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Palabras clave: Hipoxemia; Hipoxia; Feto; Registro del ritmo cardíaco fetal; Acidosis
EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 3 > septiembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)85965-8
E – 5-006-A-15 Adaptaciones del feto al trabajo de parto
Glándulas
Suprarrenales
tras una contracción uterina [4] . Zimmer demostró una Al estar elevada la frecuencia cardíaca fetal (120-
correlación entre la actividad uterina y las variaciones 160 latidos/min [lpm]), el tiempo de llenado ventricular
del ritmo cardíaco fetal (RCF) mediante registro auto- se reduce y el volumen de eyección sistólica no puede
matizado durante el trabajo de parto. Se observó una aumentar. Por lo tanto, el feto puede regular su gasto car-
correlación negativa entre la actividad uterina (expresada díaco debido esencialmente a cambios de la frecuencia
en unidades Montevideo), la variabilidad a corto plazo cardíaca.
(r = −0,62; p < 0,001) y la frecuencia de las aceleracio- La frecuencia cardíaca fetal está regulada por el sis-
nes (r = −0,58; p < 0,01) [5] . Se han detectado las mismas tema nervioso autónomo (SNA), que incluye los sistemas
correlaciones (r = −0,65; p < 0,001 y r = −0,49; p < 0,01) simpático y parasimpático [8, 9] (Fig. 1 y 2). El sistema para-
estudiando la duración de las contracciones (actividad simpático actúa a través del nervio vago (X), que conduce
Montevideo × duración promedio de las contracciones). los impulsos desde el bulbo raquídeo hasta el nodo sinoau-
Más recientemente, Bakker ha demostrado una asocia- ricular situado en la aurícula derecha [1] . Su estimulación
ción significativa entre un pH inferior o igual a 7,11 en provoca un enlentecimiento de la frecuencia cardíaca. El
la sangre arterial del cordón umbilical y un aumento de sistema nervioso simpático, de naturaleza humoral, actúa
la frecuencia y de la duración acumulada de las contrac- a través de la adrenalina y noradrenalina, y provoca un
ciones uterinas [6] . aumento de la frecuencia cardíaca al mismo tiempo que
una vasoconstricción periférica.
El SNA es estimulado por las presiones parciales de
Mantenimiento de un flujo sanguíneo O2 y CO2 y por el pH sanguíneo a través de los qui-
elevado en los tejidos fetales miorreceptores que estimulan el sistema simpático. Los
quimiorreceptores periféricos situados en el cayado aór-
El mecanismo más importante para garantizar un con- tico y el glomus carotideo son sensibles a la hipoxia,
sumo de O2 fetal similar al de la vida extrauterina es el mientras que los receptores centrales situados en el tronco
mantenimiento de un flujo sanguíneo elevado en los teji- cerebral (médula oblongata) son sensibles a la hipercapnia
dos fetales [7] , que se obtiene fundamentalmente con una y a la acidosis [1, 10] .
frecuencia cardíaca elevada y con particularidades de la El SNA interviene también por los cambios de las resis-
circulación fetal. tencias periféricas a través de los barorreceptores situados
Por una parte, el conducto arterioso persistente des- en el seno carotideo y en el cayado aórtico. Estos recepto-
vía el 90% del gasto cardíaco derecho hacia el corazón res van a estimular el área vasomotora cerebral a través del
izquierdo. Por lo tanto, el ventrículo izquierdo perfunde nervio glosofaríngeo (IX) y provocar una respuesta para-
el miocardio y el sistema nervioso central (SNC), mientras simpática a través del nervio vago (enlentecimiento de la
que el ventrículo derecho perfunde la aorta descendente frecuencia cardíaca).
y los órganos distales a través del conducto [7] . Por otra El sistema nervioso simpático predomina ampliamente
parte, existe un cortocircuito central intracardíaco que sobre el sistema parasimpático durante el embarazo,
conduce la sangre fetal «buena» (sangre venosa umbilical hecho que se invierte al final de la gestación, lo que
que cortocircuita el hígado gracias al conducto venoso) explica la disminución del ritmo basal del RCF al final
a través del agujero oval hacia el corazón izquierdo para del embarazo [1] . La acción permanente de estos dos siste-
distribuir de forma preferente la sangre hacia el miocardio mas, incluso en reposo, provocaría un cambio variable del
y el SNC. período (intervalos R-R) del ciclo cardíaco, provocando el
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Adaptaciones del feto al trabajo de parto E – 5-006-A-15
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realizar una buena vigilancia del feto durante el trabajo La grasa almacenada se hidroliza en glicerol y en ácidos
de parto [15] . grasos libres que sirven de sustrato para la glucogénesis.
