INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL DE IESS QUITO SUR

JUSTIFICADO MEDICO DE REPOSO
POR EMFERMEDAD 0015361
Servicio de.................................................................................................................................................
El suscricto certifica que el afiliado:
................................................................................................................................................................................
(NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS)
con C.I.N°...................................y expediente clinico N°.................................por prescricion medica de reposo,
no puede concurrir a su trabajo desde el.......................( )de........................( )del 20......
hasta el..........................( )de......................( ) del 20.....
QUITO,.....de........................20......

Firma y sello medico

Nota:Este formulario debe ser entregado por el afiliado para justificar el ausentismo al trabajador por.
Emfermedad Genera accidente de trabajo Emfermedad profecional.Ademas no debe tener ningun borron y emedadura
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL DE IESS QUITO SUR
JUSTIFICADO MEDICO DE REPOSO
POR EMFERMEDAD 0015361