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Foram  tomados  os  devidos  cuidados  para  confirmar  a  exatidão  das  informações  aqui  apresentadas  e  para  descrever  as
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condutas  geralmente  aceitas.  Contudo,  as  autoras  e  a  editora  não  podem  ser  responsabilizadas  pelos  erros  ou  omissões  nem
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por quaisquer eventuais consequências da aplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa
ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos conteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma
situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.
As  autoras  e  a  editora  envidaram  todos  os  esforços  no  sentido  de  se  certificarem  de  que  a  escolha  e  a  posologia  dos
medicamentos  apresentados  neste  compêndio  estivessem  em  conformidade  com  as  recomendações  atuais  e  com  a  prática  em
vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do
fluxo  contínuo  de  informações  em  relação  à  terapia  e  às  reações  medicamentosas,  o  leitor  é  aconselhado  a  checar  a  bula  de
cada  fármaco  para  qualquer  alteração  nas  indicações  e  posologias,  assim  como  para  maiores  cuidados  e  precauções.  Isso  é
particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
Alguns  medicamentos  e  dispositivos  médicos  apresentados  nesta  publicação  foram  aprovados  pela  Food  and  Drug
Administration  (FDA)  para  uso  limitado  em  circunstâncias  restritas  de  pesquisa.  É  da  responsabilidade  dos  provedores  de
assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em
sua atividade clínica.

O  material  apresentado  neste  livro,  preparado  por  funcionários  do  governo  norte­americano  como  parte  de  seus  deveres
oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado.

As  autoras  e  a  editora  empenharam­se  para  citar  adequadamente  e  dar  o  devido  crédito  a  todos  os  detentores  dos  direitos
autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo­se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.

Capítulo 11, Um Relato de The Book of Sorrows, Book of Dreams: A First­Person Narrative e pranchas coloridas Copyright
© 2008 Mary Feldhaus­Weber.

Traduzido de:
WILLARD & SPACKMAN’S OCCUPATIONAL THERAPY, ELEVENTH EDITION
Copyright © 2009, 2003, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins; Copyright © 1998 Lippincott­Raven
Publisher; Copyright © 1993, 1988, 1983, 1978, 1971, 1963 by J. B. Lippincott Company;
Copyright © 1954, 1947 by J. B. Lippincott Company
All rights reserved.
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2011 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou  por  quaisquer  meios  (eletrônico,  mecânico,  gravação,  fotocópia,  distribuição  na  internet  ou  outros),  sem  permissão
expressa da Editora.

Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040­040
Tel.: 21–3543­0770 / 11–5080­0770
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Produção Digital: Freitas Bastos

CIP­BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
W68t
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Willard, Helen S.
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Terapia  ocupacional  /  Willard  &  Spackman  ;  [editado  por]  Elizabeth  Blesedell  Crepeau,  Ellen  S.  Cohn,  Barbara  A.  Boyt
Schell  ;  [revisão  técnica  Eliane  Ferreira  ;  tradução  Antonio  Francisco  Dieb  Paulo...  et  al.].  –  Rio  de  Janeiro  :  Guanabara
Koogan, 2011.
il.

Tradução de: Willard & Spackman’s occupational therapy, 11th ed.
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2498­2

1.  Terapia  ocupacional.  I.  Spackman,  Clare  S.  II.  Crepeau,  Elizabeth  Blesedell.  III.  Cohn,  Ellen  S.  IV.  Schell,  Barbara  A.
Boyt. V. Título.
10­4191. CDD: 615.85152
CDU: 615.851.3
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Revisão Técnica

Eliane Ferreira
Professora do Departamento de Ciências da Saúde,
Universidade Veiga de Almeida. Professora do Departamento de
Ciências da Saúde do Centro Universitário Augusto Motta.
Mestre em Morfologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário Augusto Motta
 

Tradução
Antonio Francisco Dieb Paulo
Caps. 53 a 59

Cláudia Lúcia Caetano de Araújo
Caps. 63 a 66

Fernando Diniz Mundim
Caps. 60 e 61

José Eduardo Ferreira de Figueiredo
Caps. 1 a 52, 62, 67, 68, 69, Unidades XV, XVI e Glossário
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Coronel Brandon para a Srta. Dashwood:
“O que posso fazer?
Dê­me uma ocupação ou enlouquecerei!”

JANE AUSTEN, Razão e Sensibilidade
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Helen Hopkins, Ed.D, OTR, FAOTA e
Helen D. Smith, MS, OTR, FAOTA

Coeditoras, Willard & Spackman | Terapia Ocupacional, da 5a à 8a edição

H elen Hopkins e Helen D. Smith editaram da 5a à 8a edição do Willard & Spackman | Terapia Ocupacional.
Helen Hopkins foi membro fundador do Departamento de Terapia Ocupacional da Temple University. Ela
comandou  esse  programa  por  muitos  anos  antes  de  sua  aposentadoria,  em  1986.  Helen  Smith  foi  docente  por
longo tempo na Tufts University — Boston School of Occupational Therapy, aposentando­se em 1998. As duas
“Helen’s” eram professoras dedicadas e carinhosas, profundamente comprometidas com a aprendizagem de seus
alunos.  Elas  dedicaram­se  igualmente  à  terapia  ocupacional.  Durante  muitos  anos,  pudemos  encontrá­las  na
Conferência Anual da AOTA. Seja conversando e compartilhando histórias com antigos alunos, colaboradores
do Willard & Spackman, seja em diálogos com seus muitos colaboradores, elas sempre estavam promovendo e
estimulando o pensamento. Mesmo depois de passarem a responsabilidade editorial do Willard & Spackman para
suas sucessoras, essas exímias profissionais permaneceram interessadas na evolução do livro e apoiaram nosso
trabalho como editoras. Somos gratas a elas pelos muitos anos de serviço prestados e dedicamos esta edição em
sua homenagem, pelas inúmeras contribuições que legaram à profissão.
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O Willard & Spackman | Terapia Ocupacional tem uma longa tradição que remete à 1a edição, publicada em
1947.  Helen  Willard  e  Clare  Spackman,  que  ensinavam  juntas  no  Programa  de  Terapia  Ocupacional  na
University  of  Pennsylvania,  publicaram­no  em  conjunto  desde  a  1a  até  a  4a  edição.  Elas  transferiram  as
responsabilidades  editoriais  para  Helen  Hopkins  e  Helen  Smith,  docentes  das  Temple  University  e  Tufts
University, respectivamente. Elas editaram da 5a à 8a edição. Maureen Neistadt e Elizabeth Crepeau, colegas da
University of New Hampshire, editaram a 9a edição e começaram a trabalhar a 10a. Com a morte de Maureen,
Ellen Cohn, na Boston University, e Barbara Schell, na Brenau University, uniram­se a Betty na editoração da
10a e 11a edições.
Revisamos e atualizamos a 11a edição para destacar os avanços no conhecimento da terapia ocupacional e da
ciência ocupacional nos últimos 5 anos. Esta edição inclui alterações significativas no espectro e na natureza do
conteúdo  da  9a  e  10a  edições.  Essas  mudanças  derivaram  da  evolução  observada  no  campo,  de  resultados  de
questionários  de  professores  e  de  estudantes  que  utilizam  o  livro,  bem  como  do  enfoque  de  três  grupos  de
estudantes de terapia ocupacional, de docentes de terapia ocupacional e de visionários em terapia ocupacional
mantidos durante a Conferência Anual da AOTA de 2004 em Minneapolis, Minnesota. As informações dessas
fontes indicaram que as pessoas utilizam o livro para obter uma compreensão abrangente do campo e por seu
conteúdo  enciclo  pédico.  Fomos  incentivadas  a  incluir  mais  informações  sobre  a  ciência  ocupacional  e  a
natureza  ocupacional  dos  seres  humanos  e  a  apresentar  uma  perspectiva  internacional  do  campo.  Além  de
fornecer uma revisão abrangente da profissão, fomos instigadas a incluir uma perspectiva crítica, examinando a
profissão  em  relação  aos  interesses  atendidos  (e  aos  que  estão  sendo  negligenciados)  na  prática.  Também
descobrimos que as unidades pediátricas e de adultos da 10a edição foram menos importantes para os leitores,
provavelmente devido ao surgimento de muitos textos mais especializados em terapia ocupacional. Os leitores
também pareceram estar utilizando fontes de teorias diferentes das teorias baseadas na ocupação. Nossa revisão
incorpora  essas  observações  e  recomendações.  Na  presente  edição,  tentamos  equilibrar  a  tradição  da  função
enciclo  pédica  do  Willard  &  Spackman  como  o  “ponto  de  partida”,  enquanto  mantemos  a  profundidade
suficiente na cobertura de temas críticos para um texto introdutório.
Esta nova edição do Willard & Spackman | Terapia Ocupacional é estruturada para facilitar a navegação ao
longo do texto. Isto foi conseguido através de:

1. Nova sequência das unidades;
2. Eliminação de capítulos com múltiplas seções;
3. Integração da teoria, da avaliação e do tratamento em unidades isoladas; e
4. Adição de recursos específicos para condições comuns e ambientes de prática.

Além disso, esta edição reflete as tendências atuais em relação à centralidade da ocupação como a base para a
prática. Por fim, foi dada atenção mais explícita à influência do ambiente social e político mais abrangente sobre
a participação no cotidiano das pessoas.
As  Unidades  I  a  II  apresentam  aos  leitores  conceitos  de  ocupação,  narrativas  pessoais  de  pessoas  com
necessidades  especiais  e  a  relação  da  sociedade  com  a  ocupação.  Essa  organização  dos  capítulos  coloca
importantes  conceitos  centrais  da  ocupação  logo  no  início  do  livro,  como  uma  base  para  a  compreensão  da
prática  da  terapia  ocupacional.  A  retroalimentação  da  10a  edição  indicou  que  o  capítulo  de  Mary  Feldhaus­
Weber  (The  book  of  sorrows,  book  of  dreams)  foi  muito  efetivo.  O  relato  de  Mary  descreve  vividamente  sua
experiência  pessoal  em  termos  de  lesão  cerebral  adquirida,  tornando  sua  história  acessível  aos  leitores  com
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pouca compreensão do que possa significar viver com uma incapacidade. Portanto, acrescentamos na Unidade II
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seis  novos  capítulos,  que  começam  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
com  uma  breve  revisão  da  teoria  narrativa.  Os  capítulos  subsequentes
fornecem relatos de três pessoas diferentes. O primeiro capítulo é o relato de Mary sobre viver com uma lesão
cerebral adquirida; o segundo capítulo descreve como crescer com paralisia cerebral da perspectiva da criança
(agora um adulto jovem) e de seus pais; e o terceiro capítulo é a narrativa de uma pessoa com doença mental
crônica.  A  perspectiva  do  cuidador  é  apresentada  em  um  quarto  capítulo.  A  unidade  se  encerra  com  dois
capítulos  de  autores  internacionais  que  refletem  a  prática  da  terapia  ocupacional  baseada  na  comunidade,
envolvendo  o  desenvolvimento  de  narrativas  do  cliente  como  uma  maneira  de  promover  compreensão  e
mudanças.
A Unidade III, Ocupação e Saúde na Sociedade, aborda importantes questões de política social e de saúde,
promoção  da  saúde,  integração  à  comunidade  e  justiça  ocupacional.  Esses  capítulos  fornecem  as  informações
fundamentais  que  promovem  as  amplas  responsabilidades  sociais  da  profissão  de  terapia  ocupacional.  Esses
capítulos sustentam o ideal de que toda pessoa tem o direito de ser capaz de atender às suas necessidades básicas
e  de  ter  oportunidades  e  chances  de  vida  iguais  para  atingir  seu  potencial  por  meio  do  engajamento  em
ocupações diversificadas e significativas.
A  Unidade  IV,  Perfil  da  Profissão  da  Terapia  Ocupacional,  começa  com  uma  revisão  da  história  da
profissão  e,  em  seguida,  fornece  ao  leitor  uma  revisão  da  prática  contemporânea  de  terapia  ocupacional.  O
restante da unidade consiste em novos capítulos: um deles fornece uma revisão da prática da terapia ocupacional
no mundo, um segundo capítulo aborda a organização da profissão nos Estados Unidos e um terceiro capítulo
descreve os conceitos de potencial de desenvolvimento e o desenvolvimento real. Um capítulo substancialmente
revisado sobre o trabalho de campo também se inclui nessa unidade. O capítulo final dessa unidade fornece uma
perspectiva crítica da prática da terapia ocupacional em nossos dias.
As Unidades V a IX apresentam aos leitores as bases de prática a partir de um conteúdo relacionado com os
valores e crenças da própria profissão, com o raciocínio básico e processos analíticos inerentes à prática. Além
desses capítulos substancialmente atualizados sobre a análise ocupacional, a entrevista e o trabalho da equipe,
novos capítulos abordam as relações terapêuticas e a comunicação com os clientes, bem como as comunicações
e  apresentações  profissionais.  A  Unidade  VIII,  Base  Conceitual  da  Prática,  inclui  amplos  capítulos  sobre  as
principais teorias baseadas na ocupação, enfatizando a centralidade da ocupação como núcleo da prática.
As Unidades X a XII apresentam aos leitores a avaliação e o tratamento de terapia ocupacional em relação às
ocupações,  aos  fatores  pessoais  e  ao  ambiente.  Cada  capítulo  revisa  perspectivas  teóricas  relevantes  e  integra
essas perspectivas aos processos de avaliação e tratamento, demonstrando a natureza integrada da prática. Esses
capítulos  fornecem  exemplos  de  avaliação  e  tratamento  do  cliente  ao  longo  de  toda  a  vida,  bem  como  o
continuum  da  prática  da  terapia  ocupacional.  Os  autores  fornecem  um  resumo  da  evidência  importante  que
norteia  a  prática,  bem  como  uma  análise  crítica  dos  hiatos  na  evidência  disponível.  Um  novo  capítulo
consagrado  aos  fatores  pessoais  fornece  uma  lista  de  funções  e  estruturas  corporais  úteis  para  consideração
imediata dos muitos fatores que afetam o desempenho.
A Unidade XIII, Terapeutas em Ação: Exemplos da Prática Especializada, é totalmente nova, mostrando
uma perspectiva de narrativa da prática da terapia ocupacional do ponto de vista de profissionais experientes que
discutem  seu  trabalho.  Essa  unidade  fornece  ideias  sobre  o  raciocínio  prático  dos  profissionais  experientes  e
ajuda os leitores a compreender os desafios e as complexidades da prática da terapia ocupacional em diferentes
ambientes,  incluindo  a  prática  escolar,  abrigos  para  indigentes,  cuidados  de  longo  prazo  e  ambientes  médicos
ambulatoriais.
A Unidade XIV, Gerenciando a Prática, aborda os princípios de gerenciamento básicos da prática da terapia
ocupacional. Todos os capítulos novos nessa seção abordam as funções básicas de gestão, inclusive a supervisão,
com  atenção  específica  para  os  terapeutas  ocupacionais,  assistentes  de  terapia  ocupacional  e  auxiliares  (as
funções  de  assistentes  e  auxiliares  de  terapia  ocupacional  não  existem  no  Brasil).  Uma  revisão  do  pagamento
pelos  serviços  descreve  as  muitas  opções  para  o  pagamento  e  apresenta  o  contexto  para  compreensão  das
estruturas de reembolso nos Estados Unidos. O capítulo final sobre consultoria traz as ideias dos profissionais
atuantes para que os leitores possam considerar essa forma de atuação.
A Unidade XV, Condições Comuns: Evidências e Recursos Correlatos,  inclui  breves  resumos  de  muitas
condições  comumente  observadas  na  prática  da  terapia  ocupacional,  com  informações  básicas  sobre  sinais  e
sintomas,  critérios  diagnósticos,  intervenções  médicas/sociais,  avaliação  e  tratamento  da  terapia  ocupacional,
revisão  da  evidência  que  dá  suporte  à  prática,  além  de  considerações  quanto  ao  cuidador.  Mais  recursos  são
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listados para leitura adicional.
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A Unidade XVI, Tabela de Avaliações, apresenta todos os instrumentos de avaliação mencionados no livro,
dispondo­os em ordem alfabética por título. Esse recurso contém informações sobre a avaliação, incluindo autor,
finalidade, faixa etária, áreas avaliadas e informações do editor.
O  Glossário  inclui  as  definições  das  principais  palavras  de  cada  capítulo,  assim  como  a  importante
terminologia do esboço da segunda edição do Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional.
Esta edição inclui a terminologia da Classificação Internacional de Funcionalidade e das versões escolhidas da
a
2   edição  do  Protocolo  de  Prática  da  Terapia  Ocupacional.  No  momento  em  que  este  livro  foi  impresso,  o
Protocolo ainda estava sob revisão; por conseguinte, parte de nossa terminologia pode não refletir a versão final.
Como estamos cientes do poder da linguagem para influenciar a maneira pela qual pensamos, tentamos ser o
mais  inclusivas  possível  nas  descrições  das  pessoas.  Utilizamos  ao  máximo  o  termo  profissionais  de  terapia
ocupacional para representar o terapeuta ocupacional graduado e o assistente de terapia ocupacional certificado.
Tentamos evitar termos preconceituosos e “rótulos”. Utilizamos a linguagem não médica até o ponto em que esta
mostrou­se apropriada.
Ao longo de todo o livro existem aspectos especiais que ampliam e estendem o texto. Além dos estudos de
casos  e  dos  Dilemas  da  Prática,  os  leitores  encontrarão  Comentários  Sobre  as  Evidências,  Dilemas  da  Ética  e
Questões Instigantes para estimular o melhor processamento do material do livro.
Somos  gratas  a  muitos  de  nossos  colegas  que  nos  forneceram  subsídios  para  a  10a  edição.  Nossos  esforços
foram  no  sentido  de  criar  um  livro  que  representasse  os  melhores  aspectos  de  nosso  campo,  refletindo
positivamente a importante herança que suas páginas devem veicular. As antigas editoras e os atuais e antigos
colaboradores forneceram uma base sólida para que viéssemos a edificar sobre ela. Esperamos que esta edição
honre o passado e sirva de caminho para as futuras gerações de profissionais da terapia ocupacional.

Elizabeth Blesedell Crepeau
Ellen S. Cohn
Barbara A. Boyt Schell
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Alyssa Wells Arnold, MS, OTR
University of New Hampshire
Durham, NH

Sara Baker, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Radius Specialty Hospital
Roxbury, MA

Kim Bennet
Brenau University
Athens, GA

Sue Berger, MS, OTR/L
Clinical Assistant Professor
Boston University
Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Occupational Therapy Department
Boston, MA

Christy Billock, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Occupational Therapy Department
School of Allied Health Professions
Loma Linda University
Loma Linda, CA

Cheryl Lynne Trautmann Boop, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Athens Regional Medical Center
Athens, GA

Brent Braveman, PhD, OTR/L, FAOTA
Clinical Professor
University of Illinois at Chicago
Chicago, IL

Sara Jane Brayman, PhD,OTR, FAOTA
Professor and Chair
Brenau University
Gainesville, GA

Catana Brown, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Touro University—Nevada
Henderson, NV PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Mary Ellen Buning, PhD, OTR, ATP
Assistant Professor
University of Colorado, Denver
School of Medicine, Department of Physical Medicine & Rehabilitation
Assistive Technology Partners
Denver, CO

Jim Charlton
Lecturer, Disabilities Studies
University of Chicago
Chicago, IL
Founder, Access Living
Chicago, IL

Florence Clark, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Dean and Professor
University of Southern California
Los Angeles, CA

Ellen S. Cohn, ScD, OTR/L, FAOTA
Clinical Associate Professor
Boston University
Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Occupational Therapy Department
Boston, MA

Elizabeth Blesedell Crepeau, PhD, OTR, FAOTA
England Professor of Occupational Therapy
Occupational Therapy Department
College of Health and Human Services
University of New Hampshire
Durham, NH

Terry Crowe, PhD, OTR/L, FAOTA
Director and Professor
The University of New Mexico School of Medicine
Albuquerque, NM

Debora Davidson, PhD, OTR/L
Associate Professor and Administrator of Professional Programs
Department of Occupational Science and Occupational Therapy
College of Health Sciences
Saint Louis University
Saint Louis, MO

Gloria Dickerson
Recovery Specialist
Institute for Homelessness and Trauma
Newton, MA

Virginia Dickie, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Professor and Director
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Division of Occupational Science
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
The University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, NC

Regina Ferraro Doherty, OTD, OTR/L
Lecturer
Occupational Therapy Department
Graduate School of Arts and Science
Tufts University
Medford, MA

Laura J. Dossett, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Evergreen Healthcare
Tacoma, WA

Brian J. Dudgeon, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
University of Washington
Seattle, WA

Winnie Dunn, PhD, OTR, FAOTA
Professor and Chair
Department of Occupational Therapy Education
University of Kansas Medical Center
Kansas City, KS

Mary Evenson, MPH, OTR/L
Academic Fieldwork Coordinator
Tufts University
Medford, MA

Mary Feldhaus­Weber
Writer, Painter, Head Injury Survivor
Jamaica Plain, MA

Rachel W. Fleming
The Schenck School
Atlanta, GA

Kimberly Fletcher, OTR/L
Occupational Therapist
Eastern Suffolk BOCES
Suffolk County, NY

Kirsty Forsyth, PhD, OTR
Senior Lecturer
Occupational Therapy
Queen Margaret University
Edinburgh, Scotland

Karen R Garren, MS, OTR/L, CHT
Certified Hand Therapist
New Milford, CT
Clare Giuffrida, PhD, OTR/L, FAOTA
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Chair and Associate Professor
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Department of Occupational Therapy
Rush University
Rush University Medical Center
Chicago, IL

Coralie “Corky” Glantz, OT/L, BCG, FAOTA
Co­Owner
Glantz/Richman Rehabilitation Associates
Riverwoods, IL

Kathleen Golisz, OTR, MA
Associate Professor
Mercy College
Dobbs Ferry, NY

Don Gordon, PhD, OTR/L
Assistant Professor
University of Southern California
Los Angeles, CA

Yael Goverover, PhD, OT
Assistant Professor
New York University
New York, NY

Stephanie Grant, MS,OTR/L
Project Development
United Osteoporosis Centers
Gainesville, GA

Meredith Grinnell, MS, OTR/L
Centre for Neuro Skills,
Bakersfield, CA

Lou Ann Griswold, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
University of New Hampshire
Durham, NH

Stacey Halpern, MS, OTR/L
Senior Occupational Therapist
New York City Department of Education
New York, NY

Joy Hammel, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Professor
University of Illinois at Chicago
Chicago, IL

Alexis D. Henry, ScD, OTR/L, FAOTA
Research Assistant Professor
Center for Health Policy and Research
University of Massachusetts Medical School
Shrewsbury, MA
Clare Hocking, PhD, MHSc(OT)
Associate Professor APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
AUT University PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Auckland, New Zealand

Margo B. Holm, PhD, OTR/L, FAOTA, ABDA
Professor and Director of Post­Professional Education
Occupational Therapy Department
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA

Justina Hsu, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Rapid City Regional Hospital
Rapid City, SD

Pai­Chuan Huang, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA

Ruth Humphry, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor
Division of Occupational Science
University of North Carolina
Chapel Hill, NC

Karen Jacobs, EdD, OTR/L, CPE, FAOTA
Clinical Professor
Boston University
Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Occupational Therapy Department
Boston, MA

S. Essie Jacobs, PhD, OTR/L
Seattle, WA

Anne Birge James, PhD, OTR/L
Professor
Bay Path College
Longmeadow, MA

Robin A Jones, MPA, COTA/L, ROH
Project Director and Instructor
DBTAC–Great Lakes ADA Center
Department of Disability and Human Development
University of Illinois at Chicago
Chicago, IL

Alisa Jordan, MSOT, OTR/L
Occupational Therapist
London Children’s Practice
London, England

Bridget Kane, MS, OTR/L
West Springfield, MA
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Jennifer Keller, MS, OTR/L
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Boston University
Boston, MA

Gary Kielhofner, PhD, OTR, FAOTA
Professor and Wade­Meyer Chair
University of Illinois at Chicago
Chicago, IL

Phyllis King, PhD, OT, FAOTA
Professor
University of Wisconsin, Milwaukee
Milwaukee, WI

Kristin Knesek, MS, OTR/L
Rehabilitation Director
Forum at Memorial Woods
Five Star Rehabilitation & Wellness
Houston, TX

Jessica M. Kramer, MS, OTR/L
PhD Candidate, Disability Studies
Head Research Assistant
MOHO Clearinghouse University of Illinois at Chicago
Chicago, IL

Hsin­yu Kuo
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA

Amy Jo Lamb, OTD, BS, OTR/L
AJ Lamb Consulting
Blair, NE

Mary C. Lawlor, ScD, OTR, FAOTA
Professor
Division of Occupational Science and Occupational Therapy
University of Southern California
Los Angeles, CA

Lori Letts, PhD, OT Reg. (Ont.)
Associate Professor
School of Rehabilitation Science
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada

Ling­Yi Lin, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA

Helene Lohman, OTD, OTR/L
Associate Professor
Creighton University
Omaha, NE APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Theresa Lorenzo, BSc (OT), PhD
Senior Lecturer
Occupational Therapy Department
University of Cape Town
Cape Town, South Africa

Cathy Lysack, PhD, OT(C)
Associate Professor
Wayne State University
Detroit, MI

Karen Marticello, MS OTR/L
Dallas Children’s Medical Center
Dallas, TX

Cheryl Mattingly, PhD
Professor
University of Southern California
Los Angeles, CA

Juli McGruder, PhD, OTR
Distinguished Professor
University of Puget Sound
Tacoma, WA

Alexander McIntosh
Undergraduate
University of New Hampshire
Durham, NH

Laurie S. McIntosh, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Supervisory Union 16
Exeter, NH

Lou McIntosh
Parent Consultant
Merrywing Corporation
Eliot, ME

Jane Melton, MSc, DipCOT
Consultant Occupational Therapist in Mental Health
Gloucestershire Partnership NHS Trust
Gloucester, United Kingdom

Penelope A. Moyers, EdD, OTR/L, BCMH, FAOTA
Professor and Chair
Department of Occupational Therapy
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, AL

Mary Muhlenhaupt, OTR/L, FAOTA
Clinical Research Coordinator,
Child and Family Studies Research Programs
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Adjunct­Instructor, Occupational Therapy Program
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Thomas Jefferson University
Philadelphia, PA

Donald Murray
Professor Emeritus
English Department
University of New Hampshire
Durham, NH

Jan Nisbet, PhD
Director, Institute on Disability
University of New Hampshire
Durham, NH

Darcie L. Olson, MHS, OTR, CHT
Madison Area Technical College
Madison, Wisconsin

Jan Miller Polgar, PhD, OT Reg (Ont.), FCAOT
Associate Professor and Graduate Chair
The University of Western Ontario
London, ON

Nick Pollard, BA, DipCOT, PGCE, MA, MSc
Senior Lecturer in Occupational Therapy
Faculty of Health and Wellbeing
Sheffield Hallam University
United Kingdom

Janet Poole, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor
Occupational Therapy Graduate Program
University of New Mexico
Alburquerque, NM

Pollie Price, PhD, OTR/L
Assitant Professor
University of Utah, Division of Occupational Therapy
Salt Lake City, UT

Loree A. Primeau, PhD, OTR, FAOTA
Occupational Therapist
Treehouse Pediatric Center
San Antonio, TX
Formerly
Associate Professor
Department of Occupational Therapy
School of Allied Health Sciences
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX

Kirsten M. Protos
Brenau University
Gainesville, GA
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Martin S. Rice, Ph.D., OTR/L
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Associate Professor
The University of Toledo
Toledo, OH

Patty Rigby
Associate Professor and Graduate Coordinator
Department of Occupational Science and Occupational Therapy
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada

Laurie Ringaert
Senior Researcher,
Canadian Centre on Disability Studies
Winnipeg, Manitoba, Canada

Pamela S. Roberts, PhD, OTR/L,

SCFES, CPHQ, FAOTA
Manager, Rehabilitation, Neurology,
and Neuropsychology
Cedars­Sinai Medical Center
Los Angeles, CA

Joan C. Rogers, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor and Chair
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA

Susan Ayres Rosa, PhD, OTR
Clinical Instructor
Occupational Therapy Program,
Department of Kinesiology
University of Wisconsin, Madison
Madison, WI

Graham D. Rowles, Ph.D.
Professor and Director
Graduate Center for Gerontology
University of Kentucky
Lexington, KY

Karen M. Sames, MBA, OTR/L
Associate Professor
The College of St. Catherine
St. Paul, MN

Barbara A. Boyt Schell, PhD, FAOTA, OTR
Professor and Graduate Coordinator
Occupational Therapy Department
Brenau University
Gainesville, GA

Sally A. Schreiber­Cohn, MTS
Editor and friend
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Minister, Sufi Order International Boston Area
Marblehead, MA PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Sally Schultz, PhD, OTR, LPC
Professor and Director
School of Occupational Therapy
Texas Woman’s University
Denton/Dallas/Houston, TX

Winifred Schultz­Krohn, PhD, OTR/L, BCP, FAOTA
Professor of Occupational Therapy
San Jose State University
San Jose, CA

Sharan L. Schwartzberg, EdD, OTR/L, FAOTA
Professor Occupational Therapy
Graduate School of Arts and Sciences
Adjunct Professor Psychiatry
School of Medicine
Tufts University
Medford, MA

Janie B. Scott, MA, OT/L, FAOTA
Occupational Therapy and Aging­in­Place Consultant
Columbia, MD

Susanne Smith Roley, MS, OTR/L, FAOTA
Project Director, USC USC/WPS Comprehensive
Program in Sensory Integration
Los Angeles, CA
Coordinator of Education and Research,
Pediatric Therapy Network
Torrance, CA

Susan Stark, PhD, OTR/L, FAOTA
Assistant Professor of Occupational Therapy and Neurology
Washington University School of Medicine
St. Louis, MO

Perri Stern, EdD, OTR/L, FAOTA
Consultant
Pittsburgh, PA

Kate­Lyn Stone
Occupational Therapy Master’s Student
University of New Hampshire
Durham, NH

Yvonne Swinth
Professor
University of Puget Sound
Tacoma, WA

Kayoko Takahashi, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Linda Tickle­Degnen, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor and Chair
Tufts University
Medford, MA

Joan Toglia, PhD, OTR
Associate Professor
Mercy College
Dobbs Ferry, NY

Elizabeth Townsend, PhD, OT (C), Reg. NS, FCAOT
Professor and Director
School of Occupational Therapy
Dalhousie University
Nova Scotia, Canada

Grace M. Trudeau, MS, OTR/L
Thom Child and Family Services
Boston­Metro Early Intervention
Boston, MA

Barbara Prudhomme White, PhD, OTR/L
Associate Professor
University of New Hampshire
Durham, NH

John A. White, Jr., PhD, OTR/L
Program Director and Associate Professor
Pacific University School of Occupational Therapy
Forest Grove, OR

Ann A. Wilcock, PhD, FCOT
Honorary Professor
Occupational Science and Therapy
Deakin University, Geelong
Victoria, Australia

Tom Wilson, MA
Personal Assistant and Health Care Team Leader
Access Living
Chicago, IL

Mary Jane Youngstrom, MS, OTR/L, FAOTA
Occupational Therapist and Health Care
Management Consultant
Overland Park, KS
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

E
sta edição do Willard & Spackman foi realizada com os esforços coletivos de colaboradores, membros do
grupo de orientação, conselho de revisão editorial, fotógrafos, estudantes, colegas, amigos e família. Mais
de  120  pessoas  contribuíram  diretamente  para  o  desenvolvimento  deste  livro.  Somos  gratas  às  suas  muitas
contribuições, e sabemos que a generosidade com que nos contemplaram melhorou a qualidade do trabalho aqui
apresentado.  Ficamos  contentes  pelo  fato  de  que  Anne  James  concordou  em  assumir  o  papel  de  editora  para
materiais  de  instrução  da  edição  em  inglês  baseados  na  rede,  e  somos  gratas  por  seu  trabalho  para  ampliar  os
horizontes deste texto dentro do contexto virtual do espaço cibernético.
Nosso  trabalho  em  equipe  também  foi  essencial  para  o  desenvolvimento  do  livro.  Participamos  de  muitas
conversas  sobre  a  estrutura  do  texto,  do  conteúdo,  como  abordar  as  questões  para  as  quais  ainda  não  há  um
consenso,  além  de  como  representar  a  amplitude,  o  espectro  e  a  profundidade  da  base  de  conhecimento  de
campo  em  evolução.  Esta  obra  não  é  algo  isolado,  mas  um  somatório  de  nossas  vidas  cotidianas  com  nossas
famílias,  nosso  trabalho  e  nosso  envolvimento  com  a  comunidade.  Os  últimos  5  anos  trouxeram  novos  netos:
para  Betty  (Naomi,  Owen  e  Theo)  e  para  Barb  (Samarra  e  Akhasa).  As  filhas  de  Ellen  transformaram­se  em
mulheres  maduras  e  atuantes,  tendo  participado  de  competições  de  patinação  sincronizada  nacionais  e
internacionais.  Adrienne  foi  para  a  faculdade  e  Maggie  começou  a  dirigir.  Experimentamos  os  desafios  de
receber  cuidados  de  saúde  e  benefícios  dos  serviços  de  reabilitação  competentes  quando  Betty  submeteu­se  a
artroplastia  patelar,  Barb  submeteu­se  a  artroplastia  de  quadril  e  Ellen  trabalhou  para  restaurar  um  joelho
lesionado.  Nossos  maridos  toleraram  o  tempo  que  gastamos  neste  livro  com  muito  mais  paciência  do  que
podíamos esperar. No meio da vida pessoal e profissional já plena, praticamos o que Elizabeth Larson descreve
como  orquestração  ocupacional  quando  trabalhamos  neste  livro.  Por  vezes,  essa  orquestração  exigiu  que  nos
abstivéssemos de algumas ocupações valiosas para as quais planejamos retornar – Betty, para seu jardim, tricô e
costura;  Ellen,  para  passeios  no  campo,  caminhadas  e  praias;  e  Barb,  para  seu  golfe,  trabalhos  manuais  e
caminhadas  com  os  cachorros  da  família.  Apesar  disso,  editar  este  livro  foi  um  privilégio.  Trabalhamos  com
colaboradores igualmente devotados para compartilhar seu conhecimento do campo com a próxima geração de
profissionais da terapia ocupacional. Nossas relações com os colaboradores nos puseram em contato com alguns
dos principais mestres, o que enriqueceu nossa compreensão das mudanças e dos desafios que enfrentaremos no
futuro. Agradecemos a todos que nos apoiaram e que contribuíram para esta jornada, e esperamos que nossos
esforços para apresentar essas contribuições revivam a tradição que o Willard & Spackman tem no assunto.
Embora  trabalhar  neste  livro  tenha  sido  um  empreendimento  sério,  a  injeção  de  humor  suavizou  a  carga.
Como  muitas  equipes  coesas,  desenvolvemos  versos  e  frases  que  são  uma  maneira  de  marcar  momentos  e
questões especiais. Algumas delas incluem:
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Colocar o feno onde as cabras podem alcançar – Esta frase foi um lembrete de nossa audiência primária,
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
estudantes de terapia ocupacional, e nos desafiou a tornar temas complexos relevantes e acessíveis a todos.
Os cavalos sentem o cheiro do estábulo – Esta frase refere­se ao fato de que, à medida que os cavalos se
aproximam de casa, eles aceleram porque sabem que há comida e água no estábulo. Nós cantávamos esta
frase quando atingíamos marcos importantes no livro, como o término da sua proposta inicial, capítulos ou
unidades críticas etc.

Agradecemos  às  pessoas  e  instituições  listadas  a  seguir  que,  com  sua  generosa  assistência,  nos  ajudaram  a
planejar este livro e a fazer com que ele se tornasse uma realidade.

Fotografias e Documentos Históricos
John Adams, Gary Samson, Ron Bergeron, Doug Prince, Lisa Nugent, University of New Hampshire
Photographic Services Department, Durham, NH.
Linda Anderson, Wisconsin Occupational Therapy Association
Lori Andersen & Barbara Kornblau
Ellen Cohn
Laura Collins e Bob Sacheli, American Occupational Therapy Association
Roderick Crepeau
Mindy Hecker, American Occupational Therapy Foundation
Barbara e John Schell

Secretárias e Suporte Administrativo
Janice Mutschler e Renate Jurden, Occupational Therapy Department, University of New Hampshire
Elaine Chu e David Richie, Occupational Therapy Department, Boston University, Sargent College
Vivian Gammell e Alicia Kinsey da Brenau University
Donna Rinaldi e Meg Trafton, Dover Secretarial Services, Dover, NH

Colegas Profissionais e Estudantes
Com  gratidão  e  apreço,  agradecemos  aos  nossos  colegas  na  Boston  University,  Brenau  University  e  na
University  of  New  Hampshire,  por  sua  assistência,  apoio,  informações  e  vontade  de  ouvir  conversas
intermináveis sobre o Willard & Spackman.

Boston University
Sue  Berger,  Sharon  Cermak,  Wendy  Coster,  Linda  Duncombe,  Karen  Jacobs,  Nancy  Lowenstein,  Deane
McCraith, Naomi Moran, Gael Orsmond e Elsie Vergara
Patricia Nemec, por recomendar Gloria Dickerson como autora
Estudantes de terapia ocupacional: Pamela Errico, Christine Hegarty, Brooke Howard e Kate Runge
Rebecca Hanson, por manter a atenção para os detalhes, provas e clareza conceitual
Estudantes  de  graduação  do  seminário  HP  870:  Theory  and  Research  in  the  Health  and  Rehabilitation
Sciences, Primavera 2005

Brenau University
Colegas  de  faculdade:  M.  Irma  Alvarado,  Lori  Andersen,  Sara  Brayman,  Mary  Shotwell  e  Robin
Underwood
Turmas de 2007 e 2008

University of New Hampshire
Kasey Dutra, Kristy Golt, Meredith Grinnell, Christine Leonard, Hilary Maynes, Amanda Neill, Kate­Lyn
Stone,
Turmas de 2007 e 2008
Sajay Arthanat, Lou Ann Griswold, Susan Merrill, Shelley Mulligan, Douglas Simmons, Elizabeth Stewart,
Barbara Prudhomme White, Kerryellen Vroman e Therese Willkomm
Lippincott Williams & Wilkins
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Os profissionais atuais e antigos da Lippincott Williams and Wilkins contribuíram para o desenvolvimento
deste livro PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Pamela Lappies, Susan Katz, Nancy Peterson, Emily Lupash e Matt Hauber
Laura  Horowitz,  do  Hearthside  Publishing  Services,  forneceu  a  diretriz  geral  do  desenvolvimento  do
manuscrito ao longo da produção do livro. Sua orientação equilibrada, experiência, paciência e bom humor
deram significativo suporte aos nossos esforços.
Gina  Aiello  e  Eve  Malakoff­Klein,  editoras  de  produção,  que  colaboraram  conosco  nas  etapas  finais  da
transformação do manuscrito no texto final.
Barbara  Willette,  editora  de  revisão,  que  cuidadosamente  corrigiu  nossa  linguagem  confusa,  vírgulas  mal
posicionadas e erros no formato da APA.
Gelya Frank, da University of Southern California, inspirou nossa epígrafe.
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
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APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Ben Atchison, PhD, OTR, FAOTA
Professor
Department of Occupational Therapy
Western Michigan University
Kalamazoo, MI

Becky Alwood, OTR
Director of Rehabilitation
Starke Memorial Hospital
Knox, IN

Sue Berger, MS, OTR/L
Assistant Clinical Professor
Department of Occupational Therapy and Rehabilitation Counseling
Boston University—Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Boston, MA

Melissa Best, MS
McKenna Farms Therapy Services
Dallas, GA

Roxie Black, PhD, OTR/L, FAOTA
Director and Associate Professor
Master of Occupational Therapy Program
University of Southern Maine/
Lewiston­Auburn College
Lewiston, ME

Emily DeGroat, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Rehabilitation Sources
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, MA

Cathy Dolhi, MS, OTR/L, FAOTA
Director, Homecare & Community Services
Centers for Rehab Services
McKeesport, PA

Nancy Dooley, PhD, OTR/L
Assistant Professor, Department Chair
Occupational Therapy Assistant Program
New England Institute of Technology
Warwick, RI
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Elizabeth Francis­Connolly, PhD, OTR
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Head
School of Health Sciences
Eastern Michigan University
Ypsilanti, MI

Cynthia Hughes Harris, PhD
Professor and Dean
School of Allied Health Sciences
Florida A&M University
Tallahassee, FL

Esther M. Huecker, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
Loma Linda University
Loma Linda, CA

Kathleen R. Kannenberg, MA, OTR/L, CCM
Specialist, Occupational Therapy, Psychiatry
Department of Rehabilitation Medicine
Harborview Medical Center
Seattle, WA

Kathy Lemcool, MS, PhD
Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
University of South Alabama
Mobile, AL

Susan Lin, ScD, OTR/L
Adjunct Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
Shenandoah University
Winchester, VA

Deane Mc Craith, MS, OTR/L, LMFT
Clinical Associate Professor
Department of Occupational Therapy
Boston University—Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Boston, MA

Scott McPhee, MS, DrPH, OTR/L, FAOTA
Associate Professor
Department of Occupational Therapy
Belmont University
Nashville, TN

Susan Cook Merrill, BS, MA
Academic Fieldwork Coordinator
Clinical Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
University of New Hampshire
Durham, NH
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Jaime Phillip Muñoz, PhD, OTR, FAOTA
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Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
Duquesne University
Pittsburgh, PA

Catherine Piersol, MS, OTR/L
Associate Professor and Program Director
Occupational Therapy Program
Philadelphia University
Philadelphia, PA

Carlatta Roache, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Interfaith Medical Center
Brooklyn, NY

Joyce Salls, OTD, MS, OTR/L, BCP
Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
Chatham College
Pittsburgh, PA

Marjorie Scaffa, PhD, OTR/L, FAOTA
Chairperson/Professor and Director
Department of Occupational Therapy
University of South Alabama
Mobile, AL

Colleen Schneck, ScD
Professor and Chair
Department of Occupational Therapy
Eastern Kentucky University
Richmond, KY

Mary P. Shotwell, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Department of Occupational Therapy
Brenau University
Gainesville, GA

Kit Sinclair, PhD
Department of Rehabilitation Sciences
Hong Kong Polytechnic University
Hung Hom, Hong Kong

Deborah Yarett Slater, MS, OTR/L, FAOTA
Practice Associate
Liaison to Ethics Commission
Liaison to the Special Interests Sections
American Occupational Therapy Association
Bethesda, MD

Linda Thomson, MOT, OTR, OT(C), FAOTA
Director of Rehabilitation Services
St. Joseph Hospital APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
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Barbara Townsend, MPH, OT/L, FAOTA
Vice President, Business Development and Community Affairs
Mercy Hospital and Medical Center
Chicago, IL

Carolyn Unsworth, BApp Sci (Occ Ther), PhD
Associate Professor
Department of Occupational Therapy
La Trobe University
Bundoora, VIC
Australia

Alison Wicks, PhD, M H Sc (OT), B H Sc(OT), AccOT
Director, Australasian Occupational Science Centre
Honorary Research Fellow, Centre for Health Services Development
Senior Lecturer—Occupational Science
Shoalhaven Campus
University of Wollongong
Nowra, Australia

JoAnne Wright, PhD, OTR/L
Chair, Associate Professor
Division of Occupational Therapy
University of Utah
Salt Lake City, UT

Ruth Zemke, PhD, OTR, FAOTA
Professor Emerita, University of Southern California
Division of Occupational Science and Occupational Therapy
Fullerton, CA
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UNIDADE I Ciência Ocupacional e a Natureza Ocupacional dos Seres Humanos
UNIDADE II Perspectivas da Narrativa Sobre a Ocupação e a Incapacidade
UNIDADE III Ocupação e Saúde na Sociedade
UNIDADE IV Perfil da Profissão da Terapia Ocupacional
UNIDADE V Valores e Crenças da Terapia Ocupacional em Ação
UNIDADE VI O Processo Terapêutico
UNIDADE VII Comunicação em Terapia Ocupacional
UNIDADE VIII Base Conceitual da Prática
UNIDADE IX Prática da Terapia Ocupacional
UNIDADE X Avaliação e Tratamento em Terapia Ocupacional: Ocupações
UNIDADE XI Avaliação e Tratamento em TO: Fatores Pessoais
UNIDADE XII Avaliação e Intervenção em TO: Ambientes
UNIDADE XIII Terapeutas em Ação: Exemplos da Prática Especializada
UNIDADE XIV Gerenciando a Prática
UNIDADE XV Condições Comuns: Evidências e Recursos Correlatos
UNIDADE XVI Tabela de Avaliações: Listadas em Ordem Alfabética por Título
Glossário
Índice Alfabético
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UNIDADE I
CIÊNCIA OCUPACIONAL E A NATUREZA OCUPACIONAL DOS SERES HUMANOS
1 A Elaboração e o Significado da Ciência Ocupacional
Florence Clark e Mary C. Lawlor

2 O que é Ocupação?
Virginia Dickie

3 Ocupação e Desenvolvimento: Uma Perspectiva Contextual
Ruth Humphry

4 Compreendendo as Perspectivas da Família Sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Mary C. Lawlor e Cheryl Mattingly
5 Contribuição da Ocupação para a Saúde e o Bem­estar
Clare Hocking

6 Cultura, Raça, Etnia e Outras Formas de Diversidade Humana em Terapia Ocupacional
Juli McGruder

7 Fatores Socioeconômicos e Suas Influências Sobre o Desempenho Ocupacional
Cathy Lysack

8 O Significado do Lugar
Graham D. Rowles

9 Espiritualidade, Ocupação e Terapia Ocupacional
Christy Billock

UNIDADE II
PERSPECTIVAS DA NARRATIVA SOBRE A OCUPAÇÃO E A INCAPACIDADE
10 A Narrativa como a Chave para a Compreensão
Elizabeth Blesedell Crepeau e Ellen S. Cohn

11 Trechos de The Book of Sorrows, Book of Dreams: A First­Person Narrative
Mary Feldhaus­Weber

Sally Schreiber­Cohn, editora do capítulo

12 Ele Não Está Quebrado – Ele é Alex: Três Perspectivas
Alexander McIntosh, Laurie McIntosh e Lou McIntosh

13 Enquanto Concentrava­me na Recuperação, Esqueci de Ter uma Vida
Gloria Dickerson
14 O Privilégio de Cuidar
Donald M. Murray
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15 Vozes Falam, Mãos Escrevem
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Nick Pollard com o Grupo Literário Vozes Falam, Mãos Escrevem

16 Mobilização  da  Ação  Coletiva  de  Mulheres  com  Incapacidades  para  Desenvolvimento  de  Contextos  para
Combater a Pobreza e Garantir o Desenvolvimento
Theresa Lorenzo

UNIDADE III
OCUPAÇÃO E SAÚDE NA SOCIEDADE
17 Políticas Sociais e de Saúde nos Estados Unidos
Jan Nisbet

18 Promoção da Saúde
Lori Letts

19 Integração à Comunidade
Brian J. Dudgeon

20 Justiça Ocupacional
Ann A. Wilcock e Elizabeth A. Townsend

UNIDADE IV
PERFIL DA PROFISSÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL
21 A História da Terapia Ocupacional
Don M. Gordon

22 Prática de Terapia Ocupacional Contemporânea nos Estados Unidos
Elizabeth Blesedell Crepeau, Barbara A. Boyt Schell e Ellen S. Cohn

23 Prática Contemporânea Mundial da Terapia Ocupacional
Terry K. Crowe

24 Organizações Profissionais de Terapia Ocupacional
Sara Brayman

25 Profissionais de Terapia Ocupacional: Competência e Desenvolvimento Profissional
Penelope Moyers

26 Estágio Supervisionado: A Transição de Aluno para Profissional
Mary E. Evenson

27 Questões para Prática da Terapia Ocupacional
John White

UNIDADE V
VALORES E CRENÇAS DA TERAPIA OCUPACIONAL EM AÇÃO
28 Tomada de Decisão Ética na Prática da Terapia Ocupacional
Regina F. Doherty

29 Colaboração Centrada no Cliente
Susan Ayres Rosa

30 Prática Baseada em Evidência – Utilizando a Evidência Disponível para Informar a Prática
Linda Tickle­Degnen

31 Protegendo os Clientes Vulneráveis
Debora A. Davidson
UNIDADE VI
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O PROCESSO TERAPÊUTICO
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32 Raciocínio Profissional na Prática
Barbara A. Boyt Schell

33 A Relação Terapêutica
Pollie Price

34 O Processo de Entrevista na Terapia Ocupacional
Alexis D. Henry e Jessica M. Kramer

35 Analisando Ocupações e Atividades
Elizabeth Blesedell Crepeau e Barbara A. Boyt Schell

36 Princípios de Aprendizado e Mudança de Comportamento
Perri Stern

37 Processo de Grupo
Sharan L. Schwartzberg

UNIDADE VII
COMUNICAÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL
38 Modelos de Interação de Equipe e Comunicação de Equipe
Ellen S. Cohn
39 Documentação na Prática
Karen M. Sames

40 Apresentações e Publicações Internacionais
Karen Jacobs

41 Orientação do Cliente
Sue Berger

UNIDADE VIII
BASE CONCEITUAL DA PRÁTICA
42 Teoria e Prática em Terapia Ocupacional
Elizabeth Blesedell Crepeau, Barbara A. Boyt Schell e Ellen S. Cohn

43 Modelos Ecológicos na Terapia Ocupacional
Catana E. Brown
44 O Modelo de Ocupação Humana
Gary Kielhofner, Kirsty Forsyth, Jessica M. Kramer, Jane Melton e Emma Dobson

45 Teoria da Adaptação Ocupacional
Sally Schultz

UNIDADE IX
PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
46 O Processo da Terapia Ocupacional
Joan C. Rogers e Margo B. Holm

47 Crítica à Avaliação
Janice Miller Polgar

UNIDADE X
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM TERAPIA OCUPACIONAL: OCUPAÇÕES
48 Atividades de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária
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Anne Birge James
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49 Cuidar e Criar Filhos
Ellen S. Cohn e Alexis D. Henry

50 Avaliação e Tratamento de Terapia Ocupacional com Relação à Educação
Yvonne L. Swinth

51 Trabalho
Phyllis M. King e Darcie L. Olson

52 Brincadeira e Lazer
Loree A. Primeau

UNIDADE XI
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM TO: FATORES PESSOAIS
53 Visão Geral dos Fatores Pessoais que Afetam o Desempenho
Barbara A. Boyt Schell, Ellen S. Cohn e Elizabeth Blesedell Crepeau

54 Fatores Musculoesqueléticos
Janet L. Poole

55 Habilidades Motoras e Desempenho Ocupacional: Avaliação e Tratamento
Clare G. Giuffrida e Martin S. Rice
56 Fatores Psicobiológicos
Barbara Prudhomme White

57 Avaliação e Tratamento para Comprometimentos Cognitivo­perceptuais,
Joan Pascale Toglia, Kathleen M. Golisz e Yael Goverover

58 Sensibilidade e Processamento Sensorial
Winnie Dunn

59 Integração Sensorial
Susanne Smith Roley e S. Essie Jacobs

UNIDADE XII
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO EM TO: AMBIENTES
60 Ambientes Físicos
Patty Rigby, Susan Stark, Lori Letts e Laurie Ringaert

61 Tecnologia Assistencial e Mobilidade na Cadeira de Rodas
Mary Ellen Buning

62 Dos Direitos da Incapacidade à Conscientização Esclarecida
Joy Hammel, Jim Charlton, Robin Jones, Jessica M. Kramer e Tom Wilson

UNIDADE XIII
TERAPEUTAS EM AÇÃO: EXEMPLOS DA PRÁTICA ESPECIALIZADA
63 Prática Baseada na Escola: Capacitação para a Participação
Mary Muhlenhaupt

64 Não Há Lugar Como o Lar: Serviços de Terapia Ocupacional para Pessoas Desabrigadas
Winifred Schultz­Krohn

65 Lesão da Mão de um Marceneiro: A Reconstrução de uma Vida
Karen Garren
66 “Sra. W”: Uma Mulher com Demência
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Coralie “Corky” Glantz
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UNIDADE XIV
GERENCIANDO A PRÁTICA
67 Gerenciamento de Serviços de Terapia Ocupacional
Brent Braveman

68 Supervisão
Mary Jane Youngstrom

69 Consultoria
Janie B. Scott

UNIDADE XV
CONDIÇÕES COMUNS: EVIDÊNCIAS E RECURSOS CORRELATOS

UNIDADE XVI
TABELA DE AVALIAÇÕES: LISTADAS EM ORDEM ALFABÉTICA POR TÍTULO
Cheryl Boop

GLOSSÁRIO
ÍNDICE ALFABÉTICO
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Dilemas da Prática
Capítulo 23: Fornecendo Serviços em Outro País
Capítulo 30: O que Rebecca Poderia Ter Feito?
Capítulo 31: Íris e o Colaborador Irritante
Capítulo 36:
 Perspectiva de Construtivismo na Aprendizagem
 Promovendo a Autoeficácia
Capítulo 38: Comunicando o Papel da Terapia Ocupacional
Capítulo 41: Comunicação com os Clientes
Capítulo 48: Como Fornecer Tratamento Ótimo com Recursos Limitados?
Capítulo 51: Questões na Prática do Trabalho
Capítulo 52: Programa de Aconselhamento de Lazer
Capítulo 58: Levando as Evidências para a Prática Cotidiana
Capítulo 61: Quando Não Significa Algo Diferente de Não!
Capítulo 64: Satisfação das Necessidades de uma Família Desabrigada
Capítulo 67: Christopher Gerencia a Produtividade
Capítulo 68: Modificando os Padrões de Prática: Taylor Supervisiona um Assistente de Terapia Ocupacional
Capítulo 69: Rachael e Sua Oportunidade de Consultoria
 
Dilemas da Ética
Capítulo 39: Padrões de Documentação
Capítulo 40: Como um Estudante de Terapia Ocupacional Pode Satisfazer as Demandas de Tempo e Ainda
Realizar uma Apresentação Profissional Baseada em Evidência
Capítulo 46: Ética, Educação e Tratamento
Capítulo 48: O Cuidado Centrado no Cliente Pode Entrar em Conflito com as Necessidades de uma
Organização?
Capítulo 54: Quanto Conhecimento é Necessário para o Uso de Métodos Fisioterapêuticos
Capítulo 57: Como um Profissional Pode Equilibrar Obrigações Éticas Conflitantes?
Capítulo 60: Deve um Terapeuta Ocupacional Recomendar Modificações Dispendiosas do Ambiente?
Capítulo 64: Sigilo: Quais São os Riscos
Capítulo 68: Joel Supervisiona um Funcionário com Depressão
 
Comentários Sobre as Evidências
Capítulo 18: Avaliando a Eficácia da Terapia Ocupacional e a Promoção da Saúde
Capítulo 25: A Educação Continuada e as Auditorias Melhoram a Prática Profissional?
Capítulo 37: Processo de Grupo
Capítulo 46: Terapia Ocupacional e Evidência Relacionada ao Processo de Terapia Ocupacional
Capítulo 48:
 Aplicando a Evidência na Prática por Meio do Uso de Medidas Padronizadas
 Encontrando as Melhores Estratégias Educacionais para o Aprendizado do Cliente
Capítulo 49: Tratamento para Cuidadores
Capítulo 50: Prática na Escola
Capítulo 52: Brincadeira e Lazer na Avaliação e no Tratamento
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Capítulo 54: Tratamentos para Clientes com Comprometimentos Musculoesqueléticos
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Capítulo 55: Condutas Terapêuticas para Melhorar o Controle Motor na Vida Diária
Capítulo 56:
 Exemplos de Pesquisa Relevante com Uso de ASR (Tônus Vagal)
 Pesquisa Relevante Utilizando o Cortisol Salivar
 Pesquisa Relevante Utilizando RM ou RMf
Capítulo 57: Literatura de Evidências e em Expansão Sobre Comprometimentos da Função Executiva, de
Conscientização e Cognitivos Sutis
Capítulo 58: Relacionando a Neurociência à Vida Cotidiana com Conhecimento do Processamento Sensorial
Capítulo 59: Integração Sensorial
Capítulo 60: A Eficácia das Modificações no Ambiente Físico
Capítulo 67: O Estado da Evidência Relacionado ao Gerenciamento
Capítulo 68: Supervisão em Terapia Ocupacional
 
Estudos de Casos
Capítulo 4: A Caixa Mágica
Capítulo 5: Fazer ou Morrer
Capítulo 7: Apenas Espero que Deus me Ajude
Capítulo 15: Mark Wainwright: Um Escritor com Dificuldades de Aprendizado
Capítulo 17: Vivendo com Esclerose Lateral Amiotrófica
Capítulo 19: A História de Jason: Vivendo com uma Lesão de Medula Espinhal
Capítulo 20:
 Petra: Injustiças Ocupacionais e Problemas Sociais
 A Família El Khalil: Injustiças Ocupacionais e Imigração
Capítulo 24: Kanesha Inicia na Profissão
Capítulo 25: José, um Terapeuta Melhorando a Capacidade e as Competências
Capítulo 28: Obrigações Duais e Conversas Difíceis: Questões Éticas na Confidencialidade e Recusa de
Atendimento
Capítulo 31:
 O “Péssimo Humor” de Hannah
 A Falta de Dinheiro da Sra. Nash
Capítulo 32: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Capítulo 35: Lauro, um Adolescente que Quer Usar o Transporte Público
Capítulo 36: Olívia: Mudança de Comportamento
Capítulo 37:
 Silêncio e Competição
 Membros Atrasados ou Ausentes
 Reuniões de Subgrupo Fora do Grupo
 Quebra da Confidencialidade
 Colíder Conivente com o Grupo
 Um Membro do Grupo Recusa­se a Participar da Atividade
Capítulo 38:
 Rose: Uma Abordagem Interdisciplinar para Planejar a Transição para Casa de uma Mulher com Lesões
Múltiplas
 Comunicação Interdisciplinar em uma Residência Comunitária
Capítulo 42: Pensamento por Trás da Terapia: George Demonstra à Sra. Rivera uma Transferência para a
Banheira
Capítulo 43: O Café Asbury
Capítulo 44:
 Betty: Uma Mulher de 82 Anos com Fratura de Quadril
 Lin: Um Pré­escolar com Transtorno Convulsivo e Outros Problemas de Desenvolvimento
Capítulo 45: Alfonso Aprende uma Nova Resposta à Frustração
Capítulo 47: Aplicação de Protocolo de Crítica na Avaliação da Ferramenta FIMTM
Capítulo 48: Avaliação de um Cliente com Obesidade Mórbida e Insuficiência Respiratória
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Capítulo 49: Uma Mãe com Depressão
Capítulo 50: PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
 Serviços de Intervenção Precoce para Dar Suporte ao Programa Educacional de Devon
 Processo de Desenvolvimento do Perfil Ocupacional para Kristi, uma Estudante de 13 Anos de Idade com
Paralisia Cerebral
 Documentação do Estabelecimento de Meta para Shanna
Capítulo 51: Um Laminador de Metal Lesionado
Capítulo 52: Juntando Tudo: Avaliação e Construção do Tratamento para Participação de uma Criança na
Brincadeira
Capítulo 54:
 Marita: Uma Cliente Submetida à Artroplastia Total de Quadril
 Joy: Uma Cliente com Amputação de Membro Inferior
 Joe: Um Cliente com Lesão na Mão
 Lee Ann: Uma Cliente com Artrite
 Michelle: Uma Cliente com Tendinite do Abdutor Longo do Polegar e do Extensor Curto do Polegar
(DeQuervain)
Capítulo 55:
 Emily: Uma Criança com Problemas para Andar
 Aetos: Um Homem com Ferimento na Cabeça por Projétil de Arma de Fogo
Capítulo 56:
 Callie: Exercícios e Atividade Após Substituição Bilateral de Joelho
 Estabilidade do SNA em um Bebê Prematuro
 Ansiedade em uma Mulher com Distúrbio Alimentar
 Uma Resposta Saudável ao Estresse
 Dor em uma Mulher com Síndrome do Túnel do Carpo
 Depressão em Pessoas com Lesão Cerebral Adquirida
 Distúrbios da Modulação Sensorial em uma Menina de 5 Anos de Idade
 Perda de Peso e Prevenção da Obesidade
 Técnicas de Restrição Induzida
Capítulo 57: Cognição e Contextos de Desempenho
Capítulo 58: Danielle, por Favor, Venha Jantar Conosco!
Capítulo 59:
 Larissa: Uma Menina de 3 Anos de Idade que Não Estava Interessada em Brincar com Outras Crianças
 Todd: Um Menino de 6 Anos de Idade Encaminhado para Avaliação do Desenvolvimento
Capítulo 60:
 Terapeuta Ocupacional que Trabalha com um Cliente que Volta para Casa
 Consultoria de Terapia Ocupacional a um Centro Comunitário
Capítulo 61: Fazendo um Computador Trabalhar para Ted
Capítulo 62: Capacitação por Pessoas com Incapacidades Intelectuais
Capítulo 68: Marta e Kim: Supervisão Integrada à Prática
Capítulo 69:
 Determinando o Foco: Cindy e Truby
 Ampliando um Negócio de Consultoria: As Experiências de Cindy, Truby e Roxanne
 Lições dos Especialistas: Conselho de Becky
 
Questões Instigantes
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 12 APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Capítulo 18 PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Capítulo 19
Capítulo 21
Capítulo 25
Capítulo 26
Capítulo 27
Capítulo 29
Capítulo 30
Capítulo 31
Capítulo 32
Capítulo 33
Capítulo 37
Capítulo 38
Capítulo 39
Capítulo 41
Capítulo 43
Capítulo 44
Capítulo 46
Capítulo 48
Capítulo 50
Capítulo 51
Capítulo 52
Capítulo 54
Capítulo 57
Capítulo 58
Capítulo 59
Capítulo 60
Capítulo 68
Capítulo 69
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A Elaboração e o Significado da Ciência
Ocupacional
FLORENCE CLARK E MARY C. LAWLOR

Sumário
Domínios de Preocupação da Ciência Ocupacional
Abordagens Metodológicas
O Crescimento da Ciência Ocupacional
Relações entre a Ciência Ocupacional e a Terapia Ocupacional
Um Exemplo do Processo de Pesquisa: O Estudo do Idoso Sadio da USC*
Reconstruindo a Ciência Ocupacional e as Condições Biomédicas por meio do Estudo de
Prevenção da Úlcera de Pressão da USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation
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Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Descrever a história recente do desenvolvimento da ciência ocupacional.
2. Demonstrar compreensão dos domínios de preocupação da disciplina da ciência
ocupacional.
3. Discutir as relações entre a ciência ocupacional e a terapia ocupacional.
4. Identificar as maneiras pelas quais o conhecimento gerado por meio da pesquisa na ciência
ocupacional dá subsídios para a prática da terapia ocupacional.

A
ciência ocupacional foi descrita como uma disciplina emergente (Molke,  Laliberte­Rudman & Polatajko,
2004;  Wilcock,  2001;  Yerxa,  1993;  Yerxa  et  al.,  1989)  e  como  uma  disciplina  em  evolução  (Zemke  &
Clark,  1996a).  Ainda  que  a  disciplina  da  ciência  ocupacional  esteja  em  seus  primórdios,  em  comparação  com
outras disciplinas já estabelecidas, inúmeros avanços excitantes ilustram o formato que o campo está assumindo
e  anteveem  futuras  possibilidades.  Neste  capítulo,  discutimos  a  natureza  desta  disciplina,  descrevemos  sua
evolução, analisamos as inter­relações da ciência ocupacional e da terapia ocupacional e fornecemos evidências
das  contribuições  da  disciplina  para  a  terapia  ocupacional.  Além  disso,  abordamos  como  a  compreensão  da
ciência ocupacional, incluindo a recente história do campo, informa e influencia a prática inovadora da terapia
ocupacional.
O próprio nome da disciplina justifica um desdobramento adicional, pois os termos ocupacional e ciência têm
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sido  o  foco  de  muita  consideração  e,  por  vezes,  de  debate.  Palavras  têm  significado.  Embora  estas  palavras
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possam  parecer  autoexplicativas,  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
interpretações  dos  significados  continuam  a  influenciar  as  compreensões.
Nas passagens a seguir, iremos construir as questões de definição e as implicações para os avanços futuros. A
ciência  ocupacional  foi  fundamentada  nas  ciências  sociais  interdisciplinares  e  continua  a  sustentar  as  inter­
relações  com  diversas  destas  disciplinas,  incluindo  a  sociologia,  a  antropologia,  a  filosofia  e  a  psicologia.  À
medida que a disciplina evoluiu, novas e produtivas relações conceituais e práticas formaram­se com disciplinas
em  outras  tradições  acadêmicas,  incluindo  a  neurociência,  a  biologia,  a  medicina  preventiva,  a  ciência  da
reabilitação,  a  gerontologia,  a  engenharia  biomédica,  a  saúde  pública  e  a  fisiologia.  A  ciência  ocupacional
também é reconhecida por sua relação única com a terapia ocupacional e, de maneira mais geral, com o notável
sucesso desta jovem disciplina de comandar a interseção das disciplinas acadêmicas e das práticas profissionais.
Esta realização marca a ciência ocupacional como uma nova forma de disciplina, uma disciplina que se coloca
para facilitar a aplicação ou a tradução de novos conhecimentos e teorias em soluções eficazes para problemas
do mundo real.

DOMÍNIOS DE PREOCUPAÇÃO DA CIÊNCIA OCUPACIONAL
As  definições  destinam­se  a  esclarecer  o  que  alguma  coisa,  neste  caso  a  ciência  ocupacional,  é  ou  significa.
Embora  as  definições  possam  ser  valiosas,  elas  tendem  a  simplificar  excessivamente  a  natureza  de  uma
disciplina, seus domínios de preocupação e, talvez de maneira mais importante, o que a disciplina faz, a utilidade
de  uma  ciência,  as  formas  pelas  quais  uma  ciência  aborda  as  necessidades  da  sociedade.  Como  descrevemos
mais  adiante  neste  capítulo,  a  ciência  ocupacional  tem  atualmente  uma  presença  global  e,  nos  níveis  local  e
nacional,  há  considerável  diversidade  na  definição  ou  detalhamento  das  características  primordiais,  pois  os
estudantes e profissionais adaptam as suposições teóricas às necessidades das sociedades locais.
As  definições  podem  fornecer  um  retrato  dos  domínios  de  preocupação  de  uma  disciplina.  Tomadas  em
conjunto,  as  definições  também  oferecem  insights  sobre  uma  gama  de  perspectivas  que  se  relacionam  com  a
identificação  das  dimensões  mais  proeminentes  do  campo.  A  ciência  ocupacional  foi  definida  como  “uma
ciência  básica  dedicada  ao  estudo  do  ser  humano  como  um  ser  ocupacional”  (Yerxa,  1993,  p.  5)  e,  de  modo
similar,  como  “o  rigoroso  estudo  dos  seres  humanos  como  seres  ocupacionais”  (Wilcock,  1998,  p.  257).  A
expressão  ciência  ocupacional  é  mais  frequentemente  abordada  pela  definição  dos  termos  ocupação  ou
ocupações. Uma das definições mais precoces e mais citadas é a seguinte: “partes da atividade significativa dos
pontos de vista cultural e pessoal em que os seres humanos se engajam e que são nomeadas no léxico da cultura”
(Clark et al., 1991, p. 4). Ocupação também foi descrita como “uma síntese do fazer, ser e se tornar” (Wilcock,
1999, p. 3).
Yerxa  (1993)  colocou  em  primeiro  plano  questões  sobre  o  desenvolvimento  de  habilidade,  holismo  e
experiência  ao  descrever  os  princípios  fundamentais  da  ciência  ocupacional.  A  ciência  ocupacional  aborda  a
centralidade do engajamento em ocupações e na vida humana, principalmente como elas se relacionam com a
saúde e o bem­estar, e a participação social. Amplamente conceitualizadas como as atividades que constituem a
experiência  cotidiana,  as  ocupações  incluem  os  tipos  de  atividade  intencional  que  compõem  as  vidas  das
pessoas, como as atividades da vida diária, atividades interpessoais, atividades físicas, atividades de restauração
e as práticas sociais e culturais. Como as ocupações vêm variando até agora, elas são idealizadas como cruzando
o  espectro  das  necessidades  humanas  e  dos  desejos  de  sobrevida  e  reprodução  até  a  subsistência  econômica,
participação na vida social e expressão artística e espiritual (p. ex., Wilcock, 2005; Yerxa et al., 1989; Zemke &
Clark,  1996a,  1996b).  Contudo,  o  foco  da  ciência  ocupacional  não  está  apenas  sobre  a  atividade  em  si,  mas
também sobre os atores sociais que estão engajados nas ocupações dentro de circunstâncias sociais, culturais e
históricas de seu mundo vivido – em essência, como as pessoas vivem e aprendem na vida cotidiana; as relações
entre  atividade,  participação  e  saúde;  e  como  os  engajamentos  sociais  e  as  estruturas  sociais  propiciam  e
restringem  a  saúde,  a  participação,  a  qualidade  de  vida  e  a  experiência  humana  (p.  ex.,  Dickie,  Cutchin  &
Humphry, 2006; Farnworth, 1998; Hocking, 2000; Lawlor, 2003; Molineux & Whiteford, 1999). De acordo com
esta perspectiva, seria possível pensar na ciência ocupacional como a abordagem de uma gama de maneiras pelas
quais  as  pessoas  se  ocupam  como  seres  humanos  e  o  impacto  que  este  engajamento  tem  sobre  seus  próprios
corpos (Abbott, 2004),1 as comunidades e o mundo.

ABORDAGENS METODOLÓGICAS
As  modalidades  de  inquirição  e  as  abordagens  metodológicas  na  ciência  ocupacional  foram  desenvolvidas  de
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maneira  a  refletir  a  natureza  evolutiva  da  disciplina  e  o  fortalecimento  das  inter­relações  entre  a  ciência
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ocupacional  e  a  terapia  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
ocupacional.  Quando  a  ciência  ocupacional  foi  estabelecida,  foram  implementados
esforços  para  diferenciar  esta  ciência  das  condutas  positivistas  tradicionais  que  se  fundamentavam  em
paradigmas experimentais para gerar o conhecimento e testar a teoria (Zemke & Clark, 1996b). Pareceu existir
uma  afinidade  natural  entre  as  questões  de  pesquisa  na  ciência  ocupacional  e  as  modalidades  qualitativa,
fenomenológica e narrativa da inquirição (Gray, 1997; Hocking, 2000; Lentin, 2002; Mattingly & Lawlor, 2000;
Wicks  &  Whiteford,  2003).  Embora  essas  condutas  tenham  produzido  novos  conhecimentos  e  estimulado  o
desenvolvimento da teoria, elas representam apenas parcialmente a gama de abordagens metodológicas que são
inerentes à pesquisa da ciência nutricional.
Em seus esforços para gerar novas compreensões teóricas das dimensões ocupacional, social, cultural, política
e  histórica  da  participação  na  vida  cotidiana,  os  cientistas  ocupacionais  expandiram  as  abordagens
metodológicas para estudar a ocupação e sua relação com a saúde e a participação social. A ciência ocupacional
destina­se a sistematizar o conhecimento sobre a ocupação, principalmente com relação à saúde e ao bem­estar.
Além  disso,  os  cientistas  ocupacionais  estão  colaborando  com  estudantes  de  outras  disciplinas  para  gerar  o
suporte  metodológico  e  teórico  de  programas  de  pesquisa  interdisciplinar  em  que  as  questões  relativas  à
compreensão de engajamento, atividade, participação, experiência e saúde propicia desafios únicos. O estudo das
ocupações necessita de estruturas analíticas complexas para capturar os aspectos multifacetados das ocupações,
principalmente nos ambientes naturais. Como Glass e McAtee (2006) atestaram, compreender as relações entre
os  comportamentos  e  a  saúde  exige  uma  orientação  contextual  que  é  multidimensional,  com  o  exame  dos
aspectos sociais distais e individuais, dos aspectos biológicos nos múltiplos níveis, da ação humana e de outras
características  ao  longo  do  tempo.  A  ciência  da  ciência  ocupacional  fundamenta­se  em  múltiplos  métodos  e
reflete uma recente tendência para evitar a diferenciação da pesquisa nas categorias francamente simplistas de
básico e avançado (p. ex., Flyvberg, 2001).
Um  dos  avanços  mais  significativos  na  ciência  ocupacional  é  o  desenvolvimento  de  novos  métodos
cientificamente  rigorosos,  que  abrangem  um  continuum  de  paradigmas,  desde  a  etnografia  até  estudos
controlados randomizados, e facilitam a tradução na prática. Além disso, os cientistas ocupacionais idealizaram
programas  de  pesquisa  que  avaliam  e  utilizam,  de  maneira  inovadora,  as  abordagens  de  método  misto.  Estes
desenvolvimentos combinam as abordagens conceituais para a inquirição e a aplicação de novas tecnologias em
esforços de pesquisa. Mais adiante, neste capítulo, fornecemos exemplos desse trabalho, recorrendo ao Estudo
do Idoso Sadio da University of Southern California (USC) e o Estudo de Prevenção da Úlcera de Pressão da
USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (PUPS).

