FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Indah Dwi Haryati

NIM : 132311101005
Tempat Pengkajian : Ruang Sakura
Tanggal : Selasa, 5 Juni 2018

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S No. RM : 2156XX
Umur : 51 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 4 Juni 2018 jam 23.54 WIB
Pendidikan : SD Tanggal pengkajian : 5 Juni 2018 jam 08.00 WIB
Alamat : Krajan probolinggo Sumber informasi : Rekam Medis, pasien dan
Keluarga pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Efusi Pleura dekstra, Tb Paru on terapi, paraparase interior

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien melalukan kontrol rutin di poli paru RS Waluyo Jati Kraksan, namun karena
tidak ada perkembangan membaik pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi pada tanggal 4 Juni
2018, pasien mengeluhkan sesak dan batuk yang memburuk sejak 3 hari yang lalu dan
merasa lemah di kedua kakinya. Pasien sampai di IGD RSD dr Soebandi pada jam 23.54
WIB dengan GCS 456, pasien telah dilakukan EKG di IGD dr Soebandi dengan hasil
sinus reguler, pasien mendapatkan terapi di IGD yaitu NaCl 7 tpm, Cefoperazone 1g,
Methylprednisolone 62,5 mg, Lasix 1 mg pada jam 03.00 WIB 5 Juni 2018. Pasien
kemudian di pindahkan ke Ruang Rawat Inap Sakura. Pasien mendapatkan terapi Na Cl 14
tpm, Ceftriaxone 2x1gram, Methylprednisolone 62,5 mg, Lasix 1 mg, Codein 3x10mg,
Nebul Combivent 3x /hari, pulmicort 2x/hari Kutoin 3x1, dan obat OAT fase lanjutan.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pada saat pengkajian GCS E4V5M6 dengan TTV; TD:100/80 mmHg, nadi: 100 x/menit,
RR: 28x/menit, suhu: 36,50C.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Menurut keluarga, pasien pernah di Rawat inap di RSWaluyo Jati Kraksan pada
desember 2017 dengan gejala penyakit yang sama, dan pasien rutin melakukan kontrol
di RS Waluyo Jari Kraksan.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan hal lainnya.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa imunisasi pada pasien hanya dilakukan 3 kali.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien memiliki tidak berolahraga secara rutin, pasien perokok pasif, suami pasien bisa
menghabiskan 20 rokok tembakau per hari.
e. Obat-obat yang digunakan:
Obat yang digunakan pasien saat sakit adalah obat dari Puskesmas Maron dan obat daro
RS Waluyo Jati Kraksan.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien,
keluarga pasien yang lain tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun degenetaif,
hanya mengalami demam, flu, dan batuk biasa.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Genogram:

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Tinggal satu rumah

Cerai

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan pasien tidak biasa berolahraga dan tidak memiliki jadwal
berolahraga secara rutin, pasien terkadang mengabaikan jam makan, jika pasien sakit
keluarga akan membelikan obat warung, namun jika belum sembuh keluarga akan
membawa pasien ke dokter.
Interpretasi: pasien memiliki persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang buruk
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
TB : 148 cm
BB sebelum sakit : 45 kg
BB saat sakit : 40 kg
IMT = 40/1,482 = 18,18
IMT = 18,18
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori underweight.
- Biomedical sign:
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Nn. MM antara lain:
1) Darah : Hb= 11,3 mg/dl (Normal: 12-16 gr/dl)
2) Albumin: 3,6 (Normal:3,4-4,8)
3) Kreatinin serum : 0,6 (Normal 0,5-1,1)
Interpretasi: pada Nn. MM tidak ditemukan adanya kekurangan hemoglobin .
- Clinical Sign:
1. Selama MRS BAK 1100 cc dengan konsentrasi pekat, belum BAB.
2. KU pasien lemah
Interpretasi: Pasien tidak mengalami masalah.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 3 kali/hari, tidak teratur 3 kali/hari, jam
menyesuaikan dengan
pembagian makanan
dari RS
2 Porsi makan 1 porsi sedang ½ porsi

3 Varian makanan Nasi putih, tahu, tempe, Sesuai diit makanan

telur, sayur-sayuran, yang diberikan di rumah
kacang-kacangan. sakit (Diet DM)
4 Nafsu makan Tidak baik Tidak Baik
5 Keluhan makan - -
Minuman

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 1 Jumlah +/- 1500 ml +/- 330 ml
2 Jenis Air putih Air putih
3 Keluhan minum - -

Kebutuhan kalori:
BBI : 90% (TB-100)
90%(148-100)
90%(48)
43,2
BMR ideal Wanita= 447, 593 + (9, 247x43,2 kg) + (3,098x148 cm) – (4,33x51 thn)
447, 593 + 399,47 + 458,5 – 220,83
1.084 kal
Kebutuhan kalori ideal : BMR x tidak aktif
: 1.084 kal x 1,2
: 1.301,6 kal

BMR Aktual Wanita= 447, 593 + (9, 247x40 kg) + (3,098x148 cm) – (4,33x51 thn)
447, 593 + 369,88 + 458,5 – 220,83
1.055,143 kal
Kebutuhan aktual ideal : BMR x tidak aktif
: 1.055,143 kal x 1,2
: 1.266,17 kal

Interpretasi : Ny. S dengan kebutuhan kalori harian untuk BB aktual sebesar 1266 kkal,
sementara untuk kebutuhan kalori harian untuk BB ideal sebesar 1301 kkal. Jadi
selisih atau kekurangan 35 kal.

Contoh :

BMR ideal= 655 + (9,5634 x BB ideal dalam kg) + (1,8496 x TB dalam cm) –
(4,6756 x umur dalam tahun)
= 655+ (9,5634 x 50) + (1,8496 x 150)- (4,6756x 52)
= 655 + 478,17 + 277,35 – 243,1
= 1.167,42
Kebutuhan Kalori = BMR x Faktor koreksi (bedrest)
= 1.167,42 x 1,2
= 1.400,904 kkal/hari
Balance kalori= input-BMR ideal
= susu hepatosol 60gr (230kkal )- 1.400,904 kkal/hari
= -1.170,904 kkal/hari
Interpretasi: Jadi, saat ini Ny. T mengalami kekurangan kalori 1.170,904 kkal/hari

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 6-7 kali Tidak terkaji
2 Jumlah ±2000 cc
3 Warna Jernih kekuningan jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Bau khas urin : Amoniak
Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Dibantu alat
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1 kali/hari Belum BAB
2 Jumlah - Belum BAB

3 Konsistensi Lembek, cair Belum BAB

4 Warna Kuning Belum BAB

5 Bau Bau khas BAB Belum BAB

6 Karakter Ukuran sesuai feses Belum BAB

normal
7 Bj - Belum BAB

8 Alat bantu - Belum BAB

9 Kemandirian Mandiri Belum BAB

Lain-lain - Belum BAB

Interpretasi: Saat sakit pasien mengalami penurunan dalam hal pola eliminasi BAB dan
peningkatan pola elemninasi BAK

Balance cairan:
Water Metabolisme = 5cc/kgBB/hari = 5x40 = 250 cc
IWL = 2xWM = 2x200 = 400 cc
- Intake cairan:
WM : 200 cc
Infuse : 1000 cc
Injeksi : 25 cc
Minum : 330 cc

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Total :1555 cc
- Output cairan:
Urine : 1100 cc
IWL : 400 cc
Total :1500 cc
Balance cairan =+ 55 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien dapat makan/ minum, berpakaian, berpindah, dan ambulasi/ROM serta
mobilisasi di tempat tidur dengan mandiri sedangkan toileting dibantu keluarga

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri

Barthel indeks:
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0=Tidak mampu 2
1=Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll.
2=Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0= Tergantung orang lain 0
1= Mandiri
3. Perawatan diri 0= Membutuhkan bantuan orang lain 1
(Grooming) 1= Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0= Tergantung orang lain 2
1= Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2= Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 0
terkontrol
1= Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2= Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 6. Buang air besar 0= Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 0
(Bladder) enema)
1= Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2= Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0= Tergantung bantuan orang lain 0
1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2= Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 1
1= Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2= Bantuan kecil (1 orang)
3= Mandiri.
9. Mobilitas 0= Immobile (tidak mampu) 1
1= Menggunakan kursi roda
2= Berjalan dengan bantuan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat).
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
1= Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2= Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Interpretasi hasil: pasien mempunyai ketergantungan berat.

Pengkajian Risiko Jatuh (Fall Morse Scale)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 35

Hasil:
Total= 35 risiko jatuh sedang

a. Status Oksigenasi : pasien dapat bernapas spontan, RR 28 x/menit

b. Fungsi kardiovaskuler : pasien memiliki tekanan darah 100/80 mmHg dan
nadinya adalah 100x/ menit, CRT< 2 detik
c. Terapi oksigen: pasien menggunakan oksigen masker 10lpm

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola tidur &
No Sebelum MRS Saatdi RS
Istirahat
Pasien tidak tidur di Pasien tidak tidur di siang
1 Siang hari (durasi)
siang hari hari
21.00-03.30 WIB (6,5
2 Malam hari (durasi) 23.00-03.00 WIB (4 Jam)
jam)
segar setelah bangun Tidak segar setelah
3 Kualitas
tidur bangun
Sering terbangun saat
4 Gangguan tidur -
tidur

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Interpretasi: Kuantitas dan kualitas tidurnya menurun saat sakit.

6. Pola kognitif dan konseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh perawat
saat dilakukan pengkajian.
Fungsi dan keadaan indera :
- Mata : tidak terdapat kantung mata, pupil isokor, konjungtiva merah muda, sklera
putih, reflek cahaya positif, pasien dapat melihat dengan jelas
- Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
- Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan pengkajian,
tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris,tidak terdapat lesi
- Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris
- Peraba : normal pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing
Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya.

7. Pola persepsi diri

Sebelum sakit:
- Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya selalu giat bekerja untuk membantu
suami menafkahi keluarganya.
- Identitas diri : sebagai seorang istri dan ibu dari anaknya.
- Harga diri : pasien merasa menjadi seorang ibu rumah tangga yang baik untuk
anaknya.
- Ideal Diri : menjadi seorang istri dan ibu yang baik untuk suami dan anaknya.
- Peran Diri : peran pasien saat dirumah pasien sebagai ibu rumah tangga.

Saat sakit:

- Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya tidak mampu bekerja untuk

membantu suaminya karena kondisi sakitnya.
- Identitas diri : sebagai seorang istri dan ibu dari anaknya.
- Harga diri : pasien merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan merasa
membebani keluarga.
- Ideal Diri : pasien berharap bisa berkumpul bersama keluarga lagi.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 - Peran Diri : peran saat dirumah pasien yaitu sebagai ibu rumah tangga tidak bisa
dilakukan karena pasien di rumah sakit.
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien mengalami gangguan, pasien merasa cemas dengan kondisi
kesehatannya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit:
Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga harmonis.
Fungsi reproduksi : pasien saat ini memiliki seorang anak laki-laki.
Saat sakit:
Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga harmonis.
keluarga pasien selalu menemani pasien selama di rumah sakit.
Fungsi reproduksi : pasien saat ini memiliki seorang anak laki-laki.
Interpretasi:
Tidak ada masalah pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran dan hubungan

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik.
Saat sakit:
Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik. Saat ini pasien tidak bisa berkumpul bersama keluarga dan
lingkungannya di rumah karena sakit dan dirawat di rumah sakit.
Interpretasi : pola peran dan hubungan baik

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah cerita dan meminta bantuan
kepada keluarga dan tentangga.
Saat sakit:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pasien mengatakan saat di rumah sakit ketika ada masalah cerita dan meminta
bantuan kepada keluarga. Pasien juga kooperatif dengan pengobatan karena ingin
sembuh.
Interpretasi :
Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Sebelum sakit:
Pasien meyakini bahwa sehat itu adalah sesuatu yang sangat berharga
Saat sakit:
Pasien meyakini bahwa sakit yang dialami pasien sekarang adalah karena kurang
menjaga kesehatan dan merupakan ujian dari Tuhan.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

lemah, GCS E4,V5, M6

Tanda vital:

- Tekanan Darah :100/80 mm/Hg

- Nadi :100 x/mnt
- Frekuensi napas :28 x/mnt
- Suhu :36,5ºC
Interpretasi :
Berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital, TD pasien termasuk kategori Hipertensi dan
hipertermia

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
a) Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut kusam dan berminyak, warna rambut hitam, kulit kepala bersih dan tidak
berbau, tidak ada lesi pada kulit kepala, ekspresi tegang, tampak berkeringat
b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
a) Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor (kanan:3+/kiri:3+), sklera
kemerahan, konjungtiva merah muda. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 b) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
c) Pemeriksaan reflek cahaya pada pasien +
3. Telinga
a) Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan. Membran timpani berwarna putih mengkilat.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan tragus telinga
4. Hidung
a) Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada hipermukus
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
a) Inspeksi: Mulut tampak kotor, mukosa bibir kering dan tidak terlihat sianosis, gigi
lengkap dan kotor
6. Leher
a) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak terdapat
bendungan vena jugularis, deviasi trakea kearah kiri (bener gini ?)
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe, pulsasi nadi karotis kuat dan reguler
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, terlihat Iktus cordis tak
penggunaan otot bantu pernapasan tampak
sternokleidomastoideus, terlihat
intercosta, terlihat pergerakan dada
tidak simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, pengembangan dada
sebelah kanan tertinggal.
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan adanya Iktus cordis teraba
masa, vokalfremitus sebelah kanan
bawah melemah, pengembangan
dada sebelah kanan tertinggal.
Perkusi lapang paru sebelah kanan redup Perkusi jantung
dan sebelah kiri sonor pekak
Auskultasi suara napas lapang paru kiri suara jantung S1 dan
vesikuler; suara nafas lapang paru S2 tunggal, murmur
kanan melemah, suara wheezing (-), gallop (-)
dan ronchi tidak ditemukan
8. Abdomen
a) Inspeksi: terdapat distensi abdomen, bersih, tidak ada jejas.
b) Auskultasi: peristaltik 12 x/menit
c) Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
d) Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen
9. Urogenital
Inspeksi: pasien terpasang kateter urin
10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 a) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan
ekstrimitas lemah. Terpasang infus pada tangan kiri NaCl dengan 14 tpm
b) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada tangan
Ekstremitas bawah
a) Inspeksi: tidak ada edema pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak ada
benjolan, tidak ada luka, ekstremitas kanan tampak lemah
b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah
Kekuatan otot: hasil pengukuran kekuatan dan hasil pengukuran berdasarkan
gerakan yang dapat dilakukan oleh pasien adalah sebagai berikut:

5555 5555 Edema _ _

3333 2222 _ _

11. Kulit dan kuku

a) Inspeksi: Kulit warna sawo matang, tidak ada benjolan, kuku pendek dan bersih,
tidak terdapat clubbing finger, tidak terdapat luka
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, akral
teraba hangat
12. Keadaan lokal
Keadaan lokal pasien tampak lemah, terpasang infus di lengan kiri dan terpasang
masker oksigen 10lpm.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

V. Terapi
N jenis Farmako dinamik dan
O terapi farmako kinetik
Infus PZ NaCL merupakan cairan
kristaloid yang kandungan
kaliumnya bermanfaat
untuk konduksi saraf dan
otak, mengganti cairan
hilang karena dehidrasi,
1 I
syok hipovolemik dan
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.
Ceftriaxo Ceftriaxone merupakan
ne golongan sefalosporin.
Ceftriaxone mempunyai
spektrum luas dan waktu
paruh eliminasi 8 jam.
Ceftriaxone efektif terhadap
mikroorganisme gram
2 c. Hematologi:
positif dan gram negatif.
Ceftriaxone juga sangat
stabil terhadap enzim beta
laktamase yang dihasilkan
oleh bakteri.
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
Dosis dan
Indikasi dan Kontra Implikasi
rute Efek samping
Indikasi keperawatan
pemberian
500cc/24 jam Indikasi: Menyebabkan hiperkloremia dan Memonitor
asidosis metabolik, karena akan kemungkinan efek
mengembalikan(20 p menyebabkan penumpukan samping pemberian
m
keseimbangan elektrolit pada
asam laktat yang tinggi akibat cairan
)
keadaan dehidrasi dan syok
/ metabolisme anaerob.
hipovolemik.
Kontraindikasi: 2
V
hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
2x1 g Indikasi: a. Gangguan pencernaan: diare, Memonitor
mual, muntah, stomatitis, kemungkinan efek
IV Infeksi-infeksi berat dan glositis. samping yang akan
yang disebabkan oleh bakteri b. Reaksi kulit: dermatitis,
terjadi
gram positif maupun gram pruritus, urtikaria, edema,
eritema multiforma, dan
negatif yang resisten atau
reaksi anafilaktik.
kebal terhadap antibiotika
eosinofil,
lain : anemia hemolitik,
trombositosis, leukopenia,
Infeksi saluran pernapasan, granulositopenia.
ISK, gonore, sepsis, d. Gangguan sistem syaraf
meningitis, infeksi tulang dan pusat: sakit kepala.
jaringan lunak e. Efek samping lokal: iritasi
akibat dari peradangan dan
Kontraindikasi nyeri pada tempat yang
 3Hipersensitif terhadap diinjeksi.
C4eftriaxone atau f. Gangguan fungsi ginjal:
sef5alosporin lainnya. untuk sementara terjadi
peningkatan BUN.
g. Gangguan fungsi hati: untuk
sementara terjadi
peningkatan SGOT atau
SGPT.

Methylpr Metilprednisolon 2 x 62,5 mg Indikasi: Methylpred Metilprednisolon

ed merupakan kortikosteroid Gangguan endokrin: merupakan
dengan kerja intermediate insufisiensi adrenal sekundar kortikosteroid
yang termasuk kategori dan primer, congenital dengan kerja
adrenokortikoid, adrenal hyperplasia. intermediate yang
antiinflamasi dan termasuk kategori
Gangguan reumatik:
imunosupresan. adrenokortikoid,
rheumatoid arthritis, juvenile
antiinflamasi dan
Adrenokortikoid: chronic arthritis, ankylosing
imunosupresan.
spondylitis.
Sebagai adrenokortikoid, Adrenokortikoid:
3 metilprednisolon berdifusi Gangguan kulit: pemphigus
melewati membran dan vulgaris. Sebagai
membentuk komplek adrenokortikoid,
Gangguan arteritis/kolagen :
dengan reseptor sitoplasmik metilprednisolon
systemic lupus
spesifik. Komplek tersebut berdifusi melewati
erythematosus, systemic
kemudian memasuki inti membran dan
dermatomyositis, acute
sel, berikatan dengan DNA, membentuk
rheumatic carditis.
dan menstimulasi rekaman komplek dengan
messenger RNA (mRNA) Gangguan alerginisitas : reseptor
dan selanjutnya sintesis perenial alergi rhinitis; reaksi sitoplasmik
protein dari berbagai enzim hipersensitifitas obat, serum spesifik. Komplek

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 akan bertanggung jawab sickness, dermatitis alergi tersebut kemudian
pada efek sistemik kontak dan asma bronkial. memasuki inti sel,
adrenokortikoid. berikatan dengan
Bagaimanapun, obat ini Gangguan pada mata : DNA, dan
dapat menekan perekaman anterior uveitis, posterior menstimulasi
mRNA di beberapa sel uveitis, postarior uvetis. rekaman messenger
Optic neuritis. RNA (mRNA) dan
Gangguan saluran selanjutnya sintesis
pemapasan: sacroid protein dari
pulmonary, berylliosis, berbagai enzim
aspiration pneumonitis. akan bertanggung
jawab pada efek
Gangguan hematologik : sistemik
idiopatik trombositopenia adrenokortikoid.
purpura (pada orang dewasa), Bagaimanapun,
trombositopenia sekunder obat ini dapat
(pada orang dewasa), menekan
acquired (autoimmune) perekaman mRNA
haemolytic anemia dan di beberapa sel
erythroblastopenia.

Gangguan neoplastik :
Leukemia dan lymphoma
(pada orang dewasa).
Leukemia akut

Kontraindikasi:

Infeksi jamur sistemik

Tuberkulosis (kecuali jenis

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 fulminan/ disceminata)

Vaksinea/ varicella, keratis

herpes simpleks.

Pemberian kortekosteroid
jangka panjang merupakan
kontraindikasi pada ulkus
duodenum dan ulkus
peptikum, osteoporosis berat,
riwayat penyakit jiwa.

Penderita yang baru di

vaksinasi.

Pulmycor memiliki efek anti-inflamasi 2 x 2,5mg Indikasi: Kandidiasis orofaringeal, iritasi Memonitor
t di bronkus, mengurangi Asma bronkial, selaput lendir faring, batuk, kemungkinan efek
keparahan gejala dan membutuhkan perawatan suara serak, mulut kering, samping obat
eksaserbasi asma dengan terapi GCS, Penyakit paru Angioedema, Sakit kepala,
efek samping yang lebih obstruktif kronis (COPD) Hives, ruam, dermatitis kontak,
sedikit, daripada dengan Bronkospasme
Kontraindikasi:
kortikosteroid sistemik.
Anak-anak sampai usia 6
Mengurangi keparahan
4 Bulan, Penderita yang
edema mukosa bronkus,
hipersensitif terhadap obat.
produksi lendir, Sputum
Pendidikan dan saluran
napas hyperresponsiveness.
Ditoleransi selama jangka
panjang pengobatan, Tidak
memiliki aktivitas
mineralokortikoid

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Combive Combiven merupakan obat
n berisi salbutamol dan
ipratropium bromida.
Combiven bekerja dengan
cara melebarkan saluran
napas bawah (bronkus).
Iprateopium yang
5
terkandung didalam
combiven bekerja dwngan
cara menurunkan produksi
lender saluran pernapasan.
Dengan demikian sesak
danbunyi mengi atau ronkhi
akan berangsur hilang.
3 x 2,5 ml Indikasi:
Bronkospasme yang
berhubungan dengan
penyakit-penyakit obstruksi
pernapasan pada pasien-
pasien yang diterapi dengan
ipratropium Br & Salbutamol
Kontraindikasi:
Kardiomiopati obstruktif
hipertrofi, takiaritmia.
Hipersensitif terhadap
derivate atropin
sakit kepala, pusing, gelisah, Memonitor
takikardi, tremor halus pada otot kemungkinan efek
rangka, palpitasi, hipokalemia samping obat
serius. Mual, muntah,
berkeringat, otot lemah,
miaglia/kram otot, mulut kering,
disfonia, koplikasi pada mata,
reaksi tipe alergi.

Lasix Farmakodinamik 1-0-0 Indikasi Efek samping Memonitor

 Lasix (furosemide) - Lasix (furosemide) juga kemungkinan efek
Loop dieuretik terutama adalah obat lini pertama diketahui menyebabkan samping yang akan
bekerja dengan pada pengobatan edema peningkatan kadar asam urat terjadi
menghambat reabsorbsi yang disebabkan oleh (hiperurikemia) dan kadar gula
elektrolit Na+/K+/2Cl- di gagal jantung kongestif, darah (hiperglikemia).
ansa henle ascenden bagian sirosis hati, dan penyakit - Efek samping pada saluran
epitel tebal; tempat kerjanya ginjal, termasuk sindrom gastrointestinal seperti mual,
6 di permukaan sel epitel nefrotik. muntah, anoreksia, iritasi
bagian luminal (yang  Sebagai terapi tambahan mulut dan lambung, diare, dan
menghadap ke lumen untuk edema serebral sembelit.
tubuli). Pada pemberian IV atau paru saat diuresis - Efek samping yang umum
obat ini cenderung cepat diperlukan juga lainnya misalnya gangguan
menigkatkan aliran darah pengobatan pendengaran, pusing, sakit
ginjal tanpa disertai hiperkalsemia. kepala, juga penglihatan
peningkatan filtrasi  Lasix (furosemide) kabur.
glomerulus. Peningkatan digunakan juga untuk - Obat ini juga menyebabkan
aliran darah ginjal ini pengobatan hipertensi, efek samping yang cukup

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 relative hanya berlangsung baik tunggal maupun berat seperti anemia aplastik,
sebentar. Dengan dikombinasikan dengan anemia hemolitik,
berkurangnya cairan ekstra obat diuretik lain, seperti trombositopenia,
sel akibat dieresis, maka triamtene atau agranulositosis, leukopenia,
aliran darah ginjal menurun spironolactone. dan eosinofilia.
dan hal ini akan - Efek samping pada kulit
mengakibatkan Kontra Indikasi misalnya nekrolisis epidermal
meningkatnya reabsorpsi  jangan menggunakan lasix toksik, sindrom stevens-
cairan dan elektrolit di (furosemide) untuk pasien johnson, eritema, ruam,
tubuli proksimal. Hal yang memiliki riwayat dermatitis eksfoliatif, dan bisa
terakhir ini merupakan alergi terhadap lasix menyebabkan kulit menjadi
suatu mekanisme (furosemide). lebih sensitif terhadap sinar
kompensasi yang  obat ini juga matahari.
membatasi jumlah zat dikontraindikasikan untuk - Lasix (furosemide) juga bisa
terlarut yang mencapai pasien dengan anuria. menyebabkan hipotensi
bagian epitel tebal Henle ortostatik yang akan
ascendens sehingga bertambah buruk jika anda
mengurangi dieresis. juga mengkonsumsi alkohol,
barbiturat atau narkotika.
Farmakokinetik

 Absorbsi
Loop diuretic mudah
diserap melelui saluran
cerna, dengan derajat
yang berbeda-beda.
Bioavalabilitas furosemid
65% sedangkan
bumetenid hampir 100%.
 Distribusi
Obat golongan ini terikat
pada protein plasma
secara ekstensif, sehingga
tidak difiltrasi glomerulus
tetapi cepat sekali

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 disekresi melalui system
transport asam organic di
tubulus proksimal.
 Metabolisme
Obat terakumulasi di
cairan tubuli dan
mungkin sekali di tempat
kerja didaerah yang lebih
distal lagi.
 Eksresi
Kira-kira 2/3 dari asam
etakrinat yang diberikan
IV diekskresi melalui
ginjal dalam bentuk utuh
dan dalam konjugasi
dengan senyawa sulfhidil
terutama sistein dan N-
asetil sistein.

Kurang obat TB nya apa ya

FDC PKM apa ya

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

VII. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan Lab
Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(hari/tanggal)

Nilai Satuan 18/5/18

Hematologi
Lengkap

Hemoglobin 12,0-16.0 Mm/jam 11,3

Leukosit 4.5-13.0 109/L 9,7

Trombosit 150-450 109/L 302

Hematokrit 36-46 % 34,1

Faal Hati

Albumin 3.4-4.8 gr/dL 3,6

Gula Darah

Glukosa <200 mg/dL 222

Sewaktu

Faal Ginjal

Kreatinin 0.6-1.3 mg/dL 0,6

Serum

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

b. Hasil EKG

Keterangan :
HR = 300/∑kotak besar antarR
= 100
gambaran sinus reguler

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

c. Foto Thoraks

Kesimpulan:

Efusi Pleura masif dextra dan efusi pleura sinistra, belum dapat menyingkirkan kemungkinan adanya
masaa
Suspect Cardiomegali (LVH)

Jember, 5 juni 2018

Pengambil Data,

Indah Dwi Haryati

NIM 132311101005

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Penimbunan Ketidakefektifan

cairan pada pola nafas
- Pasien mengatakan kavum pleura
mulai merasa sesak (00032)
sejak tiga hari yang ↓
lalau
- Pasien mengatakan Penekanan pada
jika dibuat beraktifitas paru
bertambah sesak
DO: ↓
- RR: 28 x/menit Penurunan
- Terdapat retraksi dada ekspansi paru
- Vokalfremitus sebelah
kanan melemah, ↓
pengembangan dada
sebelah kanan suplai oksigen
tertinggal menurun
- Suara nafas lapang
paru kanan melemah, ↓
suara wheezing dan
ronchi (-) kompensasi tubuh
- Pasien tampak RR meningkat,
bernafas cepat penggunaan otot
bantu napas

Ketidakefektifan
pola nafas

2 DS: Peradangan pada Hambatan

pleura Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan
tidak dapat melakukan ↓ (00085)
aktivitas sehari-hari
seperti sebelum sakit Penumpukan
- Pasien mengatakan cairan pada pleura
mudah merasa lelah
dan sesak setelah ↓
baraktivitas
DO: Penurunan
ekspansi paru
- Skor ADL = 7
- TD: 110/80 mmHg; N:
 100 x/menit; RR: 28 ↓
x/menit; S: 36,5 0C
- Pasien terlihat Gangguan
kelemahan berbaring di metabolism O2
atas tempat tidur
- Kekuatan otot ↓
5555 5555
Energi berkurang
3333 2222
↓

Kelemahan

Hambatan
Mobilitas Fisik

3 DS: Peradangan pada Resiko Dekubitus

- Keluarga mengatakan pleura
pasien susah untuk (00249)
bergerak sehingga ADL ↓
pasien dibantu keluarga
Penumpukan
DO :
cairan pada pleura
- Pasien terlihat tirah
baring ↓
- Pasien tidak dapat
berpindah ditempat tidur Penurunan
secara mandiri ekspansi paru
- Sprei tampak lusuh
- Skor ADL = 7 ↓
- TD: 110/80 mmHg; N:
100 x/menit; RR: 28 Gangguan
x/menit; S: 36,5 0C metabolism O2
- Pasien terlihat
kelemahan berbaring di ↓
atas tempat tidur
- Kekuatan otot Energi berkurang
5555 5555
↓
3333 2222
Kelemahan
-
↓

Tirah baring lma

↓
 Penekanan pada
jarungan setempat

Resiko dekubitus

4 DS: pleura Defisit perawatan

diri : Mandi
- Keluarga mengatakan ↓ (00108)
pasien bagian tangan
kanan dan kaki kanan Penumpukan
susah untuk bergerak
cairan pada pleura
sehingga aktivitas toileting
pasien dibantu oleh
↓
keluarga

DO :
Penurunan
ekspansi paru
- Pasien terlihat tirah baring
- Wajah pasien terlihat ↓
lusuh
- Kulit pasien teraba kering Gangguan
- Rambut pasien terlihat metabolism O2
kurang rapi
↓

Energi berkurang

Kelemahan

Mobilitas menurun

Defisit perawatan
diri : mandi

5 DS: Peradangan pada Defisiensi

pleura pengetahuan
- Pasien mengatakan (00126)
bahwa ia tidak tau ↓
mengenai penyakitnya
DO: Penumpukan
cairan pada
- Pasien terlihat
rongga pleura
sungguh-sungguh
menceritakan
 penyakitnya ↓
- Pasien tampak
mendengarkan Penekanan pada
penjelasan perawat abdomen
dengan baik
↓

Sesak nafas

Kurang
pemahaman
tentang penyakit

Defisiensi
pengetahuan

6 DS: Peradangan pada Ansietas

pleura
- Pasien mengatakan (00146)
bahwa ia merasa cemas ↓
dengan kondisinya saat
ini Penumpukan
DO: cairan pada
rongga pleura
- Pasien terlihat cemas
dan sungguh-sungguh ↓
menceritakan
penyakitnya Penekanan pada
abdomen

Sesak nafas

Kurang
pemahaman
tentang penyakit

Ansietas
7 DS: Peradangan pada Hambatan
- Keluarga mengatakan pleura Religiositas
pasien susah untuk (00169)
bergerak sehingga ADL ↓
pasien dibantu keluarga
Penumpukan
DO :
cairan pada pleura
- Pasien terlihat tirah
baring ↓
- Pasien tidak dapat
berpindah ditempat tidur Penurunan
secara mandiri ekspansi paru
- Skor ADL = 7
- TD: 110/80 mmHg; N: ↓
100 x/menit; RR: 28
x/menit; S: 36,5 0C Penekanan di area
- Pasien terlihat paru
kelemahan berbaring di
atas tempat tidur ↓
- Kekuatan otot
Energi berkurang
5555 5555

3333 2222 ↓

- Kelemahan

Tirah baring lama

Hambatan
religiositas

8 DS: Peradangan pada Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri pleura (00132)
dari bahu kanan ke arah
punggung ↓
- P : Peradangan Preura
Q : Tertusuk Penumpukan
R : Bahu kanan hingga
cairan pada pleura
punggung kanan
S:4
T : Berulang-ulang
↓

DO : Penekanan di area
paru deksta
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak menahan ↓
nyeri
- Pasien memposisikan diri Nyeri Akut
menjauhi rasa nyeri
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 oC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Sesuai Prioritas

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
Perumusan Pencapaian
1 Ketidakefektifan pola nafas 5/06/2018

(00032)

2 Hambatan Mobilitas Fisik 5/06/2018

(00085)

3 Resiko Dekubitus 5/06/2018

(00249)

4 Defisit perawatan diri : 5/06/2018

Mandi
(00108)

5 Ansietas 5/06/2018

(00146)

6 Defisiensi pengetahuan 5/06/2018

(00146)

7 Hambatan Religiositas 5/06/2018

(00169)

8 Nyeri akut (00132) 7/06/2018

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL

1 Ketidakefektifan NOC NIC

pola nafas
Respiratory Status: Airway Management (3140)
Ventilation(0403) 1. Kecepatan biasanya
meningkatdispnea dan terjadi
Vital Sign Status(0802) 1. Kaji fungsi pernapasan (cuping peningkatan kerja nafas. Ekspansi
hidung, frekuensi, ritme, dada terbatas yang berhubungan
Setelah Setelah penggunaaan otot pernapasan) dengan atelectasis dan/atau nyeri
dilakukan tindakan pada pleuritik.
keperawatan selama 3x24 2. Menurunnya bunyi nafas dapat
diharapkan diakarenakan adanya cairan pada
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya rongga pleura
ketidakefektifan pola suara nafas tambahan 3. Posisi semi fowler dapat
nafas pasien teratasi
memaksimalkan ekspansi paru
3. Berikan posisi semi fowler 4. Membantu memenuhi kebutuhan
Kriteria Hasil:
oksigen pasien, memaksimalkan
4. Berikan terapi oksigen sesuai bernafas, dan menurunkan kerja
1. Tidak ada sesak nafas
indikasi nafas.
2. Suara nafas normal
3. Frekuensi pernafasan 5. Memberikan kelembaban pada
dalam rentang normal membrane mukosa dan membantu
(16-20x/m) 5. Kolaborasikan dalam pemberian pengenceran 32ecret untuk
terapi nebulizer, jika perlu memudahkan pembersihan.
 4. Vokalfremitus normal 6. Mengetahui keadaan umum
dan pengembangan pasien
dada simetris 6. Monitor TTV 7. Mengambil cairan yang berada di
7. Kolaborasi dalam tindakan pungsi pleura, agar fungsi paru-paru
pleura. dapat maksimal
2 Hambatan mobilitasa. Setelah dilakukan tindakan Environmental Management
fisik keperawatan selama 3 x 24
jam, pasien mampu 1. Sediakan kondisi lingkungan yang 1. Untuk menghindari cidera
mencapai: aman bagi pasien 2. Mengetahui kemampuan pasien
a. Joint movement: active 2. Kaji kemampuan pasien dalam menentukan teknik terapi selanjutnya
b. Mobility Level mobilisasi
c. Selfcare: ADLs Exercise Therapy: balance 3. Untuk mengetahui kemampuan otot
Kriteria hasil: pasien dan menentukan intervensi
3. Kaji kekuatan otot pasien yang akan diberikan
a. Mengerti tujuan 4. Melatih rentang gerak pasien
peningkatan mobilitas 5. Mengetahui kondisi tubuh pasien saat
b. Meningkat dalam 4. Berikan latihan ROM pasif melakukan aktivitas fisik
aktivitas fisik 5. Monitor TTV 6. Membantu pasien melakukan
c. Pasien mampu berpindah 6. Anjurkan ketahanan dengaan merubah aktivitas
dari posisi miring kanan posisi.
ke miring kiri. 7. Motivasi pasien untuk latihan
d. Pasien melakukan gerak mandiri.
gerakan -gerakan ROM
pasif.

3 Risiko dekubitus NOC: NIC Rasionalnya belum

yang ditandai dengan Posisi Tubuh: Berinisiatif Pengaturan Posisi
 : Sendiri 1) Kaji kemampuan mobilisasi yang dapat
Integritas Jaringan: Kulit ditolerir oleh klien
- Klien dalam posisi dan Mukosa 2) Ajarkan klien untuk log roll secara
supinasi mandiri
- Tirah baring lama Setelah dilakukan tindakan 3) Anjurkan keluarga untuk memberikan
keperawatan selama 3 x 24 baby oil atau lotion pada kulit
- Mobilisasi (-)
jam, risiko decubitus 4) Ajarkan cara yang aman bagi klien untuk
- Belum terpasang menjadi tidak actual dengan log roll
kasur angin di atas kriteria hasil: 5) Ajarkan keluarga untuk melakukan
tempat tidur klien 1) Klien bergerak dari posisi ROM pasif
- Kulit klien kasar supinasi ke posisi miring
dan kering kanan
Personal hygiene 2) Klien bergerak dari posisi
supinasi ke posisi miring
kurang kiri
3) Klien bergerak dari posisi
supinasi ke posisi duduk
4) Klien bergerak dari posisi
miring kanan ke posisi
supinasi
5) Klien bergerak dari posisi
miring kiri ke posisi
supinasi
6) Tidak terdapat luka
decubitus di permukaan
kulit

4 Defisit perawatan Setelah dilakukan Self Care Assistane : ADLs

diri : mandi tindakan keperawatan
selama 3 x24 jam 1. Monitor kemampuan pasien untuk 1. Mengetahui tingkat perawatan diri
perawatan diri yang mandiri. yang dibutuhkan oleh pasien
 diharapkan defisit 2. Monitor kebutuhan pasien untuk alat- 2. Memudahkan untuk melakukan
perawatan diri pasien alat bantu untuk kebersihan diri, perawatan diri pada pasien
teratasi Self care : Activity berpakaian 3. Untuk memudahkan pasien
of Daily Living (ADLs) 3. Sediakan bantuan sampai pasien melakukan perawatan diri
mampu secara utuh untuk melakukan 4. Untuk memandirikan pasien
Kriteria hasil : self-care. melakukan perawatan diri
1. Pasien terbebas dari bau 5. Untuk memandirikan pasien
badan 4. Dorong pasien untuk melakukan melakukan perawatan diri
2. Menyatakan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai 6. Memandirikan keluarga dalam
kenyamanan terhadap kemampuan yang dimiliki. memberikan perawatan pada pasien
kemampuan untuk 5. Dorong untuk melakukan secara
melakukan ADL mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien
3. Dapat melakukan ADL tidak mampu melakukannya.
dengan bantuan 6. Motivasi pasien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.

Defisiensi
pengetahuan

5 Ansietas NOC NIC

Anxiety Self Control Anxiety Reduction(5820)
(1402) 1. Kaji pasien yang mengungkapkan 1. Mengetahui adanya kecemasan
Setelah dilakukan kecemasan pada pasien
tindakan keperawatan 2. Bantu pasien mengenal situasi yang 2. Pemahaman bahwa perasaan
 selama 2x24 diharapkan menimbulkan kecemasan (dimana berdasarkan situasi stress
ansietas pasien menurun. ditambah ketidakseimbangan
Kriteria hasil: oksigen yang mengancam) normal
1. Pasien mampu dapat membantu pasien
mengungkapkan meningkatkan beberapa perasaan
kecemasannya 3. Jelaskan tentang kondisi yang dialami control emosi
2. TTV dalam batas pasien 3. Menghilangkan kecemasan karena
normal ketidaktahuan dan menurunkan
3. Postur tubuh, ekspresi 4. Anjurkan pasien untuk takut tentang keamanan pribadi.
wajah, bahasa tubuh mengungkapkan perasaannya atau 4. Mengungkapkan perasaan atau
menunjukkan kehawatirannya untuk mengurangi kehawatiran kecemasan kepada
kecemasan berkurang kecemasan orang terdekat dapat menjadi
mekanisme koping dan
5. Latih relaksasi nafas dalam diselingi mengurangi stress pribadi
berdzikir untuk mengatasi kecemasan 5. Memberikan pasien tindakan untuk
mengontrol kecemasan,
merilekskan pikiran dan
ketegangan otot.
Hambatan NOC: NIC
Religiositas
Kesehatan Spiritual Dukungan Spiritual

- Kualitas keyakinan 1. Gunakan komunikasi teraupetik 1. Menciptakan BHSP dengan baik

tidak terganggu dalam membangun BHSP 2. Memberikan kesempatan pada
- Mampu memiliki 2. Motivasi klien untuk meninjau ulang klien untuk bercerita dan
harapan masa lalu dan berfokus pada kejadian mengingat tentang kejadian yang
- Mampu melaksanakan yang memberikan dukungan spiritual dapat membuat dirinya menjadi
ibadah (berdoa) 3. Tunjukkan empati terhadap ekspresi semakin dekat dengan Allah Swt.
 - Mampu melaksanakan perasaan klien 3. Memberikan rasa nyaman pada
ibadah (sholat) 4. Berbagi mengenai keyakinan sendiri klien saat sedang bercerita
- Mampu memiliki mengenai arti dan tujuan hidup mengenai pengalamannya
kepuasan spiritual 5. Motivasi klien untuk berdoa dan 4. Memberikan motivasi pada klien
beribadah 5. Membantu klien untuk tetap
beribadah sesuai kemampuan

Nyeri akut Setelah mendapatkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Membantu dalam evaluasi gejala
perawatan 3x24 jam nyeri komprehensif termasuk lokasi, nyeri dan menentukan cara
berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi, mengontrol nyeri
hasil : kualitas, dan faktor presipitasi 2. Memberikan petunjuk derajat
a. Tingkat nyeri 2. Observasi reaksi non verbal dari nyeri
mengalami penurunan ketidaknyamanan 3. Menurunkan ambang persepsi
minimal 2 tingkat dari 3. Gunakan teknik komunikasi nyeri
skala sebelumnya terapeutik untuk mengetahui 4. Meningkatkan relaksasi dan
b. Klien mampu pengalaman nyeri pasien pengalihan perhatian
mengontrol nyeri dan 4. Berikan tindakan kenyamanan 5. Menurunkan rangsangan
melaporkan 5. Kontrol lingkungan yang dapat penyebab nyeri bertambah berat
penurunan nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu 6. Menghemat penggunaan energi
ruangan, pencahayaan, dan berlebih
kebisingan 7. Memperbaiki fungsi pernapasan
6. Tingkatkan istirahat dan meningkatkan kenyamanan
7. Kolaborasi dengan tim medis 8. Mengetahui efek nyeri terhadap
menentukan pilihan analgesic tanda-tanda vital
tergantung tipe dan beratnya nyeri
8. Monitor tanda-tanda vital
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : ketidakefektifan pola nafas

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 1. Mengkaji fungsi Selasa, 5 Juni 2018

05-06-2018 pernapasan (cuping Jam 14.00 WIB
hidung, frekuensi, ritme,
08.30 WIB penggunaaan otot S:
pernapasan) pasien mengatakan bahwa
Hasil: RR 28 x/menitm pasien masih merasa sesak
tidak ada pernafasan nafas. keluarga mengatakan
cuping hidung dab bahwa pasien kesulitan tidur
penggunaan otot bantu Indah karena sesak
nafas O:
2. Mengauskultasi suara
08.30 WIB - tidak ada suara tambahan
nafas, catat adanya suara
nafas tambahan ronkhi ataupun wheezing
Hasil : tidak ada suara - pasien dalam posisi semi
tambahan ronkhi ataupun fowler
wheezing - Hasil TTV
08.30 WIB 3. Memberikan posisi semi TD : 100/80mmHg
fowler R : 28 x/menit
Hasil : pasien dalam posisi N : 100 x/menit
08.30 WIB semi fowler S: 36,5 oC
4. Memberikan terapi A: Masalah ketidakefektifan pola
oksigen sesuai indikasi nafas belum teratasi
Hasil : masker oksigen 10
P: Lanjutkan intervensi
11.20 WIB lpm
Monitor kepatenan jalan nafas,
5. Mengkolaborasi dalam
berian posisi semifowler
tindakan pungsi pleura.
Hasil : cariran sebanyak Berikan oksigen sesuai
+- 200 cc indikasi, kolaborasi dalam
12.00 WIB tindakan pungsi pleura,
6. Memonitor TTV
TD : 100/80mmHg kolaborasi pemberian terapi
R : 28 x/menit nebulizer dan monitor TTV.
N : 100 x/menit
S: 36,5 oC
12.10 WIB
7. Mengkolaborasikan dalam
pemberian terapi nebulizer
Hasil : telah dilakukan
nebulizer
Rabu, 1. Mengkaji fungsi Rabu, 6 Juni 2018
06-06-2018 pernapasan Jam 14.00 WIB
08.30 WIB Hasil: RR 24 x/menit
08.30 WIB 2. Memberikan terapi S:
oksigen sesuai indikasi pasien mengatakan bahwa
Hasil : nasal kanul pasien sesak nafas terasa
oksigen 5 lpm berkurang.
11.30 WIB 3. Mengkolaborasi dalam O:
tindakan pungsi pleura. Indah - pasien dalam posisi semi
Hasil : cariran sebanyak
+- 200 cc fowler
4. Memonitor TTV - Hasil TTV
12.00 WIB TD : 110/70mmHg
TD : 110/70mmHg
R : 24 x/menit R : 24 x/menit
N : 90 x/menit N : 90 x/menit
S: 36 oC S: 36 oC
12.10 WIB A: Masalah ketidakefektifan pola
5. Mengkolaborasikan dalam
pemberian terapi nebulizer nafas teratasi sebagian
Hasil : telah dilakukan P: Lanjutkan intervensi
nebulizer Monitor kepatenan jalan nafas,
berian posisi semifowler
Berikan oksigen sesuai
indikasi, kolaborasi dalam
tindakan pungsi pleura,
kolaborasi pemberian terapi
nebulizer dan monitor TTV.
Kamis, 1. Mengkaji fungsi Jumat, 8 Juni 2018
07-06-2018 pernapasan Jam 06.00 WIB
20.10 WIB Hasil: RR 20 x/menit
20.10 WIB 2. Memberikan terapi S:
oksigen sesuai indikasi pasien mengatakan bahwa
Hasil : nasal kanul pasien sesak nafas terasa
oksigen 3 lpm berkurang dan merasa lebih
05.00 WIB 3. Memonitor TTV baik dari sebelumnya
TD : 120/80mmHg
Indah O:
R : 24 x/menit
- pasien dalam posisi semi
N : 100 x/menit
fowler
S: 36,1 oC
- Hasil TTV
05.10 WIB 4. Mengkolaborasikan dalam
TD : 120/80mmHg
pemberian terapi nebulizer
Hasil : telah dilakukan R : 24 x/menit
nebulizer N : 100 x/menit
S: 36,1 oC
A: Masalah ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Monitor kepatenan jalan nafas,
berian posisi semifowler
Berikan oksigen sesuai
indikasi, kolaborasi dalam
tindakan pungsi pleura,
kolaborasi pemberian terapi
nebulizer dan monitor TTV.
 Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 1. Menyediakan kondisi Selasa, 5 Juni 2018

05-06-2018 lingkungan yang aman bagi
08.00 WIB pasien
Hasil :
Memasang setrail,
menganjurkan keluarga untuk
mendekatkan barang-barang
yang dibutuhkan pasien
10.00 WIB 2. Mengkaji kemampuan pasien
dalam melakukan mobilisasi
Hasil : pasien memiliki
keterbatasan gerak pada
ekstremitas kanan
11.00WIB 3. Menganjurkan pasien untuk
merubah posisi tiap 2 jam
Hasil : membantu pasien untuk
tidak dalam posisi yang sama
dalam jangka waktu lama
12.00 WIB 4. Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil :
TD : 100/80mmHg
R : 28 x/menit
N : 100 x/menit
S: 36,5 oC
Jam 14.00 WIB
Indah S:
Keluarga mengatakan pasien
masih belum bisa menggerakkan
ekstremitas bawah
O:
- Tampak tempat tidur pasien
dipasang setrail dengan kuat
- Keluarga tampak membantu
pasien merubah posisi ke kiri
- TD : 100/80mmHg
R : 28 x/menit
N : 100 x/menit
S: 36,5 oC
-
A: Masalah keperawatan
hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan
terus mengubah posisi tidur
pasien dan menganjurkan pasien
menggerakkan anggota tubuhnya,
latihan ROM pasif

