2

Fundamentos
neuropsicológicos

Psicologia e neurobiologia
Para o entendimento psicopatológico é, hoje em dia, imprescin-
dível que o psiquiatra tenha um conhecimento neuropsicológico. Há
alguns anos conversávamos com o Prof. Peter Berner, um dos maiores
psicopatólogos vivos, editor-chefe da prestigiosa revista “Psychopa-
thology”. Ele nos dizia que o futuro da psicopatologia passava pela
neuropsicologia. Mais algum tempo depois um artigo de capa do
“American Journal of Psychiatry” advogava mais ou menos a mesma
coisa (cf. Keefe R. S., “Contribution of Neuropsychology to Psychia-
try”, 1995, 152: 6).
Apesar desta importância, pouco material existe a nível nacional
que aborde o tema. Para a neuropsicologia neurológica já há bons
textos, como o do francês Gil (“Neuropsicologia”, Ed. Santos), o de
Nitrini e cols. (USP) e o da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia.
No entanto, como se sabe bem, a neuropsicologia neurológica é bem
diferente daquela psiquiátrica. Os problemas psiquiátricos são de
manifestação lesional mais sutil e, às vezes, de difícil delimitação neu-
ropsicológica. Além disto são pacientes bem diferentes, que envolvem
um
(umaexame e umapsiquiátrica
enfermaria prática bemé diferente, e emdecontextos
bem diferente diferentes
uma neurológica,
por exemplo). Infelizmente, em nosso meio, o material em neurop-
sicologia psiquiátrica é escasso, havendo, no entanto, bons textos em
inglês: um texto denso e interessante para a prática psiquiátrica é o
livro de R. Joseph, “Neuropsychiatry and Neuropsychology” (Ed.
Williams & Wilkins, Baltimore).
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

Área sensitiva

Área motora Parietal

Carrefour
têmporo-parieto-occiptal

Frontal
dorsolateral

Frontal
obital
Occiptal

FIG. 1
Hemisfério cerebral esquerdo Temporal
em vista lateral.

Frontal Cíngulo

Fórnix

Prosencéfalo basal
(septal)

Parietal

Orbital

Occiptal
Entorrial

Tálamo

Hipocampo Hipotálamo

Giro temporal Giro

médio parahipocampal
FIG. 2
Hemisfério cerebral direito
em vista medial.

92
 Fundamentos neuropsicológicos

De modo extremamente esquemático poderíamos assim organizar as diferentes funções

encefálicas:

1. Os estímulos sensoriais chegam ao mesencéfalo, diencéfalo, telencéfalo (hemisférios), a

partir do tronco cerebral, vindos da medula e pares cranianos.
2. Já no nível talâmico, estes estímulos recebem um “tratamento”: aqueles extremamente
perigosos já são aí “trabalhados”. Por exemplo, uma explosão, um objeto que se aproxima
em alta velocidade, um grito, etc. Estes estímulos já são analisados a nível subcortical
e o organismo reage a eles através de reflexos apropriados. Só depois da reação é que
o estímulo será analisado corticalmente (por exemplo, se estivermos escrevendo estas
linhas e houver uma explosão perto de nós, haverá uma tendência instintiva para que
nos levantemos, deixemos cair o teclado do computador, e para que aumente-se o tônus
muscular depois de rápida atonia, etc.). São estímulos “simples” mas com um alto poder
de suscitar reações primitivas, pois podem ser muito nocivos para o organismo, e este
está preparado com mecanismos básicos, instintivos, para reagir reflexamente.
3. “Subindo” mais na escala, teremos as reações de tipo “límbico” (o tálamo é um cérebro
reptiliano, o sistema límbico é um “cérebro” mamífero e o córtex pré-frontal é o cére-
bro primata-humano por excelência). O que seriam estas “reações de nível límbico”?
Poderíamos explicar bem simplificadamente através de um exemplo: suponha que este-
jamos escrevendo estas linhas, o telefone toque. A campainha do telefone é bem baixa,
um apito bem leve, não haveria motivo para nos exasperarmos, mas, paradoxalmente,
nos exasperamos, temos uma reação de ansiedade aguda, taquicardia, bolo epigástrico-
esofágico, parestesias peribucais, etc. Isto só aconteceu porque há três dias o patrão em
um hospital ligou-nos em casa e “acabou” conosco por telefone, xingou-nos, disse que
éramos incompetentes, irresponsáveis, que estávamos demitidos. Tivemos um grande
mal-estar com esta notícia, o córtex parietal somestésico foi ativado, o hipotálamo foi
ativado, tivemos uma sensação difusa muito ruim. E esta sensação foi “acoplada” com a
campainha do telefone, isto a nível límbico, mais precisamente hipocampal-amigdaliano
(são estas duas estruturas que têm, a nível cortical, mais ligações com o hipotálamo,
que é quem ligações
têm estreitas regula oscom
aspectos maissomestésico
o parietal primitivos edas
comemoções). A amígdala/hipocampo
hipotálamo, mas recebe também
muita influência frontal (o frontal têm várias ações neste particular: pode atuar inibindo
este tipo de reação emocional “primitiva”, mas pode também “trabalhar” racionalmente
a reação, ou seja pode tomar medidas racionais para evitar que isto aconteça de novo).
Quando há, por exemplo, uma lesão frontal, esta “emocionalidade” fica sem ser trabalha-
da e o indivíduo pode ficar apático ou desinibido, conforme o local da lesão. O frontal,
no caso de uma lesão orbital, pode não “ser comunicado” convenientemente do “mal-
estar” amigdaliano ou parietal e assim deixa de aprender com a experiência ou deixa de
tomar medidas racionais para evitar que ocorra novamente o que aconteceu.
4. A amígdala dá o significado emocional para as situações vivenciadas. Ela checa a situa-