O CRESCIMENTO DA CIÊNCIA OCUPACIONAL
Embora a ciência ocupacional tenha apenas 18 anos de idade, não há dúvida de que ela está crescendo. Nesse
curto período de tempo, mais de 45 mestres receberam seu grau de PhD em ciência ocupacional apenas na USC,
e muitos deles assumem atualmente posições de liderança acadêmica nos Estados Unidos e no mundo. Ademais,
20  programas  acadêmicos  de  terapia  ocupacional  receberam  nova  denominação  para  incluir  a  ciência
ocupacional  em  seus  títulos.  Compatível  com  esta  tendência,  diversos  programas  oferecem  hoje  titulação  em
vários níveis na ciência ocupacional. Por exemplo, atualmente a Towson State University confere um título de
ScD  em  Ciência  Ocupacional,  a  University  of  North  Carolina  (UNC)  e  a  USC  concedem  o  título  de  PhD  na
disciplina e uma junção de MSc/PhD em Ciência Ocupacional pode ser obtida na University of Western Ontario.
Outras  faculdades  e  universidades  optaram  por  oferecer  programas  de  pré­graduação  maiores  e  menores  em
ciência ocupacional que visavam fornecer um fundamento consistente para a entrada em programas profissionais
de  terapia  ocupacional.  No  total,  20  programas  por  todo  o  mundo  são  identificados  como  programas
universitários em ciência ocupacional (www.jos.edu.au). Por fim, fundada na University of South Australia em
1993, primeiro como Journal of Occupational Science: Australia  (JOS:A),  a  Journal  of  Occupational  Science
(JOS)  está  atualmente  em  seu  15o  ano  de  publicação.  Diferente  das  revistas  que  contêm  as  palavras  terapia
ocupacional em seu título, a JOS é dedicada a publicar artigos sobre seres humanos como seres ocupacionais e
tem uma política de bloquear a publicação de manuscritos que enfoquem estritamente a terapia (Wilcock, 2003).
De  maneira  discutível,  um  dos  aspectos  mais  impressionantes  da  ciência  ocupacional  é  a  magnitude  com  a
qual ela criou raízes em nível internacional (Clark, 2006; Hocking, 2000; Mounter & Ilott, 1997, 2000; Wilcock,
2005;  Yerxa,  2000).  Em  1999,  apenas  10  anos  depois  de  ser  fundada  a  disciplina,  a  International  Society  of
Occupational Scientists (ISOS) foi criada por 32 cientistas ocupacionais que desejavam promovê­la ao construir
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contatos  internacionais.  As  metas  da  ISOS  estão  delineadas  em  seu  endereço  eletrônico
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(http://isos.nfshost.com/aims.php) da seguinte maneira:
Promover  o  estudo  e  a  pesquisa  dos  seres  humanos  como  seres  ocupacionais  dentro  do  contexto  de  suas
comunidades e da organização da ocupação na sociedade
Disseminar  a  informação  de  modo  a  aumentar  a  compreensão  geral  das  necessidades  ocupacionais  das
pessoas e a contribuição da ocupação para a saúde e o bem­estar das comunidades
Defender a justiça ocupacional em nível internacional
Incentivar  uma  gama  de  disciplinas  para  considerar  e  estruturar  suas  próprias  pesquisas  a  partir  de  uma
perspectiva ocupacional, de modo que elas possam expandir sua influência sobre os processos sociocultural,
político, médico, ambiental e ocupacional

Logo  após  ser  estabelecida  a  ISOS,  começaram  a  ser  formadas  sociedades  nacionais  ou  regionais  que  se
espelhavam,  em  uma  considerável  extensão,  no  modelo  da  ISOS,  mas  que  também  eram  idealizadas  para
abordar as prioridades de cada um de seus próprios mantenedores. A Tabela 1.1 lista os endereços eletrônicos e
as datas de fundação das 10 organizações e sociedades mundiais que têm como um de seus principais objetivos o
fomento da ciência ocupacional. Como a tabela revela, estas organizações são relativamente novas, tendo sido
todas estabelecidas entre os anos de 2000 e 2006. Os diversos endereços eletrônicos fornecem uma sensação de
ampla existência de atributos comuns compartilhados por estas organizações e as diferenças em seus objetivos.
Embora  todas  as  organizações  tenham  como  objetivos  primários  promover  a  pesquisa  sobre  a  ocupação,
principalmente  de  que  modo  esta  se  relaciona  com  a  saúde,  elas  diferem  quanto  à  ênfase  aplicada  a  outros
objetivos,  como  multidisciplinaridade,  promoção  da  justiça  social  ou  relação  da  ciência  ocupacional  com  a
terapia  ocupacional.  Um  avanço  novo  e  promissor  é  que,  em  2006  e  2007,  foram  criados  dois  grupos
internacionais  de  pesquisa  interdisciplinar,  o  primeiro  na  Austrália  (Wicks,  2006)  e  o  segundo  nos  Estados
Unidos,  com  representantes  de  até  14  países  e  cinco  continentes,  muitos  dos  quais  pertencem  às  organizações
listadas na Tabela 1.1, para explorar as maneiras pelas quais as várias organizações poderiam se relacionar entre
si e dar sustentação à ISOS. O principal resultado do grupo de pesquisa interdisciplinar foi a decisão unânime de
buscar relações de afiliação entre as organizações e o suporte potencial da ISOS.
TABELA 1.1 ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS DE CIÊNCIA OCUPACIONAL
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Nome Ano de Endereço Eletrônico
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Fundação
International Society of Occupational 1999 http://isos.nfshost.com/
Scientists (ISOS)
Australasian Society of Occupational 2000 http://asos.nfshost.com/
Scientists (ASOS)
Continuing Education and Research: 2000 http://www.enothe.hva.nl/cer/index.html
Occupational Science Project Group
ENOTHE (European Network of
Occupational Therapy in Higher
Education)
Occupation UK: The British Institute of 2000–2001 http://www.occupationuk.org/
Occupation and Health
Canadian Society of Occupational 2001 http://occupationalsciencecanada.dal.ca/home.html
Scientists (CSOS)
The Society for the Study of 2002 http://www.sso­usa.org/
Occupation: USA (SSO:USA)
Australasian Occupational Science 2004 http://shoalhaven.uow.edu.au/aosc/whatis.html
Center (AOSC)
European Cooperative in Occupational 2006 http://www.enothe.hva.nl/cer/research.htm
Therapy Research and Occupational
Science (ECOTROS)
Japanese Society for the Study of 2006 http://www.amrf.or.jp/jsso./.indexe.htm
Occupation
WFOT International Advisory Group: 2006 http://www.wfot.org.au/
Occupational Science

Outro  indicador  de  que  a  ciência  ocupacional  está  florescendo  consiste  no  número  e  na  qualidade  de
simpósios  científicos  que  estão  sendo  realizados.  Por  19  anos  consecutivos,  um  simpósio  anual  de  ciência
ocupacional tem sido realizado na USC, dando destaque a mais de 100 apresentações sobre temas relacionados à
ciência ocupacional interdisciplinar e à pesquisa correlata. Estes simpósios incluem tipicamente apresentações de
cientistas,  filósofos  e  especialistas  de  renome  mundial.  Entre  os  apresentadores  mais  eminentes  estão  a
primatologista  Jane  Goodall,  o  neurocientista  Antonio  Damasio,  o  sociólogo  Andrew  Abbott,  a  cientista  de
reabilitação  Margaret  Stineman,  a  neurocientista  Candace  Pert,  o  filósofo  John  Searle,  o  psicólogo  Mihaly
Csikszentmihalyi,  o  psicólogo  Jerome  Bruner,  a  antropóloga  e  linguista  Mary  Cetherine  Bateson  e  o  físico
Stephen Hawking.
À medida que as sociedades científicas se estabeleceram por todo o mundo, dedicadas a fomentar a ciência
ocupacional,  elas  também  vêm  realizando  simpósios  anuais.  Entre  2000  e  2007,  foram  realizados  18  destes
simpósios. Coletivamente, esses simpósios (incluindo aqueles realizados na USC nesse período) incluíram mais
de  300  apresentações,  com  oradores  de  mais  de  uma  dúzia  de  países.  É  interessante  notar  que  os  temas  mais
frequentemente abordados abrangeram a ocupação e a saúde, a ocupação e o ambiente, as influências culturais
sobre as ocupações, a justiça ocupacional, o uso do tempo, o trabalho, a arte e a criatividade, a paternidade, e a
importância das atividades cotidianas. As populações mais frequentemente abordadas foram as das mulheres, as
dos indivíduos com incapacidades ou doenças crônicas e as dos lactentes, crianças e adolescentes. As pessoas
desabrigadas,  os  internos  e  os  ex­internos,  estudantes  universitários,  indivíduos  que  se  identificam  como
homossexuais  masculinos  ou  femininos,  bissexuais  ou  transexuais,  e  refugiados  e  imigrantes  também
participaram na pesquisa da ciência ocupacional apresentada nesses simpósios.
Por fim, talvez os principais indicadores da vitalidade da ciência ocupacional sejam o número e a qualidade
dos  artigos  que  seus  acadêmicos  produzem  anualmente  em  periódicos  revistos  por  colegas.  Certamente,  esses
marcos de referência são difíceis de rastrear completamente por diversos motivos. Em primeiro lugar, os artigos
que os cientistas ocupacionais produzem frequentemente não são identificados nas bases de dados como ciência
ocupacional.  Em  segundo  lugar,  é  difícil  desenvolver  critérios  para  a  inclusão  dos  artigos  como  ciência
ocupacional. Em terceiro lugar, determinadas publicações na ciência ocupacional são de autoria de cientistas não
ocupacionais e/ou são publicadas em periódicos que não estão associados à terapia ocupacional. Além disso, os
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cientistas  ocupacionais  podem  publicar  seus  trabalhos  em  periódicos  interdisciplinares  sem  indicar  no
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manuscrito que seus estudos ou parte do conhecimento consistem em ciência ocupacional.
Não  obstante,  recentemente  foram  realizados  dois  estudos  que  identificam  as  tendências  de  publicação  na
ciência  ocupacional.  Molke,  Laliberte­Rudman  e  Polatajko  (2004)  focalizaram­se  nos  anos  1990  e  2000  para
detectar alterações nos padrões de publicação entre estes dois pontos no tempo. Para serem incluídas no estudo,
as  publicações  precisaram  satisfazer  os  seguintes  critérios:  (1)  a  expressão  ciência  ocupacional  ou  ciência  da
ocupação deveria estar no título, identificada como uma palavra­chave no resumo ou em um título de indexação,
e  (2)  a  publicação  não  deveria  ser  uma  revisão  literária,  carta  ao  editor  ou  resumo  de  seminário.  Os  autores
descobriram  que  apenas  10  publicações  se  qualificaram  em  1990  (um  ano  após  a  fundação  da  ciência
ocupacional), mas em 2000 foram identificados 44 artigos, um aumento de quatro vezes. Ademais, no segundo
intervalo de tempo, houve uma pronunciada expansão no número de autores de outros países que não os Estados
Unidos  na  comparação  com  o  grupo  de  autores  em  1990.  Da  mesma  maneira,  em  2000,  as  publicações
apareceram  em  maior  variedade  de  periódicos  e  mostraram  uma  tendência  de  crescimento  em  números  no
emprego  de  métodos  qualitativos  em  vez  de  métodos  quantitativos  ou  mistos.  Apesar  disso,  o  percentual  de
publicações que estava na base de dados, diferenciadas daquelas focalizadas na discussão, permaneceu em 30%
nos  dois  intervalos  de  tempo.  Por  fim,  os  temas  mais  comuns  identificados  na  revisão  que  foram  percebidos
como modelados para adequar­se ao campo emergente foram identificados: (1) fornecer compreensão ampla e
geral da ocupação, (2) dar suporte à terapia ocupacional ao provê­la com fundamentos baseados na ciência, (3)
visualizar  a  ciência  ocupacional  como  um  veículo  para  defender  o  compromisso  da  terapia  ocupacional  com
determinados valores ou ideais, e (4) descrever a disciplina como aquela que atinge a reforma social ao lutar pelo
lugar  da  ocupação  na  justiça  social,  um  tema  que  foi  muito  observado  no  último  conjunto  de  publicações  e
naquelas escritas por autores canadenses e australianos.
O  segundo  estudo,  que  acabou  de  ser  encerrado  por  Glover  (2007),  baseia­se  no  anterior  ao  examinar  um
período ainda maior para conseguir um quadro mais refinado das tendências de publicação. Para ser incluída no
estudo,  a  publicação  precisava  ter  aparecido  em  um  periódico  em  qualquer  um  dos  anos  entre  1996  e  2006.
Como no primeiro estudo, a publicação devia utilizar o termo ciência ocupacional ou ciência da ocupação em
seu  título,  palavras­chave  ou  resumo.  No  entanto,  nesse  estudo,  apenas  artigos  que  apareceram  em  periódicos
revistos por seus pares foram incluídos, porque são considerados pela comunidade científica como os veículos
mais legítimos para a disseminação de novas descobertas. O processo de seleção resultou na identificação de 244
artigos.  Quando  as  publicações  dos  primeiros  anos  foram  comparadas  com  aquelas  dos  últimos  anos,  Glover
descobriu que, em geral, embora a quantidade de publicações flutuasse de um ano para outro, mais artigos foram
publicados nos anos mais recentes. Ademais, com o passar do tempo, aumentou a proporção de artigos baseados
em dados, sendo muitos de natureza qualitativa. Assim, a maioria das publicações abordou adultos de 18 a 64
anos  de  idade  e  sem  incapacidades,  embora  uma  massa  de  26,8%  se  voltasse  para  pessoas  com  patologias
incapacitantes, uma representação maior que a que seria tipicamente encontrada nas ciências sociais tradicionais
(como  a  antropologia  ou  a  geografia).  Houve  uma  tendência  de  os  autores  se  originarem  dos  Estados  Unidos,
Canadá  e  Austrália,  embora  outros  países  também  estivessem  representados.  Por  fim,  nos  últimos  anos,  uma
maior proporção de artigos indicou que o trabalho reportado havia se apoiado em financiamentos externos. Esta
tendência  é  particularmente  importante  porque  o  prestígio  e  o  crescimento  de  uma  disciplina  acadêmica
dependem  muito  de  subvenções  federais  ou  de  outras  agências.  Em  síntese,  embora  esses  dois  estudos
representem apenas uma primeira parte na avaliação de como as publicações sobre a ciência ocupacional estão
se desenvolvendo, eles sugerem, no entanto, que a disciplina cresceu de maneira impressionante, à medida que
entra em sua terceira década.

RELAÇÕES ENTRE A CIÊNCIA OCUPACIONAL E A TERAPIA OCUPACIONAL
Em 2017, a profissão de terapeuta ocupacional completará 100 anos de idade (nos EUA). Em antecipação a esta
ocasião marcante, a American Occupational Therapy Association (AOTA) adotou a seguinte visão centenária:

“Em torno de 2017, prevemos que a terapia ocupacional seja uma profissão poderosa, amplamente reconhecida, orientada
pela  ciência  e  baseada  em  evidência,  com  uma  força  de  trabalho  globalmente  diversificada  e  conectada  que  satisfaça  as
necessidades ocupacionais da sociedade.” (AOTA, 2007, parágrafo 1)
Como a ciência ocupacional se relaciona com esta visão? Ou, voltando um pouco atrás, qual é a relação entre
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a  ciência  ocupacional  e  a  terapia  ocupacional?  Justificaremos  que  a  relação  entre  a  ciência  ocupacional  e  a
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terapia ocupacional é simbiótica, que cada uma contribui para a sobrevivência da outra (Clark, 2006), e que a
ciência ocupacional é o veículo por meio do qual a profissão é cada vez mais direcionada pela ciência e baseada
em evidência.
Os  fundadores  da  ciência  ocupacional,  como  explicamos,  conceberam  originalmente  a  disciplina  como  de
natureza básica, mas existindo, em parte, para fundamentar a terapia ocupacional (Clark et al., 1991; Wilcock,
1991; Yerxa, 1993; Yerxa et al., 1989). Designar a ciência como básica, na ocasião, fez sentido por dois motivos:
em primeiro lugar, os fundadores viram a vantagem de construir a teoria sobre a ocupação (ciência básica), no
sentido  geral,  sem  preocupar­se  com  sua  aplicação  específica  na  terapia  (ciência  aplicada).  Naquele  tempo,
nenhuma disciplina tinha a ocupação como seu tema central, e ficou claro que uma ciência dedicada ao estudo da
ocupação  poderia  ter  benefícios  que  iam  bem  além  da  prática  da  terapia  ocupacional.  Por  exemplo,  esta
disciplina  poderia  contribuir  com  novos  conhecimentos  sobre  a  ocupação  e  sintetizar  o  conhecimento
interdisciplinar  existente  para  ser  usado  por  aqueles  que  estão  interessados  em  evitar  a  doença  crônica  e  a
incapacidade, promover a saúde global ou simplesmente expandir nossa compreensão sobre esse aspecto central
da existência humana. O segundo motivo era mais prático. Na década de 1980, as universidades privilegiavam a
ciência básica em detrimento da ciência aplicada. O clima era tal que eram melhores as chances de se estabelecer
uma  nova  ciência  básica  em  lugar  de  uma  aplicada.  No  entanto,  deve  ser  reiterado  que,  na  conceitualização
original  dos  fundadores,  a  ciência  ocupacional  sempre  se  destinou  a  fornecer  o  conhecimento  que  poderia  ser
utilizado para informar teoricamente e, por conseguinte, refinar e desenvolver as técnicas da terapia ocupacional.
Embora inicialmente se tenha debatido se a ciência ocupacional devia ser independente da terapia ocupacional
ou não (Carlson & Dunlea, 1995; Clark, 1993; Clark et al., 1993; Lunt, 1997; Mosey, 1992, 1993), as duas se
tornaram,  mais  adiante,  intimamente  interligadas.  Grande  atenção  foi  dirigida  para  a  relação  entre  a  terapia
ocupacional e a ciência ocupacional no início, um tipo de história da criação, na qual se expressa que a ciência
ocupacional  originou­se  da  terapia  ocupacional.  Lunt  (1997)  propôs,  de  modo  algo  provocativo,  que  a  ciência
ocupacional  poderia  ter  sido  criada  como  um  veículo  para  elevar  a  condição  de  estudo  da  ocupação  e  para
distanciar  o  campo  do  “trabalho  com  argila”  de  um  campo  de  prática  como  a  terapia  ocupacional,  uma
perspectiva que nós e outros contestariam.
Na  realidade,  os  laços  entre  a  ciência  ocupacional  e  a  terapia  ocupacional  foram  reforçados  em  1997  (nove
anos  depois  da  criação  da  disciplina),  quando  Zemke  e  Clark  (1996a,  1996b)  deixaram  de  definir  a  ciência
ocupacional  como  uma  ciência  básica,  recomendando  que  seu  foco  fosse  não  apenas  sobre  a  natureza  da
ocupação, mas também sobre como ela é utilizada nos contextos da terapia ocupacional. As maneiras produtivas
pelas  quais  a  ciência  ocupacional  contribuiu  para  a  profissão  da  terapia  ocupacional  e  para  a  abordagem  das
necessidades da sociedade aumentaram a excitação em torno da disciplina e sobre o sentido de sua valorização
(Carlson  &  Dunlea,  1995;  Clark,  1993;  Jackson,  Carlson,  Mandel,  Zemke  &  Clark,  1998).  A  geração  do
conhecimento para a terapia ocupacional é frequentemente descrita como o objetivo ou a finalidade primária da
disciplina, sendo também percebida a necessidade de mais teoria a respeito da ocupação dentro do currículo da
terapia ocupacional (Whiteford & Wilcock, 2001; Yerxa, 1993). O interesse no estudo da ocupação em relação à
prática da terapia ocupacional surgiu nos últimos anos, e muitas pessoas no campo consideram que ela faz parte
de  um  tipo  de  correção  de  curso  para  levar  a  prática  atual  de  volta  às  suas  raízes  filosóficas,  superando  o
reducionismo que marcou o rigoroso acoplamento do campo com a biomedicina, principalmente durante os anos
1970 (p. ex., Wilcock, 2001).
A pesquisa básica sobre a natureza da ocupação, incluindo seus aspectos observáveis e fenomenológicos, pode
ser catalítica para melhorar as abordagens terapêuticas e para criar novas abordagens, levando a profissão para
longe da segurança do “conhecimento baseado na prescrição, para este fim específico” (Abbott, 2004, p. 4). De
maneira similar, estudos sobre o impacto da ocupação na saúde dos indivíduos, das comunidades e do cenário
global  podem  resultar  em  uma  expansão  no  escopo  da  prática  da  terapia  ocupacional.  Ao  abordar  uma  ampla
variedade  de  tópicos  relevantes  para  a  população  geral,  a  ciência  ocupacional  pode  alargar  a  jurisdição
profissional da terapia ocupacional, enquanto dá maior visibilidade e credibilidade à profissão. Por exemplo, à
medida que evidências científicas forem produzidas para demonstrar de que modo a atividade de promoção de
saúde  diminui  o  risco  de  desenvolvimento  de  incapacidade  ou  doenças  crônicas,  a  terapia  ocupacional  ficará
mais  bem  posicionada  para  afirmar  seu  papel  na  área  de  prevenção.  Do  mesmo  modo  que  muito  da  prática
dentária  (desde  a  descoberta  do  flúor)  é  dedicado  à  prevenção,  também  uma  parte  significativa  da  terapia
ocupacional  poderia  visar  à  prevenção  das  muitas  patologias  e  incapacidades  que  seus  profissionais  têm
tradicionalmente remediado. Dessa maneira, a profissão será capaz de balizar o seu novo território de trabalho
terapêutico  (Abbott, APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
2004).  Por  fim,  o  braço  aplicado  da  ciência  ocupacional  pode  produzir  os  estudos  de
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resultado extremamente necessários sobre a eficácia do tratamento. Esta conceitualização mais ampla da ciência
ocupacional, isto é, como uma ciência de tradução abrangente, é a maneira pela qual a disciplina está tomando
forma  nos  Estados  Unidos,  um  desenvolvimento  que  propicia  uma  excelência  de  adaptação  necessária  para  a
realização da visão centenária da AOTA.
A Figura 1.1  demonstra  graficamente  como  a  ciência  ocupacional  se  relaciona  com  outras  disciplinas,  bem
como  com  a  terapia  ocupacional,  seu  principal  ramo  de  prática.  Neste  modelo,  a  ciência  ocupacional  é  vista
como  contribuindo  com  seu  tema  e  achados  de  pesquisa  para  o  universo  do  conhecimento.  Ao  fazer  isso,  ela
enriquece  outras  disciplinas  e  profissões  acadêmicas,  criando  simultaneamente  a  compreensão  disseminada  de
seu foco. De modo inverso, esses campos fornecem o conteúdo intelectual e os achados de pesquisa que são de
relevância para a ocupação de volta para a ciência ocupacional. Além disso, a ciência ocupacional é demonstrada
como intimamente entremeada com a terapia ocupacional. No geral, os diversos tipos de conhecimento que são
produzidos pelo campo são vistos como sustentação da credibilidade científica da profissão e poderiam levar ao
crescimento  maior  de  fontes  pagadoras  para  os  serviços  de  terapia  ocupacional  e  à  promulgação  de  políticas
públicas  que  aumentariam  a  disponibilidade  de  serviços  de  terapia  ocupacional.  As  sínteses  do  conhecimento
interdisciplinar e da ciência básica sobre a ocupação podem ser traduzidas em avanços do tratamento inovador
ou utilizadas para refinar os protocolos existentes. Elas também podem fornecer a justificativa para expandir as
solicitações jurisdicionais profissionais (Abbott, 2004).
Como  pode  ser  observado  na  Figura  1.2,  acreditamos  que  a  confluência  dessas  atividades  levará  à  maior
consciência  pública  e  à  valorização  da  profissão  da  terapia  ocupacional,  gerando,  por  fim,  benefícios  para  a
sociedade. No entanto, para que a ciência ocupacional e a terapia ocupacional  se  entremeiem  dessa  maneira e
fomentem  os  aspectos  primordiais  da  visão  centenária,  é  necessária  uma  divisão  rigorosamente  pensada  do
trabalho. Na Figura 1.3 é mostrada a força de trabalho diferenciada da ciência ocupacional/terapia ocupacional
(incluindo  cientistas,  educadores  e  profissionais).  Os  profissionais  (terapeutas  ocupacionais  e  assistentes  de
terapia ocupacional*)  são  apresentados  trabalhando  em  ambientes  diversos,  onde  eles  implementarão  modelos
tradicionais  e  novos  de  prática  para  indivíduos,  grupos  e  comunidades.  Eles  também  podem  ser  convidados  a
compartilhar sua experiência clínica atualizada em programas educacionais ou participar de equipes de pesquisa
de ensaios clínicos. Os cientistas ocupacionais com graus de PhD ou ScD representam os membros permanentes
da  academia  e  principais  treinadores  de  novos  pesquisadores  que  desenvolvem  a  massa  do  conhecimento  da
ciência ocupacional, como realizadores dos estudos de resultados em grande escala e como os introdutores dos
achados  nos  currículos.  Os  profissionais  e  as  instituições  que  possuem  os  graus  de  Doutor  em  Terapia
Ocupacional  (OTD)  são  apresentados  em  posição  de  liderança  para  levar  a  ciência  ocupacional  ao
desenvolvimento  de  modelos  de  tratamento  e  ao  estudo  de  sua  eficácia,  bem  como  para  unir  as  instituições
portadoras de PhD na atualização de currículos de acordo com as inovações científicas. Concebemos esta nova
linhagem de OTD como especialistas pioneiros na prática clínica e como líderes para a facilitação da educação,
de política ou de mudanças administrativas para adequação à visão centenária.
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Fig. 1.1 Interligações entre ciência ocupacional, terapia ocupacional e outros campos e disciplinas acadêmicas:
um mecanismo para promover a visão centenária.

UM EXEMPLO DO PROCESSO DE PESQUISA: O ESTUDO DO IDOSO SADIO DA USC
Para explicar a maneira pela qual a ciência ocupacional tem fundamentado a terapia ocupacional, descreveremos
agora um modelo para a condução de pesquisa translacional que é empregado pelo grupo de USC Well Elderly
Study (Estudo do Idoso Sadio da USC) (Clark et al., 1997; Clark, Azen et al., 2001; Hay et al., 2002; Jackson et
al.,  1998;  Mandel,  Jackson,  Zemke,  Nelson  &  Clark,  1999).  Uma  equipe  de  pesquisa  tem  sido  financiada  por
meio  de  subsídios  federais.  O  roteiro  das  atividades  de  pesquisa  conforme  idealizado  por  esta  equipe  é
apresentado na Figura 1.4. O programa de pesquisa começa por identificar um problema digno de investigação
(Etapa  1).  Por  exemplo,  no  Estudo  do  Idoso  Sadio  da  USC,  o  problema  foi  estruturado  para  avaliar  se  um
tratamento  baseado  na  atividade  (ocupação)  poderia  lentificar  ou  não  os  declínios  normalmente  associados  ao
envelhecimento  ou  se melhoraria a  saúde do idoso (Clark et al.,  1997;  Mandel  et al.,  1999).  O  grupo  utilizou
métodos qualitativos de pesquisa para obter uma compreensão detalhada e complexa dos fatores contextuais que
precisavam  ser  levados  em  consideração  (Etapa  2)  (Mandel  et  al.,  1999).  Após  esse  trabalho  qualitativo,  que
pode ser creditado mais como ciência básica do que aplicada, os achados foram então utilizados para realçar os
aspectos da prática da terapia ocupacional, com o refinamento das abordagens existentes ou a criação de novos
tratamentos (Etapa 3) (Mandel et al., 1999).
O  grupo  de  pesquisa  buscou  custeio  federal  para  realizar  um  estudo  clínico  em  larga  escala  (Etapa  4)  que
emprega  métodos  quantitativos  para  demonstrar  a  relação  custo­benefício  (Etapa  5)  de  novas  ou  refinadas
abordagens  terapêuticas  (ciência  aplicada).  Se  os  resultados  do  estudo  demonstram  eficácia,  a  próxima  etapa
consiste em obter recursos para empreender os estudos subsequentes sobre os mecanismos que contribuem para
o resultado positivo (Etapa 6). Este trabalho, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento adicional da teoria e à
melhoria da prática (Etapa 7). O processo, que a princípio poderia ter parecido desconectado da prática, culmina
com  a  inovação  terapêutica  e  a  divulgação  de  dados  de  resultado  que  podem  ter  um  efeito  positivo  sobre  o
reembolso pelos serviços e sobre as decisões de políticas públicas. Por fim, o Estudo do Idoso Sadio demonstrou
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a  relação  custo­benefício  de  um  programa  preventivo  de  terapia  ocupacional,  intitulado  Lifestyle  Redesign®,
para  a  melhoria  dos PRODUTOS:
resultados  de  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
saúde  nos  idosos  (Clark  et  al.,  1997;  Clark,  Azen  et  al.,  2001;  Hay  et  al.,
2002).

Fig. 1.2 Revisão das relações que podem fundamentar a consciência pública da terapia ocupacional.

RECONSTRUINDO A CIÊNCIA OCUPACIONAL E AS CONDIÇÕES BIOMÉDICAS POR
MEIO DO ESTUDO DE PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO DA USC/RANCHO
LOS AMIGOS REHABILITATION CENTER
Um conceito equivocado comumente utilizado é o de que a ciência ocupacional é uma disciplina muito “frágil”
para  criar  uma  inovação  substancial  no  tratamento  de  condições  biomédicas.  Esta  linha  de  pensamento  supõe
que os fatores contextuais e outras circunstâncias complexas da vida não são particularmente relevantes para o
cuidado  dos  pacientes  que  têm  ou  estão  em  risco  de  comprometimentos,  doenças  ou  incapacidades
biologicamente  distintas.  Também  se  fundamenta  na  ideia  pré­concebida  de  que  uma  disciplina  que  enfoca  a
explicação da ocupação e de seu impacto sobre a saúde está muito afastada em sua ênfase dos procedimentos e
práticas  biomédicas  tradicionais  para  ter  desfechos  genuínos  quanto  ao  fornecimento  do  cuidado.  Tentaremos
demonstrar  que  este  raciocínio  circunscrito  é  limitador  e  problemático.  Para  tanto,  descreveremos  os  métodos
utilizados,  bem  como  os  achados  e  as  fontes  gerados  por  meio  do  Estudo  de  Prevenção  de  Úlcera  de  Pressão
(Pressure Ulcer Prevention Study [PUPS]) da USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (Clark et
al., 2006). Este programa de pesquisa resultou não somente em inovações no tratamento da terapia ocupacional
na  área  da  prevenção  da  úlcera  de  pressão,  como  também  produziu  materiais  de  consulta  (USC/RLRPUPP,
2006a,  2006b,  2006c)  que  se  destinam  a  aprimorar  as  melhores  práticas  para  a  ampla  comunidade  dos
profissionais de reabilitação.
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Fig. 1.3 Contribuições primárias para a visão centenária.

A equipe do PUPS selecionou o problema da prevenção da úlcera de pressão nas pessoas com lesão de medula
espinhal para trabalhar por três motivos (Etapa 1 na Figura 1.4). Em primeiro lugar, a área geral da prevenção da
úlcera de pressão foi identificada como uma preocupação significativa da saúde nacional. Por exemplo, tanto o
Healthy People 2010 como as Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations identificaram­na
como  uma  prioridade  primordial  (Martucci,  2006).  Em  segundo  lugar,  as  melhores  práticas  existentes
fracassaram  em  abordar  o  problema  da  maneira  adequada  com  relação  aos  custos  do  tratamento  da  ferida.
Quando  as  úlceras  de  pressão  estão  em  estágios  avançados,  o  custo  do  cuidado  é  astronômico,  com  os  custos
cirúrgicos  atingindo  até  US$70.000  por  ferida  (Clark  et  al.,  2006).  Tendo  a  experiência  de  fazer  estudos  de
custo­benefício, a equipe de pesquisa do PUPS sentiu­se atraída para esta área, em parte por causa do potencial
para redução dos custos referentes aos cuidados com a saúde por meio de descoberta científica. No entanto, por
fim,  e  talvez  mais  importante,  uma  revisão  da  literatura  revelou  que  as  úlceras  de  pressão  recorrentes  eram
ameaças graves para a qualidade de vida das pessoas com lesões raquimedulares, comprometendo seu potencial
para se expressar como seres ocupacionais (Clark et al., 2006; Clark, Sanders, Carlson, Jackson & Imperatore­
Blanche,  no  prelo;  Consortium  for  Spinal  Cord  Medicine,  2000;  Cutajar  &  Roberts,  2005).  Tipicamente,  a
ocorrência de uma úlcera de pressão avançada requer meses de confinamento no leito, resulta em diminuição na
capacidade  funcional  por  causa  da  perda  muscular  decorrente  da  cirurgia  e  pode  provocar  depressão  e  uma
sensação  esmagadora  de  impotência.  Portanto,  a  equipe  do  PUPS  decidiu  utilizar  uma  estratégia  baseada  na
ciência ocupacional madura que incorpora as etapas do modelo de pesquisa translacional apresentadas na Figura
1.4  para  investigar  este  problema  aparentemente  intratável,  que  se  manifesta  inicialmente  como  lesão  da  pele,
uma  patologia  biomédica  distinta,  mas  que  apresenta  efeitos  distais  que  atingem  a  vida  privada  e  o  setor  de
reembolso público.
Ao  executar  a  segunda  etapa  do  modelo  de  pesquisa  translacional  (veja  Figura  1.4),  a  equipe  do  PUPS
garantiu um Subsídio de Pesquisa Iniciada em Campo (no H133G000062) do National Institute of Disability and
Rehabilitation Research para realizar um estudo qualitativo para obter novas e detalhadas compreensões sobre a
complexa  inter­relação  das  circunstâncias  de  vida  e  outros  fatores  contextuais  que  contribuem  para  o
desenvolvimento  de  úlceras  de  pressão  em  pessoas  com  lesão  da  medula  espinhal.  A  metodologia  incluiu  a
realização de entrevistas aprofundadas e a observação participante dos eventos que levaram ao desenvolvimento
da  úlcera  de  pressão  nas  vidas  de  19  pessoas  com  lesão  da  medula  espinhal  e  em  uma  pessoa  com  mielite
espinhal,  todas  as  quais  tinham  uma  história  de  desenvolvimento  de  úlcera  de  pressão  recorrente.  Os  achados
sublinham  o  grau  significativo  pelo  qual  um  conjunto  complexo  de  fatores  leva  ao  surgimento  das  úlceras  de
pressão  (Clark  et  al.,  2006).  Os  resultados  revelaram  diversos  princípios  que  abordaram  a  complexidade  das
preocupações contextuais que tendiam a explicar o desenvolvimento da úlcera de pressão em pessoas com lesão
da medula espinhal (USC/RLRPUPP, 2006c). Eles também levaram à criação de um conjunto de modelos que
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descreveram  os  fatores  do  estilo  de  vida  que  influenciaram  a  probabilidade  de  surgir  uma  úlcera  de  pressão
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(Clark  et  al.,  2006).  A  partir  dos http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
achados,  ficou  claro  que  concentrar­se  sobre  fatores  convencionalmente
associados,  como  quebra  de  equipamentos  ou  falha  em  aderir  aos  procedimentos  do  alívio  de  pressão,  foi
insuficiente para explicar como os participantes desenvolveram úlceras de pressão. Com frequência, os fatores
relacionados com a ocupação foram centrais na contribuição para o desenvolvimento da úlcera de pressão, como
a tomada de decisão passo a passo sobre o engajamento ou não em uma atividade de alto risco, negociação dos
limites entre realizar um desejo e repousar quando uma úlcera se encontra em estágio inicial, ou resolução de
problemas  em  circunstâncias  imprevistas  e  incomuns,  como  ficar  retido  em  um  aeroporto  por  16  horas.  Até  o
momento, este programa de pesquisa demonstrou que os esforços de prevenção precisam levar em consideração
as  características  particulares  das  circunstâncias  da  vida  cotidiana  de  uma  pessoa  (Clark  et  al.,  2006),  que  as
avaliações  tradicionais  para  o  risco  de  úlcera  de  pressão  precisam  ser  ampliadas  para  englobar  fatores
relacionados  com  as  situações  de  vida  (Seip,  Carlson,  Jackson  &  Clark,  2007),  e  que  precisa  ser  dada  maior
atenção às decisões que as pessoas tomam quanto a seu engajamento em atividades diárias quando uma úlcera de
pressão  se  encontra  em  estágio  inicial,  para  minimizar  a  probabilidade  de  que  ela  venha  a  avançar  para  um
estágio em que a cirurgia será necessária (Dunn, Carlson, Jackson & Clark, 2007).
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Fig. 1.4 Esboço para um programa de pesquisa de ciência translacional.

Embora o impulso do estudo PUPS descrito acima se apoiasse no lado de ser de natureza básica, em que a
meta primária do estudo inicial era descritiva, a equipe de pesquisa transferiu os achados para as aplicações que
poderiam  ser  utilizadas  não  somente  para  expandir  os  limites  da  terapia  ocupacional  na  área  do  cuidado  e
prevenção da ferida, mas também para gerar benefícios práticos para outros profissionais de reabilitação, bem
como benefícios reais para pessoas que estão propensas ao desenvolvimento da úlcera de pressão. Em primeiro
lugar,  a  equipe  PUPS  utilizou  os  achados  para  desenvolver  o  inovador  Programa  de  Prevenção  de  Úlcera  de
Pressão — Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Program (USC/RLRPUPP, 2006a), destinado para ser
usado  por  terapeutas  ocupacionais.  Em  segundo  lugar,  ela  produziu  um  Manual  para  Profissionais  de
Reabilitação  (Rehabilitation  Professionals  Manual)  e  um  Manual  para  o  Acompanhante  (Companion  Manual)
disponíveis em cópia impressa e em CD­ROM, que foram idealizados como fonte para todos os profissionais de
reabilitação  que  trabalham  nesta  área  (USC/RLRPUPP,  2006c).  Esses  manuais  contêm  narrativas  de
circunstâncias de vida que levaram ao desenvolvimento das úlceras de pressão nos 20 participantes do estudo. O
formato é interativo, contendo algoritmos, questões que abordam os diferentes dilemas relacionados ao risco de
úlcera  de  pressão  com  a  escolha  das  várias  possíveis  soluções  de  graus  variados  de  correção,  e  palavras  em
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destaque  inseridas  nas  histórias  que  representam  os  fatores  que  colocam  determinados  participantes  em  risco
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para o desenvolvimento da úlcera de pressão. Destaques no Manual para Profissionais de Reabilitação levam o
leitor a um artigo correspondente no Manual para o Acompanhante que resume a pesquisa recente sobre o tema
de interesse. Por fim, a equipe do PUPS fundamentou­se nos achados para criar um manual para ser usado pelo
consumidor, o qual pode ser facilmente acessado em http://www.pressureulcerprevention.com e contém artigos
sobre 46 fatores que demonstraram contribuir para o desenvolvimento de úlceras de pressão na vida atual dos
participantes do estudo.
Neste  ponto,  com  um  manual  de  tratamento  em  mãos  que  incorpora  as  condutas  tradicionais  de  terapia
ocupacional  para  a  prevenção  da  úlcera  de  pressão  com  novas  estratégias  derivadas  do  PUPS,  a  equipe  de
pesquisa está tentando garantir recursos federais para conduzir um estudo clínico randomizado em larga escala
com  a  esperança  de  demonstrar  o  custo­benefício  do  tratamento.  Os  membros  da  equipe  também  pretendem
desenvolver uma avaliação baseada nos achados que seja capaz de predizer o risco com maior exatidão do que a
que  é  típica  das  avaliações  de  risco  de  úlcera  de  pressão  atualmente  utilizadas.  Supondo  que  elas  sejam  bem­
sucedidas,  o  PUPS  será  capaz  de  demonstrar  a  maneira  pela  qual  a  ciência  ocupacional  fundamenta  o
desenvolvimento de técnicas de reabilitação aprimoradas, de contribuir para a complexa compreensão do risco
de úlcera de pressão, de traduzir­se em abordagens concretas de terapia ocupacional e de promover o acesso do
consumidor a novas informações sobre os fatores que levam ao desenvolvimento de úlceras de pressão.

CONCLUSÃO
O PUPS tem o potencial de demonstrar como a compreensão detalhada da vida diária e das ocupações, adquirida
por  meio  da  ciência,  pode  levar  a  abordagens  multifacetadas  teoricamente  informadas  e  fortes,  que  vão  bem
além  dos  protocolos  biomédicos  tradicionais.  Dessa  maneira,  a  ciência  ocupacional  pode  fortalecer  a  terapia
ocupacional.  Por  sua  vez,  a  terapia  ocupacional,  fortalecida  pela  ciência  ocupacional,  ficará  mais  bem
posicionada  para  garantir  novos  fluxos  de  reembolso  e  expandir  seu  espectro.  À  medida  que  a  terapia
ocupacional  se  tornar  reconhecida  como  uma  prática  cientificamente  orientada  e  baseada  em  evidência,  seus
profissionais continuarão a identificar as próximas áreas de problema que precisam ser vencidas pelos cientistas
ocupacionais.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Como se descreve a relação mutuamente benéfica entre a ciência ocupacional e a terapia ocupacional?
2. Em sua opinião, quais são os problemas mais urgentes para abordar por meio do programa de pesquisa da
ciência translacional proposto?
3. Em sua imaginação, avance 10 anos. Visualize­se escrevendo um estudo que descreva os recentes avanços
na ciência ocupacional durante a última década. O que você poderia ser capaz de dizer ou espera ser capaz
de dizer?

NA REDE
Consulte http://www.pressureulcerprevention.com para maiores informações sobre o Projeto de Prevenção
da Úlcera de Pressão.

AGRADECIMENTOS
(Para o PUPS) Este estudo foi custeado por um subsídio (no H133G000062) do National Institute on Disability
and  Rehabilitation  Research.  Agradecemos  a  todos  os  membros  do  grupo  Estudo  de  Prevenção  da  Úlcera  de
Pressão  do  USC/Rancho  Los  Amigos  National  Rehabilitation  Center  por  suas  contribuições  para  o  PUPS,  do
qual parte do conteúdo é utilizada neste capítulo. Especificamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR,
que  serviu  como  colaboradora  no  projeto,  e  Michael  Scott,  MD,  Mike  Carlson,  PhD,  Michal  Atkins,  MA,
OTR/L, Debra Uhles­Tanaka, MA, Salah Rubayi, MD, Erna Blanche, PhD, OTR/L, Rod Adkins, PhD, Kathleen
Gross,  MA,  OTR/L,  Clarissa  Saunders­Newton,  MA,  OTR/L,  Stephanie  Mielke,  OTD,  OTR/L,  Mary  Kay
Wolfe,  OTD,  OTR/L,  Paul  Bailey,  MSc,  Elizabeth  Crall,  MA,  OTR/L,  Aaron  Eakman,  PhD,  OTR/L,  e  Faryl
Saliman Reingold, MA, OTR/L.
(Para  o  Idoso  Sadio)  Este  estudo  foi  custeado  por  um  subsídio  (no  1R01  AG021108­01A3)  do  National
Institutes  of  Health.  Agradecemos  a  todos  os  membros  do  grupo  Estudo  do  Idoso  Sadio  da  USC  por  suas
contribuições  para  o  estudo  do  Idoso  Sadio,  do  qual  parte  do  conteúdo  é  abordada  neste  capítulo.
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Especificamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR, que serviu como colaboradora no projeto, e Stan
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Azen, PhD, Ruth Zemke, PhD, OTR, Mike Carlson, PhD, Deborah Mandel, MS, OTR, Joel Hay, PhD, Karen
Josephson,  MD,  Barbara  Cherry,  PhD,  Colin  Hessel,  MS,  Joycelynne  Palmer,  MS,  Loren  Lipson,  MD,  Geyla
Frank, PhD, Laurie Nelson, MA, OTR, Laurie LaBree, MS, Brian Young, MA, OTR, Shan­Pin Fanchiang, PhD,
OTR, Karen Patterson, MA, OTR/L, Bridget Larson Ennevor, MA, OTR, LuAn Hobson, MA, OTR/L, Jennifer
Crandall,  MA,  OTR/L,  Allyn  Rankin­Martinez,  MA,  OTR,  Roger  Luo,  PhD,  Jeanine  Blanchard,  MA,  OTR,
Karen McNulty, MA, OTR/L, Gitu Bhatvani, MA, OTR/L, Joan Vartanian, BS, OTR, Patricia Gonzalez, MA,
OTR, e Aisha Mohammed, MA, OTR.

REFERÊNCIAS
Abbott, A. (2004, January). Creating an academic discipline that supports practice. Keynote lecture delivered at
the 16th Annual USC Occupational Science Symposium, Los Angeles, CA.
American Occupational Therapy Association. (2007). AOTA’s Centennial Vision. Retrieved July 1, 2007, from
http://www.aota.org/News/Centennial/Background/36562.aspx
Carlson, M., & Dunlea, A. (1995). Further thoughts on the pitfalls of partition: A response to Mosey. The
American Journal of Occupational Therapy, 49(1), 73–81.
Clark, F. (1993). Occupation embedded in real life: Interweaving occupational science and occupational
therapy. 1993 Eleanor Clarke Slagle Lecture. The American Journal of Occupational Therapy, 47(12), 1067–
1078.
Clark, F. (2006). One person’s thoughts on the future of occupational science. Journal of Occupational Science,
13(3), 167–179.
Clark, F., Azen, S. P., Carlson, M., Mandel, D., LaBree, L., Hay, J., et al. (2001). Embedding health­promoting
changes into the daily lives of independent­living older adults: Long­term follow­up of occupational therapy
intervention. Journal of Gerontology: Psychological Sciences and Social Sciences, 56B, 60–63.
Clark, F., Azen, S. P., Zemke, R., Jackson, J., Carlson, M., Hay, J., et al. (1997). Occupational therapy for
independent­living older adults: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical
Association, 278(16), 1321–1326.
Clark, F., Jackson, J., Scott, M., Atkins, M., Uhles­Tanaka, M., & Rubayi, S. (2006). Data­based models of how
pressure ulcers develop in daily­living contexts of adults with spinal cord injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 87, 1516–1525.
Clark, F. A., Parham, D., Carlson, M. E., Frank, G., Jackson, J., Pierce, D., et al. (1991). Occupational science:
Academic innovation in the service of occupational therapy’s future. The American Journal of Occupational
Therapy, 45(4), 300–310.
Clark, F., Sanders, K., Carlson, M., Jackson, J., & Imperatore­Blanche, E. (in press). Synthesis of habit theory.
Occupational Therapy Journal of Research.
Clark, F., Zemke, R., Frank, G., Parham, D., Neville­Jan, A., Hendricks, C., et al. (1993). Dangers inherent in
the partition of occupational therapy and occupational science. The American Journal of Occupational
Therapy, 47(2), 184–186.
Consortium for Spinal Cord Medicine. (2000). Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord
injury: A clinical practice guideline for health­care professionals. Waldorf, MD: Paralyzed Veterans of
America.
Cutajar, R., & Roberts, A. (2005). Occupations and pressure sore development in Saudi men with paraplegia.
British Journal of Occupational Therapy, 68, 307–314.
Dickie, V., Cutchin, M. P., & Humphry, R. (2006). Occupation as transactional experience: A critique of
individualism in occupational science. Journal of Occupational Science, 13(1), 83–93.
Dunn, C. A., Carlson, M., Jackson, J. M., & Clark, F. A. (2007). Response factors surrounding progression of
low­grade pressure ulcers in community­residing adults with spinal cord injury. Unpublished manuscript,
University of Southern California, Los Angeles.
Farnworth, L. (1998). Doing, being, and boredom. Journal of Occupational Science, 5(3), 140–146.
Flyvberg, B. (2001). Making social sciences matter: Why social science fails and how it can succeed again.
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Glass, T. A., & McAtee, M. J. (2006). Behavioral science at the crossroads in public health: Extending horizons,
envisioning the future. Social Science & Medicine, 62, 1650–1671.
Glover, J. (2007). The literature of occupational science: Peer­reviewed publications from 1996–2006.
Unpublished manuscript, University of Southern California, Los Angeles.
Gray, J. M. (1997). Application of the phenomenological method to the concept of occupation. Journal of
Occupational Science: Australia, 4(3), 5–17.
Hasselkus, B. R. (2006). 2006 Eleanor Clarke Slagle Lecture—The world of everyday occupation: Real people,
real lives. American Journal of Occupational Therapy, 60, 627–640. Quote from p. 638. (unit opening quote)
Hay, J., LaBree, L, Luo, R., Clark, F., Carlson, M., Mandel, D., et al. (2002). Cost­effectiveness of preventive
occupational therapy for independent­living older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 50(8),
1381–1388.
Hocking, C. (2000). Occupational science: A stock take of accumulated insights. Journal of Occupational
Science, 7(2), 58–67.
Jackson, J., Carlson, M., Mandel, D., Zemke, R., & Clark, F. (1998). Occupation in lifestyle redesign: The well
elderly study occupational therapy program. The American Journal of Occupational Therapy, 52(5), 326–
336.
Lawlor, M. C. (2003). The significance of being occupied: The social construction of childhood occupations.
American Journal of Occupational Therapy, 57(4), 424–434.
Lentin, P. (2002). The human spirit and occupation: Surviving and creating a life. Journal of Occupational
Science, 9(3), 143–152.
Lunt A. (1997). Occupational science and occupational therapy: Negotiating the boundary between a discipline
and a profession. Journal of Occupational Science: Australia, 4(2), 56–61.
Mandel, D. R., Jackson, J. M., Zemke, R., Nelson, L., & Clark, F. A. (1999). Lifestyle redesign: Implementing
the well­elderly program. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association.
Mattingly, C., & Lawlor, M. (2000). Learning from stories: Narrative interviewing in cross cultural research.
Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 7(1), 4–14.
Martucci, N. (2006). An ounce of prevention: Arresting the occurrence of pressure ulcerations in individuals
with disabilities. Rehab Magazine, 19(10), 36–39.
Molineux, M. L., & Whiteford, G. E. (1999). Prisons: from occupational deprivation to occupational
enrichment. Journal of Occupational Science, 6(3), 124–130.
Molke, D. K., Laliberte­Rudman, D., & Polatajko, H. (2004). The promise of occupational science: A
developmental assessment of an emerging academic discipline. Canadian Journal of Occupational Therapy,
71(5), 269–281.
Mosey, A. C. (1992). Partition of occupational science and occupational therapy. American Journal of
Occupational Therapy, 47, 851–853.
Mosey, A. C. (1993). Partition of occupational science and occupational therapy: Sorting out some issues. The
American Journal of Occupational Therapy, 47(8), 751–754.
Mounter, C., & Ilott, I. (1997). Occupational science: A journey of discovery in the United Kingdom. Journal of
Occupational Science: Australia, 4(2), 50–55.
Mounter, C. R., & Ilott, I. (2000). Occupational science: Updating the United Kingdom journey of discovery.
Occupational Therapy International, 7(2), 111–120.
Seip, J. G., Carlson, M., Jackson, J., & Clark, F. A. (2007). Pressure ulcer risk assessment in adults with spinal
cord injury: The need to incorporate daily lifestyle concerns. Unpublished manuscript, University of
Southern California, Los Angeles.
USC/Rancho Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Project. (2006a). Lifestyle Redesign® for
Pressure Ulcer Prevention. Unpublished manuscript, USC/Rancho Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer
Prevention Project, Los Angeles.
USC/Rancho Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Project. (2006b). Pressure ulcer prevention project
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
consumer manual online. Retrieved June 6, 2007, from http://www.usc.edu/pups
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
USC/Rancho Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Project. (2006c). PUPS study rehabilitation
manual. Unpublished manuscript, USC/Rancho Los Amigos, Los Angeles.
Whiteford, G. E., & Wilcock, A. A. (2001). Centralizing occupation in occupational therapy curricula:
Imperative of a new millennium. Occupational Therapy International, 8(2), 81–85.
Wicks, A. (2006). Occupational science: Generating an inter­national perspective. Report on the Inaugural
International Science Think Tank. Shoalhaven Campus, University of Wollongong, July 19–21, 2006.
Wicks, A., & Whiteford, G. (2003). Value of life stories in occupation­based research. Australian Occupational
Therapy Journal, 50, 86–91.
Wilcock, A. A. (1991). Occupational science. British Journal of Occupational Therapy, 54(8), 297–300.
Wilcock, A. A. (1998). An occupational perspective on health. Thorofare, NJ: Slack.
Wilcock, A. A. (1999). Reflections on doing, being, and becoming. Australian Journal of Occupational Therapy,
46, 1–11.
Wilcock, A. A. (2001). Occupational science: The key to broadening horizons. British Journal of Occupational
Therapy, 64(8), 412–417.
Wilcock, A. A. (2003). Occupational science: The study of humans as occupational beings. In P. Kramer, J.
Hinojosa, & C. B. Royeen (Eds.), Perspectives in human occupation: Participation in life (pp. 156–180).
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Wilcock, A. A. (2005). Occupational science: Bridging occupation and health. 2004 CAOT Conference
Keynote Address. Canadian Journal of Occupational Therapy, 72(1), 5–11.
Yerxa, E. J. (1993). Occupational science: A new source of power for participants in occupational therapy.
Occupational Science, 1(1), 3–9.
Yerxa, E. J. (2000). Occupational science: A renaissance of service to humankind through knowledge.
Occupational Therapy International, 7(2), 87–98.
Yerxa, E. J., Clark, F., Frank, G., Jackson, J., Parham, D., Pierce, D., Stein, C., & Zemke, R. (1989). An
introduction to occupational science, A foundation for occupational therapy in the 21st century. In J. Johnson
& E. Yerxa (Eds.), Occupational science: The foundation for new models of practice (pp. 1–17). New York:
Haworth Press.
Zemke, R., & Clark, F. (Eds.). (1996a). Occupational science: The evolving discipline. Philadelphia: F. A.
Davis.
Zemke, R., & Clark, F. (Eds.). (1996b). Preface. In Occupational science: The evolving discipline (pp. vii–
xviii). Philadelphia: F. A. Davis.
*N.R.T.: University of Southern California.
1Esta declaração se baseia em citação do Dr. Andrew Abbott no artigo “Creating an Academic Discipline That Supports Practice”, que foi

apresentado no 16o Occupational Science Symposium (USC, 16 de janeiro de 2004). Em seu artigo, interessante e provocador, o Dr. Abbott
argumentou  que  a  disciplina  deve  se  desenvolver:  “para  organizar  a  ciência  ocupacional  em  torno  da  teoria  geral  das  atividades  diárias
imediatas com as quais ocupamos nossos corpos e mentes” (p. 12). Somos profundamente gratos ao Dr. Abbott por sua sabedoria, incluindo os
outros trabalhos publicados por ele, e continuamos a ser influenciados, cativados e desafiados por seus insights.
*N.R.T.: Essa categoria profissional não existe no Brasil.
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O Que É Ocupação?
VIRGINIA DICKIE

Sumário
Conhecer e Aprender sobre Ocupação
A Necessidade de Compreender a Ocupação
Introjetar para Conhecer a Ocupação
Observar para Conhecer a Ocupação
Buscar a Pesquisa e o Estudo para Compreender a Ocupação
Definindo Ocupação
Contexto e Ocupação
A Ocupação Sempre É Boa?
Organizando a Ocupação

“Sr. Jourdain. Você quer dizer que quando digo ‘Nicole, pegue minhas sandálias’ ou ‘Me dê minha touca de
dormir’ isto é prosa? Filósofo. Certamente, senhor. Sr. Jourdain. Bem, meu Deus! Venho fazendo prosa há
quarenta anos e nunca soube disto...”

— MOLIERE (1670)

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Identificar e avaliar as maneiras de conhecer a ocupação.
2. Organizar as diferentes maneiras de definir e classificar a ocupação.
3. Descrever a relação entre ocupação e contexto.

CONHECER E APRENDER SOBRE OCUPAÇÃO
Ler  um  artigo,  lavar  as  mãos,  arremessar  um  disco,  caminhar  por  um  mercado  colorido  em  um  país  estranho,
contar uma história (em poesia ou prosa) – são todas ocupações que as pessoas realizam sem sequer pensar nelas
como  ocupações.  Muitas  ocupações  são  comuns  e  se  tornam  parte  do  contexto  da  vida  diária.  Tais  ocupações
geralmente não são valorizadas e na maior parte das vezes são habituais (Aarts & Dijksterhuis, 2000; Bargh &
Chartrand, 1999; Wood, Quinn & Kashy, 2002). Entre a variedade de atividades que as pessoas realizam todos
os dias, elas praticam ocupação por toda a vida, talvez sem sequer saber disto.
As ocupações são comuns, mas elas também podem ser especiais, quando representam uma nova realização,
como dirigir um carro, ou quando elas fazem parte de celebrações e ritos de passagem. Preparar e receber para o
jantar  do  dia  de  Ação  de  Graças  pela  primeira  vez  e  cozinhar  as  tortas  para  as  férias  anuais  da  família  pela
vigésima  vez  constituem  exemplos  de  ocupações  especiais.  As  ocupações  tendem  a  ser  especiais  quando  elas
acontecem de modo infrequente e carregam significados simbólicos, como representar a chegada à fase adulta ou
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o  amor  de  alguém  pela  família.  As  ocupações  também  são  especiais  quando  elas  fazem  parte  de  uma  rotina
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preciosa, como ler uma história, cantar uma canção de ninar e arrumar as cobertas ao redor do corpo de um filho
na hora de dormir. Porém, mesmo as ocupações especiais, embora marcantes pela tradição, podem mudar com o
passar  do  tempo.  Hocking,  Wright­St.  Clair  e  Bunrayong  (2002)  ilustraram  a  complexidade  das  ocupações
tradicionais em seu estudo sobre a preparação dos alimentos em feriados por mulheres idosas na Tailândia e na
Nova  Zelândia.  O  estudo  identificou  muitas  semelhanças  entre  os  grupos  (como  as  atividades  que  os  autores
denominaram “receita  de  trabalho”),  mas  as  mulheres  tailandesas  valorizavam  a  manutenção  de  uma  tradição
invariável  quanto  ao  que  preparavam  e  como  o  faziam,  enquanto  as  mulheres  neozeolandesas  mudavam  os
alimentos que preparavam com o passar do tempo e esperavam que tais mudanças continuassem. Apesar disso, a
execução  de  ocupações  centradas  na  preparação  de  alimentos  nos  feriados  era  uma  tradição  para  ambos  os
grupos.
Ser  humano  é  ser  ocupacional.  A  ocupação  é  um  imperativo  biológico,  evidente  na  história  da  evolução  da
espécie  humana,  nos  comportamentos  atuais  de  nossos  parentes  primatas  e  nas  necessidades  de  sobrevivência
que devem ser satisfeitas por meio da ocupação (Clark, 1997; Krishnagiri, 2000; Wilcock, 1998; Wood, 1998).
Fromm  (conforme  citado  por  Reilly,  1962)  afirmou  que  as  pessoas  têm  a  “necessidade  fisiologicamente
condicionada”  de  trabalhar  como  um  ato  de  autopreservação  (p.  4).  Os  seres  humanos  também  possuem
necessidades ocupacionais que vão além da sobrevivência. Abordando um tipo de ocupação, Dissanayake (1992,
1995) argumentou que fazer arte, ou, como ela o descreveu, “tornar especial”, é uma necessidade biológica da
existência  humana.  De  acordo  com  Molineux  (2004),  os  terapeutas  ocupacionais  compreendem  atualmente  os
seres humanos, suas funções e suas necessidades terapêuticas de uma maneira ocupacional, na qual a ocupação é
a própria vida [ênfase acrescentada]. Townsend (1997) descreveu a ocupação como o “processo ativo de viver:
desde o início até o final da vida, nossas ocupações são todos os processos ativos de cuidar de nós mesmos e dos
outros, e apreciar a vida e ser produtivo do ponto de vista social e econômico durante toda a vida e em diferentes
contextos” (p. 19).

A NECESSIDADE DE COMPREENDER A OCUPAÇÃO
Os  profissionais  da  terapia  ocupacional  precisam  basear  seu  trabalho  na  plena  compreensão  da  ocupação  e  de
seu papel na saúde. Compreender a ocupação é mais que obter uma definição fácil (o que por si só é um grande
desafio). Para conhecer o que é ocupação é necessário examinar o que os seres humanos fazem com seu tempo,
como tais atividades são organizadas, quais são seus objetivos e o que elas significam para os indivíduos e para a
sociedade.
A  experiência  pessoal  de  realizar  a  ocupação,  quer  atendida  conscientemente  ou  não,  fornece  uma
compreensão fundamental da ocupação – o que é, como acontece, o que significa, o que há de bom sobre isto e o
que não há. Esta maneira de conhecer é básica e extraordinariamente rica.

Introjetar para Conhecer a Ocupação
Se você me perguntasse sobre jardinagem quando eu era jovem, eu teria descrito o trabalho árduo de limpar o
jardim da família nos dias quentes de verão, enfatizando que a jardinagem era uma tarefa doméstica. No jardim
de  meus  pais,  aprendi  muita  coisa  sobre  como  cuidar  do  jardim,  tal  como  as  variedades  de  flores  e  legumes,
necessidade de luz solar e de chuva, identificação das sementes e como segurar uma erva daninha para arrancá­la
com todas as suas raízes. Este é o conhecimento das regras e técnicas, de como fazer jardinagem. Agora, muitos
anos depois, sei cuidar de um jardim de uma maneira bem diferente. Capinar e cuidar do jardim é um dos meus
prazeres.  Compreendo  os  desafios  de  aprender  a  jardinagem  em  novos  locais,  a  paciência  necessária  para
descobrir  o  que  crescerá  ali  e  o  momento  certo  do  ano  para  plantar.  Entre  a  minha  juventude  e  o  presente,  a
jardinagem  assumiu  diferentes  forma  (não  é  mais  uma  tarefa  doméstica  designada  por  meus  pais,  mas,
atualmente, consiste em criar e manter uma série de pequenos canteiros com ervas, arbustos, flores e legumes
selecionados por minha própria iniciativa ou por meu marido), função (antes eu cuidava do jardim para evitar
desagradar  meus  pais  e  agora  cuido  do  meu  jardim  para  atender  minhas  próprias  necessidades  de  prazeres
estéticos e de “fazer”) e significado (deixou de ser parte da série de desagradáveis tarefas domésticas para tornar­
se  uma  fonte  de  relaxamento,  reflexão,  tempo  compartilhado  e  trabalho  duro  gratificante).  Estes  elementos  –
forma,  função  e  significado  da  ocupação  –  são  as  áreas  básicas  de  foco  para  a  ciência  da  ocupação  (Larson,
Wood & Clark, 2003).
Para  ser  útil  aos  profissionais  da  terapia  ocupacional,  o  conhecimento  da  ocupação  baseada  na  experiência
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pessoal demanda exame e reflexão. O que fazemos, como fazemos, quando e onde acontece, e o que significa?
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Quem está envolvido direta e indiretamente? Quais capacidades isto exige de nós? Qual é o custo? É desafiador
ou  fácil?  Como  esta  ocupação  se  alterou  com  o  passar  do  tempo?  Como  seria  se  não  mais  existisse  esta
ocupação?  Meu  exemplo  de  jardinagem  ilustra  como  a  ocupação  é  uma  troca  entre  ambiente  ou  contexto  de
outras pessoas, plantas, terra e tempo. Isso inclui a natureza temporal da ocupação – as variações sazonais, mas
também mudanças pelo passar do tempo e, talvez, alguma noção da ocupação para preenchimento do tempo. O
fato  de  eu  me  considerar  uma  jardineira  exemplifica  como  a  ocupação  tornou­se  parte  de  minha  identidade  e
sugere que poderia ser difícil para mim abandonar a jardinagem.
No  entanto,  sendo  básica,  a  compreensão  derivada  da  experiência  pessoal  é  insuficiente  como  base  para  a
prática.  Confiar  apenas  nesta  fonte  de  conhecimento  traz  o  risco  de  se  esperar  que  todos  experimentem  a
ocupação  da  mesma  maneira  que  o  terapeuta.  Desse  modo,  ao  mesmo  tempo  que  os  profissionais  da  terapia
ocupacional  lucram  por  estar  em  harmonia  com  suas  próprias  ocupações,  eles  também  devem  observar  as
ocupações ao seu redor e compreendê­las por meio de estudo e pesquisa.

Observar para Conhecer a Ocupação
A  observação  do  mundo  através  da  lente  ocupacional  é  outra  rica  fonte  de  conhecimento  ocupacional.
Especialistas em ocupação podem treinar novas maneiras de enxergar um mundo rico em ocupações: a maneira
pela  qual  uma  recepcionista  de  restaurante  gerencia  a  multidão  quando  a  espera  por  um  assento  é  longa,  a
economia de movimentos de um operário da construção civil que realiza uma tarefa repetitiva, as atividades dos
músicos  no  fosso  da  orquestra  quando  eles  não  estão  tocando.  As  pessoas  gostam  de  falar  sobre  o  que  elas
fazem,  de  modo  que  o  estudante  da  ocupação  pode  aprender  muito  ao  pedir  informações  sobre  o  trabalho  e  o
lazer  das  pessoas.  Por  serem  observadoras  e  fazerem  perguntas,  as  pessoas  aumentam  seus  repertórios  de
conhecimento ocupacional muito além dos limites dos interesses, práticas e capacidades pessoais (Figura 2.1).

Fig. 2.1 Quais ocupações estão representadas nesta fotografia?
A  observação  das  ocupações  dos  outros  enriquece  o  conhecimento  do  profissional  de  terapia  ocupacional
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sobre a gama de possibilidades ocupacionais e de respostas humanas às oportunidades ocupacionais. Entretanto,
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embora esse tipo de conhecimento vá além dos limites da experiência pessoal, ele ainda é limitado pelo mundo
que cada pessoa é capaz de acessar e carece da profundidade do conhecimento que é desenvolvido por meio da
pesquisa e da educação.

Buscar a Pesquisa e o Estudo para Compreender a Ocupação
O  conhecimento  da  ocupação  que  advém  da  experiência  e  da  observação  pessoal  deve  ser  aumentado  com  a
compreensão da ocupação coletada pela pesquisa em terapia ocupacional e pela ciência ocupacional, bem como
de outras disciplinas. Hocking (2000) desenvolveu uma estrutura do conhecimento necessária para a pesquisa em
ocupação,  organizada  nas  categorias  dos  “elementos  essenciais  da  ocupação  ...  processos  ocupacionais  ...[e  a]
relação da ocupação com outros fenômenos” (p. 59). Esta pesquisa está sendo feita dentro da terapia ocupacional
e  da  ciência  ocupacional,  mas  também  existe  uma  abundância  de  informações  a  ser  descoberta  no  escopo  de
outras disciplinas. Por exemplo, na antropologia, Orr estudou o trabalho de reparadores de copiadoras (1996), e
Downey  (1998)  estudou  engenheiros  de  computador  e  o  que  eles  faziam.  Os  pesquisadores  de  consumo
estudaram as compras de Natal (Sherry & McGrath, 1989), os motociclistas (Schouten & McAlexander, 1995) e
muitas  outras  ocupações  de  consumo.  Psicólogos  estudaram  hábitos  (Aarts  &  Dijksterhuis,  2000;  Bargh  &
Chartrand, 1999; Wood, Quinn & Kashy, 2002) e uma gama de outros temas relacionados com a maneira com
que  as  pessoas  se  engajam  na  ocupação.  A  compreensão  da  ocupação  irá  se  beneficiar  de  maior  número  de
pesquisas dentro da terapia ocupacional e da ciência ocupacional, bem como ao acessar trabalhos relevantes de
estudiosos em outras áreas.

DEFININDO OCUPAÇÃO
Durante muitos anos, a palavra ocupação não fez parte da linguagem diária dos terapeutas ocupacionais nem foi
proeminente na literatura da profissão (Hinojosa, Kramer, Royeen & Luebben, 2003). De acordo com Kielhofner
e  Burke  (1977),  o  paradigma  de  fundação  da  terapia  ocupacional  era  a  ocupação,  e  a  perspectiva  ocupacional
focalizava­se  nas  pessoas  e  em  sua  saúde  “no  contexto  da  cultura  da  vida  diária  e  suas  atividades”  (p.  688).
Porém,  iniciada  nos  anos  1930,  a  terapia  ocupacional  esforçou­se  para  se  tornar  mais  semelhante  à  profissão
médica, adotando um paradigma de reducionismo que perdurou até os anos 1970 com a ocupação, tanto como
conceito quanto como significado e/ou resultado de tratamento, essencialmente ausente. Com o passar do tempo,
algumas  lideranças  profissionais  começaram  a  exigir  que  a  terapia  ocupacional  voltasse  às  suas  raízes  na
ocupação (Schwartz, 2003) e, desde os anos 1970, tem crescido a aceitação da ocupação como o fundamento da
terapia  ocupacional  (Kielhofner,  1997).  Com  este  crescimento,  surgiram  os  debates  profissionais  a  respeito  da
definição e da natureza da ocupação, que se mantêm até nossos dias.
Definir ocupação em terapia ocupacional é desafiador porque a palavra faz parte da linguagem comum com
significados que a profissão não consegue controlar. O termo ocupação e conceitos correlatos, como atividade,
tarefa,  emprego  e  trabalho,  são  utilizados  de  muitas  maneiras  dentro  da  terapia  ocupacional.  Parece  bastante
lógico pensar em um trabalho, ou limpar a casa, ou andar de bicicleta como uma ocupação, mas o conceito é
mais impreciso quando pensamos sobre os componentes menores destas categorias maiores. Espanar a poeira é
uma ocupação ou é parte da ocupação de limpar a casa? Andar de bicicleta é uma habilidade que faz parte de
alguma ocupação maior, como o condicionamento físico ou ir de casa para a escola, ou é uma ocupação por si
só? Isto se modifica com o passar do tempo?
Os fundadores da terapia ocupacional utilizaram a palavra ocupação para descrever uma maneira de utilizar
“adequadamente” o tempo que incluía o trabalho e as atividades semelhantes ao trabalho, além das atividades de
lazer (Meyer, 1922/1977). Breines (1995) apontou que os fundadores escolheram um termo que era ambíguo e
abrangente  para  denominar  a  profissão,  e  mostrou  que  a  escolha  não  foi  acidental.  O  termo  era  aberto  às
interpretações  holísticas  que  sustentavam  as  diversas  áreas  de  prática  da  época,  englobando  os  elementos  da
ocupação  definidos  por  Breines  (1995)  como  “mente,  corpo,  tempo,  espaço  e  outros”  (p.  459).  O  termo
ocupação gerou exame continuado, controvérsia e redefinição à medida que a profissão amadureceu.
Nelson (1988, 1997) introduziu os termos forma ocupacional, “a estrutura preexistente que gera, orienta ou
estrutura o subsequente desempenho humano”, e desempenho ocupacional, “as ações humanas empreendidas em
resposta  a  uma  forma  ocupacional”  (1988,  p.  633).  Esta  distinção  separa  indivíduos  e  a  execução  real  das
ocupações da noção geral de uma ocupação e o que ela requer de qualquer pessoa que a realize.
Yerxa et al. (1989) definiram a ocupação como “partes específicas de atividade dentro do fluxo contínuo do
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comportamento humano que são denominadas no léxico da cultura... Estas atividades diárias são autoiniciadas,
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direcionadas para a meta (propositais) e socialmente aprovadas” (p. 5). Yerxa (1993) elaborou ainda mais esta
definição  para  incorporar  uma  perspectiva  ambiental  e  uma  maior  liberalidade  de  características.  “Ocupações
são unidades de atividade que são classificadas e denominadas pela cultura de acordo com as finalidades a que
elas  servem  na  capacitação  das  pessoas  para  satisfazer  com  sucesso  os  desafios  ambientais...  Algumas
características essenciais da ocupação são que ela é autoiniciada, direcionada para a meta (mesmo que a meta
seja uma diversão ou prazer), experimental bem como comportamental, socialmente valorizada ou reconhecida,
constituída  de  repertórios  ou  habilidades  de  adaptação,  organizada,  essencial  para  a  qualidade  da  vida
experimentada, e possui a capacidade de influenciar a saúde” (p. 5).
De acordo com a Canadian Association of Occupational Therapists (conforme citado em Law, Steinwender &
Leclair,  1998),  a  ocupação  representa  “grupos  de  atividades  e  tarefas  da  vida  cotidiana,  a  saber,  organizada  e
com  valor  e  significado  conferidos  pelos  indivíduos  e  por  uma  cultura.  A  ocupação  é  tudo  o  que  as  pessoas
fazem para se ocupar, incluindo cuidar delas mesmas (autocuidado), apreciar a vida (lazer) e contribuir para a
estrutura  social  e  econômica  de  suas  comunidades  (produtividade)”  (p.  83).  Mais  recentemente,  os  cientistas
ocupacionais Larson, Wood e Clark (2003) forneceram uma definição simples de ocupação como “as atividades
que compõem nossa experiência de vida e podem ser nomeadas na cultura” (p. 16).
As definições anteriores de ocupação a partir da literatura da terapia ocupacional ajudam a explicar por que a
ocupação  é  o  foco  da  profissão  (principalmente  no  contexto  da  terapia),  embora  elas  sejam  suficientemente
abertas  para  permitir  a  pesquisa  continuada  sobre  a  natureza  da  ocupação.  Apesar,  e  talvez  por  causa,  da
ubiquidade da ocupação na vida humana, ainda existe muito a aprender sobre a natureza da ocupação por meio
da  pesquisa  sistemática  utilizando  diferentes  metodologias  (Hocking,  2000;  Molke,  Laliberte­Rudman  &
Polatajko,  2004).  Esta  pesquisa  deve  incluir  o  exame  das  premissas  que  estão  inclusas  nas  definições  de
ocupação aceitas.

CONTEXTO E OCUPAÇÃO
A  fotografia  de  dois  meninos  brincando  com  o  esguicho  do  jardim  evoca  uma  sensação  de  um  dia  quente  de
verão  e  a  experiência  da  água  gelada  saindo  do  esguicho,  batendo  e  tocando  a  face  e  a  língua  dos  meninos
(Figura  2.2).  Brincar  com  o  esguicho  tem  um  contexto  de  elementos  temporais  (o  verão,  a  brincadeira  das
crianças e as lembranças do observador de ter feito isto no passado), um ambiente físico (grama, tempo quente,
mangueira de água, esguicho, água fria) e um ambiente social (um par de crianças e a probabilidade de um pai
indulgente). Brincar com o esguicho não pode ser descrito ou compreendido – ou mesmo ter acontecido – sem o
seu contexto. É difícil imaginar que qualquer um dos meninos gostaria tanto da atividade se brincasse sozinho; o
contexto social é parte da experiência. Um esguicho poderia ser montado para brincadeira na calçada, mas não
na sala de estar. Seria pouco provável que os pais permitissem que seus filhos ficassem encharcados no tempo
frio. Os contextos das pessoas que veem a fotografia também são importantes; muitas irão relacionar a fotografia
com suas próprias experiências anteriores, porém alguém que vivesse em um lugar onde os esguichos de chão
nunca  são  utilizados  poderia  achar  a  fotografia  sem  significado  e/ou  confusa.  Este  exemplo  ilustra  como  a
ocupação e o contexto se entrelaçam um com o outro.
Em  geral,  aceita­se  que  o  significado  específico  de  uma  ocupação  é  totalmente  conhecido  apenas  para  o
indivíduo  engajado  nela  (Larson,  Wood  &  Clark,  2003;  Pierce,  2001;  Weinblatt,  Ziv  &  Avrech­Bar,  2000).
Porém, também é bem aceito que as ocupações acontecem no contexto (por vezes referido como o ambiente) (p.
ex., Baum & Christiansen, 2005; Kielhofner, 2002; Law, Cooper et al., 1996; Schkade & Schultz, 2003; Yerxa et
al., 1989) e dessa maneira possuem dimensões que consideram outros seres humanos (tanto de maneira social
quanto  cultural),  temporalidade,  o  ambiente  físico  e  mesmo  os  ambientes  virtuais  (American  Occupational
Therapy Association, 2002).
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Fig. 2.2 Dois meninos em um dia quente de verão.

A descrição da ocupação que ocorre no ou com o ambiente ou contexto implica uma separação da pessoa e do
contexto que é problemática. Na realidade, pessoa, ocupação e contexto são inseparáveis. O contexto é mutável,
porém  sempre  presente.  Cutchin  (2004)  fez  uma  crítica  às  teorias  da  terapia  ocupacional  de  adaptação  ao
ambiente que separam a pessoa do ambiente e propôs que a visão da experiência humana de John Dewey como
“sempre  situada  e  contextualizada”  (p.  305)  seria  uma  perspectiva  mais  útil.  De  acordo  com  Cutchin,  “as
situações sempre nos incluem, e nós a elas” (p. 305). A ocupação ocorre no nível da situação e, dessa maneira,
inclui o indivíduo e o contexto (Dickie, Cutchin & Humphry, 2006). As intervenções da terapia ocupacional não
podem  estar  livres  do  contexto.  Mesmo  quando  um  profissional  da  terapia  ocupacional  está  trabalhando  com
indivíduos, estão presentes os contextos de outras pessoas, a cultura do terapeuta e a do cliente, o espaço físico e
as experiências pregressas.

A OCUPAÇÃO SEMPRE É BOA?
Na terapia ocupacional, a ocupação está associada à saúde e ao bem­estar, tanto como um meio quanto como um
fim. Contudo, a ocupação também pode ser insalubre, perigosa, de má adaptação ou destrutiva para si ou para os
outros  e  pode  contribuir  para  problemas  sociais  e  para  a  degradação  ambiental.  Por  exemplo,  o  ato
aparentemente benigno de utilizar um carro para ir trabalhar, enviar uma mensagem e procurar outras ocupações
pode limitar a atividade física da pessoa e gerar risco de lesão para si própria e para os outros. Além disso, a
preferência dos norte­americanos pelo automóvel contribui para o caos urbano, para o declínio das relações de
vizinhança, para a poluição do ar e o uso excessivo de recursos naturais não renováveis.
As  escolhas  ocupacionais  pessoais  e  da  sociedade  têm  consequências  boas  e  más.  Para  chegarmos  a
compreender a ocupação, precisamos reconhecer a amplitude das escolhas ocupacionais e seus efeitos sobre os
indivíduos e o próprio mundo.

ORGANIZANDO A OCUPAÇÃO
A categorização das ocupações (p. ex., em áreas de atividades da vida diária, trabalho e lazer) é frequentemente
problemática. As tentativas de definir trabalho e lazer demonstram que as distinções entre os dois nem sempre
são nítidas (Csikszentmihalyi & LeFevre, 1989; Primeau, 1996). Trabalho pode ser definido como alguma coisa
que as pessoas têm de fazer, uma necessidade desagradável da vida, mas muitas pessoas gostam de seu trabalho e
o  descrevem  como  “divertido”.  Na  realidade,  Hochschild  (1997)  descobriu  que  empregados  no  ambiente  de
trabalho por ela estudado frequentemente preferiam as qualidades do trabalho semelhantes às de casa a estar em
suas  casas  reais  e,  por  conseguinte,  gastavam  mais  tempo  no  trabalho  que  o  necessário.  O  conceito  de  lazer
também é problemático. O lazer poderia envolver atividades que são experimentadas como trabalho árduo, como
ajudar um amigo a construir um deque em um fim de semana.
Problemas similares podem ser descritos em qualquer esquema de categorização. A fotografia das mulheres ao
redor da mesa ilustra a dificuldade de aplicar categorias a uma situação real (Figura 2.3). Algumas pessoas estão
se alimentando, de modo que elas estão engajadas em uma atividade da vida diária. Outras estão conversando ou
ouvindo,  então  a  sua  ocupação  poderia  ser  a  participação  social.  As  mesas  colocadas  juntas  e  o  caderno  e  a
caneta sugerem que a refeição poderia ser uma reunião de algum tipo, de modo que, talvez, esta refeição seja de
trabalho. Observe as posições das mãos das mulheres que estão se alimentando; o estilo europeu de comer com o
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garfo na mão esquerda e a faca na direita utilizado por algumas (mas nem todas) poderia ser um indício de que
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esta reunião envolve viagem internacional. Isto a torna uma ocupação de lazer? Nenhuma designação simples do
que está acontecendo na figura será suficiente.
Outro  problema  com  as  categorias  é  que  um  indivíduo  pode  experimentar  uma  ocupação  como  algo
totalmente  diferente  do  que  ela  parece  ser  para  os  outros.  Weinblatt,  Ziv  &  Avrech­Bar  (2000)  descreveram
como uma mulher idosa utilizava o supermercado para finalidades bastante diferentes da compra de gêneros (o
que  seria  provavelmente  chamado  de  uma  atividade  instrumental  da  vida  diária).  Em  vez  disso,  esta  mulher
passava seu tempo na loja como uma fonte de novos conhecimentos e de informações interessantes sobre a vida
moderna. Como poderíamos descrever sua ocupação neste caso?
A construção da ocupação poderia muito bem desafiar os esforços para reduzi­la a uma simples definição ou a
um conjunto  de  categorias.  Da  mesma  maneira  que  a  fotografia  das  mulheres  fazendo  uma  refeição  ilustra  as
armadilhas de tentar adaptar as ocupações a uma única categoria, podem ser encontrados exemplos de ocupação
que  desafiam  outras  condutas  e  definições  teóricas.  Apesar  disso,  a  riqueza  e  a  complexidade  da  ocupação
continuarão  a  desafiar  os  terapeutas  ocupacionais  a  conhecer  e  valorizá­la  por  meio  da  experiência  pessoal,
observações e trabalhos escolares. A prática da terapia ocupacional depende deste conhecimento.

