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IV
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS PARA LA REVELACIÓN
EMOCIONAL. DISEÑO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA
ESCRITURA EMOCIONAL AUTORREFLEXIVA (E. E. A.)

PRESENTACIÓN

Fueron los sumarios hace 5 mil años quienes con signos cuneiformes primitivos impresos en tabletas de
barro generaron una de las herramientas más poderosas de la humanidad para expresar el significado:
la palabra escrita. En el curso de la historia la escritura ha tenido una influencia muy poderosa en los
sentimientos, pensamientos y conductas de los individuos y las comunidades. Sus efectos no siempre
han sido deseables, pero es un hecho indiscutible que la escritura ha permeado y moldeado cada esfera
de la vida privada y pública en lo espiritual, comercial, político, educacional, artístico y vocacional. En
este manual se recopilan recomendaciones y experiencias tanto de investigación básica como clínica
que permiten al usuario examinar el poder de la escritura para moldear positivamente o reestructurar
experiencias humanas en el contexto o después de haber enfrentado experiencias estresantes. A partir
de los contenidos de este manual se pueden plantear cuestionamientos acerca de: cuándo, para
quiénes y si realmente la escritura puede ser utilizada como una herramienta terapéutica clínica para
reducir los efectos dañinos del estrés y de experiencias traumáticas en la salud y en el bienestar de
las personas. Las aplicaciones de la escritura para fines terapéuticos parecen haber surgido de la
tradición psicoterapéutica de recurrir a las terapias expresivas para aliviar malestares asociados con
experiencias traumáticas (Smyth, and Greenberg, 2000). Diversos enfoques psicoterapéuticos tienen
entre sus técnicas centrales la promoción, identificación, exploración y expresión de pensamientos y
sentimientos relacionados con el estrés. Los enfoques terapéuticos más antiguos se basaron en la
teoría de la catarsis, que en resumen postulaba que "mantener una experiencia traumática fuera de la
conciencia producía efectos adversos en la salud, que podían ser revertidos recobrando los recuerdos
originales de un trauma a través de técnicas como la asociación libre, el lenguaje y la liberación de
los afectos apropiados asociados con el trauma" (Breuer y Freud, 1885). Esto puede considerarse el
nacimiento del "habla o discurso curativo" .
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El interés en los efectos terapéuticos de la escritura ha crecido de manera impresionante en los

últimos años del siglo XX capturando la atención tanto de los investigadores, como del público y de los
clínicos este interés podemos atribuirlo a varios factores. Primero ha habido un éxito tremendo de las
intervenciones basadas en la escritura a partir del trabajo pionero del Dr. James W. Pennebaker y de
sus colaboradores (Pennebaker, 1989). En el enfoque de la "escritura expresiva" de Pennebaker el
procedimiento requiere escribir varias veces por 20 o 30 minutos sobre los sentimientos y
pensamientos más profundos relacionados a un evento estresante. Estas intervenciones breves con
frecuencia producen reseñas de experiencias estresantes reveladoras y muchas veces impactantes.
Los hallazgos derivados de diversos experimentos sugieren que los ejercicios de escritura también
pueden contribuir a un amplio rango de beneficios que incluyen el mejoramiento de la función
pulmonar en pacientes con asma, la reducción de síntomas de pacientes con artritis reumatoide
(Smyth, Stone, Hurewitz, and Kaell, 1999) reducciones en las quejas emocionales y físicas de salud y
un mejoramiento en las relaciones sociales y en el funcionamiento.

En segundo lugar, estas intervenciones puede suministrar la clase de tratamiento de bajo costo que
muchos clínicos y profesionales, en el cuidado de la salud, están buscando en la actualidad para el
manejo de los problemas de salud en países con presupuestos muy reducidos. A pesar de la
evidencia acumulada sobre la efectividad de las intervenciones de la medicina conductual existen
barreras para la integración de estos tratamientos en el campo de la salud institucional. En
consecuencia, el desarrollo y validación de tratamientos conductuales de bajo costo es una prioridad
crítica, especialmente cuando los beneficios económicos de los tratamientos de medicina conductual en
el sistema de salud no se han documentado lo suficiente.

En tercer lugar, aunque los individuos con frecuencia desean discutir o hablar sobre sus experiencias
emocionales con otros, varios factores pueden limitar esta actividad. Las normas o restricciones
sociales, los problemas en la movilidad, la carencia de acceso a servicios adecuados, las inhibiciones
personales pueden reducir ampliamente la probabilidad de que una persona pueda discutir sus
experiencias traumáticas o estresantes con otros. Escribir puede ayudar a superar muchas de estas
barreras, suministrando un método para expresar pensamientos y emociones relacionados con el
estrés casi en cualquier lugar y sin repercusiones sociales adversas como la censura, la critica o el
ostracismo.
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Escribir acerca de eventos estresantes, la confusión y las emociones negativas asociadas, por
supuesto no es nuevo. Además de dibujar experiencias las traumáticas como una fuente de
inspiración, los poetas y novelistas por siglos han visto a la escritura como una forma de transformar el
trauma y curarse y alcanzar la curación de sí mismos y de otros. Las técnicas de escritura expresiva o
como le hemos denominado a nivel nacional: "Escritura Emocional Autorreflexiva", tampoco son
nuevas para la comunidad terapéutica. Ira Progoff (1977) popularizo los "diarios" como un método
de curación psíquica hace varias décadas, en la actualidad escribir con frecuencia es suministrado
como una tarea en el contexto de varios enfoques psicoterapéuticos; sin embargo, hasta recientemente
los investigadores han controlado y realizado estudios científicos para evaluar los beneficios
terapéuticos de la escritura. Lo que tenemos documentado hasta el momento, a partir de los estudios
controlados, es que escribir acerca de experiencias estresantes puede contribuir en beneficios a la
salud. Por supuesto no todos los estudios muestran efectos positivos de la escritura y no todas las
personas que escriben logran beneficiarse, algunos colegas de hecho han cuestionado este
procedimiento. Por lo tanto, una meta importante de este manual es examinar los procedimientos
conocidos y documentados que pueden contribuir a efectos benéficos en la salud a través de la
herramienta de la Escritura Emocional Autorreflexiva.

Después de diez años de haber ejecutado muchas modalidades diferentes de estudios sobre escritura y
confesión, naturalmente se han acumulado un número, de sugerencias que no siempre resultan
pertinentes para los escritos científicos. Admitimos que continuamos escépticos acerca de los
constantes resultados positivos en la salud a largo plazo obtenidos en nuestros estudios. Sin
embargo, al hablar con los beneficiarios y observar el procedimiento en su totalidad, aceptamos el
poder que tiene la escritura como una terapia preventiva y remedial (Domínguez, et. al., 1995). A
pesar de nuestro optimismo, creemos firmemente que el éxito de estos procedimientos radica en los
siguientes aspectos.

UN CONTEXTO PROPICIO PARA LA REVELACIÓN EMOCIONAL

1. El establecimiento del "rapport" con los participantes por parte del experimentador, guía o
terapeuta. Todos los sujetos que autorizan su participación en estos estudios, anticipan que se les
pedirá que escriban sobre tópicos extremadamente personales. En el primer día del pre-test, se les
advierte otra vez acerca de la naturaleza del procedimiento y entre otras cosas, firman un formulario
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de consentimiento otorgando acceso si se requiere a sus expedientes médicos. Una y otra vez, los
instamos a no participar si tienen algún resquemor o duda acerca del estudio. Nos ha llamado mucho la
atención, que nadie hasta ahora ha renunciado. Profesionales y algunos otros que escogieron no
escribir, incluso lograron también mejorías fisiológicas12. Lo importante es que aceptaron un
compromiso sustancial, para participar en todas las etapas del procedimiento.

Durante la asignación aleatoria a las diferentes condiciones del procedimiento, el experimentador,

guía o el terapeuta a cargo charla durante dos o tres minutos con cada uno de los sujetos. Antes de
comenzar a hablar sobre el experimento, tratamos de trasmitir un sentido de seriedad y de
importancia de el procedimiento de E. E. A. y nuestra continua preocupación por el participante.
Cuando damos las instrucciones experimentales, incluidas como apéndice de este documento,
tratamos de ser tan contundentes y serios como sea posible. Nuestra meta es lograr que los
participantes se retiren con la convicción de que están a punto de revelar sus más profundos secretos de
una manera honesta. "De cierta manera, deseamos dejar la impresión en usted, que este no es el tipo
de estudio donde solo se leen instrucciones sin ton ni son".

2. Entrevistas múltiples con el terapeuta. Durante los cuatro días de los estudios sobre traumas y los
talleres sobre estrés (o los tres días del estudio de bienvenida), los participantes se reúnen de nuevo
con el experimentador en su oficina, se les repiten las mismas instrucciones que escucharon el día
anterior. En cada entrevista, alentamos a los sujetos a continuar "metiéndose más" en sus escritos,
tan profundo como les sea posible.

Dicho sea de paso, pensamos que estudios como estos funcionan mejor sí se ejecutan varias sesiones de
escritura. Esta ha sido nuestra experiencia con pacientes con dolor crónico (Domínguez, B., 1995).
Sabemos que tres o cuatro sesiones de trabajo distribuidas en diez días funcionan bien. Un
experimento llevado a cabo por Ed Murray,

Alicia Lammin y Chuck Carver (departamento de psicología, University of Miami -ver su trabajo de
1989 en Journal of Social and Clinical Psychology), encontraron efectos prometedores para personas
que escribieron sólo dos veces, con una semana de diferencia (o incluso con una sola

12 Una respuesta de vasodilatación asociada con estados de serenidad monitoreada con equipos portátiles de retroalimentación biológica.
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sesión, dependiendo de la medición exacta fisiológica de los indicadores del proceso de revelación
emocional).

La evidencia hasta ahora no es totalmente concluyente, pero pensamos que podemos obtener
mejores efectos sí las sesiones de escritura ocurren en días consecutivos, más que en intervalos
irregulares espaciados a través de un mes (Domínguez y Olvera, 1999). Hemos encontrado que una
vez que la persona inicia el estudio, tiende a pensar y repasar sobre él, soñar con su tema, y vivir con eso
todo el tiempo. Hemos corroborado que los adultos al escribir cuatro veces, una vez por semana durante
cuatro semanas consecutivas, logran efectos significativos positivos marginales en sus tasas de
ausentismo (Francis y Pennebaker, 1992). El problema en este estudio, fue que estos sujetos
reportaron que les era difícil entrar de nuevo a ese "escenario mental" para escribir en un periodo tan
restringido, luego de tan largo intervalo.

3. Escribir en un ambiente único y aislado. Después de que los sujetos hablan con el
i

experimentador, son escoltados a la "línea de montaje" de los experimentadores (ciegos a la

condición), quienes lo llevan al cubículo o salón de escritura, toman el tiempo, miden los niveles del
sistema nervioso autónomo, entregan los cuestionarios, etc. Los cubículos de escritura son
habitaciones pequeñas. El área es silenciosa y, una vez que el sujeto comienza a escribir, se sierra la
puerta para crear la impresión de soledad. Con base en la experiencia en México, estamos
convencidos que entre más especial sea la situación de escritura (por ejemplo, más diferente del
mundo real), mejor se sentirá la persona para expresar sus sentimientos y pensamientos más
profundos. Este tipo de escenario especial es más frecuente en el Centro de Servicios Psicológicos
(UNAM).

James Pennebaker concluyó un estudio donde a los estudiantes se les pidió que escribieran sobre su
ingreso a la universidad o sobre tópicos control, en un grupo grande, por espacio de tres días
consecutivos. Esta técnica resultó prometedora porque las instrucciones y la escritura se realizaron en
un escenario menos personal. A pesar del menor impacto natural del proyecto. Este grupo reportó menos
visitas a los centros de salud, por espacio de dos meses y un incremento en el promedio de
calificaciones (GPA) en el semestre que siguió al experimento (Pennebaker, 1992). En este mismo
sentido, Olvera (1996-1999) ha realizado estudios con resultados semejantes con estudiantes de
ingeniería del Instituto Politécnico Nacional (IPN) con un perfil elevado de inhibición emocional y
dificultad para identificar, expresar y manejar sus emociones; quienes participaron en ejercicios de
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escritura emocional autorreflexiva con la finalidad de enseñarles a escribir sobre sus emociones,
nuevas maneras de expresarlas, etc. lo cual resulto de gran beneficio. Resultados semejantes se
obtuvieron con grupos numerosos de estudiantes del "cuadro de honor" (promedios arriba de 9.0) del
mismo EPN (Olvera, Domínguez, Cruz y Cortes, 2000).

