2018/7/20

日本プライマリ・ケア連合学会 第6回 北海道ブロック支部地方会 ワークショップ 今回の目標

論文を読まずに
EBMを実践しよう！ 大切な患者さんの幸せのために、
短時間で楽しくEBMに取り組めるようになる

東京北医療センター 総合診療科 南郷 栄秀
勤医協札幌病院 内科・総合診療科 佐藤 健太・向坊 賢二・田木 聡一
手稲家庭医療クリニック 加藤 利佳・近藤 真理子・伊藤 圭一郎・島津 匠生

タイムテーブル 自己紹介タイム！
15:10-15:20 自己紹介、導入
15:20-15:30 レクチャー
15:30-15:40 グループワーク ・名前
15:40-16:00 レクチャー ・所属
16:00-16:20 グループワーク ・年次
16:20-16:30 全体発表 ・EBMに対するイメージ
16:30-16:40 まとめ

論文読むんでしょ？
英語苦手・・・
EBMについて伝えたいこと ５つ
Evidence 1. 総合診療／家庭医療と親和性が高い！
2. 質の高い医療を行うために必要！
Based 研修医には
難しそう
3. EBM ≠ エビデンス

Medicine
4. 論文を読まなくてもEBMはできる！
5. EBMの実践には4要素の検討が必要
エビデンス(笑)

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EBMの5つのステップ
Evidence
Based 1. 問題の定式化
2. 情報収集
Medicine 3. 情報の批判的吟味
現在利用可能な最も信頼できる情報を踏まえて、 4. 情報の患者への適用
目の前の患者さんにとって最善の医療を行う 5. 振り返り

診療所ローテーション中・・・

＃糖尿病
＃高血圧
シナリオ： 仁地 翔さん ＃肺気腫(在宅酸素導入後)
最近、糖尿病のコントロール不良
家族「認知症が心配・・・」
HDS-R 17点
アルツハイマー型認知症 仁地 翔
79歳

「問題の定式化」とは

PICOを使って 目の前の患者から生じた疑問を
分かりやすい形に整理するステップ
Step 1: 問題を定式化しよう
PICOを用いる

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P P
中年男性の
どんな患者が
atient atient 高血圧患者が

I ntervention
ある治療／検査をするのは
I ntervention
降圧剤を服用するのは

C C
別の治療／検査をする 降圧剤を服用しない
ompariso のと比べて ompariso のと比べて
n n

O O
脳卒中の発生率が
どうなるか
utcome utcome 回避できるか

PICOが１つの文章になるように組む
真のアウトカム
Patient 効果に影響すると考えられる要因を
すべて含める。患者を主語にする。 • 患者さん自身の命や生活に直結する
（測定な困難な可能性がある）
I ntervention 新たな／効果を知りたい
医療行為
代用アウトカム
Compariso
n
これまで行っていた／標準的な
医療行為
• 患者さんに直結しない
（測定が容易なため、よく用いられる）

Outcome なるべく具体的に、
患者にとっての真のアウトカムを意識

グループワーク：問題を定式化しよう！ タイムテーブル

P ？？？
な
アルツハイマー型認知症の患者が
15:10-15:20
15:20-15:30
自己紹介、導入
レクチャー

I （ドネペジル ・ メマンチン）による
薬物療法を開始することは
15:30-15:40
15:40-16:00レクチャー
グループワーク

C 薬物療法を開始しない場合と比較して
16:00-16:20
16:20-16:30
グループワーク
全体発表
16:30-16:40 まとめ
O ？？？ 制限時間：10分

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EBMの5つのステップ
EBMについて伝えたいこと ５つ
Step1 問題の定式化 1. 総合診療／家庭医療と親和性が高い！
2. 質の高い医療を行うために必要！
Step2 情報収集 3. EBM ≠ エビデンス

Step3 情報の批判的吟味 4. 論文を読まなくてもEBMはできる！

Step4 患者への適用 5. EBMの実践には4要素の検討が必要

Step5 振り返り

情報源のヒエラルキー
ヒエラルキー上位の情報源から探す
Summaries UpToDate, DynaMed ◎現存エビデンス全体をサマライズ、過不足なし
サマリー
○エキスパートが批判的吟味済み、推奨度も付与
Synopses of syntheses ACP Journal Club（ACP） △アクセス料が高価
統合体のまとめ