Fig. 2.3 Uma ocupação social complexa.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Por que um sistema nacional de cuidado de saúde (embora este sistema seja organizado) deve se preocupar
com  ocupação  e  serviços  de  suporte  de  terapia  ocupacional?  Construa  um  argumento  que  se  focalize  na
ocupação.
2. É  de  primordial  importância  para  a  profissão  de  terapeuta  ocupacional  utilizar  uma  definição  simples  de
ocupação? Defenda sua resposta.

REFERÊNCIAS
Aarts, J., & Dijksterhuis, A. (2000). Habits as knowledge structures: Automaticity in goal­directed behavior.
Journal of Personality and Social Psychology, 78, 53–63.
American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational therapy practice framework: Domain and
process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609–639.
Bargh, J., & Chartrand, T. (1999). The unbearable automaticity of being. American Psychologist, 54, 462–479.
Baum, C., & Christiansen, C. (2005). Person­environment­occupation­performance: An occupation­based
framework for practice. In C. Christiansen & C. Baum (Eds.), Occupational therapy: Performance,
participation, and well­being (pp. 243–266). Thorofare, NJ: SLACK.
Breines, E. (1995). Understanding “occupation” as the founders did. British Journal of Occupational Therapy,
59, 458–460.
Clark, F. (1997). Reflections on the human as an occupational being: Biological need, tempo and temporality.
Journal of Occupational Science: Australia, 4, 86–92.
Csikszentmihalyi, M., & LeFevre, J. (1989). Optimal experience in work and leisure. Journal of Personality and
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Social Psychology, 56, 815–822.
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Cutchin, M. (2004). Using Deweyan philosophy to rename and reframe adaptation­to­environment. American
Journal of Occupational Therapy, 58, 303–312.
Dickie, V., Cutchin, M., & Humphry, R. (2006). Occupation as transactional experience: A critique of
individualism in occupational science. Journal of Occupational Science, 13, 83–93.
Dissanayake, E. (1992). Homo aestheticus: Where does art come from and why. Seattle: University of
Washington Press.
Dissanayake, E. (1995). The pleasure and meaning of making. American Craft, 55 (April/May), 40–45.
Downey, G. (1988). The machine in me. New York: Routledge.
Hinojosa, J., Kramer, P., Royeen, C., & Luebben, A. (2003). Core concept of occupation. In P. Kramer, J.
Hinojosa, & C. Royeen (Eds.), Perspectives in human occupation: Participation in life (pp. 1–17).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hochschild, A. (1997) The time bind: When work becomes home and home becomes work. New York:
Metropolitan Books.
Hocking, C. (2000). Occupational science: A stock take of accumulated insights. Journal of Occupational
Science, 7, 58–67.
Hocking, C., Wright­St. Clair, V., & Bunrayong, W. (2002). The meaning of cooking and recipe work for older
Thai and New Zealand women. Journal of Occupational Science, 9, 117–127.
Kielhofner, G. (1997). Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: F. A. Davis.
Kielhofner, G. (2002). Model of human occupation: Theory and application (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Kielhofner, G., & Burke, J. (1977). Occupational therapy after 60 years: An account of changing identity and
knowledge. American Journal of Occupational Therapy, 31, 675–689.
Krishnagiri, S. (2000). Occupations and their dimensions. In J. Hinojosa & M. Blount (Eds.), The texture of
life: Purposeful activities in occupational therapy (pp. 35–50). Bethesda, MD: American Occupational
Therapy Association.
Larson, E., Wood, W., & Clark, F. (2003). Occupational science: Building the science and practice of
occupation through an academic discipline. In E. B. Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Eds.), Willard
& Spackman’s occupational therapy (10th ed., pp. 15–26). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Law, M., Cooper, B., Strong, S., Stewart, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The person­environment­occupation
model: A transactive approach to occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63,
9–23.
Law, M., Steinwender, S., & Leclair, L (1998). Occupation, health and well­being. Canadian Journal of
Occupational Therapy, 65, 81–91.
Meyer, A. (1922/1977). The philosophy of occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy,
31, 639–642.
Molineux, M. (2004). Occupation in occupational therapy: A labour in vain? In M. Molineux (Ed.), Occupation
for occupational therapists (pp. 1–14). Oxford, UK: Blackwell.
Molke, D., Laliberte­Rudman, D., & Polatajko, H. (2004). The promise of occupational science: A
developmental assessment of an emerging academic discipline. Canadian Journal of Occupational Therapy,
71, 269–281.
Nelson, D. (1988). Occupation: Form and performance. American Journal of Occupational Therapy, 42, 633–
641.
Nelson, D. (1997). Why the profession of occupational therapy will flourish in the 21st century. The 1996
Eleanor Clarke Slagle Lecture. American Journal of Occupational Therapy, 51, 11–24.
Orr, J. (1996). Talking about machines. Ithaca, NY: Cornell University Press.
Pierce, D. (2001). Untangling occupation and activity. American Journal of Occupational Therapy, 55, 138–146.
Primeau, L. (1996). Work and leisure: Transcending the dichotomy. American Journal of Occupational Therapy,
50, 569–577. APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Reilly, M. (1962). Occupational therapy can be one of the great ideas of 20th century medicine. American
Journal of Occupational Therapy, 16, 1–9.
Schkade, J., & Schultz, S. (2003). Occupational adaptation. In P. Kramer, J. Hinojosa, & C. Royeen (Eds.),
Perspectives in human occupation: Participation in life (pp. 181–221). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Schouten, J., & McAlexander, J. (1995). Subcultures of consumption: An ethnography of the new bikers.
Journal of Consumer Research, 22, 43–61.
Schwartz, K. (2003). History of occupation. In P. Kramer, J. Hinojosa, & C. Royeen (Eds.), Perspectives in
human occupation: Participation in life (pp. 18–31). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sherry, J., & McGrath, M. (1989). Unpacking the holiday presence: A comparative ethnography of two gift
stores. In E. Hirschmann (Ed.), Interpretative consumer research. Provo, UT: Association for Consumer
Research.
Townsend, E. (1997). Occupation: Potential for personal and social transformation. Journal of Occupational
Science: Australia, 4, 18–26.
Weinblatt, N., Ziv, N., & Avrech­Bar, M. (2000). The old lady from the supermarket—Categorization of
occupation according to performance areas: Is it relevant for the elderly. Journal of Occupational Science, 7,
73–79.
Wilcock, A. (1998). An occupational perspective of health. Thorofare, NJ: SLACK.
Wood, W. (1998). Biological requirements for occupation in primates: An exploratory study and theoretical
synthesis. Journal of Occupational Science, 5, 68–81.
Wood, W., Quinn, J., & Kashy, D. (2002). Habits in everyday life: Thought, emotion, and action. Journal of
Personality and Social Psychology, 83, 1281–1297.
Yerxa, E. (1993). Occupational science: A new source of power for participants in occupational therapy. Journal
of Occupational Science: Australia, 1, 3–9.
Yerxa, E., Clark, F., Frank, G., Jackson, J., Parham, D., Pierce, D., Stein, C., & Zemke, R. (1989). An
introduction to occupational science, a foundation for occupational therapy in the 21st century. In J. Johnson
& E. Yerxa (Eds.), Occupational science: The foundation for new models of practice (pp. 1–17). New York:
Haworth Press.
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Ocupação e Desenvolvimento:
Uma Perspectiva Contextual
RUTH HUMPHRY

Sumário
Introdução e Definições
O Que é Em Desenvolvimento e O Que é Desenvolvimento?
Duas Perspectivas Importadas da Psicologia do Desenvolvimento
Uma Terceira Perspectiva sobre o Processo do Desenvolvimento
Recursos da Sociedade que Estimulam o Desenvolvimento das Ocupações na Infância
Influências Interpessoais sobre o Engajamento Ocupacional
A Dinâmica do Fazer
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:
1. Explorar  de  maneira  reflexiva  as  origens  e  a  natureza  de  seu  próprio  conhecimento  sobre  as
crianças, o desenvolvimento e o que as crianças de determinadas idades gostam de fazer.
2. Explicar  a  natureza  social  das  atividades  cotidianas  das  crianças  e  a  cultura  produzida  para
crianças.
3. Engajar­se  na  análise  das  interações  interpessoais  das  crianças  durante  uma  ocupação
compartilhada  e  descrever  as  forças  que  influenciam  a  aquisição  e  a  transformação  em
ocupações.
4. Descrever como as experiências de significado e propósito das crianças modelam o engajamento
ocupacional e servem como mecanismos de mudança.
5. Reconhecer  as  transações  complexas  das  crianças  com  seus  ambientes  como  sistemas
funcionais.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Como você aprendeu, o construto da ocupação tem desfiado a definição e a categorização (veja o Capítulo 2).
Isto também se aplica às ocupações das crianças. A ideia geral de que as ocupações são as atividades cotidianas
e os eventos especiais determinados pela cultura apreende uma definição centrada no adulto (Spitzer, 2003). O
que  dizer  sobre  as  atividades  idiossincrásicas  que  as  crianças  pensam  ser  maneiras  interessantes  de  gastar  seu
tempo,  como  caminhar  sobre  uma  gangorra  (Figura  3.1)  ou  pular  na  cama  (Figura  3.2).  Estas  “ocupações
inventadas”  poderiam  ser  aceitas  em  situações  especiais,  como  na  casa  da  avó,  mas  não  são  tipicamente
incentivadas.  Aqui,  as  ocupações  são  definidas  como  padrões  coerentes  de  ação  que  surgem  por  meio  das
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transações  entre  a  criança  e  o  ambiente  e  as  coisas  que  a  criança  quer  fazer  ou  se  espera  que  faça  (Humphry,
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O  ambiente  é  composto  de  pessoas,  materiais,  tempo  e  espaço  que  têm  significado  em
relação  às  ocupações  potenciais  das  crianças.  Dessa  maneira,  o  desempenho  ocupacional  das  crianças  emerge
tanto de suas capacidades de agir como de suas interpretações destes significados. Os motivos para se engajar
em ocupações pode ser o interesse da criança, bem como alcançar um resultado. Ou as crianças podem engajar­
se em ocupações porque outras pessoas criam situações que tornam significativo o engajamento. A definição de
ocupação  é  ampla  para  incluir  os  comportamentos  de  exploração  e  brincadeira  das  crianças  que não possuem
outros nomes. No entanto, estas ocupações específicas para a criança e para a situação não refletem as práticas
culturais  mais  amplas,  uma  maneira  rotineira  da  comunidade  de  fazer  as  coisas  e  a  apreciação  comum  da
importância de uma ocupação (Gallimore & Lopez, 2001; Miller & Goodnow, 1995; Rogoff, 2003). As práticas
culturais são observadas em ocupações mais convencionais, como brincar de tomar chá com os amigos (Figura
3.3). Este capítulo enfoca o desenvolvimento das ocupações convencionais, aquelas esperadas das crianças por
suas comunidades, mas eu incentivo você a considerar o papel que as ocupações não convencionais têm no bem­
estar das crianças.

Fig. 3.1 Caminhar sobre uma gangorra é uma “ocupação inventada” pela criança e que não é habitualmente
incentivada.

O QUE É EM DESENVOLVIMENTO E O QUE É DESENVOLVIMENTO?
Ao se engajarem em ocupações, as crianças satisfazem suas necessidades e interesses atuais, enquanto também
aprendem com seus ambientes, habilidades de controle e formas de comportamento de que irão precisar quando
forem mais velhas. Quando as crianças estão em risco de não se engajar nas ocupações valorizadas e esperadas
ou  não  realizá­las  para  sua  própria  satisfação  ou  para  a  satisfação  de  outros,  os  terapeutas  ocupacionais
trabalham com as famílias, professores e outros membros da equipe para melhorar o desempenho das crianças
nas  ocupações  convencionais.  Primordial  para  a  prática  bem­sucedida  com  crianças  é  a  maneira  pela  qual  os
terapeutas  ocupacionais  conceitualizam  o  desenvolvimento  e  o  processo  de  mudança.  Estas  ideias  são
organizadas  em  diferentes  modelos  de  prática  que  levam  a  formas  alternativas  de  atendimento.  Este  capítulo
explora as diferentes maneiras de pensar sobre o desenvolvimento, discutindo suposições sobre o que determina
as  coisas  que  as  crianças  fazem  e  as  forças  que  transformam  suas  ocupações.  Sugiro  que  uma  maneira  de
estruturar as questões consiste em deslocar o foco do desenvolvimento das capacidades de desempenho de um
indivíduo para o desenvolvimento das ocupações em um contexto social.
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Fig. 3.2 Pular na cama é outra “ocupação inventada” que poderia ser tolerada por um parente e não permitida
pelos pais.

Antes  de  debater  o  processo  de  mudança,  é  importante  pensar  sobre  o  que  significa  desenvolver  uma
ocupação. Para explorar o que isto engloba, considere a Figura 3.4, na qual uma avó, sua filha adulta e sua neta
em idade pré­escolar estão construindo castelos de areia. A avó aprendeu a prática de construir castelos de areia
como uma maneira de estar na praia com seus pais, e ela compartilhou isto com seus filhos. Assim, embora isto
seja  novo  para  esta  pré­escolar,  a  ocupação  de  fazer  castelos  de  areia  na  praia  possui  raízes  que  ultrapassam
gerações. O desenvolvimento de uma ocupação é construído sobre a estrutura das experiências de outras pessoas.

Fig. 3.3 Brincar de chá com os amigos é uma ocupação convencional para as crianças.
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Fig. 3.4 Construir castelos de areia é uma ocupação intergerações para esta avó, sua filha e sua neta.

Embora a fotografia capture um momento no tempo, o leitor pode imaginar que construir um castelo de areia
com uma criança se mostra como um projeto grandioso com um resultado incerto. No entanto, a avó e a filha
adulta compartilham uma ideia não verbalizada das características essenciais que definem um castelo de areia, o
conhecimento do procedimento e uma sensação de por que é significativa a construção de um castelo. Em graus
variados, estas ideias são compartilhadas por outras pessoas que construíram castelos de areia. Então, as práticas
culturais  organizam  e  coordenam  as  ações  das  mulheres,  o  uso  de  ferramentas  e  como  elas  orientam  a
participação  da  pré­escolar  na  construção  de  castelos  de  areia.  A  pré­escolar,  sem  ensinamento  explícito  por
parte  de  sua  mãe  ou  avó,  começa  a  compartilhar  suas  ideias  sobre  castelos  de  areia,  as  opções  de  ações
oferecidas por baldes e pás de brinquedo e o que é significativo a respeito de construir castelos de areia na praia.
Então,  o  desenvolvimento  de  uma  ocupação  é  parte  de  uma  situação  social  maior  e  do  domínio  das  práticas
culturais.
Por  fim,  o  desenvolvimento  capta  tanto  a  continuidade  como  as  alterações  nas  ocupações  que  acontecem
durante  dois  momentos  distintos.  No  contexto  de  trabalhar  ao  lado  de  dois  outros  construtores  de  castelos  de
areia, a menina modifica seu desempenho para organizar o desenvolvimento de sua compreensão da ocupação.
Dentro  do  intervalo  de  tempo  de  um  dia  na  praia,  o  conhecimento  e  o  desempenho  da  pré­escolar  sofrem
transformações  que  podem  ser  descritas  como  aprendizado.  Durante  meses  e  anos,  ela  construirá  castelos  de
areia com outras pessoas e sozinha, e estas experiências cumulativas informarão, mais tarde, à sua compreensão
sobre construção de castelos de areia e às suas experiências o que significa a construção deles, e ainda mais tarde
ela  irá  criar  estruturas  inovadoras  e  de  idealização  mais  complexa.  O  desenvolvimento  da  ocupação  reflete  as
mudanças  de  conhecimento,  significado  e  desempenho  durante  esses  intervalos  de  tempo  mais  prolongados,
durante os quais a menina passa a se identificar como uma experiente construtora de castelos de areia com um
estilo próprio. Embora diferente nos intervalos de tempo, o aprendizado está associado a mudanças provocadas
pelo desenvolvimento, com muitas dessas mudanças tendo as mesmas origens, de modo que o aprendizado pode
ser compreendido como um microdesenvolvimento (Granott & Parziale, 2002; Siegler, 2000).
Os  mecanismos  de  desenvolvimento  que  precisam  ser  compreendidos  são  as  forças  que  inicialmente
conduzem  a  realizar  uma  ocupação  e  como  o  microdesenvolvimento  transforma  a  maneira  pela  qual  ela  é
realizada e experimentada. Por séculos, gerações de crianças aprendem a realizar as ocupações valorizadas por
suas  comunidades.  O  leitor  poderia  questionar  se  este  conhecimento  já  não  está  disponível;  afinal,  pais,
professores, irmãos mais velhos e técnicos ajudam as crianças a aprender a fazer suas ocupações o tempo todo.
Contudo, nem todas as crianças têm pais ou professores que possam ajudá­las a dominar as ocupações. Também
podem existir circunstâncias especiais que impeçam que as crianças desenvolvam as ocupações necessárias para
a participação. Então, o que um terapeuta ocupacional deve saber?
Nosso  conhecimento  sobre  crianças  e  o  que  elas  fazem  em  determinadas  idades  origina­se  de  diferentes
fontes. Em primeiro lugar, existem ideias “do senso comum” que são criadas por adultos que cuidam e trabalham
com crianças. As pessoas fazem observações e conversam entre elas sobre comportamentos relacionados à idade
das  crianças  e  suas  ocupações  em  transformação.  Em  essência,  as  pessoas  constroem  um  conjunto  de  ideias
sobre as ocupações na infância. Como todos na comunidade veem as crianças e suas ocupações de uma maneira
similar, o conhecimento “do senso comum” é aceito como fato. Outra fonte de conhecimento sobre crianças e
suas  ocupações  é  o  testemunho  relatado  de  pessoas  experientes  consideradas  detentoras  de  conhecimento  que
gera  autoridade.  Os  indivíduos  que  possuem  anos  de  experiência  com  muitas  crianças  podem  ser  vistos  como
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detentores  de  conhecimento  digno  de  confiança.  Na  terapia  ocupacional,  os  profissionais  experientes
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frequentemente oferecem relatos de informações para os profissionais principiantes à medida que atuam como
supervisores clínicos ou proferem seminários com base em suas experiências práticas. Contudo, estas formas de
conhecimento podem ser aplicadas para além das situações que as originaram?
O conhecimento de “senso comum” e as informações relatadas são socialmente construídos, modelados pelo
modo  como  uma  sociedade  vê  as  crianças  naquele  momento  na  história.  Isto  significa  que  as  ideias  sobre  as
crianças e o que elas fazem mudam com o passar do tempo (Davis, Polatajko & Ruud, 2002). Estes sistemas de
crenças variam entre as comunidades, de modo que as crianças podem engajar­se em ocupações muito distintas
(Larson & Verma, 1999; LeVine et al., 1994). Por exemplo, algumas sociedades acreditam que a brincadeira tem
pouca importância para o futuro das crianças, e que crianças com 6 anos de idade são consideradas responsáveis
o suficiente para criar ou cuidar de um irmão mais jovem (Rogoff, 2003). Nos Estados Unidos, as crianças de 6
anos de idade são vistas como imaturas, de modo que os pais incentivam suas brincadeiras como uma maneira de
aprender habilidades. Ideias diversas como estas são tão prontamente aceitas localmente que elas não sustentam
a crítica científica. Em uma era em que se espera que os profissionais ofereçam serviços baseados em evidências,
a terapia ocupacional orientada apenas pelo senso comum ou por informações relatadas se mostra inadequada.
Em  um  esforço  para  se  obter  a  prática  informada,  a  terapia  ocupacional  voltou­se  para  a  literatura  sobre
crianças  produzida  por  pesquisadores  de  outras  disciplinas.  As  teorias  do  desenvolvimento  de  psicólogos  são
consideradas  úteis  para  a  terapia  ocupacional,  e  os  estudantes  são  incentivados  a  aprendê­las  (Edwards  &
Christiansen,  2005;  Law,  Missiuna,  Pollock  &  Stewart,  2005).  No  entanto,  a  profissão  precisa  considerar
diversas questões. Em primeiro lugar, grande parte do trabalho foi realizada na América do Norte e na Europa, o
que limita a generalização para outras culturas. Em segundo lugar, os cientistas que estudam crianças produzem
questões  baseadas  no  interesse  de  suas  disciplinas.  A  psicologia  do  desenvolvimento  tende  a  enfatizar  o
indivíduo,  de  modo  que  as  teorias  são  idealizadas  para  explicar  funções  psicológicas  mutáveis.  Em  terceiro
lugar,  esses  modelos  teóricos  clássicos  estão  obsoletos  e  não  são  considerados  pelos  psicólogos  como  sendo
ciência de ponta (Lerner, 2002).

DUAS PERSPECTIVAS IMPORTADAS DA PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO
Os prestadores de serviço, os pais e os cientistas partem de diferentes visões filosóficas de mundo sobre como as
coisas funcionam, o que, por sua vez, modela a massa de conhecimento que eles empregam para explicar o que
modifica os comportamentos das crianças (Lerner, 2002; Meacham, 2004; Super & Harkness, 2003). Por vezes,
a  mudança  é  explicada  como  um  produto  das  forças  no  ambiente.  Outros  autores  têm  uma  visão  biológica  da
criança,  explicando  o  desenvolvimento  como  o  resultado  de  um  programa  geneticamente  direcionado  para  se
tornar  mais  maduro.  Ambas  as  perspectivas  de  como  o  desenvolvimento  age  aparecem  nas  literaturas  da
psicologia e da terapia ocupacional.
Originalmente  expressa  sob  a  perspectiva  quase  mecânica  de  causa­e­efeito,  a  teoria  do  aprendizado
focalizou­se no poder das recompensas positivas ou negativas na modelagem do comportamento dos animais e
das crianças (Lerner, 2002; Skinner, 1971). Bandura (1978) expandiu a natureza social do aprendizado e como o
comportamento  autodirigido  ocorre  quando  as  crianças  se  empenham  para  atingir  os  resultados  observados.
Royeen  e  Duncan  (1999)  observaram  que  uma  perspectiva  comportamental  não  é,  em  geral,  identificada  na
literatura da terapia ocupacional, mas é frequentemente implícita. Ao escrever sobre a abordagem para aquisição
de habilidade, esses autores sugerem que os profissionais criam suportes ambientais e retroalimentação positivos
para ajudar as crianças a aprender as habilidades ou sub­habilidades das ocupações desejadas. Uma abordagem
baseada no desenvolvimento acrescenta uma compreensão da hierarquia das habilidades imaturas para as mais
maduras e utiliza o incentivo positivo, de modo que a criança pratique o nível de habilidade mais inicial daquele
desempenho ocupacional que ela não é capaz de realizar (Hinojosa & Kramer, 1999). A forma e a frequência da
retroalimentação  sobre  o  desempenho  não  são  ressaltadas;  em  vez  disso,  a  massa  de  conhecimento  enfatiza  a
sequência  de  comportamentos  mutáveis.  Estão  disponíveis  listas  de  marcos  de  desenvolvimento  típicos
associados  à  idade  nos  domínios  de  brincadeira  e  de  autocuidado  e  as  habilidades  motoras  finas,  motoras
grosseiras,  cognitivas  e  sociais  associadas  (p.  ex.,  Case­Smith,  2005).  Basear  os  serviços  no  desenvolvimento
típico, no entanto, despreza a realidade de que as crianças com necessidades especiais podem ter suas próprias
maneiras  de  fazer  as  coisas.  Além  disso,  conceitualizar  o  desenvolvimento  como  um  continuum  e  praticar  a
habilidade mais primitiva que uma criança não consegue realizar poderia ser apropriado para o desenvolvimento,
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mas não para a idade, deixando a criança exposta à estigmatização.
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Em contraste, outros teóricos do desenvolvimento descreveram as forças para a mudança sistemática como o
resultado  de  um  estímulo  inato  ou  de  um  programa  de  autorregulação  da  criança.  O  que  gera  este  estímulo
intrínseco  para  alcançar  o  potencial  de  um  indivíduo  foi  uma  fonte  de  especulação  entre  os  psicólogos.  Os
teóricos  clássicos  em  psicologia  do  desenvolvimento  descrevem  uma  necessidade  intrínseca  de  ajuste
psicossocial, conhecimento ou domínio (Erikson, 1982; Piaget, 1952; White, 1959). Na terapia ocupacional, o
estímulo  para  uma  criança  se  engajar  na  ocupação  é  observado  como  o  meio  através  do  qual  a  criança  traz  o
desenvolvimento  de  suas  próprias  capacidades  para  a  realização  das  ocupações  (Primeau  &  Ferguson,  1999).
Quando  as  crianças  apresentam  dificuldades  de  desempenho  ocupacional,  os  profissionais  são  incentivados  a
trabalhar para uma compatibilização ótima entre a pessoa, a tarefa e o ambiente. Isto pode incluir a remediação
dos  componentes  de  desempenho  subjacentes  com  o  emprego  de  abordagens  do  neurodesenvolvimento.  Em
lugar da ocupação, o foco desloca­se então para o uso de atividades terapêuticas para modificar a organização do
sistema nervoso e desenvolver a capacidade (Law et al., 2005). No entanto, as atividades terapêuticas que são
criadas para as experiências sensoriais ou motoras carecem de significado contextual que se origina do ambiente
natural  da  criança;  dessa  maneira,  elas  são  inventadas  em  vez  de  serem  ocupações  verdadeiras  das  crianças
(Fisher, 1998).
Sem  evidência  de  que  tanto  uma  abordagem  de  habilidades  do  desenvolvimento  como  as  técnicas  de
neurodesenvolvimento  sejam  efetivas  (Mahoney,  Robinson  &  Fewell,  2001),  os  terapeutas  ocupacionais
adotaram  práticas  ecléticas.  Por  exemplo,  Case­Smith  (2000)  descreve  as  atividades  terapêuticas  preparatórias
baseadas  na  abordagem  de  integração  sensorial  e,  em  seguida,  na  prática  motora  controlada  para  construir  as
habilidades  motoras  finas,  utilizando  interações  divertidas  para  reforçar  os  esforços  da  criança  em  ocupações
desafiadoras. Outros autores sugerem que o desenvolvimento das crianças mais jovens pode ser explicado por
experiências  que  de  alguma  maneira  deflagram  o  crescimento  biológico  de  suas  capacidades,  mas  aquele
desenvolvimento das crianças em idade escolar é explicado pelas forças em seus ambientes (Cronin, 2005). Se
este  fosse  o  caso,  então  as  abordagens  do  neurodesenvolvimento  seriam  apropriadas  para  lactentes  e  pré­
escolares, mas não para crianças em idade escolar. Em síntese, a estratégia de adotar as teorias da psicologia do
desenvolvimento  a  respeito  das  crianças  não  produziu  uma  massa  coerente  de  conhecimento  que  trate  do
desenvolvimento das ocupações.

UMA TERCEIRA PERSPECTIVA SOBRE O PROCESSO DO DESENVOLVIMENTO
Lembre­se do exemplo no início do capítulo, no qual uma pré­escolar aprende com sua mãe e sua avó a construir
castelos  de  areia.  Esta  e  outras  ocupações  convencionais  são  socialmente  construídas,  determinadas  pelas
culturas das crianças. Assim, a massa de conhecimento que informa a terapia ocupacional não pode ser apenas
sobre  o  desenvolvimento  das  capacidades  das  crianças.  Nossa  compreensão  precisa  ser  contextual,  olhando  a
pessoa­situação  como  um  sistema  funcional  completo  (Dickie,  Cutchin  &  Humphry,  2006).  A  partir  desta
perspectiva,  a  ocupação  é  a  maneira  pela  qual  uma  pessoa  se  relaciona  com  o  ambiente.  A  pesquisa  sobre  as
ocupações das pessoas e as teorias do desenvolvimento que evoluíram a partir das ideias de psicólogos russos
como Vygotsky e Luria e dos escritos do filósofo pragmatista Dewey (p. ex., Engestrom, Miettinen & Punamaki,
1999; Gallimore & Lopez, 2002; Goncu, 1999; Rogoff, 2003), contribuíram para as ideias apresentadas a seguir.
Perguntei o que constitui um modelo apropriado para orientar a prática com crianças centrada na ocupação e
participei  de  uma  série  de  dois  estudos  observacionais  com  crianças  em  situações  da  creche  para  demonstrar
como elas aprendem a fazer as coisas que elas fazem. Uma maneira diferente de pensar é delineada adiante, com
os  exemplos  obtidos  a  partir  de  minhas  observações  (usando  pseudônimos).  Em  primeiro  lugar,  estudei  bebês
com  desenvolvimento  típico  em  uma  sala  da  creche.  Em  seguida,  observei  pré­escolares  com  necessidades
especiais e seus colegas de classe que mostravam desenvolvimento típico. Observei crianças de ambos os grupos
aprendendo  práticas  culturais  como  “brincar  de  amarelinha”  e  cantar  músicas  com  gestos  ou  movimentos
associados.  Essas  ocupações  transformaram­se  em  rotinas  na  classe  e  uma  maneira  pela  qual  as  crianças  se
conectavam entre si (McNamara & Humphry, no prelo).
Os mecanismos de desenvolvimento identificados neste capítulo são as forças que agem sinergicamente para
promover  o  engajamento  em  uma  ocupação  e  transformam  a  maneira  pela  qual  ela  é  feita  e  experimentada
(Humphry, 2005). Estas mudanças ocorrem em uma escala de tempo de microdesenvolvimento e gradualmente,
durante  meses  e  anos,  as  ocupações  se  desenvolvem.  Para  facilitar  o  rastreamento  destes  conceitos  principais
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pelo leitor, os mecanismos estão listados na Tabela 3.1, organizados em três categorias amplas.
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Recursos da Sociedade que Estimulam o Desenvolvimento das Ocupações na Infância
Com a mudança do foco do desenvolvimento do indivíduo para o desenvolvimento da ocupação, é mais fácil ver
os aspectos socioculturais nas ocupações cotidianas e como estes fazem parte do processo de desenvolvimento.
Ann Wilcock (1998) defende a evolução concomitante da natureza ocupacional e cultural do Homo sapiens, de
modo  que,  como  grupos  de  pessoas  trabalharam  em  colaboração,  seus  objetivos,  valores  e  padrões  criaram
práticas  culturais.  Cantar  ou  compartilhar  a  música  com  as  crianças  reflete  uma  prática  cultural  que  assume
muitas formas ao redor do mundo e ocorre regularmente nos Estados Unidos (Custodero, Britto & Brooks­Gunn,
2003). O investimento social nas ocupações das crianças é refletido pela criação de coisas para elas fazerem e
objetos  fabricados  para  suas  ocupações  (Mouritsen,  2002).  Na  categoria  bebês,  existem  rádios  de  brinquedo
adaptados  para  as  capacidades  de  desenvolvimento  das  crianças  mais  jovens.  O  pré­escolar  dispõe  de
instrumentos musicais em tamanho infantil. Músicas escritas para crianças são parte regular das brincadeiras de
roda de pré­escolares.
Outro  investimento  social  nas  ocupações  das  crianças  é  o  comprometimento  dos  recursos  humanos.  Toda
comunidade  tem  pessoas  que  detêm  papéis  socialmente  designados  para  supervisionar  o  engajamento  das
crianças nas ocupações que são valorizadas e esperadas das crianças. Rogoff, Paradise, Arauz, Correa­Chavez e
Angelillo (2003) observaram que, quando as crianças não são levadas a realizar ocupações dos adultos de suas
comunidades, são criadas ocupações especialmente para elas. Nos Estados Unidos, os pais controlam o ambiente
em  casa,  oferecem  ocupações  voltadas  para  a  criança  e  servem  como  parceiros  nas  brincadeiras  (Pierce  &
Marshall, 2004; Rogoff et al., 2003). Nas salas de aula, os professores de cada turma têm formação especializada
em educação na primeira infância e assumem a tarefa de organizar as rotinas da sala de aula com base em seus
objetivos educacionais. Para os pré­escolares, cantar é considerado “parte da brincadeira de roda”, enquanto a
música é menos formal para os bebês e seus professores sentam­se no chão com um par de crianças e cantam as
músicas.
Na  terapia  ocupacional,  compreender  as  influências  sociais  sobre  o  desenvolvimento  da  ocupação  é
informativo. Parte da informação do senso comum que é compartilhada por uma comunidade é o que as crianças
gostam de fazer em diferentes idades. Estas ocupações carregam expectativas normativas por meio das quais
uma comunidade compartilha a compreensão de que, em uma determinada idade, as crianças irão se comportar
de uma determinada maneira. Assim, os pais e os educadores podem encaminhar crianças para tratamento se elas
não participarem das ocupações esperadas. Da mesma maneira, as crianças raramente fazem parte apenas de uma
comunidade,  de  modo  que  as  práticas  culturais  e  as  expectativas  normativas  de  suas  famílias  e  aquelas  das
creches  e  dos  programas  educacionais  podem  ser  diferentes.  O  terapeuta  ocupacional  desejará  ouvir  sobre  as
ocupações que são esperadas em diferentes situações.
TABELA 3.1 MECANISMOS PROPOSTOS QUE GERAM MUDANÇA NAS OCUPAÇÕES
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Categorias Amplas Mecanismos de Mudança Propostos no Desenvolvimento
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de uma Ocupação
Investimento social nas ocupações das As comunidades investem nas ocupações da infância e
crianças expressam as expectativas normativas de que as crianças em
determinadas idades participem destas ocupações.
As pessoas na comunidade mantêm os papéis socialmente
estabelecidos com a responsabilidade de coordenar o tempo
das crianças e apoiar as ocupações valorizadas.
Influências interpessoais sobre o O aprendizado indireto a partir de pessoas familiares engajadas
engajamento ocupacional em suas ocupações informa as crianças sobre as ocupações.
Como espectadores ativos, as crianças aprendem sobre os
possíveis resultados e o que é significativo nas ocupações.
Durante o desempenho da ocupação compartilhada, as
demandas são distribuídas entre os participantes e as
crianças aprendem novas informações sobre os resultados e
os significados da ocupação.
O ensino explícito e o suporte da ocupação elevam o nível de
desempenho da criança. O parceiro mais experiente introduz
ideias com maior influência cultural sobre o resultado e o
significado.
A dinâmica de realizar uma ocupação Os desafios às maneiras habituais de fazer as coisas levam as
crianças a tentarem novas combinações de suas capacidades,
contribuindo para a descoberta de novas estratégias de
desempenho. Gradativamente, as crianças aprendem a
selecionar as estratégias de desempenho para se adaptar a
situações particulares.
As experiências modificadas de resultado e significado da
ocupação levam a criança a encontrar novas estratégias de
desempenho.
O desempenho e as capacidades estão inter­relacionadas com
as influências recíprocas dos múltiplos níveis de mudança.
Dessa maneira, as experiências na ocupação fomentam o
desenvolvimento em múltiplos níveis, que, em seguida, é
disponibilizado de modo que o desempenho da criança na
ocupação reflita as práticas da comunidade.

Influências Interpessoais sobre o Engajamento Ocupacional
Antes de discutir os processos interpessoais, eu primeiro considero as experiências de ocupação das crianças. Os
comportamentos  das  crianças  ao  realizarem  diferentes  ocupações  são  organizados  em  esforços  intencionais,  a
fim de experimentar os efeitos que são significativos para elas ou para alcançar os resultados que elas têm em
mente (Humphry 2002; Spitzer, 2003). Os bebês com um ano de idade tinham ideias sobre ocupações específicas
e  solicitavam  os  adultos  para  fazer  algo  em  particular.  Por  exemplo,  Helen  aproximou­se  de  uma  visitante,
carregando um livro sobre o alfabeto. Ela entregou o livro à visitante e sentou­se ao lado da mulher, que se viu
obrigada  a  ler  as  primeiras  páginas.  No  entanto,  Helen  ficou  em  pé,  pegou  o  livro  de  volta  e  o  deu  para  sua
professora, que cantou o alfabeto. Helen pareceu satisfeita e sentou­se durante a canção, olhando as figuras. Em
suma, o livro era a maneira pela qual Helen dizia o que ela queria fazer. Quando seu ato de comunicação falhou
em gerar a rotina esperada com a visitante, Helen procurou uma companhia mais informada para sua ocupação.
O exemplo ilustra a consciência das ocupações das crianças mais novas como distintas, com significado único e
resultados esperados. Esta seção aborda como as crianças constroem esta compreensão no contexto de suas vidas
cotidianas.
Como  foi  observado  no  exemplo  inicial  do  aprendizado  para  construir  um  castelo  de  areia,  as  conexões
interpessoais  em  uma  situação  social  com  pessoas  familiares  são  fundamentais  para  o  desenvolvimento  das
ocupações.  Os  terapeutas  ocupacionais  procuram  indicadores  de  aprendizado  sobre  as  ocupações  e  tiram
proveito  desses  processos  ao  trabalhar  com  as  crianças  que  estão  em  risco  de  atrasos  (Humphry  &  Wakeford,
2006).  O  meio  social  criado  por  pessoas  que  estão  engajadas  em  diversas  ocupações  forma  um  poderoso
mecanismo de mudança interpessoal. O ato de observar sustenta a participação indireta nas ocupações antes que
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as crianças mais novas façam realmente as coisas. As crianças, antecipando que um dia elas farão alguma coisa
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em  particular,  observam  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
com  maior  atenção  as  outras  pessoas  fazendo  coisas  (Rogoff  et  al.,  2003).  Neste
contexto, as crianças adquirem as informações sobre como realizar a ocupação e o que constitui o desempenho
satisfatório.  Elas  também  desenvolvem  ideias  sobre  os  resultados  e  obtêm  uma  sensação  a  respeito  do
significado da ocupação. Nos papéis de espectadores, as crianças são participantes ativos, aprendendo sobre uma
ocupação bem antes de participarem dela.
Há  controvérsia  com  relação  às  capacidades  das  crianças  para  interpretar  o  que  outras  pessoas  fazem  como
intencional  (Reddy  &  Morris,  2004).  Um  grupo  de  psicólogos  do  desenvolvimento  sugere  que,  antes  que  as
crianças interpretem as ações de outras pessoas como intencionais, elas precisam ter a apreciação mental de que
as  ações  da  outra  pessoa  são  orientadas  pela  mente  daquela  pessoa  (“teoria  da  mente”).  Um  argumento  mais
contextual  e  alternativo  é  o  de  que  as  crianças  mais  jovens  não  ficaram  separadas  dos  familiares  durante  a
realização de suas ocupações. As crianças não precisam de conceitos abstratos tais como a maneira pela qual as
ações  de  outras  pessoas  são  orientadas  por  pensamentos  antes  de  compreender  os  atos  do  outro  como
propositais; em vez disso, as crianças são sensíveis ao fluxo organizado e focalizado das pessoas por meio de seu
engajamento emocional (Reddy & Morris, 2004). Pode haver uma base fisiológica para esta assertiva. Recente
estudo  sobre  os  chamados  neurônios­espelho  sustenta  a  possibilidade  da  participação  indireta,  mesmo  entre
outros  primatas.  Rizzolatti,  Fogassi  e  Gallese  (2006)  explicaram  que  eles  encontraram,  em  primatas  não
humanos  e  em  voluntários  humanos,  um  subgrupo  de  neurônios  que  respondem,  tornando­se  ativos,  às
observações de um pesquisador que se movimenta para pegar o alimento. O padrão de ativação foi idêntico ao
que teria ocorrido se o primata não humano ou pessoa fosse ela mesma pegar o alimento. Em outras palavras, os
observadores estavam mentalmente compartilhando a experiência de se movimentar de modo funcional. Esses
cientistas argumentam que, por meio da ativação dos neurônios­espelho, uma pessoa experimenta em primeira
mão  o  ato,  a  intenção  e  as  emoções  de  outra  pessoa.  Ainda  que  mais  pesquisa  seja  necessária,  isto  poderia
explicar como as crianças são capazes de aprender a realizar as ocupações por meio da observação.
Por exemplo, um dos pré­escolares, Joshua, apresentava comprometimentos físico e intelectual e era incapaz
de  ficar  em  pé  sem  auxílio  por  causa  de  seu  tônus  muscular  flutuante.  Ele  frequentemente  participava  da
brincadeira de roda utilizando um estabilizador, de modo que era incapaz de mover as pernas. Ele podia e se unia
a  seus  colegas  de  turma  ao  levantar  seus  braços  na  parte  da  música  sobre  as  formigas  que  subiam  do  chão  e
observava quando eles cantavam outras partes da música. Joshua demonstrava que ele não era um observador
passivo quando uma das auxiliares da professora o ajudava a se unir ao grupo, segurando­o por baixo dos braços
na  posição  em  pé.  Ele  sorria  abertamente  e  batia  com  o  pé  na  parte  da  música  em  que  as  formigas  estavam
marchando. Tanto a auxiliar quanto a professora comentaram sobre seu sorriso ao fazer o que ele via as outras
crianças fazerem.
Na  Tabela  3.1,  na  categoria  das  influências  interpessoais,  o  segundo  e  terceiro  mecanismos  de  mudança
propostos  apresentam  muitos  aspectos  em  comum.  As  crianças  podem  alternar  entre  aprender  por  meio  da
participação indireta e pela participação compartilhada com com um colega ou com um parceiro mais experiente
em  uma  ocupação.  Existem  duas  maneiras  pelas  quais  o  compartilhamento  de  uma  ocupação  promove  seu
desenvolvimento. Em primeiro lugar, quando as crianças fazem alguma coisa em conjunto, elas organizam seus
desempenhos  em  torno  de  sua  situação  compartilhada,  ou  seja,  criando  a  ocupação  em  colaboração.  Ao
coordenarem  suas  ações  para  manter  sua  participação,  as  demandas  de  desempenho  são  distribuídas  entre  os
participantes. Dessa maneira, uma criança pode modelar, apontar ou oferecer sugestões para apoiar um colega
que está tendo problemas de desempenho (Johnson­Pynn & Nisbet, 2002). Assim, os desafios do desempenho
são compartilhados entre os participantes, contribuindo para a aquisição de novas habilidades de desempenho.
Enquanto  se  apoiam  em  suas  ocupações,  as  crianças  também  introduzem  variabilidade,  desafiando  uns  aos
outros a inventar novas maneiras de fazer as coisas.
O  segundo  aspecto  no  mecanismo  de  mudança  interpessoal  diz  respeito  à  progressão  do  sentimento  de
significado da criança e ao resultado esperado na ocupação. As ideias de uma criança sobre a ocupação fazem
parte  da  maneira  como  ela  interpreta  o  que  está  acontecendo,  parte  de  sua  “definição  da  situação”  (Wertsch,
1999, p. 69). À medida que colegas coordenam suas ações, definições individuais da situação são compartilhadas
por meio de expressões faciais, palavras e ações, de modo que, conforme a ocupação se desenvolve, eles trocam
sentimentos  sobre  significado  e  propósito.  Desse  modo,  os  participantes  de  uma  ocupação  obtêm  uma
compreensão  mútua  que  é  diferente  das  suas  definições  de  situação  originais.  As  novas  ou  modificadas
experiências de significado e os resultados esperados transformam o desempenho e se tornam parte da definição
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de situação da criança na próxima vez que for percebida a oportunidade para aquela ocupação.
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Lawlor (2003) aponta que, por vezes, o significado de uma ocupação está principalmente na sensação de estar
socialmente  engajado.  Mesmo  quando  a  criança  poderia  hesitar  em  fazer  alguma  coisa,  o  fato  de  isto  incluir
outra  pessoa  poderia  ser  suficiente  para  fazer  com  que  ela  realize  a  ocupação.  Este  fenômeno,  encontrar
significado  em  fazer  parte  de  um  grupo,  é  descrito  como  “a  condição  de  estar  junto”,  e  acredita­se  que  esteja
associado a uma sensação de pertencimento (van Oers & Hannikainen, 2001). O importante é que, como parte da
definição  de  situação  da  criança,  mesmo  quando  se  engajar  na  ocupação  sozinha  na  próxima  vez,  ela  retém  a
sensação de pertencer a um grupo maior, definido pela ocupação.
Por exemplo, na sala de aula dos bebês, Anya sentou­se com um rádio de brinquedo sobre um colchonete. Ela
ligou o rádio ao empurrar uma alavanca e ele tocou uma música. Um colega de turma mais jovem caminhou e
sentou­se ao lado de Anya. Sentada, Anya balançou seus braços e torceu os ombros, acompanhando a música.
Ela  olhou  para  o  colega,  que  balançava  a  parte  superior  do  tronco  para  frente  e  para  trás  enquanto  a  música
tocava.  Eles  sorriam  ao  ver  o  outro  dançar.  As  observações  de  Anya  dançando  se  repetiram  durante  todo  o
estudo e eu concluí que sua definição de situação quando utilizava brinquedos musicais incluía pertencer a um
grupo de dançarinos.
Uma  das  ideias  do  senso  comum  que  os  terapeutas  ocupacionais  podem  ouvir  é  que  as  crianças  precisam
demonstrar  amadurecimento  de  habilidades  antes  de  participar  de  uma  ocupação.  Por  exemplo,  poderíamos
argumentar que, antes que uma criança jovem ou uma pessoa com problemas intelectuais possa compreender o
significado  e  os  resultados  de  uma  ocupação  compartilhada,  ela  precisa  de  habilidades  de  comunicação.  Uma
alternativa consiste em reconhecer que, no contexto de experimentar dançar junto, os atos de comunicação dos
bebês (gestos, movimentos rítmicos, olhar criança­para­criança, sorrir) definiram a condição de estar junto como
um elemento significativo para dançar a música. As interações coordenadas deles são transacionais; uma criança
fez  gestos  ou  olhou,  e  a  outra  criança  interpretou  a  expressão  e  sorriu,  comunicando  suas  experiências  para  a
primeira criança (Budwig, 2003; Reddy & Morris, 2004). Mais do que definir capacidades como pré­requisito
para a ocupação, o terapeuta ocupacional compreende que, ao compartilhar uma ocupação, a criança entra em
uma situação em que as capacidades necessárias são desencadeadas e praticadas.
O poder de uma ocupação compartilhada assume um peso adicional como um mecanismo de mudança quando
a outra pessoa detém um papel socialmente identificado com expectativas para explicitamente ensinar, apoiar ou
orientar  a  participação  das  crianças  nas  ocupações  (Rogoff,  2003;  Valsiner,  1997).  Quando  adultos  e  crianças
constroem  ao  mesmo  tempo  uma  ocupação,  o  adulto  ajusta­se  inicialmente  à  definição  de  situação  da  criança
(Wertsch, 1999). Quando a conexão para realizar a ocupação em conjunto é estabelecida, o adulto introduz novas
definições de significado e resultados esperados que refletem as práticas culturais da comunidade. O Boxe 3.1
lista as maneiras pelas quais a pessoa experiente contribui para o desenvolvimento da ocupação.
Em  minhas  observações,  a  presença  de  outras  pessoas  foi  um  elemento  central  para  o  desenvolvimento  das
ocupações, e por vezes o professor tirou vantagem das situações de grupo. Por exemplo, quando estimulou as
crianças mais jovens com a música “Atirei o pau no gato”, o professor chamou a atenção para o comportamento
do colega de turma mais velho que aprendeu a agachar quando a música falava a palavra “miau”. No entanto, o
aprendizado com os colegas nem sempre ocorria quando o professor ensinava uma ocupação individual. Quando
foi  mostrado  a  Joshua  o  interruptor  que  ativava  um  brinquedo  musical,  ele  mostrou  interesse  limitado  e  não
persistiu em tentar apertar o botão. Quando o professor se afastou, Joshua perdeu totalmente o interesse, até que
um colega de turma acionou o interruptor e o brinquedo. Isto tornou a chamar a atenção de Joshua para a música.
Ele observou seu colega de turma acionando o interruptor e tocando a música até que o professor voltou e disse
ao colega, “Não toque neste brinquedo, ele é para Joshua”. Afastar o colega de turma para que Joshua pudesse
praticar como acionar o botão interrompeu seu aprendizado sobre o resultado esperado de acionar o botão e o
significado social da música.
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Como uma Pessoa Experiente Pode Apoiar o Engajamento de uma Criança em uma
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Ocupação Desafiadora
1. Incentive alegremente a criança a fazer uma atividade que de outra forma teria pouco significado.
2. Preencha as falhas de desempenho, realizando as partes difíceis da atividade.
3. Sugira maneiras diferentes de realizar a atividade.
4. Introduza e modele a utilização de novos objetos na atividade.
5. Adicione informações relevantes sobre a atividade.
6. Introduza resultados alternativos.
7. Apresente significados culturalmente mais sofisticados a respeito de por que a atividade é significativa.

A Dinâmica do Fazer
Os mecanismos de mudança social e interpessoal discutidos anteriormente estão integrados a uma compreensão
da natureza dinâmica e contextual do desempenho ocupacional (Case­Smith, 2005; Humphry, 2002; Kielhofner,
2002). Os  padrões  coerentes  de ação na  ocupação  refletem  o  desempenho emergente,  a  integração  única  das
capacidades  nas  ações.  As  diferentes  combinações  são  reunidas  naquele  momento  e  em  uma  determinada
situação. Dessa maneira, o modo pelo qual alguma coisa é feita não é predeterminado e o uso combinado das
capacidades  sensorimotoras,  psicossociais  e  cognitivas  da  criança  na  ação  são  interdependentes,  influenciando
umas  às  outras.  Ademais,  as  ideias  de  uma  criança  sobre  a  ocupação  e  as  disponibilidades  no  ambiente
determinam o desempenho ocupacional (American Occupational Therapy Association, 2002; Law et al., 1996).
Isto  se  opõe  ao  pensamento  do  desempenho  ocupacional  como  determinado  apenas  pela  maturação  de
determinadas  capacidades  intrínsecas  à  criança.  Em  um  momento,  o  aparecimento  de  uma  nova  habilidade,
como dar um até logo com o indicador e o polegar ou pular, era creditado como reflexo da maturação motora do
sistema nervoso. No entanto, atualmente é reconhecido que o desempenho é influenciado de modo simultâneo
por várias estruturas e funções orgânicas e por vários aspectos da situação (Thelen, 1995). Kevin, por exemplo,
conhecia a letra de uma música sobre o alfabeto. Ele a cantou enquanto pulava na cama elástica na turma de pré­
escolares. No entanto, seu desempenho ocupacional, cantar, foi mudado pelo contexto. Quando a mesma música
era cantada como parte da brincadeira de roda, Kevin participava como um espectador, achando a situação social
muito difícil para se cantar. Este fenômeno – que o desempenho ocupacional emerge da relação criança­ambiente
como  um  sistema  funcional  –  é  a  base  para  os  mecanismos  de  mudança  descritos  adiante.  Estas  mudanças
refletem  principalmente  o  microdesenvolvimento,  as  mudanças  sutis  nas  estratégias  de  desempenho  que  se
acumulam com o passar do tempo para transformar o desempenho, refletindo o desenvolvimento da ocupação.
Três  mecanismos  de  mudança  interligados  ocorrem  quando  uma  criança  se  engaja  na  realização  de  uma
ocupação (veja a Tabela 3.1). Em primeiro lugar, em resposta aos desafios do desempenho, uma criança recruta e
reorganiza  suas  capacidades,  utilizando  as  capacidades  existentes  de  novas  maneiras  para  continuar  a
participação.  Os  desafios  originam­se  de  novos  ambientes,  novos  objetos  utilizados  na  ocupação,  ou
modificações  na  maneira  pela  qual  outra  pessoa  colabora  em  sua  realização  (como  sugerido  anteriormente).
Quando  uma  maneira  familiar  de  realizar  a  ocupação  fracassa,  a  criança  tenta  diferentes  combinações  das
capacidades. Em um processo de tentativa e erro, a criança funciona por vezes acima do limite de sua faixa de
desempenho (Siegler, 2000). A criança aprende que novas combinações de capacidades funcionam e em quais
condições, empregando mais amiúde as estratégias que alcançam o resultado esperado e selecionando com mais
exatidão a estratégia que se adapta a uma determinada situação. Dessa maneira, a participação na ocupação leva
ao desempenho mais refinado e constrói a generalização entre os contextos.
Por  exemplo,  durante  a  brincadeira  de  roda,  a  professora  cantou  uma  música  e  incentivou  as  crianças  a
manterem seus punhos para cima e estenderem seus polegares. Ari levantou as duas mãos, apontando com seus
dedos  indicadores  para  o  teto  (um  movimento  de  mão  familiar).  A  professora  posicionou  os  dedos  e  disse
“polegares  para  cima”.  Ari  manteve  uma  mão  aberta  e  observou  como  ele  fechava  os  dedos.  (Ele  utilizou  a
retroalimentação  visual  para  manter  seus  polegares  estendidos.)  Na  semana  seguinte,  quando  sua  professora
anunciou a mesma canção, Ari pareceu lembrar­se do que ele precisava fazer. Naquele momento, no entanto, ele
começou  com  seu  punho  esquerdo  e  manteve  o  polegar  erguido  com  a  mão  direita.  No  entanto,  ele  não  pôde
manter  a  mão  esquerda  cerrada  quando  transferiu  seu  esforço  e  tentou  fazer  o  mesmo  procedimento  com  sua
mão direita. Naquele dia, ele brincou durante a canção com uma das mãos. Com a prática repetida de diferentes
estratégias,  Ari  utilizou  mais  tarde  a  retroalimentação  sensorial  fornecida  por  músculos  e  articulações  para
manter suas mãos na posição correta, de modo a acompanhar a música.
As mudanças na compreensão de uma criança quanto ao resultado ou às ideias sobre o significado de realizar
uma  ocupação  também  APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
modificam  o  desempenho  (Humphry,  2002).  Como  discutido  anteriormente,  observar
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as  coisas  e  construir  de  modo  concomitante  uma  ocupação  com  os  outros  altera  a
definição de situação da criança a respeito de uma ocupação. As crianças também podem descobrir suas próprias
novas ideias sobre os resultados ou experimentar algum aspecto da ocupação como mais interessante que antes.
Mesmo  quando  uma  ocupação  parece  ser  rotineira,  um  novo  significado  modifica  a  maneira  como  ela  é
realizada. Por exemplo, parte da rotina de brincar de roda consistia em cantar uma canção de bom dia, com cada
verso saudando um dos pré­escolares pelo nome. As crianças sentavam e batiam em seus joelhos à medida que a
professora  cantava  um  verso.  Com  o  tempo,  Molly  compreendeu  que  um  verso  falaria  especificamente  seu
nome. Desde então, em lugar de bater em seus joelhos quando era sua vez de ser chamada, ela sorria e balançava
sua cabeça para aquele verso.
Por  fim,  embora  a  maturação  das  capacidades  não  explique  por  completo  as  mudanças  no  desempenho
ocupacional,  as  capacidades  realmente  se  modificam  com  o  uso.  Em  um  sentido  biológico  amplo,  o
desenvolvimento de uma criança ocorre ao mesmo tempo em diversos níveis, incluindo a atividade genética, a
estrutura  corporal,  as  funções  dos  sistemas  orgânicos,  as  capacidades  e  o  desempenho  (Gottlieb,  2000).  Além
disso, existem influências recíprocas entre os níveis. Isto significa que, à medida que as crianças utilizam suas
capacidades, as experiências repetidas modificam esses níveis e direta ou indiretamente levam suas capacidades
e  seu  desempenho  a  níveis  de  maior  maturidade.  Subsequentemente,  capacidades  mais  maduras  tornam­se
disponíveis e o desempenho ocupacional se altera. No entanto, a natureza situada e emergente do desempenho no
contexto  precisa  ser  lembrada.  Quando  se  acreditava  que  o  desempenho  ocupacional  era  um  produto  da
maturidade  de  determinadas  partes  do  sistema  nervoso,  pensava­se  que  qualquer  atividade  terapêutica  que
desafiava  a  capacidade  funcional  considerada  “imatura”  levava  à  maturação  daquela  parte  do  cérebro.  Esta
suposição  de  que  o  desempenho  se  origina  dentro  da  criança  e  não  é  influenciado  pela  situação  e  pelas
oportunidades ocupacionais da criança levou à abordagem das habilidades do desenvolvimento que enfatiza os
componentes de desempenho.
Por  exemplo,  Lyle,  que  nasceu  com  síndrome  de  Down,  observou  seus  colegas  pré­escolares  de  turma  que
participavam das canções batendo palmas, levantando seus braços ou marchando. Ele participava apenas quando
os adultos seguravam suas mãos e o ajudavam a bater palmas ou a fazer gestos com as mãos. Seu interesse pela
ocupação,  mas  com  incapacidade  de  planejar  e  sequenciar  os  movimentos  de  maneira  eficiente,  é  compatível
com seu distúrbio genético (Fidler, Hepburn, Mankin & Rogers, 2005). Utilizando a abordagem de habilidades
de  desenvolvimento,  o  tratamento  poderia  incluir  atividades  terapêuticas  com  movimentos  repetitivos  e
sequenciados,  como  empilhar  blocos  e  desenhar  círculos  em  um  quadro  negro  para  remediar  os  problemas  de
Lyle  com  o  planejamento.  À  luz  do  que  atualmente  compreendemos  sobre  a  natureza  emergente  e  situada  do
desempenho,  a  maneira  mais  efetiva  para  desencadear  os  mecanismos  de  desenvolvimento  aqui  descritos
consiste em ajudar Lyle a participar das canções. Isto poderia ser feito utilizando mão sobre mão, ensino direto
ou canções mais lentas, ou ao dar a ele tempo para se deslocar e se aproximar dos outros enquanto realizam as
atividades durante as canções.

CONCLUSÃO
A terapia ocupacional está indicada quando uma criança é incapaz de realizar as ocupações convencionais, como
passar algum tempo na mesa de desenho, participar com um dos pais das rotinas da hora de dormir ou almoçar
com os colegas de turma no refeitório. O modo pelo qual os terapeutas ocupacionais conceitualizam o processo
de mudança determina como eles atuam. Este capítulo aponta uma forma de pensar sobre o desenvolvimento que
assume uma perspectiva contextual segundo a qual as ocupações são a maneira de conectar a pessoa com seu
ambiente  (Dickie  et  al.,  2006).  Compreender  o  processo  de  desenvolvimento  exige  conhecimento  das
circunstâncias  que  envolvem  as  ocupações  da  infância.  As  condições  a  considerar  incluem  as  origens  da
ocupação e uma apreciação das situações atuais da criança. Por exemplo, as crianças são membros de diversas
comunidades  que  criam  oportunidades  ocupacionais  diferentes.  Dessa  maneira,  ocupações  distintas  podem  ser
construídas  concomitantemente  e  compartilhadas  com  uma  gama  de  pessoas  em  diferentes  contextos.  Estas
ideias são importantes, pois o desenvolvimento da ocupação ocorre porque as crianças e seus ambientes formam
um sistema funcional, algo que é compreendido em sua totalidade. As forças de mudança incluem os processos
sociais,  interpessoais  e  dinâmicos  e  agem  de  maneira  sinérgica.  A  aplicação  destas  ideias  tem  sido  posta  em
prática  com  as  crianças  (Humphry  &  Wakeford,  2006).  O  microdesenvolvimento  e  o  desenvolvimento
acontecem ao longo de toda a vida, e as implicações deste modelo de desenvolvimento para o trabalho com as
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pessoas de outras idades aguardam pesquisa adicional.
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QUESTÕES INSTIGANTES
1. As  crianças  em  outros  países  apresentam  desempenho  diferente  das  crianças  nos  Estados  Unidos  nas
avaliações  padronizadas  que  são  consideradas  como  medidas  de  capacidades  internas,  como  destreza
manual, equilíbrio e habilidades perceptomotoras. Com base nos mecanismos de desenvolvimento descritos
neste  capítulo,  o  que  explica  este  achado?  Quais  são  as  implicações  para  as  crianças  que  apresentam
necessidades especiais?
2. Selecione uma de suas ocupações da infância (p. ex., desenhar, jogar futebol, jantar com a família). Quais
eram as influências sociais e interpessoais que contribuíram para o desenvolvimento de sua ocupação?
3. Neste  capítulo,  você  foi  incentivado  a  pensar  sobre  a  importância  das  ocupações  idiossincrásicas  que  as
crianças  consideram  como  meios  interessantes  de  ocupar  seu  tempo.  Como  estas  ocupações  contribuem
para  o  bem­estar  delas?  Diante  da  natureza  dos  mecanismos  de  desenvolvimento  previamente  debatidos,
você esperaria que estas ocupações não convencionais se modificassem com o passar do tempo?

REFERÊNCIAS
American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational therapy practice framework: Domain and
process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609–639.
Bandura, A. (1978, April). The self system in reciprocal determinism. American Psychologist, 33, 344–358.
Budwig, N. (2003). Context and the dynamic construal of meaning in early childhood. In C. Raeff & J. B.
Benson (Eds.), Social and cognitive development in the context of individual, social and cultural processes
(pp. 101–130), New York: Routledge.
Case­Smith, J. (2000). Effects of occupational therapy services on fine motor and functional performance in
preschool children. American Journal of Occupational Therapy, 54, 372–380.
Case­Smith, J. (2005). Development of childhood occupations. In J. Case­Smith (Ed.), Occupational therapy for
children (5th ed., pp. 88–116). St. Louis: Elsevier Mosby.
Cronin, A. (2005). Middle childhood and school. In A. Cronin & M. B. Mandich (Eds.), Human development
and performance throughout the lifespan (pp. 199–216). Clifton Park, NY: Thomson Delmar Learning.
Custodero, L. A., Britto, P. R., & Brooks­Gunn, J. (2003). Musical lives: A collective portrait of American
parents and their young children. Applied Developmental Psychology, 24, 553–572.
Davis, J. A., Polatajko, H. J., & Ruud, C. A. (2002). Children’s occupations in context: The influence of history.
Journal of Occupational Science, 9, 54–64.
Dickie, V., Cutchin, M. P., & Humphry, R. (2006). Occupation as transactional experience: A critique of
individualism in occupational science. Journal of Occupational Science, 13, 83–93.
Edwards, D., & Christiansen, C. H. (2005). Occupational development. In C. H. Christiansen, C. M. Baum, & J.
Bass­Haugen (Eds.), Occupational therapy: Performance, participation, and well­being (3rd ed., pp. 43–63).
Thorofare, NJ: Slack.
Engestrom, Y. Miettinen, R., & Punamaki, R. L. (Eds.). (1999). Perspectives on activity theory. New York:
Cambridge University Press.
Erikson, E. H. (1982). The life cycle repeated: A review. New York: Norton.
Fidler, D. J., Hepburn, S. L., Mankin, G., & Rogers, S. J. (2005). Praxis skills in young children with Down
syndrome, other developmental disabilities, and typically developing children. American Journal of
Occupational Therapy, 59, 129–138.
Fisher, A. (1998). The 1998 Eleanor Clarke Slagle lecture: Uniting practice and theory in an occupational
framework. American Journal of Occupational Therapy, 52, 509–521.
Gallimore, R., & Lopez, E. M. (2002). Everyday routines, human agency, and ecocultural context: Construction
and maintenance of individual habits. Occupational Therapy Journal of Research, 22(Supplement), 70S–77S.
Goncu, A. (Ed.). (1999). Children’s engagement in the world: Sociocultural perspectives. Cambridge, UK:
Cambridge University Press.
Gottlieb, G. (2000). Understanding genetic activity within a holistic framework. In L. R. Bergman, R. B. Cairns,
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
L. Nilsson, & L. Nystedt (Eds.), Developmental science and the holistic approach (pp. 179–201). Mahwah,
PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Granott, N., & Parziale, J. (2002). Microdevelopment: A process­oriented perspective for studying development
and learning. In N. Granott & J. Parziale (Eds.), Microdevelopment: Transition processes in development
and learning. New York: Cambridge University Press.
Hinojosa, J., & Kramer, P. (1999). Developmental perspective: Fundamentals of Developmental theory.
Acquisition frame of reference. In P. Kramer & J. Hinojosa (Eds.), Frames of reference for pediatric
occupational therapy (2nd ed., pp. 3–8). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Humphry, R. (2002). Young children’s occupational behaviors: Explicating developmental processes. American
Journal of Occupational Therapy, 56, 171–179.
Humphry, R. (2005). Model of processes transforming occupations: Exploring societal and social influences.
Journal of Occupational Science, 12, 36–41.
Humphry, R., & Wakeford, L. (2006). An occupation­centered discussion of development and implications for
practice. American Journal of Occupational Therapy, 60, 258–268.
Johnson­Pynn, J. S., & Nisbet, V. S. (2002). Preschoolers effectively tutor novice classmates in a block
construction task. Child Study Journal, 32, 241–255.
Kielhofner, G. (2002). Model of human occupation: Theory and application (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Larson, R. W., & Verma, S. (1999). How children and adolescents spend time across the world: Work, play, and
developmental opportunities. Psychological Bulletin, 125, 701–736.
Law, M., Cooper, B., Strong, S., Stewart, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The person­environment­occupation
model: A transactive approach to occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63,
9–23.
Law, M., Missiuna, C., Pollock, N., & Stewart, D. (2005). Foundations for occupational therapy practice with
children. In J. Case­Smith (Ed.), Occupational therapy for children (5th ed., pp. 53–87). St. Louis: Elsevier
Mosby.
Lawlor, M. (2003). The significance of being occupied: The social construction of childhood occupations.
American Journal of Occupational Therapy, 57, 424–434.
Lerner, R. M. (2002). Concepts and theories of human development (3rd ed.). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
LeVine, R. A., Dixon, S., LeVine, S., Richman, A., Leiderman, P. H., Keefer, C. H., et al. (1994). Child care and
culture: Lessons from Africa. New York: Cambridge Press.
Mahoney, G., Robinson, D., & Fewell, R. (2001). The effects of early motor intervention on children with
Down syndrome or cerebral palsy: A field­base study. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,
22, 153–162.
McNamara, P., & Humphry, R. (in press). Now this is what you do: Developing structured routines. OTJR
Occupation, Participation and Health. (Supp. 3).
Meacham, J. A. (2004). Action, voice, and identity in children’s lives. In P. B. Pufall & R. P. Unsworth (Eds.),
Rethinking childhood (pp. 69–84). New Brunswick, NJ: Rutgers University Press.
Miller, P. J., & Goodnow, J. J. (1995). Cultural practices: Toward an integration of culture and development. In
J. J. Goodnow, P. J. Miller, & F. Kessel (Eds.), Cultural practices as the contexts for development (pp. 5–16).
San Francisco: Jossey Bass.
Mouritsen, F. (2002). Child culture­play culture. In F. Mouritsen & J. Quortrup (Eds.), Childhood and children’s
cultures (pp. 14–39). Odense: University Press of Southern Denmark.
Piaget, J. (1952). The origins of intelligence in children. New York: International Universities Press.
Pierce, D., & Marshall, A. (2004) Maternal management of home space and time to facilitate infant/toddler play
and development. In S. A. Esdaile, & J. A. Olson (Eds.), Mothering occu­pations: Challenge, agency and
participation (pp. 73–94). Philadelphia: F. A. Davis.
Primeau, L. A., & Ferguson, J. M. (1999). Occupational frame of reference. In P. Kramer & J Hinojosa (Eds.),
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Frames of reference for pediatric occupational therapy (2nd ed., pp. 469–516). Philadelphia: Lippincott
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Williams & Wilkins.
Reddy, V., & Morris, P. (2004). Participants don’t need theories. Theory and Psychology, 14, 647–665.
Rizzolatti, G., Fogassi, L., & Gallese, V. (2006, November). Mirrors in the mind. Scientific American, 295, 54–
61.
Rogoff, B. (2003). The cultural nature of human development. New York: Oxford University Press.
Rogoff, B., Paradise, R., Arauz, R. M., Correa­Chavez, M., & Angelillo, C. (2003). Firsthand learning through
intent participation. Annual Review of Psychology, 54, 175–203.
Royeen, C. B., & Duncan, M. (1999). Acquisition frame of reference. In P. Kramer & J. Hinojosa (Eds.),
Frames of reference for pediatric occupational therapy (2nd ed., pp. 377–400). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Siegler, R. S. (2000). The rebirth of children’s learning. Child Development, 71, 26–35.
Skinner, B. F. (1971). Beyond freedom and dignity. New York: Knopf.
Spitzer, S. L. (2003). With and without words: Exploring occupation in relation to young children with autism.
Journal of Occupational Science, 10, 67–79.
Super C. M., & Harkness S. (2003). The metaphors of development. Human Development, 46, 3–23.
Thelen, E. (1995). Motor development: A new synthesis, American Psychologist, 50(2), 79–95.
Valsiner, J. (1997). Culture and the development of children’s actions: A theory of human development (2nd
ed.). New York: John Wiley & Sons.
VAN Oers, B., & Hannikainen, M. (2001). Some thoughts about togetherness: An introduction. International
Journal of Early Years Education, 9, 101–108.
Wertsch, J. V. (1998). Mind as action. New York: Oxford University Press.
Wertsch, J. V. (1999). The zone of proximal development: Some conceptual issues. In P. Lloyd & C.
Fernyhough (Eds.), Lev Vygotsky: Critical assessments (Vol. III, pp. 67–78). London: Routledge.
White, R. W. (1959). Motivation reconsidered: The concept of competence. Psychological Review, 66, 297–
333.
Wilcock, A. A. (1998). An occupational perspective of health. Thorofare, NJ: Slack.
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Compreendendo as Perspectivas da
Família sobre as Experiências de Doença e
Incapacidade
MARY C. LAWLOR E
CHERYL MATTINGLY

Sumário
Por Que as Famílias São Importantes no Cuidado da Saúde?
Cuidado Centrado na Família
Os Processos de “Parceria” e Colaboração
Desenvolvendo as Compreensões sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Premissas Problemáticas sobre Incapacidade, Experiências de Doença e Famílias
A Incapacidade Pertence ao Indivíduo
Existe Apenas uma Perspectiva por Família
Doença e Incapacidade Geram Apenas Experiências Negativas
O Profissional É o Especialista
Experiências da Família e a Prática da Terapia Ocupacional
Estudo de Caso: A Caixa Mágica
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Discutir  as  maneiras  pelas  quais  os  membros  da  família  experimentam  a  doença  e  a
incapacidade e como estas experiências estão situadas na vida da família.
2. Reconhecer a experiência que os familiares têm e trazem para as reuniões sobre os cuidados da
saúde, incluindo as sessões de terapia ocupacional.
3. Compreender a reunião sobre o cuidado de saúde como uma área social complexa na qual as
percepções  e  decisões  a  respeito  do  cuidado  são  criadas,  contestadas  e  negociadas  pelos
múltiplos atores sociais.
4. Descrever  o  conhecimento,  as  habilidades  e  os  comportamentos  que  facilitam  a  “parceria”  e  a
colaboração efetivas.

Assim, o que eu fiz foi tornar­me muito próximo de minha terapeuta. Ela não era apenas uma mulher que eu via uma vez
por semana; ela foi adotada pela minha família. E eu trazia a minha família para a terapia comigo. Eu trazia as crianças.
Eu trazia minha avó (risos), de modo que ela pudesse participar daquilo que nós tentaríamos conseguir. Isso era o que
nos precisávamos que minha irmã conseguisse. Eu trazia crianças, tias, tios, vizinhos próximos – todo mundo que fazia
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parte do meu ambiente diário próximo ia à terapia. E foi exatamente assim. Então, aquela terapia não era apenas uma vez
por semana, eram sete dias na semana. Ocorria desde o minuto em que acordávamos até o minuto em que íamos dormir.
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O
parágrafo  acima  é  um  trecho  transcrito  de  uma  entrevista  com  uma  mãe  que  contava  a  história  sobre  o
programa de terapia ocupacional de sua filha. Foi retirado de um estudo de pesquisa etnográfica realizado
pelas  autoras  e  uma  equipe  de  pesquisa  interdisciplinar  que  será  descrito  em  maiores  detalhes  adiante.1  Esta
breve passagem ilustra as maneiras pelas quais as sessões de cuidados da saúde, incluindo a terapia ocupacional,
são esforços de colaboração que ocupam posição central na vida da família. As reuniões sobre os cuidados de
saúde não são apenas eventos específicos, mas também episódios nas histórias da vida do cliente e da família e,
de  maneira  concebível,  também  são  episódios  que  estão  embebidos  nas  vidas  dos  profissionais  e  nas  culturas
institucionais.  Reuniões  como  as  sessões  de  terapia  ocupacional,  principalmente  aquelas  em  que  acontecem
experiências  significativas,  são  eventos  em  trajetórias  mais  longas  de  doença  e  de  desenvolvimento.  Os
momentos significativos nas sessões de terapia podem ressoar ao longo do tempo para outros momentos da vida
da pessoa e entre locais, a ponto de o impacto ser percebido em outros contextos, como a vida em casa, na escola
ou no trabalho. De maneira similar, os momentos importantes em casa e na vida familiar podem influenciar as
sessões de cuidados de saúde e os acontecimentos que ocorrem nas sessões de terapia ocupacional.
Este capítulo aborda a necessidade de atender às perspectivas da família quanto ao fornecimento de serviços
para pessoas com doenças ou incapacidades crônicas e as experiências dos membros da família relacionadas com
sua  participação  nos  serviços  de  terapia  ocupacional.  O  movimento  do  cuidado  centrado  na  família,  as
iniciativas de contenção de custos e os avanços tecnológicos no fornecimento dos cuidados alteraram de modo
fundamental  as  expectativas  das  famílias  e  dos  profissionais,  a  natureza  do  cuidado  de  saúde  e  as  práticas  de
cuidar, além dos resultados dos tratamentos. As reuniões sobre os cuidados de saúde, outrora caracterizadas pela
comunicação dual entre um paciente e o médico, são atualmente áreas sociais complexas nas quais se reúnem
múltiplos  atores  sociais,  inclusive  os  familiares.  As  reuniões  sobre  os  cuidados  de  saúde  que  envolvem
familiares  são  locais  de  superação de limites  em  que  as  famílias  e  profissionais  criam,  negociam,  contestam
e/ou  modificam  percepções,  perspectivas  e  práticas  de  cuidado  e  tratamento.  Múltiplas  perspectivas  sobre  os
eventos dos cuidados de saúde são tanto antecipadas quanto controladas dentro de momentos de interação com
frequência  relativamente  breves.  Alguns  dos  dilemas  e  oportunidades  interessantes  que  surgem  quando  os
profissionais envolvem ativamente as famílias no processo terapêutico são destacados neste capítulo.
Começamos por discutir a necessidade de trazer as famílias para o centro da cena e o movimento recente (em
grande  parte  na  Pediatria)  para  o  cuidado  centrado  na  família,  levantando  algumas  questões  sobre  o  que  este
termo poderia significar na prática. Investigamos por que as famílias têm sido desprezadas no modo pelo qual a
maioria  dos  profissionais  de  saúde  define  sua  prática  e  discutimos  como  o  envolvimento  dos  familiares  no
cuidado  da  saúde  modifica  fundamentalmente  a  natureza  da  sessão.  O  cerne  do  capítulo  muda  destas
considerações  mais  gerais  para  complexidades,  dilemas,  surpresas  e  riquezas  do  trabalho  terapêutico  que
considera  seriamente  as  experiências  de  doença  e  de  incapacidade  das  famílias.  Também  são  examinados  os
processos relativos à “parceria” entre profissionais e membros da família.

