Analgesia Neuroaxial para Trabajo de Parto y Parto (Incluida La Entrega Instrumentada)

17/5/2018 Analgesia neuroaxial para trabajo de parto y parto (incluida la entrega instrumentada) - UpToDate
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Analgesia neuroaxial para trabajo de parto y parto (incluida la entrega instrumentada)
Autores: Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD

Editor de sección: David L. Hepner, MD
Editor Adjunto: Marianna Crowley, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Este tema fue actualizado por última vez: 27 de abril de
2018.
INTRODUCCIÓN - La analgesia neuroaxial es la terapia más eficaz y más comúnmente utilizada para el
alivio del dolor durante el trabajo de parto y el parto. La epidural, la combinación espinal-epidural (CSE) y
otras técnicas neuroaxiales centrales, que incluyen la punción dural epidural (DPE), la espina dorsal única y
la espinal continua, están entre las muchas opciones disponibles para aliviar el dolor del parto. En la mayoría
de los casos, estas técnicas proporcionan una excelente analgesia con un riesgo mínimo tanto para la
madre como para el feto.
Este tema discutirá las indicaciones, las técnicas comunes y los medicamentos utilizados para la analgesia
del trabajo neuroaxial. Las vías de dolor aplicables al trabajo de parto y el parto, otros métodos
farmacológicos para el control del dolor del parto, las técnicas neuroaxiales y los efectos adversos del
bloqueo neuroaxial se discuten en detalle por separado. (Consulte "Manejo farmacológico del dolor durante
el trabajo de parto y el alumbramiento", sección "Rutas del dolor" y "Manejo farmacológico del dolor durante
el trabajo de parto y el alumbramiento", sección "Consecuencias adversas del dolor del parto" y "Efectos
adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia " y " anestesia espinal: técnica " y "
anestesia espinal-epidural epidural y combinada:
INDICACIONES PARA neuroaxial ANALGESIA - analgesia trabajo neuroaxial se pueden realizar para
aliviar el dolor de trabajo de parto y para proporcionar una in-situ catéter epidural para la rápida conversión a
la anestesia quirúrgica para la entrega operativa, en caso de ser necesario.
Alivio del dolor : la analgesia neuroaxial es apropiada para las mujeres que trabajan independientemente
de la paridad, la dilatación cervical y la estación fetal, a menos que exista una contraindicación [ 1 ]. Las
técnicas generalmente se realizan fácilmente, las complicaciones que amenazan la vida son raras y los
efectos secundarios como el prurito y la hipotensión son transitorios o se tratan fácilmente. Las siguientes
consideraciones generales se aplican a la analgesia neuroaxial para el trabajo de parto:
● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de

Anestesiólogos (ASA) coinciden en que la solicitud materna es una indicación suficiente para aliviar el
dolor durante el trabajo de parto, salvo una contraindicación médica [ 1 ].
● La analgesia neuroaxial debe bloquear T10 a L1 para la primera etapa del trabajo de parto y extenderse
a S2 a S4 durante la última etapa tardía y la segunda etapa del parto.
● La analgesia neuroaxial puede iniciarse en cualquier etapa del parto, incluso en el trabajo de parto
temprano y en la dilatación cervical completa.
https://www.uptodate.com/contents/neuraxial-analgesia-for-labor-and-delivery-including-instrumented-delivery/print?search=pain%20manegement%20in%20labo
trabajo de parto a menudo progresa más rápidamente en pacientes parous que en pacientes nulíparos
● El
y, para todas las parturientas, puede ser más intenso en las últimas etapas de la dilatación cervical y
durante la segunda etapa del trabajo de parto. Los pacientes parosos pueden requerir un inicio más
rápido de bloqueo neuroaxial que cubre las raíces nerviosas sacras.
● El alivio del dolor puede mejorar el curso del trabajo al reducir los efectos cardiovasculares, respiratorios
y gastrointestinales maternos adversos de las catecolaminas. La provisión de analgesia laboral
adecuada también puede mejorar la perfusión uteroplacentaria y disminuir la incidencia de depresión
posparto y dolor posparto persistente. (Consulte "Manejo farmacológico del dolor durante el trabajo de
parto y el parto", sección sobre "Consecuencias adversas del dolor del parto" ).
● Las contraindicaciones absolutas para la analgesia laboral neuroaxial son raras. Los riesgos y
beneficios de la iniciación del bloqueo neuroaxial en mujeres trabajadoras deben considerarse caso por
caso. Algunas contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía, infección de la parte inferior de la
espalda y aumento de la presión intracraneal.
Los estudios de los efectos de la analgesia neuroaxial sobre el riesgo de parto por cesárea, la duración del
trabajo de parto, el éxito de la lactancia y el dolor de espalda preexistente o de nueva aparición han sido en
gran medida tranquilizadores. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para
obstetricia", sección sobre "Efectos sobre el progreso y el resultado del trabajo de parto" ).
Preparación para la anestesia quirúrgica : la analgesia neuroaxial del trabajo de parto puede
establecerse temprano tanto en mujeres de alto riesgo como en mujeres en trabajo de parto que
probablemente requieran anestesia quirúrgica para el parto quirúrgico. El objetivo de la colocación epidural
temprana en este entorno es reducir la necesidad de anestesia general para una cesárea no planificada,
pero probable, o para el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) [ 2 ]. Por lo general, colocamos un
catéter neuroaxial temprano en el trabajo de parto para los pacientes con las siguientes condiciones:
● gestación gemela
● Preeclampsia
● Prueba de trabajo de parto después de una cesárea
● Seguimiento de frecuencia cardíaca fetal de categoría II (FHR) (consulte "Gestión de los trazados de
frecuencia cardíaca fetal de las categorías I, II y III intraparto", sección sobre "Trazados de Categoría II:
definición y gestión" )
● Historial de PPH anterior
● Obesidad con índice de masa corporal (IMC)> 40 o con apnea obstructiva del sueño
● vía aérea difícil anticipada o conocida
Una vez que se coloca un catéter neuroaxial, se debe volver a evaluar con frecuencia para garantizar la
funcionalidad, con un umbral bajo para reemplazar un catéter problemático. Los factores de riesgo para la
conversión fallida de la analgesia del parto a la anestesia por parto por cesárea incluyen un número
creciente de recargas no programadas administradas durante el trabajo de parto, mayor urgencia para el
parto por cesárea y la provisión de atención por un anestesiólogo no obstétrico [ 3 ].
PREPARACIÓN PARA LA ANALGESIA LABORAL NEUROXIAL : la preparación para la analgesia

neuroaxial del parto debe incluir lo siguiente:
● Evaluación de preanestesia : realice una evaluación de preanestesia enfocada, que incluya el

historial médico obstétrico, anestésico y general del paciente. Realice un examen físico específico, que
incluya signos vitales, vías respiratorias, corazón, pulmones y espalda.
● Evaluación de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina no es necesaria antes de iniciar el

bloqueo neuroaxial en parturientas sanas. El recuento de plaquetas puede estar indicado en pacientes
seleccionados, incluidos aquellos con preeclampsia con características graves o aquellos que reciben
tratamiento con heparina durante más de cuatro días [ 4 ]. De manera similar, el tipo de rutina y la
prueba de detección cruzada no son necesarios en pacientes sanos; como de costumbre, se debe
considerar el envío de una muestra de sangre al banco de sangre para las parturientas en riesgo de
hemorragia posparto (HPP) o para aquellas en riesgo de tener anticuerpos sanguíneos [ 2 ].
● Consentimiento informado: el consentimiento informado debe incluir una discusión sobre los riesgos
y beneficios de las opciones disponibles para el tratamiento del dolor en el piso de trabajo, así como
información sobre el papel del anestesiólogo en el manejo de emergencias obstétricas. Esta y cualquier
inquietud o pregunta del paciente deben discutirse lo antes posible, preferiblemente al ingreso,
temprano en el curso intraparto o durante una consulta de anestesia obstétrica prenatal.
● Establecer acceso intravenoso : todos los pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial deben tener
acceso vascular para la administración de líquidos y medicamentos.
● Verificación del equipo : asegúrese de que haya disponibilidad de equipo para la vía aérea de
emergencia y medicamentos para la reanimación. La emulsión de lípidos (20 por ciento) debe estar
disponible de inmediato para el tratamiento de la toxicidad sistémica anestésica local (LAST) ( tabla 1 ).
(Consulte "Toxicidad sistémica anestésica local", sección sobre "Administración de LAST" ).
● Monitores : aplique monitores maternos (es decir, manguito de presión arterial [BP] y oxímetro de
pulso) y monitores de frecuencia cardíaca fetal (FHR), como lo indican las políticas obstétricas, de
enfermería e institucionales. (Ver 'Monitoreo durante la analgesia laboral neuroaxial' a continuación).
● Tiempo de espera : realice un "tiempo de espera" previo al procedimiento, incluida la identificación del
paciente, la confirmación del procedimiento correcto, la verificación del consentimiento y la revisión del
estado de coagulación y / o la dosis y el momento de los fármacos administrados para la
tromboprofilaxis.
● Técnica aséptica : la anestesia neuroaxial siempre debe realizarse usando una técnica aséptica
estricta. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Técnica aséptica" ).
ULTRASONIDO PRE-PROCEDIMIENTO - El ultrasonido previo al procedimiento no se usa de manera

rutinaria para todas las colocaciones de catéteres epidurales, aunque existen circunstancias clínicas en las
que esta tecnología es útil. El ultrasonido se puede utilizar para identificar el espacio intermedio para la
colocación de la aguja y para estimar la distancia desde la piel hasta el espacio epidural. Una revisión
sistemática que incluyó 31 ensayos clínicos y un metanálisis sobre ultrasonido neuroaxial preoperatorio
informó que esta herramienta facilitó la identificación del espacio intervertebral lumbar correcto con mayor
precisión que la palpación de referencia, predijo con precisión la profundidad del espacio epidural o intratecal
y dio como resultado mayor éxito y facilidad de rendimiento [ 5] Sin embargo, la ecografía puede ser menos
útil para los profesionales con experiencia y los pacientes con puntos de referencia fácilmente palpables [ 6
].
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE - El posicionamiento óptimo es fundamental para el éxito de los

