ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

Hari/Tanggal : Senin, 05/03/2018

Jam : 10.50 wita
Pengkaji :
Ruang : Baji Ada

1. IdentitasPasien
a. Nama : Ny. “M”
b. Jeniskelamin : Perempuan
c. Umur : 46 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : PNS
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat : Perumahan bumi samata permai Blok 9 No.7
i. No. CM : 002153
j. Diagnostic Medis : Asma Bronkial

Penanggungjawab
a. Nama : Ny. “K”
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Sesak napas
2) Klonologi penyakit saat ini :
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk kerumah sakit pasien dibawa oleh
anaknya masuk Di RSUD Labuang Baji Makassar dengan keluhan sesak napas
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Selama di rawat di RS pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan
susah melakukan aktivitas fisik seperti biasanya. Dan ingin cepat kembali bekerja
lagi.
4) Apa yang di harapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat sembuh
dari kondisinya saat ini.
 b. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

GI

GII
6 66 66 64 61 5
9 9

7
5

GIII 39 35
49 4 4 4 3
6 3 1 7

Keterangan :

: Laki-laki : Sudah meninggal

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien

Generasi I : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
tidak diketahui penyebabnya.

Generasi II : Bapak pasien sudah meninggal karena penyebab yang tidak diketahui,
bapak pasien anak kedua dari empat bersaudara. Sedangkan Ibu pasien
masih hidup dan anak pertama dari enam bersaudara. Ada riwayat
penyakit yang sama pada generasi kedua.

Generasi III :Pasien saat ini berumur 46 tahun sedang dirawat dengan penyakit asma

bronkial, pasien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara, dan

 semua saudara-saudar dari pasien dalam keadaan sehat, keluarga pasien

dalam keadaan sehat. Pasien tinggal bersama anak-anaknya.

c. Pengkajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. Rasa aman dan nyaman nyeri

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Provokatif Tidak ada

2. Quality Tidak ada

3. Region Tidak ada

4. Skala seviritas Tidak ada

5. Timing Tidak ada

Nyeri mengganggu
6 Tidak mengganggu
aktivitas
Yang dilakukan untuk
7 mengurangi/menghilangka Tidak ada
n nyeri
Yang digunakan untuk
8 Tidak ada
mengurangi nyeri efektif

9 Riwayat pembedahan Tidak ada Tidak ada

2. Aktifitas dan latihan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan olahraga Jarang Tdk ada kegiatan Pasien

tampak baring ditempat
tidur.

2. Menggunakan alat Tidak Ya, pasien selalu

bantu dalam dibantu keluarga dalam
aktivitas melakukan aktivitas
 3 Gangguan aktivitas Tidak ada Ada

4 Berapa lama Pasien melakukan Tidak ada

melakukan aktivitas aktivitas perhari ±
sehari dan jam 10 jam, mulai
berapa mulai kera kerja jam 08.00-
15.00
5 Ketrampilan khusus Tidak ada Tidak ada

6 Aktivitas fisik saat - Dalam melakukan setiap

ini aktivitas selalu dibantu
oleh keluarganya

3. Istirahat

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kapan dan berapa Siang ± 1 jam, Siang ± 1 jam

lama waktu dan malam ± 7 Dan malam tidak
beristirahat jam teratur jam tidurnya

2. Kegiatan untuk Berkumpul Tidak ada

mengisi waktu luang dengan keluarga
dan rekreasi
3 Menyediakan waktu Tidak Tidak
khusus untuk
istirahat

4 Pengisian waktu Tidak ada Tidak ada

luang sesuai hoby

5 Istirahat klien saat - Tidak teratur

ini
4. Tidur

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu tidur
a. Lama tidur perhari 8 jam/hari 7 jam/hari
b. Kebiasaan pengantar Tidak ada kebiasaan Tidak ada
tidur
c. Kebiasaan saat tidur Tidak ada keluhan Tidak teratur
d. Kesulitan dalam
Tidur:
1) Menjelang tidur Tidak ada keluhan Sulit tidur karena
sakit yang dirasakan