ção para saberdase situação,

componentes já foi vivenciada antes
dando-lhe ume,significado
se não foi,emocional.
identificar pelo menos algum dos
5. O hipocampo tem estreitas relações de vizinhança e de circuitaria com a amígdala e
outras estruturas próximas (giro parahipocampal, córtex entorrinal do úncus, fórnix). É
no hipocampo que as situações ou objetos atuais da vivência são “checados” e acoplados
com o que já existe dentro do cérebro, com o que já foi percebido antes, pensado antes,
sentido antes. É no hipocampo que fica armazenada a “experiência atual” do organismo,
é lá que fica fixada a experiência em curso, ao mesmo tempo em que, paralelamente,

93
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

todo o cérebro trabalha para dar um significado cognitivo ou emocional para o que está
sendo vivenciado.
Em tudo que é vivenciado tenta-se acoplar algo emocional ou cognitivo, e os compo-
nentes “novos” da experiência são lançados sobre as áreas mais anteriores para serem
aí estudados. Componentes cognitivos-lógicos já vivenciados são direcionados para o
cruzamento parieto-têmporo-occiptal. West e Grace ( in “Lichter – Frontal Subcortical
circuits in Psychiatry”, Ed. Guilford) mostraram que estas influências recíprocas entre
hipocampo, amígdala e pré-frontal ocorrem ao nível do núcleo accumbens . As aferên-
cias pré-frontais sobre esta região têm o poder de trabalhar o que é novo do ponto
de vista cognitivo e não foi completamente trabalhado pelo hipocampo, assim como
têm também o poder de dar um tratamento “racional” e estratégico para as emoções
vivenciadas no nível da amígdala. Isto vai para o estriado ( accumbens e globus palidus),
sobretudo accumbens , que tem também estreitas ligações com o hipotálamo e área
septal (que acopla a estas informações algumas outras de nível instintivo – fome, sede,
calor, sexo, etc.).
Todas estas informações seguem agora para o tálamo e, neste local, influenciam o sistema
reticular ativador, que irá ativar quais as áreas serão necessárias para se efetuar o que será
deliberado pelo frontal. Mas estas informações também seguem para o córtex pré-frontal
onde tudo que foi acoplado, checado, será apresentado ao frontal para que ele delibere o
que deve ser feito. Grace e cols. demonstraram que, quando a amígdala está muito ativa
(alta “emocionalidade”), o fluxo pré-frontal é diminuído para o tálamo, ou seja, uma
emoção muito intensa obnubila a racionalidade. Já quando o hipocampo é mais ativa-
do do que a amígdala, ou seja, quando o componente cognitivo-cortical da vivência é
maior, o pré-frontal é mais solicitado, e seu fluxo é facilitado para o tálamo e accumbens.
Nesta situação, o pré-frontal aumenta seu fluxo para tratar os dados cognitivos e não é
tão solicitado para tratar os dados mais emocionais (mais “amigdalianos”). Fortes estí-
mulos amigdalianos acabam gerando fortes estímulos em direção ao accumbens, palidum
e tálamo. Ao nível do tálamo estes fortes estímulos são redirecionados para o frontal,
e o frontal recebe um montante maior de energia para trabalhar estes dados (estímulo
energético
Quando fornecidoa também
o estímulo via tálamo
nível talâmico pela demais,
é “forte” sistema reticular
o próprioascendente).
tálamo tem um meca-
nismo de “fusível” para diminuir este fluxo em direção ao frontal: ele diminuiu o aporte
de dopamina no sistema mesolímbico-cortical. O hipocampo também tem uma função
de pré-filtragem de estímulos que serão enviados para o córtex (cf. Gloor in “Doane
– The Limbic System”), passando antes pelo palidum ou accumbens e tálamo (assim,
como veremos abaixo, no que se refere à esquizofrenia, não seria só o tálamo que teria
este papel de “filtragem” de estímulos perturbadores para a consciência, algo que se
acredita ser importante na patogenia da doença). Estímulos elétricos estereotáxicos ou
neurocirúrgicos do hipocampo levam a alucinações e lembranças mais complexas, um
fato psicopatológico que também ocorre na esquizofrenia. Estímulos em outras áreas

cerebraissegeralmente
Quando estimula onão levam a este
hipocampo, tipovezes
muitas de efeito.
o paciente tem noção ou reconhecimen-
to do que se passa em sua cognição, coisas que, em um indivíduo normal estariam a
nível inconsciente, portanto fora da consciência. Também isto parece ser importante na
esquizofrenia, onde os pacientes parecem ser bombardeados ou perturbados por vivên-
cias, cognições, emoções, que não deveriam ocorrer naquele lugar e naquela hora (um
déficit de “filtragem”).