procedimientos neuroaxiales, y tanto las posiciones de decúbito sentado como las laterales se utilizan con
eficacia.
Recomendamos utilizar la posición lateral en circunstancias clínicas específicas (p. Ej., En el contexto del
examen cervical avanzado, para pacientes con síncope vasovagal o para aquellos con mayor riesgo de
prolapso del cordón umbilical). La iniciación del bloqueo neuroaxial en la posición lateral puede facilitar la
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FHR), reducir el riesgo de colocación intravascular del catéter
epidural, mejorar la comodidad del paciente durante el procedimiento y requerir menos asistencia por parte
del personal de soporte especializado. La posición de sentado puede ser particularmente útil para pacientes
más grandes en quienes los puntos de referencia óseos son difíciles de sentir.
MONITOREO DURANTE LA ANALGESIA LABORAL NEUROXIAL - Durante el inicio y el mantenimiento

de la analgesia neuroaxial del trabajo, se deben aplicar los siguientes monitores:
● Durante el inicio de la analgesia neuroaxial : la saturación de oxígeno materno y la frecuencia

cardíaca (FC) se deben medir continuamente con el oxímetro de pulso, y la presión arterial (PA) se debe
medir cada cinco minutos durante al menos 15 a 20 minutos, hasta que el paciente esté
hemodinámicamente estable. La frecuencia cardíaca fetal (FHR) debe monitorizarse al mínimo antes y
después del inicio de la analgesia neuroaxial y de acuerdo con el protocolo institucional.
● Durante el mantenimiento de la analgesia del parto neuraxial : la PA materna debe medirse cada 30
minutos, o con mayor frecuencia en el contexto de la hipotensión materna y durante los registros de
FHR de las categorías 2 y 3. La FHR debe ser monitoreada según el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) y el protocolo institucional. El control del dolor, la función motora y el nivel
sensorial, según sea necesario, se deben evaluar a intervalos regulares para garantizar un bloqueo que
funcione correctamente. Documentamos los signos vitales y la evaluación del dolor del paciente, así
como también la FHR, cada una o dos horas.
TÉCNICAS NEUROXIALES
Elección de la técnica : la epidural continua y la espinal-epidural combinada (CSE) son las técnicas
neuroaxiales más utilizadas para la analgesia del parto. Muchos anestesiólogos obstétricos usan la técnica
de CSE para todos los pacientes con trabajo de parto sin complicaciones. Las técnicas de columna única y
continua pueden usarse en escenarios clínicos seleccionados. Aunque la elección de la técnica debe ser
individualizada, se aplican las siguientes consideraciones generales:
● Las técnicas espinales (es decir, la porción espinal del CSE, espina dorsal única, espina continua)
proporcionan una aparición más rápida de la analgesia simétrica, incluida la analgesia sacra, que una
técnica epidural convencional.
● Las técnicas continuas (es decir, la epidural continua, el componente del catéter del CSE, la columna
vertebral continua) proporcionan analgesia durante el trabajo de parto y el parto, con la opción de
convertirse rápidamente en anestesia quirúrgica para el parto quirúrgico.
● Aunque la funcionalidad del catéter epidural no se conoce al inicio del bloqueo con la técnica de CSE, la
evidencia sugiere que los catéteres epidurales colocados durante los procedimientos de CSE son al
menos tan confiables, o más confiables, que las epidurales independientes [ 7- 10 ].
● La analgesia epidural requiere dosis más altas de medicamentos que la analgesia espinal. En la
práctica clínica actual, las bajas concentraciones de anestésico local (AL) se utilizan comúnmente en
soluciones epidurales. Con estas soluciones epidurales de baja concentración, el riesgo de toxicidad
sistémica es muy bajo, incluso con una inyección intravascular inadvertida. Sin embargo, la anestesia
espinal alta o total puede ocurrir si se administra una dosis de medicación epidural en un catéter espinal
no reconocido.
Epidural versus CSE : la elección entre epidural convencional y CSE a menudo está determinada por la
situación clínica, las normas institucionales, el equipamiento disponible y la preferencia de los médicos.
La diferencia clínica más importante entre estas técnicas puede ser el inicio más rápido de la analgesia con
el CSE en comparación con la epidural convencional. Una revisión sistemática de 27 ensayos con 3200
pacientes encontró que el tiempo medio de analgesia efectiva desde el momento de la administración del
medicamento fue aproximadamente cinco minutos más rápido con CSE en comparación con las técnicas
epidurales, con heterogeneidad significativa relacionada con las diferencias técnicas [ 11 ]. En particular, el
inicio de la analgesia sacra parece ser más rápido con la analgesia espinal que con la analgesia epidural;
esto puede ser particularmente importante para pacientes en trabajo de parto avanzado y que progresa
rápidamente.
La calidad de la analgesia con la técnica CSE versus epidural parece ser al menos tan buena como la de
una epidural, si no mejor. Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios que compararon CSE y epidural
para trabajo de parto informó que el riesgo de bloqueo unilateral se redujo con CSE, pero no hubo diferencia
en las tasas de reemplazo del catéter epidural, recargas no programadas o colocación intravascular de la
epidural catéter [ 7 ].
Ambas técnicas de CSE y epidural generalmente se realizan fácilmente, y no parece haber diferencias en
los resultados neonatales o de parto [ 11 ]. La técnica CSE se asocia con una mayor incidencia de prurito y
bradicardia fetal transitoria, ambas parecen ser dependientes de la dosis de opioide. A pesar de la
necesidad de punción dural con CSE, el riesgo de dolor de punción postdural (PDPH) no parece aumentar
con la técnica CSE. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia" ).
Técnica de analgesia epidural : para la analgesia epidural o la anestesia, se coloca una aguja epidural en
un interespacio lumbar. Se inserta un catéter epidural a través de la aguja en el espacio epidural; la aguja se
retira, y el catéter se asegura y se conecta a un sistema de bomba de infusión.
Equipo de anestesia epidural
● kits epidurales - preparados comercialmente,, bandejas epidurales estériles desechables están

disponibles de varios fabricantes. Un kit estándar típicamente incluye un paño estéril; una solución
antiséptica para la piel; cloruro de sodio libre de conservantes; lidocaína al 1.5% con epinefrina 1:
200,000; lidocaína 1%; una aguja epidural estilete con marcas de centímetros; una jeringa de pérdida de
resistencia de vidrio o plástico (ya sea Luer lock o Luer slip); y un catéter epidural con gradaciones de
centímetros y un conector / adaptador . Catéteres epidurales de calibre diecinueve (es decir, catéteres
adultos reforzados con alambre) se combinan con agujas epidurales de calibre 17 y catéteres de calibre
20, con agujas de calibre 18. Los kits epidurales disponibles comercialmente no contienenclorhexidina
con alcohol (es decir, ChloraPrep) porque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA) no ha aprobado su uso para procedimientos neuroaxiales debido a la falta de
pruebas clínicas. No obstante, su uso para la preparación de la piel antes del inicio del bloqueo
neuroaxial es defendido tanto por ASA como por la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y
Medicina para el Dolor Agudo [ 12,13 ]. (Consulte "Punción lumbar: técnica, indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones en adultos", sección sobre "Preparación" ).
● Aguja epidural : en un kit epidural para adultos, la aguja epidural es típicamente de 17 o 18 y 8.89 cm
(3.5 pulgadas) de largo, con marcas en la superficie a intervalos de 1 cm. Agujas más largas de hasta
15 cm (6 pulgadas) de longitud están disponibles para pacientes con obesidad mórbida. Muchas agujas
epidurales disponibles comercialmente, incluidas las agujas Hustead, Weiss y Tuohy, tienen una
abertura curva en la punta para guiar el catéter hacia el espacio epidural. Las alas en la unión del eje y
el eje de la aguja pueden permitir un mejor control a medida que la aguja pasa a través del tejido,
aunque algunos médicos pueden preferir agujas epidurales sin alas o con alas unibles.
● Catéter epidural : hay una variedad de catéteres epidurales disponibles. Las características distintivas
incluyen el grado de rigidez y el diseño de la punta. Los diseños flexibles tienen una bobina interior de
alambre de acero inoxidable rodeada por un poliuretano o un catéter de mezcla de nylon, según el
fabricante. Los catéteres de nylon sin la bobina interna con cuerda de resorte tienden a ser más rígidos.
Los diseños de la punta del catéter difieren en el número y la disposición de los orificios (orificio múltiple
frente a orificio único) y la flexibilidad de la punta (flexible versus romo) ( figura 1 ). Nosotros y muchas
otras instituciones preferimos usar catéteres flexibles reforzados con alambre.
catéteres rígidos pueden ser más fáciles de enhebrar, pero los catéteres más flexibles pueden
• Los
reducir la incidencia de parestesias, migración del catéter y canulación intravascular [ 14 ].
• Cuando se utilizan catéteres flexibles reforzados con alambre, no parece haber diferencia en el
éxito de la analgesia del parto, el número de episodios de dolor intercurrente que requieren
medicación suplementaria y la aparición de complicaciones entre los diseños de uniport y
multipuerto [ 15 ].
Los catéteres reforzados con alambre tienen una compatibilidad limitada con la imagen por resonancia
magnética (MRI), que puede ser importante si las parturientas requieren MRI para la evaluación neurológica
periparto (p. Ej., Para la evaluación del accidente cerebrovascular en pacientes preeclámpticos con cambios
en el estado mental). Con base en pruebas no clínicas, algunos catéteres se consideran "con resonancia
magnética condicionada", lo que permite el uso bajo condiciones específicas (es decir, un campo magnético
estático de 3 Tesla o menos, un campo magnético de gradiente espacial máximo de 720 Gauss / cm o
menos , y una bobina de cabeza de radio frecuencia de transmisión / recepción ) [ 14 ].
Colocación de la aguja epidural y el catéter : para pacientes obstétricos, el abordaje de línea media
del espacio epidural lumbar se usa con mayor frecuencia, con la siguiente técnica:
● Identifique el interespacio deseado (p. Ej., L2 o inferior) mediante puntos de referencia anatómicos de
superficie y palpación o con ultrasonido. Infiltre la piel y el tejido subcutáneo con LA (más comúnmente
lidocaína al 1%) a lo largo de la trayectoria deseada de la aguja epidural entre las apófisis espinosas
adyacentes, teniendo cuidado de evitar la inyección más allá del tejido ligamentoso.
● Inserte una aguja epidural calibre 17 o 18 con estilo, con el bisel orientado hacia la cabeza, hasta que la
punta quede anclada en el ligamento. Retire el estilete y coloque una jeringa con pérdida de resistencia
que contenga solución salina, aire o solución salina con una burbuja de aire.
● Haga avanzar la jeringa utilizando presión continua o intermitente sobre el émbolo hasta que sienta una
pérdida de resistencia a la inyección. Inyecte varios ml de solución salina en el espacio epidural. Esto
puede reducir la posibilidad de colocar el catéter en una vena epidural [ 16 ] y puede facilitar el
enhebrado del catéter [ 17 ].
● Tenga en cuenta la profundidad desde la piel hasta el espacio epidural usando las marcas en la aguja
epidural. Pase el catéter epidural de 4 a 6 cm en el espacio epidural. El catéter debe avanzar fácilmente;
si no lo hace, el catéter y la aguja se deben extraer juntos. No retire el catéter una vez que haya salido
del extremo de la aguja epidural, para evitar que se rompa el catéter.
● Una vez que el catéter esté en su lugar, quite la aguja sobre el catéter, asegurándose de evitar tirar
hacia atrás el catéter con la aguja. Tenga en cuenta la marca en el catéter en la piel; el catéter debe
permanecer no más de 5 a 6 cm en el espacio epidural (p. ej., si el espacio epidural se localizó a 5 cm
de la piel, la marca del catéter en la piel debe estar a 10 u 11 cm). Colocar el catéter a más de 6 cm en
el espacio epidural puede aumentar el riesgo de bloqueo unilateral, migración y anudamiento del catéter
y canulación de la vena epidural [ 16 ].
● Coloque el conector del catéter; mantenga la punta del catéter debajo del sitio de inserción y confirme
que no haya líquido cefalorraquídeo (LCR) o flujo sanguíneo desde el catéter, lo que indicaría la
colocación intratecal o intravascular del catéter. Coloque una jeringa de 3 ml y aspire suavemente,
nuevamente para confirmar la ausencia de LCR o retorno de sangre.
● Considere administrar una dosis de prueba a través del catéter epidural. (Consulte "La dosis de prueba
epidural en obstetricia" a continuación).
● Coloque un apósito oclusivo estéril transparente sobre el sitio de inserción del catéter, y pegue con cinta
adhesiva el catéter de forma segura a la espalda del paciente, generalmente al hombro. Cuando se
coloca la epidural en la posición sentada, puede ser preferible fijar el catéter después de colocar al
paciente en la posición de decúbito lateral, particularmente en pacientes más pesados. Los catéteres
pueden moverse hacia el interior del tejido subcutáneo a medida que el paciente se mueve desde la
posición flexionada a la posición extendida; como tal, esperamos asegurar el catéter con el vendaje
hasta que la parte posterior ya no esté flexionada. El sitio de inserción del catéter en la piel debe
permanecer visible. Conecte el catéter a un sistema de bomba para la administración de medicamentos.
La dosis de la prueba epidural en obstetricia : se puede administrar una dosis de prueba a través del
catéter epidural para evaluar la colocación involuntaria del catéter intravascular o subaracnoideo. Una
solución de dosis de prueba utilizada habitualmente consiste en 3 ml de lidocaína al 1,5% (para la prueba de
inyección subaracnoidea) con 5 mcg / ml de epinefrina (para la prueba de inyección intravascular). El
bloqueo del motor dentro de tres a cinco minutos [ 18 ] sugiere la colocación del catéter subaracnoideo,
mientras que un aumento en la frecuencia cardíaca materna del 20 por ciento o mayor (o un aumento en la
frecuencia cardíaca de 10 a 25 latidos / minuto [bpm]) en un minuto es sugerente de un catéter intravascular.
La sensibilidad, especificidad y seguridad de la dosis de prueba intravascular e intratecal con LA y epinefrina