Syntheses Cochrane Library

統合体
そこで解決しないときに、ヒエラルキーを下る
Synopses of Studies Journal Watch（NEJM） ○アクセスは簡単
研究のまとめ
×得られる情報の数が膨大で、玉石混交
Studies PubMed, Google scholar ×情報の吟味が難しく、解釈を誤るリスクがある
各研究

内科診療 ストロング・エビデンス p2-9 「Evidence Based Medicineの実践方法」

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The SPELL
情報収集のアルゴリズム
http://spell.umin.jp/
EBM_materials_step2.html
原著論文の批判的吟味は定型的に
医薬品医療機器情報提供 ただし、独学で習得するのは難しい
ホームページ チェック項目が多い
項目の意味も不明
項目の評価方法も奥が深すぎる
メルクマニュアル日本語版
UpToDate

EBMエキスパートとともに
グループで学べる環境が必須！

The SPELL 資料集－はじめてシート

http://spell.umin.jp/EBM_materials_BTS.html

ピンポイントで その分野について
エビデンスを調べたい 全般的に学びたい

二次資料の読み方に、定番はない！ EBMワークショップ流のStep2+3
UpToDateは結論から読む ①二次資料を使う
１．日本語キーワード検索でページを見つける １．英語資料のまとめか、日本語ガイドラインをさっと読む
２．いきなり末尾のSummary and Recommendationsへ →Summary、Overview、Recommendationsなど
３．グーグル翻訳を活用して大意をつかむ ２．「I」・「C」に応じた項目に飛ぶ
４．詳しく知りたくなったら、本文の該当箇所を読む →Treatment・TherapyやDiagnosis
※総論、エキスパートオピニオンも多めで、 ３．「P」の形容詞と「O」を意識して、合致部分のみ読む。
「要するにどうすればいいか？」の答えを教わる教科書

②他の二次資料も読み比べる
DynaMedは拾い読みする ・論文採用基準やエキスパート・発行団体の価値観によって結論が異なる
１．疾患名の頭１文字クリックでページを見つける
→たくさん病気を見つけて治療したい学会と、
２．左カラムからTherapyやDiagnosisなど選択
予防や過剰診断・治療を重視する総合診療・公衆衛生部門の違い
３．項目冒頭のOverviewから、
太字、大見出しだけ読み込む
４．詳しく知りたくなったら、元文献に飛ぶ
③結果に納得がいかなければ、奥の手
※基礎知識のある領域で、必要なエビデンスを
・推奨の根拠を理解したい →二次資料の引用論文を批判的吟味
・言及自体が見つからない →ヒエラルキーを下って原著論文検索
ピックアップする辞書。知って考えるツール。

エビデンスがない問題は二次資料でもお手上げ！
●コントロール群を置くと、倫理的に問題になる
「高齢者の終末期心不全で、ラシックス 対 オピオイド 対 放置の比較」
●個別の事情を持つリアル事例の最適解も分からない
「後期高齢者×併存症×ADL×同居者×価値観な、仁地翔さんの場合」
↓
これらには、質の高いRCTやSystematic reviewはなく、
「エビデンスなし。だからやらない or 好きにやる」になりやすい。
↓
エビデンスピラミッドの下層まで検索対象を広げる！
症例報告がBest available evidenceかもしれない
エキスパートオピニオンも重視する
研究の質の低さも考慮しながら
Step4で慎重に議論すればよい

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EBMの5つのステップ
EBMについて伝えたいこと ５つ
Step1 問題の定式化 1. 総合診療／家庭医療と親和性が高い！
2. 質の高い医療を行うために必要！
Step2 情報収集
Step3 情報の批判的吟味 3. EBM ≠ エビデンス
4. 論文を読まなくてもEBMはできる！
Step4 患者への適用
Step5 振り返り 5. EBMの実践には4要素の
検討が必要

患者への 適用 apply 他動詞

ある規則・方法を
物事にあてはめて使うこと

適応 adjust
adapt
自動詞

ある条件・状況に合致すること
環境に順応すること

エビデンスを患者へ

〇〇
適用 して、
EBMの考え方に

〇〇
適応 しよう!

