ASKEP SISTEM PERNAFASAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Penyakit Paru Obstruksi Kronik ( PPOK ) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya
obstruksi aliran udara yang disebabkan oleh bronkitis kronis atau empisema. Obstruksi aliran
udara pada umumnya progresif kadang diikuti oleh hiperaktivitas jalan nafas dan kadangkala
parsial reversibel, sekalipun e,pisema dan bronkitis kronis harus didiagnosa dan dirawat sebagai
penyakit khusus, sebagian besar pasien PPOK mempunyai tanda dan gejala kedua penyakit
tersebut. Sekitar 14 juta orang Amerika terserang PPOK dan Asma sekarang menjadi penyebab
kematian keempat di Amerika Serikat. Lebih dari 90.000 kematian dilaporkan setiap tahunnya.
Rata-rata kematian akibat PPOK meningkat cepat, terutama pada penderita laki-laki lanjut usia.
Oleh karena itu penyakit PPOK haruslah mendapatkan pengobatan yang baik dan terutama
perawatan yang komprehensif, semenjak serangan sampai dengan perawatan di rumah sakit.
Dan yang lebih penting dalah perawatan untuk memberikan pengetahuan dan pendidikan
kepada pasien dan keluarga tentang perawatan dan pencegahan serangan berulang pada pasien
PPOK di rumah. Hal ini diperlukan perawatan yang komprehensif dan paripurna saat di Rumah
Sakit.
2. Tujuan
Tujuan penulisan Laporan Pendahuluan ini adalah :
a. Mengetahui dan memahami tentang proses penyakit, pengertian, penyebab, pengobatan dan
perawatan dari PPOK.
b. Mengetahui dan memahami pengkajian yang dilakukan, masalah keperawatan yang muncul,
rencana keperawaatan dan tindakan keperawatan yang diberikan dan evaluasi keperawatan
yang dilakukan.

B. KONSEP TEORI
1. Pengertian
a. PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan
keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma
Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).
b. Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit
ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif
Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain
adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).

Bronkhitis Kronis
Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus
dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam
setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut.
Emphysema
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris
dan destruksi dinding alveolar
Asthma Bronkiale
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus
terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang
disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.
Asthma dibedakan menjadi 2 :
1. Asthma Bronkiale Alergenik
2. Asthma Bronkiale Non Alergenik
Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus
mengenai penyakit asma

2. Patogenesis PPOK

Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema

3. Penyebab PPOK
a. Bronkitis Kronis
1) Faktor tak diketahui
2) Merokok
3) Polusi Udara
4) Iklim
b. Emphysema
1) Faktor tak diketahui
2) Predisposisi genetic
3) Merokok
4) Polusi udara
c. Asthma Bronkiale
Faktor Prediasposisi nya adalah :
1. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll)
2. Infeksi saluran nafas
3. Stress
4. Olahraga (kegiatan jasmani berat )
5. obat-obatan
6. Polusi udara
7. lingkungan kerja
8. Lain-lain, (iklim, bumbu masak, bahan pengawet dll)

4. Gambaran Klinis
a. Asthma Bronkiale
Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda
serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non
produktif, takhi kardi dan takipnea.

b. Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis

GAMBARAN EMPHYSEMA BRONKHITIS
Mulai timbul Usia 30 – 40 tahun 20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat pada usia
pertengahan)
Sputum Minimal Banyak sekali
Dispne Dispnea relatif dini Lambat
Rasio V/Q Ketidakseimbangan minimal Ketidakseimbangan nyata
Bentuk Tubuh Kurus dan ramping Gizi cukup
Diameter AP dada Dada seperti tong Tidak membesar
Gambaran respirasi Hyperventilasi hypoventilasi
Pa O2
Sa O 2 Norml/rendah
normal Meningkat
Desaturasi
 Polisitemia normal Hb dan Hematokrit meningkat
Sianosis Jarang sering

5. PENATALAKSANAAN
Intervensi medis bertujuan untuk :
1) Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan
membersihkan secret yang berlebihan
2) Memelihara keefektifan pertukaran gas
3) Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan
4) Meningkatkan toleransi latihan.
5) Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus)
6) Mencegah allergen/iritasi jalan nafas
7) Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai adanya
obstruksi jalan nafas kronis.

