A.

BIODATA

1. Identitas Klien

a. Nama Klien : An “ M”

b. Usia : 3 Tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama/Keyakinan : Islam

e. Suku bangsa : Bugis Indonesia

2. Penaggung Jawab

a. Nama : Ny. B

b. Usia : 34 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : IRT

e. Hubungan Dengan Klien : Ibu klien

B. Keluhan Utama

1. Keluhan Utama : Sesak disertai batuk berlendir

a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan Sesak

disertai batuk. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya klien di bawa

berobat ke puskesmas, namun karena keadaan klien tidak kunjung membaik akhirnya

klien di bawa ke Rumah Sakit. Saat dilakukan pengkajian, keadaan klien nampak

sesak, klien lemah,klien batuk berlendir,klien rewel dan ibu klien sering bertanya-

tanya tentang keadaan anaknya,ibu klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit

yang diderita oleh anaknya. N : 110x/ Menit P : 64x/ Menit S : 37℃

 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya belum pernah

dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama seperti sekarang.

C. Pemeriksaan Fisik :

1. Keadaan Umum Klien : Klien Lemah

2. Tanda-Tanda Vital

b. N : 110x/ Menit

c. P : 64x/ Menit

d. S : 37℃

3. Sistem Pernapasan

a. Hidung

1) Inspeksi :

a) Hidung simetris kiri dan kanan.

b) Terdapat secret.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

b. Leher

1) Inspeksi :

a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

b) Tidak ada tumor.

2) Palpasi :

a) Tidak ada pembesaran tiroid.

b) Tidak ada nyeri tekan .

c. Dada

1) Inspeksi :
 a) Bentuk dada normal.

b) Simetris kiri dan kanan.

2) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

3) Perkusi : Terdengar resonan pada area paru.

4) Auskultasi : Terdapat suara nafas tambahan seperti ronchi

4. Sistem Cardivaskuler

a. Conjungtiva

1) Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis.

2) Palpasi : Arteri karotis teraba kuat, vena jugularis tidak ada

Peningkatan.

b. Jantung

1) Inspeksi : Ukuran jantung normal.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

3) Perkusi : Terdengar bunyi redup, ukuran jantung : batas

kanan, parasternal kanan dan batas kiri, mid clavikularis kiri

ICS 5-6

4) Auskultasi :

a) BJ 1 merupakan penutupan katub mitral dan tricuspid, terletak pada mid

clavikula kiri-ICs 4

b) BJ 2 merupakan penutupan katub aorta dan pulmonal, terletak pada ICs 2 kiri.
5. Sistem Pencernaan

a. Sklera

1) Inspeksi : Sklera tidak ikterus.

b. Mulut

1) Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis, bibir lembab

c. Abdomen

1) Inspeksi :

a) Gerakan abdomen mengikuti pola napas.

b) Simetris kiri dan kanan

2) Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/ menit.

3) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

4) Perkusi : Terdengar timpani saat perkusi.

d. Anus : Tidak lecet, tidak ada hemoroid.

6. Sistem Indra

a. Mata

1) Kelopak Mata

a) Inspeksi : Tidak ada edema pada mata, bulu mata

tumbuh dengan baik, kelopak mata baik.

2) Visus : Baik, mampu melihat benda dengan jarak 3

meter.

3) Lapang pandang : Klien mampu melihat objek

 b. Hidung

1) Inspeksi : Ada secret yang menghalangi hidung.

2) Palpasi :

a) Tidak ada perih di hidung.

c. Telinga

1) Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan

kanan, Tidak ada serumen.

Pendengaran baik, klien berespon saat

dipanggil.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

7. Sistem Syaraf

a. Fungsi Cerebral

1) Status mental orientasi : Klien mengetahui waktu dan tempat,

dapat mengingat masa lalu dan

sekarang

2) Perhatian dan perhitungan : Klien bisa berhitung dan

memperhatikan perawat.