4. Garantía del anonimato y conductas profesionales del equipo. En todos y cada uno de los
estudios, han participado entre dos y diez experimentadores para ayudar a escoltar a las personas a los
cubículos o escenarios para escribir. Los diversos experimentadores han sido preparados para
conducirse amistosamente, pero a la vez serios. Cada modalidad se ha creado para ayudar a dar un
sentimiento de anonimato. Los sujetos depositan su ensayo dentro de una gran caja con una pequeña
hendidura; nunca se utilizan nombres ni estos son preguntados por los experimentadores: a los
sujetos se les asigna un número de identificación; cuando las personas se retiran, se les agradece y se les
recuerda que deben regresar el día siguiente. Finalmente, desalentamos que nuestros investigadores
lean los escritos mientras el estudio se está llevando a cabo. A pesar de que nosotros los leemos
después de que se termina cada día, tenemos el suficiente cuidado de evitar saber quién escribió qué.
Tal vez somos un poquito suspicaces, pero creemos que los participantes pueden detectar si uno ha
leído sus ensayos, lo cual desde esta perspectiva ética mina la premisa entera del estudio.

INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA "ESCRITURA EMOCIONAL

AUTORREFLEXIVA"13

En cada procedimiento las instrucciones suministradas a los sujetos son ligeramente diferentes: más
clásica o personalizada para escribir. Hay que destacar que, las instrucciones para la condición
control se ubican dentro de un marco de "administración del tiempo". Después de considerar los
resultados de Spera y colegas (1994), consideramos que el manejo del tiempo es una total pérdida de
tiempo, pero constituye un tópico control perfecto, ya que el manejo del tiempo se volvió un
movimiento popular tanto en la psicología como en los negocios, por lo que muchos de los
participantes asumen mucha familiaridad con este tópico.

Termino en español acuñado por el Mtro. Pablo Valderrama I., como equivalente al término en inglés "Disclosure Essays", en 1996.
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En la mayoría de los casos, el participante es acompañado a la oficina del experimentador-guía. En

nuestro caso (Benjamín Domínguez y James Pennebaker), hacemos primero unas cuantas preguntas
para familiarizarnos, como por ejemplo, de dónde es, si le está gustando la escuela y sobre su clase de
psicología. Entonces, se le suministra un amplio panorama del estudio, tal como el que sigue:

"Este estudio es un proyecto sobre la escritura extremadamente importante dentro de los

talleres de control de estrés (Domínguez, et al, 2002). Hemos encontrado que la escritura es una
técnica muy útil y ampliamente respaldada para lograr el control emocional. Dentro de los
próximos cuatro días (o sesiones), a usted se le va ha pedir que escriba sobre alguno de los
muchos tópicos por espacio de veinte minutos cada día. Primero, regresará a esta oficina, donde
hablaré con usted y le daré las instrucciones cada día. Luego, le acompañaran a una pequeña
oficina donde estará solo (a) para escribir, o escribirá de manera individual dentro de un grupo
para los talleres de "control de estrés". La persona que lo guiará al cubículo cerrara la puerta,
lo cual será su señal de que esta escribiendo. Al final de los veinte minutos
f

(en algunos casos solo cinco minutos), la persona tocara a la puerta para hacerle saber que el
tiempo ha concluido. Se le entregará entonces, un cuestionario breve para que lo llene,
después de lo cual hablará usted con esta persona por un par de minutos. En los talleres de
"control de estrés" (Domínguez, B.), la secuencia se ejecuta como sigue: las personas
escriben dentro de un marco de trabajo grupal. Comienzan acompañados de música clásica de
fondo y con las instrucciones presentadas en un acetato como una señal del tiempo de
escritura".

"La única regla que alentamos sobre su escritura es que usted escriba continuamente sin
hace pausas, todo el tiempo. Si ya no tiene nada más que escribir, repita lo último que haya
escrito. Al escribir no se preocupe por su gramática, ortografía o sintaxis. Solamente escriba. A
diferentes personas se les va ha pedir que escriban sobre diferentes tópicos. Debido a esto, le
pedimos que por favor no hable con nadie más sobre el experimento o sobre alguna técnica
para el manejo del estrés. Debido a que estamos tratando de hacer un procedimiento exacto, no
le puedo decir sobre qué otros temas están escribiendo las demás personas o sobre la naturaleza o
las predicciones del estudio. En este momento, esperamos que el estudio este terminado en seis
semanas (o seis horas). Otra cosa es, que algunas veces las personas se sienten un poco tristes
o deprimidas después de escribir. Si esto le sucede, es completamente
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normal. La mayoría de la gente reporta que estos sentimientos se desvanecen en una hora más
o menos. Si en cualquier momento, durante el curso del procedimiento se siente usted enojado
o estresado, por favor, inmediatamente contácteme o a cualquiera de los experimentadores. (Hay
que hacer notar que todos los participantes reciben una hoja con los números telefónicos o radios
de los responsables)".

"Su escrito es totalmente anónimo y confidencial. Le pedimos que anote su número de

código (registro) en sus escritos a la hora de regresarlos. Algunas personas han manifestado el
deseo de que nadie lea sus escritos. Eso esta bien, si no se siente bien entregándonoslos, los
puede conservar con usted. Preferimos que nos los regresara, ya que estamos interesados en lo
que las personas escriben y como lo hacen, además de sus efectos a corto y largo plazo. Le
ofrecemos que ninguno de los experimentadores, incluyéndonos, va a relacionar su escrito
con usted. La única excepción es si usted escribe indicando que intenta usted lastimarse o
lastimar a otros, estamos en las condiciones para relacionar su identidad con su nombre. Desde
1992 que hemos estado realizando estudios como este, esto ha pasado sólo una vez.
Sobretodo. Respetamos su privacía. ¿Tiene alguna pregunta hasta este punto?, ¿todavía quiere
usted participar?".

INSTRUCCIONES PARA LA CONDICIÓN EXPERIMENTAL, DEL

PROCEDIMIENTO

"(En el primer día o sesión de escritura): me gustaría que escribieran durante los siguientes
cuatro días, sobre la experiencia más traumática y perturbadora de toda su vida. En su
escrito, deseo que se deje llevar y explore sus emociones y sentimientos más profundos.
Puede escribir acerca de la misma experiencia durante las cuatro ocasiones o acerca de
diferentes experiencias cada día. Adicionalmente a la experiencia traumática, también puede
escribir acerca de conflictos o problemas de magnitud, que haya experimentado o que esté
experimentando ahora. Independientemente del tema que escoja para escribir, es crucial que
usted realmente sondee dentro de sus emociones y pensamientos más profundos. Igualmente,
quisiéramos que escribiera sobre experiencias significativas o conflictos que no haya
discutido en gran detalle con otros, ni con su "almohada". Recuerde que dispone de cuatro
sesiones para escribir o, al menos, tres sesiones de escritura dentro de la modalidad de
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los talleres para estrés (Domínguez, B.). Debe unir sus experiencias personales con otros
aspectos de su vida. Cómo está relacionado con su niñez, con sus padres, con las personas que
ama, quién es usted o quién le gustaría ser. De nuevo, en sus escritos, examine sus emociones y
pensamientos más profundos.

(Durante el segundo día o sesión de escritura): de acuerdo a la experiencia clínica de los talleres
de estrés (Domínguez, B.), para ayudar a las personas a lograr un foco de escritura
emocionalmente mas sintonizado, les brindamos una lista que contienen palabras emocionales
negativas, positivas y frases causales e invitamos a cada persona a utilizarlas de acuerdo con su
propio estilo de escritura.

¿Cómo estuvo la escritura de ayer? Hoy, quiero que usted continué escribiendo acerca de la
experiencia más traumática de su vida. Puede ser el mismo tópico de la primera sesión o puede
ser sobre algo diferente. Pero hoy, realmente quiero que usted explore sus más, más
e

profundas emociones y pensamientos...

(Durante el tercer día o sesión de escritura): hasta ahora usted ha escrito por dos días o sesiones.
Sólo le resta hoy y mañana (o dos ocasiones, en los talleres de manejo del estrés) para finalizar su
escritura. Así como, en los dos primeros días, quiero que usted realmente explore sus
pensamientos y sentimientos más profundos... (Notar que estamos tratando de hacer que los
sujetos estén continuamente conscientes, que este es un experimento limitado o finito y que se
percaten que el último día u oportunidad se aproxima).

(Durante el último día o sesión de escritura): usted ha sobrevivido o trabajado las tres primeras
sesiones y hoy es el último. En su escrito de hoy queremos de nuevo que explore sus más
profundos pensamientos y sentimientos, acerca de la experiencia más traumática de su vida.
Recuerde que ésta es la última sesión (u oportunidad), así que debe abarcar todo. Por ejemplo,
¿cómo es esta experiencia en relación con su vida cotidiana y su futuro?, pero siéntase libre de
avanzar en cualquier dirección, que usted se sienta confortable e indague más dentro de sus más
profundas emociones y pensamientos.. .Dentro del marco de un taller de estrés, nuestra meta ha
sido brindar auto-regulación o un alivio para el distrés, con el objetivo de proveer ayuda
profesional, para cada persona con la que trabajamos. Para alcanzar esta meta durante la última
sesión de escritura, además de las instrucciones
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anteriores, pedimos a las personas que escriban "evitando utilizar la primera persona del
singular", para promover un distanciamiento psicológico mayor de la experiencia traumática".

INSTRUCCIONES PARA LA CONDICIÓN CONTROL DEL PROCEDIMIENTO14

"(Durante la primera sesión o escritura): quiero que escriba en los próximos cuatro días o
sesiones, sobre cómo utiliza su tiempo. Cada día, le daré diferentes indicaciones para que escriba
sobre la manera como usted emplea su tiempo. En sus escritos, quiero que sea tan objetivo como
sea posible. No estoy interesado en sus emociones ni opiniones. En lugar de eso, quiero que trate de
ser completamente objetivo. Siéntase libre de ser tan detallista como sea posible. En el escrito de
hoy, quiero que me describa lo que usted hizo el día de ayer, desde el momento en que se levantó
hasta el momento en que se fue a la cama. Por ejemplo, debe comenzar cuando su alarma del reloj se
apagó y usted salió de la cama. Puede incluir las cosas que comió, dónde fue, por cuáles
edificaciones u objetos pasó al caminar de un lugar a otro. Lo más importante en su escrito; sin
embargo, es que usted describa sus días tan detallada y objetivamente como sea posible.

(Durante el segundo día o sesión de escritura): ¿Cómo le fue en su escrito de ayer?; Hoy, me
gustaría que describiera en detalle, lo que va a hacer tan pronto el experimento termine hoy,
hasta la hora de irse a la casa esta noche. Por ejemplo, puede comenzar haciendo notar que
caminará a través de la puerta, bajará las escaleras, caminará a través del campus y así
sucesivamente.

(Durante el cuarto día o sesión): este es el último día o sesión del procedimiento. En su
escritura de hoy me gustaría que me escribiera qué es lo que estará haciendo la semana
entrante..."

14En el curso de la evolución humana las amenazas están siempre presentes. El niño de 12 meses cierra los ojos y la boca con fuerza como
una respuesta para evitar la sopa que no le gusta, más tarde como jóvenes usamos ante situaciones que nos desagradan no sólo respuestas
motoras, sino también mentales. Ante lo que nos disgusta tratamos
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LAS MEJORES MEDICIONES DEPENDIENTES

Creemos en la importancia de contar con indicadores de salud objetivos, tales como los expedientes de
los centros de salud, marcadores inmunológicos, etc. Desgraciadamente, cada indicador de salud tiene
sus propias ventajas y desventajas. Además de los indicadores de salud, es recomendable contar
con medidas adicionales del bienestar general, tales como el promedio de calificaciones, el porciento
de días sin enfermedad, etc.

Alineando el paradigma con la medición resultante. A lo largo de los años, hemos pedido a las
personas en nuestros procedimientos experimentales que escriban sobre:

a) Las experiencias más traumáticas de toda su vida.

b) Sus más profundos pensamientos y sentimientos acerca del asistir a la universidad (para los
estudiantes de nuevo ingreso a la universidad).

c) Sus metas y pensamientos íntimos acerca de ser despedidos de sus trabajos (para adultos
masculinos, que han sido despedidos recientemente).

d) Sus secretos personales más íntimos, escondidos (con pacientes con dolor crónico y
trabajadores de cuello blanco).

Escribir acerca de traumas generales, parece producir el impacto más potente en las mediciones
físicas de salud. Escribir acerca de asistir a la universidad, a pesar de que afecta la salud física,
también es útil para obtener las medidas resultantes relevantes de los universitarios, como el
promedio de calificaciones (GPA); sin embargo, no hay que esperar que sólo escribir sobre traumas
generales afectara el GPA. En el mismo sentido, los empleados que han sido despedidos y que
escribieron sobre el desempleo son los que más rápidamente encontraron trabajo, pero no
necesariamente evidenciaron una mejor salud.

de pensar en otra cosa o intentamos olvidarlas. En todos los casos se produce al menos una reducción del desagrado. La función del
distanciamiento psicológico es producir momentáneamente estas experiencias de alivio.

