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CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA

CAPÍTULO XXXI

Oxigenoterapia

Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.


Especialista en Cuidado Respiratorio.
Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
Fundación Santa Fe de Bogotá.

INTRODUCCIÓN

E sta guía describe la administración de oxí-


geno en pacientes agudamente enfermos
que se encuentran en un servicio de urgen-
ración percutánea dentro de las siguientes 8-
12 horas asegurando la FiO2 necesaria para
mantener la saturación sobre 90% o más.
cias. Ha sido basada parcialmente en la ex-
celente guía de práctica publicada por la En pacientes con EPOC y agudización se de-
American Association for Respiratory Care be iniciar la oxigenoterapia con bajas concen-
(AARC) y en una amplia revisión bibliográfica traciones de oxígeno y aumentarlas progresi-
tanto internacional como nacional. vamente hasta lograr una saturación alrede-
dor del 90%, vigilando en forma clínica y me-
diante gasimetría el posible aumento de la hi-
DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO percapnia. El seguimiento del paciente con
EPOC se realiza con determinación de gases
La oxigenoterapia es la administración de oxí- arteriales en las siguientes dos horas de ini-
geno a concentraciones mayores que las del ciada la oxigenoterapia.
aire ambiente, con la intención de tratar o pre-
venir los síntomas y las manifestaciones de La oxigenoterapia está indicada en las siguien-
la hipoxia. tes situaciones:

• Hipoxemia documentada: hipoxemia se


INDICACIONES define como la disminución de la PaO 2 por
debajo del rango normal. A nivel del mar,
Cuando un paciente ingresa al servicio de ur- el valor normal de la PaO2 es de 90 mmHg
gencias con dificultad respiratoria y signos de + 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del
hipoxemia, inmediatamente se inicia oxígeno mar, el valor normal de la PaO2 es de 63 +
y, de manera simultánea, se mide la satura- 3. Se debe iniciar oxígeno en cualquier
ción de oxígeno y se realizan gases arteriales. persona con saturación arterial de oxíge-
no (SaO2) menor de 90 %.
En pacientes agudos, sin antecedentes de • En una situación aguda en que se sospe-
enfermedad respiratoria crónica, se inicia la cha hipoxemia: en tal caso, se requiere con-
oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 firmarla en un período apropiado de tiem-
o más) y monitoreo del paciente con la satu- po después del inicio de la terapia.

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• Traumatismo severo. • Disminución del gasto cardiaco.


• Infarto agudo de miocardio o angina ines- • Cortocircuito intracardiaco de derecha-iz-
table. quierda.
• Terapia a corto plazo o intervención quirúr- • Shock.
gica (por ejemplo recuperación pos anes- • Hipovolemia.
tesia). • Disminución de la hemoglobina o alteración
química de la molécula.
Además de evaluar la indicación de la oxigeno-
terapia es importante determinar el origen de Otras indicaciones de oxigenoterapia en ur-
la hipoxemia, y de esta manera, complementar gencias son:
el manejo con la corrección de la causa. En la
práctica es casi imposible establecer la cau- Insuficiencia respiratoria crónica agudizada,
sa de la hipoxemia sólo con los gases arteria- crisis asmática, obstrucción de vía aérea supe-
les; sin embargo, una adecuada evaluación rior, compromiso neuromuscular, oxigenote-
clínica y la presencia de enfermedades espe- rapia previa por tiempo indefinido (EPOC, fi-
cíficas pueden orientar la toma de decisiones. brosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicación
por monóxido de carbono e intoxicación por
Las principales causas de hipoxemia de ori- cianuro.
gen respiratorio son las siguientes:

• Alteración en la relación ventilación/perfu- CONTRAINDICACIONES


sión. Es la causa más frecuente de hipoxe-
mia en enfermedades pulmonares como No existen contraindicaciones específicas
asma, neumonía, atelectasia, bronquitis y para la oxigenoterapia cuando las indicacio-
enfisema. nes han sido confirmadas.
• Hipoventilación alveolar; además de hipo-
xemia se observa elevación de la PaCO 2 .
• Trastornos en la difusión; rara vez causan PRECAUCIONES Y POSIBLES
hipoxemia en reposo. COMPLICACIONES
• Aumento del cortocircuito intrapulmonar;
puede ocurrir por alteración en el parén- El oxígeno, como cualquier medicamento,
quima pulmonar como en el SDRA. debe ser administrado en las dosis y por el
• Aumento del espacio muerto. tiempo requerido, con base en la condición
clínica del paciente y, en lo posible, fundamen-
Las causas más frecuentes de hipoxemia de tado en la medición de los gases arteriales.
origen no respiratorio son las siguientes: Se deben tener en cuenta las siguientes pre-
cauciones:
• Disminución de la presión parcial (tensión)
del oxígeno o de la cantidad de oxígeno • Los pacientes con hipercapnia crónica
en el gas inspirado. Ocurre en las grandes (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel
alturas (baja presión parcial) o al inspirar del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivel
mezclas de gases inertes como propano de Bogotá) pueden presentar depresión
(baja cantidad). El aire ambiente que se ventilatoria si reciben concentraciones al-
respira normalmente contiene 21% de oxí- tas de oxígeno; por lo tanto, en estos pa-
geno. cientes está indicada la administración de

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oxígeno a concentraciones bajas (no ma- Para determinar la presencia de hipoxemia se


yores de 30%). En pacientes con EPOC, debe realizar una gasimetría arterial. Ésta per-
hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el mite no sólo la medición de la PaO 2, sino tam-
objetivo es corregir la hipoxemia (PaO 2 por bién, de la PaCO2 y el cálculo de la D(A-a)O2,
encima de 60 mmHg y saturación mayor datos que ayudan a determinar la causa de la
de 90%) sin aumentar de manera signifi- hipoxemia.
cativa la hipercapnia.
• Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se pue- La pulsoximetría puede ser útil en algunas cir-
de presentar atelectasia de absorción, toxi- cunstancias; sin embargo, si se sospecha hi-
cidad por oxígeno y depresión de la fun- percapnia es mejor realizar gasimetría arterial
ción ciliar y leucocitaria. para evitar una mayor retención de CO 2 con
• En prematuros debe evitarse llegar a una la oxigenoterapia guiada sólo por este méto-
PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad do no invasor.
de retinopatía.
• En niños con malformación cardiaca ducto-
dependiente el incremento en la PaO 2 pue- LIMITACIONES
de contribuir al cierre o constricción del DEL PROCEDIMIENTO
conducto arterioso.
• El oxígeno suplementario debe ser admi- Los beneficios de la oxigenoterapia en el tra-
nistrado con cuidado en intoxicación por pa- tamiento de hipoxia secundaria a anemia o a
raquat y en pacientes que reciben bleo- alteraciones circulatorias (shock hipovolémico,
micina. shock séptico) son limitados en la medida en
• Durante broncoscopia con láser, se deben que, a pesar de ser la oxigenoterapia indispen-
usar mínimos niveles de oxígeno suple- sable, su empleo no consigue revertir la hipo-
mentario por el riesgo de ignición intratra- xia tisular a menos que se pongan en marcha
queal. simultáneamente los tratamientos específicos
• El peligro de un incendio aumenta en pre- de las alteraciones señaladas.
sencia de concentraciones altas de oxíge- En los casos en los que está indicado el sopor-
no. Todo servicio de urgencias debe tener te ventilatorio, la oxigenoterapia no debe ser
a mano extintores de fuego. usada en lugar de la ventilación mecánica.
• Otro posible riesgo es la contaminación
bacteriana asociada con ciertos sistemas
de nebulización y humidificación. EQUIPOS
Existen dos sistemas para la administración
EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD de oxígeno: los sistemas de bajo flujo y los
sistemas de alto flujo.
La necesidad de oxigenoterapia se determi-
na por la presencia de una inadecuada pre-
sión parcial de oxígeno en la sangre arterial o SISTEMAS DE BAJO FLUJO
por una baja saturación, determinados por mé-
todos invasores o no invasores o por la pre- Estos sistemas suministran oxígeno puro
sencia de alguno de los indicadores clínicos (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio
anteriormente descritos. del paciente. El oxígeno administrado se mez-
cla con el aire inspirado y, como resultado, se

