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Université Saad Dahleb de Blida

Département de pharmacie
Cours de pharmacie clinique de 5ème année
2015-2016

Pharmacie clinique en
neuropsychiatrie
Dépression
Dr Djellouli .S
Maitre assistant en pharmacologie
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I. Généralités / Définition

Dépression

Maladie mentale caractérisée par une modification profonde de l’état


thymique dans le sens de la tristesse, de la souffrance morale et du
ralentissement psychomoteur.

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II. Aspect clinique
Critères d’un déficit dépressif majeur
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport
au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à
l’humeur.
1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., pleure). N.B. : Éventuellement irritabilité chez
l’enfant et l’adolescent.
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le
sujet ou observée par les autres).
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée.
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les Jours.
9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se
suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection
médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du
fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

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II. Aspect clinique

Classification étiologique des dépressions :


En fonction de l’état mental
• Dépression primaire Sujet sans antécédents psychiatriques
• Dépression secondaire Sujet ayant des antécédents psychiatriques
En fonction des causes
• Dépression endogène ou psychotique Sans facteurs externes apparents
• Dépression exogène ou névrotique Avec des facteurs environnementaux
En fonction de l’ évolution
• Dépression bipolaire Alternance d’ épisodes maniaques et
hypomaniaques.
• Dépression unipolaire Au moins deux phase de dépression entrecoupées
par un état normal
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II. Aspect clinique

Dépressions d’origine iatrogène :


• Mdts pouvant provoquer une dépression :

• Anti-HTA : Clinidine, diuretiques, Guanethidine, Hydralazine, Methyldopa,


Propranolol.

• Hormonothérapie : contraceptifs hormonaux, Corticosteroides.

• Trt de l’acné : Isotrétinoine.

• Autres : Interféron β1a.

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III. Physiopathologie

• Théorie des amines biogènes :


• La dépression peut être causée par un déficit en taux cérébraux des neurotransmetteurs :
Noradrénaline (Na), Sérotonine (5-HT) et Dopamine (DA).

• Changement de sensibilité des récepteurs post-synaptiques :


• sensibilisation ou « down regulation » des récepteurs NA et 5-HT1A  dépression.

• Théorie de la dérégulation :
• Déficit de l’homéostasie de la transmission neuronale (plutôt qu’un déficit ou un excès de
l’activité neuronale).

• Rôle de la dopamine DA :
• du taux de DA dans la voie mésolimbique  dépression.

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IV. Médicaments antidépresseurs
1. Définition

• Antidépresseurs = thymoanaleptiques.

• Mdt capables de corriger dérèglements dépressifs de l’humeur.

• Les antidépresseurs (ATD) ont 3 activités :


• Sur l’humeur triste : action thymoanaleptique.
• Sur l’anxiété : action sédative.
• Sur l’inhibition : action psychotonique ou deshinibitrice.

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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
Classification pharmacologique

• Inhibiteurs de la recapture des amines biogènes :


• Antidépresseurs tricycliques (TC) : imipramine, Amitryptiline.
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la Noradrénaline : Viloxazine.
• Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine (ISRS) : Fluoxétine, Paroxétine, Sértraline.
• Inhibiteurs mixtes de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) : Venlafaxine.

• Inhibiteurs du catabolisme des amines biogènes :


• Inhibiteurs des Mono-Amines Oxydases (IMAO) :
• IMAO non sélectif : Iproniazide.
• IMAOA sélectif : Moclobémide.

• Autres :
• Mianserine.
• Amineptine. 9
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action

Classification thérapeutique
Pole psychotonique
Antidépresseurs • IMAO : Moclobemide, Iproniazide.
psychotoniques • Divers : Viloxazine
Antidépresseurs mixtes • Antidépresseurs imipraminiques : Imipramine,
Clomipramine.
• ISRS : Fluoxétine, Paroxétine, Escitalopram, Sertraline,
Fluvoxamine.
• Antidépresseurs Noradrénergiques et
Sérotoninergiques Spécifiques : Mirtazapine.
Antidépresseurs sedatifs • Antidépresseurs tricycliques : Amitryptiline,
Maprotiline.
• Divers : Miansérine.
Pole sédatif 10
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
1. Antidépresseurs tricycliques : Imipraminiques

1. Molécules :
• Psychotoniques forts :
• Imipramine (Tofranil®).
• Clomipramine (Anafranil®).

• Psychotoniques sedatifs :
• Amitriptyline (Laroxyl®).
• Maprotiline (Ludiomil®).