3) Kesadaran : Composmentis

a) Eye : Membuka mata secara spontan 4

b) Motorik : Klien mengangkat sesuai perintah dan

menahan tahan sedang 5

c) Verbal : Klien bicara jelas 5

Jumlah : 14
b. Fungsi Cranial

1) Nervus I (olfaktorius) : Fungsi penciuman baik,

2) Nervus II (optikus) : Visus : mampu melihat benda yang diberikan

3) Nervus III, IV, VI (okulomotorik, troklearis, abdusen) :

Pupil baik terhadap cahaya, klien mampu

menggerakkan bola mata ke segala arah.

4) Nervus V (trigeminus) : Sensorik : Merasakan pilinan kapas pada

pipi.

Motorik : Klien dapat menutup dan

mengatupkan mulutnya.

5) Nervus VII (fasialis) : Sensorik : Klien meringis pada saat di beri

rangsangan cubitan

Otonom : Tidak ada peningkatan

lakrimalis

Motorik : Klien dapat menutup mata

6) Nervus VIII (akustikus) : Klien mampu mendengar pertanyaan

dengan baik.

7) Nervus IX (glasofaringeus) : Klien dapat berkomunikasi dengan

baik, klien dapat merasakan rasa pahit dan manis.

8) Nervus X (vagus) : Klien dapat menelan dengan baik.

9) Nervus XI (aksesorius) : Klien mampu menggerakkan kepala

leher.

10) Nervus XII (hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidah

 kekiri dan kekanan.

c. Fungsi Motorik 4 4

kekuatan otot : 4 4

d. Fungsi sensorik :

Suhu : Klien mampu membedakan suhu panas dan dingin.

Getaran : Klien mampu merasakan getaran.

Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri saat di cubit.

e. Fungsi cerebellum :

Koordinasi : Terhadap reaksi.

Keseimbangan : Klien mampu menggerakkan badannya bila

diperintah.

f. Refleks :

Bisep : ++ dapat berkontraksi dengan gerakan fleksi.

Trisep : ++ dapat berkontraksi degan gerakan ekstensi.

Patella : ++ dapat berkontraksi dengan gerakan ekstensi.

Babinsky : ++ fleksi pada jari-jari kaki.

8. Sistem Muskuloskeletal

a. Kepala

1) Inspeksi : Bentuk kepala mesocephalus

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.

b. Vertebrata : Baik, tidak mengalami lordosis, kiposis dan

skleosis.
 c. Lutut :

1) Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan.

d. Kaki :

1) Inspeksi : Klien mampu menggerakkan kakinya.

2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada kaki.

e. Tangan : Tidak ada pembengkakan pada daerah tangan.

9. Sistem Integumen

a. Rambut :

1) Inspeksi : Rambut hitam dan pendek.

b. Kulit :

1) Inspeksi : Sawo Matang

c. Kuku :

1) Inspeksi : Warna merah muda dan pendek.

10. Sistem Endokrin

a. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

b. Tidak ada riwayat air seni di kelilingi semut.

11. Sistem Perkemihan

a. Tidak ada udema palpebra.

12. Sistem Reproduksi

a. Tidak Dikaji karna keluarga klien menolak.

13. Sistem immune

a. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan.

b. Penyakit yang berhubungan dengan usia : Flu,batuk dan demam

D. Aktivitas Sehari-hari

No Jenis kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

1. Nutrisi :
A. Selera makan Porsi makan di Porsi makan tidak dihabiskan
habiskan ½ piring
B. Menu makanan Nasi+ sayur + lauk Bubur + telur
C. Frekuensi makan 2-3x/Hari Tidak teratur
D. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
disukai
E. Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
F. Cara makan Sendiri Dibantu oleh keluarga

2. Cairan :
A. Jenis Minuman Air putih + Teh Air putih/ cairan infus

B. Frekuensi Minuman 5-6 gelas / Hari Tidak teratur

C. Kebutuhan cairan
dalam 24 jam 7-8 gelas / Hari Terpasang Infus

Eliminasi
3. A. BAB
1. Tempat WC Klien belum pernah BAB

2. Frekuensi 1-2 x/hari Tidak ada

3. Konsistensi Padat Tidak ada
B. BAK
1. Tempat WC WC
2. Frekuensi 3-4 x/hari 1 – 2 x/hari
3. 3.Konstitensi cair cair
No Jenis kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Istirahat /Tidur
4. 1. Waktu tidur siang 14.00 - 16.00 13.00 - 15.00
2. Waktu tidur malam 22.00 - 05.00 21.00 - 03.00
3. Pola tidur Teratur Sering terbangun