POR QUE AS FAMÍLIAS SÃO IMPORTANTES NO CUIDADO DA SAÚDE?
O senso comum nos diz que a maioria das pessoas que procuram a terapia ocupacional vive em mundos sociais
que  incluem  famílias  de  algum  tipo.  Mesmo  quando  as  pessoas  vivem  separadas  de  suas  famílias,  é  muito
provável que algum familiar venha a ser, de alguma maneira, um instrumento para o cuidado. Mesmo naqueles
casos  em  que  nenhum  familiar  está  ativamente  envolvido  no  cuidado,  é  provável  que  alguém  da  família  do
cliente  venha  a  se  preocupar  com  este  cuidado,  incluindo  os  serviços  do  terapeuta  ocupacional.  Ademais,  a
maneira  pela  qual  os  clientes  experimentam  a  incapacidade  e  como  ela  afeta  sua  atuação  no  mundo
frequentemente depende das relações do cliente com os familiares e com outras pessoas significativas em seus
mundos sociais. Isto fica mais evidente no cuidado pediátrico, quando o cliente é uma criança muito jovem, e no
cuidado geriátrico, quando cônjuges e filhos adultos participam do cuidado. As famílias, sob diversas formas e
arranjos  de  parceria,  tendem  a  se  importar  com  a  maioria  das  pessoas  que  experimentam  doença  ou
incapacidade, independente de qual seja a idade, a etnia, a condição socioeconômica ou a localização geográfica.
Não só as famílias se importam, como também mudam em resposta aos problemas gerados por ter um familiar
com  uma  doença  ou  incapacidade.  Os  pa  péis  mudam.  As  relações  de  poder  se  alteram.  As  atividades
modificam. É provável que seja afetada a maneira pela qual as refeições são feitas, as férias são aproveitadas, as
disputas  são  negociadas,  as  camas  são  arrumadas,  o  dinheiro  é  ganho  e  as  casas  são  organizadas,  bem  como
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outros aspectos da vida familiar.
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A implementação de iniciativas federais relacionadas com o fornecimento de serviços especiais de cuidados
de  saúde  para  crianças  com  necessidades  e  suas  famílias  data  de  1912,  com  o  estabelecimento  do  Children’s
Bureau in Maternal and Child Health (Hanft, 1991), e expandiu­se com a homologação da Title V legislation em
1935  (Colman,  1988).  A  implementação  do  P.  L.  94­142,  Parte  B,  uma  emenda  para  o  Education  for  the
Handicapped Act (EHA) em 1975, e do P. L. 99­457, Parte H, uma emenda para o EHA em 1986, promoveu
dramáticas alterações na natureza da prestação de serviços para crianças em ambientes educacionais e de início
da infância (Hanft, 1991; Lawlor, 1991). Em 1990, o EHA foi renomeado como Individuals with Disabilities Act
(IDEA,  P.  L.  101­476).  A  implementação  destes  serviços  trouxe  novas  demandas  para  que  os  profissionais
reestruturassem os modelos de prática médica tradicionais para atender as necessidades das famílias, bem como
da  criança  encaminhada  para  atendimento  (American  Occupational  Therapy  Association,  1999).  Em  2004,  o
IDEA foi reautorizado e, embora grande parte do texto sobre a participação da família tenha sido modificada,
muitos  dos  princípios  iniciais  foram  mantidos.  Por  exemplo,  o  novo  estatuto  ainda  incorpora  um  programa
individualizado  de  atendimento  familiar  como  um  dos  requisitos  mínimos  para  um  sistema  nacional  de
fornecimento de serviços a cada bebê ou criança com incapacidade e à família dessa criança (108th Congress,
2004).

Cuidado Centrado na Família
Embora o desenvolvimento dos serviços com foco nas necessidades e nos valores das famílias tenha iniciado nos
programas de primeira infância por meio de iniciativas de cuidado centrado na família (Hanft, 1991; Lawlor &
Mattingly,  1998),  muitos  dos  princípios  aplicam­se  aos  serviços  para  pessoas  de  todas  as  idades  (Humphry,
Gonzales & Taylor, 1993). À medida que os sistemas de serviços de saúde voltaram­se para a comunidade e os
membros da família começaram a fornecer o cuidado domiciliar, os profissionais desenvolveram uma apreciação
mais  profunda  da  centralidade  das  famílias  na  cura,  recuperação  e  adaptação.  Os  profissionais  também
reconheceram que membros da família frequentemente tinham perspectivas diferentes daquelas dos profissionais
a respeito das necessidades, prioridades e potenciais. Este reconhecimento levou a uma mudança da percepção
dos membros da família como pessoas que obedecem às prescrições de médicos e terapeutas para a percepção
dos  familiares  como  pessoas  que  conhecem  melhor  o  cliente  e  que  são  parceiras  na  tomada  de  decisão.  As
perspectivas dos membros da família sobre o desempenho do cliente, o que o cliente necessita, o que a família
necessita, e o que é mais importante e significativo na vida cotidiana, tornou­se parte do diálogo clínico.
O  cuidado  centrado  na  família  envolve  muito  mais  que  a  decisão  de  acrescentar  os  membros  da  família  na
sessão  de  terapia;  a  prática  da  terapia  ocupacional  é  fundamentalmente  modificada  quando  os  familiares  são
trazidos  para  o  processo  terapêutico  com  um  papel  central  (Lawlor  &  Mattingly,  1998).  Com  frequência,  os
membros da família, inclusive os pais, têm pa péis poderosos na criação de experiências significativas na terapia
(Mattingly & Lawlor, 2001). O desafio para o terapeuta ocupacional consiste em colaborar com os clientes, suas
famílias e outros membros da equipe no estabelecimento de um programa que desenvolva os potenciais e aborde
as necessidades. Quando isso é realizado com sucesso, o tratamento é individualizado para cada família e reflete
seu mundo cultural próprio. Com base no trabalho de Dunst, Trivette e Deal (1988), temos o cuidado centrado na
família  definido  como  uma  experiência  que  acontece  quando  os  terapeutas  ouvem  de  maneira  efetiva  e
compassiva  as  preocupações,  abordam  as  necessidades  e  apoiam  as  esperanças  das  pessoas  e  suas  famílias
(Lawlor & Cada, 1993; Lawlor & Mattingly, 1998). Por vezes, os terapeutas podem envolver melhor os clientes
e  as  famílias  no  processo  de  tomada  de  decisão  ao  oferecer  múltiplas  opções  para  o  tratamento  (Rosen  &
Granger, 1992). Este tipo de engajamento é frequentemente descrito como um meio de capacitar e fortalecer as
famílias (p. ex., Deal, Dunst & Trivette, 1989).
O cuidado centrado na família é desempenhado por meio de esforços colaborativos dos membros da família e
dos terapeutas  (Edelman,  Greenland &  Mills, 1993;  Lawlor  &  Mattingly,  1998) e  é tipicamente  fornecido  por
equipes  multidisciplinares  e  interdisciplinares.  As  parcerias  são  criadas  com  base  no  estabelecimento  de
confiança  e  comunicação,  bem  como  no  respeito  por  valores,  crenças  e  rotinas  da  família  (Hanft,  1989).  Os
elementos  adicionais  da  colaboração  bem­sucedida  incluem  a  clareza  e  a  honestidade  na  comunicação,  a
concordância mútua sobre as metas, o compartilhamento efetivo de informações, a acessibilidade e a ausência de
culpa (McGonigel, Kaufmann & Johnson, 1991). A colaboração bem­sucedida acontece quando os terapeutas e
os  familiares  formam  relações  que  fomentam  a  compreensão  compartilhada  de  necessidades,  esperanças,
expectativas e contribuições de todos os parceiros (Lawlor & Cada, 1993).
Os Processos de “Parceria” e Colaboração
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A  colaboração  é  muito  mais  que  ser  “agradável”  (Lawlor  &  Mattingly,  1998;  Mattingly,  1998).  Envolve  atos
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interpretativos  complexos  pelos  quais  http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
o  terapeuta  deve  compreender  o  significado  dos  tratamentos,  os
significados da doença ou da incapacidade na vida da pessoa ou da família e os sentimentos que acompanham
estas  experiências.  A  colaboração  também  depende  do  desenvolvimento  da  qualidade  de  inter­relacionamento
que deixa evidente em muitas sessões de terapia não ser apenas uma questão de estabelecer a boa comunicação,
gerar a cooperação ou levar um cliente ou paciente a comprar em uma determinada agenda a fim de que ele ou
ela  realize  as  tarefas  exigidas  (Lawlor,  2003).  A  questão  central  para  os  terapeutas,  clientes  e  suas  famílias  é:
“Como podemos nos conhecer o suficiente para estabelecer uma parceria efetiva?” (Lawlor & Mattingly, 2001).
Para os terapeutas, a natureza do trabalho em colaboração “não é meramente técnica no sentido da aplicação de
um  procedimento  ou  técnica  ou  de  como  outro  tratamento  é  fornecido,  nem  o  trabalho  depende  apenas  da
experiência  clínica.  Ao  contrário,  a  ‘construção  da  parceria’  exige  o  trabalho  habilidoso  de  relacionamento  e
envolve a fundamentação em uma gama de habilidades sociais que incluem a intersubjetividade, a comunicação,
o engajamento e a compreensão” (Lawlor, 2004, p. 306). As premissas sobre raça, cultura, etnia, condição social,
nível  econômico  e  educação  (e  frequentemente  a  contestação  destas  premissas)  muitas  vezes  influenciam  de
forma poderosa o processo de “parceria” entre famílias e profissionais. Os membros da família e os terapeutas
vivem  e  atuam  em  uma  multiplicidade  de  domínios  culturais  que  são  modelados  por  sua  profissão,  condição
econômica,  etnia  e  afiliações  comunitárias.  Quando  os  terapeutas  e  os  membros  da  família  interagem,  seus
valores, premissas e percepções sobre a interação estão modelados por suas culturas.
A  “parceria”  também  envolve  superar  diferenças,  estabelecer  pontos  de  interesses  comuns  e  mutualidade  e
capitalizar sobre  as  complementaridades.  Este  aspecto  da  colaboração  é  particularmente  importante  quando  os
membros  da  família  e  os  terapeutas  percebem  que  eles  advêm  de  mundos  aparentemente  distintos.  Mattingly
(2006),  fundamentando­se  nas  reconceitualizações  da  cultura  que  são  prevalentes  na  antropologia  atual,
argumenta  que  as  reuniões  de  cuidados  de  saúde  são  semelhantes  a  zonas  de  fronteira  onde,  com  frequência,
existe  maior  engajamento  para  marcar  as  diferenças,  encontrar  semelhanças  e  gerar  compreensão.  De  muitas
maneiras,  as  famílias  são  viajantes  consumados  em  zonas  de  fronteira  com  a  tarefa  assustadora  de  precisar
compreender  os  mundos  e  as  práticas  culturais  biomédicos,  institucionais  e  do  terapeuta,  além  de  participar
destas  práticas  de  modo  que  seus  conceitos  não  biomédicos  sobre  seus  filhos,  suas  famílias,  doença  e
incapacidade possam modelar as reuniões de cuidados de saúde.

Desenvolvendo as Compreensões sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Embora atenção crescente seja dada aos membros da família, as famílias são sistematicamente desconsideradas
quando  se  trata  de  cuidado  da  saúde.  Treinamento  profissional,  estruturas  institucionais,  procedimentos  de
reembolso  e  sistemas  de  recompensa  tendem,  sem  exceção,  a  contribuir  para  a  marginalização  das  famílias.
Quando os terapeutas ocupacionais tentam realmente considerar as necessidades de seus clientes e dos familiares
cuidadores,  eles  podem  se  descobrir  abordando  uma  gama  de  problemas  e  se  confrontando  com  inúmeros
dilemas para os quais eles podem não se sentir preparados.
A maneira mais fácil de compreender por que as famílias não têm sido tradicionalmente mais incluídas nas
decisões  a  respeito  do  cuidado  da  saúde  é  lembrar  que  os  profissionais  de  saúde,  inclusive  os  terapeutas
ocupacionais,  são  membros  de  culturas  profissionais  e  trabalham  em  organizações  que  possuem  culturas
institucionais. Todos os profissionais de saúde têm sido vigorosamente influenciados pelo que os antropologistas
por vezes chamam de “cultura da biomedicina ocidental” (B. Good, 1994; Hahn & Gaines, 1985; Jackson, 2000;
Locke  &  Gordon,  1988;  Rhodes,  1991).  É  um  pouco  decepcionante  falar  de  uma  cultura  monolítica  da
biomedicina,  como  se  esta  fosse  uma  entidade  homogênea  única.  Os  terapeutas  ocupacionais,  por  exemplo,
poderiam  achar  que  eles  vivem  apenas  parcialmente  na  mesma  cultura  profissional  que,  por  exemplo,  os
neurocirurgiões.  Assim,  profissionais  que  trabalham  em  uma  instituição  podem  descobrir  que  a  cultura  da
instituição é bastante diferente da cultura de outra instituição onde já tenham trabalhado. Isto pode ser verdade
mesmo se as organizações aparentem ser semelhantes – dois hospitais de reabilitação diferentes, por exemplo.
Mas,  mesmo  que  todas  estas  diferenças  e  nuanças  sejam  consideradas,  existem  inúmeras  premissas  poderosas
que  são  compartilhadas  em  algum  nível  por  muitos  profissionais  de  saúde  que  trabalham  em  diferentes
instituições.
Profissionais  como  os  terapeutas  ocupacionais  não  aprendem  somente  as  habilidades  da  profissão  quando
iniciam  o  estágio,  eles  também  assimilam  um  conjunto  de  valores  e  crenças  que  os  tornam  membros  de  uma
cultura profissional ou da comunidade de prática (M. J. Good, 1995; Wenger, 1998). A cultura da biomedicina
tem se desenvolvido nos últimos 250 anos.2 A biomedicina proporcionou uma poderosa visão do que significa
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estar doente e o que se espera do cliente, do profissional de saúde e da família ou dos cuidadores principais do
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cliente (B. Good, 1994). Existem algumas crenças profundamente arraigadas sobre o que constitui uma relação
adequada  entre  profissional,  cliente  e  os  familiares  cuidadores.  Estas  premissas  sobre  a  relação  profissional­
cliente­cuidador são influenciadas, por sua vez, por outras suposições básicas sobre a natureza da doença e como
ela  é  mais  bem  tratada.  Algumas  destas  premissas  são  especialmente  problemáticas  para  os  profissionais  de
reabilitação,  como  o  terapeuta  ocupacional,  que  tratam  de  clientes  com  doenças  crônicas  e  condições
incapacitantes.
As  tentativas  de  compreender  as  experiências  da  doença  e  da  incapacidade  foram  facilitadas  pela  “forma
narrativa”  na  medicina  (Garro  &  Mattingly,  2000a;  Hurwitz,  Greenhalgh  &  Skultans,  2004).  Como  Garro  e
Mattingly  (2000b)  escreveram,  “Uma  linha  importante  na  literatura,  que  emergiu  da  ou  é  direcionada  para  a
comunidade clínica e aspira a reorientar a prática médica na sociedade, é a necessidade de distinguir a doença
como  fenômeno  observado  pela  perspectiva  do  profissional  (a  partir  do  exterior)  da  doença  como  fenômeno
observado  pela  perspectiva  daquele  que  a  sofre”  (p.  9).  A  literatura  em  antropologia,  principalmente  em
antropologia  médica,  ciência  ocupacional  e  terapia  ocupacional,  medicina  e  outras  áreas  relacionadas  à  saúde
está se fundamentando cada vez mais em abordagens narrativas para (1) aumentar a compreensão da doença e da
incapacidade nas perspectivas dos indivíduos e das famílias que estão vivendo com doenças ou incapacidades (p.
ex.,  Bluebond­Langer,  1978;  A.  Frank,  1995;  G.  Frank,  2000;  Kleinman,  1988,  2006;  Monks  &  Frankenberg,
1995;  Murphy,  1990);  (2)  analisar  como  os  modos  narrativos  de  raciocínio  ou  da  ética  baseada  na  narrativa
influenciam  as  práticas  terapêuticas  e  de  saúde  (p.  ex.,  Becker,  1997;  Cain,  1991;  Charon  &  Montello,  2002;
Fleming  &  Mattingly,  1994;  Hurwitz  et  al.,  2004);  e  (3)  reconhecer  a  narrativa  como  uma  estrutura  para  a
criação de experiências significativas nas práticas terapêuticas (Clark, 1993; Mattingly, 1998).
Os  terapeutas  ocupacionais  também  descobriram  como  é  valioso  ler  e  refletir  sobre  os  relatos  em  primeira
pessoa de experiências com doença e incapacidade (p. ex., Bauby, 1997; Greenfeld, 1978, 1986; Hockenberry,
1995;  Park,  1982,  2001;  Williams,  1992).  Por  vezes,  mídias  populares,  incluindo  filmes  e  programas  de
televisão, podem gerar insights que embasam as reflexões dos profissionais sobre suas práticas clínicas. Mesmo
filmes ou programas de televisão que apresentam descrições de doenças ou incapacidades ou práticas de saúde e
terapêuticas  que  podem  ser  perturbadoras,  humilhantes  ou  inexatas  podem  proporcionar  experiências
importantes para esclarecer as crenças e as filosofias que são críticas para a provisão eficaz do cuidado centrado
na família, colaborativo e compassivo.

PREMISSAS PROBLEMÁTICAS SOBRE INCAPACIDADE, EXPERIÊNCIAS DE
DOENÇA E FAMÍLIAS
Diversas  premissas  iniciais  que  são  particularmente  potentes  e  particularmente  persistentes  (Gordon,  1988)  na
cultura da biomedicina e na terapia ocupacional foram significativamente influenciadas pela maneira com que as
famílias  são  inseridas  no  processo  terapêutico.  Embora  durante  os  últimos  20  anos  tenha  sido  dada  crescente
atenção no sentido de compreender as maneiras pelas quais os membros da família participam das práticas de
cuidados  de  saúde  (p.  ex.,  Hinojosa,  Sproat,  Mankhetwit  &  Anderson,  2002;  Lawlor  &  Mattingly,  1998),  há
necessidade  de  maior  conhecimento  e  de  reflexões  adicionais  (p.  ex.,  Cohn,  2001;  Ochieng,  2003).  Muitos
profissionais que trabalham em ambientes multiculturais reconhecem a complexidade de organizar o cuidado de
saúde e as práticas de terapia de modo a compreender e abordar as necessidades específicas dos familiares que
têm fundamentos diversos. As seções a seguir ilustram como as premissas problemáticas ou falhas a respeito das
experiências de doença e de incapacidade dos membros da família podem afetar o cuidado.

A Incapacidade Pertence ao Indivíduo
Uma das suposições mais difusas na biomedicina é que a tarefa do profissional consiste em tratar o indivíduo
que apresenta a doença. Por vezes, isto é estritamente interpretado entre profissionais de saúde como “tratar a
patologia”,  mas  os  terapeutas  ocupacionais  comumente  tentam  lembrar  que  eles  também  estão  tratando  uma
pessoa que tem uma condição incapacitante. O terapeuta de mão está tratando não somente uma lesão na mão,
por  exemplo,  mas  também  um  mecânico  de  automóveis  afastado  do  trabalho  que  tem  esposa  e  três  filhos.  O
terapeuta reconhece que este cliente, cuja mão foi lesionada no trabalho, teme por sua capacidade de recuperar
seu papel como o provedor da família.
Por outro lado, os profissionais tentam tratar o que os antropólogos chamam a experiência da doença, mais do
que  apenas  a  doença  APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
(B.  Good,  1994;  B.  Good  &  M.  J.  Good,  1994;  Kleinman,  1988;  Luhrmann,  2000).  No
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contexto da terapia ocupacional, um termo mais acurado seria, provavelmente, a experiência de incapacidade,
pois  certamente  é  possível  ter  uma  incapacidade,  mesmo  aquela  que  requer  terapia,  sem  estar  doente.  Os
profissionais tentam abordar ambas em relação à incapacidade como uma condição fisiológica e o significado
que esta condição particular carrega para a pessoa portadora da incapacidade (Mattingly, 1998, 2000; Mattingly
& Fleming, 1994). Quando um profissional sabe que um cliente quer reaprender como dirigir, vestir­se de modo
independente,  comer  em  restaurantes  ou  continuar  a  trabalhar  como  mecânico  de  automóveis,  ele  é  capaz  de
organizar as tarefas terapêuticas que ajudam o cliente a realizar estas atividades.
No entanto, algumas metas são muito menos tangíveis. Isto é particularmente verdadeiro para as metas que se
relacionam com o mundo social do cliente e a conexão entre as habilidades funcionais e as relações sociais. É
artificial tratar apenas as habilidades funcionais estritamente definidas, como se elas não se relacionassem com o
mundo  social  de  um  cliente,  pois  um  aspecto  primordial  do  significado  de  uma  condição  é  como  ela  afeta  as
relações  pessoais  de  um  indivíduo,  o  que  é  um  dos  aspectos  mais  difíceis  do  trabalho  terapêutico.  Em
contrapartida, no caso de metas como aprender a se vestir e a se locomover em cadeira de rodas, as metas e as
preocupações que estão associadas às relações familiares são muito mais difíceis de definir e, com certeza, elas
são provavelmente de difícil medição. Ajudar um cliente a recuperar sua identidade como um bom pai para sua
filha  de  5  anos  de  idade,  mesmo  após  uma  lesão  medular,  por  exemplo,  é  mais  difícil  de  traduzir  em  metas
isoladas e baseadas na habilidade do que aprender como fortalecer a parte superior do corpo ou aprender como
se  alimentar  de  modo  independente.  No  entanto,  aprender  o  que  os  membros  da  família  desejam  –  o  que  eles
gostariam de ver acontecer – é fundamental para o desenvolvimento das práticas de terapia com a colaboração
das  famílias.  Como  Cohn,  Miller  e  Tickle­Degnan  (2000)  mostraram  em  seu  estudo  qualitativo  sobre  pais  de
crianças com transtornos de modulação sensorial, ouvir atentamente as perspectivas dos pais pode gerar insights
que promovem um tratamento significativo com relação às metas e aos valores da família.
É provável que as metas orientadas para a família estejam atreladas a resultados que são difusos, complexos,
sutis  e  difíceis  de  mensurar,  mesmo  quando  eles  sejam  significativos  para  o  cliente  e  para  a  família.  Quando
metas e preocupações de um cliente estão atreladas a mudanças nas relações familiares, isso pode parecer estar
fora  dos  limites  profissionais  para  o  terapeuta  ocupacional.  Apesar  das  muitas  dificuldades  para  tentar
compreender  uma  condição  incapacitante  como  pertencente  ao  papel  de  um  cliente  na  família,  ignorar  este
aspecto frequentemente significa estar cego para os aspectos mais significativos da experiência da doença (ou da
incapacidade). Ignorar as metas orientadas para a família ou o significado de uma incapacidade na medida em
que se relaciona com as preocupações da família e os relacionamentos familiares pode significar também ignorar
a pessoa.

Existe Apenas uma Perspectiva por Família
Embora parte da literatura sobre o cuidado centrado na família presuma que os profissionais venham a conhecer
todos os membros da família, descobrimos que, com frequência, um membro da família, tipicamente uma mãe
ou  cônjuge,  serve  como  o  contato  primário  com  o  profissional.  É  a  perspectiva  deste  indivíduo  que  os
profissionais chegam a conhecer. No entanto, esta poderia ser apenas uma das várias perspectivas mantidas pelos
familiares. Por vezes, os profissionais vêm a conhecer outros membros da família, mas, em muitas instituições, o
contato primário é o membro da família que traz a criança para a terapia ou que acompanha um adulto ou pai até
a  terapia.  Com  frequência,  o  membro  da  família  que  vem  à  sessão  de  terapia  tem  o  complicado  papel  de
intermediário cultural, no qual a pessoa precisa tanto representar a casa, a família e a vida na comunidade dentro
do mundo clínico, como representar o mundo clínico e institucional dentro da vida em casa e na família. Certas
perguntas, como “Então, o que aconteceu?”, são indicativas de solicitações de informações que cônjuges, outros
entes queridos, avós e outros familiares poderiam dar.
Os membros da família também podem apresentar perspectivas divergentes sobre a natureza do problema, as
prioridades para o tratamento e os significados de doença e incapacidade na vida diária. Estas diferenças dentro
da família frequentemente geram negociações intrafamiliares e um tipo de “parceria” dentro da vida da família
que  influenciará  as  parcerias  família­profissional.  A  dinâmica  dessas  múltiplas  perspectivas  e  as  negociações
intrafamiliares  provavelmente  se  modificarão  com  o  passar  do  tempo  e  serão  influenciadas  por  mudanças  na
trajetória das doenças, agendas de desenvolvimento, configurações domésticas e constelação de necessidades e
recursos  domiciliares.  Além  disso,  a  doença  e  a  incapacidade  poderiam  ser  apenas  um  enredo  ou  drama
secundário na vida familiar, competindo com outras necessidades e preocupações prementes.
Doença e Incapacidade Geram Apenas Experiências Negativas
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Houve e continua a existir uma suposição de que todos os efeitos da doença e da incapacidade sobre uma família
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são negativos. Esta crença leva à conclusão equivocada de que as reações da família à doença e à incapacidade
são  tanto  previsíveis  como  compartilhadas.  Em  outras  palavras,  o  profissional  poderia  presumir  conhecer  o
efeito  de  uma  doença  ou  incapacidade  sobre  a  família  sem  compreender  totalmente  uma  determinada  família.
Estas  ideias  são  desconsideradas  quando  ouvimos  as  famílias  falarem  sobre  suas  experiências.  Somos
surpreendidos  pela  incrível  riqueza  de  suas  histórias  e  pela  dificuldade  que  as  pessoas  têm  em  reduzir  suas
reações  complexas  a  algumas  categorias  distintas,  como  estresse,  pesar  ou  aceitação.  Alguns  teóricos  também
tentaram  desenvolver  teorias  baseadas  nos  estágios  das  reações,  mas  a  rigidez  destes  estágios  foi  censurada
(Moses, 1983).
Parte da pesquisa conduzida sobre a resposta dos familiares à doença ou à incapacidade foi feita com pais de
crianças portadoras de necessidades especiais de cuidados de saúde. Recentemente, os pais e outros familiares
fizeram  críticas  a  essa  pesquisa  (p.  ex.,  Lipsky,  1985),  citando  a  falha  dos  pesquisadores  em  reconhecer  os
resultados positivos obtidos a partir dessas experiências. Os pesquisadores tenderam a mensurar certas variáveis
predeterminadas, como depressão materna e estresse. Os críticos notam que os relatos pessoais de outros efeitos,
incluindo  as  alterações  positivas  na  vida  familiar,  não  foram  considerados.  Os  defensores  do  movimento  do
cuidado  centrado  na  família  observam  a  falha  de  muitos  pesquisadores  e  profissionais  em  compreender  os
aspectos únicos de adaptação e de enfrentamento da família e defendem a necessidade de pesquisa adicional que
se fundamente nas perspectivas dos familiares. Embora esteja além do escopo deste capítulo resumir esta massa
de literatura, a suposição de que os efeitos da incapacidade são unilaterais e negativos deve ser contestada como
simplista e inadequada.
Os profissionais precisam compreender os efeitos da doença e da incapacidade sobre as famílias das pessoas
que  os  procuram  para  tratamento.  Estes  efeitos  provavelmente  irão  mudar  com  o  passar  do  tempo  e  as
percepções do estresse relativo das famílias serão modeladas por outros eventos na família e pela disponibilidade
de recursos. A presunção de que a totalidade da experiência de uma família pode ser resumida como estressante
frequentemente  leva  a  compreensões  equivocadas  e  à  perda  de  oportunidades  para  promoção  de  quaisquer
aspectos positivos e para celebrar os sucessos (Lawlor & Cada, 1993; Lawlor & Mattingly, 1998; Mattingly &
Lawlor, 2000).

O Profissional É o Especialista
Tradicionalmente, a biomedicina ocidental tem se preocupado em curar pessoas. A noção do profissional como
um curador aqui é importante. O curador é um especialista que pode tanto determinar o que está errado (avaliar e
diagnosticar)  quanto  identificar  o  tratamento  correto  para  curar  o  mal  (tratar)  (Biesele  &  Davis­Floyd,  1996;
Davis­Floyd  &  Sargent,  1997;  M.  J.  Good,  1995).  O  papel  do  paciente  tem  sido  considerado  como  submisso,
oferecendo  as  informações  quando  solicitado,  submetendo­se  ao  exame  físico  e  seguindo  as  orientações  do
especialista  para  o  tratamento.  Nesta  visão,  os  profissionais  de  saúde  tornam  as  pessoas  saudáveis  ao  curar  a
doença. A preocupação do profissional reside em grande parte na doença, em vez de incidir na pessoa que tem a
doença  (o  oncologista  que  combate  as  células  cancerosas  com  radiação,  por  exemplo).  A  história  pessoal  do
paciente,  a  situação  familiar  e  a  história  de  trabalho  poderiam  ser  apenas  de  importância  periférica  para  o
curador  na  tarefa  de  diagnosticar  e  tratar  a  condição  patológica  que  está  provocando  a  doença.  Apesar  de  a
esperança da medicina ter sido a de curar, o que implica a capacidade do profissional de saúde de trazer uma
pessoa  de  um  estado  de  doença  para  algum  estado  de  “normalidade”  ou  pré­morbidade,  os  terapeutas
ocupacionais raramente estão em posição de curar uma pessoa. As pessoas que eles tratam podem ter vidas ricas
e plenas, mas elas geralmente estão vivendo estas vidas com um comprometimento ou condição crônica que não
pode ser totalmente erradicado ou resolvido.
As práticas fundamentadas nas tradições biomédicas ocidentais frequentemente adotam relações profissionais­
clientes  que  se  baseiam  em  modelos  hierárquicos  ou  em  modelos  controlados  por  especialistas.  O  modelo  do
especialista permanece prevalente nas práticas no início da infância, apesar do crescente reconhecimento de que
os  elementos  deste  modelo  criam  barreiras  para  o  desenvolvimento  de  parceiras  colaborativas  e  para  a
compreensão da vida da família. O modelo do especialista tende a promover a dependência entre os que recebem
os  serviços,  limitar  as  oportunidades  para  que  as  famílias  contribuam  com  insights  e  tenham  necessidades  e
preocupações específicas abordadas, sobrecarregar o profissional com a expectativa irreal de contar sempre com
a  experiência  para  responder  a  todas  as  perguntas  (Cunningham  &  Davis,  1985)  e  a  organizar  os  serviços  de
maneira que funcionem como um autosserviço para o especialista (Howard & Strauss, 1975).
Os  profissionais  sabem  que  a  terapia  terá  sucesso  apenas  se  seus  clientes  (e,  com  frequência,  também  os
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principais  cuidadores  da  família)  estiverem  motivados  para  trabalhar  com  afinco.  Porém,  mesmo  como
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participantes ativos, os clientes e os membros da família recebem com frequência a atribuição de um papel de
receptores das instruções fornecidas pelos terapeutas ocupacionais e outros especialistas em reabilitação. Embora
estes  “receptores  ativos”  recebam  por  vezes  uma  gama  de  opções  de  metas  ou  de  atividades  preferidas  e  os
terapeutas  tentem  com  frequência  acomodar  essas  metas  terapêuticas  à  vida  do  cliente  ou  da  família,  os
terapeutas  ainda  encontram  bons  pacientes  e  boas  famílias  na  mesma  proporção  que  pacientes  e  famílias
complacentes.  Desse  modo,  um  cenário  bastante  típico  é  aquele  em  que  o  terapeuta  designa  uma  atividade
domiciliar para o cliente realizar entre as sessões de terapia. Quando os familiares estão envolvidos na terapia,
eles recebem pa péis de facilitadores do programa domiciliar de terapia. Ainda que não haja nada de errado com
esse  tipo  de  relação  de  colaboração  entre  terapeuta  e  família,  ela  apresenta  alguns  perigos,  principalmente
quando os terapeutas não estão cientes de seu poder para mudar a dinâmica da família e as relações familiares ao
pressionar  os  cuidadores  da  família  a  se  tornarem  responsáveis  pelos  ganhos  terapêuticos.  Um  perigo
fundamental é que tanto os terapeutas como os familiares poderiam começar inconscientemente a presumir que o
papel primário da família seja um tipo de terapeuta assistente.
Não  constitui  surpresa  que  a  confiança  nos  modelos  de  especialista  fomente  relações  entre  terapeutas  e
familiares que incorporam estratégias de complacência e coerção. Isto leva à considerável confusão sobre se o
“caso”  é  de  colaboração,  coerção  ou  complacência  (Lawlor  &  Mattingly,  1998).  A  questão  não  é  apenas  um
problema de semântica. Cada conduta para trabalhar os relacionamentos cria experiências nitidamente diferentes
para  todos  os  envolvidos.  O  julgamento  do  terapeuta  de  que  uma  pessoa  não  é  submissa  ou,  nos  termos
empregados por familiares, é “mau pai”, “má filha”, entre outros, desvia energia da análise mais reflexiva ou das
tentativas diretas de compreender perspectivas alternativas (Trostle, 1988). Comentários como “eles apenas estão
em negação” frequentemente indicam uma ruptura na compreensão, uma rejeição das perspectivas da família ou
da  pessoa.  Tipicamente,  as  famílias  possuem  um  enorme  conhecimento  e  experiência  com  relação  a  seus
membros,  a  vida  familiar,  a  doença  ou  incapacidade  de  seus  membros  e  das  maneiras  pelas  quais  as
recomendações de tratamento serão provavelmente implementadas na casa. Como Bedell, Cohn e Dumas (2005)
observaram, os pais estão bem situados para promover e apoiar o desenvolvimento de seus filhos em casa e na
vida comunitária, sendo capazes de modificar ou desenvolver as estratégias efetivas.

EXPERIÊNCIAS DA FAMÍLIA E A PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
Passamos muitas horas observando as práticas de terapia ocupacional, principalmente com crianças. Além disso,
entrevistamos muitos pais e outros membros da família e terapeutas. Esses dados foram reunidos como parte de
um projeto urbano longitudinal de pesquisa etnográfica, atualmente intitulado Superando Limites: Ressituando a
Competência Cultural. Também estamos acompanhando uma coorte de crianças afro­americanas com doenças
e/ou incapacidades, seus cuidadores primários, familiares e os terapeutas que as tratam por aproximadamente 10
anos. Este é um estudo multifacetado que inclui a análise dos significados de doença e incapacidade no mundo
familiar e clínico; a comunicação cultural cruzada nos encontros de cuidados da saúde; práticas de cuidados de
saúde,  incluindo  a  terapia  ocupacional;  desigualdades  de  saúde;  processos  de  “parceria”  e  como  a  doença  e  a
incapacidade,  a  vida  familiar,  o  cuidado  de  saúde  e  o  desenvolvimento  se  inter­relacionam  (Lawlor,  2003;
Lawlor, 2004; Mattingly, 2006). A estrutura conceitual para o estudo fundamenta­se fortemente nas abordagens
narrativa, interpretativa e fenomenológica para compreender a experiência humana.
Uma  das  descobertas  mais  evidentes  é  a  maneira  pela  qual  a  conversa  aparentemente  casual,  os  breves
momentos de engajamento social, a atenção para a conectividade e os momentos compartilhados no curso das
sessões  de  terapia  podem  afetar  profundamente  as  experiências  dos  membros  das  famílias  e  dos  terapeutas  e,
talvez o mais importante, o resultado da terapia. Esses momentos podem ser bastante sutis e parecem ser um tipo
de  pano  de  fundo  para  o  trabalho  real  no  momento  da  terapia  ou  nos  encontros  de  cuidados  de  saúde.  Sua
natureza aparentemente corriqueira pode desvirtuar seu impacto. Conforme é ilustrado adiante, também existem
períodos de maior engajamento em que há intensidade de aprendizado ou insights para compreensão do que é
revelado.  Certamente,  existem  outros  tipos  de  momentos  no  cuidado  centrado  na  família  que  também  são
importantes e parecem ser marcados por conflito, tensão, drama ou emoção intensa. Como Laderman e Roseman
(1996) nos lembram, “Encontros médicos, não importa quão corriqueiros, são eventos dramáticos” (p.1).
Nas  passagens  a  seguir,  fornecemos  exemplos  de  experiências  familiares  relacionadas  com  a  doença  e  a
incapacidade  e  as  interações  com  os  profissionais,  incluindo  os  terapeutas  ocupacionais.  Os  terapeutas
ocupacionais compartilharam muitas histórias relacionadas a como eles ou suas práticas foram influenciados por
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suas  experiências  com  famílias.  Começaremos  por  retornar  ao  trecho  que  foi  utilizado  para  apresentar  este
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capítulo. Naquele trecho, a mãe compartilhou sua estratégia para garantir que sua família, inclusive os membros
mais afastados, fosse instruída sobre o programa de terapia da filha e o mundo clínico em que a terapia ocorria.
As passagens seguintes, retiradas de entrevistas com a terapeuta ocupacional, fornecem insights da experiência
dela,  terapeuta,  relacionada  ao  encontro  com  esta  família  e  sua  profunda  gratidão  pelas  lições  aprendidas  por
meio  desta  parceria.  A  terapeuta  ocupacional  agradece  a  esta  mãe,  a  quem  chamaremos  Leslie,  por  ajudá­la  a
aprender  como  se  relacionar  com  sua  filha,  uma  criança  que,  a  princípio,  não  deixava  que  a  terapeuta  se
aproximasse para trabalhar. A passagem a seguir revela que esta parceria bem­sucedida começou com um início
bastante precário:

E foi uma relação bastante agradável, construir uma relação e depois voltar e ajudá­la a realizar seu tratamento comigo
foi  uma  coisa  realmente  bonita.  Mas,  nos  primeiros  quatro  meses  de  terapia,  eu  não  podia  tocar  nela.  E  isto  era
interessante. Acho que quase fui bem­sucedida, porque precisava trabalhar por meio de Leslie. Leslie fazia toda a terapia
e  eu  ficava  mais  apenas  observando...  Era  realmente  engraçado  [risos].  Gostaria  que  tivéssemos  feito  algum  filme,  era
muito engraçado. Eu sentava num canto da sala. Eu tinha que... Eu nem mesmo podia me aproximar dela (a criança) ou
ela começava a chorar. E eu ficava sentada a certa distância, que passou a ser menor a cada sessão, e eu orientava tudo o
que Leslie precisava fazer. E eu acho que ensinei o máximo que podia sobre o que ela precisava fazer e forneci a ela uma
experiência  física,  uma  experiência  de  fazer  algo  por  sua  filha  e  sabendo  o  que  era,  quais  eram  as  metas,  em  vez  de
apenas sentar e observar. O que poderia ter sido... Eu não sei. Como eu a observava sendo tão bem­sucedida, por vezes,
eu imaginava se isso não fazia parte do tratamento... Por que ela precisava fazer a terapia [risos]. Eu, eu não podia. Eu
não  podia  chegar...  você  sabe.  Então,  por  fim,  e  foi  ideia  de  Leslie  e  minha  ideia,  também,  trazer  outro  filho  para  o
trabalho  porque  não  conseguíamos  fazê­la  se  mover.  Ela  não...  ela  estava  aterrorizada...  subir  nas  coisas  ou  qualquer
coisa normal que... uma criança normal exploraria. Ela estava aterrorizada. Quando você a vê hoje, não é mais a mesma
coisa. Foi realmente, realmente interessante.

Em outro momento, a terapeuta elaborou sobre o que ela aprendeu com esta mãe:

E ela me ensinou muito sobre aquilo. Ela também – o que acontece quando você trabalha com uma mãe naquela situação,
elas  lhe  ensinam  sobre  o  poder  da  negociação  e  a  respeitar  os  direitos  de  um  indivíduo.  Como  por  vezes,  quando  a
terapeuta não tem filhos, pode aprender mais sobre o papel de professor e insisti e fui adiante. E eu posso fazer aquilo.
Como  mãe,  não  acho  que  isto  funcione  em  minha  casa.  Você  apenas  teria  confronto.  Você  não  tem  poder  sobre  seus
filhos  como  professor.  Ela  tinha  uma  maneira  mais  incrível  de  negociar  com  a  personalidade  e  realmente  me  ensinou
como  fazer  aquilo  com  sua  filha.  Assim,  ocorreram  situações  em  que  eu  precisava  ser  mais  um  tipo  de  instrutora  e
insistia e dizia que estas são as regras e continuamos. E Leslie me mostrou um tipo de compreensão mais produtiva de
como ela criava seus filhos que foi realmente valioso.

A terapeuta, a quem iremos chamar de Megan, esclarece ainda como o conhecimento sobre a vida da família
facilita o processo terapêutico. A estratégia de Leslie de trazer os membros da família para a terapia não apenas
possibilitou que eles compreendessem mais a respeito da terapia, como também deu a Megan informações que a
ajudaram  a  visualizar  as  possibilidades  da  vida  da  família.  Megan  também,  habilidosamente,  incorporou
histórias  às  conversas  da  terapia  que  esclareceram  ainda  mais  a  vida  fora  da  clínica.  Em  uma  entrevista,  ela
comentou:

mas  não  é  como  no  caso  de  Leslie,  em  que  você  consegue  esta  fabulosa  compreensão  do  que  está  acontecendo.  E  este
tipo  de  comunicação,  compromisso  e  feedback  sobre  o  que  está  ocorrendo  aqui  neste  outro  mundo.  Como  eu  tenho  o
conhecimento  do  que  está  ocorrendo  no  mundo  de  Leslie.  Sei,  sinto  como  se  eu  quase  tivesse  retratos  de  sua  vida
familiar, e eu imagino, você sabe, que ela me contará uma história sobre a árvore de Natal e como Kylie (a filha), você
sabe,  faz  para  enfeitar  a  parte  alta  da  árvore  porque  ela  precisa  utilizar  seu  braço  de  certa  maneira.  E  eu  posso  ver  a
família e eu, eu...

Como parte de nossa pesquisa, estamos tentando compreender mais sobre a maneira pela qual os terapeutas e
as  famílias  se  conhecem  e  compreendem  o  suficiente  para  estabelecer  uma  parceria  efetiva  e  quais  atributos
influenciam as parcerias. Leslie compartilha suas perspectivas da seguinte maneira:

Não  tem  nada  a  ver  com  o  seu  grau  de  escolaridade.  Tem  a  ver  com  sua  experiência  de  vida.  E  faz  diferença.  Pela
experiência que tive com Megan, à medida que tivemos de nos comunicar uma com a outra... Não sei muito – Não sei e
não sabia nada sobre sua vida pessoal. Tudo bem, mas sabia o suficiente para saber que o que quer que tenha acontecido
em  sua  vida  a  tornou  mais  forte,  ou  não  sei  se  isto  era  o  que  eu  procurava  –  isso  deu  a  ela  a  vontade  de  cuidar  das
pessoas.  Se  foi  alguma  coisa  ruim,  ela  disse,  tudo  bem  eu  não  vou  ficar  assim,  ou  foi  algo  realmente  bom  porque  a
trouxe  para  um  ambiente  de  estimulação,  isso  despertou  sua  personalidade  de  cuidadora.  E  isso  fez  uma  grande
diferença. Porque foi isso que ela trouxe para o tratamento. Você sabe? E meu forte senso de família e, é claro, é sobre
meu  bebê  que  estamos  falando,  você  sabe.  E  você  tem  estas  duas,  nós  duas  voltando  à  discussão...  quando  nos
sentávamos para discutir o que é melhor para um filho. Acho que fez uma grande diferença. Se – se Megan tivesse sido
apenas  profissional,  mantido  uma  postura  muito  técnica...  você  sabe,  acho  que  o  resultado  teria  sido  diferente.  Eu
provavelmente  teria  dito  a  alguém,  não  quero  que  ela  seja  a  terapeuta  da  minha  filha.  Você  sabe,  acho  que  porque  não
teria sentido aquilo, aquele incentivo que estava dentro dela. Acho que isto é necessário, para lidar com toda criança, não
apenas com a minha. Mas isso, isso é realmente demais!

Queremos  agora  apenas  descrever  sucintamente  uma  parte  da  sessão  ocupacional  que  ilustra  a  participação
frequentemente sutil, mas altamente efetiva dos familiares nas sessões de terapia. O momento que descrevemos
no Estudo de Caso ocorreu durante uma sessão em que uma terapeuta ocupacional estava trabalhando com um
menino com lesão de plexo braquial. A atividade que ela planejou proporcionou uma oportunidade para avaliar
sua sensibilidade, as capacidades motoras finas e a coordenação bilateral. Esta passagem mostra a estrutura de
narrativa das sessões de terapia e as maneiras pelas quais os familiares podem contribuir como atores sociais no
cenário  da  terapia  (Lawlor,  2003;  Mattingly,  1998).  Mesmo  que  aqui  descrevamos  apenas  alguns  minutos  de
uma  sessão  de  terapia,  estamos  extraindo  os  aspectos  principais.  O  tempo  de  tratamento,  principalmente  as
sessões  com  maiores  engajamento  e  participação  familiares,  é  muito  rico  e  muito  complexo  para  que  se
forneçam todos os detalhes e a descrição completa.
Sempre é um pouco difícil escrever um texto para transmitir a ação entre os atores sociais participantes. Nas
breves  passagens  descritas  no  Estudo  de  Caso,  tentamos  evocar  os  tipos  de  animação,  sintonia,  engajamento,
alegria  e  a  coordenação  conjunta  que  marcaram  esses  momentos.  Os  membros  dessa  família  e  essa  terapeuta
criaram  uma  experiência  terapêutica  que  abordou  as  desafiadoras  necessidades  clínicas  de  Micah,  ao  mesmo
tempo que ofereceu uma oportunidade para momentos de participação. Esses momentos eram suficientemente
estimulantes  para  que  essa  família  descrevesse  ativamente  maneiras  de  reproduzir  a  experiência  doméstica,
visando recriar na clínica um evento da experiência familiar em casa.

ESTUDO DE CASO: A Caixa Mágica

A terapeuta, a quem chamaremos de Geórgia, anuncia o jogo de adivinhação e apresenta uma caixa muito
bem decorada, com aproximadamente 20 centímetros de largura e 30 centímetros de altura. Micah, que tem
aproximadamente  4  anos  de  idade,  seu  irmão  Damian,  mais  velho,  e  sua  mãe,  Sheana,  estão  presentes,
juntamente com uma das autoras, que está filmando a cena. Sheana, que está sentada ao lado, diz: “Ooh”,
com entonação dramática. Geórgia revela que ela é uma “caixa mágica”. Os dois irmãos se unem a ela em
um círculo fechado, sentados no chão sobre o tapete. Geórgia instrui Micah que ele deve segurar a caixa e,
sem olhar, encontrar coisas (estas coisas são pequenos objetos que estão misturados aos feijões). Ao tocar
seu braço esquerdo, ela indica que este é o braço que ela quer que ele utilize. (A lesão do plexo braquial de
Micah é à esquerda.) “Veja se você pode encontrar alguma coisa. Mexa com seu braço dentro dela. Eu lhe
direi quando você encontrar alguma coisa. Não. [sussurra] É uma caixa secreta. Não, você não pode olhar.
É  secreta.  Encontrou  alguma  coisa  dentro  dela?”  Micah  tentou  olhar  sob  a  tampa  da  caixa  como  uma
estratégia de adaptação, pois ele aparentemente estava tendo problemas para sentir os objetos misturados
aos  feijões.  Micah  lamenta­se  um  pouco  com  frustração  e  desliza  sua  mão  direita  para  dentro  da  caixa  e
pega rapidamente um objeto. Geórgia diz, “Não, não, com esta mão não pode...” e sua mãe diz, “Apenas a
esquerda é que pode, Micah”, apoiando assim a determinação da terapeuta para que ele utilize seu braço
esquerdo. Geórgia pega o objeto encontrado e o coloca na mão esquerda de Micah. Então ela pede a ele
para  mostrar  e  dar  o  objeto  para  seu  irmão,  incorporando,  assim,  de  maneira  sutil,  o  irmão  mais  velho  de
Micah nesta atividade terapêutica que tem claramente o potencial para fomentar a disputa.
A atividade desenvolve­se com a narrativa habilidosa concomitante e contínua e a participação de Sheana
e  Damian.  Os  irmãos  estão  intensamente  engajados,  e  Damian,  por  vezes,  parece  apoiar  seu  irmão,
fortalecendo  assim  o  potencial  de  Micah  para  o  sucesso.  Por  exemplo,  quando  Micah  alcança  a  caixa,
Damian comenta, “Eles poderiam estar todos aqui embaixo”, facilitando assim as tentativas de Micah para
procurar  mais  profundamente  na  caixa.  Sheana,  por  vezes,  tenta  comandar  habilidosamente  a  sessão,
parecendo vigilante para que Damian não ultrapasse os limites ou fique muito envolvido, perturbando assim
a sessão de Micah, ou fique isolado de maneira a limitar sua capacidade de apoiar a atividade terapêutica.
Por  exemplo,  ela  chama  Damian  pelo  nome  quando  quer  que  ele  se  retraia  um  pouco  ou,  ao  contrário,
preste mais atenção.
A  ação  que  todos  estes  quatro  atores  produzem  é  quase  contínua,  quase  coreografada  em  sua  fluidez,
mas também é obviamente espontânea e organizada no fluxo da terapia. O trabalho que a mãe, o irmão e a
terapeuta fazem para ajudar a tornar esta sessão tão efetiva não está apenas relacionado com a promoção
do  comportamento  desejado,  embora  isto  seja  importante.  Tanto  a  mãe  quanto  o  irmão  utilizam
habilidosamente as mudanças no tom de voz para apoiar os esforços de Micah. A transcrição da sessão é
temperada  por  comentários  como  “Você  conseguiu!”  e  “Oooh!”,  um  tipo  de  admiração  tranquila.  Eles
também parecem estar destacando o engajamento no fazer, tornando o “jogo de adivinhação” mais atraente,
mais  dramático.  Por  exemplo,  Damian  torna­se  um  tipo  de  locutor  sobre  os  objetos  que  são  retirados  da
caixa. O que parecia ser inicialmente uma caixa de animais de fazenda transformou­se em uma caixa com
singularidades, de modo que Mickey Mouse, leões e gorilas surgiam com considerável surpresa e diversão.
Isto é demonstrado por Damian ao comentar quando o Mickey é encontrado, “O que ele está fazendo aqui?”
Em  outros  momentos  nesta  sessão,  Damian  recebeu  muitas  tarefas  iguais  às  de  seu  irmão,  como
balançar no tra pézio ou pegar os feijões que caíam no chão enquanto Micah revolvia a “caixa mágica”. A
inclusão  de  Damian  não  somente  ajudou  a  tornar  a  sessão  mais  divertida,  como  também  proporcionou
muitas  oportunidades  para  a  reciprocidade,  ceder  a  vez  e  compartilhar  entre  dois  irmãos.  A  atenção
cuidadosa de Sheana à sessão e aos comportamentos de seus filhos, bem como sua conarrativa habilidosa,
aumentou ainda mais a percepção de que este era um evento familiar.
Próximo ao fim da atividade, Sheana comenta, “É uma coisa muito agradável”. Geórgia responde com um
sorriso e um comentário: “É alguma coisa com que você realmente pode se divertir em sua casa.” Esta é a
repetição de uma conversa que aconteceu durante a brincadeira, quando Damian disse, “Vamos levar para
casa” em meio à sua diversão, após sua mãe comentar que “Esta é uma boa ideia – eu gosto disso”. Segue
um  pequeno  debate  sobre  se  seria  melhor  feijão  ou  arroz.  Durante  toda  esta  atividade  foram  feitos
comentários com Geórgia relatando os motivos para esta ser uma atividade terapêutica para Micah.

CONCLUSÃO
Neste capítulo, destacamos muitos dos desafios que estão envolvidos na tentativa de responder às necessidades
dos clientes e de suas famílias. Os desafios estão associados a oportunidades. Quando os terapeutas descobrem
maneiras  de  conhecer  melhor  as  famílias  e  compreender  suas  perspectivas,  surgem  oportunidades  para  que  os
profissionais  construam  experiências  mais  ricas  e  mais  significativas.  Quanto  mais  significativa  for  a
experiência, mais provavelmente o tratamento será eficaz.
Descobrimos  que  as  discussões  das  oportunidades  precisam  ser  temperadas  com  precauções  específicas.  As
abordagens  para  conhecer  melhor  as  famílias  devem  ser  não  invasivas,  sensíveis,  isentas  de  julgamento  e
respeitosas em relação aos parâmetros de privacidade e de revelação que os indivíduos indicam. Compreender
uma perspectiva não supõe que, como um terapeuta ocupacional, você seja responsável por intervir em todas as
dimensões  daquela  perspectiva.  O  cuidado  centrado  na  família  é  implementado  de  maneira  mais  efetiva  nas
situações  em  que  os  esforços  interdisciplinares  são  bem  coordenados  e  comunicados  de  maneira  efetiva.  Nas
situações em que os  profissionais  trabalham  em  isolamento  relativo,  deve­se ter cautela para garantir que eles
atuem dentro dos limites de sua experiência e facilitar de maneira apropriada o acesso a outros recursos, quando
necessário.
Um dos maiores desafios  para  os  terapeutas  é  o  de  compreender  como  suas próprias experiências modelam
suas interações com os membros da família durante a prestação dos serviços. Os modelos conceituais de prática
e  teoria  sobre  sistemas  familiares  e  desenvolvimento  humano,  ética  e  políticas  públicas  e  institucionais
contribuem,  sem  exceção,  para  nossa  estrutura  de  tratamento  centrado  na  família.  No  entanto,  os  terapeutas,
como  instrumentos  para  o  tratamento,  trazem  as  visões  culturais  de  suas  famílias  e  as  suas  próprias  para  as
interações clínicas.
Reconhecemos  intuitivamente  que  certos  fatores,  como  nossa  etnia,  nacionalidade,  origem  geográfica  e,
talvez,  até  mesmo  a  nossa  religião,  nos  provêm  com  mundos  culturais  poderosos.  Estes  aspectos  de  nossa
história nos ajudam a construir o que somos do ponto de vista cultural. Com frequência, não estamos totalmente
cientes de que nossa profissão e nossa família também oferecem mundos culturais que modelam parte de nossas
suposições, crenças e valores mais profundos. Este capítulo preocupa­se com um tipo de interseção cultural entre
o profissional (atuando como um membro da cultura de uma profissão) e o cliente (atuando como membro de
uma  cultura  familiar).  Os  profissionais,  obviamente,  têm  famílias,  e  os  clientes  frequentemente  têm  profissão.
No entanto, quando os profissionais e os clientes se encontram durante o tratamento de terapia ocupacional, as
culturas do profissional e da instituição são particularmente significativas na modelagem de como o profissional
define bom tratamento e boa relação profissional­cliente.
Os  terapeutas  ocupacionais  iniciam  em  sua  profissão  com  experiências  de  vida  de  ser  um  membro  de  uma
família.  A  experiência  vivenciada  de  crescer  em  família  modela  significativamente  quem  somos  enquanto
profissionais, principalmente em situações nas quais os terapeutas procuram conhecer uma família e procuram
compreender  suas  necessidades,  prioridades,  valores,  esperanças  e  recursos.  Estas  suposições  sobre  a  vida  da
família  tendem  a  ser  bastante  tácitas  e,  com  frequência,  não  estamos  cientes  de  sua  influência,  a  menos  que
reflitamos ativamente sobre nossas ações. A reflexão orientada através da atuação como mentor e supervisor e as
discussões com outros membros da equipe com relação às crenças sobre famílias específicas são componentes
essenciais do planejamento e da implementação do tratamento dos clientes e suas famílias.

AGRADECIMENTOS
Este capítulo foi fundamentado no trabalho relacionado a quatro projetos de pesquisa. Um estudo foi financiado
pelo subsídio MCJ­060745 do Maternal and Child Health Program (Title V, Social Security Act), da Health and
Services  Administration,  Department  of  Health  and  Human  Services.  Nossos  agradecimentos  à  American
Occupation  Therapy  Foundation  por  seu  apoio  ao  trabalho  piloto  relacionado  com  aquele  estudo.  A  pesquisa
também  foi  fundamentada  pelos  Boundary  Crossing:  A  Longitudinal  and  Ethnographic  Study  (no  R01  HD
38878)  e  Boundary  Crossings:  Re­Situating  Cultural  Competence  (no  2R01  HD  38878),  financiados  pelo
National  Institute  of  Child  Health  and  Human  Development  (NICHD),  National  Institutes  of  Health  (NIH).  O
conteúdo  deste  capítulo  é  de  responsabilidade  única  dos  autores  e  não  representa  necessariamente  as  opiniões
oficiais  de  qualquer  uma  destas  instituições.  Também  gostaríamos  de  expressar  nosso  agradecimento  a  muitas
crianças, famílias, terapeutas e profissionais que participaram nestes esforços de pesquisa e que compartilharam
suas experiências de maneira voluntária. Também gostaríamos de agradecer especialmente a Melissa Park, Beth
Crall, Cristine Carrier, Kim Wilkinson, Jesus Diaz, Lisa Hickey, Cynthia Strathmann, Emiley Areinoff e Claudia
Dunn por suas contribuições e assistência na preparação deste capítulo.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Reflita sobre as citações de Leslie e Megan e comente o que mais lhe surpreendeu.
2. O que você acha que ajudou para que esse relacionamento funcionasse?
3. Como você acha que as experiências de sua própria vida e de sua vida familiar poderiam afetar a maneira
pela qual você “faz parcerias” com as famílias?
4. Você  pode  identificar  qualquer  suposição  problemática  adicional  que  poderia  influenciar  sua  colaboração
com as famílias?

REFERÊNCIAS
108th Congress. (2004). Pub. L. No. 108­446: An act to re­authorize the individuals with disabilities education
act, and for other purposes.
American Occupational Therapy Association. (1999). Occupational therapy services for children and youth
under the Individuals with Disabilities Education Act (2nd ed.). Bethesda, MD: Author.
Bauby, J. D. (1997). The diving bell and the butterfly. New York: Random House.
Becker, G. (1997). Disrupted lives: How people create meaning in a chaotic world. Berkeley: University of
California Press.
Bedell, G. M., Cohn, E. S., & Dumas, H. M. (2005). Exploring parents’ use of strategies to promote social
participation of school­age children with acquired brain injuries. American Journal of Occupational Therapy,
59(3), 273–284.
Biesele, M., & Davis­Floyd, R. (1996). Dying as a medical performance: The oncologist as Charon. In C.
Laderman & M. Roseman (Eds.), The performance of healing (pp. 291–321). New York: Routledge.
Bluebond­Langer, M. (1978). The private worlds of dying children. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Cain, C. (1991). Personal stories: Identity acquisition and self­understanding in Alcoholics Anonymous. Ethos,
19, 210–253.
Charon, R., & Montello, M. (2002). Stories matter: The role of narrative in medical ethics. New York:
Routledge.
Clark, F. (1993). Occupation embedded in real life: Interweaving occupational science and occupational
therapy: 1993 Eleanor Clarke Slagle Lecture. American Journal of Occupational Therapy, 47(12), 1067–
1078.
Cohn, E. S. (2001). From waiting to relating: Parents’ experiences in the waiting room of an occupational
therapy clinic. American Journal of Occupational Therapy, 55, 167–174.
Cohn E. S., Miller, L. J., & Tickle­Degnan, L. (2000). Parental hopes for therapy outcomes: Children with
sensory modulation disorders. American Journal of Occupational Therapy, 54(1), 36–43.
Colman, W. (1988). The evolution of occupational therapy in the public schools: The laws mandating practice.
American Journal of Occupational Therapy, 42, 701–705.
Cunningham, C., & Davis, H. (1985). Working with parents: Frameworks for collaboration. Philadelphia: Open
University Press.
Davis­Floyd, R., & Sargent, C. (1997). Childbirth and authoritative knowledge: Cross­cultural perspectives.
Berkeley: University of California Press.
Deal, A., Dunst, C., & Trivette, C. (1989). A flexible and functional approach to developing individualized
family support plans. Infants and Young Children, 1(4), 32–43.
Dunst, C., Trivette, C., & Deal, A. (1988). Enabling and empowering families: Principles and guidelines for
practice. Cambridge, MA: Brookline.
Edelman, L., Greenland, B., & Mills, B. (1993). Building parent professional collaboration: Facilitator’s guide.
St. Paul, MN: Pathfinder Resources.
Fleming, M., & Mattingly, C. (1994). Clinical reasoning: Forms of inquiry in therapeutic practice. Philadelphia:
F. A. Davis.
Foucault, M. (1973). The birth of the clinic: An archaeology of medical perception. New York: Vintage.
Foucault, M. (1979). Discipline and punish: The birth of the prison. New York: Vintage.
Frank, A. (1995). The wounded storyteller: Body, illness, and ethics. Chicago: University of Chicago Press.
Frank, G. (2000). Venus on wheels: Two decades of dialogue on disability, biography, and being female in
America. Berkeley: University of California Press.
Garro, L., & Mattingly, C. (2000a). Narrative turns. In C. Mattingly & L. C. Garro (Eds.), Narrative and the
cultural construction of illness and healing (pp. 259–269). Berkeley: University of California Press.
Garro, L., & Mattingly, C. (2000b). Narrative as construct and construction. In C. Mattingly & L. C. Garro
(Eds.), Narrative and the cultural construction of illness and healing (pp. 1–49). Berkeley: University of
California Press.
Good, B. (1994). Medicine, rationality, and experience. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Good, B., & Good, M. J. (1994). In the subjunctive mode: Epilepsy narratives in Turkey. Social Science in
Medicine, 38, 835–842.
Good, M. J. (1995). American medicine: The quest for competence. Berkeley: University of California Press.
Gordon, D. (1988). Clinical science and clinical experience: Changing boundaries between art and science in
medicine. In M. Locke & D. Gordon (Eds.), Biomedicine examined (pp. 257–295). Dordrecht: Kluwer
Academic.
Greenfeld, J. (1978). A place for Noah. New York: Henry Holt.
Greenfeld, J. (1986). A client called Noah: A family journey continued. New York: Henry Holt.
Hahn, R. A., & Gaines, A. D. (Eds.). (1985). Physicians of Western medicine. Norwell, MA: Reidel.
Hanft, B. (1989). Family­centered care: An early intervention resource manual. Rockville, MD: American
Occupational Therapy Association.
Hanft, B. E. (1991). Impact of public policy on pediatric health and education programs. In W. Dunn (Ed.),
Pediatric occupational therapy: Facilitating effective service provision (pp. 273–284). Thorofare, NJ: Slack.
Hinojosa, J., Sproat, C. T., Mankhetwit, S., & Anderson, J. (2002). Shifts in parent­therapist partnerships:
Twelve years of change. American Journal of Occupational Therapy, 56(5), 556–563.
Hockenberry, J. (1995). Moving violations: War zones, wheelchairs, and declarations of independence. New
York: Hyperion.
Howard, J., & Strauss, A. (1975). Humanizing health care. New York: Wiley.
Humphry, R., Gonzales, S., & Taylor, E. (1993). Family involvement in practice: Issues and attitudes. American
Journal of Occupational Therapy, 47(7), 587–593.
Hurwitz, B., Greenhalgh, T., & Skultans, V. (2004). Introduction. In B. Hurwitz, T. Greenhalgh, & V. Skultans
(Eds.), Narrative research in health and illness (pp. 1–20). Malden, MA: Blackwell.
Jackson, J. (2000). Camp pain: Talking with chronic pain patients. Berkeley: University of California Press.
Kleinman, A. (1988). The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic
Books.
Kleinman, A. (2006). What really matters: Living a moral life amidst uncertainty and danger. New York:
Oxford University Press.
Laderman, C., & Roseman, M. (1996). Introduction. In C. Laderman & M. Roseman (Eds.), The performance
of healing (pp. 1–16). New York: Routledge.
Lawlor M. C. (1991). Historical and societal influences on school system practice. In A. Bundy (Ed.), Making a
difference: OTs and PTs in public schools (pp. 1–15). Chicago: University of Illinois.
Lawlor, M. C. (2003). The significance of being occupied: The social construction of childhood occupations.
American Journal of Occupational Therapy, 57(4), 424–434.
Lawlor, M. C. (2004). Mothering work: Negotiating health care, illness and disability, and development. In S.
Esdaille & J. Olson (Eds.), Mothering occupations: Challenge, agency, and participation (pp. 306–322).
Philadelphia: F. A. Davis.
Lawlor, M. C., & Cada, E. (1993). Partnerships between therapists, parents, and children. OSERS News in
Print, 5(4), 27–30.
Lawlor, M. C., & Mattingly, C. (1998). The complexities in family­centered care. American Journal of
Occupational Therapy, 52, 259–267.
Lawlor, M. C., & Mattingly, C. F. (2001). Beyond the unobtrusive observer. American Journal of Occupational
Therapy, 55(2), 147–154.
Lipsky, D. K. (1985). A parental perspective in stress and coping. American Journal of Orthopsychiatry, 55,
614–617.
Locke, M., & Gordon, D. (Eds.). (1988). Biomedicine examined. Dordrecht: Kluwer Academic.
Luhrmann, T. M. (2000). Of two minds: The growing disorder of American psychiatry. New York: Knopf.
Mattingly, C. (1998). Healing dramas and clinical plots: The narrative structure of experience. Cambridge, UK:
Cambridge University Press.
Mattingly, C. (2000). Emergent narratives. In C. Mattingly & L. C. Garro (Eds.), Narrative and the cultural
construction of healing (pp. 181–211). Berkeley: University of California Press.
Mattingly, C. (2006). Pocahontas goes to the clinic: Popular culture as lingua franca in a cultural borderland.
American Anthropologist, 106(3), 494–501.
Mattingly, C., & Fleming, M. (1994). Clinical reasoning: Forms of inquiry in a therapeutic practice.
Philadelphia: F. A. Davis.
Mattingly, C., & Lawlor, M. (2000). Learning from stories: Narrative interviewing in cross­cultural research.
The Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 7, 4–14.
Mattingly, C., & Lawlor, M. (2001). The fragility of healing. Ethos, 29(1), 30–57.
McGonigel, M. J., Kaufmann, R. K., & Johnson, B. H. (Eds.). (1991). Guidelines and recommended practices
for the individualized family service plan. Bethesda, MD: Association for the Care of Children’s Health.
Monks, J., & Frankenberg, R. (1995). Being ill and being me: Self, body, and time in multiple sclerosis
narratives. In B. Ingstad & S. R. Whyte (Eds.), Disability and culture (pp. 107–134). Berkeley: University of
California Press.
Moses, K. L. (1983). The impact of initial diagnosis: Mobilizing family resources. In J. Mulick & S. Pueschel
(Eds.), Parent­professional partnerships in developmental dis­ability services (pp. 11–34). Cambridge, MA:
Academic Guild.
Murphy, R. F. (1990). The body silent. New York: W. W. Norton.
Ochieng, B. M. N. (2003). Minority ethnic families and family­centered care. Journal of Child Health Care,
7(2), 123–132.
Park, C. C. (1982). The siege: The first eight years of an autistic child. Boston: Little, Brown.
Park, C. C. (2001). Exiting Nirvana: A daughter’s life with autism. Boston: Little, Brown and Company.
Rhodes, L. (1991). Emptying beds: The work of an emergency psychiatric unit. Berkeley: University of
California Press.
Rosen, S., & Granger, M. (1992). Early intervention and school programs. In A. Crocker, H. Cohen, & T.
Kastner (Eds.), HIV infection and developmental disabilities: A resource for service providers (pp. 75–84).
Baltimore: Brookes.
Trostle, J. A. (1988). Medical compliance as an ideology. Social Sciences in Medicine, 27, 1299–1308.
Wenger, E. (1998). Communities of practice. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Williams, D. (1992). Nobody nowhere: The extraordinary autobiography of an autistic. New York: Avon Books.
1Os dados que são utilizados neste capítulo foram retirados de um estudo longitudinal baseado em três fontes: Crossin Cultural Boundaries:

An Ethnographic Study (MCJ Grant no MCJ 060745); Boundary Crossing: A Longitudinal and Ethnographic Study (NICHD, NIH, no 1 R01
38878);  e  Boundary  Crossings:  Re­Situating  Cultural  Competence  (NICHD,  NIH,  no  2  R01  38878).  São  utilizados  pseudônimos  para
proporcionar maior confidencialidade.
2Para uma leitura detalhada desta história como um fenômeno cultural, veja, por exemplo, Foucault (1973, 1979).
Contribuição da Ocupação para a Saúde e o Bem­Estar
CLARE HOCKING

Sumário
Ocupação e Saúde
Necessidades, Habilidades e Capacidades
Desenvolvendo as Habilidades e Exercitando as Capacidades
Saúde e Bem­Estar
Ocupação e Bem­Estar
Uso do Tempo e Bem­Estar
Ocupação, Comprometimento e Bem­Estar
Estruturando a Ocupação para Aumentar o Bem­Estar
Estudo de Caso: Fazer ou Morrer
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Explicar como a saúde é tanto um recurso que dá suporte à participação na ocupação como um resultado da participação.
2. Definir o que significa saúde e como a saúde difere de bem­estar.
3. Explicar saúde em relação às necessidades biológicas, habilidades e capacidades.
4. Identificar os aspectos físicos, mentais e sociais do bem­estar e como estes podem ser influenciados pelos ambientes físico e social e pela
atitude de uma pessoa.
5. Discutir as maneiras pelas quais as ocupações das pessoas e como tais ocupações são organizadas poderiam apoiar ou minar a saúde e
o bem­estar.
6. Explicar como um comprometimento poderia afetar o bem­estar, considerando as experiências ocupacionais atuais, as expectativas para o
futuro e a influência das barreiras ambientais.

Jane: Sempre fiz tortas de frutas cristalizadas no Natal. Espero ter feito uma coisa boa, porque fiz minha própria salada de frutas e pus bastante licor nela. É realmente
deliciosa, mesmo que eu tenha que dizer isto para mim mesma. Cozinho uma quantidade, acho que umas quatro a cinco dúzias. Tenho uma pequena linha de
produção em funcionamento. Quando vou visitar meus amigos, faço um pequeno embrulho com duas ou quatro delas, dependendo do número de pessoas. Não é
um presente. Não estamos nos presentes de Natal, é ridículo que você possa gastar tanto com eles. É apenas uma pequena lembrança.
Brenda: Isto funciona muito bem.
Dawn: Gosto de sua ideia de que isto não seja um presente. Não é caro e não dá a quem recebe uma sensação de “Oh, trouxe alguma coisa para você.”
Jane: Isto funciona bem. É o que as pessoas gostam de receber e elas gostam de minhas tortas de frutas. Elas comem no dia e eu deixo uma quantidade suficiente para
o primeiro dia após o Natal.
   
(Wright­St. Clair & Hocking, dados não publicados, 2000)

J
ane, Brenda e Dawn concordam que as tortas de frutas no Natal constituem um presente perfeito. Jane tem o prazer de saborear o cheiro da fruta picada
enquanto matura durante várias semanas e gosta do processo de preparar todas as tortas de maneira eficiente. Ela sabe que seus amigos apreciam o tempo e
o esforço que ela investe no presente, mas não se sentem obrigados a comprar alguma coisa para ela em retribuição. O melhor de tudo, como eles sabem que
são frescas e deliciosas, Jane sabe que suas tortas são consumidas logo que chegam. Nesta ocupação comum, embora amável, Jane exercita suas habilidades
como cozinheira, emprega seu conhecimento sobre o significado do Natal e reforça os relacionamentos que tornam seu mundo um lugar caloroso e agradável.
Em contrapartida, ela recebe o feedback de que seu esforço, sua experiência e sua amizade são apreciados.
Os  sentimentos  de  competência  e  relacionamento  social  que  Jane  experimenta  ao  cozinhar  e  oferecer  o  alimento  contribuem  para  sua  sensação  geral  de
bem­estar. Apesar de sua idade avançada, Jane mantém esta tradição anual juntamente com muitas outras ocupações que considera importante. Embora sua
rotina diária e as escolhas ocupacionais sejam diferentes daquelas de outros tempos em sua vida, ela de modo geral está satisfeita com sua vida e condições.
Além disso, quando está totalmente engajada e aprecia o que faz, como quando está embrulhando suas tortas de frutas cristalizadas, Jane experimenta uma
sensação agradável de vitalidade e de envolvimento com seus amigos, sua família e sua comunidade.

OCUPAÇÃO E SAÚDE
A experiência de Jane se assemelha à compreensão popular de saúde e bem­estar. Diferente da visão biomédica de saúde, que tende a enfatizar a ausência de
doença (Glanze, 1990), as pessoas na sociedade ocidental comumente percebem a si próprias como física e mentalmente saudáveis quando são capazes de
fazer as coisas que são importantes para elas. Na realidade, as pessoas frequentemente alegam estar com boa saúde apesar de apresentarem condições de saúde
bastante  graves,  condições  restritas  de  vida  e  limitações  evidentes  no  funcionamento  (Organização  Mundial  de  Saúde  [OMS],  2001).  Por  exemplo,  uma
mulher que declarou estar “muito saudável, não obstante sua artrite” foi descrita por um pesquisador como “uma mulher de 61 anos presa em casa e inválida”
(Blaxter,  1990,  p.  22).  Em  geral,  as  pessoas  igualam  sua  saúde  à  aparência,  à  aptidão  física,  aos  níveis  de  energia,  ao  bem­estar  psicossocial,  aos
relacionamentos sociais e ao fato de serem capazes de realizar suas ocupações normais (Blaxter, 1990). É esta cisão ocupacional de saúde que é o foco desta
discussão.
O primeiro ponto a se observar é que estar em boa saúde sustenta claramente a capacidade de realizar as ocupações diárias habituais. Em outras palavras,
isso ajuda se as pessoas estão suficientemente aptas, fortes e flexíveis; são capazes de focar seus pensamentos e atenção; e não ficam muito fatigadas em fazer
o que precisa ser feito. Por exemplo, Bruce e John (Figura 5.1) dependem do fato de estarem saudáveis para realizar as tarefas na fazenda. Ou seja, isso ajuda
se seus esforços não são excessivamente comprometidos por dor, deformidade, falta de ar, desnutrição, confusão, desespero ou apatia que resulta do tédio ou
da desesperança. Neste sentido, a saúde é um recurso, embora muitas pessoas não reconheçam isso. Um exemplo do cuidado com a saúde como um recurso
para  a  ocupação  é  a  resposta  à  doença.  Para  muitas  pessoas,  estar  doente  é  um  motivo  legítimo  para  não  fazer  as  coisas  que  elas  usualmente  fazem.  Com
frequência, doença significa estar liberado das responsabilidades e que outros farão as coisas em lugar das pessoas doentes. Assim, as mães fazem canja ou o
equivalente  cultural  para  os  membros  doentes  da  família,  enquanto  os  colegas  de  trabalho  assumem  tarefas  extras  para  garantir  que  as  funções  da  pessoa
doente sejam realizadas a tempo.

Fig. 5.1 Bruce e John no trabalho de separar ovelhas.

Necessidades, Habilidades e Capacidades
Embora a saúde facilite  a participação,  o  oposto  também  é  verdadeiro:  a  participação  na  ocupação  contribui  para  a  boa  saúde.  No  nível  da  sobrevivência
individual e da es pécie, conforme Wilcock (1993) argumentou de maneira convincente, a ocupação é essencial porque as necessidades biológicas  básicas
para sustento, autocuidado, abrigo e segurança são satisfeitas por meio das coisas que as pessoas fazem. Ao satisfazer estas necessidades, e por meio de outras
ocupações da vida diária, as pessoas desenvolvem “habilidades, estruturas sociais e tecnologia direcionadas para a superioridade em relação aos predadores e
ao ambiente” (Wilcock, 1993, p. 20). Estas habilidades incluem, por exemplo, cultivar e cozinhar alimentos nutritivos e produzir roupas quentes e casas secas.
Também  importante,  embora  nem  sempre  desenvolvida,  é  a  habilidade  de  viver  em  paz  com  os  vizinhos.  Dependendo  das  circunstâncias,  muitas  outras
habilidades também são relevantes para a saúde. Ler e escrever, por exemplo, são meios importantes de transmissão de informações relevantes para manter a
saúde e procurar os cuidados de saúde nas sociedades ocidentais, porém podem ser menos relevantes em outras regiões. Também é importante observar que
nem todas as pessoas precisam de todas as habilidades que são relevantes para a sobrevivência. Em vez disso, a saúde depende do fato de ser parte de uma
família ou comunidade de pessoas que, em conjunto, têm as habilidades necessárias para sobreviver e, talvez, para prosperar, bem como depende do acesso aos
recursos para colocar suas habilidades em uso.
Satisfazer as necessidades pessoais e se tornar hábil não é suficiente para garantir a boa saúde; de igual importância é a contribuição dada pela ocupação
para  desenvolvimento  e  uso  das  capacidades  (Wilcock,  1993,  1995).  Estas  capacidades  surgem  das  características  biológicas  comuns  a  todos  os  seres
humanos: caminhar ereto, opor o polegar e os dedos para segurar objetos, e assim por diante. As pessoas têm a capacidade, entre outras coisas, de transportar
cargas,  criar  novas  ferramentas  e  encontrar  novos  usos  para  as  antigas  ferramentas,  compreender  o  funcionamento  do  universo,  acumular  e  difundir  o
conhecimento, predizer o que poderia ter acontecido e se preparar para o futuro, estabelecer relacionamentos e se expressar de maneira artística e espiritual. As
pessoas também apresentam a capacidade de brincar, como nos mostra Jamie, fotografada no momento de arremessar uma bola (Figura 5.2).