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

obtiene una concentración de oxígeno inha- evitar la reinhalación de CO 2 secundario al


lado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo acúmulo de aire espirado en la máscara. Se
del dispositivo utilizado y del volumen de aire deben tomar precauciones cuando se utiliza
inspirado por el paciente. Es el sistema de una máscara simple, pues, su empleo a largo
elección si la frecuencia respiratoria es menor plazo puede ocasionar irritación en la piel y
de 25 respiraciones por minuto y el patrón res- úlceras de presión. Durante el periodo de ali-
piratorio es estable, de lo contrario, el siste- mentación el paciente debe utilizar cánula de
ma de elección es un dispositivo de alto flujo. oxígeno para evitar hipoxemia.

CÁNULA NASAL MÁSCARA DE REINHALACIÓN PARCIAL


(MÁSCARA CON RESERVORIO)
Puede suministrar una FiO 2 de 0,24-0,40
(24%-40%) de oxígeno a un flujo de hasta 6 Es una máscara simple con una bolsa o
litros por minuto en adultos (dependiendo del reservorio en su extremo inferior; el flujo de
patrón ventilatorio). En recién nacidos y en oxígeno debe ser siempre suficiente para
niños el flujo se debe limitar a máximo 2 litros/ mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10
minuto. litros por minuto puede aportar una FiO 2 de
0,4-0,7 (40%-70%). Las máscaras de no rein-
Los consensos sobre oxigenoterapia estable- halación de oxígeno son similares a las más-
cen que el oxígeno suministrado a los adultos caras de reinhalación parcial, excepto, por la
por cánula nasal con cantidades de flujo me- presencia de una válvula unidireccional entre
nor o igual a 4 litros por minuto no necesita la bolsa y la máscara que evita que el aire
ser humidificado; sin embargo, es común ob- espirado retorne a la bolsa. Las máscaras de
servar en servicios de urgencias y hospitali- no reinhalación deben tener un flujo mínimo
zación la utilización de humidificación. Si la de 10 litros por minuto y aportan una FiO 2 de
institución establece por protocolo la humidi- 0,6-0,8 (60%-80%).
ficación de todos los gases inhalados, asimis-
mo, debe establecer los mecanismos de se- CÁNULA TRANSTRAQUEAL
guimiento, manejo y cambio de las solucio-
nes de humidificación utilizadas con el fin de Los pacientes que reciben oxígeno por cánu-
evitar contaminación. la transtraqueal (pequeñas cánulas transtra-
queales diseñadas para oxigenoterapia domi-
No se aconseja la utilización de cánula cuan- ciliaria), pueden continuar recibiendo oxígeno
do son necesarios flujos superiores a 6 litros por este método al llegar a urgencias si no
por minuto, debido a que el flujo rápido de hay problemas adicionales. Si se presentan
oxígeno ocasiona resequedad e irritación de dificultades relacionadas con la ruta de admi-
las fosas nasales y no aumenta la concentra- nistración transtraqueal, la oxigenación debe
ción del oxígeno inspirado. ser asegurada por otros medios.

