X.

PERENCANAAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o
1 Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri :  Respon nyeri sangat individual sehingga
dilakukan askep 1. Lakukan pegkajian nyeri penangananyapun berbeda untuk masing-masing
selama 3 x 24 secara komprehensif individu.
jam tingkat termasuk lokasi,  Komunikasi yang terapetik mampu meningkatkan
kenyamanan karakteristik, durasi, rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat
klien meningkat, frekuensi, kualitas dan lebih kooperatif dalam program manajemen nyeri.
dan dibuktikan 1ontro presipitasi.  Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien
dengan level 2. Observasi reaksi nonverbal untuk mereduksi nyeri.
nyeri: klien dapat dari ketidaknyamanan.  Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi
melaporkan nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi dapat mengurangi nyeri yang sedang timbul.
pada petugas, terapeutik untuk mengetahui  Pemberian analgetik yang tepat dapat membantu
frekuensi nyeri, pengalaman nyeri klien klien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.
ekspresi wajah, sebelumnya.
dan menyatakan 4. Kontrol 1ontro lingkungan
kenyamanan fisik yang mempengaruhi nyeri
dan psikologis, seperti suhu ruangan,
TD 120/80 pencahayaan, kebisingan.
mmHg, N: 60- 5. Kurangi 1ontro presipitasi
100 x/mnt, RR: nyeri.
16-20x/mnt 6. Pilih dan lakukan  Tindakan evaluatif terhadap penanganan nyeri
Control nyeri penanganan nyeri dapat dijadikan rujukan untuk penanganan nyeri
dibuktikan (farmakologis/non yang mungkin muncul berikutnya atau yang sedang
dengan klien farmakologis).. berlangsung.
melaporkan 7. Ajarkan teknik non
gejala nyeri dan farmakologis (relaksasi,
control nyeri. distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/2ontrol
nyeri.
10. Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.

Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik.
5. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.
2 PK : Setelah 1. Pantau tanda dan gejala  Penularan infeksi dapat melalui pengunjung yang
Infeksi dilakukan askep infeksi primer & sekunder mempunyai penyekit menular.
selama 5 x 24 2. Bersihkan lingkungan  Tindakan antiseptik dapat mengurangi pemaparan
jam perawat akan setelah dipakai pasien lain. klien dari sumber infeksi
menangani / 3. Batasi pengunjung bila  Pengunaan alat pengaman dapat melindungi klien
mengurangi perlu. dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi.
komplikasi 4. Intruksikan kepada keluarga  Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi
defsiensi imun untuk mencuci tangan saat terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi
kontak dan sesudahnya. kondisi luka.
5. Gunakan sabun anti miroba  Penemuan secara dini tanda-tanda infeksi dapat
untuk mencuci tangan. mempercepat penanganan yang diperlukan
6. Lakukan cuci tangan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko
sebelum dan sesudah infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi.
tindakan keperawatan.  Pengguanan teknik aseptik dan isolasi klien dapat
7. Gunakan baju dan sarung mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.
tangan sebagai alat
 Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup
pelindung.
serta mobilisasi dan latihan yang teratur dapat
8. Pertahankan teknik aseptik meningkatkan percepatan proses penyembuhan
untuk setiap tindakan. luka.
9. Lakukan perawatan luka dan
 Hasil kultur positif menunjukan telah terjadi
dresing infus setiap hari.
infeksi.
10. Amati keadaan luka
dan sekitarnya dari tanda –
tanda meluasnya infeksi
11. Tingkatkan intake
nutrisi.dan cairan
12. Berikan antibiotik
sesuai program.
13. Monitor hitung
granulosit dan WBC.
14. Ambil kultur jika perlu
dan laporkan bila hasilnya
 positip.
15. Dorong istirahat yang
cukup.
16. Dorong peningkatan
mobilitas dan latihan.
17. Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.
3 Ketidaksei Setelah Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat
mbangan dilakukan askep 1. kaji pola makan klien dapat membantu klien mendapatkan nutrisi sesuai
nutrisi selama 3x24 jam 2. Kaji adanya alergi dengan kebutuha tubuhnya.
kurang dari klien makanan.
kebutuhan menunjukan 3. Kaji makanan yang disukai
tubuh status nutrisi oleh klien.
adekuat 4. Kolaborasi dg ahli gizi
dibuktikan untuk penyediaan nutrisi
dengan BB stabil terpilih sesuai dengan
tidak terjadi mal kebutuhan klien.
nutrisi, tingkat 5. Anjurkan klien untuk
energi adekuat, meningkatkan asupan
masukan nutrisi nutrisinya.
adekuat 6. Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh
klien.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
2. Monitor respon klien
 terhadap situasi yang
mengharuskan klien
makan.
3. Monitor lingkungan
selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual
muntah.
6. Monitor adanya gangguan
dalam proses
mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan
kalori.
4 PK: Hipo / Setelah Managemen Hipoglikemia: Hipoglikemia dapat disebabkan oleh insulin yang
Hiperglike dilakukan askep 1. Monitor tingkat gula darah berlebian, pemasukan makanan yg tidak adekuat,
mi 3x24 jam sesuai indikasi aktivitas fisik yang berlebiha, Hipoglikemia akan
diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala merangsang SS simpatis u/ mengeluarkan adrenalin,
perawat akan hipoglikemi ; kadar gula klien menjadi berkeringat, akral dingin, gelisah dan
menangani dan darah < 70 mg/dl, kulit tachikardi.
meminimalkan dingin, lembab pucat,
episode hipo / tachikardi, peka rangsang,
hiperglikemia. gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan
berikan jus jeruk / sejenis
jahe setiap 15 menit
sampai kadar gula darah > Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor
69 mg/dl diantaranya: terlalu banyak makan / kurang makan,
4. Berikan glukosa 50 % terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
 dalam IV sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan
ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia
1. Monitor GDR sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala
diabetik ketoasidosis ;
gula darah > 300 mg/dl,
pernafasan bau aseton,
sakit kepala, pernafasan
kusmaul, anoreksia, mual
dan muntah, tachikardi,
TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan
kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi
sesuai indikasi
4. Berikan insulin sesuai
order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter
jika tanda dan gejala
Hiperglikemia menetap
atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi
jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula
 darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton
pada urine
10. Pantau jantung dan
sirkulasi ( frekuensi &
irama, warna kulit, waktu
pengisian kapiler, nadi
perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O
sesuai kebutuhan
4 Kerusakan Setelah Wound care Pengkajian luka akan lebih
integritas dilakukan askep 1. Catat karakteristik realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama
jaringan 6x24 jam Wound luka:tentukan ukuran dan dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
healing kedalaman luka, dan
meningkat: klasifikasi pengaruh ulcers
Dengan criteria 2. Catat karakteristik cairan
Luka mengecil secret yang keluar
dalam ukuran 3. Bersihkan dengan cairan
dan peningkatan anti bakteri
granulasi 4. Bilas dengan cairan NaCl
jaringan 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang
sesuai
7. Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik
dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan
pada balutan
 11. Bandingkan dan catat
setiap adanya perubahan
pada luka
12. Berikan posisi terhindar
dari tekanan
5 Kerusakan Setelah Terapi Exercise :
mobilitas dilakukan Askep Pergerakan sendi ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas
fisik 6x24 jam dapat 1. Pastikan keterbatasan sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur,
teridentifikasi gerak sendi yang dialami meningkatkan kenyamanan.
Mobility level 2. Kolaborasi dengan
Joint movement: fisioterapi
aktif. 3. Pastikan motivasi klien
Self care:ADLs untuk mempertahankan
Dengan criteria pergerakan sendi
hasil: 4. Pastikan klien untuk
1.Aktivitas fisik mempertahankan
meningkat pergerakan sendi
2.ROM normal 5. Pastikan klien bebas dari
3.Melaporkan nyeri sebelum diberikan Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien
perasaan latihan untuk melakukan latihan.
peningkatan 6. Anjurkan ROM Exercise
kekuatan aktif: jadual; keteraturan,
kemampuan Latih ROM pasif. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi
dalam bergerak Exercise promotion atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari
4.Klien bisa 1. Bantu identifikasi injuri
melakukan program latihan yang
aktivitas sesuai
5.Kebersihan diri 2. Diskusikan dan
klien terpenuhi instruksikan pada klien
walaupun mengenai latihan yang
dibantu oleh tepat
perawat atau Exercise terapi ambulasi
keluarga 1. Anjurkan dan Bantu klien
 duduk di tempat tidur Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan
sesuai toleransi perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga
2. Atur posisi setiap 2 jam klien dapat mandiri melakukannya.
atau sesuai toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat
Bantu