Fig. 5.2 Jamie concentrada em jogar a bola.

As  capacidades  de  cada  pessoa  refletem  esse  potencial  humano,  por  meio  de  sua  herança  genética,  traduzida  pelo  processo  de  desenvolvimento  e  uma
história de vida única de oportunidades ocupacionais, preferências e escolhas. Com base em sua história de como fazer as coisas e nas expectativas do que elas
poderiam fazer no futuro, as pessoas geralmente estão cientes das capacidades que possuem: se elas são melhores nos esportes, na arte ou na música; se elas
acham o trabalho escolar ou as tarefas práticas mais agradáveis; e se preferem ocupações solitárias ou uma mistura social.
As capacidades que são mais frequentemente citadas em relação a ser saudável são aquelas relacionadas com o desempenho físico. Por exemplo, estima­se
que 20 a 30 milhões de norte­americanos que correm regularmente afirmam fazer isto para aumentar sua aptidão física, isto é, sua capacidade para a atividade
física intensa, bem como para os benefícios concomitantes para controle do peso e a sensação de se sentir bem (Primeau, 1996). No entanto, nem todos gostam
de correr, e muitas pessoas não se engajam regularmente em outras ocupações de demandas físicas, como jardinagem, natação, andar de bicicleta, praticar um
esporte  ou  fazer  limpeza.  Em  resumo,  pessoas  que  não  se  exercitam  não  estão  mantendo  a  capacidade  de  se  esforçar  fisicamente.  As  consequências  são
potencialmente  graves.  Além  de  não  serem  capazes  de  sustentar  o  esforço  físico,  caso  elas  precisem  fazê­lo,  as  pessoas  que  não  realizam  exercício  físico
suficiente apresentam maior risco de doença cardiovascular e câncer (Wallis, Miranda & Park, 2005). A falta de exercício também está associada à crise da
obesidade infantil (veja o Estudo de Caso). Para aqueles que não se exercitam de outra maneira, caminhar com razoável rapidez durante um mínimo de 30
minutos por dia, cinco dias por semana, é considerado o requisito mínimo para manter a saúde (Wallis, Miranda & Park, 2005). As estimativas do número de
pessoas  que  alcançam  este  nível  de  atividade  variam.  Apenas  6%  dos  noruegueses  com  mais  de  65  anos  de  idade  satisfazem  esta  orientação  de  exercício
(Loland,  2004).  Nos  Estados  Unidos,  22,4%  dos  adultos  se  engajam  em  atividades  físicas  vigorosas  cinco  vezes  por  semana;  o  percentual  por  faixa  etária
diminui de 31,7% entre as pessoas com 18­24 anos de idade para 6,2% entre aquelas com 75 anos ou mais (Centers for Disease Control and Prevention [CDC],
2005a). Estas estatísticas indicam que o estilo de vida de muitas pessoas não sustenta a saúde ótima.
Embora menos enfatizado na literatura, também é importante exercitar as capacidades mentais e sociais, visando manter o funcionamento cognitivo, a saúde
psicológica  e  as  redes  sociais  positivas.  Na  realidade,  participar  de  ocupações  pode  gerar  benefícios  que  excedem  os  aspectos  físicos,  mentais  e  sociais  da
saúde.  Por  exemplo,  um  estudo  em  grande  escala  com  idosos  norte­americanos  mostrou  que  as  ocupações  sociais  e  produtivas  diminuíram  seu  risco  de
mortalidade tanto quanto o fizeram as atividades físicas (Glass, de Leon, Marottoli & Berkman, 1999). Da mesma maneira, as pessoas mais velhas sob cuidado
domiciliar na Inglaterra vivem por mais tempo e têm menos probabilidade de apresentar depressão quando estão cientes das oportunidades para se ocupar e
apreciam  as  coisas  que  fazem  (Mozley,  2001).  De  modo  semelhante,  quanto  mais  norte­americanos  idosos  praticam  jardinagem,  dançam,  jogam  golfe  ou
boliche, nadam, andam de bicicleta ou correm, ou caminham para se exercitar, mais provável é que seu funcionamento cognitivo melhore. Participar dessas
ocupações parece reduzir a probabilidade de depressão e fortalecer as redes sociais (Vance, Wadley, Ball, Roenker & Rizzo, 2005).

Desenvolvendo as Habilidades e Exercitando as Capacidades
Muito se debate sobre o que estimula as pessoas a se engajarem em ocupações que aumentam suas chances de sobrevivência, de desenvolver habilidades e de
exercitar  as  capacidades.  Uma  sugestão,  dada  pela  primeira  vez  por  Wilcock  em  1993,  é  que  os  seres  humanos  experimentam  necessidades  biológicas  que
estimulam a ocupação, o que, por sua vez, promove a saúde. Estas necessidades estão relacionadas, a princípio, com a correção das ameaças a nosso estado
fisiológico, como estar excessivamente quente ou frio ou sentir fome ou sede. O desconforto dessas sensações nos estimula à ação: encontrar uma sombra,
vestir mais roupas ou procurar alimento ou bebida. (Veja a Figura 5.3.)
O segundo conjunto de necessidades é de proteção e prevenção, como a necessidade de desenvolver as habilidades e exercitar as capacidades. Estas são
experimentadas como uma onda de energia que nos impulsiona a adquirir e praticar as habilidades necessárias para solucionar problemas e planejar, interagir
com os outros, fazer qualquer coisa que garanta nossa subsistência, e assim por diante. Ao fazerem isso, pelo menos antes que a tecnologia reduzisse muitas
das demandas físicas de antigos estilos de vida, as pessoas exercitavam suas capacidades para o funcionamento físico, mental e social. O terceiro e último
conjunto  de  necessidades  nos  leva  ao  engajamento  imediato  na  ocupação  e  recompensa  o  engajamento  nesta.  Satisfazer  essas  necessidades  confere  uma
sensação de propósito, satisfação e realização. Mais tipicamente associados a níveis mais elevados de saúde e bem­estar, estes conceitos são abordados mais
adiante na discussão.

Fig. 5.3 Hierarquia biológica de necessidades para a ocupação. (De Wilcock, 1993.)

SAÚDE E BEM­ESTAR
Embora não exista nenhuma descrição definitiva de bem­estar, este é geralmente compreendido como a percepção subjetiva de uma pessoa sobre sua saúde.
Nas sociedades ocidentais, na qual prevalecem os valores individualistas, o bem­estar está comumente associado a conceitos como autoestima, felicidade, uma
sensação de pertencer e crescimento pessoal, englobando os sentimentos da pessoa com relação à sua saúde física, mental e social (Wilcock, 1998). As culturas
das populações indígenas também incluem frequentemente noções de bem­estar espiritual, espírito comunitário e conexão com a terra (Aguis, 1993; Durie,
1994).  Tomando  uma  perspectiva  ecológica,  Wilcock  (1998)  sugeriu  que  o  bem­estar  das  pessoas  estaria  inexoravelmente  ligado  à  saúde  dos  ecossistemas
locais e globais.
Reconhecer que a saúde e o bem­estar são afetados por fatores externos a um indivíduo sugere que alguma coisa pode ser aprendida a respeito da saúde e do
bem­estar dos indivíduos ao se examinarem as medidas relevantes da saúde da população. Dessa maneira, quando considerado em relação às estatísticas de
mortalidade,  o  bem­estar  parece  relacionar­se  com  emprego,  prosperidade  e  etnia,  pois  as  pessoas  que  estão  empregadas,  aquelas  com  rendimentos  mais
elevados e os membros do grupo étnico dominante em uma sociedade apresentam incidências menores da maioria das doenças crônicas e melhores resultados
dos cuidados de saúde (CDC, 2005b; Ministry of Health Manat˜u Hauora, 2005). Além disso, seus filhos têm maior probabilidade de sobreviver (Whitehead,
1988).
Isto não quer dizer que o bem­estar é incompatível com a doença e a lesão. De fato, mesmo as pessoas com uma doença terminal podem colocar este fato de
lado  e,  pelo  menos  por  um  período,  apreciar­se  por  completo  (Hasselkus,  2002).  Isso  reforça,  porém,  a  carga  adicional  de  possuir  uma  patologia,
principalmente quando o contexto físico, social ou de atitude dá menos suporte à participação na gama de ocupações normais que os outros apreciam (OMS,
2001).  Os  exemplos  dessas  circunstâncias  incluem  os  prédios  inacessíveis,  a  pobreza  e  os  altos  níveis  de  desemprego,  além  dos  estigmas  associados  a
condições como AIDS, hanseníase e doença mental. Enfrentar essas barreiras, principalmente quando elas persistem, poderia desafiar as percepções de bem­
estar.

OCUPAÇÃO E BEM­ESTAR
Na seção anterior, o bem­estar foi definido como a experiência subjetiva da saúde ou os sentimentos das pessoas a respeito de sua saúde. A partir de uma
perspectiva  ocupacional,  os  sentimentos  de  bem­estar  originam­se  das  coisas  que  as  pessoas  fazem  que  propiciam  uma  sensação  de  vitalidade,  propósito,
satisfação ou plenitude. O bem­estar ocupacional também está relacionado com as coisas que as pessoas planejam realizar no futuro. O bem­estar é expresso
em  termos  de  sentir­se  no  topo  do  mundo:  sentir­se  nutrido,  contente,  transformado,  em  paz,  forte,  interessado  e  totalmente  vivo;  ou  experimentar  a
concentração intensa (Wilcock, 1998). Esses conceitos estão alinhados em sua maioria com a Carta de Ottawa que diz que para atingir o bem­estar completo
“um indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar as aspirações, satisfazer as necessidades e lidar com o ambiente” (OMS, 1986, p. 1). Conforme
discutido anteriormente, o mecanismo pelo qual as pessoas alcançam estas coisas é por meio da ocupação.
Contudo, não é surpresa que as tentativas de igualar o bem­estar à frequência ou extensão da participação nas ocupações valorizadas tenham sido, em sua
maioria,  malsucedidas  (veja,  por  exemplo,  Christiansen,  1996;  Stanley,  1995).  Este  achado  apoia  a  noção  de  que  o  bem­estar  se  relaciona  mais  com  a
qualidade  ou  intensidade  da  própria  experiência  (Csikszentmihalyi,  1993;  Persson,  Eklund  &  Isacsson,  1999).  São  inúmeros  os  exemplos  de  pessoas  que
experimentam  uma  sensação  de  bem­estar  por  meio  da  ocupação.  Na  literatura  da  ciência  ocupacional,  eles  incluem  as  alegações  de  que  a  dança  é  uma
ocupação de transformação que pode despertar as pessoas para sua essência espiritual (Graham, 2002) e que decorar um bolo tanto reduz o estresse como gera
imensa satisfação. Além disso, as pessoas interpretam o tempo gasto na decoração de seu bolo como um presente de amor, o que implica um impacto positivo
sobre sua sensação de bem­estar (Scheerer, Cahill, Kirby & Lane, 2004). De maneira semelhante, a fabricação de colchas revela a criatividade, mesmo quando
as mulheres trabalham seguindo padrões tradicionais de fabricação das colchas, e para algumas isso se torna um objetivo fundamental. Além disso, fomenta o
aprendizado  e  o  compartilhamento  e  nutre  a  curiosidade  (Dickie,  2003,  2004).  Da  mesma  forma,  as  mulheres  que  frequentam  clubes  do  livro  na  Austrália
aproveitam a oportunidade para “se revelar por completo” (Howie, 2003, p. 135) e expressam livremente ideias e sentimentos.
Conforme é sugerido por aqueles que recebem os bolos decorados, as ocupações também criam oportunidades para influenciar o bem­estar de outros. Um
exemplo é formado pelas mulheres idosas no norte da Tailândia que cozinham o kha nom jok, um lanche doce ou salgado, para a celebração do Ano­Novo
(Figura  5.4).  O  significado  literal  do  nome  deste  prato  é  “junto”  ou  “embrulhado  junto”.  Ao  realizarem  voluntariamente  a  tarefa  de  preparar  este  prato  e
garantir que ele seja da melhor qualidade, essas mulheres esperam fornecer esse epítomo de bem­estar social a suas famílias (Hocking, Wright­St. Clair &
Bunrayong,  2002).  Além  disso,  ao  compartilharem  o  alimento  que  elas  cozinham  com  os  amigos  e  vizinhos,  as  idosas  tailandesas  reforçam  os  valores  de
construir uma sociedade boa e generosa (Wright­St. Clair, Bunrayong, Vittayakorn, Rattakorn & Hocking, 2004).

Fig. 5.4 Enrolar juntos os ingredientes do kha nom jok simboliza reunir as pessoas.

A meio mundo de distância, em um subúrbio do norte de Londres, as donas de casa esforçam­se para alcançar melhoras mais individualistas do bem­estar.
Isto significa comprar alimentos mais saudáveis do que seus filhos poderiam escolher por conta própria, escolher roupas de melhor qualidade do que aquela
que seus filhos preferem e comprar ocasionalmente pequenos presentes para si próprias e para outros membros da família (Miller, 1998). Certamente, uma
única  ocupação  pode  influenciar  o  bem­estar  de  múltiplas  maneiras.  Por  exemplo,  enquanto  cozinhar  o  jantar  para  a  família  pode  ser  uma  experiência
agradável por si só, consumi­lo em conjunto à mesa pode proporcionar alimentação e criar uma sensação de conexão com outros. Dependendo do cardápio, ele
também poderia ser servido como uma recompensa, uma celebração da família e um potente símbolo de afeto (De Vault, 1991). Embora grande parte destes
exemplos  se  relacione  com  ocupações  de  mulheres,  não  há  motivo  para  pensar  que  os  homens  não  experimentem  benefícios  semelhantes  com  relação  aos
objetivos masculinos. Trevor, por exemplo, subiu voluntariamente em uma escada para ajudar, consertando uma calha no banheiro do acampamento em que
estava passando o feriado (Figura 5.5).
Fig. 5.5 Trevor consertando a calha no acampamento.

USO DO TEMPO E BEM­ESTAR
Da  mesma  maneira  que  ocupações  específicas  trazem  uma  contribuição  para  o  bem­estar,  o  impacto  dos  padrões  gerais  das  ocupações  é  importante.  Uma
tendência amplamente percebida é o ritmo crescente dos estilos de vida modernos. Este fenômeno, em que as pessoas correm de uma ocupação para outra, está
associado a altas cargas de trabalho, acesso limitado a buscas de tempo de lazer e níveis crescentes de estresse e de doença relacionada ao estresse (Zuzanek,
1998).  Talvez  mais  significativo,  como  não  têm  tempo  para  refletir  sobre  e  experimentar  o  significado  de  viver,  as  pessoas  são  canalizadas  no  sentido  de
ocupações culturalmente construídas, como fazer compras em shoppings em lugar de diversões que elas poderiam achar mais absorvedoras e recompensadoras
(Clark,  1997).  Estes  estilos  de  vida  parecem  incompatíveis  com  o  alto  nível  de  bem­estar.  Em  resposta  a  essas  preocupações,  Cusick  (1990)  sugeriu  a
categorização das ocupações rotineiras que são realizadas em uma semana comum como agradáveis, tediosas, antipáticas ou realizadas automaticamente, na
esperança de que as pessoas pudessem entender a relação entre as coisas que elas fazem e a sua falta de bem­estar.
Três insights adicionais com relação à ocupação e às maneiras pelas quais as pessoas utilizam o tempo também são pertinentes neste momento. O primeiro é
a relação que Erlandsson (2003) estabeleceu entre o uso do tempo e o bem­estar. Seu estudo rastreou as ocupações diárias de 100 mulheres suecas, focando­se
principalmente  nas  transições  de  uma  atividade  para  outra.  Ela  mostrou  que  padrões  altamente  complexos  de  ocupação,  caracterizados  por  interrupções
frequentes  e  mudanças  de  tarefa,  correlacionam­se  com  níveis  mais  baixos  de  bem­estar  relatados  do  que  aqueles  que  são  encontrados  em  mulheres  com
padrões ocupacionais menos complexos. O segundo relaciona­se com as demandas temporais do turno de trabalho e os motivos pelos quais enfermeiras que
trabalham no turno da noite sacrificavam o sono para desempenhar suas responsabilidades como mães, cuidadoras e donas de casa (Gallew & Mu, 2004). O
impacto  de  longo  prazo  das  rotinas  ocupacionais  interrompidas  e  da  privação  do  sono  parece  mais  uma  vez  incompatível  com  o  bem­estar.  A  terceira
consideração quanto ao uso do tempo é o tédio que resulta da falta de ocupação. A partir de seu estudo de jovens criminosos, Farnworth (1998) propôs que o
tédio  seria  talvez  “endêmico  nos  países  ocidentais  industrializados”  (p.  145).  O  impacto  de  curto  e  longo  prazo  do  tédio  sobre  a  saúde  e  o  bem­estar  é
desconhecido, em parte porque o próprio tédio é mal compreendido. Apesar disso, o tédio no local de trabalho foi associado à baixa disposição, à depressão e
ao engajamento em atividades destrutivas e não autorizadas (Long, 2004).
Ao longo de um período maior de tempo, os cientistas ocupacionais e outros têm sugerido que as pessoas se transformam naquilo que elas fazem. Dois
estudos em particular dão suporte a uma relação entre o que as pessoas fazem durante seu tempo de vida e o bem­estar. Eles primeiro propuseram o conceito
da personalidade ocupacional, que é descrito como um aspecto do eu que “é modelado e, até certo ponto, reinventado” por meio do engajamento na ocupação
(Whiteford & Wicks, 2000, p. 48). De nota, no contexto desta discussão, estão vários temas utilizados para demonstrar essas personalidades, diferentemente
descritos como sentir uma paixão, aproveitar oportunidades, criar diversão, sentir­se orgulhoso e satisfeito, e criar um mundo melhor, que refletem definições
de bem­estar.
O segundo estudo abordou o potencial ocupacional que cada pessoa percebe no contexto das influências pessoal, histórica, sociocultural e política (Wicks,
2001, 2005). Olhando para trás durante um período da vida, a pessoa poderia ou não ter uma sensação de bem­estar, dependendo de sua avaliação sobre suas
escolhas e realizações e das restrições e pesares dessa própria pessoa. Como esta discussão conclui, é a avaliação de suas escolhas e realizações que influencia
a extensão em que as pessoas experimentam o bem­estar. Conforme Casey (1995) observou, algumas “experimentam limitadas oportunidades para controle
pessoal, uso de habilidade e intimidade” (p. 81). Se, além disso, as oportunidades para o desenvolvimento pessoal são poucas e o uso da “iniciativa, raciocínio
e julgamento independente... [não é bem­vindo], o que as pessoas fazem em seu trabalho afeta diretamente seu funcionamento cognitivo, seus valores, seus
conceitos do eu e suas orientações quanto ao mundo a seu redor” (p. 82). Embora o foco de Casey fosse as experiências de emprego das pessoas, é concebível
que outras pessoas experimentem restrições similares em outras esferas de vida.

OCUPAÇÃO, COMPROMETIMENTO E BEM­ESTAR
É bem sabido que a ocupação pode causar dano às pessoas. Na realidade, para chocar a nação e provocar uma reforma legislativa, os reformistas sociais do
século  XIX  expuseram  graficamente  as  maneiras  pelas  quais  o  trabalho  nas  minas  de  carvão  da  Inglaterra  prejudicou  o  desenvolvimento,  mutilou  e  gerou
doença  nos  trabalhadores  (Wilcock,  2001).  Embora  os  padrões  de  segurança,  as  horas  trabalhadas  e  as  demandas  físicas  estafantes  das  décadas  anteriores
tenham melhorado substancialmente (Guber, 1995), os riscos que as ocupações no local de trabalho impõem à saúde e ao bem­estar permanecem como uma
preocupação  para  sindicatos  e  órgãos  governamentais  semelhantes.  Foi  dada  menor  atenção  aos  riscos  que  as  ocupações  fora  do  trabalho  podem  gerar  e  à
experiência de participação das pessoas em ocupações cotidianas quando elas apresentam um comprometimento.
O termo comprometimento, na linguagem cotidiana, sugere uma lesão, falha ou imperfeição ou que ocorreu algum dano. Neste contexto, está implícito um
significado mais exato, compatível com a Classificação Internacional de Função, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde (2001). Ou seja,
um comprometimento é qualquer problema com a função psicológica ou fisiológica normal ou com uma estrutura corporal como uma articulação ou órgão.
Neste sentido, as condições de saúde podem provocar comprometimentos, como a perda de força em um braço depois de um acidente vascular cerebral. Além
disso, os comprometimentos podem colocar as pessoas em risco de uma condição de saúde, como a pessoa que fica deprimida quando lhe é negado acesso ao
trabalho por causa de um comprometimento cognitivo.
Embora poucos estudos tenham explorado a relação entre ocupação, comprometimento e bem­estar, uma pequena massa de estudos baseados no ponto de
vista  ocupacional  sugere  que  a  presença  de  comprometimento  pode  ou  não  afetar  o  bem­estar.  Um  fator  determinante  parece  ser  o  efeito  que  o
comprometimento  exerce  sobre  a  participação  na  ocupação.  Por  exemplo,  as  pessoas  idosas  que  foram  hospitalizadas  após  um  episódio  agudo  de  saúde
descobriram,  ao  tentar  fazer  as  coisas,  como  os  seus  comprometimentos  tinham  modificado  sua  capacidade  para  a  ocupação.  Este  conhecimento  revelou  a
gravidade de sua condição. No entanto, quando a saúde estabilizou e elas dominaram as novas maneiras de realizar as tarefas, elas aumentaram a esperança e
procuraram  oportunidades  para  testar  e  fortalecer  a  função  recuperada  (Gooder,  2001).  Elas  tiveram  uma  experiência  de  retorno  ao  bem­estar.  De  maneira
semelhante, ao mesmo tempo que homens com dispraxia se empenham em realizar tarefas outrora familiares, como calçar meias e sapatos ou preparar uma
bebida quente, seus pequenos sucessos e sinais de melhora provocam expressões de triunfo e de esperança renovada quanto ao futuro (Blijlevens, 2005).
Em contraste, adultos com uma doença neurológica de progressão rápida experimentam seus comprometimentos como perdas, evidenciando não apenas a
capacidade  ocupacional  decrescente,  mas  também  a  perda  de  aspectos  valorizados  da  identidade,  incapacidade  de  acessar  os  ambientes  ocupacionais  que
proporcionaram variedade para a vida e um declínio inevitável para a dependência e a morte (Brott, 2004; Hocking, Brott & Paddy, 2006). As expressões de
coragem,  humor,  gratidão  pelas  capacidades  remanescentes  e  apreciação  pelo  suporte  recebido  da  família  e  dos  profissionais  de  saúde  são  ofuscadas  por
fadiga, frustração, sofrimento em relação à perda do futuro que eles idealizavam e o medo de se tornarem um fardo. Cada um destes aspectos apresenta um
componente ocupacional:
Fadiga por causa das tarefas básicas de autocuidado
Frustração em relação à capacidade ocupacional em declínio, barreiras para as ocupações valorizadas, e longas horas que não deixam de ser preenchidas
com uma atividade produtiva
Lamento pelas ocupações que eles tinham planejado e não realizaram, como segurar um neto

À medida que sua saúde declina, a sensação de bem­estar fica sob constante ameaça.
Considerados em conjunto, esses estudos sugerem que a diminuição do bem­estar pelos comprometimentos é influenciada tanto pelas expectativas de uma
pessoa para o futuro como por suas experiências no presente.
Apesar de apreciarem o que elas fazem e de terem esperança quanto ao futuro, porém, as pessoas que apresentam um comprometimento podem enfrentar
barreiras externas que diminuem o bem­estar. Roulstone (1998) descobriu que 90% das pessoas com incapacidade que utilizavam aparelhos para capacitá­las
ao trabalho identificaram maneiras pelas quais os aparelhos as beneficiavam diretamente. Não obstante, elas relataram a existência das barreiras no emprego,
incluindo problemas de “acesso limitado ao local de trabalho, treinamento inadequado, uso inadequado ou equivovado da nova tecnologia e permanência de
atitudes  incapacitantes”  (p.  125).  Elas  relataram  ter  se  sentido  como  um  trabalhador  inferior,  casos  de  comprometimento  físico  sendo  igualados  ao  baixo
intelecto, e uma expectativa geral de que elas “deveriam se sentir abençoadas pelo fato de que seus empregadores terem sensibilidade para empregá­las” (p.
115). Ademais, elas se defrontavam com atitudes de má vontade e ressentimento pelo fornecimento de tecnologia quando elas recebiam equipamentos que não
estavam disponíveis para os trabalhadores sadios.
Além  destas  questões  referentes  ao  local  de  trabalho,  as  pessoas  com  comprometimento  que  afeta  o  desempenho  ocupacional  descobrem  que  os  fatores
sociais dificultam ainda mais a participação no trabalho. As mulheres no estudo de Jakobsen (2004), por exemplo, lutavam com a falta de reconhecimento dos
rigores  físicos  e  psicológicos  adicionais  das  tarefas  do  autocuidado  e  das  tarefas  domésticas  para  aquelas  que  não  são  capazes  fisicamente.  Elas  também
relataram dificuldade em gerenciar as consultas com os profissionais de saúde, empregados domésticos, profissionais de manutenção de cadeiras de rodas e
cuidadores que estavam disponíveis apenas durante o horário de trabalho. Apesar de altamente motivadas para trabalhar e usufruir de todos os benefícios do
emprego relatados pelos outros, todas as três mulheres acharam a participação no trabalho muito extenuante e se demitiram de seus cargos. Em resumo, os
estudos de Roulstone e de Jakobsen sugerem que os benefícios que a maioria das pessoas usufrui do emprego poderiam não ser suficientes para sustentar o
bem­estar diante das inevitáveis barreiras no ambiente físico, social e de atitude.

ESTRUTURANDO A OCUPAÇÃO PARA AUMENTAR O BEM­ESTAR
Mesmo quando a experiência no local de trabalho nem sempre sustenta o bem­estar, as pessoas são surpreendentemente habilidosas na estruturação de suas
ocupações para sustentar e aumentar o bem­estar. Por exemplo, as mulheres imigrantes, recentemente chegadas à Nova Zelândia vindas da Índia, adotaram três
estratégias principais para ajudá­las a se estabelecer e sentir­se em casa. Elas preservaram conscientemente algumas ocupações de seu país, escolheram trajetos
e locais familiares para repetir ocupações como fazer compras no mercado, e pediram orientação sobre como as coisas são efetuadas no país que elas adotaram
(Nayar, 2005).
De maneira semelhante, quando as pessoas se recuperavam da doença mental, elas relatavam evoluir de uma experiência desintegrada de fazer e de ser, que
elas descrevem como não fazer, para diferentes níveis de engajamento ocupacional caracterizados de maneira variada como fazer pela metade, engajado em
fazer e absorto em fazer. Esta progressão possibilitou sua participação no mundo humano e não humano em uma intensidade que elas podiam sustentar e que
contribuiu para sua reconexão com o ambiente, com a estruturação do tempo e do espaço, reintegração do sentimento do eu e abertura de futuras possibilidades
no mundo cotidiano (Sutton, 2006).
No nível comunitário, mais do que no nível individual, um idoso da tribo Windjingare na Austrália descreveu como ele se baseava em ideias tradicionais
sobre o trabalho socialmente útil para ajudar as pessoas a romperem o ciclo de dependência da Previdência Social, do alcoolismo e da violência. O esforço foi
focado  nas  oportunidades  vocacionais  no  sertão  australiano,  onde  os  jovens  aprendiam  os  valores  e  as  habilidades  tradicionais  e  construíam  casas
culturalmente apropriadas, utilizando seu próprio trabalho e incorporando os materiais do sertão. Um elemento primordial, alinhado com práticas há muito
estabelecidas, foi a intenção de se deslocar entre diferentes locais e ocupações durante as estações de seca e de chuva (Shaw & Dann, 1999).

ESTUDO DE CASO: Fazer ou Morrer

Dennis tem 11 anos de idade e vive em um bairro de baixo nível socioeconômico de uma grande cidade na Suécia. Ele gosta de ver televisão e, conforme
crescia,  começou  a  brincar  com  jogos  de  computador  e  a  navegar  pela  internet.  Na  média,  ele  gasta  aproximadamente  3  horas  por  dia  no  computador
(Magnusson, Hulthén & Kjellgren, 2005). Se ele vivesse em Israel, este número poderia ser de 4,5 ou 5 horas por dia (Nemet et al.,  2005).  Enquanto  vê
televisão, joga ou navega na internet, Dennis gosta de tomar um copo de suco de fruta ou limonada. Como os outros 30% de crianças em seu bairro que
estão acima do peso ou obesos, ele também tende a dispensar o café da manhã. Apesar dos riscos para a saúde que os adultos associam a baixos níveis
de atividade física, alta ingestão de caloria e começar o dia sem alimento, Dennis não acredita que seu estilo de vida tenha qualquer efeito sobre sua saúde
(Magnusson, Hulthén & Kjellgren, 2005).

A Obesidade é Muito Ruim?
Se ele morasse na Nova Zelândia, os riscos de saúde enfrentados por Dennis seriam reconhecidos. Se ele fosse um dos 26% de meninos com herança das
Ilhas do Pacífico com idades entre 7 e 14 anos que são obesos, ele enfrentaria riscos bem documentados de se unir àqueles que já apresentam diabetes do
tipo II (Ministry of Health, 2003). Em alguns anos, ele poderia contribuir para os dados vertiginosamente crescentes de doença cardiovascular com risco de
vida e, em vez de seguir a tendência de aumentar a longevidade registrada nas últimas décadas, ter a expectativa de vida substancialmente reduzida.

O Que Aconteceria se Dennis Fosse Norte­Americano?
Se  ele  fosse  norte­americano,  poderíamos  suspeitar  que  a  obesidade  de  Dennis  estivesse  associada  a  alguns  aspectos  bem  conhecidos  da  paisagem
urbana.  Conforme  relatado  pela  revista  Time,  muitas  cidades  norte­americanas  foram  idealizadas  para  automóveis  (Wallis,  Miranda  &  Park,  2005).  Isto
significa  que  muitos  bairros  carecem  de  calçadas  e  ciclovias.  Não  se  admira  que,  entre  1991  e  1995,  caminhar  em  qualquer  local  se  tornou  40%  menos
provável e que as chances de caminhar até a escola foram reduzidas em 60%. Na realidade, em torno de 2001, as estatísticas relatam que caminhar e andar
de  bicicleta  contribuiu  com  apenas  13%  dos  deslocamentos  até  a  escola.  Tudo  isto  sugere  que,  mesmo  se  Dennis  vivesse  a  menos  de  mil  e  seiscentos
metros da escola, ele não teria caminhado.
Na  realidade,  localizar  Dennis  nos  Estados  Unidos  em  vez  de  na  Suécia  poderia  ter  significado  um  estilo  de  vida  com  muito  pouco  esforço  físico,
principalmente  diante  do  fato  de  que  muitas  escolas  com  orçamentos  apertados  cortaram  as  aulas  de  educação  física  do  currículo.  Ademais,  seus  pais
poderiam estar entre os 65% de norte­americanos que gostariam de se exercitar mais, porém não têm tempo suficiente, acham o exercício tedioso (28%) ou
não têm acesso a um local conveniente para se exercitar (24%). Uma vantagem de estar nos Estados Unidos, no entanto, é que Dennis estaria em meio a
uma  consciência  crescente  de  que  a  falta  de  exercício  físico  pode  ser  uma  ameaça  ainda  maior  para  a  saúde  que  a  obesidade  (Wallis,  Miranda  &  Park,
2005).

Alguma Coisa Pode Ser Feita?
Talvez se vivesse em Israel, Dennis poderia ter sido uma das 54 crianças obesas recrutadas para um grupo de pesquisa (Nemet et al., 2005). Com um pouco
de sorte e a atitude correta, ele poderia ter descoberto uma maneira de estar no grupo de tratamento ativo e teria sido um dos 20 participantes a completar
um programa de exercício de três meses de duração e um ano de acompanhamento. Neste caso, Dennis teria tido o privilégio de participar de atividades
lideradas pelos antigos membros da equipe nacional de atletismo durante duas horas a cada semana. Para suplementar esse programa, Dennis e seus pais
teriam participado das sessões de aconselhamento voltadas para a escolha alimentar e para a modificação de comportamento. Este aconselhamento teria
incluído cortar sua ingestão alimentar em torno de 30%. Ele também seria incentivado a caminhar ou a se engajar em algum outro exercício físico por mais
30 a 45 minutos por semana.
No  acompanhamento,  é  provável  que  Dennis  tivesse  ganhado  menos  que  um  quilo  de  peso,  em  comparação  com  a  média  de  5,2  quilos  ganhos  pelas
crianças no grupo de controle. Ele teria muito menos gordura corporal e, o mais importante, níveis de atividade e de resistência física muito maiores. Além
disso, ele teria reduzido seu tempo de TV e videogame em mais de uma hora por dia (Nemet et al., 2005).

Questões e Exercícios
Os  resultados  de  pesquisa  citados  neste  estudo  de  caso  identificam  a  ingestão  calórica,  a  inatividade  física  e  a  estrutura  urbana  como  fatores
contribuintes  para  a  obesidade  infantil  e  os  problemas  de  saúde  associados.  Que  outros  fatores  hereditários,  ambientais,  sociais  ou  legislativos  você
pode identificar como contribuintes para o problema?
O programa implementado em Israel poderia ou não ser adequado em seu contexto. Se você estivesse trabalhando com crianças entre 6 e 16 anos de
idade, quais aspectos do programa de Israel você esperaria replicar e o que você modificaria?

CONCLUSÃO
As coisas que fazemos satisfazem às nossas necessidades biológicas de sustento e abrigo. A ocupação nos mantém vivos. No longo prazo, a ocupação pode
fornecer a atividade física, o estímulo mental e a interação social de que precisamos para manter nossos corpos, mentes e comunidades saudáveis. Além disso,
por  meio  da  participação  na  ocupação,  nos  expressamos,  desenvolvemos  habilidades,  experimentamos  prazer  e  envolvimento,  e  alcançamos  as  coisas  que
acreditamos ser importantes. Em resumo, temos oportunidades para alcançar níveis mais altos de bem­estar. Ser saudável sustenta o engajamento na ocupação
e, com frequência, está no processo de fazer coisas que nos fazem compreender como somos saudáveis e usufruir de uma sensação mais intensa de bem­estar.
Do mesmo modo, a ocupação pode ameaçar ou destruir a saúde. Fazer muito, fazer pouco e fazer coisas que nos expõem a risco pode, sem exceção, ter
efeitos  deletérios.  Também  é  importante  reconhecer  que,  com  frequência,  por  causa  do  aparecimento  de  problemas  ao  fazer  as  coisas,  nos  tornamos
conscientes  das  questões  de  saúde  e  de  todo  o  impacto  dos  comprometimentos.  Além  disso,  as  barreiras  físicas,  sociais  ou  de  atitude  no  ambiente  podem
exacerbar  o  impacto  de  um  comprometimento  ou  de  uma  patologia,  por  vezes  até  o  ponto  em  que  a  participação  na  ocupação  se  torna  insustentável.  No
entanto,  se  nós  estruturarmos  cuidadosamente  as  coisas  que  fazemos,  revermos  as  escolhas  de  estilo  de  vida  e  abordarmos  as  barreiras  à  participação,  o
engajamento na ocupação poderá melhorar a saúde e o bem­estar das pessoas.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Wilcock  propôs  que  as  pessoas  têm  necessidades  que  servem  como  advertências,  nos  protegem  e  recompensam  a  participação  na  ocupação.  Por  que,
então, a maioria das pessoas nas sociedades pós­industriais não consegue realizar exercício suficiente?
2. Se mulheres imigrantes, pessoas que se recuperam de doença mental e líderes comunitários podem estruturar ocupações para aumentar a saúde e o bem­
estar próprios e os de outros sem auxílio de um terapeuta ocupacional, os terapeutas ocupacionais são necessários?
3. Qual  de  suas  ocupações  sustenta  sua  saúde  e  bem­estar?  O  que  os  ameaçam?  Como  você  poderia  mudar  seu  estilo  de  vida  ou  ambiente  de  modo  a
maximizar o bem­estar?
4. Se  você  pudesse  mudar  alguma  coisa  no  ambiente  físico,  social  e  de  atitude  de  seu  país  para  melhorar  a  saúde  e  o  bem­estar  da  nação,  o  que  você
mudaria? Como a mudança que você propôs afetaria as ocupações das pessoas?

REFERÊNCIAS
Aguis, T. (1993). Aboriginal health in aboriginal hands. In J. Fuller, J. Barclay, & J. Zollo (Eds.), Multicultural healthcare in South Australia (pp. 127–135).
Adelaide: University of South Australia.
Blaxter, M. (1990). Health and lifestyles. London: Travistock/Routledge.
Blijlevens, H. (2005). The experience of dyspraxia in everyday life. Unpublished master’s thesis, Auckland University of Technology, Auckland, New
Zealand.
Brott, T. (2004). Living with motor neurone disease: An interpretive study. Unpublished master’s thesis, Auckland University of Technology, Auckland, New
Zealand.
Casey, C. (1995). Work, self and society: After industrialism. London: Routledge.
Centers for Disease Control and Prevention. (2005a). Heath behaviors of adults: United States, 1999–2000 (Series 10, N. 219, 2003). Washington, DC: U.S.
Department of Health and Human Services. Retrieved August 2, 2005, from www.cdc.gov/nchs/dataseries/sr_10/gr10_219.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. (2005b). Summary health statistics for the U.S. population: National health interview survey (Series 10, N. 224,
2003). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved August 2, 2005, from www.cdc.gov/nchs/date/series/gr_10224.pdf
Christiansen, C. (1996). Three perspectives on balance in occupation. In R. Zemke & F. Clark (Eds.), Occupational science: The evolving discipline (pp. 417–
435). Philadelphia: F. A. Davis.
Clark, F. (1997). Reflections on the human as an occupational being: Biological need, tempo and temporality. Journal of Occupational Science: Australia,
4(3), 86–92.
Csikszentmihalyi, M. (1993). Activity and happiness: Toward a science of occupation. Journal of Occupational Science: Australia, 1(1), 38–42.
Cusick, A. (1990). Choices: What am I doing with my life? Sydney, Australia: Simon & Schuster.
De Vault, M. L. (1991). Feeding the family: The social organization of caring as gendered work. Chicago: University of Chicago Press.
Dickie, V. A. (2003). The role of learning in quilt making. Journal of Occupational Science, 10(3), 120–129.
Dickie, V. A. (2004). From drunkard’s path to Kansas cyclones: Discovering creativity inside the blocks. Journal of Occupational Science, 11(2), 51–57.
Durie, M. (1994). Māori perspectives on health and illness. In J. Spicer, A. Trlin, & J. A. Walton (Eds.), Social dimensions of health and disease: New
Zealand perspectives (pp. 194–203). Palmerston North, New Zealand: Dunmore Press.
Erlandsson, L.­K. (2003). 101 women’s patterns of daily occupations. Lund, Sweden: Lund University.
Farnworth, L. (1998). Doing, being, and boredom. Journal of Occupational Science, 5(3), 141–146.
Gallew, H. A., & Mu, K. (2004). An occupational look at temporal adaptation: Night shift nurses. Journal of Occupational Science, 11(1), 23–30.
Glanze, W. D. (Ed.). (1990). Mosby’s medical, nursing, and allied health dictionary (3rd ed.). St. Louis: Mosby.
Glass, T. A., de Leon C. M., Marottoli, R. A., & Berkman, L. F. (1999). Population based study of social and productive activities as predictors of survival
among elderly Americans. British Medical Journal, 310, 478–483.
Gooder, J. (2001). Becoming human again: Older adults’ experience of rehabilitation in hospital. Unpublished master’s thesis. Auckland University of
Technology, Auckland, New Zealand.
Graham, S. F. (2002). Dance: A transformative occupation. Journal of Occupational Science, 9(3), 128–134.
Guber, H. E. (1995). Visionary realism, lifespan discretionary time, and the evolving role of work. In L. M. W. Martin, K. Nelson, & E. Tobach (Eds.),
Sociocultural psychology: Theory and practice of doing and knowing (pp. 383–404). New York: Cambridge University Press.
Hasselkus, B. R. (2002). The meaning of everyday occupation. Thorofare, NJ: Slack.
Hocking, C., Brott, T., & Paddy, A. (2006). Caring for people with motor neurone disease. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 13(8), 351–
355.
Hocking, C., Wright­St. Clair, V., & Bunrayong, W. (2002). The meaning of cooking and recipe work for older Thai and New Zealand women. Journal of
Occupational Science, 9(3), 117–127.
Howie, L. (2003). Ritualising in book clubs: Implications for evolving occupational identities. Journal of Occupational Science, 10(3), 130–139.
Jakobsen, K. (2004). If work doesn’t work: How to enable occupational justice. Journal of Occupational Science, 11(3), 125–134.
Loland, N. W. (2004). Exercise, health, and aging. Journal of Aging and Physical Activity, 11, 170–184.
Long, C. (2004). On watching paint dry: An exploration of boredom. In M. Molineux (Ed.), Occupation for occupational therapists (pp. 78–89). Oxford, UK:
Blackwell.
Magnusson, M. B., Hulthén, L., & Kjellgren, K. I. (2005). Obesity, dietary pattern and physical activity among children in a suburb with a high proportion of
immigrants. Journal of Human Nutrition & Dietetics, 18(3), 187–194.
Miller, D. (1998). A theory of shopping. Cambridge, UK: Polity Press.
Ministry of Health. (2003). NZ food, NZ children: Findings of the 2002 national children’s nutrition survey. Wellington, New Zealand: Author. Retrieved July
21, 2005, from
http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/49ba80c00757b8804c256673001d47d0/064234a7283a0478cc256dd60000ab4c/$FILE/NZ_Food,_NZ_Children_sectionE.pdf
Ministry of Health Manatū Hauora. (2005). Decades of disparity II: Socio­economic mortality trends in New Zealand, 1981–1999. Wellington, New Zealand:
Author.
Mozley, C. G. (2001). Exploring the connections between occupation and mental health in care homes for older people. Journal of Occupational Science, 8(3),
14–19.
Nayar, S. (2005). Two becoming one: Immigrant Indian women sustaining self and well­being through doing: A grounded theory study. Unpublished master’s
thesis, Auckland University of Technology, Auckland, New Zealand.
Nemet, D., Barkan, S., Epstein, Y., Friedland, O., Kowen, G., & Eliakim, A. (2005). Short­ and long­term beneficial effects of a combined dietary­behavioral­
physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics, 115, 43–449.
Persson, D., Eklund, M., & Isacsson, A. (1999). The experience of everyday occupations and its relation to sense of coherence: A methodological study.
Journal of Occupational Science, 6(1), 13–26.
Primeau, L. (1996). Running as an occupation: Multiple meanings and purposes. In R. Zemke & F. Clark (Eds.), Occupational science: The evolving
discipline (pp. 275–286). Philadelphia: F. A. Davis.
Roulstone, A. (1998). Enabling technology: Disabled people, work and new technology. Philadelphia: Open University Press.
Scheerer, C. R., Cahill, L. G., Kirby, K., & Lane, J. (2004). Cake decorating as occupation: Meaning and motivation. Journal of Occupational Science, 11(2),
68–74.
Shaw, K., & Dann, J. (1999). Work is sacred: The journey out of welfare. Journal of Occupational Science, 6(2), 80–87.
Stanley, M. (1995). An investigation into the relationship between engagement in valued occupations and life satisfaction for elderly South Australians.
Journal of Occupational Science: Australia, 3(3), 100–114.
Sutton, D. (2006, July). The lived experience of occupational performance during recovery from mental illness. World Federation of Occupational Therapists
Congress, Sydney, Australia.
Vance, D. E., Wadley, V. G., Ball, K. K., Roenker, D. L., & Rizzo, M. (2005). The effects of physical activity and sedentary behavior on cognitive health in
older adults. Journal of Aging and Physical Activity, 13, 294–313.
Wallis, C., Miranda, C. A., & Park, A. (2005). Get moving! Time, 165(23), 46–51.
Whiteford, G., & Wicks, A. (2000). Occupation: Person, environment, engagement and outcomes. An analytic review of the Journal of Occupational Science
profiles. Part 2. Journal of Occupational Science, 7(2), 48–57.
Whitehead, M. (1988). The health divide. New York: Penguin.
Wicks, A. (2001). Occupational potential: A topic worthy of exploration. Journal of Occupational Science, 8(3), 32–35.
Wicks, A. (2005). Understanding occupational potential. Journal of Occupational Science, 12(3), 130–139.
Wilcock, A. (1993). A theory of the human need for occupation. Journal of Occupational Science: Australia, 1(1), 17–24.
Wilcock, A. (1995). The occupational brain: A theory of human nature. Journal of Occupational Science: Australia, 2(1), 68–73.
Wilcock, A. A. (1998). An occupational perspective of health. Thorofare, NJ: Slack.
Wilcock, A. A. (2001). Occupation for health, Volume 1: A journey from self health to prescription. London: British Association and College of Occupational
Therapy.
World Health Organization. (2001). International classification of functioning, disability and health. Geneva: Author.
World Health Organization, Health and Welfare Canada, Canadian Public Health Association. (1986). Ottawa charter for health promotion. Ottawa: WHO.
Wright­St. Clair, V., Bunrayong, W., Vittayakorn, S., Rattakorn, P., & Hocking, C. (2004). Offerings: Food traditions of older Thai women at Songkran.
Journal of Occupational Science, 11(3), 115–124.
Zuzanek, J. (1998). Time use, time pressure, personal stress, mental health, and life satisfaction from a life cycle perspective. Journal of Occupational Science,
5(1), 26–39.
Cultura, Raça, Etnia e Outras Formas de
Diversidade Humana em Terapia
Ocupacional
JULI McGRUDER

Sumário
Cultura e Outras Formas de Diversidade Humana em Terapia Ocupacional
O Que É Cultura: Uma Lista de Consenso
A Cultura É Real
A Cultura Não É Herdada, É Aprendida
A Cultura Não É Idiossincrásica, Mas É Compartilhada na Sociedade Humana
A Cultura Se Modifica, Em Geral Lentamente
A Cultura Direciona os Valores
A Cultura É Invisível
Diferenças Humanas que Podem Influenciar a Cultura, Mas que Não São Exatamente
Culturais
Diversidade Étnica e Racial
Diversidade de Grupo de Linguagem
Diversidade de Orientação Sexual
Mitos, Estereótipos, Xenofobia e Generalizações
Cultura e Outras Formas de Diversidade na Teoria e na Prática da Terapia Ocupacional
Adquirindo Competência Multicultural como um Profissional de Terapia Ocupacional
Conclusão

“O que coloca os mundos em movimento é a inter­relação das diferenças, suas atrações e repulsões. Vida é
pluralidade, a morte é uniformidade. Ao suprimir as diferenças e peculiaridades, ao eliminar civilizações e culturas
diferentes, o progresso enfraquece a vida e favorece a morte. O ideal de uma civilização única para todos, implícito
na cultura do progresso e da técnica, nos empobrece e mutila. Cada visão de mundo que é extinta, cada cultura que
desaparece, diminui a possibilidade de vida.”

— OCTAVIO PAZ (1967)

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Discutir a cultura em termos de uma lista de seis atributos de consenso.
2. Listar  e  discutir  cinco  motivos  para  que  os  terapeutas  ocupacionais  se  empenhem  na
compreensão exata da cultura e de outras formas de diversidade.
3. Distinguir entre a consciência cultural e a sensibilidade cultural e examinar os níveis de cada uma
delas em si próprio.

CULTURA E OUTRAS FORMAS DE DIVERSIDADE HUMANA EM TERAPIA
OCUPACIONAL
Minha amiga Lizzi cresceu na região rural do Oregon, rodeada por plantas e animais. Agora adulta, vivendo num
condomínio, Lizzi planta dúzias de bulbos de flores e “soma” mais canteiros de frutas e vegetais a cada ano. Ela
ainda  faz  conserva  com  alimentos  que  ela  não  come,  como  peixes.  Ela  tem  um  jovem  labrador  retriever
impetuoso,  um  gato  idoso  e  um  papagaio  barulhento.  Lizzi  também  tem  tetraplegia,  decorrente  de  uma  lesão
raquimedular  em  C5­6,  e  a  função  da  mão  muito  comprometida.  Ela  admite  que  debulhar  feijões  e  descascar
pêssegos  são  atividades  laboriosas  e  difíceis  para  ela  e  que  realizar  o  escaldamento  dos  alimentos  por  ela
enlatados  causou­lhe  tantas  queimaduras  que  ela  agora  delega  esta  parte  da  atividade  da  preparação  das
conservas  para  a  afilhada.  Além  disso,  ela  nunca  desistiria  de  preparar  as  conservas.  Enquanto  observa  que
Bijou, o labrador, poderia facilmente fazer a cadeira de rodas tombar, ela continua em sua rotina de voltar para
casa depois de um longo dia de trabalho de advocacia para treinar pacientemente seu jovem cão.
Quando  visito  Lizzi,  eu  admiro  o  poder  da  cultura  para  influenciar  a  escolha  ocupacional.  Se  eu  tivesse  as
limitações físicas de Lizzi, eu diminuiria um pouco a jardinagem que faço. Eu não faria as rotinas de cuidado dos
três animais de estimação ou as tarefas laboriosas de preparar conservas. Ainda assim, Lizzi escolhe restabelecer
com suas irmãs, sobrinhas e afilhadas a atividade social produtiva de se reunir na cozinha várias vezes por ano
para fazer os alimentos em conserva, exatamente como faziam sua mãe e tias. Ela opta por transmitir a tradição
cultural de conservar as melhores ervilhas verdes em picles. Isso é a cultura em ação. O alto valor associado aos
alimentos  processados  em  casa,  o  conhecimento  do  conteúdo  da  receita  e  dos  processos,  a  forma  de  reunião
social unissexual, e até mesmo a ideia de que a substância vegetal mergulhada em vinagre e sal é deliciosa têm
sido culturalmente transmitidos sem exceção. Como a cultura ressalta a escolha ocupacional, ela é de interesse
central para os profissionais da terapia ocupacional.
A  cultura  é  um  conceito  de  definição  notoriamente  difícil.  Um  recente  diálogo  no  American  Journal  of
Occupational  Therapy  revisou  as  definições  de  cultura,  a  história  de  sua  utilização  por  antropólogos  e  sua
utilidade atual para os profissionais da terapia ocupacional (Bonder, Martin & Miracle, 2004; Dickie, 2004). Na
terapia  ocupacional,  a  cultura  tem  sido  definida  como  a  experiência  aprendida  e  compartilhada  que  provê  “o
indivíduo  e  o  grupo  com  mecanismos  efetivos  para  interagir  tanto  com  os  outros  quanto  com  o  ambiente  ao
redor”  (Krefting  &  Krefting,  1991,  p.  102)  e  como  evidente  tanto  nos  padrões  do  grupo  como  nas  variações
individuais  do  comportamento  ocupacional  (Bonder,  Martin  &  Miracle,  2004).  A  American  Occupational
Therapy  Association  (AOTA)  define  cultura  como  “costumes,  crenças,  padrões  de  atividade,  padrões  de
comportamento e expectativas aceitos pela sociedade da qual um indivíduo é membro” (2002, p. 623). Frank e
colaboradores  preferem  uma  definição  que  reconhece  um  estado  contestado  das  culturas  “como  compostas  de
discursos e práticas competitivos dentro de campos sociais caracterizados pela distribuição desigual do poder”
(2001, p. 503). Os profissionais da terapia ocupacional visam descobrir e apoiar o papel dos clientes ao conferir
significado  às  ações  e  atividades  cotidianas,  o  que  exige  a  interação  com  os  mundos  culturais  nos  quais  seus
clientes foram socializados (Mattingly & Beer, 1993).
No  entanto,  a  cultura  é  apenas  uma  característica  de  diferenciação  humana  e  não  pode  ser  utilizada  como
única  fonte  para  explicar  todos  os  tipos  de  diferença.  Dyck  (1992)  advertiu  os  profissionais  da  terapia
ocupacional para não confundirem cultura e outras fontes de diferença quando ela escreveu:

Apoiar­se na cultura como crenças, valores e práticas habituais distintas para explicar a não adesão e as dificuldades no
processo terapêutico é equivocado. As condições sociais e de trabalho cotidianas que modelam as experiências de saúde e
comportamentos  também  devem  ser  reconhecidas.  Por  sua  vez,  estas  são  forjadas  dentro  de  um  ambiente
socioeconômico e político (p. 696).

Dyck (1993) e Fitzgerald (2004) fizeram esta advertência específica ao uso do conceito de cultura na terapia
ocupacional.  Sua  preocupação  é  apresentada  por  três  críticas  mais  gerais  aos  conceitos  de  cultura:  que  o
conceito, mal utilizado, tende a essencializar, materializar e mistificar a diferença humana. Essencializar consiste
em  pegar  fenômenos  multifacetados  complexos,  como  os  modos  de  vida,  as  ideias  e  tudo  o  que  um  grupo  de
seres humanos adquiriu por meio do aprendizado e reduzir isto a algumas “essências” básicas e inerentes que se
reúnem  para  explicar  este  grupo  na  totalidade.  As  descrições  que  essencializam  não  são,  com  frequência,
históricas e, dessa maneira, geram distorções. Materializar é “tornar algo real”, pegar o abstrato e tratá­lo como
algo fixo e concreto com limites definíveis. Tratar a cultura como coisa pode promover estereótipos. Materializar
a cultura ignora a natureza interativa dos seres humanos como criadores da cultura situados em ambientes que
mudam.  Materializar  falha  em  observar  que  muitos  seres  humanos  incorporaram  ideias  originárias  de  mais  de
uma cultura. Mistificar é obscurecer as causas importantes, fatores contribuintes ou resultados de um fenômeno.
Por  exemplo,  quando  o  senador  norte­americano  Daniel  Patrick  Moynihan  (1965)  referiu­se  à  família  afro­
americana como um “emaranhado de patologia”, ele obscureceu os fatores econômicos e políticos que sustentam
os fenômenos culturais que ele estava criticando. Dyck, anteriormente citada, estava especialmente preocupada
que  as  diferenças  na  busca  e  na  obediência  dos  conselhos  de  saúde  observadas  entre  mulheres  imigrantes
chinesas  no  Canadá  não  fossem  mal  interpretadas  como  culturais,  quando,  na  realidade,  a  fonte  da  diferença
estava  relacionada  com  as  situações  econômicas  e  de  trabalho.  Ela  documentou  uma  preocupação  similar
relacionada com a pesquisa de promoção de saúde em mães Sikh indo­canadenses (Dyck, 1993). As tentativas
de definir ou discutir cultura devem tentar não reproduzir falácias e erros comuns. Com tal precaução em mente,
vamos examinar uma lista de atributos de definição acordados da cultura.

O QUE É CULTURA: UMA LISTA DE CONSENSO

A Cultura É Real
Embora  não  concreta,  nem  tangível,  a  cultura  é  real.  Quando  alguém  adoece  por  causa  de  uma  maldição,  a
doença  é  real.  Quando  alguém  sente  paz  ou  alegria  porque  os  rituais  apropriados  apaziguaram  os  seres
sobrenaturais, o estado emocional é significativo e real. Quando as pessoas colocam as vestes rituais diante de
um  representante  de  Deus  ou  do  Estado,  recitam  uma  série  de  palavras  tradicionais  e  trocam  especificamente
joias abençoadas, elas atingem uma condição social que modifica as suas relações de parentesco e sua condição
econômica e social com o governo: Elas estão casadas! Este é o poder da cultura, e cada cultura modela, entre
outras coisas, as formas e os significados das trocas de condição social no grupo. Não podemos ver ou tocar a
cultura, mas seus efeitos nos circundam, tornando a cultura uma força bastante real.

A Cultura Não É Herdada, É Aprendida
As crenças e os valores nos são ensinados, tanto de modo explícito quanto de forma tácita, em nossas famílias e
comunidades e por meio da mídia de massa. Muitos leitores não terão aprendido muito sobre espírito, maldições
e rituais de expiação, mas terão aprendido de milhares de modos que eles são, cada um, indivíduos únicos com
direitos inalienáveis. A ideia de que nós somos indivíduos com livre­arbítrio e com um direito “natural” a nossas
próprias opiniões parece uma dádiva para os norte­americanos, mas é uma ideia cultural, bastante estranha para
outros.  Observadores  oriundos  de  outras  culturas  têm  comentado  sobre  como  nós  incutimos  essa  ideia  de
autodeterminação  individual  nas  crianças.  Uma  vez  eu  contei  quantas  decisões  uma  criança  europeia­norte­
americana  de  classe  média  em  idade  pré­escolar  precisava  tomar  na  primeira  hora  do  dia  após  acordar.  As
decisões – sobre o que usar, onde vestir, o que comer – foram em torno de 20. A criança estava sendo ativamente
ensinada sobre sua individualidade e seu direito à escolha. Mais tarde, naquela noite, quando os adultos estavam
discutindo  onde  ir  jantar,  esta  criança  anunciou,  “Essas  são  suas  ideias  e  eu  tenho  minhas  próprias  vontades”.
Aos  3  anos  de  idade,  ela  já  havia  internalizado  o  ideal  cultural  dominante  de  independência  intelectual
individual.

A Cultura Não É Idiossincrásica, Mas É Compartilhada na Sociedade Humana
Embora possa ser transportada nas mentes dos indivíduos, conforme sustentado por alguns, as manifestações da
cultura são sociais. Como você saúda seu avô? Com uma saudação verbal apenas, com um abraço ou com um
beijo na bochecha ou em sua mão? Quantos beijos? Você se curva para tocar nos pés dele? Você aperta sua mão,
depois  a  beija  e  a  coloca  sobre  seu  coração,  como  faria  uma  criança  respeitosa  na  costa  da  África  Ocidental?
Você procura ou evita o contato visual com ele? Ou você o ignora? Os grandes conhecedores da cultura podem
questionar se é o próprio comportamento de saudação ou a compreensão compartilhada que o fundamenta que
constitui o lócus da cultura, porém todos concordam que a cultura é compartilhada socialmente. Dessa maneira,
ela  é  percebida  com  maior  facilidade  nas  interações  entre  duas  ou  mais  pessoas.  Dickie  (2004)  lembra  aos
terapeutas ocupacionais que, embora o foco possa estar nos efeitos da socialização cultural sobre o indivíduo e a
ação, não devemos ignorar a natureza coletiva e social da cultura.

A Cultura Se Modifica, Em Geral Lentamente
A  cultura  tem  incrível  poder  de  resistência,  é  conservadora  e  não  se  modifica  com  facilidade  (Dickie,  2004).
Contudo,  a  cultura  não  é  estática,  fixa  ou  imutável.  Valores,  atitudes,  estética,  modos  de  vida,  arte,  moral,
costumes,  leis  e  muitas  outras  coisas  que  estão  incluídas  na  cultura  podem  mudar  em  resposta  às  forças  da
história, da política e da economia. A cultura é maleável e dinâmica.
Mesmo uma olhada superficial na mídia de anúncios dos Estados Unidos no século XXI revelaria que somos
incentivados a pensar que a pele morena ou bege, nádegas musculosas estreitas, tórax largo e lábios carnudos são
esteticamente agradáveis em ambos os sexos. Contudo, nem sempre foi assim. Por exemplo, antes da Revolução
Industrial,  quando  os  aldeões  europeus  trabalhavam  ao  ar  livre,  a  pele  bronzeada  não  era  considerada
esteticamente adequada; era considerada uma marca da classe baixa. As classes privilegiadas norte­americanas e
europeias da era pré­industrial esforçavam­se para proteger a brancura de suas peles, mesmo que apreciassem as
atividades  ao  ar  livre.  Somente  depois  que  os  trabalhadores  foram  colocados  em  recintos  fechados  dentro  de
fábricas, sem sol, o bronzeamento transformou­se em um sinal de maior renda e tempo de lazer e, assim, tornou­
se  culturalmente  valorizado.  Uma  revisão  da  mídia  racial  de  massa,  como  aquela  realizada  por  Marlon  Riggs
(1986) no filme “Ethnic Notions”, mostra que os lábios carnudos eram um aspecto da origem africana que era
outrora  rejeitado  e  diminuído.  Agora,  atrizes  e  modelos  recebem  injeções  de  colágeno  para  tornar  seus  lábios
mais cheios. A estética é cultural, e as culturas mudam à medida que os grupos humanos se encontram. Quando
os  grupos  de  seres  humanos  entram  em  contato,  eles  influenciam  as  culturas  uns  dos  outros  por  imitação,
inovação e, até mesmo, coerção. Quando os ambientes políticos e econômicos se alteram, as culturas se adaptam
a essa mudança. Dickie (2004) inclui um exemplo maravilhoso dos aspectos mutáveis e imutáveis de um ritual
cultural norte­americano, a reunião de família. Dentre os aspectos imutáveis está a preferência por locais ao ar
livre no verão, com os idosos sentando na sombra e as crianças brincando. O que mudou para muitas famílias é a
definição mais inclusiva de família, com pessoas convidadas que teriam sido excluídas algumas décadas atrás:
casais homossexuais, casais não casados que vivem juntos, cônjuges divorciados e avós não consanguíneos.

A Cultura Direciona os Valores
A cultura modela os valores humanos. Fundamentamos nossa aculturação em um ou mais mundos culturais para
determinar  o  que  é  certo  ou  errado,  bom  ou  ruim,  bonito  e  feio,  incluído  ou  excluído,  apropriado  ou
inapropriado, seguro e perigoso. Os valores culturais que internalizamos guiam nossas escolhas ocupacionais e
nossas rotinas diárias para realizar as coisas. Romper as normas culturais que aprendemos anteriormente pode
provocar uma reação visceral. Em viagem por um país muçulmano, quando dou alguma coisa a alguém com a
mão esquerda, sinto­me imediatamente errada e envergonhada porque fui orientada a utilizar minha mão direita
para trocas nas culturas muçulmanas. Quando retorno aos Estados Unidos, tenho esta mesma sensação de “erro”
até  me  reajustar  às  expectativas  norte­americanas,  comumente  depois  de  algumas  trocas  desajeitadas  com
funcionários de olhares estupefatos.
Como profissionais da terapia ocupacional, estamos frequentemente em contato com pessoas que, por causa
de infortúnios ou de um momento de crise, estão se empenhando para decidir o que é certo e bom. Respeitamos
suas culturas ao fornecer a elas um espaço com suporte psicológico, em que se dê significado ao que aconteceu a
elas e se apliquem os valores pelos quais elas vivem.

A Cultura É Invisível
A cultura é invisível, principalmente para aqueles que participam dela. Ela é considerada óbvia. Uma analogia
comumente utilizada é “como a água está para o peixe”. Com frequência, ficamos cegos para as nossas próprias
culturas  mas,  quando  encontramos  modos  culturais  que  são  diferentes  dos  nossos  próprios,  percebemos  a
diversidade,  a  estranheza  dos  modos  do  outro  grupo.  Ainda  assim,  é  necessário  contato  repetido  com  outros
espaços culturais, associado à introspecção, para fazer com que nossas próprias suposições culturais se tornem
visíveis para nós.
Whiteford  e  Wilcock  (2000)  apontaram  que  é  mais  provável  que  a  pessoa  que  não  percebe  suas  próprias
suposições  culturais  seja  da  raça  branca,  heterossexual  e  da  classe  média.  Com  frequência,  os  membros  de
grupos  minoritários  foram  socializados  tanto  do  modo  de  seus  próprios  grupos  como  do  modo  do  grupo
majoritário dominante, o que deu a eles uma experiência inicial de superação de limites culturais. Os terapeutas
do grupo majoritário podem equivocadamente pensar que apenas “os outros” do grupo minoritário apresentam
uma  cultura  que  deva  ser  considerada  na  terapia.  Dickie  (2004)  sugere  que  o  foco  sobre  a  cultura  como  um
aspecto problemático em nossas interações clínicas poderia produtivamente passar da cultura dos clientes para a
cultura do terapeuta. Isto é, mais do que observarmos que a cultura precisa ser abordada porque alguns clientes
trazem  históricos  diferentes  dos  terapeutas,  poderíamos  deslocar  o  foco  e  observar  que  excursões  culturais
limitadas  da  maioria  dos  terapeutas  comprometem  sua  capacidade  de  compreender  e  ajudar  a  todos  os  seus
clientes.
Uma manifestação da cegueira cultural ocasional de nossa profissão que é repetidamente destacada em nossa
literatura é a ênfase sobre a independência como se ela fosse uma condição naturalmente valorizada. Diversos
autores  nos  lembram  que  a  interdependência  ou  a  dependência  de  determinados  familiares,  em  determinadas
atividades, pode ser valorizada e, portanto, são opções válidas para os clientes (Fitzgerald, 2004; Whiteford &
Wilcock, 2000). Este embate potencial e frequentemente observado entre os valores culturais e profissionais dos
terapeutas e das famílias dos clientes é apenas uma dentre as muitas áreas em que podem surgir dificuldades na
colaboração dentro da superação cultural.
Mesmo a “natureza” da natureza humana é uma entidade culturalmente construída, invisível para nós porque
estamos imersos nela. Na cultura ocidental, aceitamos sem questionar a unidade da consciência e a continuidade
da  personalidade  como  óbvia  e  natural.  Muitas  culturas  incluem  ideias  sobre  consciência  e  personalidade  que
nos  pareceriam  incomuns.  A  maioria  de  nós  não  acredita,  por  exemplo,  que  viajamos  fisicamente  em  nossos
sonhos  até  outros  locais,  que  os  espíritos  dos  ancestrais  mortos  habitam  o  ambiente  ao  nosso  redor,  ou  que
nossos  corpos  podem  ser  assumidos  –  possuídos  –  por  outras  entidades  ativas.  Ainda  assim,  nossa  cultura
popular nos últimos anos inclui histórias de anjos que ajudam os seres humanos, e nós parecemos estar cada vez
mais  fascinados  por  esta  possibilidade.  Ideias  sobre  espíritos,  maléficos  ou  benéficos,  e  os  limites  talvez
permeáveis da pessoa fazem parte das práticas espirituais ou cosmologias e, conforme orientado pela Estrutura
de  Prática  da  Terapia  Ocupacional,  compreender  estas  ideias  como  pertinentes  aos  clientes  está  dentro  do
espectro de nossa atuação.

DIFERENÇAS HUMANAS QUE PODEM INFLUENCIAR A CULTURA, MAS QUE NÃO
SÃO EXATAMENTE CULTURAIS

Diversidade Étnica e Racial
Cultura não é o mesmo que etnia ou raça. Cultura não é um sinônimo educado para a palavra raça, embora as
pessoas  que  se  sentem  desconfortáveis  em  debater  raça  e  etnia  a  utilizem,  por  vezes,  desta  maneira.  Muitos
autores  de  terapia  ocupacional  advertem  contra  este  erro  (Bonder,  Martin  &  Miracle,  2004;  Evans,  1992;
Fitzgerald, 2004). Os grupos étnicos, de acordo com a clássica definição de Weber (1922/1968), são grupos que
“acolhem  uma  crença  subjetiva  em  sua  descendência  comum  por  causa  de  semelhanças  do  tipo  físico  ou  de
hábitos, ou de ambos, ou por causa das memórias da colonização e migração” (p. 389). A identidade étnica pode
ser autosselecionada e construída a partir de um grupo, imposta a partir do exterior, ou de ambos. É dinâmica e
fluida, modificando­se em resposta à mudança social (Cornell & Hartmann, 1998). Raça e etnia são categorias
socialmente  construídas,  conceitos  acordados  em  discurso  público  e  privado  que  podem  ser  compreendidos
apenas no contexto da história de seu emprego em determinado local.
Quando os rótulos étnicos são atribuídos de fora do grupo, a aparência ou o fenótipo do grupo é a base para a
sua  designação.  O  fenótipo,  a  aparência  física  real  de  um  indivíduo,  é  diferente  do  genótipo,  que  é  a
constituição genética exata de um indivíduo. Mesmo gêmeos idênticos, cujos genótipos são cópias exatas um do
outro, apresentam diferenças fenotípicas sutis, incluindo suas impressões digitais.
Na  triste  história  das  atrocidades  humanas,  um  determinado  fenótipo  ou  aparência  é  frequentemente
representado na propaganda voltada para isolamento e destruição de um grupo étnico. Assim, a propaganda de
Hitler incluía descrições do “tipo judeu.” Os hutus em Ruanda massacraram aqueles que eles percebiam como
tutsis,  pessoas  que  eram  ditas  como  mais  altas,  com  narizes  mais  longos  e  mais  estreitos.  Durante  os  séculos
anteriores, sob a colonização belga e alemã, os tutsis – ou aqueles percebidos como tutsis – foram favorecidos
com  terras  e  trabalho,  tendo  ajudado  a  oprimir  aqueles  percebidos  como  hutus.  Os  indivíduos  que  não  se
adaptam ao fenótipo da propaganda nas situações de conflito étnico ou genocídio são mais prováveis de escapar.
A  raça  –  embora  um  conceito  operativo  na  vida  social,  na  política,  na  economia  e  no  marketing  do
entretenimento  norte­americano  –  não  é  uma  entidade  biológica.  Os  biólogos  mostraram  que  existe  mais
variação  dentro  do  que  entre  as  chamadas  raças  de  seres  humanos,  invalidando  assim  a  categorização  de  base
estatística.  Ademais,  tanto  com  a  raça  como  com  a  etnia,  há,  com  frequência,  uma  diferença  entre  fenótipo  e
genótipo. No entanto, dizer que a raça é um conceito biologicamente falso ou que é socialmente construído não
significa  que  ela  não  seja  real  do  ponto  de  vista  psicológico  ou  social.  Lidar  com  as  relações  de  raça  é  parte
muito real da vida. Os seres humanos são mortos com base na raça. Os seres humanos recebem ou têm negado
os  direitos  e  privilégios  com  base  na  raça.  Embora  raça  e  etnia  não  sejam  a  mesma  coisa  que  cultura,  a
experiência  histórica  da  opressão  –  ou  quanto  à  questão  do  privilégio  –  baseada  na  afiliação  racial,  étnica,
religiosa  ou  de  outro  grupo  pode  modelar  a  cultura.  Portanto,  embora  raça,  etnia  ou  religião  e  cultura  sejam
conceitos distintos, eles podem se sobrepor, interagir e fazer interseção entre si.
Grandes  grupos,  como  aqueles  baseados  na  raça,  na  linguagem,  na  religião  ou  na  nacionalidade,  são,  com
frequência, mais heterogêneos que homogêneos e poderiam não compartilhar grande parte da sobreposição das
crenças,  atitudes  e  práticas  culturais.  Por  exemplo,  embora  os  afro­americanos  sejam  agrupados  em  uma
categoria  racial,  as  práticas  culturais  variam  dentro  do  grupo  (Llorens,  1971).  Os  cidadãos  americanos  com
descendência  africana  que  migraram  recentemente  e  de  maneira  voluntária  ou  que  vieram  do  Caribe  possuem
crenças  culturais,  práticas  e  modos  de  vida  que  são  diferentes  daqueles  dos  afro­americanos  cujas  famílias
estavam nos Estados Unidos desde que foram forçadas a fazer isto por meio da escravidão; contudo, estes grupos
compartilham uma designação racial em nosso sistema social de rotulagem da raça. Infortúnios à parte, a raça, a
etnia  e  a  cultura  se  tornam  mais  complicadas  quando  imaginamos  que  as  práticas  ou  forças  sociais  que  são
empregadas para isolar um grupo racial ou étnico afetarão a cultura daquele grupo. As tendências raciais ou o
tratamento  discriminatório  é  algo  que  muitos  norte­americanos  de  descendência  africana  experimentaram.
Algumas práticas e crenças culturais comumente mantidas foram organizadas em resposta a esta experiência e
funcionaram para proteger os familiares em um ambiente hostil.
Raça,  etnia,  classe,  religião,  grupo  de  linguagem,  orientação  sexual  e  diversidade  sexual  interagem  sem
exceção e afetam a adaptação cultural dos grupos de pessoas. Com frequência, as tradições culturais carregam
consigo uma ênfase sobre uma linguagem compartilhada, da mesma maneira que a linguagem é modelada pela
cultura.  Considere  todos  aqueles  que  falam  espanhol  como  a  primeira  língua.  Não  seria  exato  dizer  que  eles
compartilham  uma  cultura  “espanhola”.  Além  disso,  muitos  de  seus  valores  culturais,  práticas  de  saúde  e
tradições ocupacionais empregam termos próprios do espanhol que não possuem uma tradução simples e exata
em outras línguas.
Os  Estados  Unidos  incluem  uma  quantidade  crescente  de  famílias  e  indivíduos  que  são  multirraciais  e
multiculturais.  O  censo  de  2000  permitiu  que  os  norte­americanos  multirraciais  marcassem  pela  primeira  vez
todas as categorias que se aplicam à descrição de sua raça. No passado, estes cidadãos eram forçados a escolher
uma raça. Aproximadamente 2,4% dos norte­americanos, quase 7 milhões, identificam­se como de mais de uma
raça.

Diversidade de Grupo de Linguagem
Como  os  profissionais  de  terapia  ocupacional  baseiam­se  em  entrevistas  para  reunir  dados  relevantes  para  o
planejamento  do  tratamento,  talvez  a  diversidade  que  mais  complique  o  processo  de  tratamento  seja  a
diversidade da linguagem. De acordo com o censo de 2000, quase 47 milhões de norte­americanos falam uma
língua diferente do inglês em casa. Alguns profissionais são ingênuos a respeito de problemas que envolvem a
comunicação cultural  cruzada (Wardin, 1996).  Wardin  examinou  terapeutas  ocupacionais para identificar tanto
as dificuldades na comunicação lingual cruzada como exemplos de interação bem­sucedida durante o processo
de  avaliação.  Ela  descobriu  que,  quando  familiares  ou  tradutores  profissionais  não  estavam  disponíveis,  a
comunicação  gestual  era  considerada  confiável.  Apesar  disso,  os  gestos  não  são  universais  e,  sem  uma
compreensão do que significam os gestos em diferentes contextos culturais, os profissionais da terapia correm o
risco  de  insultar  seus  clientes.  Na  América  do  Norte,  quando  fazemos  gestos  para  alguém  se  aproximar,
flexionamos  o  dedo  indicador  e,  quanto  mais  justificativos  e  apologéticos  formos,  mais  provável  será  que
devamos minimizar o movimento e o tamanho desse gesto. No leste da África, um sinal de “venha cá” educado
deve  ser  feito  com  toda  a  mão  e  o  antebraço,  e  a  utilização  de  um  dedo  ou  o  ato  de  minimizar  o  tamanho  do
gesto  constitui  um  insulto  grave.  Sinalizar  “tudo  certo”  com  o  polegar  e  o  indicador  ou  com  um  polegar  para
cima  parece  positivo  e  benigno  para  muitos  de  nós,  porém,  em  algumas  culturas,  estes  gestos  são  obscenos.
Mesmo um sorriso pode ser erroneamente interpretado. Sorrisos podem ser vistos como indicações irônicas da
superioridade  de  quem  sorri  ou  que  aquele  que  sorriu  parece  um  tolo.  Um  estudante  estrangeiro  nos  Estados
Unidos percebeu que deveria retornar a seu quarto para se certificar de que a braguilha da calça estava fechada,
porque ele não podia imaginar outro motivo para que seus colegas continuassem a sorrir para ele. Claramente, a
comunicação não verbal é uma base inadequada para estabelecer uma relação terapêutica entre culturas.
Muitos  daqueles  que  responderam  à  pesquisa  de  Wardin  (1996)  trabalhavam  com  sistemas  em  que  eles  se
baseavam  nos  familiares  para  a  tradução.  No  entanto,  ocorrem  problemas  quando  os  familiares  servem  como
intérpretes,  com  frequência  porque  eles  fornecem  ajuda  ou  sugerem  respostas  nas  avaliações.  Ademais,  os
membros  da  família  com  menos  idade  podem  experimentar  a  tensão  deste  papel  quando  solicitados  a  fazer
perguntas  pessoais  ou  a  dar  orientações  assertivas  para  os  familiares  com  mais  idade.  A  legislação  federal
americana  exige  o  fornecimento  de  serviços  de  tradução  nas  instituições  de  cuidados  primários  que  recebam
recursos federais (National Center for Cultural Competence, 2000). Em algumas áreas, os serviços de intérpretes
médicos estão disponíveis por telefone. Veja o Boxe 6.1 para dicas sobre o uso efetivo de intérpretes.
Em comparação com os cidadãos de outras nações, aqueles dos Estados Unidos são, com maior frequência,
monolíngues  e  têm  menos  consciência  dos  problemas  de  comunicação  cultural  cruzada.  O  estudo  de  Wardin
(1996)  mostrou  que  os  profissionais  que  eram  funcionalmente  bilíngues  relataram  estratégias  de  prática  mais
efetivas, mesmo com clientes cujas línguas eles não falavam. Dessa maneira, há evidência de que o estudo da
língua sensibiliza os profissionais para as questões que envolvem a proficiência limitada do inglês.
A  comunicação  não  é  um  processo  simples  ou  direto.  Quando  analisada  com  rigor,  ela  pode  ser  observada
como repleta de tantas complicações que é surpreendente que compreendamos uns aos outros. Os profissionais
reconhecem a necessidade do emprego habilidoso de intérpretes e da audição ativa para verificar se o significado
recebido é aquele pretendido e para assistir tanto aos aspectos verbais quanto aos não verbais da comunicação.