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En otras palabras, nuestra modalidad de escritura debe orientarse hacia mediciones dependientes.
Psicológicamente, pensamos que lo que la gente escribe les ayuda a entender un aspecto en
particular y a inclinarse hacia las tareas importantes de sus vidas. Sus tareas importantes en la vida
(por ejemplo contraer matrimonio, tener citas, concluir sus tareas, etc.) pueden no ser las mejores
tareas experimentales como por ejemplo: mejorar las calificaciones escolares o la salud.

Visitas a centros de salud universitarios. Si se recurre a los expedientes médicos o físicos de los
centros de salud, la mejor opción es convocar a los universitarios de primer ingreso. En SMU15 y en la
Universidad de Virginia y Stanford, James Pennebaker encontró que el 35% de todos los de nuevo
ingreso asistieron al centro de salud dentro de las primeras seis semanas del semestre. Dado este alto
porcentaje de uso, se puede contar con un número menor de estudiantes de primer ingreso en el
diseño que si se confía en convocar a estudiantes de grados avanzados. Si termina trabajando con
estudiantes de grados avanzados, una buena idea es ayudarse con al menos veinte sujetos por
condición (dado que no presentan la varianza del centro de salud, que se omite con los estudiantes de
nuevo ingreso).

Debido a los requerimientos de confidencialidad y éticos, no es conveniente revisar nunca los

expedientes "vírgenes" de salud. En lugar de eso, el personal estudiantil del centro de salud nos
brinda los datos actuales de cada visita que la persona realiza. Estas visitas se clasifican en tres
categorías: enfermedad, daño y otros. Una visita por enfermedad es definida como una visita
basada en la presencia de un síntoma de alguna especie por ejemplo dolor de garganta, ojo hinchado, etc.
Aún si los médicos dictaminan que el dolor de garganta no está asociado con ningún problema
específico, se contará como una visita por enfermedad. Si una persona se astilla y acude al centro de
salud para que se la extraigan, esto es catalogado como daño. Sin embargo, si la persona se astilla
hoy, pero se espera una semana para ir al centro de salud (porque el dedo de la persona se hincho o
está verde), consideramos esto como una visita por enfermedad, ya que el sistema inmunológico esta
claramente implicado.

De acuerdo con nuestro esquema, las visitas por enfermedad por un mismo problema, deben estar
distanciadas por lo menos ocho días, para que puedan ser contabilizadas como visitas separadas. Por
ejemplo, es común que una persona se presente hoy por un determinado problema y luego se le
indica que regrese al siguiente día, para ver a un especialista. Contamos estas dos visitas como una
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sola. También, muchos médicos requieren que la persona regrese una semana después para un
seguimiento. Dado que estas visitas se dan separadas por siete días, cuentan como una sola. Hay que
notar que si la persona se presenta con el dolor tres veces en una semana por tres diferentes
problemas, entonces las contamos como tres visitas.

Las visitas a los centros de salud son, en muchos sentidos, difíciles de categorizar, dado que el
veinte-treinta por ciento de todos los estudiantes no van del todo durante el año escolar. También
son variables de una persona a otra. Para elevar su poder estadístico, es imperativo que se haga una
gran línea base experimental de las visitas. Tener por lo menos dos meses de línea base, de manera que
se pueda evaluar apropiadamente los efectos del procedimiento (Pennebaker, J.). Esto significa, por
supuesto, que usualmente es arriesgado correr un experimento durante los primeros dos meses de
clases. Sólo con una adecuada línea base puede uno sobrellevar la gran variabilidad individual en la
prontitud de visitar al médico.

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El recurrir a los centros de salud constituye un desafió al aproximarse al periodo vacacional. Los
sujetos de la escuela de verano presentan particularmente, bajos riesgos dado que su incidencia de
enfermedad es muy baja y van a la escuela por un periodo muy corto. Tanto en la SMU y en la
Stanford University cerca de abril, las visitas médicas decaen hasta casi la nulidad. Por eso, la mejor
época para trabajar con estudiantes es entre noviembre y febrero (en el enfoque de J. Pennebaker).

Otro problema difícil es que la SMU es una escuela que requiere que sus estudiantes vivan en los
dormitorios durante el primer año de ingreso. Aún más, la gran mayoría de los estudiantes provienen de
otras ciudades. En síntesis, el centro de salud universitario es la única opción real que los estudiantes
tienen a la hora de buscar ayuda médica. La información médica de las visitas es extremadamente
difícil de conseguir en las escuelas que funcionan de otra manera. En la Universidad Nacional
Autónoma de México y en el Instituto Politécnico Nacional los contactos médicos de los estudiantes
mexicanos son extremadamente difíciles de recolectar y fundamentalmente se recurre al autorreporte
de cada uno, para estimar la frecuencia e intensidad de la enfermedad, daño u otro.

Southern Methodist University de Dallas, Texas.

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MARCADORES INMUNOLÓGICOS Y FISIOLÓGICOS

Si intenta recolectar marcadores inmunológicos, asegúrese de contar y utilizar con un laboratorio de la

más alta calidad y asesoría profesional de médicos inmunólogos. Recientemente, muchas
investigaciones han sido rechazadas de muy buenas revistas científicas, debido a que sus autores
utilizan el IgA (inmunoglobulina "A") de saliva en lugar de tomar mediciones de sangre. Debido a
que, la inmunología se encuentra fuera de nuestra área de competencia, sugerimos que contacte a
Jan Kielcolt- Glaser, en el Departamento de Psiquiatría, en la Universidad del Estado de Ohio, 473
West 12th Ave, Columbus, OH 43210; o en la cuidad de México, con el Dr. José Montes, Jefe del
Departamento de Inmunología del Hospital General de México, S. S. (Tels.5999- 6133, ext. 1265 ó
1266).

Nuestro consejo es que se recurra a cualquier marcador fisiológico que se disponga. Algunas
direcciones prometedoras han sido sugeridas por Larry Jamner y colaboradores, utilizando los
íf

conteos de células blancas (Psychosomatic Medicine, 1988). Particularmente estimulante son las
series de descubrimientos realizados por Brian Esterling, Michael Antoni y colaboradores en la
Universidad de Miami (Esterling et. al., 1990). En sus estudios, han enfocado la reacción latente de
virus Epstein- Barr como una medida de la respuesta inmunológica del estrés. Nuestras mediciones de
sangre, como el colesterol, la glucosa etc., serían fascinantes para examinarlas dentro de este
paradigma. Básicamente, requerimos una medición relativamente barata que se desplace en un
continuó de una escala, en lugar de solamente confiar en las visitas a los centros de salud. En este
sentido, la medición de la temperatura periférica de la piel han demostrado (junto con el EMG, GRS,
HR) aspectos que llaman la atención para la investigación psicológica clínica en general
(Domínguez, et. al, 1995).

LOS AUTO- REPORTES

Hay que tener cuidado con la confianza depositada en los autorreportes. A pesar de que son fáciles de
usar y baratos, están sujetos a las grandes diferencias individuales en el grado que el sujeto reporta
especialmente sentimientos de estrés y enojo. Si los auto-reportes son la única vía de que se dispone,
es absolutamente imperativo que se obtengan medidas pre- test de los efectos negativos, que
incluyen el Taylor MAS, el Inventario de Depresión de Beck, la escala PT del MMPI, o las
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escalas NA del Atkinson y Tellegen. Para una discusión de estos aspectos, consultar Watson y
Pennebaker (Psychological Review, 1989). En la experiencia mexicana, contamos con el CACS
(Salvatierra y Borras, 1996) y se están explorando otros cuestionarios breves, como el Tellegen y
Atkinson y algunos reactivos de la Escala de Stanford de Susceptibilidad Hipnótica (Hilgard, 1990).

PELIGROS DEL PARADIGMA

Para nosotros y para otros investigadores llevar a cabo estos experimentos ha sido extremadamente
cansado,. Usted puede llegar a estremecerse y deprimirse por los horrores que sus sujetos le
revelarán. Durante el curso del estudio, los sujetos pueden ponerse extremadamente vulnerables
generalmente, depresivos. Algunas veces, se requerirá que el experimentador/ terapeuta haga uso de sus
habilidades clínicas, para poder afrontar los estados de activación emocional que puedan surgir
durante los ejercicios de escritura. Usualmente durante la segunda sesión, realizamos un prólogo
introductorio preguntándole a los sujetos cómo se sienten. Les hacemos notar que es común que la
gente se sienta deprimida mientras participa en el estudio. El mero hecho de aprender que el sentirse
triste es normal, alivia parte de la ansiedad que ellos sienten (Domínguez, B., 1994).

Dada la naturaleza de estos estudios, sólo promovemos a nuestros mejores clínicos para conducirlos.
Cada sesión de presentación dura de veinte minutos a una hora. Un terrible problema es que el
resumen inicial (después del ultimo día de escritura), no permite decirle a los sujetos a cerca de la
naturaleza del estudio (por ejemplo estamos viendo la salud a largo plazo -esto era un problema en el
estudio de Beall-). Sin embargo, somos honestos en decirles que no les podemos explicar la
naturaleza exacta del procedimiento, por miedo a sesgar nuestros resultados. En la modalidad de los
talleres de estrés, cuya finalidad es justamente suministrar a las personas ayuda y apoyo psicológico, la
meta (terapéutica) de realizar los ejercicios de escritura queda implícita para la mayoría de los
participantes. En consecuencia, el resumen está más enfocado hacia el cómo sienten ahora, cualquier
problema que hayan experimentado, y las diferentes opciones de psicoterapia, que están
profesionalmente disponibles en la UNAM. La meta última de resumirles en estos puntos es hacer
que la gente se sienta mejor acerca del estudio y del rol tan crítico (o importante) que ellos juegan.

Así que, esto es lo que sabemos hasta ahora. Si tienen alguna pregunta o les gustaría hablar más al
respecto, siéntase en libertad de llamarnos. Debido a que, estamos profundamente interesados en
79
esta línea de investigación, apreciamos mucho el recibir manuscritos o reportes informales
concernientes a los hallazgos, que tienen que ver con el paradigma de la confesión o revelación
emocional o "escritura emocional autorreflexiva" (E. E. A.) o a fin de cuentas de un procedimiento no-
invasivo, para "poner en palabras el estrés" y aminorar su impacto, promoviendo cambios en la
percepción del problema.

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Junio, 1998.
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 I.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES PARA LAS ALTERACIONES
DEL ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO (EPT)

INTRODUCCIÓN

El problema de las alteraciones emocionales generadas o asociadas a partir de un trauma fue

postulado como tal hace más de un siglo. En otros periodos se recurrió a diversas denominaciones para
describirlo como: shock emocional, shock nervioso, neurosis de guerra, síndrome por victimización
o por violación, entre otras. Las personas expuestas a eventos traumáticos suelen presentar un rango
de fenómenos clínicos, que van desde el distrés moderado hasta consecuencias más severas como el
Estrés Post-traumático (EPT). El proceso central de todas estas manifestaciones clínicas es el estrés;
bajo condiciones agudas éste juega un papel adaptativo y esencial para la supervivencia. Entre los
especialistas existe un amplio consenso en el sentido de considerar al "estrés producido o
desencadenado después de un trauma como una respuesta normal", a pesar de la evidencia de
alteraciones anormales psicofisiológicas y emocionales por periodos muchas veces inciertos.
Después de casi cualquier evento que rebase la capacidad adaptativa ante experiencias humanas
categorizadas como normales, puede presentarse la alteración de diversas respuestas. Los ejemplos más
representativos de este tipo de eventos traumáticos son la amenaza continua, situaciones de privación
(de la libertad física, de la alimentación, el descanso, etc.) prolongada, los desastres naturales, los
desastres producidos por la acción humana (guerras, incendios, accidentes: aéreos, automovilísticos,
químicos, nucleares o tóxicos, secuestros, violaciones). De acuerdo con investigaciones clínicas, se
sabe que una gran mayoría de las víctimas de estos eventos atraviesan una etapa en la que presentan
síntomas de poca duración y generalmente se recobran gradualmente. Sin embargo, la cifra de
personas que resultan seriamente incapacitadas por esta experiencia aún se está investigando para,
entre otras acciones, permitir a los gobernantes iniciar acciones preventivas de protección de los
derechos humanos, en base al estudio científico de la reacción humana ante tales adversidades.
Desafortunadamente, algunas víctimas de estos mismos episodios suelen presentar estados de estrés de
larga duración después del trauma.

Las primeras descripciones sistemáticas del EPT aparecieron en la tercera edición del Manual de
 4

Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-III, 1980) de la Asociación

Psiquiátrica Americana, debido a ese esfuerzo se reconoció al EPT como una alteración formal,
desde entonces la investigación clínica se orientó hacia la identificación de los mecanismos que
permitieran predecir el desarrollo de la incapacidad entre los afectados, con la finalidad de lograr el
diseño de los mejores procedimientos para la recuperación de un trauma, que al mismo tiempo
permitiera el desarrollo y la depuración de tratamientos efectivos, lo que afortunadamente está
recibiendo cada vez más apoyo, favoreciendo acciones más fundamentales y sistemáticas de
investigación, que puedan permear y en su caso, orientar las acciones de protección jurídica, médica y
psicológica de los afectados.