MÁSCARA DE OXÍGENO SIMPLE


SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Puede suministrar una FiO 2 de 0,35-0,50
(35%-50%) de oxígeno con flujos de 5-10 li- Los sistemas de alto flujo aportan mezclas
tros por minuto. Es necesario mantener un flu- preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas
jo mínimo de 5 litros por minuto con el fin de a velocidades de flujo que exceden las deman-

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das del paciente, es decir, el flujo total de gas CAMPANA DE OXÍGENO


que suministra el equipo es suficiente para pro-
porcionar la totalidad del gas inspirado. Los Es una campana cerrada y compacta que se
dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Ven- utiliza en lactantes. Proporciona un alto gra-
turi con base en el principio de Bernuolli, en el do de humedad y funciona como un sistema
cual, el equipo mezcla en forma estandarizada de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi.
el oxígeno con el aire ambiente a través de ori- Es indispensable utilizarla con un nebulizador.
ficios de diferente diámetro. Proporciona FiO 2 Tiene como desventajas la dificultad para ali-
conocidas entre 24 y 50% (Tabla 1). mentar el lactante y la dificultad para su apli-
cación en niños activos. Se recomienda elimi-
Las máscaras de traqueostomía, los adapta- nar la condensación acumulada en los tubos
dores de tubo en T para tubos endotraqueales por lo menos cada dos horas y, si se utiliza
y las tiendas faciales, funcionan como siste- calentador, asegurar una temperatura de 34,5-
mas de oxígeno suplementario de alto flujo si 35,6ºC en el interior de la cámara con contro-
se conectan a un sistema Venturi. Requieren les cada 4 horas.
humidificadores de aerosol (micronebulizado)
o humidificadores de cascada o reservorios. TIENDA FACIAL

MASCARILLA VENTURI La tienda facial funciona como un sistema de


alto flujo cuando se acopla a un nebulizador
Suministra una concentración exacta de oxí- Venturi. Es útil en pacientes que no toleran la
geno independientemente del patrón respira- mascarilla facial o en caso de traumatismo fa-
torio del paciente. Puede producir en el pacien- cial. Es poco práctica para tratamiento a lar-
te sensación de confinamiento, calor e inclusi- go plazo, debido a que, en algunos pacientes
ve irritar la piel. Impide al paciente comer y produce sensación de calor y de confinamien-
hablar. La concentración de oxígeno puede to. El riesgo de reinhalación de CO 2 disminu-
variar si no se ajusta adecuadamente la mas- ye cuando la máscara se acopla a un sistema
carilla, si se angulan los tubos conectores, si Venturi.
se bloquean los orificios de entrada de la mas-
carilla o si se aplica un flujo de oxígeno infe- COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMÍA
rior al recomendado.
Proporciona un alto grado de humedad. Debe
TUBO EN T eliminarse la condensación acumulada, por lo
menos cada dos horas, con el propósito de
El tubo en T proporciona un alto grado de hu- evitar el drenaje hacia la traqueostomía. La
medad; se utiliza en tubos endotraqueales. La mascarilla debe ser limpiada cada cuatro ho-
extensión en chimenea funciona como un sis- ras con agua, puesto que, las secreciones
tema de recirculación parcial y, por lo tanto, acumuladas producen infección en el estoma.
debe mantenerse colocada; de lo contrario, El orificio frontal de la máscara permite la as-
se disminuye en forma significativa la FiO 2. piración de secreciones y no debe ser ocluido.
Se recomientda evitar el uso de aerosoles
calientes en traqueostomías recientes por el
riesgo de causar hemorragias.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TABLA 1. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO Y ALTO FLUJO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO


DISPOSITIVO Flujo en L/min FiO2 (%)
Cánula nasal 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
Máscara de oxígeno simple 5-6 40
6-7 50
7-8 60
Máscara de reinhalación parcial 6 60
7 70
8 80
9 90
10 99
Máscara de no reinhalación 4-10 60-100
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Máscara de Venturi(Verificar el flujo en l / min. Según indicaciones del fabricante). 3 24
6 28
9 35
12 40
15 50