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EBM

エビデンスに基づく医療

臨床判断の4つの軸
EBM
エビデンス
・・
にも 基づく医療
勤医協札幌病院
佐藤健太先生
Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

臨床判断の4つの軸
Step4 患者への適用 ワークシート

アウトカム

患者の病状
エビデンス
・周囲状況

医療者の経験 患者の経験
・価値観 ・価値観

Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

臨床判断 その治療、検査を 行う or 行わない

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エビデンス 患者の病状・周囲状況

1.原著論文 1.年齢・性別
2.二次資料 2.病期・重症度
3.ガイドライン 3.併存症・既往症
4.エキスパートオピニオン 4.経済状況・生活環境
5.地域の医療状況
6.患者家族の意向

患者の経験・価値観 医療者の経験・価値観

1.解釈・希望・期待・感情 1.卒年
2.病い体験 2.所属科
3.趣味・嗜好 3.過去の医療環境
4.大切にしていること 4.現在の医療環境
5.ライフレビュー 5.その検査・治療の経験

Step4 患者への適用 記載項目 Step4 患者への適用 ワークシート

アウトカム アウトカム

エビデンス 患者の病状・周囲状況 エビデンス 患者の病状・周囲状況

1. 原著論文 1. 年齢・性別 ・79歳、男性、アルツハイマー型認知症(中等症)
2. 二次資料 2. 病期・重症度 ・糖尿病、高血圧、肺気腫(HOT)
3. 併存症・既往症 ・やや頻尿気味
3. ガイドライン ・年金と娘のパート収入
4. エキスパートオピニオン 4. 経済状況・生活環境 ・家族は食事制限できなくなってきていることを心配
5. 地域の医療状況 ・EVありのマンション4階に3人暮らし
6. 患者家族の意向 ・要介護1:デイ週2回、ヘルパー週3回

医療者の経験・価値観 患者の経験・価値観 医療者の経験・価値観 患者の経験・価値観

1. 卒年 1. 解釈・希望・期待・感情 ・医師8年目 総合診療医 ・あんこもちが好き
2. 病い体験 ・100床規模の中小規模病院 ・ぼけているとは思っておらず、朗らかに
2. 所属科
・過去には総合病院、中小病院の所属 過ごしている
3. 過去の医療環境 3. 趣味・嗜好 ・TVで時代劇を見るのが好き
訪問診療、診療所外来など診療歴あり
4. 現在の医療環境 4. 大切にしていること ・自分の処方したドネペジルで徐脈＋
5. その検査・治療の経験 5. ライフレビュー めまいで転倒、救急搬送された患者を
入院担当した経験がある。

臨床判断 その治療、検査を 行う or 行わない 臨床判断 その治療、検査を 行う or 行わない

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グループワーク
EBMで臨床判断してみよう!
• グループの専攻医・若手専門医の先生が
うまく空気を読んで司会担当してく
ださい。
• 1人1回は発言しましょう。
• いくつかのグループに発表していただき
ます。
制限時間:20分間

Step4 患者への適用 ワークシート

アウトカム できる限り⾧くあんこもちを食べて過ごす

エビデンス 患者の病状・周囲状況
・ドネペジルは認知機能とADLの改善に ・79歳、男性、アルツハイマー型認知症(中等症)
少しの効果をもたらすかもしれない ・糖尿病、高血圧、肺気腫(HOT)
・やや頻尿気味
・ドネペジルは施設入所までの時間や
・年金と娘のパート収入
機能障害の進行を遅らせない ・家族は食事制限できなくなってきていることを心配
・最も多いのは嘔気、下痢、倦怠感、 ・EVありのマンション4階に3人暮らし
めまい、不眠 ・要介護1:デイ週2回、ヘルパー週3回

医療者の経験・価値観 患者の経験・価値観
・医師8年目 総合診療医 ・あんこもちが好き
・100床規模の中小規模病院
・過去には総合病院、中小病院の所属
・ぼけているとは思っておらず、朗らかに 今後の北海道のEBM発展のため、
過ごしている
訪問診療、診療所外来など診療歴あり
・自分の処方したドネペジルで徐脈＋
・TVで時代劇を見るのが好き
アンケート へのご協力を
めまいで転倒、救急搬送された患者を
入院担当した経験がある。
何卒よろしくお願いいたします。
資料ダウンロードは
臨床判断 その治療、検査を 行う or 行わない こちらから（終了）