94
 Fundamentos neuropsicológicos

O hipocampo parece estar estreitamente relacionado com o conceito de memória de tra-

balho ou memória operacional, pois está ligado à aquisição de novos aprendizados e ao
“shifting”, processo pelo qual se passa de um determinado padrão cognitivo para outro.
Neste particular, quando lesado o hipocampo, observam-se perseveração, inabilidade de
se passar de um grupo de estímulos para outro, ou de se passar de uma “trilha” cognitiva
para outra (cf. Joseph, “Neuropsychiatry”, Williams Baltimore, 2000) – dificuldade em
inibir um comportamento, uma vez iniciado.
Está também, o hipocampo, ligado ao direcionamento da atenção, sobretudo em relação
ao que acontece no exterior e também no balanço que se deve fazer entre o que ocorre
no mundo interior (mundo hipotalâmico, por assim dizer) e o mundo exterior. O hipo-
campo é um cruzamento (“carrefour”) de processamento do que ocorre “dentro” (uma
atividade imaginativa, uma sensação corporal, um estado de humor, etc.) do psiquismo
com o que ocorre fora (relação deste psiquismo com o mundo exterior). Por exemplo,
algumas células hipocampais tornam-se bem ativas quando “reconhecem” um estímulo
que já passou antes por ela (são células que têm uma propriedade neurofisiológica que
permite isto: LTP – potenciais de ação de longo prazo). Assim, têm a propriedade de
saber o que é “novo” e o que é velho. Quando o estímulo é muito novo há uma baixa
da atividade hipocampal (sincronização com atividade eletroencefalográfica teta) e um
aumento da atividade pré-frontal (desincronização eletroencefalográfica). Quando o
estímulo já é conhecido, ocorre o contrário, há um aumento da atividade hipocampal e
uma diminuição da atividade frontal (quando o estímulo é “velho”, conhecido, não há
tanta necessidade de uma estratégia frontal de lida como quando o estímulo é novo).
Quando o estímulo é novo tem de entrar no processamento frontal para direcionar o
rumo da atividade cognitiva necessária para o bom curso do comportamento.
O hipocampo também tem um papel “atencional”, ou de filtragem, papel este que ele
exerce através de suas estreitas conexões com o tálamo médio-dorsal e o tálamo reticular
(que é um entreposto do sistema reticular ativador ascendente que parte do mesencéfa-
lo). Por exemplo, quando é a atividade “interna” que predomina (imaginação, memória,
por exemplo), o hipocampo torna-se bem ativo, influencia o tálamo que “desliga” outras
regiões e “desliga”Por
vidade “interna”. o cérebro de outros
outro lado, estímulos
quando externos
é a atividade quevoltada
nova, possampara
atrapalhar esta que
o exterior, ati-
predomina, o processo é inverso. Ou seja, o cérebro é mais direcionado para a captação
do que se passa no mundo externo, em busca de estímulos novos ou inusitados.
O hipocampo também tem participação ativa na consciência que o indivíduo tem de
suas próprias atividades, pois, sendo um dos pilares da memória de trabalho, tem estreita
relação com a atividade cognitiva-afetiva-motora em curso. A “consciência” do “aqui-e-
agora” depende muito da memória de trabalho. É também a memória operacional que
nos dá a sensação de que controlamos nossa atividade, e de que não nos dispersamos a
bel-prazer dos estímulos externos e internos. O foco e o fluxo da consciência são viven-
ciados como “meus” e como “voluntariamente” controlados; neles, o “Eu” reina abso-

luto, não hádoOutro

consciência que possa edestruir
“aqui-e-agora” este domínio
da consciência da própria
da atividade atividade.
do eu Estedetipo
é diferente de
outras
modalidades de consciência, como a consciência “histórica” (o mesmo “eu” no decurso
dos tempos) e a “consciência de integridade corporal” (o corpo próprio).
6. Caso os comportamentos a serem efetivados sejam automáticos ou instintivos, o processo
pode acabar quase que inteiramente a nível do estriado, onde existem circuitos reverbe-
rantes de tipo automático. É claro que o frontal pode intervir a qualquer momento, mas

95
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

se as vivências e as respostas suscitadas forem muito básicas, muito automáticas, muito

instintivamente carregadas, tudo pode acabar, pelo menos em grande parte, ao nível dos
gânglios basais do estriado. No entanto, se a situação for nova e/ou complexa, o frontal
pode ser requerido, e aí grande parte da corrente de fluxo que está se processando se
encaminha para o frontal, apresentando a situação. Se o frontal julga que precisa de mais
dados, precisa de mais pesquisa, tanto cognitiva (cortical) como emocional (límbica),
ele começará o circuito de novo, começará uma nova busca por todo o cérebro, privile-
giando aquelas regiões onde encontrar mais material útil (ele pode exercer este tipo de
“privilégio” “iluminando” mais estas regiões com o holofote talâmico sobre o qual ele
tem controle).
7. Assim, todo estímulo sensorial que chega do tronco, do tálamo, passa pelo sistema lím-
bico para que lá lhe seja outorgado dois “certificados”: (a) um certificado de antiguidade,
ou seja, “Já aconteceu isto comigo antes? Já aconteceu coisa parecida?” e (b) um certifi-
cado de significado emocional: “É algo perigoso? É algo excitante? É algo preocupante?”
Se for algo muito perigoso, isto já é resolvido no sistema límbico mesmo, ou até em
nível mais baixo, numa reação “talâmica”, como mostramos (em caso de explosão, por
exemplo). Caso seja algo perigoso, ou emocionalmente danoso, o hipotálamo é imediata-
mente ativado, gerando uma reação neurohumoral desagradável e preparativa para “luta
ou fuga”. Caso o estímulo seja “novo” e “relevante”, ele sai da circuitaria tálamo-límbica
e entra no neocórtex para ser analisado com mais pertinência (é como uma trilha: se o
pneu do carro está seguindo a trilha ele vai automaticamente por um “trilho”, mas se
ele descarrila ou tem uma largura maior que a trilha, então é necessário um controle
voluntário da direção do automóvel).
8. Mais uma vez, o frontal pode “escolher”, em determinadas situações, quais estímulos o
tálamo deve deixar passar para ser “trabalhado por ele” e quais estímulos o tálamo deve
barrar, ou seja, tratá-lo como um estímulo irrelevante e não “incomodar” o neocórtex
com “picuinhas”.
9. Quando o frontal está “pensando”, ele suscita, por contigüidade e semelhança de estímu-
los, atividades em outras áreas corticais. Por exemplo, se eu estiver pensando em filosofia,
ouvir o termo
occipitais, “Espírito
temporais, etc.Absoluto”,
Estímulosesta forma de
neuronais grafia, o som,
semelhantes etc., podem
ou contíguos têmelicitar
o poderáreas
de
suscitar atividade neuronal localizada em outra região. Assim se estabelece uma ligação
“direta” entre o frontal e a outra região elicitada. Por outro lado, existe também uma
ligação “indireta” entre estas duas regiões, uma ligação que passa pelo tálamo. O objetivo
desta ligação indireta é fazer o tálamo “filtrar” mais “energia reticular” em direção à área
visada (occiptal, temporal, etc.) aumentando o “foco” e a atenção, assim como diminuir
o foco atencional de áreas que podem estar mais ou menos “desligadas” durante aquela
atividade (por exemplo, a área parietal estaria mais desligada do que a occipital).
A ligação entre o frontal e a área visada está forte a nível talâmico, e esta ligação forte
inibe ou enfraquece outros tipos de ligação, de modo que não haja interferências “exter-

nas” ou parasitas
10. Podemos sobre aquela atividade
então, didaticamente, dizer queemo curso.
cérebro talâmico é puramente reflexo-sensi-
tivo, o cérebro límbico é mnêmico-emocional e o cérebro neocortical é racional-teleoló-
gico, ou seja, trabalha em direção a um objetivo pré-determinado.
11. Estes dados referem-se ao estado de vigília. No sono, evidentemente, as coisas mudam.
O “controle” do frontal sobre o tálamo se afrouxa e se estabelecem ligações caóticas entre
várias áreas cerebrais sem o controle ou a “filtragem” frontal (filtragem esta, que, como

96
 Fundamentos neuropsicológicos

vimos têm um importante papel talâmico). Como o frontal “organiza” ou “orquestra”