han sido cuestionadas [ 19 ], y el uso de una dosis de prueba varía entre los anestesiólogos obstétricos.
Como ejemplos, un autor de este tema utiliza habitualmente una dosis de prueba y el otro no.
● Si se usa la dosis de prueba, no se debe administrar durante una contracción. En pacientes en trabajo
de parto, un aumento en la frecuencia cardíaca (FC) después de la dosis de prueba puede ser una
respuesta fisiológica a una contracción dolorosa, dando como resultado una interpretación falsamente
positiva y una remoción y reinstrucción innecesarias del catéter. Para evaluar la inyección intratecal,
espere hasta cinco minutos para confirmar que el paciente no está desarrollando un bloqueo motor.
● Se debe tener precaución cuando se administre una dosis de prueba que contenga epinefrina en
pacientes con hipertensión o con insuficiencia uteroplacentaria, ya que la epinefrina sistémica puede
precipitar hipertensión profunda y teóricamente puede disminuir la perfusión uteroplacentaria en estos
pacientes [ 20 ].
● Las medidas alternativas pueden reducir el riesgo de colocación intravascular e intratecal del catéter,
incluidas las siguientes:
• Use catéteres epidurales suaves flexibles para reducir la incidencia de canulación de la vena
epidural [ 14 ].
• Use soluciones diluidas de LA para el trabajo de parto, reduciendo así la dosis total de AL en caso
de inyección intravascular o intratecal.
• Trate cada inyección (es decir, para el inicio de analgesia epidural, recargas y dosificación para
cesárea) como dosis de prueba: inyecte en incrementos de 5 ml y aspire antes de cada inyección,
excepto cuando administre 3-cloroprocaína alcalina al 3% para la cesárea de emergencia.
• Reemplace los catéteres que producen bloqueo irregular o analgesia inadecuada.
Ninguna dosis de prueba o medida de seguridad es 100 por ciento efectiva para prevenir la inyección
intravascular o intratecal de AL. Se han notificado complicaciones graves en pacientes obstétricas como
resultado de catéteres intratecales no reconocidos [ 21 ]. Por lo tanto, el conocimiento de posibles
complicaciones, el monitoreo materno y fetal, y la disponibilidad de equipo de emergencia y emulsión lipídica
(20 por ciento) para el tratamiento de la toxicidad sistémica anestésica local (LAST) son obligatorios en los
pisos de parto y parto. (Ver "Preparación para la analgesia del trabajo neuroaxial" arriba y "Toxicidad
sistémica local anestésica" ).
Inicio de la analgesia epidural : la analgesia epidural del parto se establece mediante la inyección
incremental de LA, más comúnmente en combinación con opiáceos y, raramente, con otros medicamentos
coadyuvantes. (Consulte 'Elección del medicamento para la analgesia epidural' a continuación).
Una vez que el catéter ha sido colocado y asegurado, nuestro procedimiento es el siguiente:
● Después de una aspiración negativa, inyecte un total de 10 a 20 ml de solución epidural para iniciar el
bloqueo. Inyecte una solución epidural premezclada (p. Ej., Bupivacaína 0.0625 a 0.1% con 2
mcg / ml de fentanilo o ropivacaína 0.08 a 0.1% con 2 mcg / ml de fentanilo para iniciar el bloqueo en
incrementos de 5 ml, con aspiración entre inyecciones). (Consulte 'Elección del medicamento para la
analgesia epidural' a continuación).
Si se usa una dosis de lidocaína al 1.5% con epinefrina , un volumen menor de la solución epidural
puede ser suficiente para establecer el bloqueo.
Alternativamente, el bloqueo puede iniciarse con un volumen menor de LA más concentrada (p. Ej., 6 a
10 ml de bupivacaína 0,125 a 0,25% o ropivacaína al 0,2%), combinado con opiáceo (p. Ej., Fentanilo
50 a 100 mcg o sufentanilo 5 a 10 mcg), con o sin una dosis de prueba ( tabla 2 ).
● Mida la presión arterial materna (PA) cada cinco minutos durante al menos 15 a 20 minutos, hasta que
esté estable, mientras evalúa la FC fetal (FHR) y el alivio del dolor.
● Inicie la analgesia peridural de mantenimiento. (Ver "Mantenimiento de la analgesia epidural del parto" a
continuación).
Los pacientes deben permanecer en posición con desplazamiento uterino izquierdo durante hasta 30
minutos después del inicio del bloqueo epidural para aliviar la compresión aortocaval.
Mantenimiento de la analgesia epidural del parto : a menos que el parto ocurra inmediatamente
después del inicio epidural, la analgesia epidural del parto se mantiene con mayor frecuencia mediante la
administración continua y / o intermitente de una solución de LA diluida con opiáceo, a menudo la misma
solución que se usa para iniciar la analgesia epidural. (Consulte 'Elección del medicamento para la analgesia
epidural' a continuación).
Se pueden requerir varias horas de infusión epidural continua para lograr una analgesia sacra óptima para la
segunda etapa del parto. Continuamos la analgesia epidural durante la segunda y tercera etapa del parto.
Históricamente, no era infrecuente que el obstetra solicitara la interrupción de la analgesia epidural al final
del parto para mejorar los esfuerzos expulsivos maternos y, por lo tanto, reducir la necesidad de parto
quirúrgico (es decir, fórceps o vacío). Esta práctica no está respaldada por la literatura. (Consulte "Efectos
adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia", sección sobre "Efectos sobre el progreso y
el resultado del trabajo de parto" ).
Modos de administración del fármaco : para el mantenimiento de la analgesia epidural del parto, la
solución epidural generalmente se administra mediante una bomba de infusión. El medicamento puede
administrarse por infusión continua; por analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA), con o sin
infusión continua de fondo; o por un bolo intermitente programado, con o sin PCEA. Los bolos administrados
por el médico (es decir, recargas) pueden ser necesarios para el dolor irruptivo.
Técnicas de infusión epidural continua - infusión epidural continua (CEI) reduce la carga de
trabajo clínico, disminuye las fluctuaciones en el dolor, contribuye a una mayor satisfacción del paciente, y
pueden reducir los riesgos de inestabilidad LAST y hemodinámica cuando se compara con grandes bolos,
manuales de las AL [ 22,23 ] . CEI no elimina el bloqueo del motor o la necesidad de bolos de rescate.
Anestesia epidural controlada por el paciente : la PCEA es una técnica que le permite al
paciente autoadministrarse un bolo de solución de medicamento epidural, con o sin una infusión continua de
fondo o bolos programados, intermitentes, administrados por la bomba. PCEA con infusión continua de
fondo puede reducir la necesidad de intervenciones clínicas no programadas y mejorar la analgesia materna
en comparación con PCEA sola [ 24 ]. La incidencia de bloqueo motor con PCEA parece estar relacionada
con la concentración de AL y, quizás, con la presencia o ausencia de una infusión de fondo continua. En un
metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorios, hubo una menor incidencia de bloqueo motor cuando
se utilizó PCEA (sin infusión de fondo) en comparación con CEI [ 25].] Debido a que se requiere la
participación del paciente, los factores culturales, las expectativas del paciente y la capacitación del paciente
influyen en la eficacia [ 26 ]. La configuración óptima de PCEA no ha sido determinada. Los regímenes
comunes incluyen una variedad de infusiones de fondo, con los siguientes ajustes de PCEA:
8 a 10 ml de bupivacaína al 0,0625% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 minutos, o