En este documento se describen los criterios de diagnóstico de los Síndromes de Estrés Post-
traumático (SEPT), y su relación general de frecuencia con varios agentes estresantes. Adicionalmente
se presenta una reseña general de los procedimientos clínicos convenientes para el tratamiento en
detalle, se describe la técnica de Escritura Emocional Autorreflexiva (EEA) por su nivel demostrado
de eficacia terapéutica en nuestro medio clínico, junto con una relación general de los requisitos
considerados como ideales para ejecutar estudios, que evalúen los desenlaces del tratamiento en el
manejo del EPT. También se exploran algunos tópicos y técnicas particulares con ejemplos clínicos
del manejo de víctimas de EPT, que pueden contribuir a elevar la eficacia del manejo terapéutico; y
en la última parte se presenta el marco conceptual y los resultados más sobresalientes del proyecto
de investigación: "El Impacto Humano de "El Niño" financiado por COÑACYT en el periodo de
1997-1999, que permitió entre otras acciones estudiar y atender el EPT en las personas víctimas del
huracán "Paulina" (Oct. 1997) en Acapulco, México.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS SÍNDROMES DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

(SEPT)

La propuesta de diagnóstico del DSM-IV para los SEPT incluye 6 criterios. El primero se relaciona
con la calificación del trauma. Un evento traumático se define como una situación en la que: a) la
persona experimenta, atestigua o se ve confrontada con un evento que constituye una amenaza
percibida y/o real a su vida o a su integridad física; y, b) la respuesta emocional de la persona a este
evento incluye horror, desamparo o miedo intenso.
Los síntomas psicológicos del SEPT pueden categorizarse en 3 conjuntos: re-experimentación,
evitación/entumecimiento y activación autonómica elevada. Al primer conjunto de síntomas de re-
experimentar (por ejemplo: pesadillas, flashbacks o recuerdos incontrolables), se les considera como
más distintivos del SEPT (por ejemplo, Foa and Rothbaum, 1992). El segundo conjunto está
compuesto por los síntomas de evitación vigorosa (alejarse deliberadamente de los estímulos
relacionados con el trauma), junto con los síntomas de insensibilidad/adormecimiento emocional
(Foa, et al, 1995b); éstos últimos también se han considerado distintivos de los SEPT. El tercer
conjunto de síntomas incluye la activación elevada, dificultades serias para conciliar el sueño,
hipervigilancia e irritabilidad, que también pueden estar presentes en otros problemas psicológicos y
psiquiátricos.

FRECUENCIA DE LOS SEPT

De acuerdo a datos epidemiológicos reportados por Heltzer y colaboradores (1987) aproximadamente

del 1 al 2% de la población general de los EUA cumplía con los criterios del SEPT, esto ha
provocado una intensa polémica (por ejemplo, Davidson, et al, 1991; Keane, et al, 1994)
considerando que Heltzer y sus colaboradores subestimaron la frecuencia de estas alteraciones. Al
estudiar poblaciones particulares afectadas por traumas, los resultados epidemiológicos retrospectivos
han re-ubicado la frecuencia de estos síndromes en tasas mucho más elevadas; por ejemplo, Resnick y
sus colaboradores (1993) encontraron que de las mujeres víctimas de violación el 32% cumplía con el
criterio para periodos prolongados y el 12.4% para síntomas vigentes del SEPT; de la misma
manera, se han encontrado tasas elevadas de frecuencia de los SEPT en personas afectadas por
desastres naturales (Green, 1993; McFarlane, 1989; Shore, et al, 1986) y en víctimas de accidentes
automovilísticos (por ejemplo, Taylor and Koch, 1995).

Debido a las tasas elevadas de eventos traumáticos y de poblaciones cada vez más numerosas
afectadas crónicamente por estas alteraciones, se hace cada vez más necesario identificar
inmediatamente -siempre que sea posible después del trauma- a los individuos que presentan una
vulnerabilidad particular para desarrollar SEPT hacia modalidades crónicas; por lo anterior, cada vez
se vuelve más prioritario crear tratamientos más efectivos y de bajo costo para estos sectores de
población. Lo anteriormente expuesto adquiere más importancia, dado que los estudios
 6

longitudinales de las víctimas de traumas han revelado típicamente tasas elevadas de SEPT (Foa,
1995b; Rothbaum, et al, 1992). Se han conceptualizado también las reacciones de las víctimas ante otro
tipo de eventos estresantes intensos como la muerte de un ser querido, después de una enfermedad
prolongada o de sobrevivientes de intentos de suicidio, dentro de la categoría del SEPT, para abordar
su manejo clínico con mayores ventajas terapéuticas. Varios investigadores han encontrado que
después de la muerte de la pareja, el 50% de los participantes quedaba ubicado dentro de los
criterios de los síntomas del SEPT, y que después de transcurridos 2 años, el 9% continuaba ubicado
dentro de estos 4 criterios de evaluación (Schut, et al, 1991). También se ha encontrado que
tratamientos originalmente diseñados para tratar los SEPT, han sido también de utilidad para los
pacientes en etapas de duelo (por ejemplo, Marmar, et al, 1988).

MEDICIONES Y SEPT

Hasta la fecha se ha recurrido a un número variado de mediciones para evaluar el impacto final de las
técnicas de tratamiento del SEPT; esto ha incluido tanto formatos de entrevistas como de auto-
reportes. Estas mediciones varían ampliamente de acuerdo con los síntomas evaluados, con el
tiempo requerido para su aplicación y con sus propiedades psicométricas. Cada vez es más
importante elegir correctamente una medición, para evaluar el desenlace de los estudios sobre el
tratamiento. A continuación se presenta una reseña de los instrumentos que hasta ahora se han
utilizado más en la investigación de los SEPT.

A) ENTREVISTAS

La entrevista clínica estructurada para los SEPT (Spitzer, et al, 1987) (SCID por sus siglas en inglés)
probablemente sea la más utilizada como entrevista para medición y diagnóstico (Weiss, 1993) y
hasta ahora se le toma como la "regla o norma" básica contra la que se comparan otras mediciones.
Aunque suministra información importante sobre el estatus diagnóstico antes y después de un
tratamiento, este instrumento presenta limitaciones para determinar la intensidad y la severidad de
los síntomas. Otras dos entrevistas, la del SEPT-I (Watson, et al, 1991/PTSD-I, por sus siglas en inglés)
y la entrevista estructurada para el SEPT (Davidson, et al, 1989) han demostrado propiedades
psicométricas sobresalientes, pero aún no se ha validado con diferentes grupos de
7

víctimas afectadas por traumas. Hasta ahora en la literatura especializada son dos las entrevistas más
usadas en los estudios del SEPT, en relación a los resultados del tratamiento. La escala administrada
por el clínico del SEPT (Blake, et al, 1990) permite un diagnóstico y una medición de la severidad del
síndrome, pero su aplicación requiere cerca de 45 a 60 minutos. En relación a sus propiedades
psicométricas, éstas se han establecido sólo con poblaciones de excombatientes de la guerra de
Vietnam. La segunda entrevista es conocida como "Escala de Síntomas del EPT" (PSS-I, por sus
siglas en inglés) (Foa, et al, 1993), incluye una calificación combinada de frecuencia y severidad de
cada uno de los síntomas del EPT y proporciona tanto un diagnóstico, como una calificación
continua de la severidad. A diferencia de los dos primeros instrumentos mencionados, éste último
requiere de solamente 15 a 20 minutos para su aplicación, lo que constituye un ahorro del tiempo
clínico, característica muy atractiva en el tratamiento de los SEPT. Este último instrumento es el
único que ha sido aplicado con mujeres víctimas de asaltos y actualmente se está aplicando a víctimas
de otros traumas. Sin embargo, no ha sido tan utilizada como las mencionadas previamente.

B) MEDICIONES DE AUTO-REPORTE

Las primeras mediciones de los síntomas relacionados con un trauma fueron obtenidas con la
"Escala Revisada del Impacto de Eventos" creada por Horowitz y sus colaboradores en 1979. Se trata
de una medición de auto-reporte que suministra dos factores: invasividad y evitación. Aunque el
RÍES, como se le conoce en inglés, ha demostrado una elevada confiabilidad test-retest y
consistencia interna, no evalúa todos los síntomas del SEPT, por lo que no puede indicar el estatus de
un diagnóstico. Una versión revisada de este instrumento (RÍES) (Weiss and Marmar, manuscrito no
publicado) incluye reactivos de hiperventilación, pero los estudios sobre su confiabilidad no han sido
concluyentes; por lo que, aún no corresponde totalmente a los síntomas del EPT del DSM-IV
(Manual de Diagnóstico de la Asociación Psiquátrica Americana).

Dos escalas que han demostrado propiedades psicométricas sobresalientes, pero que no se acoplan
totalmente a los síntomas identificados por el DSM-IV, son la "Escala Mississippi" (Keane, et al,
1998) y el "Inventario Penn" (Hammarberg, 1992). El primero se diseñó originalmente para evaluar
situaciones de EPT relacionadas con combatientes, pero posteriormente se desarrolló una parte
complementaria para civiles (Vreven, et al, 1995).
LOS "CRITERIOS IDEALES" PARA ESTUDIAR LOS RESULTADOS (IMPACTO FINAL
DEL TRATAMIENTO)

La metodología para estudiar los resultados del tratamiento ha avanzado considerablemente en los
últimos años, de tal forma que se han unificado las estrategias de evaluación y de tratamiento;
actualmente, a los primero estudios ya no se les considera rigurosos. En esta sección se revisan
algunos de los parámetros, que un estudio bien fundamentado sobre los resultados del tratamiento de
EPT, idealmente y bajo condiciones óptimas, debería cumplir.

A) SÍNTOMAS "BLANCO" CLARAMENTE DEFINIDOS

La mayoría de los investigadores coinciden que ante la ausencia de trastornos psiquiátricos, la sola
experimentación de un trauma no constituye una base suficiente para recibir tratamiento. La
psicopatología significativa relacionada con el trauma; por ejemplo, la presencia del SEPT u otras
reacciones comunes ante el trauma (por ejemplo, la depresión), deberían estar presentes para
justificar el tratamiento. Cualquiera que sea el síntoma blanco o el síndrome, tiene que definirse
claramente, de tal manera que se puedan emplear las mediciones adecuadas para evaluar el
mejoramiento.

No sólo es importante determinar el estatus diagnóstico, también es importante especificar el umbral de

la severidad de los síntomas como un criterio de inclusión para iniciar el tratamiento. Inclusive los
individuos con síntomas leves de SEPT pueden confundir los descubrimientos del tratamiento por dos
razones: primero, es más difícil detectar el mejoramiento en dichos individuos y, segundo,
probablemente ellos exhiban síntomas sumamente leves después del tratamiento, debido simplemente
a que su psicopatología inicial era muy baja. Estas situaciones hipotéticas pueden conducir a dos
tendencias opuestas, la primera consiste en subestimar la eficacia del tratamiento y la segunda a
sobrestimar sus efectos.

Un aspecto relacionado con los síntomas blanco es la importancia de la descripción de los criterios de
inclusión y de exclusión, por ejemplo los estudios que aceptan a todas las víctimas de violación
 9

con un diagnóstico de SEPT, a pesar de presentar alguna otra psicopatología, probablemente

produzcan resultados distintos en comparación con los estudios que excluyen pacientes con ciertos
diagnósticos co-mórbidos. La descripción de los criterios de inclusión y de exclusión puede ser útil
para examinar también a los mecanismos de predicción de los resultados. Además, si el tratamiento es
efectivo a pesar de incluir diversas muestras, éste será más sólido, y por lo tanto, más útil.

B) MEDICIONES CONFIABLES Y VALIDAS

Una vez que se han identificado los síntomas blanco y se ha definido la población, se deben usar
•mediciones con buenas propiedades psicométricas; para los estudios que se enfocan en un
diagnostico particular, la evaluación debe incluir instrumentos diseñados para proporcionar
diagnóstico; así como, instrumentos que evalúen la severidad de los síntomas.

C) LA PARTICIPACIÓN DE EVALUADORES "CIEGOS"

Para evaluar la eficacia del tratamiento los primeros estudios sobre el tratamiento de víctimas con
traumas, primordialmente se apoyaron en las opiniones del terapeuta y del paciente. Esto introduce la
expectación y determina tendencias en la evaluación. Actualmente, se recurre a evaluadores ciegos
como requisito común para lograr confiabilidad en un estudio sobre resultados. Existen dos
procedimientos tradicionales para reclutar a un evaluar "ciego". Primero, el evaluador no debe ser la
misma persona que proporcione el tratamiento; segundo, se debe entrenar a los pacientes para que no
revelen su condición de tratamiento durante la evaluación; por ejemplo, los pacientes que tengan
flashbacks durante las prácticas de re-evocación requeridas en la terapia de re-experimentación,
deben ser entrenados para que únicamente reporten aquellos episodios que ocurran de manera
espontánea.

