ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

S
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD Dr. SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/jam masuk RS : 04 November 2017/ jam 09.30 wib

Tanggal/jam Pengkajian : 07 November 2017/ jam 14.30 wib
Metode Pengkajian : Allo anamnese
Diagnosa Medis : SAH
No. Register : 509xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.S
Alamat : Sragen
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sragen
Hubungan dengan Klien: Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk ruang ICU tanggal 07 November 2017 dengan keluhan
riwayat penurunan kesadaran, kejang post jatuh di kamar mandi. Kondisi
klien saat dikaji kesadaran mulai membaik, sesak nafas, terdengar nafas
nggrok-nggrok, afasia, gelisah, ekstremitas tak kuat angkat. KU tampak
lemah, gelisah, badan demam, akral teraba hangat. Keluarga mengatakan
pasien dirumah sebelum masuk RS tidak sadar dan kejang. Terpasang
infus 1 jalur ditangan kiri, BAK terpasang selang kateter, terpasang

1
 oksigen 4 lpm. TD: 120/70 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu 37,2 ºC, RR
28 x/menit, akral teraba dingin, CRT < 2 detik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga mengatakan selama ini dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan kondisi
pasien saat ini. Keluarga juga tidak ada penyakit keturunan ataupun
menurun.
Genogram:

Keterangan:
: laki laki : klien
: meninggal : meninggal
: tinggal serumah :perempuan

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

Keluarga mengatakan pasien dan keluarga tinggal di perkampungan yang
cukup padat penduduknya. Tetangga pasien dalam 2 bulan ini tidak ada
yang sakit dan tidak ada yang memiliki riwayat sakit yang sama dengan
pasien. Lingkungan rumah cukup rapi dan bersih, sampah biasa di buang
ditempat sampah, jendela rumah selalu dibuka tiap pagi. Akses rumah ke
pasar, rumah sakit atau puskesmas cukup dekat. Sanitasi rumah cukup
baik, septic tank di belakang rumah kurang lebih 10 meter dari kamar
mandi. Kamar mandi dan wc cukup bersih dan terletak di rumah bagian
belakang
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan:

2
 a. Sebelum sakit: keluarga mengatakan selama ini pasien biasa kalau
sakit periksa ke puskesmas/dokter atau sekedar minum obat warung
saja.
b. Saat sakit: selama sakit ini keluarga mengatakan pasien belum bisa
bicara dengan baik.
2. Pola Nutrisi Metabolik:
a. Pengkajian Nutrisi
A: sebelum sakit BB pasien 54 kg dan TB 160 cm, selama sakit BB
dan TB masih sama.
B: hasil lab:
Hb: 9,2 gr%, GDS: 209 gr/dl, ureum: 20,8 ul, creat: 1,02 ul.
C: konjuctiva tampak anemis, sklera tampak putih, akral hangat,
mukosa bibir tampak kering.
D: sebelum sakit keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari porsi 1
piring nasi, lauk dan sayur, minum air putih kadang teh 5-8 gelas
sehari. Selama sakit pasien makan 3x 1 gelas susu via sonde dan snack
susu 2x sehari.
b. Pengkajian Pola Nutrisi:
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari makan 3x sehari diit cair
dan minum 5-8 dan snack susu
gelas sehari
Jenis Makan:Nasi, lauk, Makan: diit cair,
sayur, kadang buah susu.
Minum: air putih, Minum susu, air
teh putih
Porsi 3x porsi satu piring 3x sehari 1 gelas
dan 2 x gelas kecil
snack
Keluhan Tidak ada keluhan Kesulitan
menelan.

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2x sehari Belum BAB
selama mondok
RS
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -

3
 Penggunaan Tidak pernah Belum
pencahar
Keluhan Tidak ada keluhan Belum BAB

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6-8 x sehari 6-10 x sehari
Jumlah Urin 75-150 cc 100-125 cc
Warna Jernih Teh
Pancaran Normal Normal
Perasaan setelah Tuntas Tuntas
berkemih
Total produksi urin 1000 -1500 cc 1000 -2000 cc
sehari sehari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman: 700 a. Urin: 1000 cc Intake: 1900 cc
cc b. Feces: - cc Output: 1810 cc
b. Makanan: 500 cc c. Muntah: - cc
c. Cairan IV: 700 cc d. IWL: 15x54 kg:
810 cc
Total 1900 cc Total 1810cc Balance + 90 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v