o fluxo do pensamento? Ele estabelece uma meta e vai “pescando” em várias regiões do
cérebro aquele material que ele precisa para sua meta (material emocional, mnêmico,
perceptivo, visual, auditivo, etc.). É como se ele, o frontal, tivesse o mapa do Brasil,
por exemplo, na cabeça, e fizesse um traçado imaginário atravessando todo o país: esta
seria sua meta. Depois ele se debruça sobre o mapa rodoviário para ver quais estradas
vai seguir e depois, já a caminho, vai cuidando para que o carro siga aquela estrada que
corresponde corretamente ao que ele viu no mapa. Ou seja, ele, diante de um desejo,
suscita um plano “global” e este plano global vai se detalhando, e quanto mais detalhes
ele tem mais ele precisa de outras áreas. Assim, com a ajuda do tálamo, ele vai “ligan-
do” e desligando as áreas no decorrer do tempo (ligando as que ele precisa e desligando
aquelas que são inúteis ou até inoportunas).
12. Mesmo a nível subtalâmico, mesencefálico, e até pontino já há uma integração e uma
proto-organização dos estímulos sensoriais que chegam da medula e pares cranianos.
13. O cerebelo, além de suas conhecidas atividades motoras, parece também ter uma função
de organizar a seqüenciação de determinadas atividades corticais e também parece ter
uma atividade atencional.
14. Os gânglios da base têm também uma atividade organizadora sobre determinados
esquemas motores ou mesmo racionais, automáticos ou semi-automáticos (como por
exemplo, a checagem sobre determinados comportamentos, ou a repetição de outros
comportamentos).
15. Há várias áreas cerebrais envolvidas com a sensação de prazer ou desprazer: área septal,
locus ceruleus, hipotálamo, etc. A área septal está bem envolvida com o prazer social, a so-
ciabilidade. Esta área septal, no entanto, tem também grandes ligações com hipocampo
e desta forma também participa na mediação de circuitos de memória, alerta específico
ou global e sonhos.
16. Na manutenção da atenção estão envolvidos vários setores: frontal, parietal, gânglios da
base (sobretudo o caudado), tálamo e cerebelo (há um circuito córtico-cerebelo-tálamo-
cortical).
17. Para memorização
importante. de curto prazo,
Para memórias o hipocampo,
de longo em interação
prazo e procedurais com o de
(memórias tálamo,
“comoé muito
fazer”
alguns atos aprendidos), o córtex como um todo é solicitado (sob regência frontal).
18. Há uma lateralização das atividades hemisféricas, como pode ser constatado por diferen-
tes lesões:

a. Lesões frontais direitas levam a um comportamento desinibido, tipo mórico, com

jocosidade, “piadinhas sem-graça”, obscenas, despropositadas, gosto pelo “mal-feito”
(gostar de ver os outros em má-situação ou em situação vexatória). Há também
comprometimento da interpretação emocional do que ouve ou vê, aprosódia expres-
siva (dificuldade na entonação emocional da voz e em sua melodia contextualizada

– “fala do tipo robô”),

pseudo-psicopáticos dificuldades
de conduta, executivas
dismnésia parapara material
material não-verbal,
não-verbal transtornos
podendo haver
confabulação e mutismo acinético.
b. Lesões frontais esquerdas já levam a um comportamento mais irritado, depressivo,
alterações de expressão do pensamento, dismnésia para material verbal, podendo ha-
ver confabulação. Também comportamento pseudo-psicopático, mutismo acinético
(cíngulo) e afasia/disfasias expressivas não-fluentes.

97
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

c. Alterações temporais direitas levam à prosopoagnosia (dificuldades de reconhecimen-

to facial, reconhecimento emocional facial, nomeação emocional facial), dismnésia
para elementos visuais da cognição. Podem acontecer também transtorno de linha
afetiva-maníaca e de reconhecimento do próprio self (experiências místicas, de des-
personalização e de desrealização).
d. Alterações temporais esquerdas levam a problemas de nomeação, problemas semân-
ticos, memória verbal, alterações delirantes, compreensão da linguagem (temporal
posterior), prosopoagnosia (dificuldade em reconhecimentos faciais).
e. Parietais direitas: distúrbios de memória, apraxia, planotopoagnosia (dificuldades
em localização e esquema corporal), síndromes anosognósicas e de negligência,
inconsciência corporal (dificuldade para reconhecer a própria doença ou a outra
metade do corpo), amusias, fonoagnosia, agnosia tátil.
f. Parietais esquerdas: dificuldades nas simultaneognosias, apraxia construtiva, lógica
verbal, afasia ou disfasias sensoriais (tipo Wernicke), agnosia tátil.
g. Occipital direita: cegueira cortical parcial, agnosia visual, imagens faciais defectivas,
prosopoagnosia (quando envolve também parte do esquerdo).
h. Occiptal esquerda: cegueira cortical parcial, alexia (impossibilidade de leitura), pro-
sopoagnosia (quando envolve também parte do direito).

19. O hemisfério direito está mais envolvido com a emocionalidade, sociabilidade, mu-
sicidade, atividades sociais novas ou inesperadas, vísuo-espacialidade. Já o hemisfério
esquerdo está mais relacionado ao processamento lógico-verbal, estratégias, linguagem,
processamento de atividades que já ocorreram (não-novas ou não-inusitadas).
20. O sono e o sonhar também envolvem um gradiente lateral: durante o sono REM há
um predomínio de atividades no hemisfério direito, daí os sonhos terem mais riqueza
pictórica do que verbal.
Já durante o sono não-REM há um predomínio da atividade do hemisfério esquerdo, daí
o fato que, durante a atividade cerebral deste hemisfério, durante o sono (algo como um
“sonho não-REM”), o que predominam são atividades ou raciocínios lógico-verbais.
21. Neurotransmissores mediam todos estes circuitos citados.