Self care assistance:

Bathing/hygiene, dressing,
feeding and toileting.
1. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk
kegiatan mandi dan
kebersihan diri,
berpakaian, makan dan
toileting klien
2. Berikan bantuan
kebutuhan sehari – hari
sampai klien dapat
merawat secara mandiri
3. Monitor kebersihan kuku,
kulit, berpakaian , dietnya
dan pola eliminasinya.
4. Monitor kemampuan
perawatan diri klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
5. Dorong klien melakukan
aktivitas normal
keseharian sesuai
kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai
usia
6 Kurang Setelah dilakukan
Teaching : Dissease Process
pengetahua 1. Kaji tingkat pengetahuan Dengan pengetahuan yang cukup maka keluarga
askep selama 3x24
n tentang klien dan keluarga tentang mampu mengambil peranan yang positif dalam
penyakit jam, pengetahuan proses penyakit program pembelajaran tentang proses penyakit dan
dan 2. Jelaskan tentang perawatan serta program pengobatan.
klien meningkat.
perawatan patofisiologi penyakit,
nya Knowledge : tanda dan gejala serta
Illness Care dg penyebab yang mungkin
kriteria : 3. Sediakan informasi tentang
1 Tahu Diitnya kondisi klien
2 Proses penyakit 4. Siapkan keluarga atau
3 Konservasi orang-orang yang berarti
energi dengan informasi tentang
4 Kontrol infeksi perkembangan klien
5 Pengobatan 5. Sediakan informasi tentang
6 Aktivitas yang diagnosa klien
dianjurkan 6. Diskusikan perubahan gaya
7 Prosedur hidup yang mungkin
pengobatan diperlukan untuk
8 Regimen/aturan mencegah komplikasi di
pengobatan masa yang akan datang dan
9 Sumber-sumber atau kontrol proses
kesehatan penyakit
10 Manajem 7. Diskusikan tentang pilihan
en penyakit tentang terapi atau
pengobatan
8. Jelaskan alasan
dilaksanakannya tindakan
atau terapi
9. Dorong klien untuk
menggali pilihan-pilihan
atau memperoleh alternatif
pilihan
 10. Gambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping
dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan
gejala yang muncul pada
petugas kesehatan
14. kolaborasi dg tim yang
lain.

7 Defisit self Setelah Bantuan perawatan diri Bantuan perawatan diri dapat membantu klien dalam
care dilakukan asuhan 1. Monitor kemampuan pasien beraktivitas dan melatih pasien untuk beraktivitas
keperawatan terhadap perawatan diri kembali.
3x24 jam klien 2. Monitor kebutuhan akan
mampu personal hygiene,
Perawatan diri berpakaian, toileting dan
Self care makan
:Activity Daly 3. Beri bantuan sampai klien
Living (ADL) mempunyai kemapuan untuk
dengan indicator merawat diri
: 4. Bantu klien dalam
 Pasien dapat memenuhi kebutuhannya.
melakukan 5. Anjurkan klien untuk
aktivitas sehari- melakukan aktivitas sehari-
hari (makan, hari sesuai kemampuannya
berpakaian, 6. Pertahankan aktivitas
kebersihan, perawatan diri secara rutin
toileting, 7. Evaluasi kemampuan klien
ambulasi) dalam memenuhi kebutuhan
 Kebersihan diri sehari-hari.
pasien 8. Berikan reinforcement atas
terpenuhi usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri
sehari hari.