2. Mécanisme d’action :
• Inhibition de la recapture des amines biogènes par les neurones présynaptiques :
• NA +++
• 5-HT +
• DA +/-

• Blocage d’autres récepteurs :


• Cholinergiques : effets atropiniques.
• Α1 adrénergiques : hypotension orthostatiques.
• Histaminiques H1 : sédation. 11
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
1. Antidépresseurs tricycliques : Imipraminiques

3. Actions pharmacologiques :
• Effets psychiques :
• Au début du trt :
• Dominance de l’effet sédatif.
• Aggravation de l’anxiété avec risque de suicide par passage a l’acte.
• Après 2-3 semaines obtention du retournement de l’humeur efficacité dans (2 cas/3).

• Effet sur le sommeil :


• Réduction du sommeil paradoxal, insomnies.

• Effets neuro-végétatifs :
• Effet anticholinergique.

• Effets cardiovasculaires :
• Hypotension orthostatiques.
• Troubles de la conduction intracardiaques.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
2. Inhibiteurs Spécifiques de la Recapture de la Noradrenaline
(ISRNa)

1. Molécules :
• Viloxazine (Vivalan®).

2. Mécanisme d’action :
• Inhibition du recaptage de la NA

3. Propriétés :
• Antidepressurs non sedatifs, sans effets anticholinergiques.

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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
3. Inhibiteurs Spécifiques de la Recapture de la Sérotonine (ISRS)

1. Molécules :
• Fluoxétine (Prozac®).
• Paroxétine (Deroxat®).
• Sertraline (Zoloft®).
• Escitalopram (Seroplex®).

2. Mécanisme d’action :
• Inhibiteur de la recapture de la sérotonine par les neurones présynaptiques.

3. Propriétés :
• Antidépresseurs les plus prescrits :
• Efficacité similaire aux imipraminiques.
• Effets anticholinergiques faibles.
• Absence de toxicité cardiaque. 14
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
4. Inhibiteurs mixtes de la recapture de la Sérotonine et de la
Noradrénaline (IRSN)

1. Molécules :
• Milnacipran (Ixel®).
• Venlafaxine (Effixor®).

2. Mécanisme d’action :
• Inhibiteur mixte de la recapture de 5-HT et NA.

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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
5. Inhibiteurs de la Mono-Amine oxydase (IMAO)

1. Molécules :
• IMAO non sélectif : Iproniazide.
• IMAOA sélectif : Moclobémide.

2. Mécanisme d’action :
• Inhibent enz. dégradation monoamines  ↑ activité.

3. Propriétés :
• Pas d’effets adrénolytiques, atropiniques ou histaminolytiques.
• Non sélectivité : interaction mdteuse .
• MAOB : dégradation de la tyramine  accès hypertensifs.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
6. Autres antidépresseurs

Miansérine, Mirtazapine :
• Blocage Rc α2 présynaptiques.

Amineptine :
• Inhibit° recapture dopamine.
• EI : insomnie - tachycardie - dépendance  retirée du commerce (janvier
1999).

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IV. Médicaments antidépresseurs
3. Indications

• Syndromes dépressifs : épisodes dépressifs majeurs.


• Dép. sevrage alcooliques et toxicomanes.
• Formes déficitaires de la Schizophrénie (association avec un neuroleptique incisif).
• Psychasthénie (composés désinhibiteurs).
• Troubles obsessionnels compulsifs (TOC).
• Attaques d’angoisse à répétition (panique) : Tricycliques.
• Syndromes douloureux neurologiques (tricycliques).
• IRSS en 1ère intention chez sujets âgés, polymédicamentés, souffrant de pathologies
CV et chez sujets présentant idées suicidaires (préférer mdt moins toxique en cas de
surdosage).
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V. Critères de choix thérapeutiques
Choix de l’antidépresseur
• Dépond de :
• Habitudes de prescription du médecin.
• Respect des CI et EI du médicament retenu.
• L’ état somatique du patient.
• Risque suicidaire.