Roteiro simplificado para o exame

neuropsicológico clínico
(Modificado de R. Nitrini, B.Lefebvre – Arq Neuropsiquiatria SP)

Comportamento geral

1. Alerta.
2. Atenção.
3. Orientação temporal e espacial.
4. Escolaridade.
5. Trabalho e lazer.
6. Atitude diante da doença.
7. Comportamento social.
8. Alucinações

98
 Fundamentos neuropsicológicos

Função motora

9. Dominância hemisférica.
10. Função motora das mãos.
11. Cinestesia.
12. Organização óptico espacial.

13. Organização
14. Praxia dinâmica.
ideatória.
15. Praxia oral.

Organização acústico-motora

16. Regulação do ato motor pela fala.

17. Percepção de sons musicais.
18. Expressão de sons musicais.
19. Percepção e reprodução de estruturas rítmicas.

Funções sensitivas

20. Sensibilidade tátil.

21. Grafestesia.
22. Estereognosia.

Percepção visual

23. Objetos.
24. Figuras.
25. Orientação circun-espacial.
26. Orientação autotopológica.
27. Operações intelectuais no espaço.
Fala receptiva

28. Repetir fonemas isolados.

29. Repetir fonemas diferentes.
30. Repetir pares de fonemas homófonos.
31. Repetir fonemas de articulação semelhante.
32. Séries de fonemas semelhantes.
33. Séries de consoantes iguais com vogais diferentes.
34. Compreensão das palavras – definir e apontar.
35.
36. Compreensão
Identificação dedefiguras.
séries de palavras.
37. Compreensão de sentenças simples.
38. Compreensão de instruções verbais mais longas.
39. Instrução conflitiva.
40. Construção simples.
41. Construção de relações espaciais.

99
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

42. Construções comparativas.

43. Construção gramatical invertida.
44. Estrutura gramatical complexa.

Fala expressiva
45. Articulação de sons.
46. Repetição de palavras.
47. Repetição de séries de palavras.
48. Repetição de frases.
49. Nomear objetos e figuras.
50. Fala narrativa automatizada.
51. Fala predicativa.

Escrita e leitura
52. Análise de fonemas.
53. Síntese de fonemas.
54.
55. Escrever sob
Escrever nomeditado.
e endereço.
56. Leitura de letras.
57. Leitura de sílabas.
58. Leitura de palavras, frases, textos.

Cálculo
59. Compreensão da estrutura do número.
60. Cálculos simples e operações mais complexas oralmente e por escrito.

Processo mnésico
61. Repetição de conjunto de palavras casa, boi, pão noite, sino, luz, ponte, mesa, pé, chuva
(secundário). Para o primário: árvore, pedra, cadeira, cachorro, flor, casa, peteca.
62. Reconhecimento de formas.
63. Reprodução imediata (30 a 90 segundos).
64. Reprodução mediata – 2 minutos e meio.
65. Reprodução recente.
66. Evocação do passado.
67. Memória lógica – 10 palavras em cartões, associados a 15 figuras.

Processo intelectual
68. Compreensão de quadros temático.
69. Provérbios.
70. Definir conceitos.
71. Semelhanças e diferenças.
72. Categorização.
73. Antagonismos e antônimos.

10 0
 Fundamentos neuropsicológicos

Neuropsicologia e psicopatologia
Vários transtornos psiquiátricos poderiam ser compreendidos dentro de uma esquemati-
zação (simplificada) neuropsicológica como se segue:

a. Transtorno Obsessivo
No
gem,transtorno
o pacienteobsessivo
nunca sehádáum
porproblema
satisfeitocom os esquemas
em sua checagemsemi-automáticos
(“Será que fecheidemesmo
checa-a
porta?”, “Será que lavei as mãos?”, “Será que lavaram bem estes legumes?”), ou seja, há
um envolvimento dos gânglios da base em sua relação com o lobo frontal (que regula
cognitivamente estas atividades na medida em que elas deixam de ser automáticas).
Os núcleos da base, em conjunto com o cerebelo, interagem com o córtex em vários
sentidos no intuito de criar circuitos motores ou comportamentais reverberantes (esta
é uma palavra chave) automáticos ou semi-automáticos. Eles são reverberantes porque
são comportamentos (motores ou mentais) que exigem uma certa circularidade e um
controle em feedback (retroalimentação) para “checar” se está indo tudo bem e, eventual-
mente, corrigir (quando algo não está bem ou adaptado, o circuito “sai do automático” e
entra para o córtex corrigir voluntariamente). São estes circuitos que estão conturbados,
exatamente em seu automatismo. Desprovido de automatismo o córtex em sua interação
com os núcleos subcorticais têm de criar procedimentos de checagem, procedimentos
de autocorreção, que não são mais naturais, não são mais automáticos, e isto constitui
o sintoma obsessivo-compulsivo. Para uma discussão mais psiquiátrica e psicopatológica
deste e de outros transtornos mentais, remetemos o leitor aos nossos trabalhos “Psiquia-
tria Clínica” e “Diagnósticos Difíceis em Psiquiatria” (Ed. Lemos).
b. Transtornos Globais do Desenvolvimento
No autismo há um comprometimento da filtragem, organização e inter-relação sensorial
a nível troncular, levando a uma “bagunça sensorial”, à uma inundação sensorial, à uma
“dissinergia sensorial” – daí o paciente se isolar, fugir de estímulos múltiplos, e não
conseguir integrar os vários estímulos, sejam eles cutâneos, proprioceptivos (aconchego
motor nos braços da mãe, por exemplo), auditivos, etc. O isolamento do paciente é uma
tentativa de se livrar do excesso e da caoticidade dos estímulos.
Já foram demonstradas, no autismo, lesões bem replicadas do tronco e do cerebelo.
O cerebelo e estruturas correlatas tronculares têm um papel importante na adequação
postural-afetiva entre mãe e bebê, como o mostrou muito bem Wallon (“As Origens do
Caráter na Criança”). A emocionalidade inicial do bebê está muito ligada à pósturo-
tonicidade e ao diálogo tônico (cf. Ajuriagerra) que se estabelece entre mãe e filho. Este
diálogo é também emocional desde o início e, com o crescimento da criança, ele se torna
cada vez menos dependentes de elementos pósturo-tônicos. No entanto, se, desde o iní-
cio, há problemas nesta conectividade postural-emocional-social (emoção compartilhada
é sociabilidade), então a criança pode ter sérios problemas em comunicação interpessoal,
pois
sem esta é basicamente,
comunicação e sobretudo
interpessoal inicialmente,
adequada dependente
não há como de fatores
se estabelecer emocionais.
trocas cognitivas,E
imitação, linguagem, e assim todo o desenvolvimento global fica comprometido.
c. Depressão
Na depressão e na mania há problemas com neurotransmissores de modo a levar a des-
regulações de humor para o lado da tristeza ou da euforia.

10 1
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

d. Psicoses Tóxicas-Metabólicas
Psicoses tóxicas como Korsakoff ou intoxicação por monóxido de carbono podem levar
a lesões hipocâmico-talâmicas com comprometimento da memória recente (o mesmo
pode se dar com lesões temporais epileptogênicas ou não).
e. Transtornos de Ansiedade
Na ansiedade há um “excesso” amigdaliano, com medos, reações vegetativas, fobias,
angústia antecipatória, preocupações excessivas.
f. Psicoses Delirantes Agudas (tipo Conrad)
Nas psicoses delirantes agudas tipo angustioso-perplexas de Conrad, os pacientes tam-
bém têm sintomas ansiosos em último grau, provavelmente por hiperatividade límbica
(ou por falta de inibição límbica), chegando a serem psicóticos (medo do fim do mundo,
guerras, sentimentos de catástrofes, perseguições, incêndios, etc.). Estruturas têmporo-
límbico-amigdalianas também estão envolvidas.
g. Hiperatividade
Na hiperatividade há problemas atencionais, ligados à interconexão fronto-basal-mesen-
cefálica que regula uma das alças responsáveis por esta função (atenção). Estudos mos-
tram que pacientes hiperativos podem ter uma atrofia relativa do caudado, sobretudo na
sua porção rostral (no indivíduo normal, mesmo à tomografia pode se ver isto, a cabeça
do caudado esquerdo é menos proeminente; mas no paciente hiperativo geralmente a
cabeça esquerda é maior do que a direita). A cabeça do caudado tem estreitas relações
com o frontal, daí o fato de que alguns hiperativos muito graves podem chegar a ter
uma síndrome frontal frustra, com comportamentos tipo móricos, jocosidade, obsceni-
dade, comportamentos provocativos-irritantes, com busca de novidades e de sensações a
partir destas provocações. Às vezes, como veremos abaixo, tais sintomas podem ser con-
fundidos até com mania, ou pode mesmo haver um mecanismo patogênico que guarda
alguma similaridade entre a mania e a hiperatividade.
Como veremos mais abaixo, problemas nos gânglios da base, sobretudo caudado direito,
também estão relacionados à mania (exaltação vital), e, talvez, este “cavalgamento neuro-
fisiopatológico” explique em parte a associação freqüente entre hiperatividade na infância
e mania
Além da da adolescência
agitação e/ou fase
e problemas adulta. os hiperativos podem ter outros sintomas
atencionais,
de “linha frontal”, como, por exemplo, impulsividade e problemas com o controle da
vontade. Sua vontade é, muitas vezes, completamente submissa pelas necessidades do
momento.
Na psicopatologia da hiperatividade, um lugar de destaque tem de ser dada à questão
da vontade, a conação. Esta tem algumas peculiaridades no hiperativo. Em primeiro
lugar é uma vontade premente, paroxística, que irrompe momentaneamente com força
total, uma vontade de “algo”. Mas com igual ímpeto ao que surgiu, ela desaparece para
retornar em seguida como uma vontade de um outro “algo”. É, portanto, intensa mas
fugaz. É tão intensa que o hiperativo pode passar por cima de regras familiares, morais,

sociais,
nos para realizá-la;
eficazes, sua moralidade,
daí uma analogia com os portanto
lesionadosnão é comoIsto
frontais. a nossa, seusgrande
gera um freios são me-
conflito
com o ambiente, pois, de modo geral, a sociedade não compreende e não tolera isto. Os
hiperativos não têm a tranqüilidade interior para aceitar um não, falta-lhes a paciência
para suportar a frustração e derivá-la em um planto fantasmático.