Personal Hygiene
5. A. Mandi
1. Frekuensi 2x/ Hari Setiap hari di Lap Basah
2. Alat cara Menggunakan sabun Waslap
sendiri
B. Cuci rambut
1. Frekuensi 2x/ Minggu Tidak pernah
2. Alat cara Memakai shampo

6. C. Gunting kuku
1. Frekuensi 1x /minggu Tidak pernah

7. Aktivitas/ mobilitas Bermain Hanya terbaring di tempat tidur

A. Kegiatan sehari-hari Pagi, siang dan sore Tidak ada
B. Jadwal
 KLASIFIKASI DATA

No DATA SUBJEKTIF DATA Objektif

1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak 1. Klien nampak lemah

2. Ibu klien mengatakan anaknya batuk 2. Klien nampak sesak

berlendir 3. Klien terpasang O2

3. Ibu klien mengatakan anaknya susah 4. Klien nampak batuk berlendir

tidur. 5. Klien rewel

4. Ibu klien mengatakan anaknya rewel 6. Terdengar ronchi

5. Ibu klien mengatakan tidak tau tentang 7. Terdapat secret pada hidung

penyakit anaknya 8. Ibu klien khawatir

6. Ibu klien selalu bertanya tentang TTV :

kondisi anaknya N : 110x/ Menit

P : 64x/ Menit

S : 37℃

.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Normal (pertahanan tubuh
- Ibu klien mengatakan terganggu

anaknya batuk
Organisme
berlendir

- Ibu klien mengatakan Stapilokokus

Ketidakefektifan
anaknya rewel
Trombus bersihan jalan nafas
DO :
- Klien nampak lemah
Toksin, coagulase
- Klien nampak batuk
Permukaan lapisan pleura
berlendir
tertutup tebal eksedat
- Klien rewel
trombus vena pulmonalis
- Terdapat secret pada
Nekrosis hemoragik
hidung

Produksi sputum
meningkat

Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas
No Data Etiologi Masalah
2. DS : Normal (pertahanan tubuh
- Ibu klien mengatakan terganggu

anaknya sesak
Organisme
- Ibu klien mengatakan

anaknya susah tidur. Stapilokokus Ketidakefektifan pola

napas
DO :
Trombus
- Klien nampak sesak

- Klien terpasang O2
Toksin, coagulase
- Terdengar ronchi
Permukaan lapisan pleura
- TTV :
tertutup tebal eksedat
N : 90x/ Menit
trombus vena pulmonalis
P : 20x/ Menit
S : 37℃
Nekrosis hemoragik

Abses pneumatocale
(kerusakan jaringan parut)

Ketidakefektifan pola
napas
No Data Etiologi Masalah
3. DS : Luka Operasi
. - Ibu klien mengatakan
Kesulitan Beraktivitas
tidak tau tentang
Pengetahuan Kebersihan
penyakit anaknya
kurang Ketidakseimbangan
- Ibu klien selalu Nutrisi Kurang Dari
Kegiatan personal
bertanya tentang Kebutuhan Tubuh
kondisi anaknya
Hygiene terganggu
DO :
9. Ibu klien khawatir Defisit Perawatan Diri
10. Klien rewel
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi mengenai penyakit