Diversidade de Orientação Sexual
A orientação sexual consiste na atração física e emocional no sentido da intimidade com outros, observada nos
sentimentos  espontâneos  e  nos  desejos  eróticos  (Hall,  2001).  A  orientação  sexual,  seja  ela  heterossexual,
homossexual, bissexual ou assexual, não é uma escolha ou uma preferência (McNaught, 1993a). Por exemplo,
dizer  que  um  homem  tem  uma  orientação  homossexual  não  é  dizer  que  ele  acha  todos  os  outros  homens
sexualmente atraentes, que ele não consegue controlar seus impulsos sexuais em relação a eles, ou que ele ache
as mulheres repugnantes. Isto significa apenas que os indivíduos pelos quais ele se sente amorosamente atraído
são  homens.  As  pessoas  homossexuais  não  têm  um  “estilo  de  vida”  ou  cultura  particular;  nem  as  pessoas
heterossexuais.  Ambos  os  grupos  incluem  pessoas  que  possuem  muitos  estilos  de  vida,  culturas,  raças,  etnias,
classes  sociais  e  ocupações  diferentes.  A  experiência  de  perseguição  a  um  grupo,  porém,  é  um  forte  estímulo
para  o  desenvolvimento  de  valores  e  compreensões  culturais  compartilhadas  e  para  a  formação  de  rituais
comunitários compartilhados, como as paradas anuais do Orgulho Gay e vocabulários próprios.
O censo de 2000 relatou que 594.391 domicílios nos Estados Unidos eram constituídos de casais de mesmo
sexo que se definiam como parceiros; isto representou 1% de todos os domicílios de casais. Não sabemos o que
torna  a  maioria  da  população  heterossexual.  De  maneira  similar,  não  sabemos  as  causas  de  outras  orientações
sexuais,  sendo  útil  imaginar  que  a  gama  de  orientações  sexuais  pode  ser  uma  expressão  de  variações  naturais
simples nos seres humanos (Hall, 2001). Não há nada que pais, famílias, amigos ou amantes façam para que uma
pessoa tenha uma orientação ou outra, e é difícil, se não impossível, mudar a orientação sexual de uma pessoa
(Hall,  2001).  Muitos  mitos  e  estereótipos  envolvem  a  orientação  sexual.  A  desaprovação  cultural  dominante
(incluindo molestar e assassinar indivíduos homossexuais) torna difícil para aqueles que compreendem que não
se  sentem  atraídos  por  pessoas  do  sexo  oposto  aplicar  um  rótulo  de  orientação  sexual  para  si  próprios.  A
autoaceitação  é  desafiadora,  sendo  o  processo  de  alcance  da  maturidade  psicossexual  complicado  para  muitos
jovens  com  orientação  diferente  da  orientação  heterossexual  porque  nossa  cultura  atual  é  calcada  em  imagens
que  descrevem  algumas  variedades  de  expressão  sexual  e  de  orientação  sexual  como  demoníacas  ou  erradas
(McNaught,  1993b).  Isto  não  quer  dizer  que  jovens  homossexuais  masculinos  ou  femininos  sejam  menos
saudáveis do ponto de vista psicológico mas, em vez disso, eles podem sentir que alcançar a maturidade sexual é
algo  assustador  e  repleto  de  mais  desafios  (Crepeau,  1998;  Walsh  &  Crepeau,  1998).  Existem  muitos  bons
recursos de vídeo, impressos e de Internet para aqueles que desejam mais informações sobre a orientação sexual;
recomendo os livros e vídeos de Brian McNaught (uma lista completa pode ser encontrada em http://www.brian­
mcnaught.com/resources.html)  e  o  endereço  eletrônico  interativo  Sex  101
(http://www.yforum.com/sex101.html), que possibilita que os leitores façam perguntas e respostas.
DICAS PARA SEGUIR QUANDO UTILIZAR UM INTÉRPRETE

Um  intérprete  médico  treinado  deve  obedecer  aos  mesmos  padrões  de  confidencialidade  que  qualquer
outro  profissional  de  saúde.  Ao  empregar  um  familiar  ou  membro  bilíngue  da  família  em  lugar  de  um
intérprete treinado, lembre ao intérprete, diante do cliente, de que tudo o que você e o cliente disserem é
informação confidencial, não podendo ser repetida.
Aborde diretamente o cliente. Não converse com o intérprete a respeito do cliente.
Não  peça  um  resumo  ou  espere  que  o  intérprete  filtre  os  detalhes  importantes  daqueles  que  não  são
essenciais.  O  trabalho  do  intérprete  é  preservar  e  transmitir  a  fala  e  o  tom  emocional  do  cliente  com  o
maior detalhamento possível. Um intérprete médico profissional transmite não apenas o que é dito, mas
também como é dito. Isto exige tempo; portanto, ofereça um tempo adicional.
Pare com frequência e pergunte ao cliente se ele tem dúvidas. Em uma situação de cuidado de saúde, é
papel tanto seu quanto do intérprete minimizar o desconforto do cliente e garantir a compreensão mútua.

Os acadêmicos de terapia ocupacional observaram que é importante compreender a orientação sexual como
um tema de significado e identidade nas vidas dos clientes e que, como tal, ela é frequentemente expressa nas
escolhas das ocupações (Jackson, 1995; Wood, 1992). Como suas vidas são mais do que sua sexualidade, muitas
pessoas  preferem  termos  como  gays  e  lésbicas  ao  termo  homossexual.  À  medida  que  nos  empenhamos  para
compreender a plenitude das vidas e ocupações de nossos clientes, não podemos ignorar as dimensões sexuais de
suas  personalidades.  Isto  não  significa  que  precisamos  saber  as  peculiaridades  das  atividades  sexuais  que  eles
praticam – exceto nos momentos em que poderíamos estar envolvidos para ajudar as pessoas com incapacidades
a  solucionar  problemas  cinesiológicos  inseridos  na  expressão  sexual.  Para  todos  os  clientes,  profissionais
habilitados criam um ambiente em que a aceitação da sexualidade, da mesma maneira que a aceitação da cultura,
é  clara  e  convida  à  colaboração  verdadeira.  Ao  estabelecerem  a  empatia  adequada  com  nossa  clientela
diversificada, os profissionais habilitados na terapia ocupacional evitam a homofobia,  da  mesma  maneira  que
eles evitam o racismo e a etnocentricidade. Criar um clima de tolerância e aceitação no local de trabalho também
significa  que  os  colaboradores  homossexuais  e  bissexuais  podem  focalizar  seus  esforços  sobre  o  cuidado  do
paciente e não precisam manter suas identidades em segredo (McNaught, 1993a).

MITOS, ESTEREÓTIPOS, XENOFOBIA E GENERALIZAÇÕES
Com relação à consciência multicultural, um mito é uma crença infundada ou mal fundamentada que recebe uma
aceitação não crítica pelos membros de um grupo. Os mitos agem no suporte de instituições e práticas existentes
ou tradicionais. Os estereótipos são quadros mentais baseados em mitos que levam as pessoas a associar uma
característica  ou  um  conjunto  de  características  a  determinados  grupos  de  pessoas.  Xenofobia  é  um  medo  ou
ódio irracional daqueles diferentes de nós próprios. A xenofobia é apenas uma parte da natureza humana, como
alguns argumentaram, ou é ensinada e aprendida, passada dos adultos para as crianças como parte e parcela da
cultura de um grupo social? O fato de que a xenofobia pode ser não aprendida e que alguns seres humanos são
consistentemente atraídos para aqueles que são diferentes deles próprios pesa contra a visão dos seres humanos
como naturalmente suspeitos em relação a outros seres humanos não pertencentes a seu próprio grupo.
Contudo, as tendências para generalizar e agrupar as percepções na memória parecem ser partes inerentes ao
aparelho mental humano. Piaget (1969) descreveu o desenvolvimento do pensamento das crianças com relação à
formação  e  ao  refino  de  esquemas  para  agrupar  objetos  e  criaturas  no  mundo  natural  em  torno  delas.  O
pensamento a respeito deste agrupamento cognitivo pode proporcionar alguns insights sobre como são formados
os  mitos  e  estereótipos  sobre  outros  grupos.  É  uma  maneira  de  começar  a  desvendar  alguns  dos  mitos  e
estereótipos que poderíamos ter incorporado em nossos próprios pensamentos a respeito da diversidade humana.
Vamos  dizer  que,  em  algum  momento  de  sua  juventude,  você  ouviu  a  frase  mulher  motorista.  As
circunstâncias sob as quais você ouviu o emprego deste termo permitiram que você compreendesse rapidamente
que era uma frase que significa desacreditar que as mulheres sejam capazes de operar veículos motorizados de
maneira  segura  e  eficiente.  Tendo  ouvido  a  frase  ser  utilizada  uma  ou  duas  vezes,  você  internalizou  este
conceito,  mesmo  que  apenas  com  base  em  um  julgamento.  Com  o  conceito  inserido  em  seu  aparelho  mental,
você foi prontamente capaz de incorporar e registrar nesta categoria conceitual qualquer e todos os exemplos que
você  observou  pessoalmente  ou  ouviu  falar  em  que  uma  mulher  realmente  operou  um  veículo  motorizado  de
maneira  não  habilidosa  ou  insegura.  Em  contrapartida,  não  houve  um  esquema  cognitivo  conveniente  no  qual
você poderia registrar mentalmente, em uma categoria já definida, todos os incidentes ou relatos de homens que
dirigem mal. Desafiado a relembrar casos ou relatos sobre dirigir mal para mulheres e homens, você recuperaria
mais prontamente em sua memória todos aqueles casos pré­codificados de direção ruim por parte das mulheres.
Um conceito é apresentado e, assim como um destino que se cumpre, as evidências começam a ser acumuladas
por meio da experiência – a experiência filtrada através de categorias cognitivas previamente aprendidas. Você
poderia concluir que as mulheres são piores motoristas que os homens. Então, você seria confrontado com uma
realidade  diferente.  As  tabelas  atuariais  de  seguro  mostram  que,  na  realidade,  as  mulheres  são  melhores
motoristas que os homens, e as companhias de seguro, grandes e pequenas, confirmam este fato, uma vez que
aplicam taxas diferenciadas para a cobertura por sexo em determinados grupos etários e onde é permitido pela lei
estadual.
Os  seres  humanos  aparentemente  não  conseguem  se  desligar  dos  aspectos  de  grupo,  generalização  e
construção  de  esquemas  de  suas  mentes.  No  entanto,  nós  podemos  examinar  com  rigor  as  generalizações  que
fazemos  a  respeito  de  outros  seres  humanos  e  as  conclusões  às  quais  chegamos.  Para  atuar  de  maneira
competente  e  ética  com  uma  diversidade  de  indivíduos  e  grupos,  os  profissionais  de  saúde  aceitam  a
responsabilidade  de  examinar  suas  próprias  generalizações,  porque  a  adesão  a  mitos  e  estereótipos  leva  a
resultados de cuidados de saúde deficientes para os grupos estigmatizados. Por exemplo, as pessoas de cor têm
menos  acesso  aos  cuidados  da  saúde,  recebem  serviços  de  saúde  inferiores  e  experimentam  resultados  de
tratamento  piores,  incluindo  maiores  taxas  de  mortalidade  e  morbidade  em  muitas  categorias  de  doença
(Williams, Lavizzo­Mourey & Warren, 1994).
As  generalizações  a  respeito  de  grupos  culturais  ou  raciais  não  são  todas  negativas  ou  destrutivas.  Os
profissionais  de  saúde  por  vezes  acham  útil  generalizar  a  partir  de  listas  publicadas  de  caracterizações  de
determinados grupos étnicos, culturais ou de linguagem. Debates recentes na literatura sobre terapia ocupacional
se  uniram  a  este  texto  ao  declarar  que  estas  listas  devem  ser  utilizadas  com  cautela,  mas  que  o  aprendizado
específico sobre grupos culturais é o ponto de partida para atingir a competência multicultural (Bonder, Martin
& Miracle, 2004; Dickie, 2004; Wells & Black, 2000; Whiteford & Wilcock, 2000). Como um exemplo, aqui
está  uma  lista  que  compara  as  crenças,  valores  e  práticas  de  nativos  norte­americanos  com  aquelas dos norte­
americanos de origem anglo­europeia, de modo que todas as assertivas são consideradas comparações relativas.
Em contraste com os norte­americanos de origem europeia, os nativos norte­americanos são caracterizados como
(Joe & Malch, 1992):
Mais orientados para o grupo do que orientados para o indivíduo
Tendo respeito pelos idosos e especialistas
Vendo tempo e lugar como permanentes e estabelecidos
Sendo introvertidos e evitando expor­se ao ridículo ou à crítica por parte dos outros
Sendo pragmáticos e aceitando o que houver
Enfatizando  a  responsabilidade  pela  família  e  por  si  próprio  mais  do  que  a  autoridade  sobre  ou  a
responsabilidade por grupos sociais maiores
Atentos ao modo como os outros se comportam mais do que ao que eles dizem que pensam ou sentem, e
procurando a harmonia

Estas podem ser informações úteis para se ter como ponto de partida para observações e conversas com um
determinado  cliente  ou  família  de  indígenas  norte­americanos,  mas  é  importante  permanecer  aberto  para  a
possibilidade  de  que  a  pessoa  ou  diferentes  membros  da  família  adotem  e  propaguem  todas,  algumas  ou
nenhuma dessas crenças e desses valores. Se, por exemplo, a cliente hipotética fosse uma líder ativista urbana do
Movimento Indígena Norte­Americano, é pouco provável que ela se preocupasse apenas consigo própria e com a
família ou aceitasse  pragmaticamente  o status quo.  Quanto  mais  informações  você  tiver  a  respeito  da  história
social e do contexto social de um indivíduo ou grupo familiar, mais capaz você será de discernir se há aplicação
das descrições publicadas desses outros grupos sociais.
As  tentativas  de  generalizar  a  partir  do  conhecimento  da  religião  da  outra  pessoa  apresentam  dificuldades
particulares.  Embora  norte­americanos  e  europeus  tendam  a  dar  dedicação  total  a  uma  tradição  religiosa,
excluindo a possibilidade de participar de práticas religiosas originadas em outras tradições, esta não é uma regra
global. Os muçulmanos no norte, oeste e leste da África, por exemplo, não experimentam rituais com objetivo de
conhecer  ou  propiciar  ideias  diferentes  e  problemáticas,  bem  como  contraditórias  ou  desrespeitosas  à  sua  fé
islâmica.  De  maneira  similar,  a  possessão  espiritual  e  as  práticas  de  sacrifício  de  animais  por  brasileiros
praticantes  do  candomblé  ou  cubanos  praticantes  da  santeria,  ambas  as  quais  misturam  elementos  do
cristianismo com cultos de seitas do oeste da África, não são visualizadas por eles como uma interferência em
sua prática do catolicismo romano. Líderes ortodoxos conservadores sunitas ou do catolicismo romano podem
desaprovar tais práticas, mas sua desaprovação é algo discutível a partir da perspectiva da relação profissional­
cliente e das tentativas de compreensão cultural cruzada. Os antropólogos médicos há muito têm observado que,
confrontados com a adversidade, os seres humanos geralmente experimentam qualquer remédio percebido como
útil, mesmo se tais remédios não se adaptem a uma visão sistemática de mundo ou a um conjunto de crenças no
sobrenatural.
Também  é  prudente  considerar  as  forças  de  assimilação  na  aplicação  das  generalizações.  Conforme  foi
observado anteriormente, a mídia de massa e as interações com membros de outros grupos sociais propiciam um
poderoso  ímpeto  para  que  as  minorias  culturais  ou  raciais  adotem  os  valores,  crenças  e  práticas  do  grupo
dominante.  Isto  é  mais  prontamente  observado  nas  gerações  nascidas  de  cidadãos  imigrantes.  O  espírito  e  as
crenças pessoais de um cliente (visão de mundo e conduta para a vida) poderiam ser uma mistura criativa dos
elementos culturais a partir da sociedade prévia ou da cultura da geração anterior e da nova sociedade e cultura
na qual o cliente adentrou.
Por fim, é importante compreender que o processo de generalização a respeito de outras pessoas culturalmente
diferentes  é  multidirecional.  Enquanto  você  interage  com  aqueles  que  são  diferentes  de  você  e  testa  hipóteses
com  base  em  suas  generalizações  aprendidas,  outros  estarão  fazendo  o  mesmo  em  relação  a  você.  Mitos  e
estereótipos  sobre  todos  os  grupos  culturais  e  raciais,  incluindo  os  norte­americanos  de  origem  europeia,  são
incontáveis. Livros como Colored People (1994), de Henry Louis Gates, The  Spirit  Catches  You  and  You  Fall
Down (1997), de Anne  Fadiman,  e  Twilight,  Los  Angeles,  1992  (1994)  e  Fires  in  the  Mirror  (1993),  de  Anna
Deavere Smith, fornecem insights inestimáveis sobre a formação de mitos e estereótipos culturais e raciais na
América.  Distant  Mirrors  (DeVita  &  James,  2002)  inclui  muitos  ensaios  que  detalham  as  impressões  dos
imigrantes e visitantes sobre a cultura norte­americana. Alguns deles provavelmente lhe surpreenderão.

CULTURA E OUTRAS FORMAS DE DIVERSIDADE NA TEORIA E NA PRÁTICA DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Mattingly e Beer (1993) ofereceram dois motivos para que os profissionais de terapia ocupacional se empenhem
para  a  compreensão  exata  das  bases  culturais  de  seus  clientes:  permitir  a  colaboração  no  estabelecimento  de
metas e planejamento do tratamento e individualizar a terapia. Eu acrescentaria outros três: garantir a avaliação
exata,  refinar  a  teoria  da  terapia  ocupacional  de  modo  a  considerar  todos  os  seres  humanos  e  aumentar  a
probabilidade de tratamento equitativo. Por trás de todas essas metas do tratamento sensível está o imperativo de
que estabeleçamos a empatia adequada com nossos clientes.
Afro­americanos, hispano­americanos, latino­americanos e indígenas norte­americanos são sub­representados
em  nossa  profissão.  Mais  de  90%  dos  profissionais  de  terapia  ocupacional  são  brancos,  considerando­se  que
76%  da  população  norte­americana  é  formada  por  brancos.  Embora  a  raça  e  a  etnia  não  sejam  o  mesmo  que
cultura, elas são atributos que, como a cultura, são considerados como diferenças na sociedade norte­americana.
Como  tal,  elas  podem  criar  desafios  para  a  compreensão  interpessoal  entre  indivíduos  oriundos  de  diferentes
grupos,  bem  como  classes  e  culturas.  Ademais,  os  profissionais  da  terapia  ocupacional  originam­se  de  um
histórico de menor variedade de classes do que seus clientes, e todos os profissionais compartilham a influência
socializante  da  educação  superior.  Quando  não  damos  atenção  às  diferenças  de  maneira  respeitosa  e  não
refletimos sobre nosso próprio potencial para viés, falhamos em estabelecer empatia adequada e boas relações de
trabalho com nossos clientes. Os terapeutas ocupacionais de raças diferentes que responderam a uma pesquisa
concordaram sobre uma lista de crenças e valores, porém atribuíram diferentes conjuntos de valores aos grupos
étnicos diferentes de seu próprio grupo (Pineda, 1996).
Observamos  diferenças  culturais  durante  o  processo  de  avaliação  e  tentamos  escolher  instrumentos  e
estratégias de avaliação que não sejam culturalmente tendenciosos e interpretar corretamente os resultados. Por
sua  própria  natureza,  os  instrumentos  de  avaliação  padronizados  e  referenciados  por  uma  norma  fazem
suposições  sobre  normalidade  que  podem  estar  relacionadas  com  a  cultura.  Muitos  instrumentos  de  avaliação
presumem características de um indivíduo­modelo, frequentemente baseadas nas experiências e modos de vida
da classe média norte­americana e europeia. Por exemplo, Law (1993) descobriu que avaliações de atividades da
vida diária (AVD) e  de  atividades  instrumentais  da  vida  diária  refletem  os  valores culturais dominantes norte­
americanos  com  relação  à  independência  e  aos  direitos  individuais.  Os  pesquisadores  em  terapia  ocupacional
estudaram o lócus de controle – uma medida do sentimento de autodeterminação e fortalecimento – em diversas
populações  e  descobriram  que  as  pessoas  de  cor  frequentemente  exibem  um  escore  menor  (ou  mais
externamente controlado) que o previsto, talvez por causa das influências desmoralizantes do racismo (Elliot &
McGruder,  1995;  Janelle,  1992;  Spadone,  1992).  Os  profissionais  da  terapia  ocupacional  descobriram  que  os
instrumentos  de  avaliação  pediátrica  utilizados  nos  Estados  Unidos  podem  ser  tendenciosos,  inaplicáveis  ou
apenas inúteis na avaliação de crianças pobres, minorias étnicas, órfãos estrangeiros em desvantagem social ou
imigrantes  recentes  (Bowman  &  Wallace,  1990;  Colonius,  1995;  Fudge,  1992;  Miller,  1992;  Myers,  1992).
Mesmo as escalas de comportamento infantil não poderiam ser aplicadas onde as práticas de criação dos filhos
diferem com a cultura (Packir, 1994).
Uma preocupação quanto à remoção de tendências culturais, à medida do possível, das avaliações de AVD em
adultos inspirou o esboço da Avaliação de Habilidades e Processos Motores, um instrumento de avaliação em
terapia ocupacional que permite que os clientes escolham em que atividades eles querem atuar e como realizá­
las.  Está  em  andamento  a  pesquisa  para  determinar  se  esta  conduta  elimina  realmente  as  tendências  e  leva  à
validade  cultural  cruzada;  até  o  momento,  os  resultados  são  promissores  (Goto,  Fisher  &  Mayberry,  1996;
Stauffer, Fisher & Duran, 2000).
Humphry  (1995)  descreveu  como  a  pobreza  crônica,  uma  experiência  que  é  desigualmente  compartilhada
entre grupos culturais e raciais nos Estados Unidos, despersonaliza e corrói o senso do “eu”, altera a progressão
do desenvolvimento das crianças e provoca conflitos potenciais entre profissionais e clientes ou seus cuidadores
em torno de cinco problemas universais de orientação em relação a tempo, atividade, relacionamentos humanos,
natureza humana e controle das forças naturais. Estes conflitos de valores têm implicações não somente sobre os
testes que mensuram o lócus de controle, a motivação humana ou o desempenho da AVD, como também para
saber como representamos seres humanos e a ocupação humana na teoria da terapia ocupacional.
Os  teóricos  da  terapia  ocupacional  constroem  e  refinam  continuamente  os  modelos  de  prática.  A  profissão
valoriza  esta  atividade  acadêmica.  O  refinamento  ocorre  quando  os  acadêmicos  submetem  seus  trabalhos  à
crítica  e  ao  debate  por  seus  colegas.  O  exame  rigoroso  das  suposições  de  um  modelo  de  prática  baseado  na
cultura é uma maneira de testá­lo.
O  modelo  da  ocupação  humana,  uma  das  teorias  mais  abrangentes  em  terapia  ocupacional,  incorpora
múltiplos níveis de obtenção de dados a respeito das habilidades, hábitos e pa péis, interesses e motivações dos
seres humanos em um ambiente social e cultural. O modelo enfatiza as relações dos seres humanos com o tempo
e inclui o lócus de controle e a crença na eficácia pessoal como elementos da regulação voluntária do resultado
produtivo  e  agradável  (Kielhofner,  2002).  Apesar  disso,  é  quase  impossível  fazer  afirmações  sobre  o  que  é
normal, universal, funcional ou adaptativo nesses domínios, pois essas áreas são definidas em grande parte por
meio da cultura. Alguns teóricos que trabalham com o modelo da ocupação humana se afastaram de avaliações
quantitativas  padronizadas  da  vontade  em  favor  de  uma  conduta  mais  qualitativa  das  narrativas  reveladoras
(Helfrich  &  Kielhofner,  1994;  Helfrich,  Kielhofner  &  Mattingly,  1994).  Outros  questionaram  a  adequação  da
atenção  ao  ambiente  cultural  e  social,  muito  mencionada,  mas  pouco  analisada,  nas  descrições  anteriores  do
modelo  e  questionaram  a  suposta  hierarquia  entre  subsistemas  com  a  vontade  direcionando  a  habituação  e  a
habilidade de desempenho (Haglund & Kjelberg, 1999).
A partir desta dedução, a ciência ocupacional abraçou a narrativa, ou a narração de histórias, como a melhor
maneira  para  compreender  as  experiências  dos  clientes  com  relação  às  suas  doenças  ou  incapacidades  (Clark,
1993). A ênfase na ciência ocupacional sobre as perspectivas íntimas confere a ela o potencial para superar as
barreiras culturais. A preocupação com a contribuição do próprio cliente sobre sua vida faz parte da tradição da
terapia ocupacional (Frank, 1996). Na aplicação dos métodos narrativos de avaliação entre culturas, no entanto, é
importante  reconhecer  que  aquilo  que  é  uma  narrativa  satisfatória  para  as  mentes  ocidentais  apresenta  uma
especial  estrutura  linear.  Esta  estrutura  foi  debatida  (e  prescrita)  na  cultura  ocidental  desde  o  tempo  de
Aristóteles. Os proponentes dos métodos narrativos de avaliação admitem que a “história” fornecida pelo cliente
(e pela família) e pelo profissional é o resultado de uma negociação entre a narrativa do cliente e a reconstrução
da história pelo profissional (Frank, 1996). Quando os profissionais de terapia ocupacional entrevistam clientes
para  descobrir  as  metas  de  atividade  ou  os  significados  que  as  atividades  possuem,  por  vezes,  eles  produzem
histórias que não fazem sentido para os profissionais. A tarefa dos profissionais éticos consiste em se posicionar
fora dos limites confortáveis, embora invisíveis, da sua própria cultura e classe, a fim de obter uma compreensão
exata  das  situações  de  vida  e  visão  de  mundo  de  seus  clientes.  Fazer  isto  é  uma  etapa  necessária  no
estabelecimento mútuo de metas, exame acurado, planejamento do tratamento individualizado e fornecimento de
tratamento equitativo.

ADQUIRINDO COMPETÊNCIA MULTICULTURAL COMO UM PROFISSIONAL DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Existem quase tantas definições de competência cultural quanto as de cultura. Felizmente para a extensão deste
capítulo, há uma grande concordância sobre o que está envolvido para se tornar um profissional culturalmente
competente.  Muitos  modelos  de  competência  multicultural  englobam  a  ideia  de  que  o  conhecimento  de  si
próprio e a compreensão dos próprios valores e orientações culturais constituem um primeiro passo necessário.
Este aspecto é frequentemente denominado consciência cultural (Dillard, Andonian, Flores, MacRae & Shakir,
1992). Em conjunto com a consciência cultural está a necessidade de sensibilidade cultural, definida como uma
abertura para os valores culturais dos outros (Dillard et al., 1992).
Os programas voltados para aumentar a conscientização da pessoa sobre sua própria cultura frequentemente
começam  com  o  exame  dos  valores  culturais  norte­americanos  dominantes,  para  tornar  estes  valores  menos
invisíveis  para  aqueles  que  os  assimilaram  e  para  diminuir  o  etnocentrismo  ou  a  tendência  de  considerar  a
própria cultura uma norma e uma expectativa contra a qual são comparadas as outras culturas. A lista a seguir
inclui  algumas  observações  sobre  os  valores  culturais  norte­americanos  dominantes  (DeVita  &  James,  2002;
Humphry, 1995; Pineda, 1996; Sanchez, 1964). Em alguns casos, a orientação dos valores da cultura dominante
e aquela dos profissionais de terapia ocupacional coincidem, criando uma forte tendência, da qual devemos estar
cientes – e ansiosos por abandonar – quando trabalhamos com aqueles cujos valores possam ser diferentes.

Na comparação com outros grupos culturais, os membros do grupo dominante nos Estados Unidos da
América declararam:

Valorizar o futuro em relação ao presente e valorizar o planejamento de longo prazo e posterior gratificação
Valorizar a individualidade e colocar o bem de um indivíduo acima daquele do restante do grupo social
Valorizar a independência em relação à interdependência e valorizar a ação dos membros do grupo por eles
próprios mais do que serem servidos pelos outros
Ser  mais  reservados  e  discretos  a  respeito  de  sua  renda  e  propriedades  do  que  sobre  o  comportamento
sexual
Resistir a compartilhar o espaço ou alimento sem notificação e planejamento prévios e não ver com bons
olhos os visitantes “forçados”
Considerar o lócus da identidade como a pessoa e definir a unidade social primariamente como a família
nuclear
Desejar  e  valorizar  a  sensação  de  estar  no  controle  e  não  aceitar  prontamente  as  situações  que  outros
possam considerar como destino
Considerar a ciência e a tecnologia como uma fonte de controle em relação ao mundo natural, incluindo os
seres humanos
Valorizar o aspecto físico e o fazer mais do que a introspecção e o ser
Acreditar que os seres humanos podem se aperfeiçoar e valorizar a disciplina e a aprendizagem como um
meio para alcançar este fim.

Para  profissionais  europeus­norte­americanos,  aumentar  a  consciência  cultural  e  aprender  a  estabelecer  a


empatia  adequada  começa  com  o  reconhecimento  de  privilégios  e  vantagens  inerentes  à  afiliação  ao  grupo
dominante  (Evans,  1992;  Matala,  1993).  Este  não  é  um  passo  fácil,  mas  necessário.  Os  membros  do  grupo
cultural dominante podem ter sido criados com mitos de que os seres humanos podem subir por seus próprios
esforços e que o trabalho árduo sempre é bem­sucedido. Mais do que isso, eles podem ter trabalhado muito por
suas  conquistas.  Dessa  maneira,  eles  veriam  sua  condição  apenas  como  uma  recompensa  e  se  surpreenderiam
com  o  fato  de  os  outros  não  terem  atingido  uma  condição  similar.  Os  privilégios,  pequenos  e  grandes,  que
acompanham  a  condição  de  filiação  ao  grupo  dominante  poderiam  ser  invisíveis  para  eles.  O  Boxe  6.2  exibe
uma amostra desses privilégios, obtidos a partir de uma lista maior de McIntosh (1997).
A  sensibilidade  cultural  sobrevém  quando  os  aprendizes  tomam  ciência  de  suas  orientações  valorizadas  e
estão prontos para explorar os valores dos outros com uma visão imparcial. O contato com os indivíduos dotados
de poder, cuja cultura, raça, etnia, classe, gênero ou orientação sexual são diferentes de suas próprias, é o tipo de
atividade mais altamente valorizado para aumentar a sensibilidade cultural.

RECONHECENDO O PRIVILÉGIO INERENTE À FILIAÇÃO AO GRUPO
DOMINANTE

Se eu quiser, posso conseguir estar na companhia de pessoas de minha raça a maior parte do tempo.
Posso evitar passar tempo com pessoas que fui treinado para desconfiar e que aprenderam a desconfiar
de mim ou de meu tipo.
Se precisar me mudar, posso assegurar­me de que comprarei ou alugarei uma casa em um local que eu
possa pagar e no qual gostaria de viver.
Posso me assegurar de que meus vizinhos nesta localidade serão neutros ou amigos com relação a mim.
Posso  fazer  compras  sozinho  na  maioria  das  vezes,  bastante  seguro  de  que  não  serei  seguido  ou
molestado. Se usar cheques, cartões de crédito ou pagar em dinheiro, posso contar com o fato de que a
cor da minha pele não irá ameaçar a aparência da confiabilidade financeira.
Posso  ligar  a  televisão  ou  abrir  a  primeira  página  do  jornal  e  ver  pessoas  da  minha  raça  amplamente
representadas.
Quando ouço falar sobre nossa herança nacional ou sobre “civilização”, me é mostrado que as pessoas de
minha cor fizeram o que devia ser feito... Posso ter certeza de que meus filhos receberão material escolar
que irá testemunhar a existência de sua raça.
Posso fazer arranjos para proteger meus filhos na maioria das ocasiões contra pessoas que poderiam não
gostar deles.
Não preciso educar meus filhos para que fiquem cientes do racismo sistêmico para sua própria proteção
física diária.
Posso me assegurar de que os professores e empregadores de meus filhos irão tolerá­los caso eles se
adaptem  às  normas  da  escola  e  do  local  de  trabalho;  meu  chefe  preocupa­se  por  eles  não  se
incomodarem com as atitudes dos outros em relação à sua raça.
Nunca fui solicitado a falar por todas as pessoas de meu grupo racial.
Posso ser indiferente à linguagem e aos costumes das pessoas de cor que constituem a maior parte do
mundo sem sentir, em minha cultura, qualquer objeção por esta indiferença.

Adaptado de McIntosh, P. (1997). White privilege and male privilege: A personal account of coming to see correspondences
through work in women’s studies. Em R. Delgado & J. Stefancic (Eds.), Critical white studies: Looking behind the mirror (pp.
291­299). Philadelphia: Temple University Press.

Embora  alguma  discussão  sobre  a  competência  cultural  enfatize  esta  díade  de  consciência  e  sensibilidade,
outros incluem uma terceira dimensão: a habilidade (Wells & Black, 2000). A inclusão da dimensão habilidade
nos lembra que a competência multicultural é mais que um conjunto de atitudes ou uma compreensão geral: em
vez  disso,  ela  engloba  um  conjunto  de  ações  aprendidas  que  podem  ser  praticadas  e  refinadas.  Bonder  e
colaboradores (2004) recomendaram três ações gerais que os terapeutas podem praticar de modo a aumentar a
competência multicultural: (1) atentar cuidadosamente para o “momento de interação”, levando em consideração
o  maior  número  possível  de  aspectos  verbais  e  não  verbais  da  comunicação;  (2)  ser  curioso  a  respeito  do
significado de tudo aquilo que é percebido ao fazer isso; e (3) engajar­se na avaliação reflexiva de sua própria
comunicação  nas  interações.  Embora  o  contato  face  a  face  e  a  imersão  em  ambientes  culturalmente  distintos
sejam  extremamente  úteis,  muito  também  pode  ser  aprendido  a  partir  da  leitura  de  autobiografias  e  romances
escritos por pessoas diferentes.

CONCLUSÃO
Desenvolver a competência multicultural é um desafio, porém o aprendizado que acontece ao longo do trajeto
pode ser uma alegria. Nada é mais interessante que as variedades de modos que os seres humanos utilizam para
solucionar  os  problemas  da  vida  diária  e  da  variedade  de  ocupações  que  eles  escolhem.  Uma  apreciação  da
cultura  permite  que  o  profissional  habilidoso  tenha  um  insight  sobre  como  alguma  coisa  tão  comum  como
produzir conservas em casa pode assumir grande importância para os indivíduos quando eles escrevem, através
da ocupação, as histórias de suas vidas.
Conhecer  a  cultura  por  meio  de  cuidadosa  observação  e  interação  com  os  outros,  juntamente  com  a
introspecção  de  si  próprio,  capacita  o  estabelecimento  da  empatia  adequada  entre  o  profissional  e  o  cliente.
Então, a diferença cultural torna­se uma base para compreender e trabalhar em conjunto, não uma barreira para
os ganhos terapêuticos. Um dos encorajamentos ao desenvolvimento em nossa profissão foi o uso consciente da
compreensão cultural para o desenvolvimento de programas de promoção de saúde para populações saudáveis e
em risco. Por exemplo, veja a descrição de DeMars (1992) sobre a comunidade, levando em conta uma vila de
indígenas canadenses; a descrição de Frank e colaboradores (2001) de um programa multidisciplinar baseado na
ocupação  e  voltado  a  ajudar  adolescentes  negros  e  latinos  a  se  transformarem  em  produtores  de  cultura,  não
apenas  em  consumidores  passivos  de  produtos  culturais  de  massa;  e  a  descrição  de  Barnard  e  colaboradores
(2004) de um projeto voltado para aumentar o bem­estar em uma comunidade rural predominantemente negra na
Carolina do Norte.
Existem inúmeros recursos excelentes que o ajudarão em sua jornada pessoal para a aquisição da competência
multicultural.  Há  uma  variedade  de  endereços  eletrônicos.  Os  trabalhos  extensos  em  livros  sobre  cuidados  da
saúde e cultura produzidos por terapeutas ocupacionais incluem Cultural Competency for Health Professionals,
de Wells e Black (2000), e Culture in Clinical Care, de Bonder, Martin e Miracle (2001).

AGRADECIMENTOS
A autora deseja agradecer à sua própria família multirracial e multicultural por aumentar sua consciência sobre
os temas anteriormente debatidos. Agradece em particular à Sra. Mary Frances Evans e aos falecidos Rev. Banks
Evans (pai) e Banks Evans Jr., a cujas memórias dedica este capítulo.

REFERÊNCIAS
American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational therapy practice framework: Domain and
process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609–639.
Barnard, S., Dunn, S., Reddic, E., Rhodes, K., Russell, J., Tuitt, S., Velde, B. P., Walden, J., Wittman, P. P., &
White, K. (2004). Wellness in Tillery: A community­built program. Family and Community Health, 27, 151–
157.
Bonder, B., Martin L., & Miracle, A. W. (2001). Culture in Clinical Care. Thorofare, NJ: Slack.
Bonder, B., Martin, L, & Miracle, A. W. (2004). Culture emergent in occupation. American Journal of
Occupational Therapy, 58, 159–168.
Bowman, O. J., & Wallace, B. A. (1990). The effects of socio­economic status on hand size and strength,
vestibular function, visuomotor integration and praxis in preschool children. American Journal of
Occupational Therapy, 44, 610–622.
Clark, F. (1993). Occupation embedded in a real life: Interweaving occupational science and occupational
therapy. American Journal of Occupational Therapy, 47, 1067–1078.
Colonius, G. (1995). Measurement accuracy of the FirstSTEP: A comparison between Alaska native children
and the FirstSTEP norms. Unpublished master’s thesis, University of Puget Sound, Tacoma, WA.
Cornell, S., & Hartmann, D. (1998). Ethnicity and race: Making identities in a changing world. Thousand Oaks,
CA: Pine Forge.
Crepeau, E. B. (1998). Clinical interpretation of “My Secret Life”: The emergence of one gay man’s authentic
identity. American Journal of Occupational Therapy, 52, 570–572.
DeMars, P. A. (1992). An occupational therapy lifeskills curriculum model for a Native American tribe: A
health promotion program based on ethnographic research. American Journal of Occupational Therapy, 46,
727–736.
DeVita, P. R., & James, J. D. (Eds.). (2002). Distant mirrors: America as a foreign culture (3rd ed.). Belmont,
CA: Wadsworth.
Dickie, V. A. (2004). Culture is tricky: A commentary on culture emergent in occupation. American Journal of
Occupational Therapy, 58, 169–173.
Dillard, M., Andonian, L., Flores, O., MacRae, A., & Shakir, M. (1992). Culturally competent occupational
therapy in a diversely populated mental health setting. American Journal of Occupational Therapy, 46, 721–
726.
Dyck, I. (1992). Managing chronic illness: An immigrant woman’s acquisition and use of health care
knowledge. American Journal of Occupational Therapy, 46, 696–705.
Dyck, I. (1993). Health promotion, occupational therapy and multiculturalism: Lessons from research. Canadian
Journal of Occupational Therapy, 60, 120–129.
Elliot, S., & McGruder, J. (1995). Locus of control in African­Americans and European Americans. In
Conference Abstracts and resources, 1995, American Occupational Therapy Association Conference.
Lewiston, ID: Lewiston Rehabilitation and Care Center.
Evans, J. (1992). Nationally speaking: What occupational therapists can do to eliminate racial barriers to health
care access. American Journal of Occupational Therapy 46, 679–683.
Fadiman, A. (1997). The spirit catches you and you fall down: A Hmong child, her American doctors and the
collision of two cultures. New York: Farrar, Straus & Giroux.
Fitzgerald, M. H. (2004). A dialogue of occupational therapy, culture and families. American Journal of
Occupational Therapy, 58, 489–498.
Frank, G. (1996). Life histories in occupational therapy clinical practice. American Journal of Occupational
Therapy, 50, 251–264.
Frank, G., Fishman, M., Crowley, C., Blair, B., Murphy, S. T., Montoya, J. A., Hickey, M. P., Brancaccio, M. V.,
& Bensimon, E. M. (2001). The New Stories/New Cultures after­school enrichment program: A direct
cultural intervention. American Journal of Occupational Therapy, 55, 501–508.
Fudge, S. (1992). A perspective on consulting in Guatemala. Occupational Therapy in Health Care, 8, 15–37.
Gates, H. L. (1994). Colored people: A memoir. New York: Knopf.
Goto, S., Fisher, A. G., Mayberry, W. L. (1996). The assessment of motor and process skills applied cross­
culturally to the Japanese. American Journal of Occupational Therapy, 50, 798–806.
Haglund, L., & Kjelberg, A. (1999). A critical analysis of the Model of Human Occupation. Canadian Journal
of Occupational Therapy, 66, 102–108.
Hall, L. A. (2001). Sexual orientation. In E. C. Blakemore & S. Jennett (Eds.), The Oxford Companion to the
Body. Oxford, UK: Oxford University Press, 2001. Oxford Reference Online. Oxford University Press.
Retrieved June 9, 2006, from http://www.oxfordreference.com/views/ENTRY.html?
subview=Main&entry=t128.e850
Helfrich, C., & Kielhofner, G. (1994). Volitional narratives and the meaning of therapy. American Journal of
Occupational Therapy, 48, 319–326.
Helfrich, C, Kielhofner, G., & Mattingly C. (1994). Volition as narrative: Understanding motivation in chronic
illness. American Journal of Occupational Therapy, 48, 311–317.
Humphry, R. (1995). Families who live in chronic poverty: Meeting the challenge of family­centered services.
American Journal of Occupational Therapy, 49, 687–693.
Jackson, J. M. (1995). Sexual orientation: Its relevance to occupational science and the practice of occupational
therapy. American Journal of Occupational Therapy, 49, 669–680.
Janelle, S. (1992). Locus of control in nondisabled versus congenitally physically disabled adolescents.
American Journal of Occupational Therapy, 46, 334–342.
Joe, J. R., & Malach, R. S. (1992). Families with Native American roots. In E. W. Lynch & M. J. Hanson (Eds.),
Developing cross­cultural competence: A guide for working with young children and their families (pp. 127–
164). Baltimore, MD: Brookes.
Kielhofner, G. (2002). A model of human occupation: Theory and application (3rd ed.). Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins.
Krefting, L., & Krefting, D. (1991). Cultural influences on performance. In C. Christiansen and C. Baum (Eds.),
Occupational therapy: Overcoming human performance deficits (pp. 101–124). Thorofare, NJ: Slack.
Law, M. (1993). Evaluating activities of daily living: Directions for the future. American Journal of
Occupational Therapy, 47, 233–237.
Llorens, L. (1971). Black culture and child development. American Journal of Occupational Therapy, 25, 144–
148.
Matala, M. R. (1993). Race relations at work: A challenge to occupational therapy. British Journal of
Occupational Therapy, 56, 434–436.
Mattingly, C., & Beer, D. (1993). Interpreting culture in a therapeutic context. In H. Hopkins & H. D. Smith
(Eds.), Willard and Spackman’s occupational therapy (8th ed., pp. 154–161). Philadelphia: Lippincott.
McIntosh, P. (1997). White privilege and male privilege: A personal account of coming to see correspondences
through work in women’s studies. In R. Delgado & J. Stefancic (Eds.), Critical white studies: Looking
behind the mirror (pp. 291–299). Philadelphia: Temple.
McNaught, B. (1993a). Homophobia in the workplace [videorecording]. Provincetown, MA: TRB Productions.
McNaught, B. (1993b). Growing up Gay and Lesbian [videorecording]. Provincetown, MA: TRB Productions.
Miller, L. (1992). Evaluating the developmental skills of Cambo­dian orphans. Occupational Therapy in Health
Care, 8, 73–87.
Moynihan, D. P. (1965, March). The Negro Family: The case for national action [The Moynihan Report].
Washington, DC: U.S. Department of Labor, Office of Planning and Research.
Myers, C. (1992). Hmong children and their families: Consideration of cultural influences in assessment.
American Journal of Occupational Therapy, 46, 737–744.
National Center for Cultural Competence. (2000). Policy Brief 2. Developed by T. Goode, S. Sockalingam, M.
Brown, & W. Jones. Linguistic Competence in Primary Health Care Delivery Systems: Implications for
Policy Makers. Retrieved July 1, 2005, from http://gucchd.georgetown.edu/nccc/ncccpolicy2.html.
Packir, R. (1994). Comparison of Sri Lankan and American mother­child dyads on the NCAST. Unpublished
master’s thesis, University of Puget Sound, Tacoma, WA.
Paz, O. (1967). The labyrinth of solitude. London: Penguin Press.
Piaget, J. (1969). Science of education and the psychology of the child (D. Coltman, Trans.). New York: Viking.
Pineda, L. (1996). Occupational therapists’ multicultural competence and attitudes toward ethnically and
culturally different clients. Unpublished master’s thesis, University of Puget Sound, Tacoma, WA.
Riggs, M. T. (1986) Ethnic Notions [videorecording]. San Francisco: California Newsreel. (Note: Riggs is
writer, director, and producer.)
Sanchez, V. (1964). Relevance of cultural values for occupational therapy programs. American Journal of
Occupational Therapy, 18, 1–5.
Smith, A. D. (1993). Fires in the mirror: Crown Heights, Brooklyn and other identities. New York: Dramatists
Play Service, Inc.
Smith, A. D. (1994). Twilight Los Angeles, 1992: On the road: A search for American character. New York:
Doubleday.
Spadone, R. (1992). Internal­external control and temporal orientation among Southeast Asians and White
Americans. American Journal of Occupational Therapy, 46, 713–719.
Stauffer, L. M., Fisher, A. G., & Duran, L. (2000). ADL performance of black Americans and white Americans
on the assessment of motor and process skills. American Journal of Occupational Therapy, 54, 607–613.
Walsh, A. L., & Crepeau, E. B. (1998) “My Secret Life”: The emergence of one gay man’s authentic identity.
American Journal of Occupational Therapy, 52, 563–569.
Wardin, K. (1996). A comparison of verbal assessment of clients with limited English proficiency and English
speaking clients in physical rehabilitation settings. American Journal of Occupational Therapy, 50, 816–825.
Weber, M. (1968). Economy and society: An interpretive socio­logy (E. Fischoff, Trans.; G. Roth & C. Wittich,
Eds.). New York: Bedminster. (Original work published 1922)
Wells, S. A., & Black, R. M. (2000). Cultural competency for health professionals. Bethesda, MD: American
Occupational Therapy Association.
Whiteford, G. E., & Wilcock, A. A. (2000). Cultural relativism: Occupation and independence reconsidered.
Canadian Journal of Occupational Therapy, 67, 324–336.
Williams, D. R., Lavizzo­Mourey, R., & Warren, R. C. (1994). The concept of race and health status in
America. Public Health Reports, 109, 26–41.
Wood, W. (1992). Temporal adaptation and self­identification as lesbian or gay. Paper presented at the Annual
Conference of the American Occupational Therapy Association, Houston, TX, March 1992.
Fatores Socioeconômicos e Suas
Influências sobre o Desempenho
Ocupacional
CATHY LYSACK

Sumário
Introdução
Estudo de Caso: “Apenas Espero que Deus Me Ajude”
Definindo as Causas Sociais de Saúde e Doença
O Que Nós Entendemos por Posição Socioeconômica, Classe e Mobilidade Social?
O Que São Desigualdades Sociais, Gradiente Social e Disparidades de Saúde?
As Interseções de Gênero, Etnia, Idade e Incapacidade
A Política Econômica do Sistema de Cuidados de Saúde
Comparações Internacionais
O Papel do Seguro de Saúde
Mecanismos da Desvantagem durante a Trajetória de Vida
Questão do Dinheiro: Privação Econômica e Saúde
Privação ao Longo da Vida
Serviços de Terapia Ocupacional: Somos Equitativos? Somos Responsivos?
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Diferenciar entre condição socioeconômica, posição socioeconômica e classe.
2. Compreender que a saúde está relacionada com a posição da pessoa na hierarquia social.
3. Identificar os grupos de clientes que estão sob maior risco para as dificuldades de desempenho
ocupacional com relação à desvantagem socioeconômica.
4. Nomear o mecanismo pelo qual as desigualdades sociais afetam de maneira adversa à saúde.
5. Descrever  os  cinco  principais  determinantes  sociais  da  saúde  que  influenciam  o  desempenho
ocupacional dos clientes.
6. Descrever  três  ações  que  os  profissionais  de  terapia  ocupacional  podem  empreender  para
reduzir o impacto das desigualdades sociais e disparidades de saúde nas vidas dos clientes.

INTRODUÇÃO
O  foco  deste  capítulo  trata  das  causas  sociais  de  saúde  e  incapacidade  e  como  os  fatores  socioeconômicos
influenciam as pessoas que procuram e recebem serviços de terapia ocupacional. Como ilustrado pelo estudo de
caso, o ambiente em que Annie e Desmond viveram influenciou suas possibilidades de saúde. Desmond pode ter
contraído  sua  doença  em  um  local  de  trabalho  insalubre.  Como  Annie  e  Desmond,  seus  filhos  frequentaram
escolas públicas de cidades do interior que podem não ter fornecido uma ótima educação. Além disso, como os
benefícios médicos estão relacionados com o emprego, a família pode não ter tido a mesma chance de alcançar
boa saúde. Quão boa foi a saúde da família de Annie ao longo dos anos? Como isso se compara às famílias das
mulheres que Annie encontrou durante sua permanência no hospital? Também vale a pena perguntar o quão justo
é Annie não se qualificar para os serviços de suporte domiciliar e por que não existe nenhum transporte público
acessível ou programas do tipo entrega de refeições em casa em sua vizinhança.
Annie está se empenhando para recuperar a mobilidade e a independência depois de sua queda, mas não são
seus  comprometimentos  corporais  que  decidem,  atualmente,  seu  futuro.  Em  vez  disso,  são  os  seus  recursos
socioeconômicos,  determinados  por  diferentes  condições  físicas  e  sociais  ao  longo  da  vida  e  seu  lugar  na
hierarquia  social,  que  é  ditado  pelas  diferenças  e  desigualdades  entre  os  grupos  a  que  Annie  pertence.  Estas
diferenças  geram  sistematicamente  vantagens  para  alguns  e  ônus  para  outros.  Neste  capítulo,  nos
concentraremos  naquelas  pessoas  que  estão  sistematicamente  em  desvantagem  –  aquelas  tornadas  mais
vulneráveis  pelas  estruturas  sociais  e  instituições  políticas,  econômicas  e  legais  subjacentes.  Grupos  que  são
reconhecidos  por  sofrer  desvantagem  neste  sentido  incluem  as  mulheres,  porém,  mais  que  elas,  as  minorias
visíveis,  os  pobres  e  as  pessoas  com  incapacidades.  Conforme  outros  apontaram,  os  profissionais  de  terapia
ocupacional como um grupo são, em sua maioria esmagadora, pessoas da raça branca e da classe média (Wells &
Black,  2000).  Em  geral,  vivemos  vidas  mais  privilegiadas  que  quase  todos  os  nossos  clientes.  Uma  das
responsabilidades de um profissional competente e ético consiste em reconhecer que essas diferenças têm raízes
históricas  profundas  que  modelam  as  escolhas  e  os  comportamentos  de  saúde  dos  clientes,  bem  como  as
respostas dos profissionais da saúde. A realidade das influências sociais e econômicas sobre a saúde exige exame
e  discussão  vigorosos  do  conjunto  de  fatores  que  influenciam  a  saúde  e  a  incapacidade  na  sociedade  e  como
estes influenciam nossa prática.

ESTUDO DE CASO: “Apenas Espero que Deus Me Ajude”

Annie tem 72 anos de idade e passou 11 dias no hospital. Ela “parou para descansar” e sofreu uma queda
nos  degraus  do  porão,  fraturando  o  quadril  esquerdo  e  duas  costelas  do  lado  direito.  Ela  agora  está
utilizando  uma  cadeira  de  rodas,  mas  espera  que  seja  temporário.  Annie  está  preocupada  sobre  como  irá
atuar em casa. Para piorar as coisas, ela ainda está lidando com as consequências de um pequeno acidente
vascular  cerebral  ocorrido  dois  anos  atrás.  Annie  vive  no  centro  de  Detroit.  Sua  casa  tem  dois  pequenos
quartos de dormir e um banheiro no segundo andar, com a lavanderia no porão. Ela é viúva e seu único filho
vivo  mora  em  Chicago.  Durante  toda  a  vida,  Annie  ficou  em  casa  para  criar  os  três  filhos,  enquanto  seu
marido Desmond trabalhava em uma companhia de peças de automóveis. Infelizmente, depois de 31 anos
de trabalho, Desmond foi demitido aos 52 anos de idade. Logo depois, ele adoeceu com câncer de pulmão e
morreu. Desmond não fumava e os trabalhadores em sua fábrica imaginaram que suas tarefas no emprego
fizeram com que ele adoecesse. Isto nunca foi confirmado. Para piorar ainda mais as coisas, os problemas
financeiros da companhia geraram mudanças nos benefícios da pensão dada às esposas. Logo depois que
Des faleceu, Annie descobriu que ela teria que viver com o valor do cheque do seguro social e o Medicare.
Ela nada receberia da pensão de seu marido.
Pouco  antes  de  receber  alta  do  hospital,  Annie  foi  examinada  por  um  terapeuta  ocupacional  e  recebeu
recomendações sobre como tomar banho e se vestir, bem como sobre como cozinhar e fazer a limpeza de
maneira segura e independente quando retornasse para casa. Ela também recebeu informações sobre um
serviço de transporte para idosos e pessoas com incapacidades, além do nome de um centro para terceira
idade  onde  ela  poderia  frequentar  grupos  de  exercício  e  participar  de  atividades  sociais  sem  frequência
obrigatória. Annie ficou desapontada pelo fato de não receber uma avaliação domiciliar como as recebidas
por muitas mulheres que ela encontrou no hospital. De acordo com Annie, essas mulheres receberam “boas
e confortáveis cadeiras de banho e barras de segurança”. Também havia o boato de que algumas poderiam
“conseguir ajustes nos seus armários de cozinha” e, até mesmo, “uma boa rampa.” O seguro de Annie não
cobria nada disso, nem mesmo o assento sanitário elevado que sua terapeuta lhe havia dito que ajudaria a
evitar outra queda. Além disso, seu médico disse que seus problemas de mobilidade eram “muito discretos”
para qualificá­la para a reabilitação adicional.
Depois de três semanas em casa, Annie está mais preocupada que antes a respeito da lentidão de sua
recuperação e com suas crescentes despesas extras com medicamentos. Amigos da igreja de Annie estão
trazendo  refeições  e  ajudando  nas  compras  de  mercado,  mas  Annie  está  ansiosa  para  ser  mais
autossuficiente.  Além  disso,  ela  não  confia  que  suas  pernas  “não  irão  arquear  embaixo  dela.”  Em  uma
ligação telefônica para seu filho, ela chegou a expressar medo de sair pelas redondezas, dizendo sentir­se
como “um alvo fácil” para qualquer um que “não tivesse boa intenção”. Annie imagina se as mulheres que
ela  encontrou  no  hospital  semanas  atrás  estão  se  saindo  melhor  que  ela  e  quão  diferente  seria  se  ela
pudesse conseguir um pouco mais de ajuda. Ela está rezando para que Deus “a ajude”.

DEFININDO AS CAUSAS SOCIAIS DE SAÚDE E DOENÇA

O Que Nós Entendemos por Posição Socioeconômica, Classe e Mobilidade Social?
Diversos  termos  são  empregados  para  sinalizar  a  influência  dos  fatores  sociais  e  econômicos  sobre  a  saúde,  e
cada  um  deles  tem  um  significado  ligeiramente  diferente.  Um  dos  termos  mais  familiares  é  condição
socioeconômica  (CSE).  Este  termo  refere­se  a  realizações  ocupacionais,  educacionais  e  financeiras  dos
indivíduos  e  dos  grupos.  A  CSE  pode  enfatizar  excessivamente  o  prestígio  social  e  subenfatizar  o  papel  dos
recursos  materiais  na  modelagem  das  oportunidades  de  vida  de  alguém,  principalmente  com  relação  à  saúde.
Dessa  maneira,  como  Krieger  (2001)  sugere,  poderia  ser  o  momento  de  substituir  o  termo  CSE  pelo  termo
posição socioeconômica.
O  termo  classe  também  é  utilizado  para  indicar  diferenças  sociais,  como  em  classe  baixa,  classe
trabalhadora, classe média e classe alta. A classe não é facilmente definida. Para alguns, classe denota cultura e
gosto, atitudes e pretensões particulares, estilo de vida ou fonte de identidade. Para outros, significa apenas ter
dinheiro. As classes são grupos de pessoas com recursos econômicos semelhantes, principalmente aqueles com
níveis semelhantes de posse de propriedades e capital. Em graus variados, todas as sociedades são estratificadas
por  classe.  Como  os  Estados  Unidos  são  uma  economia  industrializada  de  livre  comércio,  o  grau  em  que  nos
movemos  para  cima  ou  para  baixo  na  escada  social,  algo  que  os  sociólogos  chamam  de  mobilidade  social,  é
ditado, em grande parte, por nossa classe, isto é, por nossos rendimentos e riquezas.

O Que São Desigualdades Sociais, Gradiente Social e Disparidades de Saúde?
Os termos desigualdades sociais, gradiente social e disparidades de saúde nos chegam por meio da literatura de
saúde  pública  e  estão  intimamente  relacionados  com  a  classe.  A  desigualdade  social  refere­se  ao  padrão  de
recompensas  e  oportunidades  desiguais  que  surgem  para  diferentes  indivíduos  e  grupos  na  sociedade,
principalmente aquelas recompensas e oportunidades consideradas injustas, desiguais, evitáveis e desnecessárias
(Krieger,  2001).  Embora  algumas  diferenças  entre  as  pessoas  na  sociedade  sejam  fixas  e  não  possam  ser
alteradas, outras são moralmente erradas e podem ser melhoradas. Por exemplo, a discriminação contra pessoas
com base no gênero ou na orientação sexual é moralmente errada. As desigualdades sociais são uma realidade
lamentável nos Estados Unidos, havendo a necessidade de que muito trabalho seja feito para a abordagem dos
fatores subjacentes que criam estas desigualdades.
Uma razão para que as desigualdades sociais sejam uma grande preocupação para os profissionais de saúde é
que  elas  colocam  as  pessoas  em  risco  de  uma  saúde  deficiente.  A  expectativa  de  vida  é  mais  curta,  e  muitas
doenças são mais comuns nos níveis mais baixos da escada social. A realidade de que a saúde diminui a cada
degrau mais baixo na hierarquia social tem sido chamada de gradiente social. Décadas de pesquisa mostraram
que isto é verdade nas sociedades ricas e pobres (Marmot & Wilkinson, 1999). Para piorar as coisas existe o fato
de que a “mobilidade para cima”, isto é, viver melhor e ter mais que os pais, acontece menos do que se pensava.
É  mais  provável  hoje  do  que  30  anos  atrás,  e  não  menos  provável,  que  os  norte­americanos  permaneçam  na
mesma  classe  em  que  nasceram  (Bradbury  &  Katz,  2002).  Embora  a  igualdade  e  a  recompensa  estejam
incorporadas ao ideal do sonho americano, o sonho é acessível somente para alguns.
As disparidades de saúde referem­se às diferenças de serviços de tratamento e de cuidados de saúde que são
desiguais  e  podem  ser  resultado  direto  das  desigualdades  sociais  subjacentes  ou  de  ações  inadequadas  de
profissionais  do  sistema  de  saúde.  O  relatório  Healthy  People  2010  (Pessoas  Saudáveis  em  2010)  (U.  S.
Department  of  Health  and  Human  Services,  2000a)  define  as  disparidades  como  diferenças  que  ocorrem  por
gênero, raça ou etnia,  educação ou rendimento,  incapacidade,  localização  geográfica  ou  orientação sexual. Os
fatores  que  contribuem  para  as  disparidades  de  saúde  são  uma  importante  preocupação  nos  Estados  Unidos
porque existe evidência crescente de que os membros das minorias recebem cuidados de saúde em níveis abaixo
do  padrão  e  apresentam  uma  saúde  muito  pior.  Estudos  mostraram  que  mesmo  depois  que  os  sintomas  e  a
cobertura do seguro estão controlados, é mais provável que os médicos ofereçam aos brancos tratamentos para
preservação  da  vida,  incluindo  angioplastia  e  cirurgia  de  revascularização,  e  é  mais  provável  que  ofereçam  às
minorias  diferentes  procedimentos  menos  desejáveis,  como  amputações  por  causa  do  diabetes  (Institute  of
Medicine, 2002). Esta pesquisa indica que os encontros clínicos entre os membros de minorias e os profissionais
da saúde podem ser a fonte do tratamento deficiente adicional. A estereotipagem e o racismo institucional são
amplamente reconhecidos como forças injustas no ambiente de cuidados de saúde que devem ser modificadas.
As consequências de longo prazo de uma vida de racismo percebido também devem ser compreendidas como
influência adversa para a saúde (Clark, 2004). As diferenças na idade, no gênero e na etnia sempre existirão; no
entanto, é errado quando estas diferenças levam ao cuidado desigual. Até que ponto os profissionais de terapia
ocupacional discriminam as minorias, os pobres e os idosos? Suas atitudes restringem o acesso aos serviços de
terapia ocupacional de boa qualidade para esses indivíduos?

As Interseções de Gênero, Etnia, Idade e Incapacidade
O  reconhecimento  das  diferenças  de  classe  e  das  desigualdades  sociais  não  é  atraente.  Tipicamente,  os  norte­
americanos evitam falar sobre este problema (Fussell, 1983; hooks, 2000). A consciência de que todos nós temos
chances e oportunidades iguais é uma ideia que queremos acreditar que seja verdadeira. Por exemplo, queremos
acreditar  que  todos  nós  podemos  frequentar  as  escolas  de  nossa  escolha,  participar  de  qualquer  ocupação  que
desejemos e ser livres para participar em qualquer atividade de lazer que nos interesse. Por outro lado, sabemos a
partir da experiência que, com frequência, precisamos mudar nossos planos ou reconsiderar nossas metas porque
não  dispomos  dos  meios  necessários  para  alcançá­las.  A  capacidade  de  obter  o  que  queremos  em  nossa  vida
depende de nossos recursos – com bastante frequência, recursos financeiros, mas não somente. Uma perspectiva
positiva  de  vida  ou  um  forte  sistema  de  suporte  familiar,  por  exemplo,  pode  fazer  com  que  nós  atravessemos
com  mais  sucesso  um  período  difícil  do  que  o  fato  de  possuir  uma  grande  quantidade  de  dinheiro.  Os  outros
fatores  que  influenciam  os  resultados  de  saúde  estão  fortemente  intrincados  às  categorias  sociais  a  que
pertencemos,  incluindo  se  somos  do  sexo  masculino  ou  feminino;  quais  as  nossas  idade,  etnia  e  orientação
sexual; e se estamos incapacitados ou não. Estes fatores também ditam nosso futuro e não são modificados com
tanta facilidade.

Desigualdades Sexuais
Para muitas mulheres, a experiência sexual de ser uma mulher continua a ser a de desigualdade. Por exemplo, as
mulheres  descobriram  que  é  difícil  entrar  em  algumas  profissões  por  causa  de  questões  sexuais.  Outras  se
sentiram aprisionadas nos pa péis que são percebidos como “trabalho de mulheres” (Apter, 1993; Hesse­Biber &
Carter, 2000). A publicação americana The Economist (2005) relata que as mulheres contribuem com menos de
8%  do  PIB  nos  Estados  Unidos,  ainda  que  constituam  46%  da  força  de  trabalho  nacional.  Isto  é  apenas  um
pouco melhor que a situação de uma década atrás. A pesquisa também confirma a defasagem de salários entre
homens e mulheres. A análise dos dados do censo norte­americano mostra que, em média, o salário das mulheres
ainda é de apenas 77 centavos para cada dólar ganho por um homem (Economic Policy Institute, 2005). Embora
isto possa ser parcialmente explicado pelos tipos de trabalho executados pelas mulheres e pelos baixos salários
associados a estes empregos, não explica toda a diferença.
O gênero também exerce forte influência sobre a saúde. Atualmente, as mulheres têm uma expectativa de vida
média maior que a dos homens. No entanto, quando os padrões de doença e incapacidade são examinados por
gênero,  o  quadro  é  mais  ambíguo.  Embora,  em  geral,  os  homens  morram  mais  cedo  que  as  mulheres,  as
mulheres  experimentam  taxas  mais  elevadas  de  doença  crônica  em  cada  faixa  de  idade.  Por  exemplo,  as
mulheres  com  15  anos  de  idade  ou  mais  contribuem  com  60%  de  todas  as  pessoas  diagnosticadas  com  artrite
(National  Center  for  Health  Statistics,  2004).  De  maneira  semelhante,  a  depressão  é  quase  duas  vezes  mais
comum  nas  mulheres  que  nos  homens.  Algumas  dessas  diferenças  sexuais  são  por  conta  das  diferenças
biológicas  entre  os  sexos;  outras  se  relacionam  com  as  diferenças  nos  pa  péis  sexuais.  Por  exemplo,  como  as
mulheres vivem mais tempo que os homens e têm menos recursos financeiros na aposentadoria (devido a uma
vida de menores salários e menos tempo na força laborativa remunerada em consequência da criação dos filhos),
elas têm menos dinheiro para cuidar de sua saúde (Collins, Estes & Bradsher, 2001).
Desigualdades Étnicas
A etnia afeta significativamente as possibilidades de vida dos indivíduos. Usamos aqui o termo etnia, em lugar
de  raça,  para  assinalar  as  explicações  culturais  em  lugar  de  biológicas  para  as  diferenças  nas  oportunidades
sociais e econômicas. Em primeiro lugar, e da forma mais básica, a etnia afeta as oportunidades educacionais. A
extensão  e  a  qualidade  da  educação  são  fatores  críticos  na  vida  porque  as  oportunidades  de  emprego,  assim
como  de  renda,  estão  atreladas  à  aquisição  educacional  precoce  (Miringoff  &  Miringoff,  1999;  Shonkoff  &
Phillips,  2000).  Mas  nem  as  oportunidades  educacionais  nem  a  qualidade  das  experiências  educacionais  são
distribuídas  de  maneira  equitativa.  O  governo  norte­americano  reconheceu  este  fato  nos  anos  1950,  quando
estabeleceu o programa Head Start, uma rede nacional abrangente de programas de desenvolvimento infantil que
se destinava a famílias de baixa renda e suas comunidades. Não deve ser difícil compreender que as crianças das
classes  minoritárias  e  pobres  estão  em  desvantagem  educacional  em  comparação  aos  filhos  de  pais  saudáveis
vindos  de  famílias  predominantemente  brancas  (Young,  1997).  As  crianças  pobres  crescem  em  vizinhanças
pobres  que  possuem  escolas  de  pior  qualidade  e  que  são  dotadas  de  professores  com  menos  recursos  para
enriquecer  o  ambiente  do  aprendizado.  Os  indivíduos  com  poucas  oportunidades  nos  primeiros  anos  de  vida
raramente  se  recuperam.  Isto  tem  um  impacto  particularmente  dramático  sobre  as  minorias  visíveis,  que  são
provavelmente mais pobres.
A pobreza afeta ainda mais a saúde que a etnia, embora os dois fatores estejam frequentemente associados.
Em  nenhum  lugar  as  desigualdades  são  mais  claras  que  nos  estudos  de  mortalidade  infantil.  A  organização
internacional  Population  Reference  Bureau  (2005)  publica  dados  sobre  as  taxas  de  mortalidade  infantil  em
muitos  países.  Estes  dados  mostram  que  a  taxa  de  mortalidade  infantil  da  Suécia  é  de  3,1  por  1.000  nascidos
vivos,  enquanto  a  média  norte­americana  é  de  6,6.  No  entanto,  para  os  negros  norte­americanos  nos  Estados
Unidos,  o  dado  alarmante  é  de  14,4  mortes  por  1.000  nascidos  vivos  (National  Center  for  Health  Statistics,
2004). Existem disparidades também nas taxas de mortalidade e nos riscos específicos de doença. Os dados do
censo  mostram,  por  exemplo,  que  a  prevalência  da  hipertensão  é  aproximadamente  40%  mais  elevada  entre
negros  norte­americanos  do  que  entre  brancos  norte­americanos,  enquanto  a  prevalência  do  diabetes  é  quase
60% maior nos negros (National Center for Health Statistics, 2004).

Desigualdades Etárias
A idade é outro fator que modela a oportunidade social e, por sua vez, a saúde individual. Todas as sociedades
compartilham algum tipo de expectativa cultural de seus membros com base na idade. Por exemplo, comumente
se aceita que os japoneses tratam seus idosos com mais respeito e honra do que nos Estados Unidos. Ageísmo é
o  termo  utilizado  para  descrever  a  discriminação  com  base  na  idade  (Estes,  2001).  O  envelhecimento  não  é
percebido de maneira positiva nos Estados Unidos. Apesar da pesquisa substancial em contrário, as pessoas na
faixa  etária  que  poderíamos  chamar  de  “idoso  jovem”  são  frequentemente  vistas  como  “velhas”.  Embora  seja
contra  a  lei  discriminar  pessoas  na  contratação  para  empregos,  as  pessoas  com  60  anos  de  idade  ou  mais  que
querem  ou  precisam  encontrar  um  novo  emprego  não  encontram  muitas  portas  abertas,  independente  de  sua
experiência. Diante disso, poderíamos observar uma diminuição no ageísmo à medida que se observa o impacto
total  do  envelhecimento  da  geração  do  pós­guerra.  Os  filhos  do  pós­guerra  são  mais  saudáveis,  mais  ricos,
estudaram  mais  e  são  politicamente  mais  progressistas  do  que  as  gerações  anteriores  (Soto,  2005).  Eles
provavelmente  exercerão  uma  considerável  influência  sobre  os  pa  péis  sociais  apropriados  para  a  idade,
incluindo o que significa ser “velho”.
A  saúde  e  o  envelhecimento  estão  intimamente  entrelaçados.  Não  é  surpresa  que  “a  idade  seja  o  preditor
isolado  mais  importante  para  mortalidade  e  morbidade”  (Weitz,  2004,  p.  52).  As  taxas  de  mortalidade  caem
dramaticamente após o nascimento e se elevam novamente apenas em torno dos 40 anos de idade. Somente após
os 65 anos de idade é que as doenças crônicas superam as doenças agudas como a principal causa de morte. No
entanto, como a idade e a doença estão tão intimamente atreladas, quando a idade média da população aumenta,
o mesmo acontece com a prevalência dos problemas de saúde. Projeta­se que a proporção de norte­americanos
com  65  anos  de  idade  ou  mais  alcance  18%  em  torno  de  2020  (U.  S.  Administration  on  Aging,  2005).  Os
problemas  de  saúde  associados  às  populações  idosas  e  os  recursos  financeiros  para  abordá­los  são  previstos
como um dos maiores desafios de saúde que muitas nações já enfrentaram.

Desigualdades Decorrentes da Incapacidade
A  incapacidade  está  associada  à  desvantagem,  independente  das  habilidades  individuais  ou  dos  recursos
financeiros. No censo de 2000, a incapacidade foi definida como uma condição de saúde crônica que dificulta
realizar  uma  ou  mais  atividades  geralmente  consideradas  apropriadas  para  os  indivíduos  de  uma  determinada
idade:  brincadeiras  ou  escola  para  crianças,  trabalho  para  adultos  e  atividades  básicas  da  vida  diária  para  os
idosos.  Em  2003,  o  censo  contou  49,7  milhões  de  pessoas  com  incapacidade.  Isto  representa  19,3%  da
população, ou 257,2 milhões de pessoas com 5 anos de idade ou mais que vivem na comunidade (U. S. Census,
2003). O mesmo censo revelou desigualdades empregatícias para pessoas com incapacidade: 79% dos homens
em  idade  produtiva  sem  uma  incapacidade  estavam  empregados  em  2000,  mas  apenas  60%  daqueles  com
alguma incapacidade estavam empregados. O percentual cai acentuadamente para as pessoas com incapacidades
mais  graves.  Daqueles  com  patologias  mentais,  41%  estão  empregados.  Para  usuários  de  cadeiras  de  rodas,  o
número chega a 22% (Stoddard, Jans, Ripple & Kraus, 1998). Os avanços médicos e tecnológicos possibilitaram
que as pessoas vivam por mais tempo e sejam mais independentes, mas a integração e a inclusão social plenas
não  podem  ser  atingidas  sem  o  acesso  à  escola,  ao  emprego  e  ao  lazer.  As  ações  com  base  na  legislação
específica para os portadores de incapacidades e na legislação anterior refletem os esforços de longo prazo do
movimento  pelos  direitos  dos  incapacitados  e  seus  aliados  (inclusive  os  profissionais  da  terapia  ocupacional)
para  melhorar  as  condições  de  vida  das  pessoas  com  incapacidades.  Algumas  das  principais  metas  do
movimento pelos direitos dos portadores de incapacidades são modificação de atitudes, políticas públicas e a lei
(Colker, 2005; Trattner, 1994).
Por fim, as pessoas com incapacidades têm uma saúde pior que aquelas sem déficits. Foram relatadas taxas
mais  elevadas  de  diabetes,  depressão,  colesterol  e  hipertensão,  obesidade  e  comprometimentos  da  visão  e
audição (U. S. Department of Health and Human Services, 2000b). Taxas menores de comportamentos de saúde
recomendados,  como  o  condicionamento  cardiovascular,  também  foram  demonstradas,  assim  como  pouca
orientação ao paciente e tratamento para a doença mental.
Por causa das interseções entre idade, etnia e pobreza, é possível identificar subgrupos específicos de pessoas
incapacitadas  que  se  encontram  sob  risco  particular.  Um  destes  grupos  é  o  de  mulheres  idosas  que  vivem  nas
zonas centrais das cidades, muitas das quais pertencentes a minorias. Lembra de Annie, que vive sozinha em sua
casa  no  centro  depois  de  sua  queda?  Lysack  e  colaboradores  (2003)  demonstraram  que  as  mulheres  afro­
americanas idosas residentes em zonas urbanas que vivem sozinhas estão sob maior risco para problemas físicos,
inclusive quedas, e declínio cognitivo, ambos os quais podem preceder a perda completa da independência e a
internação  em  instituições.  Também  foi  demonstrado  que  os  adultos  idosos  têm  menos  acesso  aos  serviços
especializados  de  reabilitação  do  que  os  adultos  trabalhadores  mais  jovens  com  necessidades  de  reabilitação
similares (Neufeld & Lysack, 2006). Os profissionais da terapia ocupacional estão cientes e são suficientemente
responsivos a esses grupos em desvantagens específicas?
Em  resumo,  independente  de  nossa  crença  professada  em  oportunidades  iguais,  e  apesar  da  legislação
destinada a evitar a discriminação, as escolhas de vida e as chances não são iguais; elas são mediadas por um
conjunto  de  poderosas  variáveis  sociais  e  econômicas  que  podem  dramaticamente  determinar  o  destino  das
pessoas e sua saúde. A discussão a seguir nos lembra que estas variáveis não são modificadas ou superadas com
facilidade  pelo  esforço  e  pelo  desejo  individual.  Forças  muito  maiores  na  sociedade,  incluindo  o  sistema  de
saúde, desempenham um papel decisivo.