D) ENTRENAMIENTO DE EVALUADORES

La confiabilidad y la validez de una evaluación depende principalmente de la habilidad para evaluar; por
lo tanto, el entrenamiento de los evaluadores es muy importante, asimismo se debe especificar
 10

el mínimo de criterios. Esto incluye la demostración de la confiabilidad interna y la calibración de los

procedimientos de evaluación durante el estudio, con el fin de prevenir la desviación del evaluador.

E) PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICOS CON MANUALES QUE SEAN

REPRODUCIRLES

También es importante que el tratamiento elegido se oriente hacia el problema blanco, que se
delimita en los criterios de inclusión. Por ejemplo, si el trastorno elegido para ser tratado es el SEPT, el
uso de un tratamiento desarrollado para la depresión, como la terapia cognitiva de Beck (Beck,
1976) podría no ser adecuado, a pesar de la elevada frecuencia de depresión entre pacientes con
SEPT.

Para conducir la investigación sobre resultados, los manuales detallados del tratamiento son un
requisito justificado con el fin de ayudar a asegurar la transferencia consistente por el lado del
paciente y por el lado del terapeuta, y brindar la oportunidad para que se reproduzca el tratamiento,
para poder determinar su generalización (consultar el modelo META, como ejemplo de un manual).

F) ASIGNACIÓNIMPARCIAL DEL TRATAMIENTO

Los pacientes deberán ser asignados al azar a la condición de tratamiento o se les debe asignar
mediante una estrategia de muestreo estratificado. Esto ayuda a asegurarse que, las diferencias o las
similitudes observadas entre los tratamientos se puedan atribuir a las técnicas empleadas y no a
factores extraños. Para diferenciar los efectos del tratamiento atribuibles a los terapeutas, cada
modalidad de tratamiento debería ser proporcionada al menos por dos terapeutas y, los pacientes
deben ser asignados al azar a cada terapeuta en cada condición del tratamiento.

G) ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

El componente final de un estudio "ideal" es el uso de la evaluación de la adherencia al tratamiento.

 11
Estas evaluaciones proporcionan información sobre si los tratamientos se realizaron como estaban
planeados y, si los componentes de una condición del tratamiento se desviaron hacia alguna otra.
Esto puede ser especialmente importante cuando un tratamiento excluye una técnica, que forma
parte de un tratamiento contrapuesto y el objetivo del estudio es la evaluación de la importancia de esa
técnica. Un problema similar surge cuando un estudio compara tratamientos, que proporcionan
diferentes razones para técnicas semejantes (como el componente de revelación emocional en los
tratamientos conductuales y psicodinámicos); estudios de este tipo comparan la revelación
emocional desde un enfoque psicodinámico y otro cognitivo-conductual en esta situación la misma
técnica, pero con diferentes fundamentos constituirá el punto de comparación, aunque se mantendrán
algunos puntos comunes en el procedimiento general.

Una vez que se han esbozado los componentes de un estudio ideal, sobre los resultados del
tratamiento, ahora se podrá revisar la literatura sobre los resultados del tratamiento con una visión
que establezca la comparación con este ideal. Es pertinente destacar que, una primera diferencia está
relacionada con la disponibilidad de recursos humanos especializados y de los presupuestos
destinados a estas tareas entre los países científicamente desarrollados y otros, que no cuentan con
esta tradición e infraestructura.

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN LA TERAPIA POST-TRAUMATICA

Hasta donde se encuentra documentado, la mayoría de las víctimas de la violencia urbana en la

Ciudad de México (1988-1998), nunca buscó ayuda profesional para enfrentarse al impacto
emocional producido por los eventos traumáticos y, las personas que sí lo hicieron se desilusionaron
penosamente, porque no existen suficientes terapeutas para tratar a los miles de hombres, mujeres y
niños que han sido víctimas de ataques, del abuso y de las violaciones resultado de: a) ambientes
criminales, b) violencia intrafamiliar, c) regímenes tiránicos, y d) guerras. De igual manera, cuando
las personas que presentan síntomas del estrés post-traumático buscan ayuda, se encuentran con
terapeutas mal equipados o no actualizados para proporcionarla (Fastlicht, 1995). Apenas
recientemente los profesionales de la psicología, la psiquiatría, el trabajo social, la enfermería y
demás profesiones afines comienzan a aprender la forma de catalogar, evaluar y detallar el
armamento terapéutico para atender a los pacientes con traumas graves. Hace poco tiempo (B. D.) se
reunió una reseña de estos descubrimientos clínicos, para definir los aspectos
12
comunes de las hipótesis y las propuestas de la terapia (Domínguez, 1996). El objetivo fue
identificar algunos de los fundamentos de la terapia post-traumática (TPT); las diferencias
individuales en estos terapeutas clínicos ilustran las deseadas diferencias individuales producto de las
mentes creativas.

Esta sección describe los cimientos de la TPT y algunas técnicas clínicas que se basan en los
mismos.

LA BASE DE LA TERAPIA POST-TRAUMATICA (TPT) F)

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

La terapia post-traumática se apoya en varios principios fundamentales y es recomendable tomarlos en

cuenta desde el principio de la terapia. Por definición, las víctimas y los individuos con traumas
reaccionan ante eventos estresantes anormales; por lo tanto, pueden confundir la anormalidad
intrínseca del trauma con la anormalidad de ellos mismos.

Por consiguiente, el primer principio de la TPT es el principio de normalización: Se ha identificado un

patrón general de ajuste post-traumático, y pueden considerarse normales los pensamientos y
sentimientos que forman tal patrón; aunque por otra parte, pueden resultar dolorosos y provocar
perplejidad; los individuos y los profesionistas que no conocen esas reacciones previsibles podrían no
comprenderlas bien. La palabra normal puede tener varios significados. Offer y Sabshin (1996)
describieron, entre otras connotaciones, el uso del término normal para designar: la salud, un ideal o un
modo estadístico; cuando un médico dice: "Ésta es una reacción normal", puede implicar cualquiera
de estas tres posibilidades; por ejemplo, después de haber atendido la fractura del hueso de un
paciente, pocos días después éste último siente dolor, comezón y un ligero hormigueo bajo el yeso,
pero hay buena circulación y ninguna señal de infección o de algún nervio dañado, el médico ya ha
visto este mismo patrón muchas veces, conoce las razones fisiológicas de la molestia y los signos del
peligro de alguna enfermedad, entonces, su afirmación: "Esto es normal", quiere decir que un
proceso de curación saludable está en marcha. Una explicación más amplia sobre el patrón de la
curación permite al paciente participar activamente en los procesos de su recuperación, porque
comprende las razones de sus síntomas, el tiempo de restablecimiento y los signos de interferencias
 13

anormales, como podría ser una infección en la lesión.

Por otro lado, el proceso de la curación emocional puede incluir la reexperimentación, la evitación la
sensibilización y la autoculpabilización. Estos síntomas se describen, se explican y se sitúan
fácilmente en un contexto de adaptación y destreza eventual. Cuando se comparte esta información se
hace evidente el segundo principio de la TPT, el principio de la colaboración y de facilitación. La
relación terapéutica debe ser de colaboración para orientarse hacia la facilitación de quien ha visto
disminuidas su dignidad y seguridad. Este es un principio particularmente importante al trabajar con
víctimas de crímenes violentos; la exposición a la crueldad humana, el sentimiento de
deshumanización y la sensación de impotencia producen un sentido disminuido del yo1, esa
disminución es normal cuando es proporcional al grado de victimización. Asimismo, los
sobrevivientes de desastres naturales experimentan impotencia, aunque no hayan sido víctimas de la
crueldad y de la dominación, ellos también se benefician enormemente con una alianza terapéutica
que es percibida como una oportunidad para compartir el control entre pares, que es -a su vez-
i

facilitadora.
\

El tercer principio es el principio de individualidad2: Cada individuo sigue un camino propio para
recuperarse después del estrés traumático. Cannon (1939) y Selye (1956) identificaron las
reacciones psicológicas y fisiológicas comunes a los estados del estrés extremo; sin embargo,
Weybrew (1967) y otros analizaron la complejidad de las respuestas humanas ante el estrés y el
hecho de que cada patrón sea tan singular como una huella digital. Este principio sugiere que se
debe anticipar y valorar una forma particular del ajuste post-traumático y no debe haber recelo o
sentir menosprecio por ella. El terapeuta y el paciente recorrerán juntos el camino, conscientes de la
dirección en general, de los peligroso latentes previsibles, pero siempre atentos a las nuevas verdades
que surjan a cada paso del camino.

Estos tres principios se pueden expresar y complementar de varias formas con otros principios
teóricos importantes; por ejemplo, la apreciación de la habilidad de afrontamiento3, más que de las
limitaciones personales, permite que la terapia progrese sin hacer un énfasis indebido sobre las

Este planteamiento en el contexto clínico puede corresponder a la percepción de control disminuida, asociada a un estado de ¡nmunodepresión.
2
Este principio reconoce la variabilidad intersujetos y por ende, la restricción para predecir características de los fenómenos dinámicos no-lineales
¿Todos son afectados negativamente por un trauma? ¿Todos pueden recuperarse?
3
En nuestro modelo conceptualmente esto corresponde a los "amortiguadores del estrés" y puede tecnológicamente ser identificado con el "perfil
psicofisiológico" de mediciones alternadas: activación, reposo, relajación e inhibición (ver tabla 5).
14
características negativas y su impacto desbastador, por ejemplo: si se merece la victimización
(Wilson, 1989). La TPT comienza con la aceptación de que un individuo normal se enfrentó a un
evento anormal; para aminorar las consecuencias negativas se deben activar los mecanismos de
afrontamiento. ¡Qué dramáticamente diferente es esto con respecto a la hipótesis tradicional que
considera al trastorno del estrés post-traumático y los síntomas de victimización como productos de los
defectos psicopatológicos y de las defensas neuróticas, que se deben identificar y tratar de acuerdo
con los paradigmas tradicionales! Es más, este enfoque multidisciplinario, que toma en
consideración las contribuciones de las dinámicas biológica, psicológica y social motiva a que el
terapeuta y el paciente vean más allá de cualquier explicación sencilla sobre el sufrimiento post-
traumático y, que busquen soluciones en muchos campos distintos. Actualmente, se reconocen y
valoran las aportaciones de la farmacología, la educación, la nutrición, el trabajo social, la ley y la
historia. La intervención terapéutica puede incluir a las técnicas de relajación, las técnicas de
escritura emocional autorreflexiva, la introducción al trabajo en una red de autoayuda, la lectura de
literatura motivadora, la explicación sobre el movimiento por los derechos de las víctimas, el diseño
de un programa de ejercicios o la prescripción de ansiolíticos. La TPT es multidisciplinaria; por lo
tanto, los profesionistas deben tener conciencia de ello, y por ende, de los recursos comunitarios que
constituyen en nuestra cultura beneficios potenciales, considerando el mérito de estos recursos
accesorios en la intervención clínica directa; con frecuencia son fructíferos los encuentros personales
con colegas de disciplinas diferentes, además, en cierta medida, es necesaria una actitud cognitiva
flexible sobre cómo atender mejor al paciente que sufre del SEPT, lo que puede requerir muchas
intervenciones terapéuticas especiales (no tradicionales), para facilitar el proceso de la superación del
EPT.

G) TÉCNICAS DE LA TERAPIA POST-TRAUMATICA (TPT)

Muchas técnicas para ayudar a los sobrevivientes a reajustarse después de los eventos traumáticos
han demostrado niveles aceptables de eficacia. Puede ser útil agrupar los distintos métodos en cuatro
categorías:

1. La primera categoría son los métodos educativos que incluyen, dependiendo del perfil de la
población: compartir libros y artículos que expliquen los conceptos básicos de la fisiología, para
propiciar una buena apreciación de la respuesta ante el estrés, también incluye la discusión sobre
 15

las leyes civil y penal con nuevos participantes en el proceso y la introducción de los
fundamentos de la salud holística. El proceso educativo es un intercambio mutuo (por ejemplo
"una calle de doble sentido"). El paciente podría contar con recursos que él o ella considere de
utilidad y podría querer compartirlos con el terapeuta.

2. El segundo grupo de técnicas se incluye en la categoría de la salud holística. Aunque el término de

salud holística tiene sus criterios; así como sus partidarios, lo exponemos en el sentido según los
criterios de Merwin y Smith-Kurtz (1988), quienes mencionaron la actividad física, la
espiritualidad y el sentido del humor como factores para la curación de la persona en su
totalidad. El terapeuta que promueve estos aspectos de la curación funciona como maestro y
entrenador, porque ofrece conceptos que pudieran ser nuevos para el paciente y moldea las
habilidades que pudieran estar latentes. La habilidad y experiencia clínica del terapeuta juega, en
este caso, un papel especial para empatar la técnica con el paciente, y más importante, para
empatar la técnica con la etapa de la TPT (Kurian Fastlicht, 1995).
*

3. La tercera categoría incluye métodos que mejoran el apoyo y la integración social. Aquí, se
puede incluir a la familia y al grupo de terapia; otros ejemplos son la presentación de los grupos de
autoayuda y de apoyo comunitario. Sin embargo, es más importante la evaluación comprensiva
de las habilidades sociales, el incremento de esas habilidades, la reducción de los miedos
irracionales y la habilidad para escoger el momento oportuno para alentar a arriesgarse a formar
nuevas relaciones sociales. Con el fin de promover la curación en grupos humanos de apoyo, se
emplean las herramientas analíticas tradicionales y las habilidades tradicionales del trabajo
social. De manera sobresaliente las técnicas de relajación ofrecen una opción manejable, incluso
con grupos, que pueden beneficiarse con la práctica frecuente por sí mismos.

