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RESIDANAT EN POCHE Tome III DOSSIERS - 2011

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Un patient de 50 ans traité pour lombalgies rebelles depuis 4 semaines et ayant pris divers médicaments consulte pour un
ictère d'apparition rapide sans douleur.
Le foie est de taille normale. Il n y a pas de prurit. L'échographie ne révèle pas de dilatation des voies biliaires, les
transaminases sont augmentées à 5 fois la normale. Les phosphatases sont à 1,5 fois la normale. La recherche du virus B est
négative. On note une éosinophilie à 800/mm3.

Dans la liste suivante, quel médicament vous paraît être le plus directement en cause chez ce malade ?
A - Chlorpromazine
B - Stéroïdes alkylés en C17
C - Indométhacine
D - Phénobarbital
E - Acide acétyl salicylique
Bonne(s) réponse(s) : C

C E - Sont les seuls médicaments que le patient a pu prendre logiquement pour ces lombalgies. Les salicylés donnent très
rarement des hépatites cytolytiques.
B - Donnent surtout des cholestases
D - Inducteur enzymatique pur.

La biopsie hépatique pourrait montrer des signes de souffrance hépato-cellulaire. Dans la liste suivante, tous les
signes peuvent s'observer sauf un. Lequel ?
A - Stéatose microvasculaire
B - Prédominance centro-lobulaire des lésions
C - Stéatose macro vasculaire
D - Présence d'éosinophiles
E - Présence de corps de Mallory
Bonne(s) réponse(s) : E

E - Retrouvé exclusivement (quasi) dans les hépatites alcooliques aiguës, savoir cependant que les lésions de l'Amiodarone®
peuvent s'accompagner de corps de Mallory.
B D - Ces signes sont évocateurs d'une atteinte médicamenteuse.

Après une hépatite médicamenteuse cytolytique, indiquez la(les) proposition(s) exacte(s) :


A - Il est possible de réintroduire le médicament sans risque
B - Il faut interdire ce médicament au malade concerné
C - On peut prescrire le médicament en diminuant la dose
D - L'évolution cirrhogène est fréquente
E - Ces hépatites favorisent la survenue secondaire d'une lithiase biliaire
Bonne(s) réponse(s) : B

A - Il y a un risque dans ce type d'hépatite fulminante mortelle.


D - De rares médicaments peuvent être responsables d'hépatite chronique cirrhogène citons Aldomet®, Oxyphénicétine®,
Isoniazide®, Amiodarone®, Dupéran®.

Certaines drogues dites inductrices peuvent faciliter la survenue d'un ictère médicamenteux. Indiquez dans la
liste suivante, celle qui se comporte comme inductrice :
A - Rifampicine
B - Isoniazide
C - Alphaméthyldopa
D - Cimétidine
E - Diurétiques thiazidiques
Bonne(s) réponse(s) : A

D - Est au contraire un "inhibiteur".

Le traitement d'une telle hépatite médicamenteuse fait appel à :


A - L'administration systématique de corticoïdes
B - L'administration systématique de cholestyramine
C - L'administration d'anti-histaminique
D - La prescription de Phénobarbital
E - L'abstention thérapeutique
Bonne(s) réponse(s) : E

Le retrait du médicament en cause amènerait la normalisation des troubles dans la majorité des cas.
D - La prescription d'inducteurs est interdite car dangereuse.

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Une femme de 55 ans vient consulter pour un ictère apparu progressivement, sans fièvre, ni douleur abdominale. Dans ses
antécédents, on note une hypertension artérielle traitée depuis deux ans par de l'Aldomet® (alphaméthyl-dopa), et pour une
arthrose cervico-dorsale du Dupéran (clométacine). Elle est en outre constipée chronique et prend depuis plusieurs années
des laxatifs (Bisacodyl, Séné, Dioctylsulfosuccinate). Elle consomme en moyenne 20 g d'alcool par jour. A l'examen clinique,
on note une ascite modérée, des oedèmes des membres inférieurs ; elle se plaint d'une asthénie avec somnolence diurne et
parfois désorientation. Biologiquement, il existe un bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protides, une vitesse de
sédimentation à 35 mm à la première heure, des triglycérides à 1, 2 mmol/l ; un fer sérique normal, une ferritinémie à une fois
et demie la normale. L'alpha-foetoprotéine est normale.

Le diagnostic de cirrhose est retenu : parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui est
(sont) lié(s) à l'insuffisance hépato-cellulaire ?
A - La circulation collatérale abdominale
B - La splénomégalie
C - Les angiomes stellaires
D - Les oedèmes des membres inférieurs
E - L'érythrose palmaire
Bonne(s) réponse(s) : C E

A.B.D - Signes d'hypertension portale.

Le syndrome confusionnel est attribué à une encéphalopathie hépatique : que recherchez-vous à l'examen
clinique en faveur de ce diagnostic ?
A - Une hypertonie extra-pyramidale
B - Flapping trémor des extrémités
C - Une odeur cétonique de l'haleine
D - Foetor hepaticus
E - Un hippocratisme digital
Bonne(s) réponse(s) : A B D

A - Est un signe fréquent au cours de l'encéphalopathie hépatique.


B et D - Spécifique et peut se rencontrer dans les encéphalopathies métaboliques et rénales.

Une analyse du liquide d'ascite est effectuée : quel résultat affirmerait la présence d'une infection du liquide
d'ascite ?
A - Taux de protides supérieur à 30 g/l
B - Taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 100/mm3
C - Présence d'un germe en culture
D - Taux d'amylases supérieur à 10 fois la normale
E - pH inférieur à 7,34
Bonne(s) réponse(s) : C

Seule la présence d'un germe affirme l'infection, cependant un taux de polynucléaires supérieur ou égal à 250 mm3 chez un
patient présentant une suspicion d'infection du liquide d'ascite suffit à faire débuter le traitement antibiotique.

A partir des éléments de cette observation, quelle(s) étiologie(s) pouvez-vous retenir pour cette cirrhose :
A - L'alpha-méthyl-dopa
B - L'acide tiénilique
C - Les laxatifs
D - L'alcoolisme
E - Une hémochromatose primitive
Bonne(s) réponse(s) : A

B - La patiente ne prend pas de médicament qui peut par ailleurs entraîner des hépatites cytolitiques d'évolution cirrhogène.
C - Seul l'oxyphénacétine et la phénolphtaline sont des laxatifs responsables d'hépatites chroniques.
D - La sensibilité hépatique féminine à l'alcool est plus faible que celle de l'homme mais la dose 20 g/24 h est très faible.
E - L'hémocromatose peut être éliminée sur la normalité de la ferritine.

Une sérologie du virus B est effectuée : parmi les résultats suivants, lequel(lesquels) suggère(nt) fortement une
infection ancienne guérie ?
A - Antigène HBs, antigène HBe positifs seuls
B - Anticorps HBs, anticorps HBe positifs seuls
C - Anticorps HBc de type IgM positif seul
D - Anticorps HBc de type IgG positif seul
E - Aucun de ces résultats
Bonne(s) réponse(s) : B D

L'antigène HBs est nécessairement négatif en cas de guérison.


D - L'AC HBc de type IgG peut être le seul marqueur d'une infection ancienne car l'AC Hbs peut disparaître.
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Parmi les médicaments suivants, quel(s) est (sont) celui(ceux) que vous êtes éventuellement autorisés à
prescrire chez cette patiente ?
A - Phénobarbital
B - Diazépam
C - Erythromycine
D - Rifampicine
E - Glafénine
Bonne(s) réponse(s) : C E

Réponse fausse (C D E)
A.B.D - Sont des Inducteurs enzymatiques et doivent être évités chez cette patiente
E - N'est pas hépatotoxique.
C - L'érythrocine est hépatotoxique ( cholestase et peut être utilisé si nécessaire sous surveillance).

L'ascite de cette patiente n'est pas infectée, l'encéphalopathie hépatique a disparu. Vous allez traiter cette
ascite par des diurétiques de type "antialdostérone" ; quelle(s) contre-indication(s) à ce traitement recherchez-
vous ?
A - Une hypokaliémie
B - Une insuffisance rénale
C - Une hypo-albuminémie
D - Une hyponatrémie
E - Une hyperbilirubinémie
Bonne(s) réponse(s) : B D

Après restriction hydrosalée.


D - L'insuffisance rénale majore l'hyponatrémie.

Un homme de 30 ans a depuis 4 ans une diarrhée faite de 3 à 5 selles par jour, abondantes et souvent décolorées. Il n'y a pas
d'alternance avec une constipation et pas de douleurs abdominales. Il a perdu environ 6 kg ces dernières années malgré la
constatation d'un oedème malléolaire vespéral récent. La rectoscopie est normale et on ne découvre pas de parasites à
l'examen des selles. Le lavement baryté est normal.
Le poids des selles est de 600 g avec un taux de lipides de 30 g par 24 heures.
Des biopsies du 3ème duodénum au cours d'une endoscopie digestive haute permettent de faire le diagnostic d'atrophie
villositaire.
Le diagnostic de maladie coeliaque est porté.

Les examens biologiques peuvent découvrir dans ce cas :


A - Une anémie ferriprive
B - Un allongement du temps de Quick
C - Une hyposécrétion biliaire
D - Une hypocalciurie dans les urines de 24 heures
E - Un défaut d'absorption du D-xylose
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

A B D - Par malabsorption du fer, de la vitamine K et de la vitamine D.


E - Test d'exploration d'une malabsorption duodénojéjunale .

Le régime sans gluten doit comporter la suppression du ou des aliment(s) suivants :


A - Le poisson
B - Le pain
C - Les oeufs
D - La viande de boeuf
E - Les pâtes alimentaires
Bonne(s) réponse(s) : B E

Sans commentaire.

L'oedème des membres inférieurs est dans ce cas causé par :


A - Une insuffisance rénale fonctionnelle
B - Une insuffisance cardiaque
C - Une sténose hépatique
D - Une hypoalbuminémie
E - Une carence en vitamines
Bonne(s) réponse(s) : D

Par fuite digestive d'albumine.

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La stéatorrhée de ce patient peut résulter du mécanisme physio-pathologique suivant :


A - Une accélération du transit
B - Une insuffisance pancréatique exocrine
C - Une fistule grêlo-grêlique
D - Un intestin congénitalement court
E - Une réduction du nombre des entérocytes matures
Bonne(s) réponse(s) : E

E - Lié à l'atrophie villositaire totale duodénojéjunale, parfois étendue à l'ensemble du grêle.

L'affection aurait également pu être affirmée par :


A - Une biopsie hépatique
B - Une biopsie jéjunale
C - Un transit baryté du grêle
D - Une biopsie rectale
E - Une analyse des selles
Bonne(s) réponse(s) : A

B - Cf Question précédente.
C - Le transit peut montrer des signes évocateurs : fractionnement de la baryte, dilatation jéjunale, rareté des plis muqueux,
voire absence de ces plis.

Un homme de 60 ans, sans autre antécédent qu'une intoxication alcoolique nettement ralentie, consulte pour une dysphagie
d'apparition récente. Il se plaint de douleurs lombaires depuis trois mois.
La fibroscopie montre une lésion du tiers inférieur de l'oesophage assez régulière qui n'a pu être franchie. A la biopsie :
adénocarcinome.
La biologie montre des phosphatases à 420 UI/l (normale 180) ; des gamma GT et une bilirubine strictement normales. Les
phosphatases acides et la calcémie sont également normales.

Pour apprécier l'extension du processus tumoral, il est nécessaire de demander :


A - Transit oesogastroduodénal
B - Scintigraphie oesophagienne
C - Radiographie pulmonaire
D - Echographie hépatique
E - Lymphographie
Bonne(s) réponse(s) : A C D

A - Précise l'extension en hauteur du processus terminal.


C et D - Recherche une atteinte métastatique et pour C un deuxième cancer.
Nb : Des radios de rachis lombaire une scintigraphie osseuse sont nécessaires dans ce contexte.

Chez ce malade compte-tenu des données fournies, l'augmentation des phosphatases alcalines est évocatrice
de :
A - Métastase hépatique
B - Alcoolisme chronique
C - Métastase osseuse
D - Cancer de la prostate
E - Hyperparathyroïdie
Bonne(s) réponse(s) : C

La normalité des gamma GT permet de rattacher l'élévation des phosphatases alcalines à une ou des métastases osseuses.

Quels sont le(les) examen(s) à demander pour préciser la cause des douleurs lombaires chez ce patient :
A - Radiographie du rachis
B - Scintigraphie osseuse
C - Biopsie de prostate
D - Electrophorèse des protéines
E - Urographie intra-veineuse
Bonne(s) réponse(s) : A B

Sans commentaire.

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Parmi les méthodes thérapeutiques suivantes non chirurgicales, la dysphagie de ce malade est susceptible
d'être améliorée par :
A - Radiothérapie du bas oesophage
B - Chimiothérapie par cisplatinium
C - Mise en place d'une prothèse oesophagienne sous endoscopie
D - Chimiothérapie par le 5 fluoro-uracile
E - Traitement endoscopique par le laser
Bonne(s) réponse(s) : C E

Au niveau du 1/3 inférieur on peut avoir un adénocarcinome non radiosensible ou une tumeur épidermoïde qui, elle, est
radiosensible.
B D - Chimiothérapie en règle inefficace dans les cancers de l'oesophage.

Une femme de 62 ans consulte pour des brûlures rétrosternales, à point de départ épigastrique, survenant principalement
après les repas, mais réveillant quelquefois la patiente la nuit. Il n'existe pas de dysphagie.
On relève dans les antécédents une hystérectomie pour fibrome à l'âge de 38 ans, et une HTA modérée traitée par
Catapressan 1 c/jour.
A l'examen clinique. il existe une surcharge pondérale (73 kg pour 1,65 m). l'abdomen est souple. Pas
d'hépatosplénomégalie.
Les caractéristiques de la symptomatologie vous permettent de suspecter un reflux gastro-oesophagien.

Ce reflux gastro-oesophagien acide peut être prouvé et quantifié par le résultat de :


A - Oesogastroscopie
B - pH métrie oesophagienne
C - Scintigraphie oesophagienne
D - Transit baryté oesogastroduodénal
E - Manométrie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : B C

En fait seul la PHmétrie peut quantifier un reflux oesophagien acide.


La scintigraphie ne permet pas de différencier reflux acide et alcalin.
A et D - Peuvent visualiser des conséquences du reflux acide (oesophagite).
E - Permet de visualiser des circonstances favorisantes : hypotonie du sphincter inférieur de l'oesophage.

En cas de reflux gastro-oesophagien, quels sont dans le liquide de reflux le(les) constituant(s) toxique(s)
agressifs pour la muqueuse oesophagienne ?
A - Pepsine
B - Sels biliaires
C - Bicarbonates
D - Acide chlorhydrique
E - Mucus
Bonne(s) réponse(s) : A B D

Dans de très rares cas (estomacs opérés), on observe des reflux alcalins très toxiques pour la muqueuse oesophagienne.

Le principal mécanisme antireflux est constitué par le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) Chez le sujet
normal, cochez la(les) proposition(s) exacte(s) concernant ce sphincter :
A - Le SIO se relâche à la déglutition
B - Le SIO a une pression constante de 1 à 5 cm d'eau
C - Le SIO est constitué par un anneau musculaire palpable
D - La pression du SIO augmente après injection de gastrine
E - Le SIO subit des influences médicamenteuses
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Sans commentaire.

Cochez l'examen pouvant permettre de mettre en évidence une oesophagite peptique chez cette patiente
présentant cliniquement une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien.
A - Oesophagoscopie avec biopsie
B - pH métrie oesophagienne
C - Manométrie oesophagienne
D - Transit baryté oesogastroduodénal
E - Scintigraphie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A

Evident, non commentée.

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Cochez la(les) complication(s) possibles au cours de l'évolution d'une oesophagite peptique par reflux :
A - Ulcère oesophagien
B - Rupture de l'oesophage
C - Hernie hiatale
D - Pleurésie gauche
E - Sténose oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A E

Sans commentaire.

Un endobrachyoesophage peut venir compliquer un reflux gastro-oesophagien. Cochez la(les) proposition(s)


exactes concernant cette complication :
A - Il est constitué par un raccourcissement congénital de l'oesophage
B - Il favorise l'apparition d'un carcinome épidermoïde au niveau du bas oesophage
C - Le transit baryté oesophagien permet le diagnostic d'endobrachyoesophage
D - La muqueuse du bas oesophage est remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique
E - Il favorise l'apparition d'un adénocarcinome au niveau du bas oesophage.
Bonne(s) réponse(s) : D E

Une surveillance endoscopique s'impose avec biopsies.

En cas de reflux gastro-oesophagien acide, quels sont le(les) moyen(s) thérapeutique(s) efficace(s) sur la
symptomatologie ?
A - Prise d'alginates après les repas
B - Cimétidine (Tagamet®) 1 600 mg/24 h
C - Régime sans résidus
D - Anticholinergiques (dérivés atropiniques) aux 3 repas
E - Cholestyramine (Questran®) 1 sachet à chaque repas
Bonne(s) réponse(s) : A B

A - Transforme l'acidité du contenu gastrique.


B - Tarit la sécrétion gastrique acide.
D - N'est indiqué qu'en cas d'oesophagite peptique.

Si une intervention chirurgicale devient nécessaire pour corriger ce RGO, quelle(s) technique(s) vous paraissent
appropriées ?
A - Myotomie extra-muqueuse de Heller
B - Intervention de Nissen
C - Gastrectomie des 2/3 avec anastomose gastro-duodénale
D - Oesogastrectomie polaire supérieure
E - Vagotomie supra-sélective
Bonne(s) réponse(s) : B

A - Traitement du mégaoesophage idiopathique.


B - Fundoplicature et gastropexie.
C E - Traitement de l'ulcère gastro-duodénal.
D - Traitement d'un cancer du bas oesophage ou du cardia.

Vous êtes amené à examiner une femme de 28 ans souffrant depuis 4 ans d'une dysphagie localisée à la région rétro-sternale
basse, capricieuse, survenant principalement lors de la déglutition des liquides. Cette dysphagie ne s'accompagne pas de
douleur ni de symptôme respiratoire. On retrouve des facteurs psychologiques déclenchants
A l'examen clinique, on ne constate aucune anomalie.
Le transit baryté de l'oesophage montre un rétrécissement progressif et régulier de l'oesophage abdominal ; l'oesophage
thoracique est dilate et atone.
Le diagnostic de mégaoesophage idiopathique est alors confirmé par la fibroscopie et la manométrie oesophagiennes.

Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) de la dysphagie chez cette malade ?


A - Compression extrinsèque de l'oesophage
B - Anomalie du péristaltisme du corps de l'oesophage
C - Reflux gastro-oesophagien
D - Défaut de relaxation du sphincter inférieur de l'oesophage
E - Hyperpression intra-abdominale
Bonne(s) réponse(s) : B D

Connaissance.

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Parmi les médicaments suivants, quel est celui susceptible d'améliorer la dysphagie de cette maladie ?
A - Un inhibiteur des récepteurs H2 à l'histamine tel que la Cimétidine (Tagamet®)
B - Un modificateur du comportement du tube digestif tel que le Métoclopramide (Primpéran®)
C - Un antiacide tel que le phosphate d'alumine (Phosphalugel®)
D - Un inhibiteur calcique tel que la Nifédipine (Adalate®)
E - Un chélateur des sels biliaires tel que la Cholestyramine (Questran®)
Bonne(s) réponse(s) : D

Hors programme, il y a aussi les dérivés nitrés.

Quelle(s) autre(s) possibilité(s) thérapeutique(s) pouvez-vous envisager chez cette malade ?


A - Dilatations oesophagiennes
B - Résection de l'oesophage avec interposition d'une anse iléale
C - Intervention de Nissen (fundoplication)
D - Radiothérapie
E - Intervention de Heller (myotomie extra-muqueuse)
Bonne(s) réponse(s) : A E

Voir cas clinique précédent

Dix ans après un traitement bien conduit bien que le résultat fonctionnel soit très satisfaisant, quel examen
complémentaire de surveillance vous apparaît indispensable ?
A - pH métrie oesophagienne
B - Transit baryté oesophagien
C - Coloration vitale per endoscopique de la muqueuse oesophagienne par le Lugol
D - Manométrie oesophagienne
E - Tubage gastrique
Bonne(s) réponse(s) : C

A - La recherche d'un cancer de l'oesophage, complication du mégaoesophage.

Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour des douleurs abdominales et un ictère. Dans les antécédents on note
une intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans. L'examen à l'entrée montre un malade en mauvais état
général, avec ictère cutanéo-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois L'examen de l'abdomen montre une hépatomégalie
de 18 cm sur la ligne médio-claviculaire et une splénomégalie. Il n'y a pas d'ascite.
Le bilan biologique montre une anémie macrocytaire, une hyperleucocytose, une hyperamylasémie à 4 fois la normale, une
cholestase avec des phosphatases alcalines à 3 fois la normale et une hyperbilirubinémie à 10 fois la normale
Les radiographies d'abdomen sans préparation ne montrent ni pneumopéritoine, ni niveaux liquides, mais des calcifications en
regard de la 1ère vertèbre lombaire. Une échotomographie réalisée en urgence montre une dilatation importante des voies
biliaires et une augmentation de volume de la tête du pancréas.

Indiquez le diagnostic le plus probable :


A - Une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique
B - Une angiocholite
C - Une cholécystite
D - Une poussée aiguë sur pancréatite chronique
E - Un cancer de la tête du pancréas
Bonne(s) réponse(s) : D

A - L'évolution chronique est peu en faveur de ce diagnostic.


B - L'absence de fièvre élimine l'angiocholite.
D - Les calcifications pancréatiques et le terrain font que ce diagnostic est le premier à évoquer.

Précisez le mécanisme probable de l'ictère :


A - Infectieux
B - Compression du bas-cholédoque
C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale
D - Atteinte du parenchyme hépatique par l'alcool
E - Lithiase du canal de Wirsung
Bonne(s) réponse(s) : B

B - En rapport avec l'oedème de la tête du pancréas et/ou la sclérose qui comprime la voie biliaire intra-pancréatique.
D - On ne nous donne aucune donnée sur les transaminases, une hépatite chronique aiguë ne peut être éliminée. L'absence
de fièvre et l'élévation des phosphatases alcalines à 4 fois la valeur normale sont peu en faveur de ce diagnostic.

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Indiquez le traitement que vous conseillez pour supprimer cet ictère ?


A - La ponction-drainage per-cutanée des voies biliaires
B - La sphinctérotomie endoscopique
C - La prescription de vitamine B1 associée à l'arrêt de l'intoxication alcoolique
D - La dérivation chirurgicale de la voie biliaire
E - L'instillation endoscopique de cholérétiques
Bonne(s) réponse(s) : D

La dérivation de la voie biliaire est rendue par la distension des voies biliaires qui exposent au risque de cirrhose biliaire
secondaire.
B - C'est le traitement de certaines lithiases cholédociennes.

Indiquez parmi les diagnostics suivants celui qu'évoque chez ce patient la présence d'une splénomégalie :
A - Une septicémie
B - Une hépatite à virus
C - Une hypertension portale segmentaire
D - Une atteinte hématologique alcoolique
E - Une thrombose de l'artère splénique
Bonne(s) réponse(s) : C

Compression de la veine splénique par le parenchyme pancréatique calcifié.

Un malade de 75 ans, emphysémateux, est hospitalisé pour un ictère cutanéomuqueux qui a débuté il y a huit jours.
L'interrogatoire apprend :
- que ce malade se plaint d'un prurit depuis un mois
- que l'ictère a été précédé de douleurs de l'hypochondre droit qui se sont estompées depuis et qui irradiaient vers l'arrière en
hémi-ceinture droite
- que l'ictère a été suivi d'une élévation thermique à 38 degré
- qu'existe une tendance à la diarrhée depuis 6 semaines
- que s'y associent des pesanteurs et une sensation de difficultés d'évacuation épigastrique.
L'examen :
- découvre un foie augmenté de volume. à bord mousse, de surface régulière de consistance normale
- sous lequel on perçoit une grosse vésicule
- un Ictère Intense
- une splénomégalie modérée
Bio : anémie microcytaire. hyperleucocytose 8 000/mm3 avec 78 % de polynucléaires, 198000 plaquettes/mm3., bilirubine
totale 148 mg, pH. alcalines 418 UI (x4n), SGOT 84, (x2n), SGPT 76, TP 65 %, alb.27 g/I, marqueurs viraux 0.

Dans ce cas le prurit :


A - Est dû à l'élévation des phosphatases alcalines
B - Est dû à la présence de pigments biliaires
C - Est secondaire à l'accumulation sous cutanée des acides biliaires
D - Est un signe d'hypercholestérolémie
E - Est proportionnel avec l'élévation des transaminases
Bonne(s) réponse(s) : C

Le Questran® (cholestyramine) permet de chélater les acides biliaires et de les éliminer.

Les douleurs de l'hypochondre droit que décrit le malade évoquent :


A - Une douleur radiculaire
B - Une pleurodynie
C - Une douleur biliaire
D - Un syndrome douloureux solaire
E - Un syndrome ulcéreux
Bonne(s) réponse(s) : C

(sociologie élémentaire).

La triade symptomatique clinique la plus typique au cours de la lithiase cholédocienne est :


A - Douleur, fièvre, ictère dans l'ordre chronologique et en moins de 72 h environ
B - Douleur, hémorragie digestive, occlusion intestinale
C - Douleur, fièvre, ictère dans le désordre
D - Céphalées, urticaire, arthro-myalgies
E - Ictère progressif, apyrétique, indolore
Bonne(s) réponse(s) : A

Cette triade n'est présente que dans 40 à 50 % des lithiases cholédociennes symptomatiques.

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Devant ce cas clinique, quel examen complémentaire proposez-vous en premier ?


A - Transit oeso-gastro-duodénal
B - Artériographie coelio-mésentérique
C - Cholangiographie intra-veineuse
D - Echotomographie
E - Duodénoscopie
Bonne(s) réponse(s) : D

C - La cholangiographie est inutile au cas d'ictère. L'échographie permet de visualiser le parenchyme hépatique (recherche de
métastase), la vésicule biliaire, la voie biliaire extrahépatique (dilatation), la tête du pancréas.

Parmi ces diagnostics, quels sont les deux qui vous paraissent les plus probables chez ce malade ?
A - Hépatite virale non A non B
B - Ampullome vatérien
C - Cancer de la tête du pancréas
D - Cancer secondaire du foie
E - Hépatite alcoolique
Bonne(s) réponse(s) : B C

C Est plus vraisemblable par argument de fréquence


A D E - Ne donnent jamais de grosse vésicule.

Si les radiographies digestives ne mettent pas en évidence de sténoses ou d'ulcérations duodénales. que
conseillez-vous chez ce malade âgé, insuffisant respiratoire ?
A - Rien si ce n'est un régime excluant les boissons alcoolisées
B - Un traitement médical par les antispasmodiques
C - Un traitement par la cholestyramine (Questran®)
D - L'exploration chirurgicale d'emblée
E - Mise en place d'une endoprothèse biliaire
Bonne(s) réponse(s) : E

Le malade étant inopérable et en l'absence de sténose digestive, la pose d'une prothèse transtumérale par voie endoscopique
(ou radiologique transpariétale) peut amener un certain confort à ce type de malade.

Une jeune fille âgée de 19 ans vient vous consulter pour un ictère. Elle n'a pas d'antécédent notable, ne prend ni
médicaments, ni moyen contraceptif. Cet ictère est apparu il y a 48 heures après une grippe qui a duré près d'une semaine.
Elle revenait alors de Bretagne où elle avait passé un mois de vacances. Cet ictère est apparu sans douleur, mais par contre il
faut noter une température à 38°5 pendant 4 jours.
A l'examen clinique, vous notez uniquement une sensibilité de l'hypochondre droit.
Vous avez demandé un bilan biologique qui montre :
. bilirubine totale 40 micro-moles/litre
. bilirubine conjuguée 36 micro-moles/litre
. TGO 1200 UI/I (N 20) . TGP 1400 UI/I (N 20)
. phosphatases alcalines 60 (N : 45)
. numération formule sanguine normale
. antigène Hbs négatif
L'échographie abdominale n'a pas révélé de pathologie bilio-pancréatique.

Quel est le diagnostic étiologique le plus probable :


A - Hépatite A
B - Hépatite B
C - Hépatite mononucléosique
D - Hépatite à cytomégalovirus
E - Aucun de ces diagnostics
Bonne(s) réponse(s) : A

B - Diagnostic rendu très probable par la négativité de l'antigène Hbs. Néanmoins, seul la négativité de l'IgM HBc éliminera
définitivement ce diagnostic.
C D - Ne donnent jamais une telle cytolyse.

Quel est le délai d'incubation de cette hépatite ?


A - 0 à 15 jours
B - 15 à 50 jours
C - 50 à 100 jours
D - 100 à 150 jours
E - Plus de 150 jours
Bonne(s) réponse(s) : B

Sans commentaire.
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Quel est le résultat biologique qui permet d'identifier le virus responsable de cette hépatite ?
A - Anticorps anti-virus A de type IgG
B - Anticorps anti-Hbc positifs
C - Anticorps anti-cytomégalovirus positifs
D - MNI test positif
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : E

Seuls les IgM-HAV sont élevés à un stade précoce de la maladie.

Dans l'hypothèse où une biopsie hépatique serait effectuée chez cette patiente, quels sont le(les) élément(s)
histologique(s) permettant de confirmer le diagnostic ?
A - Granulome inflammatoire
B - Infiltrat inflammatoire portal
C - Stéatose
D - Nécrose hépatocytaire
E - Fibrose péri-portale
Bonne(s) réponse(s) : B D

En fait, on ne fait jamais de PBH au cours d'une hépatite virale A banale (ce qui est la règle).

Quel est le mode de contamination le plus fréquent de cette hépatite ?


A - Digestif
B - Salivaire
C - Sexuel
D - Parentéral
E - Cutané
Bonne(s) réponse(s) : A

Mode de contamination féco-orale.

Le personnel d'un service d'hémodialyse subit un bilan sérologique d'hépatite B avant mise en route d'un programme de
vaccination par le vaccin contre l'hépatite B. L'une des aide-soignantes, enceinte de 5 mois, vous montre ses résultats actuels
:
Antigène HBs -
Anticorps anti-HBc +
Anticorps anti-HBs -
et ceux effectuées 6 mois auparavant où les mêmes marqueurs étaient négatifs
En l'interrogeant vous apprenez que le début de sa grossesse a été marqué pendant une dizaine de jours par un état
nauséeux, des céphalées et un prurit suivis d'une asthénie jusqu' à la fin du premier trimestre.
Vous demandez immédiatement :
- Anticorps anti-HBe = Positifs
- Dosage des transaminases (ALAT. ASAT) = normal

Que préconisez-vous ?
A - Abstention thérapeutique
B - Vaccination par vaccin anti-hépatite B
C - Injection de globulines anti-HBS jusqu'en fin de grossesse
D - Ponction biopsie du foie
E - Surveillance de l'apparition des anticorps anti-HBs
Bonne(s) réponse(s) : A E

L'absence d'antigène HBs, l'existence d'anti HBe 50 est en faveur d'une guérison proche, on attend la montée des anticorps
antiHbs.

La mère redoute l'atteinte de son enfant. Que lui répondez-vous ?


A - Il est prudent de réaliser un avortement thérapeutique
B - Votre enfant ne court aucun risque
C - Votre enfant sera porteur chronique de l'antigène HBS
D - Votre enfant développera une hépatite 3 à 6 mois après la naissance
E - Une séro-vaccination devra être réalisée à la naissance
Bonne(s) réponse(s) : B

La mère n'est plus antigène HBs et est anticorps anti-E, le foetus ne court aucun risque. En cas de contamination par le virus
B, le risque au 3e trimestre est celui d'accouchement prématuré, de mort in utero et surtout de transmission au nouveau né de
l'antigène HBs surtout si la mère est antigène HBe (+).

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L'infection par le virus de l'hépatite B est un risque statistiquement plus important pour :
A - Homosexuels
B - Ecoliers
C - Drogués par voie intraveineuse
D - Familles des porteurs chroniques de l'antigène HBs
E - Polytransfusés
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

Evident.

Quel(s) rôle(s) joue(nt) les facteurs immunologiques dans le déterminisme des lésions hépatiques et
extrahépatiques dues au virus B ?
A - La nécrose hépatique correspond au rejet à médiation cellulaire des hépatocytes infectés
B - L'hépatite fulminante résulte d'une faillite de l'immunité à médiation cellulaire
C - Les prodromes de l'hépatite B s'apparentent à la maladie sérique.
D - L'infection chronique est la conséquence d'une réaction hyperimmune
E - Les symptômes extra-hépatiques pouvant s'observer chez les porteurs chroniques relèvent d'un dépôt de
complexes immuns.
Bonne(s) réponse(s) : A C E

A - Le virus B n'est pas directement cytopathogène.


B - Les lésions hépatiques aiguës sont moins sévères chez les immunodéprimés.

Une femme, obèse, âgée de 72 ans, présente des douleurs de la région inguinocrurale gauche. Celles-ci sont apparues
brutalement 6 h avant l'admission et s'accompagnent de vomissements bilieux. Le transit intestinal est conservé.
Dans les antécédents, on relève une hystérectomie pour myome utérin pratiquée il y a 10 ans.
L'examen clinique de cette femme en bon état général, montre un abdomen souple non distendu. Au niveau de la région
crurale gauche existe une petite tuméfaction douloureuse de 3 cm de diamètre.
Le diagnostic évoqué est celui de hernie crurale étranglée.

En présence d'une hernie crurale, le diagnostic d'étranglement est étayé par la constatation de :
A - Irréductibilité
B - Absence d'impulsion à la toux
C - Douleur vive au collet
D - Augmentation chaleur locale
E - Existence d'une psoïtis
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Evident.

Comment peut-on différencier une hernie crurale étranglée d'une adénopathie crurale inflammatoire ?
A - Recherche d'une porte d'entrée
B - Transillumination
C - Ponction exploratrice
D - Aspect des téguments
E - Exploration chirurgicale
Bonne(s) réponse(s) : A E

A - Une porte d'entrée serait en faveur d'une adénopathie inflammatoire (E), en cas de doute, l'exploration chirurgicale
s'impose.

Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?


A - Lavement baryté en double contraste
B - Transit du grêle
C - A. S. P. debout
D - Coloscopie
E - Echographie
Bonne(s) réponse(s) : C

Mise en évidence de niveaux hydroaériques.

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Quel traitement proposez-vous chez cette patiente ?


A - Aspiration digestive avec surveillance de l'évolution locale
B - Intervention en urgence
C - Essai de réduction manuelle
D - Infiltration locale à la procaïne
E - Intervention en cas d'aggravation du tableau d'occlusion
Bonne(s) réponse(s) : B

Risque de sphacèle intestinale à rechercher lors de l'exploration chirurgicale et imposant une résection partielle.

Chez une patiente de cet âge. une occlusion par strangulation peut être également causée par :
A - Iléus biliaire
B - Occlusion sur bride
C - Volvulus du sigmoïde
D - Infarctus intestino-mésentérique
E - Cancer du sigmoïde
Bonne(s) réponse(s) : B C

A E - Sont des occlusions par obstacle.


D - Est une occlusion fonctionnelle par ischémie.

Un homme de 30 ans, sans antécédent médical particulier, est hospitalisé en urgence pour vomisssements, arrêt des
matières et des gaz, accompagnés de douleurs abdominales.
La température est à 38°5. L'examen montre une défense sous-ombilicale prédominante à droite. Le toucher rectal est
douloureux.
Les clichés de l'abdomen montrent des niveaux liquides au niveau du grêle et une aérocolie. La numération objective une
hyperleucocytose à 18 000 GB/mm3 avec 86 % de polynucléaires neutrophiles, les globules rouges sont à 4 800 000/mm3.
avec 11 g d'hémoglobine/100 ml. Le ionogramme sanguin est normal.

Quel est le diagnostic le plus probable ?


A - Diverticulite de Meckel
B - Sigmoïdite
C - Appendicite aiguë méso-coeliaque
D - Perforation de l'ulcère duodénal
E - Pyélonéphrite droite
Bonne(s) réponse(s) : C

Toute occlusion fébrile impose la recherche d'une appendicite méso-coeliaque

Quel(s) geste(s) sera(seront) pratiqué(s) par le chirurgien ?


A - Toilette péritonéale
B - Prélèvements bactériologiques aérobie, anaérobie, du pus
C - Colectomie segmentaire
D - Résection d'un diverticule de Meckel
E - Appendicectomie
Bonne(s) réponse(s) : A B E

Evident.

Au 8e jour post-opératoire, ce patient se plaint de dysurie, de pallakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait
repris au 3e jour post-opératoire. On note l'apparition de glaires rectales. La numération montre 20 000 globules
blancs par mm3 avec 90 % de polynucléaires neutrophiles.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
A - Abcès de paroi
B - Fistule coecale
C - Hémopéritoine
D - Abcès du Douglas
E - Abscès méso-coeliaque
Bonne(s) réponse(s) : D

Confirmé par une échographie, indispensable pour localiser le siège de cette suppuration profonde.

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Quelle(s) thérapeutique(s) proposez-vous ?


A - Adaptation de l'antibiothérapie d'après l'antibiogramme des germes retrouvés au prélèvement
B - Irrigation de la cavité abdominale
C - Evacuation et drainage
D - Lavements évacuateurs
E - Mise à plat de l'incision cutanée
Bonne(s) réponse(s) : AB

Evident.

Un homme de 30 ans a, depuis 4 ans, une diarrhée faite de 3 à 5 selles par jour, abondantes et souvent décolorées. Il n'y a
pas d'alternance avec une constipation et pas de douleurs abdominales. Il a perdu environ 6 kg ces dernières années, malgré
la constatation d'un oedème malléolaire vespéral récent Il n'a aucun antécédent pathologique, ni médical ni chirurgical.
La rectoscopie est normale et on ne découvre pas de parasites à l'examen des selles Le lavement baryté est normal
Le poids quotidien des selles est de 70 g et le taux des lipides est de 30 g par 24 heures.
Des biopsies du 3è duodénum au cours d'une endoscopie digestive haute permettent de faire le diagnostic d'atrophie
villositaire. Le diagnostic de maladie coeliaque est porté

Les examens biologiques peuvent révéler dans ce cas :


A - Une anémie ferriprive
B - Un allongement du temps de Quick
C - Une hyperbilirubinémie
D - Une hypocalciurie dans les urines de 24 heures
E - Un défaut d'absorption du D-xylose
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Voir corrections autres interrégions même sujet

Le régime sans gluten doit comporter la suppression :


A - Du poisson.
B - Du pain.
C - Des oeufs.
D - De la viande de boeuf.
E - Des pâtes alimentaires.
Bonne(s) réponse(s) : B E

Sans commentaire

L'oedème des membres inférieurs est dans ce cas causé par :


A - Une insuffisance rénale fonctionnelle
B - Une insuffisance cardiaque
C - Une stéatose hépatique
D - Une hypoalbuminémie
E - Une carence en vitamines
Bonne(s) réponse(s) : D

L'hypoalbuminémie entraîne une baisse de pression oncotique vasculaire, une fuite du liquide vers le milieu extracellulaire et
oedème.

Dans cette affection, on pourrait trouver des anomalies en demandant :


A - Biopsie gastrique
B - Biopsie jéjunale
C - Transit baryté du grêle
D - Biopsie rectale
E - Phosphatases alcalines sériques
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Voir corrections autres interrégions sur le même sujet.

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Un adolescent de 17 ans, sans antécédent, est hospitalisé pour syndrome abdominal aigu douloureux.
A 9 h du matin, il a présenté une douleur épigastrique vive avec malaise et nausées. Après une accalmie de quelques heures,
la douleur s'est localisée dans la fosse iliaque droite.
La température est à 38°C, le pouls à 110, la tension artérielle à 110 maxima.
Le malade se plaint de nausées, ballonnement, arrêt des gaz.
A l'examen, on retrouve une douleur de la fosse iliaque droite et un psoïtis : il y a une défense au niveau de la fosse iliaque
droite ; le toucher rectal est douloureux à droite. Le reste de l'abdomen est souple, la matité hépatique est conservée, les
fosses lombaires sont libres. La radiographie de l'abdomen sans préparation est normale.
Biologie : GR 4 800 000 - GB 14 500 - PN 83 %. Culot urinaire normal.

Quels sont les 2 signes les plus spécifiques du diagnostic d'appendicite aiguë ?
A - Ballonnement
B - Défense de la fosse iliaque droite
C - Nausées
D - Douleur à droite au toucher rectal
E - Pouls accéléré
Bonne(s) réponse(s) : B D

B - Prédominant point de Mac Burney.

Contre le diagnostic d'ulcère perforé vous retenez :


A - Abdomen sans préparation normal
B - Matité hépatique conservée
C - Douleur de la fosse iliaque droite
D - GB à 14 500
E - Arrêt des gaz
Bonne(s) réponse(s) : B

A - Les conditions d'examen de l'ASP ne permettent pas d'éliminer un pneumopéritoine.

Parmi les éléments suivants, lequel est spécifique du diagnostic d'appendicite aiguë rétro-coecale ?
A - Fièvre à 38,5°C
B - Ballonnement
C - Psoïtis
D - Défense du flanc droit
E - Pouls à 110
Bonne(s) réponse(s) : C

(Connaissance non commentée)

En cas de septicémie d'origine appendiculaire, quels sont les 2 germes le plus souvent rencontrés aux
hémocultures ?
A - Staphylocoque doré
B - Salmonelle
C - Streptocoque bêta hémolytique
D - Escherichia coli
E - Bactéroïdes fragilis
Bonne(s) réponse(s) : D E

D - La flore aérobie est dominée par E.coli.


E - Bacteroide fragilis est un anaérobie non sporulé responsable d'état septicémique et de suppuration.

Parmi les traitements suivants, vous devez retenir dans ce cas :


A - Laparotomie exploratrice
B - Appendicectomie par Mac Burney
C - Drainage par rectotomie
D - Couverture antibiotique péri-opératoire par Flagyl
E - Traitement médical par glace + antibiotiques
Bonne(s) réponse(s) : B E

Le Flagyl® diminuerait la fréquence des abcès de paroi.

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Un sujet de 45 ans vient consulter pour une rectorragie de sang rouge de petite abondance qui s'est reproduite à plusieurs
reprises. Il est en bonne santé apparente et n'a pas maigri. Il se sait porteur d'un ulcère de bulbe, actuellement traité par 400
mg de Cimétidine le soir au coucher, après un traitement d'attaque terminé il y a deux mois. Il est plutôt constipé, allant à la
selle environ un jour sur deux et n'a pas de diarrhée, ni de douleurs à la défécation
L'examen physique révèle un foie palpable, débordant de 4 cm le rebord costal sur la ligne mamelonnaire, lisse, régulier, un
peu dur et à bord inférieur tranchant. Il n'y a ni ascite ni splénomégalie. Il n'y a aucune autre anomalie à l'examen de
l'abdomen et pas d'ictère, pas d'angiomes stellaires. Le toucher rectal ne découvre rien d'anormal.

La rectorragie peut être liée à :


A - L'ulcère duodénal
B - L'insuffisance hépato-cellulaire
C - La rupture de varices oesophagiennes
D - Un ulcère gastrique
E - Aucune des causes ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : E

B - N'a rien à voir avec la question.


A C D - Ne donne de rectorragie qu'en cas d'hémorragie importante avec accélération du transit.

Votre démarche diagnostique comportera par priorité :


A - Une nouvelle gastroscopie
B - Un test hémoculture
C - Un examen proctologique
D - Une échographie hépato-biliaire
E - Une exploration des facteurs de l'hémostase
Bonne(s) réponse(s) : C

Recherche d'une cause locale par TR, examen protologique avec anuscopie, rectoscopie.

Pour rechercher la cause de l'hépatomégalie l'interrogatoire de ce patient devra porter sur :


A - La consommation quotidienne de boissons alcoolisées
B - La notion d'hépatite dans les antécédents
C - La consommation de cigarettes
D - La durée de la prise de Cimétidine
E - L'ancienneté de la maladie ulcéreuse
Bonne(s) réponse(s) : A B

Sont les causes prédominantes d'hépatopathie chez l'homme.

Le toucher rectal normal élimine :


A - Des hémorroïdes
B - Une tumeur du rectum
C - Une hypertension portale
D - Un fécalome
E - Une ulcération thermométrique
Bonne(s) réponse(s) : D

A B E - Ne peuvent être éliminé que par un examen anuscopie + restocospie.

Le traitement d'entretien par la Cimétidine :


A - Réduit le risque de récidive ulcéreuse
B - Entraîne une achlorhydrie qui persiste un mois après l'arrêt du médicament
C - Peut provoquer une anémie par carence en facteur intrinsèque
D - Peut se compliquer chez ce patient d'une gynécomastie
E - Evite chez ce patient le risque de transformation cancéreuse de son ulcère
Bonne(s) réponse(s) : A D

A - Le traitement réduit la fréquence des récidives tant qu'il est administré, cependant le taux de récidive à l'arrêt du traitement
d'entretien est identique à celui des patients n'ayant eu qu'un traitement d'attaque.
D - Complication fréquente de la cimétidine exceptionnelle avec la ranitidine.

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Un homme de 42 ans est admis en urgence pour polytraumatisme. Il est conscient mais son haleine traduit une imprégnation
alcoolique importante. Il est agité.
Sa tension artérielle est stable à 12/8. Ses culs de sac conjonctivaux sont bien colorés. Il est
polypnéique : l''auscultation et la radiographie pulmonaire sont normales.
La palpation de l'abdomen est difficile en raison de l'agitation, mais elle déclenche une douleur nette. Le toucher rectal
également. Il a une fracture de la jambe droite et une fracture du cotyle droit. Seul un cliché d'abdomen sans préparation
couché est possible : il ne montre rien de particulier.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous au niveau de l'abdomen ?


A - Rigidité pariétale due à un pré D.T.
B - Hémopéritoine
C - Traumatisme pancréas
D - Rupture d'un viscère creux
E - Contusion pariétale
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Le tableau abdominal évoque un syndrome abdominal aigu avec irritation péritonéale. Ceci est compatible avec l'atteinte de
ces 3 organes.

Quel(s) examen(s) simple(s) pratiquez-vous pour raccourcir le temps de doute diagnostique ?


A - Une ponction lavage du péritoine
B - Une échographie abdominale
C - Une artériographie tronc coeliaque + Art. Mésent. Sup.
D - Un scanner abdominal
E - Une amylasémie
Bonne(s) réponse(s) : A B E

B - L'échographie simple rapide a une grande valeur d'orientation.


A - La ponction lavage pourrait être réalisée, en fait la laparotomie en urgence s'impose devant ce tableau. En pratique on fera
:
- échographie immédiate
- ponction dialyse
- la paratomie exploratrice.

Une femme de 62 ans consulte pour des brûlures rétrosternales, à point de départ épigastrique, survenant principalement
après les repas, mais réveillant quelquefois la patiente la nuit. Il n'existe pas de dysphagie. On relève dans les antécédents
une hystérectomie pour fibrome à l'âge de 38 ans, et une HTA modérée traitée par Catapressan 1 c/jour.
A l'examen clinique, il existe une surcharge pondérale (73 Kg pour 1,63m). L'abdomen est souple. Pas
d'hépatosplénomégalie.
Les caractéristiques de la symptomatologie vous permettent de suspecter un reflux gastro-oesophagien.

Parmi les examens paracliniques suivants, un reflux gastro-oesophagien acide peut être démontré et quantifié
par :
A - Oesogastroscopie
B - pH métrie oesophagienne
C - Scintigraphie oesophagienne
D - Transit baryté oesogastroduodénal
E - Manométrie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : B

Déjà commentée.

Le principal mécanisme antireflux est constitué par le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO).
Chez le sujet normal, cochez la(les) proposition(s) exacte(s) concernant ce sphincter :
A - Le SIO se relâche à la déglutition
B - Le SIO a une pression de 1 à 5 cm d'eau
C - Le SIO est constitué par un anneau musculaire palpable
D - La pression du SIO augmente après injection de gastrine
E - Le SIO subit des influences médicamenteuses
Bonne(s) réponse(s) : A D E

(Idem 59).

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Cochez la(les) complication(s) possible(s) au cours de l'évolution d'une oesophagite peptique par reflux :
A - Ulcère oesophagien
B - Rupture de l'oesophage
C - Hernie hiatale
D - Pleurésie gauche
E - Sténose oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A E

Sans commentaire.

Un endobrachyoesophage peut venir compliquer un reflux gastro-oesophagien. Cochez la(les) proposition(s)


exacte(s) concernant cette complication :
A - Il est constitué par un raccourcissement congénital de l'oesophage
B - Il favorise l'apparition d'un carcinome épidermoïde au niveau du bas oesophage
C - Le transit baryté oesophagien permet le diagnostic d'endobrachyoesophage
D - La muqueuse du bas oesophage est remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique
E - Le cardia anatomique et le cardia muqueux ne sont pas situés au même niveau
Bonne(s) réponse(s) : D E

L'endobrachyoesophage est une lésion acquise secondaire à la cicatrisation d'une oesophagite ulcérée. Cette cicatrisation se
fait par extension de la muqueuse gastrique qui remplace la muqueuse oesophagienne détruite. Le diagnostic est
endoscopique avec biopsie, le risque de dégénescence à type d'adénocarcinome du bas oesophage est de 10 %.

En cas de reflux gastro-oesophagien acide, quels sont le(les) moyen(s) thérapeutique(s) efficace(s) sur la
symptomatologie ?
A - Prise d'alginates après les repas
B - Cimétidine (Tagamet®) 1200 mg/24 h
C - Surélévation de la tête du lit pendant le sommeil
D - Anticholinergiques (dérivés atropiniques) aux 3 repas
E - Cholestyramine (Questran®) 1 sachet à chaque repas
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Le but du traitement est double ; améliorer les mécanismes antireflux :


- règle Hygiénodiététiques
- métoclopranide
- éviction des médicaments diminuant le tonus du SIO.
Réduire l'aggressivité pour l'oesophage du liquide de reflux en utilisant des alginates isolées ou associée aux anti-acides et
aux anti-sécrétoires lorsqu'il existe (pour ces derniers) une oesophagite.

Une malade de 50 ans, obèse,1,56m 88 kgs, sans antécédents pathologique consulte pour un syndrome douloureux
abdominal existant depuis plus de 10 ans, prédominant surtout au niveau de l'hypochondre gauche et de la fosse iliaque
gauche, accompagné d'une constipation modérée (2 à 3 selles par semaine). Il n'existe aucune altération de l'état général
mais la malade se plaint d'un ballonnement abdominal quasi-permanent.
Elle apporte un dossier volumineux comportant :
-Un transit gastroduodénal qui a mis en évidence une petite hernie hiatale. Un lavement baryté de qualité médiocre sans
double contraste qui a décelé il y a deux mois une image polypoïde.`
Le compte-rendu d'une coloscopie faite il ya a une semaine qui n'a pas retrouvé de polype ou d'autre lésion organique.
- Une échographie du foie, du pancréas et des voies biliaires qui montre un volumineux calcul vésiculaire de 2 cm de
diamètre. Ce calcul n'est pas retrouvé sur l'abdomen sans préparation.
L'examen clinique met en évidence une douleur provoquée par la palpation dans la partie gauche de l'abdomen. Le toucher
rectal est normal. La formule numération, la VS et le bilan hépatique sont normaux.
Apparemment le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal peut être retenu.

les signes fonctionnels présents dans cette observation peuvent être expliqués par :
A - Des troubles de la motricité colique
B - Des troubles de la sensibilité colique avec diminution de la tolérance à la distension gazeuse
C - Une inflammation motrice de la muqueuse colique
D - Un état psychotique
E - Une hypersécrétion du mucus
Bonne(s) réponse(s) : A B

B - Les colopathes présentent souvent une intolérance importante à la distension colique.

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Parmi les examens complémentaires qui ont étés demandés chez cette malade, quels(s) est (sont) celui (ceux)
qui vous parai(ssen)t superflu(s) ?
A - Transit gastroduodénal
B - Echographie du foie et des voies biliaires
C - Radiographie de l'abdomen sans préparation
D - Lavement baryté sans double contraste
E - Coloscopie
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Seule la coloscopie sera effectuée afin d'éliminer une pathologie associée surtout s'il existe des modifications de la
syptomatologie.

Quelle attitude allez-vous adopter devant la lithiase vésiculaire qui vient d'être découverte ?
A - Cholécystectomie de principe
B - Tentative de dissolution du calcul par l'acide Ursodésoxycholique
C - Abstention thérapeutique
D - Sphinctérotomie endoscopique
E - Prescription prolongée de cholérétiques
Bonne(s) réponse(s) : C

Cette patiente étant obèse et asymptomatique , il n'est pas déraisonnable de proposer une abstention thérapeutique.

Parmi les conseils hygéno-diététiques souvent demandés, vous retiendrez dans le cas de cette malade :
A - Suivre un régime sans résidu
B - Eliminer tous les fruits crus
C - Eviter la consommation de féculents (pour diminuer l'apport calorique)
D - Prendre des fibres alimentaires (15 g de Son de Blé par jour en commençant très progressivement)
E - Ne rien boire entre les repas
Bonne(s) réponse(s) : C D

On conseille également des boissons abondantes, un régime riche en fibre, l'exclusion des excès de graisses, de viande et
alcool et si possible des défécations régulières.

Un homme de 43 ans consulte pour des douleurs épigastriques associées à un amaigrissement récent de 4 kg et une diarrhée
faite de 4 selles par jour. semi-liquides, graisseuses. Ces douleurs surviennent par crises, depuis 5 ans, poste-prandiales
tardives, à irradiation dorsale transfixiante, calmées par l'antéflexion et parfois par l'alimentation. Il avoue la consommation
quotidienne de 2 litres de vin ordinaire en moyenne. A l'xamen clinique, le poids est de 62 kg pour une taille de 1m70.
L'épigastre est tendu et douloureux à la palpation. Le poids des selles est de 600 g/24H ; la stéatorrhée est à 20g/24H le
temps d'apparition du carmin est de 9 H avec un temps de disparition de 20 H. L'abdomen sans préparation montre des
calcifications de l'aire pancréatique.

Le diagnostic de pancréatite chronique est retenu. Parmi les caractères de la douleur, quel(s) est (sont)
celui(ceux) en faveur de son origine pancréatique :
A - Siège épigastrique
B - Post-prandiale tardive
C - Calmée par l'antéflexion
D - Calmée par l'alimentation
E - Irradiation dorsale transfixiante
Bonne(s) réponse(s) : A C E

Connaisssance

Quel est le mécanisme le plus probable de la diarrhée :


A - Accélération du transit intestinal
B - Maldigestion liée à un déficit luminal en lipases
C - Malabsorption liée à une atrophie villositaire jéjunale
D - Pullulation microbienne luminale
E - Malabsorption liée à une neuropathie intestinale
Bonne(s) réponse(s) : B

La lipase est une enzyme dont l'origine est (quasi) exlusivement pancréatique en cas de maladie évoluée du pancréas, il
existe une diminution de la sécrétion du suc pancréatique avec une maldigestion lipidique (stéatorrhée > ou égal à 6g/24 h 3
jours de suite) et protidique (créatorhée).

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Parmi les examens complémentaires suivants, lequel permet d'objectiver un déficit pancréatique exocrine :
A - Hyperglycémie provoquée par voie orale
B - Test au D-xylose
C - Tubage duodénal après stimulation pancréatique
D - Dosage de la lactoferrine dans le liquide pancréatique
E - Dosage de la lipasémie
Bonne(s) réponse(s) : C

B - Explore une malabsorption proximale (duodénojéjunale).


E - Elevée en cas de poussée n'a aucune valeur.
D - L'augmentation du taux de lactoferrine est en faveur d'une pancréatite chronique.
C - Après stimulation par sécrétine et pancréozymine retrouvant une augmentation de la concentration du suc pancréatique en
protéine et une baisse du pH par diminution de la sécrétion d'eau et de bicarbonate et diminution de la concentration
d'enzyme.

Vous suspectez la survenue d'un faux kyste du pancréas : que recherchez vous à l'examen clinique en faveur
de ce diagnostic ?
A - Une splénomégalie
B - Yne hépatomégalie
C - Une masse palpable au creux épigastrique
D - Une encéphalographie pancréatique
E - Un souffle systolique au creux épigastrique
Bonne(s) réponse(s) : C

Survenant dans les semaines suivant une poussée aiguë, les faux kystes sont visualisés au mieux par l'échographie.

Quel(s) est (sont) le(s) résultat(s) des examens complémentaires qui doi(ven)t faire suspecter l'apparition de ce
faux kyste ?
A - La présence de calcification pancréatiques à l'abdomen sans préparation
B - Le refoulement de la face postérieure de l'estomac au transit baryté
C - La survenue d'une hyperamylasémie
D - L'anémie macrocytaire présente à l'hémogramme
E - L'élévation des transaminales à plus de 3 fois la normale
Bonne(s) réponse(s) : B

Les risques de compression sont un risque de compression gastroduodénale, biliaire (ictère avec dilatation des voies
biliaires), colique (lavement baryté de la veine splénique, HTP segmentaire). C'est la persistance d'une hyperamylasémie qui
évoque le diagnostic.

Quel examen compléméntaire effectuerz-vous en première intention pour confirmer la présence de ce faux
kyste ?
A - La fibroscopie gastro-duodénale
B - Le cathétérisme rétrograde per-endoscopique du Wirsung
C - L'artériographie sélective du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique
D - L'échotomographie abdominale
E - La tomodensitométrie abdominale
Bonne(s) réponse(s) : D

Sans commentaire

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Une infirmière âgée de 29 ans devient ictérique. Dans ces antécédents il faut noter :
- à l'age de 12 ans, une hépatite ictérique survenue dans un contexte épidémique
- depuis trois ans, la prise régulière d'un contraceptif oral
- un changement d'affectation hospitalière depuis 3 mois
Cet ictère franc, au 5ème jour de son évolution. s'accompagne :
- de fatigue intense,
- d'une élevation des transaminases Alat (Sgpt) x 50, d'une numération formule sanguine montrant
4 500 000 globules rouges, 4 200 globules blancs dont 61 % de polynucléaires neutrophiles. Il n'y a ni hépatomégalie, ni
splénomégalie, ni érythème palmaire. ni angiomes stellaires.

Parmi les propositions suivantes de diagnostic, laquelle retenez-vous ?


A - Hépatite médicamenteuse
B - Hépatite chronique en poussée évolutive
C - Hépatite virale B aiguë
D - Hépatite de la mononucléose infectieuse
E - Hépatite de la toxoplasmose
Bonne(s) réponse(s) : C

A - La prise au long cours des contraceptifs oraux et le caractère très cytolytique de l'hépatite permettent d'éliminer cette
hypothèse.Les ostroprogestatifs donnent des hépatites cholestatiques.
B - L'hépatite "épidémique à l'âge de 12 ans" doit certainement être une hépatite A. Celle-ci ne donne jamais de forme
chronique.
C - En faveur, la profession et le changement récent d'affectation.

Lequel des résultats sérologiques suivants permet l'affirmation du diagnostic ?


A - Ac anti A +
B - Ag HBs +, Ac anti HBc +
C - Séro diagnostic de Wright -
D - Anticorps anti Epstein-barr = VCA = 1/160, EBNA 1/160
E - Sérologie syphilitique TPHA
Bonne(s) réponse(s) : B

Connaissance.

Parmi les signes cliniques suivants, quel est celui qui fait redouter le passage vers une forme grave ?
A - Hyperthermie
B - Augmentation de volume du foie
C - Signes méningés
D - Troubles de la conscience
E - Syndrome polyurique
Bonne(s) réponse(s) : D

L'apparition de troubles de la conscience, des manifestations hémorragiques, la diminution de la taille du foie font craindre une
évolution défavorable traduite sur le plan biologique par une chute des facteurs de coagulation.

Quelle est probablement la spécialité du service dans laquelle cette infirmière avait été affectée ?
A - Pneumologie
B - Hémodialyse
C - Protection maternelle et infantile
D - Rhumatologie
E - Dermatologie
Bonne(s) réponse(s) : B

La transmission du virus B se fait par voie parentérale ou par les sécrétions humaines. Les sujets à haut risque sont les
personnels du centre d'hémodialyse, des centres de transfusions sanguines, les dentistes, les homosexuels, les toxicomanes,
les cirrhotiques alcooliques, les conjoints et les enfants de porteurs chroniques de l'antigène Hbs. L'ensemble des personnels
médicaux et paramédicaux en contact potentiel avec le sang des malades.

Au sixième mois de l'évolution, on suspectera une hépatite chronique si :


A - Une splénomégalie est apparue
B - La biopsie hépatique montre une stéatose de plus de 50 % des hépatocytes
C - Un syndrome myélo-prolifératif se fait jour
D - Une hypogammaglobulinémie apparait
E - La sérologie montre Ag HBe +, Ac anti HBc +
Bonne(s) réponse(s) : A E

A - Témoignant du développement d'une hypertension portale en rapport avec une hépatite chronique active.
E - Témoignant d'une réplication virale persistante. La DNA polymérase et l'HBV-DNA sérique sont des marqueurs de
réplication plus sensible que l'antigène HBe.
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Un homme de 80 ans est hospitalisé en raison de douleurs abdominales évoluant par crises, s'accompagnant d'un arrêt des
matières et des gaz et d'un état nauséeux. Chez ce malade, constipé chronique, les troubles ont débuté deux à trois jours
auparavant. Plusieurs crises analogues relevées dans les antécédents avaient cédé spontanément ou après un lavement. A
l'examen existe un ballonnement abdominal important. Oblique et asymétrique. Le malade est apyrétique, l'état général est
médiocre. Le diagnostic de syndrome occlusif est évoqué.

Le siège colique de cette occlusion est évoqué devant :


A - Précocité de l'arrêt des gaz
B - Ballonnement oblique et asymétrique
C - Contracture abdominale
D - Vacuité de l'ampoule rectale au toucher
E - Altération de l'état général
Bonne(s) réponse(s) : A B D

A - Témoigne d'une occlusion d'origine basse.


B - Le météorisme est plus important en cas d'occlusion colique, il est volontiers oblique.
D - Est en faveur d'une occlusion mécanique (volvulus du côlon pubien).

Vous avez fait effectuer une radiographie d'abdomen sans préparation qui confirme votre impression clinique
d'un volvulus du colon pelvien.
Indiquez parmi les suivants le(s) signe(s) radiologique(s) compatible(s) avec ce diagnostic :
A - Anse dilatée unique occupant la majeure partie de l'abdomen
B - Niveaux liquides multiples sur le grêle
C - Présence d'un épanchement péritonéal réactionnel
D - Grand niveau liquide au niveau de l'anse dilatée
E - Refoulement de l'ombre hépatique
Bonne(s) réponse(s) : A D

Connaissance.

La survenue d'un volvulus du côlon pelvien est favorisé par :


A - Existence d'un dolicho-côlon
B - Présence de diverticules
C - Antécédents de poussées antérieures de sigmoïdite
D - Existence de brides fibreuses du mésocolon
E - Association d'une tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne
Bonne(s) réponse(s) : A D

B C - En rapport avec des occlusions coliques par obstruction, par sténose sur sigmoïdite diverticulaire.

Chez ce patient, laquelle des mesures thérapeutiques suivantes conseillez-vous en urgence ?


A - Lavement évacuateur
B - Détorsion par manoeuvres externes
C - Coloscopie
D - Colostomie sigmoïdienne
E - Colectomie sigmoïdienne en urgence
Bonne(s) réponse(s) : C

La coloscopie dans un premier temps permet souvent de "passer le pied de l'Anse" et de dévolvuler le colon. En cas d'échec
ou de suspicion de sphacèle, la chirurgie s'impose.

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Un homme de 23 ans est vu en consultation pour un ictère : son père a remarqué cet ictère au niveau des conjonctives en
dehors de toute symptomatologie. Un de ses frères, plus jeune, a eu des poussées ictériques similaires à 2 reprises.
L'examen clinique est négatif.
Le bilan biologique hépatique montre une bilirubinémie totale à 59 micromol/I dont 9 de conjuguée. Les transaminases sont à
la limite supérieure de la normale. Les phosphatases alcalines sont à la limite supérieure de la normale.
De même, la N.F.S. et l'échotomographie hépatique sont normales.
NORMALE : Bilirubine totale < ou = 17 micromol/l,
Bilirubine conjuguée, traces.

Le diagnostic le plus probable est :


A - Maladie de Rotor
B - Anémie hémolytique congénitale
C - Syndrome de Dubin-Johnson
D - Maladie de Gilbert
E - Lithiase biliaire
Bonne(s) réponse(s) : D

Cf Autres interrégions.

Parmi les signes suivants, quel est celui (ou ceux) que le malade pourrait également signaler ?
A - Douleurs de l'hypochondre droit
B - Prurit
C - Hypercoloration des urines
D - Selles décolorées
E - Aucune des anomalies ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : E

La maladie de Gilbert donne un ictère à bilirubine libre par anomalie de la conjugaison. Les
malades en dehors de l'ictère sont asymptomatiques.

Parmi les examens ci-dessus, quel est celui qui donnera le plus certainement un résultat anormal ?
A - Survie des hématies
B - Test de Coombs
C - G6PD
D - Elévation des Gamma GT
E - Aucun des examens ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : E

Seul le taux de bilirubine libre est augmenté.

La biopsie hépatique montrerait :


A - Un dépôt pigmentaire centro-lobulaire
B - Une cholestase
C - Une architecture hépatique normale
D - Une nécrose discrète focalisée
E - Une inflammation des espaces porte
Bonne(s) réponse(s) : C

La PBH n'est jamais indiquée dans la maladie de Gilbert.

Un homme éthylique de 40 ans a un ictère fébrile à 38°C. A l'examen, on note un foie sensible débordant de 10 cm le rebord
costal. Les TGO sont à 70 Ul/l (normale à 30), les TGP à 40 Ul/l ( normale inférieure à 25), les phosphatases alacalines à 140
Ul/l (normale inférieure à 170), les globules blancs à 20.000/mm3. Le taux de prothrombine est à 60 %, les plaquettes à
110.000/mm3. L'antigène HBs est absent dans le sérum.

Quel est le diagnostic le plus probable ?


A - Un carcinome hépatocellulaire
B - Une angiocholite lithiasique
C - Une hépatite alcoolique aiguë
D - Un kyste hydatique du foie
E - Une hépatite virale aiguë
Bonne(s) réponse(s) : C

L'association, chez un alcoolique ictérique, d'une fièvre avec foie sensible augmenté de volume avec élévation des ASAT
supérieurs à l'élévation des ALAT est en faveur du diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë.

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Quel est le meilleur moyen pour confirmer le diagnostic ?


A - Une échographie abdominale
B - Une cholangiographie rétrograde
C - Une biopsie hépatique
D - Un scanner
E - Un abdomen sans préparation
Bonne(s) réponse(s) : C

Celles-ci montrent :
1 - Une nécrose hépatocytaire, des corps de Malory évocateurs
2 - Un infiltrat inflammatoire portal
3 - Une fibrose
Les lésions prédominent dans la région centroglobulaire.

Quelle mesure thérapeutique proposez vous ?


A - Ampicilline 2 g intraveineux par jour pendant 7 jours
B - Flubendazole 2 g par 24 heures pendant 3 semaines
C - Sphinctérotomie endoscopique
D - Sevrage alcoolique
E - Hépactectomie partielle
Bonne(s) réponse(s) : D

Sans commentaire.

Cette affection est due à :


A - L'alcoolisme
B - L'alcoolisme et la dénutrition
C - Au déficit en alcool-deshydrogénase
D - L'excès de fer
E - L'hypoalbuminémie
Bonne(s) réponse(s) : A

A En l'absence de toute anomalie nutritionnelle. Rôle direct de l'alcool.

Une femme de 30 ans non vaccinée contre l'hépatite B, se plaint depuis 10 jours d'asthénie, d'anorexie intense, d'arthralgies
L'examen clinique révèle un subictère et des traces d'injections intraveineuses en rapport avec une toxicomanie. Vous
évoquez une hépatite virale aiguë.

L'examen le plus utile pour confirmer ce diagnostic est :


A - Le dosage des transaminases sériques
B - La détermination du taux de prothrombine
C - L'électrophorèse des protéines plasmatiques
D - Le dosage dans le sang de la bilirubine libre et conjuguée
E - La numération formule sanguine
Bonne(s) réponse(s) : A

Le contexte épidémiologique et le tableau sont très en faveur d'une hépatite aiguë débutante.

Vis-à-vis de quel(s) virus les drogués, partageant leurs seringues, constituent-ils un groupe à risque accru
d'infection ?
A - Le virus de l'hépatite A
B - Le virus de l'hépatite B
C - L'agent Delta
D - Le LAV
E - Le virus de l'Herpès simplex virus type II
Bonne(s) réponse(s) : B C D

Ces trois virus ont un mode de contamination parentérale prédominant et sexuel pour les virus B et le LAV. Le virus delta est
un virus à ARN qui nécessite la présence d'antigène HBs (qui lui sert de manteau) pour se développer.

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Le diagnostic d'hépatite aiguë étant porté chez cette femme, la recherche d'antigène HBs dans le sang est
négative. Quelle recherche doit être positive pour rapporter au virus HB l'hépatite aiguë observée ?
A - La recherche d'anticorps delta
B - Le recherche d'anticorps HBs
C - La recherche d'antigène HBe
D - La recherche d'anticorps HBe
E - La recherche d'anticorps IgM HBc
Bonne(s) réponse(s) : E

A - Témoin d'une surinfection pour le virus Delta.


B - Signe de guérison
C - Témoin d'une réplication virale intense toujours associée à l'antigène HBs.
D - Témoin d'une réplication virale arbotive.

Après avoir porté le diagnostic d'hépatite aiguë à virus HB, vous estimez que le risque de passer à l'infection
chronique est de :
A - 1/1000
B - 1/100
C - 1/10
D - 50 %
E - 95 %
Bonne(s) réponse(s) : C

10 % des hépatites virales B évoluent vers la chronicité (0 % des HVA et 30 à 40 % des hépatites non A non B).

Pour parler d'infection chronique à virus HB il faut, par définition, observer dans le sang :
A - La présence d'antigène HBs au-delà de 6 mois
B - La présence d'antigène HBe
C - La présence d'antigène HBc
D - La présence d'anticorps HBs
E - L'absence d'anticorps HBc
Bonne(s) réponse(s) : A

Connaissance.

Cette femme étant à l'issue de son hépatite aiguë, devenue porteuse chronique de virus HB, quel(s) est (sont)
lors de l'analyse de ces marqueurs sériques le ou les résultat(s) qui témoigne(nt) d'une multiplication virale
particuIièrement intense ?
A - La présence d'anticorps HBs
B - La présence d'antigène HBe
C - La présence d'anticorps HBe
D - La présence d'ADN viral
E - La présence d'ADN polymérase virale
Bonne(s) réponse(s) : B D E

Sans commentaire.

Le développement d'une hépatite chronique active vous fait discuter d'une thérapeutique antivirale. Quel(s)
produit(s) est-il raisonnable d'envisager ?
A - La Vira A
B - Le Marboran
C - L'Amantadine (Mantadix®)
D - Le Virustat
E - L'Inosinoplex
Bonne(s) réponse(s) : A

Sans commentaire.

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Le mari de cette femme exempt, jusqu'alors d'infection à virus HB, a été vacciné contre l'hépatite B lorsque sa
femme a développé son hépatite aiguë. Que peut-on s'attendre à trouver dans son sang quatre mois après la
vaccination, à supposer qu'entre temps, il n'ait toujours pas été infecté par le virus HB ?
A - Anticorps HBs
B - Anticorps HBe
C - Anticorps H Bc
D - Anticorps IgM HBc
E - Aucun des marqueurs cités
Bonne(s) réponse(s) : A

Le vaccin est préparé à partir seulement de l'antigène HBs.

Un homme de 60 ans est hospitalisé pour une première poussée d'ascite. La cirrhose éthylique a été découverte trois mois
plus tôt après une hématémèse rapportée à des varices oesophagiennes. Il était sorti de l'hôpital sans traitement
médicamenteux. On constate une ascite de grande abondance responsable d'une dyspnée et associée à une volumineuse
hernie ombilicale avec une peau amincie. La température du patient est de 38°C. Après un épisode de diarrhée il y a 15 jours,
il a un transit intestinal régulier. L'hémogramme découvre une hyperleucocytose à polynucléaires mais ni anémie ni
thrombopénie. La natrémie est à 120 mmoI/I et la kaliémie à 3,5 mmol/l.
Il n'y a pas d'anomalies parenchymateuses sur la radiographie du thorax.
Après une ponction évacuatrice et exploratrice, l'ascite est considérée comme infectée.

Sur quel(s) argument(s) effectue-t-on dès l'arrivée du patient une ponction évacuatrice ?
A - Les antécédents d'hémorragie digestive
B - La hernie ombilicale
C - Les varices oesophagiennes
D - La notion de diarrhée
E - La dyspnée
Bonne(s) réponse(s) : B E

Témoignant d'une mauvaise tolérance de l'ascite. La hernie risque d'entraîner une rupture
ombilicale avec risque majeur de porte d'entrée infectieuse péritonéale.

Le diagnostic d'ascite infectée est affirmé sur :


A - Protides à 18 g/l
B - Liquide hémorragique
C - 120 leucocytes/mm3
D - 100 polynucléaires/mm3
E - Présence de bacilles Gram négatif à la culture du liquide d'ascite
Bonne(s) réponse(s) : C D E

Sans commentaire.

Le traitement de l'infection de l'ascite comporte :


A - L'injection intra-péritonéale d'un anti-inflammatoire
B - Une antibiothérapie par voie intra-veineuse
C - Une dérivation porto-cave
D - Un antiseptique intestinal
E - Un régime hypo-protidique
Bonne(s) réponse(s) : B

D E - Ont un intérêt pour traiter l'encéphalopathie hépatique qui peut survenir après infection du liquide d'ascite.

Pour réduire le volume de l'ascite, quel traitement proposez-vous à ce patient ?


A - Régime désodé strict
B - Restriction hydrique
C - Un anti-aldostérone
D - Un diurétique thiazidique
E - Un corticoïde
Bonne(s) réponse(s) : A

- Restriction des apports sodés.


- Restriction modérée des apports hydriques.
- Diurétique si la natrémie le permet en l'absence d'insuffisance rénale.

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Un sujet de 60 ans. ayant vécu 30 ans au Cameroun et aux antécédents d'alcoolisme, est venu consulter pour une asthénie et
une anorexie évoluant depuis 3 mois et des oedèmes des membres inférieurs plus récents.
A l'examen physique, on constate des angiomes stellaires et un subictère. Le coeur est normal ainsi que la tension artérielle.
On palpe un foie à bord inférieur dur et tranchant. de surface irrégulière dans la région de l'épigastre. Il existe une circulation
veineuse collatérale abdominale et les signes physiques d'une ascite de moyenne abondance. Il n'y a pas d'astérixis.
Les examens biologiques révèlent une cholestase sans cytolyse, un taux de Quick à 45 % et un antigène HBs positif.
L'ionogramme sérique et la créatininémie sont normaux. Le dosage immuno-enzymatique de l'alpha-foeto-protéine est normal.
L'albumine est à 23 g pour 1000, et les gamma globulines à 20 g pour
1000. L'échographie hépatique met en évidence une zone hyperéchogène de 5 cm de diamètre du lobe gauche évocatrice
d'un processus tumoral et une petite image kystique à parois minces dans le lobe droit.

Chez ce patient, la cholestase peut être due à :


A - La cirrhose
B - Un hépatome
C - Un kyste solitaire du lobe droit
D - Une hépatite aiguë récente
E - Une hépatite paludéenne
Bonne(s) réponse(s) : A B

B - La normalité de l'alfa foeto-protéine n'élimine pas formellement le diagnostic.

Chez ce patient, l'(les) argument(s) du diagnostic d'insuffisance hépato-cellulaire est (sont) :


A - Le taux d'albumine
B - La circulation veineuse collatérale abdominale
C - Les angiomes stellaires
D - Le temps de Quick
E - La cholestase
Bonne(s) réponse(s) : A C D

B - Est un signe d'hypertension portale.

Le traitement de l'ascite comporte chez ce patient :


A - Régime sans sel
B - L'usage des bêta-bloqueurs
C - Une chimiothérapie anti-cancéreuse
D - Une dérivation porto-cave
E - L'usage des anti-aldostérone
Bonne(s) réponse(s) : A E

E - N'est pas contre indiqué car il s'agit d'un épargneur potassique.

Le(les) argument(s) clinique(s) ou épidémiologique(s) en faveur du diagnostic de carcinome hépato-cellulaire


est ou sont les suivants :
A - Cirrhose du foie
B - Antigène HBs positif
C - La zone hétérogène à l'échographie
D - Le kyste intra-hépatique
E - Aucune des propositions ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Sans commentaire.

Quel examen complémentaire permettrait d'affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire ?


A - Un nouveau dosage de l'alpha F.P par une méthode plus sensible
B - Une artériographie du tronc coeliaque et de ses branches
C - Un test thérapeutique par chimiothérapie anti-cancéreuse
D - Une ponction cytologie dirigée sous échographie
E - Un cathétérisme rétrograde des voies biliaires
Bonne(s) réponse(s) : D

Sans commentaire.

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Une malade de 40 ans est admise en urgence pour des douleurs de l'hypochondre droit. A l'examen, chez cette femme
obèse, vous trouvez un empâtement douloureux de l'hypochondre droit, avec réaction de défense localisée. La température
est de 38°5, l'état général bien conservé.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?


A - Colique hépatique
B - Pancréatite aiguë
C - Cholécystite aiguë
D - Colique néphrétique
E - Appendicite sous hépatique
Bonne(s) réponse(s) : A C E

La question est mal posée car la colique hépatique, qui est une douleur biliaire, a plusieurs étiologies dont la cholécystite
aiguë.

Quel(s) examen(s) demanderez-vous en urgence ?


A - Ionogramme sanguin
B - Cholécystographie orale
C - Echographie
D - Lavement baryté
E - Abdomen sans préparation
Bonne(s) réponse(s) : A C E

La cholécystographie n'est pas demandée dans ce contexte d'urgence.

Les examens complémentaires mèttent en évidence une lithiase vésiculaire.


Quel examen montre qu'elle peut être responsable de la symptomatologie observée ?
A - Dosage bilirubinémie
B - Dosage amylasémie
C - Echographie
D - Cholécystographie orale
E - Scanner
Bonne(s) réponse(s) : C

L'échographie peut montrer, outre la lithiase, une vésicule distendue, douloureuse au passage de la sonde, à paroi épaisse.

Si la lithiase vésiculaire est responsable de la symptomatologie observée, quelle attitude thérapeutique faut-il
proposer ?
A - Antibiothérapie à visée curative
B - Antibiothérapie préparatoire à l'intervention
C - Sphinctérotomie endoscopique en urgence
D - Antispasmodiques + glace sur le ventre jusqu'à disparition de la symptomatologie
E - Antibiothérapie associée à traitement dissolvant de la lithiase
Bonne(s) réponse(s) : B

Le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique est chirurgical. L'intervention est souvent effectuée vers la 48ème heure,
après antibiothérapie.

La lithiase vésiculaire expose a des complications. Parmi les suivantes vous retenez :
A - Migration dans la VBP
B - Péritonite biliaire
C - Cancer vésiculaire
D - Abcès sous hépatique
E - Iléus biliaire
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Le cancer de la vésicule est associé à une lithiase dans 80 à 90 % des cas.

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RESIDANAT EN POCHE TOME II
Cas Clinique en QCM
Une malade âgée de 72 ans se plaint depuis 12 heures de crises de coliques abdominales douloureuses accompagnées de
vomissements alimentaires puis fécaloïdes. L'existence d'une lithiase vésiculaire est connue depuis une dizaine d'années.
Celle-ci s'est manifestée par plusieurs épisodes de colique hépatique : le dernier, il y a un mois environ, avait nécessité des
injections répétées d'antispasmodiques et s'était accompagné de fièvre à 38-38,5 degrés pendant 4 jours. A l'examen vous
retrouvez un abdomen météorisé et sensible mais souple. Le TR est normal.

Quel diagnostic vous paraît le plus probable ?


A - Cholécystite aiguë
B - Angiocholite aiguë
C - Iléus biliaire
D - Péritonite biliaire
E - Aucun des diagnostics cités
Bonne(s) réponse(s) : C

L'iléus biliaire est une complication rare de la lithiase biliaire. Il est observé après fistule bilio digestive.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous aussitôt ?


A - Radiographie de l'abdomen sans préparation en position couchée
B - Radiographie de l'abdomen sans préparation en position debout
C - Echographie hépatique
D - Lavement baryté
E - Artériographie mésentérique supérieure
Bonne(s) réponse(s) : A B C

L'ASP peut montrer le calcul, des signes d'occlusion et/ou une aérobilie. Les renseignements supplémentaires apportés par
un ASP en position couché sont discutés et une réponse BC ne serait pas criminelle ! Enfin, il s'agit d'une échographie
hépatobiliaire et pas seulement hépatique.

Le traitement médical que vous proposez comporte :


A - Aspiration gastrique
B - Sonde rectale
C - Sphinctérotomie endoscopique
D - Rééquilibration hydroélectrolytique
E - Dialyse péritonéale
Bonne(s) réponse(s) : A D

Ces 2 éléments sont la base du traitement médical de toute occlusion.

Si le diagnostic évoqué se confirme et que vous décidez d'intervenir, que faut-il faire au cours de l'intervention ?
A - Cholécystectomie systématique
B - Entérotomie
C - Anastomose bilio-digestive
D - Pancréatectomie
E - Sphinctérotomie
Bonne(s) réponse(s) : B

Le geste essentiel est la levée de l'occlusion, donc l'ablation du calcul après sphinctérotomie.

A quelle complication grave cette patiente serait-elle particulièrement exposée en l'absence d'intervention
chirurgicale ?
A - Péritonite biliaire
B - Péritonite par perforation intestinale
C - Hémorragie digestive
D - Pancréatite nécrosante
E - Angiocholite ictéro-urémigène
Bonne(s) réponse(s) : B

Il s'agit d'une occlusion. Le risque est donc celui d'une perforation intestinale.

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RESIDANAT EN POCHE TOME II
Cas Clinique en QCM
Un homme de 52 ans vous consulte pour fatigue et nausées. Il consomme 2 litres de vin à 11° par jour depuis au moins 20
ans. A l'examen clinique vous remarquez un tremblement fin des doigts et un ictère conjonctival. Le foie mesure 14 cm sur la
ligne médio-claviculaire : sa consistance est souple. Le reste de l'examen clinique est normal.
Vous évoquez une hépatite alcoolique de moyenne gravité.

Un litre de vin à 11° représente une consommation d'alcool d'environ :


A - 20 g
B - 50 g
C - 80 g
D - 130 g
E - 200 g
Bonne(s) réponse(s) : C

Le degré alcoolique d'une boisson exprime le volume d'alcool pur qu'elle contient. 11 g d'alcool pur, dont la densité est de 0,8,
contient : 11 x 0,8 = 88 g d'alcool pur.

Au cours des hépatites alcooliques, on peut observer cliniquement :


A - Fièvre
B - Hépatomégalie
C - Hépatalgies
D - Arthralgies
E - Ictère conjonctival
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Les arthralgies s'observent au cours des hépatites virales.

Au cours des hépatites alcooliques, on peut observer biologiquement :


A - Augmentation de l'activité sérique de la gamma GT
B - Hyperleucocytose
C - Bilirubine normale ou modérément élevée
D - Taux de Quick normal ou abaissé
E - Activité sérique Asat/Alat < 1
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Une hépatomégalie douloureuse avec fièvre et hyperleucocytose n'est pas toujours une angiocholite !

On souhaite pratiquer une biopsie hépatique transcutanée. Cet examen est contre indiqué en cas de :
A - Ictère franc
B - Taux de Quick 30 %
C - Plaquettes 60000/mm3
D - Voies biliaires intra-hépatiques dilatés
E - Circulation collatérale.
Bonne(s) réponse(s) : B C D

La cholestase intrahépatique (responsable d'une dilatation des voies biliaires intrahépatiques) est une contre indication car
elle accroît le risque de cholépéritoine.

L'examen histologique, au cours des hépatites alcooliques aiguës. peut montrer tous les signes ci-dessous sauf
un. Lequel ?
A - Une stéatose
B - Des corps de Mallory
C - Un infiltrat à polynucléaires neutrophiles
D - Une nécrose hépatocytaire acidophile
E - Des corps de Councilman
Bonne(s) réponse(s) : E

Les corps de Mallory (hépatocyte transformé en un corps hyalin acidophile) s'observent en cours des hépatites virales aiguës.

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Une malade de 65 ans est adressée aux urgences pour un syndrome abdominal aigu. Elle n'a pas d'antécédents notables en
dehors d'une crise douloureuse de la fosse iliaque gauche, sans irradiation, avec fièvre et constipation, il y a deux ans. Cette
crise avait cédé en une semaine sous régime alimentaire pauvre en fibres.
L'épisode actuel a débuté il y a 48 heures par des douleurs abdominales diffuses avec diarrhée. Elle a appelé son médecin
traitant ce jour car elle a vomi deux fois, n'a pratiquement plus de gaz, alors que la douleur abdominale persiste, localisée
dans le flanc gauche.
A l'examen, la tension artérielle est à 160-80 mmHg, le pouls à 120/mn, la température à 38°5 sans frisson.
L'abdomen est ballonné. souple, sauf dans la fosse iliaque gauche où il se défend nettement. Les fosses lombaires sont
libres. Il existe une douleur à gauche au toucher rectal. Il n'y a pas de masse perceptible. L'appareil génital est normal. Il n'y a
aucun trouble urinaire. Les orifices herniaires sont libres.
Les radiographies de l'abdomen sans préparation éliminent un pneumopéritoine.
En revanche, on observe une dilatation importante du colon, sans niveau liquide du caecum jusqu'à la région lombaire
gauche. Le sigmoïde et le rectum ne sont pas visibles. La radiographie pulmonaire est normale. Les globules blancs sont à
13.000/mm3.

La crise douloureuse fébrile de la fosse iliaque gauche présentée par la malade il y a 2 ans, évoque en premier
un diagnostic. Lequel ?
A - Une colique néphrétique gauche
B - Une poussée de pancréatite caudale
C - Une complication d'un polype colique
D - Une poussée de sigmoïdite diverticulaire
E - Aucune des propositions précédentes n'est exacte
Bonne(s) réponse(s) : D

La poussée modérée de sigmoïdite réalise classiquement un tableau "d'appendicite à gauche".

L'épisode actuel peut correspondre à :


A - Un cancer du colon gauche non compliqué
B - Un volvulus du colon pelvien
C - Une sigmoïdite diverticulaire
D - Un phlegmon péri-néphrétique
E - Un abcès péri-néoplasique du colon
Bonne(s) réponse(s) : C E

En cas de volvulus du côlon pelvien, il existe à l'ASP une volumineuse image hydroaérique.

Un examen est indiqué dans ce cas. Lequel ?


A - Lavement baryté
B - Lavement baryté avec double contraste
C - Lavement avec produits hydrosolubles
D - Coloscopie
E - Echographie
Bonne(s) réponse(s) : C

Le lavement baryté est formellement contre-indiqué car la perforation est à craindre en permanence. La question est un peu
ambiguë car une échographie peut aider au diagnostic d'abcès.

En l'absence de traitement, la malade pourrait présenter :


A - Une péritonite généralisée
B - Une occlusion aiguë
C - Une pneumaturie
D - Une septicémie
E - Aucune des propositions précédentes n'est exacte
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

La question est mal posée car la malade semble déjà en occlusion (vomissements ; arrêt des gaz).

En cas d'intervention chirurgicale, une colostomie sera :


A - Une éventualité dont on préviendra la malade
B - Parfois le seul geste effectué sur le colon
C - Parfois effectuée en amont d'une anastomose
D - Parfois effectuée en aval d'une anastomose
E - Parfois terminale
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Il peut s'agir d'une colostomie terminale mais transitoire, (rétablissement secondaire de la continuité). Prévenir le malade est
indispensable.

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Homme de 20 ans, toxicomane occasionnel à l'héroïne intra-veineuse depuis un an, mais sevré depuis un mois, se plaint
d'une asthénie, de céphalées depuis 10 jours avec installation en 5 jours d'un ictère modéré sans douleur ni fièvre. L'examen
clinique est normal en dehors de l'ictère. Il n'y a pas d'adénopathie, pas de souffle cardiaque, pas d'hépatomégalie et l'état
général est conservé. Biologiquement, on note : NFS normale, ionogramme normal, bilirubine totale 50 micromol/l, bilirubine
conjuguée 39 micromol/l, transaminases SGOT 2250 Ul/l (NI : 45), SGPT 2440 Ul/l (NI : 45), élévation des phosphatases
alcalines à 2 fois la normale. Temps de Quick 100 %. La sérologie virale confirme l'hépatite virale B en retrouvant : Ag HBs
positif, Ac anti-HBs négatif, anticorps anti HBc positif, Ag HBe positif, Ac anti-delta négatif.

Dés lors vous prescrivez :


A - Repos strict au lit au moins 10 jours
B - Arrêt de toute boisson alcoolisée
C - Régime sans graisse
D - Vidarabine (VIRA-A) en traitement de 15 jours
E - Arrêt de tout médicament hépatotoxique
Bonne(s) réponse(s) : B E

Le repos est conseillé mais il parait inutile qu'il soit strict et prolongé.

Afin d'éviter la transmission de l'hépatite, vous recommandez :


A - Isolement strict en chambre seul à l'hôpital
B - Isolement au domicile en déconseillant toute visite
C - Produits de toilette et couverts individuels et jetables
D - Désinfection du linge et de la literie
E - Utilisation de préservatifs en cas de rapports sexuels
Bonne(s) réponse(s) : C E

La recommandation essentielle est E car la transmission, du VHB est surtout parentérale.

L'amie du malade vit avec lui depuis 2 mois. Son examen clinique et son bilan biologique hépatique sont
normaux. La sérologie du virus B est négative. Que lui proposez-vous ?
A - Une vaccination contre le virus B par Hevac B : une injection par an
B - Une vaccination par Hevac B : 2 injections en 2 mois puis rappel tous les 10 ans
C - Une vaccination par Hevac B, 3 injections en 3 mois puis rappel un an plus tard puis tous les 5 ans
D - Une sérothérapie par immunoglobulines polyvalentes Gamma 16 ou Gamma TS
E - Un dosage hebdomadaire des transaminases
Bonne(s) réponse(s) : C

Il s'agit en fait d'une réponse incomplète car la meilleure proposition serait d'associer la vaccination et une sérothérapie par
immoglobulines spécifiques anti-hépatite B.

Lors de la surveillance de l'hépatite du malade, quel élément est le seul à ne pas imposer une hospitalisation
d'urgence devant le risque d'hépatite fulminante :
A - Diminution du temps de Quick (inférieur à 50 %)
B - Troubles de la conscience
C - Agitation
D - Flapping tremor
E - Transaminasémie supérieure à 5 000 Ul/l
Bonne(s) réponse(s) : E

Une élévation importante des transaminases n'a pas de valeur pronostique.

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Une femme de 55 ans vient consulter pour un ictère apparu progressivement, sans fièvre, ni douleur abdominale. Dans ses
antécédents, on note une hypertension artérielle traitée depuis deux ans par de l'Aldomet® (alphaméthyldopa), et pour une
arthrose cervico-dorsale par Dupéran (clométacine). Elle est en outre constipée chronique et prend depuis plusieurs années
des laxatifs (Bisacodyl, Séné, Dioctylsulfosuccinate). Elle absorbe en moyenne 20 g d'alcool par jour. A l'examen clinique, on
note une ascite modérée, des oedèmes des membres inférieurs; elle se plaint d'une asthénie avec somnolence diurne et
parfois désorientation. Biologiquement, il existe un bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protides. une vitesse de
sédimentation à 35 mm à la première heure, des triglycérides à 1,2 mmol/l, un fer sérique normal, une ferritinémie à une fois
et demie la normale. L'alpha-foeto-protéine est normale.

Le diagnostic de cirrhose est retenu. L'insuffisance hépato-cellulaire se traduit par :


A - La circulation collatérale abdominale
B - La splénomégalie
C - Les angiomes stellaires
D - Les oedèmes des membres inférieurs
E - L'érythrose palmaire
Bonne(s) réponse(s) : C E

La question est ambiguë car le diagnostic d'insuffisance hépato cellulaire ne peut pas être porté devant des oedèmes isolés
des membres inférieurs. Cependant, l'insuffisance hépatocellulaire peut être responsable d'une rétention hydrosodée se
traduisant par des oedèmes. La réponse pourrait donc être CDE.

Le syndrome confusionnel est attribué à une encéphalopathie hépatique : que recherchez-vous à l'examen
clinique en faveur de ce diagnostic ?
A - Une hypertonie extra-pyramidale
B - Flapping tremor des extrémités
C - Une odeur cétonique de l'haleine
D - Un signe de Babinski variable
E - Un hippocratisme digital
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La question est encore mal posée car il faudrait préciser Babinski bilatéral. La réponse pourrait donc être AB.

Une analyse du liquide d'ascite est effectuée : quel résultat affirmerait la présence d'une infection du liquide
d'ascite ?
A - Taux de protides supérieur à 30 g/l
B - Taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 50/mm3
C - Présence d'un germe en culture
D - Taux d'amylases supérieur à 10 fois la normale
E - pH inférieur à 7,34
Bonne(s) réponse(s) : C

Le taux de protides peut être très variable au cours d'une infection d'ascite, mais ce sont les ascites avec faible taux de
protides qui sont particulièrement sujettes au risque d'infection.

A partir des éléments de cette observation, quelle(s) étiologie(s) pouvez-vous retenir pour cette cirrhose ?
A - L'alpha-méthyl-dopa
B - La clométacine
C - Les laxatifs
D - L'alcoolisme
E - Une hémochromatose primitive
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La question est difficile car la prise d'Aldomet® est relativement courte. La consommation d'alcool est faible mais, chez la
femme, dès 20 g/j, le risque d'hépatopathie n'est pas nulle. De plus, l'existence d'un bloc bêta des IgA est en faveur de
l'étiologie alcoolique traduisant une élévation.

Parmi les médicaments suivants, quel(s) est (sont) celui(ceux) que vous êtes éventuellement autorisés à
prescrire chez cette patiente :
A - Phénobarbital
B - Diazépam
C - Erythromycine
D - Rifampicine
E - Glafénine
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Aucun médicament n'est formellement contre-indiqué mais il vaudrait mieux éviter le diazépam qui peut éventuellement
entraîner des troubles de la conscience sur ce terrain ainsi que l'érythromycine et la glafénine qui peuvent causer des
hépatites allergiques.
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L'ascite de cette patiente n'est pas infectée, l'encéphalopathie hépatique a disparu. Vous allez traiter cette
ascite par des diurétiques de type "antialdostérone" ; le cas échéant, ce traitement serait contre indiqué par :
A - Une hypokaliémie
B - Une insuffisance rénale
C - Une hypo-albuminémie
D - Une hyponatrémie
E - Une hyperbilirubinémie
Bonne(s) réponse(s) : B D

L'hyperkaliémie et non l'hypokaliémie est une contre-indication.

Homme de 49 ans, éthylo-tabagique, présentant depuis plusieurs années des douleurs épigastriques et rétro-sternales
persistantes sans atteinte de l'état général. Traitement sporadique par la prise d'anti-acides.
Le transit oeso-gastrique fait antérieurement était dans les limites de la normale, en-dehors d'un reflux gastro-oesophagien
L'intéressé présente depuis quelques mois une gêne à la déglutition sans atteinte de l'état général. L'endoscopie objective
une sténose concentrique au tiers inférieur de l'oesophage.

Compte tenu des données anamnestiques et cliniques, quelles sont les deux hypothèses diagnostiques que
vous placez en premier rang ?
A - Achalasie
B - Cancer de l'oesophage
C - Syndrome de Plummer-Wilson
D - Sténose peptique de l'oesophage
E - Diverticule épiphrénique
Bonne(s) réponse(s) : B D

Une dysphagie chez un alcoo-lotabagique doit faire systématiquement évoquer un cancer de l'oesophage et donc faire
pratiquer une endoscopie. Toutefois ici, les caractères de la dysphagie, la notion de reflux et l'aspect endoscopique sont très
évocateurs d'une sténose peptique.

Le diverticule de Zencker correspond à la (aux) caractéristique(s) suivante(s) :


A - Très généralement associé à un reflux gastro-oesophagien
B - Situé au niveau de l'espace crico-pharyngien
C - Risque élevé de dégénérescence cancéreuse
D - En rapport avec l'attraction de l'oesophage par des adénopathies
E - Fréquent chez l'adulte jeune
Bonne(s) réponse(s) : B

La diverticule de Zencker, ou diverticule pharyngo oesophagien s'observe surtout chez l'homme après 60 ans.

Le cancer de l'oesophage peut être en rapport avec les facteurs étiopathogéniques suivants, sauf un :
A - Brûlures caustiques de l'oesophage
B - Ethylo-tabagisme
C - Diverticule épiphrénique
D - Endo-brachyoesophage
E - Méga-oesophage idiopathique
Bonne(s) réponse(s) : C

L'éthylo-tabagisme est en France le principal facteur étiopathogénique.

Quelle caractéristique évolutive n'est pas observée dans le cancer de l'oesophage thoracique ?
A - Envahissement des ganglions coeliaques
B - Fistule oeso-aérienne
C - Atteinte du nerf récurrent droit
D - Métastases hépatiques
E - Hématémèse massive
Bonne(s) réponse(s) : C

Le récurrent droit ne descend pas en-dessous de la sous clavière.


Par contre, une paralysie récurrentielle gauche peut s'observer dans le cancer de l'oesophage thoracique car le récurrent G a
un trajet thoracique (il passe sous la crosse de l'aorte).

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Une malade obèse, âgée de 55 ans, vous appelle pour un ictère apparu le lendemain d'une crise douloureuse de
l'hypochondre droit. La température est à 38,2 degrés. L'examen de l'abdomen est sensiblement normal. Les selles sont
partiellement décolorées. Il n'existe pas de tare associée.

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez ?


A - Cancer de la tête du pancréas
B - Cholécystite aiguë
C - Lithiase de la voie biliaire principale
D - Poussée de pancréatite aiguë
E - Hépatite virale choléstatique
Bonne(s) réponse(s) : C

La triade douleur-fièvre-ictère est évocatrice de lithiase de la voie biliaire principale.

Quel est l'examen complémentaire que vous demandez aussitôt ?


A - Scanner abdominal
B - Echographie abdominale
C - Cholangiographie intra-veineuse
D - Cholécystographie orale
E - Scintigraphie hépatique
Bonne(s) réponse(s) : B

L'échographie est le premier examen radiologique à demander en cas de suspicion de pathologie biliaire.

En l'absence de traitement, vous devez redouter la survenue de :


A - Pancréatite aiguë
B - Insuffisance rénale
C - Ictère hémolytique
D - Septicémie à gram négatif
E - Poussées ictériques à rechute
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

L'ictère peut être hémolytique, en particulier lors d'une infection à clostridium perfringens.

Pour traiter une douleur d'origine biliaire, il faut administrer :


A - De l'aspirine
B - Des morphiniques
C - Des antispasmodiques
D - De la Cimétidine
E - Du Glucagon
Bonne(s) réponse(s) : C

Les morphiniques sont contre-indiqués car ils entraînent un spasme du sphincter d'Oddi.

Une femme de 42 ans. ayant comme unique antécédent une hystérectomie pour fibrome à 39 ans, consulte pour une
diarrhée. Celle-ci est faite de 6 à 8 selles/24h, diurnes et nocturnes, liquides ne contenant pas d'éléments anormaux, ni sang,
ni glaires. La diarrhée a débuté 4 mois avant la consultation et la malade a perdu 5 kg. L'examen clinique est normal. Le poids
des selles est de 700 g/24 h avec une stéatorrhée à
13 g/24h. Le tubage gastrique montre un débit acide horaire basal non stimulé de 42 mEq/H. Un syndrome de Zollinger-
Ellison est suspecté.

Quel(s) examen(s) vont vous permettre de confirmer ce diagnostic ?


A - Dosage de la gastrinémie à jeun et post-prandiale
B - Dosage de la sérotonine sanguine à jeun et post-prandiale
C - Dosage de la gastrinémie après perfusion IV de sécrétine
D - Tubage gastrique après stimulation à la pentagastrine
E - Tubage gastrique après stimulation à l'insuline
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les tubages gastriques après stimulation (y compris à la pentagastrine) du Zollinges Ellison(ZE). Le test à l'insuline emploie la
stimulation vagale.

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Quel est parmi les mécanismes physiopathologiques suivants, celui qui peut expliquer la stéatorrhée de cette
malade ?
A - Déconjugaison des sels biliaires par pullulation microbienne
B - Atrophie villositaire totale par hypersécrétion gastrique acide
C - Inactivation de la lipase pancréatique par un chyme trop acide
D - Inhibition de la formation des chylomicrons par accélération du transit intestinal
E - Inactivation de la pepsine gastrique
Bonne(s) réponse(s) : C

La composante hydroélectrolytique de la diarrhée du ZE est toutefois prédominante.

Une tumeur pancréatique à l'origine de cette maladie est alors recherchée. Parmi l'(les) examen(s) suivant(s),
quel(s) est (sont) celui (ceux) qui peut (peuvent) localiser cette tumeur ?
A - Tomodensitométrie pancréatique
B - Fibroscopie gastrique
C - Artériographie sélective coelio-mésentérique
D - Transit baryté du grêle
E - Urographie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : A C

La fibroscopie gastroduodénale (et pas seulement gastrique) est réalisée de toute façon dans le bilan (recherche) d'ulcères
mais seule une éventuelle tumeur pancréatique développée dans la paroi duodénale serait ainsi visualisée. En préopératoire,
la tumeur n'est localisée que dans 30 à 50 %.

Parmi les médicaments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) sui peut (peuvent) entraîner une sédation de la
diarrhée ?
A - Lopéramide (Imodium)
B - Somatostatine
C - Codéine
D - Cimétidine
E - Ranitidine
Bonne(s) réponse(s) : B D E

Le but du traitement est de faire diminuer la sécrétion acide soit par diminution de la libération de gastrine (somatostatine) soit
par action sur la cellule pariétale (anti-H2).

Un homme de 60 ans a une dysphagie évoluant depuis trois mois. Il s'y associe un amaigrissement de cinq kilos sans
anorexie. Le malade se plaint également d'épigastralgies depuis plusieurs années. L'examen clinique de l'abdomen et
l'examen pleuropulmonaire sont normaux.

L'hypothèse d'un cancer de l'oesophage serait appuyée au plan épidémiologique par la notion de :
A - Antécédents de tuberculose pulmonaire
B - Alcoolisme chronique
C - Tabagisme
D - Contact avec l'amiante
E - Antécédent de cancer ORL
Bonne(s) réponse(s) : B C E

L'association entre cancer de l'oesophage et cancer ORL est statistiquement significative.

Parmi les symptômes suivants, indiquez celui(ceux) qui plaide(nt) en faveur d'un reflux gastro-oesophagien :
A - Pyrosis postural
B - Dysphagie plus marquée pour les liquides
C - Régurgitations acides
D - Toux nocturne récidivante
E - Hypersialorrhée
Bonne(s) réponse(s) : A C D

La dysphagie "paradoxale" évoque plutôt un trouble moteur de l'oesophage.

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Indiquez, parmi les suivantes, la(les) affection(s) qui peuvent entraîner une dysphagie douloureuse
accompagnée de régurgitations :
A - Oesophagite peptique par reflux
B - Dyskinésie de la bouche oesophagienne
C - Cancer de l'oesophage
D - Diverticule épiphrénique de l'oesophage
E - Sténose pylorique
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les diverticules épiphréniques sont habituellement asymptomatiques.

Indiquez, parmi les suivants, l'examen à visée diagnostique que vous demandez en priorité lors de la première
consultation de ce patient.
A - Transit baryté oesogastroduodénal
B - Echotomographie abdominale
C - Tomodensitométrie thoraco-abdominale
D - Endoscopie oeso-gastrique
E - Manométrie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : D

L'endoscopie oesophagienne est indispensable devant toute dysphagie.

Parmi les complications suivantes, indiquez celle que l'on suspecte prioritairement chez ce malade en cas de
reflux gastro-oesophagien :
A - Hémorragie digestive haute
B - Rupture spontanée de l'oesophage
C - Sténose peptique
D - Ulcère de l'oesophage
E - Survenue de diverticule de pulsion de l'oesophage
Bonne(s) réponse(s) : C

Typiquement, la sténose peptique est centrée, régulière, courte et bas située.

Un homme de 65 ans a subi, il y a 15 ans, une gastrectomie sub-totale Finsterer pour ulcère duodénal chronique. Les suites
immédiates ont été simples, ce patient a reçu quelques prescriptions d'hygiène alimentaire (fractionnement des repas..) et n'a
présenté jusqu'alors aucun trouble.
Il vient vous consulter pour des pesanteurs épigastriques, une asthénie, un léger amaigrissement. L'examen clinique ne révèle
rien de bien spécial.
Une formule numération montre une légère anémie normocytaire, normochrome, une V.S à 20-60.

Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?


A - Dumping syndrome
B - Ulcère peptique
C - Cancer sur moignon gastrique
D - Maladie de Biermer
E - Syndrome du Petit Estomac
Bonne(s) réponse(s) : C

La question est mal posée car B est aussi une réponse possible.

Quel examen proposeriez-vous pour affirmer le diagnostic ?


A - Transit oeso-gastro duodénal
B - Echographie abdominale
C - Dosage de l'acidité gastrique
D - Fibroscopie gastrique
E - Myélogramme
Bonne(s) réponse(s) : D

La fibroscopie avec biopsies est l'élément clé de la démarche diagnostique.

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Parmi les examens complémentaires suivants, quel est le plus utile pour la conduite thérapeutique ?
A - Echographie hépatique
B - Dosage des antigènes carcino-embryonnaires
C - Dosage de l'acidité gastrique
D - Manométrie oesophagienne
E - Cholangiographie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : A

Le bilan d'extension comprend la recherche de métastases hépatiques.

Le traitement proposé sera :


A - Traitement médical par anti acides
B - Remise en circuit du duodénum
C - Dégastrogastrectomie
D - Vagotomie thoracique
E - Aucune de ces propositions n'est valable
Bonne(s) réponse(s) : C

La dégastrogastrectomie peut être un geste techniquement difficile.

Un homme de 60 ans présente depuis un mois des rectorragies de sang rouge, accompagnées de ténesme et de faux
besoins. Son état général est bon, il n'a pas maigri. Le toucher rectal est normal. L'examen de l'abdomen ne montre pas de
masse palpable. Le foie est dans ses limites normales.
Une rectosigmoïdoscopie montre une lésion bourgeonnante, irrégulière,saignant au contact, sur la face antérieure du rectum,
à 12 cm de la marge anale, de 3 cm de diamètre. Des biopsies sont pratiquées au niveau de cette lésion.

Quel est le résultat anatomopathologique le plus probable de cette biopsie ?


A - Polype adénovilleux
B - Adénocarcinome Lieberkühnien
C - Adénocarcinome colloïde muqueux
D - Carcinome malpighien
E - Sarcome
Bonne(s) réponse(s) : B

Cette forme représente environ 80 % des cancers du rectum.

Le bilan diagnostique de ce malade comportera :


A - Une coloscopie totale
B - Un dosage antigènes carcino embryonnaires
C - Une échographie hépatique
D - Une fibroscopie oeso-gastrique
E - Une artériographie mésentérique inférieure
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La coloscopie totale recherche un autre cancer et/ou un polype.

Quel traitement envisagez-vous ?


A - Amputation abdomino-périnéale
B - Résection antérieure du rectum
C - Chirurgie limitée par rectotomie
D - Opération de Hartman
E - Radiothérapie de contact
Bonne(s) réponse(s) : B

Il s'agit d'une tumeur du 1/3 supérieur du rectum, l'amputation abdomino-périnéale serait donc inutilement mutilante.

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La surveillance ultérieure de ce patient comportera systématiquement :


A - Coloscopie de contrôle
B - Scanner pelvien
C - Echographie hépatique
D - Dosage de l'Alpha foeto-protéine
E - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
Bonne(s) réponse(s) : A C E

Le dosage de l'alpha foeto-protéine est demandé dans la surveillance des carcinomes hépatocellualires et des cancers du
testicule.

Il est admis qu'un cancer colo-rectal est hautement induit par l'existence préalable de :
A - Polype juvénile
B - Tumeur villeuse
C - Rectocolite hémorragique
D - Diverticulose colique
E - Polypose familiale diffuse
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Le risque de cancérisation est maximal avec la polypose familiale diffuse.

Un homme de 28 ans ressent brutalement des douleurs épigastriques intenses survenues à midi à jeun, et accompagnées de
vomissements. Il est admis à 14 h au service des urgences.
L'interrogatoire relève la notion d'un traitement médical correctement suivi depuis 2 ans et mis en oeuvre pour plusieurs
poussées d'ulcère duodénal.
L'examen note une température à 37°, une contracture abdominale à prédominance épigastrique. Le toucher rectal est
douloureux. Le pouls est à 100/mn, la tension artérielle à 12/8 cmHg.
Le diagnostic porté est celui d'ulcère duodénal perforé.

Quels sont les trois signes cliniques qui vous paraissent les plus caractéristiques de la perforation ?
A - Douleurs épigastriques brutales
B - Vomissements
C - Douleur au toucher rectal
D - Contracture épigastrique
E - Accélération du pouls
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Les vomissements sont très peu spécifiques.

Quel examen complémentaire demanderez-vous aussitôt ?


A - Fibroscopie gastro-duodénale
B - Echographie abdominale
C - Radiographie de l'abdomen sans préparation en position debout
D - Ponction-lavage de l'abdomen
E - Transit gastro-duodénal
Bonne(s) réponse(s) : C

L'ASP peut visualiser le pneumopéritoine qui signe la perforation d'un organe creux.

La thérapeutique a mettre en oeuvre immédiatement comporte :


A - Mise en place d'une aspiration gastrique
B - Administration d'opiacés
C - Rééquilibration hydroélectrolytique
D - Irrigations gastriques de solutions anti-acides
E - Ponaion-lavage du péritoine
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les irrigations gastriques antiacides sont indiquées en cas d'hémorragie.

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Chez ce malade, vous retiendrez, le cas échéant en faveur d'un traitement non chirurgical (méthode de Taylor) :
A - Malade à jeun lors de la perforation
B - Mise en oeuvre précoce du traitement
C - Malade jeune
D - Existence d'une contracture épigastrique
E - Echec du traitement anti-ulcéreux antérieur
Bonne(s) réponse(s) : A B C

L'existence d'un bon état général (malade jeune) peut être retenue en faveur du Taylor. Ici
cependant, l'échec du traitement antiulcéreux antérieur est un très fort argument en faveur de l'intervention.

Une femme de 62 ans consulte pour des brûlures rétrosternales à point de départ épigastrique, survenant principalement
après les repas, mais réveillant quelquefois la patiente la nuit. Il n'existe pas de dysphagie. On relève dans les antécédents
une hystérectomie pour fibrome à l'âge de 38 ans et une HTA modérée traitée par Catapressan 1 c/jour.
A l'examen clinique, il existe une surcharge pondérale (74 kg pour 1,65m).
L'abdomen est souple. Pas d'hépatosplénomégalie.
Les caractéristiques de la symptomatologie vous permettent de suspecter un reflux gastro-oesophagien.

Parmi les examens paracliniques suivants, un reflux gastro-oesophagien acide peut être mis en évidence et
quantifié par :
A - Oesogastroscopie
B - pH métrie oesophagienne
C - Scintigraphie oesophagienne
D - Transit baryté oeso-gastroduodénal
E - Manométrie oesophagienne-
Bonne(s) réponse(s) : B

La question est mauvaise car le caractère acide ne peut être démontré que par la pHmétrie mais TOGD et scintigraphie
permettent la mise en évidence des reflux sans préjuger de son pH. L'endoscopie ne met pas en évidence le reflux.

A propos du sphincter inférieur de l'oesophage, il est exact que normalement :


A - Il se relâche à la déglutition
B - Il constitue le principal mécanisme anti-reflux
C - Il est constitué par un anneau musculaire palpable
D - Sa pression augmente après injection de gastrine
E - Il subit des influences médicamenteuses
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Les anticholinergiques en particulier diminuent sa pression.

Cochez le(s) examen(s) même minime(s), pouvant permettre de mettre en évidence une oesophagite peptique
chez cette patiente présentant cliniquement une symptomatologie de RGO :
A - Oesophagoscopie avec biopsie
B - pH métrie oesophagienne
C - Manométrie oesophagienne
D - Transit baryté oeso-gastro-duodénal
E - Scintigraphie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A D

L'endoscopie est le meilleur examen et doit être demandée d'emblée.

Cochez la(les) complication(s) possible(s) au cours de l'évolution d'une oesophagite peptique par reflux :
A - Ulcère oesophagien
B - Rupture de l'oesophage
C - Hernie hiatale
D - Pleurésie gauche
E - Sténose oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A E

Ulcère et sténose sont souvent associés. L'ulcère peut se perforer mais il ne s'agit pas véritablement d'une "rupture" de
l'oesophage.

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Un endobrachyoesophage peut venir compliquer un RGO. Cochez la(les) proposition(s) exacte(s) concernant
cette complication :
A - Il est constitué par un raccourcissement congénital de l'oesophage
B - Il favorise l'apparition d'un carcinome épidermoïde au niveau du bas oesophage
C - Le transit baryté oesophagien permet le diagnostic d'endobrachyoesophage
D - La muqueuse du bas oesophage est remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique
E - Le cardia anatomique et le cardia muqueux ne sont pas situés au même niveau
Bonne(s) réponse(s) : D E

Les cancers développés sur endobrachyoesophage sont des adénocarcinomes.

En cas de RGO acide, quel(s) est(sont) le(s) moyen(s) thérapeutique(s) proposé(s) sur la
symptomatologie ?
A - Prise d'alginates après les repas
B - Cimétidine (Tagamet®) 800 mg/24 h
C - Surélévation de la tête du lit pendant le sommeil
D - Anti-cholinergiques (dérivés atropiniques) aux trois repas
E - Cholestyramine (Questran®), 1 sachet a chaque repas
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La question pourrait être indiquée dans un reflux alcalin (rôle des sels biliaires).

Si une intervention chirurgicale devient nécessaire pour corriger le RGO, quelle technique vous parait-elle
appropriée ?
A - Myotomie extra-muqueuse de Heller
B - Intervention de Nissen
C - Gastrectomie des 2/3 avec anastomose gastroduodénale
D - Oesogastrectomie polaire supérieure
E - Vagotomie supra-sélective
Bonne(s) réponse(s) : B

L'intervention de Nissen réalise une fundoplicature (la grosse tubérosité est entourée autour de l'oesophage).

Une femme de 64 ans est admise en urgence à l'hôpital pour douleurs abdomino-pelviennes. La douleur s'est installée
progressivement depuis 24 h,.d'abord sous-ombilicale diffuse, puis prédominant dans la fosse iliaque gauche (F.I.G). En
même temps la malade a présenté des nausées et un vomissement ainsi qu'un arrêt du transit. L'interrogatoire permet de
retrouver une constipation ancienne, avec parfois des épisodes douloureux transitoires de la F.I.G. avec ballonnement. La
température est à 39°5 avec quelques frissons, le pouls à 110/mn, la T.A à 16-8 cmHg. Le poids est de 75 kg pour 150 cm. A
l'examen, on note un météorisme abdominal, un empâtement et une défense de la F.I.G. Le TR. et le T.V. sont normaux. Les
examens complémentaires montrent : Hb =15g/100ml Ht = 48 %, G.B = 19 000 avec 82 % de P.N.. , urée sanguine =10
mmol/l, créatininémie 130 micromol/l, natrémie = 146 mEg/l, kaliémie = 4.2 mEg/l, protides 73 g/l.

Parmi les examens à demander en urgence, quels sont les deux qui vous paraissent plus particulièrement
intéressants ?
A - Transaminases
B - Radiographie de l'abdomen sans préparation debout, de face
C - Hémocultures
D - Gazométrie
E - Amylasémie
Bonne(s) réponse(s) : B C

Ces 2 examens s'imposent puisqu'il existe un syndrome infectieux et un syndrome subocclusif.

Parmi les mesures suivantes, il est contre-indiqué de réaliser en urgence :


A - Administration d'un laxatif
B - Mise en place d'une sonde naso-gastrique
C - Lavement évacuateur
D - Injection intra-musculaire d'une ampoule de Dolosal
E - Diète alimentaire complète
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Le Dolosal® est contre-indiqué initialement car il risque de majorer le syndrome occlusif (favorise la constipation).

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Le traitement initial fait appel à :


A - Antibiothérapie à large spectre par voie parentérale
B - Glace sur le ventre (F I G )
C - Mise en route d'une réhydratation par voie I.V
D - Mise en place d'une sonde rectale
E - Ponction-lavage du péritoine
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Cette question aurait du être placée en dernier car le traitement est bien sûr adapté au
diagnostic retenu.

Après 48 heures de traitement et amélioration des signes locaux et généraux, quel examen complémentaire
vous parait le plus utile au diagnostic ?
A - Cystoscopie
B - Lavement opaque aux hydrosolubles
C - Scanner abdominal
D - Artériographie coelio-mésentérique
E - Laparoscopie
Bonne(s) réponse(s) : B

Le lavement baryté est contre-indiqué en raison du risque de perforation.

Parmi les diagnostics suivants, lequel retenez-vous en priorité ?


A - Pyélonéphrite
B - Infarctus du mésentère
C - Sigmoïdite aiguë diverticulaire
D - Cancer du sigmoïde
E - Typhoïde
Bonne(s) réponse(s) : C

Un cancer du sigmoïde compliqué est également un diagnostic possible.

Un alcoolique chronique est découvert dans le coma.


On note :
- des varicosités des pommettes
- une hypertrophie parotidienne bilatérale
- un ictère franc
- un érythrose palmaire
- des angiomes stellaires
- une circulation veineuse collatérale abdominale.
Il existe une hépatomégalie dure, une ascite, des oedèmes des membres inférieurs. Il n'y a pas de défense abdominale.
La température est à 37°5, le pouls à 100, la tension artérielle à 14-9.
Le coma est calme, profond, sans signe de localisation.
La biologie montre :
- une bilirubinémie conjuguée à 60 micro moles/I
- ASAT (SGOT) à 30 UI/litre (normale inférieure à 20), ALAT (SGPT) à 15 (normale inférieure à 20);
- taux de prothrombine : 40 %
- gamma GT : 60 UI/litre
- urémie : 7 millimoles par litre
- glycémie : 4,5 millimoles par litre
- créatininémie : 155 micromoles par litre
- 13,5 g/100 ml d'hémoglobine, VGM 102 mm3, 3 200 G.B, 120000 plaquettes.
La radiographie de l'abdomen sans préparation : opacité de l'hypochondre gauche abaissant le rein gauche.
Echographie : volumineux calculs vésiculaires, paroi vésiculaire épaissie, voie biliaire principale non vue.
Ponction d'ascite : liquide contenant 40 g par litre de protides, 3000 polynucléaires par mm3, sans germe à l'examen direct.

Parmi les éléments cliniques suivants, quel est celui (quels sont ceux) qui sont très évocateur(s) de cirrhose ?
A - Hypertrophie parotidienne bilatérale
B - Hépatomégalie dure
C - Erythrose palmaire
D - Angiomes stellaires
E - Aucun des éléments précédents
Bonne(s) réponse(s) : B C D

L'érythrose palmaire et les angiomes stellaires sont des signes d'insuffisance hépato-cellulaire.

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Parmi les éléments biologiques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) évocateur(s) d'insuffisance
hépatocellulaire ?
A - Taux sérique de gamma GT élevé
B - Urémie élevée
C - Chute du taux de prothrombine à 40 %
D - Rapport ASAT (SGOT) sur ALAT (SGPT) élevé
E - Macrocytose
Bonne(s) réponse(s) : C

Le rapport ASAT/ALAT élevé est en faveur de l'étiologie alcoolique de l'hépatopathie.

On peut dire que cette cirrhose alcoolique est compliquée d'hypertension portale car :
A - Il existe une circulation veineuse collatérale abdominale
B - Il existe une splénomégalie
C - Il existe une ascite
D - Il existe des angiomes stellaires
E - Le taux de prothrombine est à 40 %
Bonne(s) réponse(s) : A B C

L'ascite est habituellement un signe d'hypertension portale et d'insuffisance hépatocellulaire.

Quel est le facteur déclenchant le plus probable de ce coma ?


A - Une hépatite alcoolique aiguë surajoutée à la cirrhose
B - Une infection spontanée du liquide d'ascite
C - Une cholécystite aiguë
D - Un hématome intra-cérébral
E - Une hémorragie digestive
Bonne(s) réponse(s) : B

La présence de 3000 polynucléaires/mm3 dans le liquide d'ascite doit faire porter le diagnostic d'infection d'ascite même en
l'absence de germes au début.

Une jeune femme âgée de 26 ans est hospitalisée pour une diarrhée faite d'une dizaine de selles; sans glaire ni sang, ni
douleurs abdominales diurnes ou nocturnes. Cette diarrhée est apparue il y a six mois. Parallèlement, il y a un
amaigrissement de 6 kg malgré une boulimie. Le poids est de 45 kg pour 1,65m. Le pouls est à 80/mn, la tension artérielle à
120/80 mmHg, il y a une dyspnée d'effort sans orthopnée et de discrets oedèmes des membres inférieurs. L'abdomen est
météorisé, indolore sans hépato ou splénomégalie. On note enfin une pâleur importante et une amyotrophie, ainsi que des
douleurs fugaces au niveau des poignets et des mains, des douleurs vertébrales et une éruption cutanée eczématiforme au
niveau du visage. Les examens biologiques réalisés montrent :
‫ ر‬ionogramme sanguin : Na : 138 micromol/l ; K : 2,8 micromol/l
‫ ر‬urée : 1,3 mM, calcémie : 1,86 mM
‫ ر‬numération formule sanguine : GR : 3,14 millions, GB 4.200 dont 69 % de polynucléaires neutrophiles, hémoglobine : 101
g/l, V.G.M : 101 micro3
- taux de prothrombine à 38 %
‫ ر‬électrophorèse des protides sanguins : protides totaux 50 g/l dont 51 % d'albumine, et un dosage pondéral normal des
immunoglobulines,
‫ ر‬les folates sanguins sont à 0,42 microg/l (Nle 5 microg/l), la vitamine B 12 à 168 ng/l (Nle 300 ng/l), le fer sérique à 31
gamma %
Enfin, on trouve 17 g/24 h de graisse dans les selles, dont le poids quotidien est de 1.800 g/24 h.
Le transit baryté de l'intestin grêle montre une importante dilatation de l'ensemble des anses grêles, avec une hypotonie des
anses, des plis épaissis et un élargissement de l'espace interplis. Une biopsie de l'intestin grêle a donc été effectuée montrant
une atrophie villositaire totale, sans autre anomalie.

Le syndrome clinique et biologique réalisé est celui :


A - D'une anorexie mentale
B - D'un syndrome de carence par abus de laxatifs
C - D'un syndrome de malabsorption dont on ne peut préciser l'origine pré-entérocytaire ou entérocytaire
D - D'un syndrome de malabsorption dû à une maladie coeliaque
E - D'une insuffisance cardiaque
Bonne(s) réponse(s) : D

La maladie coeliaque est définie par :


1) un syndrome de malabsorption
2) une lésion histologique caractéristique, mais non spécifique de l'intestin grêle proximale : l'atrophie villositaire totale ou
subtotale
3) une amélioration clinique et histologique sous régime sans gluten.

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Les explorations biologiques chez cette malade :


A - Indiquent une carence mais pas forcément une malabsorption
B - Indiquent une malabsorption mais pas de carence
C - Indiquent une carence et une malabsorption
D - Devraient comprendre un test au xylose
E - Indiquent un taux de folate bas, ce qui est normal puisque la vitamine B12 l'est aussi
Bonne(s) réponse(s) : A D

L'ensemble de ces résultats est évocateur d'une malabsorption ; néanmoins, pour mettre directement en évidence celle-ci, il
conviendrait de réaliser un test au D-xylose (grêle proximal) et un test de Schilling avec facteur intrinsèque (absorption de la
vitamine B12 dans l'iléon).

La survenue de douleurs ostéo-articulaires :


A - Témoigne de l'origine infectieuse de cette malabsorption
B - Doit faire prescrire un traitement antibiotique pour éliminer une maladie de Whipple
C - N'a aucun rapport avec la maladie du tube digestif
D - Peut être mise en relation avec une ostéomalacie qui reste à prouver
E - Est tout à fait normale puisqu'il y a une hypocalcémie
Bonne(s) réponse(s) : D

La carence en vitamine D et calcium explique les douleurs osseuses. Le tableau biologique le plus habituel est celui de
l'ostéomalacie : hypocalcémie, hypophosphorémie, hypocalciurie, augmentation des phosphatases alcalines.

Le traitement électif chez cette malade est :


A - Un régime pauvre en gluten
B - Un traitement corticoïde initial
C - Un régime sans gluten strict
D - Un traitement antibiotique
E - Une exérèse segmentaire du grêle malade
Bonne(s) réponse(s) : C

Un régime sans gluten strict amène habituellement une amélioration clinique spectaculaire en quelques semaines.
La normalisation du test au D-xylose demande plusieurs mois. La réparation histologique est en règle générale, confirmée au
bout d'un an.

Sous traitement approprié, l'évolution est :


A - Nécessairement favorable
B - Parfois marquée par une résistance au traitement
C - Parfois marquée par la survenue de lymphomes
D - Marquée par une normalisation rapide de l'histologie mais moins de l'état clinique
E - Une normalisation rapide des signes cliniques mais plus lente de l'histologie
Bonne(s) réponse(s) : B C E

En cas de résistance (rare) au régime sans gluten, il faut rechercher avant tout des erreurs diététiques.
Un lymphome ou des ulcérations intestinales constituent des causes classiques de résistance clinique au régime sans gluten
au cours de la maladie coeliaque.
Enfin, il existe de rares patients intolérants non seulement au gluten mais à d'autres protéines, des oeufs ou du poisson.

Un homme de 58 ans, a une cirrhose éthylique prouvée histologiquement, avec hypertension portale. Un premier épisode
d'ascite a été traité médicalement lors d'une hospitalisation de 3 semaines. Une nouvelle ascite apparaît six mois plus tard
alors que le malade ne boit plus de boissons alcoolisées et ne prend aucun médicament.
Cette nouvelle ascite conduit à une nouvelle hospitalisation. On note alors cliniquement : une ascite de moyenne abondance
libre, sans douleurs abdominales, associée à une circulation veineuse collatérale abdominale, une dizaine d'angiomes
stellaires. Il n'y a ni fièvre, ni tachycardie, ni ictère, ni pâleur, ni dyspnée, ni signe d'encéphalopathie hépatique.
Biologiquement : NFS normale, Na+ 137 mmol/l, K +3,7 mmol/l, glycémie 5 mmol/l, SGOT 40 UI/l (N:45), SGPT 32 UI/l (N:45),
bilirubine 17 micromol/l, temps de quick 73% albumine 32g/l, gammaglobulines 18g/l, créatinémie 90 micromol/l.

Avant même de débuter un éventuel traitement diurétique, vous proposez pour traiter cette ascite :
A - Evacuation totale par ponction
B - Repos strict au lit
C - Lactulose (Duphalac®) 60 ml/jour
D - Expansion volémique (plasma frais congelé, albumine)
E - Régime sans sel strict
Bonne(s) réponse(s) : B E

Le rpose au lit et le régime sans sel sont le traitement de base d'une poussée ascitique.
Il est parfois suffisant, notamment lors d'une première décompensation ascitique.

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Quelques jours plus tard, on décide d'y adjoindre un traitement diurétique par un diurétique anti-aldéostérone
(Aldactone® 2 comprimés/jour). Vous allez apprécier l'efficacité de ce traitement sur l'évolution de :
A - Courbe de poids
B - Courbe de diurèse
C - Ionogramme urinaire
D - Ionogramme sanguin
E - Périmètre abdominal
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

L'efficacité de ce traitement sera jugé sur l'obtention d'une bonne natriurèse, précédant la diminution du poirds et du périmètre
ombilical.

Comment apprécier la tolérance à ce traitement diurétique ?


A - Ionogramme sanguin
B - Ionogramme urinaire
C - Créatininémie
D - Créatininurie des 24 heures
E - Protidémie
Bonne(s) réponse(s) : A C

Ce traitement diurétique doit être arrêté si la natrémie est inférieure à 130 mEq/l ou s'il apparaît une insuffisance rénale.
Le ionogramme sanguin doit être surveillé de façon rapprochée au début du traitement diurétique chez un patient cirrhotique
décompensé.

Après 15 jours de ce traitement, l'ascite a disparu. L'ordonnance de sortie comportera dès lors :
A - Aldactone®, 2 comprimés par jour
B - Régime sans sel strict
C - Repos au lit
D - Moduretic® (hydrochlorothiazide + amiloride), 1 comprimé par jour
E - Régime riche en protides
Bonne(s) réponse(s) : B D

Le régime sans sel doit être bien expliqué au patient : il est très important.
Le traitement diurétique d'entretien peut très bien comporter un diurétique anti-aldostérone (Aldactone®) à doses réduites.

Le malade ne suit pas correctement le traitement prescrit. Un mois plus tard, l'ascite réapparaît entraînant une
nouvelle hospitalisation. Le ou les schémas thérapeutiques applicables dès lors est ou sont :
A - Moduretic® 2 comprimés par jour et régime désodé
B - Poncition évacuatrice avec concentration et réinjection de l'ascite
C - Shunt péritonéo-jugulaire (valve de Le Veen)
D - Le même schéma que pour l'hospitalisation précédente
E - Traitement bêta-bloquant (propranolol, Avlocardyl® 1 comprimé par jour)
Bonne(s) réponse(s) : D

Il ne faut pas confondre ascite récidivante du fait d'une erreur thérapeutique (arrêt du régime sans sel ou des diurétiques) et
ascite réfractaire, rebelle au traitement médical bien conduit, qui pourrait nécessiter d'autres thérapeutiques (ponctions
itératives, ponction-concentration-réinjection, valve de Le Veen)

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Un homme de 55 ans, éthylique chronique, présente brutalement à 16 heures, un vomissement de sang rouge mêlé de débris
alimentaires. Cet épisode se répète à 16h15 et à 17h. Le médecin, appelé d'urgence, constate une pâleur des téguments et
des muqueuses, des sueurs, une tachycardie à 120. La TA est à 90/60 mmHg. A l'arrivée à l'hôpital, l'interne de garde
constate une hépatomégalie ferme, non douloureuse, débordant le rebord costal de 5 cm, une circulation collatérale
abdominale. Il n'y a pas de matité dans les flancs ni de splénomégalie. A l'interrogatoire, on ne retrouve aucun antécédent
digestif. Le malade est placé d'urgence en réanimation chirurgicale. Vers 21h l'hémorragie digestive se reproduit, le malade
émet un méléna. Les premiers examens de laboratoire montrent un hématocrite à 24 %, une hémoglobine à 7 g pour 100, un
taux de prothrombine à 35 %.

Indiquez le diagnostic étiologique le plus vraisemblable de cette hémorragie digestive d'après les données de
l'anamnèse, de l'interrogatoire et de l'examen :
A - Cancer gastrique
B - Hypertension portale
C - Ulcère gastroduodénal
D - Gastrite hémorragique
E - Syndrome de Mallory-Weiss
Bonne(s) réponse(s) : B

Chez ce patient éthylique chronique, une cirrhose est probable : hépatomégalie ferme, circulation veineuse collatérale. La
cause principale d'hématémèse chez le cirrhotique est la rupture de varices oesophagiennes. Il n'en demeure pas moins
qu'une hémorragie d'un ulcère gastroduodénal est possible ; seule une endoscopie haute permettra d'établir avec certitude
l'origine de l'hémorragie.

Parmi les attitudes suivantes, indiquez celle qui vous paraît la plus importante et la plus urgente à mettre en
oeuvre :
A - Injection intraveineuse de vasoconstricteurs
B - Mise en décubitus tête basse
C - La mise en place d'une sonde gastrique
D - La mise en place d'une transfusion sanguine
E - L'injection de facteurs de coagulation en particulier de PPSB
Bonne(s) réponse(s) : D

La mise en place d'une bonne voie d'abord veineux est le geste le plus urgent chez un patient présentant une hémorragie
digestive. La transfusion s'impose d'emblée chez ce patient récidivant une hémorragie, avec une hémoglobine à 7 g.

Parmi les examens complémentaires suivants, indiquez celui que vous demandez en premier lieu pour affirmer
le diagnostic en urgence :
A - Echotomographie hépatique
B - Transit gastroduodénal
C - Fibroscopie oesogastroduodénale
D - Artériographie coeliomésentérique
E - Spléno-portographie
Bonne(s) réponse(s) : C

La fibroscopie oesogastroduodénale doit être réalisée pour établir l'origine de l'hématémèse ; il faut la pratiquer au mieux sur
un estomac préparé, lavé à l'eau glacée à l'aide d'une sonde gastrique.

Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, indiquez celle(s) qui peu(ven)t


permettre de prévenir une récidive hémorragique :
A - Gastrectomie subtotale
B - Sclérose des varices oesophagiennes
C - Vagotomie hypersélective
D - Dérivation porto-cave tronculaire
E - Dérivation spléno rénale distale
Bonne(s) réponse(s) : B E

Le traitement par sclérose des varices oesophagiennes est en général entrepris de prime abord.
Il a une efficacité rapide pour une faible morbidité.

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Quelle(s) complication(s) peut-on redouter chez ce malade ?


A - La récidive de l'hémorragie
B - La perforation d'un ulcère duodénal
C - L'encéphalopathie hépatique
D - La sténose oesophagienne
E - L'apparition d'une ascite
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'encéphalopathie hépatique doit être prévenue dans la mesure du possible par du lactulose ou de la néomycine, introduits de
façon systématique.

Une femme de 32 ans vient vous consulter en raison d'un problème de consommation excessive d'alcool avec dépendance.
Elle effectue cette démarche à la suite d'importantes difficultés professionnelles (menace de licenciement de la mairie où elle
travaille comme employée municipale) et de la pression de son milieu familial. Il n'y a pas d'antécédents particuliers. Cette
patiente est mariée et mère de deux enfants. A l'examen clinique, vous trouvez une hépatomégalie isolée.

Concernant l'alcoolisation chez la femme, il est exact que :


A - La consommation de vin est proportionnellement plus forte chez la femme alcoolique que chez l'homme
alcoolique
B - L'organisme de la femme est plus vulnérable que celui de l'homme vis à vis de l'alcool
C - Les facteurs psychonévrotiques sont moins importants que les facteurs socioculturels dans l'alcoolisme
féminin
D - Le syndrome d'alcoolisme foetal comporte la présence chez le nouveau-né d'anomalies morphologiques
crânio-faciales
E - La croissance de l'enfant né de mère alcoolique est habituellement retardée
Bonne(s) réponse(s) : B D

Une cirrhose peut être réalisée chez la femme avec des prises alcooliques de l'ordre de 20 g/jour durant plusieurs années.
Le syndrome d'alcoolisme foetal est d'autant plus marqué que la consommation alcoolique est importante est qu'elle a lieu
durant le 1er trimestre de la grossesse.

Lors d'un bilan effectué récemment à la médecine du travail, il a été constaté chez cette patiente une élévation
de la gamma-glutamyl-transpeptidase à 117 Ul/l. La gamma G.T. :
A - Est une enzyme exclusivement hépatique
B - Peut être normale chez le consommateur excessif d'alcool
C - Peut être élevée au cours des cirrhoses
D - Peut être majorée par la prise de phénobarbital
E - Est un test utile de servage en boissons alcoolisées
Bonne(s) réponse(s) : B C D E

La gamma G.T. a une sensibilité de 75% dans le dépistage de l'alcoolisme chronique. Elle peut s'élever après 2 à 3 semaines
d'intoxication éthylique et diminuer 10 jours environ à l'arrêt de cette intoxication.

Cette patiente accepte une hospitalisation pour cure de déshabituation. Après le début de son sevrage en
alcool, peuvent apparaître des manifestations cliniques en rapport avec l'arrêt de l'alcool. Une dépendance à
l'alcool peut se traduire par :
A - Tremblements des extrémités
B - Sueurs abondantes
C - Irritabilité
D - Hypothermie
E - Sensation de malaise général
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les manifestations de sevrage témoignent de la dépendance à l'alcool ; elles peuvent réaliser un delirium tremens à prévenir
par une bonne hydratation associée à des tranquillisants et une vitaminothérapie parentérale B1.

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Dans le programme thérapeutique proposé à cette patiente, un traitement par disulfirame (Espéral®) à la dose
de un comprimé par jour est entrepris. Il est exact que :
A - La réaction disulfirame-alcool s'accompagne habituellement de réactions vasomotrices importantes
B - Elle peut provoquer des troubles digestifs (nausées, vomissements)
C - Ce type de réaction disulfirame-alcool peut survenir avec d'autres médicaments que le disulfirame
D - La réaction disulfirame-alcool peut entraîner des complications cardio-vasculaires graves
E - La prise prolongée de disulfirame peut entraîner des complications neurologiques
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Le disulfirame est une inhibiteur de l'acétaldéhyde déshydrogénase ; l'ingestion d'alcool durant un traitement par disulfirame
donne lieu à des manifestations liées à la toxicité de l'acétaldéhyde, produit de l'oxydation de l'éthanol.
Ces manifestations comportent : nausées, vomissements, flush vasomoteur, hypotension artérielle ; d'où sa contre-indication
chez le patient de plus de 60 ans, chez l'insuffisant cardiaque. Il est également contre-indiqué en cas de troubles
neurologiques.

Un malade de 75 ans emphysémateux est hospitalisé pour un ictère cutanéomuqueux qui a débuté il y a 8 jours.
L'interrogatoire apprend :
- que cet homme se plaint d'un prurit depuis un mois
- que l'ictère a été précédé de douleurs de l'hypochondre droit qui se sont estompées depuis et qui irradient vers l'arrière en
hémiceinture droite
- que l'ictère a été suivi d'une élévation thermique à 37°5
- que ce patient présente des épisodes diarrhéiques depuis 6 semaines
- que s'y associent des pesanteurs et une sensation de difficulté d'évacuation gastrique.
L'examen met en évidence :
- un foie augmenté de volume, à bord mousse, de surface irrégulière, de consistance normale, sous lequel on palpe une
grosse vésicule
- un ictère intense
- une splénomégaIie modérée.
Les examens biologiques donnent les résultats suivants :
bilirubine totale 180 micromol/l (10 fois la normale), phosphatases alcalines 418 UI (4 fois les valeurs normales), gamma GT
168 Ul (entre 3 et 4 fois les valeurs normales), SGPT 76 (une fois et demi la valeur normale), SGOT 84 U (2 fois la normale),
TP 65 %, albuminémie 27g/l, cholestérolémie 8,67 mmol/l (3,30 g/l) marqueurs viraux de l'hépatite = O.Hb 10,7 g/100ml, VGM
76, leucocytes 9700 (78 % de polynucléaires neutrophiles).

Parmi les 5 propositions suivantes, quelle est celle que vous retenez ? Le prurit :
A - Est dû à l'élévation des phosphatases alcalines
B - Est dû à la présence des pigments biliaires
C - Est dû a l'accumulation sous-cutanée des acides biliaires
D - Est un signe d'hypercholesterolémie
E - Est proportionnel à l'élévation des transaminases
Bonne(s) réponse(s) : C

Il s'agit d'un prurit lié à la cholestase.

Les douleurs de l'hypochondre droit que décrit le malade évoquent :


A - Une douleur radiculaire
B - Une pleurodynie
C - Une douleur biliaire
D - Un syndrome douloureux solaire
E - Un syndrome ulcéreux
Bonne(s) réponse(s) : C

Les douleurs de l'hypochondre droit irradiant en hémiceinture droite sont le plus souvent biliaires ou pancréatiques.

L'examen complémentaire à demander en premier est :


A - Un transit oesogastroduodénal
B - Une artériographie coelio-mésentérique
C - Une échotomographie du foie et des voies biliaires
D - Une duodénoscopie
E - Une cholangiographie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : C

La cholestase clinique et biologique existant chez ce patient incitent à explorer avant tout les voies biliaires, le foie et le
pancréas, et donc à demander une échographie abdominale.

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Le(s) diagnostic(s) qui parai(ssen)t le(s) plus probable(s) est(sont) :


A - Hépatite virale A non B
B - Ampullome vatérien
C - Cancer de la tête du pancréas
D - Cancer secondaire du foie
E - Hépatite alcoolique
Bonne(s) réponse(s) : C

Le prurit précédant l'ictère


- la grosse vésicule palpable
- le foie de surface irrégulière (métastases?)
évoquent au premier chef le diagnostic de cancer de la tête du pancréas.

Une femme âgée de 45 ans, en bonne santé apparente vient consulter pour l'apparition récente de rectorragies de sang rouge
émises après les selles, éclaboussant la cuvette. Elle n'a aucune douleur anale. Elle a par ailleurs une constipation de très
longue date alternant avec de la diarrhée et associée à de fréquentes douleurs abdominales et à des ballonnements. Elle
consomme régulièrement des laxatifs qui déclenchent souvent les douleurs et la diarrhée. Elle apporte un lavement baryté
datant de 3 ans où l'on ne voit aucune anomalie dans le côlon plein de baryte (technique standard) en dehors de quelques
diverticules du sigmoïde. L'abdomen est normal à l'examen physique. A l'examen proctologique on observe des hémorroïdes
non procidentes et une anite rouge. La rectoscopie met en évidence un polype de 5 mm situé à 6 cm de la marge anale. Le
reste de la muqueuse est normal jusqu'à 16 cm de la marge anale.

L'émission de sang rouge par l'anus peut être dû chez cette patiente à :
A - L'anite hémorroïdaire
B - Une autre tumeur rectale
C - La diverticulose sigmoïdienne
D - Une rectocolite hémorragique
E - Une iléite terminale
Bonne(s) réponse(s) : A

C'est la cause la plus fréquente des rectorragies ; qui ne doit pas faire méconnaître une cause sus-jacente, en particulier
tumorale.

A cause des rectorragies, vous prescrivez à cette patiente, une fois connue le résultat de la rectoscopie :
A - Une artériographie de la mésentérique inférieure
B - Une consultation auprès d'un chirurgien
C - Une coloscopie totale
D - Une radiographie barytée de l'intestin grêle
E - Une recherche de parasites dans les selles
Bonne(s) réponse(s) : C

La coloscopie est impérative, à la recherche de polypes ou de tumeurs coliques.

Le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal est évoqué dans ce cas en raison de :


A - Existence de douleurs abdominales
B - Existence de troubles du transit
C - Présence de diverticules sigmoïdiens
D - Présence d'hémorroïdes
E - Présence d'un polype rectal
Bonne(s) réponse(s) : A B

L'ancienneté de la constipation et des douleurs abdominales sont en faveur d'un trouble fonctionnel, mais ne permettent pas
d'éliminer une tumeur associée, responsable des rectorragies.

Les symptômes de troubles fonctionnels intestinaux devraient être améliorés chez cette patiente par :
A - L'exérèse des diverticules du côlon sigmoïde
B - L'exérèse du polype rectal
C - Une normalisation du transit intestinal
D - Des antispasmodiques musculotropes
E - Le traitement chirurgical des hémorroïdes
Bonne(s) réponse(s) : C D

Une régularisation du transit par des fibres alimentaires ou des mucilages est utile, et pourrait permettre l'arrêt des laxatifs
dont on connaît les risques à long terme. Des antispasmodiques sont utiles pour combattre les phénomènes douloureux.

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Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente à cause de :


A - La conservation d'un bon état général
B - Le lavement baryté normal qu'elle a apporté
C - La rectoscopie normale
D - L'examen physique normal
E - Aucune des propositions précédentes
Bonne(s) réponse(s) : E

Seule une coloscopie totale normale (ou un lavement baryté en double contraste de bonne qualité) permet d'éliminer le
diagnostic de cancer colique.

Monsieur X..., 56 ans, éthylique chronique (160 g d'alcool par jour) est hospitalisé pour une poussée d'ascite et d'oedèmes
des membres inférieurs associés à une diarrhée aiguë survenue il y a quelques jours constituée de 6 à 8 selles fécales
quotidiennes sans émissions anormales, et accompagnées de douleurs abdominales diffuses. L'examen clinique met en
évidence, outre le syndrome oedémato-ascitique, une circulation collatérale, une hépatomégalie avec signe du glaçon, et un
astérixis. La température est normale, le pouls à 80/mn, la tension artérielle à 13/8, la diurèse est à 400 ml/24 heures. Vous
êtes en possession des examens biologiques suivants : hémogramme, ionogramme et créatinine plasmatique sont normaux,
phosphatases alcalines 650 nK, transaminases SGOT 350 nK, SGPT 280 nK, taux de prothrombine 48 %, bilirubine totale.70
mmol/l (bilirubine directe 35 mmol/l). Le liquide d'ascite est citrin : l'examen cytologique du liquide de ponction met en
évidence 800 éléments blancs par mm3 dont 70 % de polynucléaires, et ne retient aucune cellule maligne. La culture est en
cours. Les valeurs normales sont :
S.G.O.T. : de 60 à 430 nK
S.G.P.T. : de 110 à 450 nK
phosphatases alcalines : de 250 à 500 nK.

Quel diagnostic pouvez-vous évoquer ?


A - Une décompensation oedémato-ascitique d'une cirrhose
B - Une décompensation oedémato-ascitique avec infection spontanée du liquide d'ascite
C - Une poussée d'hépatite alcoolique sur cirrhose
D - Une tuberculose péritonéale
E - Un syndrome hépato-rénal
Bonne(s) réponse(s) : B

Un taux de polynucléaires supérieur à 250/mm3 dans l'ascite doit faire considérer cette ascite comme étant infectée. Un seuil
de sensibilité plus grand est obtenu dans le diagnostic d'infection du liquide d'ascite si l'on utilise 75/mm3 comme valeur limite
supérieure du nombre de polynucléaires.

Une exploration complémentaire est à réaliser avant la mise en route du traitement, laquelle ?
A - Une échographie abdominale
B - Une série d'hémocultures
C - Une coloscopie
D - Une mise en culture de l'ascite sur milieu de Loewenstein
E - Une ponction biopsie de foie
Bonne(s) réponse(s) : B

Des hémocultures sont justifiées même en l'absence de fièvre, ce qui est fréquent. Une coproculture est également justifiée.

Le traitement à instituer doit comporter une ou plusieurs des thérapeutiques suivantes :


A - Une antibiothérapie par voie générale
B - Une ponction réinjection de liquide d'ascite
C - Un traitement diurétique
D - Des perfusions d'acide glutamique
E - Des corticoïdes
Bonne(s) réponse(s) : A

Le traitement diurétique n'est pas impératif ; il peut être inutile notamment en cas de 1ère poussée ascitique.

L'astérixis est :
A - Un signe d'encéphalopathie hépatique
B - Un signe d'hypertension portale
C - Un signe rencontré dans les carences en vitamines
D - Un signe d'intoxication alcoolique chronique
E - Un symptôme du syndrome de Korsakoff
Bonne(s) réponse(s) : A

L'astérixis n'est pas spécifique de l'encéphalopathie hépatique ; il peut être observé au cours des encéphalopathies
hypoxiques, toxiques, et l'insuffisance rénale notamment.

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Un malade de 52 ans est ré-hospitalisé pour la 3ème décompensation d'une cirrhose. On note dans ses antécédent 5 ans
auparavant, un accident de la voie publique, ayant nécessité une laparotomie. A l'examen l'état général est altéré avec une
fonte des masses maigres, l'abdomen est tendu, mat à la percussion.

Parmi ces éléments biologiques, quel est ou quels sont ceux qui témoignent d'une insuffisance hépatocellulaire
?
A - Hypoalbuminémie
B - Baisse du TP (temps de Quick)
C - Augmentation des phosphatases alcalines
D - Diminution du facteur V
E - Hyponatrémie
Bonne(s) réponse(s) : A B D

L'insuffisance hépatocellulaire se traduit par une diminution des synthèses protéiques hépatiques et notamment des facteurs
de la coagulation et de l'albumine.

Parmi ces éléments, quel est ou quels sont ceux qui doivent faire évoquer un cancer du foie sur cirrhose ?
A - Altération de l'état général
B - Ascite sanglante se reproduisant rapidement
C - Existence d'une thrombose porte
D - Foie siège d'un souffle systolique
E - Fièvre en plateau
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

En fait, les manifestations d'un carcinome hépatocellulaire greffé sur cirrhose peuvent être très réduites ou absentes : dans de
tels cas, le diagnostic repose sur 2 examens effectués systématiquement chez tout patient porteur d'une cirrhose :
l'échographie et le dosage de l'alphafoetoprotéine.

Le malade ayant été transfusé lors de sa laparotomie, quel(s) marqueur(s) demandez-vous pour savoir s'il est
porteur d'une hépatite chronique ?
A - Anticorps anti-HA de type IgM
B - Cytomégalovirus
C - Ag HBs
D - Ag HBe
E - Ac anti HBs
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

La transfusion sanguine peut transmettre :


A - Le virus du SIDA
B - L'agent Delta
C - Le virus B
D - Le virus non A non B
E - Le virus A
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

En cours d'hospitalisation le malade fait une hématémèse. Celle-ci est suivie de coma avec astérixis, rigidité
extra-pyramidale, foetor hepaticus, respiration calme sans pause. En dehors de l'hémorragie digestive quelle
est ou quelles sont les autres causes déclenchantes d'une telle encéphalopathie chez un cirrhotique ?
A - Insuffisance rénale
B - Hépatite alcoolique aiguë
C - Réime hypoprotidique
D - Prescription de Valium®
E - Anastomose porto-cave
Bonne(s) réponse(s) : B D E

Les autres causes déclenchantes (en dehors de l'hémorragie digestive) sont : les infections, les déosrdres hydro-
électrolytiques provoqués par les diurétiques.
Lorsqu'aucun facteur déclenchant n'a pu être mis en évidence, le pronostic est sombre.

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L'état du malade reste précaire ; la recherche de l'alphafoetoprotéine est positive. Par quel(s) examen(s)
pouvez-vous rechercher le cancer du foie sur cirrhose chez ce malade ?
A - Artériographie coelio-mésentérique
B - Cholangiographie percutanée transhépatique
C - Echographie hépatique
D - Portographie transhépatique
E - Dosage des ACE
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'artériographie est en fait rarement utile, essentiellement demandée si une intervention chirurgicale est envisageable ;
l'échographie et le dosage de l'alphafoetoprotéine suffisent généralement, avec une ponction biopsie guidée sous
échographie si l'hémostase le permet et si une histologie est nécessaire.

Un homme de 45 ans consulte pour des douleurs épigastriques rythmées par les repas, sans irradiation particulière, à type de
crampes. Ces douleurs sont apparues il y a 2 semaines environ mais ne s'accompagnent d'aucune altération de l'état général
et d'aucun amaigrissement. Dans les antécédents personnels de ce malade on note l'existence il y a 4 ans d'un ulcère du
bulbe traité médicalement par les antihistaminiques H2 pendant 2 mois avec un résultat spectaculaire : disparition totale de la
symptomatologie douloureuse en quelques jours. Cet homme prend 2 à 3 fois par mois de l'aspirine en raison de maux de
tête. Il fume 20 cigarettes par jour et boit en moyenne 1/2 litre de vin par jour (40 g d'alcool par jour). L'éventualité d'une
récidive de la maladie ulcéreuse est des plus probables.

Quel examen allez-vous demander pour faire ce diagnostic ?


A - Transit oesogastroduodénal
B - Fibroscopie gastroduodénale
C - Chimie gastrique
D - Dosage de la gastrinémie
E - PHmétrie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : B

La récidive fait partie de l'histoire naturelle de la maladie ulcéreuse.

Parmi les médicaments suivants, vous considérez comme anti-sécrétoire ?


A - Phosphate d'alumine (Phosphalugel®)
B - Sucralfate (Ulcar®)
C - Cimétidine (Tagamet®)
D - Ranitidine (Azantac®)
E - Alginates (Gaviscon®)
Bonne(s) réponse(s) : C D

Les médicaments antisécrétoires gastriques sont : les inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine, les anticholinergiques,
l'oméprazole (inhibiteur de la pompe à proton).

L'aspirine peut être responsable de lésions aiguës ou hémorragiques de la muqueuse gastroduodénale. Cette
gastrotoxicité peut être également le fait :
A - Du paracétamol
B - De la noramidopyrine
C - De l'indométhacine
D - Des benzodiazépines
E - De la phénylbutazone
Bonne(s) réponse(s) : C E

Le mécanisme de cette gastrotoxicité fait appel essentiellement à une inhibition de la synthèse des prostaglandines.

Parmi les propositions suivantes, la guérison de la poussée ulcéreuse peut être favorisée par :
A - Arrêt du tabac
B - Régime sans graisses
C - Prescription de Tagamet® 800 mg le soir pendant 6 semaines
D - Prescription d'une seule dose d'antiacides avant le repas à midi pendant 5 semaines
E - Suppression de l'utilisation d'aspirine
Bonne(s) réponse(s) : A C E

L'arrêt du tabac est essentielle pour diminuer l'incidence des récidives de la maladie ulcéreuse.

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Si au bout d'un traitement de 2 mois le malade continue à souffrir et s'il existait toujours un ulcère évolutif, quels
sont les 2 examens que vous demanderiez d'abord pour rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison ?
A - PHmétrie gastrique
B - Chimisme gastrique avec étude de la sécrétion basale
C - Dosage de la gastrinémie
D - Exploration fonctionnelle pancréatique
E - Artériographie des artères abdominales
Bonne(s) réponse(s) : B C

Un débit acide basal supérieur à 26 mEq/h et une gastrinémie basale supérieur à 221 pg/ml sont quasi spécifiques d'un
syndrome de Zollinger-Ellison.
Un débit acide basal inférieur à 11 mEq/h et une gastrinémie basale inférieure à 93 pg/ml permettent d'exclure
raisonnablement un Zollinger-Ellison.
En cas de suspicion clinique, des valeurs intermédiaires sont une indication du test à la sécrétine.

Une femme de 60 ans, pesant 67 kilos pour 1,50 mètre est adressée pour angiocholite. Son seul antécédent est une
hystérectomie totale pratiquée il y a 18 ans pour une indication inconnue. L'examen clinique retrouve un empâtement
douloureux de l'hypochondre droit. un signe de Murphy. La fièvre est 38°. Il existe une oligurie. La biologie montre des signes
de cholestase. Il existe une hyperleucocytose à polynucléaires.

L'angiocholite est définie par la séquence :


A - Douleur, fièvre, ictère
B - Fièvre, douleur, ictère
C - Fièvre, ictère, oligurie
D - Ictère, prurit, hépatomégalie
E - Ictère, douleur, fièvre
Bonne(s) réponse(s) : A

Cette séquence caractérise les formes typiques.


Un autre élément sémiologique important est l'existence de frissons.

La cholestase biologique comporte :


A - Augmentation des transaminases
B - Augmentation des phosphatases alcalines
C - V.S. élevée
D - Alpha 2 globulines élevées
E - Bilirubine libre élevée
Bonne(s) réponse(s) : B

L'élévation de la gamma G.T. permet, en pratique courante, de rattacher une élévation des phosphatases alcalines à une
cholestase.

Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention ?


A - Cholécystographie orale
B - Echographie abdominale
C - Cholangiographie rétrograde
D - Cholangiographie transpariéto-hépatique
E - Laparoscopie
Bonne(s) réponse(s) : B

L'échographie abdominale montre typiquement une dilatation de la voie biliaire principale, une vésicule lithiasique.

Statistiquement ce tableau est dû le plus souvent à :


A - Une métastase hépatique d'un cancer utérin
B - Un cancer de la tête du pancréas
C - Un ampullome vatérien
D - Une lithiase vésiculaire
E - Une lithiase cholédocienne
Bonne(s) réponse(s) : E

Une lithiase cholédocienne réalise un obstacle intermittent à l'écoulement biliaire ; il en résulte une stase biliaire et une
contamination par les germes intestinaux ; d'où l'infection de la voie biliaire principale ou angiocholite.

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Un homme de 30 ans a depuis 4 ans une diarrhée faite de 3 à 5 selles par jour, abondantes et souvent décolorées. Il n'y a pas
d'alternance avec une constipation et pas de douleurs abdominales. Il a perdu environ 6 kg ces dernières années malgré la
constatation d'un oedème malléolaire vespéral récent.
La rectoscopie est normale et on ne découvre pas de parasites à l'examen des selles. Le lavement baryté est normal. Le
poids des selles est de 600g avec un taux de lipides de 30 g par 24 heures.
Des biopsies du 3ème duodénum au cours d'une endoscopie digestive haute permettent de faire le diagnostic d'atrophie
villositaire. Le diagnostic de maladie coeliaque est porté.

Les examens biologiques peuvent découvrir dans ce cas :


A - Une anémie ferriprive
B - Un allongement du temps de Quick
C - Une hyposécrétion biliaire
D - Une hypocalciurie dans les urines de 24 heures
E - Un défaut d'absorption du D-xylose
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Ces anomalies sont le reflet du syndrome de malabsorption.


Le test au D-xylose (sucre à absorption duodéno-jéjunale) est anormal dans 90 à 95% des maladies coeliaques de l'adulte.

Le régime sans gluten doit comporter la suppression du ou des aliment(s) suivant(s) :


A - Le poisson
B - Le pain
C - Les oeufs
D - La viande de boeuf
E - Les pâtes alimentaires
Bonne(s) réponse(s) : B E

Le régime sans gluten permet habituellement une amélioration rapide : réduction de la diarrhée et reprise pondérale en
quelques semaines.

L'oedème des membres inférieurs est dans ce cas causé par :


A - Une insuffisance rénale fonctionnelle
B - Une insuffisance cardiaque
C - Une stéatose hépatique
D - Une hypoalbuminémie
E - Une carence en vitamines
Bonne(s) réponse(s) : D

L'hypoalbuminémie reflète à la fois la réduction des ingesta, la malabsorption protéique et l'entéropathie exsudative ; elle est
présente dans près de 40% des cas chez l'adulte.

La stéatorrhée de ce patient peut résulter en priorité du mécanisme physiopathologique suivant :


A - Une accélération du transit
B - Une insuffisance pancréatique exocrine
C - Une fistule grêlo-grêlique
D - Un intestin congénitalement court
E - Une réduction du nombre des entérocytes matures
Bonne(s) réponse(s) : B

Une malabsorption peut entraîner une insuffisance pancréatique exocrine fonctionnelle, par atteinte de la phase intestinale de
la sécrétion pancréatique.

L'affection aurait également pu être affirmée par :


A - Une biopsie hépatique
B - Une biopsie jéjunale
C - Un transit baryté du grêle
D - Une biopsie rectale
E - Une analyse des selles
Bonne(s) réponse(s) : B

Seules des biopsies duodénales ou jéjunales permettent d'affirmer une atrophie villositaire totale ou subtotale du grêle
proximal, condition nécessaire (mais non suffisante) au diagnostic de maladie coeliaque.

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Monsieur R. âgé de 32 ans, maçon de profession, est hospitalisé en urgence dans un service d'ORL pour un traumatisme
facial secondaire à une chute. L'examen initial montre un hématome péri-orbitaire bilatéral et une fracture ouverte du
maxillaire inférieur. L'examen ne montre pas de signe de localisation neurologique. Il n'y a pas de trouble de conscience. De
plus, l'examen révèle l'abolition des achilléens et une hépatomégalie ferme et régulière de 14 cm sans reflux hépato-jugulaire.
Il n'y a pas d'ascite mais une discrète circulation collatérale de type porto-cave. Il existe une légère trémulation. Les
radiographies de la boîte crânienne sont normales, l'alcoolémie est à 2,6 g/l, les premiers résultats du bilan hépatique
montrent des TGO à 90, des TGP à 60, un TP à 30 %, des plaquettes à 130 g/l, le fibrinogène à 4,15 g/l, La recherche de
complexes solubles est négatives.

Chez ce patient alcoolique chronique que vous suspectez être alcoolo-dépendant. quel traitement du syndrome
de sevrage mettez-vous en oeuvre ?
A - Réhydratation par voie veineuse à l'aide de glucosé isotonique
B - Vitamine B1 par voie intramusculaire
C - Vitamine B1 en perfusion
D - Sédatifs par voie intramusculaire
E - Sédatifs par voie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Quelle est la proposition exacte concernant la vitamine B1 ?


A - La réhydratation glucosée chez un éthylique chronique doit être associée à la vitamine B1 en raison du
risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke
B - On ne doit pas l'administrer par voie intraveineuse
C - L'utilisation de la vitamine B1 est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique majeure
D - L'utilisation de la voie orale est aussi efficace que la voie parentérale
E - L'administration de vitamine B1 est contre-indiquée chez la femme enceinte
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Parmi les sédatifs suivants, vous pouvez utiliser chez ce patient ?


A - Tranxene® (ampoule à 20 mg)
B - Equanil® l ampoule à 400 mg)
C - Valium® (ampoule à 10 mg)
D - Atrium® 300 (comprimé)
E - Haldol® (ampoule à 5 mg/ml)
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

L'intervention en urgence étant indispensable, quelle thérapeutique utilisez-vous pour corriger les troubles de la
coagulation ?
A - Sulfate de protamine
B - Vitamine K en perfusion
C - Facteur VIII
D - Plasma frais congelé
E - Cryoprécipité
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Quelques jours après l'intervention alors que le traitement per-opératoire des troubles de coagulation était
arrêté, apparaît une ascite avec hyponatrémie à 125 mmol. Le patient ne présente plus de signes de sevrage
éthylique et le bilan hépatique est inchangé. Vous pouvez prescrire :
A - Régime sans sel strict
B - Restriction hydrique
C - Aldactone® 75 micronisée
D - Antibiothérapie à long spectre
E - Repos au lit
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

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Pour traiter l'hyponatrémie quelle(s) thérapeutique(s) pouvez-vous utiliser ?


A - Supplémentaire en NaCl par voie IV
B - Diurétiques thiazidiques
C - Plasma frais congelé
D - Diurétiques de l'anse (furosémide à dose massive en flash)
E - Soluté salé à 9 % (500 ml par jour)
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Une femme de 62 ans consulte pour des brûlures rétrosternales, à point de départ épigastrique, survenant principalement
après les repas, mais réveillant quelquefois la patiente la nuit. Il n'existe pas de dysphagie. On relève dans les antécédents
une hystérectomie pour fibrome à l'âge de 38 ans, et une HTA modérée traitée par Catapressan® 1 c/jour. A l'examen
clinique, il existe une surcharge pondérale (73 kg pour 1,65 m), l'abdomen est souple, pas d'hépatosplénomégalie. Les
caractéristiques de la symptomatologie vous permettent de suspecter un reflux gastro-oesophagien.

Ce reflux gastro-oesophagien acide peut être prouvé et quantifié par le résultat de :


A - Oesogastroscopie
B - PHmétrie oesophagienne
C - Scintigraphie oesophagienne
D - Transit baryté oesogastroduodénal
E - Manométrie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : B

La pH-métrie oesophagienne est le seul examen posant avec certitude le diagnostic d'un reflux gastro-oesophagien acide.

En cas de reflux gastro-oesophagien, quel(s) est(sont) dans le liquide de reflux le(s) constituant(s) toxique(s)
agressif(s) pour la muqueuse oesophagienne ?
A - Pepsine
B - Sels biliaires
C - Bicarbonates
D - Acide chlorhydrique
E - Mucus
Bonne(s) réponse(s) : A B

En cas de reflux gastro-oesophagien (RGO) acide, le rôle majeur toxique pour la muqueuse oesophagienne est tenu par la
pepsine (en milieu acide).
En cas de reflux alcalin (reflux duodéno-gastrique) ce rôle est tenu par les sels biliaires déconjugués et en particulier les
acides biliaires secondaires tels le désoxycholate.

Le principal mécanisme antireflux est constitué par le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO). Chez le sujet
normal, cochez la ou les propositions exactes concernant ce sphincter :
A - Le SIO se relâche à la déglutition
B - Le SIO a une pression constante de 1 à 5 cm d'eau
C - Le SIO est constitué par un anneau musculaire palpable
D - La pression du SIO augmente après injection de gastrine
E - Le SIO subit des influences médicamenteuses
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Le SIO est une entité physiologique, identifiable par la manométrie qui découvre sur 2 à 4 cm une zone de haute pression
généralement comprise entre +20 et +40 cm d'eau par rapport à la pression gastrique. Le SIO possède 2 propriétés
essentielles :
1) Il est le siège d'un tonus permanent.
2) Il se relaxe lors de la déglutition et de la distension oesophagienne, pendant toute la durée du parcours de l'onde
péristaltique.

Quel est l'examen pouvant permettre de mettre en évidence une oesophagite peptique chez cette patiente
présentant cliniquement une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien ?
A - Oesophagoscopie avec biopsie
B - PHmétrie oesophagienne
C - Manométrie oesophagienne
D - Transit baryté oesogastroduodénal
E - Scintigraphie oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A

La fibroscopie oesogastrique est le seul examen qui permette la mise en évidence d'une oesophagite peptique, l'appréciation
de son stade de gravité, et la pratique de biopsies.

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Cochez la ou les complications possibles au cours de l'évolution d'une oesophagite peptique par reflux :
A - Ulcère oesophagien
B - Rupture de l'oesophage
C - Hernie hiatale
D - Pleurésie gauche
E - Sténose oesophagienne
Bonne(s) réponse(s) : A E

Les oesophagites peptiques superficielles sont de loin les plus fréquentes, d'évolution habituellement bénigne. Ce n'est que
dans environ 3 % des cas que l'oesophagite érosive se complique, complications qui surviennent d'ailleurs plutôt d'emblée
qu'au cours du suivi des patients.

Un endobrachyoesophage peut venir compliquer un reflux gastro-oesophagien. Cochez la ou les propositions


exactes concernant cette complication :
A - Il est constitué par un raccourcissement congénital de l'oesophage
B - Il favorise l'apparition d'un carcinome épidermoïde au niveau du bas oesophage
C - Le transit baryté oesophagien permet le diagnostic d'endobrachyoesophage
D - La muqueuse du bas oesophage est remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique
E - Il favorise l'apparition d'un adénocarcinome au niveau du bas oesophage
Bonne(s) réponse(s) : D E

L'endobrachyoesophage (EBO) ou oesophage de Barrett est caractérisé par le remplacement de la muqueuse malpighienne
normale du bas oesophage par une muqueuse glandulaire. Cette métaplasie est généralement acquise et résulte d'agressions
répétées de la muqueuse malpighienne par un RGO pathologique. La prévalence de l'adénocarcinome lié à l'EBO est de
l'ordre de 10 à 15%, par contre son incidence est beaucoup plus faible, de l'ordre de 2 à 20 pour 1000 patients/année.

En cas de reflux gastro-oesophagien acide, quels sont le ou les moyens thérapeutiques efficaces sur la
symptomatologie ?
A - Prise d'alginates après les repas
B - Cimétidine (Tagamet®) 1 600 mg/24 h
C - Régime sans résidus
D - Anticholinergiques (dérivés atropiniques) aux 3 repas
E - Cholestyramine (Questran®) 1 sachet à chaque repas
Bonne(s) réponse(s) : A B D

Ces moyens sont relativement efficaces sur la symptomatologie du RGO ; mais en ce qui concerne les lésions d'oesophagite
peptique, seuls les anti H2 et l'oméprazole ont démontré leur efficacité.

Si une intervention chirurgicale devient nécessaire pour corriger ce RGO, quelle technique vous paraît
appropriée ?
A - Myotomie extra-muqueuse de Heller
B - Intervention de Nissen
C - Gastrectomie des 2/3 avec anastomose gastroduodénale
D - Oesogastrectomie polaire supérieure
E - Vagotomie supra-sélective
Bonne(s) réponse(s) : B

Une autre intervention est possible ; il s'agit de la diversion duodénale totale qui comporte :
a) une vagotomie tronculair
b) une antrectomie
c) une anastomose gastro-jéjunale termino-latérale sur une anse en Y de 70 cm.
Cette intervention supprime la possibilité de RGO acide ou alcalin.

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Une femme de 50 ans, célibataire, infirmière, ayant présenté une tuberculose pulmonaire en 1969 guérie par les antibiotiques
antituberculeux, se plaint depuis plusieurs mois d'une asthénie, d'une anorexie, d'une augmentation modérée du volume de
l'abdomen. Elle a maigri de 4 kgs. Depuis deux jours, elle présente des douleurs abdominales assez vives, des vomissements
fétides. Une selle diarrhéique a été émise. A l'examen, on constate des signes discrets de déshydratation extracellulaire, un
abdomen météorisé symétrique et immobile sans ondulations péristaltiques. La percussion retrouve des zones de sonorité
alternant avec des zones mates. La matité hépatique est préservée. Il n'y a pas de circulation collatérale, ni d'oedème des
membres inférieurs. Les touchers pelviens semblent normaux. La palpation des fosses lombaires est normale. Les éléments
biologiques ne témoignent que d'une hémoconcentration avec cependant une VS élevée à 45 à la première heure.

Ce tableau évoque une hypothèse. Laquelle ?


A - Une rupture d'anévrysme de l'aorte
B - Une perforation d'ulcère duodénal
C - Une carcinose péritonéale
D - Une ascite cirrhotique
E - Un volvulus du côlon pelvien
Bonne(s) réponse(s) : C

Les formes subaiguës de carcinose péritonéale peuvent simuler une urgence chirurgicale.
L'ancienneté des troubles, l'amaigrissement, les données de l'examen clinique (zones mates et zones sonores, palpation de
masses tumorales épiploïques) permettent d'évoquer le diagnostic.

Quel examen complémentaire demandez-vous en premier ?


A - Coloscopie
B - Echographie abdominale
C - Cliché sans préparation de l'abdomen
D - Transit aux hydrosolubles
E - Lavement opaque
Bonne(s) réponse(s) : C

L'ASP peut permettre de révéler, outre des aspects non spécifiques de niveaux hydro-aériques, des signes en rapport avec la
carcinose péritonéale, infiltrant ou comprimant les anses intestinales (aspect figé et irrégulier, segmentaire et plurifocal).

Devant ce tableau, votre attitude thérapeutique comporte :


A - Faire opérer la malade sans délai et sans diagnostic
B - Mettre une sonde d'aspiration digestive
C - Réhydrater
D - Prescrire des morphiniques
E - Faire un lavement évacuateur
Bonne(s) réponse(s) : B C

Dans ce contexte, il faut éviter d'opérer d'emblée et sans diagnostic.


L'aspiration gastrique et la réhydratation permettent le plus souvent de passer un cap critique, avec retour à un transit
intestinal quasi normal.
En fonction du cancer primitif en cause, un traitement chimiothérapique pourra être instauré.

Le lendemain à l'examen, la malade étant en décubitus dorsal, il existe des zones de matité médio-abdominales
et dans les flancs. Ces zones de matité :
A - Sont physiologiques
B - Evoquent des nodules de carcinose péritonéale
C - Peuvent témoigner d'une ascite cloisonnée
D - Peuvent témoigner d'un pneumopéritoine
E - Peuvent témoigner de dilatation des anses intestinales
Bonne(s) réponse(s) : C

Ces zones de matité pourraient également correspondre à des masses tumorales épiploïques.

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Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour des douleurs abdominales et un ictère. Dans les antécédents on note
une intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans. L'examen à l'entrée montre un malade en mauvais état
général, avec ictère cutanéo-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois. L'examen de l'abdomen montre une hépatomégalie
de 18 cm sur la ligne médio-claviculaire et une splénomégalie. Il n'y a pas d'ascite. Le bilan biologique montre une anémie
macrocytaire, une hyperamylasémie à 4 fois la normale, une cholestase avec des phosphatases alcalines à 3 fois la normale
et une hyperbilirubinémie à 10 fois la normale. Les radiographies d'abdomen sans préparation ne montrent ni
pneumopéritoine ni niveaux liquides, mais des calcifications en regard de la 1ère vertèbre lombaire. Une échotomographie
réalisée en urgence montre une dilatation importante des voies biliaires et une augmentation de volume de la tête du
pancréas.

Indiquez le diagnostic le plus probable :


A - Une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique
B - Une hépatite alcoolique aiguë
C - Une cholécystite
D - Une poussée aiguë sur pancréatite chronique
E - Un cancer de la tête du pancréas
Bonne(s) réponse(s) : D

L'intoxication éthylique chronique, mais surtout la présence sur l'aire pancréatique de calcifications à l'ASP sont fortement
évocatrices de pancréatite chronique.

Précisez le mécanisme probable de l'ictère :


A - Infectieux
B - Compression du bas cholédoque
C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale
D - Atteinte du parenchyme hépatique par l'alcool
E - Lithiase du canal de Wirsung
Bonne(s) réponse(s) : B

L'augmentation de volume de la tête du pancréas est vraissemblablement à l'origine d'une compression du bas cholédoque.
Une lithiase de la voie biliaire principale ne peut cependant être formellement exclue que par une cholangiographie rétrograde.

Indiquez le traitement que vous conseillez pour supprimer cet ictère ?


A - La ponction-drainage percutanée des voies biliaires
B - La sphinctérotomie endoscopique
C - La prescription de vitamine B1 associée à l'arrêt de l'intoxication alcoolique
D - La dérivation chirurgicale de la voie biliaire
E - L'instillation endoscopique de cholérétiques
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Indiquez parmi les suivants le diagnostic qu'évoque chez ce patient la présence d'une splénomégalie :
A - Une septicémie
B - Une hépatite à virus
C - Une hypertension portale segmentaire
D - Une atteinte hématologique alcoolique
E - Une thrombose de l'artère splénique
Bonne(s) réponse(s) : C

Ce patient a plusieurs raisons pour présenter une hypertension portale responsable d'une splénomégalie :
- une compression du tronc porte par le pancréas augmenté de volume (hypertension portale segmentaire)
- une possible cirrhose alcoolique associée
- une possible thrombose portale ou de la veine splénique.

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Un homme de 54 ans, porteur d'une lithiase biliaire connue,éthylique chronique présente depuis 24 heures un syndrome
douloureux épigastrique d'apparition brutale accompagné de vomissements.
Lorsque vous l'examinez vous notez :
- Une TA systolique à 8 cmHg
- Une tachycardie = 11 2/mn
- Une polypnée
- L'auscultation cardiaque est normale
- L'examen de l'abdomen montre que ce dernier respire mais vous notez quelques tâches ecchymotiques péri-ombilicales.
La palpation met en évidence un météorisme, une légère défense diffuse à tout l'abdomen sans contracture. La température
est à 37°8 .
Les touchers pelviens sont normaux.
Vous évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë.

Quel(s) argument(s) est(sont) en faveur du diagnostic de pancréatite aiguë ?


A - Lithiase biliaire connue
B - Absence de contracture abdominale
C - Baisse de la T.A.
D - Ethylisme avéré
E - Taches ecchymotiques péri-ombilicales
Bonne(s) réponse(s) : A D E

L'absence de contracture abdominale et la baisse de la TA peuvent parfaitement accompagner un infarctus mésentérique ou


un infarctus du myocarde qui sont des diagnostics différentiels importants.

A quel(s) examen(s) complémentaire(s) pouvez-vous faire appel pour étayer votre diagnostic ?
A - Echographie abdominale
B - Artériographie coelio-mésentérique
C - Abdomen sans préparation
D - Fibroscopie oesogastroduodénale
E - Transit gastroduodénal aux hydrosolubles
Bonne(s) réponse(s) : A C

Sur le plan morphologique, le scanner abdominal est également un examen utile, qui permet la classification des lésions
observées en stades de gravité.

L'évolution de la maladie pancréatique fait appel à la surveillance de :


A - Transaminases sériques
B - Ionogramme sanguin
C - Créatininémie
D - Calcémie
E - Gamma-glutamyl-transpeptidases
Bonne(s) réponse(s) : B C D

Sur le plan biologique, ne pas omettre la surveillance de l'amylasémie, de l'amylasurie, éventuellement de la lipasémie.

Dans ce cas, vous préconisez systématiquement :


A - Surveillance de l'électro-encéphalogramme afin de dépister les troubles de la conscience
B - Mise en place d'un cathéter veineux
C - Mise en place d'une sonde nasogastrique
D - Mise en place d'une sonde vésicale à demeure
E - Mise en place d'un cathéter intra-artériel pour surveillance continue de la tension artérielle
Bonne(s) réponse(s) : B C D

Il s'agit de traiter et de surveiller au mieux ce patient en état de choc, en milieu de réanimation chirurgicale.

La surveillance étant en route, les principes du traitement incluent de façon systématique :


A - Le remplissage vasculaire pour lutter contre le choc et les troubles ioniques
B - La prescription de morphinomimétiques pour lutter contre la douleur
C - Des vasopresseurs
D - Une corticothérapie importante
E - Des anti-histaminiques
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

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L'intervention chirurgicale sera décidée :


A - De principe en urgence
B - Devant l'apparition d'un tableau péritonéal aigu
C - Devant la constitution d'un tableau angiocholitique typique avec calcul du cholédoque à la
cholangiographie
D - Dans la crainte de laisser se constituer une pancréatite chronique
E - Devant l'apparition d'un épanchement pleural gauche
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Un homme de 30 ans est hospitalisé pour une altération de l'état général (amaigrissement de 6 kg), installée en deux mois,
accompagnée de nausées et d'un endolorissement de l'hypochondre droit.
Dans les antécédents, on relève une gastrectomie des deux tiers, il y a 5 ans, pour un ulcère gastrique. L'interrogatoire
rapporte la notion d'une alcoolisation excessive (2 litres de vin, 2 à 4 apéritifs, 2 verres de bière par jour). A l'examen clinique,
vous constatez la présence d'une hépatomégalie ferme lisse, sensible, accompagnée d'un subictère et d'une fébricule à 38
degrés. Il existe quelques angiomes stellaires thoraciques. Il n'y a pas d'autres anomalies cliniques.

Vous retenez en faveur du diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë :


A - L'âge du malade
B - La fébricule
C - Les angiomes stellaires
D - L'hépatomégalie sensible
E - Le subictère
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Le vin est la boisson alcoolisée la plus consommée par ce patient et il est exact que :
A - 1 litre de vin à 12° contient 96 g d'alcool pur
B - 1 litre de vin à 10° apporte 320 kilocalories
C - La teneur en glucides du vin rouge ordinaire est élevée, de l'ordre de 40 g/l
D - Le principal composant toxique du vin est l'éthanol
E - La consommation régulière de vin stimule la vitesse d'oxydation de l'éthanol au niveau du foie
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

La valeur énergétique de l'alcool est de 7,1 kcal/g ; 1 litre de vin à 10° apporte 80 g d'alcool, soit 560 kcal.
En faite, cette valeur n'est que théorique, l'utilisation énergétique de l'alcool étant bien moindre.

L'hémogramme initial est le suivant :


- hématies:4 850.000/mm3
- hémoglobine:130 g/l
- VGM:107 microns cubes
- leucocytes:11 000/mm3 dont 85 % de PN
- plaquettes:50 000/mm3.
Vous en concluez que :
A - La macrocytose est un stigmate biologique fréquent de l'alcoolisation excessive
B - Le déficit nutritionnel habituellement incriminé dans la macrocytose observée dans l'alcoolisme est la
carence en fotales
C - La macrocytose observée chez ce malade peut être en rapport avec ses antécédents de gastrectomie
D - Lors du sevrage, le VGM revient à la normale, rapidement, en moins d'une semaine
E - La thrombopénie est une complication possible de l'ingestion aiguë d'alcool
Bonne(s) réponse(s) : A C E

La carence en folates constatée chez de nombreux alcooliques est liée au défaut d'apport secondaire au régime, et à l'action
directe de l'alcool qui inhibe l'absorption intestinale des folates. Cette carence en folates n'est cependant pas toujours en
cause dans la macrocytose observée.

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Le dosage des transaminases donne le résultat suivant :


<SGOT (ASAT) : 110 Ul/l -
<SGPT (ALAT) : 90 Ul/l.
Une biopsie hépatique est pratiquée. Vous retenez en faveur d'une hépatite alcoolique aiguë ?
A - Une élévation modérée des transaminases avec un taux de SGOT supérieur à SGPT
B - La baisse des lymphocytes circulants
C - Des lésions hépatiques prédominant dans la région péri-lobulaire
D - Un infiltrat inflammatoire à polynucléaires
E - La présence de corps hyalins de Mallory
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Les lésions histologiques de l'hépatite alcoolique comporte typiquement :


- des altérations hépatocytaires
- des corps de Mallory
- une infiltration à polynucléaires neutrophiles
- une fibrose péricellulaire.
Ces lésions tendant à être maximales dans la région centrolobulaire.

Au terme du bilan initial, le diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë est posé chez ce malade. L'évolution peut se
faire vers :
A - Aggravation durant les premiers jours d'hospitalisation malgré le traitement
B - Survenue d'une encéphalopathie hépatique mortelle
C - Hémorragie digestive par hypertension portale
D - Guérison totale, sans séquelles, y compris au plan histologique
E - Evolution certaine vers la cirrhose en cas de poursuite de l'alcoolisation excessive
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Les formes majeures d'hépatites alcooliques peuvent entraîner la mort par insuffisance hépatocellulaire.
En cas d'évolution favorable, le foie peut redevenir normal ou présenter une fibrose ou une cirrhose à distance de l'épisode
d'hépatite.
Les formes mineures, plus fréquentes, ont un potentiel évolutif immédiat beaucoup moins grave.

Une femme de 44 ans, obèse et multipare, porteuse d'une lithiase vésiculaire connue depuis un an, vient consulter pour une
douleur sévère de l'hypochondre droit évoluant depuis 6 heures environ. Sa température est à 38° et, à l'examen, son état
général paraît très altéré, vous notez un ictère conjonctival et à la palpation de l'hypochondre droit une défense et une violente
douleur.
A l'examen, il n'y a pas de syndrome occlusif. Sa tension artérielle, habituellement à 14/8 est à 12.5/8. Le reste de l'examen
est sensiblement normal.

Parmi les examens suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui est(sont) utile(s) en urgence ?
A - Amylasémie
B - N.F.S.
C - Abdomen sans préparation
D - Cholécystographie per os
E - Artériographie coelio-mésentérique
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La cholécystographie per os ne garde pour seule indication que la vérification du caractère fonctionnel de la vésicule biliaire.

Les examens que vous avez demandés ne permettent pas de faire un diagnostic. Comme vous pensez à une
cholécystite aiguë lithiasique, vous demandez une échotomographie. Parmi les signes suivants quel est celui
qui permettra de confirmer ce diagnostic ?
A - Elargissement de la tête du pancréas
B - Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
C - Epaississement de la paroi vésiculaire
D - Lacunes hétérogènes dans le foie droit
E - Aucune des propositions ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : C

L'épaississement de la paroi vésiculaire peut également s'observer en cas d'hypoalbuminémie importante, par oedème de la
paroi (diagnostic différentiel entre cholécystite aiguë et hépatite alcoolique aiguë avec hypoalbuminémie).

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Le diagnostic de cholécystite aiguë étant confirmé, quelles sont la ou les possibilité(s) thérapeutique(s) ?
A - Glace + antispasmodiques
B - Cholécystectomie en urgence
C - Antibiotique puis acide ursodésoxycholique
D - Cathétérisme rétrograde suivi de sphinctérotomie endoscopique
E - Anastomose cholédoco-duodénale
Bonne(s) réponse(s) : B

La cholécystectomie est impérative, elle peut se réaliser après quelques heures de traitement antibiotique et antispasmodique.

La malade refuse l'hospitalisation et tout traitement. Trois jours après, elle est hospitalisée en urgence pour état
de choc toxi-infectieux avec contracture abdominale diffuse. Quel diagnostic peut-on évoquer ?
A - Pancréatite aiguë
B - Ulcère perforé
C - Péritonite biliaire
D - Iléus biliaire
E - Angiocholite ictéro-urémigène
Bonne(s) réponse(s) : C

La péritonite biliaire est due à une perforation de la vésicule dans la cavité péritonéale.
Elle se traduit par une contracture abdominale et des signes généraux sévères.

Un homme atteint de maladie coeliaque est réhospitalisé pour diarrhée et amaigrissement fin septembre 1989. Il a perdu 9 kg
en 3 mois. Agé de 36 ans, mesurant 1, 74 m, il a toujours été un gros mangeur. Son poids maximum, avant sa maladie
coeliaque, a été 61 kg à l'âge de 26 ans, 6 mois après avoir arrêté la compétition (il jouait au tennis de table). Sa mère pèse
environ 50 kg pour 1,68 m et son père 66 kg pour 1,76 m.
La maladie coeliaque à été découverte il y a 4 ans et le malade a suivi depuis très étroitement son régime sans gluten. A
l'interrogatoire il ne prend aucun médicament. Il est manifestement un peu déprimé et met ceci sur le compte de son échec à
ses examens de Faculté de la session de Juin. La diarrhée dure depuis 3 semaines, faite de 2 à 3 selles molles et collantes,
assez abondantes, par jour.
L'examen clinique ne met en évidence aucun élément particulier en dehors de la maigreur évidente. Il n'y a pas de fièvre. Le
poids corporel de cet homme est de 50 kg. Les débits fécaux quotidiens (recueil de 3 jours) sont les suivants : poids = 560g
azote = 3g, lipides = 15g, glucides (fibres alimentaires non dosées) = 40g par jour.
Biologiquement on note les faits suivants : VS = 3 (1ère h), fibrinémie = 2,5 g/l, protéine C réactive = 0,001 g/l, natrémie = 140
mmol/l, kaliémie = 3,5 mmol, protidémie = 60g/l, albuminémie = 30g/l, pré-albuminémie (thyroxine binding pré-albumine) =
0,23 g/l (N > 0,26 g/l).
Interrogatoire alimentaire : protides = 60 g, lipides = 81 g, glucides = 250g par jour (dont fibres alimentaires = 20g/l, lactose
(lait) = 20g/l).

Ce malade a perdu du poids pour la ou les raisons suivantes :


A - Il a une maladie coeliaque
B - Il a actuellement une malabsorption gravissime portant uniquement sur les graisses
C - Il a actuellement une malabsorption gravissime portant sur les 3 principaux macro-nutriments
D - Il ne suit pas du tout son régime sans gluten
E - Il ne mange pas assez
Bonne(s) réponse(s) : C

La malabsoption porte sur les trois principaux macro-nutriments :


- protides : créatorrhée à 3 g/24 heures (N < 1,8 g)
- lipides : stéatorrhée à 15 g/24 heures (N < 3 g)
- glucides : existence de glucides dans les selles, en dehors des fibres alimentaires.
NB : Le patient ne suit vraisemblablement pas son régime sans gluten, mais on ne peut l'affirmer avec certitude sur les
données de l'observation.

Les ingesta énergétiques présents sont de :


A - 3 642 Kcal/j
B - 3 673 Kcal/j
C - 2 698 Kcal/j
D - 1 969 Kcal/j
E - 1 814 Kcal/j
Bonne(s) réponse(s) : D

Calories glucidiques : 250 x 4 Kcal = 1000.


Calories lipidiques : 81 x 9 Kcal = 729.
Calories protidiques : 60 x 4 Kcal = 240.
Total calorique : 1969 Kcal/jour.

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Les entrées énergétiques, eu égard à la déperdition énergétique fécale, sont de :


A - 3 114
B - 1 600
C - 2 999
D - 2 841
E - 1 968
Bonne(s) Réponse(s) : B

La déperdition énergétique fécale est de :


3 X 4 + 15 X 9 + 40 X 4 = 12 + 135 + 160 = 307 Kcal et 1969 (entrées) - 307 (sorties) = 1662 Kcal

Un homme atteint de maladie coeliaque est réhospitalisé pour diarrhée et amaigrissement fin septembre 1989. Il a perdu 9 kg
en 3 mois. Agé de 36 ans, mesurant 1, 74 m, il a toujours été un gros mangeur. Son poids maximum, avant sa maladie
coeliaque, a été 61 kg à l'âge de 26 ans, 6 mois après avoir arrêté la compétition (il jouait au tennis de table). Sa mère pèse
environ 50 kg pour 1,68 m et son père 66 kg pour 1,76 m.
La maladie coeliaque à été découverte il y a 4 ans et le malade a suivi depuis très étroitement son régime sans gluten. A
l'interrogatoire il ne prend aucun médicament. Il est manifestement un peu déprimé et met ceci sur le compte de son échec à
ses examens de Faculté de la session de Juin. La diarrhée dure depuis 3 semaines, faite de 2 à 3 selles molles et collantes,
assez abondantes, par jour.
L'examen clinique ne met en évidence aucun élément particulier en dehors de la maigreur évidente. Il n'y a pas de fièvre. Le
poids corporel de cet homme est de 50 kg. Les débits fécaux quotidiens (recueil de 3 jours) sont les suivants : poids = 560g
azote = 3g, lipides = 15g, glucides (fibres alimentaires non dosées) = 40g par jour.
Biologiquement on note les faits suivants : VS = 3 (1ère h), fibrinémie = 2,5 g/l, protéine C réactive = 0,001 g/l, natrémie = 140
mmol/l, kaliémie = 3,5 mmol, protidémie = 60g/l, albuminémie = 30g/l, pré-albuminémie (thyroxine binding pré-albumine) =
0,23 g/l (N > 0,26 g/l).
Interrogatoire alimentaire : protides = 60 g, lipides = 81 g, glucides = 250g par jour (dont fibres alimentaires = 20g/l, lactose
(lait) = 20g/l).

Parmi les propositions suivantes, il est exact que :


A - Il a une malabsorption protidique, et la maladie coeliaque ne peut pas en rendre compte
B - Il n'y a pas de malabsorption lipidique, eu égard à l'énorme quantitié de graisses ingérées par le patient
C - Il a une malabsorption glucidique modérée et la maladie coeliaque peut en rendre compte
D - La déperdition énergétique fécale, nettement supérieure à 500 Kcal/jour prouve que le malade ment et
qu'il ne suit pas son régime sans gluten
E - Il n'y a pas, à priori, de pathologie inflammatoire (cancer, infection profonde) car les apports énergétiques
sont insuffisants

Bonne(s) réponse(s) : C

B et E - Il n'y a pas de relation de cause à effet.


D - La déperdiiton énergétique fécale est de 307 Kcal, et suggère fortement (mais ne prouve pas) que le malade ne suit pas
son régime.

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Un homme atteint de maladie coeliaque est réhospitalisé pour diarrhée et amaigrissement fin septembre 1989. Il a perdu 9 kg
en 3 mois. Agé de 36 ans, mesurant 1, 74 m, il a toujours été un gros mangeur. Son poids maximum, avant sa maladie
coeliaque, a été 61 kg à l'âge de 26 ans, 6 mois après avoir arrêté la compétition (il jouait au tennis de table). Sa mère pèse
environ 50 kg pour 1,68 m et son père 66 kg pour 1,76 m.
La maladie coeliaque à été découverte il y a 4 ans et le malade a suivi depuis très étroitement son régime sans gluten. A
l'interrogatoire il ne prend aucun médicament. Il est manifestement un peu déprimé et met ceci sur le compte de son échec à
ses examens de Faculté de la session de Juin. La diarrhée dure depuis 3 semaines, faite de 2 à 3 selles molles et collantes,
assez abondantes, par jour.
L'examen clinique ne met en évidence aucun élément particulier en dehors de la maigreur évidente. Il n'y a pas de fièvre. Le
poids corporel de cet homme est de 50 kg. Les débits fécaux quotidiens (recueil de 3 jours) sont les suivants : poids = 560g
azote = 3g, lipides = 15g, glucides (fibres alimentaires non dosées) = 40g par jour.
Biologiquement on note les faits suivants : VS = 3 (1ère h), fibrinémie = 2,5 g/l, protéine C réactive = 0,001 g/l, natrémie = 140
mmol/l, kaliémie = 3,5 mmol, protidémie = 60g/l, albuminémie = 30g/l, pré-albuminémie (thyroxine binding pré-albumine) =
0,23 g/l (N > 0,26 g/l).
Interrogatoire alimentaire : protides = 60 g, lipides = 81 g, glucides = 250g par jour (dont fibres alimentaires = 20g/l, lactose
(lait) = 20g/l).

Parmi les propositions suivantes, il est exact que :


A - Cet homme a une certaine maigreur et il existe une note familiale de maigreur constitutionnelle
B - La déponse énergétique de repos de cet homme est très certaiement inférieure à 900 Kc/j, senon il ne
maigrirait pas
C - La dépense énergétique globale de la journée doit être très certainement supérieure à 3 400 Kcal/j, pour
que cet homme ait perdu 9 kg en 3 mois.

D - Cet homme est bien un gros mangeur, comme le confirme l'interrogatoire alimentaire actuel

E - Ses apports glucidiques représentent plus de 50 % de l'apport énergétique total

Bonne(s) réponse(s) : A E

A - Exact, si l'on considère les poids et tailles des parents.


B - NB : Si l'on utilise les équations de Harris et Benedict (dépense de repos pour un homme = 66,47 + 13,75 x P + 5 X T -
6,67 A ; P = Poids en kg, T = taille en cm, A = âge en années) en multipliant par 1,6 pour une activité modérée, on a 961
Kc/jour.
C - NB : Il est exceptionnel pour un sujet ayant une activité modérée d'avoir une dépense globale de 3 400 Kc/jour.
D - Une ingestion de 1900 Kcal/jour est normale, voire un peu basse.

Parmi les propositions suivantes, il est exact que :


A - Une potidémie basse est un excellent marqueur de la dénutrition
B - Une albumine basse est un bon marqueur de dénutrition prolongée
C - Un bon témoin de la longue durée de dénution est aussi la protéine de transport du rétinol (rétinal-binding
protein)
D - La pré-albumine basse prouve qu'il n'y a pas de syndrome inflammatoire
E - La transferrine est un marqueur nutritionnel de demi-vie d'environ 8 jours chez l'homme
Bonne(s) Réponse(s) : B E

A - La protidémie est trop dépendante de l'état d'hydratation.


B - Exact, avec les restrictions suivantes :
- l'albuminémie dépend de l'hydratation, de l'existence d'un 3e secteur
- il peu exister une fuite protidique notamment par entéropathie exsudative en cas de maladie coeliague, rendant ce marqueur
inopérant.
C - RBP : courte demi-vie.

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Une malade âgée de 38 ans a fait une crise douloureuse paroxystique de l'hypocondre droit, irradiant en arrière à la base
thoracique droite et à l'épaule droite. On a découvert 2 ans plus tôt une micro-lithiase vésiculaire à l'occasion d'une première
crise. Elle est calmée par la prise de Spasfon. Le lendemain la température est à 39° et elle est hospitalisée. On constate à
l'entrée un subictère conjonctival et une douleur provoquée de la région sous-costale augmentant à l'inspiration profonde sans
véritable défense. L'épigastre est également douloureux et la malade signale que la douleur irradie maintenant à la base
thoracique gauche. Les urines sont foncées et rares. L'échographie retrouve une micro-lithiase vésiculaire et un cholédoque
de 10 mm de diamètre sans dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et sans image de calcul.
La biologie montre :
- Bilirubine totale : 95 micromol/l
- Bilirubine directe : 80 micromol/l
- Phosphatases alcalines : 380 UI/l (Normale < ou.= à 85) f
- Gamma GT 650 UI/I (Normale < ou = à 47)
- Transaminases (SGOT) : 90 UI/l (Normale < ou = à 40)
- Amylasémie : 600 UI/l (Normale < ou = à 150)
- Créatinémie : 250 mcmol/1 (Normale < ou = à 88
- Leucocytose : 15 000 x 106/l (85 % de polynucléaires)
- Terrain : il s'agit d'une femme active, qui s'occupe de ses quatre enfants, 1,60 m, 65 kg

Le tableau que présente cette malade correspond :


A - A une cholécystite aiguë
B - A une angiocholite
C - A une pancréatite nécrosante
D - A une hépatite
E - A un iléus biliaire
Bonne(s) réponse(s) : B

L'infection bactérienne de la voie bilaire principale est une angiocholite et se traduit principalement par la fièvre et les frissons
( qui ne sont pas mentionnés dans l'observation). Une angiocholite peut se commliquer comme c'est le cas dans l'observation,
d'insuffisance rénale. Il peut y avoir une élévation de l'amylasémie, voire une pancréatite aiguë clinique, lorsque le calcul
détermine une obstruction du canal de Wirshung.

Parmi les éléments biologiques suivants de l'énoncé, quel est ou quels sont celui ou ceux en faveur du
caractère cholestatique de l'ictère ?
A - L'augmentation des Gamma GT
B - L'augmentation de l'amylasémie
C - L'augmentation des transaminases
D - L'augmentation des phosphatases alcalines
E - L'augmentation de la bilirubine directe
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Phosphatases alcalines et gamma GT sont augmentées en cas de cholestase. En cas d'ictère cholestatique, il y a une
élévation de la bilirubine directe ou conjuguée.

Concernant le bilan radiologique et échographique quelle est ou quelles sont la, ou les propositions exactes ?
A - L'absence de calcul cholédocien visible en échographie signe la vacuité de la voie biliaire principale
B - L'échographie peut être utilement complétée ici par une cholangiographie
C - La cholangiographie rétrograde s'impose pour préciser le diagnostic
D - L'échographie doit être complétée par un scanner pancréatique
E - Les éléments apportés au dossier sont suffisants pour porter une indication thérapeutique
Bonne(s) réponse(s) : E

Le diagnostic, apporté ici par les éléments cliniques, biologiques, et échographiques est formel ; il n'y a pas de diagnostic
différentiel.

Cette malade présente un ou des signes de gravité, lequel ou lesquels ?


A - La température à 39°
B - L'irradiation scapulaire droite
C - L'élévation de la créatinine sérique
D - L'oligurie
E - L'augmentation des phosphatases alcalines
Bonne(s) réponse(s) : C D

C et D - Témoignent d'une insuffisance rénale aiguë, de mauvais pronostic dans ce contexte.

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Le ou les risques évolutifs est ou sont chez cette malade :


A - La pancréatite aiguë
B - La septicémie
C - La péritonite per perforation vésiculaire
D - L'iléus biliaire
E - L'insuffisance rénale aiguë
Bonne(s) réponse(s) : A B E

La septicémie peut également se compliquer de choc septique.

Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, laquelle vous paraît la plus adaptée ?
A - Dialyse rénale - antibiothérapie - intervention chirurgicale
B - Antibiothérapie et surveillance
C - Antibiothérapie - réanimation - intervention chirurgicale
D - Antibiothérapie - réanimation - sphinctérotomie endoscopique
E - Antibiothérapie - aspiration gastrique - réanimation - surveillance
Bonne(s) réponse(s) : C

A - Il n'y a pas d'indication de dialyse rénale à 250 µ mol/l de créatininémie.


D - La sphinctérotomie endoscopique, pourrait permettre un drainage biliaire et une intervention ultérieure (si elle est possible)
en cas de terrain à risque opératoire important (mais ce n'est pas le cas ici).

Si une intervention chirurgicale est décidée, le chirurgien réalisera obligatoirement :


A - Une cholécystectomie
B - Une pancréatectomie
C - Une anastomose bilio-digestive
D - Une désobstruction de la voie biliaire principale
E - Une exploration radiologique de la voie biliaire principale
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Après cholédocotomie et extraction des calculs de la voie biliaire principale, le cholédoque est habituellement refermé et un
drainage biliaire externe (drain de Kehr) est réalisé. Une anastomose biliodigestive, en général cholédocoduodénale, n'est
justifiée que s'il existe de très nombreux calculs dans une voie biliaire large, chez un malade âgé.

Une femme de 78 ans, autonome et alerte, est hospitalisée pour une tuméfaction douloureuse de l'aine à droite.
L'interrogatoire retrouve la notion ancienne d'une tuméfaction de même siège, qui s'est réduite jusqu'à présent avec des bruits
hydro-aériques. Elle présente des vomissements deux heures après le début des troubles et elle signale un arrêt des gaz
après l'émission d'une selle diarrhéique.
L'examen retrouve une tuméfaction douloureuse, située sous la ligne de Malgaigne non réductible, non expansive à la toux.
Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent quelques niveaux liquides avec un grêle modérément dilaté.

Le tableau présenté par cette patiente correspond à :


A - Une occlusion du grêle sur bride
B - Un adéno-phlegmon de l'aine
C - Une hernie crurale étranglée
D - Une hernie inguinale étranglée
E - Une épiplocèle
Bonne(s) réponse(s) : C

Le tableau clinique présenté par cette patiente est une occlusion intestinale aiguë. L'étranglement herniaire en est la cause
(tuméfaction douloureuse irréductible située sous la ligne de Malgaigne).

La ligne de Malgaigne :
A - Sépare l'étage inguinal de l'étage crural
B - Correspond au bord inférieur du tendon conjoint
C - Est étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis
D - Correspond au trajet des vaisseaux fémoraux
E - Correspond à l'arcade crurale (réflexion des fibres du muscle oblique externe)
Bonne(s) réponse(s) : A C E

Sans commentaire.

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Parmi les structures suivantes, le canal crural est délimité par :


A - Le tendon conjoint
B - Les vaisseaux fémoraux
C - Le ligament de Cooper (crête pectinéale)
D - Le fascia transversalis
E - Le muscle droit de l'abdomen
Bonne(s) réponse(s) : B C

C - En arrière.
B - En dehors ; veine, puis artère.
- en dedans : le ligament de Gimbernat au bord tranchant
- en avant : l'arcade crurale.

La hernie crurale externe :


A - Se rencontre souvent chez le jeune enfant
B - Est une hernie congénitale
C - Est la forme anatomo-clinique qui se complique le plus d'étranglement
D - Se rencontre surtout chez l'homme
E - Peut être oblique externe
Bonne(s) réponse(s) : C

C - Ce fait explique que l'indication opératoire d'une hernie crurale soit formelle.

Dans le cas clinique proposé la conduite pratique comportera une des attitudes suivantes :
A - La mise en place d'une sonde naso-gastrique et une surveillance
B - Une intervention chirurgicale immédiate
C - Une intervention après 48 heures de préparation
D - Une tentative de réduction par manoeuvres externes
E - Une laparotomie exploratrice par voie médiane à cheval sur l'ombilic
Bonne(s) réponse(s) : B

C'est une urgence chirurgicale, expliquée par le risque de nécrose du grêle étranglé.

Parmi les propositions techniques suivantes, laquelle est la plus adaptée au cas clinique présenté ?
A - Abaissement conjoint-arcade crurale par voie inguinale (Bassini)
B - Pièce de Mersilène par voie inguinale
C - Abaissement conjoint Cooper par voie inguinale (Mac Vay)
D - Fermeture de l'orifice crural par voie crurale
E - Fermeture de l'orifice inguinal profond par voie inguinale
Bonne(s) réponse(s) : D

Il s'agit d'une hernie crurale étranglée habituelle, justifiant d'un traitement classique.

Monsieur X..., 49 ans, consulte pour une perte de poids récente (15 kg en trois mois), une anorexie et des douleurs
abdominales. Il s'agit de douleurs de siège épigastrique, irradiant dans l'hypochondre gauche et dans le dos. Ces douleurs ont
une intensité forte, elles sont continues, sans paroxysme. Elles sont diurnes et nocturnes. Il n'y a pas de position antalgique.
Le patient boit régulièrement 90 g d'alcool par jour depuis 15 ans, et fume régulièrement deux paquets de cigarettes par jour.
A l'examen clinique, il existe un point douloureux sous-costal gauche. Le malade est ictérique. Il signale que ses urines sont
foncées et ses selles décolorées. Le reste de l'examen clinique est normal. Les transaminases, et l'électrophorèse des
protéines sont normales. La bilirubine totale est à dix fois le taux normal. Le TP est à 60 %.

Le type sémiologique des douleurs décrites dans ce tableau est celui des douleurs :
A - De la colique hépatique
B - Du syndrome ulcéreux, duodénal
C - Du syndrome ulcéreux par maladie de Zollinger-Ellison
D - De la pancréatite
E - De la colique néphrétique gauche
Bonne(s) réponse(s) : D

Le caractère sémiologique le plus typique de douleurs pancréatiques est l'irradiation transfixiante dans le dos.

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Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui permet en premier lieu de préciser le mécanisme
de l'ictère ?
A - Biopsie hépatique
B - Transit gastro-duodénal
C - Cholangio-wirsungographie endoscopique
D - Cholangiographie intra-veineuse sous perfusion
E - Echotomographie hépatobiliaire et pancréatique
Bonne(s) réponse(s) : E

L'échographie hépatobiliaire permet de distinguer les ictères avec voie biliaire principale dilatée (obstacle biliaire extra-
hépatique) et les ictères avec voie biliaire principale non dilatée (en général, ictère dont l'origine est une maladie hépatique).

L'aspect décoloré des selles chez ce malade est expliqué par :


A - Une diminution de la concentration des sels biliaires dihydroxylés dans les selles
B - Une diminution de la concentration de l'acide cholique dans les selles
C - Une augmentation du stercobilinogène fécal
D - Une maldigestion lipido-protidique
E - La diminution du stercobilinogène fécal
Bonne(s) réponse(s) : E

L'ictère cholestatique explique la diminution du stercobilinogène fécal en raison de l'absence de bilirubine dans la lumière
intestinale.

L'abaissement du taux de prothrombine est vraisemblablement secondaire à :


A - L'éthylisme chronique
B - L'augmentation de la la bilirubine conjuguée dans le sang
C - L'amaigrissement de 15 kg en trois mois
D - Une carence alimentaire
E - La cholestase extra hépatique
Bonne(s) réponse(s) : E

Le mécanisme en est une malabsorption de vitamine K en raison de la carence d'acides biliaires dans la lumière digestive.

Une femme de 50 ans, consulte pour l'apparition depuis 6 mois de crampes abdominales et de diarrhées post-prandiales
impérieuses. L'interrogatoire note par ailleurs la notion d'une perte de poids inférieure à 2 kg, d'une ménopause récente avec
bouffées de chaleur. Pas d'altération de l'état général mais il existe une hépatomégalie ferme.
Examens complémentaires :
Hémogramme :
- hémoglobine 130 g/l
- érythrocytes 4 x 10 exposant 6/mm3
- calcémie 100 mg/l
- VGM 85 micro 3
- albuminémie 40 g/1
Poids des selles 400 g/24 h; le temps de transit oro-anal du carmin se fait en 4 heures,
Les examens complémentaires ont conclu à un syndrome carcinoïdien,

Quels sont les 2 examens complémentaires qui vont permettre chez cette patiente d'orienter le diagnostic ?
A - Gastrinémie
B - Sérotoninémie
C - 5 HIAA urinaire
D - Clairance de l'alpha-1-antitrypsine
E - Breath-test au glycocholate marqué
Bonne(s) réponse(s) : B C

Les tumeurs carcinoïdes se caractérisent par des taux de 5 HIAA urinaires (métabolite terminal de la sérotonine) supérieurs à
10 mg/24 heures (52 µ mol/24 heures), de sérotonine sanguine supérieurs à 0,25 mg/l (1,42 µ mol/l). Le dosage de la
sérotonine sanguine est d'un meilleur apport diagnostique ; il existe en effet des tumeurs carcinoïdes, souvent débutantes, où
seule la sérotonine sanguine est élevée.

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Quelle est la localisation la plus fréquente des tumeurs carcinoïdes avec syndrome carcinoïdien ?
A - Estomac
B - Duodénum
C - Grêle
D - Colon
E - Appendice
Bonne(s) réponse(s) : C

Les carcinoïdes appendiculaires sont les plus fréquents et sont découverts au cours de 0,6 p.100 des appendicectomies, mais
ils ne s'associent qu'exceptionnellement à un syndrome carcinoïde. L'intestin grêle représente la localisation principale de la
tumeur associée au syndrome carcinoïde.

Quel est chez cette patiente le premier examen à réaliser à la recherche de métastases ?
A - Artériographie coelio-mésentérique
B - Radio du crâne
C - UIV
D - Echographie abdominale
E - Scanner abdominal
Bonne(s) réponse(s) : D

L'échographie et la tomodensitométrie sont les méthodes de choix pour la recherche de métastases. Le premier examen à
réaliser, du fait de sa simplicité, est l'échographie.

Les 2 anomalies biologiques évocatrices de métastases hépatiques chez cette patiente sont l'augmentation de :
A - Transaminases
B - 5-nucléotidases
C - Phosphatases alcalines
D - Gamma GT
E - Bilirubine conjuguée
Bonne(s) réponse(s) : C D

L'élévation du taux de Gamma GT et des phosphatases alcalines sont, dans l'ordre, les anomalies biologiques les plus
sensibles évocatrices de métastases hépatiques.

Les diarrhées motrices sont caractérisées par :


A - Des selles graisseuses
B - L'absence de retentissement sur l'état général
C - La présence dans les selles de débris végétaux
D - L'échec des ralentisseurs du transit
E - Le caractère post-prandial
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Les principaux caractères des diarrhées motrices sont : le nombre élevé d'émissions contrastant avec un volume fécal
quotidien modéré ; l'horaire matinal et post prandial précoce des selles ; leur caractère souvent impérieux précédé par des
coliques ; la présence dans les selles de débris végétaux ; l'efficacité des ralentisseurs du transit ; l'absence habituelle de
retentissement sur l'état général.

Les causes des diarrhées d'origine endocrinienne comportent :


A - L'hyperthyroïdie
B - Le syndrome de Zollinger-Ellison
C - Les phéochromocytomes
D - Le syndrome de Verner Morrisson (choléra pancréatique)
E - Le cancer médullaire de la thyroïde
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

La principale étiologie des diarrhées d'origine endocrinienne est l'hyperthyroïdie. Plus rarement en cause sont les tumeurs
carcinoïdes (sécrétion de sérotonine) et le syndrome de Zollinger-Ellison (hypersécrétion de gastrine). Le syndrome de Verner-
Morrisson (sécrétion de VIP) et le cancer médullaire de la thyroïde (thyrocalcitonine) sont exceptionnels.

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Une jeune fille de 18 ans est amenée par son fiancé alors qu'elle vient d'ingérer, dans un but de suicide, un produit caustique
utilisé pour déboucher les éviers. Elle est agitée, dyspnéique et légèrement cyanosée. Elle a une sialorrhée hémorragique et
des douleurs thoraciques. Son pouls est à 120/min, sa tension artérielle à 10/7 cm Hg, sa température est normale.

A ce stade, l'attitude thérapeutique comporte :


A - Une trachéotomie
B - Une transfusion sanguine
C - Des antalgiques
D - Une aspiration gastrique
E - Une oxygénothérapie
Bonne(s) réponse(s) : C E

L'attitude thérapeutique à la phase initiale, dépend du degré de gravité, la constatation :


- d'une absorption d'un verre (150 ml) ou davantage d'acide fort ou de Destop®
- de troubles psychiques confusionnels
- de troubles de l'hémostase avec CIVD
- d'une dyspnée liée à une acidose (voir la radio-pulmonaire)
- d'une perforation de l'oesophage (pneumomédiastin) ou de l'estomac (pneumopéritoine).
amènent rapidement le patient en salle d'opération.

Le(s) geste(s) à éviter inclue(nt) :


A - Faire vomir
B - Lavage gastrique
C - Donner des pansements gastriques
D - Neutraliser le caustique par de l'HCl
E - Mettre la malade demi-assise
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Tous gestes susceptibles d'aggraver les lésions ou de gêner l'exploration endoscopique.

On doit rechercher :
A - Un emphysème sous-cutané
B - Une contracture abdominale
C - Une diarrhée sanglante
D - Des râles bronchiques
E - Un oedème laryngé
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

A - Témoin d'un pneumomédiastin par perforation oesophagienne.


B - Témoin d'une perforation gastrique.
D - Témoins d'une pneumopathie d'inhalation associée, ou d'une fistule trachéo-bronchique.
E - Le simple oedème laryngé répondra aux corticoïdes ; une destruction du carrefour obligera à une trachéotomie difficile.

L'endoscopie digestive haute en urgence :


A - Est utile aux décisions thérapeutiques
B - Ne doit pas dépasser l'oesophage
C - A pour but de rechercher une perforation
D - Permet de dilater l'oesophage
E - Sert à évacuer le caustique
Bonne(s) réponse(s) : A E

L'endoscopie haute est indispensable et doit être réalisée en urgence. Elle permet l'évaluation des lésions : de l'érythème et
des pétéchies, à la nécrose, en passant par les ulcérations (et peut servir à évacuer le produit caustique restant le cas
échéant dans l'estomac).

Le traitement est assuré par :


A - Un régime sans résidus
B - Un régime lacté
C - Un régime pauvre en protéines
D - Une gastrostomie d'alimentation
E - Une nutrition parentérale totale
Bonne(s) réponse(s) : E

E - Est de toute façon indispensable, qu'une indication opératoire soit posée ou non, mais elle pourra être remplacée par une
nutrition entérale par jéjunostomie.

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Le risque de sténose ultérieure de l'oesophage est d'autant plus grand que :


A - Les lésions oesophagiennes sont plus étendues
B - Les lésions oesophagiennes sont plus profondes
C - Les lésions oesophagiennes sont circonférencielles
D - Les lésions buccales initiales sont plus importantes
E - La tentative de suicide a eu lieu à jeun
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Une corticothérapie parentale administrée d'emblée semble utile pour prévenir les sténoses sauf dans les brûlures graves ; où
elle majore les risques de perforation et d'infection.

Une femme de 28 ans, victime 1/2 heure plus tôt d'un accident d'automobile, arrive à l'hôpital conduite par le SAMU. Elles est
pâle, couverte de sueurs, se plaint d'avoir soif, et décrit une douleur sous-costale gauche irradiant en bretelle. Il y a une
certaine défense à la palpation de l'hypocondre gauche le toucher rectal est modérément douloureux.
La patiente n'a pas d'antécédent pathologique notable, elle n'a jamais été opérée; elle a mené trois grossesses à terme, ses
trois enfants sont en bonne santé. Une carte de groupe sanguin établi à la fin de sa première grossesse porte les mentions :
"groupe A1, rhésus positif - 1ère détermination".

On évoque le diagnostic d'hémopéritoine par rupture de la rate. En dehors de l'examen local, l'appréciation de
l'importance et du retentissement général de cette hémorragie se base à l'instant de l'arrivée sur :
A - Les caractères du pouls
B - Les chiffres tensionnels
C - L'hématocrite
D - Le taux d'hémoglobine
E - Le dosage du fer sérique
Bonne(s) réponse(s) : A B

Au début d'une hémorragie, les pertes de globules rouges et de plasma étant parallèles, l'hématocrite se modifie peu ; et le
taux de l'hémoglobine ou de l'hématocrite sous-estime donc l'anémie. Ultérieurement, l'hémodilution compensatrice se
produisant, il y a chute progressive de ces chiffres. Cela explique que la gravité d'une hémorragie se détermine initialement,
essentiellement sur des critères cliniques.

Dès l'arrivée, on prélève du sang en vue de divers examens biologiques. Parmi ces examens, il faut
nécessairement inclure :
A - Une mesure isotopique de la volémie
B - Une mesure de la vitesse de sédimentation globulaire
C - Une deuxième détermination du groupe ABO et rhésus
D - Une recherche d'agglutinines irrégulières
E - Un test de Coombs direct
Bonne(s) réponse(s) : C D

En vue d'une transfusion.

Après avoir maintenu la volémie par perfusion de macromolécules, on transfuse en même temps qu'on pratique
la splénectomie. Quel type de transfusion choisissez-vous ?
A - Sang total conservé
B - Sang total frais
C - Concentrés érythrocytaires
D - Concentrés érythrocytaires et de leucocytes
E - Plasma frais congelé
Bonne(s) Réponse(s) : C

A partir du moment où la volémie est assurée, il faut compenser le déficit en globules rouges.

Aucun incident notable n'est survenu pendant l'interventio. L'opérée entre en salle de réveil avec une tension
artérielle à 14/8. Un dernier sac de sang a été branché à ce moment. Une demi-heure plus tard, surviennent de
violents frissons et une élévation thermique à 40,2°C ; la tension artérielle est à 15/9. Il ne vient pas de sang par
les drains. La diurèse est conservée. L'hypothèse la plus probable est celle :
A - D'une incompatibilité ABO
B - De la présence chez la patiente d'agglutinines irrégulières anti-érythrocytes
C - De la présence d'anticorps anti-HLA
D - D'une thrombose aiguë post splénectomie
E - D'une souillure bactérienne du sac
Bonne(s) Réponse(s) : E

Une incompatibilité ABO se manifesterait plutôt par une hypotension accompagnée d'un saignement anormal du champ
opératoire (CIVD).

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Devant cet incident, il faut :


A - Contrôler les groupes HLA du donneur et du receveur
B - Recontrôler les groupes érythrocytaires du sac et de l'opérée
C - Injecter un antibiotique

D - Injecter du chlorure de potassium

E - Injecter de l'héparine

Bonne(s) Réponse(s) : B C

Tout incident au cours d'une transfusion impose, de toutes façons, l'arrêt immédiat de celle-ci et le contrôle de la compatibilité
transfusionnelle.

Une femme de 60 ans est hospitalisée pour une anémie à 60 g d'hémoglobine/l découverte devant une asthénie et dyspnée
d'effort d'apparition récente.
L'interrogatoire ne retrouve aucun antécédent, en dehors de brûlures rétrosternales anciennes et intermittentes. Il n'y a pas eu
de saignement extériorisé.
Une dysphagie récente, douloureuse est apparue depuis 8 jours. La fibroscopie gastrique révèle une oesophagite sur 5 cm,
au dessus d'une hernie hiatale.

En faveur d'un saignement chronique, vous retenez :


A - La microcytose
B - L'abaissement de la capacité totale de fixation de la sidérophiline
C - L'effondrement de la ferritinémie
D - La réticulocytose élevée
E - L'abaissement du taux de fer sérique
Bonne(s) réponse(s) : A C E

B - La CTF est élevée en cas de saignement chronqiue


D - La réticulocytose, initialement élevée au début d'un saignement s'abaisse avec l'épuisement des réserves en fer.

Parmi les aliments ou médicaments suivants, qui peuvent favoriser le reflux gastro-oesophagien et doivent donc
être déconseillés, vous retenez :
A - Anticholinergiques
B - Le café
C - Le chocolat
D - Le métoclopramide
E - Les béta-bloquants
Bonne(s) réponse(s) : A B C

A,B,C - Diminuent la pression du sphincter de l'oesophage, de même que les repas gras, l'alcool, le tabac, la théophylline, la
nifédipine, les alpha-bloquants, les bêta sitmulants, les prostaglandines, la progestérone...
D - Augmente, au contraire la pression du SIO.

Un traitement antisécrétoire est prescrit pour 3 mois. L'endoscopie de contrôle à 3 mois montre la disparition de
l'oesophagite. Mais, rapidement à l'arrêt du traitement, la symptomatologie clinique et les lésions
oesophagiennes récidivent. Les risques évolutifs possibles comportent :
A - La sténose peptique de l'oesophage
B - L'ulcère de l'oesophage
C - L'achalasie
D - Varices oesophagiennes
E - L'endobrachyoesophage
Bonne(s) réponse(s) : A B E

- Ulcère oesophagien (à la jonction muqueuse malpighienne - muqueuse cylindrique) et sténose peptique sont les
conséquences rares mais graves du reflux gastro-oesophagien (RGO).
- Le RGO joue un rôle pathogénique dans la survenue d'un endobrachy-oesophage, mais on ne sait pas pourquoi seulement
10 % des patients atteints de RGO ont un endobrachyoesophage et si le RGO est initiateur ou seulement révélateur d'une
anomalie préexistante.

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Quel type d'intervention chirurgicale pourrait être proposé ?


A - La vagotomie tronculaire
B - La vagotomie suprasélective
C - L'antrectomie-vagotomie tronculaire
D - La résection du 1/3 inférieur de l'oesophage
E - La réduction chirurgicale de la hernie hiatale avec montage anti-reflux
Bonne(s) réponse(s) : E

A, B, C - La vagotomie ne règle en aucun cas le problème du reflux gastro-oesophagien, et elle risque d'altérer la vidange
gastrique.

Un homme de 65 ans, est hospitalisé pour la troisième décompensation ictéro oedémato ascitique d'une cirrhose connue
d'étiologie imprécise. Le patient est calme et obnubilé. L'examen clinique retrouve un astérixis, une ascite abondante, des
oedèmes des membres inférieurs remontant jusqu'aux bourses, un ictère franc cutanéo-muqueux, une circulation collatérale
cave inférieure, un épigastre douloureux à la palpation, un souffle cardiaque systolique 2/6. Au toucher rectal, les selles sont
noires et gluantes(melena). La température est à 37,8°C.

Quel est, parmi les suivantes, la cause de la décompensation qui est la plus probable chez ce patient ?
A - Poussée d'hépatite alcoolique aiguë
B - Carcinome hépato cellulaire
C - Hémorragie digestive
D - Septicémie à point de départ digestif
E - Thrombose portale
Bonne(s) réponse(s) : A

Il ne faut pas confondre décompensation (ictéro-ascitique) d'une cirrhose et encéphalopathie hépatique. La cause la plus
probable de décompensation est une poussée d'hépatite alcoolique aiguë ; une autre cause possible pourrait être un
carcinome hépato-cellulaire ou une thrombose portale.
C et D - Ne peuvent être responsable que d'une aggravation clinique aiguë ; et notamment d'une encéphalopathie hépatique.

Quelle est la cause la plus probable des troubles de conscience de ce patient ?


A - Hémorragie cérébroméningée
B - Méningo encéphalite tuberculeuse
C - Bas débit cérébral
D - Encéphalopathie hépatique
E - Encéphalopathie hyperazotémique
Bonne(s) réponse(s) : D

L'encéphalopathie hépatique ayant pour cause déclenchante une hémorragie digestive (méléna) et vraisemblablement une
infection (37°8) (infection du liquide d'ascite au premier chef).

Quel examen s'impose en urgence ?


A - Ponction lombaire
B - Echographie abdominale
C - Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
D - Coloscopie
E - Scanner cérébral
Bonne(s) réponse(s) : C

Le méléna témoigne d'une hémorragie digestive ; la fibroscopie oeso-gastro-duodénale doit en déterminer l'origine (la rupture
de V.O. est la plus probable).

Une ponction d'ascite a été faite. Quel(s) examen(s) biochimique(s) demander pour avoir une orientation
étiologique vers une pathologie néoplasique ?
A - Amylase
B - Protides
C - Mesure du pH de l'ascite
D - Cytologie
E - Acide lactique
Bonne(s) réponse(s) : D

L'analyse du liquide d'ascite est en fait de peu d'intérêt pour le diagnostic de greffe d'un hépatocarcinome sur cirrhose, sauf
lorsqu'elle révèle un liquide hémorragique.

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Une femme de 36 ans consulte pour une pâleur apparue depuis un mois associée à des douleurs abdominales. Aucun
antécédent médical. Elle fume depuis plusieurs années 20 cigarettes par jour. Depuis 8 mois elle prend de l'aspirine par
intermittence pour des douleurs dentaires. Les douleurs abdominales ont les caractères d'une douleur ulcéreuse. L'examen
clinique est normal hormis une pâleur et la découverte d'une denture en mauvais état.
Hémogramme :
- 4.18 10 exposant 12/l GR
- Hb 88 g/l
- VGM 71 fl
- Formule leucocytaire normale
- fer sérique : 5 micromol/l (N = 9 à 30 micromol/l)
- coefficient de saturation de la sidérophiline à 8 %
- la fibroscopie gastrique objective un ulcère de la petite courbe de 1 cm de diamètre d'aspect bénin ;10 biopsies montrent
l'absence de signe de malignité
Le diagnostic d'ulcère gastrique compliqué d'anémie ferriprive par saignement chronique est porté.