Ket:
0: mandiri 1: dengan alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu
orang lain dan alat 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur 2-3 jam 1-2 jam
siang

4
 Jumlah tidur 8 jam 6 jam
malam
Penggunaan Tidak perlu Ya
obat tidur
Gangguan Tidak ada Sering terbangun,
tidur gelisah
Perasaan Segar, puas -
waktu
bangun
Kebiasaan Nonton tv -
sebelum
tidur

6. Pola Kognitif- Perseptual

a. Status Mental:
Sebelum sakit status mental pasien baik, tidak ada masalah, saat sakit
gelisah, dan tak terkoordinasi.
b. Kemampuan Penginderaan:
Rangsang nyeri terganggu dan indera peraba terganggu.
c. Pengkajian Nyeri:
Tak terkaji, pasien afasia, gelisah.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh:
Tak terkaji.
b. Ideal diri:
Tak terkaji, pasien afasia, sadar apatis.
c. Harga Diri:
Tak terkaji
d. Peran diri:
Tak terkaji
e. Identitas Diri:
Tak terkaji
8. Pola Hubungan Peran
Sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga, teman dan lingkungannya.
Selama sakit: keluarga mengatakan selama sakit pasien tidak bisa
berhubungan dengan orang disekitarnya karena kondisinya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien memiliki 3 orang anak, dan
masih menstruasi walau tak teratur.

5
 Selama sakit: keluarga mengatakan pasien masih sama dengan sebelum
sakit.
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit: keluarga mengatakan selama ini pasien adalah orang yang
selalu sabar dalam keluarganya dan cukup penyayang.
Selama sakit: keluarga mengatakan selama sakit ini pasien tampak gelisah
dan hanya diam saja.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Selama sakit pasien tidak bisa ibadah seperti ketika masih sehat.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran: sadar , apatis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah: 120/ 70 mHg
2) Nadi:
Frekuensi: 110 x/menit
Irama: irama teratur dan cepat
Kekuatan: nadi teraba kuat
3) Pernafasan:
Frekuensi: 28 x/menit
Irama: irama teratur, cepat dan dangkal
4) Suhu: 37,2 ºC
2. Kepala
a. Bentuk: normocephal dan tidak ada massa atau luka lecet
b. Kulit Kepala: kulit tampak kotor, bau, tak ada ketombe dan tak ada
luka lecet
c. Rambut: rambut warna hitam, tampak cukup sehat dan kuat, rambut
agak bau dan sedikit kotor
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra: bentuk normal, tidak ada luka lecet ataupun nyeri.
2) Konjuctiva: tampak agak pucat, tidak ada benjolan atau masa
3) Sclera: tampak sedikit icterik, tak ada kemerahan
4) Pupil: ukuran kanan isokor, kii an isokor.
5) Diameter pupil ki/ka: diameter tidak sama ukurannya.
6) Reflek terhadap cahaya: penglihatan agak terganggu, terasa sangat
pusing bila buka mata atau diruang yang cukup terang lampunya.
7) Penggunaan alat bantu penglihatan: pasien tak memakai kaca
mata/ soft lens.
b. Hidung: bentuk normal dan simetris, fungsi penciuman tak terkaji,
tampak cupping hidung

6
 c. Mulut: tampak sedikit kotor dan bau, gigi masih utuh, fungsi perasa
tak terkaji.
d. Telinga: bentuk simetris, cukup bersih dan fungsi pendengaran tak
terkaji.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid: tidak tampak benjolan atau pembesaran kelenjar
tyroid
b. Kelenjar limfe: tak tampak pembesaran kelenjar limfe
c. JVP: tak tampak pembesaran JVP
5. Dada
a. Paru-paru
I: dada simetris.
P: retraksi supra sternal (+), retraksi intercostae (+)
P: perkusi resonan
A: ronchi (+), wheezing (-)
b. Jantung
I: bentuk normal
P: batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri,batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla kanan.
P:dullness(redup) suara jaringan yang lebih padat
A: bunyi S1 dan S2 tunggal dalam batas normal
6. Abdomen
I: dilihat kanan dan kiri simetris
A: peristaltik usus 12 x/menit
P: tidak ada benjolan,perabaan massa tidak ada
P: nyeri tekan tidak ada
7. Genetalia: bentuk normal, agak kotor dan bau, fungsi BAK normal,
terpasang selang DC
8. Rektum: tampak kotor dan bau dan tak ada hemorhoid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 4 5
Rentang gerak Pasif aktif
Akral Hangat Dingin
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT >2 detik >2 detik
Keluhan Lemah Tidak ada