2) Sering/mudah Sering terbangun Sering terbangun

terbangun pada malam hari pada malam hari

3) Merasa tidak Tidak ada keluhan Ya

puas setelah Tidak ada keluhan
bangun tidur

5. Cairan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Banyaknya pasien ± 3 liter/hari ± 3 liter/hari

minum perhari

2. Minuman yang Tidak ada Tidak ada minuman

disukai dan yang minuman kesukaannya
biasa diminum klien kesukaan

3 Minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/dipantang

4 Kebiasaan minum Tidak pernah Tidak pernah

 alcohol

5 Pola pemenuhan Tidak ada Tidak ada

cairan perhari

6 Program pembatasan Tidak ada Tidak ada

cairan

Nutrisi
1) Apa yang biasa di makanklientiaphari ?
2) Bagaimanapolapemenuhannutrisiklien ?berapa kali perhari?
3) Apakahadamakanankesukaan, makanan yang di pantang ?
4) Apakahadariwayatalergiterhadapmakanan ?
5) Apakahadakesulitanmenelan ?mengunyah ?
6) Apakahadaalat bantu dalammakan ?sonde , infus
7) Apakahada yang menyebabkangangguanpencernaan ?
8) Bagaimanakondisigigigeligiklien ?jumlahgigi ? gigipalsu ? kekuatangigi ?
9) Apakahriwayatpembedahandanpengobatan yang berkaitandengan system
pencernaan ?

Eliminasi : urine danfeses

Eliminasifeses
1) Bagaimanapolakliendalamdefekasi ?kapan, poladankarakteristikfeses ?
2) Apakahterbiasamenggunakanobatpencahar ?
3) Apakahadakesulitan ?
4) Usaha yang di lakukanklienuntukmengatasimasalah ?
5) Apakahklienmenggunakanalat bantu untukdefekasi ?
Eliminasi urine
1) Apakah BAK klienteratur ?
2) Bagaimanapola, frekuensi, waktu, karakteristiksertaperubahan yang
terjadidalammiksi ?
3) Bagaimanaperubahanpolamiksiklien ?
4) Apakahadariwayatpembedahan, apakahmenggunakanalatbatudalammiksi ?

Kebutuhanoksigenasidankarbondioksida
Pernafasan
1) Apakahadakesulitandalambernafas ?bunyinafas? Dypsnue?
2) Apakah yang di lakukanklienumtukmengatasimasalah ?
3) Apakahklienmenggunakanalat bantu pernafasan ? (ya, jelaskanapajenisnya)
4) Posisi yang nyamanbagiklien ?
5) Apakahklienterbiasamerokok ?obat-obatanuntukmelancarkanpernafasan ?
6) Apakahadaalergiterhadapdebu, obat-obatandll?
 7) Apakahklienpernah di rawatdengangangguanpernafasan ?
8) Apakahklienpernahpunyariwayatgangguanpernafasandanmendapatpengobatan?
(ya, apajenisobat, berpa lama pemberiannya? Kapan?)
Kardiovaskuler
1) Apakahkliencepatlelah ?
2) Apakahadakeluhanberdebar-debar? Nyeri dada yang menyebar?
3) Apakahklienmenggunakanalatpacujantung?
4) Apakahklienmendapatobatuntukmengatasigangguankardiovaskuler?
Personal hygiene
1) Bagaimanapola personal hygiene ?berapa kali mandi, gosokgigidll?
2) Berapahariklienterbiasamencucirambut ?
3) Apakahklienmemerlukanbantuandalammelakukan personal hygiene?