4. Finalmente, existen las técnicas clínicas que pueden clasificarse mejor como terapias. Ellas
incluyen el trabajo mediante el dolor, para extinguir la respuesta al temor que acompaña a la
imaginería traumática, el uso juicioso de la medicación para los síntomas blanco, la narración de la
historia del trauma, la técnica del role-playing, la hipnoterapia y todos los métodos individuales
que sean coherentes con los principios de la TPT (Paige, 1997).

Estos cuatro conjuntos de técnicas no son comprehensivos; hay innovaciones que desafían la
clasificación, como la técnica tradicional de los indios norteamericanos de la tienda india para sudar
16
(y otras técnicas de curación y purificación) que Wilson analizó (1988), y las técnicas folklóricas
mayas del "cuenta penas o "quita pesares" relacionadas con la medicina náhuatl (López Austin,
1993).

No obstante, el propósito no es presentar aquí un catálogo exhaustivo de las técnicas. El interés

primordial es explicar los enfoques que se han empleado en nuestra experiencia clínica (Domínguez y
Olvera, 1996) y en ambientes de consulta externa, con víctimas y con pacientes con traumas,
combinado lo anterior con algunas experiencias internacionales destacadas (Ochberg and Fojtik,
1984).

H) MÉTODOS EDUCATIVOS

Lectura Conjunta del DSM

Nunca voy a olvidar la primera vez que saqué (B. D.) a relucir mi primera copia en español
encuadernada en verde del DSM-III (Manual de Diagnóstico Estadístico) durante una sesión
terapéutica (American Psychiatric Association, 1980), puse mi silla junto a la Sra. M. y le enseñé el
capítulo sobre el SEPT. La Sra. M. era una mujer delgada, de voz suave, de treinta y tantos años, que
fue atacada y violada tumultuariamente el mismo día que su esposo fue asaltado y asesinado; había
sido remitida conmigo por un colega y acababa de platicarme sus síntomas; 8 ó 9 semanas después
del evento traumático, ella estaba asustada, a la defensiva, perpleja y triste, no tenía ninguna razón para
confiar en mí; pero después de escuchar las palabras del libro conforme yo las leía en voz alta, sus rostro
se iluminó y me dijo:" ¡Esa soy yo! ¡Eso es lo que siento¡ Nunca pensé que eso podía ser real"

Las respuestas varían, desde la satisfacción de que oficialmente se reconocen los síntomas, hasta la
sorpresa de que alguien más tiene un síndrome similar. Algunos pacientes se sientes orgullosos al
hacer sus propios diagnósticos, señalando exactamente cuáles síntomas corresponden; pocos
muestran cierto interés sobre otras secciones del libro. Sin embargo, la mayoría parece disfrutar al
escuchar una explicación sobre el problema formulado en la categoría diagnóstica (por ejemplo los
miembros del comité sobre los criterios del SEPT de la Asociación Psiquiátrica Americana) -algunos
han argumentado a favor de poner la descripción en la sección del "Código V", junto con
 17

otras reacciones "normales", tales como "el duelo sin complicaciones", pero otros han dominado y la
consecuencia práctica de situar esta reacción normal ante eventos anormales en el capítulo sobre la
ansiedad es que, ¡las compañías de seguros de gastos médicos pagan sus partes de la cuenta!

La lectura del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) o del DSM-III-R (American
Psychiatric Association, 1987)4 de forma conjunta inicia el proceso educativo y de la colaboración;
abre una puerta para un mayor aprendizaje sobre la fisiología del estrés y del rango de las respuestas
humanas ante la adversidad (Weybrew, 1976). En la publicación del DSM-IV (1993), los editores
han considerado poner el "Trastorno de las Secuelas de la Víctima" como agregado del SEPT (Spitzer,
et al, 1987). Esto debe ayudar a los terapeutas y a los pacientes, porque la lista de los criterios
potenciales complementa los síntomas del SEPT e incluye las características comunes que sufren más
las víctimas, que los pacientes con traumas (ver apéndice: 1 y 2).

I) EL MARCO JURÍDICO CIVIL Y PENAL. UNA REFERENCIA PARCIAL

Un terapeuta no necesita ser abogado para saber acerca de leyes. Cuando los pacientes se enfrentan
por primera vez a un sistema judicial es comprensible que están desconcertados, confundidos y
abrumados, como cualquier persona normal enfrentada a situaciones excepcionales (esto es
especialmente cierto en el sistema penal mexicano).

Un intruso le disparó a quemarropa en el abdomen al Sr. A., quien casi muere; después de una
cirugía heroica, el Sr. A., se despertó en el barullo de la unidad de cuidados intensivos de un hospital
de la Cruz Roja en la Ciudad de México, en medio de un estado de consciencia restringida, supo lo que
ocurría, recibió la visita de sus familiares y comenzó a buscar en las fotografías de los archivos
policiacos. Su introducción al mundo del sistema judicial, de los policías y de los jueces fue mucho
mejor que en la mayoría de los casos; los policías judiciales comprendieron su condición y trabajaron
sensatamente, después de darse cuenta de la inutilidad de esperar una identificación certera. El Sr. A.
apreció sus atenciones profesionales y las consideraciones que le tuvieron. ¡Ojalá siempre fuera así!

En otras ocasiones se puede recurrir para los mismos objetivos a documentos de literatura científica, por ejemplo
Domínguez, B.( 1996).
 18

7) LA PSICOBIOLOGIA

Pocos pacientes se interesan por leer sobre la activación del sistema nervioso autónomo, otros leen con
avidez. La comprensión de la fisiología de la activación en los mamíferos durante el estrés significa
comenzar a mover la mente para buscar la recuperación. Es relativamente fácil impartir una enseñanza
básica sobre el mecanismo de la lucha o de la huida (Cannon, 1939) y el Síndrome de Adaptación
General (Selye, 1956). Wilson (1989), Merwin y Smith-Kurtz (1988) explicaron claramente los
conceptos y Wroth (1988) y Van Der Kolk (1988) abordaron las implicaciones más complejas en el
mismo volumen (Ochberg, 1988). Sin convertir la terapia en una "aburrida" conferencia universitaria
y sin cargar al paciente con educación no solicitada, se le puede enseñar el hecho de que "la percepción
mínima de amenaza ejerce un impacto poderoso sobre la química corporal", que las glándulas
suprarrenales se estimulan, que los seres humanos están preparados para pelear o huir como si se
enfrentaran a una bestia salvaje, como ocurría hace miles de años; que todos estos circuitos ya están
pasados de moda y usualmente son destructivos, cuando se enfrentan las amenazas de la sociedad
moderna; por lo tanto, que el EPT es un resultado general previsible después del estrés
extraordinario y que cada secuencia individual de cambios al desplazarse entre etapas es diferente.
El uso vigoroso de los músculos largos es el resultado intencional de la activación suprarrenal; por lo
que, es recomendable la actividad física como una medida para superar los efectos negativos del
SEPT.

CONCEPTOS DEL BIENESTAR FÍSICO Y DE LA SALUD HOLISTICA

Cuando Ochberg y Fojtik diseñaban, en 1984, el entorno y el programa del Centro Dimondale de
Reducción del Estrés, se esperaba que fuera una combinación de balneario de salud con una
comunidad universitaria y un hospital, durante varios años se mantuvo el equilibrio, pero
eventualmente, la burocracia hospitalaria desvaneció los otros elementos. La medicina americana,
particularmente la medicina basada en el hospital, otorga a los pacientes un papel pasivo y se ha
ignorado el poder de la promoción de la salud. En la educación primaria se suele llamar a la
promoción de la salud: "la higiene" y son los maestros de gimnasia y no los médicos quienes la
explican y la promueven.
 19

F) PROMOCIÓN DE LA SALUD HOLISTICA

La Actividad Física

Cuando Merwin y sus colaboradores (1988) escribieron sobre el desarrollo de una rutina de
acondicionamiento saludable, para los pacientes con enfermedades crónico-degenerativas,
mencionaron que "en años recientes las técnicas del entrenamiento físico han cambiado, se ha
descartado la máxima "sin dolor no hay ganancia"; si se ejercita y se pasa del umbral del dolor hay
riesgos de lesiones de los músculos, de las articulaciones o de los tendones; actualmente las
consignas son "el equilibrio", "la moderación" y "escuchar al propio cuerpo".

Estos autores describieron los tres elementos de un programa equilibrado: 1) la fuerza, 2) la

eficiencia cardiovascular y, 3) la flexibilidad, y delinearon las actividades generalmente aceptadas que
contienen estos elementos. Hoy en día, muchos conocen estos principios, aunque hay pacientes que
carecen de motivación para comenzar o para reiniciar una rutina continua, algunos de ellos temen a
la interacción social, otros tienen lesiones que limitan su actividad física, algunos más generalmente
no se sientes motivados, poniendo en evidencia el criterio C (4) del SEPT (American Psychiatric
Association, 1987) "interés acusadamente disminuido para las actividades significativas".
Relativamente pronto en la terapia se evalúa el potencial que el paciente tiene para la actividad física
supervisada, se explora si se ha realizado recientemente un examen médico y si no existen
limitaciones ni restricciones; en caso de que si las haya, se promueve alguna actividad permitida, pero
únicamente después de que se haya llevado a cabo un examen médico pertinente.

G) EL SENTIDO DEL HUMOR

Considerando las propuestas de Merwin y Smith-Kurtz (1988), pedí (B. D.) a la Sra. R. una mujer
adulta, sobreviviente de incesto, que me contará sobre su capacidad para reírse; ella me contestó
echando humo y lanzándome una mirada que parecía querer fulminarme: "¿Usted cree qué mi vida es
graciosa?" Evidentemente, en este caso me equivoque y no tuve la habilidad para elegir el momento
oportuno; no obstante, generalmente tengo éxito cuando inicio una conversación sobre el sentido del
humor, sus efectos saludables y sobre las formas en las que se puede incrementar la
 20

capacidad para reírse de uno mismo. Merwin y Smith-Kurtz citaron el notable ejemplo de Norman
Cousins (1979), un genio para manejar el sentido del humor, como mecanismo de afrontamiento ante
enfermedades crónicas, además sugirieron técnicas y referencias para incrementar el sentido del humor
del terapeuta.

La meta de promover el sentido del humor en la TPT no es que el terapeuta sea más ocurrente o más
ingenioso, sino para que el cliente tenga la capacidad de reírse. El terapeuta puede facilitar la
recuperación y el aumento del sentido del humor del paciente con algún ejemplo, mediante la
búsqueda de instancias donde el cliente use adecuadamente el sentido del humor y actuando como
una audiencia receptiva cuando surja el buen humor de forma espontánea.

Una semana después de que la Sra. R. me había "bajado los humos", le comenté lo mal que se llega a
sentir un terapeuta cuando se hace evidente su carencia de sentido del humor y se equivoca
totalmente, ella se rió y ahora podemos hablar con libertad sobre su tendencia hacia la mojigatería y su
negación del sentido del humor como un arte curativo; ella se interesó por incrementar su capacidad
para reírse y éste fue un paso en la dirección correcta.

C) LA INTEGRACIÓNSOCIAL

Una familia cercana y comprensiva es el grupo social ideal para la curación post-traumática
saludable5. Figley (1988) describió las modalidades en las que las familias promueven la
recuperación mediante: "1) la detección del estrés traumático; 2) el afrontamiento del trauma; 3) el
deseo vehemente de la recapitulación de la catástrofe, y 4) la facilitación de la solución del trauma
que originó los conflictos". Después de revisar 50 admisiones en la Clínica del Dolor del Hospital
General de México de la Secretaría de Salud en la Ciudad de México, para ayudar a víctimas de
dolor crónico, con una estancia promedio de 10 sesiones, se encontró que menos del 30% de estos
pacientes contaban con familias comprensivas. La conclusión fue que los pacientes con familias
"amorosas", se recuperan más eficazmente si no se interrumpían sus vínculos, que constituían su
frente de apoyo primordial. Sin embargo, aún la familia ideal puede ser sacudida fuertemente

5
Al respecto el Nobel Gabriel García Márquez (1994) ha declarado a través de uno de sus personajes: "No hay
medicina que cure lo que no cura la felicidad". Del amor y otros demonios.
 21

cuando uno o más de sus miembros son víctimas de un trauma severo o de un padecimiento crónico.
El terapeuta especialista en terapia post-traumática desempeña un papel importante, para evaluar la
fuerza o la debilidad de la familia6 y para evaluar el diseño y la puesta en marcha de las estrategias para
la recuperación óptima. Una forma complementaria de suplir la función curativa de la familia es buscar
el trabajo en los grupos y las redes de autoayuda (y en los casos extremos, sugerir la compañía de una
mascota).

D) LA TERAPIA FAMILIAR POST-TRAUMATICA

La fórmula tradicional de la terapia familiar post-traumática incluye una fase de evaluación (Figley,
1988) y puede considerar cuatro etapas distintas del tratamiento. Antes de enunciarlas, es necesario
tomar en cuenta que la terapia familiar no es necesariamente la mejor propuesta, particularmente en los
casos cuando ha ocurrido una violación dentro de la familia; por ejemplo Hermán (1988) advirtió
que después de la crisis de la revelación, la familia incestuosa generalmente se divide y se fragmenta
tanto, que el tratamiento familiar no es la elección correcta del tratamiento. Los terapeutas
experimentados que han iniciado programas con una orientación de terapia familiar, casi
uniformemente han abandonado ese método, excepto en las etapas tardías del tratamiento (Giarretto,
Giarretto, and Sgroi, 1978). Stark y Flitcraft (1988) minimizaron la importancia de la terapia familiar
y, han hecho énfasis en el movimiento de los refugios y de la terapia de la habilitación individual,
para los casos de las mujeres golpeadas: "Asumiendo que la violencia ha cesado, los principales
objetivos del tratamiento son superar el sentimiento de violación física y psicológica y restaurar el
sentimiento de autonomía y, de distanciamiento psicológico o de ser posible físico del trauma".

E) LA EVALUACIÓN FAMILIAR

Según McCubbin y Figley (1983) son once los criterios que distinguen a las familias funcionales de las
familias disfuncionales: El agente estresante está claro, en vez de ser negado el problema se centra
en la familia, más que estar totalmente dirigido hacia la víctima; el enfoque se orienta hacia

Generalmente este aspecto puede evaluarse preguntando al paciente si acude a su sesión solo o acompañado,
mientras más constantes y variados sean sus acompañantes más fuerte será su red de apoyo social.
 22

la solución, más que hacia la acusación; existe la tolerancia, hay compromiso y afecto y la
comunicación entre los miembros de la familia es abierta; la cohesión es elevada, los papeles
familiares son flexibles en vez de rígidos; se utilizan los recursos que existen fuera de la familia; no hay
la violencia; es raro el uso de drogas. Los protocolos estandarizados pueden suministrar juicios
clínicos sólidos, pero básicamente el terapeuta y el paciente juntos deben decidir si la terapia familiar
es viable.

Fase I del tratamiento: Construcción del compromiso con los objetivos terapéuticos. Cuando el
terapeuta y el paciente están de acuerdo con la terapia familiar como viable, la primera fase del
tratamiento requiere que cuanto más miembros de la familia puedan participar revelando sus
experiencias individuales penosas lo hagan y, que el terapeuta muestre respeto por su sufrimiento.
Figley (1988) sugirió que el sentimiento del terapeuta para respetar la reacción de cada uno de los
miembros de la familia, junto con el optimismo y la experiencia, promueven la confianza y el
compromiso con la terapia. Realzar las diferencias de las respuestas individuales conduce a la
«•

siguiente fase.

Fase II del tratamiento: La expresión del problema. En ésta se promueve que cada miembro de la
familia narre su percepción personal sobre el evento traumático y, que se comprenda cómo cada
uno fue afectado. El terapeuta refuerza la discusión que aleja el centro de atención de la víctima,
hacia un impacto sobre la familia como un todo. Este es el momento para reconocer, explorar y
superar los sentimientos de "culpa de la víctima". Cuando se mencionan las consecuencias positivas
de las experiencias terribles (por ejemplo: mayor aprecio por la vida después de el encuentro cercano
con la muerte), se observan como realmente son.

Fase III del tratamiento: La reafirmación del problema. Después de que se han expresado y
cumplido las experiencias, ideas y reacciones individuales, comienza el trabajo crítico para
combinar esas percepciones en un todo coherente. Figley (1988) señaló: "El terapeuta debe ayudar a
la familia a reformular las experiencias y los descubrimientos de los distintos miembros de la
misma, para volverlos compatibles con el proceso de la construcción de su teoría de curación",
cuando ejemplificó este principio con su trabajo con veteranos de la guerra de Vietnam; un veterano
sentía que su esposa lo rechazaba, porque ella evitaba hablarle, a su vez, ella se sentía un fracaso
como esposa porque no podía ayudarle a superar sus síntomas del EPT; en esta fase del tratamiento "él
comenzó a reformular su percepción de la conducta de ella, partiendo de verla como una señal
 23

de rechazo a verla como un signo de su amor por él"; eventualmente la familia completa se recuperó,
considerando los obstáculos justamente como los desafíos a vencer.

Fase IV del tratamiento: Desarrollo de una teoría de la curación. La meta de la terapia familiar
post-traumática es lograr el consenso al considerar lo qué ocurrió en el pasado, y ver con optimismo la
capacidad futura para afrontar. Una teoría de la curación es la valoración que todos los miembros de
la familia comparten, que explica las reacciones de cada uno de ellos y que contribuye al sentimiento
de la cohesión familiar. Figley sugirió una quinta fase que se basa en esa culminación, él hizo
énfasis en la realización y la preparación. Sin embargo, el terapeuta elige cuando concluirá cada fase
de la terapia, en tal punto la familia constatara que ha cumplido su potencial como grupo humano de
curación y de apoyo.

ALTERNATIVAS COSTEARLES A LA TERAPIA FAMILIAR í

C) LOS GRUPOS DE A UTO A YUDA

Lieberman, Borman y sus colegas (1979) describieron y evaluaron a los grupos de autoayuda,
además mencionaron que tan eficaces son, particularmente en los países y en las culturas donde no se
cuenta con el apoyo extendido de la familia. Los grupos de autoayuda y de ayuda mutua tienden a
ser específicos, en vez de genéricos. Es difícil encontrar un grupo para todas las víctimas de crímenes
violentos, pero si es común que existan grupos para padres de niños asesinados, para adultos
sobrevivientes del incesto y para las víctimas de la violencia intrafamiliar. Los grupos que perduran
tienden a tener líderes extraordinarios, miembros compatibles y un lazo óptimo de ritual y de
flexibilidad. A menudo, los profesionales les suministran apoyo y están disponibles para consultas y
referencias; sin embargo, no se inmiscuyen en la autonomía del grupo.

Los terapeutas que trabajan con víctimas de la violencia deben disponer de contactos con los grupos
comunitarios, ya que ofrecen la oportunidad para compartir las experiencias, para combatir la
culpabilización de la víctima y proporcionar una experiencia social no amenazadora. Algunos
grupos se complementan con terapia individual, otros proveen oportunidades únicas para ayudar a los
demás, porque restauran el sentimiento del propósito y de la capacidad; sin embargo, algunos grupos
hacen más mal que bien, porque alientan la ventilación prematura y permiten que los
 24

"expertos" improvisados dominen, lo que provoca confusión y desmoralización en el participante de

nuevo ingreso.

D) LA NARRACIÓN DE LA HISTORIA DEL TRAUMA

La terapia no puede considerarse completa si el paciente no ha verbalizado los detalles del trauma.
Esto no significa que una persona que ha acudido con muy diversos terapeutas deba narrar todos los
detalles a cada uno de ellos, ni tampoco quiere decir que una sinopsis no emocional será suficiente.
Las personas que padecen del SEPT y presentan síntomas de victimización, todavía están atrapadas por
las historias de sus traumas y con frecuencia se "sienten entrampadas en el trauma" (Wilson, 1988,
1989; Domínguez y Olvera, 1996). No son capaces de traer los recuerdos a la memoria sin temerle al
potencial de la emoción, además recuerdan lo que no desean evocar7, ni memorizar, ni recordar,
especialmente cuando se sienten menos preparados para hacerlo. Como terapeutas el propósito de
escuchar los detalles de la historia del trauma es revisistar la escena de terror y horror, y al hacerlo
reducir o eliminar el predominio de estas emociones inmanejables; en este caso, la
reestructuración cognoscitiva se logra "poniendo en palabras el estrés", lo que paralelamente
facilita cambios en la sobreactivación del sistema nervioso simpático. Por lo que, el paciente deberá
sentir en ese momento la presencia del terapeuta, el propósito es mayor que una simple catarsis, es
la solidaridad en las supervivencia, esto es doloroso inevitablemente, pero necesario.

No tiene sentido explorar esos caminos antes de que se establezca un lazo mínimo de confianza
mutua8. Generalmente, disponemos con anticipación de algunos detalles del paciente proporcionados
por una fuente de referencia, antes de comenzar la primera sesión se hace alguna mención al
respecto, de manera pragmática, pero dejando en claro desde el principio que llegará el momento para
compartir los detalles y que éste será más adelante. La pregunta: "¿Quiere que lo platiquemos ahora
o después?" dejar al paciente la libertad de ejercer un amplio control sobre el

7
El premio Nobel de Literatura Gabriel García Márquez, ha tratado a profundidad estos mecanismos cognoscitivos en
varios de sus personajes ilustrando con elementos poéticos las consecuencias emocionales de los intentos deliberados de no
pensar: "Así, pensaba en él sin quererlo y cuando más pensaba en él, más rabia le daba y cuando más rabia le daba, más
pensaba en él, hasta que fue algo tan insoportable que le desbordó la razón". El amor en los tiempos del cólera, Diana,
1985.
8 Y mucho menos antes de que se han evaluado con precisión los niveles de la respuesta natural de relajación y el nivel de
inhibición activa del paciente; es decir, su estado de vulnerabilidad al estrés.
 25
momento, para revelar los detalles emocionales de su trauma.

Hemos especulado que los eventos sumamente cargados se guardan en un sistema especial de
almacenamiento del cerebro, de acuerdo a su tono emocional, no según la cronología y ciertamente
tampoco de manera alfabética. Nuestro objetivo con respecto de la memoria traumática es archivar
un recuerdo de ambos, del paciente y del terapeuta reconsiderando el trauma, justo a un lado del
archivo original. La reubicación de esta experiencia de recuperación controlada y compartida, justo a
un lado del recuerdo aterrador original del evento, permite un manejo eficaz para superar la
experiencia de la deshumanización solitaria.

Obviamente, la narración mecánica racional; es decir, no-emocional de los eventos no producirá un

"archivo del recuerdo" que termine en ese cajón "especial" reservado para la emoción externa; una
abreacción sin control y sin anticipación carece de la cualidad curativa de la re-exploración
profesional dirigida. Existe una intensidad emocional óptima, suficientemente fuerte para asegurar la
asociación con el trauma original, pero no tan fuerte como para ocultar el reconocimiento del
manejo eficiente y el respeto. En este caso, el manejo del tiempo apropiado para la revelación o del
llamado "momento crítico", depende de la experiencia clínica del profesional o puede apoyarse en el
uso de equipos de retroalimentación biológica, que indiquen y complementen con exactitud las
dinámicas fisiológicas asociadas a la revelación emocional (Domínguez y Barton, 1997).

Nuestro equipo de investigación clínica a recurrido a la hipnosis y la imaginería guiada para

facilitar la evocación de escenas traumáticas, pero siempre con la garantía continua de que se
procede en forma conjunta, con la certeza de que la seguridad está garantizada. Con las mujeres
sobrevivientes de ataques sexuales (B. D.), siempre se ha buscado trabajar con una colega co-
terapeuta durante la recreación hipnótica de las escenas traumáticas.

El momento apropiado (aunque no el único) para la narración de la historia del trauma es el punto
crucial dramático de la terapia9.

La Srita. M., una mujer de 29 años, solera, de profesión enfermera y adscrita al área de quirófanos del

Mientras el paciente se ocupa deliberadamente en evadir, retirar o borrar los contenidos traumáticos fuera de su foco de
atención, se involucra en un proceso de inhibición activa, que tiene impactos negativos: cognoscitivos, fisiológicos,
conductuales e inmunológicos entre otros, que se revierten con el proceso de la revelación emocional (Pennebaker,
1997).
 26

Hospital General de México, llegó a una evaluación psicológica un mes después de haber sufrido un
accidente automovilístico en la carretera a Pachuca; se encontraba incapacitada, su estado emocional y
su carácter habían cambiado drásticamente, caminaba con mucha dificultad y se recobraba de una
lesión cervical. Lo más sobresaliente es que había perdido totalmente la memoria desde un día antes de
la fecha del accidente. Estaba tomando antidepresivos suministrados por el médico psiquiatra. Fuera
de la sesión, sus familiares le informaron a mi colega Amparo Silva, que en el lugar del accidente
habían muerto dos personas y, que inicialmente al encontrar a M. entre los cadáveres la habían
considerado también muerta. Atendimos conjuntamente a esta paciente y después de prepararla en
relajación hipnótica, mientras mediamos sus cambios fisiológicos con un equipo portátil de
retroalimentación biológica, la fuimos acercando cronológicamente a la escena y la hora del
accidente. Mientras estaba en un profundo estado de relajación recordó llorando el momento en que a
la orilla de la carretera el chofer de un autobús después de verla comentó: "Ésa ya se fue". En este
caso, la evocación de esta escena particular varias veces redujo notablemente la mayoría de los
síntomas de ETP, junto con una notable mejoría de la paciente. La paciente lloró otras veces más; no
obstante, ya eran claramente lágrimas de alivio. El terror solitario estaba fundido con la
reconstrucción de la experiencia con un terapeuta respetado. Los síntomas se redujeron
completamente, las reuniones consecutivas durante 7 años, han confirmado su alivio permanente.