7
 b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 5
Rentang gerak Pasif aktif
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Lemah Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tang Jenis Nilai Satua Hasil Ketera
gal/jam pemeriks normal n ngan
aan hasil
Sabtu, 04 Hb 12,2- gr/dl 9,2 Turun
November Hmt 18,1 % 31,2 Normal
2017 jam Lekosit 37,7- ribu/ 21,82 Naik
12.30 wib Trombos 53,7 uL 321 Normal
it 4,6-10,2 ribu/ 209 Naik
GDS 150-450 uL 20,8 Normal
Ureum <200 mg/d 1,02 Normal
Creat 10-50 l
0,6-1,1 mg/d
l
mg/d
l

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tang Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi
gal kandungan &
farmakol
ogi
Selasa, Inf Nacl 20 tpm Natrium Koloid
07-11 - chlorida
Inj 1 gr / 24 Antibioti
Ceftriaxon
2017
ceftriaxon jam Ranitidin k
Inj ranitidin 50 Kurangi

8
 mg/12jam asam
Citicolin
lambung
Inj citicolin
Obat
500
trauma
mg/12jam
Difenilhidant
kepala,
Inj phenitoin
ion
alzeimer,
Inj asam
100 mg/12 Tranexamat dimentia
tranexamat Anti
jam acid
konvulsi
500 mg/8 Anti
jam fibrinoliti
k

ANALISA DATA

Nama: Ny. S No. CM: 509xxx

Umur: 51 tahun Diagnosis Medis: SAH
N Hari/tanggal/j Data Fokus Problem Etiologi T
o am t
d
1 Selasa, 07-11 S: - Ketidak Obtrsuksi
– 2017 jam O: pasien tampak efektifan jalan nafas:
10.00 wib sesak nafas, terlihat jalan Sekresi yang
nafas cuping hidung nafas tertahan
dan tampak
penggunaan otot
nafas, terdengar
suara nafas nggrok-
nggrok, pasien
tampak gelisah, TD
120/70 mmHg, nadi
110 x/menit, suhu
37,2ºC, RR
28x/menit, terpasang
O2 4 lpm.
2 Selasa, 11 S: keluarga Ketidak Gangguan
April 2017 mengatakan efektifan aliran arteri
jam 10.00 dirumah pasien perfusi dan vena.
wib tidak sadar dan cerebral

9
 kejang.
O: pasien terlihat
lemah, sadar
apatis, ekstremitas
kanan lemah tak
kuat angkat,
pasien terlihat
gelisah, afasia, hb
9.2, pupil kiri
anisokor, TD
120/70 mmHg,
nadi 110 x/menit,
suhu 37,2ºC, RR
28x/menit.
3 Selasa, 11 S: keluarga Hambatan Gangguan
April 2017 mengatakan mobilisasi neuromusku
jam 10.00 pasien hanya fisik ler
wib mampu tiduran
ditempat tidur.
O: pasien tampak
lemah, ektremitas
kanan tak kuat
angkat, BAK via
DC, makan via
NGT, ADL
dibantu keluarga.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas: sekresi tertahan.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri
dan vena.
3. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. S No. CM: 509xxx
Umur: 51 tahun Diagnosa Medis: SAH
Hari/tanggal/j N Tujuan & KH Intervensi Tt

10
am o d
D
x
Selasa, 07 1 NOC: NIC:
November  Airway suction
 Respiratory status:
2017 jam 1. Pastikan
ventilation.
14.30 wib
kebutuhan oral /
 Respiratory status: tracheal suction.
airway patency.
2. Auskultasi suara
 Aspiration control nafas sebelum
dan sesudah
Setelah dilakukan
suction.
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam: 3. Infomasikan
Kriteria hasil: kepada keluarga
1) jalan nafas bersih dan pasien
2) tak ada tanda
tentang suctioning
aspirasi
3) pola nafas dalam
4. Minta klien nafas
batas normal
dalam sebelum
4) status pernafasan
suctioning
baik
5. Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal canul

6. Gunakan alat
yang steril setiap
melakukan
tindakan

7. Anjurkan pasien
istirahat dan nafas

11
 dalam setelah
selang catheter
dikeluarkan dari
naso tracheal.