FRECUENCIA (PaO2) o de la saturación de oxígeno debe


hacerse con la siguiente periodicidad:
La oxigenoterapia debe ser administrada de - Al inicio de la terapia.
manera continua, a menos que se haya demos- - Dentro de las 12 horas de inicio con una
trado que la necesidad de oxígeno está limitada FiO2 menor de 0,40 (40%).
a situaciones específicas (dormir por ejemplo). - Dentro de las 8 horas de iniciación con
una FiO2 mayor o igual a 0,40 (40%), in-
cluyendo recuperación post- anestésica.
MONITORIZACIÓN - Dentro de las siguientes 72 horas en in-
farto agudo de miocardio.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE - Dentro de las siguientes 2 horas en el pa-
ciente cuyo diagnóstico principal es EPOC.
• La evaluación clínica incluye el estado car- - Dentro de la primera hora en el neonato.
diaco, pulmonar y neurológico.
• Evaluación de parámetros fisiológicos. La Se debe considerar la necesidad de realizar
medición de la presión arterial de oxígeno ajustes en la FiO 2 en los pacientes que

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CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA

incrementan el nivel de actividad (baño, des- Se recomienda vigilar el posible empeora-


plazamientos, etc.). miento de la PaCO2 durante la oxigenoterapia
en los siguientes pacientes:
MONITORIZACIÓN DEL EQUIPO
• Pacientes con antecedente de retención de
• Todos los sistemas de administración de CO2 en hospitalizaciones anteriores.
oxígeno tienen que ser evaluados por lo • Pacientes con EPOC que presentan em-
menos una vez al día. peoramiento súbito de la hipoxemia.
• Es necesario realizar evaluaciones más • Pacientes que correspondan al estereoti-
frecuentes con analizadores calibrados a po del “abotagado azul”, con hipoxemia y
algunos sistemas de administración de oxí- cor pulmonale pero con disnea leve.
geno: • Pacientes sin diagnóstico previo en quie-
- Sistemas susceptibles de variación en nes la hipoxemia aguda se acompaña de
la concentración de oxígeno (ej: siste- hipersomnolencia.
mas mezcladores de alto flujo).
- Sistemas de oxigenoterapia aplicados a
pacientes con vía aérea artificial. CONTROL DE LA INFECCIÓN
- Sistemas que suministran mezclas de
gas precalentado. Bajo circunstancias normales los sistemas de
- En pacientes que están clínicamente oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y
inestables o que requieren FiO2 >0,50. máscara simples) no representan riesgos clí-
- Evitar la interrupción de la oxigenotera- nicamente importantes de infección, siempre
pia en situaciones como la deambula- y cuando se usen en el mismo paciente, y no
ción o el transporte para procedimientos. necesitan ser reemplazados rutinariamente.
Los sistemas de alto flujo que emplean humi-
dificadores precalentados y generadores de
EVALUACIÓN DE RESULTADOS aerosol, especialmente cuando son aplicados
a personas con vía aérea artificial, generan
Los resultados se evalúan mediante una va- un importante riesgo de infección. Ante la au-
loración clínica y fisiológica que establezca sencia de estudios definitivos sobre los inter-
una adecuada respuesta del paciente a la te- valos de cambio de los equipos la guía de la
rapia. Después de iniciada la oxigenoterapia American Association for Respiratory Care
se debe evaluar periódicamente los beneficios (AARC) recomienda establecer la frecuencia
clínicos, la corrección de la hipoxemia y la pre- de cambio de los equipos de acuerdo con los
sencia de efectos deletéreos. resultados obtenidos por el comité de infeccio-
nes en cada institución. En forma general, se
En los pacientes con EPOC agudizado se re- recomienda hacerlo cada 2-3 días.
quieren 20 a 30 minutos para llegar a una si-
tuación de estabilidad luego de cualquier cam-
bio en la FiO2. Por esta razón, las pulsoxime- LECTURAS RECOMENDADAS
trías realizadas antes de este lapso de tiem-
po pueden dar información errónea que con- 1. American Academy of Pediatrics, American
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