Managemen medis yang diberikan berupa

1) Pharmacologic management
a) Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)
b) Bronkodilator
Adrenergik : efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif
Non adrenergik : aminophilin, tefilin
c) Antihistamin
d) Steroid
e) Antibiotic
f) Ekspektoran
Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal.
2) Hygiene Paru.
Bertujuan untuk membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia
dan menurunkan resiko infeksi.
Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase
3) Exercise
Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.
Dilaksanakan dengan jalan sehat.
4) Menghindari bahan iritans
Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah
adanya alergen yang masuk tubuh.
5) Diet
Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil
namun sering lebih baik daripada makan langsung banyak.

6. Pemeriksaan diagnostik
Test faal paru§
1) Kapasitas inspirasi menurun
2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma
3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik
menurun pada bronchitis dan astma.®4) FVC awal normal
5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

Transfer gas (kapasitas difusi).

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.
Pada emphysema : area permukaan gas menurun.
¯
Transfer gas (kapasitas difusi).menurun
Darah :§
Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.
Jumlah darah merah meningkat
Eo dan total IgE serum meningkat.
gagal nafas kronis.®Analisa Gas Darah
Pulse oksimetri ® SaO2 oksigenasi menurun.
Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
Analisa Gas Darah§
PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis
respiratorik ringan sekunder.

Sputum :§
Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.
Kuman patogen >> :
Streptococcus pneumoniae.
Hemophylus influenzae.
Moraxella catarrhalis.

Radiologi :§
Thorax foto (AP dan lateral).
Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.
Pada emphysema paru :
DistensiØ >
Diafragma letak rendah dan mendatar.Ø
Ruang udara retrosternalØ > (foto lateral).
Jantung tampak memanjang dan menyempit.Ø
Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.§

EKG.§
Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor
Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF.
Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering
terdapat RBBB inkomplet.

2. Lain-lain perlu dikaji berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

7. Pathway

MEROKOK PREDISPOSISI GENETIK FAKTOR

1 – ANTI TRIPSIN )aPOLUSI UDARA ( KEKURANGAN TIDAK DIKETAHUI

GANGGUAN SEKAT DAN JARINGAN SEUMUR HIDUP

PEMBERSIHAN PARU PENYOKONG HILANG

PERADANGAN
BRONKUS
& ALVEOLUS SAAT EKSPIRASI SAL.
UDARA YG KECIL KOLAPS

PERADANGAN
JALAN UDARA
DINDING BRONKIALE
HYPOVENTILASI LEMAH & ALVEOLAR
PECAH

SAAT EKSPIRASI SALURAN

UDARA YANG KECIL KOLAPS

EMPHYSEMA
SERING PADA
BRONKIOLITIS TERJADI EMPHYSEMA LANSIA
KRONIS TIDAK
TIMBUL
GEJALA
BRONKIOLITIS KRONIK SERING
TERJADI
PPOK

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian :
1. Riwayat atau faktor penunjang :
- Merokok merupakan faktor penyebab utama.
- Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
- Riwayat alergi pada keluarga
- Riwayat Asthma pada anak-anak.
2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :
- Alergen.
- Stress emosional.
- Aktivitas fisik yang berlebihan.
- Polusi udara.
- Infeksi saluran nafas.
3. Pemeriksaan fisik :
a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :
• Peningkatan dispnea.
• Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat
inspirasi, nafas cuping hidung).
• Penurunan bunyi nafas.
• Takipnea.
b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar
Asthma
Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat.
Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop.
Pernafasan cuping hidung.
Ketakutan dan diaforesis.

Bronkhitis
Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada pagi
hari.v
Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
Sesak nafas
Bronkhitis (tahap lanjut)
 Penampilan sianosisv
Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema asistemik yang terjadi
sebagai akibat dari kor pulmunal).

Emphysema
Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks anterior posterior
meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).
Fase ekspirasi memanjang.

Emphysema (tahap lanjut)

Hipoksemia dan hiperkapnia.
Penampilan sebagai “pink puffers”
Jari-jari tabuh.