Las repercusiones miocárdicas de la hipoxia, en parti- El metabolismo fetal no disminuye por una hipoxia
cular sus consecuencias en las reservas glucogénicas del media, pero sí en caso de ejercicio materno, hambre
miocardio, provocan cambios de la repolarización mio- materna importante, administración a la madre de ciertas
cárdica como lo muestra el segmento ST del ECG fetal [16] . sustancias o baja actividad fetal.
Estas bases fisiopatológicas son el origen de la técnica del En caso de hipoxia aguda, se suspenden los movimien-
análisis del segmento ST (STAN), técnica de vigilancia fetal tos fetales del tronco, de los miembros y los movimientos
durante el trabajo de parto. respiratorios para reducir las necesidades de oxígeno [20–22] .
La actividad electrocortical pasa a alto voltaje, ya que
así consume menos oxígeno. Algunas horas después, el
Regulación del flujo cardíaco seguimiento muestra una recuperación de los diferentes
fetal en caso de déficit de oxígeno parámetros de la escala biofísica. Todo esto se produce
siempre y cuando no exista acidosis.
en el prematuro Las aceleraciones del RCF se atribuyen en general a los
movimientos fetales. De hecho, se ha demostrado que,
Se han realizado pocos estudios en el prematuro [11] .
bloqueando el sistema neuromuscular con inhibidores, se
Provocando una hipoxemia fetal media (presión parcial
observa sólo una disminución de la frecuencia de estas
de O2 de 12-14 mmHg) que conducía a una leve acido-
aceleraciones de un 36% sin cambios en su amplitud [23] .
sis fetal, la presión arterial y la frecuencia cardíaca fetales
En realidad, las aceleraciones son sobre todo secunda-
no cambiaban, mientras que la duración del embarazo se
rias a estímulos del SNC. Los estudios en el animal han
reducía por un factor de 0,6. Se observaba también una
demostrado que persisten en caso de hipoxemia incluso
redistribución del flujo sanguíneo hacia las zonas prefe-
prolongada. Sólo desaparecen con la aparición de una aci-
rentes (cerebro, corazón y suprarrenales). En el feto muy
dosis metabólica [24] .
inmaduro (0,6 gestación), no se observaba, por el con-
trario, una reducción del flujo sanguíneo hacia la masa
musculoesquelética y la piel. Adaptaciones del equilibrio
Se han estudiado también los efectos de una asfixia
aguda provocada por interrupción del flujo sanguíneo en ácido-base
fetos de oveja de embarazos de duración reducida de un
En condiciones normales, el metabolismo energético
factor de 0,6, 0,75 y 0,9. En los tres grupos, la frecuencia
fetal es fundamentalmente aerobio. En caso de alteración
cardíaca caía y se normalizaba tras el cese de la asfixia. Los
aguda de los intercambios materno-fetales, el CO2 y los
cambios de la presión arterial eran, por el contrario, sig-
iones H+ se acumulan, provocando un descenso rápido del
nificativamente más importantes cuando el embarazo era
pH. Se trata de una acidosis gaseosa o respiratoria. Regresa
más inmaduro. Estos resultados se acompañaban de con-
en unos minutos tras el nacimiento, al eliminar el feto con
centraciones plasmáticas de adrenalina y noradrenalina
la respiración el CO2 acumulado. En caso de hipoxia fetal
más elevadas. Se demostraba así mismo que la distribu-
prolongada, el metabolismo pasa a ser anaerobio con pro-
ción del flujo sanguíneo era mayor en las diferentes zonas
ducción de ácido láctico. Todo ello conduce al consumo
del cerebro del feto inmaduro, en particular en la capa
de bases tampón y a un descenso del pH. Se trata entonces
germinal, hecho que no se producía en los fetos menos
de una acidosis metabólica o mixta que puede provocar
inmaduros. El flujo sanguíneo del miocardio aumentaba
secuelas. Estos cambios del pH y de los lactatos fetales son
también de diferente manera en los fetos más inmaduros
objeto de análisis durante el trabajo de parto con el fin de
en relación con los fetos menos inmaduros. Estas diferen-
interpretar mejor los registros de RCF [25] .
