Denumirea angajatorului__________________________________________

Cod fiscal (CNP/CNP angajator/persoana fizica________________________

Nr. De inregistrare la registrul comertului_____________________________
Nr.____________din__________________

ADEVERINTA de SALARIAT

Prin prezenta se certifica ca domnul/doamna________________________, CNP________________________,

act de identitate______seria______nr._________, eliberat de___________________la data de ____________cu
domiciliul in ____________, str.________________________nr.______bl______ap______sectorul/judetul
______________, este salariatul nostru pe durata nederminata/determinata din data de_________,cu o vechime
totala in munca de________ si i s-a retinut si virat lunar contributia pentru asigurarile sociale de sanatate, potrivit
Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare.
Persoana mai sus mentionata figureaza in evidentele noastre cu urmatorii coasigurati (sot/sotie, parinti, aflati in
intretinere):
1. Nume, prenume________________________________CNP____________________
2. Nume, prenume________________________________CNP____________________
Mentionam ca in perioada deplasarii in strainatate salariatul va figura in cadrul unitatii noastre ca fiind in (se
bifeaza casuta corespunzatoare):
 Concediu de odihna
 Concediu fara plata__________(nr.zile)
 Deplasare in interes de serviciu
 Incetare contract de munca de la data de_______
 Altele(precizati)_______________________________________________________

Prezenta adeverinta are o perioada de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.

In ultimele 12 luni a avut un nr. de _____________zile concediu medical.
Se elibereaza prezenta adeverinta pentru a-i servi la eliberarea cardului european de asigurari de sanatate.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele din adeverinta sunt corecte si
complete.

Reprezentant legal
Nume si prenume
Semnatura si stampila