• Choix de la posologie :
• Posologie progressive.
• Posologie par paliers de 24-48h TC.
• Posologie efficace d’emblée  ISRS.

• Modification de la posologie :
• Inefficacité posologie.
• Signe de surdosage posologie.

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V. Critères de choix thérapeutiques
Stratégie thérapeutique (Affsaps 2006)

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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Contre indications

Tricycliques IMAO ISRS


• Troubles sévères de conduction Non sélectifs : • Association avec IMAO non
cardiaque. • Aliments riches en tyramine et sélectifs.
• Glaucome, hypertrophie bénigne tryptophane pendant le
de la prostate. traitement (accès hypertensifs).
• Association IMAO non sélectifs • Phéochromocytome.
(délai de 15 j après arrêt IMAO -
inverse : 5 jours).
• Grossesse, allaitement.

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VI. Prévention de l’iatrogénie
2. Interactions médicamenteuses
ATD 2éme mdt Interaction
Tricycliques Alcool Majoration de l’effet sedatif
Clonidine, Guanéthidine Inhibition de l’effet anti-HTA
Sympathomimétiques α-β mixtes Risque d’HTA
(Adr, NA, dopamine….)
IMAO non sélectif Mdts sérotoninergique : ATD Risque de syndrome
sérotoninergiques, sérotoninergique.
Dextrométhorphane, triptans, ATD Mesure a prendre : respect d’un
tricycliques, Pethidine, Tramadol,… délai de 2 semaines entre arret de
l’IMAO et mdt 5-HT (ou 1semaine si
inverse).
Vasoconstricteurs Risque de pic d’HTA.
ISRS Sumatriptan (antimigraineux Risque d’HTA
agoniste serotoninergique)
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VI. Prévention de l’iatrogénie
3. Prévention et correction des effets indésirables
Effet indésirable Mdt correcteur
Symptômes psychiatriques En cas de manie franche :
Levée de l’inhibition psychomotrice avec risque suicidaire (au début du trt) • Arrêt du trt.
• Administration d’une BZD ou un neuroleptique sédatif si besoin.
Symptômes neuropsychiques
Asthénie, insomnie avec les TC • Tranquillisants a petites doses.
Symptômes végétatifs (TC, IMAO)
Hypotension orthostatique, troubles digestifs, troubles urinaires. • Trt symptomatique
Surdosage aigu (TC, IMAO) • Intubation, ventilation.
Effets atropiniques, dépression respiratoire, troubles cardiaques. • Lavage gastrique, charbon active.
• Si convulsion • Diazepam.
• Si troubles de conduction • Lactate de Na + KCl.
• Si troubles d’excitabilité • Lidocaine.
• Si choc • Dopamine.
Syndrome sérotoninergique
Association d’IMAO avec des ISRS syndrome grave pouvant entrainer le • Hospitalisation.
décès, avec des troubles :
• Psychiques (agitation, confusion, coma).
• Végétatifs (hypo ou HTA, tachycardie, hyperthermie, sueurs).
• Moteurs (myoclonies, tremblements, rigidité).
• Digestifs (diarrhée). 23
VII. Conseils au patient

Plan de prise et modalité de trt

• Moment de prise :
• ATD psychotonique prise le matin ou matin et midi.
• ATD sédatifs prise le soir.
• ATD mixtes 2 a 3 prises .

• Informer le patient sur :


• La maladie : origine type, risque de rechute.
• Le trt utilisé :
• Délai avant l’apparition des effets bénéfiques (2 a 3 semaines).
• La nécessite de poursuivre le trt après l’amélioration clinique.
• Les principaux effets indésirables.
• Les associations médicamenteuses a éviter.
• Les modalités d’arrét (progressif).

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