8. Monitor status
oksigen pasien

9. Ajarkan pada
keluarga
bagaimana cara
melakukan
suctioning

10. Hentikan suction

dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi oksigen
dll.

 Airway
management
1. Buka jalan nafas,
gunakan teknik
chin lift atau jaw
trust

2. Posisikan pasien
untuk

12
 memaksimalkan
ventilasi

3. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas
buatan

4. Pasang mayo bila

perlu

5. Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu

6. Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction

7. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan.

8. Lakukan suction
pada mayo

9. Berikan
bronkodilator
bila perlu

10. Berikan
pelembab udara
kassa basah

13
 NACL lembab.

11. Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan

12. Monitor respirasi

dan status O2

Selasa, 07 2 NOC: NIC:

November  Circulation Status  Intracranial
2017 jam  Neurologic status
Pressure
14.30 wib Setelah dilakukan
Monitoring
tindakan selama 3x24 1. Monitor tekanan
jam, diharapkan perfusi cerebral
masalah perfusi 2. Catat respon
jaringan cerebral yang pasien terhadap
tidak efektif dapat stimulus
teratasi dengan kriteria 3. Monitor tekanan
hasil: intra kranial dan
1) TD dalam batas respon neurologi
normal terhadap aktivitas
2) Bicara normal 4. Monitor input
3) Ukuran pupil dan output cairan
kembali normal 5. Kolaborasi
4) Tidak ada kejang pemberian
antibiotik
6. Posisikan pasien
pada posisi
semifowler
 Peripheral
Sensation
Management
1) Monitor adanya
daerah tertentu
yang hanya peka
terhadap panas,
dingin, tumpul ,

14
 tajam

2) Monitor adanya
parestese

3) Instruksikan pada
keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada lesi
atau laserasi

4) Gunakan sarung
tangan untuk
proteksi

5) Batasi gerakan
pada kepala
,leher dan
punggung

6) Monitor
kemampuan
BAB

7) Kolaborasi
penggunaan
analgetik

8) Monitor adanya
tromboplebitis

9) Diskusikan
menenai adanya
perubahan

Selasa, 07 3 NOC : NIC:

15
November  Mobility Level  Exercise
2017 jam  Self care : ADLs
therapy :
14.30 wib Setelah dilakukan
ambulation
tindakan keperawatan
1. Monitoring vital
selama 3 x 24 jam:
sign
1. Klien meningkat
sebelum/sesudah
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari latihan dan lihat
peningkatan respon pasien saat
mobilitas latihan
3. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan
4. Mengerti tujuan dari
dengan terapi
peningkatan
fisik tentang
mobilitas
rencana ambulasi
5. Memverbalisasikan
sesuai dengan
perasaan dalam
kebutuhan
meningkatkan
kekuatan dan
3. Bantu klien untuk
kemampuan
menggunakan
berpindah
tongkat saat
6. Memperagakan
berjalan dan
penggunaan alat
cegah terhadap
Bantu untuk
cedera
mobilisasi (walker).

4. Ajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi

5. Kaji kemampuan
pasien dalam

16
 mobilisasi

6. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan

7. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.

8. Berikan alat
Bantu jika klien
memerlukan

9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

( HARI I)
Nama: Ny. S No. CM: 509xxx
Umur: 51 tahun Diagnosa Medis: SAH
Hari/tang N Implementasi Respon Ttd

17
gal/jam o

D
x
Selasa, 07 1 1. Memastikan S:-
November kebutuhan oral / O: pasien tampak sesak
2017 jam tracheal suction. nafas, terdengar suara
14.30 wib 2. Mengauskultasi nafas ngrok- ngrok,
suara nafas sebelum TD 120/70 mmHg,
dan sesudah suction. nadi 100x/menit, RR
3. Memberikan O2 28 x/menit, suhu 37ºC
dengan canul
4. Memonitor status
oksigen pasien
Selasa, 07 2 1. Memonitor TTV dan S: -
O: pasien terlihat
November reaksi pupil
lemah, ekstremitas
2017 jam 2. Memonitor tingkat
kanan lemah, tak
14.30 wib kesadaran
tampak kejang,
3. Meminimalkan
stimulus lingkungan
4. Memberikan obat-
obatan untuk
meningkatkan
volume intravaskuler
sesuai program

18
 Selasa, 07 3 1. Memonitor vital S: -
O: pasien tampak
November sign
lemah, tak mampu
2017 jam sebelum/sesudah
bangun dari bed, ADL
14.30 wib latihan dan lihat
dibantu keluarga
respon pasien saat
latihan

2. Membantu klien
untuk menggunakan
tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera

3. Mengajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi

4. Mendampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

(HARI II)
Nama: Ny. S No. CM: 509xxx
Umur: 51 tahun Diagnosa Medis: SAH
Hari/tang N Implementasi Respon Ttd
gal/jam o

19
 D
x
Rabu, 08 1 1. Monitor respirasi S:-
November dan status O2 O: pasien terlihat masih
2017 jam 2. Memposisikan sesak nafas, rochi
14.00 wib pasien untuk masih terdengar, TD
memaksimalkan 110/80 mmHg, nadi
ventilasi 110x/menit, RR
3. Melakukan 26x/menit, suhu
fisioterapi dada jika 36,8ºC
perlu
4. Memberikan
bronkodilator bila
perlu
2 1. Memonitor tanda- S:-
O: pasien terlihat
tanda vital
lemah, masih tampak
2. Memantau alam
gelisah, tak tampak
perasaan, afek,
kejang
memori
3. Memperhatikan
perubahan pasien
terhadap stimulus
4. Meninggikan posisi
tidur 45º sesuai
advise dokter.
5. Memberikan injeksi
phenitoin 100 mg
sesuai program.
3 1. Monitor vital sign S: -
O: pasien tampak
sebelum/sesudah
belum mampu
latihan dan lihat
melakukan mobilisasi
respon pasien saat

20
 latihan sendiri

2. Melatih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan

3. Memberikan alat
Bantu jika klien
memerlukan

4. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

(HARI III)
Nama: Ny. S No. CM: 509xxx
Umur: 51 tahun Diagnosa Medis: SAH
Hari/tang N Implementasi Respon Ttd
gal/jam o

D
x
Kamis, 09 1 1. Mengidentifikasi pasien S:-
November perlunya pemasangan alat jalan O: pasien
2017 jam nafas buatan terlihat
14.00 wib 2. Mengeluarkan sekret dengan sesak mulai
batuk atau suction berkurang,
3. Mengauskultasi suara nafas, suara

21
 catat adanya suara tambahan. nggrok-
4. Memberikan bronkodilator bila nggrok
perlu sedikit
berkurang
Kamis, 09 2 1. Memonitor tanda vital S: -
O: pasien
November 2. Memonitor tonus otot,
tampak
2017 jam pergerakan motorik dan gaya
lemah,
14.00 wib berjalan
ekstremitas
3. Memberikan obat injeksi
belum kuat
citicolin 500 mg sesuai advise
angkat,
doker
terlihat
4. Memberi interval setiap
masih
tindakan intuk meminimalkan
gelisah
peningkatan TIK
Kamis, 09 3 1. Monitor vital sign S: -
O: pasien
November sebelum/sesudah latihan dan
terlihat
2017 jam lihat respon pasien saat latihan
masih
14.00 wib
2. Membantu klien untuk lemah,
menggunakan tongkat saat ADL
berjalan dan cegah terhadap dibantu
cedera keluarga
dan
3. Melatih pasien dalam
perawat.
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan

4. Mendampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien.

22
 5. Berkonsultasi dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama: Ny. S No. CM: 509xxx
Umur: 51 tahun Diagnosa Medis: SAH
N Hari/tanggal/jam Evaluasi Ttd
o
D
x
1 Kamis, 09 S:
November 2017 O: pasien terlihat lemah, tampak
jam 15.00 wib masih sesak nafas, suara nafas nggrok-
ngrok berkurang, ronchi berkurang
dibanding hari sebelumnya, TD 110/
70 mmHg, nadi 96x/menit, suhu 36.8
̊C, RR 26x/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan kembali, tirah
baring tiap 2 jam.

23
2 Kamis, 09 S: -
November 2017 O: pasien terlihat masih lemah, sadar
jam 15.00 wib apatis, ekstremitas kanan lemah,
bedrest, tak mampu bergerak sendiri,
tak ada tanda kejang.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilakukan kembali,
kolaborasikan dengan medis.

3 Kamis, 09 S:
November 2017 O: pasien tampak lemah, hanya
jam 15.00 wib bedrest, ADL dibantu keluarga dan
perawat, makan via sonde dan BAK
dengan DC, ekstremitas kanan tak
kuat angkat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilakukan, lanjutkan
intervensi sesuai rencan kembali.

24