cias de redistribución del flujo sanguíneo en los fetos muy
Durante el trabajo de parto, el feto está sometido a epi-
inmaduros coinciden con la maduración del sistema sim-
sodios intermitentes y continuos de hipoxia relativa. En
pático y de los demás sistemas neurohormonales. Estos
cada contracción uterina, los flujos uterinos van a dismi-
resultados marcan la importancia del sistema simpático
nuir, reduciéndose la perfusión placentaria y provocando
para una supervivencia sin secuelas en caso de asfixia
una alteración de los transportes gaseosos transplacenta-
anterior al término de la gestación.
rios. Si el embarazo evoluciona bien y el aporte de O2
es normal, la mayoría de los fetos toleran las contraccio-
nes sin alteración de las reservas, aunque en la evolución
Adaptaciones metabólicas normal del trabajo de parto se observe una reducción pro-
gresiva del pH fetal, de la PO2 y de los bicarbonatos, y una
La glucosa es el sustrato basal de la producción energé- elevación de la PCO2 y de los déficits de bases. Cuando
tica del feto, lógicamente dependiente del aporte materno las reservas son insuficientes, las contracciones provocan
de glucosa durante el embarazo [17] . La glucemia fetal es una acidosis fetal.
inferior a la glucemia materna. En el último mes de gesta- El metabolismo fetal produce también ácidos no carbó-
ción, el feto almacena glucógeno en el hígado. Los demás nicos y no volátiles como el ácido láctico y el ácido úrico.
sustratos empleados son los lactatos que provienen del El riñón fetal es incapaz de eliminar estas sustancias. Se
metabolismo placentario y los aminoácidos transportados eliminan lentamente por la placenta hacia la madre hasta
de la madre al feto. Los aminoácidos sirven de sustrato a llegar al riñón materno.
la glucogénesis en el hígado fetal. En el feto, existe un aumento de la concentración de
En caso de hipoxia, la estimulación del simpático va a hemoglobina y una mejor afinidad de la hemoglobina
provocar una glucogenólisis hepática para liberar glucosa. fetal por el O2 , lo que conduce a un aumento de la capa-
En el miocardio se produce también una glucogenólisis cidad de transporte de la sangre fetal de O2 [3] . En caso
asociada a una liberación de iones de potasio que se tra- de acidosis, esta afinidad disminuye (efecto Bohr), facili-
duce en una elevación del segmento ST [18, 19] . tándose el paso del O2 hacia los tejidos. Por el contrario,
Fisiológicamente, durante el trabajo de parto, es prefe- el paso de CO2 del feto hacia la madre está facilitado por
rible la vía oral a la vía venosa para el aporte materno de un gradiente madre-feto importante, una afinidad de la
glucosa, ya que evita dolor, estrés, restricción de movi- hemoglobina fetal inferior para el CO2 y el efecto Hal-
mientos, sobrecarga de líquido, hiperglucemia materna e dane, que, al contrario que el efecto Bohr, cambia la curva
hiponatremia. de fijación del CO2 en caso de aumento del CO2 ; todo ello
El aumento de las catecolaminas, debido al parto, esti- conduce a un aumento de la transferencia del CO2 de los
mula las lipasas en el tejido adiposo del recién nacido. tejidos hacia la sangre facilitando así la eliminación.
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Adaptaciones del feto al trabajo de parto E – 5-006-A-15
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Pôle de gynécologie-obstétrique, Hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Langer B, Sananes N, Gaudineau A, Lecointre L, Boudier E.
Adaptaciones del feto al trabajo de parto. EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(3):1-5 [Artículo E – 5-006-A-15].
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