tersebut
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVESI RASIONAL

1. Ketidakefektifan Setelah 1. Auskultasi bunyi 1. Adanya bunyi
bersihan jalan dilakukan nafas. nafas tambahan
nafas berhubungan asuhan yang
dengan inflamasi keperawatan menandakan
dan obstruksi jalan jalan nafas gangguan
nafas efektif dengan pernapasan.
KH : 2. Observasi karakteristik 2. Batuk dapat
- Jalan nafas batuk. menetap tapi
paten tidak efektif.
- Klien tidak 3. Berikan posisi yang 3. Membantu
batuk nyaman. meminimalkan
ekspansi paru.
4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk
obat. menghentikan
batuk
2. Ketidakefektifan Setelah 1. Observasi TTV. 1. Sebagai acuan
pola nafas dilakaukan untuk tindakan
berhubungan keperawatan selanjutnya.
dengan proses yang diharapkan 2. Observasi kedalaman 2. Mengetahui
inflamasi dalam pola nafas yang dan frekuensi perubahan yang
alveoli efektif dengan pernapasan. terjadi pada
KH : pernapasan,apak
Menunjukkan ah dalam bats
jalan nafas yang normal.
paten,frekuensi 3. Auskultasi bunyi 3. Bunyi nafas
pernapasan nafas dan catat adanya menurun atau
dalam rentang suara tambahan. tidak ada bila
normal. jalan nafas
terdapat
 obstruksi kecil
4. Kolaborasi pemberian 4. Pemberian kadar
oksigen oksigen dan
kerbondioksida
dapat
meningkatkan
fungsi
pernapasan
3. Kurang Setelah 1. Kaji tingkat 1. meningkatkan
pengetahuan dilakaukan pengetahuan keluarga pemahaman
berhubungan keperawatan tentang penyakit situasi yang ada.
dengan Kurangnya yang diharapkan anaknya.
Informasi tentang Kurang 2. Diskusikan bersama 2. Informasi dapat
penyakit tersebut. pengetahuan keluarga untuk meningkatkan
dengan. KH : perawatan untuk koping dan
Menyatakan anaknya. menurunkan
pemahaman ansietas masalah
kondisi, proses berlembihan.
penyakit dan 3. Berikan HE kepada 3. Kelemahan dan
pengobatan. keluarga tentang depresi dapat
penyakit anaknya. mempengaruhi
kemampuan
untuk
mengasimilasi
informasi.
 IMPLEMENTASI & EVALUASi
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
Dx
1. Senin 10.00 1. Mengauskultasi bunyi nafas. S : Ibu klien mengatakan
Hasil : Bunyi ronchi
2. Mengobservasi karakteristik
batuk.
Hasil : Klien batuk berlendir
3. Memberikan posisi yang
nyaman.
Hasil : Posisi Semi fowler
4. Penatalaksanaan pemberian
obat.
Hasil : Inj. Dexa ½ ampl.
2 1. Mengobservasi TTV.
Hasil : N : 110x/ Menit
P : 64x/ Menit
S : 37℃
2. Mengobservasi kedalaman
dan frekuensi pernapasan.
Hasil : Mengetahui
perubahan yang terjadi pada
sistem pernapasan.
3. Mengauskultasi bunyi nafas
dan catat adanya suara
tambahan.
Hasil : Bunyi ronchi dan
sesak.
EVALUASI
anaknya batuk
O : Klien batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Auskultasi bunyi
nafas.
2. Observasi
karakteristik batuk.
3. Berikan posisi yang
nyaman.
4. Kolaborasi pemberian
obat.
S : Ibu klien mengatakan
anaknya masih sesak
O : Klien sesak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Observasi TTV.
2. Observasi kedalaman
dan frekuensi
pernapasan.
3. Auskultasi bunyi nafas
dan catat adanya suara
tambahan.
4. Kolaborasi pemberian
oksigen
 4. Kolaborasi pemberian
oksigen.
Hasil : Klien diberikan O2
3 1. Mengkaji tingkat
pengetahuan keluarga
tentang penyakit anaknya.
Hasil : Keluarga Klien tidak
tau tentang penyakit
anaknya.
2. Mendiskusikan bersama
keluarga untuk perawatan
untuk anaknya.
Hasil : Keluarga klien maw
berdiskusi oleh tim
kesehatan
3. Memberikan HE kepada
keluarga tentang penyakit
anaknya.
Hasil : Keluarga
mendengarkan apa yang
disampaikan oleh tim
kesehatan
S : Keluarga Masih bertanya-
tanya tentang penyakit
anaknya
O : Keluarga masih bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji tingkat
pengetahuan keluarga
tentang penyakit
anaknya.
2. Diskusikan bersama
keluarga untuk
perawatan untuk
anaknya.
3. Berikan HE kepada
keluarga tentang
penyakit anaknya.
 DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E, Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. ECG : Jakarta

Nanda. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Mesdis & Nanda.
MediAction: Jogjakarta.