Quel(s) traitement(s) anti-anémique(s) prescrivez-vous ?


A - Transfusion de 1 litre de sang total
B - Transfusion de 2 culots globulaires
C - Traitement martial par fer ferreux per os
D - Traitement martial par fer ferrique l.M.
E - Vitaminothérapie B12
Bonne(s) réponse(s) : C

L'anémie étant bien tolérée, transfuser cette jeune femme serait une faute professionnelle.

Quel(s) conseil(s) hygiéno-diététique(s) donnez-vous, à cette patiente ?


A - Suppression de l'aspirine
B - Régime lacté
C - Soins dentaires
D - Arrêt du tabac
E - Repas fractionnés
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Ces conseils, notamment la suppression de l'aspirine et l'arrêt du tabac, sont essentiels pour éviter les récidives ulcéreuses
après traitement.

Parmi les traitements suivants, lequel ou lesquels est (sont) actif(s) dans l'ulcère gastrique ?
A - Cimétidine 800 mg par jour
B - Sulfate d'atropine 2 g par jour
C - Métoclopramide 30 mg/j
D - Ranitidine 300 mg par jour
E - Sucralfate 4 g par jour
Bonne(s) réponse(s) : A D E

L'oméprazole est également un traitement dont l'efficacité est remarquable ; aux doses de 40 mg/jour ou 20 mg/jour, en
comparaison avec 150 mg x 2/jour de ranitidine ; on a les pourcentages respectifs de cicatrisation suivants :
- à 4 semaines : 80 %, 69 %, 59 %
- à 8 semaines : 96 %, 89 %, 85 %.

Quelle surveillance allez-vous proposer vis-à-vis de l'ulcère ?


A - Fibroscopie à 6 mois avec biopsies
B - Transit radiologique gastrique à 6 semaines
C - Fibroscopie à 6 semaines avec biopsies
D - Recherche de sang dans les selles
E - Surveillance clinique
Bonne(s) réponse(s) : C

Une fibroscopie de contrôle est indispensable après traitement d'un ulcère gastrique, pour ne pas méconnaître un cancer à
forme ulcéreuse.

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Parmi les éléments suivants observés dans l'évolution de cette malade, lesquels ou lequel amènerai(en)t à
poser une indication chirurgicale ?
A - Persistance de l'ulcère à 6 mois malgré un traitement bien appliqué
B - Perforation gastrique
C - Présence d'un carcinome intra-muqueux sur les biopsies
D - Présence d'une gastrite atrophique
E - Association à un reflux duodéno-gastrique
Bonne(s) réponse(s) : A B C

B et C - L'indication opératoire est évidente.


A - L'indication est posée en raison de l'échec du traitement médical, et pour ne pas laisser évoluer une éventuelle lésion
dysplasique.

Un homme de 45 ans, sans antécédents personnels, mais avec des antécédents familiaux de cancer colique, bénéficie d'une
coloscopie à titre systématique Un polype, dont la bénignité est confirmée à l'examen histologique, est enlevé à l'anse
diathermique. Dix ans après, une nouvelle coloscopie motivée par des rectorragies met en évidence un cancer de l'angle
colique gauche qui sera traité chirurgicalement. Il s'agit d'un adénocarcinome classé Dukes C.

Parmi les facteurs de risques de cancer colique reconnus, vous incluez :


A - Tabagisme
B - Travail dans l'amiante
C - Antécédents familiaux de cancer colique
D - Antécédents personnels de polype
E - Aucun facteur de risque n'est clairement identifié
Bonne(s) réponse(s) : C D

Plusieurs études ont montré la prévalence familiale des cancers du colon et du rectum. Une étude américaine a montré
notamment que le risque de polype était de 21 % dans la fratrie des cancers coliques (étude faite sur trois générations) contre
9 % dans le groupe témoin.

Quelle surveillance aurait dû être faite, le cas échéant, après exérèse du polype ?
A - Aucune surveillance n'est utile
B - Examen clinique tous les 6 mois
C - Echographie abdominale tous les ans
D - Coloscopie tous les ans ou les 2 ans
E - Dosage d'ACE tous les 3 mois
Bonne(s) réponse(s) : D

Après détection et exérèse de polypes coliques, une coloscopie doit être prévue tous les ans, et ceci tant que des polypes
sont retrouvés. Après la première coloscopie de contrôle normale, les coloscopies suivantes sont faites tous les 3, puis tous
les 5 ans, à condition de ne pas retrouver de nouveaux polypes.

Que signifie Dukes C ?


A - Tumeur limitée à la sous-muqueuse
B - Envahissement de la musculeuse
C - Dépassement de la musculeuse
D - Ganglions Iymphatiques épicoliques métastatiques
E - Métastases à distance
Bonne(s) réponse(s) : D

A - Dukes A.
B - Dukes B ; B1 d'Astler Coller.
C - Dukes B ; B2 d'Astler Coller.

Existe-t-il, à ce stade et pour cette localisation un traitement complémentaire dont l'efficacité est démontrée ?
A - Radiothérapie du lit tumoral
B - Radiothérapie hépatique
C - Chimiothérapie par fluoro-uracile
D - Immunothérapie
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : C

Une étude publiée récemment, portant sur 1296 patients opérés d'un cancer du colon au stade B2 ou C, a montré qu'un
traitement chimiothérapique associant 5 FU et Lévamisole pendant 1 an diminuait la mortalité de 33 % et le taux de récidives
de 41 % avec une médiane de survie de 3 ans, pour les stades C.

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Une métastase unique est diagnostiquée au niveau du lobe gauche du foie. Quel traitement proposez-vous ?
A - Hépatectomie gauche
B - Abstention
C - Chimiothérapie par voie générale
D - Chimiothérapie par voie locale
E - Radiothérapie à visée antitumorale
Bonne(s) réponse(s) : A

Ce traitement augmente en effet la médiane de survie, de façon significative.

Une femme âgée de 45 ans, en bonne santé apparente vient consulter pour l'apparition récente de rectorragies de sang rouge
de petite abondance, émise à la fin des selles. Elle n'a aucune douleur anale. Elle a par ailleurs une constipation de très
longue date alternant avec la diarrhée et associée à de fréquentes douleurs abdominales et à des ballonnements. Elle
consomme régulièrement des laxatifs qui déclenchent souvent les douleurs et les diarrhées. Elle apporte un lavement baryté
datant de trois ans où l'on ne voit aucune anomalie dans le colon plein de baryte (technique standard) en dehors de quelques
diverticules du sigmoïde. L'abdomen est normal à l'examen physique. A l'examen proctologique on observe des hémorroïdes
non procidentes et une anite rouge. La rectoscopie met en évidence un polype de 5 mm situé à 6 cm de la marge anale : le
reste de la muqueuse est normal jusqu'à 16 cm de la marge anale.

Le diagnostic de colopathie fonctionnelle est évoqué dans ce cas en raison de :


A - L'existence de douleurs abdominales
B - L'existence de troubles du transit
C - La présence de diverticules sigmoïdiens
D - La présence d'hémorroïdes
E - La présence d'un polype rectal
Bonne(s) réponse(s) : A B

C'est surtout l'ancienneté de ces troubles qui fait évoquer ce diagnostic.

L'émission de sang rouge par l'anus peut être dû chez cette patiente à :
A - L'anite hémorroïdaire
B - Un cancer du sigmoïde
C - La diverticulose sigmoïdienne
D - Une recto-colite hémorragique
E - Une iléite terminale
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Le polype rectal, quant à lui, est trop petit (5 mm), pour se compliquer de rectorragies.
Les causes les plus probables sont A ou LB ; les diverticules sigmoïdiens sont très rarement à l'origine de rectorragies qui
sont alors très abondantes.

A cause des rectorragies, vous prescrivez à cette patiente, une fois connu le résultat de la rectoscopie :
A - Une artériographie de l'artère mésentérique inférieure
B - Une consultation auprès d'un chirurgien
C - Une coloscopie
D - Une radio barytée de l'intestin grêle
E - Une recherche de parasites dans les selles
Bonne(s) réponse(s) : C

La coloscopie est indispensable pour rechercher une cause aux rectorragies (cancer colique ?) et pour dépister et enlever
d'autres polypes.

Les symptômes de la colopathie fonctionnelle seront améliorés, chez cette patiente par :
A - L'exérèse des diverticules du colon sigmoïde
B - L'exérèse du polype rectal
C - Une normalisation du transit intestinal
D - Des anti-spasmodiques musculotropes
E - Le traitement des hémorroïdes
Bonne(s) réponse(s) : C D

Cette régularisation du transit, très importante à obtenir dans les colopathies fonctionnelles avec constipation, doit exclure
l'utilisation par la patiente de laxatifs agressifs pour la muqueuse colique.

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Chez cette patiente, la constipation peut être aggravée par la prise de :


A - Sirop de codéine
B - Gel d'alumine
C - Anti-histaminique H2
D - Gel de magnésium
E - Clomipramine (Anafranil® )
Bonne(s) réponse(s) : A B E

Sans commentaire.

Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente à cause de :


A - La conservation d'un bon état général
B - Le lavement baryté normal qu'elle à apporté
C - La rectoscopie normale
D - L'examen physique normal
E - Aucune de ces propositions
Bonne(s) réponse(s) : E

Chez cette patiente, il faut considérer qu'il existe un cancer colique jusqu'à preuve du contraire !...

Une femme de 42 ans sous contraception orale, en bon état général, sans antécédent notable en particulier abdominal,
présente en quelques heures : Une douleur aiguë de l'hypochondre droit à irradiation vers la pointe de l'omoplate, un
subictère, une fièvre à 38°5 sans frissons, des vomissements, un arrêt des gaz, L'examen clinique retrouve une douleur
provoquée de l'hypochondre droit et une douleur à la décompression de la fosse iliaque droite. Les valeurs d'amylases
sanguines et urinaires sont normales.

Vous évoquez par priorité un diagnostic. Lequel ?


A - Cholécystite aiguë
B - Pancréatite oedémateuse
C - Appendicite sous hépatique
D - Adénome hépatique fissuré sous pilule
E - Ampullome vatérien
Bonne(s) réponse(s) : A

Sans commentaire.

Parmi les examens paracliniques cités ci-dessous, lequel vous paraît le plus à même de confirmer le diagnostic
évoqué d'emblée ?
A - Numération formule sanguine
B - Dosage de la calcémie
C - Clichés d'abdomen sans préparation
D - Echographie vésiculaire
E - Cholangiographie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : D

Sans commentaire.

L'examen physique vous a donc révélé l'existence d'une douleur à la décompression localisée en fosse iliaque
droite. Quelle conclusion en tirez-vous ?
A - C'est à coup sûr une appendicite
B - C'est un début de péritonite diffuse quelle qu'en soit l'origine
C - C'est la conséquence de la distension caecale par arrêt des matières et des gaz
D - L'existence d'une coulée de nécrose pancréatique rétro-péritonéale est probable
E - Une laparoscopie est souhaitable dans les 24 heures
Bonne(s) réponse(s) : B

Sans commentaire.

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Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui est inutile et dangereux dans le cas présenté ?
A - Dosage antigène carcino-embryonnaire
B - Dosage de l'alpha-foeto-protéine
C - Cholangiographie endoscopique rétrograde
D - Cholangiographie intraveineuse
E - Cholécystographie orale
Bonne(s) réponse(s) : C

Sans commentaire.

Quelle attitude pratique adoptez-vous ?


A - Laparotomie
B - Antibiothérapie
C - Sphinctérotomie endoscopique
D - Surveillance clinique et paraclinique
E - Intervention dans les 48 heures
Bonne(s) réponse(s) : A

Sans commentaire.

Une femme de 70 ans, obèse, hypertendue artérielle avec ulcère variqueux droit est hospitalisée en urgence avec
vomissements, arrêt des matières et des gaz, sans fièvre. Appendicectomie 25 ans plus tôt.
Examen : Petite masse douloureuse dans la région crurale droite, irréductible et non impulsive à la toux.

Vous retenez comme preuve(s) de l'étranglement d'une hernie crurale :


A - Petite masse arrondie dans la région crurale
B - Non impulsive à la toux
C - Irréductible
D - Pulsatile
E - Gargouillante
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Le syndrome occlusif avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, complète le tableau clinique.

Dans l'hypothèse d'une hernie crurale étranglée, le siège anatomique du sac herniaire se situe :
A - En dedans des vaisseaux fémoraux
B - Au contact direct de l'artère fémorale
C - Au dessous de l'arcade crurale
D - Au dessous du trou obturateur
E - En dehors du nerf crural
Bonne(s) réponse(s) : A C

Il s'agit ici d'une forme habituelle où la hernie est engagée dans l'anneau crural, entre l'arcade crurale en avant, le ligament de
Gimbernat en dedans, le ligament de Cooper en arrière et les vaisseaux fémoraux en dehors. Le sac herniaire est alors situé
en-dessous de l'arcade crurale.

Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, quelle est celle qui s'impose dans l'immédiat :
A - Cure chirurgicale
B - Réduction par manipulation simple
C - Application d'une vessie de glace
D - Abstention thérapeutique
E - Perfusion de prostigmine
Bonne(s) réponse(s) : A

Une hernie étranglée est une urgence chirurgicale.

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Parmi les gestes chirurgicaux qu'on peut être amené à pratiquer, il y a une place pour :
A - Réduction de la hernie et fermeture de l'orifice
B - Résection du grêle et fermeture de l'orifice
C - Refoulement du sac sans ouverture
D - Résection épiploïque
E - Laparotomie exploratrice
Bonne(s) réponse(s) : A B D

A - Si le grêle contenu dans la hernie est indemne.


B - Si le grêle est nécrotique ou reste douteux.
C - A ne jamais pratiquer...
D - En cas de fragment épiploïque contenu dans la hernie.
E - Inutile, car le diagnostic est certain.

Monsieur X., 59 ans, aux antécédents d'infarctus du myocarde il y a 3 ans, est hospitalisé à la suite d'une première
hémorragie digestive (hématémèse + melaena) avec chute tensionnelle (systolique à 80 mm/Hg).
G.R. 2,38 x 10 exposant 6/mm3 ; Hb. 7g/100 ml ; hématocrite 26 %
On note un éthylisme à deux litres de vin à 10 degrés par jour, depuis plus de 20 ans. Pas de facteurs déclenchants; pas de
douleurs épigastriques. A l'admission, l'examen met en évidence un ictère conjonctival modéré, un gros foie dur à bord
inférieur tranchant, dépassant le rebord costal sur la ligne médio-claviculaire et la ligne médiane de 12 cm. Il n'y a pas de
splénomégalie, mais légère poussée ascitique.
L'oesogastroscopie montre que le saignement était lié à une rupture de varice oesophagienne du tiers inférieur de
l'oesophage. Bon état de conscience. Pas d'astérixis.
La prothrombine est à 50%, l'albuminémie à 25 g/l ; la bilirubinémie totale à 54 micromol/l (normale = 17) ; phosphatases
alcalines, ALAT et ASAT sont normales.

Sur quel(s) argument(s) évoque-t-on le diagnostic de cirrhose ?


A - Ethylisme à 2 litres par jour de vin à 10 degrés depuis plus de 20 ans
B - Gros foie dur à bord inférieur tranchant
C - La bilirubinémie totale à 54 micromol/l
D - La prothrombine à 50 %
E - La présence de varices oesophagiennes
Bonne(s) réponse(s) : A B E

C et D - Ne sont pas des arguments car ils manquent trop de spécificité.

Le traitement immédiat doit nécessairement inclure :


A - Une hyperalimentation parentérale exclusive
B - La prévention du coma post-hémorragique
C - Une transfusion de plasma associée à des concentrés de globules rouges
D - Une antibiothérapie de principe
E - Une vitaminothérapie K parentérale
Bonne(s) réponse(s) : B C

E - Une vitaminothérapie K n'a pas d'indication en l'absence de déficit en vitamine K ; cependant elle peut être réalisée de
principe, en attendant les résultats de l'hémostase complète.

Si l'hémorragie récidive; vous pouvez être amené à utiliser chez ce malade :


A - La somatostatine
B - La sonde de Blakemore
C - La sclérose de varices oesophagiennes
D - L'anastomose porto cave d'urgence
E - Les antihistaminiques H2
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La sclérose de varices oesophagismes en urgence est la méthode la plus efficace. Si elle ne peut être réalisée en urgence
dans de bonnes conditions, on a le choix entre sonde de Blakemore, ou selon les équipes, somatostatine ou vasopressine.

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Après arrêt de l'hémorragie vous décidez de mettre ce malade à un traitement médical préventif de la récidive
hémorragique à long terme. Le médicament à prescrire est :
A - La somatostatine
B - La vasopressine
C - Le propranolol
D - Le polidocanol
E - Le lactulose
Bonne(s) réponse(s) : C

En fait, le traitement prophylactique des secondes récidives d'hémorragies digestives par rupture de varices oesophagisme
est au mieux représenté par les scléroses endoscopiques des varices oesophagiennes. Le propranolol a montré une efficacité
supérieure au traitement par scléroses endoscopiques seulement en prophylaxie primaire.

Vous voulez classer ce sujet selon CHILD. Pour ce faire, vous avez besoin de :
A - La taille des varices oesophagiennes
B - La bilirubinémie
C - L'albuminémie
D - La présence ou non d'encéphalopathie
E - La pression portale
Bonne(s) réponse(s) : B C D

La sévérité et le pronostic d'une cirrhose est grossièrement évaluée à l'aide de la classification de Child-Pugh prenant en
compte la bilirubine, l'albumine, la présence d'une ascite, d'une encéphalopathie et le T.P.

Une femme de 66 ans, en bonne santé apparente vient consulter pour une rectorragie de sang rouge accompagnant des
selles ou un peu de glaire, apparue et se reproduisant depuis 1 mois environ. On apprend qu'elle a subi, il y a 6 ans, une hémi-
colectomie droite en urgence pour une occlusion due à un adénocarcinome du côlon ascendant. A la suite de l'intervention,
elle a souffert d'une diarrhée faite de 4 à 6 selles liquides par jour. La diarrhée a été très améliorée par la prise de
cholestyramine (Questran®) sur prescription du service de chirurgie à la sortie de l'hôpital. Après sa sortie du service de
chirurgie, elle n'a cependant consulté son médecin de famille que pour faire renouveler ses ordonnances de Questran. Elle n'a
pas revu le chirurgien et n'a pas consulté un gastro-entérologue. L'examen physique est normal y compris le toucher rectal.

La diarrhée chronique de cette patiente est due à l'intervention chirurgicale par un ou plusieurs mécanismes
suivants :
A - Reflux des germes dans l'iléon
B - Malabsorption des sels biliaires
C - Réduction du pool des sels biliaires
D - Accélération du transit colique
E - Malabsorption des glucides
Bonne(s) réponse(s) : A B

La résection iléale entraîne une rupture du cycle entéro-hépatique des sels biliaires. Les sels biliaires non réabsorbés par
l'iléon réséqué exercent une action "irritante" au niveau du colon. Par ailleurs, la suppression de la valvule iléo-caecale
perturbe les conditions normales d'évacuation du grêle. On observe une accélération du transit global (et non uniquement
colique, réponse D) ; de plus, la colonisation bactérienne rétrograde du grêle a des conséquences propres sur les sels
biliaires.

La cholestyramine a agi sur la diarrhée par le ou les mécanismes suivant(s) :


A - Chélation des sels biliaires
B - Pansement intestinal
C - Réduction de la motricité du grêle
D - Désinfection intestinale
E - Augmentation de la résorption d'eau dans le grêle
Bonne(s) réponse(s) : A

La cholestyramine, administrée avant les repas, peut absorber les sels biliaires, dès leur arrivée en excès dans la dernière
colique ; elle représente ainsi un moyen thérapeutique parfaitement adapté.

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Le toucher rectal est fait chez cette patiente pour rechercher une ou plusieurs anomalies suivantes :
A - Un cancer du bas-rectum
B - Un cancer du côlon sigmoïde prolabé dans le cul de sac de Douglas
C - Une carcinose péritonéale
D - Des hémorroïdes
E - Une recto-colite hémorragique
Bonne(s) réponse(s) : A B

C - Le toucher rectal permet parfois de palper des nodules de carcinose péritonéale, mais ce n'est en aucun cas un moyen de
la rechercher.
D - Le toucher rectal n'est d'aucune utilité pour le diagnostic d'hémoroïdes.

Le test à utiliser pour confirmer l'accélération du transit est :


A - Un transit baryté du grêle
B - Une radio de l'abdomen sans préparation
C - Un lavement baryté
D - Une durée du transit oro-anal du carmin
E - Une scintigraphie au technétium
Bonne(s) réponse(s) : D

Le test au carmin évalue grossièrement la durée du transit intestinal. Après ingestion de deux comprimés de carmin à 0,50 g,
une coloration rouge des selles apparaît normalement au bout de 20-24 heures et disparaît au bout de 48 heures. Ce test est
utile pour confirmer une accélération du transit, en cas de diarrhée motrice, où la coloration rouge des selles apparaît en
moins de 18 heures.

Indiquer l'examen ou les examens justifiés par les symptômes et les antécédents de cette patiente :
A - Oeso-gastro-duodénoscopie
B - Anuscopie
C - Coloscopie
D - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
E - Dosage de la sérotonine sérique
Bonne(s) réponse(s) : C D

C - Coloscopie à la recherche d'une récidive tumorale ou d'un nouveau cancer.


D - Le dosage de l'ACE ne s'impose qu'en raison de l'antécédent de cancer colique.

Un homme de 67 ans, ancien éthylique, ne consommant actuellement plus d'alcool, mais ayant présenté au cours de ces
dernières années plusieurs poussées d'hépatite alcoolique aiguë, est hospitalisé pour le bilan d'un ictère. Dans ses
antécédents, on note également l'existence d'une affection coronarienne ayant été traitée pendant deux mois, il y a 5 ans, par
perhexilline (Pexid®) et maintenant prenant régulièrement du diltiazem (Tildiem®). L'ictère est apparu de façon très
progressive et évolue irrémédiablement en s'accentuant de jour en jour. Il est indolore, apyrétique et s'accompagne depuis
peu d'un prurit localisé aux mains. L'amaigrissement depuis un mois se chiffre à 5 kilogrammes. Une anorexie en particulier
pour les viandes et les graisses est présente. L'examen clinique retrouve essentiellement une vésicule tendue, déformant la
paroi abdominale à jour frisant, facilement palpable. Les premiers résultats biologiques mettent en évidence une
hyperbilirubinémie conjuguée : très élevée à 520 micromol/l, des phosphatases alcalines à 600 UI, des transaminases ASAT
(TGO) 160 UI, ALAT (TGP) 300 UI, un taux de prothrombine à 45 %, un bilan électrolytique sanguin et urinaire normal. La
numération formule montre : hémoglobine 9,5 g/100 ml, fer sérique 10 micromol/l, réticulocytes 50 000/mm3. La VS est à 50
mm à la 1ère heure.

Quel est le diagnostic que vous évoquez en premier devant ce tableau ?


A - Cirrhose éthylique décompensée
B - Obstacle sur la voie biliaire principale par cancer de la tête du pancréas
C - Hépatite cholestatique
D - Hépatite alcoolique
E - Pancréatite chronique
Bonne(s) réponse(s) : B

Un ictère apparaissant progressivement et sans rémission, sans douleur ni fièvre, avec une altération de l'état général, une
anorexie marquée, un prurit et une vésicule augmentée de volume évoque au premier chef un cancer de la tête du pancréas.

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Parmi les examens suivants quel est celui qui vous paraît devoir être demandé en première intention ?
A - Echographie abdominale
B - Gastroscopie
C - Tomodensitométrie abdominale
D - Radio de l'abdomen sans préparation, debout, de face
E - Cathétérisme de la papille avec opacification rétrograde des voies biliaires
Bonne(s) réponse(s) : A

L'échographie abdominale doit être l'examen demandé de première intention devant un ictère cholestatique, afin de
déterminer si les voies biliaires sont dilatées.

La chute du taux de prothrombine peut être expliquée chez ce malade par certaines étiologies. Quelle est la
plus probable ?
A - Insuffisance hépato-cellulaire chronique
B - Malabsorption de la vitamine K secondaire à l'ictère
C - Atrophie villositaire intestinale chez un éthylique
D - Carence alimentaire simple
E - Consommation intraluminale de la vitamine K au cours d'un dysmicrobisme intestinal
Bonne(s) réponse(s) : B

La cholestase, du fait de l'absence d'acides biliaires dans la lumière intestinale, entraîne une malabsorption des graisses et
des vitamines liposolubles, dont la vitamine K.

Si ce malade n'avait pas de grosse vésicule palpable, le tableau clinique serait alors compatible avec :
A - Une cirrhose avec ictère
B - Une hépatite médicamenteuse après Pexid®
C - Des métastases hépatiques
D - Une hépatite B de rencontre
E - Un cancer de la tête du pancréas
Bonne(s) réponse(s) : E

A - Une cirrhose n'est à l'origine d'un ictère que si elle est compliquée (hépatite alcoolique ou virale, greffe carcinomateuse,
infection...).
B - La prise de Pexid a été brève, et elle est ancienne.
C - Les métastases hépatiques donnent le plus souvent une cholestase anictérique, mais ce tableau est possible.
D - Une hépatite B donnerait plus volontiers un ictère cytolytique que cholestatique.
E - Une grosse vésicule n'est pas indispensable au diagnostic de cancer du pancréas, qui resterait le diagnostic le plus
probable.

Au cours d'une poussée d'hépatite alcoolique, antérieure à l'ictère actuel quels sont les signes biologiques qui
pouvaient être présents ?
A - Elévation des Transaminases glutamiques oxalo acétiques (ASAT) à trois fois la normale
B - Hyperleucocytose
C - Chute du taux de prothrombine à moins de 10 %
D - Elévation de la bilirubine conjuguée
E - Baisse de la calcémie
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

A B D - Sont des signes biologiques habituels de l'hépatite alcoolique.


C - Signerait une hépatite alcoolique majeure, évoluant en général vers la mort.
E - Peut se voir en raison d'une fréquente baisse de l'albuminémie.

Parmi les médicaments suivants quels sont ceux qui sont classiquement connus pour provoquer une hépatite
médicamenteuse ?
A - Sintrom®
B - Largactil®
C - Tagamet®
D - Paracétamol®
E - Tétracycline® intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : B D

A - Parmi les anticoagulants oraux, c'est la phénindione (pindione) qui est le plus souvent responsable d'hépatite.
B - Hépatites cholestatiques, avec manifestations allergiques.
C - Peut en fait donner une cytolyse discrète ± cholestase.
D - Hépatites cytolytiques sévères en cas d'intoxications aiguës.

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Une malade de 50 ans, consulte pour un problème de constipation chronique apparue il y a plusieurs années, se traduisant
actuellement par des difficultés à la défécation avec seulement 2 selles par semaine après utilisation pratiquement
quotidienne de laxatifs à base de sennosides.
Elle se plaint de bouffées de chaleur, de céphalées fréquentes et de crampes au niveau des membres inférieurs. La
coloscopie met en évidence une mélanose recto-colique.

Quels sont les laxatifs dont l'usage excessif peut entraîner une maladie des laxatifs ?
A - Lactulose
B - Mucilages
C - Phénolphtaléine
D - Lubrifiants
E - Anthraquinones
Bonne(s) réponse(s) : C E

Les classes de laxatifs exposant à la maladie des laxatifs sont : les anthraquinones : bourdaine, séné, aloès, rhubarbe..., les
laxatifs issus du diphényl-méthane : à base de phénophtaléine ou de bisacodyl.

Quels sont les signes en faveur d'une maladie des laxatifs ?


A - Hyperkaliémie
B - Bouffées de chaleur
C - Crampes musculaires
D - Asthénie
E - Céphalées
Bonne(s) réponse(s) : C

A - L'hypokaliémie constitue un signe éventuel de la maladie des laxatifs.


B - Sont plus en rapport avec l'âge de la patiente et son statut hormonal.
C - En raison de l'hypokaliémie.
D - Trop peu spécifique pour être évocatrice.

Quels sont les signes en faveur d'une constipation terminale ?


A - Difficulté d'expulser les selles avec parfois manoeuvres digitales pour évacuer les féces
B - Sensation de défécation incomplète
C - Douleur après le passage des selles
D - Présence de matières au toucher rectal après la défécation
E - Douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche
Bonne(s) réponse(s) : A B D

Au cours des constipations terminales, les patients éprouvent le besoin d'aller à la selle, mais ne peuvent évacuer ou
évacuent avec difficulté. A l'opposé, au cours des constipations par inertie colique, les patients n'éprouvent pas le besoin
d'aller à la selle pendant plusieurs jours.

Quels sont les médicaments susceptibles d'aggraver la constipation de cette patiente ?


A - Sirop de codéine
B - Comprimés de codéthylline
C - Pansements gastriques à base de gel d'alumine
D - Antidépresseurs
E - Pansements gastriques à base de gel de magnésium
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

E - Les pansements gastriques à base de gel de magnésium, tendent plutôt à donner une diarrhée, à fortes doses.

Parmi les items suivants quels sont ceux qui peuvent se rencontrer dans un syndrome du périnée descendant ?
A - Rectorragies
B - Cancérisation
C - Incontinence
D - Constipation terminale
E - Prolapsus rectal
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

Le syndrome du périnée descendant est un trouble de la statique rectale caractérisé par la descente de l'angle ano-rectal à
plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Il est responsable essentiellement d'une incontinence anale (C).
Fréquemment, il est associé à d'autres troubles de la statique rectale : prolapsus rectal (E), procidence interne du rectum ou
rectocèle à l'origine de constipation terminale (D) ou d'ulcère solitaire du rectum responsable de rectorragies (A).

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La mélanose recto-colique :
A - Peut être provoquée par l'usage excessif des laxatifs anthraquinoniques
B - Peut être parfaitement asymptomatique
C - Peut s'accompagner de spasmes oesophagiens
D - Se rencontre surtout chez la femme
E - Est une variété de tumeur bénigne du rectum
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La mélanose recto-colique réalise un aspect cuivré de la muqueuse, en plages plus ou moins confluentes et témoigne de la
prise régulière d'anthraquinone. Sur le plan histologique, le chorion comporte des histiocytes contenant des pigments
mélaniques et lipofuschinique. Cet aspect peut régresser à l'arrêt de l'intoxication.

Un homme de 60 ans, maigre, actif, artéritique, ayant subi il y a trois mois un pontage aorto-coronarien, actuellement sous
traitement anticoagulant, présente un épisode de rectorragie.

Quel(s) est (sont) celui(ceux) parmi ces gestes celui (ceux) qui dans une optique étiologique vous parait(ssent)
indispensable(s) ?
A - Palpation des pouls fémoraux
B - Palpation de la fosse iliaque gauche
C - Auscultation abdominale
D - Examen de la marge anale
E - Toucher rectal
Bonne(s) réponse(s) : D E

Examen de la marge anale et toucher rectal sont les gestes indispensables de l'examen clinique à la recherche d'une lésion
locale ayant saigné.

Il est diagnostiqué un cancer de l'ampoule rectale situé à 7 cm de la marge anale. L'atteinte en profondeur de la
paroi rectale sera au mieux appréciée par quelle ou quelles explorations ?
A - Toucher rectal
B - Echographie endorectale
C - Cliché de profil de l'ampoule rectale lors du lavement baryté
D - Tomodensitométrie pelvienne
E - Rectoscopie
Bonne(s) réponse(s) : A B D

L'échographie endorectale est l'examen le plus performant pour objectiver une atteinte des différentes couches de la paroi
rectale, un envahissement de la graisse périrectale ainsi que des ganglions ou des organes de voisinage. C'est un temps
essentiel du bilan des cancers du rectum. Le toucher rectal n'en donne pas moins l'importants renseignements : degré de
mobilité de la tumeur, existence d'une infiltration de la graisse avec induration périrectale...

Le bilan d'extension est négatif et une anesthésie générale acceptée par les anesthésistes. Parmi ces
interventions chirurgicales, laquelle sera vraisemblablement réalisée ?
A - Colostomie iliaque gauche
B - Amputation abdomino-périnéale du rectum
C - Résection antérieure du rectum
D - Intervention de Hartmann
E - Intervention de Bouilly-Wolkman
Bonne(s) réponse(s) : B

Question un peu discutable :


Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à plus de 8 cm de la marge anale, une résection antérieure avec
rétablissement de la continuité peut être réalisée. Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à moins de 6 cm,
l'amputation abdomino-périnéale s'impose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une résection rectale suivie
d'anastomose très basse à la pince ou suivie d'anastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop
volumineuse (mais la radiothérapie pré-opératoire peut permettre de la réduire).

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L'examen anatomopathologique révèle une lésion rectale classée A dans la classification de Duke, cela signifie
que le néoplasme est :
A - Limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse
B - Etendu dans la musculeuse
C - Etendu jusque dans la séreuse
D - Etendu jusque dans la séreuse avec ganglions péri-rectaux envahis
E - Etendu à travers la séreuse avec des ganglions péri-rectaux envahis
Bonne(s) réponse(s) : A

A - Le cancer ne dépasse pas la musculeuse. Il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire.


B - Le cancer s'étend au-delà de la musculeuse, sans envahir les ganglions.
C - Envahissement ganglionnaire.

Un jeune homme de 23 ans, marié, un enfant, vient consulter pour un ictère d'apparition récente, de faible intensité (il avait
simplement les yeux jaunes) mais authentifié par un dosage de la bilirubine libre à 30 micromol/l. Les transaminases sont
normales, l'hémogramme et les réticulocytes également.
Dans ses antécédents il signale, au cours des 3 années précédentes, quelques épisodes plus ou moins identiques non
fébriles accompagnés d'une asthénie passagère.
Le caractère libre de la bilirubine vous fait évoquer le diagnostic de syndrome de Gilbert.

Quels sont les autres diagnostics qu'il faut savoir évoquer devant une hyperbilirubinémie non conjuguée ?
A - Hémolyse chronique
B - Stéatose hépatique
C - Maladie de Dubin Johnson
D - Maladie de Criggler-Najar
E - Maladie de Rotor
Bonne(s) réponse(s) : A C D

A - A évoquer de principe.
C - Affection rare, autosomale récessive, liée à un trouble de l'excrétion biliaire de bilirubine conjuguée. La proportion de
bilirubine conjuguée varie entre 40 et 80 %.
D - Type I : maladie des premiers jours de la vie (déficit total en glucuronyl transférase). Type II : affection rare, autosomale
dominante due à un déficit profond en glucuronyl transférase (en quelque sorte, forme très sévère de maladie de Gilbert).
E - Rare, ictère à bilirubine conjuguée (défaut de captation et de stockage de la bilirubine dans l'hépatocyte).

Quels sont les conditions qui peuvent augmenter chez ce malade cette hyperbilirubinémie ?
A - Administration d'Equanil® (méprobramate)
B - Jeûne prolongé
C - Ingestion de glucose
D - Traitement par la Néomycine®
E - Cholécystographie par voie orale
Bonne(s) réponse(s) : B

Le jeûne entraîne une élévation de la bilirubine sérique (épreuve de provocation). L'administration d'un inducteur enzymatique
comme le phénobarbital (mais aussi à un moindre degré le méprobamate) entraîne une diminution de la bilirubine sérique en
augmentant l'activité de la glucuronyl transférase existante.

Une hyperbilirubinémie non conjuguée prédominante(80 % de la bilirubine totale) peut se rencontrer au cours :
A - De la maladie de Minkowski Chauffard
B - De l'hépatite virale B
C - Des formes cholestatiques des hépatites médicamenteuses
D - Des hémolyses chroniques
E - De la cirrhose biliaire primitive
Bonne(s) réponse(s) : A D

A - Maladie hémolytique (sphérocytose).


B C E - Elévation de la bilirubine conjuguée.

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La bilirubine non conjuguée liée à l'albumine :


A - Donne généralement un ictère acholurique (à urines claires)
B - Ne peut traverser la barrière méningée
C - Est filtrée par le glomérule rénal
D - Peut donner un ictère nucléaire chez les sujets de plus de 60 ans
E - Est normalement présente dans le sang
Bonne(s) réponse(s) : A E

A - Les ictères à bilirubine non conjuguée n'entraînent jamais de bilirubinurie. L'urobilirubinurie est augmentée en cas
d'hémolyse pouvant donner des urines oranges ; elle est normale en cas d'anomalie de la glucuronyl transférase.
B - La bilirubine peut passer la barrière méningée, et du fait de sa liposolubilité, pénétrer dans les cellules cérébrales du
nouveau-né exclusivement, et être ainsi à l'origine de l'ictère nucléaire.
E - La bilirubine sérique est normalement de 5 à 17 mmol/l, presque entièrement sous forme non conjuguée.

Chez cet homme jeune :


A - Un traitement par le Gardénal® à fortes doses doit être instauré et poursuivi à vie
B - Une surveillance des transaminases doit être conseillée tous les ans
C - Une évolution cirrhogène est possible
D - La ponction biopsie hépatique n'est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic
E - On doit le rassurer sur l'absence de risque de transmission à son épouse
Bonne(s) réponse(s) : D E

A - Le retentissement de la maladie de Gilbert est trop minime pour justifier ce traitement.


D - Le diagnostic est clinique et biologique : élévation isolée de la bilirubine libre sans stigmates d'hémolyse.
E - Transmission autosomale dominante.

Une femme de 82 ans, coronarienne et insuffisante cardiaque, est hospitalisée pour un ictère apparu progressivement en 8
jours.
L'ictère a été précédé de douleurs de l'hypochondre droit, rapidement régressives Depuis 48 heures, il s'accompagne d'une
fièvre à 38°C et d'un prurit. La patiente a eu une cholecystectomie pour lithiase vésiculaire à l'âge de 65 ans. Aucun des
médicaments prescrits pour la coronarite ou l'insuffisance cardiaque chez cette patiente n'est hépatotoxique.
A l'examen : ictère franc, température : 37,8°C, foie augmenté de volume de surface régulière, de consistance normale et
indolore.
Anémie microcytaire avec hémoglobine à 10 g/dl, hyperleucocytose à 13 000/mm3 avec 80 % de polynucléaires, plaquettes à
150 000/mm3, bilirubine totale = 250 micromol/l, phosphatases alcalines = 3 fois la normale, gamma-GT = 6 x N, SGOT = 2 x
N, SGPT = 3 x N, taux de prothrombine = 65%,albumine = 30 g/l, marqueurs sériques du virus de l'hépatite B : négatifs.

Parmi les signes biologiques suivants, quels sont les 3 qui vous permettent d'affirmer la nature cholestatique
d'un ictère ?
A - Augmentation de la bilirubine conjuguée
B - Augmentation des transaminases 20 fois la valeur normale
C - Augmentation du taux sérique de la phosphatase alcaline
D - Augmentation du taux sérique de la gamma-GT
E - Diminution du facteur V
Bonne(s) réponse(s) : ACD

B - Signe une cytolyse hépatique.


E - Signe habituellement une insuffisance hépato-cellulaire.

Devant ce cas clinique, quel examen morphologique proposez-vous en premier lieu ?


A - Transit oeso-gastro-duodénal
B - Cholangiographie intra-veineuse
C - Echotomographie abdominale
D - Duodénoscopie
E - Artériographie coelio-mésentérique
Bonne(s) réponse(s) : C

L'échographie hépatique et des voies biliaires est l'examen le plus simple et le plus utile, il répondra d'abord à une question
simple : les voies biliaires sont-elles dilatées ?

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Parmi les diagnostics suivants, quels sont les deux qui vous paraissent les plus probables chez cette patiente ?
A - Hépatite virale non A non B
B - Ampullome vatérien
C - Cancer de la tête du pancréas
D - Cancer secondaire du foie
E - Lithiase de la voie biliaire principale
Bonne(s) réponse(s) : BC

A - Non, car il s'agit d'un ictère cholestatique.


D - Non, car le foie est de consistance normale et car un tel ictère est rare dans ces cas.
E - Non, car la patiente a été cholecystectomisée il y a plusieurs années.

Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous permet de confirmer une des 2 hypothèses diagnostiques ?
A - Artériographie coelio-mésentérique
B - Tomodensitométrie abdominale
C - Duodénoscopie et cholangiographie rétrograde
D - Mesure de la concentration sérique de l'alpha foeto-protéine
E - Ponction biopsie du foie
Bonne(s) réponse(s) : C

C est le seul moyen de confirmer un éventuel ampulome vatérien, en le visualisant et en effectuant des biopsies.

En l'absence de traitement, quelles sont les deux complications immédiates à craindre chez cette patiente ?
A - Angiocholite
B - Cirrhose biliaire secondaire
C - Encéphalopathie hépatique
D - Occlusion intestinale
E - Septicémie à colibacille
Bonne(s) réponse(s) : AE

En fait cette patiente présente déjà très vraisemblablement une angiocholite (infection des voies biliaires). Il est à craindre une
septicémie à colibacille et un choc septique.

Monsieur X... vient consulter pour altération de l'état général.


Vous retenez le diagnostic d'alcoolisation chronique.

Parmi les signes que révèle l'interrogatoire ou l'examen clinique, quel(s) est (sont) celui ou ceux qui est ou sont
attribuable(s) à cette alcoolisation chronique ?
A - Crampes nocturnes des membres inférieurs
B - Cauchemars
C - Dyschromatopsie
D - Tremblements des extrémités
E - "Brûlures" gastriques
Bonne(s) réponse(s) : AD

A - Signe d'une polynévrite éthylique.


B E - Non spécifique.
C - La dyschromatopsie d'une névrite optique rétro-bulbaire, est en fait plus liée au tabac qu'à l'alcool.

Le bilan biologique vous révèle une hypertriglycéridémie. Quelle mesure prenez-vous ?


A - Prescription d'un régime pauvre en graisses
B - Prescription d'un régime pauvre en hydrates de carbone
C - Prescription d'un hypolipémiant
D - Contrôle du bilan lipidique à distance du sevrage
E - Contrôle du bilan thyroïdien
Bonne(s) réponse(s) : D

Il s'agit d'une hyperlipidémie de type IV (triglycérides VLDL) liée à l'alcoolisme.


L'alcool inhibe l'oxygénation des acides gras, qui sont donc formés en excès et estérifiés pour former des triglycérides.
L'arrêt de l'intoxication éthylique doit permettre de normaliser le bilan lipidique ; il n'y a pas d'autre mesure à prendre.

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Dès le premier examen, la tension artérielle (T.A.) est un peu élevée. Quelle mesure prenez-vous ?
A - Prescription d'un antihypertenseur
B - Prescription d'un régime désodé
C - Attendre 6 mois après le sevrage
D - Contrôle de la T.A. 15 jours après le sevrage
E - Prescription d'un diurétique
Bonne(s) réponse(s) : D

La constatation d'une tension artérielle élevée à une prise tensionnelle n'est pas suffisante pour débuter un traitement
antihypertenseur. Il faudra contrôler la tension artérielle à plusieurs reprises.

Si vous utilisez la grille de LE GO, qu'espérez-vous apprécier ?


A - L'état de dépendance vis-à-vis de l'alcool
B - Le retentissement clinique de l'alcoolisation chronique
C - La consommation quotidienne en boissons alcoolisées
D - Le type d'alcoolisation
E - Le retentissement fonctionnel d'une éventuelle polynévrite
Bonne(s) réponse(s) : A

Cette grille comporte 12 cases disposées sur 2 lignes. La première regroupe 6 signes objectifs : aspect du visage, conjonctive,
langue, signes du tremblement (bouche, langue, extrémités). La deuxième ligne estime les troubles subjectifs intéressant
l'appareil nerveux (insomnie, cauchemar...), les troubles digestifs (soif, brûlures gastriques...), l'appareil moteur (crampes...).
Les trois autres cases permettent de noter l'état du foie, de la T.A., du poids.
L'évolution dans le temps permet de fixer un certain nombre de stades de dépendance.

Vous recevez une femme de 72 ans qui présente une anémie : elle se plaint d'une asthénie, d'une dyspnée d'effort; elle
signale également une anorexie progressive en rapport avec de vives douleurs linguales causées par l'absorption d'aliments
chauds ou de préparations vinaigrées. Il existe un amaigrissement de 4 kilos depuis deux mois.
L'examen physique montre une décoloration cutanéo-muqueuse et un subictère conjonctival ; il n'y a aucune tuméfaction des
organes hématopoïétiques. On note une diminution de la sensibilité au chaud et froid et au diapason aux membres inférieurs.
La langue est rouge et dépapillée, d'aspect vernissé.
Vous demandez un examen de sang dont les résultats sont les suivants :
GR : 1,8 x 10 exposant 12/l Hb : 7,3 g/dl Ht : 22 %
GB : 3,4 x 10 exposant 9/l Plaquettes : 90 x 10 exposant 9/l Réticulocytes : 30 x 109/l
Fer sérique : 17 micromoles/l Saturation de la transferrine 0,38 N
Groupe sanguin : A Rh positif
Acide folique : 4 ng/ml de sérum (normale : 1 à 14)
Vitamine B12 : 100 Pg/ml de sérum (normale : 330 à 950).

Quel diagnostic évoquez-vous ?


A - Anémie hémolytique
B - Anémie ferriprive
C - Aplasie médullaire
D - Anémie de Biermer
E - Carence en folates
Bonne(s) réponse(s) : D

Il s'agit d'une anémie de Biermer typique : anémie macrocytaire arégénérative (VGM en µ3 = f(Ht;GR en millions) x 10 = 122
µ3) avec baisse des autres lignées sanguines.
La vitamine B12 est basse.
De plus, on a une clinique évocatrice avec une vraisemblable glossite de Hunter et des signes neurologiques sensitifs.

Indiquez le ou les examens dont le résultat serait modifié par une injection intempestive de vitamine B12 reçue
48 heures auparavant :
A - Volume Globulaire Moyen
B - Dosage sérique de la vitamine B12
C - Gastrinémie
D - Myélogramme
E - Test de Schilling
Bonne(s) réponse(s) : BDE

D - Les mégaloblastes peuvent disparaître en moins de 48 heures. Les myélocytes et métamyélocytes géants persistent.
E - Le test de Schilling est faussé en raison du cycle entéro-hépatique de la vitamine B12 injectée, qui est excrétée par la bile
et qui se trouve ensuite en compétition avec la vitamine B12 marquée dans l'iléon.

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Dans ce cas particulier, quelle mesure thérapeutique envisagez-vous ?


A - Sels ferreux per os
B - Transfusions de concentrés érythrocytaires
C - Acide folique per os
D - Vitamine B12 per os
E - Vitamine B12 injectable
Bonne(s) réponse(s) : E

Il s'agit d'un traitement à vie ; on pourrait rédiger l'ordonnance ainsi :


Vitamine B12, 1000 gamma IM tous les jours pendant 10 jours puis une injection tous les mois de 1000 gamma IM (en fait 100
gamma suffiraient).

Sous traitement spécifique, indiquez les deux anomalies qui regresseront le plus rapidement :
A - Achlorhydrie
B - Anémie
C - Thrombopénie
D - Signes neurologiques
E - Atrophie gastrique
Bonne(s) réponse(s) : BC

A E - Ne sont pas modifiés par le traitement.


D - Les signes neurologiques régressent très lentement.

Quel examen vous semble le plus important à surveiller périodiquement ?


A,- Créatininémie
B - Fibroscopie gastrique
C - Hémogramme
D - Test de Shilling
E - Myélogramme
Bonne(s) réponse(s) : B

Une fibroscopie gastrique devra être faite régulièrement tous les 6 mois à 1 an pour dépister un cancer gastrique favorisé par
la gastrite atrophique fundique.

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Une femme de 47 ans, nulligeste, jusque là normalement réglée, présente depuis 3 semaines des métrorragies génitales
persistantes d'abondance moyenne. Elle n'a aucun rapport depuis 3 mois.
L'examen clinique montre un utérus bosselé, indolore, discrètement augmenté de volume et il n y a pas de sensibilité
particulière à la mobilisation. Les culs-de-sac vaginaux sont souples et libres, sans masse latéro-utérine. L'examen au
spéculum avait montré un col sain en apparence. La température est à 38°2 C.
Le reste de l'examen somatique est normal.

Parmi les examens complémentaires suivants, quel est celui qui vous paraît immédiatement le plus utile et non
contre-indiqué ?
A - Frottis cervico-vaginaux de cytodétection
B - Biopsie d'endomètre
C - Radiographie de l'abdomen sans préparation
D - Numération - formule sanguine et taux d'hémoglobine
E - Hystérosalpingographie
Bonne(s) réponse(s) : D

Compte-tenu du contexte infectieux (hyperthermie), la biopsie d'endomètre et l'hystérosalpingographie sont contre-indiqués.


La Numération Formule Sanguine et l'hémoglobinémie renseignent sur l'importance de l'anémie par spoliation (probable) et
l'état infectieux.

Quel est votre choix parmi ces différents traitements pour arrêter rapidement l'hémorragie ?
A - Corticothérapie par voie orale
B - Antiseptiques locaux
C - Oestrogénothérapie parentérale
D - Curetage hémostatique
E - Prescription de bromocriptine per os (Parlodel)
Bonne(s) réponse(s) : C

On utilise classiquement les oestrogènes injectables (ex : Prémarin®) dans un premier temps afin de réserver le curetage (le
risque de perforation est augmenté par le contexte infectieux) en cas d'échec.

Cette femme a été hospitalisée et mise sous antibiotique. Après 21 jours, elle ne saigne plus et n'a plus de
fièvre. Quels sont le (les) examen(s) complémentaire(s) qui vous parai(ssen)t indispensable(s) pour définir la
cause de l'hémorragie : la NFS montre 3.600.000 G R, 6 500 G B et la VS est à 6-14.
A - Hystéroscopie
B - Coelioscopie
C - Scannographie pelvienne
D - Dosage plasmatique des stéroïdes sexuels
E - Hystérosalpingographie
Bonne(s) réponse(s) : A E

L'infection étant jugulée, il est possible, en l'absence de saignement, de pratiquer selon les possibilités une
hystérosalpingographie et/ou une hystéroscopie afin de visualiser la cause du saignement (fibrome sous-muqueux probable).
Le scanner est un mauvais examen pour apprécier une lésion endo-utérine à fortiori la coelioscopie.

Quelle(s) origine(s) pensez-vous retenir pour expliquer la fièvre à 38°2 du début, alors qu'il n'y a aucune
infection intercurrente ?
A - Endométrite
B - Nécrobiose d'un noyau fibromateux sous- séreux
C - Dysfonction cortico-hypothalamo-hypophysaire s'intégrant dans le cadre d'un syndrome pré-ménopausique
D - Salpingite
E - Toutes ces propositions sont vraies
Bonne(s) réponse(s) : A D

La nécrobiose aseptique d'un fibrome sous-séreux aurait été retrouvée lors de l'examen initial (douleur exquise à la palpation).
Une endométrite et une salpingite sont compatibles avec ce type de tableau car ne sont pas toujours douloureuses.

Quelle(s) origine(s) pourriez-vous retenir pour expliquer les métrorragies ?


A - Cancer de l'endomètre
B - Fibrome sous-muqueux
C - Nécrobiose d'un noyau myomateux sous-séreux
D - Choriocarcinome
E - Synéchie corporéale
Bonne(s) réponse(s) : A B

Le choriocarcinome ne peut se discuter qu'en cas d'antécédent de grossesse. Les synéchies corporéales ne sont pas des
causes de métrorragie. La nécrobiose de fibrome est douloureuse. Le cancer de l'endomètre doit de principe être évoqué et
recherché par un curetage biopsique. L'étiologie vraisemblable est le fibrome sous-muqueux.
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Une femme de 47 ans, nulligeste, jusque là normalement réglée, présente depuis 3 semaines des métrorragies génitales
persistantes d'abondance moyenne. Elle n'a aucun rapport depuis 3 mois.
L'examen clinique montre un utérus bosselé, indolore, discrètement augmenté de volume et il n y a pas de sensibilité
particulière à la mobilisation. Les culs-de-sac vaginaux sont souples et libres, sans masse latéro-utérine. L'examen au
spéculum avait montré un col sain en apparence. La température est à 38°2 C.
Le reste de l'examen somatique est normal.

Parmi les examens complémentaires suivants, quel est celui qui vous paraît immédiatement le plus utile et non
contre-indiqué ?
A - Frottis cervico-vaginaux de cytodétection
B - Biopsie d'endomètre
C - Radiographie de l'abdomen sans préparation
D - Numération - formule sanguine et taux d'hémoglobine
E - Hystérosalpingographie
Bonne(s) réponse(s) : D

Compte-tenu du contexte infectieux (hyperthermie), la biopsie d'endomètre et l'hystérosalpingographie sont contre-indiqués.


La Numération Formule Sanguine et l'hémoglobinémie renseignent sur l'importance de l'anémie par spoliation (probable) et
l'état infectieux.

Quel est votre choix parmi ces différents traitements pour arrêter rapidement l'hémorragie ?
A - Corticothérapie par voie orale
B - Antiseptiques locaux
C - Oestrogénothérapie parentérale
D - Curetage hémostatique
E - Prescription de bromocriptine per os (Parlodel)
Bonne(s) réponse(s) : C

On utilise classiquement les oestrogènes injectables (ex : Prémarin®) dans un premier temps afin de réserver le curetage (le
risque de perforation est augmenté par le contexte infectieux) en cas d'échec.

Cette femme a été hospitalisée et mise sous antibiotique. Après 21 jours, elle ne saigne plus et n'a plus de
fièvre. Quels sont le (les) examen(s) complémentaire(s) qui vous parai(ssen)t indispensable(s) pour définir la
cause de l'hémorragie : la NFS montre 3.600.000 G R, 6 500 G B et la VS est à 6-14.
A - Hystéroscopie
B - Coelioscopie
C - Scannographie pelvienne
D - Dosage plasmatique des stéroïdes sexuels
E - Hystérosalpingographie
Bonne(s) réponse(s) : A E

L'infection étant jugulée, il est possible, en l'absence de saignement, de pratiquer selon les possibilités une
hystérosalpingographie et/ou une hystéroscopie afin de visualiser la cause du saignement (fibrome sous-muqueux probable).
Le scanner est un mauvais examen pour apprécier une lésion endo-utérine à fortiori la coelioscopie.

Quelle(s) origine(s) pensez-vous retenir pour expliquer la fièvre à 38°2 du début, alors qu'il n'y a aucune
infection intercurrente ?
A - Endométrite
B - Nécrobiose d'un noyau fibromateux sous- séreux
C - Dysfonction cortico-hypothalamo-hypophysaire s'intégrant dans le cadre d'un syndrome pré-ménopausique
D - Salpingite
E - Toutes ces propositions sont vraies
Bonne(s) réponse(s) : A D

La nécrobiose aseptique d'un fibrome sous-séreux aurait été retrouvée lors de l'examen initial (douleur exquise à la palpation).
Une endométrite et une salpingite sont compatibles avec ce type de tableau car ne sont pas toujours douloureuses.

Quelle(s) origine(s) pourriez-vous retenir pour expliquer les métrorragies ?


A - Cancer de l'endomètre
B - Fibrome sous-muqueux
C - Nécrobiose d'un noyau myomateux sous-séreux
D - Choriocarcinome
E - Synéchie corporéale
Bonne(s) réponse(s) : A B

Le choriocarcinome ne peut se discuter qu'en cas d'antécédent de grossesse. Les synéchies corporéales ne sont pas des
causes de métrorragie. La nécrobiose de fibrome est douloureuse. Le cancer de l'endomètre doit de principe être évoqué et
recherché par un curetage biopsique. L'étiologie vraisemblable est le fibrome sous-muqueux.
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Une jeune femme de 19 ans consulte pour des douleurs pelviennes apparues depuis 24 heures s'accompagnant de nausées
et de fièvre à 38°. Il n'y a pas de trouble du transit. Il n'y a aucun antécédent pathologique notable et depuis quatre ans, cette
patiente prend une pilule oestro-progestative combinée normodosée sans surveillance médicale.
A l'examen physique : absence d'ictère, météorisme abdominal discret, palpation de la région hypogastrique normale mais
hypochondre droit sensible avec discrète défense à ce niveau. Il n'y a aucun trouble du transit intestinal. L'examen pleuro-
pulmonaire est normal. L'examen au spéculum montre l'existence de leucorrhées jaunâtres mêlées de sang et après
prélèvements bactériologiques et nettoyage local, le col apparaît légèrement inflammatoire sans autre anomalie.
Les touchers pelviens sont douloureux : cul de sac latéral droit empâté, très sensible et douleur à la mobilisation de l'utérus
ainsi qu'au niveau du cul de sac postérieur. Le cul de sac gauche paraît souple et peu sensible.
Le reste de l'examen clinique est normal ; en particulier, la rate n'est pas perçue, les fosses lombaires sont souples et
indolores et il n'y a aucun signe d'accompagnement.
Parmi les examens complémentaires qui ont été demandés en urgence, on note les résultats suivants : NFS, 11 000 GB dont
78 % de polynucléaires-neutrophiles.
Transaminases SGOT : 25 Ul (N 40), 200 Ul (N 300)
ECBU : 25.000 leucocytes altérés par ml et 1000 colibacilles.

Parmi les diagnostics suivants, ce tableau clinique et paraclinique est compatible avec :
A - Appendicite aiguë
B - Pneumopathie de la base droite
C - Pyélonéphrite aiguë
D - Pancréatique aiguë
E - Salpingite aiguë
Bonne(s) réponse(s) : A E

Les signes orientent vers une pathologie infectieuse prédominant à droite avec des signes de pelvipéritonite compatible avec
une appendicite ou une salpingite.

Parmi les éléments cliniques, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui vous oriente(nt) vers le diagnostic de salpingite ?
A - Leucorrhées jaunâtres
B - Douleur à la mobilisation utérine
C - Fièvre à 38°
D - Cul de sac vaginal gauche souple et peu sensible
E - Etat nauséeux
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Seule l'unilatéralité des renseignements fournis par le toucher vaginal ne correspondent pas à la description classique de
salpingite.

Parmi les examens complémentaires suivants, lequel vous paraît le plus adapté pour confirmer le diagnostic de
salpingite ?
A - Coelioscopie
B - Hystérographie
C - Biopsie de l'endomètre
D - Hémoculture
E - Radiographie de l'abdomen sans préparation
Bonne(s) réponse(s) : A

La coelioscopie est préconisée d'emblée chez la femme jeune soucieuse de sa fertilité ultérieure afin de :
- confirmer le diagnostic
- faire des prélèvements bactériologiques au siège de l'infection,
- décrire les lésions et apprécier le pronostic,
- éventuellement libérer quelques adhérences.
N.B.: L'hystérographie et la biopsie d'endomètre sont contre-indiquées en terrain infectieux.

Parmi les résultats suivants des prélèvements bactériologiques, quels sont les agents pathogènes qui sont
susceptibles d'être à l'origine de la salpingite ?
A - Staphylocoques blancs
B - Colibacilles
C - Bacilles de Doderlein
D - Candida albicans
E - Gonocoques
Bonne(s) réponse(s) : B E

Les candida albicans, bacilles de Doderleïn et staphylocoques blancs ne sont jamais responsables d'infection génitale haute
en l'absence de déficit immunitaire sévère. Le gonocoque est le germe le plus fréquemment retrouvé (avec les chlamydia).

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Au vu de ces résultats, quel traitement préconisez vous parmi ceux qui sont proposés ?
A - Ampicilline 3 g par jour
B - Gentalline® 160 mg par jour
C - Flagyl® 15 g par jour
D - Mycostatine® ovule
E - Ces quatre prescriptions sont valables en association
Bonne(s) réponse(s) : E

Afin de préserver au maximum le pronostic de fertilité, il faut être actif au départ sur l'ensemble de la flore bactérienne
susceptible d'être responsable de l'infection, par une antibiothérapie bactéricide à large spectre secondairement adaptée au
résultat des prélèvements. Il est bon de prévenir une candidose vaginale secondaire à cette antibiothérapie par antimycotique
local.

Madame X., 40 ans, est enceinte pour la 3ème fois, car elle a arrêté sa pilule en raison d'une hypertension artérielle. Elle pèse
60 kg pour 1 m 55, les deux premières grossesses se sont déroulées sans problèmes. Les cycles de Madame X sont
réguliers. Les dernières règles sont du 12 Mars 1983.

La date la plus probable de l'accouchement est :


A - 12 Décembre 1983
B - 12 Janvier 1984
C - 24 Décembre 1983
D - 5 Janvier 1984
E - 15 Décembre 1983
Bonne(s) réponse(s) : C

Une grossesse normale accouche en moyenne 9 mois après le début de cette grossesse, soit 39 semaines après les
dernières règles.

Quelle doit être la hauteur théorique de l'utérus à six mols révolus ?


A - 18 cm
B - 20 cm
C - 22 cm
D - 24 cm
E - 28 cm
Bonne(s) réponse(s) : D

L'utérus croit environ de 4 cm par mois à partir du 3ème mois et de 2 cm à partir du 7ème mois de grossesse.

Quelle est la durée du congé prénatal de cette patiente ?


A - 4 semaines avant l'accouchement
B - 6 semaines avant l'accouchement
C - 8 semaines avant l'accouchement
D - 10 semaines avant l'accouchement
E - 12 semaines avant l'accouchement
Bonne(s) réponse(s) : C

En l'absence de complications, la loi prévoit 6 semaines de congé prénatal auquel on peut rajouter 2 semaines pour
grossesse dite "pathologique". Il existe ici une HTA préalable à la grossesse qui constitue un facteur de risque.

L'étude des antécédents de Madame X. vous permet de dire qu'elle appartient à une population à risque :
A - De malformation
B - De diabète gestationnel
C - D'accouchement prématuré
D - De pathologie vasculo-rénale
E - Thrombo-embolique
Bonne(s) réponse(s) : A B D

A 40 ans, le risque de trisomie 21 est augmenté et l'amniocentèse proposée systématiquement. La surcharge pondérale
entraîne un risque accru de diabète gestationnel. L'HTA favorise la toxémie gravidique surajoutée.

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Une femme de 30 ans, mère de 3 enfants, est porteuse d'un D.I.U. (stérilet) vérifié 5 jours auparavant. Au cours d'une de ses
grossesses, elle aurait réalisé une colique néphrétique. Elle vous appelle pour une fièvre à 40° avec frissons, vous notez une
douleur à la percussion de la fosse lombaire gauche, il existe une leucocytose de
22 000/mm3 (83 % de polynucléaires) et trois hémocultures reviennent fertiles pour un protéus mirabilis.

Le diagnostic le plus probable est :


A - Une infection endométriale
B - Une pyélonéphrite aiguë
C - Une diverticulite sigmoïdienne
D - Une cystite aiguë
E - Une poussée de maladie de Crohn
Bonne(s) réponse(s) : B

Le diagnostic le plus probable est une pyélonéphrite aiguë gauche compte-tenu du siège de la douleur, de la bactériémie, du
type de germe retrouvé (1er germe avec E. coli des infections urinaires) et de l'antécédent de colique néphrétique.

La cause la plus vraisemblable de cette affection est :


A - La présence du corps étranger (D.I.U.)
B - Un obstacle mécanique acquis
C - Une malformation congénitale
D - Un déséquilibre hormonal ovarien
E - Aucune des causes ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : B

L'antécédent de colique néphrétique oriente à priori vers une pathologie lithiasique surinfectée,
mais ne permet d'éliminer une malformation.

Tous les moyens suivants peuvent aider au diagnostic, sauf un. Indiquer lequel ?
A - Calcémie
B - Echotomographie abdominale
C - Lavement baryté
D - Cytobactériologie urinaire
E - Radio de l'abdomen sans préparation
Bonne(s) réponse(s) : C

Le lavement baryté n'est ici d'aucun intérêt. La calcémie est en général normale et doit être complétée par une calciurie.

En l'absence de traitement adapté, deux évolutions spontanées sont éventuellement à craindre,


lesquelles ?
A - Arthrite du genou
B - Choc toxi-infectieux
C - Stérilité ultérieure
D - Sténose colique cicatricielle
E - Une récidive à plus ou moins long terme
Bonne(s) réponse(s) : B E

La septicémie précède le choc toxi-infectieux à Gram -


La récidive à plus ou moins long terme est toujours à craindre (persistance de foyers quiescents).

Parmi les antibiothérapies suivantes, compte tenu du germe et de la patiente, laquelle doit être exclue ?
A - Cotrimoxazole (Bactrim®)
B - Erythromycine
C - Tobramycine (Nebcine®)
D - Ampicilline (Totapen®)
E - Céphalosporine orale (Vélocef®)
Bonne(s) réponse(s) : B

Il est impératif de traiter cette patiente par un antibiotique bactéricide à élimination urinaire et à bonne diffusion
parenchymateuse à spectre étroit. L'érythromycine doit être exclue car spectre large et élimination hépatique.

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Parmi les antibiothérapies proposées dans la question précédente, laquelle (lesquelles) peu(ven)t déterminer
une éruption allergique ?
A - Cotrimoxazole (Bactrim®)
B - Erythromycine
C - Tobramycine (Nebcine®)
D - Ampicilline (Totapen®)
E - Céphalosporine orale (Vélocef®)
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Les produits les plus allergisants sont les sulfamides (Bactrim®) et les béta lactamines (ampicilline, céphalosporine) mais des
éruptions cutanées allergiques ont été décrites pour l'érythomycine et la tobramycine.

Une primigeste à la 28ème semaine de grossesse présente une hauteur utérine à 24 cm, les bruits du coeur sont présents, le
col est long fermé, la tension artérielle est à 15/9 et on note une albuminurie à 50 g/litre. Au cours de la surveillance, on
constate une élévation de la TA à 18/10,5 et une augmentation de l'albuminurie. A la 34ème semaine, la hauteur utérine est à
27 cm, le foetus est en siège, la TA est instable et l'enregistrement des bruits du coeur de l'enfant montre un tracé plat.

Lors de la première consultation, vous préconiserez :


A - Une hospitalisation immédiate
B - Consultation une fois par semaine sans traitement
C - Une consultation une fois par semaine avec repos au lit à domicile
D - Surveillance une fois par semaine avec traitement hypotenseur
E - Surveillance une fois par semaine avec traitement diurétique
Bonne(s) réponse(s) : C

A la première consultation la hauteur utérine est en rapport avec le terme (24 cm pour 6 mois de grossesse), la TA à la limite
supérieure de la normale et l'albuminurie modérée justifiant une consultation hebdomadaire avec repos au lit strict.

Parmi !es examens biologiques, quel est celui qui a la plus grande valeur prédictive de complications ultérieures
?
A - Cholestérolémie
B - Azotémie
C - Béta 1 Glycoprotéine
D - Uricémie
E - Créatininémie
Bonne(s) réponse(s) : D

L'uricémie augmente parallèlement à la gravité du syndrome vasculorénal. Elle a la valeur prédictive la meilleure comparée à
la créatininémie et l'azotémie.

Quelles sont, parmi les prescriptions suivantes, les deux plus utiles ?
A - Diurétiques
B - Régime sans sel
C - Repos au lit
D - Tranquillisants
E - Hypotenseurs
Bonne(s) réponse(s) : C E

Le repos au lit strict est indispensable et permet d'améliorer la perfusion foeto-placentaire. Il est associé aux hypotenseurs de
type centraux dans un premier temps. Les diurétiques et le régime sans sel sont formellement contre-indiqués car aggravant
l'hypovolémie plasmatique.

Quels sont les deux examens qui vont vous permettre de mieux dépister la souffrance foetale ?
A - Dosage de l'oestriol urinaire
B - Dosage de l'hormone lactogène placentaire
C - Dosage du pregnandiol urinaire
D - L'échographie foetale
E - Enregistrement des bruits du coeur de l'enfant
Bonne(s) réponse(s) : D E

La souffrance foetale est dépistée par la répétition des tracés du rythme cardiaque foetal qui doit rester bien fluctuant avec
des phases d'accélération et sans décélération. L'échographie foetale permet de surveiller la croissance foetale (biométrie) et
l'aspect trophique du placenta (zones calcifiées, infarcies). Le dosage de l'oestriol urinaire est moins couramment utilisé
(insuffisance rénale, collecte incorrecte des urines, variabilité extrême du taux de cette hormone).

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A la 34ème semaine, devant les données de l'examen, que préconisez-vous ?


A - Poursuite de la grossesse sous surveillance stricte jusqu'à la 38ème semaine puis extraction du foetus
B - Déclenchement immédiat du travail pour extraire l'enfant par voie basse
C - Test à l'ocytocine pour tester la vitalité foetale
D - Prescription de vasodilatateurs pour améliorer la circulation placentaire
E - Extraction immédiate de l'enfant par césarienne
Bonne(s) réponse(s) : E

Devant le tableau de souffrance foetale chronique majeure :


- retard de croissance intra-utérin (3 cm en 1 mois 1/2)
- tracé cardiaque foetal plat (non fluctuant).
Compte-tenu des données obstétricales :
- foetus en siège
- prématurité (mais viabilité)
- mère primigeste (voie basse exclue dans ce contexte), on préconise la césarienne de sauvetage maternel et surtout foetal
immédiate.

Madame X., serveuse de bar, a 30 ans et consulte pour métrorragies minimes. Dans les antécédents, on retient une
tuberculose pulmonaire traitée sans séquelles à l'âge de 20 ans. Une première grossesse à l'age de 17 ans terminée par une
I.V.G. puis 3 grossesses avec accouchement normal à terme. Madame X a eu un stérilet pendant 2 ans 1/2. Il a été retiré lors
d'une salpingite à gonocoques en 1982. Elle prend actuellement Adépal®, les dernières régles normales sont terminées
depuis 2 jours. A l'examen, le vagin est un peu rouge, Ie col parait remanié au spéculum, le toucher vaginal montre un utérus
un peu gros avec un myome du fond de 3 cm de diamètre, sensible. Les ovaires sont normaux.

L'étude des antécédents de Madame X permet de penser qu'elle appartient à une population à risque de :
A - D'accouchement prématuré
B - Cancer du sein
C - Cancer du col
D - D'accident thrombo-embolique
E - Dysplasie de la vulve
Bonne(s) réponse(s) : A C

Madame X. appartient à une population à risque de cancer du col :


- milieu socio-économique bas
- 1ers rapports sexuels dans l'adolescence (avant 17 ans)
- infection génitale
- profession à risque de partenaires sexuels multiples
- précocité de la première grossesse, multiparité (supérieur à 3).
Et à risque d'accouchement prématuré :
- travail en station debout prolongée
- 3 enfants à charge
- milieu socio-économique bas.
Par-contre, elle n'entre pas dans la population à risque de cancer du sein :
- multiparité (plus de 3 enfants)
- 1ère grossesse jeune (avant 30 ans).

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?


A - Une échographie pour préciser la topographie du fibrome
B - Un frottis cervico-vaginal
C - Une hystérographie pour rechercher un fibrome intra-cavitaire
D - Un curetage
E - Une N F S
Bonne(s) réponse(s) : B E

Il est impératif de pratiquer un frottis cervico-vaginal compte-tenu du terrain à risque et de l'aspect remanié du col. La
topographie du myome est appréciée par l'examen clinique et rend inutile l'échographie. L'hystérographie et le curetage sont
contre-indiqués dans un contexte infectieux (antécédents de salpingite, utérus sensible, métrorragies), la numération apprécie
les conséquences de la spoliation sanguine répétée et l'éventuelle hyperleucocytose.

Les examens complémentaires pratiqués sont normaux, mais le frottis revient classe III, que faut-il
faire ?
A - Une conisation
B - Un curetage biopsique
C - Un nouveau frottis après un traitement anti-inflammatoire
D - Une biopsie du col
E - Un prélèvement bactériologique endocervical
Bonne(s) réponse(s) : C E

Le frottis classe III (inflammatoire) nécessite une désinfection locale et générale suivie d'un nouveau frottis. Le prélèvement
bactériologique endocervical permet d'adapter le traitement.

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Le second frottis revient classe IV. Quelle(s) attitude(s) proposez-vous ?


A - Hystérectomie totale
B - Conisation du col
C - Nouveau frottis cervical dans 6 mois
D - Curiethérapie cervico vaginale
E - Colposcopie et biopsie cervicales dirigées
Bonne(s) réponse(s) : E

La présence de cellules suspectes sur le frottis nécessite une confirmation anatomopathologique faite au mieux par la
colposcopie avec biopsies dirigées. Selon les résultats (invasifs ou in situ), on pratiquera l'hystérectomie ou la conisation.

Une jeune femme, à la 30ème semaine de grossesse, développe un état infectieux d'allure grippale comportant fièvre à 39°,
frissons, myalgies. L'examen clinique montre une tuméfaction modérée des ganglions cervicaux La vitalité foetale ne semble
pas compromise. Compte tenu du terrain, vous suspectez une infection à listeria monocytogènes.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) s'appliquer à ce germe ?
A - Bacille anaérobie strict
B - Bacille à gram positif
C - Sporulé
D - Immobile
E - Peu résistant dans le milieu extérieur
Bonne(s) réponse(s) : B

La listéria monocytogène est un bacille gram positif non capsulé, non sporulé mais pourvu de cils périphériques qui le rendent
mobile. C'est un germe résistant que l'on trouve dans le milieu extérieur (réservoir tellurique).

Quelle(s) caractéristique(s) épidémiologique(s) peut (peuvent) s'appliquer à la listériose ?


A - Contamination digestive
B - Maladie sexuellement transmise
C - Transmission par un arthropode vecteur
D - Germe hydrotellurique
E - Réservoir strictement humain
Bonne(s) réponse(s) : A D

Ce germe est ubiquitaire (réservoir tellurique) et donc susceptible de contaminer les aliments et l'eau par opposition aux
germes transmis par un vecteur ou par rapports sexuels.

Parmi les agents suivants, lequel (lesquels) pourrai(en)t être responsable(s) d'un tableau identique chez cette
jeune femme ?
A - Streptocoque B
B - Yersinia entérocolitica
C - Eschérichia coli
D - Toxoplasma gondii
E - Tréponèma pallidum
Bonne(s) réponse(s) : D

Il faut penser systématiquement à la toxoplasmose, souvent asymptomatique mais parfois responsable d'adénopathies
cervicales et de syndrome grippal grave par le risque de transmission foetale. Les autres germes sont spécifiques d'une
localisation infectieuse particulière qui prédomine par rapport au syndrome grippal.

Chez la femme enceinte, quelle(s) autres traduction(s) clinique(s) peut (peuvent) avoir la listériose ?
A - Abcès gynécologiques
B - Latence totale
C - Méningite purulente
D - Discospondylite
E - Pleuro-pneumopathie
Bonne(s) réponse(s) : B C E

La listériose est parfois totalement latente et explique certaines morts foetales in utéro (prélèvements bactériologiques
placentaires systématiques). Elle peut provoquer une méningite purulente (fréquemment à liquide clair). Il existe des formes
pleuropulmonaires pseudotyphoïdiennes chez des patients immunodéprimés dont les femmes enceintes font partie.

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Quel(s) examen(s) faut-il mettre en oeuvre pour assurer rapidement le diagnostic chez cette jeune femme ?
A - Prélèvement de gorge
B - Hémogramme
C - Ponction lombaire
D - Sérologie spécifique
E - Hémocultures
Bonne(s) réponse(s) : E

Les hémocultures retrouvent le plus souvent le germe en période fébrile. La sérologie donne des résultats inconstants et trop
tardifs. La ponction lombaire ne se discute qu'en cas de signes méningés, ce qui n'est pas le cas. L'hémogramme est non
spécifique et le prélèvement de gorge exceptionnellement positif (contamination digestive).

Quelle(s) peut (peuvent) être la (les) conséquence(s) de la listériose maternofoetale non traitée chez cette jeune
femme ?
A - Accouchement prématuré
B - Malformations cardiaques
C - Risque de stérilité ultérieure
D - Septicémie néonatale
E - Malformations oculaires
Bonne(s) réponse(s) : A D

Le foetus contaminé risque une septicémie responsable de mort in utéro, accouchement prématuré, ou avortement selon le
terme et des localisations méningées ou hépatiques responsables de lourdes séquelles. Les malformations oculaires sont
dues particulièrement à la toxoplasmose et les malformations cardiaques évoquent la rubéole. Des avortements successifs
ont été attribués dans quelques observations à la listériose sans que l'on puisse parler de stérilité.

Quelle attitude thérapeutique vous paraît la plus appropriée au cas de cette jeune femme ?
A - Spiramycine pendant 3 semaines
B - Gentamicine jusqu'à l'accouchement
C - Ampicilline pendant 3 semaines
D - Ampicilline jusqu'à l'accouchement
E - Acide nalidixique jusqu'à l'accouchement
Bonne(s) réponse(s) : C

La listéria est sensible à l'ampicilline, aux céphalosporines et à la gentamicine. Le trait classique se fait par 3 à 6 g/24 heures
d'ampicilline pendant 3 semaines.

Quelle est la meilleure prophylaxie de la listériose néonatale ?


A - Prélèvement vaginal lors de chaque visite prénatale
B - Surveillance régulière de la sérologie
C - Hémocultures systématiques à chaque épisode fébrile maternel
D - Prélèvement de gorge systématique à chaque épisode fébrile maternel
E - Vaccination sous contraceptifs de toute femme séronégative
Bonne(s) réponse(s) : C

Seule la pratique systématique d'hémocultures a chaque épisode maternel permet de dépister et guérir une listériose
maternelle. Il n'existe pas de vaccin (contrairement à la rubéole) et les autres examens sont très peu sensibles.

Une femme de 63 ans, pesant 78 kg pour 1,60 m, consulte pour des saignements par le vagin. On ne trouve pas d'antécédent
particulier sauf la prise d'oestrogènes depuis la ménopause intervenue à l'âge de 56 ans. L'examen gynécologique révèle un
col normal, l'utérus est de taille normale.

Le symptôme pour lequel consulte cette patiente s'appelle :


A - Hémorragies vaginales
B - Ménorragies
C - Méno-métrorragies
D - Métrorragies
E - Leucorrhées
Bonne(s) réponse(s) : D

Il s'agit de saignements survenus en dehors des règles (femme ménopausée) ce qui définit les métrorragies. Les ménorragies
sont l'augmentation du volume des règles.

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Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?


A - Cancer de la vulve
B - Atrésie vaginale
C - Cancer du vagin
D - Cancer du col utérin
E - Cancer de l'endomètre
Bonne(s) réponse(s) : E

Compte-tenu des facteurs de risque : obésité, ménopause tardive, oestrogénothérapie isolée et de l'aspect normal du col à
l'examen, le 1er diagnostic à évoquer à cet âge est le cancer de l'endomètre.

Quel examen demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?


A - Frottis cervical
B - Colposcopie
C - Curetage biopsique
D - Urographie intraveineuse
E - Scanner pelvien
Bonne(s) réponse(s) : C

Seule l'anatomopathologie permet d'affirmer le diagnostic par curetage endo-utérin biopsique. Les autres examens
participeront éventuellement au bilan préthérapeutique avec l'hystérographie.

Parmi les cancers suivants, un ou plusieurs sont épidémiologiquement liés à la prise d'oestrogènes :
A - Cancer malpighien de la vulve
B - Cancer de l'ovaire
C - Sarcome embryonnaire du vagin
D - Cancer malpighien du col utérin
E - Adénocarcinome de l'endomètre
Bonne(s) réponse(s) : E

Seuls les cancers du sein et de l'endomètre sont épidémiologiquement en rapport avec une
hyperoestrogénie.

Chez une femme de 32 ans, sans antécédent particulier, un frottis cervicovaginal systématique met en évidence des cellules
classe IV. L'examen gynécologique complet montre un col utérin inflammatoire, le vagin est normal de même que les
paramètres. Le reste de l'examen clinique ne montre aucune anomalie. La biopsie du col conclut à l'existence de cellules
malignes épidermoïdes qui restent limites à l'épithélium sans dépasser sa membrane basale.

Quelle est la conclusion de ce compte rendu anatomopathologique ?


A - Carcinome malpighien invasif
B - Carcinome glandulaire
C - Carcinome para-malpighien
D - Carcinome in situ
E - Carcinome micro-invasif
Bonne(s) réponse(s) : D

L'absence de dépassement de la membrane basale définit le carcinome in situ ou non invasif.


Il s'agit d'un carcinome épidermoïde (du revêtement) par opposition au carcinome glandulaire
(adénocarcinome).

Le traitement de choix en est :


A - Une hystérectomie simple
B - Une colpohystérectomie avec Iymphadénectomie
C - Une hystérectomie avec annexectomie bilatérale
D - Une colpectomie
E - Une amputation du col ou une conisation
Bonne(s) réponse(s) : E

Dans un premier temps, la conisation (amputation intra-vaginale du col), si elle passe à distance des limites du foyer tumoral
en zone saine, permet de guérir 100% des carcinomes in situ (sous réserve de la découverte de foyers d'invasion à l'examen
de la pièce).

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L'examen de la pièce opératoire montre qu'il s'agit d'un cancer invasif. Quel est le 1er relai de drainage
Iymphatique du col utérin ?
A - Iliaque interne
B - Lombo-aortique
C - Obturateur
D - Iliaque primitif
E - Inguinal
Bonne(s) réponse(s) : C

Le premier relais Iymphatique du col est le ganglion obturateur au niveau des chaînes iliaques
externes. Ensuite le drainage se fait vers les ganglions iliaques primitifs puis les chaînes
lombo-aortiques. Il existe aussi quelques voies de drainage iliaque interne accessoires. Les
ganglions inguinaux ne sont jamais atteints.

Il s'agit d'un T1. Que doit comporter le bilan pré-thérapeutique ?


A - Une lymphographie pédieuse bilatérale
B - Une coelioscopie
C - Une urographie intra-veineuse
D - Un dosage de béta H.C.G.
E - Une radiographie pulmonaire
Bonne(s) réponse(s) : A C E

Le bilan préthérapeutique comporte une radiographie de thorax afin de rechercher une métastase pulmonaire (exceptionnelle
à ce stade) et de servir de référence pour la surveillance ultérieure. Une urographie intra-veineuse cherche une compression
urétéro-vésicale (qui signerait un stade plus tardif) mais a surtout pour but de localiser les uretères avant la chirurgie
(intervention de Wertheim). Enfin, certaines équipes pratiquent encore une lymphographie pédieuse bilatérale afin de juger de
l'envahissement ganglionnaire.

Le risque d'atteinte ganglionnaire à ce stade de la maladie est :


A - Inférieur à 5%
B - 10 à 15 %
C - 25 à 40 %
D - 45 à 65 %
E - Nul
Bonne(s) réponse(s) : C

Le stade T1 est un stade clinique correspondant à un cancer sans envahissement viscéral ex cervical (cancer limité au col)
mais n'excluant pas l'envahissement ganglionnaire qui est retrouvé à ce stade sur les pièces opératoires (curage iliaque) dans
25 à 40 % des cas.

Mme R., enceinte de 6 mois, vous appelle en consultation. La veille au soir, elle se sentait fatiguée, fiévreuse, et se plaignait
d'une douleur lombaire droite à laquelle elle n'avait pas porté beaucoup d'attention car elle souffrait déjà, depuis plusieurs
semaines, de lombalgies bilatérales mises sur le compte de sa grossesse. Au cours de la nuit, elle a été réveillée par un
frisson suivi de sueurs profuses. A l'examen, vous constatez une fosse lombaire droite sensible à la palpation, un abdomen
souple. La température est de 39°C. Les bruits du coeur foetal sont audibles et Mme R. percoit bien les mouvements du
foetus. Le TV montre un col fermé, un utérus conforme à l'âge de la grossesse. La TA est à 12/6, aux bandelettes, vous
décelez des traces d'albumine et une réaction aux nitrites.

Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?


A - Colique néphrétique
B - Hématome rétro-placentaire
C - Toxémie gravidique
D - Pyélonéphrite aiguë
E - Abcès du rein
Bonne(s) réponse(s) : D

Le tableau clinique évoque en premier lieu une pyélonéphrite aiguë droite (plus fréquente
pendant la grossesse). La protéinurie est dans ce contexte rattachée à l'infection urinaire et non
à une toxémie débutante (TA normale).
La colique néphrétique est non fébrile.

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Quels sont les 2 examens complémentaires à demander dans l'immédiat ?


A - Echographie pelvienne
B - Hémoculture
C - Hématies-leucocytes/minute
D - Examen cyto-bactériologiques des urines
E - Urographie intraveineuse
Bonne(s) réponse(s) : B D

L'urgence est commandée par le diagnostic bactériologique qui permettra d'adapter au mieux le traitement (commencé dès
les prélèvements). L'urographie intra-veineuse ne sera faite qu'à distance de l'accouchement (3 mois). L'échographie sera
faite dans un deuxième temps, la clinique étant ici très rassurante sur l'état foetal.

Que prescrivez-vous ?
A - Quinolones
B - Ampicillines
C - Antispasmodiques
D - Corticoïdes
E - Restriction hydrique
Bonne(s) réponse(s) : B

On débute une antibiothérapie bactéricide à large spectre, à élimination urinaire et bonne diffusion parenchymateuse, non
contre-indiquée par la grossesse, en pratique l'ampicilline est couramment utilisée dans cette indication. On augmentera les
apports hydriques.

La fièvre chute en 24 heures mais la douleur lombaire persiste spontanément et à la palpation. Quel examen
peut vous être utile ?
A - Echographie rénale
B - Uréteropyélographie rétrograde
C - Cliché sans préparation de l'abdomen
D - Nouvel examen cyto-bactériologique
E - Recherche d'anticorps fixés sur les germes
Bonne(s) réponse(s) : A

En cas de persistance des douleurs, malgré la régression des signes infectieux on recherche un obstacle persistant sur les
voies urinaires. Dans le contexte de grossesse, afin d'éviter l'irridiation foetale, et bien que peu performante, on préfère dans
un premier temps l'échographie rénale.

Après l'accouchement, quel sera votre attitude ?


A - Faire une UIV immédiatement après l'accouchement
B - Faire une UIV 2 mois après l'accouchement
C - Faire une scintigraphie au DMSA
D - Surveiller pendant 3 mois les hématies-leucocytes/mn
E - Ne rien faire
Bonne(s) réponse(s) : B

Afin de laisser passer la période d'imbibition progestative responsable d'une hypotonie des voies excrétrices, on ne fera
l'U.I.V. de contrôle que 2 à 3 mois après l'accouchement.

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Une patiente âgée de 47 ans consulte pour ménorragies. Dans ses antécédents on trouve une stérilité primaire d'origine
ovarienne avec de longues périodes de spanioménorrhée.
A l'examen, la malade pèse 80 kg pour une taille de 1m60. L'examen clinique retrouve un col sain, un utérus un peu gros,
indolore et une tumeur pelvienne de 6 cm de diamètre antéro-latérale droite par rapport à l'utérus, séparée de ce dernier par
un sillon, mobilisable avec l'utérus de consistance assez ferme.
Un bilan paraclinique nous donne les renseignements suivants :
- frottis cervicaux de dépistage : aucune cellule suspecte.
- échotomographie pelvienne : utérus de volume normal, ovaires mis en évidence ; le gauche est porteur d'un follicule
translucide de 18 mm de diamètre au 20ème jour du cycle. Il existe en avant et à droite de l'utérus une tumeur de nature
solide homogène, mesurant 7 cm de diamètre.
- l'hystérographie objective une cavité utérine non déformée avec un aspect en double contour plus ou moins régulier de
l'endomètre au niveau de la corne droite.

Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) plausible(s) ?


A - Hyperplasie atypique de l'endomètre
B - Polype endométrial
C - Sarcome de l'endomètre
D - Adénocarcinome de l'endomètre
E - Fibrome interstitiel
Bonne(s) réponse(s) : A D

Les fibromes interstitiels et les sarcomes de l'endomètre sont des tumeurs intra-pariétales donc ne peuvent pas être séparées
de l'utérus par un sillon . Le polype donnerait une image de lacune endo-utérine, l'adénocarcinome de l'endomètre est le
diagnostic à éliminer formellement, l'extension extra-cavitaire (annexielle) est probable. L'hyperplasie atypique peut lui être
associée ou expliquer l'image en double contour. Il peut enfin s'agir d'un fibrome sous-séreux.

Dans un but diagnostique vous demandez :


A - Hystéroscopie
B - Scanner
C - Curetage biopsique
D - Coelioscopie
E - Dosages hormonaux
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'hystéroscopie avec curetage biopsique permet de faire le diagnostic anatomopathologique, ce qui est dangereux et aléatoire
sous coelioscopie (biopsies contre-indiquées). Le scanner est demandé dans le bilan d'extension mais non pour affirmer le
diagnostic. Les dosages hormonaux ont peu d'intérêt diagnostique.

En dehors de toute pathologie maligne, le traitement peut comporter :


A - Hystérectomie
B - Myomectomie
C - Progestatifs
D - Simple surveillance avec rendez-vous 6 mois plus tard
E - Estrogènes
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'hyperplasie utérine et le fibrome utérin sont favorisés par un climat d'hyperoestrogénie et traités par progestatifs. Compte-
tenu de l'âge et de la stérilité, il est licite de proposer une hystérectomie d'emblée d'autant qu'il existe un facteur de risque
important de dégénérescence cancéreuse.

Parmi les éléments ci-dessous, vous retenez comme facteur(s) de risque de cancer de l'endomètre ?
A - Polype endocol
B - Ménopause précoce
C - Obésité diabète
D - Multiparité
E - Ovaires micropolykystiques
Bonne(s) réponse(s) : A C E

Les facteurs de risques du cancer de l'endomètre sont ceux qui favorisent ou révèlent un climat d'hyperoestrogénie relative :
insuffisance lutéale des ovaires micropolykystiques, ménopause tardive, obésité, diabète, polype de l'endomètre, hyperplasie
endométriale, nullipare, traitements oestrogéniques isolés.

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Parmi les éléments suivants vous retenez comme intervenant(s) dans le pronostic du cancer de l'endomètre :
A - Age
B - Pénétration dans le myomètre
C - Envahissement ganglionnaire
D - Situation par rapport à l'isthme
E - Embols vasculaires
Bonne(s) réponse(s) : B C D E

Le pronostic du cancer de l'endomètre dépend comme pour toute tumeur de la différenciation cellulaire et de l'envahissement
ganglionnaire et à distance (présumé sur la présence d'embols vasculaires). Compte-tenu de la richesse du drainage
Iymphatique de l'isthme, son atteinte est de mauvais pronostic ainsi que la pénétration myométriale. L'âge n'intervient pas
directement.

La localisation métastatique la plus fréquente du cancer de l'endomètre est :


A - Poumons
B - Foie
C - Ovaires
D - Vagin
E - Cerveau
Bonne(s) réponse(s) : D

L'extension est d'abord locorégionale vers le vagin (15%), puis aux annexes (10%), enfin par voie hématogène au foie et aux
poumons.

Madame D., âgée de 24 ans, consulte pour aménorrhée secondaire et stérilité primaire. Réglée à 14 ans, elle a présenté des
cycles irréguliers de 40 à 60 jours jusqu'à l'âge de 18 ans. Elle a alors débuté une contraception orale par oestro-progestatifs
par Stéridril®, poursuivie pendant 4 ans sans interruption. Depuis l'arrêt de cette contraception, elle n'est plus réglée.
A l'examen clinique, on note :
- taille 1m60, poids 60 kilos
- hypertrichose modérée et peau acnéique
- col sain avec absence de glaire
- au toucher vaginal, l'utérus est hypoplasique, les ovaires un peu gros.
Différents examens complémentaires sont pratiqués :
- bilan hormonal plasmatique :
F S.H. normale (15 ng/ml), L.H. élevée (4 ng/ml)
Oestradiol bas (50 pg/ml), progestérone basse (0,6 ng/ml)
Delta-4 androstènedione élevée (2800 pg/ml) ainsi que la testostérone (800 pg/ml), 17 OHP normale (0,4 ng/ml).
Prolactine normale (300 uU/ml).
- Caryotype : 46, XX
- H.S.G. : petite cavité utérine, perméabilité tubaire bilatérale
- Radiographie de selle turcique normale.

On peut parler d'aménorrhée secondaire parce que l'absence de règles dure plus de :
A - 3 mois
B - 6 mois
C - 9 mois
D - 12 mois
E - 18 mois
Bonne(s) réponse(s) : A

L'aménorrhée secondaire est définie par l'absence de règles depuis plus de 3 mois.

Parmi les propositions diagnostiques suivantes, laquelle retenez-vous ?


A - Aménorrhée psychogène
B - Syndrome de Rokitanski
C - Syndrome de Stein-Leventhal
D - Ménopause précoce
E - Aménorrhée ovarioplégique
Bonne(s) réponse(s) : C

Le tableau décrit le syndrome de Stein-Leventhal avec ovaires polykystiques (blancs nacrés et augmentés de volume) avec
spanioménorrhée puis anovulation et hyperandrogénie relative. Il existe une hypersensibilité hypophysaire à la LHRH et LH
est élevée.

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Parmi les examens complémentaires suivants, lequel convient-il de pratiquer pour le confirmer ?
A - Coelioscopie
B - Test au TRH
C - Courbe ménothermique
D - Test au LH-RH
E - Dosage des bêta-HCG
Bonne(s) réponse(s) : D

Le meilleur examen est le test au LHRH qui montre une réponse explosive du LH La coelioscopie n'est pas pratiquée
systématiquement.

Quel traitement proposez-vous si la patiente désire une grossesse ?


A - Clomid®
B - Acétate de cyprostérone
C - Résection cunéiforme des ovaires
D - Parlodel®
E - Séquence H.M.G - H.C.G
Bonne(s) réponse(s) : A

La résection cunéiforme des ovaires était le traitement classique peu efficace visant à favoriser l'ovulation ; on utilise
actuellement le Clomid® qui est compétitif avec l'oestradiol au niveau hypothalamique et supprime le rétro-contrôle
hypophysaire d'où libération de FSH et maturation folliculaire.

La normalité du dosage de 17 hydroxyprogestérone permet d'éliminer le diagnostic de :


A - Hyperplasie surrénale congénitale
B - Stein-Leventhal
C - Ménopause précoce
D - Dysgénésie gonadique
E - Tumeur ovarienne audio-séro-sécrétante
Bonne(s) réponse(s) : A

La 17 hydroxyprogestérone est élevée dans les déficits congénitaux en 21 béta, 11 béta et 3 béta OH déshydrogénase de
l'hyperplasie congénitale des surrénales (responsable d'impubérisme, ambiguité sexuelle et aménorrhée primaire).

Parmi les examens rapportés dans l'énoncé, il n'était pas nécessaire de pratiquer en première intention :
A - Progestérone plasmatique
B - Caryotype
C - Radio de selle turcique
D - LH plasmatique
E - Prolactine plasmatique
Bonne(s) réponse(s) : A B C

En l'absence d'ovulation, la progestérone est toujours basse donc de peu d'intérêt et le caryotype normal dans les
aménorrhées secondaires sans malformation. La prolactinémie est normale donc la radiographie de la selle turcique a des
chances de l'être aussi.

Madame S. , 23 ans, consulte le 14 février 1986 son médecin traitant pour une douleur hypogastrique intense apparue assez
brusquement le matin même ; la température est à 39°C depuis l'apparition de la douleur qui est continue. L'interrogatoire ne
met en évidence aucun antécédent notable en dehors de suites de couches fébriles après un premier accouchement le 25
Janvier 1986. Il existe une défense sus-pubienne, le toucher vaginal est très douloureux et objective un empâtement diffus et
hyperalgique des deux culs de sac latéraux du vagin.

Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?


A - Nécrobiose aseptique
B - Appendicite
C - Torsion de kyste de l'ovaire
D - Pyélonéphrite bilatérale
E - Infection génito-pelvienne
Bonne(s) réponse(s) : E

Il s'agit d'une infection pelvi génitale bilatérale. La nécrobiose aseptique et la torsion de kyste sont asymétriques au départ.

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Parmi les examens complémentaires, suivants citer celui(ceux) qui est(sont) utilisé(s) pour confirmer votre
hypothèse diagnostique :
A - Coelioscopie
B - Biopsie d'endomètre
C - Hystérosalpingographie
D - Hémogramme
E - Urographie intra-veineuse
Bonne(s) réponse(s) : A D

La coelioscopie est un examen à faire de 1ère intention chez une femme jeune désireuse de grossesse afin :
- de faire un prélèvement bactériologique dans de bonnes conditions
- de confirmer le diagnostic et d'apprécier l'étendue des lésions (pronostic)
- de lever des adhérences éventuelles.
L'hémogramme fait partie du bilan pour apprécier l'hyperleucocytose.
Biopsie d'endomètre et hystérographie sont contre-indiquées dans un tableau infectieux et non utiles dans ce cas.

Le diagnostic est établi : que prescrit-on généralement ?


A - Une antibiothérapie double ou triple
B - Un anti-inflammatoire
C - Un progestatif de synthèse en continu
D - Une laparotomie immédiate
E - Un désinfectant urinaire
Bonne(s) réponse(s) : A B

Une antibiothérapie à large spectre est entreprise (les associations bactériennes sont fréquentes) comprenant entre autre un
anti-anaérobie et anti-chlamydia, associés dans de nombreuses équipes à un traitement anti-inflammatoire dès l'apyrexie
obtenue. La laparotomie ne se discute qu'en cas d'abcès.

Pour affirmer la guérison, que vérfier ?


A - La disparition des germes sur les prélèvements
B - La disparition de la leucocytose
C - La normalisation de l'hystérosalpingographie
D - La disparition de la douleur pelvienne
E - La normalisation de l'échographie rénale bilatérale
Bonne(s) réponse(s) : B D

La surveillance de l'efficacité du traitement repose sur la disparition des signes cliniques (douleurs),la disparition de
l'hyperleucocytose et la normalisation de la V.S. Une coelioscopie est pratiquée dans certaines équipes après un laps de
temps variable. Les prélèvements endo-utérins ne sont pas pratiqués.

Quelle(s) séquelle(s) est (sont) retrouvée(s) électivement dans les suites de cette affection lorsqu'elle est non
ou mal traitée ?
A - Urétéro-hydronéphrose
B - Insuffisance lutéale
C - Algie pelvienne
D - Hémorragie génitale
E - Stérilité
Bonne(s) réponse(s) : C E

Le risque majeur de la salpingite est la stérilité par obturation tubaire. Les algies pelviennes séquellaires sont fréquentes
(adhérences), la survenue d'une hémorragie génitale doit faire rechercher une récidive ou une autre pathologie.

Une femme enceinte de groupe sanguin AB rhésus négatif (éé dd ee) présente dans son sérum un allo-anticorps anti-D (Rho)
résultant d'une immunisation antérieure par grossesse.

Au cours de cette grossesse, les examens légaux à réaliser chez la mère comprendront :
A - Une vérification du groupe sanguin ABO et Rhésus
B - Une recherche des anticorps irréguliers anti-érythocytaires
C - Un titrage de ces anticorps si la recherche précédente est positive
D - Une recherche des anticorps immuns anti-A et/ou anti-B
E - Un dosage de la bilirubine
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Il faut systématiquement revérifier le groupe sanguin, rhésus, et les agglutinines irrégulières qu'il faut doser (référence pour la
surveillance ultérieure). La bilirubinémie n'a d'intérêt que chez le foetus.

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Un dosage pondéral de l'anticorps anti-D sérique naturel sera envisagé si on observe :


A - Une augmentation significative du titre de l'anticorps anti-D naturel
B - L'apparition d'autres spécificités (AC) anti-érythrocytaires dans le sérum de la mère
C - Une augmentation du taux de la bilirubinémie maternelle
D - Que le père est homozygote pour le gène D
E - L'apparition d'anticorps immuns anti-A dans le sérum de la mère
Bonne(s) réponse(s) : A

Le dosage pondéral se fait en cas d'augmentation significative du titre d'anticorps anti D naturel tous les 15 jours à partir du
5ème mois.

Le dosage de la bilirubinémie est classiquement réalisé par :


A - Technique radio-immunologique
B - Le test de Kleihauer
C - Technique biochimique (Diazoréaction)
D - Etude spectrophotométrique du liquide amniotique
E - Technique Elisa
Bonne(s) réponse(s) : D

Le dosage de la bilirubinémie est réalisé par étude spectrophotométrique ce qui implique que le tube doit être transporté à
l'abri de la lumière.

A la naissance, les examens pratiqués sur le sang du nouveau-né destinés à porter le diagnostic d'allo-
immunisation foeto-maternelle comportent :
A - Groupage sanguin ABO-Rhésus
B - Test de Coombs direct
C - Test de Kleihauer
D - Numération formule sanguine
E - Dosage de la bilirubine libre
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Le diagnostic de l'autoimmunisation rhésus repose sur la mise en évidence d'agglutinines sur les hématies foetales par le test
de Coombs direct, après le groupage vérifiant la positivité rhésus. L'hémogramme et la bilirubinémie apprécient le
retentissement foetal par le degré d'hémorragie et l'importance de la régénération.

Le groupe ABO Rhésus du sang utilisé pour l'exsanguino-transfusion pourrait être (enfant du groupe A Rhésus
positif) :
A - A Rhésus négatif
B - B Rhésus positif
C - O Rhésus négatif
D - O Rhésus positif
E - A Rhésus positif
Bonne(s) réponse(s) : A C

Il est préférable de transfuser avec un sang isogroupe rhésus négatif (les hématies rhésus + risquent d'être détruites par les
agglutinines), le sang O positif n'est pas incompatible.

Cette femme de 32 ans, enceinte de 3 mois, est hospitalisée pour un syndrome méningé modérément fébrile, un état sub-
comateux et une paralysie oculomotrice. La ponction lombaire montre un liquide opalescent dont l'examen bactériologique
révèlera la présence de Listéria Monocytogènes.

Outre la grossesse, d'autres terrains peuvent favoriser la pathogénicité de ce germe relativement rare ; ainsi
vous retenez :
A - Enfance
B - Adulte jeune
C - Cirrhose éthylique
D - Cancer digestif
E - Asthme
Bonne(s) réponse(s) : C D

Toutes les situations d'immunodépression cellulaire favorisent le développement de ce germe ubiquitaire qui devient alors
virulent.

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Au cours de cette méningite, quelle est l'anomalie la plus évocatrice de l'examen cytochimique du LCR ?
A - Hyper-albuminorachie avec hypercytose lymphocytaire pure
B - Hypoglycorachie avec hypercytose lymphocytaire pure
C - Glycorachie normale ou abaissée et hypercytose "panachée" (présence de polynucléaires et de
Iymphocytes en quantité à peu près égale)
D - Hyperchlorurachie avec hypercytose lymphocytaire pure
E - Hypoglycorachie avec hypercytose à polynucléaires
Bonne(s) réponse(s) : C

Malgré sa nature bacillaire, la listéria peut donner des méningites à liquide clair lymphocytaires mais le tableau d'hypercytose
panachée est le plus fréquemment retrouvé.

Quelle(s) est (sont) la (les) possibilité(s) prévisible(s) d'évolution de la grossesse ?


A - Accouchement à terme d'un enfant normal
B - Accouchement à terme d'un enfant porteur d'une cardiopathie
C - Accouchement proche du terme d'un enfant porteur d'une listériose néonatale
D - Avortement au cours de l'évolution de la méningite
E - Aucune des manifestations précédentes
Bonne(s) réponse(s) : A D

La listériose est grave pour le foetus responsable d'avortement et de septicémie foetale en l'absence de traitement précoce
adapté. Elle n'est pas responsable de malformation foetale (cardiopathie) et l'absence d'avortement signifie que le foetus est
indemne lorsque le traitement est adapté.

Quel traitement proposez-vous chez cette patiente ?


A - Ampicilline
B - Chloramphénicol
C - Céphalosporine, type Cefotaxime®
D - Erythromycine
E - Tétracycline
Bonne(s) réponse(s) : A

Le traitement classique est l'ampicilline 3 à 6 g/24 h pendant 3 semaines. Les aminosides et céphalosporines peuvent
également être utilisées.

Quelle(s) est (sont) la(les) autre(s) localisation(s) fréquente(s) de ce germe ?


A - Hépatiques
B - Pleuro-pulmonaires
C - Rénales
D - Infection placentaire
E - Aucune d'entre elles
Bonne(s) réponse(s) : B D

Les atteintes classiques sont l'infection placentaire à rechercher systématiquement par prélèvement bactério-placentaire en
cas de mort foetale in utéro ou souffrance foetale inexpliquée, lors de la délivrance. Chez la mère elle, peut réaliser un tableau
pseudogrippal, pseudotyphoïdien.

Une patiente de 30 ans, aux cycles réguliers et désirant un enfant, vous consulte pour une aménorrhée de 6 semaines avec
fébricule à 38°C, douleurs pelviennes et épisode de métrorragies. On note dans ses antécédents plusieurs épisodes
d'annexite et une intervention tubaire par microchirurgie il y a un an. Vous retrouvez à l'examen clinique un utérus globuleux à
la mobilisation, des annexes sensibles sans masse percue.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposez-vous pour préciser le diagnostic ?


A - Abdomen sans préparation
B - Hystérosalpingographie
C - Echographie pelvienne
D - Prélèvements bactériologiques de l'endocol
E - Dosage des Béta-HCG plasmatiques
Bonne(s) réponse(s) : C D E

Toute aménorrhée secondaire impose la recherche d'une grossesse par dosage des BHCG. Dans ce contexte infectieux, les
prélèvements bactériologiques sont nécessaires et l'hystérographie contre-indiquée. L'échographie renseigne sur la présence
d'un sac intra-utérin et/ou d'une image annexielle
(G.E.U., hydrosalpinx).

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Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous d'emblée ?


A - Endométrite ou salpingite
B - Torsion de kyste de l'ovaire
C - Endométriose pelvienne
D - Grossesse extra-utérine
E - Menace d'avortement spontané fébrile
Bonne(s) réponse(s) : A D E

La grossesse extra-utérine doit bien sûr être évoquée en premier lieu (aménorrhée, antécédent de microchirurgie tubaire)
avant de soulever celui d'endométrite ou salpingite ou d'avortement spontané fébrile. L'endométriose et la torsion de kyste
sont aseptiques au début.

L'échographie révèle une masse latéro-utérine hétérogène de 3 x 4 cm de diamètre, un épanchement liquidien


du Douglas, et une lacune anéchogène intra-utérine, arrondie, de 1 cm de diamètre. Les bêta-HCG
plasmatiques sont à 250 mUl/ml. Quelle est votre attitude ?
A - Abstention thérapeutique et contrôle dans 8 jours pour échographie et bêta-HCG
B - Laparotomie exploratrice d'emblée
C - Curetage et surveillance clinique
D - Coelioscopie
E - Biopsie d'endomètre et coelioscopie en fonction du résultat
Bonne(s) réponse(s) : D

La coelioscopie est impérative pour affirmer ou infirmer la grossesse extra-utérine. L'image intra-utérine peut correspondre à
la caduque.

Au terme de votre démarche diagnostique, vous décidez d'une coelioscopie, au cours de laquelle vous
découvrez une grossesse extra utérine droite de 1 cm de diamètre, ampullaire ; la trompe controlatérale est
recouverte d'adhérences et présente un phimosis complet du pavillon. Quel geste thérapeutique vous semble le
plus adapté ?
A - Conservation tubaire par césarienne tubaire
B - Salpingectomie droite
C - Salpingectomie bilatérale
D - Salpingectomie droite et plastie tubaire gauche
E - Salpingectomie droite et ligature tubaire controlatérale
Bonne(s) réponse(s) : A

Compte-tenu de la petite taille de la grossesse et du mauvais état de la trompe controlatérale, on propose une chirurgie
conservatrice.

Vous recevez un frottis cervico-vaginal classe IV (classification de Papanicolaou) concernant une patiente de 34 ans que vous
suivez régulièrement. Elle n'a aucun signe fonctionnel.

Indiquez le(s) examen(s) que vous devez effectuer :


A - Nouveaux frottis
B - Hystérographie
C - Hystéroscopie
D - Colposcopie
E - Biopsie cervicale sur chaque lèvre du col
Bonne(s) réponse(s) : D

La présence de cellules suspectes impose la confirmation anatomopathologique par colposcopie avec biopsie dirigée (et non
à l'aveugle) d'où découlera l'indication thérapeutique. En l'absence d'anomalie, on pratiquera alors une hystéroscopie avec
biopsie.

Il s'agit de lésions de dysplasie sévère situées sur la lèvre antérieure du col, dont la limite supérieure n'est pas
vue.
Indiquez le point de départ le plus fréquent de ces lésions :
A - La muqueuse de l'endocol
B - Les glandes de l'endocol
C - La muqueuse de l'exocol
D - La muqueuse du cul-de-sac vaginal antérieur
E - La zone de jonction des muqueuses pavimenteuse et cylindrique
Bonne(s) réponse(s) : E

C'est au point le plus haut situé dans l'endocol (zone de jonction) que démarrent les dysplasies, ce qui impose de voir cette
zone lors de la colposcopie et le cas échéant de compléter l'examen par la microcolposcopie.

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Quel geste diagnostique et thérapeutique devez-vous proposer ?


A - Hystérectomie totale
B - Conisation du col
C - Vaporisation laser
D - Curiethérapie vaginale
E - Electrocoagulation des lésions
Bonne(s) réponse(s) : B

La conisation s'impose. Les limites de l'exérèse doivent être en zone saine (confirmation
anatomopathologique) compte-tenu de l'absence de visibilité de la jonction lors de la colposcopie.

L'examen anatomo-pathologique de la pièce découvre un foyer d'épithélioma intra-épithélial. Les limites de la


pièce d'exérèse sont en zone saine. Que proposez-vous ?
A - Une chimiothérapie complémentaire
B - Une radiothérapie complémentaire
C - Une curiethérapie complémentaire
D - Une hystérectomie totale de principe
E - Une simple surveillance
Bonne(s) réponse(s) : E

La conisation enlevant l'ensemble de la lésion non invasive guérit dans 100 % des cas mais impose une surveillance par
frottis ultérieur.

Parmi les agents sexuellement transmissibles suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) corrélés au diagnostic de
dysplasie sévère ?
A - Mycose
B - Trichomonas
C - Papilloma virus
D - Herpès
E - Streptocoque du groupe B
Bonne(s) réponse(s) : C D

Les virus herpès (du type 2) et papilloma virus (responsable des condylomes) ont été retrouvés dans des lésions dysplasiques
et sont correlés avec le diagnostic.

Madame A. présente à 37 semaines un ictère cutanéo-muqueux net avec prurit modéré. L'ictère s'est installé progressivement
avec un syndrome pseudo-grippal et des vomissements. La température est à 37,6°. Sur le plan obstétrical, la H.U. est à 32
cm et le foetus bouge bien. Le col n'est pas modifié. La T.A. est à 125/70. Au Labstix : albumine -, glycosurie -, acétone +,
nitrite -.

Quel est le diagnostic le plus probable ?


A - Cholestase gravidique
B - Hépatite virale
C - Hépatite listérienne
D - Hépatite carentielle
E - Péri hépatite à chlamydia
Bonne(s) réponse(s) : B

Il s'agit en l'absence de signes infectieux du tableau classique de la cholestase gravidique. Dans ce contexte pseudogrippal,
c'est l'hépatite virale qui est évoquée en premier lieu.

Quel(s) examen(s) biologique(s) allez-vous demander ?


A - Transaminases
B - Phosphatases alcalines
C - Bilirubine
D - Cholestérol
E - Electrophorèse des protides sanguins
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Le bilan hépatique recherche une cytolyse (transaminases) et apprécie le degré de la cholestase


(phosphatases alcalines, bilirubine).

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Le(s) risque(s) encouru(s) par ce foetus est(sont) :


A - Prématurité
B - Hypotrophie
C - Mort in utéro
D - Malformation cardiaque
E - Hépatite chronique
Bonne(s) réponse(s) : C E

La prématurité est définie par l'accouchement avant 37 S.A. donc est ici exclue, de même pour les malformations et
l'hypotrophie. L'atteinte foetale peut entraîner une hépatite chronique ou la mort foetale in utéro (rare). On pratiquera une
séroprophylaxie systématique à la naissance.

Le signe de gravité de cet ictère gravidique est :


A - Prurit
B - Hypercholestérolémie à 4 g/l
C - Pouls à 55
D - Taux prothrombine à 50 %
E - Présence d'acétone + au Labstix
Bonne(s) réponse(s) : D

La gravité essentielle est liée à l'insuffisance hépatique avec baisse des facteurs de coagulation,
augmentant le risque maternel et obstétrical (hémorragie de la délivrance).

En plus des règles hygiéno-diététiques que prescrivez-vous systématiquement ?


A - Cholestéramine (Questran®)
B - Bétamimétiques
C - Ampicilline
D - Héparine
E - Aucune des propositions ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : A

Le prurit peut être combattu par le Questran® après échec des antihistamiques car il est théoriquement non absorbé.

Madame X. , âgée de 45 ans, vient consulter pour des méno-métrorragies capricieuses. La patiente a eu 2 enfants sans
incidents. Elle était bien réglée jusqu'à l'apparition de ses métrorragies. Elle n'a pas maigri. L'examen de l'abdomen le montre
un peu tendu. Le toucher vaginal trouve dans le cul de sac droit une masse arrondie, séparée de l'utérus par un sillon, mobile.

Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) demanderez vous pour asseoir le diagnostic ?
A - Abdomen sans préparation
B - Echotomographie du petit bassin
C - Hystérosalpingographie
D - Coelioscopie
E - Biopsie de la masse sous coelioscopie
Bonne(s) réponse(s) : B D

L'échographie dans un premier temps permet de préciser la nature solide ou liquide de la masse et d'orienter sur sa nature. La
coelioscopie, en cas de confirmation de la nature ovarienne.

La patiente, sur les conseils de son chirurgien, a accepté une laparotomie. Vous assistez à l'opération. Le
chirurgien trouve un gros ovaire droit sans végétation en surface. Si vous étiez à sa place, laquelle(lesquelles)
de ces attitudes choisiriez-vous ?
A - Ponctionner l'ovaire tumoral in situ
B - Faire une biopsie chirurgicale de cet ovaire
C - Enlever l'ovaire en question pour faire une examen histologique extemporané en prenant garde de ne pas
le rompre
D - Faire une hystérectomie totale avec annexectomie d'emblée
E - Faire une ovariectomie bilatérale
Bonne(s) réponse(s) : C

Toute tumeur organique de l'ovaire impose son exérèse pour étude anatomopathologique de l'ensemble de la pièce.

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En admettant que la patiente examinée ait un cancer de l'ovaire au stade III, auquel de ces éléments
attacheriez-vous une importance pronostique ?
A - Présence d'ascite libre
B - Sténose localisée et partielle du grêle
C - Atteinte des coupoles diaphragmatiques
D - Présence d'un gros utérus envahi
E - Volume des lésions restant en fin d'intervention
Bonne(s) réponse(s) : E

La chirurgie réductrice précède la chimiothérapie et radiothérapie. Seul le volume des lésions restant en fin d'intervention
conditionne le pronostic ultérieur (l'ensemble des autres propositions font partie de la description possible d'un stade 3). Des
lésions de plus de 2 cm ne peuvent pas être stérilisées par la radiothérapie.

L'espérance de survie actuelle à 5 ans des femmes atteintes de cancer de l'ovaire est actuellement :
A - 80 %
B - De l'ordre de 75 %
C - de l'ordre de 50 %
D - De l'ordre de 25 %
E - De 0 %
Bonne(s) réponse(s) : D

Tous stades confondus, l'espérance de vie globale est de 25 % à 5 ans. Il s'agit d'un cancer de mauvais pronostic.

Madame T..., âgée de 34 ans consulte pour l'apparition depuis 2 mois environ d'une pesanteur pelvienne. A l'interrogatoire, on
ne retrouve pas la notion d'aménorrhée ou de métrorragies mais celle d'un amaigrissement de 4 kg en 2 mols. L'examen
révèle une augmentation de l'abdomen localisée en sous-ombilical. Le toucher vaginal avec palpation montre la présence
d'une masse annexielle à droite, irrégulière et non mobile. L'utérus parait de taille normale. L'auscultation pulmonaire est
normale.

Quel est le diagnostic le plus probable de la maladie ?


A - Kyste folliculaire ovarien droit
B - Choriocarcinome placentaire
C - Cancer épithélial ovarien
D - Cancer colique sigmoïdien
E - Cancer de l'endomètre
Bonne(s) réponse(s) : C

L'utérus est de taille normale (élimine B, E), le sigmoïde est à gauche et se cancérise plus tard, on est donc orienté vers une
pathologie maligne (élimine A) de l'annexe droite (augmentation de volume rapide, masse irrégulière et fixée, amaigrissement)
et par argument de fréquence vers un cancer épithélial ovarien.

Parmi les examens paracliniques suivants, vous devez demander :


A - Lymphographie bipédieuse
B - Frottis du col utérin
C - Echographie abdomino pelvienne
D - Dosage de l'Ag Ca 125
E - U.I.V.
Bonne(s) réponse(s) : B C D E

L'échographie permet de préciser la nature (liquide ou solide).


L'urographie intra-veineuse précise la position des uretères avant l'intervention chirurgicale et le retentissement éventuel de la
tumeur sur l'appareil urinaire.
Le CA 125 est un marqueur tumoral souvent élevé dans les tumeurs ovariennes.
La lymphographie est inutile car les métastases ganglionnaires sont tardives et leur présence ne modifie pas la conduite
thérapeutique.
Le frottis du col est conseillé bien que l'hystérectomie totale soit faite si elle est possible.

Un traitement chirurgical à visée curatrice est entrepris dans un premier temps. On constate une carcinose
péritonéale. Comment classez-vous cette maladie ?
A - Stade I a
B - Stade I b
C - Stade II
D - Stade III
E - Stade IV
Bonne(s) réponse(s) : D

Le stade III est défini par l'atteinte intra-péritonéale extra-pelvienne en l'absence de métastase extra-abdominale clinique.

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L'examen histologique montre des cellules indifférenciées de grade III. Devant une exérèse tumorale
incomplète, on décide de débuter une chimiothérapie qui comporte du Cisplatinum. Parmi les effets secondaires
suivants, vous attribuez au Cisplatinum :
A - Alopécie
B - Surdité
C - Insuffisance rénale
D - Pancytopénie
E - Fibrose pulmonaire
Bonne(s) réponse(s) : B C D

La toxicité rénale de ce produit nécessite une diurèse provoquée > ou égale à 3 l/24 h. Lors de son administration, cette
toxicité est cumulative (liée à la dose totale).
L'ototoxicité porte sur les hautes fréquences, la plupart du temps se réduit à des bourdonnements d'oreilles.
La pancytopénie est plus rare (myélodépression).

Il s'agit d'une patiente de 62 ans, mère de 3 enfants, ménopausée à 50 ans qui consulte pour des pertes rosées ayant duré
une semaine. Elle mesure 163 cm, pèse 69 kilos et est en bon état général. L'examen général, l'examen des aires
ganglionnaires, l'examen des seins et du col est normal. L'utérus est de volume normal, les annexes ne sont pas percues.
L'hystérographie met en évidence une lacune régulière du fond utérin.

Chez cette patiente, quel est le meilleur examen pour éliminer ou affirmer l'existence d'un cancer de l'endomètre
?
A - Cytologie endo-utérine
B - Biopsie à la canule de Novak
C - Echographie
D - Curetage sous anesthésie générale
E - Coelioscopie
Bonne(s) réponse(s) : D

Sans commentaire.

Un adénocarcinome infiltrant limité à la cavité utérine est confirmé, l'hystérométrie est de 7 cm. Quel est le
stade de ce cancer ?
A - Adénocarcinome in situ
B - IA
C - IB
D - II
E - IV
Bonne(s) réponse(s) : B

(IA) : tumeur limitée au corps utérin avec hystérométrie inférieure ou égale à 8 cm.

Cette patiente bénéficie d'une curiethérapie vaginale avant son intervention. Quel(s) est(sont) le(s) but(s) de
cette irradiation ?
A - Stériliser une éventuelle extension cervicale
B - Stériliser les paramètres
C - Stériliser la lésion endométriale
D - Prévenir une récidive vaginale
E - Permettre de limiter le geste chirurgical
Bonne(s) réponse(s) : D E

Elle vise à stériliser les cellules en migration vaginale, pelvienne et lymphathique.

Sur le compte rendu de l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire figurent les 5 informations
suivantes. Quelle(s) est(sont) celle(s) qui a(ont) une valeur pour le pronostic ultérieur ?
A - Adénocarcinome du fond utérin
B - Dysplasie cervicale modérée
C - Infiltration du myomètre sur 3 mm
D - Adénocarcinome bien différencié
E - Absence d'atteinte ganglionnaire sur les 20 ganglions examinés
Bonne(s) réponse(s) : C D E

L'atteinte limitée à la muqueuse endométriale est le meilleur pronostic que l'invasion pariétale (myomètre...).

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Compte-tenu du compte-rendu anatomo-pathologique, dans quelle catégorie de survie à 5 ans peut-on classer
cette patiente ?
A - 90 %
B - 75 %
C - 60 %
D - 50 %
E - 30 %
Bonne(s) réponse(s) : B

Connaissance.

Vous examinez une femme enceinte (premier examen prénatal à 2 mois de grossesse) :

Dans le cadre de la prévention de la prématurité, il est licite de rechercher dans les antécédents de cette femme
:
A - Un accouchement prématuré
B - Une mort périnatale
C - Un avortement tardif
D - Une fausse couche curetée
E - Une césarienne
Bonne(s) réponse(s) : A C D

(Pour D = plusieurs IVG).


Les IVG répétées par le risque de traumatisme du col (béance secondaire) ou de synéchies internes séquellaires sont un
facteur de risque de prématurité.

Dans le cadre de la prévention de la prématurité, il est licite de rechercher à l'examen :


A - Un souffle cardiaque
B - Une hypotension orthostatique
C - Une béance isthmique
D - Une anémie
E - Une exocervicite
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

La béance cervico-isthmique est une des principales causes mécaniques de prématurité. L'insuffisance cardiaque
décompensée par la grossesse et son risque de prématurité sont à craindre lors de la découverte d'un souffle cardiaque.
L'anémie doit etre recherchée et compensée. Les cervicites comportent un risque théorique d'infection des membranes et de
rupture prématurée.

Cette femme vous demande des renseignements sur la réglementation de la protection prénatale. A propos de
l'allocation du jeune enfant, vous lui répondez qu'elle est versée actuellement sous forme :
A - De mensualités
B - D'allocations prénatales et postnatales
C - D'allocations prénatales exclusivement
D - D'allocations postnatales exclusivement
E - D'allocations familiales
Bonne(s) réponse(s) : B

Les allocations prénatales sont versées par la Caisse d'Allocations Familiales en trois fractions : 2 mensualités après le 1er, 4
mensualités après le 2ème et 3 mensualités après le 3ème examen prénatal (donc reçues après la naissance).

A propos du congé post-natal, vous lui répondez qu'il ouvre droit à une indemnité journalière, et que sa durée
est de :
A - 6 semaines
B - 8 semaines
C - 10 semaines
D - 12 semaines
E - 14 semaines
Bonne(s) réponse(s) : C

Si l'accouchement a lieu à la date prévue, cette durée est de 10 semaines pour une femme ayant moins de 3 enfants. Il est de
12 semaines pour une grossesse multiple, de 18 semaines pour un 3ème enfant. Si l'accouchement a lieu plus tôt que prévu,
le congé post-natal est prolongé d'autant.

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A propos du remboursement des frais de soins, vous lui répondez que les examens prénataux sont pris en
charge par l'assurance maternité, ainsi que tous les frais de soins à partir du :
A - 3ème mois
B - 4ème mois
C - 5ème mois
D - 6ème mois
E - 7ème mois
Bonne(s) réponse(s) : D

Les soins et hospitalisations au cours des 6ème, 7ème, 8ème et 9ème mois de grossesse sont pris en charge à 100% par la
Sécurité Sociale.

Mademoiselle X..., 52 ans, secrétaire de direction, a subi il y a 10 ans une mastectomie totale gauche avec curage axillaire
ayant révélé l'envahissement néoplasique d'un des six ganglions prélevés. Elle se plaint de douleurs nocturnes de la région
dorsolombaire apparues progressivement depuis deux mois. Elles sont exacerbées par les efforts de toux.
L'état général est conservé. Il existe un nodule au niveau de la cicatrice de mastectomie; son prélèvement confirme la
récidive. Le dosage des récepteurs hormonaux est positif (oestradiol et progestérone). Le sein controlatéral est d'aspect
normal. Il n'existe pas d'adénopathie axillaire, ni sus-claviculaire.
L'examen neurologique et cardio-respiratoire est normal.
Le foie n'a pas augmenté de volume.

Vous retiendriez comme facteur(s) de risque de cancer du sein chez cette malade :
A - Père décédé d'un infarctus du myocarde
B - Mère décédée d'un tumeur du sein
C - Célibataire
D - Cycles réguliers
E - Mastodynite prémenstruelle
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Les antécédents familiaux (ascendant ou collatéraux) de cancer du sein et la nulli ou pauciparité ont été démontrés alors que
les mastodynies prémenstruelles (hyperoestrogénie relative) sont un facteur de risque encore controversé.

Cette malade est suspecte de métastases osseuses. Pour les rechercher, quel examen estimez-vous le plus
sensible ?
A - L'examen clinique
B - Le dosage de la calcémie
C - L'exploration radiologique
D - La scintigraphie squelettique
E - Le dosage des phosphatases alcalines
Bonne(s) réponse(s) : D

La scintigraphie est plus sensible que l'exploration radiologique classique mais il existe des
faux positifs qui peuvent être levés par les tomographies ou le scanner.

Parmi les signes biologiques suivants, quel est celui qui doit le plus faire suspecter l'existence de métastases
dans la moelle osseuse ?
A - Une anémie
B - Une myélémie
C - Une hypercalcémie
D - Une thrombopénie
E - Une élévation de l'ACE
Bonne(s) réponse(s) : B

L'élévation de l'ACE est non spécifique et l'hypercalcémie signe une métastase osseuse ostéolytique.
La myélémie avec érythroblastémie sont les 1ers signes. La thrombopénie est très tardive ainsi que l'anémie et sont peu
spécifiques.

Le présence de récepteurs hormonaux justifie la prescription d'une hormonothérapie médicale. Dans quel
pourcentage, une réponse thérapeutique peut-elle être espérée ?
A - 5 à 15 %
B - 20 à 30 %
C - 40 à 50 %
D - 65 à 80 %
E - 100 %
Bonne(s) réponse(s) : D

Les formes sans récepteurs ne répondent que dans 4 à 10 % des cas.

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Le pronostic de ce cancer est désormais lié à un ou plusieurs des facteurs suivants :


A - A l'âge de cette malade
B - A la précocité du traitement des métastases
C - A la nature histologique de la récidive
D - A la présence de récepteurs hormonaux
E - A la rapidité de sédation des douleurs osseuses
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

L'âge de la malade et son état général interviennent dans la discussion de la chimiothérapie. La rapidité de sédation des
douleurs indique de façon directe la sensibilité au traitement. Les autres facteurs sont toujours valables.

Une patiente de 35 ans consulte pour un nodule de 2 cm à l'union des quadrants supérieurs et à 8 cm du mammelon.
L'examen montre un ganglion axillaire bas, palpable de 1 cm, élastique cliniquement banal. Le reste de l'examen est normal.
Après ponction, le cytodiagnostic montre des cellules carcinomateuses. A la mammographie, opacité de même taille, mal
limitée, polylobée.
Thermographie : pas de foyer hyperthermique en regard.
Le diagnostic probable est celui de cancer du sein.
L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire montre un carcinome galactophorique infiltrant, grade 2, un ganglion
axillaire de niveau bas envahi, sans rupture capsulaire. Quatre autres ganglions présentent une réticulo-histiocytose sinusale.

Quel type histologique est le plus souvent associé à des microcalcifications ?


A - Carcinome galactophorique infiltrant
B - Colloïde
C - Maladie de paget
D - Médullaire à stroma lymphoïde
E - Comédocarcinome
Bonne(s) réponse(s) : E

L'obstruction par des cellules tumorales de la lumière canalaire avec des remaniements nécrotiques du centre sont le
substratum des calcifications en batônnets retrouvées sur la mammographie.

Quelle est la classification clinique TNM ?


A - T1 N0 MX
B - T1 N1a MX
C - T1 N1b M0
D - T2 N1a M0
E - T2 N1b MX
Bonne(s) réponse(s) : B

T1 correspond à une tumeur inférieure ou égale à 2 cm cliniquement. N1a correspond à un ou plusieurs ganglions axillaires
homolatéraux mobiles considérés comme non envahis.

Les 3 localisations le plus souvent envahies par des métastases du cancer du sein sont :
A - Squelette distal des membres
B - Le foie
C - Le cerveau
D - Le poumon
E - Le squelette axial
Bonne(s) réponse(s) : B D E

Le squelette distal est exceptionnellement atteint et le cerveau est atteint plus tardivement.

Le bilan d'extension comporte de manière indispensable :


A - Electrocardiogramme
B - Radio pulmonaire
C - Recherche des récepteurs hormonaux
D - Scintigraphie cérébrale
E - Scintigraphie du corps entier
Bonne(s) réponse(s) : B E

L'électrocardiogramme est la recherche de récepteurs hormonaux sont utiles mais ne font pas partie du bilan d'extension
proprement dit. La scintigraphie cérébrale, remplacée actuellement par le scanner, n'est pas systématique.

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L'approche chirurgicale habituellement proposée est :


A - Contre-indication chirurgicale
B - Tumorectomie simple
C - Mastectomie totale
D - Mastectomie élargie
E - Segmentectomie, curage axillaire
Bonne(s) réponse(s) : E

Dans des tumeurs de moins de 3 cm cliniquement, le traitement est conservateur, associant tumorectomie et curage axillaire.

Le facteur essentiel du pronostic est :


A - Le type histologique
B - Le grade d'histopronostic
C - L'envahissement ganglionnaire
D - Le niveau bas de l'envahissement
E - La réticulo-histiocytose sinusale
Bonne(s) réponse(s) : B

Les 3 caractères les plus discriminants sont par ordre hiérarchiques décroissant:
- le grade histopronostique de Scarff et Bloom,
- le stade clinique (T),
- le nombre de ganglions axillaires histologiquement envahis.

Lequel des traitements suivants est indiqué pour diminuer le risque de récidive locale ?
A - Chimiothérapie
B - Tamoxifène
C - Chimiothérapie - hormonothérapie
D - Radiothérapie externe
E - Progestatifs
Bonne(s) réponse(s) : D

La radiothérapie externe permet de diminuer la récidive dans le reste de la glande et sur la cicatrice. Elle est effectuée
systématiquement (en moyenne, elle utilise 45 gray sur le sein et 15 gray de surimpression du lit tumoral) en cas de chirurgie
conservatrice.

Une jeune femme de 25 ans, primigeste, antérieurement bien réglée, du groupe A Rh+, mesurant 1m56, vous consulte à 33
semaines d'aménorrhée pour l'examen prénatal du 8ème mois. Elle était, au préalable, suivie par différents confrères qui
n'auraient, jusque là, rien noté d'anormal.
Elle était, avant la grossesse, immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose et pesait 69 kg. Elle n'a subi qu'un examen
échographique à 21 semaines, qui s'était avéré normal.
Vous constatez lors de votre examen une prise de poids de 15 kg depuis le début de la grossesse, des jambes infiltrées, une
tension artérielle à 14/9 cm de Hg, un pouls à 80/mn, une hauteur utérine à 34 cm, une présentation céphalique fixée, un col
peu modifié au toucher vaginal.
Les bruits du coeur sont bien perçus.
Cette patiente exerce le métier de vendeuse dans un grand magasin, se plaint de fatigue intense en fin de journée. Elle n'a
aucun antécédent pathologique particulier et n'a fait, jusqu'à ce jour, l'objet d'aucune prescription thérapeutique.

Parmi les différents éléments signalés, lequel aurait dû, jusque là, mériter plus d'attention, au cours de la
surveillance prénatale ?
A - La parité
B - La profession
C - La taille
D - Le poids
E - Le terme de la grossesse
Bonne(s) réponse(s) : D

Il existe une surcharge pondérale importante de 14,5 kg (normes du poids idéal pour la taille, facteur de risque pour la
grossesse de décompensation d'un diabète latent). La profession est facteur de risque de prématurité mais celle-ci n'apparaît
pas dans le cas décrit.

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Parmi les examens complémentaires suivants, lequel aurait-il été souhaitable de réaliser ?
A - Une échographie vers 8 semaines
B - Une recherche d'agglutinines irrégulières à la 17ème semaine
C - Une protéinurie à la 20ème semaine
D - Un contrôle du métabolisme glucidique
E - Une radiopelvimétrie à 30 semaines
Bonne(s) réponse(s) : D

Le contrôle du métabolisme glucidique n'est pas rendu obligatoire par la loi. Il doit donc être demandé par le médecin en cas
d'ATCD personnels ou familiaux d'intolérance au glucose et devant une obésité ou un gros bébé.
La radiopelvimétrie se discute chez les femmes de taille inférieure à 1,55 m.

Au cours de votre consultation, quel diagnostic allez-vous évoquer ?


A - Une erreur de terme
B - Une grossesse sur utérus fibromateux
C - Une phlébite débutante
D - Une malformation foetale
E - Un syndrome vasculo-rénal débutant
Bonne(s) réponse(s) : E

Le texte laisse entendre qu'il existe une macrosomie diabétique associée à un syndrome vasculorénal débutant (tension
artérielle limite, oedèmes des membres inférieurs et prise de poids importante).
Rappel : on parle d'HTA gravidique pour des chiffres > 14/9.

Sur les résultats suivants d'examens complémentaires, lequel vous paraît anormal, à 33 semaines ?
A - L'existence d'un point de Béclard visible à l'échographie
B - Une protéinurie à 0,10 g/24 h
C - Une uricémie à 450 micromoles par litre
D - Une hémoglobinie à 112 g/l
E - Un ECBU avec quelques leucocytes et 103 bacilles gram négatif
Bonne(s) réponse(s) : C

L'uricémie est normalement inférieure à 240 µmol/l et est le meilleur témoin biologique de
l'importance du syndrome toxémique.
Un point de Béclard est visible à l'échographie à partir de 33 S.A.
Une bactériurie < à 103 sans pyurie est non significative et doit faire recommencer l'ECBU.
Il existe une anémie physiologique de la femme enceinte par hémodilution, Hb > 11 g/l.
Une protéinurie à 0,10 g/24 h est fréquemment une souillure et doit faire répéter l'examen dans de bonnes conditions de
prélèvement. Elle est significative si > à 0,30 g/l.

Vous demandez un enregistrement du rythme cardiaque foetal. Quel résultat paraîtrait le plus rassurant ?
A - Une fréquence cardiaque à 180 battements par minute (bpm)
B - Un rythme à 160 bpm avec des oscillations à 2 bpm
C - Un tracé plat, sans ralentissement et sans contractions utérines avec rythme à 140 bpm
D - Un rythme à 140 bpm, avec un ralentissement à 80 bpm lors de chaque contraction utérine
E - Un rythme à 140 bpm avec oscillation à 10 bpm, sans ralentissement
Bonne(s) réponse(s) : E

Le tracé normal associe un niveau de base compris entre 120 et 140 b.p.m, des fluctuations > 5 b.p.m, et des accélérations
lors des mouvements à l'exclusion de tout ralentissement.

Avant d'envisager une prescription, parmi les renseignements suivants, lequel vous parait inutile ?
A - Hyperglycémie provoquée
B - Enquête alimentaire
C - Mensurations foetales échographiques
D - Recherche de la maturité pulmonaire foetale
E.- Etude du rythme cardiaque foetal
Bonne(s) réponse(s) : D

La recherche de la maturité pulmonaire foetale ne se discute qu'en cas d'indication d'extraction prématurée pour sauvetage
maternel et/ou foetal, ce que ne laisse pas entendre l'énoncé.

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Une femme enceinte de 8 mois, mal surveillée pendant la grossesse, est hospitalisée en urgence pour un hématome
rétroplacentaire. Parmi les examens biologiques que vous avez demandés, le bilan d'hémostase est le suivant :
- Temps de Quick 45 %
- Temps de céphaline activé : 42 sec (35 sec)
- V : 40 %
- VII + X : 85 %
- II : 45 %
- Fibrinogène : 0,50 g/l
- Plaquettes : 110000/mm3.

Compte-tenu du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable de ce trouble de la coagulation ?
A - Déficit en vitamine K de la grossesse
B - Hépatite fulminante
C - Fibrinolyse aiguë
D - Thrombocytopénie par hémodilution
E - Coagulopathie de consommation
Bonne(s) réponse(s) : C

Qualitativement, on ne peut distinguer sur ces seules données la coagulopathie de consommation de la fibrinolyse qui sont les
principales complications de l'hématome rétroplacentaire, ce n'est que quantitativement devant l'importance de la baisse du
fibrinogène que l'on suspecte cette dernière.

Parmi les examens complémentaires suivants, lequel(lesquels) permettrai(en)t, le plus sûrement, de confirmer
ce diagnostic ?
A - Dosage du facteur Willebrand (VIII R :Ag)
B - Dosage du facteur antihémophilique B
C - Dosage des produits de dégradation du fibrinogène
D - Recherche de complexes solubles (test à l'éthanol)
E - Mesure du temps de saignement
Bonne(s) réponse(s) : C D

Le dosage des produits de dégradation du fibrinogène (détruit par la plasmine qui est augmentée dans la fibrinolyse) dont
certains fragments peuvent former des complexes avec le fibrinogène ou la fibrine monomère, détectés par le test à l'éthanol,
permettent d'étayer le diagnostic.

L'utérus de cette femme doit être évacué, mais vous craignez une hémorragie de la délivrance. Parmi les
éléments de son bilan d'hémostase, lequel permet effectivement de prévoir ce risque ?
A - Thrombocytopénie à 110000/mm3
B - Fibrinogène à 0,50 g/l
C - L'allongement du TCA
D - Taux d'accélérine à 40 %
E - Taux de prothrombine à 45 %
Bonne(s) réponse(s) : B

Le critère de gravité est ici la diminution importante du fibrinogène < 1 g/l (Nale = 5 g/l). Les autres critères sont thrombopénie
< 50 000.

Parmi les mesures thérapeutiques suivantes destinées à éviter l'hémorragie de la délivrance, laquelle
choisissez-vous ?
A - Cinq flacons de 20 ml de PPSB
B - Perfusion intraveineuse d'un antifibrinolytique
C - Injection immédiate de 100 u/kg d'héparine standard
D - Quatre unités de plasma frais congelé plus 4 grammes de fibrinogène purifié
E - Un flacon de 250 000 unité d'urokinase plus 100 u/kg d'héparine standard
Bonne(s) réponse(s) : D

Le plasma frais congelé apporte l'ensemble des facteurs de la coagulation et les inhibiteurs physiologiques marquant. La dose
habituelle est de 10 à 15 ml/kg. Les antifibrinolytiques ne s'utilisent pas en préventif. Le PPSB contient souvent des facteurs
activés, donc est déconseillé. L'héparine et l'urokinase ne sont pas utilisées en raison du risque hémorragique.

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L'évacuation utérine se déroule normalement, l'hémostase est normale et 5000 u d'héparine SC 2 fois/j sont
prescrites ; à J 5 une phlébite fémoro-poplitée se déclare ; les plaquettes sont à 450.000/mm3. Dès lors vous
choisissez de :
A - Ajouter de l'aspirine (500 mg/jour) à l'héparine sous cutanée
B - Augmenter la posologie de l'héparine sous cutanée : 5 000 unités x 3 par jour
C - Arrêter l'héparine sous cutanée et passer aux antivitamines K
D - Arrêter l'héparine sous cutanée et prescrire de l'héparine intra veineuse à la dose de 200 unités/kg/24
heures
E - Arrêter l'héparine sous-cutanée et prescrire de l'héparine intra-veineuse à la dose de 600 unités/kg/24
heures
Bonne(s) réponse(s) : E

En raison des taux plasmatiques élevés de facteur 4 plaquettaire antihéparinique, de fortes doses d'héparine sont nécessaires.

Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) le(s) plus utile(s) pour surveiller l'efficacité biologique du traitement prescrit ?
A - Mesure du temps de saignement
B - Dosage de l'antithrombine III
C - Temps de Quick
D - Temps de céphaline activé
E - Détermination de l'héparinémie circulante
Bonne(s) réponse(s) : D E

Le taux d'héparinémie circulante doit être mesuré compte-tenu de la dégradation de l'héparine par le facteur 4 plaquettaire.

Cette patiente de 32 ans a accouché trois fois dans des conditions normales. Depuis deux ans, il a été mis en place un
dispositif intra-utérin qui était bien supporté jusqu'à ces derniers mois. Des douleurs pelviennes sont apparues, majorées en
période menstruelle puis des métrorragies qui sont permanentes depuis un mois. Les dernières règles normales sont
apparues 15 jours avant la période de saignement. Il existe d'autre part une fébricule à 38° et quelques nausées. L'examen
clinique retrouve : au spéculum : des métrorragies d'origine endo-utérine, les fils du stérilet sont visibles, un utérus un peu
gros, légèrement sensible à la mobilisation, les deux annexes sont légèrement sensibles mais le cul de sac de Douglas est
indolore.

Dans l'hypothèse d'un bêta-HCG plasmatique positif à 250 mUI/ml, si l'échographie met en évidence des
images intra-cavitaires inhomogènes non structurées, il peut s'agir :
A - D'une grossesse intra-utérine avec nidation abortive précoce
B - D'une grossesse molaire
C - D'une grossesse extra-utérine
D - D'une endométriose
E - D'un myome intra-cavitaire
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La présence du stérilet n'exclut pas la possibilité de grossesse intra-utérine, ni de grossesse môlaire qui donne des images
échographiques en "tempête de neige". Une grossesse extra-utérine peut s'accompagner d'images intra-utérines trompeuses
correspondant à la caduque.

Si l'échographie met en évidence une grossesse intra-utérine évolutive avec un stérilet en situation isthmique, il
faut :
A - Enlever le stérilet
B - Réaliser un avortement médical
C - Prescrire une antibiothérapie
D - Réaliser une cerclage du col utérin
E - Prescrire un traitement hormonal estroprogestatif
Bonne(s) réponse(s) : A C

Le risque morbide est supérieur lorsque le stérilet est laissé en place et entretient l'infection. Il faut, quand c'est possible,
l'enlever en sachant que le risque abortif est important. L'avortement thérapeutique n'est pas justifié car si elle évolue, la
grossesse évoluera normalement. Toute fièvre en cours de grossesse doit être traitée par une antibiothérapie adaptée.

Dans l'hypothèse d'un bêta-HCG plasmatique négatif, vous devez demander :


A - Echographie
B - Vitesse de sédimentation
C - Bactériologie endocervicale
D - Hystéroscopie
E - Hystérographie
Bonne(s) réponse(s) : A B C

En l'absence de grossesse on suspecte une infection génitale haute. Toute manoeuvre endo-utérine invasive est contre-
indiquée.
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Toujours dans l'hypothèse d'un bêta-HCG plasmatique négatif, la coelioscopie peut être réalisée afin de
rechercher certaine(s) étiologie(s) possible(s) :
A - Grossesse extra-utérine
B - Salpingite
C - Perforation utérine
D - Synéchie
E - Syndrome de Fitz-Hugh Curtis (Péri-Hépatite)
Bonne(s) réponse(s) : B C E

La négativité des béta HCG exclut dans ce contexte la grossesse extra-utérine. Une synéchie utérine n'est pas visible par la
coelioscopie. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis doit toujours être recherché dans le bilan coelioscopique d'une salpingite, les
germes retrouvés sont chlamydia et gonocoque.

Une femme de 58 ans consulte pour un bilan mammaire systématique. La mère de la patiente a été traitée pour cancer du
sein à l'âge de 50 ans. Sur le plan personnel, les premières règles sont survenues à l'âge de 15 ans, la patiente a eu 2 enfants
à l'âge de 28 et 30 ans qu'elle n'a pas allaités. Deux ans plus tôt (56 ans), une hystérectomie totale avec castration a été
réalisée pour de volumineux fibromes ; la patiente avait des cycles réguliers avant l'intervention. Le bilan mammaire est
demandé, car cette patiente bénéficie d'une hormonothérapie substitutive. L'examen clinique note un bon état général. La
palpation des seins est strictement normale. La mammographie met en évidence du coté droit sur le rayon de 3 H un amas de
microcalcifications nombreuses, denses.

Quel(s) facteur(s) de risque de cancer du sein retrouvez-vous chez cette patiente ?


A - Antécédents familiaux
B - L'âge aux premières règles
C - L'âge à la première grossesse
D - Hystérectomie pour fibrome
E - L'âge à la ménopause
Bonne(s) réponse(s) : A E

Les antécédents familiaux et la ménopause tardive > 55 ans augmentent le risque, qui est augmenté également lorsque la
1ère grossesse survient après 35 ans et si les 1ères règles sont précoces avant 13 ans.

Parmi les critères radiologiques significatifs de malignité en ce qui concerne les microcalcifications, vous
retenez :
A - Différence de densité
B - Groupement étroit en amas
C - Situation rétromammelonnaire
D - Nombre important
E - Toutes les propositions sont exactes
Bonne(s) réponse(s) : E

Le caractère malin est suspecté sur les nombreuses microcalcifications (0,1 à 0,3 mm) groupées en foyer, denses et en
situation rétromamelonnaire (cancer intra-galactophorique, comédocarcinome).

Quelle attitude thérapeutique adopteriez-vous pour cette patiente parmi les propositions suivantes ?
A - Mastectomie sous-cutanée
B - Prélèvement de la zone de microcalcifications après repérage radiologique et examen histopathologique
C - Tumorectomie + curage mammaire interne
D - Mastectomie partielle avec curage axillaire
E - Mastectomie totale avec curage axillaire
Bonne(s) réponse(s) : B

Toute zone radiologiquement suspecte doit être prélevée pour examen anatomopathologique afin d'affirmer le diagnostic
avant de pratiquer une chirurgie radicale partielle ou totale.

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Vous avez opéré cette patiente et le compte-rendu anatomo-pathologique vous indique le score histo-
pronostique de Scarff-Bloom et Richardson (SBR). Ce score de SBR :
A - Est un des facteurs de pronostic permettant d'apprécier l'évolutivité d'un épithélioma mammaire
B - Est fiable à lui seul pour apprécier l'évolutivité d'un épithélioma mammaire
C - Est basé sur l'examen macroscopique de la pièce opératoire
D - Un grade III de SBR implique la présence d'envahissement ganglionnaire axillaire
E - Un cancer de grade I de SBR est hormono dépendant
Bonne(s) réponse(s) : A

Le score histopronostique de Scarf et Bloom est le meilleur critère permettant d'apprécier le


pronostic de la tumeur avec le T (T.N.M.) de la tumeur et le nombre de ganglions envahis.
Il est basé sur l'analyse microscopique qui apprécie :
- le degré de différenciation (tube),
- le degré d'anisonucléose,
- l'importance de l'activité mitotique.

Le bi!an d'extension de ce cancer du sein comporte dès lors en première intention :


A - Le dosage de l'ACE
B - Un scanner cérébral
C - Des clichés de squelette axial
D - Une échographie hépatique
E - Des tomographies pulmonaires
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

L'A.C.E. est positif dans 20 % des formes non métastasées initialement.


L'échographie hépatique et le bilan biologique hépatique (phosphatases alcalines, gamma GT) élimine une métastase muette
cliniquement.
Les clichés du squelette axial remplacés actuellement par la scintigraphie osseuse au technétium et les tomographies
pulmonaires recherchent les 2 autres localisations métastatiques fréquentes.
Le scanner cérébral n'est pratiqué qu'en cas d'anomalie clinique.

Une patiente de 28 ans a accouché il y a 8 mois, et présente une hémorragie de la délivrance. La lactation fut bloquée par la
prescription immédiate de bromocriptine et une contraception oestro-progestative commencée à la sortie de la maternité fut
poursuivie 4 mois. Elle consulte pour aménorrhée depuis l'arrêt de la pilule. L'interrogatoire relève la notion de "ballonnements
abdominaux" et constipation et l'examen général et gynécologique est normal en dehors d'une pâleur.

En plus du dosage de la prolactinémie, vous demandez également :


A - Echographie pelvienne
B - Biopsie d'endomètre
C - Test au LHRH
D - Dosage HCG
E - Scanner crânien
Bonne(s) réponse(s) : C D E

Une 2ème grossesse doit être éliminée par la recherche d'HCG plasmatiques.
Compte-tenu de l'hémorragie de la délivrance (état de collapsus possiblement responsable d'une nécrose ischémique
hypophysaire), on évoque un syndrome de Sheehan et on explore les fonctions hypophysaires par le test au TRH (négatif
dans ce cas) et le scanner crânien visualisant la nécrose ; la constipation et la pâleur sont compatibles avec l'hypopituitarisme.
Une étiologie mécanique (synéchie) ne serait pas diagnostiquée par l'échographie ou la biopsie d'endomètre mais par l'H.S.G.

Le dosage de la prolactine révèle un taux élevé à 200 ng/ml. Ce résultat :


A - Est pathognomonique d'un adénome à prolactine
B - N'évoque pas l'adénome à PRL car les valeurs sont trop basses
C - N'a pas forcément de signification pathologique 8 mois après l'accouchement
D - Peut se voir au cours de perturbations thyroïdiennes
E - Commande la réalisation de radiographies et scanner hypophysaires
Bonne(s) réponse(s) : E

Le syndrome d'aménorrhée, surtout s'il est associé à une galactorrhée, doit faire rechercher une hyperprolactinémie. Les
adénomes à prolactine se développent électivement dans le post-partum mais il peut aussi s'agir d'une hyperprolactinémie
fonctionnelle. La normale est > 30 mg/ml et < 100 mg/ml. Au delà de 350 mg/ml, le taux est quasi pathognomonique d'un
adénome à P.R.L. En dessous de ce chiffre, il existe des cas d'hyperprolactinémie fonctionnelle qui néanmoins commande
l'exploration de la selle turcique.

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Les notions de constipation, pâleur et hypercholestérolémie constatée lors d'un bilan bio!ogique réalisé en ville,
font réaliser des dosages hormonaux thyroïdiens qui donnent des valeurs basses de T3 et T4 avec valeurs
élevées de TSH. Ce résultat :
A - Est évocateur d une nécrose hypophysaire du post-partum (syndrome de Sheehan)
B - Peut être en relation avec la prise d'oestroprogestatifs dans les mois précédents
C - Evoque la présence d'un adénome à prolactine entraînant un retentissement hypophysaire thyréotrope
D - Signe une insuffisance thyroïdienne périphérique
E - Traduit une maladie de Basedow
Bonne(s) réponse(s) : D

Les valeurs élevées de la TSH signe l'origine basse de l'hypothyroïdie. Il n'existe pas d'hypothyroïdie secondaire à la prise
d'oestroprogestatifs.

Le scanner hypophysaire est normal. Le diagnostic proposé est celui de thyroïdite du post-partum et l'on
propose un traitement par :
A - Progestatifs normodosés 21 jours par mois
B - Hormonothérapie thyroïdienne substitutive
C - Thyroïdectomie
D - Anti-thyroïdiens de synthèse
E - Des oestrogènes seuls 14 jours par mois
Bonne(s) réponse(s) : B

Les thyroïdites peuvent entraîner un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire. L'insuffisance thyroïdienne nécessite un


traitement hormonal substitutif. Le rétablissement de cette fonction devrait permettre la reprise de cycle ovulatoire.

Si une grossesse survient sous traitement, il faut :


A - Réaliser une interruption médicale de grossesse
B - Interrompre le traitement en cours, même si la patiente n'est pas euthyroïdienne
C - Prescrire de la progestérone dès la constatation de la grossesse
D - Adapter le traitement en appréciant cliniquement et biologiquement l'état thyroïdien maternel
E - Contre-indiquer la prescription de bromocriptine dans le post-partum
Bonne(s) réponse(s) : D

L'insuffisance thyroïdienne ne contre-indique pas la grossesse mais doit être parfaitement équilibrée afin d'éviter un
retentissement foetal, en particulier cérébral. Les doses doivent en pratique être augmentées par rapport à la période
précédent la grossesse.

Une femme de 40 ans, mère de 5 enfants, consulte pour des saignements en dehors des règles et provoqués par les
rapports. L'examen au spéculum met en évidence un col saignant au contact et porteur d'un bourgeon sur la lèvre postérieure
évoquant un cancer.

Par lequel des moyens suivants confirmez-vous le diagnostic ?


A - Conisation
B - Curetage étagé
C - Hystérographie
D - Colposcopie
E - Biopsie
Bonne(s) réponse(s) : E

L'examen anatomopathologique permet seul d'affirmer le diagnostic de malignité et permet d'adapter le geste thérapeutique.
En l'absence de lésion évidente, la biopsie se pratique sous colposcopie.

Parmi les différents types histologiques citez quel est celui qui a le plus de chances d'être retrouvé chez cette
patiente ?
A - Adénocarcinome
B - Carcinome épidermoïde
C - Leiomyosarcome
D - Cancer à cellules claires
E - Cancer spino-cellulaire
Bonne(s) réponse(s) : B

Le revêtement de l'exocol est de type malpighien non kératinisé. Les adénocarcinomes du col se développent à partir du
contingent glandulaire ou de l'épithélium cylindrique de l'endocol.

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Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) est(sont) indispensable(s) pour préciser le stade de ce cancer ?
A - Lymphographie
B - Urographie intra-veineuse
C - Cystoscopie
D - Examen sous anesthésie générale
E - Scintigraphie osseuse
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Le stade clinique nécessite l'examen sous A.G. afin d'apprécier l'infiltration des paramètres et
des cloisons vaginales antérieures et postérieures.
La cystoscopie détermine l'envahissement éventuel de la muqueuse vésicale (stade 4) et l'urographie une compression
urétérale éventuelle. Les métastases osseuses sont tardives.
La lymphographie apprécie l'extension ganglionnaire (N) iliaque externe et lomboaortique.
Le caractère indispensable de ces examens est apprécié différemment par les équipes.

Au terme de ces examens, le cancer apparait limité au seul massif cervical. Quel stade devra lui être attribué ?
A - Ia
B - Ib
C - IIa
D - IIb
E - III
Bonne(s) réponse(s) : B

Il s'agit d'un cancer invasif clinique (1b) limité au col.


1a correspond à un cancer invasif préclinique (découverte de dépistage).
On parle du stade 2 proximal ou distal et non 2a et 2b.

Parmi les options thérapeutiques suivantes laquelle(lesquelles) est(sont) possible(s) chez cette patiente ?
A - Colpohystérectomie élargie et Iymphadénectomie
B - Curiethérapie puis colpohystérectomie élargie et Iymphadénectomie
C - Radiothérapie exclusive
D - Hystérectomie totale sans conservation des ovaires
E - Curiethérapie et conisation
Bonne(s) réponse(s) : A B

Dans les stades 1 et 2 proximal, le protocole habituel associe une curiethérapie première suivie
6 semaines après d'une lymphadénocolpohystérectomie élargie type Wertheïm, suivie d'une
radiothérapie externe en cas d'envahissement ganglionnaire.
Certaines équipes préconisent la chirurgie d'emblée.
La conisation et l'hystérectomie ne se discutent qu'au stade de carcinome in situ. La radiothérapie exclusive est réservée aux
stades 2 distaux et 3.

Madame Simone S. a 32 ans, elle vit dans un hameau de campagne. Sa première grossesse, il y a 3 ans, a été normale
jusqu'au 7ème mois. A ce moment, elle a présenté des oedèmes, une protéinurie à 4 g/24 heures et une élévation
tensionnelle. Elle a alors été mutée au C.H.U. voisin et a accouché à 34 semaines par césarienne d'une fille actuellement en
bonne santé. La protéinurie a disparu dans la semaine qui a suivi l'accouchement. La patiente a reçu pendant deux mois
encore clonidine (Catapressan®) pour sa tension artérielle ; traitement qu'elle a spontanément abandonné.

Le diagnostic de cet état est :


A - Glomérulonéphrite aiguë
B - Néphrose lipidique
C - Hypertension artérielle primitive
D - Pyélonéphrite aiguë
E - Etat pré-éclamptique
Bonne(s) réponse(s) : E

L'association de l'HTA, des oedèmes et de la protéinurie chez une primipare au 3ème trimestre est caractéristique de la
toxémie gravidique ou préclampsie.

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Parmi les propositions suivantes, choisissez la(les) proposition(s) exacte(s) :


A - L'évolution se fait habituellement vers une disparition de la protéinurie
B - En l'absence de traitement, le risque de crise convulsive est important
C - La mort foetale amène souvent une sédation des symptômes maternels
D - Les oedèmes traduisent dans ces cas la compression de la veine cave par l'utérus gravide
E - L'hypertension dans ce cadre s'accompagne souvent d'un fond d'oeil de stade III ou IV
Bonne(s) réponse(s) : B

En l'absence de traitement, le tableau évolue vers l'aggravation avec risque de mort foetale et de mort maternelle par
éclampsie (HTA maligne). En l'absence d'anomalie antérieure, le retentissement oculaire de l'HTA dépasse rarement le stade
2. Les oedèmes sont retentionnels par extravasation plasmatique périphérique. La mort foetale aggrave souvent le tableau
avec le risque surajouté de fibrinolyse.

La décision d'accouchement prématuré dans un tel cas est prise :


A - Sur la constatation d'une maturité foetale suffisante
B - Sur un ralentissement du rythme cardiaque foetal
C - Sur la notion d'antécédents familiaux de toxémie gravidique
D - Sur la constatation de variation tensionnelle importante malgré le traitement
E - Sur la notion d'une activité rénine élevée
Bonne(s) réponse(s) : A B D

L'extraction foetale est impérative en cas d'échappement au traitement ou de souffrance foetale aiguë. En l'absence d'urgence
maternelle ou foetale, on temporisera jusqu'à obtention de la maturité pulmonaire.

La patiente est revue actuellement au 4ème mois d'une deuxième grossesse.


Les chiffres de pression artérielle sont de 140/100 mm de mercure. Elle ne présente aucun symptôme. Il n'y a
pas de protéinurie.
Au plan du pronostic, il serait défavorable de constater :
A - Hypo-uricémie
B - Elévation modérée de la filtration glomérulaire, signe d'une hyperfiltration
C - Volume plasmatique élevé par rapport à Ia mesure théorique avant grossesse
D - Activité rénine plasmatique augmentée de 20 % par rapport à la valeur théorique avant grossesse
E - Baisse du flux plasmatique rénal
Bonne(s) réponse(s) : E

La baisse du flux plasmatique rénal (augmenté ainsi que le volume plasmatique dans une grossesse normale) manifesté par
une hyperuricémie est le mécanisme physiopathologique de la toxémie gravidique et serait donc de mauvais pronostic dans le
cadre d'une hypertension précoce.

Une bactériurie est constatée alors que la patiente n'a aucun antécédent d'infection urinaire. Cette bactériurie :
A - Est pratiquement le signe d'une malformation rénale dans ce contexte
B - Doit être traitée du fait du risque de pyélonéphrite gravidique
C - Peut être négligée s'il s'agit d'une infection à germe gram -
D - Explique l'absence d'atonie physiologique des voies excrétrices
E - Accompagne souvent un défaut de concentration à l'exploration fonctionnelle rénale
Bonne(s) réponse(s) : B

Les bactériuries sont fréquentes en cours de grossesse et doivent toujours être traitées lorsqu'elles sont significatives. Seule
une infection urinaire haute doit faire rechercher une malformation urinaire en sachant que l'imbibition hormonale entraîne une
atonie urétérale et que la compression par l'utérus gravide altère le système anti-reflux.

Devant une hypertension artérielle dans ce contexte :


A - Le traitement est inutile, l'élévation de la minima est physiologique au cours du 2ème trimestre
B - Le risque de complication foetale placentaire augmente avec le chiffre tensionnel
C - L'abaissement tensionnel requis rend inutile le repos, sauf exception
D - L'interruption thérapeutique de grossesse est inévitable à ce stade
E - L'accouchement doit être prévu à proximité d'un centre de néonatologie
Bonne(s) réponse(s) : B E

La grossesse peut être poursuivie à condition d'être étroitement surveillée et traitée. L'hospitalisation en milieu spécialisé
s'impose à terme pour programmer l'accouchement. Le repos est impératif jusqu'à l'accouchement

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Madame B., 35 ans, consulte pour leucorrhées abondantes, blanchâtres, crémeuses, existant depuis 2 jours, s'accompagnant
d'un prurit vulvaire, de brûlures vaginales et de dyspareunie.
Vous évoquez une vulvo-vaginite candidosique.

Que pouvez-vous constater lors de l'examen au spéculum ?


A - A la mise en place du spéculum : inflammation de la vulve et du méat urinaire
B - Muqueuse érythémateuse et exulcérée recouverte d'un dépôt grumeleux d'aspect cailleboté
C - Cervicite
D - Muqueuse avec piqueté hémorragique
E - Odeur nauséabonde
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La vulve est souvent rouge oedèmateuse avec des granulations blanchâtres sur la muqueuse vaginale, plus rarement
associée à une exocervicite, odeur de "plâtre frais". Les lésions sont prurigineuses et douloureuses (dyspareunie, dysurie). Le
piqueté muqueux hémorragique évoque le trichomonas. L'odeur nauséabonde est caractéristique des infections à anaérobies.

Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) pouvant permettre d'affirmer le diagnostic de vulvo-vaginite à Candida
albicans ?
A - Prélèvement à l'écouvillon stérile et examen direct après coloration au May-Grunwald-Giemsa
B - Ensemencement sur milieu gélosé et test de blastèse
C - Ensemencement sur milieu RAT ou PCB
D - Mise en culture et pratique d'auxanogramme et de zymogramme
E - Aucun des examens ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

L'examen direct après coloration permet de visualiser les filaments mycéliens et des blastospores. Le diagnostic est confirmé
par la culture sur milieux usuels ou milieux plus simples, type Sabouraud, complétée par l'auxanogramme et zymogramme qui
sont des tests d'identification qui permettent d'affirmer l'espèce candida albicans (seule pathogène).
Les cultures sur milieu R.A.T. ou P.C.B. sont moins spécifiques. Le test de Blastèse permet une identification présomptive de
l'espèce albicans (rapide, moins spécifique).

Devant une candidose muqueuse, quel(s) médicament(s) doit (doivent) être recherché(s) en tant que cause
favorisante possible ?
A - Progestatifs
B - Oestrogènes
C - Tétracyclines
D - Psychotropes anticholinergiques
E - Antimitotiques
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Les terrains immunodéficients consécutifs aux traitements antimitotiques, les antibiotiques à


large spectre (tétracyclines) qui déséquilibrent la flore vaginale et les oestrogènes qui
augmentent l'acidité vaginale favorisent les infections candidosiques.

Quel(s) conseil(s) allez-vous prodiguer à cette patiente dans l'immédiat ?


A - Utilisation de savon type "savon de Marseille"
B - Toilette suivie d'une application de Bétadine gynécologique (R) (polyvinyl iodé)
C - Changement quotidien de lingerie
D - Simple surveillance du partenaire
E - Abstinence sexuelle tant qu'il persiste des signes fonctionnels
Bonne(s) réponse(s) : A C D E

Les savons acides entretiennent l'infection et favorisent les récidives. Il faut les remplacer par
le savon de Marseille.

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Quel schéma thérapeutique adoptez-vous ?


A - .Mycostatine®(12 dragées/jour en 3 prises)
B - Gynodaktarin® (1 ovule le soir) pendant 14 jours
B' - Daktarin® seul (4 comprimés/jour) pendant 10 jours

C - Gynopévaryl® (1 ovule le soir) pendant 21 jours


D - Gynodaktarin® (1 ovule le soir) pendant 14 jours
E - Traitement minute : Fazol G® (1 ovule 3 soirs de suite)
Bonne(s) réponse(s) : E

Il s'agit d'une première manifestation.


On peut proposer en 1ère intention un traitement court par voie locale.
Le traitement par voie générale ne se discute qu'en cas de récidive ou de persistance des
lésions.

Une jeune femme de 20 ans, enceinte de 3 mois, vous consulte pour une suspicion d'herpès génital. Elle a depuis 2 jours trois
lésions vésiculeuses, actuellement ulcérées, de 2 mm de diamètre chacune, sur la face externe de la petite lèvre droite. C'est
la troisième fois depuis 1 an qu'elle souffre de pareilles lésions à cet endroit.

Vous pourrez confirmer le diagnostic d'herpès par :


A - La recherche d' herpès simplex virus (HSV) dans les lésions par isolement en culture de cellules in vitro
B - La recherche d'antigènes HSV par cytodiagnostic en immunofluorescence sur des cellules prélevées à la
base des ulcérations
C - Le dosage des anticorps HSV par neutralisation ou fixation du complément dans un sérum prélevé à cette
patiente
D - Le dosage des anticorps par neutralisation ou fixation du complément dans 2 sérums prélevés, le 1er jour
de la consultation et 2 à 3 semaines après
E - Le dosage des IgM spécifiques de l'HSV type II dans un sérum prélevé à cette patiente 5 à 10 jours après
la consultation
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La culture in vitro permet le diagnostic par mise en évidence de l'effet cytopathogénique caractéristique (cellules ballonisées).
Elle permet le typage, mais les résultats sont tardifs et le coût élevé. L'immunofluorescence est rapide et sensible à ce stade
de l'infection. Les sérologies sont moins sensibles et moins spécifiques et nécessitent 2 sérums prélevés à 1 jours d'intervalle.
La mise en évidence d'IgM est inutile puisqu'il s'agit d'une récurrence.

Le diagnostic d'herpès génital récurrent étant acquis, il est logique de conseiller à cette femme :
A - De réfléchir à l'éventualité d'une IVG
B - De prendre de l'aciclovir par voie orale jusqu'à l'accouchement qui pourra se faire alors par voie basse
C - D'accoucher systématiquement par césarienne
D - De débuter la recherche hebdomadaire d'une excrétion asymptomatique d'HSV dans les sécrétions
génitales par inoculation à des cultures de cellules
E - Aucune des propositions précédentes
Bonne(s) réponse(s) : E

Si les lésions ont disparu à la 33ème SA, on pratiquera tous les 15 jours une recherche de virus dans les voies génitales
basses. En cas de positivité du dernier prélèvement, la césarienne est impérative avant tout début de travail.

Cette femme ne revient vous voir que quelques jours avant l'accouchement au neuvième mois de grossesse.
Depuis la dernière visite, elle n'a pas eu de récidives manifestes d'herpès et l'examen gynécologique ne montre
pas de lésions. La poche des eaux n'est pas rompue. Si cette femme accouche par voie basse, le risque
d'herpès pour le nouveau-né peut être estimé à :
A - 85 %
B - 50 %
C - 20 %
D-5%
E - 1/1000
Bonne(s) réponse(s) : B

Le risque est de 10 % si l'on pratique une césarienne avant ou dans les 4 heures suivant la
rupture des membranes.

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Cette femme ayant décidé d'accoucher par voie basse, quelle(s) mesure(s) allez-vous préconiser ?
A - Le monitorage du foetus par électrodes de scalp
B - Le traitement systématique du nouveau-né par aciclovir oral pendant 10 jours
C - Le prélèvement des sécrétions oculaires et pharyngées de l'enfant pour recherche d'HSV
D - La séparation de l'enfant et de la mère
E - L'interdiction d'allaiter l'enfant au sein
Bonne(s) réponse(s) : B C

L'électrode céphalique est formellement contre-indiquée.


L'enfant peut rester avec sa mère et être allaité moyennant des précautions aseptiques (hors du
lit maternel, lavage soigneux des mains, blouse à usage unique...).
La recherche d'H.S.V. est systématique à l'accouchement chez la mère et le foetus et le traitement conseillé jusqu'aux
résultats. L'herpès néonatal est mortel dans 60 % des cas et 50 % des survivants ont des séquelles neurologiques ou
oculaires.

Une femme de 40 ans, non ménopausée, consulte pour un nodule du sein gauche. L'interrogatoire retrouve dans les
antécédents personnels : 2 grossesses menées à terme à 32 et 34 ans, avec allaitement prolongé, la prise de contraceptifs
oraux pendant 5 ans, un fibroadénome opéré il y a 10 ans ; des antécédents familiaux : mère décédée d'un cancer du col de
l'utérus.
L'examen note une lésion du quadrant supéro-externe de 3 cm, dure avec dépression cutanée en regard, non fixée et une
adénopathie axillaire homolatérale dure. La mammographie objective une opacité irrégulière, étoilée, mesurant 2 cm,
entourée d'un halo d'oedème et associée à un épaississement cutané. Des micro-calcifications sont notées dans l'opacité.
Une intervention chirurgicale est pratiquée. Voici les résultats :
- adénocarcinome infiltrant grade 3 de Scarff et Bloom, avec lésions multifocales
- 12 ganglions sur 18 sont envahis dont certains avec rupture capsulaire et embols Iymphatiques
- récepteurs hormonaux sur la tumeur : oestrogène 200 fentomoles, progestérone 8 fentomoles (seuil de positivité pour la
méthode : 10).

Quel est le facteur de risque de cancer du sein présenté par cette malade ?
A - Première grossesse à l'âge de 32 ans
B - Allaitement prolongé
C - Prise de contraceptifs oraux pendant 5 ans
D - Fibroadénome
E - Mère décédée d'un cancer
Bonne(s) réponse(s) : D

Les antécédents de mastopathie bénigne surtout de découverte tardives (30 ans) augmentent le risque de cancer du sein.
Les grossesses tardives > 35 ans multiplient par 2 ce risque et certains auteurs ont montré que le risque relatif était plus élevé
chez des primipares de plus de 25 ans que chez celles de moins de 25 ans. Seuls les antécédents familiaux de cancer du
sein augmentent le risque.

La confrontation radioclinique laisse suspecter des critères de malignité, le(s)quel(s) ?


A - Lésion de 3 cm
B - Dépression cutanée en regard
C - Lésion étoilée plus petite en mammographie qu'à la palpation
D - Epaississement cutané
E - Existence de microcalcifications
Bonne(s) réponse(s) : B C D E

La taille de la tumeur intervient dans la stadification et le pronostic mais n'est pas considéré , comme critère de malignité. La
différence de taille clinique et mammographique correspond à l'oedème péritumoral.

Quelle est la seule classification TNM possible dans ce cas :


A - T3b N1a M+
B - T2 N1b Mx
C - T4b N1b Mx
D - T2a N1a M+
E - T2 N2 Mx
Bonne(s) réponse(s) : B

Lésion > 2 cm = T2.


Lésion < ou = à 5 cm =T2.
Sans fixation au pectoral = a.
Adénopathie axillaire homolatérale suspecte non fixée = N1 b.
L'épaississement cutané à la mammographie et la dépression cutanée en regard de la tumeur sont des signes de mauvais
pronostic mais ne signifient pas l'envahissement cutané.

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Parmi les attitudes diagnostiques et thérapeutiques chirurgicales possibles, vous retenez :


A - Cytoponction - évidemment axillaire
B - Tumorectomie + évidement axillaire
C - Mastectomie + évidement axillaire
D - Mastectomie + évidement axillaire + évidement sus-claviculaire
E - Mastectomie simple
Bonne(s) réponse(s) : B C

La taille clinique de la tumeur est de 3 cm et on se trouve à la limite des indications de chirurgie conservatrice. Le curage
axillaire est systématique mais ne doit pas dépasser la loge en l'absence d'envahissement sus-claviculaire patent.

Les résultats anatomopathologiques connus, il serait de mauvais pronostic de constater chez cette patiente :
A - Adénocarcinome canalaire infiltrant
B - Grade 3 Scarff et Bloom
C - 12 N+ sur 18
D - Embols Iymphatiques tumoraux
E - Récepteurs oestrogènes positifs
Bonne(s) réponse(s) : B C D

Les éléments de mauvais pronostic sont en premier lieu le grade élevé et la présence de plus de 3 ganglions envahis. Les
embols Iymphatiques tumoraux sont à un moindre degré un élément de plus pour juger de l'agressivité de cette tumeur. La
présence de récepteurs aux oestrogènes est de bonne augure pour la sensibilité à l'hormonothérapie.

Dans le cadre du bilan d'extension, il est indispensable de pratiquer :


A - Tomographies pulmonaires
B - Scintigraphie osseuse au Technétium
C - Echographie hépatique
D - Echographie pelvienne
E - Scanner cérébral
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Les métastases sont principalement osseuses sur le squelette axial, pulmonaires et hépatiques. Le scanner cérébral ne sera
demandé qu'en cas de symptomatologie clinique d'appel.
L'échographie pelvienne n'a aucun intérêt.

Madame X., âgée de 34 ans, vient consulter pour une aménorrhée de deux mois. Elle a trois enfants âgés de 12, 8 et 4 ans.
Elle a subi à l'âge de 20 ans une ovariectomie pour kyste dermoïde de l'ovaire gauche. Elle est depuis cette intervention, bien
réglée, en bonne santé et ne prend aucun traitement particulier. L'examen objective un utérus grand, de la taille d'une
mandarine, dans le cul de sac droit, une masse régulière, indolore, de la taille d'une balle de ping-pong.

Parmi les propositions suivantes, laquelle vous parait indispensable ?


A - Dosage de FSH
B - Coelioscopie
C - Dosage de FSH bêta HCG
D - Dosage d'oestradiol
E - Dosage de progestérone
Bonne(s) réponse(s) : C

Le dosage des HCG plasmatiques permet de diagnostiquer une grossesse qui est la première éventualité dans ce contexte.
La coelioscopie n'est discutable qu'en cas d'utérus vide à l'échographie et si les HCG sont positives, afin de rechercher une
grossesse extra-utérine.

N'ayant aucune notion sur les résultats d'examens de ses précédentes grossesses, le(s)quel(s) allez-vous
demander ?
A - Groupe sanguin rhésus
B - Réactions syphilitiques
C - Sérologie rubéole
D - Sérologie toxoplasmose
E - Agglutinines irrégulières
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

En l'absence d'examens antérieurs il est obligatoire de prescrire un groupe sanguin, rhésus, phénotype complet. La recherche
d'agglutinines irrégulières n'est obligatoire que chez les femmes rhésus négatif mais est conseillée chez toute femme en début
de grossesse afin de rechercher une immunisation aux autres sous-groupes.
Les sérologies de syphilis rubéole toxoplasmose et la recherche de glycosurie et d'albuminurie viendront compléter ce bilan.

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Revue 15 jours plus tard, à la suite de métrorragies modérées, l'examen clinique apparait identique. Que lui
direz-vous ?
A - Il faut attendre et revoir la situation dans 15 jours
B - Il s'agit sûrement d'une grossesse interrompue
C - Il s'agit d'un oeuf clair
D - Il faut faire une échographie pour savoir
E - Vous avez fait une fausse couche
Bonne(s) réponse(s) : D

Seule l'échographie permet dans l'immédiat de confirmer l'évolutivité ou non de la grossesse. Il existe environ 25 % de risque
de fausse couche spontanée (grossesse interrompue - oeuf clair).

Le diagnostic de grossesse arrêtée est confirmé, apparaissent des douleurs pelviennes régulières dans les
heures qui suivent. Que proposez-vous ?
A - Une coelioscopie
B - Une mise en observation pour aspiration éventuelle
C - Le repos alité avec traitement progestatif
D - Une ponction du Douglas
E - Une laparotomie
Bonne(s) réponse(s) : B

L'expulsion spontanée est préférable en toute circonstance, néanmoins il est, en régle, nécessaire à ce terme de pratiquer un
curetage pour vérifier la vacuité utérine.
En aucun cas on ne cherche à maintenir une grossesse anormale ou à empêcher une fausse-couche spontanée du premier
trimestre car le risque d'anomalie chromosomique est majeur.

Une III° geste de 30 ans est hospitalisée à 34 semaines d'aménorrhée pour une hyperthermie à 39 degrés avec une douleur
costovertébrale droite sans brûlures à la miction. La hauteur utérine est à 29 centimètres, le foetus est en présentation
céphalique, les bruits du coeur sont positifs. Le col est normal ; postérieur, ferme. L'enregistrement montre une contraction
utérine toutes les 10', le rythme cardiaque foetal est à 140 avec oscillations normales.

Une fièvre de ce type évoque quel(s) diagnostic(s) ?


A - Appendicite aiguë
B - Colique néphrétique
C - Listériose
D - Pyélonéphrite gravidique
E - Infection amniotique
Bonne(s) réponse(s) : C D E

Le tableau évoque une pyélonéphrite aiguë droite (les signes urinaires sont inconstants) mais ne permet pas d'éliminer une
listériose à rechercher et traiter systématiquement à ce terme en raison de sa gravité.
L'infection amniotique peut être isolée ou associée à l'un des diagnostics précédents.

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) doit-on demander pour faire le diagnostic ?


A - Ponction de sang foetal
B - Amnioscopie
C - Examen cytobactériologique urinaire
D - Hémoculture
E - Amniocentèse
Bonne(s) réponse(s) : C D

L'ECBU recherche une infection urinaire.


L'hémoculture est l'examen le plus sensible pour diagnostiquer une listériose.
L'infection amniotique étant secondaire à un foyer génito-urinaire ou à une infection générale, on ne pratique pas de
prélèvement de liquide amniotique en l'absence de rupture des membranes, le risque de complication de ce geste y serait
considérable.

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Les complications gravidiques possibles comportent :


A - Hydrocéphalie
B - Souffrance foetale
C - Accouchement prématuré
D - Décollement placentaire
E - Hypotrophie foetale
Bonne(s) réponse(s) : B C E

A court terme les risques sont l'accouchement prématuré (avant 37 SA) et la souffrance foetale par infection.
A long terme en cas de traitement insuffisant il peut exister une hypotrophie foetale.
Le décollement placentaire n'est pas une complication liée à l'infection.
L'hydrocéphalie est parfois la conséquence d'infection virale ou toxoplasmique du premier trimestre.

Quel(s) est(sont) le(s) antibiotique(s) que vous pouvez utiliser ?


A - Vibramycine
B - Clamoxyl
C - Rufol®
D - Erythromycine
E - Streptomycine
Bonne(s) réponse(s) : B D

Le traitement de la listériose repose sur l'ampicilline (Clamoxyl®).


En cas d'allergie on peut utiliser l'érythromycine, également sans danger pendant la grossesse.

Quelle attitude obstétricale conseillez-vous ?


A - Progestérone
B - Repos
C - Bêta-mimétiques
D - Ocytocine
E - Cerclage
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La présence de contractions régulières signifie la menace d'accouchement prématuré. Le premier traitement est le repos au
lit. La tocolyse repose sur l'utilisation des bêta-mimétiques auxquels certains associent systématiquement les progestatifs.

Une femme de 40 ans, mère de 10 enfants, le premier à l'âge de 17 ans, des antécédents personnels de cancer du sein et
familiaux de cancers du côlon et de l'endomètre, se présente chez son gynécologue pour la réalisation de frottis
cervicovaginaux. La surveillance des frottis est régulière depuis une vingtaine d'années à raison d'un frottis tous les 3 à 4 ans
environ, ceux-ci étant toujours normaux (classe 1).

Quel est, éventuellement, le facteur de risque de cancer du col utérin chez cette femme ?
A - 1ère grossesse précoce
B - Grande multiparité
C - Antécédent personnel de cancer du sein
D - Antécédent familiaux d'adénocarcinomes
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : A B

Première grossesse précoce et grande multiparité sont les facteurs de risques classiques de cancer du col, en fait discutés
sur les dernières études...

Quel(s) type(s) de virus est(sont) impliqué(s) dans l'histoire naturelle du cancer du col utérin ?
A - Virus d'Epstein Barr
B - Virus de la rougeole
C - Herpès virus
D - Papillomavirus
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : C D

C'est le papilloma virus qui est considéré comme un facteur causal des dysplasies et cancers du col utérin. L'herpès virus est
souvent retrouvé et est considéré par certains comme un "co-carcinogène".

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La surveillance des frottis chez cette patiente vous paraît :


A - De fréquence suffisante
B - De fréquence correcte
C - De fréquence exagérée
D - De fiabilité correcte
E - De fiabilité incorrecte
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Le dernier frottis est de classe IV. Quelle est la signification de classe IV ?


A - Frottis inflammatoire
B - Cellules typiquement tumorales
C - Frottis d'interprétation difficile, à refaire
D - Cellules très suspectes
E - Frottis ne comportant pas de cellules d'origine cervicale
Bonne(s) réponse(s) : D

Seul l'examen anatomopathologique des fragments biopsiques, prélevés au mieux lors d'un examen colposcopique, permet
d'affirmer la nature cancéreuse de la lésion.

La colposcopie a permis d'individualiser une plage douteuse, près de la zone de jonction, qui n'a pas été vue en
totalité. Une biopsie réalisée permet de conclure à un épithélioma in situ. En aucun point le membrane basale
ne parait envahie. Quel traitement proposez-vous ?
A - Aucun
B - Conisation
C - Hystérectomie totale
D - Hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale et lymphadénectomie
E - Curie + radiothérapie externe
Bonne(s) réponse(s) : C

Compte tenu de l'âge et de la grande multiparité, il est raisonnable de proposer d'emblée une hystérectomie totale ; la
conisation est le traitement proposé aux femmes désirant à tout prix une grossesse ultérieure.
La lymphadénectomie et ovariectomie est proposée dans les cancers invasifs ainsi que la curiethérapie et la radiothérapie
externe en fonction du degré d'extension.

Une primigeste de 25 ans, sans antécédent pathologique, est admise d'urgence à 36 semaines d'aménorrhée pour une H.T.A.
à 18/12, avec une protéinurie à 1 gramme/litre. Elle mesure 160 centimètres. Son poids initial était de 54 kgs, elle pèse
actuellement 70 kgs. La hauteur utérine est à 26 cm : il s'agit d'un foetus en présentation céphalique, dos à gauche, bruit du
coeur positif.
Elle est du groupe A Rh+.
Les examens de surveillance ne montrent qu'un test toxoplasmique toujours négatif. Le col est normal, postérieur, fermé.

Quel est le diagnostic à poser ?


A - HTA antégravidique
B - Syndrome néphrotique
C - Protéinurie orthostatique
D - Diabète + HTA
E - Dysgravidie
Bonne(s) réponse(s) : E

Il s'agit du tableau classique de la toxémie gravidique encore appelée dysgravidie ou néphropathie gravidique.

La hauteur utérine est à 26 centimètres. Quelle est la hauteur utérine normale à 36 S.A. ?
A - La valeur de l'HTA
B - L'échographie
C - 34 centimètres
D - 26 centimètres
E - 33 centimètres
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

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On évalue le retentissement foetal grâce à certains examens. Lequel ou lesquels ?


A - L'importance de l'HTA
B - L'échographie
C - L'albuminurie
D - Le RCF
E - La H.U.
Bonne(s) réponse(s) : B D E

La hauteur utérine insuffisante (normale à ce terme = 31 cm) évoque une hypotrophie que l'on confirme par la biométrie
foetale échographique. La souffrance foetale chronique et sa décompensation aiguë sont surveillés par les RCF répétés et
l'examen doppler.
L'importance de l'H.T.A. et de l'albuminurie évaluent le retentissement maternel.

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) évalue(nt) le retentissement et le pronostic maternels ?


A- Uricémie
B - F.O.
C - Plaquettes
D - Kaliémie
E - Albuminurie des 24 heures
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Les facteurs de gravité sont pour la mère :


- l'apparition d'une protéinurie > 1g/l
- une uricémie > 60 mg/l = 360 mmol/l
- une thrombopénie < 100 103/mm3 (risque de CIVD).
- une anomalie du F.O. : risque de lésions rétiniennes irréversibles par H.T.A. maligne.

Quel(s) traitement(s) appliquer à la mère ?


A - Repos
B - Antispasmodiques
C - Anti hypertenseurs
D - Diurétiques
E - Bêta mimétiques
Bonne(s) réponse(s) : A C

Le repos est le premier temps du traitement et vise à améliorer la vascularisation foeto-placentaire.


Les antihypertenseurs sont utilisés dès que la minima est > 10 mmHg afin d'éviter des poussées hypertensives.
Diurétiques et béta mimétiques sont contre-indiqués et sans intérêt.
Les antispasmodiques n'ont pas d'indication systématique à ce stade.

Les critères d'extraction foetale incluent :


A - RCIU (Rythme Cardiaque Intra-Utérin)
B - Uricémie normale
C - Anomalies du RCF
D - HTA maternelle difficilement contrôlée
E - Augmentation de poids de 3 kgs en 7 jours
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Les critères d'extraction sont :


- la stagnation pondérale appréciée par la surveillance biométrique foetale
- la souffrance foetale aiguë visible sur les RCF
- la difficulté de contrôler l'HTA maternelle en raison du risque maternel lié à l'éclampsie (principale cause de mort maternelle).

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Madame B., 2ème geste, âgée de 39 ans, de groupe A Rh-, antérieurement bien réglée, est immunisée contre la rubéole et
contre la toxoplasmose. Elle est porteuse d'un utérus cloisonné, affirmé à la suite d'une fausse couche à 12 semaines
d'aménorrhée, par une hystérographie. Vous la voyez pour la première fois, avec un retard de règles de trois semaines.
L'examen est compatible avec un début de grossesse d'environ un mois. Elle ne se plaint d'aucun trouble particulier, en
dehors de crises de tachycardie paroxystique.

Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) vous apparai(ssen)t indispensable(s) ?


A - Un dosage de bêta HCG
B - Un Dye-test
C - Une recherche d'agglutinines irrégulières
D - Un VDRL - TPHA
E - Une échographie pelvienne
Bonne(s) réponse(s) : C D

Les examens obligatoires en vue de la déclaration de grossesse sont :


- la recherche d'agglutinines irrégulières
- la recherche d'une syphilis (TPHA-VDRL).
L'échographie ne sera demandée qu'en cas de doute sur le terme et les BHCG en cas de suspicion de grossesse extra
utérine lorsque la RIG est négative.
La femme étant immunisée contre rubéole et toxoplasmose il est inutile de recontrôler sa sérologie.

Si les examens précédemment demandés sont normaux, qu'allez-vous proposer ?


A - Une amniocentèse à 17 SA
B - Une amniocentèse à 28 SA
C - Un arrêt de travail vers la 28ème SA
D - Le repos complet, alité
E - Le traitement chirurgical de la malformation
Bonne(s) réponse(s) : A C

Etant donné l'âge de 39 ans il est raisonnable de proposer une amniocentèse systématique à 17 SA pour rechercher une
anomalie chromosomique. La période idéale se situe entre 16 et 18 SA.
Compte tenu de cette malformation utérine il est justifié de la faire bénéficier d'un arrêt de travail à partir de la période de
viabilité foetale (28 SA), le traitement chirurgical ne serait envisagé qu'en cas de FC spontanées répétées.

A quel(s) risque(s) serait exposée cette grossesse ?


A - Fausse couche tardive
B - Anomalie chromosomique
C - Retard de croissance intra-utérin
D - Prématurité
E - Mort périnatale
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La malformation utérine est un facteur de risque de FC précoces, tardives et de prématurité. L'âge maternel est un facteur de
risque d'anomalie chromosomique.

Devant l'apparition de métrorragies minimes à 30 SA, associées à quelques contractions utérines, qu'allez-vous
proposer ?
A - L'évaluation du rapport L/S
B - Une vérification échographique du placenta
C - L'injection de gammaglobulines anti-D
D - Un cerclage tardif
E - Un traitement par la progestérone micronisée
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Revue à 36 SA, apparaissent des contractions utérines et une TA à 15/10, le foetus est en siège décomplété.
Que proposez vous ?
A - Une radiographie de contenu utérin
B - Une radiopelvimétrie
C - Une tocolyse par bêta mimétiques
D - L'association alphaméthyldopa - bêta mimétiques
E - L'association alphaméthyldopa - césarienne
Bonne(s) réponse(s) : A B D

L'acceptation de l'accouchement par voie basse de ce siège est fonction du contenue utérin (flexion de la tête) et de la
radiopelvimétrie (normalité du bassin), mais compte tenu de l'association d'une toxémie gravidique, d'une prématurité et d'une
présentation du siège, la sagesse à ce terme est de proposer la césarienne et un traitement antihypertenseur.
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Madame X..., primipare de 25 ans, consulte parce qu'elle n'a plus ses règles depuis quelques mois, sans pouvoir préciser
exactement la date de ses dernières règles. Elle pense qu'elle est enceinte puisqu'elle "sent des mouvements intra-utérins"
depuis dix jours.
L'examen général est normal. L'examen obstétrical révèle un utérus gravide, atteignant l'ombilic, les bruits du coeur foetal sont
perçus. Au toucher, le col est long, fermé et postérieur. La prise de poids a été de 10 kgs. L'analyse d'urine ne montre pas
d'albumine mais une glycosurie à trois croix.

Il s'agit donc d'une grossesse dont le point de départ est imprécis. Parmi les examens suivants, quel est
celui(ceux) qui va(vont) permettre de connaître approximativement la date de l'accouchement ?
A - Dosage plasmatique d'oestradiol
B - L'échographie avec mesure du bipariétal, du biabdominal et du fémur
C - L'appréciation échographique des mouvements foetaux
D - L'enregistrement du rythme cardiaque foetal
E - La mesure de la hauteur utérine et du périmètre ombilical
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Les mouvements apparaissent à la 9ème SA.

Parmi les examens biologiques suivants, vous devez prescrire dans ce cas :
A - Albuminurie de 24 heures
B - Glycémie à jeun - glycémie post-prandiale
C - Hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse
D - Glycosurie des 24 heures
E - Ionogramme sanguin
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

La glycémie post-prandiale est trop élevée. Un état de diabète gestationnel est donc fort probable. Cet état
expose à un certain nombre de complications obstétricales. Laquelle ou lesquelles ?
A - Augmentation de la fréquence des malformations foetales
B - Excès de liquide amniotique
C - Diminution du volume du liquide amniotique
D - Macrosomie foetale
E - DPPNI (Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré)
Bonne(s) réponse(s) : A B D E

Sans commentaire.

En cas de diabète maternel, la maturité pulmonaire foetale :


A - Est acquise plus tôt au cours d'une grossesse normale
B - Est liée à la synthèse du surfactant par le poumon foetal
C - Peut être appréciée par l'étude des phospholipides du liquide amniotique
D - Est toujours acquise à 30 semaines d'aménorrhée
E - Peut être appréciée par l'étude du volume du liquide amniotique à l'échographie
Bonne(s) réponse(s) : B C

Sans commentaire.

Le nouveau-né de mère diabétique est particulièrement exposé à certaine(s) manifestation(s) néo-natale(s) :


A - Hyperglycémie due à une diminution de la sécrétion d'insuline par le pancréas foetal
B - Hypercalcémie par hyperparathyroïdie
C - Hyperthyroïdie
D - Hypoglycémie par excès d'apport de glucose par le lait et hyperinsulinisme réactionnel
E - Hypoglycémie par hyperinsulinisme néo-natal secondaire à l'excès d'apport de glucose maternel, pendant
la vie intra-utérine
Bonne(s) réponse(s) : A E

Sans commentaire.

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Il s'agit d'une femme de 25 ans, sous contraception estroprogestative combinée depuis 5 ans, nullipare, dont les dernières
règles sont normales qui présente des douleurs abdominales basses depuis 8 jours avec une température à 38,5 degrés, des
leucorrhées. A l'examen, les cul-de-sacs vaginaux sont très douloureux, la mobilisation utérine est douloureuse.

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez ?


A - Endométrite
B - Bartholinite
C - Salpingite
D - Cervicite
E - Ovarite sclérokystique
Bonne(s) réponse(s) : C

Il s'agit d'une infection génitale haute en raison de la fièvre, des douleurs abdominales et des leucorrhées. La douleur des cul-
de-sacs vaginaux et à la mobilisation utérine oriente en premier lieu vers une salpingite aiguë.

Quel(s) examen(s) systématique(s) demandez-vous ?


A - Prélèvements bactériologiques de l'endocol
B - Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP)
C - Hémogramme, vitesse de sédimentation
D - Dosage de bêta HCG plasmatiques
E - Hystérographie
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'hémogramme et la vitesse de sédimentation sont surtout utiles comme base de surveillance de la guérison sous
antibiotiques, par la décroissance de la V.S. et des polynucléaires.
Les prélèvements bactériologiques de l'endocol permettent en règle le diagnostic bactériologique.
L'hystérographie est contre-indiquée en période infectieuse.
HCG et ASP ne sont pas systématiques.

Une coelioscopie a été pratiquée qui montre du liquide dans le Douglas avec des adhérences visqueuses
péritubo-ovariennes. Vous évoquez une infection :
A - A anaréobies
B - A mycoplasme
C - A chlamydiae
D - A gonocoque
E - A streptocoque du groupe B
Bonne(s) réponse(s) : C

Par argument de fréquence et d'après l'aspect coelioscopsique la salpingite à chlamydiae est probable.

La technique la plus sûre pour mettre en évidence ce germe est :


A- La mise en culture
B - La sérologie par méthode Elisa
C - L'hybridation moléculaire
D - L'inhibition de l'hémagglutination
E - L'injection au cobaye
Bonne(s) réponse(s) : A

L'immunofluorescence sur culture cellulaire type Mac-Coy est la technique la plus courante (mise en évidence d'inclusions
spécifiques).

A long terme cette patiente présente un risque plus élevé de :


A - Stérilité
B - Grossesse extra-utérine
C - Douleurs chroniques
D - Récidive
E - Aucune des réponses ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Les foyers latents peuvent être à l'origine de rechutes de la maladie.


Les adhérences sont souvent responsables de douleurs pelviennes chroniques.
Enfin les lésions tubaires sont responsables de stérilité et de GEU.

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A propos de la prévention de cette maladie, toutes les propositions suivantes sont justes sauf une. Laquelle ?
A - Information auprès des jeunes
B - Dépistage des infections génitales basses
C - Traitement par une pénicilline une semaine tous les 6 mois chez les femmes à risque
D - Traitement des partenaires
E - Dépistage bactériologique annuel chez les femmes à risque
Bonne(s) réponse(s) : C

Les pénicillines sont inefficaces sur la majorité des MST (chlamydiae, gonocoque).

Chez une patiente de 64 ans. nullipare et obèse, ménopausée à 50 ans, dont les premières règles sont apparues à 12 ans, on
note de nombreux épisodes de spanioménorrhée dans ses antécédents, avec une notion de métrorragies, il y a 6 mois.
On lui a prescrit des oestrogènes depuis 1 mois qui ont aggravé les hémorragies.

Quels sont les 2 premiers examens à demander chez cette patiente ?


A - Frottis du col et endomètre
B - Coelioscopie
C - Hystérographie
D - Lymphographie
E - Curetage
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

La conduite à tenir est :


A - La revoir dans trois mois après arrêt des oestrogènes
B - Ajouter des progestatifs pendant 10 jours
C - Pratiquer une hystérectomie
D - Doser les androgènes
E - Aucune de ces propositions
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Le diagnostic est celui d'adénocarcinome de l'endomètre avec atteinte de l'endocol, l'hystérométrie est de 9
cms. Il s'agit d'un stade :
A - Ia
B - Ib
C - II
D - III
E - IV
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Chez cette femme vous retenez comme facteur(s) de risque de l'adénocarcinome endométrial :
A - Premières règles à 12 ans
B - Obésité
C - Antécédents de spanioménorrhée
D - Traitement oestrogénique prescrit
E - Ménopause à 50 ans
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

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Une femme de 72 ans, obèse, consulte pour des métrorragies. Dans ses antécédents on relève :
- premières règles à l'âge de 14 ans
- trois enfants
- long passé de dysménorrhées avec ménométrorragies préménopausiques
- ménopausée à l'âge de 52 ans
- diabète gras léger, connu depuis huit ans et traité par sulfamide hypoglycémiant sans régime suivi
L'examen gynécologique montre que le sang vient de la cavité utérine. Le corps utérin est légèrement augmenté de volume,
avec une hystérométrie à 8 cm. Le col apparaît sain.

Parmi les propositions suivantes le ou les diagnostics à discuter est ou sont :


A - Hémorragies fonctionnelles
B - Prise d'oestrogènes
C - Cancer de l'exocol
D - Chorioépithéliome
E - Complications du diabète
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Quel(s) élément(s) du tableau clinique peu(ven)t être associé(s) au cancer de l'endomètre ?


A - Premières règles à 14 ans
B - Trois enfants
C - Obésité
D - Ménopause à 52 ans
E - Diabète
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Parmi les propositions suivantes qui caractérisent un cancer du corps utérin il est exact que :
A - L'incidence de ce cancer augmente
B - Les frottis en permettent le dépistage
C - Le type habituel est un épithélioma épidermoïde
D - L'hyperplasie adénomateuse est un état prédisposant
E - Des récepteurs à la progestérone sont retrouvés dans les cellules tumorales
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) permet(tent) d'affirmer le diagnostic de cancer de l'endomètre ?


A - Biopsie au novack
B - Echographie pelvienne
C - Frottis vaginal
D - Curetage utérin
E - Scanner pelvien
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Parmi les examens suivants le(s)quel(s) est(sont) indispensable(s) au bilan préthérapeutique ?


A - Tomodensitométrie abdominale
B - Echographie hépatique
C - Cystoscopie
D - Scintigraphie osseuse
E - Aucun de ces examens
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

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Lequel ou lesquels des organes suivants comporte(nt) un risque notable d'extension des cancers de
l'endomètre ?
A - Les trompes
B - Le vagin
C - Les ganglions iliaques
D - Le foie
E - Le péritoine
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Les critères reconnus comme ayant une influence sur le pronostic de cette affection comportent :
A - Le degré de différenciation
B - L'âge de la patiente
C - L'invasion du myomètre
D - L'importance des métrorragies
E - L'extension à l'isthme
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Une femme enceinte de 8 mois, mal surveillée pendant la grossesse, est hospitalisée en urgence pour un hématome
rétroplacentaire. Parmi les examens biologiques que vous avez demandés, le bilan d'hémostase est le suivant :
- temps de Quick : 45 %
- temps de céphaline activé : 42 sec (35 sec)
- V : 40 %
- VII +X : 85 %
- II : 45 %
- fibrinogène : 0,50 g/l
- plaquettes : 110 000/mm3.

Compte tenu du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable de ce trouble de la coagulation ?
A - Déficit en vitamine K physiologique de la grossesse
B - Hépatite fulminante
C - Fibrinolyse aiguë
D - Thrombocytopénie par hémodilution
E - Coagulopathie de consommation
Bonne(s) réponse(s) : C

La chute du fibrinogène est le signe d'une fibrinolyse aiguë compliquant une CIVD secondaire à l'hématome rétroplacentaire.

Parmi les examens complémentaires suivants, le ou lesquels permettrai(en)t le plus sûrement de confirmer ce
diagnostic ?
A - Dosage du facteur Willebrand (VIII R ag)
B - Dosage du facteur antihémophilique B
C - Dosage des produits de dégradation du fibrinogène
D - Test de paracoagulation (test à l'éthanol)
E - Mesure du temps de saignement
Bonne(s) réponse(s) : C

Le dosage des PDF permet de confirmer le diagnostic et d'évaluer la gravité.

L'utérus de cette patiente doit être évacué, et parmi les mesures thérapeutiques suivantes destinées à éviter
l'hémorragie de la délivrance laquelle choisissez-vous ?
A - Cinq flacons de 20 ml de PPSB
B - Perfusion intraveineuse d'un antifibrinolytique
C - Injection immédiate de 500 U/kg d'héparine standard
D - Quatre unités de plasma frais congelé plus 4 grammes de fibrinogène
E - Un flacon de 250 000 unités de streptokinase
Bonne(s) réponse(s) : D

Il faut apporter en urgence les facteurs de coagulation présents dans le plasma frais congelé supplémenté en fibrinogène.

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Moyennant le traitement adéquat, l'évacuation utérine s'est bien passée. Vingt quatre heures, après le bilan
d'hémostase est normal et il a été prescrit à cette patiente 5 000 unités d'héparine par voie sous-cutanée, deux
fois par jour. Malgré cette prophylaxie elle présente une phlébite fémoropoplitée cinq jours après. Parmi les
solutions thérapeutiques suivantes, laquelle choisissez-vous ?
A - Ajouter de l'aspirine (500 mg/jour) à l'héparine sous-cutanée
B - Augmenter la posologie de l'héparine sous cutanée : 5 000 unités x 3 par jour
C - Arrêter l'héparine sous-cutanée et passer aux antivitamines K
D - Arrêter l'héparine sous-cutanée et prescrire de l'héparine intraveineuse à la dose de 200 unités/kg/24 h
E - Arrêter l'héparine sous-cutanée et prescrire de l'héparine intraveineuse à la dose de 600 unités/kg/24 h.
Bonne(s) réponse(s) : E

Le traitement de la phlébite est l'héparine IV à doses efficaces (à la pompe).

Quel(s) est(sont) le(s) examen(s) le(s) plus utile(s) pour surveiller l'efficacité biologique du traitement prescrit ?
A - Mesure du temps de saignement
B - Dosage de l'antithrombine III
C - Temps de Quick
D - Temps de céphaline activée
E - Détermination de l'héparinémie circulante
Bonne(s) réponse(s) : C D

Sans commentaire.

Madame X., 41 ans, 2 enfants, sans antécédent médicochirurgical particulier, consulte pour un allongement de la durée de
ses règles, qui, depuis un an, sont plus abondantes et accompagnées de caillots. Elle ne présente aucune perte entre les
règles. L'examen général est normal.
L'examen du col au spéculum ne révèle aucune anomalie. Le frottis cervicovaginal est classe II.
Au toucher vaginal, l'utérus est nettement augmenté de volume, du volume d'un pamplemousse, irrégulier, avec masse
arrondie, développée aux dépens de la face antérieure, faisant corps avec l'utérus. On ne perçoit pas de masse latéro-utérine.
Le toucher vaginal est indolore. Le diagnostic de fibrome utérin est porté.

Les troubles des règles présentés par la patiente sont des :


A - Ménorragies
B - Métrorragies
C - Hyperménorrhées
D - Spanioménorrhées
E - Hypoménorrhées
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les ménorragies sont l'augmentation de la durée des règles avec modification qualitative : sang plus rouge et caillots.
Les hyperménorrhées sont l'augmentation du volume des règles.
Les métrorragies sont des saignements endo-utérins survenant en dehors des règles.
Les spanioménorrhées sont l'espacement progressif des règles et leur diminution.

Un certain nombre de signes cliniques simples sont susceptibles de distinguer un kyste de l'ovaire d'un fibrome
utérin interstitiel. En cas de fibrome interstitiel :
A - La masse perceptible est mobilisable
B - Il existe un sillon net de séparation entre l'utérus et la masse perçue
C - Les mouvements donnés au col de l'utérus ne sont jamais transmis à la masse palpée
D - La masse perçue est soit antérieure soit postérieure mais jamais latéro-utérine
E - Le volume de la masse perçue est toujours inférieur à 10 cms
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE

Une échographie pelvienne a été demandée. Habituellement, les fibromes utérins non compliqués se traduisent
à l'échographie par :
A - Une image arrondie juxta-utérine, anéchogène
B - Une image arrondie, peu échogène, contenant des cloisons
C - Une image arrondie, peu échogène, avec renforcement des échos postérieurs
D - Une image arrondie, échogène avec atténuation des échos postérieurs
E - Une image arrondie très échogène avec absorption des ultra-sons et "cône d'ombre" postérieur
Bonne(s) réponse(s) : D

Les fibromes se traduisent par une image arrondie de même nature que le myomètre donc échogène.
Il y a atténuation des faisceaux par absorption tissulaire donc atténuation des échos postérieurs.
L'absorption totale serait en rapport avec une structure gazeuse ou osseuse.
Le renforcement postérieur en rapport avec un kyste liquidien.
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Un certain nombre d'examens (complémentaires) permettent de faire le diagnostic de localisation exacte du


fibrome, en particulier, il est possible de faire le diagnostic de fibrome sous-muqueux à l'aide de :
A - Echographie
B - Hystéroscopie
C - Coelioscopie
D - Colposcopie
E - Hystérosalpingographie
Bonne(s) réponse(s) : B E

L'échographie est peu sensible pour la localisation de petits fibromes sous-muqueux mieux vus en hystéroscopie ou
hystérographie et invisibles en coelioscopie ou colposcopie.

Une hystérographie est envisagée. Cet examen reconnait un certain nombre de contre-indications et il est
nécessaire d'observer un certain nombre de précautions. Chez quelle(s) patiente(s), cet examen n'est-il pas
possible ?
A - Patientes dans les 10 premiers jours du cycle
B - Patientes présentant une douleur pelvienne et une VS à 60 à la 1ère heure
C - Patientes en cours de ménométrorragies
D - Patientes en deuxième partie du cycle (J14 à J28)
E - Augmentation récente du volume d'un fibrome utérin
Bonne(s) réponse(s) : B C D

Les contre-indications sont :


- l'infection (risque de dissémination)
- les saignements (difficultés d'interprétation)
- le risque de grossesse (radiation ovulaire)

L'hystérosalpingographie a pu être réalisée et plaide en faveur d'un myome utérin sous-muqueux. Parmi les
signes hystérographiques suivants, vous retenez en faveur de ce type de fibrome :
A - Cavité utérine de petite taille et régulière
B - Lacune intracavitaire, irrégulière
C - Cavité utérine agrandie, ballonnisée
D - Lacune intracavitaire à bords réguliers
E - Latérodéviation globale de la cavité utérine sans déformation
Bonne(s) réponse(s) : C D

La régularité de la lacune et la modification des contours intra-utérins permettent de diagnostiquer un fibrome sous-muqueux.

L'hystérosalpingographie confirme l'existence d'un fibrome intracavitaire. Quelle(s) option(s) thérapeutique(s)


proposez-vous à votre patiente qui ne souhaite plus d'enfants ?
A - Hystérectomie totale avec conservation ovarienne
B - Myomectomie
C - Surveillance simple
D - Traitement martial visant à corriger l'anémie associée
E - Traitement oestroprogestatif
Bonne(s) réponse(s) : A C D

La myomectomie est sans intérêt compte tenu de l'âge, de l'absence de désir de grossesse et du risque de récidive.
Le traitement oestroprogestatif est une contre-indication.

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Une patiente de 26 ans, enceinte de 20 semaines, vient en consultation pour sa visite du 5 ème mois. Le sérodiagnostic de
toxoplasmose pratiqué 15 jours auparavant objective un taux d'lgG à 450 U.I., présence d'lgM. Le précédent sérodiagnostic
pratiqué en début de grossesse à 6 semaines d'aménorrhée était négatif. Il s'agit d'une séroconversion. Un traitement à la
Spiramycine (3 g/j) est instauré.

Les risques de toxoplasmose congénitale pour le foetus sont de l'ordre de :


A - 90%
B - 70%
C - 50%
D - 20%
E - 0,5%
Bonne(s) réponse(s) : D

Le risque d'infection foetale au 1er trimestre d'une toxoplasmose non traitée est, en pourcentage :
- Non infectés 75.
- Mort in utéro 11.
- Forme grave 8.
- Forme bénigne 1,5
- Infection inapparente 4,5
(d'après Desmonts G.)

La toxoplasmose congénitale peut entraîner à cet âge de grossesse :


A - Hydrocéphalie
B - Anomalies des membres
C - Choriorétinite
D - Ascite
E - Atrésie duodénale
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les formes à localisation oculo-céphalique (10 %) comportent hydrocéphalie ou microcéphalie avec choriorétinite. Les formes
évolutives polyviscérales sont rares, 1 %, mais en aucun cas ne sont responsables de malformations des membres ou du tube
digestif.

Un prélèvement de sang foetal à été réalisé. Les paramètres sanguins foetaux sont : IgG, 15 UI, IgM, LDH et
gamma-GT normaux, inoculation à la souris négative. La conduite à tenir est :
A - Arrêt de tout traitement
B - Poursuite du traitement par Spiramycine
C - Traitement par Spiramycine + Sulfadiazine-Adiazine
D - Attente des résultats définitifs pour juger
E - Discussion d'une interruption de grossesse
Bonne(s) réponse(s) : B

La présence d'IgM spécifiques et l'inoculation positive à la souris sont spécifiques de l'infection foetale (les IgG sont
transmises passivement) mais leur absence n'élimine pas l'infection foetale qui peut se faire après le prélèvement. En
conséquence, le traitement doit être poursuivi. La sulfadiazine est réservée aux cas d'infection foetale prouvée.

Si la grossesse allait à terme, à la naissance, que proposez-vous ?


A - Dosage des anticorps antitoxoplasmiques au cordon
B - Inoculation à la souris du sang foetal
C - Poursuite du traitement par Rovamycine
D - Radio de crâne
E - Mise en culture du placenta
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Sont réalisés systématiquement à la naissance : NFS, plaquettes, radio de crâne, fond d'oeil, échographie transfontanellaire
prélèvement sanguin avec dosage des IgG, IgM spécifiques en parallèle avec le dosage maternel et inoculation à la souris de
sang foetal et de LCR. Le sang du cordon peut être souillé par des IgM maternelles et doit être contrôlé. Mise en culture du
placenta (frais stérile) par inoculation à la souris systématique. Si le nouveau né est cliniquement sain on poursuivra le
traitement par Rovamycine en attendant les résultats.

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Une patiente de 25 ans, sans antécédent notable, a cessé sa contraception orale le 1er janvier 1989, elle a été réglée du 4 au
8 Janvier 1989. Elle consulte le 7 Mars 1989 pour un syndrome douloureux pelvien vague et de petites pertes rouges.
L'examen général est normal, la tension artérielle est à 12/8, la fréquence cardiaque à 70, la température à 36°9. L'examen
gynécologique révèle un utérus un peu augmenté de volume, plus petit que ne le voudrait la durée de l'aménorrhée. Le col est
fermé, l'annexe droite est sensible, la mobilisation utérine est indolore.

Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ?


A - Grossesse môlaire
B - Grossesse intra-utérine plus jeune que prévu
C - Grossesse extra-utérine
D - Fibrome utérin associé à une grossesse
E - Grossesse intra-utérine arrêtée
Bonne(s) réponse(s) : A B C E

La reprise spontanée des cycles à l'arrêt d'une contraception est très aléatoire et ne permet pas le calcul du terme. Dans ce
cas la taille de l'utérus est de peu d'intérêt et ne permet pas d'éliminer A ou B.
C et E sont les 1ers diagnostics à évoquer. Il n'existe aucun argument évoquant D.

Le dosage plasmatique d'HCG bêta est positif à 1000 UI/ml, l'échographie révèle un utérus légèrement
augmenté de volume, contenant une petite image anéchogène de 7 mm de diamètre. A droite l'échographie met
en évidence une image kystique de 3 cm de diamètre, il peut s'agir de :
A - Grossesse intra-utérine arrêtée
B - Grossesse intra-utérine évolutive de 5 à 6 semaines d'aménorrhée environ
C - Grossesse intra-utérine évolutive de 7 à 8 semaines d'aménorrhée
D - Grossesse extra-utérine droite
E - Grossesse môlaire
Bonne(s) réponse(s) : A B D

En l'absence d'écho embryonnaire visible il peut s'agir soit d'une grossesse jeune évolutive (activité cardiaque à 7 SA), d'une
grossesse arrêtée, d'une image de caduque avec grossesse extra-utérine. L'image kystique peut correspondre à un kyste du
corps jaune ou à une grossesse extrautérine. Il n'existe aucun argument clinique, biochimique (HCG basses) ni
échographique ("tempête de neige") en faveur d'une grossesse môlaire.

10 jours plus tard les pertes ont pratiquement cessé. Le nouveau dosage d'HCG bêta est à 200 UI/ml.
L'échographie montre une image intra-utérine persistante, l'image latéro utérine droite a par contre disparu. Il
s'agit donc de :
A - Grossesse intra-utérine évolutive de 9 semaines d'aménorrhée
B - Grossesse extra-utérine
C - Grossesse môlaire
D - Grossesse intra-utérine arrêtée
E - Grossesse intra-utérine évolutive de 7 à 8 semaines d'aménorrhée
Bonne(s) réponse(s) : D

La diminution des Bêtas HCG montre qu'il s'agit d'une grossesse arrêtée (élimine A-C-E). L'absence de douleur et la
disparition de l'image échographique droite permettent raisonnablement d'éliminer B.

Quelle(s) attitude(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer ?


A - Expectative jusqu'à l'expulsion spontanée
B - Aspiration du contenu utérin
C - Traitement progestatif par voie intramusculaire
D - Coelioscopie
E - Laparotomie d'emblée
Bonne(s) réponse(s) : A B

En fonction des souhaits de la patiente, on peut proposer l'expectative avec traitement utérotonique ou l'aspiration sous
anesthésie. Le traitement progestatif est censé maintenir une grossesse en place et n'est donc pas indiqué.

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Une patiente se présente, au terme connu de trente deux semaines d'aménorrhée de sa première grossesse, pour une
menace d'accouchement prématuré se traduisant par l'apparition de contractions utérines douloureuses, régulières,
accompagnées d'une modification du col utérin qui devient court et largement perméable au doigt. Aucun écoulement de
liquide n'est constaté.
Le développement foetal est cliniquement normal. La tension artérielle est à 12/8. On ne note aucun antécédent pathologique
particulier.

Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) est (sont) indispensable(s) avant l'institution d'un traitement tocolytique
par béta2 sympathomimétiques ?
A- Ionogramme sanguin
B - Auscultation cardiaque de la mère
C- Monitoring foetal
D - Numération formule sanguine
E - Recherche d'agglutinines irrégulières
Bonne(s) réponse(s) : A B C

La mise en route d'un traitement Bêta2 mimétique doit se faire après élimination de ses contre indi-
cations :

- Souffrance foetale (C).


- Troubles du rythme cardiaque maternel, cardiopathie (B).
- Hyperkaliémie (A).

On décide d'installer un traitement bêta-mimétique (Ritodrine®). Celui-ci serait contre-indiqué par :


A - Une infection urinaire
B - Une anémie
C - L'existence de troubles du rythme cardiaque maternel
D - Un hydramnios
E - Une fièvre, quelle qu'en soit l'étiologie
Bonne(s) réponse(s) : C D

La fièvre maternelle, à condition qu'elle soit traitée et en l'absence de souffrance foetale, n'est pas une contre-indication aux
Bêta+. L'anémie et l'infection urinaire doivent être traitées parallèlement. L'hydramnios fait préférer un traitement par
antiprostaglandines.

Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) fait (font) partie du bilan étiologique à réaliser devant cette menace
d'accouchement prématuré (M.A.P.) ?
A - L'échographie obstétricale
B - Prélèvement cervico-vaginaux
C - Le dosage de l'uricémie
D - L'amniocentèse
E - L'amnioscopie
Bonne(s) réponse(s) : A B

L'échographie recherche une cause (malformation, hydramnios...) et permet d'apprécier la maturité foetale. Les prélèvements
urinaires et cervico-vaginaux recherchent une cause infectieuse. L'hyperuricémie n'est pas une cause directe de MAP.

Les différents examens complémentaires pratiqués permettent de mettre en évidence une infection urinaire à
colibacilles. Celle-ci doit être considérée comme :
A - Un élément pathologique intercurrent, sans lien avec la M.A.P.
B - Un facteur déclenchant possible de cette M.A.P.
C - Un élément conduisant à discuter l'interruption du traitement bêtamimétique
D - Un élément conduisant à déclencher l'accouchement sans tarder
E - Un facteur de risque d'infection néo-natale
Bonne(s) réponse(s) : B E

L'infection urinaire doit être recherchée et traitée systématiquement en raison du risque de déclenchement d'une MAP et de
contamination foetale. Traitée efficacement, elle permet la poursuite normale de la grossesse.

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Au bout de 24 h, on adjoint, au traitement bêta mimétique, de la progestérone naturelle par voie orale. Cela a
pour but(s) :
A - D'accélérer la croissance foetale en améliorant la perfusion placentaire
B - D'accélérer la maturation pulmonaire foetale
C - De diminuer la contractilité de la fibre musculaire lisse utérine
D - D'améliorer la diurèse maternelle
E - De mûrir le col utérin
Bonne(s) réponse(s) : C

La progestérone naturelle est myorelaxante sur l'utérus et est souvent utilisée en association avec le repos et les
thérapeutiques Bêta+ dans la MAP.

Madame M..., âgée de 30 ans, consulte pour des leucorrhées à répétition. Elle a une fille de quatre ans et depuis la naissance
prend une pilule estroprogestative séquentielle. Elle est ouvrière, mariée avec un chauffeur routier de 35 ans.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Les symptômes ont commencé il y a deux ans au moins et depuis ce temps elle a eu une dizaine d'épisodes leucorrhéiques ;
ils n'ont pas tous eu les mêmes caractères et globalement, on a retrouvé deux types d'épisodes :
(1) - Leucorrhées blanches, épaisses, comme du yaourt, très prurigineuses
(2) - Leucorrhées glaireuses, abondantes, mouillant le linge, plus importantes dans les huit jours suivants les règles.
LE JOUR DE VOTRE EXAMEN :
La patiente décrit depuis un mois quelques métrorragies ; à l'examen les leucorrhées sont abondantes, grisâtres, finement
bulleuses, un peu odorantes avec test à la potasse positif ; le col est rouge ; le frottis est classe III, très inflammatoire et la
biopsie montrera un condylome associé à une dysplasie modérée.

Quel est l'agent pathogène probablement responsable de la leucorrhée (1) décrite dans l'histoire de la maladie ?
A - Trichomonas
B - Mycoplasme
C - Gardnerella
D - Candida albicans
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : D

Le candida albicans est responsable d'une vulvovaginite très prurigineuse avec leucorrhée épaisse. Les trichomonas donnent
une leucorrhée verdâtre spumeuse et les gardnerella une leucorrhée nauséabonde grisâtre avec test à la potasse+.

Quel est l'agent pathogène probablement responsable de la leucorrhée (2) décrite dans l'histoire de la maladie ?
A - Trichomonas
B - Mycoplasme
C - Gardnerella
D - Candida albicans
E - Aucun
Bonne(s) réponse(s) : E

Les pillules séquentielles (oestrogènes 15ers jours, suivi pendant 10 jours d'une association oestroprogestative) sont
responsables de la sécrétion d'une glaire cervicale abondante en 1ère partie (leucorrhées n°2). Les oestrogènes favorisent les
mycoses à répétition (leucorrhée n°1).

Quel est (sont) le(s) risque(s) encouru(s) ultérieurement par cette patiente ?
A - Stérilité
B - Cancer du col
C - Avortements à répétition
D - Algies pelviennes
E - Dysménorrhée
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

IGH = infection génitale haute. Il existe des facteurs de risque d'IGH.


- Mari : chauffeur routier.
- Infection génitale basse.
- Condylome.
Les salpingites sont elles-mêmes responsables de stérilité, dysménorrhée, algies pelviennes, avortements à répétition
(endométrite-synéchies). Le cancer du col est plus fréquent dans ce contexte (HPV).

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Quelle démarche diagnostique vous parait la meilleure avant de traiter ?


A - Examen cytobactériologique (E.C.B.) urinaire et vaginal NFS dosage HCG
B - N.F.S. V.S. hystérographie
C - Examen cytobactériologique urinaire et sérologie H.I.V.
D - N.F.S., V.S., sérologie chlamydia, examen cytobactériologique vaginal
E - Aucun examen complémentaire n'est nécessaire
Bonne(s) réponse(s) : D

- Il faut avant tout rechercher une association infectieuse et une infection génitale haute.
- L'hystérographie est contre indiquée en climat infectieux.
- L'ECBU est de peu d'intérêt en l'absence de symptomatologie.
- La sérologie HIV est judicieuse sur ce terrain à risque.

Quelle démarche thérapeutique vous paraît la meilleure vis à vis du condylome ?


A - Une abstention avec contrôle du frottis dans 1 an
B - Une conisation
C - Une vaporisation laser
D - Une hystérectomie simple inter-annexielle
E - Un traitement par l'interféron alpha
Bonne(s) réponse(s) : A

La vaporisation laser est indiquée en présence de condylomes multiples. Un seul condylome cervical peut justifier l'abstention
et surveillance régulière des frottis cervicaux. Conisation et hystérectomie ne se discutent que pour une lésion dysplasique
sévère CIN 3.

Madame U...C..., 25 ans. Premières règles à 16 ans, irrégulières survenant entre 30 et 90 jours. Mariage à 20 ans.
Contraception par estroprogestatifs entraînant la régularisation des cycles. Arrêt à 23 ans en vue d'une grossesse. Exploration
à partir de décembre 1986.
Taille 1,62m, poids 55 kg, T.A. 11/7, pilosité normale, pas de galactorrhée. A la suite de ces explorations, administration de
CLOMID qui permet une grossesse lors du premier cycle de traitement.
Dernières règles : 25 mars 1987.
Premier examen de grossesse le 16 juin 1987.
L'immunité vis à vis de la rubéole et de la toxoplasmose n'a jamais été recherchée. Les premiers résultats sont les suivants :
rubéole + 50 UI toxoplasmose : Immunofluorescence + 50 UI - Remington négatif - groupe sanguin O Rh +.
L'examen clinique note un corps utérin ramolli, antéversé, plus gros que l'âge théorique de la grossesse. Le col est fermé.
Activité cardiaque foetale perçue à l'auscultation Doppler.

Quelle(s) pouvait(ent) être la (les) cause(s) des troubles des règles de cette patiente avant la grossesse ?
A - Syndrome de Stein-Leventhal
B - Cause psychogène
C - Dystrophie ovarienne
D - Hyperprolactinémie
E - Bloc enzymatique surrénalien
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Il existe des hyperprolactinémies modérées sans galactorrhée responsables d'hypofertilité et de troubles des règles.

Quelle est l'interprétation de la sérologie de la toxoplasmose :


A - Il s'agit d'une séro-conversion
B - Un 2ème dosage est nécessaire 3 semaines plus tard
C - Il s'agit d'une immunité ancienne certaine D - Elle n'est pas immunisée
E - Une surveillance mensuelle de la sérologie est souhaitable
Bonne(s) réponse(s) : B

Il s'agit probablement d'une immunité ancienne mais en l'absence de dosage antérieur une nouvelle sérologie après 3
semaines est nécessaire pour ne pas ignorer une infection récente en cours avant la montée des IGM.

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Quelle est la cause probable de l'augmentation de volume de l'utérus supérieure à l'âge théorique de grossesse
?
A - Une erreur de terme
B - Un môle hydatiforme
C - Une grossesse gémellaire
D - Un hydramnios
E - Une malformation foetale
Bonne(s) réponse(s) : A

L'erreur de terme est la cause la plus fréquente d'absence de corrélation clinique avec la hauteur utérine. En 2ème lieu on
évoquera la grossesse gémellaire plus fréquente sous Clomid. Il s'agit plus exceptionnellement d'une môle hydatiforme
(l'activité cardiaque serait négative) ou d'un hydramnios précoce, toujours associé à une malformation.

La grossesse évolue normalement et se termine le 2 décembre 1987 par une césarienne. Suites normales.
Allaitement artificiel. Consulte le 15 mars 1988 pour absence de retour de couches. Examen clinique et
échotomographique normaux. A quelle date aurait dû théoriquement se produire le retour de couches ?
A - 2 février 1988
B - 2 mars 1988
C - 20 janvier 1988
D - 2 janvier 1988
E - 20 février 1988
Bonne(s) réponse(s) : C

En l'absence d'allaitement, le retour de couche se produit théoriquement au 40ème jour après l'accouchement. Il faut
s'inquiéter de l'absence de retour de couche après 8 semaines de post-partum.

Qu'allez-vous conseiller ?
A - Faire le relevé de la température
B - Prendre du Clomid®
C - Un curetage
D - Un dosage de prolactine
E - La prise de micro-pilule (progestative) après retour de couches
Bonne(s) réponse(s) : A D

- Il convient d'abord d'éliminer une nouvelle grossesse (courbe de température).


- L'aménorrhée du post partum est fréquente lors d'ATCD de cycles irréguliers et de prise de Clomid.
- Le dosage de prolactine permet d'éliminer un adénome à PRL éventuellement responsable.
- Le curetage est formellement contre-indiqué, responsable de synéchie. La prise de micropilule n'est pas une bonne
indication dans les dystrophies ovariennes.
- Le Clomid ne se discute que s'il y a désir de grossesse.

Une femme de 26 ans sans antécédents est enceinte de 7 mois et demi. On trouve une protéinurie à 0,30 g/24 h., une
glycosurie à 3 +++ à jeun, une créatininémie à 50 micromol/l, une protidémie à 58 g/l, une prise de poids de 10 kg avec des
oedèmes vespéraux des chevilles, une pression artérielle à 10/6,5 cmHg, une bactériurie à 105 germes par ml confirmée à un
deuxième examen sans leucocyturie, sans cystite, sans douleur dans les lombes, une glycémie à 5 mmol/l.

Du fait de cette glycosurie :


A - On doit suspecter un diabète
B - Il faut considérer que la patiente n'était en fait à jeun
C - On doit demander un dosage de l'insuline
D - On porte le diagnostic de tubulopathie distale
E - Le seuil de réabsorption du glucose est certainement trop bas par rapport à la quantité du glucose filtré
Bonne(s) réponse(s) : A E

Toute glycosurie doit faire rechercher un diabète même si le seuil de réabsorption du glucose est diminué pendant la
grossesse et entraîne parfois une glycosurie physiologique. Celle-ci est indépendante de l'état de jeûne. L'insulinémie n'a pas
d'intérêt diagnostique.

La créatininémie basse est due à :


A - Un syndrome d'hyperfiltration
B - Une erreur de laboratoire
C - Un syndrome néphrotique
D - Un état de dénutrition
E - A la consommation de créatinine par le foetus
Bonne(s) réponse(s) : A

La clairance de la créatinine est physiologiquement augmentée pendant la grossesse par hyperfiltration.

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Du fait de la protéinurie et de la protidémie ainsi que de la prise de poids :


A - On conclut à un syndrome néphrotique
B - On conclut à une pré-éclampsie
C - Une volémie plus élevée que chez une femme normale non enceinte est probable
D - L'administration de 40 mg de Lasilix est souhaitable
E - On soupçonne une dilution plasmatique
Bonne(s) réponse(s) : C E

La prise de poids est correcte pour le 8ème mois, les oedèmes vespéraux sont banals en fin de grossesse, la protidémie est
abaissée par hémodilution physiologique et la protéinurie, ici faible, peut être en rapport avec la bactériurie, en l'absence
d'HTA gravidique. Les diurétiques sont contre-indiqués pendant la grossesse lorsqu'on soupçonne un syndrome toxémique.

La bactériurie :
A - Doit être traitée
B - Est ininterprétable du fait de la leucocyturie normale
C - Conduit à l'indication d'une urographie intra-veineuse (réduite à deux clichés)
D - Est probablement limitée au bas appareil
E - Fait courir un risque de pyélonéphrite
Bonne(s) réponse(s) : A D E

Toute bactériurie doit être traitée car risque d'évoluer vers une infection urinaire authentique (avec leucocyturie positive)
rapidement propagée au haut appareil pendant la grossesse (atonie urétérale physiologique).

Chez cette femme on s'attend à ce qu'il existe :


A - Une réninémie basse
B - Une hypervolémie
C - Un flux sanguin rénal élevé
D - Une pression artérielle plus élevée le mois suivant
E - Une aldosteronémie élevée
Bonne(s) réponse(s) : B C E

Comme dans toute grossesse normale, il existe une augmentation de la volémie avec bilan sodé positif, augmentation du flux
sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, compensée par une réabsorption tubulaire du sodium grâce à une
hyperaldostéronémie.

Vous dépistez chez une femme de 65 ans. en bon état général, sans autre maladie associée, un carcinome de l'endomètre,
strictement limité au corps utérin.

Parmi les facteurs de risque vous retenez :


A - Obésité
B - Port du stérilet
C - Traitement aux estrogènes
D - Multiplicité de partenaires
E - Grossesses multiples
Bonne(s) réponse(s) : A C

Le cancer de l'endomètre est favorisé par l'hyperoestrogénie relative (obésité) ou iatrogène. Grossesses multiples et
partenaires multiples sont des facteurs de risque de cancer du col.

A quel stade est-elle vue ?


A - Stade 0
B - Stade 1
C - Stade 2
D - Stade 3
E - Stade 4
Bonne(s) réponse(s) : B

Le stade 0 est le cancer limité à l'endomètre, non invasif, et le stade II correspond à l'atteinte du col.

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Le traitement sera :
A - Chimiothérapie pré-opératoire + hystérectomie
B - Radiothérapie + chimiothérapie
C - Hystérectomie avec annexectomie
D - Hystérectomie + chimiothérapie
E - Curetage + hormonothérapie
Bonne(s) réponse(s) : C

Le stade 1 est classiquement traité par une curiethérapie vaginale suivie d'une hystérectomie totale non conservatrice avec
prélèvements ganglionnaires sous veineux, complétés en cas de ganglions envahis par une radiothérapie pelvienne. C'est un
cancer chirurgical peu sensible à la chimiothérapie.

L'examen histologique révèle un envahissement des 2/3 internes du myomètre. Faut-il faire un traitement
complémentaire ? Si oui, lequel ?
A - Non
B - Chimiothérapie
C - Hormonothérapie
D - Chimiothérapie + hormonothérapie
E - Radiothérapie pelvienne
Bonne(s) réponse(s) : E

Le risque d'envahissement ganglionnaire en l'absence de renseignement histologique sur les ganglions est une indication à la
radiothérapie en raison de l'envahissement des 2/3 internes du myomètre.

La surveillance sera faite essentiellement par :


A - Radio du thorax
B - Examens gynécologiques répétés
C - Echographie hépatique
D - Examens biologiques
E - Scanner pelvien
Bonne(s) réponse(s) : B

La surveillance clinique est fondamentale, associée à la surveillance des marqueurs, éventuellement positifs en préopératoire,
et des frottis vaginaux. La radio de thorax, l'échographie hépatique et le scanner seront faits à la demande.

Une patiente de 53 ans. sans antécédent médical particulier, consulte pour une aménorrhée depuis 6 mois et des bouffées de
chaleur. Elle n'est pas enceinte. Le diagnostic de ménopause est envisagé.

En cas d'hésitation diagnostique, la certitude de la ménopause peut être confirmée par la mise en évidence :
A - D'une augmentation du taux de FSH et d'un taux de LH effondré
B - D'une diminution des taux de FSH et de LH
C - D'une augmentation des taux de FSH et de LH
D - D'une augmentation du taux d'HCG bêta
E - D'une augmentation du taux de prolactine
Bonne(s) réponse(s) : C

L'élévation du LHRH, de la LH et FSH correspondent à la chute du taux des stéroïdes sexuels et à la raréfaction des follicules.
La sous-unité Bêta des HCG est spécifique de la grossesse contrairement à l'alpha HCG qui peut entraîner des réactions
croisées avec la LH.

La ménopause s'accompagne souvent :


A - D'un risque accru de maladie cardio-vasculaire
B - D'un risque accru de tassements vertébraux
C - D'une déminéralisation osseuse par carence en calcium et en vitamine D
D - D'une ostéoporose par accélération des phénomènes de résorption osseuse liée à la carence
oestrogénique
E - De l'apparition d'une hyperplasie endométriale
Bonne(s) réponse(s) : A B D

L'absence de protection vasculaire par les oestrogènes naturels entraîne un risque accru de maladie cardiovasculaire. Il existe
une atrophie endométriale par carence oestrogénique et une augmentation de la résorption ostéoclasique.

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Un traitement estroprogestatif est envisagé. Ce type de traitement serait contre-indiqué par :


A - Antécédent récent de cancer du sein
B - Antécédent d'ostéoporose chez la mère de la patiente
C - Hypertension artérielle traitée
D - Antécédent de dysplasie cervicale guérie
E - Incontinence urinaire d'effort
Bonne(s) réponse(s) : A

Le cancer du sein contrairement aux dysplasies cervicales est hormono-dépendant et contre-indique donc les traitements
oestrogéniques.

Le traitement doit comporter :


A - Un traitement estrogénique par voie injectable
B - Un traitement d'estriol par voie percutanée
C - Un traitement d'estradiol par voie percutanée, 10 jours par mois, suivi d'un traitement progestatif 20 jours
par mois
D - Un traitement d'estradiol par voie percutanée 20 jours par mois, associé du 11ème au 20ème jour à un
traitement progestatif
E - De l'estradiol percutanée 1 jour/2 en association avec des progestatifs per os un jour sur deux
Bonne(s) réponse(s) : D

L'association de progestatifs en 2ème partie de cycle est nécessaire pour contre balancer les effets mitotiques des
oestrogènes.

Une jeune femme de 31 ans, sans antécédents particuliers, présente une séroconversion toxoplasmique durant sa grossesse.
En effet, alors qu'elle a toujours été séronégative, sa sérologie toxoplasmique du 6ème mois s'est positivée à 400 UI, avec
présence d'lgM spécifiques. L'examen clinique est strictement normal. L'état général est satisfaisant, en dehors d'une légère
asthénie depuis 3 semaines, mise sur le compte de sa grossesse. Depuis son enfance cette jeune femme a toujours été
entourée d'animaux de compagnie ; actuellement deux chats.

Au début de sa grossesse, elle a reçu les conseils hygiéno-diététiques suivants ; l'un d'entre eux est-il superflu
vis à vis de la toxoplasmose ?
A - Ne pas consommer de viande saignante
B - Bien laver salades et crudités
C - Eviter le contact avec les chats
D - Stériliser la litière des chats à l'eau de javel
E - Faire vacciner les chats contre la toxoplasmose
Bonne(s) réponse(s) : E

Il n'existe pas de vaccination contre la toxoplasmose. Le parasite se rencontre dans la viande ou dans les déjections des
chats, susceptibles de souiller la terre.

Cette patiente présente une toxoplasmose invasive asymptomatique, qui est la forme la plus fréquente chez les
adultes. Toutefois, elle aurait pu exprimer cliniquement sa toxoplasmose par tous les symptômes suivants, sauf
un. Lequel ?
A - Fébricule persistant
B - Exanthème fugace
C - Adénopathie cervico-faciale
D - Asthénie
E - Amblyopie
Bonne(s) réponse(s) : E

Il peut exister également des céphalées, un syndrome mononucléosique avec éosinophilie.

Le titre de 400 UI avec présence d'lgM spécifiques permet de penser que la date de contamination présumée
remonte à quelle période de la grossesse ?
A - Au cours du 1 er mois de grossesse
B - Au début du 2ème mois de grossesse
C - Au début du 3ème mois de grossesse
D - Au début du 4ème mois de grossesse
E - Au début du 5ème mois de grossesse
Bonne(s) réponse(s) : E

La sérologie toxoplasmique est dosée tous les mois chez les femmes séronégatives. De plus, les IGM sont fugace : 3
semaines en moyenne, et signent une infection récente surtout en cas d'élévation des taux sur 2 prélèvements.

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Parmi les traitements suivants, l'un est particulièrement indiqué dans le cas de contaminations per gravidiques.
Lequel ?
A - Fansidar® 3 comprimés par semaine
B - Bactrim® 4 comprimés par jour
C - Rovamycine® 500 : 2 comprimés par jour
D - Rovamycine® 500 : 6 comprimés par jour
E - Adiazine® 4 comprimés par jour
Bonne(s) réponse(s) : D

La Rovamycine® est efficace à la dose de 3 g par jour. Les sulfamides sont efficaces mais contre-indiqués pendant la
grossesse et l'Adiazine® réservée au traitement de l'infection foetale prouvée.

Chez cette jeune femme, le traitement antitoxoplasmique instauré jusqu'à la fin de la grossesse, diminue le
risque de contamination foetale approximativement dans quel pourcentage ?
A - 10%
B - 25%
C - 50%
D - 75 %
E - 100%
Bonne(s) réponse(s) : D

Le traitement antitoxoplasmique fait passer le taux d'infection foetale de 25 % à 8 %, d'après l'étude de Desmorts.

Lorsque cette jeune femme accouchera, le bilan néonatal à orientation toxoplasmique devra comporter :
A - Sérologie mère et sang du cordon
B - Dans le sang du cordon : dosage des IgM non spécifiques, des gamma-GT, et de la L.D.H.
C - Echographie transfontanellaire
D - Inoculation du sang du cordon, et du L.C.R.
E - Radiographie du rachis
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Il est préférable de prélever directement le sang foetal car le sang du cordon peut être souillé par les IGM maternelles. L'étude
sérologique doit être menée en parallèle chez l'enfant et la mère.

Dans le cas où son nouveau-né est cliniquement sain, quel est l'argument qui permettra d'éliminer toute atteinte
congénitale :
A - Inoculation du placenta, du caillot du sang du cordon à la souris : négative
B - Evolution normale de la courbe de poids et du périmètre crânien
C - Absence de toute lésion du F.O. à l'âge d'un an
D - Négativation des sérologies au cours de la 1 ère année
E - Développement psychomoteur normal
Bonne(s) réponse(s) : D

Il existe des formes infracliniques à risque d'atteinte ophtalmologique à l'adolescence, qui nécessitent une surveillance
clinique avec F.O. et une surveillance des sérologies au cours de la 1ère année, même lorsque les résultats initiaux sont
négatifs.

Une étudiante, 19 ans, se présente au service de médecine préventive en raison d'une irritation vulvo-vaginale, ayant débuté
2 jours auparavant, avec leucorrhées jaune-verdâtres et dyspareunie. Elle ne signale aucun épisode antérieur et son
partenaire ne se plaint d'aucun symptôme. Après examen gynécologique, très pénible pour elle, l'examen microscopique des
leucorrhées met en évidence l'agent causal. Le traitement prescrit est efficace en 48 h.

Quel est votre diagnostic ?


A - Enterobius vermicularis
B - Trichomonas vaginalis
C - Candida albicans
D - Trichomonas hominis
E - Torulopsis glabrata
Bonne(s) réponse(s) : B

Le trichomonas est un parasite flagellé (mobile) visible à l'examen direct, au microscope, des leucorrhées.

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Le traitement de choix est :


A - Amphotéricine B (comprimés gynécologiques)
B - Metronidazole
C - Flubendazole
D - Tinidazole
E - Miconazole (comp. gynéco)
Bonne(s) réponse(s) : B

Le métronidazole a l'avantage sur le tinidazole, tout aussi efficace, d'exister sous forme d'ovules gynécologiques permettant
un traitement local.

Son partenaire doit-il être traité ?


A - Oui par traitement général
B - Non
C - Seulement si l'examen est positif
D - Seulement s'il présente des symptômes
E - Oui par instillations locales
Bonne(s) réponse(s) : A

Le traitement minute par voie générale des partenaires est conseillé en raison de la fréquence des formes asymptomatiques,
de la difficulté du diagnostic chez l'homme et de la transmission sexuelle fréquente.

L'examen permettant d'arriver le plus sûrement et le plus rapidement au diagnostic est :


A - Une sérologie parasitaire
B - Un hémogramme
C - Une recherche du parasite dans les urines
D - La recherche du parasite à l'examen direct entre lame et lamelle
E - La recherche du parasite après coloration sur un frottis de sécrétion vaginale
Bonne(s) réponse(s) : D

La mobilité et la taille du parasite fait qu'il est facilement et rapidement repérable sur des prélèvements frais, mais il existe des
colorations (M.G.G, acridine orange) sur frottis fins. Il n'existe pas de sérologie fiable.

Une femme de 25 ans, enceinte de 3 mois, consulte pour une suspicion d'herpès génital. Elle a depuis 2 jours trois lésions
vésiculeuses, actuellement ulcérées, de 2 mm de diamètre chacune, sur la face externe de la petite lèvre droite. C'est la
troisième fois depuis 1 an qu'elle souffre de pareilles lésions à cet endroit.

Vous pourrez confirmer avec quasi certitude le diagnostic d'herpès par :


A - Recherche d'herpès simplex virus (HSV) dans les lésions par isolement en culture de cellules in vitro
B - Recherche d'antigènes HSV par cytodiagnostic en immunofluorescence sur des cellules prélevées à cette
patiente
C - Dosage des anticorps HSV par neutralisation ou fixation du complément dans un sérum prélevé de la
patiente
D - Dosage des anticorps par neutralisation ou fixation du complément dans 2 sérums de la patiente,
à J 1 et J21

E - Dosage des IgM spécifiques de l'HSV type II dans un sérum de la patiente 5 à 10 jours après la
consultation
Bonne(s) réponse(s) : A

La recherche d'HSV sur culture de cellules est la plus fiable, l'immunofluorescence est rapide, sensible mais moins spécifique.
La spécificité des méthodes immunologiques est médiocre, la réaction de fixation du complément est abandonnée.

Le diagnostic d'herpès génital récurrent étant acquis, quelle attitude raisonnable conseillez-vous à cette femme ?
A - De réfléchir à l'éventualité d'une IVG
B - De prendre de l'Acyclovir par voie orale jusqu'à l'accouchement qui pourra se faire alors par voie basse
C - D'accoucher systématiquement par césarienne
D - De rechercher une excrétion asymptomatique D'HSV dans les sécrétions génitales par inoculation à des
cultures de cellules in vitro
E - Aucune des propositions précédentes
Bonne(s) réponse(s) : D

Il existe actuellement 2 tendances :


- La plus classique consiste à prélever toutes les semaines après la 34ème SA les sécrétions cervicovaginales, la césarienne
n'étant pratiquée qu'en cas de prélèvement positif à terme ou de lésions.
- La plus moderne consiste, en l'absence de lésion ou de poussée récente à rechercher le virus systématiquement en début
de travail chez la mère et l'enfant et à traiter en cas de prélèvement positif par l'Acyclovir®.

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Cette femme ne revient vous voir qu'au moment du travail, à 8 mois 1/2. Depuis la dernière visite, elle n'a pas
eu de récidives manifestes d'herpès et l'examen gynécologique ne montre pas de lésions. La poche des eaux
n'est pas rompue. Si cette femme accouche par voie basse, le risque d'herpès pour le nouveau-né peut être
estimé à :
A - 50%
B-2%
C-5%
D - 1%
E - Moins de 1/1000
Bonne(s) réponse(s) : E

Le risque est de 75 % lorsque la primo-infection survient dans le mois précédent l'accouchement et de 2 à 5 % en cas de
récurrence herpétique proche de l'accouchement.

Cette femme ayant décidé d'accoucher par voie basse, quelle(s) mesure(s) allez-vous préconiser ?
A - Le dosage des Ac anti HSV chez l'enfant
B - Le traitement systématique du nouveau-né par acyclovir oral pendant 10 jours
C - La séparation de l'enfant et de la mère
D - L'interdiction d'allaiter l'enfant au sein
E - Aucune des propositions ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : E

Le traitement n'est institué qu'en cas de positivité des prélèvements faits en début de travail. Des mesures d'hygiène simples
(ex : lavage des mains à la Betadine® avant manipulation du bébé) suffisent.

Une femme de 20 ans, originaire d'Afrique du Nord, est à 9 semaines d'aménorrhée gravidique. Depuis une semaine, elle
présente des métrorragies de sang rouge, de faible abondance. Il n'y a pas de douleurs pelviennes. La tension artérielle,
strictement normale avant la grossesse, atteint 14/9. A l'examen clinique, le col est sain, violacé, et le frottis pratiqué quinze
jours auparavant est normal. L'utérus est plus gros que ne le voudrait la durée de l'aménorrhée et atteint la taille de 14 cm à
15 semaines d'aménorrhée gravidique. Dans les culs de sacs latéraux, on retrouve des kystes ovariens bilatéraux, de la taille
d'une orange.

Parmi les diagnostics suivants, quel est le plus vraisemblable ?


A - Menace d'avortement spontané par aberration chromosomique
B - Grossesse ectopique
C - Grossesse môlaire
D - Cancer ovarien bilatéral
E - Grossesse gémellaire
Bonne(s) réponse(s) : C

En faveur de la grossesse môlaire on retrouve :


- L'origine d'Afrique du Nord.
- Les métrorragies persistantes.
- L'augmentation de volume de l'utérus.
- Les kystes ovariens bilatéraux.
- L'HTA gravidique précoce.

Parmi les examens suivants, lequel (ou lesquels) demanderez-vous ?


A - Dosage de l'HCG plasmatique
B - Coelioscopie
C - Echographie pelvienne
D - Biopsie ovarienne per-coelioscopique
E - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les HCG sont très élevés pour le terme de la grossesse. L'échographie constate l'absence de structure embryonnaire et les
images "en flocon de neige" des vésicules.

Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, laquelle (ou lesquelles) pourriez-vous choisir ?
A - Expectative sous surveillance échographique des kystes ovariens
B - Evacuation utérine à l'aide de prostaglandine
C - Traitement médical anti-hypertenseur
D - Evacuation utérine par aspiration
E - Evacuation utérine par curetage
Bonne(s) réponse(s) : D

Une môle diagnostiquée doit être évacuée mécaniquement (les prostaglandines sont inefficaces) l'aspiration limite le risque de
synéchie. Le contenu est examiné en anatomopathologie.
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Dans la suite, quelle sera votre attitude ?


A - Poursuite de la surveillance clinique seule
B - Surveillance par échographies, et dosage de béta-HCG plasmatique pendant un an
C - Institution d'une contraception pendant un an
D - Chimiothérapie systématique pendant 6 mois
E - Laparotomie pour "second look" après 6 mois de chimiothérapie
Bonne(s) réponse(s) : B C

La surveillance des Bêtas HCG doit être continuée un an, même en cas d'évolution favorable. La contraception
oestroprogestative est impérative pendant cette durée. La chimiothérapie n'est indiquée qu'en cas de môle invasive ou de
choriocarcinome.

Une femme de 27 ans, institutrice de classe maternelle, mère de trois enfants, est à 31 semaines d'aménorrhée gravidique.
Elle habite à 40 kms de son lieu de travail et doit chaque jour accomplir ce trajet en voiture. On retrouve dans ses antécédents
: trois accouchements qui se sont normalement déroulés, à terme, une appendicectomie dans l'enfance, deux interruptions
volontaires de grossesse à 25 et 26 ans. Depuis quarante-huit heures, elle se plaint de douleurs lombaires droites, de
nausées et depuis quelques heures elle ressent des brûlures mictionnelles. Sa température est à 38°. Enfin, elle se plaint
depuis deux heures de contractions utérines survenant toutes les dix minutes, de plus en plus longues (trente secondes) et
douloureuses depuis une heure. Le col utérin est long, ouvert à l'orifice externe, déhiscent à l'orifice interne. La hauteur utérine
est de 27 cm. Le foetus, dont les dimensions échographiques ont toujours été concordantes avec le terme, est vivant :
Mouvements actifs et bruits du coeur sont présents. Il n'y a jamais eu d'hypertension artérielle, ni de glycosurie, Mais la
recherche de protéinurie avec des bandelettes est positive.

Devant cette menace d'accouchement prématuré, quelle doit être parmi les décisions suivantes, celle qui
s'impose ?
A - Prescription d'un repos simple avec arrêt de travail
B - Traitement à domicile par repos et progestatif type rétro-progestérone
C - Repos simple à domicile avec auscultations bi-hebdomadaires par un service de sages-femmes à domicile
D - Hospitalisation d'urgence pour examens complémentaires et traitement tocolytique
E - Hospitalisation d'urgence pour cerclage du col
Bonne(s) réponse(s) : D

La menace d'accouchement prématurée est sévère (contractions rapprochée et modification du col) et impose l'hospitalisation
pour bilan étiologique et traitement tocolytique. Le cerclage du col est inefficace au 3ème trimestre.

Parmi les examens suivants le(s)quel(s) demanderez-vous ?


A - Monitorage avec enregistrement du rythme cardiaque et des contractions utérines deux fois par jour
B - Examen cyto-bactériologique des urines
C - Amnioscopie
D - Electrocardiogramme de la patiente
E - Test de O'Sullivan
Bonne(s) réponse(s) : A B D

La surveillance de la tolérance foetale et de l'efficacité de la tocolyse est impérative. L'électrocardiogramme fait avant
traitement recherche une contre-indication à la tocolyse par Bêta+ (cardiopathie, trouble du rythme). L'ECBU est systématique
et d'autant plus nécessaire qu'il existe une pyélonéphrite clinique.

Une menace d'accouchement prématuré est favorisé par :


A - Longs trajets quotidiens en voiture
B - Multiparité et charges de famille
C - Métier d'institutrice de maternelle
D - Infection urinaire
E - Antécédents d'avortements provoqués
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Les avortements provoqués favorisent les avortements spontanés tardifs par béance du col du synéchie utérine.

En cas d'accouchement prématuré le nouveau-né est particulièrement menacé par :


A - Maladie des membranes hyalines
B - Hémorragie de Benkiser
C - Ictère néo-natal
D - Infection septicémique néo-natale acquise in utero
E - Hypotrophie
Bonne(s) réponse(s) : A C D

La fièvre maternelle fait craindre l'infection néonatale. A 31 SA la maladie des membranes hyalines est à redouter (immaturité
pulmonaire). L'ictère néo-natal est plus fréquent en cas de prématurité. Le petit poids n'est pas synonyme d'hypotrophie enfin
l'hémorragie de Ben Kiser se voit lors de la rupture des membranes en cas d'insertion vélamenteuse du cordon.

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RESIDANAT EN POCHE TOME II
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Une femme âgée de 28 ans est agricultrice. En ramenant à l'étable son troupeau de vaches, elle reçoit un coup de sabot. Elle
est hospitalisée avec plaie profonde et contuse du genou droit et ouverture de l'articulation. La radiographie ne décèle aucune
fracture. On apprend qu'elle est enceinte, ses dernières règles remontant à deux mois. Le traitement chirurgical comporte un
parage de la plaie et une immobilisation de l'articulation par une gouttière plâtrée. Comme la patiente n'est pas à jour dans sa
vaccination antitétanique, elle reçoit des gamma globulines spécifiques et la première injection de vaccin. Enfin une
antibiothérapie est prescrite avec Oxacilline (Bristopen), 5 g par jour.

Pendant la grossesse, on est autorisé d'effectuer la vaccination contre :


A - La grippe
B - La tuberculose
C - L'hépatite B
D - La rubéole
E - La coqueluche
Bonne(s) réponse(s) : A C

Les vaccination contre la grippe et l'hépatite B sont réputés sans risque en cours de grossesse. Les autres vaccins
comportent des virus ou bactéries vivantes et sont à éviter.

Le risque tératogène d'un médicament est minimum :


A - Pendant les six premiers jours du développement de l'oeuf
B - De la deuxième à la quatrième semaine
C - De la cinquième à la huitième semaine
D - De la neuvième à la douzième semaine
E - pendant le dernier trimestre
Bonne(s) réponse(s) : A

Avant la nidation, l'oeuf est protégé de l'action des médicaments grâce à son autonomie (absence de connexion vasculaire).

Pour diminuer la douleur après l'intervention vous pouvez prescrire sans risque pour l'embryon :
A - Du paracétamol
B - De l'aspirine
C - De la morphine
D - De la phénacétine
E - De la glafénine
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

La morphine est à éviter en cure prolongée. Glafénine et phénacétine ne sont pas contre-indiquées mais se méfier
des associations. L'aspirine n'est pas contre-indiquée mais à utiliser en 2ème intention et à éviter au 3ème trimestre.

Pour prévenir la phlébite sous plâtre il est déconseillé de prescrire chez cette femme enceinte :
A - De l'héparine
B - De la Fraxiparine
C - De la Calciparine
D - Un antivitamine K tel que le Sintrom
E - Un anti-inflammatoire
Bonne(s) réponse(s) : D E

Les antivitamines K sont contre-indiquées pendant la grossesse et les anti-inflammatoires ne sont pas suffisants face aux
risques cumulés de la grossesse et de l'immobilisation.

Si cette femme est allergique aux pénicillines, quel antibiotique prescrire ?


A - Un macrolide
B - Une tétracycline
C - Un aminoside
D - Un imidazolé
E - Un polypeptide
Bonne(s) réponse(s) : A

Tétracyclines et imidazolés sont contre-indiqués ; les aminosides sont responsables d'ototoxicité et les polypeptides ont un
spectre étroit.

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RESIDANAT EN POCHE TOME II
Cas Clinique en QCM
Cette patiente de 42 ans consulte pour des douleurs lombaires droites irradiant à la fesse et à la face externe de la cuisse. A
l'examen, on note un point douloureux paravertébral en regard de L3 et au niveau de l'épine iliaque postéro-supérieure droite.
Il n'y a pas de signe de Lasègue. Le reste de l'examen est normal. La patiente a été traitée trois ans auparavant pour un
adénocarcinome du sein droit par mastectomie élargie, suivie de radiothérapie.

L'examen habituellement le plus sensible pour faire le diagnostic de métastase osseuse est :
A - Scintigraphie du corps entier au calcium 125
B - Scintigraphie du corps entier aux polyphosphates marquées au technetium
C - Radiographie du squelette
D - Tomographie du rachis
E - Tomodensitométrie vertébrale
Bonne(s) réponse(s) : B

La scintigraphie au pyrophosphate de technétium permet de dépister les métastases osseuses cliniquement muettes mais il
existe des faux positifs. Il faut donc étayer ce diagnostic par des tomographies ou une tomodensitométrie de la région
suspecte.

L'examen biologique destiné à apprécier le risque métabolique de la maladie métastatique osseuse est :
A - Calcémie
B - Numération formule
C - Phosphatases acides
D - Antigène carcino-embryonnaire
E - Electrophorèse des protéines
Bonne(s) réponse(s) : A

L'hypercalcémie qui se voit dans le cadre de métastases ostéolytiques multiples, outre son caractère très péjoratif, entraîne un
risque métabolique immédiat qui peut être gravissime.

Le bilan d'extension des métastases dans les autres organes cibles doit faire demander en plus de la radio
pulmonaire et de l'antigène carcino-embryonnaire :
A - Scintigraphie hépatique
B - Scintigraphie cérébrale
C - Echotomographie pelvienne + Scanner hépatique
D - Mammographie du sein restant
E - Echographie hépatique
Bonne(s) réponse(s) : D

La mammographie du sein restant doit être systématique en raison de la fréquence des cancers controlatéraux. L'échographie
hépatique est réservée pour certains aux modifications du bilan hépatique (gamma GT, P.A.) systématique pour d'autres.

Au cours d'une castration chirurgicale, une métastase est découverte sur l'ovaire droit et une biopsie confirme la
métastase et la présence de récepteurs hormonaux dans les cellules tumorales. Le traitement hormonal
complémentaire sera :
A - Pas de traitement complémentaire
B - Corticothérapie (2mg/kg)
C - Tamoxifène
D - Anti-prolactiniques
E - Oestrogènes à faibles doses
Bonne(s) réponse(s) : C

Le tamoxifène (Nolvadex®) est un antioestrogène utilisé essentiellement chez les femmes ménopausées ou castrées avec
récepteurs + aux oestrogènes. Il se fixerait sur ces récepteurs sans les activer.

La patiente continue à souffrir de lombalgies un mois après l'intervention, le traitement proposé est alors :
A - Epiphysiolyse
B - Immunothérapie par le BCG
C - Surrénalectomie chimique
D - Radiothérapie sur la colonne lombaire
E - Antalgiques type morphine
Bonne(s) réponse(s) : D

L'irradiation rachidienne, éventuellement complétée de chirurgie de consolidation en cas de risque de fracture, est une bonne
indication dans les métastases osseuses entraînant des troubles de compression. L'effet antalgique est bon dans 90 % des
cas en 3 à 4 semaines.

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Une chimiothérapie est envisagée. Quelle combinaison de drogues est habituellement utilisée :
A - 5 FU - endoxan - cis-platine
B - Cyclophosphamide-oncovin-bléomycine
C - Adriamycine - 5 fluoro-uracile-cyclophosphamide
D - Nitrosouré - bléomycine
E - Aucune des propositions ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : C

Les chimiothérapies d'association contenant de l'Adriamycine sont les plus utilisées. Le "FAC" ici proposé est le plus classique
et donne un taux de réponse positive dans 60 à 70 % des cas.

Une femme de 65 ans, mariée, consulte pour une incontinence d'urines survenant à la toux, au rire, à la marche rapide, au
passage de la position assise à la position debout et nécessitant le port permanent de garnitures. Dans ses antécédents, on a
la notion d'une plaie vésico-vaginale après hystérectomie totale qui a fait l'objet d'une intervention chirurgicale secondaire. En
outre elle a eu 4 accouchements difficiles. De temps en temps, elle a des cystites qui aggravent son incontinence. La nuit et
en position assise, elle est parfaitement sèche. L'examen de l'abdomen et des fosses lombaires est normal. L'examen du
périnée met en évidence un raccourcissement de la distance ano-vulvaire, une rectocèle et une cystocèle. A la toux, on voit
une grosse fuite d'urines par le méat uréthral. Au toucher, la vessie est souple, les releveurs sont de médiocre qualité.
L'examen neurologique est normal. Les urines sont limpides.

Parmi les causes d'incontinence d'urine chez la femme, indiquez à laquelle correspond le tableau clinique décrit :
A - Vessie neurologique post-opératoire
B - Abouchement ectopique de l'uretère
C - Incontinence par déficit de la sangle pelvipérinéale
D - Fistule vésico-vaginale
E - Impériosité mictionnelle
Bonne(s) réponse(s) : C

Il s'agit d'une incontinence urinaire d'effort typique liée à la chute du col vésical hors de l'enceinte de pression abdominale, par
déficit du plancher périnéal.

Parmi les épreuves cliniques proposées, indiquez celle qui permet d'affirmer simplement le diagnostic du
mécanisme de l'incontinence :
A - Absorption de bleu de méthylène per os couplée à l'examen au spéculum
B - Injection de bleu de méthylène dans la vessie couplée au spéculum
C - Manoeuvre de réduction de la cystocèle
D - Manoeuvre de reposition du col vésical par 2 doigts vaginaux
E - Manoeuvre de réduction de la rectocèle
Bonne(s) réponse(s) : D

La remise en place du col vésical dans l'enceinte de pression abdominale corrige le défaut initial et permet de présumer des
chances de succès d'une intervention chirurgicale.

Parmi les explorations complémentaires proposées, indiquez la plus utile pour poser l'indication thérapeutique,
dans ce cas particulier :
A - La cystoscopie
B - La cystographie rétrograde
C - L'urographie intraveineuse
D - L'étude urodynamique du bas appareil urinaire
E - L'échographie pelvienne
Bonne(s) réponse(s) : D

L'étude urodynamique mesure les pressions vésicales cervicales et uréthrales et lors de la toux et permet d'apprécier la bonne
transmission des pressions à la toux. Dans ce cas, un défaut de transmission important est prévisible et permet de poser
l'indication opératoire. Cet examen rechercher d'autres anomalies (hypercontractilité vésicale, instabilité uréthrale, insuffisance
sphinctérienne) qui modulent l'indication.

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Au terme de l'examen et des explorations complémentaires, indiquez le ou les procédés thérapeutiques que
vous préconisez :
A - La gymnastique périnéale à l'exclusion de tout autre geste
B - La suspension chirurgicale du col vésical par voie abdominale pure
C - Le port d'un pessaire
D - La colpectomie totale par voie vaginale
E - La périnéorraphie avec soutènement du col vésical
Bonne(s) réponse(s) : E

La rééducation périnéale avant et après l'acte chirurgical est indiquée mais est insuffisante à elle seule dans les incontinences
sévères. Dans le cas, énoncé l'association à la cervicocystoptose d'une rectocèle et d'une distance anovulvaire courte est
l'indication à la cure chirurgicale conjointe du prolapsus et a une périnéoraphie.

Une femme de 55 ans, non ménopausée, consulte pour un nodule du quadrant supéro-externe du sein droit apparu 2 mois
auparavant. L'interrogatoire retrouve la notion d'un cancer du sein chez la grand-mère maternelle, une puberté à l'âge de 10
ans, une première grossesse à l'âge de 32 ans sans allaitement en raison d'un abcès du sein et enfin une cholecystectomie
pour lithiase à 49 ans. Cette malade a régulièrement fumé 1/2 paquet de cigarettes par jour pendant 30 ans. A l'examen : la
tumeur est mobile mais s'accompagne d'une attraction cutanée bien visible à jour frisant ; elle mesure 2,5 cm dans son plus
grand diamètre. A la palpation de l'aisselle homolatérale, on retrouve un ganglion de 1 cm de diamètre les autres territoires
ganglionnaires sont normaux ; il n'existe pas d'hépatomégalie, il n'y a pas de douleurs osseuses et l'état général est conservé.

Chez cette malade, parmi les antécédents suivants, on retient comme facteur de risque reconnu pour le cancer
du sein ?
A - Puberté précoce-ménopause tardive
B - Antécédent d'abcès du sein
C - Première grossesse tardive
D - Tabagisme
E - Cholecystectomie
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'hyperoestrogénie relative est le point commun de tous les facteurs de risque du cancer du sein auquel s'ajoute un facteur
héréditaire ainsi que l'effet protecteur d'une maturation précoce du sein lors d'une grossesse jeune.

Dans la classification TNM (UICC - 1987), comment classez-vous ce cancer ?


A - T1 N1
B - T2 N0
C - T2 N1
D - T4 N0
E - T4 N1
Bonne(s) réponse(s) : C

L'attraction cutanée n'est pas un signe d'envahissement mais de rétraction des tractus fibreux (ligaments de Cooper). Seul
l'oedème cutané ("peau d'orange") fait classer la tumeur dans les stades IV.

Lequel des examens complémentaires est indispensable pour affirmer la malignité du nodule et autoriser la
mise en route du traitement spécifique ?
A - L'échographie mammaire
B - La mammographie
C - Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
D - L'examen histopathologique par biopsie
E - La thermographie
Bonne(s) réponse(s) : D

Seul l'examen anatomo-pathologique (la cytologie ne suffit pas) permet d'affirmer le caractère malin de la tumeur et autorise le
traitement radical.

Compte tenu des caractères de la tumeur, laquelle des attitudes thérapeutiques suivantes permet
statistiquement d'obtenir un contrôle local satisfaisant avec des séquelles minimes ?
A - Intervention de Patey
B - Tumorectomie et curage axillaire suivi d'irradiation
C - Mammectomie simple suivie d'irradiation
D - Irradiation exclusive
E - Intervention de Halsted
Bonne(s) réponse(s) : B

Les essais randomisés ont prouvé que le traitement conservateur (B) était aussi efficace que la chirurgie large (A) dans les
tumeurs de moins de 3 cm, mobiles, excentrées, lorsque le volume mammaire est suffisant pour obtenir un bon résultat
esthétique.
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Parmi les facteurs suivants, lequel ou lesquels vous inciteraient à proposer une chimiothérapie adjuvante ?
A - Grade II de l'index de Scarff-Bloom et Richardson
B - Adhérence cutanée de la tumeur
C - Positivité des récepteurs hormonaux tumoraux
D - Atteinte ganglionnaire histologique
E - Antécédents familiaux de cancer du sein
Bonne(s) réponse(s) : A D

L'atteinte ganglionnaire ( > ou égal à 3N+) chez les femmes non ménopausées est une indication à la chimiothérapie
adjuvante. Si il y a moins de 3 ganglions envahis, le grade histopronostic intervient alors dans l'indication de chimiothérapie.

Une femme enceinte dont la grossesse a débuté le 01/12/1989 a subi régulièrement des sérologies de la toxoplasmose dont
voici les résultats qu'elle vous présente le 10/05/90 :

- 01/03/90 IgE (ELISA) : Négatif


IgM (immunocapture) : Négatif

- 01/04/90 IgG (ELISA) : Négatif


IgM (immunocapture) : Positif

- 01/05/90 IgG (ELISA) : 150 UI/ml


IgM (immunocapture) : Positif

Comment interprétez-vous ces résultats ?


A - Toxoplasmose antérieure à la conception
B - Toxoplasmose postérieure à la conception
C - Risque de toxoplasmose congénitale
D - Absence de toxoplasmose congénitale
E - Contamination au cours du 2ème trimestre de la grossesse
Bonne(s) réponse(s) : B C E

La séroconversion survenant après la conception permet d'affirmer la contamination maternelle mais ne permet que de poser
l'indication de prélèvements foetaux, le foetus n'étant pas toujours atteint.

En fonction de votre interprétation, vous proposez d'emblée la conduite suivante :


A - Ponction de sang foetal
B - Interruption de grossesse
C - Surveillance échographique
D - Traitement par Rovamycine® (Spiramycine)
E - Abstention
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Le traitement est instauré d'emblée et réduit le risque de contamination foetale sans diminuer le tableau clinique du foetus
infecté, qu'il faut donc surveiller échographiquement (calcifications cérébrales, hydrocéphalie) et prélever au cordon pour
pouvoir évaluer le risque de contamination et de séquelles, en sachant qu'un résultat n'égatif n'élimine pas l'infection foetale.

Dans la toxoplasmose de la femme enceinte :


A - Le risque de contamination foetale est maximal si la contamination a lieu au 3e trimestre de la grossesse
B - Le risque de lésions foetales est minimal si la contamination a lieu au cours du 1er trimestre de la
grossesse
C - Le risque de contamination foetale est diminué par la prise de Rovamycine® (Spiramycine)
D - Le risque de contamination foetale est totalement écarté par les résultats négatifs d'une éventuelle
ponction de sang du cordon
E - Le risque de lésions foetales est plus important si la mère a présenté des adénopathies
Bonne(s) réponse(s) : A C

Le risque de contamination est d'autant plus élevé et l'atteinte d'autant moins sévère que la grossesse est avancée.

Parmi les résultats des examens biologiques suivants pratiqués sur le sang foetal lequel ou lesquels est (sont)
en faveur d'une contamination foetale ?
A - Présence d'IgG anti-toxoplasmes
B - Présence d'IgM anti-toxoplasmes
C - Hyper gamma GT
D - Hyperplaquettose
E - Hyperéosinophilie
Bonne(s) réponse(s) : B C

Les IgG sont transmises par la mère et donc ininterprétables contrairement aux IgM spécifiques. Les signes indirects
d'infection sont l'augmentation des IgM globales, la thrombopénie, l'augmentation des gamma GT et des LDH.
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Chez une femme de trente ans, sans antécédent particulier, un frottis cervico-vaginal systématique met en évidence des
cellules classe IV.
L'examen gynécologique complet montre un col utérin inflammatoire : le vagin est normal, de même que les paramètres. Le
reste de l'examen clinique ne montre aucune anomalie. La biopsie du col conclut à "L'existence de cellules malignes
épidermoïdes qui restent limitées à l'épithélium sans dépasser sa membrane basale".

Quelle est la conclusion de ce compte rendu anatomopathologique ?


A - Carcinome malpighien invasif
B - Carcinome glandulaire
C - Carcinome para-malpighien
D - Carcinome in situ ou intra épithélial
E - Carcinome micro-invasif
Bonne(s) réponse(s) : D

L'absence de franchissement de la membrane basale définit le carcinome intra-épithélial.

Le traitement de choix est :


A - Une hystérectomie simple
B - Une colpohystérectomie avec Iymphadénectomie
C - Une hystérectomie avec annexectomie bilatérale
D - Une colpectomie
E - Une amputation du col ou une conisation
Bonne(s) réponse(s) : E

Le traitement conservateur peut être proposé chez une femme jeune nullipare. L'intégrité de la pièce opératoire est nécessaire
afin de contrôler histologiquement les limites des lésions et leur extension en profondeur.

L'examen de la pièce opératoire montre qu'il s'agit d'un cancer invasif. Quel est le 1er relais de drainage
Iymphatique du col utérin ?
A - Iliaque interne
B - Lombo-aortique
C - Obturateur
D - Iliaque primitif
E - Inguinal
Bonne(s) réponse(s) : C

Le premier relai lymphatique est la chaîne ganglionnaire iliaque externe (ganglion obstruateur le plus souvent).

Il s'agit d'un T1. Que doit comporter le bilan pré-thérapeutique ?


A - Une échographie hépatique
B - Une coelioscopie
C - Une urographie intra-veineuse
D - Un dosage de bêta H.C.G.
E - Une rectoscopie
Bonne(s) réponse(s) : A C

L'UIV est nécessaire en pré-opératoire pour repérer les uretères et leur normalité. L'échographie hépatique et la radiographie
du thorax sont systématiques et servent de référence (les métastases d'emblée sont exceptionnelles).

Une jeune femme de 31 ans, sans antécédent particulier, présente une séroconversion toxoplasmique durant sa grossesse.
En effet, alors qu'elle a toujours été séronégative, sa sérologie toxoplasmique du 6ème mois s'est positivée à 400 UI, avec
présence d'IgM spécifiques. L'examen clinique est strictement normal. L'état général est satisfaisant, en dehors d'une légère
asthénie depuis 3 semaines, mise sur le compte de sa grossesse.

Au début de sa grossesse, elle a reçu les conseils hygiéno-diététiques ci-dessous. A votre avis lesquels sont
licites ?
A - Ne pas consommer de viande saignante
B - Bien laver salades et crudités
C - Eviter le contact avec les chats
D - Stériliser les litières du chat à l'eau de javel ou à l'ammoniaque
E - Faire bouillir le lait de vache
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Le parasite se rencontre dans la viande rouge ou dans la terre ou les endroits souillés par les déjections des chats.
Le parasite est détruit par la cuisson et la congélation.

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Cette patiente présente une toxoplasmose invasive asymptomatique, qui est la forme la plus fréquente chez les
adultes. Toutefois, elle aurait pu exprimer cliniquement sa toxoplasmose par tous les symptômes suivants. sauf
un, lequel ?
A - Fébricule persistant
B - Exanthème fugace
C - Adénopathie cervicale
D - Asthénie sévère
E - Amblyopie
Bonne(s) réponse(s) : E

L'atteinte oculaire est la choriorétinite.

Le titre de 400 UI avec présence d'IgM spécifiques permet de penser que la date de contamination présumée
remonte à quelle période de la grossesse ?
A - Au cours du 1er mois de grossesse
B - Au début du 2ème mois de grossesse
C - Au début du 3ème mois de grossesse
D - Au début du 4ème mois de grossesse
E - Au début du 5ème mois de grossesse
Bonne(s) réponse(s) : E

Les taux ascendants d'Ac témoignent d'une infection de moins de 2 mois.

Parmi les traitements suivants, l'un est particulièrement indiqué dans le cas de contaminations per-gravidiques.
Lequel ?
A - Fansidar® : 3 comprimés par semaine
B - Bactrim® : 4 comprimés par jour
C - Rovamycine® : 2 comprimés par jour
D - Rovamycine® : 6 comprimés par jour
E - Adiazine® : 4 comprimés par jour
Bonne(s) réponse(s) : D

Le Bactrim® à la dose de 2 à 3 g/jour peut être proposé mais entraîne un risque d'ictère nucléaire néonatal.
La Rovamicine® est efficace à la dose de 6 cp par jour (3 grammes) et diminue le risque de contamination.
L'Adiazine® est indiquée en cas d'infection foetale prouvée associée à la pyriméthamine.

Lorsque cette jeune femme accouchera, le bilan néonatal à orientation toxoplasmique devra comporter 3 des 5
propositions suivantes : lesquelles ?
A - Sérologie mère et sang du cordon
B - Bilan biologique hépatique
C - Radiographie du crâne
D - Inoculation à la souris blanche du placenta, du caillot du sang du cordon et du L.C.R.
E - Radiographie du rachis
Bonne(s) réponse(s) : A C D

Les examens systématiques à réaliser chez le nouveau-né sont l'hémogramme (thrombopénie), le fond d'oeil (choriorétinite),
la radiographie du crâne (calcifications), l'échographie transfontanellaire (dilatation ventriculaire), la ponction lombaire (IgM), le
prélèvement sanguin chez le nouveau-né et la mère en parallèle, et dans les 5 jours après la naissance. Inoculation à la
souris de sang, placenta et LCR.

Dans le cas où son nouveau-né est cliniquement indemne, sur quel élément peut-on éliminer toute infection
congénitale ?
A - Inoculation à la souris : négative
B - Evolution normale de la courbe de poids et du périmètre crânien
C - Absence de toute lésion du F.O. à l'âge d'un an
D - Négativation des sérologies au cours de la 1ère année
E - Absence de signe clinique à la naissance
Bonne(s) réponse(s) : D

Les consultations doivent être multipliées la première année avec examen du F.O. et sérologies répétées même chez un
nouveau-né sain dont le bilan initial est négatif.

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Dans le cas où son nouveau-né présente une lésion de chorio-rétinite au F.O., le traitement à base de
Rovamycine puis Rovamycine-Fansidar, devra être poursuivi pendant combien de temps après la naissance ?
A - 6 mois
B - 12 mois
C - 24 mois
D - Jusqu'à abaissement des titres sérologiques à des niveaux faibles, avec cicatrisation des lésions oculaires
E - Jusqu'à la négativation des titres sérologiques
Bonne(s) réponse(s) : D

Les sérodiagnostics resteront positifs à taux faible et stable.

Une femme enceinte de 8 mois, mal surveillée, pendant la grossesse, est hospitalisée en urgence pour un hématome
rétroplacentaire. Parmi les examens biologiques que vous avez demandés, le bilan d'hémostase est le suivant : - Temps de
Quick : 45 % - Temps de Céphaline Activé : 42 sec (35 sec) - V : 40 % - VII + X : 85 % - II : 45 % - Fibrinogène : 0,50 g/l -
Plaquettes 110 000/mm3.

Compte tenu du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable de ce trouble de la coagulation ?
A - Déficit en vitamine K de la grossesse
B - Hépatite fulminante
C - Fibrinolyse aiguë
D - Thrombocytopénie par hémodilution
E - Coagulopathie de consommation
Bonne(s) réponse(s) : E

Les signes biologiques de CIDVD sont observés dans 5 à 10 % des HRP, même si les syndromes hémorragiques sont rares.
Ils associent une thrombopénie, une diminution du taux de fibrinogène, une augmentation des PDF avec présence de
complexes solubles.

Parmi les examens complémentaires suivants, le ou lesquels permettrai(en)t, le plus sûrement, de confirmer ce
diagnostic ?
A - Dosage du facteur Willebrand (VIII R :Ag)
B - Dosage du facteur antihémophilique B
C - Dosage des produits de dégradation du fibrinogène
D - Recherche de complexes solubles (test à l'éthanol)
E - Mesure du temps de saignement
Bonne(s) réponse(s) : C D

Le dosage des PDF sur sérum est long (> 1 heure) dans cette situation d'urgence et l'utilisation des Ac monoclonaux permett
leur recherche dans le plasma plus rapidement. La répétition de ces examens permet de suivre l'évolution.

L'utérus de cette femme doit être évacué, mais vous craignez une hémorragie de la délivrance. Parmi les
éléments de son bilan d'hémostase, lequel, plus que d'autres, fait craindre ce risque ?
A - Thrombocytopénie à 110 000/mm3
B - Fibrinogène : 0,50 g/l
C - L'allongement du TCA
D - Taux d'accélérine à 40 %
E - Taux de prothrombine à 45 %
Bonne(s) réponse(s) : B

La thrombopénie n'est inquiétante qu'au dessous de 50000/mm3 et doit alors faire prescrire des transfusions de concentrés
plaquettaires avant l'évacuation utérine. En revanche, l'effondrement du fibrinogène doit être compensé.

Parmi les mesures thérapeutiques suivantes destinées à éviter l'hémorragie de la délivrance, laquelle
choisissez-vous ?
A - Cinq flacons de 20 ml de PPSB
B - Perfusion intraveineuse d'un antifibrinolytique
C - Injection immédiate de 100 U/kg d'héparine standard
D - Quatre unités de plasma frais congelé plus 4 grammes de fibrinogène purifié
E - Un flacon de 250000 unités d'urokinase plus 100 U/kg d'héparine standard
Bonne(s) réponse(s) : D

La fibrinolyse est une défense contre la CIVD et la prescription d'un antifibrinolytique peut être désastreuse.
L'héparine doit être preoscrite avant l'accouchement en raison de l'augmentation du risque hémorragique. Le plasma frais
congelé est habituellement suffisant. L'urokinase n'a pas sa place en préventif.

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L'évacuation utérine se déroule normalement, l'hémostase est normale et 5 000 U d'héparine s/c 2 fois/j sont
prescrites ; à J5 une phlébite fémoro-poplitée se déclare : les plaquettes sont à 450 000/mm3. Dès lors vous
choisissez de :
A - Ajouter de l'aspirine (500 mg/jour) à l'héparine sous cutanée
B - Augmenter la posologie de l'héparine sous cutanée : 5 000 unités x 3 par jour
C - Arrêter l'héparine sous cutanée et passer aux antivitamines K
D - Arrêter l'héparine sous cutanée et prescrire de l'héparine intra-veineuse à la dose de 200 unités/kg/24
heures
E - Arrêter l'héparine sous cutanée et prescrire de l'héparine intra-veineuse à la dose de 600 unités/kg/24
heures
Bonne(s) réponse(s) : E

Le traitement curatif de la thrombose constituée repose sur l'héparinothérapie intraveineuse jusqu'à des taux d'héparinémie
efficace.

Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) le(s) plus utile(s) pour surveiller l'efficacité biologique du traitement prescrit ?
A - Mesure du temps de saignement
B - Dosage de l'antithrombine III
C - Temps de Quick
D - Temps de céphaline activé
E - Détermination de l'héparinémie circulante
Bonne(s) réponse(s) : C D E

Sans commentaire.

Une femme de 63 ans, pesant 78 kg pour 1,60m consulte pour des saignements par le vagin. On ne trouve pas d'antécédent
particulier sauf la prise d'oestrogènes depuis la ménopause intervenue à l'âge de 56 ans. L'examen gynécologique révèle un
col normal; l'utérus est de taille normale.

Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?


A - Cancer de la vulve
B - Atrésie vaginale
C - Cancer du vagin
D - Cancer du col utérin
E - Cancer de l'endomètre
Bonne(s) réponse(s) : E

L'âge, l'obésité, et surtout la prise d'oestrogène sans compensation progestative font évoquer en premier lieu le cancer de
l'endomètre.

Quel examen demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?


A - Frottis cervical
B - Colposcopie
C - Curetage biopsique
D - Urographie intraveineuse
E - Scanner pelvien
Bonne(s) réponse(s) : C

Seule la confirmation anatomopathologique permet le diagnostic et est indispensable avant toute discussion thérapeutique.

Parmi les cancers suivants, un ou plusieurs est ou sont épidémiologiquement lié(s) à la prise d'oestrogènes par
la malade :
A - Cancer malpighien de la vulve
B - Cancer de l'ovaire
C - Sarcome embryonnaire du vagin
D - Cancer malpighien du col utérin
E - Adénocarcinome de l'endomètre
Bonne(s) réponse(s) : E

Seuls les adénocarcinomes du sein et de l'utérus sont oestrogéno-dépendants.

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Parmi les examens suivants, lesquels sont indispensables pour préciser


l'extension loco-régionale ?
A - Lymphographie
B - Rectoscopie
C - Hystérographie
D - Echotographie pelvienne
E - Urographie intra-veineuse
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

Une femme de 22 ans, primipare, sans problème particulier vous consulte pour une contraception.

Vous prescrivez en première intention :


A - Une pilule séquentielle
B - Une minipilule
C - Un stérilet
D - Des préservatifs + spermicides locaux
E - Une pilule normodosée
Bonne(s) réponse(s) :

QUESTION ANNULEE.

En fait son médecin lui a posé un stérilet. Que risque t-elle ?


A - Une infection génitale
B - Une stérilité tubaire à long terme
C - Conséquences plus graves après une maladie sexuelle transmissible
D - Une phlébite
E - Une hypertension artérielle
Bonne(s) réponse(s) : A B C

Tout geste endo-utérin entraîne un risque infectieux dont les conséquences peuvent être la stérilité tubaire, ce qui fait contre-
indiquer le stérilet chez les nullipares.
En cas d'infection sexuellement transmissible, l'endométrite est plus sévère s'il existe un stérilet. Phlébite et hypertension
artérielle sont les effets indésirables des oestroprogestatifs.

Quelques mois plus tard, cette jeune femme présente des métrorragies et des douleurs abdominales. Quelles
hypothèse(s) diagnostique(s) peut-on évoquer ?
A - Un cancer du col de l'utérus
B - Une salpingite
C - Une appendicite
D - Une grossesse extra-utérine
E - Une endométrite
Bonne(s) réponse(s) : B D E

Le stérilet prévient la nidation endo-utérine mais n'empêche pas la fécondation et la nidation ectopique. Le cancer du col ne
provoque des douleurs que dans les stades avancés, ce qui est peu compatible avec un examen génital normal quelques
mois auparavant.

Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention ?


A - Des dosages des HCG plasmatiques
B - NFS
C - Des prélèvements bactériologiques endocervicaux
D - Une échographie
E - Une hystérographie
Bonne(s) réponse(s) : A B C D

L'hystérographie est contre-indiquée lorsque l'on suspecte une infection génitale. L'échographie permet de vérifier la présence
et la situation du stérilet et peut montrer des signes d'infection pelvienne ou de grossesse ectopique.

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Monsieur G., 56 ans, vient vous consulter pour des douleurs du genou droit. L'interrogatoire vous apprend que ces douleurs
sont apparues progressivement depuis 3 ou 4 ans, survenant après 1200 à 1500 mètres de marche, bien calmées par le
repos. Elles se sont brusquement aggravées depuis 2 mois et depuis existent quelques épisodes de dérobements douloureux.
Ce malade pèse 90 kg pour 1,65 m. A l'examen, le genou est le siège d'un léger épanchement ; le quadriceps présente 2 cm
d'atrophie ; on ne note aucun signe de la série rotulienne ; la palpation de l'interligne interne est sensible ; les différents tests
méniscaux sont négatifs ; les mouvements de flexion sont douloureux en position extrême ; l'axe diaphysaire de la jambe
semble dans le prolongement de celui de la cuisse ; il existe une petite latéralité en valgus mais pas de tiroir. Enfin, on note
l'existence d'un kyste poplité. Le reste de l'examen somatique est négatif.

A quelle lésion rattacher, en 1ère analyse de ce tableau clinique, les douleurs de ce malade ?
A - Instabilité chronique du genou
B - Tumeur de la synoviale
C - Kyste poplité
D - Gonarthrose fémoro-tibiale
E - Monoarthrite rhumatoïde du genou

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demanderez-vous en première intention ?


A - Radiographie des genoux face en charge
B - Radiographie des genoux de profil
C - Scannographie des genoux
D - Arthrographie opaque
E - Ponction et examen du liquide synovial

Le patient revient vous voir très inquiet du résultat de l'analyse de son liquide synovial qui a mis en évidence :
hématies 80/mm3, leucocytes : 1 200/mm3, Iymphocytes 85 %. Ces résultats sont en faveur d'un ou plusieurs
des diagnostics suivants :
A - D'une arthrite tuberculeuse
B - D'une arthrite rhumatoïde
C - Une tumeur de la synoviale
D - Une arthrite virale
E - Votre premier diagnostic

Quelques jours après, le malade vous apporte les radiographies que vous avez prescrites. Votre diagnostic est
confirmé par la constatation de :
A - Pincement d'environ 50 %, localisé a l'interligne fémoro-tibiale interne
B - Densification sous-chondrale de la glène interne
C - Aspect effilé de l'épine tibiale interne
D - Deux microgéodes sous-chondrales au niveau du condyle interne
E - Les axes diaphysaires du fémur et du tibia forment un varus de 5 degrés

Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?


A - Abstention
B - Rééducation du quadriceps et physiothérapie
C - Arthroplastie du genou
D - Synovectomie du genou + ablation du kyste poplité
E - Ostéotomie tibiale de valgisation

Un homme de 40 ans a été victime d'une luxation traumatique antéro-interne de l'épaule, il y a cinq jours. Cette luxation n'a
pas été réduite, mais a fait l'objet d'une tentative de réduction sans anesthésie par un rebouteux La radiographie montre la
luxation et une fracture du trochiter associée Le patient présente une hypoesthésie de la face externe du moignon de l'épaule
à sa jonction avec le niveau du quart supérieur du bras. Un nouvel essai de réduction sous anesthésie générale s'avère
infructueux et prouve l'irréductibilité de la luxation.

Le blessé se présente à l'inspection :


A - En abduction réductible
B - En abduction irréductible
C - En rotation interne irréductible
D - En rotation interne réductible
E - En adduction

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La fracture associée du trochiter :


A - Peut être l'équivalent d'une rupture de la coiffe des rotateurs
B - Se traduit constamment et automatiquement par mise en abduction du bras
C - Justifie toujours une intervention chirurgicale
D - Peut laisser comme séquelle un conflit entre l'acromion et le trochiter
E - Traduit un arrachement du long biceps

Le tableau neurologique fait soupçonner :


A - Une lésion du plexus-brachial
B - Une lésion du nerf sus-scapulaire
C - Une lésion du circonflexe
D - Une lésion du musculo-cutané
E - Une lésion du brachial cutané interne

Le traitement conseillé sera :


A - Rééducation en l'état
B - Une réduction sanglante
C - Une traction progressive au lit, le bras au zénith
D - Une traction progressive sur appareil thoraco-brachial
E - Une résection simple de la tête humérale

Monsieur X. 25 ans, consulte pour des douleurs lombaires apparues 1 mois auparavant, sans fièvre, sans altération de l'état
général.

Parmi les caractéristiques suivantes laquelle (lesquelles) est (sont) en faveur du diagnostic de spondylarthrite
ankylosante ?
A - Impulsivité des douleurs a la toux
B - Evolution par crises, déclenchées par des efforts ou faux mouvements
C - Plusieurs réveils chaque nuit, du fait des douleurs en dehors de tout changement de position
D - Prédominance vespérale des douleurs
E - Absence de soulagement par les anti inflammatoires non stéroïdiens

Parmi les antécédents suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) en faveur du diagnostic de
spondylarthrite ankylosante ?
A - Urticaire allergique
B - Uvéite
C - Angines à répétition
D - Talalgies bilatérales
E - Céphalées fréquentes

Parmi les propositions d'examens radiographiques suivantes, quelles sont les deux qui vous paraissent les plus
utiles pour confirmer le diagnostic de spondylarthrite ankylosante ?
A - Radiographie du bassin de face
B - Radiographie du rachis dorso-lombaire de face
C - Radiographie dorso-lombo-pelvi-fémorale de face (De Seze)
D - Radiographie du rachis dorso-lombaire de profil
E - Radiographie du rachis lombaire de 3/4 droit et gauche

Sur quel segment rachidien avez-vous le plus de chances d'observer les premiers signes radiologiques de la
spondylarthrite ankylosante ?
A - Rachis cervical
B - Charnière cervico-dorsale
C - Rachis dorsal
D - Charnière dorso-lombaire
E - Rachis lombaire

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Parmi les traitements suivants, quel est celui qui est habituellement le plus efficace dans la spondylarthrite
ankylosante ?
A - Corticothérapie par voie générale
B - Antimalariques de synthèse
C - Anti inflammatoires non stéroïdiens
D - Sels d'or
E - D-Pénicillamine

Après un accident de voiture important, un homme de 40 ans est transporté à l'hôpital en état de choc avec une déformation
importante du membre inférieur au niveau de la hanche. L'abdomen est douloureux, ainsi que la région fessière. Des
radiographies de face et de profil révèlent une luxation postérieure de la hanche et une fracture de l'os coxal.

L'examen clinique doit rechercher avant tout une complication fréquente. Laquelle ?
A - Une paralysie sciatique
B - Une paralysie crurale
C - Une thrombose fémorale
D - Une ouverture cutanée postérieure
E - Un hématome de la fesse

Les radiographies réalisées :


A - Sont suffisantes
B - Doivent être complétées par un faux profil de Léquesne
C - Doivent être complétées par une incidence en 3/4 alaire du côté blessé
D - Doivent être complétées par un incidence en 3/4 obturateur
E - Doivent être complétées par des tomographies

Une rupture sous-péritonéale de vessie se diagnostiquerait chez ce malade par :


A - Une émission spontanée d'urine sanglante
B - Un empâtement sus-pubien avec miction spontanée d'urine et de sang
C - De l'urine et du sang au sondage
D - Une contracture abdominale avec état de choc
E - L'association de toutes les propositions ci-dessus

Le premier geste thérapeutique sur les lésions osseuse est :


A - La réduction de la luxation
B - L'ostéosynthèse du cotyle
C - La mise en extension continue
D - La mise en place d'une prothèse de hanche
E - Immobilisation plâtrée

La(les) complication(s) la(les) plus fréquente(s) à long terme est(sont) :


A - La nécrose de la tête fémorale
B - La suppuration profonde
C - Une ankylose spontanée de la hanche
D - Une fracture du col du fémur
E - Une coxarthrose

Un homme de 65 ans entre à l'hôpital pour une tuméfaction douloureuse du tiers supérieur de la jambe Les radiographies de
la jambe montrent au niveau du tibia, un épaississement de la corticale avec aspect feuilleté des tables externes et internes.
L'opacité se poursuit au niveau des parties molles.

Le diagnostic de l'affection en cours évoque :


A - Une dysplasie fibreuse des os
B - Un cancer de la prostate avec métastases osseuses
C - Une maladie de Hand Schuller Christian
D - Une ostéomalacie
E - Un sarcome ostéogénique

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S'il existe une affection osseuse chronique sous-jacente, la plus probable est :
A - Granulome éosinophile
B - Dysplasie fibreuse
C - Syphilis tertiaire
D - Maladie de Paget
E - Kyste solitaire de l'os

Un de ces examens ne doit pas être pratiqué par principe. Lequel ?


A - Biopsie osseuse transcutanée
B - BW et Nelson
C - Radiographie pulmonaire
D - Bilan radiologique du squelette
E'- Scintigraphie osseuse au pyrophosphate de TC 99m

La thérapeutique la plus appropriée sera :


A - Chimiothérapie-radiothérapie
B - Radiothérapie-amputation de la jambe
C - Chimiothérapie-amputation de la jambe-chimiothérapie
D - Traitement par la vitamine D
E - Oestrogénothérapie

Un adulte de 30 ans a été victime d'une fracture ouverte de type II du quart inférieur des deux os de la jambe, traitée
orthopédiquement. Il a consolide en cal vicieux, comportant 20 degrés de varus, 25 degrés de flexum et 2 cm
raccourcissement. L'ouverture cutanée interne a laissé une cicatrice adhérente de médiocre qualité. L'état vasculo-nerveux du
pied est satisfaisant ; le sujet ne présente pas de tare viscérale particulière.

L'élément le plus péjoratif sur le plan fonctionnel est :


A - Le raccourcissement
B - Le varus
C - La cicatrice cutanée adhérente
D - Le flessum
E - Le siège au 1/4 inférieur de la jambe

Indiquez l'articulation au niveau de laquelle se fera le retentissement fonctionnel le plus important ?


A - Hanche
B - Genou
C - Tibio-tarsienne homolatérale
D - Rachis lombaire
E - Tibio-tarsienne du côté opposé

Pour juger au mieux de l'importance de la déformation, le meilleur cliché radiographique sera :


A - Un cliché de face
B - Un cliché de profil
C - Un cliché dont le rayon incident est perpendiculaire au plan dans lequel la jambe apparaît non déformée
D - Des tomographies face et profil
E - La stéréoradiographie

Vous conseillez au patient la conduite à tenir suivante :


A - Abstention
B - Ostéotomie d'ouverture transversale sus-malléolaire
C - Ostéotomie de fermeture antéro-externe par voie externe
D - Port d'une chaussure orthopédique
E - Arthrodèse de cheville

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Un patient de 47 ans, est hospitalisé pour explorer une vitesse de sédimentation augmentée à 107 mm, de découverte
systématique. Le patient signale des paresthésies distales des 2 mains. L'examen clinique retrouve un syndrome du canal
carpien et une hypotension orthostatique. Hémogramme : 4 000 000 GR, hématocrite 38 %, hémoglobine 12 g/100 ml,
leucocytes 4 000, formule normale, 300 000 plaquettes/mm3. Myélogramme riche avec 25 % de cellules à noyaux excentrés,
à chromatine dense et cytoplasme basophile. Protéines : 89 g/l dont albumine : 40 g/l. alpha-1 : 2 g/l, alpha-2 : 9 g/l,
bêtaglobulines 6 g/l, gammaglobulines : 32 g/l, bande croisée au niveau des gamma-globulines, protéinurie 3 g/24 h.

Un ou plusieurs des examens suivants est (sont) indispensable(s) pour confirmer le diagnostic. Lequel(lesquels)
?
A - Immuno-électrophorèse des protéines sériques
B - Créatinine plasmatique
C - Uricémie
D - Fond d'oeil
E - Test de Coombs direct

Parmi les examens suivants, indiquez celui (ceux) qui est (sont) utile(s) pour établir un pronostic ?
A - Clichés de squelette
B - Calcémie
C - Lymphographie
D - Créatinine plasmatique
E - Fond d'oeil

Une des complications suivantes peut être suspectée d'emblée chez ce patient :
A - Sténose de ia carotide
B - Compression médulaire cervicale
C - Amylose
D - Hyperviscosité plasmatique
E - Leucémie aiguë

L'immuno-électrophorèse des protéines urinaires peut montrer un ou plusieurs des aspects suivants chez un tel
patient :
A - 100 % de chaînes légères kappa
B - 100 % de chaînes lourdes alpha
C - 50 % d'albumine et 50 % de chaînes légères kappa
D - 100 % d'IgG lambda
E - 100 % d'IgM kappa

L'apparition d'une lombalgie aiguë fait proposer les explorations suivantes : quelle(s) est(sont) celle(s) qui
peu(ven)t être proposée(s) sans risque de déclencher une complication liée a la maladie ?
A - Scanner avec injection
B - Scanner sans injection
C - Urographie intraveineuse
D - Radiographie du rachis
E - Artériographie mésentérique

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Mr A., âgé de 51 ans (en 1984), a eu une hématurie macroscopique a l'âge de 31 ans (en 1964). A cette occasion l'urographie
intra-veineuse a découvert une polykystose rénale. On avait conseille a Mr A., en 1964, une surveillance régulière de son état
rénal et de sa pression artérielle mais il n'a pas suivi ces conseils. Depuis quelques semaines, il se sent fatigué et nauséeux.
La pression artérielle est de 170-110 mm Hg. Il n'a pas d'oedème ni de pli cutané. On palpe deux gros reins bosselés Les
examens complémentaires montrent les résultats suivants, dans le sang veineux :
- urée = 33 mmol/l
- K = 4,7 mmol/l
- Cl = 108 mmol/l
- Ca = 1,60 mmol/l
- protides = 70 g/l
- créatinine = 650 micromol/l
- Na = 138 mmol/l
- Co2 total = 21 mmol/l
- phosphore = 2,6 mmol/l
- hémoglobine = 13 g/100 ml

Chez ce malade un ou plusieurs mécanismes contribuent à l'hypocalcémie. Lequel(lesquels) ?


A - Un défaut de synthèse du 1-25 (OH2 D3)
B - Un défaut d'absorption digestive du calcium
C - Une hypercalciurie.
D - L'hyperphosphorémie.
E - L'hyperchlorémie.

Les anomalies phospho-calciques, si elles ne sont pas corrigées, risquent de conduire à deux complications
osseuses principales :
A - Ostéomalacie
B - Ostéoporose
C - Ostéosclérose
D - Ostéité fibreuse due à l'hyperparathyroïdie
E - Maladie de Paget de l'os

Le traitement au long cours à mettre en oeuvre chez ce malade pour corriger


les anomalies phospho-calciques comporte :
A - Apport per os de carbonate de calcium
B - Apport intraveineux de gluconate de calcium
C - Apport per os de phosphate d'alumine
D - Apport per os d'hydroxyde d'alumine
E - Apport per os de métabolites de la vitamine D

L'absence d'anémie est expliquée par :


A - L'insuffisance rénale chronique
B - L'acidose chronique
C - L'hémoconcentration
D - La polykystose
E - L'hypertension artérielle

Un homme de 64 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales, s'accompagnant d'une polyurie et d'une polydipsie. Son
interrogatoire est impossible car il est très obnubile, mais par la famille on apprend que le patient était fatigué depuis plusieurs
semaines et se plaignait de rachialgies diffuses ; dans les antécédents, on retrouve une insuffisance coronarienne avec
épisodes paroxystiques de tachyarythmie, une cataracte et un ulcère gastrique pour l'instant asymptomatique. A l'arrivée en
service de chirurgie, on constate que l'abdomen est souple, mais douloureux. Le pli cutané est marque, la langue est sèche.
Les réflexes osteo-tendineux sont très faibles. Les examens biologiques donnent les résultats suivants : ionogramme sanguin
natrémie = 148 meq, chlorémie = 105 l. Bilan phospho-calcique, calcémie = 4,2 mmoles, phosphorémie = 2,6 mmoles,
phosphatases alcalines = 182 U (N170). Le malade est transféré en Unité de Soins Intensifs.

Parmi les signes cliniques suivants, le(s)quel(s) n'(ne)est(sont) pas lié(s) à l'hypercalcémie :
A - Fasciculations musculaires
B - Douleurs abdominales
C - Polyurie
D - Rachialgies
E - Obnubilation

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En fonction du tableau clinique et biologique, l'hypercalcémie peut être rapportée à :


A - Métastases osseuses
B - Hyperparathyroïdie
C - Intoxication à la vitamine D
D - Hypothyroïdie
E - Syndrome du lait et des poudres alcalines

La découverte d'une vitesse de sédimentation élevée conduit à évoquer la possibilité d'un myélome. Dans la
situation d'urgence présente, ce diagnostic peut être affirmé par le résultat de :
A - Radiographies du squelette complet
B - Electrophorèse du sérum
C - Myélogramme
D - Immuno-électrophorèse du sérum
E - Scintigraphie osseuse

En service de Soins Intensifs, quel traitement mettez-vous en oeuvre, en plus du rétablissement de l'équilibre
hydro-électrolytique ?
A - Calcitonine
B - Mithramycine
C - Diurèse forcée au Lasilix®
D - Dialyse péritonéale
E - Prednisone à la dose de 1 mg/kg

Chez ce malade, il est contre-indiqué d'utiliser :


A - Cédilanide
B - Aminodarone
C - Quinidine
D - Nifédipine
E - Dopamine

Le diagnostic de myélome est confirmé. A, la suite du traitement mis en oeuvre, la calcémie atteint 2,7
micromol/l. Le patient est transféré en médecine, quel traitement préconisez-vous alors pour ramener la
calcémie à la normale ?
A - Mithramycine
B - Association melphalan-prednisone
C - Phosphate de sodium par voie orale
D - Diphosphonates
E - Indométacine

A la suite d'un accident de voiture, un jeune militaire sans antécédent particulier, est transporté à l'hôpital. Le bilan révèle un
traumatisme crânien avec perte de conscience brève et une fracture fermée transversale de la diaphyse fémorale droite.
L'examen clinique est normal ainsi que les radiographies du crâne. Dans l'attente d'une ostéosynthèse, le membre inférieur
droit est placé sous une traction de 8 kg. Le lendemain, il est très agité et présente un subictère, une polypnée à 35/mn, un
pouls à 140 batt/mn et une hyperthermie à 39°. Biologiquement, sont notés une bilirubinémie totale à 56 micromoles/l, directe
à 8 micromoles/l et à l'hémogramme : érythrocytes = 3,4 T/l, hémoglobine = 102 g/l, hémacrotite = 0,29 G, leucocytes = 9,8
G/l, thrombocytes = 90 G/l. Le bilan d'hémostase révèle un taux de prothrombine à 65 %, un fibrinogène à 2,6 g/l et un test à
l'éthanol positif. Le diagnostic retenu est celui d'embolie graisseuse et le tableau clinique régresse en quelques jours sous
traitement.

Les signes cliniques suivants sont constants lors d'une embolie graisseuse, sauf un. Lequel ?
A - Hyperthermie
B - Tachycardie
C - Agitation
D - Tachypnée
E - Frottement pleural

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Le rash pétéchial de l'embolie graisseuse a une(des) localisation(s) spécifique(s), la(lesquelles) ?


A - Deux membres supérieurs
B - Face interne des paupières
C - Plancher buccal
D - En regard de la fracture
E - Creux axillaires

Quelle est l'image radiologique caractéristique observée sur ia radiographie thoracique parmi ces cinq
propositions ?
A - Syndrome interstitiel bilatéral
B - Turgescence hilaire bilatérale
C - Opacités floues, confluentes et diffuses
D - Syndrome de comblement alvéolaire des sommets
E - Discrète hypervascularisation pulmonaire

Que déduisez-vous du bilan biologique ?


A - Hémodilution
B - Anémie hémolytique
C - Aplasie médullaire partielle
D - Insuffisance hépatique
E - Coagulopathie de consommation

La confirmation du diagnostic peut être obtenue par :


A - Electroencéphalogramme
B - Fond d'oeil
C - Bilan sanguin lipidique
D - Scintigraphie osseuse
E - Myélogramme

Les traitements suivants sont recommandés sauf un. Lequel ?


A - Héparinothérapie sous-cutanée
B - Ostéosynthèse fémorale
C - Tranquillisants
D - Transfusion de concentrés plaquettaires
E - Oxygénothérapie nasale

Un homme de 70 ans se plaint depuis un an de céphalées persistantes et d'une surdité progressive. Il souffre également
depuis 15 jours de lombalgies initialement intenses, puis lentement régressives, diurnes, augmentées à la marche, soulagées
par le décubitus. A l'examen, outre l'hypoacousie, on note un rachis lombaire enraidi, peu douloureux, la jambe gauche est
discrètement incurvée avec genu varum et augmentation de la température cutanée en regard. Au toucher rectal, la prostate
est globalement augmentée de volume, régulière avec conservation du sillon médian Les examens biologiques montrent une
NFS, une VS. une électrophorèse des protides sanguins normales; calcémie à2,5 mmoles/l;
phosphorémie : 1.20mmoles/l, calciurie : 3,5 mmoles/24 h,
phosphatases acides totales : 5. 5 Ul/l (normale 3 à 8 )
phosphatases acides prostatiques : 0.2 Ul/l (normale 2)
phosphatases alcalines : 940 Ul/l (normale 30 à 90)
hydroxyprolinurie 3870 micromoles/24 h (normale 115 à 270)
Les radiographies objectivent des discopathies lombaires étagées avec un baillement postérieur L4-L5, une ostéophytose
lombaire, une hypertrophie avec élargissement des corticales du fémur droit, et du tibia gauche, une fissure de la convexité du
fémur droit. un aspect fibrillaire anarchique de l'aile iliaque droite, une condensation avec hypertrophie des os de la base du
crâne, une ostéoporose circonscrite fronto-pariétale droite. Le diagnostic de maladie osseuse de Paget est posé.

En rapport avec la maladie de Paget chez ce malade, vous retenez :


A - Céphalées persistantes
B - Hypoacousie
C - Lombalgies
D - Genu varum
E - Augmentation de la température cutanée de jambe

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Parmi les examens biologiques suivants, vous retenez en faveur du caractère évolutif de la maladie de Paget ?
A - Calcémie : 2,5 mmoles/l
B - Phosphorémie : 1,2 mmol/l
C - Calciurie : 3,5 mmoles/24 h
D - Phosphatases alcalines : 940 Ul/l
E - Hydroxyprolinurie : 3870 micromoles/24 h

Parmi les signes radiologiques suivants, vous retenez en faveur de la maladie de Paget ?
A - Discopathies lombaires étagées
B - Ostéophytose lombaire
C - Hypertrophie des corticales
D - Aspect fibrillaire anarchique
E - Ostéoporose circonscrite du crâne

Une biopsie osseuse de l'aile iliaque droite est pratiquée : l'analyse histologique peut montrer en faveur de la
maladie de Paget :
A - Infiltrat Iympho-plasmocytaire
B - Hyperactivité des ostéoclastes
C - Hyperactivité des ostéoblastes
D - Diminution de la vascularisation
E - Absence de tissu ostéoïde

Quel(s) médicament(s) anti-ostéoclastique(s) pouvez-vous proposer chez ce malade ?


A - Calcium
B - Phosphore
C - Calcitonine
D - Vitamine D
E - Diphosphonates

Un jeune garçon de 13 ans, sans antécédents particuliers présente des douleurs du genou gauche, de survenue assez
brutale, sans origine traumatique. Ce garçon mesure 165 cm et pèse 68 kg. Son membre inférieur a une attitude en discret
flexum de hanche et rotation externe de tout le membre inférieur. Son genou est sec et stable, sans point douloureux précis à
la palpation, et sa mobilité est 0-15°. La mobilité des deux hanches est la suivante (en degrés) :

DROITE GAUCHE
- Flexion 110 80
- Extension 0 0
- Abduction 40 20
- Adduction 20 20
- Rotation externe 50 70
- Rotation interne 40 10

Il existe une esquive du pas du côté gauche avec attaque en adduction et rotation interne. Ce garçon a un examen
neurologique normal, il n'a pas de fièvre et aucun traitement n'est en cours.

Quel diagnostic pouvez-vous évoquer cliniquement :


A - Une arthrite septique du genou
B - Une sciatique
C - Une épiphysiolyse de hanche
D - Une luxation traumatique de rotule spontanément réduite
E - Une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur

Un certain nombre d'examens est indispensable, le(s)quel(s) à votre avis :


A - Radiographie du bassin de face et en Lauenstein
B - Radiographie du genou face-profil et fémoro-patellaire
C - Radiographie du rachis face et profil de la charnière lombo-sacrée
D - Numération globulaire formule et vitesse de sédimentation
E - Electromyographie des rotateurs externes de hanche

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Devant un tel tableau, l'attitude thérapeutique à adopter en urgence comporte :


A - Décubitus strict sur un plan dur
B - Traction sur les membres inférieurs
C - Ponction articulaire du genou
D - Chirurgie de l'épiphysiolyse
E - Traitement antibiotique avec immobilisation plâtrée

Dans le cas ci-dessus, quelle est l'évolution spontanée à court terme en l'absence de traitement :
A - Paralysie radiculaire flasque
B - Raideur et trouble de croissance du genou
C - Bilatéralisation de l'épiphysiolyse
D - Ostéïte aiguë
E - Septicémie

Indiquez la complication à craindre à long terme chez ce malade après traitement :


A - Arthrose lombo-sacrée
B - Nécrose de la tête fémorale
C - Ostéité chronique
D - Ankylose du genou
E - Luxation pathologique de la hanche

Un homme de 24 ans souffre depuis 3 semaines d'une douleur du genou droit d'abord rapportée à un traumatisme indirect au
cours d'un match de volley ball. Malgré le repos et un traitement antiinflammatoire non stéroïdien, la douleur s'aggrave, gêne
le sommeil, le genou est chaud, augmenté de volume par un épanchement et a un flexum de 15°. La température qui n'avait
jamais été prise est à 37 °C au moment de l'examen. Il a sur la peau des lésions cutanées évocatrices de gonococcie
disséminée. On soupçonne chez cet homme jeune une arthrite septique et plus spécialement une arthrite gonoccique bien
qu'aucune notion d'urétrite ne soit retrouvée à l'interrogatoire Des rapports homosexuels ne sont pas exclus.

Parmi les lésions cutanées suivantes, quelle est celle qui a fait évoquer le diagnostic de gonococcie disséminée :
A - Kératodermie palmoplantaire
B - Macules roses pâles du décolleté
C - Papulopustules sur les deux cuisses
D - Lésions érythématosquameuses des coudes
E - Nodules dermohypodermiques de la face antérieure des jambes

En dehors de la ponction articulaire, quel(s) prélèvement((s) devraien(t) être fait(s) immédiatement pour isoler le
gonocoque ?
A - Hémoculture
B - Prélèvement urétral
C - Prélèvement des lésions cutanées
D - Prélèvement rectal
E - Prélèvement oropharyngé

Parmi les propositions suivantes concernant le gonocoque, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?


A - C'est un germe fragile nécessitant sa mise en culture immédiate
B - Ce germe pousse facilement sur les milieux usuels
C - Le germe est habituellement résistant aux bêta lactamines
D - C'est un diplocoque gram négatif
E - Des réactions sérologiques sont nécessaires pour son identification

Le genou gauche a été ponctionné. Quel(s) résultat(s) vous paraîtrai(en)t incompatible(s) avec le diagnostic
d'arthrite gonococcique ?
A - 500 éléments/mm3 dont 70 % de Iymphocytes
B - 7 500 éléments/mm3 dont 90 % de polynucléaires neutrophiles
C - 15300 éléments/mm3 dont 70 % de polynucléaires neutrophiles
D - 6000 éléments/mm3 dont 70 % de Iymphocytes
E - 2000 éléments/mm3 dont 60 % de polynucléaires eosinophiles

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Les prélèvements bactériologiques faits, il faut 48 heures pour obtenir les résultats. Dans cette attente, votre
attitude thérapeutique sera :
A - Pénicilline G : 10 millions d'Unités par jour
B - Expectative et surveillance
C - Traitement antalgique
D - Indométacine 100 mg par jour
E - Indométacine 100 mg par jour, pénicilline G 10 millions d'unités par jour

Sur quel(s) élément(s) parmi les suivants, surveilleriez-vous l'efficacité du traitement ?


A - Courbe thermique
B - Taux des anticorps antigonococciques
C - Vitesse de sédimentation
D - Pouvoir bactéricide du sérum
E - Dosage hebdomadaire des IgA sériques

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) qui s'applique(nt) a ce malade ?
A - L'arthrite gonococcique confère une immunité durable
B - Le traitement prescrit doit guérir une syphilis primaire associée
C - La maladie est à déclaration obligatoire non nominale
D - Une abstinence sexuelle de 30 jours est conseillée après guérison
E - Il faut rechercher des maladies sexuellement transmissibles chez les partenaires

Un malade de 45 ans, ouvrier imprimeur, souffre depuis 3 mois, après un effort de soulèvement, d'une douleur lombaire
irradiant à la fesse gauche, à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche pour gagner le bord externe du pied gauche.
Cette douleur, d'horaire mécanique calmée par le repos, est impulsive à la toux et s'accompagne de paresthésies plantaires.
Antécédents : lombalgies chroniques depuis 10 ans avec épisodes de lumbagos, intervention pour hernie inguinale gauche il
y a 4 ans.

Parmi les signes cliniques suivants, indiquez celui(ceux) en rapport avec cette atteinte radiculaire :
A - Parésie du moyen fessier
B - Impossibilité de marcher sur la pointe du pied
C - Diminution du réflexe rotulien
D - Hypoesthésie de la face dorsale du pied et du gros orteil
E - Abolition du réflexe crémastérien

Parmi les signes radiologiques suivants, indiquez celui(ceux) qui serai(en)t compatible(s) avec atteinte
radiculaire dont souffre le malade :
A - Ostéophytose antérieure somatique de L4 et L5
B - Séquelles d'épiphysite vertébrale dorsale
C - Hypertransparence osseuse sans tassement vertébral
D - Pincement discal avec baillement électif gauche du disque L5-S1
E - Arthrose inter-apophysaire postérieure en L4-L5

Malgré un traitement médical approprié, la douleur sciatique persiste La pratique d'urgence d'une
radiculographie sera commandée par la constatation clinique récente de :
A - Intolérance gastrique aux AINS (Anti-inflammatoires non Stéroïdiens)
B - Sensation de refroidissement du pied gauche
C - Persistance des lombalgies
D - Nécessité de pousser pour uriner
E - Hypoesthésie périnéale

Une radiculographie est faite, le liquide céphalo-rachidien a été analysé à cette occasion : indiquez la(les)
formule(s) qui est(sont) compatible(s) avec une origine discale de cette douleur :
A - Protéinorachie à 0,30 g/l, moins de 1 élément par mm3
B - Protéinorachie 0,30 g/l, 300 éléments par mm3
C - Hypergammaglobulinorachie
D - Abaissement des sucres et des chlorures
E - Protéinorachie à 0,90 g/l, moins de 1 élément par mm3

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Après la réalisation de la radiculographie, les signes suivants persistent ; intolérance aux AINS; sensation de
refroidissement du pied gauche ; persistance des lombalgies; le malade est obligé de pousser pour uriner ;
hypoesthésie périnéale. Indiquez quelle serait votre attitude thérapeutique :
A - Infiltration intra-rachidienne de corticoïdes
B - Tractions vertébrales
C - Pose d'une ceinture plâtrée sous surveillance médicale
D - Intervention chirurgicale rapide
E - Corticothérapie générale à haute dose pendant 5 jours

Une femme de 75 ans a des douleurs osseuses diffuses depuis plusieurs mois. Ces douleurs siègent aux hanches et irradient
dans les cuisses ; il existe également des dorsalgies, des lombalgies et une faiblesse musculaire. La malade vit dans un
hospice, elle n'a pas d'autre antécédent qu'une diarrhée chronique . A l'examen, l'état général est bon. Il existe une douleur à
la palpation des pièces osseuses superficielles; sans tumeur décelable. L'examen articulaire est normal ainsi que le reste de
l'examen somatique. Les radiographies montrent une déminéralisation squelettique diffuse avec tassements de D7, D9, et
D11. La VS est à 1Omm a la 1ère heure, la NFS révèle seulement une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 10
g d'hémoglobine/100 ml. Le bilan phosphocalcique est le suivant :
- Calcémie : 2,03 mmol/l (81 mg/l)
- Calciurie : 0,5 mmol/24 h (20 mg/24 h)
- Phosphorémie : 0,61 mmol/24 h (21 mg/l)
- Phosphatases alcalines : 360 UI (N 200)
- Hydroxyprolinurie : 160 micromol/24 h (N 270).
Pour confirmer le diagnostic, on réalise une ponction biopsie de la crête iliaque et on complète le bilan radiographique et
biologique.

Parmi les éléments suivants de l'observation, le(s)quel(s) oriente(nt) vers le diagnostic d'ostéomalacie ?
A - Dorsalgie
B - Faiblesse musculaire
C - Tassements vertébraux
D - Calciurie à 0,5 mmol/24 h
E - Hydroxyprolinurie à 160 micromol/24 h

Parmi les éléments suivants le(s)quel(s) peu(ven)t vous apporter une certitude diagnostique chez cette malade :
A - Phosphatases alcalines à 360 UI
B - Découverte d'une strie de Looser Milkmann sur les radios
C - Diminution du volume osseux calcifié à la ponction biopsie osseuse
D - Hyperostéoïdose avec disparition du front de calcification à la ponction biopsie osseuse
E - Calcémie à 2,03 mmol/l, phosphorémie à 0,61 mmol/l

Parmi les résultats d'examens biologiques suivants, le(s)quel(s) est (sont) compatible(s) avec l'observation de
cette malade ?
A - Effondrement du taux de PTH
B - Augmentation du taux plasmatique de 1 - 25 (OH)2 D3
C - Diminution du taux plasmatique de 25 (OH) D3
D - Augmentation de la clairance du phosphore
E - Diminution du taux de l'AMPc néphrogénique

Chez cette malade, quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) de l'ostéomalacie ?


A - Diabète phosphate en rapport avec une tumeur mésenchymateuse
B - Diabète phosphate en rapport avec un myélome
C - Ostéomalacie par carence d'apport en vitamine D
D - Syndrome de malabsorption
E - Hyperthyroïdie

Chez cette malade, la cause de cette ostéomalacie peut être précisée par le(s) résultat(s) suivant(s) :
A - Anémie normochrome hormocytaire
B - Abaissement de l'AMP cyclique urinaire
C - Elévation de la clairance de l'anti-trypsine
D - Découverte d'une stéatorrhée supérieure à 5 g/24 h
E - Diminution de l'élimination urinaire du D-xylose

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Quel médicament allez-vous prescrire à cette malade pour la guérir de son ostéomalacie ?
A - Vitamine D2
B - Anabolisants de synthèse
C - Diphosphonates
D - Calcitonine
E - Fluorure de sodium

Une jeune femme de 26 ans consulte pour l'apparition rapide sur trois jours, sans traumatisme récent, de douleurs et
d'impotence du genou droit. L'examen montre que ce genou est chaud et contient un épanchement intra-articulaire tendu
assez abondant. La mobilisation est très douloureuse ; on ne peut obtenir l'extension complète, la flexion atteint à peine 60
degrés. La température rectale est a 38°2. La malade est hospitalisée. Au 3ème jour d'hospitalisation, l'état clinique est
toujours aussi sévère. L'interrogatoire n'a fourni aucune piste étiologique. L'examen du liquide synovial a donné les résultats
suivants : protéines = 40g/l, éléments figurés = 38000/mm3, formule : polynucléaires 92 %, cellules mononuclées 8 %. Waaler-
Rose et latex négatifs, pas de germes à l'examen direct, culture sur milieux ordinaires stérile, pas de cristaux, soit intra-, soit
extra-cellulaires.

Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, désignez celle(s) qui, étant la(les) plus plausible(s), doi(ven)t
être examinée(s) en premier :
A - Rhumatisme inflammatoire à début mono-articulaire aigu
B - Crise de goutte du genou
C - Arthrite infectieuse
D - Poussée inflammatoire sur arthrose
E - Bursite pré-rotulienne

Parmi les gestes cliniques utiles pour parvenir au diagnostic étiologique, choisissez dans la liste suivante les
deux plus utiles au diagnostic :
A - Interrogatoire approfondi sur les antécédents pathologiques récents
B - Interrogatoire approfondi sur les antécédents pathologiques lointains
C - Examen attentif de la totalité des téguments
D - Examen attentif du coeur
E - Examen attentif des aires ganglionnaires

Quel examen radiographique souhaitez-vous faire faire en priorité ?


A - Genou droit : face. profil, interligne fémoro-patellaire en incidence axiale à 30°, 45° et 60° de flexion
B - Les deux genoux, face et profil
C - Le bassin de face
D - Le thorax, face etprofil
E - Toutes ces radiographies sont nécessaires d'emblée

Parmi les examens sanguins énumérés ci-dessous, quel est chez cette malade, celui qui vous parait le plus
urgent :
A - Vitesse de sédimentation
B - Uricémie
C - Electrophorèse des protides sériques
D - Réaction de Waaler-Rose et du Latex
E - Recherche des anticorps antinucléaires

Vous ponctionnez l'épanchement pour étudier le liquide articulaire. Dans la liste suivante d'examens, quels sont
les deux que vous considérez en première analyse comme les plus rentables pour le diagnostic :
A - Dosage des protéines
B - Numération et formule des éléments figurés
C - Recherche de cristaux
D - Recherche du facteur rhumatoïde
E - Examen bactériologique

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Vous poussez l'interrogatoire sur les antécédents pathologiques de la malade et de son entourage. Parmi les
données suivantes, quelle est celle qui pèserait le plus sur votre orientation diagnostique :
A - Une angine récente chez la malade
B - Une bronchite récente chez la malade
C - Une diarrhée récente chez la malade
D - Une furonculose chez le mari de la malade
E - Une urétrite récente chez le mari de la malade

Quelle attitude choisissez-vous à titre provisoire au soir du 3ème jour d'hospitalisation ?


A - Traitement anti inflammatoire non stéroïdien par voie intramusculaire
B - Traitement antibiotique à spectre large par voie orale
C - Traitement par la pénicilline G par voie veineuse
D - Injection intra-articulaire de corticoïdes en suspension microcristalline
E - Synoviorthèse à l'acide osmique

Un couvreur de 35 ans est tombé de 6 mètres de haut sur ses pieds. Il souffre de son arrière-pied gauche mais peut marcher
à petits pas. Lorsque vous le voyez le lendemain, tout l'arrière-pied est tuméfié. Au palper, son talon vous semble élargi et la
palpation en est sensible. La mobilisation de la tibio-tarsienne est possible mais les amplitudes extrêmes sont douloureuses.
La recherche des mouvements d'inversion et d'éversion du pied est très douloureuse.

Quel diagnostic évoquer devant ce tableau clinique ?


A - Fracture du pilon tibial
B - Luxation sous-astragalienne du pied
C - Fracture du calcanéum
D - Entorse grave tibio-tarsienne
E - Rupture du tendon d'Achille

Quel(s) cliché(s) radiologique(s) de débrouillage demandez-vous en premier ?


A - Tibio-tarsienne de face
B - Tibio-tarsienne de face en inversion
C - Tibio-tarsienne de face en éversion
D - Tibio-tarsienne et pied de profil
E - Incidence rétro-tibiale

En ce qui concerne le calcanéum, que pouvez-vous analyser sur le cliché de profil, si vous soupçonnez une
fracture ?
A - La grande apophyse
B - La petite apophys
C - Le thalamus
D - La tubérosité postérieure
E - La corticale inférieure

A propos de l'angle de Bohler, il est exact que :


A - Sa valeur normale est de 40 degrès
B - Cette valeur diminue dans les enfoncements thalamiques
C - Cette valeur ne diminue que dans les enfoncements thalamiques horizontaux
D - Sa valeur diminue dans les fractures en bec de canard de la tubérosité
E - Sa valeur augmente dans les enfoncements thalamiques verticaux

La radiographie de profil de notre accidenté met en évidence : un angle de Bohler à 0 degrè, un éclat est
soulevé à la faveur d'un trait de fracture sous-thalamique allant du sinus au tarse à la tubérosité postérieure du
calcénéum. La corticale inférieure de l'os n'est pas fracturée. Vous pouvez en déduire une ou plusieurs des
propositions suivantes :
A - Fracture isolée de la tubérosité postérieure
B - Fracture thalamique avec enfoncement vertical
C - Fracture à deux fragments
D - Fracture à trois fragments
E - La petite apophyse est fracturée

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Les traits de fracture, séparation pré ou transthalamiques, ne sont bien visibles que sur certains clichés.
Le(s)quel(s) ?
A - Le cliché de face de l'arrière-pied
B - Le cliché en incidence plantaire rétro-tibiale
C - Le cliché de profil
D - Les tomographies frontales du calcanéum
E - Les tomographies sagittales du calcanéum

Les fractures du calcanéum exposent à une ou plusieurs des complications suivantes. Laquelle(lesquelles) ?
A - Une pseudarthrose
B - Un cal vicieux
C - Une nécrose du calcanéum
D - Un enraidissement douloureux de la sous astragalienne
E - Une tendinite des péroniers

Une femme de 35 ans consulte pour une synovite inflammatoire des 2 poignets et des 2 genoux d'apparition récente. Il n'y a
aucun antécédent particulier, la malade ne signale ni angine ni trouble intestinal. L'examen clinique met en évidence une
raideur des deux poignets, un léger épanchement des genoux avec épaississement de la synoviale. On ne constate aucune
éruption cutanée. Les radiographies des articulations inflammatoires révèlent seulement un gonflement des parties molles aux
poignets. Les examens biologiques montrent :
- V.S. = 35 - 78
- NFS : 4 350 000 GR, 2 800 GB, Hby 12,3 g, 63 % PN - 1 % E - 0 % b - 22 % L - 14 % M
- Test au latex : 1/160ème ; Waaler Rose : 1/128 ; B.W.positif
- complément total : 32 u. (N 50 ± 10)
- examen cytobactériologique des urines : négatif.

Votre diagnostic s'oriente vers :


A - Une polyarthrite rhumatoïde
B - Une syphilis
C - Un lupus
D - Une maladie périodique
E - Aucune de ces affections

Vous complétez le bilan par :


A - Un test de Nelson
B - Un test de Farr
C - Une biopsie cutanée
D - Une ponction-biopsie rénale
E - Une radiographie de la charnière cervico-occipitale

Le liquide de ponction peut vous montrer :


A - 500 éléments par mm3
B - 4500 éléments par mm3
C - Des cristaux de pyrophosphate de calcium
D - Un liquide hémorragique
E - Un liquide très visqueux

Votre préférence ira au traitement suivant :


A - Sels d'Or
B - Pénicilline
C - D-Penicillamine
D - Antimalariques de synthèse
E - Immunodépresseurs

Vous rechercherez une(des) complication(s) éventuelle(s) :


A - Luxation de la charnière cervico-occipitale
B - Troubles psychiques
C - Atteinte rénale
D - Glaucome
E - Nodules sur la face postérieure des coudes

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La malade désire une grossesse et vous demande conseil :


A - Vous pensez qu'elle risque d'aggraver la maladie
B - Vous estimez qu'elle sera bénéfique sur les poussées inflammatoires articulaires
C - Il y a un risque non négligeable d'avortement spontané
D - Vous conseillez d'attendre une stabilisation de la maladie pendant au moins un an
E - Aucun conseil particulier n'est à donner à cette malade

Un ouvrier du bâtiment, à la suite d'une chute d'un lieu élevé, est tombé sur une verrière. Outre un traumatisme crânien, il
présente une plaie à la face externe du genou.

La lésion du nerf sciatique poplité externe est suspectée devant :


A - Une paralysie du triceps sural
B - Une paralysie du jambier antérieur
C - Une paralysie des extenseurs des orteils
D - Une anesthésie du dos du pied
E - Une anesthésie de la plante du pied

La section du nerf sciatique poplité externe est accompagnée de lésions des parties molles. Indiquez sur quel(s)
élément(s) vous faites le diagnostic d'ouverture articulaire :
A - L'existence d'une large plaie cutanée
B - Une image hydroaérique intra-articulaire à la radiographie standard
C - La ponction du genou
D - Une fracture des épines tibiales
E - L'exploration chirurgicale

Ce blessé va être opéré en urgence : indiquez l'(es) examen(s) paraclinique(s) que vous demandez :
A - Groupe sanguin
B - Arthrographie du genou
C - Echographie du creux poplité
D - Electromyogramme
E - Hémoculture

En cas de section complète franche, sans perte de substance du nerf sciatique poplité externe. Indiquez la
conduite à envisager :
A - Une greffe nerveuse sous microscope
B - Une suture directe sous microscope
C - Une suture cutanée avec greffe nerveuse secondaire
D - Une transplantation tendineuse
E - Une arthrodèse de la cheville

Une jeune femme de 27 ans est enceinte de 7 mois. Depuis 5 mois, elle se plaint de violentes douleurs que l'analyse clinique
permet d'identifier comme d'origine sciatique. Ces douleurs l'obligent à s'aliter en permanence. L'examen montre une abolition
du réflexe achiléen gauche et 2 nodules mammaires. La gravité est normale. Les deux radiographies (face + profil) de la
colonne dorso-lombaire montrent un tassement de L5. Les radiographies du crâne et des mains sont normales, la
radiographie pulmonaire également. La calcémie est à 3,25 mmol/l.

Parmi les symptômes et signes suivants, l'hypercalcémie peut être à l'origine de :


A - Abolition d'un réflexe osteotendineux
B - Polyurie
C - Confusion mentale
D - Raccourcissement de l'espace QT sur l'électrocardiogramme
E - Douleur névralgique

Quelle(s) étiologie(s) possible(s) de l'hypercalcémie retenez-vous chez cette malade ?


A - Etat gravidique
B - Métastase osseuse d'un néoplasme
C - Immobilisation prolongée
D - Acromégalie
E - Sarcoïdose

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Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) peu(ven)t être envisagée(s) pour traiter l'hypercalcémie ? (sans tenir
compte de la grossesse)
A - Diurèse forcée induite par le furosémide + chlorure de sodium
B - Diurèse forcée induite par les thiazidiques + chlorure de sodium
C - Administration de thyrocalcitonine
D - Corticothérapie. prednisone 100 mg/kg/jour
E - Résine échangeuse d'ions type Kayexalate®

Comment s'expliquent les hypercalcémies associées à des cancers ?


A - Synthèse d'un facteur activant l'ostéoclastose
B - Production de protides inhibant la parathormone
C - Destruction osseuse par les métastases
D - Production de prostaglandines
E - Synthèse de vitamine D (1-25 OH D3)

Un sportif de 25 ans a fait une chute sur le moignon de l'épaule il y a six mois. Le patient a été traité par un bandage pendant
8 jours. Il présente des douleurs de l'épaule survenant essentiellement lorsqu'il fait de la gymnastique (barres parallèles et
vélo). Ses douleurs sont localisées a la partie supérieure du moignon de l'épaule. Il n'y a pas de douleur au repos et pas de
sensation de ressaut, ni d'instabilité. L'examen met en évidence : à l'nspection une saillie osseuse en haut et en arrière au
niveau de la partie supérieure du moignon de l'épaule - une mobilité active et passive de l'épaule normale - une douleur
provoquée au cours de l'abduction de l'épaule à partir de 90 degrés jusqu'au zénith - la palpation montre une saillie osseuse
située en dedans de l'extrémité distale de l'acromion. Cette saillie est mobile de haut en bas et d'avant en arrière.

Les douleurs alléguées évoquent :


A - Un syndrome inflammatoire
B - Une lésion tumorale
C - Une lésion post-traumatique avec conséquences mécaniques
D - Une lésion dégénérative
E - Une lésion neurologique

La douleur survenant au-delà de 90 degrés d'abduction et jusqu'au zénith évoque :


A - Une lésion intéressant la clavicule
B - Un syndrome du bourrelet glénoïdien
C - Une tendinite du sus-épineux
D - Un syndrome des arcs douloureux par conflit acromio-huméral
E - Une lésion de l'articulation scapulo-thoracique

La position conseillée pour mettre en évidence la lésion au cours de la radiographie de face sera :
A - En abduction au-delà de 90 degrés
B - En rotation externe
C - En rotation interne
D - En rétropulsion
E - Avec un poids de quelques kilogrammes dans la main

Le traitement proposé est :


A - Une immobilisation en bandage de Velpeau pendant 3 semaines
B - Une rééducation fonctionnelle
C - Une infiltration locale de corticoïdes
D - Des anti-inflammatoires non stéroïdiens per os
E - Une intervention chirurgicale

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Une femme de 30 ans présente depuis 6 mois des douleurs articulaires bilatérales au niveau des poignets, des
métacarpophalangiennes, des genoux et des chevilles. Les douleurs sont permanentes avec une raideur matinale d'environ 1
heure. Elle est asthénique, a perdu quelques kilos et présente une température à 38°C. L'examen montre une tuméfaction
chaude des jointures atteintes et un petit souffle systolique de pointe. Elle aurait eu un rhumatisme articulaire aigu dans
l'enfance Elle a accouché 6 mois plus tôt d'un enfant normal et au moment de sa grossesse, on aurait trouvé une sérologie
syphilitique positive.

Ces données vous paraissent suffisantes pour éliminer a priori :


A - Une polyarthrose
B - Une pseudopolyarthrite rhizomélique
C - Une goutte polyarticulaire
D - Une polyarhrite
E - Une polymyosite

La topographie des atteintes articulaires est à priori évocatrice :


A - D'un syndrome de Reiter
B - D'une spondylarthrite ankylosante
C - D'un rhumatisme psoriasique
D - D'une polyarthrite rhumatoïde
E - D'une tuberculose articulaire

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous chez cette malade dans le seul but de confirmer l'existence
d'un syndrome inflammatoire ?
A - Vitesse de sédimentation
B - Numération formule-plaquettes
C - Uricémie
D - Anticorps anti-nucléaires
E - Albuminémie

Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous paraît le plus à même de confirmer le syndrome
inflammatoire si les examens de sang laissaient un doute ?
A - Scintigraphie osseuse
B - Radiographies des jointures atteintes
C - Antigène HLA B 27
D - Numération des éléments du liquide articulaire
E - Thermographie

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour préciser l'étiologie de ce tableau de polyarthrite ?


A - Latex et Waaler Rose
B - Myélogramme
C - Anticorps anti-nucléaires
D - Phosphatases alcalines
E - Albuminurie

Le sexe, l'âge, la survenue de la maladie après une grossesse évoquent plus particulièrement :
A - Polyarthrite rhumatoïde
B - Lupus érythémateux disséminé
C - Spondylarthrite ankylosante
D - Maladie de Horton
E - Chondrocalcinose

Vous voyez la malade en consultation et vous ne disposez encore d'aucun examen complémentaire Vous
prescrivez :
A - Sels d'or
B - Corticoïdes per os
C - Antimalariques de synthèse
D - Colchicine
E - Anti inflammatoires non stéroïdiens

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Un homme de 34 ans. conducteur d'engins, est hospitalisé à la demande de son médecin traitant, pour sciatique droite, en
vue d'une probable intervention chirurgicale. Dans les antécédents de ce patient, on trouve plusieurs épisodes lombalgiques
généralement provoqués par des efforts. Il n'y a jamais eu de douleur des membres inférieurs avant la troisième semaine
précédant l'hospitalisation. Est alors apparue une douleur du membre inférieur droit, intéressant la face postérieure de la
cuisse, la face externe de la jambe, le dos du pied et le premier orteil, ainsi qu'une douleur du creux inguinal. L'examen
clinique montre un signe de Lasegue droit à 60°. une raideur lombaire avec distance doigts-sol à 50 cm dans l'antéflexion
maximale ; l'examen neurologique est normal. La mobilité des hanches est également normale. Le patient apporte des
radiographies pratiquées un mois et demi plus tôt à loccasion de la lombalgie, qui montrent un spina bifida de S1 et une
hémisacralasisation de L5. Ce malade, qui mesure 178 cm et pèse 86 kg a une vitesse de sédimentation normale, un
hémogramme normal, une uricémie à 80 mg/l, (480 mmol).

En faveur d'un conflit discoradiculaire, vous retenez dans ce cas :


A - Les antécédents lombalgiques
B - Le spina bifida
C - L'examen neurologique normal
D - La douleur inguinale
E - Le signe de Lasègue

Il importe de demander :
A - De nouveaux clichés lombaires de face et de profil
B - Une tomodensitométrie des derniers disques
C - Une radiculographie
D - Une scintigraphie
E - Aucun des examens précédents

La douleur décrite par le patient évoque :


A - Un conflit discoradiculaire L3-L4
B - Un conflit discoradiculaire L4-L5
C - Un conflit discoradiculaire L5 S1
D - Une sténose du canal lombaire
E - Aucune de ces lésions

L'état de ce patient justifie particulièrement :


A - La mise au repos
B - L'usage des antiinflammatoires non stéroïdiens
C - La pratique d'une injection péridurale de corticoïde
D - Une kinésithérapie active
E - Une exploration chirurgicale

L'hyperuricémie justifie :
A - L'usage de la colchicine
B - L'usage de l'allopurinol (Zyloric®)
C - Un régime hypocalorique
D - Un régime pauvre en alcool
E - Une urographie intraveineuse

Une femme de 30 ans se plaint depuis 6 mois d'une douleur mécanique siégeant au pli inguinal droit et à la face antérieure de
la cuisse droite. Dans les antécédents, on retient la notion d'une immobilisation plâtrée du bassin et du membre inférieur droit
pendant un an, à l'âge de 2 ans. Au terme de la consultation, on retient le diagnostic de coxarthrose.

Une origine dysplasique à cette coxarthrose est rapidement envisagée. Quel(s) élément(s) plaide(nt) en faveur
de cette hypothèse ?
A - La douleur survenue électivement à la marche
B - Le siège inguino-crural de la douleur
C - L'âge de la malade
D - L'antécédent d'immobilisation plâtrée dans l'enfance
E - Le sexe

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Des radiographies sont demandées pour affirmer le diagnostic de coxarthrose sur dysplasie de hanche. Quels
sont les 2 clichés suffisants à ce diagnostic ?
A - Un cliché de profil de la hanche droite
B - Un cliché de face de la hanche droite
C - Un cliché de bassin, debout, de face, les membres inférieurs en rotation interne de 20°
D - Un cliché de bassin en oblique à 25° (faux-profil)
E - Des tomographies de la hanche droite

Les radiographies montrent les signes d'une coxarthrose débutante. Quel est, à votre avis, le signe compatible
avec ce diagnostic ?
A - Perte de l'arrondi de la tête fémorale
B - Condensation hétérogène de la tête fémorale
C - Flou du contour de la tête fémorale
D - Géode du col fémoral
E - Pincement de 1 mm de l'interligne dans le quadrant supéro-externe

Une coxométrie est réalisée. Elle montre les résultats suivants : angle cervico-diaphysaire CCD 130° - angle de
couverture extême de la tête VCE 15° - angle de couverture antérieure de la tête VCA 25° - angle d'obliquité
HTE 23°. A votre avis, cette dysplasie correspond à :
A - Une coxa valga
B - Une couverture externe insuffisante de la tête
C - Une couverture antérieure de la tête insuffisante
D - Une pente exagérée du toit du cotyle
E - Une protrusion acétabulaire

Le diagnostic de coxarthrose secondaire débutante est affirmé. Quelle est l'attitude thérapeutique qui seule peut
prévenir l'aggravation de cette coxarthrose ?
A - L'emploi de la balnéothérapie et de la bicyclène
B - Une rééducation élective des adducteurs et du moyen fessier
C - L'emploi d'anti inflammatoires non stéroïdiens
D - L'emploi d'une canne pour favoriser la décharge de la hanche douloureuse
E - L'intervention chirurgicale rapide

Une vieille dame de 85 ans, qui conservait une activité de ménagère dans sa maison et faisait seule quelques sorties dans
son village, fait une chute de sa hauteur et ne peut plus se relever. Elle présente une douleur aiguë dans l'aine droite Elle est
transportée par des voisins jusqu'à sa maison toute proche où on l'allonge sur un lit. Vous êtes appelé en urgence et
constatez une tumeur molle douloureuse dans l'aine et une attitude en rotation externe du membre inférieur droit. L'essai de
mobilisation entraîne de vives douleurs.

A quel diagnostic pensez-vous le plus volontiers, compte-tenu de l'âge et des signes cliniques ?
A - Luxation traumatique de la hanche
B - Fracture du cotyle
C - Fracture du cadre obturateur
D - Fracture du col du fémur
E - Rupture musculaire du droit antérieur

L'attitude du membre inférieur atteint de fracture transcervicale du fémur type 3 de Garden comporte :
A - Rotation interne
B - Allongement
C - Raccourcissement
D - Rotation externe
E - Adduction

Le risque le plus important encouru par un vieillard atteint de fracture du fémur est-il ?
A - La raideur de la hanche
B - La pseudarthrose
C - Un risque vital
D - La nécrose post traumatique de la tête fémorale
E - Le cal vicieux

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Le traitement de principe d'une fracture du col du fémur à 85 ans chez une femme encore valide est-il ?
A - L'abstention thérapeutique
B - L'immobilisation simple au lit
C - Le traitement chirurgical
D - L'immobilisation en plâtre pelvipédieux
E - La rééducation précoce avec kinésithérapie

Le traitement le plus adapté à une fracture transcervicale du fémur du vieillard est-il ?


A - La suspension traction par broche transosseuse
B - La synthèse de la fracture
C - La mise en place d'une prothèse cervico-céphalique
D - La mise en place d'une cupule sur la tête du fémur
E - L'enclouage élastique de Ender à travers la diaphyse fémorale

Si cette femme avant sa fracture avait déjà perdu la fonction de la marche depuis longtemps et devait avoir
recours à une tierce personne pour aller du lit au fauteuil, quel traitement aurait été logique ?
A - Synthèse chirurgicale
B - Prothèse de hanche
C - Suspension traction au lit
D - Mise au fauteuil (Lucas Championnière)
E - Résection simple de la tête fémorale

Une femme de 60 ans présente des paresthésies et des douleurs intéressant les trois premiers doigts de la main droite. Ces
manifestations surviennent parfois dans la journée mais surtout dans la deuxième partie de la nuit. La symptomatologie est
réveillée lors de l'examen par la flexion du poignet et la pression exercée à la face palmaire du poignet. L'examen
neurologique ne fait pas apparaître de modifications des réflexes ostéo-tendineux des membres supérieurs non plus que de
déficit sensitif distal. L'éventualité d'un syndrome du canal est évoquée.

Parmi les muscles suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) dont le déficit peut être compatible avec un tel
diagnostic ?
A - Court abducteur du pouce
B - Long abducteur du pouce
C - Adducteur du pouce
D - Opposant du pouce
E - Court extenseur du pouce

Parmi les circonstances étiologiques suivantes, ce syndrome du canal carpien peut être la conséquence
de :
A - Amylose
B - Hypothyroïdie
C - Diabète
D - Polyarthrite rhumatoïde
E - Fracture de l'extrémité inférieure du radius

Une infiltration est envisagée chez cette patiente. Parmi les éléments suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
doit (doivent) faire renoncer à ce geste ?
A - Polyarthrite rhumatoïde
B - Déficit moteur important
C - Echec de deux infiltrations antérieures récentes
D - Ténosynovite tuberculeuse des fléchisseurs
E - Bilatéralité de la symptomatologie

Avec laquelle(esquelles) des affirmations suivantes concernant le traitement infiltratif êtes-vous d'accord ?
A - L'infiltration peut constituer un test thérapeutique
B - L'injection s'effectue dans le canal de Guyon
C - Le produit utilisé est un corticoïde
D - L'infiltration peut être répétée régulièrement même en cas de rechutes fréquentes
E - Un délai de 6 mois minimum est nécessaire entre deux infiltrations

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Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) susceptible(s) de constituer une complication du
traitement infiltratif du syndrome du canal carpien ?
A - Douleur immédiate par injection défectueuse dans la gaine du médian
B - Rupture d'un tendon fléchisseur
C - Déclenchement d'une crise de goutte
D - Atrophie cutanée en regard de la zone d'infiltration
E - Infection locale

Monsieur R. André, 47 ans. est attaché commercial dans une entreprise de chaussures caractérisée par ses prix élevés et ses
méventes récentes. Ses soucis professionnels bien surmontés jusqu'alors ont entraîné des gastralgies d'intensité croissante
qu'il a pris l'habitude de calmer par des prises de lait alternées avec une poudre de carbonate de calcium dont il prend 2 gr à
la fois jusqu'à six fois par jour. Il consulte car il a présenté coup sur coup plusieurs fols par semaine depuis trois semaines,
des crises douloureuses violentes à type de colique néphrétique droite ou gauche. La calcémie est variable entre 2,5 et 2,8
mmol. La phosphorémie est normale. La calciurie varie entre 12 et 15 mmol/24 h. Une radiographie montre de multiples
calcifications dans la zone corticomédullaire des deux reins.

Sans tenir compte des données cliniques et biologiques. le tableau radiologique est compatible avec le(s)
diagnostic(s) suivant(s) :
A - Hypoparathyroïdie
B - Hypercalciurie par excès d'apport calcique
C - Néphrocalcinose par maladie kystique de la médullaire (maladie de Cacchi-Ricci)
D - Hypervitaminose D
E - Malabsorption intestinale

Parmi les hypothèses suivantes, laquelle vous parait la plus recevable en tenant compte de l'ensemble clinique,
radiologique et biologique ?
A - Néphrocalcinose par tubulopathie
B - Maladie polykystique héréditaire
C - Hypercorticisme
D - Iléite terminale de type maladie de Crohn
E - Syndrome de Burnett par prise de lait alcalin

D'autres causes peuvent théoriquement entraîner une néphrocalcinose. Citez la(les) hypothèse(s) possible(s)
devant la seule image radiologique :
A - Sarcoïdose (maladie de BBS)
B - Hyperthyroïdie
C - Insuffisance surrénale lente
D - Prise excessive de chelateurs de phosphore
E - Tubulopathie de type Toni Debré Fanconi

Malgré les précautions et les conseils donnés, le sujet élimine à plusieurs reprises de petits calculs de
phosphate de calcium et un calcul du bassinet droit est constaté. Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant ce
type de lithiase ?
A - Urines alcalines
B - Boissons abondantes
C - Soucis professionnels
D - Consommation excessive de légumes (oseille,.épinard,.artichaut)
E - Infection urinaire à proteus mirabilis

Parmi les mesures thérapeutiques envisagées chez ce sujet en particulier, laquelle(lesquelles) vous parai(ssen)t
adéquate(s) ?
A - Changement radical du traitement des gastralgies
B - Abord chirurgical pour réduction des parathyroïdes de 7/8ème (on laisse une 1/2 parathyroïde sur 4)
C - Prise d'inhibiteur de synthèse de l'acide urique
D - Prescription prolongée de Kayexalate®
E - Traitement de l'infection urinaire à proteus

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M. B.... 48 ans, salarie peintre en bâtiment, souffre, depuis 3 ans d'épigastralgies survenant par poussées. La seule
fibroscopie pratiquée, qui date de 2 ans, a montre un ulcère duodénal bulbaire ; le traitement est suivi très irrégulièrement ;
des douleurs sont survenues récemment. Par ailleurs, depuis 4 ans, il existe des rachialgies rapportées à ses activités
professionnelles, lesquelles sollicitent fortement les segments rachidiens mobiles. A début lombaire, ces douleurs, qui
surviennent par poussées de quelques semaines, ont ensuite concerné également l'étage dorsal et la colonne cervicale. M.
B... signale aussi des douleurs thoraciques latérales et antérieures et a vu enfin apparaître, depuis 1 mois, des douleurs
inguinales bilatérales. Toutes ces algies du tronc ont une composante nocturne prolongée, en fin de nuit, et entraînent un
enraidissement matinal de plusieurs heures. L'examen clinique réalisé l'après-midi montre un test de Schober à 10+1 cm, une
distance occiput-mur de 10 cm, une ampliation thoracique de 3,5 cm ; les hanches sont douloureuses à la mobilisation ; la
flexion, l'abduction et les rotations sont modérément limitées. Les radiographies montrent des coxofémorales normales, des
anomalies des 2 sacro-iliaques avec élargissement et irrégularité de l'interligne flou et condensation de ses berges. Il existe
des ossifications sous-ligamentaires unissant les corps vertébraux de D11 à L4.VS : 48 mm à la 1ère heure.

Pour affirmer, chez ce malade, le diagnostic de spondylarthrite ankylosante, aquelle (lesquelles) des 5
propositions suivantes est (sont) exacte(s) ?
A - Un groupage tissulaire à la recherche du B27 est indispensable
B - Une scintigraphie osseuse est nécessaire
C - La mise en évidence dans le sérum d'anticorps antinucléaires et d'une hypocomplémentémie sera décisive
D - Une ponction biopsie de sacro-iliaque s'impose
E - Les données rapportées dans l'observation suffisent

Voici 5 propositions concernant le test de SCHOBER; laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A - Il explore la flexion du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée
B - A l'etat normal, la longueur du trait passe de 10 à 16 cm au minimum
C - Il est toujours pathologique au cours de la spondylarthrite ankylosante
D - Il est toujours normal dans les lombalgies communes, d'origine discale
E - Sa valeur dans la spondylarthrite ankylosante, peut varier au cours de la journée

Des 5 propositions suivantes concernant ce cas, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A - Une distance occiput-mur de 10 cm n'est pas pathologique chez l'adulte
B - Une ampliation thoracique de 3.5 cm est pathologique et traduit une atteinte des articulations
costovertébrales
C - La limitation du jeu des hanches ne peut pas être expliquée par la spondylarthrite ankylosante
D - Les images radiologiques vues sur la charnière dorsolombaire et le rachis lombaire correspondent à des
syndesmophytes
E - Une nouvelle fibroscopie gastro-duodénale est justifiée avant un éventuel traitement anti-inflammatoire

Pour le traitement de ce rhumatisme inflammatoire, voici 5 propositions. Laquelle (lesquelles) est (sont)
exacte(s) ?
A - Une déclaration du diagnostic à la Sécurité Sociale permettra une prise en charge à 100 %
B - Le risque de complication de l'ulcère duodénal contre-indique définitivement les AINS
C - Le paracétamol peut être utilise sans restriction
D - Un arrêt de travail sera justifié lors de poussées sévères
E - Une kinésithérapie est devenue inutile

Chez un homme de 38 ans, on découvre une uricémie à 85 mg/l ( méthode a l'uricase). Il n'a jamais fait de crises goutteuses,
son poids est de 83 kg, sa taille de 168 cm, ses chiffres tensionnels de 170/100 mm Hg ; le reste de l'examen clinique est
sans particularités.
Il n'a pas de protéinurie ; l'examen du fond d'oeil est normal ; l'hémogramme est sans particularité. La créatinine plasmatique
est à 10 micromol/l. Il n'y a pas de lithiase urique ; l'uraturie est demandée. Ce sujet à une alimentation hyperglucidique, riche
en fruits (fructose), l'apport alcoolique est également important.

Parmi les affections suivantes, laquelle(lesquelles) vous parai(ssen)t susceptible(s) d'exprimer l'hyperuricémie ?
A - Déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransgérase
B - Glycogénose de type I
C - Syndrome myéloprolifératif
D - Néphroangiosclérose
E - Hyperuricémie idiopathique (goutte commune)

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Vous conclurez que le sujet est hypo-uraturique si son uraturie est :


A - Comprise entre 10 et 50 mg/24 h
B - Comprise entre 50 et 200 mg/24 h
C - Comprise entre 300 et 600 mg/24 h
D - Comprise entre 800 et 2000 mg/24 h
E - Comprise entre 3000 et 6000 mg/24 h

L'enquête diététique est en faveur d'une alimentation apportant quotidiennement 3200 Kcal dont 63 % d'hydrate
de carbone, 8 % de protides. 130 g d'alcool. Il boit quotidiennement 2,5 litres d'eau. Quel(s) facteur(s)
alimentaire(s) vous parai(ssen)t susceptible(s) d'avoir favorisé l'hyperuricémie
A - Alimentation hypercalorique
B - Alimentation hyperglucidique
C - Alimentation hyperprotidique
D - Excès d'apport en alcool
E - Insuffisance d'apport hydrique

Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous parai(ssen)t actuellement justifiée(s) ?


A - Régime normocalorique équilibré
B - Evictions des aliments purinophores
C - Majoration de l'activité physique
D - Prescription d'un diurétique (Thiazidique)
E - Prescription de benziodarone (Amplivix®)

Un homme de 60 ans, mesurant 1 m 70 et pesant 68 kg, souffrait depuis 10 ans d'accès de goutte. Depuis quelques mois,
sont apparues des tuméfactions blanchâtres siégeant sur la pulpe des doigts. Depuis trois semaines. il est traité par 300 mg
de Zyloric®. Avant la mise au traitement, l'uricémie était de 600 micromol/l(101 mg) et l'uraturie de 24 h à 60 mmol (1010mg),
cholestérol à 6 mmol/l, triglycérides à 2 mmol, uraturie : 3 mmol/24 h, créatinine : 78 micromol/l. Un contrôle de l'uricémie et de
l'uraturie à la 3ème semaine de traitement par 300 mg de Zyloric donne les résultats suivants : uricémie = 320 micromol,
uraturie = 3 mmol/24 h, créatinine = 78 micromol/l. Le soir même de ce dosage, le malade souffre brutalement d'une douleur
du genou droit et du poignet gauche. Les deux articulations sont gonflées, chaudes, le poignet est rouge et le genou distendu
par un épanchement intra-articulaire. Le diagnostic d'accès de goutte bi-articulaire est rapidement affirmé.

Quel examen a permis d'affirmer le diagnostic d'accès de goutte dans ce contexte ?


A - Radiographie des mains et poignets de face
B - Etude du liquide synovial obtenu par ponction du genou
C - Biopsie de synoviale
D - Radiographie du genou face et profil
E - Dosage de la xanthinémie

L'accès de goutte bi-articulaire dans ce contexte est dû à :


A - Une intolérance médicamenteuse à l'allopurinol
B - Une posologie insuffisante d'allopurinol
C - L'augmentation de la xanthinémie sous allopurinol
D - L'absence de prescription de colchicine ou d'un antinflammatoire non stéroïdien
E - Une mauvaise observance du malade au traitement

Parmi les traitements suivants, quel est celui qui vous parait le plus approprie à cette situation :
A - Arrêt définitif de l'allopurinol, colchicine 3 mg. par jour pendant 3 jours, puis 1 mg chaque soir en
permanence
B - Colchicine : 3 mg. par jour pendant 2 jours, 2 mg pendant 2 jours puis 1 mg, par jour Allopurinol 400
mg/jour en traitement de fond
C - Un antiinflammatoire non stéroïdien pendant 5 jours et benzéromarone (Désuric®) 100 mg. par jour en
traitement de fond
D - Cortancyl ® (Deltacortisone) 15 m par jour pendant 5 jours et poursuite de l'allopurinol 300 mg. par jour
en traitement de fond
E - Un antinflammatoire non stéroïdien pendant 5 jours et allopurinol 300 mg. et colchicine 1 mg par jour en
traitement de fond

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Quelle est la nature vraisemblable des tuméfactions blanchâtres de la pulpe des doigts observées chez ce
malade ?
A - Concrétion calcaire d'un syndrome de Thibierge Weissenbach
B - Nodule rhumatoïde
C - Nodule d'une vascularite cutanée induite par l'allopurinol
D - Concrétion d'urate de sodium
E - Dépôt de xanthine

La goutte, dont souffre ce patient, peut-elle être considérée, en fonction des éléments fournis, comme :
A - Une goutte secondaire à une insuffisance rénale
B - Une goutte secondaire à une hémopathie
C - Une goutte saturnine
D - Une goutte par déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase
E - Une goutte primitive (hyperformatrice)

L'uricémie après 3 semaines de traitement par 300 mg d'allopurinol est passée de 600 micromol/l à 320
micromol/l. Cet effet hypouricémiant est dû :
A - A une inhibition de la réabsorption tubulaire de l'acide urique
B - A une diminution de l'absorption intestinale des purines
C - A une diminution de la dégradation des purines
D - A une inhibition de la xanthine oxydase et à une diminution de la purinosynthèse de novo
E - A la transformation de l'acide urique en allantoïne par stimulation de l'uricase

Un homme de 30 ans alcoolo-tabagique chronique souffre depuis 2 ans de sciatalgies bilatérales à bascule, de cervicalgies,
de talalgies, d'intensité maximale le matin au réveil, évoluant par poussées et depuis 15 jours d'une arthrite du genou droit.
L'interrogatoire retrouve des antécédents d'oligoarthrite fixe pendant deux mois à l'âge de 25 ans, de diarrhée chronique avec
plusieurs épisodes de rectorragie, d'uvéite antérieure récidivante. L'examen clinique révèle une raideur lombaire globale, une
douleur à la mobilisation des sacro-iliaques, un herpès labial, un souffle diastolique 2/6 parasternal gauche et une
hépatomégalie ferme. La température est à 37°, lexamen ophtalmologique révèle une névrite optique. Les radiographies
objectivent des érosions des articulations sacro-iliaques, une érosion des angles anterosupérieurs des 1ères et 2èmes
vertèbres lombaires, une discopathie L5 -S1 avec ostéophytose, une coxa plana et un aspect hérissé des calcanéums. Les
examens biologiques montrent une NFS normale, une VS à 10 mm à la 1ère h. Les hémocultures sont négatives. Le
diagnostic de pelvispondylite rhumatismale est posé.

Parmi les antécédents suivants retrouvés à l'interrogatoire, vous retenez en faveur du diagnostic de
pelvispondylite rhumatismale :
A - Oligoarthrite fixe
B - Hépatite virale
C - Talalgies
D - Uvéite antérieure récidivante
E - Urticaire récidivante

Parmi les signes cliniques suivants, vous retenez en faveur du diagnostic de pelvispondylite rhumatismale ?
A - Sciatiques bilatérales à bascule
B - Herpès labial
C - Souffle diastolique
D - Hépatomégalie
E - Névrite optique

Parmi les signes radiologiques suivants, vous retenez en faveur du diagnostic de pelvispondylite rhumatismale ?
A - Erosions des articulations sacro-iliaques
B - Erosions des angles antéro-supérieurs des 1ère et 2ème vertèbres lombaires
C - Discopathie L5-S1 avec ostéophytose
D - Coxa plana
E - Aspect hérisse des calcanéums

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Pour rechercher une affection pouvant être associée à la spondylarthropathie chez ce patient, vous demandez :
A - Recherche de l'antigène HLA B 27
B - Wirsungographie
C - Ponction-biopsie sacro-iliaque
D - Coloscopie
E - Transit du grêle

Quels(s) traitement(s) pouvez-vous proposer pour la pelvispondylite rhumatismale chez ce patient ?


A - Antiinflammatoires non stéroïdiens
B - Sels d'or
C - D-pénicillamine
D - Antimalariques de synthèse
E - Infiltration de corticoïdes du genou

Un homme de 76 ans, 65 kg et 1.65 m souffre depuis 2 mois de lombalgies sans irradiation et de douleurs de la région de la
hanche droite irradiant à la face antérieure de la cuisse, aggravées à la station debout et à la marche. A l'examen clinique, il
n'existe ni limitation des mouvements du rachis et de la hanche, ni signe, neurologique objectif, l'état général est bien
conserveé Sur les radiographies du rachis lombaire et du bassin, on constate une ostéocondensation de la quatrième vertèbre
lombaire, de l'aile iliaque et de la ligne innominée droite. Un diagnostic de maladie de Paget est retenu.

Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) aurai(en)t pu être initialement discuté(s) devant ces plages de
condensation osseuse :
A - Métastase de cancer de la prostate
B - Ostéodystrophie rénale
C - Spondylarthrite ankylosante
D - Maladie de Hodgkin
E - Intoxication fluorée chronique

Quel(s) est(sont) parmi les nuances radiologiques suivantes, celle(s) qui orienterait(ent) plutôt vers une maladie
de Paget ?
A - Aspect en cadre de la 4ème vertèbre lombaire
B - Absence d'élargissement du corps de cette vertèbre
C - Aspect homogène de la condensation osseuse
D - Début de protrusion acétabulaire
E - Epaississement de la branche ilio-pubienne

Dans le bilan biologique de ce malade, quel(s) est(sont) le(s argument(s) qui écarteraient à priori le diagnostic
de la maladie de Paget ?
A - Vitesse de sédimentation à 72 millimètre à la 1ère heure
B - Calcémie à 2,10 mmol/l (84 mg pour mille)
C - Phosphatases alcalines à 184 unités/l (N inférieure à 50u)
D - Phosphatases acides à 56 unités/l (N inférieure à 5u)
E - Calciurie a 250 mg par 24 heures

Le diagnostic de maladie de Paget étant affirmé, quelle(s) complication(s) est(sont) à redouter à long terme,
compte tenu des localisations observées chez ce patient ?
A - Coxopathie droite
B - Insuffisance cardiaque
C - Paraplégie spasmodique
D - Dégénérescence sarcomateuse
E - Fracture spontanée

Parmi les médicaments suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être utilisé(s) pour soulager rapidement les
douleurs osseuses de ce malade ?
A - Acide acétylsalicylique (2 g par jour)
B - Prednisone (30 mg par jour)
C - Vitamine B12 (15000 unités par jour)
D - Calcium (1 g par jour)
E - Indométacine (100 mg par jour)

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Comme traitement de fond. on pourra retenir chez ce malade :


A - Calcitonine : 2 unités, 3 fois par semaine pendant 4 mois
B - Calcitonine : 100 unités, 3 fois par semaines pendant 4 mois
C - Stérogyl® (vit D2) : 15 mg/jour pendant 1 mois
D - Didronel® (Etidronate) : 2 comprimés par jour pendant 6 mois
E - Didronel® (Etidronate) : 6 comprimés par jour pendant 6 mois

L'efficacité de ce traitement sera jugée sur :


A - La diminution des douleurs
B - La régression de l'ostéocondensation radiologique
C - L'augmentation de la calciurie
D - La diminution des phosphatases alcalines
E - L'augmentation de l'hydroxyprolinurie

Une femme de 60 ans, sans antécédents particuliers, tombe à la suite d'un faux pas dans sa salle de bain sur la paume de la
main droite, le bras en avant. Elle ressent une vive douleur du poignet et une impotence fonctionnelle de cette articulation.
Vous la voyez une heure après le traumatisme, elle maintient son membre supérieur droit à l'aide de son avant-bras gauche;
le poignet droit est gonflé.

Vous suspectez le diagnostic de fracture de Pouteau-Colles sur :


A - L'âge de la blessée
B - La chute sur la paume
C - Le sexe féminin
D - La déformation en ventre de fourchette du poignet droit
E - L'inclinaison en valgus du poignet droit

A l'examen clinique, vous maintenez votre suspicion en trouvant :


A - Une tuméfaction du poignet droit
B - Une douleur métaphysaire
C - Une verticalisation de la ligne bistyloïdienne
D - Une dépression sus-articulaire dorsale
E - La possibilité de quelques mouvements discret

La radiographie face et profil du poignet droit confirme le diagnostic de fracture de Pouteau-Colles parce que :
A - Le trait de fracture est articulaire
B - Il existe une bascule postérieure du fragment distal
C - Le profil montre une comminution antérieure
D - De face on trouve une translation externe du fragment distal
E - Il existe une fracture de la styloïde cubitale

Le traitement orthopédique va être réalisé de la façon suivante :


A - Réduction avant la sixième heure
B - Réduction sans aucune anesthésie
C - Réduction par traction douce sur le pouce
D - Réduction par pression manuelle à direction antéro-postérieure
E - Contention plâtrée brachio-antébrachiale avec légère extension du poignet

Le traitement chirurgical primaire de cette fracture de Pouteau-Colles :


A - Est indiqué dans tous les cas
B - Peut être réalisé par embrochage
C - Peut être réalisé avec un fixateur externe
D - Peut être réalisé par cerclage
E - Doit comporter une ostéotomie radiale systématique

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Un enfant de 4 ans, quelques heures après un traumatisme bénin du genou, accuse une douleur lancinante de l'extrémité
inférieure du fémur associée à une élévation thermique à 39°5. Vous soupçonnez une ostéomyélite aiguë

Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous ?


A - Impotence fonctionnelle
B - Un flexum irréductible du genou
C - Une douleur localisée sur le condyle interne
D - Une douleur diaphyso-épiphysaire circulaire et transfixiante
E - La présence d'adénopathies inguinales

Quel(s) examen(s) demandez-vous en urgence ?


A - Radiographies standard du genou
B - Hémoculture
C - Dosage des antistreptolysines
D - Formule leucocytaire
E - Vitesse de sédimentation globulaire

Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?


A - Anti inflammatoires non stéroïdiens
B - Antibiotique intraveineux
C - Corticothérapie par voie générale
D - Immobilisation plâtrée
E - Intervention d'urgence

Après une sédation d'une dizaine de jours, des douleurs pulsatiles nocturnes apparaissent localisées au fémur.
Quelle(s) complication(s) recherchez-vous ?
A - Une arthrite du genou
B - Une phlébite
C - Un abcès sous périosté
D - Un décollement épiphysaire
E - Une escarre sous plâtre

Un garçon de cinq ans en parfaite santé rentre de l'école en boitillant : il se couche et refuse de se lever pour dîner. Il accuse
une douleur diffuse de l'aine et du tiers supérieur de la cuisse gauche. On n'a noté aucun traumatisme particulier, aucune
épidémie a l'école, aucun antécédent familial orthopédique particulier. A l'examen : pas de fièvre, pas de céphalée, pas de
troubles digestifs, O.R.L. ou autres. Pas d'attitude vicieuse, pas de modification locale, mobilité de la hanche gauche un peu
limitée et douloureuse.

Votre première prescription est :


A - Corticothérapie adaptée au poids de l'enfant
B - Antibiothérapie à spectre large
C - Vitaminothérapie D
D - Kinésithérapie
E - Mise au repos absolu en attendant le résultat des examens complémentaires

Votre diagnostic de probabilité est :


A - Arthrite rhumatismale
B - Arthrite septique de la hanche
C - Poliomyélite
D - Ostéochondrite de la tête fémorale
E - Epiphysiolyse de la hanche

La radiologie du bassin est normale, quel autre examen demandez-vous en priorité ?


A - Bilan électrophorèse sanguin
B - Examen scintigraphique
C - Echographie du petit bassin
D - Tomographie de l'extrémité supérieure du fémur
E - Recherche du groupe HLA B27

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Si le diagnostic est confirmé, quel sera le traitement à cette phase initiale ?


A -Abstention thérapeutique
B - Traitement antalgique et anti-inflammatoire
C - Ponction articulaire, antibiothérapie et immobilisation plâtrée
D - Mise en décharge
E - Traitement chirurgical

Une femme de 45 ans consulte pour une polyarthrite d'apparition récente depuis quelques mois. Elle n'a reçu que des
thérapeutiques non spécifiques symptomatiques. Les douleurs siègent aux poignets et aux mains,aux avant-pieds et plus
modérément aux genoux. Les signes d'épanchement intra-articulaire sont nets, il n'y a pas de déformation apparente. La V.S.
est à 60 mm/85 mm.

Parmi ces éléments, le(s)quel(s) représente(nt) des arguments d'orientation diagnostique en faveur d'une
polyarthrite rhumatoïde ?
A - Atteintes symétriques des interphalangiennes proximales
B - Douleurs à la pression des têtes métatarsiennes
C - Ténosynovite des muscles extenseurs des doigts
D - Radiologiquement : érosion sur la tête de la phalange distale du Vème orteil
E - Sérologie rhumatoïde : Waaler-Rose au 1/16

Avant d'affirmer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, il est nécessaire d'éliminer une maladie lupique. Parmi
ces propositions, quelle(s) est (sont) celle(s) qui vous oriente(nt) en ce sens dans la mesure ou elle(s) se
voie(nt) essentiellement dans la maladie lupique et beaucoup plus exceptionnellement dans la polyarthrite
rhumatoïde ?
A - Présence d'anticorps antinucléaires à la dilution de 1/50
B - Découverte d'une leucopénieà la numération formule sanguine
C - Baisse du complément sérique mesuré par la valeur du CH50
D - Taux élevé de complexe immuns circulants
E - Positivité nette de l'immunofluorescence sur Crithidia Luciliae

Chez cette patiente, vous pourrez redouter un certain nombre de manifestations extra articulaires compliquant
la polyarthrite rhumatoïde. Laquelle(lesquelles) ?
A - Insuffisance ventriculaire gauche
B - Pleurésie séro-fibrineuse
C - Amylose
D - Pancréatite aiguë nécrotico hémorragique
E - Neuropathie périphérique sensitivomotrice

Vous décidez de la prescription d'une chrysothérapie. Quel(s) est (sont) le(s) éléments qui représentent une
contre-indication à son instauration ?
A - Hyperglycémie
B - Présence d'anticorps antiDNA
C - Protéinurie
D - Hypertriglycériémie
E - Hyperleucocytose

La chrysothérapie ne pouvant être instaurée, quelle(s) autre(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous semble(nt)
correcte(s) dans le traitement de cette polyarthrite ?
A - Traitement par la D-Penicillamine
B - Prescription d'anti inflammatoires non stéroïdiens
C - Corticothérapie générale
D - Immunodépresseurs
E - Infiltrations intra-articulaires cortisoniques hebdomadaires

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Vous êtes interne aux urgences, vous recevez une dame âgée de 70 ans ayant fait une chute sur le poignet en
hyperextension. Son poignet est déformé et douloureux; l'impotence fonctionnelle est totale.

Votre prescription radiologique d'emblée comporte :


A - Un poignet de face
B - Une incidence du canal carpien
C - Des cliches fonctionnels du poignet
D - Un profil strict du poignet
E - Des 3/4 du poignet

En faveur d'une fracture de Pouteau-Colles, vous retenez :


A - Une bascule postérieure de l'épiphyse radiale
B - Une ascension de l'épiphyse radiale
C - Un trait de fracture sus-articulaire
D - Une translation latérale interne de l'épiphyse radiale
E - Une comminution postérieure du trait de fracture

Il est fréquent qu'une telle fracture se complique immédiatement de :


A - Une rupture du nerf médian
B - Un syndrome de Volkmann
C - Une ouverture du foyer de fracture
D - Une compression de l'artère radiale
E - Aucune de ces propositions

Les 3 complications secondaires les plus fréquentes sont :


A - Une pseudarthrose
B - Un cal vicieux
C - Une raideur de la main et des doigts
D - Une algodystrophie réflexe de la main
E - Une ostéite

Quelle est la fracture de l'extrémité inférieure du radius la plus fréquente chez une femme âgée ?
A - Fracture sus-articulaire de Pouteau-Colles
B - Fracture comminutive, de l'extrémité inférieure du radius
C - Fracture décollement épiphysaire du radius
D - Fracture articulaire marginale antérieure
E - Fracture en bois vert de l'extrémité inférieure du radius

Une femme de 64 ans souffre depuis 12 ans d'une polyarthrite rhumatoïde. Le traitement a uniquement comporté des
corticoïdes et des anti inflammatoires non stéroïdiens : elle reçoit actuellement 15 mg/j de Prednisone et 125 mg/j
d'indométacine. Toute tentative de réduction des corticoïdes s'accompagne d' une reprise des douleurs. Les signes
d'hypercorticisme sont évidents. Deux motifs à son hospitalisation : des difficultés de préhension de la main droite, des
douleurs du membre inférieur gauche à la marche depuis deux mois. Examen clinique :
1 ) Les difficultés de préhension s'expliquent par une déformation fixée des 2 et 3èmes doigts : hyperextension des
interphalangiennes proximales (IPP), flexion des métacarpophalangiennes (MCP) et des interphalangiennes distales.
2) La douleur gênant la marche, siège à la face antérieure de la cuisse et s'arrête au dessus du genou. Les genoux sont secs,
froids et stables depuis une synoviorthèse à Lynrium 90 faite trois ans auparavant. L'abduction et les rotations de la cuisse
réveillent la douleur. Les radiographies : arthrites radiocarpiennes et des métacarpophalangiennes bilatérales. Les IPP et IPD
sont radiologiquement normales.
- genoux : discrets pincements des interlignes.
- bassin de face : les interlignes coxofémoraux sont normaux ; à gauche, la structure de la tête fémorale est hétérogène, le
contour a perdu sa sphéricité.
- rachis : tassement de D7 et L3.

Quelle déformation des doigts gêne la fonction de la main chez cette malade ?
A - Coup de vent cubital
B - Main de singe
C - Doigts en boutonnière
D - Doigts à ressorts
E - Doigts en col de cygne

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Les difficultés et douleurs à la marche sont dues à :


A - Une neuropathie par vascularite rhumatoïde
B - Une coxite rhumatoïde
C - Une algodystrophie
D - Une ostéonécrose de la tête fémorale
E - Une ostéoporose

Quel(s) examen(s) parmi les suivants a(ont) un intérêt pour orienter le traitement médical de la polyarthrite
rhumatoïde chez cette malade ?
A - Waaler Rose, Latex
B - Scintigraphie osseuse
C - Biopsie de synoviale
D - Recherche d'immuns complexes circulants
E - Protéinurie

Cette malade souffre d'un hypercorticisme iatrogène. Quel est parmi les programmes thérapeutiques suivants
celui qui vous parait le plus à même de le pallier sans dommage pour son état articulaire ?
A - Arrêt progressif des corticoïdes en augmentant les doses d'indométacine
B - Substitution des corticoïdes oraux par des injections d'ACTH de synthèse
C - Arrêt progressif des corticoïdes et chirurgie réparatrice des mains
D - Mise en route d'un traitement antirhumatismal à action lente (Sels d'Or ou D-pénicillamine) puis réduction
progressive des corticoïdes
E - Prescription d'anabolisant de synthèse (androgènes non virilisants)

Une femme de 54 ans consulte pour une sciatique droite de topographie S1 apparue un mois plus tôt sans effort déclanchant
net. Elle a des antécédents de lombalgies d'effort. Elle a subi 7 ans plus tôt une hystérectomie totale pour fibrome. La douleur
est mal calmée par le repos et elle réveille même la malade. L'état général est conservé et il n'y a pas de fièvre. Il n'y a pas de
syndrome rachidien ni de signe de Lasègue. Le réflexe achilléen droit est faible sans autre déficit neurologique. Le reste de
l'examen clinique est normal.Les radiographies du rachis lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont normales. La
vitesse de sédimentation est à 8 mm à la première heure. l'hémogramme est normal. La calcémie est a 3 mmol/l (120 mg/l).
La créatininémie est normale.

L'absence de syndrome rachidien oriente le diagnostic vers :


A - Une hernie discale non exclue
B - Une ostéoporose vertébrale
C - Une tumeur intrarachidienne
D - Une métastase osseuse sacrée
E - Une spondylodiscite infectieuse

En faveur d'une hernie discale vous retiendriez :


A - Début progressif sans effort
B - Absence de signe de Lasègue
C - Antécédents fréquents de lombalgie d'effort
D - Vitesse de sédimentation normale
E - Absence de syndrome rachidien

La constatation d'une hypercalcémie peut orienter le diagnostic vers :


A - Hernie discale
B - Maladie de Kahler
C - Métastase d'un cancer viscéral
D - Tumeur intrarachidienne
E - Spondylodiscite infectieuse

Contre le diagnostic de maladie de Kahler vous retiendrez :


A - Immuno-électrophorèse du sérum normale
B - Immuno-électrophorèse des urines normale
C - Myélogramme normal
D - Absence d'insuffisance rénale
E - Vitesse de sédimentation normale

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Une femme de 70 ans accuse depuis plusieurs mois une altération progressive de l'état général avec douleurs osseuses
diffuses. L'examen clinique est par ailleurs normal. Un bilan est alors pratique dont les principaux éléments sont les suivants :
- images ostéolytiques à l'emporte pièce au niveau du crâne, du bassin et des côtes ; déminéralisation du rachis dorso-
lombaire
- VS à 70 mm à la 1 ère heure
- myélogramme 40 % de plasmocytes, dont certains atypiques
- protidémie = 95 g/1
- electrophorèse des protéines sériques : pic d'allure monoclonale au niveau des gamma-globulines (40 g/l)
- immunoélectrophorèse des protéines sérique : identification du pic à une immunoglobuline monoclonale de type IgG kappa
- protéinurie : 1 g/l. presque exclusivement constituée par une protéinurie de Bence Jones
- créatininémie = 340 micromol/l
- calcémie = 3,2 micromol/l
Le diagnostic de maladie de