Aktivitas dan Istirahat

Gejala Keletihan, kelelahan, malaise
Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam
posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
Sirkulasi
Gejala Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung
Distensi vena leher, sianosis perifer
Integritas ego
Gejala/tanda Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
Makanan/cairan
Gejala Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress
pernafasan
Penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
Tanda Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
Hygiene
Gejala Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh
Tanda Kebersihan buruk, bau badan
Pernafasan
Gejala Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada
tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari
selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning
dengan jumlah banyak (bronchitis)
Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema),
Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin
Tanda Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur,
nafas bibir (empisema)
Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi
nafas, Ronki, wheezing, redup
Perkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya
cairan).
Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
Seksualitas Libido menurun
Interaksi sosial
Gejala Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung
tanda Keterbatasan mobilitas fisik
Kelalaian hubungan antar keluarga

Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Kerusakan pertukaran gas
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
6. Kurang perawatan diri : berpakaian, mandi, makan, toileting

Perencanaan
Perencanaan meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing
masalah yang ditemukan.

Tujuan Penatalaksanaan
• Mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
• Pemeliharaan fungsi paru yang optimal dalam waktu singkat dan panjang.
• Pencegahan dan penanganan eksaserbasi.
• Mengurangi perburukan fungsi paru setiap tahunnya.

Kriteria Keberhasilan :
• Berkurangnya gejala sesak nafas.
• Berkurangnya frekuensi dan lamanya eksaserbasi.
• Membaiknya faal paru.
• Menurunnya gejala psikologik (depresi, kecemasan).
• Memperbaiki kualitas hidup.
• Dapat melakukan aktifitas sehari-hari.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : Ventilationv
Respivratory status : Airway patency
Aspiration Controlv

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang patenv (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC :
(1) Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
(2) Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi :§ < 25 atau > 60
Usia 1-4 :§ < 20 atau > 30
Usia 5-14 :§ < 14 atau > 25
Usia§ > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat§
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg§
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis NOC :
Respiratory status : Ventilationv
Respiratory status : Airway patencyv
Vital sign Statusv
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang patenv (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC :v
I. AIRWAY MANAGEMENT
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeav
Pertahankan jalan nafas yang patenv
Atur peralatan oksigenasiv
Monitor aliran oksigenv
Pertahankan posisi pasienv
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasiv
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiv

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR§
Catat adanya fluktuasi tekanan darah§
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri§
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan§
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas§
Monitor kualitas dari nadi§
Monitor frekuensi dan irama pernapasan§
Monitor suara paru§
Monitor pola pernapasan abnormal§
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit§
Monitor sianosis perifer§
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)§
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign§
3 Kerusakan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatanè
Penurunan CO2è
Takikardiè
Hiperkapniaè
Keletihanè
somnolenè
Iritabilitasè
Hypoxiaè
kebingunganè
Dyspnoeè
nasal faringè
AGD Normalè
sianosisè
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)è
Hipoksemiaè
hiperkarbiaè
sakit kepala ketika bangunè
frekuensi dan kedalaman nafas abnormalè

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasiè
perubahan membran kapiler-alveolar NOC :è
Respiratory Status : Gas exchangev
Respiratory Status : ventilationv
Vital Sign Statusv
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatv
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanv
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :v
II. AIRWAY MANAGEMENT
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

III. RESPIRATORY MONITORING

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
• auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti

instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdvge : disease process
Kowledge : health Behaviorv
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatanv
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarv
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya NIC :v
• Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intakev
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanv
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badanv
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiv
Tidak ada tanda tanda malnutrisiv
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :v
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan§
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.§
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe§
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C§
Berikan substansi gula§
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi§
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)§
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.§
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori§
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi§
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan§

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal§
Monitor adanya penurunan berat badan§
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan§
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan§
Monitor lingkungan selama makan§
Jadwalkan pengobatan§ dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi§
Monitor turgor kulit§
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah§
Monitor mual dan muntah§
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht§
Monitor makanan kesukaan§
Monitor pertumbuhan dan perkembangan§
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva§
Monitor kalori dan intake nuntrisi§
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.§
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet§
6 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,

ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan

neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)v
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badanv
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsv
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC :v
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.§
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.§
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.§
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.§
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.§
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.§
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.§