● De
6 a 8 ml de bupivacaína de 0.1 a 0.125% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 15 minutos, o

● De
● 10 ml de ropivacaína al 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 a 15 minutos
Se siguen desarrollando nuevas tecnologías de bombeo, incluido un dispositivo PCEA desechable [ 27 ] y

una bomba de infusión integrada en computadora (CIPCEA) que modifica la velocidad de infusión de fondo
en función de los requisitos de dosis en bolo del paciente durante la hora anterior [ 28 ].
Programado bolo epidural intermitente - programado intermitente bolo epidural (PIEB) es una
nueva tecnología que permite que la bomba de infusión para entregar bolos epidurales a intervalos
predeterminados. Varios estudios han demostrado una mejor satisfacción materna [ 29 ], menos bolos de
rescate clínico no programados, menos consumo total de LA, y una analgesia igualmente eficaz con PIEB en
comparación con CEI [ 30-32 ]. El mecanismo para mejorar la analgesia con PIEB puede estar relacionado
con la alta presión de inyecciones asociada con la técnica de bolo automático y la difusión favorable de
grandes volúmenes de solución epidural.
La configuración óptima para PIEB no ha sido determinada. En un estudio, 190 parturientas fueron
asignadas al azar a uno de tres regímenes PIEB usando bupivacaína 0.0625% con fentanilo 1.95 mcg / ml
(2.5 ml cada 15 minutos, 5 ml cada 30 minutos o 10 ml cada 60 minutos) después de CSE y una lidocaína
1.5 % con dosis de prueba de epinefrina [ 33 ]. Extender el intervalo de bolo programado y aumentar el
volumen redujo ligeramente el consumo de bupivacaína sin comprometer la comodidad o la satisfacción del
paciente.
Un número creciente de instituciones están utilizando PIEB con PCAE con baja concentración LA / opioides
soluciones epidural (por ejemplo, 0,0625% de bupivacaína con fentanilo 2 mcg / ml) . La bomba se programa
comúnmente con un intervalo de bombeo-bolo de 5 a 8 ml cada 30 a 60 minutos, comenzando
aproximadamente 30 minutos después de la colocación epidural o CSE, además de una PCEA. Se
programa una dosis de bolo de PIEB más pequeña cuando se seleccionan intervalos de tiempo más cortos.
Analgesia CSE : CSE incluye la inyección intratecal de medicamentos para iniciar la analgesia espinal y la
inserción de un catéter epidural para permitir el mantenimiento de la analgesia o la conversión a anestesia
quirúrgica. Esta técnica combina la ventaja del inicio rápido (con la inyección intratecal) con la opción de
continuar la analgesia durante el trabajo de parto y el parto y, si es necesario, proporcionar un medio de
conversión rápida a anestesia quirúrgica (a través del catéter epidural).
Equipo CSE : CSE generalmente se realiza con una aguja epidural estándar y una aguja espinal larga.
Alternativamente, hay disponible un equipo especializado que incluye una aguja epidural de doble luz, una
aguja epidural con un orificio separado para la aguja espinal y conjuntos de aguja epidural / espinal con
cubos que se unen.
Por lo general, se utiliza una aguja espinal de punta de lápiz de calibre pequeño, de aproximadamente 4.7 a
5 pulgadas (119 a 127 mm) (es decir, de calibre 25 a 27) con un estándar de 8,89 cm (3,5 pulgadas). ) aguja
epidural. En el raro caso en que se usa una aguja epidural más larga, se requiere una aguja espinal aún más
larga.
Técnica de CSE : en cuanto a la anestesia espinal de un solo disparo, el CSE se realiza por debajo del
interespacio L2 a L3 para evitar la punción de la médula espinal. Se sabe que la línea intercristal (es decir, la
línea de Tuffier) es un hito anatómico superficial poco fiable en la paciente embarazada, y los estudios
demuestran que incluso los anestesiólogos experimentados identifican erróneamente el interespacio lumbar
por palpación, siendo infrecuentemente al menos uno o dos espacios más altos de lo anticipado [ 34-36 ].
Por lo tanto, recomendamos elegir un interespacio lumbar inferior con la palpación o el uso de ultrasonido
para una mejor precisión, si es necesario. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Anatomía"
).
El CSE generalmente se realiza con una técnica de aguja a través de aguja. La aguja epidural se ubica con
la punta en el espacio epidural; Luego, se inserta una aguja espinal larga a través de la aguja epidural para
perforar la duramadre y las membranas aracnoideas, de la siguiente manera:
● Coloque la punta de la aguja epidural en el espacio epidural, como para la anestesia epidural. (Consulte
'Colocación de la aguja epidural y el catéter' más arriba).
● Inserte una aguja espinal larga (de 119 a 127 mm), de 25 a 27, con punta de lápiz, a través de la aguja
epidural. Se puede sentir una ligera resistencia cuando una aguja espinal de calibre 25 sale de la aguja
epidural, a menos que se utilice una aguja epidural con una luz espinal separada. Avance la aguja
varios milímetros, deténgase si se siente un estallido o golpe cuando la aguja espinal perfora la
duramadre y las membranas aracnoideas.
● Sujete con firmeza los puntos de aguja espinal y epidural en la mano no dominante para evitar el
movimiento de la aguja espinal y extraiga el estilete de la aguja espinal con la mano dominante para
controlar el flujo de líquido cefalorraquídeo. Si no hay flujo, reemplace el estilete y continúe avanzando
la aguja espinal, deteniéndose de nuevo cuando sienta una explosión. Si no se aprecia "pop dural" ni
LCR, entonces la aguja epidural es más probable en el espacio epidural lateral, izquierda o derecha de
la línea media, o no en absoluto en el espacio epidural. Alternativamente, la aguja espinal puede no
sobresalir lo suficiente más allá de la aguja epidural para alcanzar la duramadre, aunque esto es poco
probable. En cualquier caso, la aguja epidural y espinal se puede retirar y el procedimiento se puede
repetir en el mismo o en un espacio intermedio diferente, o se puede abandonar la porción espinal y se
puede insertar el catéter epidural.
● Si el LCR fluye libremente desde la aguja espinal, conecte la jeringa espinal e inyecte la medicación
intratecal. Usamos una combinación de fentanilo (10 a 15 mcg) con bupivacaína ( simple) (2 a 2.5 mg).
(Ver "Elección del fármaco analgésico intratecal" a continuación).
No aspiramos rutinariamente CSF antes de la inyección durante un CSE de parto, pero puede ser útil si
existe la preocupación de que la aguja espinal haya sido desplazada o no esté correctamente
posicionada en el espacio subaracnoideo. La práctica varía, pero las preocupaciones comúnmente
citadas con respecto a la aspiración a través de la aguja espinal en esta configuración incluyen las
siguientes:
• La aspiración puede aumentar el riesgo de desplazamiento de la aguja espinal.
• Laconfirmación de que los medicamentos se depositan en el espacio subaracnoideo no es necesaria

para la analgesia del parto, a diferencia de la anestesia espinal para el parto quirúrgico.
• Elflujo de LCR puede ser lento si se usa una aguja espinal de calibre 27 o si el procedimiento se
realiza en posición lateral.
• El "torbellino" característico del CSF de birrefringencia no se apreciará con las soluciones casi
isotónicas comúnmente utilizadas para la analgesia intratecal del trabajo de parto.
● Una vez que se completa la inyección espinal, retire la aguja espinal y la jeringa juntas, dejando la aguja
epidural en su lugar.
● Inserte el catéter epidural, conecte el conector del catéter, aspire para confirmar la ausencia de LCR o
retorno de sangre, y aplique un vendaje. (Consulte 'Colocación de la aguja epidural y el catéter' más
arriba).
● Si la dosis espinal proporciona una analgesia efectiva, conecte al paciente a la bomba de infusión.
Dependiendo del protocolo de la institución, la infusión de mantenimiento epidural o el bolo intermitente
programado pueden iniciarse inmediatamente después de la inyección espinal. También es razonable
que el paciente administre un autobolus tan pronto como ocurra alguna molestia o dentro de los 30
minutos posteriores a la inyección espinal.
Si la dosis espinal no proporciona una analgesia efectiva, entonces inicie la analgesia epidural. (Ver
'Inicio de la analgesia epidural' más arriba).
Single-disparo médula analgesia - Una técnica de la médula de un solo tiro implica la inyección espinal
(es decir, subaracnoidea, intratecal) de la medicación para la analgesia de trabajo sin la colocación de un
catéter epidural. El inicio de la analgesia es rápido, pero la duración está limitada por la duración de la
acción del fármaco inyectado. (Ver "Elección del fármaco analgésico intratecal" a continuación).
La espina dorsal única puede estar indicada en circunstancias clínicas seleccionadas, incluidas las
siguientes:
● La parturienta multípara en el trabajo de parto progresivo y rápido puede beneficiarse del rápido inicio
de la analgesia espinal, sin la necesidad de un bloqueo prolongado (es decir, epidural).
● La inyección espinal puede ser posible cuando se espera o se encuentra que la colocación del catéter
epidural es difícil (p. Ej., En pacientes con anatomía anormal o que han tenido una cirugía espinal
extensa). En este contexto, se pueden usar inyecciones espinales repetidas durante el parto.
Para la colocación espinal difícil en pacientes obesos, se puede usar una aguja Tuohy epidural como aguja
introductora, junto con una aguja espinal larga, como en la técnica CSE. El tejido ligamentoso y otros puntos
de referencia pueden ser más fáciles de alcanzar y sentir con la aguja Tuohy en comparación con el típico
introductor espinal corto o la aguja espinal de calibre más pequeño. La ecografía neuroaxial también puede
ser útil en este contexto.
La técnica de anestesia espinal se analiza por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección
sobre "Anatomía" ).
Analgesia espinal continua - La técnica espinal continua combina la rápida aparición de analgesia densa,
simétrica con la capacidad de extender de forma incremental analgesia y convertir a anestesia quirúrgica [
37] La analgesia espinal continua en raras ocasiones es la primera opción debido a la alta incidencia de
dolor de cabeza por punción dural (PDPH) con los equipos actualmente disponibles y una asociación
histórica con el síndrome de la cola de caballo con los microcatéteres más antiguos y de calibre más
pequeño. En los Estados Unidos, la técnica espinal continua se utiliza ocasionalmente para pacientes con
ciertas comorbilidades o preocupaciones anestésicas (p. Ej., Lesiones cardíacas significativas, obesidad
mórbida o vía aérea difícil) y alta probabilidad de parto urgente o emergente, aunque puede ser necesaria
una epidural. es preferible en estos casos, y para parturientas en quienes la colocación epidural puede ser
difícil o ineficaz por razones anatómicas (p. ej., pacientes que han tenido una cirugía espinal extensa).
Equipo espinal continua - espinal continua se realiza generalmente con la aguja epidural 17 o de calibre 18
y el catéter epidural 19- o de calibre 20 que se utiliza para la analgesia epidural. Los microcatéteres (calibre
28-32) se asociaron con lesiones neurológicas en el pasado, y la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) prohibió su uso en 1992. Los microcatéteres espinales (p. Ej., Calibre
28) han vuelto a estar disponibles, aunque estos los catéteres pueden estar asociados con una mayor
incidencia de dificultad técnica y falla del catéter que los catéteres epidurales [ 38 ].
Técnica espinal continua: la técnica espinal continua se analiza por separado. (Consulte "Anestesia
espinal: Técnica", sección sobre "Espina dorsal continua" ).
Espina dorsal continua después de la punción dural : a veces colocamos un catéter espinal después del
ADP, enhebramos el catéter a no más de 3 a 5 cm en el espacio subaracnoideo y administramos analgesia
espinal continua. Otros optan por repetir el procedimiento epidural en un espacio intermedio diferente o
repetir el procedimiento epidural cuando hay dificultad para enhebrar el catéter espinal.
La evidencia de la mejor estrategia para la analgesia neuroaxial después de la ADP no es concluyente y se

basa en estudios observacionales y retrospectivos. El efecto de la colocación del catéter espinal sobre la
incidencia de CPPD después del ADP se analiza por separado. (Ver "Efectos adversos de la analgesia
neuroaxial y anestesia para obstetricia", sección sobre "Dolor de cabeza por punción dural" ).
Los catéteres espinales después de ADP pueden proporcionar una analgesia laboral menos confiable, por
razones poco claras. Una revisión de 236 casos de ADP durante la colocación epidural comparó los
resultados para los pacientes tratados con la inserción de un catéter intratecal con los que tenían un catéter
epidural reubicado [ 39 ]. Los catéteres intratecales se asociaron con una tasa más alta de analgesia fallida
que requirió reemplazo del catéter en comparación con la epidural reubicada (14 versus 2 por ciento).
La decisión de colocar un catéter espinal o volver a colocar una epidural debe hacerse rápidamente para
evitar la salida excesiva de LCR de la aguja epidural de calibre grueso. Si se coloca un catéter epidural
inmediatamente después de una punción dural accidental con una aguja de calibre grande, puede haber un
efecto aumentado de la AI administrada durante las primeras horas. Es posible que se requiera una dosis
inicial reducida y una tasa basal. En la práctica, en este contexto, administramos una dosis de prueba de 3
ml de lidocaína con epinefrinao 5 ml de la dosis de carga epidural a través del catéter, y espere de tres a
cinco minutos para determinar si el paciente tiene un bloqueo sensorial y motor mayor de lo esperado. De lo
contrario, continuamos administrando la dosis de carga completa en incrementos, como de costumbre,
evaluando el bloqueo sensorial y motriz en todo momento. Si el bloqueo es mayor de lo anticipado, titulamos
la dosis de carga para el efecto deseado.
Modo de administración continua de medicamentos espinales : la misma solución de combinación de

LA / opioides utilizada para la analgesia epidural se puede utilizar para la analgesia espinal continua (p. Ej.,
Bupivacaína 0,0625 a 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo o ropivacaína 0,08 a 0,1% con 2 mcg / ml fentanyl).
El modo de administración de fármacos más comúnmente utilizado para infusiones espinales es la infusión
continua, pero la velocidad debe reducirse a 1 a 3 ml / hora, dependiendo de la concentración (p. Ej., 1
ml / hora de bupivacaína al 0,1%, 3 ml / hora).0.0625% de bupivacaína), y ajustado lentamente según
corresponda; la opción de bolo de demanda debe ser eliminada. Lo más importante es que todos los
miembros de los equipos de enfermería, obstetricia y anestesiología deben ser notificados de que el catéter
se encuentra en el espacio intratecal. Colocamos etiquetas "intratecales" o "espinales" en el catéter, la
puerta de la sala de partos, la bomba de infusión y en la tabla del paciente.
La punción dural analgesia epidural - La técnica de la punción dural epidural (DPE) es esencialmente
una técnica CSE sin inyección de fármacos intratecales. La duramadre se punza como si se realizara una
técnica de CSE, se extrae la aguja espinal después de la visualización del LCR, se inserta el catéter epidural
y se inicia la analgesia epidural. (Ver 'técnica CSE' arriba).
La literatura sobre la efectividad del DPE comparada con la analgesia epidural continua muestra una
analgesia más simétrica, un inicio más rápido de la analgesia y una diseminación caudal más extensa con el
uso de una aguja espinal de calibre 25 o 26, pero no con el uso de un 27- aguja de calibre [ 40-42 ]. El
mecanismo sugerido para mejorar la analgesia es la filtración de fármacos a través de la duramadre desde
el espacio epidural hasta el espacio subaracnoideo.
Ocasionalmente, usamos DPE para confirmar la posición de la aguja epidural cuando la pérdida de
resistencia es equívoca. El flujo de líquido cefalorraquídeo a través de la aguja espinal proporciona evidencia
de apoyo de que la punta de la aguja epidural está cerca de la duramadre y, por lo tanto, es probable en el
espacio epidural. Intentar enhebrar el catéter epidural también puede confirmarlo, aunque es posible que
cualquier catéter (especialmente los catéteres más rígidos) se enrosque a lo largo de los planos fasciales o
en otro lugar fuera del espacio epidural.
Clínico recargas - dosis en bolo neuroaxial el clínico administrado, o recargas, pueden ser necesarios
durante el parto a pesar de un régimen de dosis de carga y mantenimiento epidural apropiado. El dolor
irruptivo puede ser el resultado de problemas obstétricos o anestésicos, o una combinación de los dos.
Utilizamos un enfoque sistemático para la evaluación y el manejo del dolor durante la analgesia laboral
neuroaxial, de la siguiente manera:
● Evaluar el dolor : la calidad y la ubicación del dolor pueden ayudar a determinar la etiología y el
tratamiento. Como ejemplos, el dolor unilateral puede sugerir un problema con el catéter epidural,
mientras que el aumento del dolor perineal puede sugerir progresión del trabajo de parto y bloqueo
sacro inadecuado. (Ver 'Alivio del dolor' más arriba).
● Evaluar el anestésico : se debe evaluar la posición del catéter epidural y la función del equipo.
Confirme que la bomba esté administrando la medicación adecuadamente y que el paciente esté
usando bolos autoadministrados si el régimen incluye PCEA.
• Verifique el nivel sensorial del bloqueo : evalúe el nivel sensorial bilateral con respecto al
estímulo frío (p. Ej., Con hisopo de alcohol o hielo) y toque fuerte. Un nivel bajo (es decir, por
debajo de T10) puede sugerir un problema con el catéter o una dosificación inadecuada.
• Verifique la posición del catéter : confirme que el catéter epidural permanezca en el espacio
epidural (por ejemplo, si la pérdida de resistencia fue de 5 cm y el catéter con cinta adhesiva a 10
cm, confirme que el catéter permanezca a 10 cm en la piel). Los siguientes pasos dependen de la
marca del catéter en la piel, de la siguiente manera:
- Si el catéter parece haber salido del todo, tiene un umbral muy bajo para reemplazarlo.
- Si el catéter parece haberse movido hacia adentro, es probable que se haya movido hacia el
tejido subcutáneo en lugar de hacia el espacio epidural; no cambie su posición
- Si el catéter se insertó originalmente más de 6 cm y / o ha avanzado varios cm, retire el catéter

para que no queden más de 6 cm en el espacio epidural para minimizar el riesgo de bloqueo
unilateral (ver a continuación).
- Si el catéter parece estar colocado adecuadamente y los bloqueos sensorial y motor son
equívocos, considere administrar una dosis de bolo más concentrada (por ejemplo, 5 ml de 2-
cloroprocaína al 3% o 3 a 5 ml de lidocaína al 2% ), lo que debería producir un bloque sensorial
y motor. Si el bolo no produce un bloqueo, reemplace el catéter epidural.
• Recarga: una vez que se ha confirmado la colocación correcta del catéter mediante inspección
visual, entonces, dependiendo de la fuente y el grado de dolor, considere la posibilidad de un
complemento clínico, de la siguiente manera:
- Dolor leve : para un nivel sensorial bajo con dolor leve, solicite al paciente que administre uno
o dos bolos de PCEA o administre un complemento de alto volumen con una solución diluida
de LA, con o sin un opioide, similar a la solución epidural . Después de esto, considere
aumentar la tasa de bombeo basal o disminuir los intervalos de dosificación del bolo.
- Dolor moderado a severo : si el dolor es de moderado a intenso, es probable que el paciente

necesite un bolo más concentrado que su infusión (p. Ej., 6 a 10 ml de bupivacaína al 0,125%
o bupivacaína al 3 a 5 ml al 0,25%), especialmente si la infusión se diluye (p. ej., 0,0625% de
bupivacaína con 2 mcg / ml de fentanilo ).
- Dolor unilateral : coloque al paciente en posición lateral con el lado incómodo hacia abajo.
Considere retirar el catéter 1 cm, dependiendo de qué tan lejos esté la punta en el espacio
epidural. Administre un bolo (p. Ej., De 6 a 10 ml de bupivacaína al 0,125% o de 3 a 5 ml de
bupivacaína al 0,25%). Si el dolor persiste después de 20 minutos, reemplace el catéter

epidural.
- Dolor después de un CSE : puede requerirse una recarga durante una técnica de CSE una
vez que el medicamento intratecal haya desaparecido si el componente epidural de la
analgesia aún no se ha establecido. Considere un bolo epidural más concentrado que la
infusión epidural de trabajo de parto si se desea un inicio rápido de la analgesia (p. Ej., 3 a 5 ml
de bupivacaína al 0,25% o 6 a 10 ml de bupivacaína al 0,125%).
- ElDolor sacro dolor sacro debe plantear la posibilidad de que el paciente esté completamente
dilatado y debe provocar una discusión con el obstetra o la enfermera para su evaluación. El
paciente puede sentirse mejor o peor cuando comienza a presionar.
Las opciones para los suplementos médicos para el dolor sacro incluyen un bolo de 6 a 10 ml
de 0.125% o de 3 a 5 ml de bupivacaína al 0,25% y / o de 50 a 100 mcg de fentanilo epidural .
Si el paciente no está cerca de estar completamente dilatado y necesita presionar, se pueden
administrar 5 ml de lidocaína al 2% o 2-cloroprocaína al 3% para aliviar el dolor sacro, aunque
esto puede ocasionar algún grado de bloqueo motor. El obstetra puede optar por realizar un
bloqueo pudendo.
- Dolor persistente después del bolo : si el paciente permanece incómodo o hay un nivel
sensorial inadecuado después de una recarga, considere reemplazar el catéter antes de
tiempo. Una vez que la epidural necesita más de uno o dos bolos no programados, es más
probable que falle tanto para la analgesia del parto como para la anestesia quirúrgica durante
la cesárea [ 3,8,43 ]. En nuestra experiencia, repetir el procedimiento con un CSE o una
epidural estándar en estas circunstancias casi siempre resulta en una analgesia mejorada.
Dosificación de un catéter epidural reemplazado : la dosificación después de repetir una técnica

neuroaxial para un bloqueo fallido depende de la analgesia preexistente del paciente.
● Si el paciente no tiene alivio del dolor y bloqueo sensorial o motor mínimo, entonces es razonable usar
la dosis de carga epidural completa o la combinación habitual de opioide de dosis baja con AL para la
porción espinal de un CSE.
● Si hay un bloqueo sensorial o motor parcial, administre un bolo de recarga clínico de acuerdo con el
grado de dolor y reevalúe la comodidad. (Consulte 'Recargas de médicos' más arriba).
La dosificación en bolo (recargas) para el parto vaginal instrumentado se analiza por separado. (Ver
'Analgesia para parto vaginal instrumental' a continuación).
Elección de la droga de analgesia neurológica : los medicamentos utilizados para las técnicas de
analgesia laboral neuroaxial generalmente incluyen una combinación de anestésico local diluido (AL) y
opiáceo soluble en lípidos. La American Society of Anesthesiologists (ASA) y la Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology (SOAP) Guías de práctica para la anestesia obstétrica recomiendan utilizar la
concentración más baja de LA que proporcione analgesia materna efectiva y satisfacción con efectos
adversos mínimos [ 2 ].
Metas para la elección de drogas neuroaxiales : las metas para usar la dosis total efectiva más baja de
LA y opiáceo incluyen:
● Minimizar el bloqueo del motor, preservar la capacidad de empujar y mantener la satisfacción materna
● Evitar la hipotensión materna
● Minimizar la transferencia placentaria de drogas al feto
● Reducir los riesgos de toxicidad sistémica de LA (LA) para los catéteres intravasculares no reconocidos
y de la columna vertebral alta o total para los catéteres intratecales no reconocidos (ver "Efectos
adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia" )
Elección del fármaco analgésico epidural : para analgesia del trabajo epidural, sugerimos el uso de un
alto volumen de solución epidural de LA de baja concentración (p. Ej., Bolo de 10 a 20 ml de bupivacaína al
0.0625 a 0.1% , más comúnmente con un opioide soluble en lípidos). como fentanilo 2 mcg / mL) . El uso de
soluciones de alto volumen y baja concentración da como resultado una analgesia superior y una dosis total
inferior de AL en comparación con regímenes de mayor concentración y bajo volumen, basados en estudios
aleatorizados pequeños [ 44-46 ]. Este principio se aplica tanto a la administración en bolo como a la infusión
de soluciones LA. Como ejemplo, un estudio evaluó el efecto de una diferencia cuádruple en la
concentración y el volumen de AL para la analgesia epidural del trabajo de parto [ 44].] Los pacientes fueron
aleatorizados para recibir analgesia epidural con un bolo de 5 ml de bupivacaína al 0,25% con 1 mcg / kg de
fentanilo seguido de infusión de bupivacaína simple al 0,25% a 5 ml / hora, o un bolo de 20 ml de
bupivacaína al 0,0625% con fentanilo 1 mcg / kg seguido de infusión de bupivacaína simple al 0,0625% a 20
ml / hora ( dosis mg equivalente / hora) . La satisfacción del paciente fue mayor y la dosis de bupivacaína de
PCEA media posterior fue menor con la solución de bupivacaína al 0,0625%.
Se pueden administrar soluciones LA epidurales más concentradas para recargas de analgesia del parto,
particularmente para proporcionar un bloqueo sacro durante la segunda etapa del parto, y para el parto
vaginal asistido.
Anestésicos locales epidurales
● Bupivacaína y ropivacaína : las LA utilizadas con mayor frecuencia para la analgesia del trabajo epidural
en los Estados Unidos son la bupivacaína y la ropivacaína, que son amidas LA de acción prolongada
homólogas. Bupivacaína 0.0625 a 0.125% o ropivacaína 0.08 a 0.2% generalmente se administra en
combinación con fentanilo o sufentanilo . Los autores utilizan diferentes concentraciones de LA (es
decir, bupivacaína al 0,0625% y bupivacaína al 0,1%, respectivamente) en combinación con fentanilo 2
mcg / ml para nuestras soluciones epidurales.
• Potency – The analgesic potency of ropivacaine is approximately 60 percent that of bupivacaine

[47]. At equipotent doses and at the dilute concentrations currently used for labor analgesia, the two
LAs appear to produce clinically comparable motor blocks [48].
• Cardiotoxicidad : estudios en animales y humanos que compararon la cardiotoxicidad de

ropivacaína y bupivacaína han reportado resultados contradictorios, algunos muestran
anormalidades en la conducción cardíaca a dosis más bajas de bupivacaína que ropivacaína y
otros no muestran diferencias entre las dos AL. Cualquier diferencia en la cardiotoxicidad puede ser
de poca importancia a las bajas concentraciones clínicamente relevantes, usadas rutinariamente
para la analgesia del parto.
• Eficacia : la satisfacción materna, el comienzo de la analgesia, la incidencia del parto instrumental

y la duración de la segunda etapa del parto también son comparables cuando se usan soluciones
de bupivacaína y ropivacaína de baja dosis clínicamente relevantes [ 49 ].
● Lidocaína : la lidocaína rara vez se utiliza como LA primaria para la analgesia del parto debido a su
corta duración de acción y al grado relativamente alto de bloqueo motor. La lidocaína de 1 a 2% se
puede utilizar en recargas de los médicos o para proporcionar un bloqueo más denso durante el parto
de segunda etapa y para el parto instrumental.
● 2-chloroprocaine - 2-chloroprocaine es un éster LA con un inicio de acción rápido y de corta duración.

Este medicamento se usa durante el trabajo de parto principalmente para la extensión rápida de la
analgesia del parto para el parto instrumentado o para la cesárea urgente. Existe alguna evidencia de
que la cloroprocaína epidural reduce la eficacia de la administración subsiguiente de bupivacaína y

opioides epidurales [ 50,51 ], aunque este tema es controvertido.
Opioides epidurales : a diferencia de los opioides intratecales, los opioides epidurales solos, sin LA, no
proporcionan analgesia completa, incluso durante la primera etapa del parto. Los opioides liposolubles (p.
Ej., 50 a 100 mcg de fentanil o 5 a 10 mcg de sufentanil ) se administran ocasionalmente en el espacio
epidural junto con un LA plano para iniciar la analgesia epidural cuando una combinación de opioide / LA no
está disponible inmediatamente o solo un complemento para aliviar el dolor del parto en la segunda etapa.
Sin embargo, los opioides se administran con mayor frecuencia en el espacio epidural en combinación con
una LA.
La combinación de un opioide (p. Ej., Fentanil 1 a 3 mcg / ml o sufentanil 0.2 a 0.5 mcg / ml de solución LA)
con una LA en una solución epidural permite una reducción en la dosis de ambos fármacos, analgesia
mejorada en comparación con LA solo y un inicio más rápido de la analgesia.
Medicamentos adyuvantes epidurales : se pueden agregar otros medicamentos a la solución LA con

el objetivo de disminuir los requerimientos de LA y mejorar la calidad y la duración de la analgesia.
● Epinefrina : la epinefrina rara vez se usa para infusiones epidurales de parto en la práctica actual. La
epinefrina prolonga la duración de la acción de algunas AL administradas en el espacio epidural y puede
mejorar la calidad analgésica de los opioides y las AL [ 52 ]. Sin embargo, la epinefrina epidural puede
aumentar la intensidad del bloqueo motor. Además, la epinefrina absorbida sistémicamente puede
teóricamente causar un efecto relajante indeseable en el útero, así como también aumentos transitorios
en la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA), aunque estos efectos rara vez se ven
clínicamente.
Las epidurales in situ se pueden dosificar con lidocaína y bicarbonato de sodio que contienen epinefrina
para establecer la anestesia quirúrgica para el parto por cesárea.
● Adyuvantes epidurales novedosos : la clonidina y la neostigmina son fármacos adyuvantes para la

analgesia epidural del parto que parecen reducir los requerimientos de LA para la analgesia del trabajo
y mejorar la calidad y duración de la analgesia, pero se requieren investigaciones adicionales antes de
su uso clínico de rutina [ 53-57 ]
La elección del fármaco analgesia intratecal - inyección intratecal de un opioide soluble en lípidos (por
ejemplo, sufentanilo , fentanilo ) para el combinado espinal-epidural (CSE) o la técnica de la médula de un
solo tiro proporciona rápido inicio de la analgesia de trabajo que puede ser adecuada en trabajo de parto
prematuro. La combinación de opiáceo con LA (p. Ej., Bupivacaína , ropivacaína ) para la administración
intratecal aumenta la duración y la calidad de la analgesia y permite reducir la cantidad de cada fármaco
individual [ 58-60 ]. Usamos una combinación de fentanilo (10 a 15 mcg) con bupivacaína (simple) (2 a 2.5
mg).
Opioides intratecales : el prurito es un efecto secundario común de los opioides intratecales. La

bradicardia fetal transitoria también puede ocurrir con la administración de opioides intratecales,
particularmente cuando se usan dosis más altas [ 61 ]. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia
neuroaxial y anestesia para obstetricia", sección sobre "Prurito" ).
● Fentanilo : el fentanilo intratecal (de 15 a 25 mcg) se puede usar solo para las técnicas de CSE o de
inyección única para proporcionar analgesia de acción rápida al comienzo del parto. En la práctica, el
fentanilo generalmente se administra para estas técnicas en combinación con bupivacaína intratecal , lo
que permite una dosis reducida (10 a 15 mcg), una mejor calidad de la analgesia y una duración más
prolongada de la analgesia [ 2 ]. Usamos fentanil combinado con bupivacaína isobárica para la parte
espinal de la técnica CSE y para la analgesia espinal del único esfuerzo.
● Sufentanil : el sufentanilo es más potente que el fentanilo [ 62 ], con una duración de acción más
prolongada. El sufentanilo intratecal (de 5 a 8 mcg) puede usarse solo para CSE o técnicas de disparo
único. En el trabajo de parto temprano, una dosis reducida de sufentanilo (por ejemplo, 2,5 mcg) puede
ser suficiente. Al igual que el fentanil, el sufentanil generalmente se combina con bupivacaína para la
administración intratecal durante el CSE y las técnicas espinales de un solo disparo, lo que permite una
dosis reducida (2,5 a 5 mcg), mayor duración de acción y analgesia mejorada [ 59 ].
Dada la alta potencia del sufentanilo y las pequeñas dosis usadas habitualmente en la analgesia del
parto, existe la posibilidad de que exista un error en el medicamento. Como tal, la farmacia puede
proporcionar jeringas prefabricadas de sufentanilo diluido o sufentanilo en combinación con LA para la
administración intratecal.
Anestésicos locales intratecales - de acción prolongada amida las AL (por ejemplo, bupivacaína ,
ropivacaína ) se utilizan generalmente para la analgesia de parto con un opioide soluble en lípidos (por
ejemplo, fentanilo , sufentanilo ) para la analgesia eficaz; la combinación es sinérgica, permitiendo una dosis
más baja de AL.
● Bupivacaína : la bupivacaína intratecal (hasta 5 mg) puede usarse sola para la analgesia del parto, pero
se combina más comúnmente con fentanilo (10 a 15 mcg) o sufentanilo (2.5 a 5 mcg) a una dosis
reducida de 2 a 3 mg.
● Ropivacaína : la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína . La ropivacaína intratecal (2 a 4 mg)

generalmente se combina con fentanilo (10 a 15 mcg) o sufentanilo (de 2.5 a 5 mcg).
ANALGESIA PARA LA ENTREGA VAGINAL INSTRUMENTAL : el objetivo del parto vaginal instrumental
es proporcionar una analgesia adecuada y al mismo tiempo preservar la capacidad de la parturienta para
empujar. El parto asistido por vacío generalmente es menos doloroso que el parto con fórceps.
● Suministro asistido por vacío : si hay un catéter epidural en funcionamiento, la analgesia peridural de
mantenimiento puede ser adecuada para el parto asistido por vacío. Si es necesario, administramos un
bolo epidural como lo haríamos para la aplicación de fórceps.
● Entrega de fórceps : una administración de fórceps probablemente sea más dolorosa que una entrega
asistida por vacío, puede provocar una rotura perineal más grande y generalmente requiere analgesia
más allá del nivel sensorial epidural de mantenimiento. Con una epidural de trabajo de parto existente,
administramos un bolo epidural de 5 a 10 ml de lidocaína de 1 a 2% con o sin epinefrina o 3% de 2-
cloroprocaína. Se puede agregar bicarbonato, ya que puede acelerar el inicio y mejorar la densidad del
bloque.
En ausencia de un catéter epidural existente, para el parto instrumental, realizamos una técnica espinal
combinada espinal-epidural (CSE) o de un solo disparo, si el tiempo lo permite, usando anestesia local (LA)
y opiáceo (p. Ej., Bupivacaína de 2 a 2.5 mg con fentanilo de 10 a 15 mcg). Las dosis más altas de LA (p.
Ej., Bupivacaína hiperbárica de 6 a 8 mg o lidocaína hiperbárica de 25 a 50 mg) pueden ser necesarias para
la administración del fórceps. (Consulte "Anestesia espinal: Técnica", sección sobre "Baricidad" ).
Si el parto vaginal asistido falla, entonces es necesaria una cesárea. Un catéter epidural en funcionamiento
puede dosificarse rápidamente para lograr la anestesia quirúrgica. La anestesia para parto por cesárea se
analiza por separado. (Consulte "Anestesia para parto por cesárea", sección sobre "Elección de medicación
epidural" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las técnicas neuroaxiales (es decir, epidural, espinal-epidural combinada [CSE], punción dural epidural
[DPE], espina dorsal única y espinal continua) pueden iniciarse en cualquier etapa del parto para aliviar
el dolor. La analgesia neuroaxial debe bloquear T10 a L1 para la primera etapa del trabajo de parto y
extenderse a S2 a S4 durante la primera etapa tardía y la segunda etapa del parto. (Ver 'Indicaciones
para la analgesia neuroaxial' más arriba).
● Las contraindicaciones absolutas a la analgesia neuroaxial son raras. Algunas contraindicaciones

relativas incluyen coagulopatía, infección de la parte inferior de la espalda y aumento de la presión
intracraneal.
● La epidural continua y el CSE son las técnicas neuroaxiales más utilizadas para la analgesia del parto.
Las técnicas espinales continuas y de disparo único pueden usarse en circunstancias seleccionadas.
Las consideraciones generales con respecto a la elección de la técnica incluyen lo siguiente (ver
"Elección de la técnica" más arriba):
• Las técnicas espinales (es decir, la porción espinal del CSE, la espina dorsal única y la espinal
continua) pueden proporcionar un inicio más rápido de la analgesia simétrica, incluida la analgesia
sacra, que una técnica epidural convencional.
• Las técnicas continuas (es decir, epidural continua, CSE, espina continua) proporcionan analgesia
con la opción de convertirla en anestesia para el parto quirúrgico. (Ver "Técnica de analgesia
epidural" arriba y "Analgesia espinal continua" más arriba).
• Laanalgesia espinal de un solo disparo está limitada por la duración de la acción del fármaco
intratecal inyectado. La técnica de inyección única puede estar indicada para pacientes que están
en trabajo de parto que avanza rápidamente y se espera que lleguen rápidamente, o cuando la
colocación del catéter epidural esté técnicamente prohibida. (Ver "analgesia espinal de un solo
disparo" más arriba).
● Los medicamentos utilizados para las técnicas de analgesia laboral neuroaxial por lo general incluyen
una combinación de anestésico local diluido (AL) y un opioide. El objetivo debe ser utilizar la dosis
efectiva efectiva más baja de medicamentos para minimizar el bloqueo motor, evitar la hipotensión,
minimizar la transferencia placentaria de fármacos y reducir las posibilidades de toxicidad para LA. La
combinación de LA con opiáceo permite el uso de dosis más bajas de cada clase de medicamento.
(Consulte 'Elección del fármaco para la analgesia neuroaxial' más arriba).
analgesia CSE generalmente se realiza con una técnica de aguja a través de aguja, seguida de la
● La
inserción de un catéter epidural. CSE se inicia con inyección subaracnoidea de LA y / o opioide. (Ver
'técnica CSE' arriba).
• Para la CSE o analgesia espinal de un solo disparo, la combinación de un opioide (p. Ej., Fentanilo
o sufentanilo ) con AL (p. Ej., Bupivacaína , ropivacaína ) para la administración intratecal aumenta
la duración y la calidad de la analgesia y permite reducir la cantidad de cada medicamento
individual. Usamos una combinación de fentanilo (10 a 15 mcg) con bupivacaína (simple) (2 a 2.5
mg). (Consulte 'Elección del medicamento para analgesia intratecal' más arriba).
● La analgesia epidural continua se inicia con un bolo de una solución que generalmente incluye una
combinación de LA con opioide, con o sin una dosis de prueba epidural.
• Para la analgesia del trabajo epidural, sugerimos el uso de un alto volumen de solución epidural de
AL de baja concentración, en lugar de un volumen menor de solución de alta concentración ( Grado
2B ). Generalmente administramos un bolo de 15 a 20 ml en incrementos de 5 ml con aspiración
entre bolos, de bupivacaína al 0.0625 a 0.1% con fentanilo 2 mcg / ml, o de ropivacaína al 0.08 a
0.1% con fentanilo 2 mcg / ml, con o sin una prueba epidural dosis (p. ej., 3 ml de lidocaína al 1,5%
con epinefrina ), para iniciar la analgesia epidural. Hay muchos regímenes alternativos aceptables.
(Ver 'Iniciación de analgesia epidural' arriba y'Elección del fármaco analgésico epidural' anterior y
'La dosis de prueba epidural en obstetricia' anterior).
• Las LA más concentradas pueden usarse para recargas o para el parto vaginal instrumentado.
(Consulte 'Recargas de médicos' más arriba).
● Si se usa una dosis de prueba tradicional (es decir, 3 ml de lidocaína con epinefrina ) para evaluar la
colocación del catéter epidural, no se debe administrar durante una contracción. Para evaluar la
inyección intratecal, espere hasta cinco minutos para confirmar que el paciente no está desarrollando un
bloqueo motor. Se debe tener precaución cuando se administre una dosis de prueba que contenga
epinefrina en pacientes con hipertensión o con insuficiencia uteroplacentaria, ya que la epinefrina
sistémica puede precipitar hipertensión profunda y teóricamente puede disminuir la perfusión
uteroplacentaria en estos pacientes. (Consulte "La dosis de prueba epidural en obstetricia" más arriba).
● La analgesia epidural se mantiene con una LA diluida con solución de opioide (p. Ej., Bupivacaína
0.0625 a 0.125% con fentanil 2 mcg / ml, o ropivacaína 0.08 a 0.1% con fentanil 2 mcg / ml), que se
administra mediante una bomba de infusión programada para infusión continua, analgesia epidural
controlada por el paciente (PCEA) o bolo epidural intermitente programado. (Consulte "Modos de
administración de medicamentos" más arriba).
dolor intercurrente durante la analgesia del parto neuraxial puede ser el resultado de problemas
● El
anestésicos y / o obstétricos. Reemplazamos las epidurales unilaterales, fragmentadas o que de otra
forma no funcionan en las parturientas que permanecen incómodas después de una o dos ampliaciones
clínicas no programadas. Reemplazar el catéter generalmente da como resultado una mayor
comodidad. (Consulte 'Recargas de médicos' más arriba).
● La técnica espinal continua se usa cuando la colocación epidural puede ser difícil o ineficaz por razones
anatómicas y para pacientes con problemas anestésicos (p. Ej., Lesiones cardíacas significativas,
obesidad mórbida, vía aérea difícil) y alta probabilidad de parto urgente o emergente. La columna
vertebral continua es también una opción razonable después de una punción dural accidental durante
un intento de colocación epidural. (Ver 'Analgesia espinal continua' arriba).
● La administración instrumental, particularmente la administración de fórceps, a menudo requiere una

analgesia más densa que la administración espontánea. El objetivo es proporcionar una analgesia
adecuada a la vez que se preserva la capacidad de empujar. Con un analgésico epidural laboral
existente, administramos de 5 a 10 ml de lidocaína de 1 a 2% o de 2-cloroprocaína al 3% a través del
catéter. En ausencia de una epidural laboral in situ, las opciones incluyen un CSE o una espina dorsal
única, o un bloqueo pudendo. (Consulte 'Analgesia para parto vaginal instrumental' más arriba).
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Tema 101803 Versión 13.0
GRÁFICOS
Toxicidad sistémica local anestésica: resumen rápido [1]
Etiología
Inyección intravascular no intencional de LA

Absorción sistémica de LA
Factores de riesgo
Edad extrema (es decir, <4 meses o> 79 años)

Enfermedad de conducción cardíaca
Enfermedad isquémica del corazón
Disfuncion renal
Disfunción hepática
El embarazo
Deficiencia de carnitina
Sitio de bloque altamente vascular
Signos y síntomas * ÚLTIMO puede ocurrir> 15 minutos después de la inyección de LA
CNS: ¶
Tinnitus
Entumecimiento circumoral
Sabor metálico
Agitación
Disartria
Convulsiones
Pérdida de consciencia
Paro respiratorio
Cardiovascular: ¶
Hipotensión
Bradicardia
Arritmias ventriculares
Colapso cardiovascular
Tratamiento*
Detener la inyección o la infusión

Llamada de ayuda y emulsión de lípidos
Mientras estabiliza al paciente, coordine la derivación cardiopulmonar
Manejo de la vía aérea: Ventilar con oxígeno al 100%, prevenir hipoxemia, hipercapnia y acidosis
Suprimir las convulsiones: se prefieren las benzodiacepinas (evitar grandes dosis de propofol)
Maneje arritmias y paro cardíaco por ACLS EXCEPTO :
Reduzca los bolos de epinefrina individuales a ≤1 mcg / kg
Evite la vasopresina, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores beta y LA
Administrar amiodarona como la primera línea antiarrítmica
Integre la terapia de emulsión de lípidos con 20% de emulsión de lípidos
Adultos> 70 kg: bolo de 100 ml por vía intravenosa durante 2 a 3 minutos, seguido de una infusión de 200
a 250 ml durante 15 a 20 minutos
Niños o adultos <70 kg: bolo de 1,5 ml / kg IBW IV durante 2 a 3 minutos, seguido de infusión a 0,25 ml /
kg / minuto
Repita el bolo una o dos veces y doble tasa de infusión para la inestabilidad cardiovascular persistente
Continuar la infusión durante al menos 10 minutos después de lograda la estabilidad hemodinámica
Emulsión lipídica de dosis máxima de aproximadamente 12 ml / kg IV
Nota : el propofol no es un sustituto de la emulsión de lípidos
Inventario de derivación cardiopulmonar para LAST que no responde a la emulsión de lípidos y ACLS
Para obtener más información, consulte el contenido UpToDate sobre la toxicidad sistémica anestésica local.
LA: anestesia local; ÚLTIMO: toxicidad sistémica local anestésica; SNC: sistema nervioso central; NPT: nutrición
parenteral total; ACLS: soporte vital cardíaco avanzado: IV: intravenoso.
* No todos los signos y síntomas ocurren en cada paciente.
¶ El colapso cardiovascular puede ocurrir sin signos o síntomas del SNC, especialmente con la inyección intravascular
rápida.
Referencia:
1. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, y col. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Resumen ejecutivo 2017. Reg Anesth Pain Med 2018; 43:
113.
Gráfico 107887 Versión 6.0
Consejos de catéter epidural
Existe una variedad de catéteres epidurales, incluidos los que tienen múltiples
orificios y un extremo cerrado (A) y los que tienen un orificio final único (B). Los
catéteres reforzados con alambre están disponibles con un orificio final único (C)
y con múltiples orificios y un extremo cerrado. Para obtener más información,
consulte el contenido de UpToDate sobre la técnica de anestesia epidural.
Fármacos utilizados para la analgesia laboral neuroaxial
Epidural * Espinal
Anestesia local
Bupivacaína 0.0625 a 0.125% 2.5 a 5 mg solo

2 a 3 mg con opioide
Ropivacaína 0.08 a 0.2% 3 a 4 mg solo

2 a 4 mg con opioide
Opioide
Fentanilo 1 a 3 mcg / mL 15 a 25 mcg solo

10 a 15 mcg con LA
Sufentanil 0.2 a 0.5 mcg / mL 5 a 8 mcg solo

2.5 a 5 mcg con LA
LA: anestesia local.

* La analgesia epidural se inicia con un bolo de 10 a 20 ml de una combinación de AL (bupivacaína o ropivacaína, con o
sin lidocaína de 3 ml con dosis de prueba de epinefrina) y un opioide (fentanilo o sufentanilo). La analgesia epidural se
mantiene con la misma solución o una solución más diluida, administrada por infusión y analgesia epidural controlada por
el paciente.
Divulgaciones del colaborador

Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD Nada que revelar Lisa Leffert, MD Nada que revelar David L
Hepner, MD Nada que revelar Marianna Crowley, MD Nada que revelar
Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión de múltiples niveles, y a través
de requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia
UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Analgesia Neuroaxial para Trabajo de Parto y Parto (Incluida La Entrega Instrumentada) - UpToDate

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Analgesia Neuroaxial para Trabajo de Parto y Parto (Incluida La Entrega Instrumentada) - UpToDate

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17/5/2018 Analgesia neuroaxial para trabajo de parto y parto (incluida la entrega instrumentada) - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Autores: Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD

● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de

● Prueba de trabajo de parto después de una cesárea

● Historial de PPH anterior

● vía aérea difícil anticipada o conocida

PREPARACIÓN PARA LA ANALGESIA LABORAL NEUROXIAL : la preparación para la analgesia

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La sensibilidad, especificidad y seguridad de la dosis de prueba intravascular e intratecal con LA y epinefrina

• Reemplace los catéteres que producen bloqueo irregular o analgesia inadecuada.

8 a 10 ml de bupivacaína al 0,0625% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 minutos, o

6 a 8 ml de bupivacaína de 0.1 a 0.125% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 15 minutos, o

● 10 ml de ropivacaína al 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 a 15 minutos

Se siguen desarrollando nuevas tecnologías de bombeo, incluido un dispositivo PCEA desechable [ 27 ] y

• La aspiración puede aumentar el riesgo de desplazamiento de la aguja espinal.

• Laconfirmación de que los medicamentos se depositan en el espacio subaracnoideo no es necesaria

La evidencia de la mejor estrategia para la analgesia neuroaxial después de la ADP no es concluyente y se

Modo de administración continua de medicamentos espinales : la misma solución de combinación de

- Si el catéter se insertó originalmente más de 6 cm y / o ha avanzado varios cm, retire el catéter

- Dolor moderado a severo : si el dolor es de moderado a intenso, es probable que el paciente

bupivacaína al 0,25%). Si el dolor persiste después de 20 minutos, reemplace el catéter

Dosificación de un catéter epidural reemplazado : la dosificación después de repetir una técnica

● Evitar la hipotensión materna

● Minimizar la transferencia placentaria de drogas al feto

Anestésicos locales epidurales

• Potency – The analgesic potency of ropivacaine is approximately 60 percent that of bupivacaine

• Cardiotoxicidad : estudios en animales y humanos que compararon la cardiotoxicidad de

• Eficacia : la satisfacción materna, el comienzo de la analgesia, la incidencia del parto instrumental

● 2-chloroprocaine - 2-chloroprocaine es un éster LA con un inicio de acción rápido y de corta duración.

que la cloroprocaína epidural reduce la eficacia de la administración subsiguiente de bupivacaína y

Medicamentos adyuvantes epidurales : se pueden agregar otros medicamentos a la solución LA con

● Adyuvantes epidurales novedosos : la clonidina y la neostigmina son fármacos adyuvantes para la

Opioides intratecales : el prurito es un efecto secundario común de los opioides intratecales. La

● Ropivacaína : la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína . La ropivacaína intratecal (2 a 4 mg)

● Las contraindicaciones absolutas a la analgesia neuroaxial son raras. Algunas contraindicaciones

● La administración instrumental, particularmente la administración de fórceps, a menudo requiere una

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Tema 101803 Versión 13.0

Toxicidad sistémica local anestésica: resumen rápido [1]

Inyección intravascular no intencional de LA

Edad extrema (es decir, <4 meses o> 79 años)

Signos y síntomas * ÚLTIMO puede ocurrir> 15 minutos después de la inyección de LA

Detener la inyección o la infusión

Gráfico 107887 Versión 6.0

Consejos de catéter epidural

Gráfico 113619 Versión 1.0

Fármacos utilizados para la analgesia laboral neuroaxial

Bupivacaína 0.0625 a 0.125% 2.5 a 5 mg solo

Ropivacaína 0.08 a 0.2% 3 a 4 mg solo

Fentanilo 1 a 3 mcg / mL 15 a 25 mcg solo

Sufentanil 0.2 a 0.5 mcg / mL 5 a 8 mcg solo

LA: anestesia local.

Gráfico 108412 Versión 2.0

Divulgaciones del colaborador