Rabu 1. Memonitor kekuatan otot pasien Rabu,6 Juni 2018

06-06-2018 Hasil: Jam 14.00 WIB
08.00 WIB 5555 5555
3333 2222
S:
08.00WIB 2. Menyediakan kondisi
lingkungan yang aman bagi Keluarga mengatakan mulai
pasien Indah
memahami cara melakukan
Hasil :
10.00 WIB gerakan yang telah diajarkan
Memasang setrail
(ROM aktif dan pasif)
3. Menganjurkan pasien untuk
merubah posisi
O:
Hasil : membantu pasien untuk
tidak dalam posisi yang sama - Kekuatan otot
12.00 WIB dalam jangka waktu lama
4. Melakukan pemeriksaan TTV 5555 5555
Hasil : 3333 2222
 - TD : 110/70 mmHg - Memasang setrail
- N : 90 x/menit - ROM aktif dan pasif telah
- RR : 24 x/menit diberikan, dan dibantu oleh
- Suhu : 36 oC keluarga
5. Memberikan latihan ROM aktif - Keluarga telah merubah
13.00 WIB dan pasif pada pasien pasien untuk tidak dalam
Hasil : ROM aktif dan pasif posisi yang sama dalam
telah diberikan, dan dibantu jangka waktu lama
oleh keluarga
- TTV Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 oC
- Keluarga mengerti untuk
melakukan gerakan dibantu
keluarga

A: Masalah keperawatan
hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi dengan
terus mengubah posisi tidur
pasien dan menganjurkan pasien
menggerakkan anggota tubuhnya,
latihan ROM

Kamis, 1. Memonitor kekuatan otot Indah Jumat, 8 Juni 2018

08-06-2018 pasien Hasil: Jam 06.00 WIB
20.00 WIB 5555 5555
3333 2222 S:
20.00 WIB 2. Menganjurkan pasien untuk
merubah posisi Keluarga mengatakan bahwa
Hasil : membantu pasien untuk pasien belum mampu
tidak dalam posisi yang sama menggerakkan kaki kanan dan
dalam jangka waktu lama tangan kanan
20.00 WIB 3. Mengevaluasi latihan ROM
O:
pada pasien
Hasil : latihan ROM telah - Kekuatan otot
05.00 WIB diberikan oleh keluarga
4. Melakukan pemeriksaan TTV 5555 5555
- Hasil : TD : 120/80 mmHg 3333 2222
- N : 100 x/menit - Memasang setrail
- RR : 24 x/menit - ROM pasif telah diberikan,
- Suhu : 36,1 oC dan dibantu oleh keluarga
05.10 WIB
5. Memotivasi pasien untuk - Keluarga telah merubah pada
latihan gerak dibantu oleh posisi lateral
keluarga
Hasil : Keluarga mengerti untuk - TTV Hasil :
melakukan gerakan dibantu oleh TD : 120/80 mmHg
leaflet yang diberikan N : 100 x/menit
mahasiswa
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,1 oC

A:Masalah keperawatan
hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi
melakukan ROM pasif oleh
keluarga
Defisit perawatan diri : mandi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa 1. mengkaji membran mukosa oral Selasa, 5 Juni 2018

05-06-2018 dan kebersihan tubuh Jam 14.00 WIB
11.00 WIB hasil : mulut pasien tampak
kurang bersih S:
11.00 WIB 2. Memantau kebersihan kuku. - kelurga mengatakan bahwa
Hasil: kuku pasien tampak Indah keluarga memahami cara
terpotong rapi menyeka pasien
11.00 WIB 3. Memberikan penjelasan tentang menggunakan sabun
pentingnya menjaga kebersihan - keluarga mengatakan bahwa
diri pada pasien memahami cara oral hygiene
Hasil : keluarga memahami yang tepat pada pasien
penjelasan O:
4. Mengajarkan keluarga pasien - mulut pasien tampak bersih
11.00 WIB metode alternatif mandi - kuku tampak bersih
menggunakan sabun A:
Hasil : kelurga memahami cara Masalah keperawatan defisit
menyeka pasien menggunakan perawatan diri : mandi belum
sabun teratasi
11.00 WIB 5. Mengajarkan keluarga pasien P:
metode alternatif hygiene oral. lanjutkan Intervensi Kaji
Hasil: keluarga memahami cara membran mukosa oral dan cara
oral hygiene yang tepat pada hygiene oral, kaji kebersihan
tubuh dan cara mandi, Jaga ritual
pasien kebersihan.

Rabu 1. mengkaji membran mukosa oral Rabu, 6 Mei 2018

06.06-2018 dan cara hygiene oral Jam 14.00 WIB
10.00 WIB hasil : mulut pasien tampak
kurang bersih S:
10.00 WIB 2. mengkaji kebersihan tubuh dan - kelurga mengatakan bahwa
cara mandi Indah pasien sudah mandi
Hasil: pasien tampak sedikit menggunakan sabun
lusuh - keluarga mengatakan bahwa
10.00 WIB 3. menjaga ritual kebersihan pasien pasien masih belum
hasil : keluarga memahami dilakukan oral hygiene
penjelasan perawat O:
- mulut pasien tampak kurang
bersih
- badan pasien tampak lebih
segar
 - kuku tampak bersih
A:
Masalah keperawatan defisit
perawatan diri : mandi teratasi
sebagian
P:
lanjutkan Intervensi Kaji
membran mukosa oral dan cara
hygiene oral, kaji kebersihan
tubuh dan cara mandi, Jaga ritual
kebersihan.
Jumat 1. mengkaji membran mukosa oral Jumat, 8 Juni 2018
08-06-2018 dan cara hygiene oral Jam 06.20 WIB
hasil : mulut pasien tampak
05.30 WIB kurang bersih S:
2. mengkaji kebersihan tubuh dan - keluarga mengatakan bahwa
05.30 WIB cara mandi Indah pasien sudah mandi
Hasil: pasien tampak berkeringat menggunakan sabun
dan sedikit lusuh - keluarga mengatakan bahwa
05.30 WIB 3. menjaga ritual kebersihan pasien pasien sudah dilakukan oral
hasil : keluarga memahami hygiene
penjelasan perawat O:
- mulut pasien tampak bersih
- badan pasien tampak lebih
segar
- kuku tampak bersih
A:
Masalah keperawatan defisit
11.00 I perawatan diri : mandi teratasi
B sebagian
P:
lanjutkan Intervensi Kaji
membran mukosa oral dan cara
hygiene oral, kaji kebersihan
tubuh dan cara mandi, Jaga ritual
kebersihan.