Sin embargo, en muchos casos la sola narración de la historia del trauma no es curativa; no basta
con la reconstrucción junto con un terapeuta de confianza. Los aspectos del trauma todavía están
activos-escondidos, las implicaciones de la victimización son profundas, los síntomas del SETP
permanecen arraigados. La TPT deberá continuarse con todas las herramientas pertinentes, esto nos ha
llevado a reformular la intervención psicológica profesional, por ejemplo en los desastres (ver
apéndice 4).

LA SUPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Roth (1988) se planteó una pregunta critica pertinente en su capítulo sobre el papel de la medicación en
la terapia post-traumática: "¿El tratamiento de un trastorno psicológico con medios biológicos
significa una supresión miope de los síntomas, qué roba al paciente la motivación y los recursos para
resolver sus verdaderos problemas subyacentes psicológicos?". Dicho autor sugirió un "punto de vista
psicobiológico integrado" sobre el estrés post-traumático, que justifica la supresión temporal
 27

de los síntomas que interfieren con la adaptación. Cualquiera que sea el tratamiento: fármacos,
retroalimentación biológica o la terapia conductual para suprimir los síntomas, el paciente debe
disponer de la posibilidad de hacer una elección informada sobre las opciones efectivas. Los
síntomas post-traumáticos comunes que se pueden suprimir en cualquier etapa de la TPT incluyen: el
insomnio, el pánico y la ansiedad generalizada. El uso de fármacos puede ayudar con cada uno de estos
síntomas, pero existen peligros y contraindicaciones, Roth (1988) y Van Der Kolk (1988) analizaron
esos aspectos.

Nosotros hemos encontrado que el uso juicioso de sedantes (por ejemplo triazolam, 0.125 mg, cada
tercer noche), a menudo restaura el patrón normal del sueño sin crear ninguna dependencia. Se puede
incrementar la dosis, pero el paciente evita tomar el fármaco todas las noches y lo deja de tomar
después de un mes. No obstante, algunos trastornos del sueño son muy difíciles de tratar con o sin
fármacos.

De forma semejante, el uso moderado de tricíclicos para el manejo de los cuadros de pánico y de las
benzodiacepinas para la ansiedad ha permitido que muchos pacientes alcancen una recuperación
acelerada, que vuelvan a participar en grupos sociales y que se restaure su autoestima. El paciente y el
terapeuta saben que se suprimen los síntomas para facilitar la TPT, pero que esto no es un reemplazo.

LA BÚSQUEDA INDIVIDUAL DEL SIGNIFICADO

Para una gran mayoría de personas, el estrés castrófico sacude el preciado equilibrio individual,
rompe los lazos personales y desbarata el sentimiento de seguridad; de manera inevitable la
confrontación deliberada con la crueldad humana o las sorpresas generadas por desastres
imprevisibles tensa el sentido personal de la justicia, hace añicos las creencias sobre la civilidad y
evoca instintos extraños, a veces bestiales de rencor y venganza. Los terapeutas que han descrito la
terapia con víctimas del Holocausto (Kurian Fastlicht, 1995), con refugiados sobrevivientes de la
violencia y la tortura y con víctimas de la criminalidad urbana (Danieli, 1988; Mollica, 1988) han
reconocido estos efectos como profundos, frecuentemente transmitidos a una segunda generación,
fundidos a la sombra de la crueldad (Cienfuegos y Monelli, 1983).
 27

de los síntomas que interfieren con la adaptación. Cualquiera que sea el tratamiento: fármacos,
retroalimentación biológica o la terapia conductual para suprimir los síntomas, el paciente debe
disponer de la posibilidad de hacer una elección informada sobre las opciones efectivas. Los
síntomas post-traumáticos comunes que se pueden suprimir en cualquier etapa de la TPT incluyen: el
insomnio, el pánico y la ansiedad generalizada. El uso de fármacos puede ayudar con cada uno de estos
síntomas, pero existen peligros y contraindicaciones, Roth (1988) y Van Der Kolk (1988) analizaron
esos aspectos.

Nosotros hemos encontrado que el uso juicioso de sedantes (por ejemplo triazolam, 0.125 mg, cada
tercer noche), a menudo restaura el patrón normal del sueño sin crear ninguna dependencia. Se puede
incrementar la dosis, pero el paciente evita tomar el fármaco todas las noches y lo deja de tomar
después de un mes. No obstante, algunos trastornos del sueño son muy difíciles de tratar con o sin
fármacos.

De forma semejante, el uso moderado de tricíclicos para el manejo de los cuadros de pánico y de las
benzodiacepinas para la ansiedad ha permitido que muchos pacientes alcancen una recuperación
acelerada, que vuelvan a participar en grupos sociales y que se restaure su autoestima. El paciente y el
terapeuta saben que se suprimen los síntomas para facilitar la TPT, pero que esto no es un reemplazo.

LA BÚSQUEDA INDIVIDUAL DEL SIGNIFICADO

Para una gran mayoría de personas, el estrés castrófico sacude el preciado equilibrio individual,
rompe los lazos personales y desbarata el sentimiento de seguridad; de manera inevitable la
confrontación deliberada con la crueldad humana o las sorpresas generadas por desastres
imprevisibles tensa el sentido personal de la justicia, hace añicos las creencias sobre la civilidad y
evoca instintos extraños, a veces bestiales de rencor y venganza. Los terapeutas que han descrito la
terapia con víctimas del Holocausto (Kurian Fastlicht, 1995), con refugiados sobrevivientes de la
violencia y la tortura y con víctimas de la criminalidad urbana (Danieli, 1988; Mollica, 1988) han
reconocido estos efectos como profundos, frecuentemente transmitidos a una segunda generación,
fundidos a la sombra de la crueldad (Cienfuegos y Monelli, 1983).
 28

Víctor Frankl (1959), el famoso psiquiatra vienes (recientemente fallecido), creador de la

logoterapia, reflexionó acerca de las preguntas profundas sobre el sentido de la vida, mientras
permanecía en un campo de concentración nazi, más tarde le dio terapia a su compañeros
sobrevivientes. "¡Ay! por aquél que no le vio más sentido a su vida, sin metas, ni propósitos y por lo
tanto, sin valor para continuar", declaraba Frankl al recordar el campo de muerte (1959).

"Lo que realmente se necesitaba era un cambio fundamental de nuestra actitud hacia la vida.
Teníamos que aprender de nosotros mismos, y además teníamos que enseñar a otros hombres
desesperados, que realmente no importaba lo que nosotros esperábamos de la vida, sino más
bien lo que la vida esperaba de nosotros. Necesitamos dejar de preguntarnos acerca del
sentido de la vida y en cambio, pensar en nosotros mismos como aquellos a quienes la vida
cuestiona diariamente, hora tras hora. Al final, la vida significa asumir la responsabilidad de
encontrar la solución adecuada a los problemas y de cumplir las tareas que constantemente ella
plantea a cada individuo''.

Es un privilegio poco frecuente trabajar con un paciente que alcance la etapa filosófica de la TPT, que
formule conscientemente una nueva actitud ante la vida10. Pero cuando los pacientes se sienten
abrumados por los síntomas, la discusión acerca del sentido de la vida tiene poca importancia; sin
embargo, la normalización restaura el sentimiento de dignidad; así como, la habilidad restaura el
deseo de resistir y como la individualidad restaura el sentimiento del yo, los pacientes asumen la
responsabilidad de encontrar la "respuesta correcta" por sí mismos; su conducta corrobora el
cumplimiento del ideal de Frankl, aún cuando carezcan de la habilidad o la inclinación para formular
una filosofía sobre la vida.

Idealmente el terapeuta debería tener la aptitud para dirigir una búsqueda del significado, para
reconocer la desesperación existencial, para afrontar la compasión por sí mismo, para reforzar el
reconocimiento de la responsabilidad que cada uno tiene sobre su propia vida, pero esto no siempre es
posible (Shapiro, Schwartz and Austin, 1996). La etapa final de la TPT incluye la articulación del
significado de la vida en términos específicos para cada individuo, no en términos generales, ni
abstractos, sino en términos cotidianos y terrenales.

10
De manera desconcertante una mujer de 48 años con cáncer de mama (1995), nos compartió que su enfermedad había
sido para ella "una bendición", sorprendido le pregunte (B. D.) la razón, qué como era posible eso, le pedí que me lo
explicara. Dijo: "sin el cáncer, nunca hubiera constatado la maravillosa familia que tengo, la cantidad de personas que me
aman y lo maravillosa que es la vida".
 29

PROBLEMAS COEXISTENTES

Incluso para los terapeutas experimentados el SEPT puede confundirse con otros trastornos de la
personalidad y con otros trastornos de ansiedad; puede precipitar algunas alteraciones físicas y
psiquiátricas, además de exacerbar ciertos trastornos preexistentes y confundirse con problemas
coexistentes, incluso con las etapas normales de los ajustes en la vida (Mowbray, 1988; Wilson,
1988). Para ilustrar esto, Wilson (1988) citó los notables descubrimientos de Green, Lindy y Grace
(1984), quienes observaron que "únicamente el 13% de la población de los veteranos de la guerra de
Vietnam que busca ayuda, presenta un diagnostico simple del SEPT". Por lo tanto, es importante
que los terapeutas especializados en la terapia post-traumática reconozcan los problemas
coexistentes y los aclaren en la terapia, aunque no necesariamente se hagan cargo de ellos (el
desempleo, la injusticia, el desamparo y la franca incapacidad es frecuente en poblaciones afectadas
por desastres naturales).
#

Ciertos trastornos coexistentes, particularmente el de la personalidad limítrofe o borderline, puede

ser imposible de manejar para el terapeuta según los principios de la TPT. Por ejemplo, cuando se
presentan los casos borderline, es posible que se malinterprete el profesionalismo con una amistad
íntima y que se confunda el deseo de intervenir en los asuntos judiciales, dando lugar a peticiones
insaciables de ayuda para los asuntos personales. Desafortunadamente, los niños víctimas del abuso
sexual, en ocasiones muestran combinaciones de personalidad borderline, de personalidad múltiple y
del SEPT. Esto configura desafíos enormes para el terapeuta. La estrategia de afrontamiento debe ser
individual y posiblemente requiera la participación de varios terapeutas, de manera concurrente o
secuencia, lo que no siempre es costeable en el medio mexicano.

"En 1994, B. D. participó como asesor de una terapeuta que atendía a una paciente con trastorno de
personalidad borderline y SEPT. Le proporcioné material educativo a la paciente y a sus familiares y
compartí mis impresiones clínicas con la terapeuta. La paciente hizo varios intentos para obtener de
manera socavada mi ayuda en terapia, me llamaba por teléfono a mi consultorio y se quejaba de que su
terapeuta jamás la veía después de la sesión de terapia, citaba varios de mis artículos anteriores para
"probar" qué tan insensible era su terapeuta ante las necesidades de los pacientes con traumas. Su
terapeuta la confrontó respetuosamente, mantuvo los límites terapéuticos adecuados y continuó sin
dejarse intimidar. Reconozco y valoro la madurez y la resistencia de la Dra. Elke Kort para tratar
 30

a los paciente borderline, y también estoy agradecido por las lecciones sobre las limitaciones de la
TPT y del manejo del estrés".

No es raro que un paciente afectado por traumas pida ayuda para atender asuntos psicológicos
anteriores al trauma. Varios pacientes se han embarcado en largas terapias para la distimia, el
trastorno de la personalidad rechazante o el trastorno de la personalidad dependiente, después de
haber logrado obtener el control de SEPT y de los síntomas de victimización; en tales casos,
insistimos y reconocemos aclarar continuamente el contrato y los objetivos de la terapia, para evitar la
autoculpabilización cuando se trabajan asuntos de victimización y para promover la confianza en sí
mismo cuando se tratan las condiciones preexistentes. No hay un camino "único" para desenmarañar
completamente el SEPT de un trastorno de la personalidad, tratando uno primero y después el otro;
no obstante, el terapeuta puede mantener los principios fundamentales de la TPT y usar las
herramientas del arsenal general de las técnicas, mientras no existan contraindicaciones debidas a los
problemas coexistentes.