Sex
1) Apakahadakesulitandalamberhubunganseksual?
2) Apakahpenyakitsekarangmempengaruhi/mengganggufungsiseksual?
3) Jumlahanak?
Pengkajianpsikososialdan spiritual
1) Psikologi
a) Status emosi
b) Apakahkliendapatmengekspresikanperasaannya?
c) Bagaimanasuasanahatiklien?
d) Bagaimanaperasaankliensaatini?
e) Apa yang di lakukanbilasuasanahatisedih, marah, gembira?
f) Konsepdiri ?
g) Bagaimanaklienmemandangdirinya?
h) Hal-halapa yang di suakaiklien?
i) Bagaimanaklienmemandangdirisendiri?
j) Apakahklienmampumengidentifikasikekuatan, kelemahan yang
adapadadirinya?
k) Hal-halapa yang dapat di lakukankliensaatini?
2) Hubungansosial
a) Apakahklienmempunyaitemandekat?
b) Siapa yang di percayaiklien?
c) Apakahklienikutdalamkegiatanmasyarakat?
d) Apakahpekerjaankliensekarang ?apakahsesuaikemampuan?
3) Spiritual
a) Apakahklienmenganutsatu agama?
b) Saatiniapakahklienmengalamigangguandalammenjalankanibadah?
c) Bagaianmanahubunganantaramanusiadantuhandalam agama klien?

3. Pemeriksaanfisik
a. Keadaanumum
1) Kondisikliensecaraumum
 2) Tanda-tanda vital
3) Pertumbuhanfisik : TB, BB, Posturtubuh
4) Keadaankulit : warna, tekstur, kelainankulit

b. Pemeriksaancepalokaudal
1) Kepala
a) Bentuk, keadaankulit, pertumbuhanrambut
b) Mata : kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sclera, konjungtiva
c) Telinga :bentuk, kebersihan, secret, fungsidannyeritelinga?
d) Hidung :fungsi, polip, secret, nyeri ?
e) Mulut: kemampuanbicara, keadaanbibir, selaputmukosa, warnalidah, gigi
(letak, kondisigigi) oropharing (baunafas, suaraparau, dahak)
2) Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjargetahbening, tonsil, JVP,
nyeritelan
3) Dada
a) Inspeksi : bentuk dada, kelainanbentuk, retraksiotot dada, pergerakan
Selma pernafasan, jenispernafasan
b) Auskultasi : suarapernafasan, bunyijantung, suara abnormal yang di temui
c) Perkusi :batasjantungdanparu? Dullness
4) Abdomen
a) Inspeksi : simetris, contour, warnakulit, vena, ostomy
b) Auskultasi : frekuensidanintensitas peristaltic
c) Perkusi : udara, cairan, massa/tumor
d) Palpasi : tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
5) Genitalia, anus dan rectum
a) Inspeksi : warna, terpasangalat bantu, kelainan genital, simpisis
b) Palpasi : teraba, penumpukan urine
6) Ekstremitas
a) Atas :kelengkapan, kelainanjari, tonuotot, kesimetrisangerak, ada yang
mengganggugerak, kekuatanotot, gerakanotot, gerakanbahu, siku,
pergelangantangandanjari-jari.
b) Bawah :kelengkapan, edema perifer, kekuatanotot, bentuk kaki, varices,
gerakanotot, gerakanpanggul, lutut, pergelangan kaki danjari-jari.

4. Pemeriksaanpenunjang
a. Radiologi
b. Laboratprium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan
Tuliskantanggalpemerisaan, hasildanrentangnilainormalnya

5. Teraphi yang di berikan

 KLASIFIKASI DATA

A. Data subjektif :
1.

B. Data Objektif :
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS :

DO :

2.

3.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnose
No
(memacupadanandadanmenuliskankodingdari diagnose)
 RENCANA KEPERAWATAN

No NOC NIC Rasional Paraf

 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnose Implementasidanhasil

 EVALUASI

Diagnose keperawatan Tanggal/jam CatatanPerkembangan Paraf

S:
O:
A:
P: