Root Cause Analysis Report

Desastre del Hindenburg

Problem Statement
Report Number RCA-22-01-2018-271 RCA Facilitator Augusto Constantino
Report Date 29/01/2018

Focal Point: 36 Muertes, decenas de heridos, pérdida de la aeronave de

Hindenburg

When
Start Date: 27/01/2018 End Date: 27/01/2018
Start Time: 7:25 PM End Time: 7:30 PM
Unique Timing Al intentar atracar después de un viaje por el Atlántico. Después de retrasar el
aterrizaje debido a tormentas eléctricas.

Where
Hangar N°1
Other Estación Aérea Naval Lakehurst, Manchester Township, Nueva Jersey, EE.
UU.
Other Hindenburg (D-LZ129),

Actual Impact
Safety 36 fatalidades
Safety Docenas de lesiones (número real
desconocido)
Acelerada desaparición de los viajes en
dirigible
Incidente internacional
Cost Pérdida completa de la aeronave (dólares $68,000,000.00
de 2018)
Actual Impact Total: $68,000,000.00
Frequency 1 times Overall
Frequency Note Esta fue la primera y única vez que una gran aeronave llena de hidrógeno se
estrelló/quemó.

Potential Impact
Safety Potential additional fatalities and injuries
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Desastre del Hindenburg

Report Summaries
Executive Summary

El desastre de Hindenburg es uno de los desastres más conocidos del siglo XX. Los equipos de filmación
capturaron prácticamente todo el evento (¡excepto el encendido!). Y las imágenes dramáticas, junto con la
narrativa clásica ("¡Oh, la humanidad!") Son tan convincentes que, generaciones más tarde, todavía no podemos
mirar hacia otro lado. ¡Por lo tanto, es un ejemplo perfecto para un análisis de causa raíz!

La configuración de este evento es la misma que con todos los eventos de seguridad: comenzamos con las
muertes y lesiones. En este caso, observe que había tres medios principales por los cuales las personas fueron
asesinadas o heridas: 1) Fueron quemados, 2) Cayeron de la elevación, y 3) Fueron alcanzados por escombros
que cayeron del dirigible en llamas. Verá estos listados como relaciones "y/o" porque en algunos casos las
personas experimentaron múltiples tipos de lesiones.

Debe tener en cuenta que "fuego" no aparece en la tabla hasta cuatro niveles más hacia atrás en el tiempo. Con
demasiada frecuencia, los analistas se impacientan y saltan a la parte del evento que creen que es la más
importante. Resiste este impulso. Tome medidas más pequeñas y metódicas mientras junta su análisis y
descubrirá que desarrolla una más completa comprensión del evento. Y descubrirá que es menos probable que
se pierda algo importante.

Cuando investigue cualquier incendio, comience con una plantilla genérica de causas: 1) Oxígeno, 2)
Combustible, 3) Fuente de ignición. Sí, ¡es solo el clásico Triángulo de fuego! Pero se transfiere fácilmente a un
gráfico de causa y efecto. Tenga en cuenta que había múltiples fuentes de ignición posibles. En ausencia de
evidencia directa y verificable, el equipo de investigación debe hipotetizar alternativas y luego, de ser posible,
confirmar o refutar esas hipótesis. Causelink tiene la opción de mostrar una causa como "Desaprobada". Lo
hace mostrando una "X" a través de la causa, y también atenuándola un poco. Así es como mostramos nuestro
trabajo (en lugar de simplemente eliminar las causas refutadas). Y puede ser muy útil cuando hay mucha
especulación sobre lo que sucedió exactamente y usted sabe que probablemente se le desafiará en cuanto a las
posibilidades que considera.

Cause and Effect Summary

El 6 de mayo de 1937, aproximadamente a las 7:25 PM, la aeronave alemana Hindenburg (D-LZ129) se incendió
y se estrelló al intentar atracar en la estación aérea Naval de Lakehurst, en Manchester Township, Nueva Jersey
(EE. UU.). De los 97 tripulantes y pasajeros, 35 perdieron la vida y muchos otros resultaron gravemente heridos.
Una persona en el suelo fue asesinada. Todo el evento terminó en 40 segundos, aunque el combustible diesel
de los motores continuó ardiendo durante un tiempo después.

La mayoría de las muertes y lesiones fueron causadas por quemaduras. Sin embargo, algunos murieron o
resultaron heridos cuando saltaron del dirigible mientras todavía estaba en el aire. Una persona en el piso fue
asesinada por escombros que cayeron. Las quemaduras fueron causadas por un fuego masivo que rápidamente
consumió todo el dirigible. El Hindenburg usó hidrógeno para proporcionar sustentación. El hidrógeno es
altamente inflamable, pero solo en presencia de oxígeno. El oxígeno y el hidrógeno pudieron mezclarse debido a
la pérdida de integridad de la capa exterior protectora de la aeronave. Esta piel estaba hecha de tela recubierta
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 de "dope", que estaba hecha de óxido de hierro y acetato de butirato de celulosa impregnado de aluminio, una
sustancia altamente inflamable. Una vez que la piel se incendió, se quemó muy rápidamente, exponiendo las
células de hidrógeno internas. Todo el volumen de hidrógeno y la mayor parte de la piel se consumió por
completo en 40 segundos.

Cómo se encendió la piel sigue siendo una pregunta abierta. La teoría más aceptada es que la electricidad
estática, desarrollada a partir de los viajes a través de tormentas locales, se acumuló en diferentes secciones de
la aeronave. Podría haber una diferencia en el potencial eléctrico entre los paneles de la piel, o entre la piel y el
marco de metal interno. Se sabe que la gestión estática era un problema con las aeronaves de este tipo. Sin
embargo, es incognoscible lo que realmente inició la chispa.

La piel es inflamable, pero tenía que incendiarse de alguna manera. Se teoriza que la fuente más probable era la
descarga de gas de hidrógeno encendido por una chispa de descarga estática. Otras teorías incluyen un rayo,
un sabotaje y un motor de retroceso. El sabotaje y el motor de retorceso se descartaron por ser altamente
improbables.

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Desastre del Hindenburg

Solutions
SO-0006 Solution Pruebas
Cause(s)
Note
Assigned Augusto Constantino Criteria Not Checked
Due 02/02/1937 Status Approved
Term Cost

SO-0007 Solution Use material de piel incombustible

Cause(s) Piel exterior de dirigible
Note El material de la piel de las aeronaves modernas es mucho menos propicio
para quemarse.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term long Cost

SO-0008 Solution Use helio en lugar de hidrógeno

Cause(s) Gas de hidrógeno (para levantar)
Note Aunque el helio es más caro, tiene una capacidad de elevación similar al
hidrógeno y no es inflamable.
Assigned Criteria Passed
Due Status Validated
Term short Cost

SO-0009 Solution Asegurar una conductividad efectiva en todos los componentes

Cause(s) Posible ignición: ¿electricidad estática?
Note El diseño debe garantizar que las grandes diferencias de potencial eléctrico
se manejen y conecten a tierra adecuadamente.
Assigned Criteria Not Checked
Due Status Validated
Term Cost

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Desastre del Hindenburg

Evidence
EV-0004 Evidence El desastre del Hindenburg
Cause(s) La táctica de "High Moor" fue elegida
Dirigible completamente consumido por el fuego
Diseño del dirigible
Dirigible inclinado hacia el estribor, evitando la salida a través de las
ventanas
Cantidad de calor liberado por H2
Combustible diesel (para motores)
Diferencia de potencial entre la piel y el marco
Duración del fuego (~ 39 segundos)
Elevación demasiado alta para sobrevivir
Posible ignición: ¿La falla del motor causó chispas, encendiendo la piel?
Caída al suelo desde la elevación
Fuentes de combustible (todas contribuyeron al fuego)
Materiales inflamables de construcción/equipamiento
El trabajo en tierra requiere estar bajo el dirigible
Trabajador de tierra que ayuda a amarrar el Hindenburg
Los trabajadores de tierra agarran las líneas y se unen al mástil de amarre
El aterrizaje en altamar implica arrastrar líneas de amarre a lo largo del
suelo
Gas de hidrógeno (para levantar)
Posibilidades de encendido
Butirato de acetato de celulosa impregnado con óxido de hierro
Posible ignición: un rayo que enciende la ventilación H2?
Material elegido como componente "dopante"
La mayoría fueron quemados
No hay rutas de escape claras
Piel exterior de dirigible
Viaje normal a través del aire
Los paneles fueron aislados/aislados por cables no conductores
Pasajeros/tripulación saltaron para escapar del dirigible en llamas
Pasajeros/tripulación quedaron atrapados cerca del fuego
Diferencias políticas ... La Alemania nazi tenía muchos enemigos
Proximidad al O2 (de la atmósfera)
Posible ignición: ¿Sabotaje?
Algunos quedaron atrapados en la cabina en el lado de estribor
Algunos estaban trabajando dentro del casco
Estático acumulado en paneles
Descarga eléctrica estática de la piel al marco
Posible ignición: ¿electricidad estática?
Golpeado por escombros que caen
Hubo varias tormentas eléctricas en el área
Tiempo de combustión para H2
Location(s) http://www.airships.net/hindenburg/disaster/

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 Attachment(s)
Contributor
Type URL
Quality

EV-0005 Evidence Hindenburg at 80: Una mirada interactiva al viaje trágico y fatídico, por Erik
Larsen
Cause(s)
Location(s) https://www.app.com/story/news/history/2017/04/28/hindenburg-80th-
anniversary/100564104/
Attachment(s)
Contributor
Type URL
Quality

EV-0006 Evidence Maqueta de la foto de 360 grados

Cause(s)
Location(s) https://fdwellington.github.io/vrview/?image=R0010915.JPG
Attachment(s)
Contributor
Type Photo
Quality

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Desastre del Hindenburg America/Buenos_Aires
06/05/1937

Tiempo de ignición
A las 7:25 p.m. Los testigos vieron que la tela
que estaba delante de la aleta superior se
agitaba como si tuviera fugas de gas. Otros
informaron haber visto una débil llama azul
momentos antes del incendio en la parte
superior y en la parte posterior de la nave
cerca del punto donde aparecieron las llamas
por primera vez. Otros testimonios de testigos
sugieren que la primera llama apareció en el
babor, justo delante de la aleta del puerto, y
fue seguida por llamas que ardieron en la parte
superior. El comandante Rosendahl testificó que
las llamas delante de la aleta superior tienen
forma de "hongo". Un testigo en el lado de
estribor informó que un fuego comenzaba más
bajo y detrás del timón en ese lado. A bordo,
la gente oyó una detonación amortiguada y los
que estaban en la parte delantera del barco
sintieron una conmoción cuando la cuerda del
puerto se tensó demasiado; los oficiales en el
auto de control inicialmente pensaron que el
choque fue causado por una cuerda rota. (De la
línea de tiempo de Wikipedia)

06/05/1937

Líneas de amarre caídas

A las 7:21, mientras el Hindenburg estaba a una
altitud de 295 pies (90 m), las líneas de
amarre se soltaron del arco; la línea de
06/05/1937 estribor se cayó primero, seguido por la línea
del puerto. La línea del puerto se apretó
Hindenburg hace una aproximación final demasiado ya que estaba conectada al poste del
06/05/1937 cabrestante de tierra. La línea de estribor aún
Alrededor de las 7:00 p.m. hora local, a una no había sido conectada. Una ligera lluvia
altitud de 650 pies (200 m), el Hindenburg hizo Dirigible hace un fuerte giro a la comenzó a caer cuando el personal de tierra
su aproximación final a la Estación Aérea Naval izquierda a toda velocidad hacia el agarró las amarras. (De la línea de tiempo de
de Lakehurst. Este iba a ser un aterrizaje
alto, conocido como un páramo volador, porque oeste Wikipedia)
el dirigible soltaría sus cables de amarre y de A las 7:09, el dirigible hizo un fuerte giro a
aterrizaje a una gran altura, y luego sería la izquierda a toda velocidad hacia el oeste
arriado al mástil de amarre. Este tipo de alrededor del campo de aterrizaje porque el
maniobra de aterrizaje reduciría la cantidad de personal de tierra no estaba listo. A las 7:11, 06/05/1937
tripulantes de tierra, pero requeriría más dio vuelta hacia el campo de aterrizaje y hacia
tiempo. Aunque el alto aterrizaje fue un la válvula de gas. Todos los motores se Maniobras pre-fuego
procedimiento común para las aeronaves adelantaron y el dirigible comenzó a disminuir A las 7:17, el viento cambió de dirección de
estadounidenses, el Hindenburg solo había su velocidad. El Capitán Pruss ordenó motores Este a Sudoeste, y el Capitán Pruss ordenó un
realizado esta maniobra algunas veces en 1936, en popa por la popa a las 7:14 a una altura de segundo giro a estribor, formando un sendero en
mientras aterrizaba en Lakehurst. (De la línea 394 pies (120 m), para intentar frenar la forma de S hacia el mástil de amarre. (De la
de tiempo de Wikipedia) aeronave. (De la línea de tiempo de Wikipedia) línea de tiempo de Wikipedia)

6:51 PM 6:52 PM 6:53 PM 6:54 PM 6:55 PM 6:56 PM 6:57 PM 6:58 PM 6:59 PM 7:00 PM 7:01 PM 7:02 PM 7:03 PM 7:04 PM 7:05 PM 7:06 PM 7:07 PM 7:08 PM 7:09 PM 7:10 PM 7:11 PM 7:12 PM 7:13 PM 7:14 PM 7:15 PM 7:16 PM 7:17 PM 7:18 PM 7:19 PM 7:20 PM 7:21 PM 7:22 PM 7:23 PM 7:24 PM
 Chart Key
T Transitory
N Non-Transitory
T Transitory Omission
N Non-Transitory Omission
Undefined
Chart Quality Alert
Focal Point
Evidence Notes
Solutions Tasks
N Cantidad de calor
liberado por H2
Evidence
El desastre del Hindenburg
T La mayoría fueron
quemados
Evidence
El desastre del Hindenburg
N Duración del fuego (~ 39
segundos)
Evidence
El desastre del Hindenburg
N Pasajeros/tripulación
quedaron atrapados cerca
del fuego
Evidence
El desastre del Hindenburg
36 Muertes, decenas de
heridos, pérdida de la
aeronave de Hindenburg
AND
OR
T Pasajeros/tripulación
saltaron para escapar del
dirigible en llamas
Evidence
El desastre del Hindenburg
T Caída al suelo desde la
elevación
Evidence
El desastre del Hindenburg
N Elevación demasiado alta
para sobrevivir
Evidence
El desastre del Hindenburg
T Trabajador de tierra que
ayuda a amarrar el
Hindenburg
Evidence
El desastre del Hindenburg
T Golpeado por escombros
que caen
Evidence
El desastre del Hindenburg
N El trabajo en tierra
requiere estar bajo el
dirigible
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Proximidad al O2 (de la
atmósfera) Other causal paths more productive
END
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Gas de hidrógeno (para
levantar) Other causal paths more productive
END
Evidence
El desastre del Hindenburg
Solutions
Use helio en lugar de hidrógeno
Criteria Pass Status Validated
Aunque el helio es más caro, tiene una
capacidad de elevación similar al
hidrógeno y no es inflamable.
N Piel exterior de N Butirato de acetato de N Material elegido como
dirigible celulosa impregnado con componente "dopante"
óxido de hierro
?
Evidence Evidence Evidence
El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
N Fuentes de combustible
(todas contribuyeron al
fuego) Solutions
Use material de piel incombustible
Criteria Pass Status Validated
Evidence
El material de la piel de las aeronaves
El desastre del Hindenburg modernas es mucho menos propicio para
quemarse.
Terminated because:
T Dirigible completamente N Combustible diesel (para
consumido por el fuego motores) Other causal paths more productive
END
a
Evidence Evidence
El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Viaje normal a través del
aire Other causal paths more productive
END
Terminated because:
N Materiales inflamables de
construcción/equipamiento Other causal paths more productive
END Evidence
El desastre del Hindenburg
T Estático acumulado en
paneles
Evidence AND
OR
El desastre del Hindenburg
Evidence
El desastre del Hindenburg Terminated because:
N Hubo varias tormentas
eléctricas en el área Other causal paths more productive
END
T Posible ignición: T Descarga eléctrica N Diferencia de potencial
¿electricidad estática? estática de la piel al entre la piel y el marco
marco Evidence
El desastre del Hindenburg
Evidence Evidence Evidence
El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
Solutions
Asegurar una conductividad efectiva en Terminated because:
todos los componentes N Los paneles fueron N Diseño del dirigible
aislados/aislados por Other causal paths more productive
Criteria Status Validated cables no conductores END
El diseño debe garantizar que las grandes
diferencias de potencial eléctrico se
manejen y conecten a tierra
adecuadamente.
Evidence Evidence
El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
T Posible ignición: N Diferencias políticas ...
¿Sabotaje? La Alemania nazi tenía
T Posibilidades de
encendido
muchos enemigos
?
Evidence Evidence
OR El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
T Posible ignición: un rayo
que enciende la Disproven
Terminated because: ventilación H2? END
N Tiempo de combustión para
H2 Other causal paths more productive
END
Evidence
El desastre del Hindenburg
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
T Posible ignición: ¿La
falla del motor causó Disproven
Connects to: chispas, encendiendo la END
piel?
a Dirigible completamente consumido por el fuego
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Algunos estaban
trabajando dentro del Other causal paths more productive
casco END
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Algunos quedaron T Dirigible inclinado hacia
atrapados en la cabina en el estribor, evitando la Other causal paths more productive
el lado de estribor salida a través de las END
ventanas
Evidence Evidence
El desastre del Hindenburg El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N No hay rutas de escape
claras Other causal paths more productive
END
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
Other causal paths more productive
END
Terminated because:
Other causal paths more productive
END
Terminated because:
Other causal paths more productive
END
T La táctica de "High Moor"
fue elegida
?
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N El aterrizaje en altamar
implica arrastrar líneas Other causal paths more productive
de amarre a lo largo del END
suelo
Evidence
El desastre del Hindenburg
Terminated because:
N Los trabajadores de
tierra agarran las líneas Other causal paths more productive
y se unen al mástil de END
amarre
Evidence
El desastre del Hindenburg