A POLÍTICA ECONÔMICA DO SISTEMA DE CUIDADOS DE SAÚDE
Para avaliar plenamente a influência dos fatores socioeconômicos nas vidas das pessoas, estes fatores precisam
ser  colocados  contra  o  pano  de  fundo  do  sistema  de  cuidados  de  saúde  que  foi  descrito  como  um  sistema
altamente  dinâmico  e  fragmentado  de  competição,  regulação  e  reembolso  (Shi  &  Singh,  1998).  Também  é  o
sistema de saúde mais caro no mundo. Os gastos com saúde nos Estados Unidos em 2004 totalizaram 1,7 trilhão
de  dólares  ou  14,6%  do  produto  interno  bruto,  e  uma  média  de  5.274  dólares  por  pessoa  por  ano  (Anderson,
Hussey, Frogner & Waters, 2005).

Comparações Internacionais
Apesar da enorme quantia gasta com o cuidado médico, os Estados Unidos apresentam níveis baixos em muitos
indicadores de saúde (Organização Mundial de Saúde, 2005) e há crescente evidência de que o sistema é afetado
por graves problemas em todos os níveis (Moss, 2000; Rylko­Bauer & Farmer, 2002). A expectativa de vida nos
Estados Unidos é de 77,2 anos, abaixo da média de 77,8 anos para os 30 países desenvolvidos que pertencem à
Organização  para  Cooperação  e  Desenvolvimento  Econômico  (OECD,  2005).  Isto  coloca  os  Estados  Unidos
atrás  de  países  como  Polônia,  Coreia  e  México.  Da  mesma  maneira,  embora  as  taxas  de  mortalidade  infantil
tenham  caído  muito  durante  as  últimas  décadas,  não  caíram  tanto  quanto  as  taxas  em  muitos  outros  países  da
OECD.  A  mortalidade  infantil  ainda  se  mantinha  em  7  mortes  por  1.000  nascidos  vivos  em  2002,  acima  da
média da OECD de 6,1 e bem atrás de países como Japão, Islândia, Finlândia e Suécia. Como cidadãos de um
dos  países  mais  ricos  do  mundo,  os  norte­americanos  têm  o  direito  de  esperar  uma  saúde  melhor  (Whiteis,
2000).

O Papel do Seguro de Saúde
O seguro de saúde (ou, com mais exatidão, seguro médico) é importante porque o acesso aos cuidados de saúde
no sistema norte­americano, em sua maior parte privado, depende de um emprego com benefícios de saúde ou de
recursos financeiros para pagar por ele. Um número substancial de norte­americanos carece de ambos. Estima­se
que quase 45 milhões de norte­americanos não possuam seguro de saúde, e acredita­se que outros 52 milhões
possuam  coberturas  insuficientes  (Brouwer,  1998;  Cutler,  2004).  As  minorias  constituem  uma  parte
desproporcional daqueles sem seguro: os negros são duas vezes mais prováveis e os hispânicos três vezes mais
do  que  os  brancos  de  não  possuir  seguro  por  causa  do  tipo  de  emprego  e  do  rendimento  menor  (Centers  for
Disease  Control  and  Prevention,  2003).  O  seguro  é  importante  porque  aqueles  sem  seguro  e  com  seguro
insuficiente  têm  acesso  reduzido  e  cuidado  menos  apropriado,  são  mais  pobres  e  mais  prováveis  de  morrer
prematuramente (DeNavas­Walt, Proctor & Lee, 2005; Institute of Medicine, 2002; Krieger, 1999).
A desvantagem de saúde associada à falta do seguro de saúde não é apenas um problema das pessoas pobres.
A  Fundação  Kaiser  Family  (2003)  mostrou  que  mais  da  metade  dos  trabalhadores  sem  seguro  nos  Estados
Unidos,  em  2002,  trabalhou  em  horário  integral  naquele  ano.  O  problema  está  aumentando  porque  menos
empregos de classe média estão atrelados a benefícios de saúde custeados pelo empregador (Lee, Soffel & Luft,
1994; Shi & Singh, 1998). Uma série recente de reportagens do jornal New York Times mostrou exatamente quão
intensamente a classe média está sendo esmagada pelo fechamento de fábricas, pela demissão de trabalhadores e
pela  queda  das  atividades  econômicas  em  grande  escala  (Scott,  2005).  Isto  se  relaciona  com  a  saúde.  Por
exemplo, em 2003, mais de 27 milhões de trabalhadores adultos tinham dívidas médicas, embora apenas 62%
deles tivessem seguro de saúde (Doty, Edwards & Holmgren, 2005).
Nos programas em que as pessoas têm o seguro de saúde pago pelo governo, como o Medicare e o Medicaid,
o  impacto  dos  gastos  pagos  “do  próprio  bolso”  ainda  pode  ser  significativo.  Pesquisadores  da  Fundação
Americana de Aposentados (Caplan & Brangan, 2004) mostraram que os beneficiários do Medicare (com mais
de  65  anos  de  idade)  gastaram,  em  média,  3.455  dólares  ou  22%  de  suas  rendas  em  serviços  de  saúde  não
reembolsados.  O  custo  maior  foi  com  a  prescrição  de  medicamentos.  A  situação  é  ainda  pior  para  os
trabalhadores sem seguro com doenças crônicas. Quase metade do total de 6,6 milhões de norte­americanos sem
seguro e com doenças crônicas relatam problemas com despesas médicas, tornando­os muito mais prováveis de
abrir mão ou retardar os cuidados médicos necessários (Ha, 2004). Isto está levando muitos a grande privação.
Um estudo demonstrou que 28,3% de todas as falências pessoais nos Estados Unidos, atualmente, são causadas
principalmente por doença ou lesão; a mesma taxa no Canadá é inferior a 7% (Himmelstein, Warren, Thorne &
Woolhandler, 2005).
Não há dúvida de que os norte­americanos precisam se preocupar com os custos crescentes e não segurados
dos  cuidados  de  saúde,  seja  com  base  na  justiça  social,  seja  apenas  por  uma  questão  de  dólares  e  centavos.
Kawachi e Berkman (2003) advertiram que os menos afortunados na sociedade devem ser cuidados ou os efeitos
disto irão afetar a todos de maneira adversa. As grandes disparidades de renda levam a estresse, ruptura familiar
e à frustração em massa, o que, por sua vez, leva à violência e ao crime. De acordo com Lynch e colaboradores
(1998),  se  essa  tendência  não  for  alvo  de  preocupação,  a  prosperidade  econômica  da  nação  poderá  ser
comprometida de modo permanente.

MECANISMOS DA DESVANTAGEM DURANTE A TRAJETÓRIA DE VIDA
Existe uma suposição não testada de que as disparidades na saúde se originam de disparidades no cuidado de
saúde.  Certamente,  existe  um  hiato  nesta  lógica:  o  fato  de  que  existem  defeitos  em  um  sistema  médico  não
significa que o sistema tenha provocado os problemas. Então, por que existem diferenças na condição de saúde
em diferentes grupos na sociedade? Parte do problema são a pobreza e a desigualdade de renda.
Questão do Dinheiro: Privação Econômica e Saúde
A pobreza é ruim para a saúde. O termo pobreza refere­se à falta de recursos materiais que são necessários para
a subsistência. A pobreza aumenta a exposição aos fatores que fazem as pessoas adoecer e diminui as chances de
se  ter  um  seguro  médico  de  alta  qualidade  (e,  por  consequência,  o  cuidado)  quando  a  pessoa  necessitar  dele.
Crianças,  idosos,  imigrantes  recém­chegados,  pessoas  incapacitadas  e  membros  de  minorias  étnicas  estão  em
risco  máximo  de  pobreza  (U.  S.  Census,  2003).  Talvez  mais  alarmante  seja  o  fato  de  que  a  taxa  de  pobreza
oficial em 26 anos nos Estados Unidos aumentou em cada um dos quatro últimos anos consecutivos em que foi
mensurada, de 11,3% em 2000 para 12,7% em 2004. Desde 2004, 37 milhões de norte­americanos vivem abaixo
da linha de pobreza oficial (U. S. Census, 2005).
Especialistas em economia e em políticas de saúde questionam se os níveis pronunciados de desigualdade de
renda  representam  um  imposto  permanente  sobre  outros  aspectos  das  vidas  das  pessoas,  não  somente  sobre  a
saúde. Uma reportagem publicada no jornal New York Times, em 2003 (Browening, 2003), apontou que 1% dos
norte­americanos mais ricos, em 2000, tinham mais dinheiro para gastar após o pagamento dos impostos do que
os  40%  mais  pobres  em  conjunto.  Isto  representa  três  milhões  de  pessoas  ganhando  mais  de  110  milhões  de
dólares  –  um  dado  bastante  assombroso.  Talvez  isto  tenha  acelerado  o  uso  de  dois  novos  termos  no  linguajar
popular: o trabalhador pobre e o novo pobre. Trabalhador pobre caracteriza­se como as pessoas que trabalham
em horário integral, mas cujos salários não as elevam acima da linha de pobreza. Quase 6% dos trabalhadores
norte­americanos ganham atualmente o salário mínimo federal de US$5,15 por hora (U. S. Department of Labor,
2005). Com base em uma semana de 40 horas, isto perfaz um rendimento anual de US$10.700. Muitos críticos
perguntam  como  um  trabalhador  pobre  sobrevive  (Ehrenreich,  2001;  Shipler,  2005;  Wilson,  1997).  Os  novos
pobres  são  aquelas  pessoas  que  entraram  na  pobreza  por  causa  de  circunstâncias  súbitas  e  inesperadas,  como
doença  grave,  divórcio  ou  demissão  inesperada  do  emprego.  Sidel  (1996)  descreve  a  situação  de  uma  mulher
que, depois de 23 anos de casamento, divorciou­se do marido. Quando ele saiu do estado e se recusou a pagar a
pensão do filho, a renda anual da família caiu de US$70.000 para US$7.000. Seu emprego em horário parcial
não era suficiente para tirá­la da pobreza.
O trabalhador pobre e os novos pobres fazem intenso contraste com as pessoas mais abastadas nos Estados
Unidos.  Você  sabia  que  o  ganho  médio  de  um  vice­presidente  de  empresa  nos  Estados  Unidos  é  de  US$11,8
milhões?  Como  o  trabalhador  norte­americano  médio  ganha  apenas  US$27.460  por  ano,  esta  é  uma
impressionante  proporção  de  431  para  1  (Institute  for  Policy  Studies  and  United  for  a  Fair  Economy,  2005).
Lembre­se do empenho de Annie para recuperar sua mobilidade após uma fratura de quadril e como ela depende
de recursos médicos e financeiros limitados (veja a Figura 7.1). Annie atingirá a classificação dos novos pobres?
Quais sugestões viáveis você daria a Annie se você fosse seu terapeuta ocupacional? Que tipo de barreiras você
deve prever à medida que Annie tenta implementar suas recomendações?
O  estudo  de  caso  sobre  Annie  que  abriu  este  capítulo  nos  lembra  que  o  dinheiro  importa  nos  esforços  para
atingir a boa saúde. Entretanto, o dinheiro não é a única coisa. Vários outros fatores também importam. A partir
de um conjunto de estudos famosos, comumente referidos como os estudos Whitehall, Marmot, Shipley e Rose
(1984)  estudaram  funcionários  civis  ingleses  durante  três  décadas  para  determinar  mais  precisamente  como  o
lugar  de  uma  pessoa  na  hierarquia  ocupacional  influencia  a  saúde.  Como  a  ocupação  é  modelada  tanto  por
circunstâncias  econômicas  como  por  outros  fatores  no  ambiente  social,  isto  tornou  a  pesquisa  bastante
importante.  Os  resultados  dos  estudos  Whitehall  mostraram  que  os  homens  nos  níveis  mais  baixos  do
funcionalismo civil, os auxiliares de serviços gerais em escritórios, tinham uma taxa de mortalidade quatro vezes
maior  que  a  dos  homens  em  cargos  administrativos  mais  altos.  Os  achados  eram  consistentes  em  todas  as
categorias de emprego. Estar no topo era logicamente melhor para sua saúde, mas cada degrau mais próximo do
topo  também  importava  (ou  seja,  o  gradiente  social).  Esse  trabalho  e  os  estudos  que  se  seguiram  lançaram  as
bases para um novo ramo da epidemiologia denominado determinantes sociais de saúde. Hoje, é amplamente
aceito que qualquer que seja a importância dos fatores biológicos e genéticos, e mesmo dos fatores de estilo de
vida pessoal e do acesso aos cuidados de saúde, o ambiente social e físico também tem um enorme significado.
Fig. 7.1 Muitas mulheres idosas que vivem nas regiões centrais das cidades carecem de recursos financeiros
para modificar suas casas de modo a melhorar a segurança e a independência. O que pode ser feito de maneira
viável a baixo custo para facilitar a mobilidade na comunidade e a participação neste grupo? (Fonte: Lee Ann
Johnson, fotógrafo, Wayne State University, Detroit, utilizada com permissão.)

Os proponentes da perspectiva dos determinantes sociais argumentam que o mecanismo pelo qual a saúde é
afetada de modo adverso consiste no estresse fisiológico. Quanto mais baixo na hierarquia social as pessoas se
situam,  mais  comuns  e  evidentes  são  seus  problemas  relacionados  com  o  estresse.  As  desvantagens  estão
concentradas entre as mesmas pessoas e os efeitos destas desvantagens sobre a saúde são cumulativos (Lynch et
al., 1998). Simplificando, quanto mais tempo a pessoa vive sob circunstâncias sociais e econômicas estressantes,
maior  será  seu  desgaste  fisiológico  e  menos  provável  será  que  ela  desfrute  de  uma  velhice  saudável.  As
implicações disso são enormes. Basicamente, isto significa que “consertar” o sistema de cuidados de saúde ao
abordar as disparidades no tratamento constitui apenas uma parte da solução. Se realmente quisermos melhorar a
saúde  daqueles  que  estão  em  maior  desvantagem  na  sociedade,  devemos  trabalhar  para  reduzir  as  diversas
formas de desigualdade social e de privação social existentes na sociedade. Isto exigiria começar no início da
infância e continuar durante toda a vida.

Privação ao Longo da Vida
Uma  grande  quantidade  de  pesquisa  observacional  e  de  estudos  sobre  tratamento  demonstra  que  as  bases  da
saúde  no  adulto  são  construídas  no  início  da  infância  ou  mesmo  antes  do  nascimento  (Brown  et  al.,  2004;
Young, 1997). A combinação de um mau começo e crescimento lento “afeta a biologia durante os processos de
desenvolvimento e forma a base da essência biológica e humana da pessoa, o que afeta a saúde ao longo da vida”
(Wilkinson & Marmot, 2003, p. 14). Estudos demonstraram que, à medida que estímulos cognitivos, emocionais
e sensoriais programam as respostas cerebrais, relação emocional insegura e estimulação deficiente podem levar
a  baixa  realização  educacional,  comportamento  problemático  e  risco  de  marginalização  social  na  vida  adulta
(Barker,  1998).  O  crescimento  físico  lento  na  infância  também  está  associado  à  redução  das  funções
cardiovascular, respiratória, pancreática e renal, o que aumenta o risco de doença grave na vida adulta (Shonkoff
& Phillips, 2000).
As crianças também aprendem e desenvolvem­se por meio das brincadeiras. As brincadeiras não somente as
ajudam  a  aprender  sobre  elas  mesmas  como  pessoas,  mas  também  a  adquirir  habilidades  fundamentais  de
socialização  e  muitas  habilidades  motoras  e  cognitivas.  Kozol  (1991,  1995)  descreve  vizinhanças
sobrecarregadas  por  pobreza,  crime  e  negligência  econômica.  Nestas  vizinhanças,  os  pais  temem  deixar  seus
filhos brincarem fora de casa por causa das altas taxas de violência e da maior exposição a toxinas ambientais,
lesões e doenças (Kozol, 1991, 1995). O dano cumulativo é tal que alguns argumentam que nenhuma quantidade
de terapia e tratamento pode desfazer as consequências (Brown et al., 2004).
As  desigualdades  sociais  ao  longo  da  vida  também  contribuem  para  a  privação  nos  adultos.  Isto  ocorre
principalmente no âmbito do trabalho. Embora o trabalho seja, de muitas maneiras, um marcador da boa saúde,
ele também pode ser a fonte da saúde deficiente. Ansiedade, uso abusivo de substâncias e as taxas de depressão
são,  sem  exceção,  mais  elevados  nas  populações  em  que  o  subemprego  é  alto  (Lawrence,  Chau  &  Lennon,
2004).  Para  aqueles  que  estão  empregados,  existem  outros  problemas  relacionados  com  o  estresse;  a  pesquisa
demonstrou  que  a  falta  de  autonomia  pessoal  e  de  controle  no  trabalho  de  uma  pessoa  está  fortemente
relacionada  com  a  doença  cardiovascular  (Bosma,  Peter,  Siegrist  &  Marmot,  1998).  Esse  mecanismo  parece
estar  relacionado  com  a  produção  excessiva  de  cortisol  ou  de  “hormônios  do  estresse”.  Além  do  local  de
trabalho, as notícias para os trabalhadores são ruins: o tempo de lazer está diminuindo. Um recente estudo sobre
viagens internacionais realizado por Expedia.com (2005) mostrou que os norte­americanos trabalham mais horas
que em qualquer país rico. Os norte­americanos ganham uma média de 12 dias de férias por ano, ficando atrás
do Canadá, com 21 dias, e da Alemanha e França, com 27 e 39 dias de férias, respectivamente. Ainda assim,
31%  dos  norte­americanos  não  utilizam  a  totalidade  de  seu  período  assegurado  de  férias  anuais,  com  10%
relatando estar “muito ocupados no trabalho” para sair de férias.

SERVIÇOS DE TERAPIA OCUPACIONAL: SOMOS EQUITATIVOS? SOMOS
RESPONSIVOS?
Townsend  e  Wilcock  (2003)  declararam  que  é  uma  injustiça  ocupacional  ignorar  os  determinantes  sociais  e
econômicos  da  saúde.  Outros  conclamaram  os  terapeutas  ocupacionais  a  abordar  a  segregação  de  grupos  de
pessoas  com  base  na  falta  de  participação  significativa  em  ocupações  da  vida  diária,  algo  que  Kronenberg  e
Pollard  (2005)  denominaram  de  maneira  provocativa  segregação  ocupacional.  Há  pouca  dúvida  de  que  os
fatores socioeconômicos sejam reais e exerçam uma poderosa influência sobre a saúde, mas o que o terapeuta
ocupacional  médio  deve  fazer  diante  do  que  parecem  ser  problemas  insolúveis  em  grande  escala?  Mesmo
quando desenvolvemos maior consciência da influência das desigualdades sociais sobre a saúde e a extensão das
disparidades de saúde entre os clientes a quem servimos, quais são as próximas etapas práticas?
Em primeiro lugar, podemos aplicar a pequena, porém crescente massa de evidências disponíveis a partir da
pesquisa  em  terapia  ocupacional  de  que  os  tratamentos  específicos  podem  gerar  benefícios  significativos.  Por
exemplo,  a  terapia  ocupacional  com  crianças  pode  abordar  efetivamente  déficits  de  desempenho  sensorimotor
(Case­Smith, 2002), relacionamento com colegas de brincadeiras (Tanta, Dietz, White & Billingsley, 2005) e as
interações familiares (Bedell, Cohn & Dumas, 2005) que, sem exceção, podem ser mais prevalentes nas famílias
em  desvantagem  socioeconômica.  Os  terapeutas  ocupacionais  também  podem  apoiar  os  pais  para  melhorar  a
compreensão das necessidades emocionais e cognitivas de seus filhos e na modificação dos ambientes escolar e
domiciliar  (Letts,  Rigby  &  Stewart,  2003).  Os  terapeutas  ocupacionais  que  trabalham  em  gerontologia  podem
ajudar a organizar ambientes de suporte para idosos que facilitem o envelhecimento no local.
Os terapeutas ocupacionais são especialistas na adaptação pessoa­ambiente e em reconhecer a importância das
ocupações significativas para facilitar a boa saúde. Ainda assim, existem graves falhas em nosso conhecimento.
Por exemplo, sabemos muito pouco sobre o engajamento ocupacional significativo para pessoas cronicamente
desempregadas e que tipos de tratamento poderiam ser efetivos para elas. Sabemos ainda menos sobre a privação
ocupacional em virtude da imigração, do isolamento geográfico e do encarceramento (Whiteford, 2000). Muito
mais pesquisa é necessária se nós esperamos estender os tratamentos terapêuticos benéficos para esses grupos de
pessoas, que poderiam ser aquelas em maior desvantagem ocupacional dentre todos.
Um  segundo  passo  concreto  e  imediato  que  podemos  dar  consiste  em  abandonar  “perigo  ocupacional”
pervasivo em terapia ocupacional, o que significa pensar em nossos clientes como categorias despersonalizadas e
em  nossa  atuação  como  politicamente  neutra.  Com  relação  à  primeira  questão,  tendemos  a  tratar  “uma  lesão
cerebral traumática realmente interessante” ou nos queixarmos de “um antigo acidente vascular cerebral que se
estabilizou”.  Estas  frases  são  abstrações  abreviadas  do  que  realmente  pretendemos  oferecer  no  processo  da
terapia  ocupacional.  Gostamos  de  dizer  que  uma  das  forças  ímpares  de  nossa  profissão  é  nossa  abordagem
holística. Esta frase não significa apenas que abordamos os domínios físico e psicossocial nas metas terapêuticas
para nossos clientes. Significa que precisamos aprender sobre nossos clientes da mesma forma que Annie, em
termos de seu mundo, suas percepções, suas experiências e suas realidades. É fácil dizer e é muito mais difícil
fazer. Purtillo e Haddad  (2002)  descrevem  muitas  dificuldades  que  surgem entre os profissionais e os clientes
por  causa  das  diferenças  socioeconômicas  e  culturais.  Estas  diferenças  influenciam  o  modo  pelo  qual  nos
sentimos a respeito de nossos clientes, incluindo até que ponto simpatizamos eles e, até mesmo, compreendemos
suas rotinas diárias.
A prática da terapia ocupacional não é neutra. As diferenças socioeconômicas e culturais afetam a prática de
maneira  muito  real  a  cada  dia.  Fitzgerald,  Williamson,  Russell  e  Manor  (2005)  descrevem  os  dilemas  com  os
quais os terapeutas se deparam quando tentam equilibrar sua preocupação profissional e a proteção dos clientes
com  os  desejos  que  estes  expressam.  Ao  rever  esses  dilemas,  os  pesquisadores  relataram  que,  embora  todo
terapeuta  ocupacional  “queira  vestir  o  manto  da  competência”  e  “queira  que  os  outros  vejam  isto  como
agradável e bom” (p. 344), não há como negar a força dos julgamentos morais em seu trabalho. Os terapeutas
não podem evitar, mas são modelados pelas atitudes culturais prevalentes de seu tempo e seriam negligentes em
não reconhecer como estas atitudes e valores, por vezes, atuam para gerar mais desvantagem para seus clientes.
No mínimo, essa pesquisa lembra aos terapeutas a importância fundamental da prática da reflexão crítica.
Em terceiro lugar, ser capaz de agir sobre aspectos da privação ocupacional e da injustiça ocupacional requer
que os terapeutas conheçam melhor as barreiras socioeconômicas ao tratamento e os resultados de saúde ótimos.
Mais de uma década atrás, Dunn, Brown e McGuigan (1994) referiram­se à necessidade de considerar o efeito
do contexto e questionaram se “as avaliações funcionais padronizadas são válidas para capturar o que realmente
se  sabe  a  respeito  do  desempenho  da  pessoa  no  contexto  natural”  (p.  605).  O  contexto  a  que  esses  autores  se
referiam  era  o  contexto  da  casa  e  da  comunidade.  Contudo,  o  contexto  pode  ser  ampliado  para  incluir  a
adequação da vizinhança e da comunidade para proporcionar um ambiente de vida seguro, acesso ao transporte e
à  moradia,  e  até  mesmo  a  disponibilidade  de  emprego  para  indivíduos  com  incapacidades.  Utilizamos
rotineiramente  ou  temos  avaliações  adequadas  sobre  a  segurança  nas  vizinhanças  e  a  mobilidade  na
comunidade? O que sabemos sobre as medidas de adequação do trânsito e dos prédios públicos para pacientes
que  recebem  alta?  Os  terapeutas  ocupacionais  estão  preparados  para  expandir  seu  campo  de  prática  para  o
ambiente social e econômico, mesmo quando as questões de reembolso podem ser superadas?
Outra questão é a capacidade financeira de nossos clientes de implementar as ações destinadas a aumentar sua
independência e participação na vida diária. Em um estudo dedicado às recomendações de modificação da casa,
Lysack  e  Neufeld  (2003)  demonstraram  que  os  pacientes  que  dependiam  apenas  do  Medicaid  e  do  Medicare
receberam menos recomendações de seus terapeutas ocupacionais do que aqueles com seguros privados, mesmo
quando  suas  condições  de  saúde  eram  semelhantes.  Mathieson,  Kronenfeld  e  Keith  (2002)  mostraram  que  ter
seguro  de  saúde  suplementar  serve  como  um  fator  habilitador  em  relação  ao  uso  de  equipamentos  e  à
implementação de recomendações de modificações da casa. Em conjunto, estudos como esses sugerem que os
clientes que carecem da capacidade de pagamento ou que são percebidos como carentes desta capacidade podem
fracassar.  Sua  independência  funcional  e  mesmo  sua  participação  na  sociedade  podem  ser  comprometidas  em
consequência disso. Mais pesquisas são necessárias para determinar quão prevalentes são essas práticas e quão
importantes realmente são os rendimentos como um fator na determinação dos resultados da reabilitação com o
passar  do  tempo.  Esse  trabalho  é  urgentemente  necessário,  caso  desejemos  compreender  a  desvantagem
socioeconômica  que  alguns  de  nossos  clientes  enfrentam  a  cada  dia  e  para  identificar  maneiras  efetivas  de
compensação.
Além de serem profissionais com prática baseada em evidência que identificam e utilizam novas avaliações
que mergulham nas realidades socioeconômicas dos clientes com mais profundidade, os terapeutas ocupacionais
podem  alavancar  sua  posição  dentro  do  sistema  de  saúde  para  ajudar  a  reduzir  o  impacto  da  desvantagem
socioeconômica.  Por  exemplo,  os  terapeutas  podem  esclarecer  as  fontes  pagadores  dos  seguros  quanto  às
necessidades  de  seus  clientes  de  baixa  renda  ao  listar  os  serviços  de  terapia  ocupacional  recomendados  como
ideais para esses clientes, além da documentação necessária para os serviços elegíveis para reembolso. Este tipo
de prática de documentação mantém os hiatos entre o ideal e o real vivos na mente dos tomadores de decisão que
têm o poder de produzir modificações mais amplas.
Lohman e Brown (1997) abordaram a questão das obrigações éticas e de equilíbrio moral dos terapeutas no
contexto do cuidado gerenciado e conclamaram os profissionais a representarem e defenderem vigorosamente os
pacientes  –  não  somente  nas  situações  de  atendimento  direto,  como  também  nos  níveis  políticos.  Muitos
terapeutas  ocupacionais  que  trabalham  em  ambientes  urbanos  já  buscam  modalidades  alternativas  de  custeio
para implementar as recomendações de segurança em casa (Pynoos, Tabarah, Angelelli & Demiere, 1998). Outra
estratégia consiste em aplicar regras e linguagem específicas das companhias de seguro de maneira estratégica,
de  modo  que  os  tratamentos  de  terapia  ocupacional  tenham  a  maior  chance  de  serem  aceitos  pelos  pagadores
(Uili & Wood, 1995). Esforços como este exigem compromisso e persistência, mas podem ser efetivos – e não
apenas  para  um  único  cliente  quanto  a  uma  única  questão.  Uma  modificação  bem­sucedida  na  política  pode
beneficiar milhares, senão dezenas de milhares de clientes, tornando mais valiosos esses esforços.

CONCLUSÃO
A maioria dos profissionais de saúde diria que eles aprenderam suas lições mais importantes com seus clientes.
Estas histórias geralmente são sobre como faltou ao profissional a compreensão quanto a uma situação e como o
cliente  esclareceu  o  profissional  sobre  como  as  coisas  realmente  eram.  Isto  significa  que  precisamos  ouvir  e
precisamos fazer as perguntas corretas, além de dar tempo e espaço para as respostas (Law, 1998; Lawlor, 2003;
Wood,  1996).  Porém,  ao  mesmo  tempo  que  ouvir  e  aprender  com  clientes  é  fundamental  para  um  tratamento
efetivo  de  terapia  ocupacional,  devemos  lembrar  que  esta  conduta  individualiza  os  problemas  subjacentes  às
disparidades  e  às  desigualdades  de  saúde  que  são  fundamentalmente  de  natureza  social.  Os  terapeutas
ocupacionais que trabalham com clientes em desvantagem socioeconômica estão bem familiarizados com esta
tensão. Embora alguns especialistas argumentem que o caminho a seguir está em associações profissionais em
larga  escala  voltadas  para  as  principais  transformações  do  sistema  de  cuidados  de  saúde  (Cutler,  2004),  isto
demora para ser alcançado, caso seja de todo alcançado. Neste meio tempo, os terapeutas ocupacionais precisam
atuar  em  um  sistema  que  é  imperfeito,  sabendo  que  ele  não  satisfaz  a  muitas  das  necessidades  prementes  de
nossos clientes.
Lembre­se  mais  uma  vez  do  empenho  de  Annie  para  se  recuperar  de  uma  vida  de  desvantagem  social  e
econômica. Existem muitas Annies na prática da terapia ocupacional e, muito provavelmente, você encontrará
mais  de  uma.  Alcançar  o  verdadeiro  compromisso  da  terapia  ocupacional  requer  indubitavelmente  maior
conhecimento  sobre  as  comunidades  de  onde  se  originam  nossos  clientes  e  das  forças  socioeconômicas,
históricas  e  políticas  que  modelaram  suas  vidas  e  sua  saúde.  O  nosso  ônus  é  identificar  as  desigualdades  e  as
disparidades  onde  elas  existam  e  trabalhar  para  melhorá­las.  Esta  é  a  única  maneira  de  melhorar  a  saúde  para
todos.

REFERÊNCIAS
Anderson, G. F., Hussey, P. S., Frogner, B. K., & Waters, H. R. (2005). Health spending in the United States and
the rest of the industrialized world. Health Affairs, 24(4), 903–914.
Apter, T. (1993). Working women don’t have wives: Professional success in the 1990s. New York: St. Martin’s
Press.
Barker, D. (1998). Mothers, babies and disease in later life (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Bedell, G. M., Cohn, E. S., & Dumas, H. M. (2005). Exploring parents’ use of strategies to promote social
participation of school­age children with acquired brain injuries. American Journal of Occupational Therapy,
59, 273–284.
Bosma, H., Peter, R., Siegrist, J., & Marmot, M. (1998). Two alternative job stress models and risk of coronary
heart disease. American Journal of Public Health, 88, 68–74.
Bradbury, K., & Katz, J. (2002). Women’s labor market involvement and family income mobility when
marriage ends. New England Economic Review, Q4, 41–74.
Brouwer, S. (1998). Sharing the pie: A citizen’s guide to wealth and power in America. New York: Holt.
Brown, B., Bzostek, S., Aufseeser, D., Berry, D., Weitzman, M., Kavanaugh, M., Bagley, S., & Auinger, P.
(Eds.). (2004). Early child development in social context: A chartbook. New York: The Commonwealth
Fund. Retrieved April 7, 2006, from http://www.cmwf.org/publications/publications_show.htm?
doc_id=237483
Browning, L. (2003, September 28). Divide between rich, poor widens. The New York Times, Special Section,
p.1.
Caplan, C., & Brangan, N. (2004). Out­of­pocket spending on health care by Medicare beneficiaries age 65 and
older in 2003. Washington, DC: AARP Public Policy Institute.
Case­Smith, J. (2002). Effectiveness of school­based occupational therapy intervention on handwriting.
American Journal of Occupational Therapy, 56, 17–25.
Centers for Disease Control and Prevention. (2003). Fact sheet: Racial and Ethnic disparities in health status.
Atlanta: Author. Retrieved April 7, 2006, from http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/fs020514b.htm
Clark, R. (2004). Significance of perceived racism: Toward understanding the ethnic group disparities in health,
the later years. In N. Anderson, R. Bulato, and B. Cohen (Eds.), Critical perspectives on racial and ethnic
differences in health in late life (pp. 540–566). Washington, DC: National Academies Press.
Colker, R. (2005). The disability pendulum: The first decade of the Americans with Disabilities Act. New York:
New York University Press.
Collins, C. A., Estes, C. L., & Bradsher, J. E. (2001). Inequality and aging: The creation of dependency. In
Estes, C. L., & Associates (Eds.), Social policy & aging: A critical perspective (pp. 137–163). Thousand
Oaks, CA: Sage.
Cutler, D. (2004). Your money or your life: Strong medicine for American healthcare system. New York:
Oxford University Press.
DeNavas­Walt, C., Proctor, C., & Lee, C. H. (2005). U.S. Census Bureau, current population reports, P60­229,
Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2004, Washington, DC: U.S.
Government Printing Office. Retrieved April 8, 2006, from http://www.census.gov/prod/2005pubs/p60­
229.pdf
Doty, M., Edwards, J., & Holmgren, A. (2005). Seeing red: Americans driven into debt by medical bills. New
York: The Commonwealth Fund. Retrieved April 8, 2006, from
http://www.cmwf.org/publications/publications_show.htm?doc_id=290074
Dunn, W., Brown, C., & McGuigan, A. (1994). The ecology of human performance: A framework for
considering the effect of context. American Journal of Occupational Therapy, 48, 595–607.
Economic Policy Institute. (2005). State of working in America 2004/2005. Fact & figures: Wages. Retrieved
April 8, 2006, from http://www.epinet.org/books/swa2004/news/swafacts_wages.pdf
Ehrenreich, B. (2001). Nickel and dimed: On (not) getting by in America. New York: Henry Holt.
Estes, C. (2001). Social policy & aging: A critical perspective. Thousand Oaks, CA: Sage.
Expedia.com. (2005). Vacation deprivation survey. Released online May 17, 2005, at
http://press.expedia.com/index.php?s=press_releases&item=220
Fitzgerald, M., Williamson, P., Russell, C., & Manor, D. (2005). Doubling the cloak of (in)competence in client/
therapist interactions. Medical Anthropology Quarterly, 19, 331–347.
Fussell, P. (1983). Class: A guide through the American status system. New York: Touchstone.
Ha, T. (2004). Rising health costs, medical debt and chronic conditions (Issue Brief No. 88). Washington, DC:
Center for Studying Health System Change. Retrieved December 8, 2005, from
http://hschange.org/CONTENT/706/Hesse­Biber, S., & Carter, G. (2000). Working women in America: Split
dreams. New York: Oxford University Press.
Himmelstein, D., Warren, E., Thorne, D., & Woolhandler, S. (2005, February 2). Illness and injury as
contributors to bankruptcy. Health Affairs. Retrieved April 8, 2006, from
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.w5.63/DC1
Hooks, B. (2000). Where we stand: Class matters. New York: Routledge.
Institute for Policy Studies and United for a Fair Economy. (2005, August 5). Executive excess 2005: Defense
contractors get more bucks for the bang (12th annual CEO compensation survey). Washington, DC: Author.
Institute of Medicine. (2002). Unequal treatment: Confronting racial and ethnic disparities in health care.
Washington, DC: National Academies Press.
Kaiser Family Foundation. (2003). Health Insurance Coverage in America: 2002 Data Update. Retrieved March
22, 2006, from http://www.kff.org/uninsured/4154.cfm
Kawachi, I., & Berkman, L. (2003). Neighborhoods and health. New York: Oxford University Press.
Kozol, J. (1991). Savage inequalities: Children in America’s schools. New York: HarperCollins.
Kozol, J. (1995). Amazing grace. New York: Crown.
Krieger, N. (1999). Embodying inequality: A review of concepts, measures, and methods for studying health
consequences of discrimination. International Journal of Health Services, 29, 295–352.
Krieger, N. (2001). A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health, 55,
693–700.
Kronenberg, F., & Pollard, N. (2005). Overcoming occupational apartheid: A preliminary exploration of the
political nature of occupational therapy. In F. Kronenberg, S. Algado, and N. Pollard (Eds.), Occupational
therapy without borders: Learning from the spirit of survivors (pp. 58–86). New York: Elsevier.
Law, M. (1998). Client­centred occupational therapy. Thorofare, NJ: Slack.
Lawlor, M. (2003). Gazing anew: The shift from a clinical gaze to an ethnographic lens. American Journal of
Occupational Therapy, 57, 29–39.
Lawrence, S., Chau, M., & Lennon, M. C. (2004, June). Depression, substance abuse, and domestic violence:
Little is known about co­occurrence and combined effects on low­income families. New York: National
Center for Children in Poverty. Retrieved September 19, 2005, from
http://www.researchforum.org/media/RFdsd04.pdf
Lee, P., Soffel, D., & Luft, H. (1994). Costs and coverage: Pressures toward health care reform. In P. Lee and C.
Estes (Eds.), The nation’s health (4th ed., pp. 204–213). Boston: Jones & Bartlett.
Letts, L., Rigby, P., & Stewart, D. (2003). Using environments to enable occupational performance. Thorofare,
NJ: Slack.
Lohman, H., & Brown, K. (1997). Ethical issues related to managed care: An in­depth discussion of an
occupational therapy case study. Occupational Therapy in Health Care, 10(4), 1–12.
Lynch, J. W., Kaplan, G. A., Pamuk, E. R., Cohen, R. D., Heck, K. E., Balfour, J. L., & Yen, I. H. (1998).
Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States. American Journal of Public
Health, 88(7), 1074–1080.
Lysack, C., & Neufeld, S. (2003). Occupational therapist home evaluations: Inequalities, but doing the best we
can? American Journal of Occupational Therapy, 57, 369–379.
Lysack, C., Neufeld, S., Mast, B. MacNeill, S., & Lichtenberg, P. (2003). After rehabilitation: An 18­month
follow­up of elderly inner­city women. American Journal of Occupational Therapy, 57, 298–306.
Marmot, M., Shipley, M., & Rose, G. (1984). Inequalities in death: Specific explanations of a general pattern.
Lancet, i(May 5), 1003–1006.
Marmot, M., & Wilkinson, R. (Eds.). (1999). Social determinants of health. London: Oxford Press.
Mathieson, K. M., Kronenfeld, J. J., & Keith, V. M. (2002). Maintaining functional independence in elderly
adults: The roles of health status and financial resources in predicting home modifications and use of
mobility equipment. The Gerontologist, 42(1), 24–31.
Miringoff, M., & Miringoff, M. (1999). The social health of the nation: How America is really doing. New
York: Oxford University Press.
Moss, N. (2000). Socioeconomic disparities in health in the US: An agenda for action. Social Science and
Medicine, 51, 1627–1638.
National Center for Health Statistics. (2004). Health, United States, 2004, with chartbook on trends in the health
of Americans. Hyattsville, MD: Author.
Neufeld, C., & Lysack, C. (2006). Investigating differences among older adults’ access to specialized
rehabilitation services, Journal of Aging and Health, 18(4), 584–623.
Organisation for Economic Co­operation and Development. (2005). Health Data 2005: Statistics and indicators
for 30 countries. How does the United States compare. Paris: Author. Retrieved March 22, 2006, from
http://www.oecd.org/dataoecd/15/23/34970246.pdf
Population Reference Bureau. (2005). The 2005 world population data sheet. Washington, DC: Author.
Retrieved February 23, 2005, from http://www.prb.org/pdf05/05WorldDataSheet_Eng.pdf
Purtilo, R., & Haddad, A. (2002). Health professional and patient interaction. Philadelphia: Saunders.
Pynoos, J., Tabbarah, M., Angelelli, J., & Demiere, M. (1998). Improving the delivery of home modifications.
Technology and Disability, 8, 3–14.
Rylko­Bauer, B., & Farmer, P. (2002). Managed care or managed inequality?: A call for critiques of market­
based medicine. Medical Anthropology Quarterly, 16(4), 476–502.
Scott, J. (2005, May 16). Class matters: Life at the top in America isn’t just better, it’s longer. The New York
Times, Special Section, p.1.
Shi, L., & Singh, D. (1998). Delivering health care in America: A systems approach. Gaithersburg, MD: Aspen.
Shipler, D. (2005). The working poor: Invisible in America. New York: Knopf.
Shonkoff, J., & Phillips, D. (2000). From neurons to neighbourhoods: The science of early childhood
development. Washington, DC: National Academies Press.
Sidel, R. (1996). Keeping women and children last: America’s war on the poor. New York: Penguin.
Soto, M. (2005, March). Will baby boomers drown in debt?: Just the facts on retirement issues (Issue 15).
Boston: Center for Retirement Research at Boston College.
Stoddard, S., Jans, L., Ripple, J., & Kraus, L. (1998). Chartbook on work and disability in the United States,
1998: An inhouse report. Washington, DC: U.S. National Institute on Disability and Rehabilitation Research.
Retrieved February 22, 2005, from http://www.infouse.com/disabilitydata/workdisability/2_1.php
Tanta, K., Deitz, J., White, O., & Billingsley, F. (2005). The effects of peer­play level on initiations and
responses of preschool children with delayed play skills. American Journal of Occupational Therapy, 59,
437–445.
The Economist. (2005, July 21). Women in business: The conundrum of the glass ceiling. The Economist (from
print edition). Retrieved April 8, 2006, from http://www.economist.com/business/displaystory.cfm?
story_id=4197626
Townsend, E., & Wilcock, A. (2003). Occupational justice. In C. Christiansen & E. Townsend (Eds.),
Introduction to occupation (pp. 243–273). Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Trattner, W. (1994). From poor law to welfare state: A history of social welfare in America (5th ed.). New York:
Free Press.
Uili, R. M., & Wood, R. (1995). The effect of third­party payers on the clinical decision making of physical
therapists. Social Science and Medicine, 40(7), 873–879.
U.S. Administration on Aging. (2005). A profile of older Americans: 2004. Retrieved April 8, 2006, from
http://www.aoa.gov/prof/Statistics/profile/2004/profiles2004.asp
U.S. Census. (2003). Disability Status: 2000: A Census 2000 Brief. Issue March 2003. Retrieved April 8, 2006,
from http://www.census.gov/prod/2003pubs/c2kbr­17.pdf
U.S. Census. (2005). Disability and American Families: 2000. Census 2000 Special Reports. Retrieved April 8,
2006 from http://www.census.gov/prod/2005pubs/censr­23.pdf
U.S. Department of Health and Human Services. (2000a). Healthy people 2010: Understanding and improving
health (2nd ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Retrieved April 8, 2006, from
http://www.healthypeople.gov/Document/pdf/uih/2010uih.pdf
U.S. Department of Health and Human Services. (2000b). Disability and secondary conditions. In Healthy
people 2010. Retrieved June 1, 2005, from
http://www.healthypeople.gov/Document/HTML/Volume1/06Disability.htm
U.S. Department of Labor. (2005). Employment standards administration wage and hour division. Retrieved
May 30, 2005, from http://www.dol.gov/esa/minwage/america.htm
W eitz, R. (2004). The sociology of health, illness, and health care. Belmont, CA: Wadsworth.
Wells, S., & Black, R. (2000). Cultural competency for health professionals. Bethesda, MD: American
Occupational Therapy Association.
Whiteford, G. (2003). Occupational deprivation: Global challenge in the new millennium. British Journal of
Occupational Therapy, 63(5), 200–204.
Whiteis, D. (2000). Poverty, policy, and pathogenesis: Economic justice and public health in the U.S. Critical
Public Health, 10(2), 257–271.
Wilkinson, R., & Marmot, M. (2003) Social determinants of health: The solid facts (2nd ed.). Copenhagen:
World Health Organization, Regional Office for Europe.
Wilson, W. (1997). When work disappears: The world of the new urban poor. New York: Alfred A. Knopf.
Wood, W. (1996). Delivering occupational therapy’s fullest promise: Clinical interpretations of “Life domains
and adaptive strategies of a group of low­income, well older adults.” American Journal of Occupational
Therapy, 50, 109–112.
World Health Organization. (2005). The world health report 2005. Geneva: Author.
Young, M. E. (1997). Early childhood development. Washington, DC: The World Bank Development.
O Significado do Lugar
GRAHAM D. ROWLES

Sumário
A Relação Pessoa­Ambiente na Terapia Ocupacional
O Lugar na Experiência Humana
Perspectiva Fenomenológica
Relevância para a Terapia Ocupacional
Dimensões do Estar no Lugar
Utilização do Espaço
Significado no Lugar
Significado do Lar
Transformando os Espaços em Lugares durante a Trajetória de Vida
Transições e Rupturas do Estar no Lugar
Criando e Recriando o Lugar
O Lugar do Lugar na Terapia Ocupacional
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Identificar,  definir  e  explicar  as  dimensões  da  relação  de  uma  pessoa  com  o  ambiente  e  o
fenômeno de estar no lugar.
2. Descrever e explicar as mudanças na maneira pela qual as pessoas experimentam seu ambiente
em relação ao curso da vida, à medida que elas progridem da infância para a velhice.
3. Explicar o papel do ambiente físico e dos objetos pessoais na definição e manutenção do “eu”.
4. Descrever  os  efeitos  primários  da  modificação  do  ambiente  e  relocação  e  explicar  os
mecanismos  que  os  indivíduos  utilizam  para  se  adaptar  à  modificação  do  ambiente  e  se
restabelecer em novos ambientes.
5. Compreender e explicar o significado fundamental da compreensão do ambiente e do lugar para
a prática efetiva da terapia ocupacional.

A RELAÇÃO PESSOA­AMBIENTE NA TERAPIA OCUPACIONAL

O Lugar na Experiência Humana
O  crescente  reconhecimento  do  papel  do  ambiente  no  condicionamento  da  experiência  humana  começou  a
permear a terapia ocupacional durante os anos 1980 (Barris, 1986; Barris, Kielhofner, Levine & Neville, 1985;
Kiernat, 1982, 1987). Atualmente, é amplamente reconhecido que a compreensão plena de uma pessoa não pode
ser alcançada sem uma apreciação do contexto ambiental – o lugar em que ela vive. Os terapeutas ocupacionais
propuseram diversas teorias sobre a relação pessoa­ambiente que enfatizam essa interdependência (Christiansen
&  Baum,  1997;  Dunn,  Brown  &  McGuigan,  1994;  Kielhofner,  1995;  Law  et  al.,  1996;  Schkade  &  Schultz,
1992).  Estas  teorias  transacionais,  bem  como  as  perspectivas  dominantes  mais  recentes  que  se  baseiam  na
fenomenologia do “estar no lugar” (Rowles, 1991, 2000), “mesclagens físicas” (Seamon, 2002) e as perspectivas
holísticas  de  Dewey  sobre  a  “integração  do  lugar”  (Cutchin,  2004;  Dickie,  Cutchin  &  Humphry,  2006),
representam  uma  mudança  das  simples  conceitualizações  sequenciais  de  estímulo­resposta  do  indivíduo  de
acordo  com  a  influência  do  ambiente  ou  do  ambiente  de  acordo  com  a  modificação  por  ação  humana.
Atualmente, tendemos a reconhecer diretamente até que ponto o relacionamento envolve a integração da pessoa
e do lugar na experiência humana. Na realidade, atualmente, aceita­se que o ser evolui por meio da atividade no
ambiente, em vez de estar isolado do ambiente, e que as vidas são definidas de maneira íntima e inseparável pelo
lugar e estão imersas nele.
Também  há  crescente  reconhecimento  de  que  a  relação  de  cada  pessoa  com  o  ambiente  não  pode  ser
considerada  independente  de  seu  contexto  histórico  e  do  acúmulo  de  experiências  sobre  o  lugar  ao  longo  do
tempo  (Settersten,  1999,  2003;  Wheeler,  1995).  Cada  pessoa  nasce  em  um  determinado  local,  em  uma
determinada  configuração  familiar,  em  uma  cultura  particular  e  em  uma  coorte  específica  de  nascimentos.
Durante a trajetória de vida, cada indivíduo é moldado pela experiência – uma mistura de capacidade fisiológica,
atividade individual e circunstância – de tal maneira que isso influencia profundamente a pessoa em que ela se
transforma (Jonsson, Josephson & Kielhofner, 2000).

Perspectiva Fenomenológica
A  prática  efetiva  da  terapia  ocupacional  requer  mais  que  a  inspeção  superficial  de  um  ambiente  físico  e  a
compilação resumida de uma história pessoal. Investigando de forma mais profunda, é importante compreender
cada pessoa a partir da perspectiva de um contexto experimentado – o mundo dentro do qual a pessoa se define,
realiza  as  atividades  diárias  e  recebe  o  tratamento  de  terapia  ocupacional.  A  partir  de  uma  perspectiva
fenomenológica,  como  a  pessoa  experimenta  seu  mundo?  Até  que  ponto  a  pessoa  criou  o  ambiente  físico  da
casa,  com  sua  mobília  familiar,  coisas  ou  fatos  memoráveis  e  fotografias,  como  uma  expressão  de  si  própria,
talvez durante o curso de décadas (Rowles & Chaudhury, 2005)? Até que ponto a pessoa continua a modificar o
ambiente  para  acomodar  as  necessidades  e  as  capacidades  dinâmicas,  de  modo  a  facilitar  a  manutenção  do
sentimento  da  identidade,  da  atividade  e  de  uma  vida  significativa?  De  maneira  alternativa,  de  que  maneira  a
pessoa é uma prisioneira do espaço, restrita pela configuração e pelos equipamentos do ambiente e aprisionada
em um lugar que se mostra cada vez mais confinado e restrito? Em essência, qual é o significado de viver em um
determinado  lugar  e  quais  são  as  implicações  deste  significado  para  a  prática  da  terapia  ocupacional?  Para
responder a estas perguntas, é importante compreender as dimensões complexas do significado que caracterizam
o fenômeno de viver e que nutrem um sentimento terapeuticamente desejável de estar no lugar (Rowles, 1991,
2000).

Relevância para a Terapia Ocupacional
Desenvolver o sentimento de contexto ambiental, de trajetória de vida e fenomenológica e integrar esta sensação
à compreensão holística da condição de cada pessoa é de primordial importância para os profissionais porque o
tratamento de terapia ocupacional é invariavelmente estruturado a partir de um conjunto único de circunstâncias
sociais e ambientais (Gitlin, Corcoran & Leinmiller­Eckhardt, 1995) e contra um pano de fundo de integração de
uma pessoa a essas circunstâncias dentro do sentimento ímpar de si própria e de pertencer. Os tratamentos que
tiram uma pessoa do lugar – por exemplo, aqueles que envolvem a reconfiguração radical da residência (p. ex., a
reorganização  significativa  da  mobília)  ou  aqueles  que  ocorrem  em  um  ambiente  hospitalar,  clínico  ou  de
reabilitação  –  estão  invariavelmente  comprometidos  porque  a  organização  da  pessoa  é  necessariamente
modificada para lidar com a adaptação a um ambiente novo e desconhecido. Em alguns casos, o tratamento no
ambiente  hospitalar  ou  da  clínica  é  inevitável  por  causa  da  disponibilidade  de  equipamento  e  pessoal
especializados. Isto não diminui a necessidade de compreender as dimensões da pessoa de estar no lugar. Pelo
contrário,  isto  torna  esta  compreensão  ainda  mais  importante,  de  modo  que  possamos  organizar  ambientes  de
tratamento que criem um nível de conforto ambiental que facilite a prática efetiva da terapia ocupacional.

DIMENSÕES DO ESTAR NO LUGAR
A sensação de uma pessoa de estar no lugar é um fenômeno complexo e dinâmico (Rowles, 1978, 1991, 2000;
Rubinstein  &  Parmalee,  1992;  Tuan,  1977).  Vários  temas  ou  dimensões  subjacentes  podem  ser  identificados,
como descrito no Boxe 8.1.

Utilização do Espaço
Em  seu  nível  mais  fundamental  e  facilmente  observável,  estar  no  lugar  envolve  padrões  de  atividade  na
utilização  do  espaço.  O  espaço  é  utilizado  em  múltiplos  níveis.  Primeiro  está  o  domínio  da  atividade  física
imediata  ou  amplitude  de  movimento.  Isto  envolve  as  atividades  da  vida  diária,  como  a  capacidade  funcional
para alcançar uma prateleira alta ou para se agachar sem dificuldade para calçar as meias ou amarrar os cadarços
do sapato. O uso do espaço neste nível torna­se um foco primário da terapia ocupacional quando a atividade se
torna limitada por causa de doença ou acidente, havendo comprometimento dos movimentos básicos.
Em maior escala, deixamos o ambiente físico e percorremos trajetos regulares da atividade cotidiana que, com
o passar do tempo, se tornam habituais (Rowles, 1978, 2000; Seamon, 1980). Na manhã de cada dia da semana,
caminhamos até a esquina de nossa rua para pegar o ônibus para ir ao trabalho. Aos domingos, dirigimos pelo
caminho usual até a igreja. Com o passar do tempo, tendemos a desenvolver um ritmo de tempo­espaço regular e
uma  rotina  para  o  uso  do  ambiente  físico  que  é  aceita  como  correta  e  de  modo  subconsciente,  à  medida  que
nosso corpo se adapta ao ambiente (Fig. 8.1). A pesquisa em terapia ocupacional sugere que a compreensão mais
profunda  dos  hábitos  e  da  habituação  poderia  ser  vital  para  importantes  tratamentos  terapêuticos  (American
Occupational Therapy Foundation, 2000, 2002).
A rotina regular dos comportamentos cotidianos é enriquecida ou interrompida por viagens ocasionais que nos
levam além de nosso trajeto diário. Passamos as férias em locais distantes ou fazemos uma visita anual para estar
com um parente. Depois de um acidente automobilístico, poderíamos passar um período nos recuperando em um
hospital de reabilitação um pouco distante de nossa residência.
Durante  a  trajetória  de  vida,  os  padrões  de  utilização  do  espaço  evoluem  gradativamente  em  conjunto  com
capacidades e recursos dinâmicos. O bebê fica restrito ao berço ou ao cercado. Pode­se permitir que a criança,
sob o olhar cuidadoso de um dos pais ou de parentes, brinque no jardim ou nas redondezas. O acesso ao primeiro
automóvel aumenta substancialmente a amplidão espacial e, na vida adulta, poderia levar à maior propensão de
ir  cada  vez  mais  longe.  Com  a  progressão  da  idade,  o  espaço  dentro  do  qual  residimos  e  nos  deslocamos
fisicamente poderia tornar­se novamente limitado, à medida que nos tornamos vulneráveis ao ambiente.

DIMENSÕES DO ESTAR NO LUGAR

Uso do Espaço
Atividade física imediata: Amplitude de movimento e movimento relacionado com a capacidade funcional
no ambiente próximo.
Atividade  cotidiana:  Viagens  rotineiras  e  diárias  frequentemente  repetidas,  juntamente  com  os  trajetos
familiares envolvidos na condução da vida diária.
Viagens ocasionais: Férias e viagens de longa distância, geralmente envolvendo a permanência noturna.

Orientação no Espaço
Esquema pessoal: Uma orientação axial em bases fisiológicas que possibilita que o indivíduo mantenha o
equilíbrio e diferencie esquerda e direita, frente e trás e em cima e embaixo.
Esquemas  específicos:  Mapas  lineares  cognitivos  dos  trajetos  regularmente  percorridos,  incluindo  uma
consciência das pistas ambientais que facilitam percorrer com sucesso estes caminhos.
Esquemas gerais: Um mapa cognitivo implícito do mundo conforme conhecido, o qual pode ser evocado e
mentalmente constituído em diversas escalas e em diferentes manifestações que variam de acordo com
as circunstâncias em que ele é invocado.

Afiliações Emocionais com o Lugar
Pessoal:  As  emoções  evocadas  por  experiências  pessoais  em  determinados  locais  que  mesclam  os
ambientes com o objetivo e o significado para o indivíduo (podem ser positivas ou negativas).
Compartilhadas:  Emoções  mutuamente  desenvolvidas  e  refinadas  para  o  lugar  por  meio  da  interação,
com o passar do tempo, entre os residentes de um ambiente compartilhado ou por meio da experiência
compartilhada de um ambiente.

Participação Indireta nos Ambientes Deslocados de Maneira Espacial e/ou Temporal
Reflexiva: O envolvimento dos locais do passado de uma pessoa (seja o ambiente atual como ele era no
passado, seja os locais previamente experimentados e localizados em outro ponto).
Projetiva:  A  projeção  indireta  dos  locais  contemporâneos  que  estão  geograficamente  distantes  da
localização atual do indivíduo.

Os padrões de utilização do espaço estão intimamente relacionados com a maneira pela qual nos orientamos
cognitivamente  no  ambiente.  Isto  envolve  uma  orientação  fisiológica  dentro  do  sistema  sensorial  do  corpo
humano que propicia a capacidade de discriminar em cima e embaixo, esquerda e direita e na frente e atrás. Este
esquema  pessoal  é  considerado  natural.  Seu  papel  crítico  pode  ser  totalmente  reconhecido  apenas  quando  nos
tornamos desorientados por causa de uma patologia, como a doença de Ménière, consumo excessivo de álcool
ou pelos efeitos secundários de medicamentos.

Fig. 8.1 O hábito cotidiano do café da manhã em uma lanchonete local forma relações importantes. (Cortesia de
D. Prince, University of New Hampshire Photographic Services, Durham, NH.)

A  orientação  fisiológica  é  uma  condição  necessária,  porém  insuficiente,  para  nos  movermos  no  ambiente.
Também devemos desenvolver imagens mentais, isto é, mapas cognitivos da configuração do ambiente que nos
orientam  quando  atravessamos  o  espaço  (Downs  &  Stea,  1973).  Com  o  passar  do  tempo,  desenvolvemos  a
consciência  cognitiva  detalhada  dos  trajetos  que  percorremos  a  cada  dia.  Esta  consciência  pode  envolver  um
conjunto  de  pistas  ambientais,  compreendendo  esquemas  específicos  que  marcam  cada  trajeto  que  fazemos:
quanto mais familiar for a jornada, mais implícito estará o esquema. A primeira vez que percorremos um trajeto
desconhecido,  ficamos  atentos  para  as  orientações  e  pistas  ambientais  que  marcam  os  locais  para  virar  ou
atravessar a rua. Quando percorremos repetidamente este trajeto, a necessidade de utilizar essas pistas transfere­
se para o subconsciente.
A  consciência  cognitiva  dos  trajetos  habituais  está  inserida  em  um  esquema  geral.  Este  mapa  cognitivo
implícito  do  mundo  como  conhecemos  centraliza­se  caracteristicamente  em  nossa  residência.  Ele  envolve  a
consciência detalhada das zonas do espaço imediatamente adjacente, por exemplo, a zona de vigilância – a área
dentro  do  campo  visual  em  que  podemos  desenvolver  relações  visuais  intensas  ou  de  suporte  mútuo  com  os
vizinhos  caracterizada  por  um  elevado  nível  de  reciprocidade  cotidiana  (Rowles,  1981)  (Fig.  8.2).  Também
podemos estar familiarizados com o espaço além do campo visual, que é identificado como nossa vizinhança. À
medida  que  nos  afastamos  de  casa,  a  consciência  cognitiva  do  espaço  se  torna  cada  vez  mais  fragmentada  e
imprecisa.  Pode  haver  conhecimento  cognitivo  limitado  sobre  a  configuração  dos  espaços  além  de  nossa
comunidade, cidade ou bairro. A exceção é um número limitado de “espaços distantes”. Estes são espaços que
visitamos  em  viagens  ocasionais,  ambientes  em  que  vivemos  no  passado,  ou  locais  conhecidos  onde  residem
parentes. Poderíamos reter imagens detalhadas da configuração de certos espaços não contíguos apesar da falta
de exposição cotidiana.
As transições no decorrer da vida quanto ao uso do espaço fazem paralelo com a evolução da maneira pela
qual nos orientamos dentro do espaço. Na infância, o ambiente imaginado poderia estar limitado a nossa casa e
arredores na vizinhança mediata. À medida que a experiência aumenta e nos tornamos geograficamente livres,
nosso mundo cognitivo se torna mais amplo. Um padrão de vida cosmopolita dinâmico na fase adulta pode levar
à  familiarização  com  ambientes  por  todo  o  mundo  e  a  uma  sensibilidade  intensa  da  relação  espacial  e  da
configuração  entre  vários  ambientes.  Se  levarmos  uma  vida  centrada  em  uma  única  vizinhança  urbana  ou
comunidade rural, nossa orientação poderia ser igualmente rica e detalhada, contudo mais localmente centrada.
Por  fim,  à  medida  que  envelhecemos,  os  truques  da  memória  e  o  volume  absoluto  de  experiências  de  lugar
acumuladas podem resultar em imagens cognitivas sobrepostas complexas, em que locais específicos podem ser
conhecidos  simultaneamente  pelo  que  foram  durante  momentos  diferentes  de  nossa  existência.  Nossa
consciência de um local visitado com menor frequência poderia ser uma memória residual de seu passado, em
lugar de uma imagem exata de sua configuração atual.

Significado no Lugar
Os padrões de uso e de orientação cognitiva para o lugar fazem paralelo com o desenvolvimento e o reforço das
emoções  distintas  relacionadas  com  o  lugar  (Altman  &  Low,  1992;  Seamon,  1984).  Alguns  destes  são
significados individuais e bastante pessoais. Eles podem expressar uma sensação de afinidade com os locais em
que  aconteceram  eventos­chave  na  vida  –  onde  encontramos  pela  primeira  vez  nossa  futura  esposa,  fizemos
amor pela primeira vez ou experimentamos um evento traumático. A simples presença nesses locais pode evocar
memórias, o reaparecimento na consciência de incidentes importantes em nossas vidas e fortes reações viscerais.
À  medida  que  se  acumulam  experiências  de  vida,  os  locais  frequentemente  habitados  onde  aconteceram
múltiplos  eventos  durante  um  longo  período  de  tempo  ficam  impregnados  com  um  conjunto  de  emoções  que
refletem uma biografia de si próprio e do ambiente (Cattell, 2005).

Fig. 8.2 A zona de vigilância. (Cortesia de G. Rowles.)

Outras  emoções  relacionadas  com  o  espaço  refletem  significados  compartilhados.  Elas  se  originam  da
habitação comum do espaço – por exemplo, as vizinhanças do centro da cidade ou o subúrbio residencial – por
um grupo de residentes que, por meio da interação e das experiências compartilhadas, permeiam gradativamente
o  local  com  a  própria  personalidade,  a  identidade  e  os  significados  como  um  espaço  social  (Després  &  Lord,
2005;  Peace,  Holland  &  Kellaher,  2005;  Rowles,  1978;  Suttles,  1969).  Os  residentes  de  longa  data  de
vizinhanças  em  evolução  podem  compartilhar  uma  identificação  emocional  complexa  com  uma  colagem  de
muitos locais diferentes em que estiveram durante suas vidas, variando desde o desenvolvimento novo e vibrante
até a decadência e o abandono total da favelização.
O reconhecimento do papel crítico do tempo na experiência humana nos permite compreender o estar no lugar
como muito mais que a ocupação física do espaço, o uso das habilidades de orientação e o desenvolvimento de
afiliação emocional com determinados lugares. Por meio da capacidade exclusivamente humana de se lembrar,
imaginar  e  se  projetar  mentalmente  nos  espaços  além  do  nosso  campo  visual  imediato,  podemos  atuar  de
maneira indireta em espaços que estejam deslocados no espaço e no tempo. Em nossas mentes, podemos retornar
a locais de nossa infância por meio de um processo de reimersão reflexiva indireta (Chaudhury, 1999). Também
podemos  nos  engajar  na  participação  indireta  de  projeção  nos  ambientes  contemporâneos  dos  familiares  e
imaginar o que eles poderiam estar fazendo a meio continente de distância, quando uma previsão nacional do
tempo nos mostra que está chovendo no local onde eles vivem (Rowles, 1978).
A capacidade de atravessar o espaço e o tempo em nossa mente e habitar um mundo experimental que é muito
mais vasto que o ambiente físico imediato e contemporâneo é nutrida e reforçada pelos artefatos com os quais
nos envolvemos. Determinados itens do mobiliário, os objetos pessoais valiosos, álbuns de recortes de jornais e
revistas e de fotografias servem, sem exceção, como pistas para a recuperação ou estimulação da experiência do
lugar na consciência (Belk, 1992; Boschetti, 1995; Sherman & Dacher, 2005). Estes itens transmitem um sentido
de  identidade,  capturam  elementos  essenciais  de  nossa  autobiografia  e,  ao  fazer  isto,  nos  ajudam  a  definir  e
manter um sentimento de “eu”. Nos tornamos os locais de nossas vidas – onde vivemos e o que possuímos.
Resumindo, os espaços de nossas vidas são transformados em lugares de nossas vidas por meio de diversos
processos  físicos,  cognitivos,  emocionais  e  imaginativos  de  habitação  que  preenchem  a  existência  com
significado  e  importância  pessoal.  A  presença  física  contemporânea  é  apenas  uma  pequena  parte  de  estar  no
lugar. É apenas o aspecto observável e mais imediato de um ser complexo que evoluiu gradativamente ao longo
da vida, com o acúmulo e a integração de diferentes experiências de modelagem da vida e formação da pessoa
nos diferentes lugares que ocupamos desde o nascimento até o presente.

Significado do Lar
A expressão mais intensa de estar no lugar envolve caracteristicamente nossa relação com o lar – usualmente,
embora  não  de  modo  invariável,  a  casa  em  que  moramos.  Neste  local,  encontramos  as  expressões  mais
sofisticadas  do  relacionamento  humano  com  o  ambiente  quanto  a  todos  os  níveis  de  estar  no  lugar:  uso,
orientação cognitiva, afiliação emocional e envolvimento vicariante (Marcus, 1995; Rowles & Chaudhury, 2005;
Rubinstein, 1989; Sixsmith, 1986; Zingmark, Norberg & Sandman, 1995). Na realidade, estar no lugar engloba
estar “em casa”.
Lar é território – um local de posse e propriedade que pode ser vigorosamente defendido. O lar é o local de
privacidade,  segurança  e  seguridade.  Com  frequência,  o  lar  é  o  fulcro  espacial  de  nossa  vida,  um  lugar  de
conforto e centralização que pode se transformar no cerne de nossa existência e um lugar a partir do qual nos
aventuramos  para  um  mundo  externo  potencialmente  hostil  além  da  nossa  casa  e  para  o  qual  retornamos  em
busca de abrigo. O lar é um lugar de liberdade, um local onde podemos relaxar e sermos nós mesmos. O lar é um
repositório  dos  itens  que  acumulamos  que  catalogam  nossa  história  e  definem  quem  nós  somos.  Além  dos
significados pessoais com que esses itens podem estar impregnados, o lar também se torna com frequência um
lugar  de  expressão  quando  nos  apresentamos  para  os  visitantes,  vizinhos  e  para  aqueles  que  passam,  pela
maneira com que mantemos e decoramos a propriedade e que cuidamos do nosso quintal.
Por causa da complexa interação entre estes temas durante um longo período de moradia, o lar pode vir a ser
visualizado como um local sagrado e o lugar da identidade e do ser de uma pessoa (Eliade, 1959; Rowles, 2006).
Para  muitas  pessoas,  abandonar  o  próprio  lar  não  é  apenas  ficar  desabrigado  e  sem  lugar  (Hasselkus,  2002;
Relph, 1976; Watkins & Hosier, 2005), mas também, em um sentido bastante literal, experimentar uma ruptura
de si próprias.

TRANSFORMANDO OS ESPAÇOS EM LUGARES DURANTE A TRAJETÓRIA DE VIDA
Estar  no  lugar  e  sua  relação  consigo  mesmo  é  um  fenômeno  dinâmico.  Durante  toda  a  trajetória  de  vida,  à
medida que nos mudamos de um local para outro, estamos constantemente criando e recriando o lugar como um
componente  da  identidade  pessoal.  A  cada  mudança,  nós  abandonamos  elementos  do  nosso  passado.  A  cada
mudança,  nós  levamos  elementos  selecionados  deste  passado  e  os  misturamos  às  novas  experiências  e  à
influência dos novos ambientes para criar um estilo de vida contemporâneo e o sentimento de estar no lugar no
presente.  Este  processo  seletivo  de  transferência  nos  permite  manter  uma  continuidade  de  nós  próprios  e
identificar  aquilo  que  é  reforçado  por  uma  relação  em  evolução  com  os  lugares  de  nossa  vida  (Rowles  &
Watkins, 2003; Twigger­Ross & Uzzell, 1996).

Transições e Rupturas do Estar no Lugar
Diversas  circunstâncias  resultam  em  alterações  na  relação  de  um  indivíduo  com  o  lugar,  as  quais  têm
importantes  consequências  para  o  sentimento  de  “eu”  e  de  bem­estar.  Dentre  as  mais  profundas  estão  as
mudanças na capacidade pessoal. Durante a primeira parte da vida, estas mudanças são geralmente liberadoras.
À medida que progredimos da fase de lactância para a infância e para a adolescência, o mundo geográfico tende
a  se  expandir  à  proporção  que  se  desenvolvem  as  capacidades  físicas  e  mentais  e  que  se  obtém  acesso  a  um
conjunto sempre mais amplo de recursos (educação, renda, transporte). A competência tende a aumentar dentro
de  uma  crescente  diversificação  de  ambientes.  Na  outra  extremidade  da  trajetória  de  vida,  à  medida  que
envelhecemos,  os  declínios  físicos  e  sensoriais  podem  tornar­se  restritivos  e  confinadores,  pelo  menos  com
relação ao nosso uso físico do espaço. Pode tornar­se mais difícil aventurar­se fora de casa, manter a casa, até
mesmo subir escadas até o quarto de dormir no andar de cima.
As vidas também são vividas dentro do contexto de ambientes em constante mutação. Novas ruas são abertas
nas  vizinhanças,  a  paisagem  física  se  modifica  com  a  adição  de  novos  prédios  ou  com  a  deterioração  e
demolição  dos  antigos,  novas  populações  migram  para  grupos  residenciais  outrora  estáveis,  e  os  desastres
naturais e provocados pelo homem transformam as paisagens de nossa vida. Na juventude, esta mudança poderia
ser uma fonte de estímulo e de novas oportunidades; porém, à medida que envelhecemos, podemos nos tornar
menos  flexíveis  à  acomodação  às  mudanças  do  ambiente  externo.  Independente  de  sua  origem,  mudanças  na
relação das pessoas com o ambiente, sejam elas localizadas ou por relocação, transforma­se em uma motivação
predominante de vida nas sociedades ocidentais contemporâneas.

Criando e Recriando o Lugar
Uma  tensão  humana  fundamental  existe  entre  a  necessidade  de  familiaridade,  seguridade  e  sentimento  de
continuidade  e  a  urgência  em  explorar  e  se  aventurar  no  desconhecido  (Balint,  1955;  Buttimer,  1980).  Esta
tensão é expressa na sequência de habitação dos ambientes de nossas vidas por meio de processos pelos quais
criamos e recriamos constantemente o lugar como uma expressão de um “eu” em evolução (Rowles & Watkins,
2003). Muitas pessoas exibem inércia residencial e relutância para se mudar. A intensidade desta inércia pode
variar  durante  a  vida  e  entre  diferentes  gerações;  muitos  jovens  exibem  maior  entusiasmo  para  a  mudança,  e
muitos idosos expressam um desejo de envelhecer no lugar (Callahan, 1992; Tilson, 1990). Quando a mudança
ocorre, existem determinadas constâncias na maneira pela qual as pessoas se adaptam a ela.
As  pessoas  que  apresentam  história  de  mudanças  frequentes  comumente  se  transformam  em  experientes
construtoras de lugar. A cada mudança, elas se tornam mais dispostas a manter as ligações com os locais de seu
passado,  mesmo  quando  se  adaptam  às  oportunidades  fornecidas  pelos  novos  ambientes.  O  processo  envolve
vários  elementos  sobrepostos,  e  cada  um  deles  serve  para  preservar  uma  continuidade  da  própria  pessoa.  Em
primeiro lugar, existe uma tendência para “permanecer”, o que se manifesta na maneira rotineira de se adaptar ao
estresse da separação dos ambientes de nosso passado. O contato com os ambientes anteriores pode ser mantido
por  meio  de  visitas  periódicas,  ligações  telefônicas  para  antigos  vizinhos  ou  pela  manutenção  da
correspondência. Manter relações com os locais e o “eu” do passado também pode envolver a transferência dos
objetos  de  alta  estima,  incluindo  fotografias  e  lembranças,  que  servem  como  pistas  sobre  eventos  e  locais
importantes na história pessoal (Boschetti, 1995; Paton & Cram, 1992).
Um  segundo  elemento  para  criar  e  recriar  o  lugar  é  um  processo  recorrente  de  “continuar”  –  crescimento
pessoal por meio do investimento ativo em cada novo ambiente (Leith, 2006). Com frequência, isto envolve a
modificação no estilo de vida em consequência de adaptação à doença, incapacidade ou a outras circunstâncias
modificadoras. O processo pode envolver a utilização de estratégias aprendidas para fazer novos amigos e para
se  tornar  participante  no  meio  social  local,  como  fazer  esforços  conscientes  para  visitar  os  novos  vizinhos  ou
outros residentes (Reed & Payton, 1996). Isso pode englobar esforços, por vezes subconscientes, para recriar os
elementos  familiares  em  cada  novo  ambiente.  Por  exemplo,  algumas  pessoas  facilitam  a  manutenção  de  uma
rotina confortável no uso do espaço ao arrumar sua mobília em uma configuração semelhante àquela que existia
em  sua  residência  anterior  (Hartwigsen,  1987;  Toyama,  1988).  A  recriação  do  lugar  também  pode  envolver  a
transferência seletiva de objetos e pertences e sua arrumação dentro de um novo espaço de maneira que sirva
para definir e reforçar um sentimento de evolução do “eu” (Belk, 1992; Boschetti, 1995). Por fim, o “continuar”
pode envolver uma reformulação fenomenológica determinada, consciente e adaptativa do significado do lar por
meio  de  um  processo  continuado  de  mesclar  as  expectativas  de  vida  e  as  experiências  dos  antigos  locais  de
residência com as potencialidades e limitações de cada novo ambiente, “criando, assim, uma essência de lar que
é, ao mesmo tempo, antiga e nova” (Leith, 2006, p. 331).
Criar e recriar o lugar é um processo de vida. Durante a primeira parte da vida, os processos de acumulação
tendem a ser dominantes. Assim, o apartamento de um estudante dá lugar ao condomínio do jovem profissional,
a primeira casa própria da família, seguido por uma série de habitações cada vez maiores em paralelo com as
necessidades  dinâmicas,  à  medida  que  encontramos  uma  parceira  e  estabelecemos  uma  família.  Tendemos  a
acumular cada vez mais posses — posses que podem vir a definir nossa pessoa. À medida que envelhecemos,
em  muitos  casos,  somos  obrigados  a  mudar  de  habitações  espaçosas  para  residências  com  espaço
progressivamente  menor.  Este  processo  pode  gradativamente  dar  lugar  aos  processos  de  dispersão  e
despojamento domiciliar que envolvem uma redução de posses cuidadosamente pensada, mas, com frequência,
emocionalmente  onerosa  (Eckerdt,  Sergeant,  Dingel  &  Bowen,  2004;  Morris,  1992).  Uma  prioridade  pode  ser
colocada sobre a retenção dos itens de significado pessoal e autodefinição particular, enquanto outros itens são
dados seletivamente para os filhos e para outras pessoas no processo de estabelecer um legado que possibilitará
que aspectos da própria pessoa resistam depois da morte (Hunter, 2005). Para os idosos, o sentimento contínuo
de  estar  no  lugar  pode  estar  intimamente  relacionado  com  a  capacidade  de  realizar  esses  processos  de  uma
maneira que facilite a retenção da identidade.

O LUGAR DO LUGAR NA TERAPIA OCUPACIONAL
Este capítulo sugere que a compreensão do sentimento de “eu” e de bem­estar de uma pessoa está intimamente
relacionado com uma compreensão fenomenológica de uma negociação pessoa­ambiente em evolução baseada
no  curso  da  vida.  Dentro  deste  conceito,  a  definição  de  pessoa  foi  ampliada  para  enfatizar  o  papel  da
autobiografia  na  definição  do  “eu”.  O  conceito  de  ambiente  é  elaborado  e  remodelado  como  a  noção
experimental do lugar. Esta reconfiguração é mais que uma inovação semântica. Ao contrário, ela fornece a base
para  a  compreensão  mais  profunda  do  “ser  humano  no  ambiente  como  um  todo”,  os  aspectos  do  mundo
experimentado pelo cliente que têm implicações importantes para a prática (Dickie, Cutchin & Humphry, 2006).
No nível mais fundamental, há uma necessidade de que os profissionais da terapia ocupacional se tornem mais
intimamente sintonizados e sensíveis à complexidade do estar no lugar de cada cliente. Não é suficiente apenas
observar o ambiente arquitetônico contemporâneo de uma pessoa e identificar as barreiras físicas que interferem
no desempenho das tarefas ocupacionais diárias. Reconhecidamente, é importante que os profissionais se tornem
defensores de um desenho de ambiente centrado no cliente que aumente o desempenho ocupacional por meio da
modificação  do  desenho  e  do  uso  de  dispositivos  de  assistência.  Embora  isto  possa  ser  necessário  como  uma
primeira etapa na busca de tratamentos para melhorar o desempenho funcional, não é suficiente se a meta for
capacitar  o  cliente  para  exercer  seu  potencial  pleno  de  modo  a  atingir  a  mais  alta  qualidade  de  vida  possível.
Para alcançar este objetivo mais sofisticado, é necessário adotar uma compreensão mais ampla do lugar como
um componente da terapia – desenvolver a terapia do lugar (Scheidt & Norris­Baker, 1999).
Com  o  que  se  pareceria  uma  terapia  ocupacional  do  lugar?  Mais  que  um  conjunto  rígido  de  procedimentos
prescritos,  esta  terapia  se  concentraria  principalmente  na  atitude  e  na  maneira  do  profissional  de  se  relacionar
com cada cliente. Ela se concentraria em identificar os padrões habituais do uso do espaço, no papel do hábito e
da  rotina  nestes  comportamentos  e  nas  maneiras  pelas  quais  os  tratamentos  podem  minimizar  a  ruptura  de
hábitos e rotinas ou criar novos que sejam consoantes com a história pessoal do cliente. Ela se concentraria em
identificar  a  maneira  pela  qual  cada  cliente  orienta  cognitivamente  os  comportamentos  diários  em  relação  aos
lugares de sua vida e utiliza normativamente estas construções para adaptar­se à mudança pessoal ou ambiental.
Ela se concentraria em desenvolver uma apreciação sensível ao cliente quanto às rupturas de estar no lugar em
casa que acontecem à medida que, com a prevalência crescente do cuidado domiciliar, as residências são física e
socialmente  transformadas  em  lugares  de  cuidado  proporcionado  por  estranhos,  vindos  do  ambiente  externo
(Dyck, Kontos, Angus & McKeever, 2005).
Estas informações possibilitariam ao profissional fornecer o suporte e a reorientação apropriados em resposta
à  modificação  das  circunstâncias.  Elas  se  concentrariam  explicitamente  nas  implicações  de  romper  relações
emocionais  antigas  com  ambientes  específicos  e  com  os  objetos  que  estes  ambientes  contêm  e  procurariam
maneiras  de  compensar  estas  rupturas,  de  modo  a  facilitar  a  transferência  dos  principais  pertences  pessoais
quando fosse necessária a mudança (Wapner, Demick & Redondo, 1990). Além disso, focalizaria as estruturas
dos  tratamentos  diante  das  restrições  e  oportunidades  fornecidas  pela  miríade  de  ambientes  que  os  clientes
habitam indiretamente em sua mente – os ambientes que foram deslocados no espaço e/ou no tempo – que, com
frequência, são elementos primordiais para a definição do “eu”. Neste domínio, o principal tratamento da terapia
ocupacional  poderia  incluir  a  terapia  da  lembrança  ou  outros  tipos  de  atividade  que  servem  para  manter  a
conexão dos clientes com os locais de suas vidas que constituem seu mundo experimental (Burnside & Haight,
1994; Chaudhury, 1999).
A questão passa a ser como traduzir essas aspirações grandiosas em termos práticos no contexto do lar e da
mudança. As possibilidades para facilitar o ajuste tanto à capacidade física reduzida in situ como a uma mudança
necessária incluem as estratégias de preparação que variam desde o modelo antecipatório da mudança (Hunt &
Pastalan, 1987) por meio de processos de “construir a familiaridade” (Reed & Payton, 1996) até a psicoterapia
baseada  na  “ecoanálise  do  lar”  (Peled  &  Schwartz,  1999).  Estas  estratégias  destinam­se  a  preparar  os  clientes
para lidar com as consequências da separação do lugar familiar e rotineiro e para facilitar a recriação do lugar de
uma maneira compatível com as circunstâncias modificadas.
É  importante  acrescentar  palavras  de  cautela  neste  momento.  Em  primeiro  lugar,  para  algumas  pessoas,  as
expressões  do  “eu”  e  do  estar  no  mundo  derivam  de  dimensões  de  vida  diferentes  do  lugar  e  do  lar.  Pode  ser
argumentado que estas pessoas “sem lugar” poderiam estar alienadas de seu ambiente e talvez, por extensão, de
si próprias. Contudo, é importante evitar os riscos do romantismo e evitar uma visão estereotipada do papel do
lugar nas vidas das pessoas. Em segundo lugar, a terapia ocupacional do lugar poderia ser mais apropriada para
alguns  clientes  que  para  outros.  Por  exemplo,  as  pessoas  com  histórias  longas  e  múltiplas  experiências  de
adaptação  à  mudança,  tanto  dentro  de  seu  próprio  ambiente  como  por  meio  da  experiência  de  construção  do
lugar obtida a partir de mudanças frequentes, poderiam ser bastante fáceis de se adaptar ao estilo de vida e às
modificações  comportamentais  exigidas  por  um  tratamento  de  terapia  ocupacional  necessário.  Porém,  o  que
dizer sobre aquelas que tiveram uma residência mais estável e se acostumaram, durante toda a vida, às rotinas de
utilizar  um  único  espaço  e  se  relacionar  apenas  com  poucos  lugares?  Estes  indivíduos  poderiam  experimentar
grande dificuldade em abandonar as rotinas familiares para se ajustar à natureza de seu “estar no lugar” em uma
residência familiar ou, caso seja necessária a mudança, em transformar um novo espaço em um lugar. Para estes
indivíduos, a mudança poderia ser particularmente traumática.

CONCLUSÃO
Há  uma  tendência  na  sociedade  contemporânea  para  assumir  que  a  reabilitação  bem­sucedida  é  conseguida
apenas  ao  devolver  os  indivíduos  para  os  níveis  prévios  de  funcionamento  físico  e  de  competência
comportamental.  Esta  visão  é  míope  e  degradante  em  relação  à  riqueza  da  experiência  humana.  Quando  um
profissional  defende  a  remoção  de  um  tapete  potencialmente  perigoso  do  caminho  de  um  cliente,  oferece
assistência para rearrumar o espaço do cliente para acomodar uma incapacidade ou fornece treinamento para uso
do mais moderno dispositivo de terapia ocupacional, o profissional pode estar aumentando a segurança da casa e
a competência física do cliente, enquanto também diminui a sensação de controle e autonomia do cliente. Esses
tratamentos poderiam significar jogar fora um tapete que foi herdado de uma avó preferida e que foi transportado
de  uma  casa  para  outra  durante  uma  vida  –  um  objeto  que  é  um  símbolo  de  resistência  da  história  e  da
continuidade da família. Rearrumar o espaço poderia colocar importantes fotografias da família fora do campo
de visão de uma cadeira favorita que estava originalmente próxima à janela, mas que foi mudada para um local
mais  seguro  que  não  mais  permite  a  visão  das  atividades  fora  da  zona  de  vigilância.  O  dispositivo  que  o
terapeuta acha tão inovador e valioso poderia atingir seu propósito, mas reforça uma sensação de inadequação e
incompetência em um indivíduo que poderia estar mais bem servido ao adaptar­se à sua incapacidade por uma
estratégia menos intrusiva.
Com  a  percepção  tardia  da  história,  as  últimas  décadas  podem  vir  a  ser  conhecidas  como  uma  era  em  que
nossa  tecnologia  excedeu  nossa  humanidade,  quando  a  es  pécie  humana  caiu  na  obsessão  hedonística  com  a
inventividade material e tecnológica. Ao reinvestir no significado por meio do lugar, a terapia ocupacional pode
ser  capaz  de  nos  ajudar  a  redescobrir  nossa  humanidade.  Ao  procurar  novas  maneiras  para  capacitar  os
indivíduos  a  manter  o  sentimento  duradouro  de  estar  no  lugar  como  uma  competência  do  “eu”,  a  prática  da
terapia ocupacional pode ser elevada a um plano mais elevado.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Como o seu relacionamento com o lugar difere daquele de seus pais? De seus avós? De seus filhos?
2. De  quais  maneiras  as  dimensões  do  estar  no  lugar  apresentadas  no  Boxe  8.1  são  modificadas  sob  as
circunstâncias em que múltiplos indivíduos habitam uma residência compartilhada?
3. Em uma sociedade cada vez mais dinâmica, como a maior frequência de mudanças durante a trajetória da
vida afetará a capacidade do indivíduo de estabelecer e manter o sentimento de estar no lugar? O resultado
será a alienação do lugar? Quais são as implicações disto para a terapia ocupacional?
4. Como o tratamento de terapia ocupacional pode facilitar o processo de mudança?

REFERÊNCIAS
Altman, I., & Low, S. M. (Eds.). (1992). Place attachment. New York: Plenum Press.
American Occupational Therapy Foundation. (2000). The Occupational Therapy Journal of Research 20(Suppl.
1), 2S–143S.
American Occupational Therapy Foundation. (2002). The Occupational Therapy Journal of Research 22(Suppl.
1), 3S–112S.
Balint, M. (1955). Friendly expanses—horrid empty spaces. International Journal of Psychoanalysis, 36(4/5),
225–241.
Barris, R. (1986). Activity: The interface between person and environment. Physical and Occupational Therapy
in Geriatrics, 5, 39–49.
Barris, R., Kielhofner, G., Levine, R. E., & Neville, A. M. (1985). Occupation as interaction with environment.
In G. Kielhofner (Ed.), A model of human occupation: Theory and application (pp. 42–62). Baltimore:
Williams & Wilkins.
Belk, R. W. (1992). Attachment to possessions. In I. Altman & S. M. Low (Eds.), Place attachment (pp. 37–62).
New York: Plenum Press.
Boschetti, M. A. (1995). Attachment to personal possessions: An interpretive study of the older person’s
experiences. Journal of Interior Design, 21(1), 1–12.
Burnside, I., & Haight, B. (1994). Reminiscence and life review: Therapeutic interventions for older people.
Nurse Practitioner, 19(4), 55–61.
Buttimer, A. (1980). Home, reach and the sense of place. In A. Buttimer & D. Seamon (Eds.), The human
experience of space and place (pp. 166–187). New York: St. Martin’s Press.
Callahan, J. J. (1992). Aging in place. Generations, 16, 5–6.
Cattell, M. G. (2005). African reinventions: Home, place and kinship among Abaluyia of Kenya. In G. D.
Rowles &
H. Chaudhury (Eds.), Home and identity in late life: International perspectives (pp. 317–340). New York:
Springer.
Chaudhury, H. (1999). Self and reminiscence of place: A conceptual study. Journal of Aging and Identity, 4(4),
231–253.
Christiansen C., & Baum, C. (1997). Person­environment­occupational performance: A conceptual model for
practice. In C. Christiansen & C. Baum (Eds.), Occupational therapy: Enabling function and well­being (pp.
46–70). Thorofare, NJ: Slack.
Cutchin, M. P. (2004). Using Deweyan philosophy to rename and reframe adaptation­to­environment. American
Journal of Occupational Therapy, 58(3), 303–312.
Després, C., & Lord, S. (2005). Growing older in postwar suburbs: The meanings and experiences of home. In
G. D. Rowles & H. Chaudhury (Eds.), Home and identity in late life: International perspectives (pp. 317–
340). New York: Springer.
Dickie, V., Cutchin, M. P., & Humphry, R. (2006). Occupation as transactional experience: A critique of
individualism in occupational science. Journal of Occupational Science, 13(1), 83–93.
Downs, R. M., & Stea, D. (Eds.). (1973). Image and environment: Cognitive mapping and spatial behavior.
Chicago: Aldine.
Dunn, W., Brown, C., & McGuigan, A. (1994). The ecology of human performance: A framework for
considering the effect of context. American Journal of Occupational Therapy, 48(7), 595–607.
Dyck, I., Kontos, P., Angus, J., & McKeever, P. (2005). The home as a site for long­term care: Meanings and
management of bodies and spaces. Health and Place, 11, 173–185.
Eckerdt, D. J., Sergeant, J. F., Dingel, M., & Bowen, M. E. (2004). Household disbandment in later life.
Journals of Gerontology: Social Sciences, 59S(5), S265–S273.
Eliade, M. (1959). The sacred and the profane. New York: Harcourt, Brace & World.
Gitlin, L. N., Corcoran, M., & Leinmiller­Eckhardt, S. (1995). Understanding the family perspective: An
ethnographic framework for providing occupational therapy in the home. American Journal of Occupational
Therapy, 49, 802–809.
Hasselkus, B. R. (2002). The meaning of everyday occupation. Thorofare, NJ: Slack.
Hartwigsen, G. (1987). Older widows and the transference of home. International Journal of Aging and Human
Development, 25(3), 195–207.
Hunt, M. E., & Pastalan, L. A. (1987). Easing relocation: An environmental learning process. In V. Regnier & J.
Pynoos (Eds.), Housing the aged: Design directives and policy considerations (pp. 421–440). New York:
Elsevier.
Hunter, E. G., & Rowles, G. D. (2005). Leaving a legacy: Toward a typology. Journal of Aging Studies, 19,
327–347.
Jonsson, H., Josephson, S., & Kielhofner, G. (2000). Evolving narratives in the course of retirement: A
longitudinal study. American Journal of Occupational Therapy 54, 463–470.
Kielhofner, G. (1995). A model of human occupation: Theory and application (2nd ed.) Baltimore: Williams &
Wilkins.
Kiernat, J. M. (1982). Environment: The hidden modality. Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 2,
3–12.
Kiernat, J. M. (1987). Promoting independence and autonomy through environmental approaches. Topics in
Geriatric Rehabilitation 3, 1–6.
Law, M., Cooper, B., Strong, S., Steward, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The person­environment occupation
model: A transactive approach to occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63,
9–23.
Leith, K. H. (2006). “Home is where the heart is … or is it?”: A phenomenological exploration of the meaning
of home for older women in congregate housing. Journal of Aging Studies, 20, 317–333.
Marcus, C. C. (1995). House as a mirror of self: Exploring the deeper meaning of home. Berkeley, CA: Conari
Press.
Morris, B. R. (1992). Reducing inventory: Divestiture of personal possessions. Journal of Women and Aging,
4(2), 79–92.
Paton, H., & Cram, F. (1992). Personal possessions and environmental control: The experiences of elderly
women in three residential settings. Journal of Women and Aging, 4(2), 61–78.
Peace, S. M., Holland, C., & Kellaher, L. (2005). The influence of neighborhood and community on well­being
and identity in later life: An English perspective. In G. D. Rowles & H. Chaudhury (Eds.), Home and
identity in late life: Inter­national perspectives (pp. 297–315). New York: Springer.
Peled, A., & Schwartz, H. (1999). Exploring the ideal home in psychotherapy: Two case studies. Journal of
Environmental Psychology, 19, 87–94.
Reed, J., & Payton, V. R. (1996). Constructing familiarity and managing the self: Ways of adapting to life in
nursing and residential homes for older people. Ageing and Society, 16, 543–560.
Relph, E. (1976). Place and placelessness. London: Pion Limited.
Rowles, G. D. (1978). Prisoners of space? Exploring the geographical experience of older people. Boulder, CO:
Westview Press.
Rowles, G. D. (1981). The surveillance zone as meaningful space for the aged. The Gerontologist, 21(3), 304–
311.
Rowles, G. D. (1991). Beyond performance: Being in place as a component of occupational therapy. American
Journal of Occupational Therapy, 45(3), 265–271.
Rowles, G. D. (2000). Habituation and being in place. Occupational Therapy Journal of Research, 20(Suppl. 1),
52S–67S.
Rowles, G. D. (2006). A house is not a home: But can it become one? In H.­W. Wahl, H. Brenner, H.
Mollenkopf, D. Rothenbacher, & C. Rott (Eds.), The many faces of health, competence and well­being in old
age (pp. 25–32). Dordrecht, The Netherlands: Springer.
Rowles, G. D., & Chaudhury, H. (Eds.). (2005). Home and identity in late life: International perspectives. New
York: Springer.
Rowles, G. D., & Watkins, J. F. (2003). History, habit, heart and hearth: On making spaces into places. In K. W.
Schaie, H.­W. Wahl, H. Mollenkopf, & F. Oswald (Eds.), Aging in the community: Living environments and
mobility (pp. 77–96). New York: Springer.
Rubinstein, R. (1989). The home environments of older people: A description of the psychosocial processes
linking person to place. Journal of Gerontology, 44, S45–S53.
Rubinstein, R., & Parmalee, P. A. (1992). Attachment to place and the representation of the life course by the
elderly. In I. Altman & S. M. Low (Eds.), Place attachment (pp. 139–163). New York: Plenum Press.
Scheidt, R. J., & Norris­Baker, C. (1999). Place therapies for older adults: Conceptual and interventive
approaches. International Journal of Aging and Human Development, 48(1), 1–15.
Schkade, J. K., & Schultz, S. (1992). Occupational adaptation: Toward a holistic approach for contemporary
practice: Part 1. American Journal of Occupational Therapy, 46, 829–837.
Seamon, D. (1980). Body subject, time­space routines, and place ballets. In A. Buttimer & D. Seamon (Eds.),
The human experience of space and place (pp. 148–165). London: Croom Helm.
Seamon, D. (1984). Emotional experience of the environment. American Behavioral Scientist, 27(6), 757–770.
Seamon, D. (2002). Physical comminglings: Body, habit and space transformed into place. Occupational
Therapy Journal of Research, 22, 42S–51S.
Settersten, R. A. (1999). Lives in time and place: The problems and promises of developmental science.
Amityville, NY: Baywood.
Settersten, R. A. (Ed). (2003). Invitation to the life course: Toward new understandings of later life. Amityville,
NY: Baywood.
Sherman, E., & Dacher, J. (2005). Cherished objects and the home: Their meaning and roles in later life. In G.
D. Rowles & H. Chaudhury (Eds.), Home and identity in late life: International perspectives (pp. 63–79).
New York: Springer.
Sixsmith, J. (1986). The meaning of home: An exploratory study of environmental experience. Journal of
Environmental Psychology, 6, 281–298.
Suttles, G. D. (1969). The social order of the slum. Chicago: University of Chicago Press.
Tilson, D. (Ed.). (1990). Aging in place: Supporting the frail elderly in residential environments. Glenview, IL:
Scott, Foresman.
Toyama, T. (1988). Identity and milieu: A study of relocation focusing on reciprocal changes in elderly people
and their environment. Stockholm, Sweden: Department for Building Function Analysis, the Royal Institute
of Technology.
Tuan, Y. F. (1977). Space and place: The perspective of experience. Minneapolis: University of Minnesota
Press.
Twigger­Ross, C., & Uzzell, D. L. (1996). Place and identity processes. Journal of Environmental Psychology,
16, 205–220.
Wapner, S., Demick, J., & Redondo, J. P. (1990). Cherished possessions and adaptation of older people to
nursing homes. International Journal of Aging and Human Development, 31(3), 219–235.
Watkins, J. F., & Hosier, A. F. (2005). Conceptualizing home and homelessness: A life course perspective. In G.
D. Rowles & H. Chaudhury (Eds.), Home and identity in late life: International perspectives (pp. 197–216).
New York: Springer.
Wheeler, W. M. (1995). Elderly residential experience: The evolution of places as residence. New York:
Garland.
Zingmark, A., Norberg, K., & Sandman, P.­O. (1995). The experience of being at home throughout the lifespan:
Investigation of persons 2 to 102. International Journal of Aging and Human Development, 41(1), 47–62.
Espiritualidade, Ocupação e Terapia
Ocupacional
CHRISTY BILLOCK

Sumário
Introdução
Estruturando a Espiritualidade a partir da Perspectiva da Terapia Ocupacional
Experimentando a Espiritualidade por meio da Ocupação
Fatores Contextuais
A Centralidade da Reflexão e da Intenção
Engajamento Ocupacional
Integrando a Espiritualidade à Prática da Terapia Ocupacional
Conclusão

“De uma maneira, toda experiência sagrada e todas as jornadas da alma nos conduzem ao mais breve momento do
dia mais comum”

—SUE MONK KIDD (1996)

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:
1. Desenvolver uma compreensão do significado da espiritualidade em relação à prática da terapia
ocupacional, incluindo definição, temas correlatos e distinção de religião.
2. Reconhecer a relação entre espiritualidade, ocupação, saúde e bem­estar.
3. Identificar a relação da espiritualidade com a história da terapia ocupacional.
4. Compreender a relevância das experiências individuais da espiritualidade por meio da ocupação
ao examinar fatores importantes como contexto, reflexão e intenção e engajamento ocupacional.
5. Descrever estratégias para integrar a espiritualidade à prática da terapia ocupacional.
6. Explorar  como  a  espiritualidade  e  a  ocupação  poderiam  se  integrar  em  sua  própria  experiência
de vida.

INTRODUÇÃO
À  medida  que  a  terapia  ocupacional  evolui  como  uma  profissão  fundamentada  na  rica  e  complexa  noção  de
ocupação,  a  espiritualidade  emerge  como  um  tema  correlato  relevante  que  merece  exploração  adicional.
Habituados a se confrontar com a complexidade, os terapeutas ocupacionais e os cientistas ocupacionais insistem
na necessidade de criação de uma base teórica e prática mais profunda para compreensão da espiritualidade em
relação  à  participação,  ao  tratamento  e  às  práticas  profissionais  ocupacionais.  Este  capítulo  serve  como  um
recurso introdutório para compreender a espiritualidade na prática da terapia ocupacional. Eu começo fazendo
uma  pergunta  fundamental:  O  que  é  espiritualidade  e  como  ela  se  relaciona  com  a  terapia  ocupacional?  Em
segundo  lugar,  discutirei  as  diferentes  maneiras  pelas  quais  a  espiritualidade  é  experimentada  por  meio  da
ocupação. Em terceiro lugar, integrarei a espiritualidade à prática da terapia ocupacional. Por fim, irei apresentar
perguntas reflexivas que permitirão aos leitores explorar sua própria noção de espiritualidade.

ESTRUTURANDO A ESPIRITUALIDADE A PARTIR DA PERSPECTIVA DA TERAPIA
OCUPACIONAL
A  natureza  multidimensional  e  complexa  da  espiritualidade  dificulta  uma  definição  simples.  De  acordo  com
Hasselkus (2002):

A  espiritualidade  não  pode  ser  diretamente  observada  no  sentido  físico.  Nós  não  estamos  totalmente  certos  de  quais
comportamentos  poderíamos  identificar  como  representativos  deste  fenômeno.  Temos  dificuldade  de  encontrar  as
palavras  para  descrever  o  que  pensamos  que  queremos  dizer  quando  empregamos  a  palavra  espiritualidade.  Até  o
momento,  provavelmente  nós  todos  reconhecemos  a  existência  de  algum  tipo  de  natureza  espiritual  em  nós  próprios  e
nas vidas de todos os seres humanos. (p. 102)

As  definições  enfatizam  tipicamente  a  espiritualidade  como  um  fenômeno  interno  metafísico  e  experimentado
individualmente, envolvendo um espírito essencial, uma alma ou essência de uma pessoa (Egan & DeLaat, 1994;
Hasselkus,  2002;  Moore,  1992).  As  pessoas  podem  experimentar  a  espiritualidade  como  uma  sensação  de
conexão que as relaciona com um ser transcendental, uma crença, elas mesmas, outros ou o mundo físico. Os
temas  recorrentes  relacionados  com  a  espiritualidade  dentro  da  terapia  ocupacional  e  da  literatura  de  outras
profissões de saúde são esperança, fé, enfrentamento e autotranscendência (Haase, Britt, Coward, Leidy & Penn,
1992; Kelly, 2004; Spencer, Davidson & White, 1997).
A espiritualidade  pode  ser  definida  como  uma  experiência  profunda  do  significado  (Urbanowski  &  Vargo,
1994)  que  surge  a  partir  do  engajamento  em  ocupações  que  envolvem  a  promoção  de  ideologias  pessoais,
reflexão e intenção em um ambiente contextual de suporte. A terapia ocupacional coloca o significado como um
princípio central da profissão, sendo a construção do significado, em sua essência, um processo espiritual que
busca  expressão  por  meio  da  ocupação  (Peloquin,  1997).  Com  frequência,  as  pessoas  experimentam  a
espiritualidade por meio do engajamento em atividades cotidianas (Moore, 1992); por conseguinte, a ocupação
cria o significado e ajuda a responder questões existenciais maiores sobre o significado da vida (Christiansen,
1997;  Frankl,  1959).  Recentemente,  a  American  Occupational  Therapy  Association  (AOTA)  incluiu  a
espiritualidade na estrutura de prática como um contexto para a ocupação, que é “a orientação fundamental da
vida  de  uma  pessoa,  aquilo  que  motiva  e  inspira  aquele  indivíduo”  (AOTA,  2002,  p.  633).  A  noção  de  uma
“orientação fundamental” evoca uma compreensão da espiritualidade como o tipo mais profundo e mais central
de significado que uma pessoa experimenta.
A  religião  muitas  vezes  é  relacionada  com  a  espiritualidade  e  pode  informar  sobre  a  compreensão  e  a
experiência de significado de uma pessoa. A religião é definida como um sistema integrado de crenças com suas
práticas  correlatas  (Engquist,  Short­DeGraff,  Gliner  &  Oltjenbruns,  1997).  Como  um  conjunto  de  práticas
individuais e comunitárias, a religião permeia as experiências de espiritualidade de muitas pessoas por meio de
ocupações como prece, meditação, leitura de livros teológicos e frequência em serviços religiosos. Não somente
as religiões proveem os seguidores com práticas que se relacionam diretamente com as crenças teológicas, como
as crenças religiosas frequentemente atribuem significado espiritual às ocupações diárias como a preparação de
alimentos, trabalho e intimidade, principalmente quando elas são “compreendidas como comandadas por Deus”
(Frank et al., 1997, p. 201). Embora muitas pessoas utilizem a religião como um instrumento para a estruturação
da espiritualidade em suas vidas, a experiência espiritual individual não é dependente da prática ou da afiliação
religiosa.
As práticas espirituais e religiosas estão relacionadas ao bem­estar e à saúde (Low, 1997; Miller & Thoresen,
2003). A saúde espiritual tem muitas definições, mas, em geral, conota ser capaz de experimentar significado,
plenitude e conexão consigo próprio, com os outros e com uma força superior ou realidade maior (Hawks, Hull,
Thalman & Richins, 1995). Estes pontos de vista também reconhecem que a enfermidade e a doença afetam a
pessoa em sua totalidade, incluindo o corpo, a mente e o espírito, e tudo precisa ser abordado para restaurar a
saúde  (do  Rozario,  1997).  As  experiências  de  alienação  ocupacional  (Townsend  &  Wilcock,  2004),  isto  é,  a
incapacidade de criar significado e expressar o espírito de uma pessoa por meio da ocupação, demonstram falta
de saúde espiritual ou de bem­estar para uma pessoa (Simo Algado et al., 2002).
É importante abordar o direito das populações marginalizadas, como as pessoas com incapacidades, doença
mental e os idosos, a experimentar a espiritualidade e de praticar uma religião (Eisland & Saliers, 1998; Koenig,
George  &  Peterson,  1998;  Richards,  1990).  Estas  questões  de  acesso  às  ocupações  como  um  direito  humano
fundamental estão relacionadas com os princípios de justiça ocupacional e espiritualidade (Wilcock, 2001).
Explorar  as  raízes  históricas  da  terapia  ocupacional  revela  traços  da  espiritualidade  desde  a  fundação  da
profissão.  O  tratamento  moral  influenciou  os  fundadores  da  terapia  ocupacional  no  início  do  século  XX
(Bockhoven, 1971). Os defensores do tratamento moral valorizavam ideais como o holismo, o humanismo e o
reconhecimento  de  que  o  uso  de  mente,  corpo  e  espírito  por  meio  da  ocupação  promovia  saúde  e  gerava
significado para a vida (Meyer, 1922/1977). Nos anos 1920 e 1930, a Medicina criticou a terapia ocupacional
por sua falta de fundamentação teórica em princípios científicos (Gritzer & Arluke, 1989). Em uma tentativa de
legitimizar  a  profissão,  os  terapeutas  ocupacionais  adotaram  modelos  reducionistas  ao  longo  dos  anos  1950,
minimizando  assim  a  ênfase  sobre  o  reconhecimento  do  espírito  humano  como  expresso  na  ocupação  (Yerxa,
1992). Em 1962, Reilly expressou preocupação de que a visão reducionista da terapia ocupacional poderia não
compreender  o  papel  que  a  ocupação  poderia  desempenhar  na  facilitação  da  saúde.  As  palavras  de  Reilly
mostraram  ser  um  catalisador  para  o  ressurgimento  da  perspectiva  holística  que  valorizava  a  espiritualidade
como um conceito central da terapia ocupacional (Atler, Fisher, Moret & White, 2000).
No final do século XX, a Canadian Association of Occupational Therapy (CAOT) integrou explicitamente a
espiritualidade nas teorias  sobre  a  prática  centrada  no  cliente  e  sobre  o  desempenho ocupacional, colocando a
espiritualidade  no  centro  das  construções  teóricas  da  ocupação  que  norteiam  a  prática  da  terapia  ocupacional
(CAOT, 1991, 1997). Nos Estados Unidos, a AOTA, em 1997, devotou toda uma edição do American Journal of
Occupational Therapy ao tema da espiritualidade. A espiritualidade ganhou inclusão na Occupational Therapy
Practice Framework (AOTA, 2002) como um contexto para a ocupação, introduzindo o reconhecimento oficial
da importância da espiritualidade para a terapia ocupacional nos Estados Unidos.

EXPERIMENTANDO A ESPIRITUALIDADE POR MEIO DA OCUPAÇÃO
A  capacidade  de  uma  pessoa  criar  e  experimentar  uma  profunda  sensação  de  significado  por  meio  da
participação na ocupação torna a espiritualidade atrativa. Embora a espiritualidade possa ser experimentada fora
da ocupação, engajar­se na ocupação é o mecanismo mais comum e efetivo para essas experiências porque é por
meio  do  engajamento  ocupacional  que  a  espiritualidade  se  torna  mais  tangível.  Peloquin  (1997)  refere­se  à
ocupação como um ato de construção que representa uma extensão e animação do espírito humano:

Ver tal construção radical nas ações que comumente denominamos fazer atividades propositais, realizar as tarefas e pa
péis  da  vida,  adaptar­se  ao  ambiente,  ajustar­se  à  incapacidade  e  atingir  as  habilidades  ou  o  domínio  é  discernir  a
profundidade espiritual da ocupação. (p. 167)

Relacionar a ocupação e a espiritualidade à noção de “construção” implica uma abordagem fluida e ativa do
fenômeno. Ao construir, uma pessoa expressa concretamente as realidades abstratas, embora vitais, da vida. Esta
expressão, embora invariavelmente interligada ao mundo social, é essencialmente criada e interpretada internamente
por cada indivíduo. Estas representações internas sobre o significado da realidade e do mundo levam as pessoas a
organizar as ocupações para expressar tais significados (Kroeker, 1997).
As tendências na sociedade ocidental significam passar das práticas direcionadas pela religião organizada para
a construção pessoal de práticas que construam a vida espiritual (Wuthnow, 1998). McColl (2002) afirma que,
diante da erosão do significado do trabalho a partir da industrialização e da prevalência do pluralismo secular na
sociedade moderna, a ocupação “pode ser o meio mais efetivo disponível pelo qual as pessoas podem afirmar
sua  conexão  consigo  próprias,  com  os  outros,  com  o  cosmo  e  com  o  divino”  (p.  352).  A  organização  e  o
engajamento  na  ocupação  cotidiana  têm  o  potencial  de  ajudar  as  pessoas  a  satisfazer  uma  necessidade
fundamental para a expressão espiritual. Por exemplo, para o executivo atarefado participar de uma aula de ioga,
receber  uma  massagem  ou  fazer  uma  caminhada  poderia  atender  ao  importante  papel  vital  de  facilitar  suas
experiências de espiritualidade.

Fatores Contextuais
As  experiências  contextuais  por  meio  da  ocupação  são  dependentes  de  e  vulneráveis  a  diversos  fatores
contextuais,  incluindo  o  mundo  físico  e  social.  O  simbolismo  é  um  nexo  potente  do  construir­significar
intrínseco a esses fatores contextuais (Fine, 1999). Locais, objetos e comunidades detêm significados simbólicos
para os indivíduos que são informados pela história do passado, tanto individual como da comunidade (Holland,
Lachicotte, Skinner & Cain, 1998).
O  mundo  físico  pode  servir  para,  potencialmente,  facilitar  ou  impedir  as  experiências  espirituais  (Jackson,
1996).  Muitas  pessoas  relatam  experiências  de  espiritualidade  por  meio  das  ocupações  na  natureza,  como
escalada  de  montanha,  pesca  com  vara  em  rios  ou  caminhadas  ao  longo  da  praia.  Construir  espaços  como
igrejas, casas e outras construções serve para refinar e tornar mais vívidos o sentimento humano, a percepção e a
compreensão  da  realidade  (Tuan,  1977).  Ao  experimentar  tais  espaços  e  os  objetos  dentro  dele,  uma  pessoa
percebe uma sensação de lugar que é “um mundo de significado organizado” (Tuan, 1977, p. 179). Por exemplo,
uma casa cheia de lembranças das reuniões de família e decorada com peças especiais de arte e fotografias dos
entes queridos pode fornecer o suporte para a experimentação da espiritualidade por meio das ocupações que são
executadas dentro desse espaço. A reunião em torno de uma mesa arrumada com as toalhas da avó e cerâmicas
feitas  por  amigos,  iluminada  com  velas  quando  os  amigos  chegam  para  compartilhar  uma  refeição,  marca  o
evento como tendo significado e importância espirituais especiais. Embora a casa possa permitir experiências de
espiritualidade a uma pessoa, para outra a casa poderia ser um local de lembranças e de relacionamentos tensos.
Para  uma  mulher  que  é  fisicamente  abusada  por  seu  marido  na  privacidade  de  sua  casa,  as  experiências  de
ocupação dentro de sua casa podem mostrar pouco potencial para a experiência espiritual.
O mundo social pode influenciar significativamente a experiência espiritual porque o significado é construído
tanto  de  forma  pessoal  como  social  (Hasselkus,  2002).  Assim,  as  tentativas  para  compreender  a  experiência
espiritual envolvem olhar para o agente da ocupação em relação aos mundos social e cultural do engajamento.
Engajar­se nas ocupações com outros, ou em ocupação concomitante (Zemke & Clark, 1996), pode potencializar
a  probabilidade  de  uma  experiência  espiritual.  As  religiões  reconhecem  a  importância  de  que  praticantes
professem sua fé junto a outros como um meio de suporte mútuo e de afirmação da crença (Howard & Howard,
1997).  Ocupações  comuns  como  frequentar  eventos  esportivos,  concertos  ou  protestos  políticos,  bem  como
celebrações familiares, como casamentos ou formaturas, podem ser ambientes ricos para a experiência espiritual.

A Centralidade da Reflexão e da Intenção
A  experiência  espiritual  também  se  fundamenta  na  reflexão  e  na  intenção  pessoais.  A  reflexão  refere­se  à
exploração do mundo interior da pessoa e envolve necessariamente o reconhecimento de sentimentos, emoções e
motivações para agir. A reflexão também se torna um instrumento de interpretação que pode levar a separar um
conjunto  de  experiências  espirituais  como  diferentes  da  vida  cotidiana,  algo  especial  ou  transcendental  (Bell,
1997).  A  intenção  envolve  um  permeio  consciente  do  significado  ou  o  direcionamento  da  experiência
ocupacional  no  sentido  de  algo  como  um  valor,  crença  ou  ideologia.  A  reflexão  ou  a  intenção  em  uma
experiência  ocupacional  não  precisa  ser  necessariamente  rotulada  como  “espiritual”;  pelo  contrário,  pode  ser
sentida como profundamente satisfatória ou significativa.
As  ocupações  que  exigem  criatividade  por  parte  de  uma  pessoa  oferecem  a  oportunidade  para  níveis
profundos  de  reflexão,  intenção  e,  por  fim,  experiência  espiritual.  Kidd  (1996),  tratando  de  criatividade  e
espiritualidade, diz, “minha vida criativa é minha maior prece” (p. 123). Cameron (1992) compartilha uma visão
semelhante do entrelaçamento da espiritualidade e da criatividade,

A criatividade é uma experiência – a meu ver, uma experiência espiritual. Não importa a maneira que você pense sobre
ela:  a  criatividade  levando  à  espiritualidade  ou  a  espiritualidade  levando  à  criatividade.  Na  realidade,  não  faço  uma
distinção entre as duas. (p. 2)

Impregnar a ocupação com a criatividade permite a expressão dos estados internos de natureza espiritual inata
(Simo  Algado  et  al.,  2002).  Embora  as  ocupações  artísticas  como  pintar,  fazer  cerâmica  ou  escrever  poesia
mostrem  alto  potencial  para  a  experiência  espiritual,  várias  outras  ocupações  cotidianas  também  podem  estar
repletas  de  criatividade  (Hasselkus,  2002).  Ocupações  como  cozinhar,  conversar  com  outros  ou  planejar  uma
festa, juntamente com inúmeras outras, podem ser ocupações em que a criatividade é expressa.

Engajamento Ocupacional
Nem todas as ocupações são experimentadas como espirituais, mas todas as ocupações têm o potencial para ser
espirituais.  Embora  as  pessoas  frequentemente  nomeiem  as  ocupações  oriundas  das  tradições  religiosas  como
espirituais,  a  experiência  vivida  nestas  ocupações  poderia  não  ser  espiritual.  As  ocupações  cotidianas  como
trabalhar,  caminhar  com  o  cachorro  ou  cuidar  dos  jardins  poderiam  ser  experimentadas  como  espirituais,  mas
provavelmente não seriam nomeadas como religiosas (Howard & Howard, 1997; Unruh, 1997). As ocupações
que são intensamente significativas para a pessoa, imbuídas de reflexão pessoal e intenção, e realizadas em um
ambiente  contextual  de  suporte  proporcionam  o  mais  elevado  potencial  para  a  experiência  espiritual.  Kidd
(1996) descreve a natureza flexível da espiritualidade em meio a detalhes de uma manhã corriqueira:

Levantei para fazer café. Caminhei até a porta e parei. Quando olhei para trás, vi minha vida brilhando em cada objeto
comum. Eu fui tomada pelo mesmo sentimento que sinto sempre que vejo o mar – a sensação de que é muito para se ver,
muito bonito, muito para sentir – e eu me sinto preenchida por um pulsante amor por ele. Em um instante, o momento
havia  passado  e  eu  estava  descendo  as  escadas,  caminhando  para  a  cozinha,  em  um  dia  de  coisas  pequenas,  simples  e
desinteressantes,  e  de  algum  modo  nada  parecia  mais  sagrado  para  mim  do  que  apenas  estar  ali,  sendo  eu  mesma,  em
meio  a  tudo.  Certos  momentos  não  são  tão  comuns  para  mim  como  eu  poderia  desejar.  Mas  quando  eles  surgem,  me
fazem  desejar  me  relacionar  com  meu  espaço  habitual  –  meu  trabalho,  minha  família  e  meus  amigos,  e  todas  as
obrigações mundanas – de maneira mais autêntica. (p. 222)

As  demandas  das  atividades  rotineiras  que  devem  ser  realizadas  algumas  vezes  bloqueiam  a  capacidade  de
refletir, de ser intencional e de encontrar significado profundo em um momento (Norris, 1998).
Com  frequência,  as  pessoas  entendem  rituais  como  espirituais  e,  ao  longo  da  história,  muitas  atividades
corriqueiras, como servir alimentos, têm sido utilizadas em rituais (Bell, 1997). Em comum nas compreensões de
rituais estão os preceitos de repetição, fixação e predição que estão usualmente intrínsecos na prática da religião
(Hasselkus, 2002). Fora da religião, qualquer ocupação pode assumir características ritualísticas de formalismo,
tradição,  invariabilidade,  simbolismo  e  desempenho  sagrados.  São  estas  características  que  diferenciam  a
experiência  sagrada  dos  aspectos  mais  mundanos  da  vida  (Bell,  1997).  Dependendo  do  engajamento  de  um
indivíduo,  uma  ocupação  como  tomar  um  banho  poderia  ser  experimentada  como  espiritual  devido  às
características  ritualísticas.  Bell  reconhece  a  importância  de  desempenhos  semelhantes  a  rituais,  porque  eles
“comunicam­se com múltiplos níveis sensoriais, usualmente envolvendo intensamento o imaginário visual, sons
dramáticos  e,  por  vezes,  até  mesmo  a  estimulação  tátil,  olfativa  e  gustativa”  (p.  160).  Por  exemplo,  o
engajamento  em  ocupações  para  a  celebração  de  um  dia  sagrado  com  suas  práticas  rituais  associadas,
envolvendo  alimentos  e  determinadas  ações,  oferece  a  possibilidade  da  experiência  espiritual  ao  agrupar
aspectos pessoais, familiais, sociais, religiosos e culturais da vida (Luboshitzky & Gaber, 2001).

INTEGRANDO A ESPIRITUALIDADE À PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
Como uma profissão baseada em valores holísticos e humanistas, a terapia ocupacional tem a oportunidade única
de  ajudar  os  clientes  a  restaurar  o  significado  de  suas  vidas,  uma  tarefa  de  importância  vital  e  essencialmente
espiritual.  Embora  a  maioria  dos  terapeutas  ocupacionais  reconheça  a  espiritualidade  como  um  aspecto
importante da vida, integrar a perspectiva espiritual à prática da terapia ocupacional mostra­se problemática por
causa de sua ambiguidade e da grande diversidade de compreensão desse conceito entre os terapeutas (Enquist et
al.,  1997).  Da  mesma  maneira,  à  luz  do  estímulo  para  a  prática  baseada  em  evidência,  a  inclusão  da
espiritualidade  no  núcleo  do  desempenho  ocupacional  torna­se  cada  vez  mais  controversa  (Unruh,  Versnel  &
Kerr,  2002).  Estes  desafios  levam  à  ambiguidade  de  papel  e  a  uma  falta  de  confiança  na  abordagem  da
espiritualidade na prática, apesar da necessidade reconhecida de sua inclusão (Belcham, 2004). Como indicado
por Howard e Howard (1997), “os terapeutas ocupacionais não precisam olhar além de instrumentos, teorias e
valores da profissão para proporcionar um contexto para reconhecimento da espiritualidade na clínica” (p. 185).
Se  a  espiritualidade  é  uma  experiência  profunda  do  significado,  vivenciada  por  meio  do  engajamento
ocupacional,  então  as  estratégias  de  tratamento  da  terapia  ocupacional  que  conservam  o  holismo  por  meio  de
técnicas baseadas na ocupação e centradas no cliente provavelmente promoverão a saúde e o bem­estar espiritual
desses clientes.
Reconhecendo a dificuldade para integrar a espiritualidade à prática, Egan e Swedersky (2003) identificaram
quatro estratégias utilizadas por terapeutas ocupacionais que alcançaram com sucesso esta integração:
Abordar as preocupações religiosas dos clientes
Auxiliar os clientes no enfrentamento do sofrimento
Ajudar os clientes a reconhecer seu próprio valor e sua eficácia
Reconhecer as próprias transformações produzidas pelo trabalho com os clientes
A  integração  da  espiritualidade  à  prática  começa  com  o  profissional  da  terapia  ocupacional  (Townsend  et  al.,
1999).  Os  profissionais  precisam  considerar  sua  própria  compreensão  da  espiritualidade  e  como  sua
espiritualidade afeta as suas ocupações e experiências. Além disso, este processo de autorreflexão pode levar ao
reconhecimento  de  tendências  ou  crenças  pessoais  que  poderiam  interferir  na  abertura  fundamentalmente
necessária para as diferentes crenças e experiências dos clientes. A autorreflexão também ajuda na necessidade
ética  importante  para  que  os  tratamentos  terapêuticos  sejam  compatíveis  com  a  vida  espiritual  do  cliente,  não
com a do terapeuta (Rosenfeld, 2001). Aqueles que praticam o uso terapêutico do “eu” por meio de audiência
ativa,  empatia,  tolerância,  aceitação  incondicional  e  flexibilidade  em  relação  aos  desejos  e  às  necessidades  do
cliente demonstram uma abordagem espiritual para a interação terapêutica.
Muitos clientes da terapia ocupacional experimentaram rupturas e a perda das ocupações por meio das quais
eles  experimentam  a  espiritualidade  e  o  significado.  Valorizando  as  experiências  subjetivas  dos  clientes  nos
processos de avaliação, estabelecimento de metas e planejamento do tratamento, o profissional consegue integrar
a  espiritualidade  à  prática  e,  provavelmente,  aumentará  a  motivação  do  cliente  (Townsend  et  al.,  1999).
Instrumentos  como  a  Canadian  Occupational  Performance  Measure  (Medida  Canadense  de  Desempenho
Ocupacional)  permitem  uma  abordagem  centrada  no  cliente  e  baseada  na  ocupação  que  consegue  abordar  as
necessidades espirituais pela integração ativa do cliente nas fases de avaliação e tratamento (Law et al., 1994).
Uma abordagem de terapia ocupacional centrada no cliente que traga a espiritualidade para a prática requer
atenção rigorosa à cultura do cliente (Simo Algado et al., 2002), bem como à forma, à função e ao significado
das  ocupações  utilizadas  no  tratamento  (Larson,  Wood  &  Clark,  2003).  Por  vezes,  os  profissionais  se  sentem
desconfortáveis  em  integrar  as  ocupações  religiosas  dos  clientes  ao  tratamento.  Quando  estas  ocupações  são
aspectos importantes da vida diária de um cliente, as ocupações religiosas como a prece ou a leitura de textos
sagrados podem ser integradas às sessões de tratamento como ocupações profundamente significativas. Abordar
a  cultura  pode  exigir  aprender  mais  sobre  rituais  e  tradições  religiosas  diferentes  da  exposição  ou  experiência
religiosa  do  próprio  profissional.  O  representante  da  religião  do  cliente,  bem  como  os  familiares,  pode  servir
como  recurso  para  o  profissional  aumentar  a  competência  cultural  e  religiosa  (Rosenfeld,  2001).  Para  clientes
que estão lidando com um trauma emocional, as ocupações que incentivam a reflexão e a expressão dos estados
internos,  como  contar  histórias  ou  atividades  artísticas,  podem  proporcionar  a  oportunidade  para  introversão  e
enfrentamento espiritual (Simo Algado et al., 2002).

CONCLUSÃO
O rico conceito da espiritualidade fornece aos terapeutas ocupacionais um valioso instrumento para compreender
o  significado  profundo  do  engajamento  na  ocupação.  Importante  para  a  saúde  e  o  bem­estar  dos  clientes,  a
integração da espiritualidade à prática da terapia ocupacional dá relevância para a meta da profissão de fornecer
o cuidado centrado no cliente e baseado na ocupação.

QUESTÕES INSTIGANTES
1. Como  você,  pessoalmente,  define  a  espiritualidade?  Quais  experiências  de  vida  ou  ocupações  você
chamaria de espirituais?
2. Pense em sua ocupação preferida. Como você se sente quando a está realizando? Como você se sentiria se
você não mais pudesse realizá­la?
3. Pense em seus locais preferidos. Como você se sente quando está neles? O que os torna especiais para você?
4. Traga um de seus objetos especiais para compartilhar com a turma. Por que ele é especial para você? Como
você se sente quando o observa?
5. Em que ocupações você se engaja para abordar suas necessidades espirituais?
6. Quais valores levaram você a escolher a terapia ocupacional como sua profissão?
7. Conte a história de sua vida a partir da perspectiva espiritual.

REFERÊNCIAS
American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational therapy practice framework: Domain and
process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609–639.
Atler, K., Fisher, C., Moret, S., & White, J. (2000, March). Combining spirituality and storytelling: Changing
lives and enhancing practice. Institute presented at the annual meeting of the American Occupational
Therapy Association, Seattle, WA.
Belcham, C. (2004). Spirituality in occupational therapy: Theory in practice? British Journal of Occupational
Therapy, 67, 39–46.
Bell, C. (1997). Ritual: Perspectives and dimensions. Oxford, UK: Oxford University Press.
Bockhoven, J. S. (1971). Legacy of moral treatment: 1800’s to 1910. American Journal of Occupational
Therapy, 25, 223–226.
Cameron, J. (1992). The artist’s way: A spiritual path to higher creativity. New York: Penguin Putnam.
Canadian Association of Occupational Therapy. (1991). Occupational therapy guidelines for client­centered
practice. Toronto: Author.
Canadian Association of Occupational Therapy. (1997). Enabling occupation: An occupational perspective.
Toronto: Author.
Christiansen, C. (1997). Nationally speaking: Acknowledging a spiritual dimension in occupational therapy
practice. American Journal of Occupational Therapy, 51, 169–172.
Do Rozario, L. A. (1997). Spirituality in the lives of people with disability and chronic illness: A creative
paradigm of wholeness and reconstitution. Disability and Rehabilitation, 19(10), 427–434.
Egan, M., & DeLaat, M. D. (1994). Considering spirituality in occupational therapy practice. Canadian Journal
of Occupational Therapy, 61(2), 95–101.
Egan, M., & Swedersky, J. (2003). Spirituality as experienced by occupational therapists in practice. American
Journal of Occupational Therapy, 57, 525–533.
Eisland, N. L., & Saliers, D. E. (Eds.). (1998). Human disability and the service of God: Reassessing religious
practice. Nashville, TN: Abingdon.
Enquist, D. E., Short­DeGraff, M., Gliner, J., & Oltjenbruns, K. (1997). Occupational theorists’ beliefs and
practices with regard to spirituality and therapy. American Journal of Occupational Therapy, 51, 173–180.
Fine, S. B., (1999). Symbolization: Making meaning for self and society. In G. Fidler & B. Velde (Eds.),
Activities: Reality and symbol (pp. 11–25). Thorofare, NJ: Slack.
Frank, G., Bernardo, C. S., Tropper, S., Noguchi, F., Lipman, C., Maulhardt, B., & Weitze, L. (1997). Jewish
spirituality through actions in time: Daily occupations of young orthodox Jewish couples in Los Angeles.
American Journal of Occupational Therapy, 51, 199–206.
Frankl, V. (1959). Man’s search for meaning. New York: Washington Square Press.
Gritzer, G., & Arluke, A. (1989). The making of rehabilitation: A political economy of medical specialization:
1890–1980. Los Angeles: University of California Press.
Haase, J., Britt, T., Coward, D., Leidy, N., & Penn, P. (1992). Simultaneous concept analysis of spiritual
perspective, hope, acceptance, and self­transcendence. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship, 24(2), 141–
147.
Hasselkus, B. R. (2002). The meaning of everyday occupation. Thorofare, NJ: Slack.
Hawks, S. R., Hull, M. L., Thalman, R. L., & Richins, P. M. (1995). Review of spiritual health: Definition, role
and intervention strategies in health promotion. American Journal of Health Promotion, 9, 371–378.
Holland, D., Lachicotte, W., Skinner, D., & Cain, C. (1998). Identity and agency in cultural worlds. Cambridge,
MA: Harvard University Press.
Howard, B. S., & Howard, J. R. (1997). Occupation as spiritual activity. American Journal of Occupational
Therapy, 51, 181–185.
Jackson, J. M. (1996). Living a meaningful existence in old age. In R. Zemke & F. Clark (Eds.), Occupational
science: The evolving discipline (pp. 339–361). Philadelphia: F. A. Davis.
Kelly, J. (2004). Spirituality as a coping mechanism. Dimensions of Critical Care Nursing, 23(4), 162–168.
Kidd, S. M. (1996). Dance of the dissident daughter: A woman’s journey from Christian tradition to the sacred
feminine. San Francisco: HarperCollins.
Koenig, H. G., George, L. K., & Peterson, B. L. (1998). Religiosity and remission of depression in medically ill
older patients. American Journal of Psychiatry, 155(4), 536–542.
Kroeker, T. (1997). Spirituality and occupational therapy in a secular culture. Canadian Journal of Occupational
Therapy, 64, 122–126.
Larson, B., Wood, W., & Clark, F. (2003). Occupational science: Building the science and practice of
occupation through an academic discipline. In E. B. Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Eds.), Willard
& Spackman’s occupational therapy (10th ed., pp. 15–26). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H., & Pollock, N. (1994). Canadian Occupational
Performance Measure. Toronto, Canada: CAOT Publications.
Low, J. (1997). Religious orientation and pain management. American Journal of Occupational Therapy, 51,
215–219.
Luboshitzky, D., & Gaber, L. B. (2001). Holidays and celebrations as a spiritual occupation. Australian
Occupational Therapy Journal, 48, 66–74.
McColl, M. A. (2002). Occupation in stressful times. American Journal of Occupational Therapy, 56, 350–353.
Meyer, A. (1977). The philosophy of occupation therapy. American Journal of Occupational Therapy, 31, 639–
642. (Original work published 1922)
Miller, W. R., & Thoresen, C. E. (2003). Spirituality, religion, and health: An emerging research field. American
Psychologist, 58, 23–35.
Moore, T. (1992). Care of the soul. New York: Harper Perennial.
Norris, K. (1998). The quotidian mysteries: Laundry, liturgy, and “women’s work.” New York: Paulist Press.
Peloquin, S. M. (1997). Nationally speaking: The spiritual depth of occupation: Making worlds and making
lives. American Journal of Occupational Therapy, 51, 167–168.
Reilly, M. (1962). Eleanor Clarke Slagle Lecture: Occupational therapy can be one of the great ideas of 20th
century medicine. American Journal of Occupational Therapy, 16, 1–9.
Richards, M. (1990). Meeting the spiritual needs of the cognitively impaired. Generations, 14(4), 63–64.
Rosenfeld, M. S. (2001). Exploring a spiritual context for care. OT Practice, 6(11), 18–26.
Simo Algado, S., Mehta, N., Kronenberg, F., Cockburn, L., & Kirsh, B. (2002). Occupational therapy
intervention with children survivors of war. Canadian Journal of Occupational Therapy, 69(4), 205–215.
Spencer, J., Davidson, H., & White, V. (1997). Helping clients develop hopes for the future. American Journal
of Occupational Therapy, 51, 191–198.
Townsend, E., DeLaat, D., Egan, M., Thibeault, R., & Wright, W. A. (1999). Spirituality in enabling
occupation: A learner­centered workbook. Ottawa, Canada: CAOT Publications.
Townsend, E., & Wilcock, A. (2004). Occupational justice and client­centered practice: A dialogue in practice.
Canadian Journal of Occupational Therapy, 71(2), 75–85.
Tuan, Y. (1977). Space and place: The perspective of experience. Minneapolis, MN: University of Minnesota
Press.
Unruh, A. M. (1997). Spirituality and occupation: Garden musings and the Himalayan blue poppy. Canadian
Journal of Occupational Therapy, 64(3), 156–160.
Unruh, A. M., Versnel, J., & Kerr, N. (2002). Spirituality unplugged: A review of commonalities and
contentions, and a resolution. Canadian Journal of Occupational Therapy, 69(1), 5–19.
Urbanowski, R., & Vargo, J. (1994). Spirituality, daily practice and the occupational therapy performance
model. Canadian Journal of Occupational Therapy, 61(2), 88–94.
Wilcock, A. (2001). Occupational utopias: Back to the future. Journal of Occupational Science, 1, 5–12.
Wuthnow, R. (1998). After heaven: Spirituality in America since the 1950’s. Los Angeles: University of
California Press.
Yerxa, E. J. (1992). Some implications of occupational therapy’s history for its epistemology, values, and
relation to medicine. American Journal of Occupational Therapy, 46, 79–83.
Zemke, R., & Clark, F. (1996). Section V: Co­occupations of mothers and children: Introduction. In R. Zemke
& F. Clark (Eds.), Occupational science: The evolving discipline (pp. 213–215). Philadelphia: F. A. Davis.
A Narrativa Como a Chave para a
Compreensão
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU
E ELLEN S. COHN

Sumário
Narrativa e História
A Narrativa como um Processo Interpretativo
O Papel da Narrativa na Prática da Terapia Ocupacional
Contar Histórias
Criar Histórias
Conclusão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:

1. Explicar por que ouvir as histórias dos clientes é um componente essencial da prática da terapia
ocupacional.
2. Explicar a relação entre experiência, narrativa e o processo interpretativo.
3. Discutir os tipos de narrativa.
4. Descrever o papel das narrativas na prática da terapia ocupacional.

P
ense nos últimos dias. Quantas vezes você narrou uma história sobre uma experiência sua? Quantas vezes
você  ouviu  uma  história  contada  por  um  amigo  ou  familiar?  O  tempo  todo  nós  contamos  histórias  sobre
coisas  que  fizemos  ou  que  aconteceram  conosco  e  com  os  outros  como  uma  maneira  de  compartilhar  e
interpretar  nossa  experiência.  Na  realidade,  poderíamos  ser  chamados  de  Homo  narratus,  em  lugar  de  Homo
sapiens, por causa da centralidade da narrativa de histórias para a experiência humana (Fisher, 1984). Algumas
pessoas  são  melhores  contadoras  de  história  que  outras.  Bons  contadores  de  história  podem  infundir  às  suas
narrativas tensão, drama e suspense, mas, independente de como a história seja contada, é da natureza humana
compartilhá­la com os outros. Por conseguinte, não constitui surpresa que os clientes de terapia ocupacional e
seus familiares tenham histórias para contar sobre suas experiências com a lesão, a doença ou a incapacidade.
Esta  unidade  é  dedicada  a  essas  histórias,  escritas  pelas  próprias  pessoas,  seus  familiares  ou  terapeutas
ocupacionais que incorporam a perspectiva de narrativa ao seu trabalho com os clientes. O fato de devotarmos
uma  unidade  inteira  a  essas  narrativas  indica  a  importância  das  perspectivas  da  narrativa  das  pessoas  que
procuram  a  terapia  ocupacional  e  como  a  narrativa  essencial  consiste  na  totalidade  do  processo  da  terapia
ocupacional.
Nos  anos  1980,  os  cientistas  sociais  redescobriram  o  significado  da  narrativa  como  um  meio  para
compreender a experiência humana e houve crescente interesse nas histórias dos pacientes nas áreas de cuidado
da  saúde  (J.  A.  Clark  &  Mishler,  1992;  Kleinman,  1980;  Mishler,  1984;  Polkinghorne,  1988).  O  interesse  nas
histórias  dos  pacientes  sobre  suas  experiências  de  viver  com  a  doença  surgiu  a  partir  de  uma  abordagem
“desumanizada”  e  altamente  tecnológica  para  o  cuidado  da  saúde  que  carecia  de  atenção  suficiente  para  os
aspectos  humanos  da  experiência.  A  “volta  à  narrativa”  na  terapia  ocupacional  aconteceu  na  metade  dos  anos
1980,  quando  uma  antropóloga,  Cheryl  Mattingly,  dirigiu  o  AOTA/AOTF  Clinical  Reasoning  Sudy  (Estudo
sobre o Raciocínio Clínico da AOTA), um estudo etnográfico de terapeutas ocupacionais em um grande hospital
de  ensino  (Mattingly,  1994;  Mattingly  &  Fleming,  1994).  Mattingly  e  a  equipe  de  pesquisa  utilizaram  a
observação, as entrevistas com terapeutas e clientes e as sessões de terapia ocupacional gravadas em vídeo para
analisar  e  descobrir  as  histórias  que  emergiram  durante  o  tratamento  de  terapia  ocupacional.  Em  suas
observações dos terapeutas durante todo o dia de trabalho, Mattingly notou que eles utilizavam diferentes formas
de conversa para debater seu trabalho com os clientes. Os terapeutas utilizavam o que Mattingly descrevia como
a “conversa padrão”, um registro de relato formal que ocorria tipicamente durante as reuniões de equipe e em
outras  situações  estruturadas  para  descrever  os  aspectos  técnicos  e  reembolsáveis  do  atendimento.  Em
contrapartida,  os  terapeutas  contavam  histórias  durante  o  almoço  e  em  outros  momentos  para  descrever  os
aspectos  mais  ricos  e  interpretativos  de  suas  interações  significativas  com  os  clientes.  Estas  histórias  tinham
todos os elementos que devemos esperar de uma história: cenário, drama, suspense, ação e uma moral ou lição.
O  trabalho  de  Mattingly  legitimou  a  narração  de  histórias  como  um  processo  interpretativo  que  ajuda  os
terapeutas a dar sentido às suas experiências. O influente trabalho de Mattingly focalizou a atenção sobre o valor
de  os  terapeutas  ouvirem  as  histórias  dos  clientes  e  explicou  como  os  clientes  e  os  profissionais  de  terapia
ocupacional criam, de modo colaborativo, novas ou diferentes narrativas de vida “significativas” no contexto de
viver  com  uma  doença  ou  incapacidade.  Ela  introduziu  a  ideia  de  que  o  próprio  tratamento  de  terapia
ocupacional envolvia um processo “narrativo” em que a terapia é cenário dramático para transformar o momento
em um caminho para a recuperação, a cura ou um novo potencial, enquanto se vive com uma doença.
Desde então, uma quantidade significativa de pesquisa em terapia ocupacional examinou a narrativa a partir
das  perspectivas  dos  clientes  (Braveman  &  Helfrich,  2001;  Jonsson,  Kielhofner  &  Borell,  1997;  Knutas  &
Borell, 1995; Price­Lackey & Cashman, 1996), suas famílias (Cohn, 2001; Kautzmann, 1993) e seus terapeutas
(Labovitz, 2003; Mattingly, 1991). A volta à narrativa ainda influenciou a pesquisa sobre encontros (Boje, 1991;
Schwartzman,  1998)  e  reuniões  de  equipe  de  cuidados  de  saúde  (Atkinson,  1995,  1997;  Griffiths  &  Hughes,
1994; Opie, 1997) e como o contar histórias influencia o raciocínio clínico dos membros da equipe (Crepeau,
1994, 2000).

NARRATIVA E HISTÓRIA
Existem  inúmeras  maneiras  para  definir  narrativa  e  história.  Em  algumas  tradições,  principalmente  na  teoria
literária,  narrativa  e  história  referem­se  a  fenômenos  distintos.  No  entanto,  neste  capítulo,  utilizaremos
narrativa  e  história  de  modo  equivalente  (como  fizeram  Hamilton,  2008;  Mattingly  &  Garro,  2000;  e
Polkinghorne,  1988).  Na  fala  cotidiana,  as  histórias  são  bastante  comuns,  talvez  tão  “naturais”  que  elas  não
necessitam  de  explicação.  Embora  comuns,  as  histórias  são  incrivelmente  complexas  e  bastante  difíceis  de
descrever. De um modo muito básico, as histórias associam­se à ação e oferecem uma maneira para dar sentido
às experiências. Ao associarem a narrativa, o ato e a consequência, as histórias nos oferecem janelas para a vida
social  e  o  caráter  humano.  Alguns  teóricos  literários  defendem  que,  por  meio  de  uma  cadeia  de  eventos,  as
histórias  oferecem  explicações  causais  dos  eventos.  Neste  capítulo,  utilizaremos  a  definição  de  Mattingly:
“histórias  são  sobre  alguém  tentando  fazer  alguma  coisa,  e  o  que  acontece  a  essa  pessoa  e  aos  outros  como
consequência” (Mattingly, 1998, p. 7). Considere um trecho do capítulo de Alex McIntosh (veja o Capítulo 12).
A  história  de  Alex  apresenta  inúmeros  aspectos  que  tornam  as  histórias  particularmente  atraentes  para
compreender  suas  experiências  de  viver  com  paralisia  cerebral.  A  história  de  Alex  é  centrada  no  evento,
preocupa­se com a ação e a interação humanas e inclui os aspectos sociais do comportamento humano. Como
narrador  dessa  história,  Alex  sabe  o  final  e  seleciona  cuidadosamente  os  detalhes  relevantes  para  direcionar
nossa atenção para seu cenário. Ele narra a história de uma maneira particular para transmitir sua mensagem e,
por  fim,  comunicar  ao  leitor  que  ele  tem  uma  imaginação  extraordinária  e  que  caminhar  com  muletas  é
secundário para o que ele é como pessoa. Sua história tem uma mensagem moral mais profunda: a história de
Alex  nos  ensina  que  as  ideias  das  pessoas  sobre  incapacidade  não  são  racionalmente  determinadas,  mas
socialmente construídas. Alex nos mostra que uma incapacidade é determinada pelas expectativas sociais, e não
pelas condições diagnósticas.
Nessa  história,  Alex  diz  o  que  aconteceu  a  ele  e  como  ele  e  sua  mãe  compartilharam  um  segredo  não
confessado sobre a construção social de uma mulher ingênua e a compreensão de quem realmente Alex é.

Quando  eu  tinha  aproximadamente  7  anos  de  idade,  estava  firmemente  convencido  de  que  era  um  lobisomem.  Nunca
tinha  sofrido  realmente  nenhuma  modificação  física  na  lua  cheia,  mas  crianças  com  7  anos  de  idade  não  se  preocupam
com estas trivialidades. O máximo era que minhas muletas agiam como um segundo par de pernas e, embora quando as
usasse  nunca  pudesse  realmente  correr  como  um  lobo,  eu  fazia  isto  com  um  tipo  de  salto  de  galope.  Apesar  disso,  era
rápido  o  suficiente  (para  mim)  para  reforçar  as  fantasias  de  correr  suavemente  pela  floresta  sobre  patas  silenciosas,
procurando uma presa insuspeita.
    O termo técnico para a condição de ser um lobisomem é licantropia, derivado do mítico rei grego Lycaon, a quem o
deus Zeus transformou em lobo como punição por sua tirania. Conheci a palavra aos 7 anos, tendo lido todos os livros
sobre lobisomens que podia encontrar e compreender. Eu ficava orgulhoso por me declarar um licantropo a qualquer um
que encontrasse.
    Em um dia daquele ano, minha mãe, meu irmão mais novo e eu assistíamos a uma corrida de barcos, cujo objetivo era
permitir que ricos proprietários de iates angariassem dinheiro para os incapacitados. Eu estava pulando na entrada do iate
clube  onde  o  evento  estava  ocorrendo,  dando  uivos  longos,  pesarosos  e  estridentes,  como  o  próprio  lobisomem  faria.
Minha mãe estava em um canto com meu irmão, tentando fingir que eu era mais que uma criança.
        Uma  proprietária  de  barco  me  viu  e  disse,  “Olhe  para  você,  está  se  saindo  tão  bem.  Qual  é  a  sua  incapacidade,
querido?
    “Tenho licantropia!”, disse, radiante.
    Alguns minutos depois, ela estava conversando com minha mãe e disse, “Acabei de conhecer seu filho. Que menino
agradável. É tão triste que ele tenha licantropia.”
    Minha mãe sorriu. “Hum, acho que existe uma coisa que você deve saber...”
    Isto é o que acontece às pessoas que não têm consciência da incapacidade.

Alex,  agora  aos  20  anos  de  idade,  começa  sua  história  orientando­nos  quanto  aos  personagens  e  locais,
descrevendo­se em uma idade mais jovem. Esta história em particular tem uma função de referência. Ao contar
sobre  coisas  que  aconteceram  a  elas  e  aos  outros,  as  pessoas  conectam  sua  experiência  ao  mundo  além  delas
mesmas e propiciam uma visão retrospectiva sobre eventos passados. Alex, um menino de 7 anos de idade que,
utilizando suas próprias palavras, “nunca realmente poderia realizar uma determinada marcha, transforma­se em
um lobo, “correndo suavemente pela floresta, movendo­se furtivamente à procura de uma presa insuspeita” (a
proprietária  de  barco)  para  descrever  ao  leitor  quem  ele  é  e  o  que  ele  é  neste  mundo.  Alex  transformou­se,
imaginariamente, de um jovem menino caminhando de muletas em um lobisomem “pulando” e “uivando” pelo
lobby da entrada. Ele comunica sua experiência, aquela em que ele não é uma criança com incapacidade, mas um
menino  esperto  e  competente  fazendo  um  truque  e,  talvez,  educando  um  adulto  que  não  compreende
“incapacidade”. Alex nos leva para dentro de sua fantasia de lobisomem como uma maneira de comunicar sua
experiência.  Assim,  o  momento  de  narrativa  nesta  história  não  está  nela  em  si  e  não  tem  palavras.  Apenas
podemos  imaginar  o  prazer  irônico  que  Alex  e  sua  mãe  compartilharam  em  suas  palavras  não  ditas,  “Se  ela
apenas soubesse”. A finalização de Alex cria uma experiência para nós, a audiência, e nos permite deduzir algo
sobre  o  que  é  se  sentir  em  seu  mundo.  É  válido  contar  a  história  de  Alex  porque  ela  transmite  ao  leitor  um
resultado  particular  que  ele  acredita  ser  importante  que  nós  compreendamos.  Podemos  compartilhar  a  alegria,
imaginar como seria se divertir ao mesmo tempo que ensinamos aos outros que Alex é uma criança criativa e
inteligente que, por acaso, utiliza muletas.
Aprendemos  muito  sobre  Alex  em  sua  história.  Sabemos  que  ele  tem  uma  imaginação  fértil,  que  amava  a
leitura desde muito jovem e que é um eficiente contador de histórias, que pode incorporar o drama, a comédia e
a  ironia  em  sua  narrativa  da  história.  Ao  ouvir  as  histórias  de  nossos  clientes,  podemos  compreender  a
interpretação de suas experiências e começar a perceber quem eles são como indivíduos, suas experiências de
doença ou incapacidade, e como esta experiência modelou suas ocupações diárias. O processo interpretativo de
contar  histórias  ajuda  a  diferenciar  nossos  clientes  uns  dos  outros,  mesmo  aqueles  com  histórias  médicas  e
sociais  muito  semelhantes.  Embora  possamos  trabalhar  com  muitos  clientes  com  o  mesmo  diagnóstico,  as
experiências por eles vividas e as histórias que eles contam sobre suas vidas serão tão importantes quanto seus
problemas ocupacionais particulares na modelagem da maneira com que trabalharemos com eles para planejar e
implementar seus tratamentos de terapia ocupacional.
A NARRATIVA COMO UM PROCESSO INTERPRETATIVO
Criar  histórias  ou  narrativas  é  um  processo  interpretativo  que  envolve  selecionar  aspectos  de  uma  experiência
passada  e  representar  essa  experiência  para  os  outros  no  presente  (Bruner,  1986,  1990,  1991).  Como  contar
histórias  é  um  processo  interpretativo,  a  maneira  pela  qual  um  indivíduo  interpreta  o  passado  pode  ser
fortemente influenciada por circunstâncias atuais. Isto não significa que contar histórias seja uma invencionice;
ao  contrário,  as  histórias  são  construídas  para  apresentar  uma  interpretação  coerente  do  passado  à  luz  do
presente.
A partir da organização de Reissman (1993) dos múltiplos níveis de representação da experiência na análise
da narrativa, propomos que os capítulos nesta unidade tenham vários níveis de representação. Estes níveis são
(1) a atenção do autor para a experiência no momento, (2) a narração desta experiência ao escrever o capítulo,
(3)  o  processo  editorial  e  (4)  a  interpretação  derivada  da  leitura  do  capítulo.  Em  primeiro  lugar,  da  mesma
maneira que Alex foi seletivo, outros não conseguem observar tudo no ambiente; em vez disso, selecionam o que
é importante ou significativo para eles naquele momento, que então é disponibilizado para uma futura história.
Em  segundo  lugar,  pedimos  aos  autores  dos  capítulos  que  contassem  suas  histórias  de  modo  que  você  tenha
acesso.  Ao  fazer  isto,  eles  ordenaram  e  interpretaram  eventos  para  criar  um  relato  coerente  que  você,  como
leitor, possa compreender. Como eles foram solicitados a escrever sobre suas experiências para alunos de terapia
ocupacional,  suas  histórias  são  contadas  a  partir  desse  ponto  de  vista.  Seus  capítulos  poderiam  ter  um  foco
diferente se eles estivessem escrevendo para um público diferente. Neste sentido, os capítulos são “construídos”
para  um  determinado  propósito,  transmitir  suas  experiências  para  leitores  que,  algum  dia,  estarão  trabalhando
com  pessoas  que  podem  ter  tido  experiências  semelhantes  com  doença  ou  incapacidade.  Assim,  os  capítulos
estão posicionados de modo a refletir a experiência a partir de uma determinada lente interpretativa: “deixe­me
contar  a  você  a  minha  história,  de  modo  que  você  compreenda  a  experiência  de  seus  futuros  clientes.”  Na
realidade,  alguns  autores  terminam  seus  capítulos  se  dirigindo  diretamente  a  vocês  como  futuros  terapeutas
ocupacionais, de modo a se certificar de que vocês compreendem a importância de sua mensagem. O terceiro
nível do processo envolve a edição do capítulo, o que pode modelar ainda mais a história. Como editoras destes
capítulos,  tentamos  manter  a  perspectiva  dos  autores  enquanto  os  ajudamos  a  dar  clareza  e  ordem  ao  que
escrevem.  Este  é  um  processo  delicado  porque,  ao  editar,  corremos  o  risco  de  mudar  a  representação  de  suas
experiências de acordo com nosso modelo. Por fim, você trará seu próprio processo interpretativo para a leitura
destes capítulos com base em sua própria experiência de vida.
Contar  histórias  é  importante.  Sabíamos  disto  quando  decidimos  ter  narrativas  pessoais  nesta  edição  do
Willard & Spackman  –  Terapia  Ocupacional.  Contudo,  trabalhar  com  os  autores  deste  capítulo  lembrou­nos  a
importância  das  narrativas  do  mesmo  modo  que  os  autores  nos  lembraram  do  valor  de  os  próprios  autores
escreverem  suas  narrativas.  Laurie  McIntosh  declarou  que  o  capítulo  que  ela  escreveu  com  seu  filho  e  seu
marido  (Capítulo  12)  os  ajudou  a  compreender  a  individualidade  de  suas  perspectivas  –  ser  uma  criança  com
uma  incapacidade,  ser  a  mãe  da  criança  ou  ser  o  pai  da  criança.  Escrever  o  capítulo  proporcionou  uma
oportunidade de refletir sobre suas experiências individuais de criar Alex a partir de uma perspectiva de sua ida
para a universidade, um importante marco do desenvolvimento. Caso eles revisem este capítulo para a próxima
edição do Willard & Spackman – Terapia Ocupacional, eles poderão interpretar de modo diferente a infância de
Alex  por  causa  dos  eventos  no  decurso  dos  anos.  Você  verá  parte  desta  interpretação  no  capítulo  de  Mary
Feldhaus­Weber  (Capítulo  11),  nas  seções  em  que  ela  escreve  sobre  sua  lesão  cerebral  em  vários  momentos,
desde  o  acidente  até  o  presente.  Os  elementos  básicos  da  história  de  Mary  permanecem  os  mesmos,  mas  a
passagem do tempo e a experiência mudaram a sua interpretação. Ao trabalhar no capítulo para esta edição, ela
disse que achava que poderia revelar alguns dos aspectos “mais sombrios” de sua experiência porque não mais
considerava essencial projetar uma imagem forte. Don Murray escreveu seu capítulo um ano depois da morte de
sua esposa (veja o  Capítulo  14).  Embora  ele  fosse  um  escritor  profissional  que escrevia frequentemente sobre
Minnie Mae em sua coluna do Boston Globe, este capítulo proporcionou a ele um meio mais amplo para integrar
e sintetizar a experiência da doença dela, seu cuidado e sua morte. Ele nos agradeceu por esta oportunidade e
disse que isto o tinha ajudado a viver o luto durante o ano após a sua morte. O capítulo de Gloria Dickerson (veja
o Capítulo 13) ilustra sua excelente habilidade para dar sentido às experiências de vida e às ações incrivelmente
dolorosas  que  ela  não  compreendia  quando  criança.  Ela  coloca  suas  experiências  no  contexto  de  grandes
narrativas  de  racismo  e  sexismo  de  nossa  cultura  e,  por  fim,  mostra  aos  leitores  como  ela  modela  suas  ações
futuras  ao  refletir  sobre  sua  experiência  para  reescrever  e  viver  uma  nova  história  de  vida.  O  modo  pelo  qual
você reage a essas histórias fortes e inspiradoras muito lhe ensinará a respeito de como suas lentes interpretativas
influenciam sua visão de mundo.
Frank  (1995,  2002)  argumenta  que,  ao  ouvirem  as  histórias  dos  pacientes,  os  profissionais  de  saúde
conseguem testemunhar o sofrimento, bem como os potenciais e triunfos pessoais. Os capítulos nesta unidade
oferecem uma oportunidade para você começar a pensar sobre as histórias de seus clientes e o que estas histórias
lhe  dizem  sobre  o  caráter  dos  clientes  e  o  significado  que  eles  atribuem  às  suas  experiências.  Ouvindo  as
história