10 2
 Fundamentos neuropsicológicos

h. Psicoses Orgânicas
Nas psicoses orgânicas, com onirismo, confusão mental, há comprometimento reticular-
talâmico de modo que o paciente entra em um estado de hipnagogismo oniróide. A acetil-
colina está muito relacionada à estruturação do ciclo vigília-sono e está comumente alterada
nestes estados onde o paciente praticamente “sonha acordado” ou “dorme em pé”.
i. Transtornos Instintivos
Lesões hipotalâmicas podem cursar com alterações instintivas ligadas à fome, sede, sono,
sexo, agressividade. Lesões doaccumbens podem levar à impulsividade e lesões da área septal,
relacionada à sociabilidade, podem levar a comportamentos misantropos (isolamento).
j. Síndromes Frontais-Cingulares
Lesões frontais-cingulares podem levar a comportamentos inibidos, apáticos, acinéticos
(estes, sobretudo cingulares).
k. Síndromes Temporais
Lesões temporais podem levar à uma disrupção entre as vivências e o controle frontal
delas, podendo cursar com delírios (vivências desgarradas e descontextualizadas invadin-
do o fluxo da consciência). A clássica personalidade “viscosa”, enenquética, síndrome de
Geschwind-Gastaut, está relacionada com lesões nesta região. Síndromes de hiperansie-
dade também podem aqui serem observadas.
l. Mania
Problemas frontais orbitais, sobretudo do hemisfério direito, podem cursar com síndro-
mes maníacas “orgânicas”, assim como lesões de cabeça do caudado e globus palidus (par-
te do estriado límbico-ventral). Lesões temporais e parietais (sobretudo direitas) também
já foram descritas. Em duas de nossas outras obras (“Psiquiatria Clínica” e “Diagnósticos
Difíceis em Psiquiatria”, Ed. Lemos) discutimos o diagnóstico diferencial entre a mania
propriamente dita e as síndromes orgânicas maniformes. De modo geral, orientam o
diagnóstico para o caráter orgânico da mania: indícios de lesão cerebral, traumatismos,
epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, existência de doenças sistêmicas,
uso de medicamentos ou drogas, história de infecções do sistema nervoso central, pro-
blemas no parto, doenças graves no passado, exame físico e neurológico positivo. Na
mania orgânica
um reino os delírios
no centro sãotem
da Terra, muito fantásticos
milhões – por
de filhos, viajaexemplo, o paciente
até o espaço, habita em
é um “engenheiro
do tempo” que controla a cronologia da Galáxia, etc.
Além das lesões corticais descritas anteriormente, as lesões subcorticais, sobretudo da
cabeça do caudado direito ou globus palidus ventral, podem cursar com uma síndrome
maniforme. Pacientes com diagnóstico de hiperatividade parecem ter uma suscepti-
bilidade maior para desenvolver mania, talvez porque na hiperatividade também haja
um problema de circuitaria fronto-subcortical que parece envolver também o caudado
(haveria uma base patogênica comum em alguns aspectos). Evidentemente, uma mania
começada na infância tardia também pode dar azo à confusão com hiperatividade. Um
outro aspecto importante da neuropsicologia da mania é que, durante o período de

atividade
lógico da doença
muito os com
parecido pacientes
o de podem apresentar
um paciente um protocolo
lesionado de exame
frontal. Nós neuropsico-
mesmos já vimos
pacientes maníacos serem erroneamente rotulados como “orgânicos” porque um exame
neuropsicológico apontou para indícios de lesão frontal. No entanto, todos estes sinto-
mas frontais desaparecem depois que a mania é tratada.

10 3
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

m. Transtornos Delirantes de Identificação

Há pacientes que não reconhecem mais as pessoas amigas, pensam que foram trocadas
por impostores, ou que são elas mesmas mas com um corpo diferente, etc. São as síndro-
mes desidentificatórias, descritas por Capgras, Fregoli, Clérambault, etc. (para detalhes
aprofundados, recorrer ao nosso trabalho “Troubles dysidentificatoires” publicada na
“Revue Française de Psychiatrie” – cf. referência). Tais pacientes muitas vezes apresentam
lesões frontais, parietais ou de circuitos fronto-têmporo-parietais direitos.
n. Esquizofrenia
Tendo visto que nos dedicamos longamente à questão da neuropsicologia da esquizofre-
nia, optamos por situá-la em um capítulo à parte.

10 4