Mic.uel Blllllldlbal, M.D.

Edprdo Carrefh>. M D.
VlqlJlo Centurfon, M.D.

fack Dodkk, M.O.

l. How.udl Rne, M.D.

Howmt Glmbel. MJJ.
Richard Uadmum, M.D.

hl1 MJ>.
1

MWJel A. P M.D.
 4
HIGHLIGIHTS O: 0 HTHALMOLOGY'
1

A f I O I A 1

'El Arte y a c·encia d e la 1

CIRUGIA DE
CATARATA
 LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano

Capítulo 2: Indicaciones y Evaluación Preoperatoria
Capítulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de
Rutina y en los Complicados -
Preparándose para la Cirugía
Capítulo 4: Evitando la Infección y la Inflamación
Capítulo 5: Procediendo con la Cirugía
Capítulo 6: Facoemulsificación -
¿Porqué es tan Importante?
Capítulo 7: Preparándose para la Transición
Capítulo 8: Instrumentación y Sistemas de Emulsificación
Capítulo 9: Dominando la Facoemulsificación -
Ultimas Técnicas de Avanzada
Capítulo 10: Escogiendo la Técnica de Faco Según
la Dureza del Núcleo
Capítulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificación
Transoperatorias - Postoperatorias
Capítulo 12: Cirugía de Catarata en Casos Complejos
Capítulo 13: Técnicas Extracapsulares Manuales de Elección
EECC Planeada - vs de Incisión Pequeña
Capítulo 14: Ultimos Avances en Cirugía de Catarata
 RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran
deuda con los Maestros Consultores Académicos y con los Consultores Expertos a
quienes menciono en la Sección Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas
autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informa-
ción muy valiosa, perspectivas y percepciones.

La producción de este ATLAS es una tarea mayor. Además de nuestro

dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis más valiosos colaboradores han sido
vitales en su éxito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edición en Inglés;
la Dra. Cristela Ferrari de Alemán, experta en facoemulsificación quien me aconsejó
en todas las etapas técnicas de los procedimientos quirúrgicos de la incisión pequeña
paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos
derivados de su experiencia en las técnicas de las condiciones vitreoretinales
relacionadas con la cirugía de catarata.

Entre mis colaboradores más cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrés

Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Mejía mi mano derecha
editorial y Gerente de Producción quien por muchos años ha ido más allá , para
realizar la difícil tarea de producir este trabajo.

A todas las personas mencionadas en esta página, en nombre de los miles de

lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi más profundo agradecimiento y gratitud.
 DEDICATORIA
Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS
están dedicados a mis colegas de 106 países alrededor del mundo que
fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales.

Quizás “EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE

CATARATA” contribuya a darle un conocimiento más amplio acerca de
qué es lo mejor para sus pacientes. Puede también ayudarlo a dominar las
técnicas “más novedosas”, en su contínua búsqueda por las respuestas
correctas. Puede proporcionarle los detalles más importantes en sus
esfuerzos para rehabilitar la visión de millones de personas que todavía
sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable.

“El Arte y la Ciencia de la Cirugía de Catarata” también está

dedicado a los numeroros cirujanos oftálmicos quienes, a través de sus
esfuerzos combinados con los líderes y científicos de la industria, han
hecho de la cirugía moderna de catarata la operación mayor más efectiva
y segura en todo el campo de la medicina.

Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo,

cada uno de los cuales desarrolló una nueva era en la cirugía de catarata
en su respectivo momento. Simbólicamente, el DR. IGNACIO
BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extracción intracapsular
utilizando la succión mecánica en 1917 resultaron en el primer y más
eficiente método para remover la catarata sin pérdida de vítreo. Al DR.
JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la cirugía
oftálmica bajo el microscopio un método novedoso, factible y práctico
que condujo a la era de la microcirugía. Al DR. CHARLES KELMAN,
quien , al proporcionarnos la facoemulsificación, inició una nueva era en
la cirugía de incisión pequeña. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el símbolo
del implante de lente intraocular.

El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su

coraje. Toda innovación desencadena oposición. Todos ellos encontraron
fuerte oposición pero la superaron a través de su valentía y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

 AUTOR Y
EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa

Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología

Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional

de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la
Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la
Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional
para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América) ; Medalla de Oro
Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro
Favarolo (Italia).

Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Núñez de Balboa, máximo galardón de la

República de Panamá

Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmología Clínica Boyd, Panamá Rep. de
Panamá; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemán, Chino,
Español, Inglés, Italiano, Japonés y Portugués); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights
of Ophthalmology (25 Volúmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; Ex-
Presidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociación Panamericana de
Oftalmología; Fellow, Academia Americana de Oftalmología; Fellow, Colegio Americano de
Cirujanos; Invitado de Honor, Asociación Médica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia
Americana de Oftalmología, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris
Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Colón, el máximo
galardón de la República Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador
de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, (1953-1974); Decano y Jefe,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá (1969-1970); Profesor
Visitante O´Brien de Oftalmología, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans,
1983; Profesor Honorario de Oftalmología de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de
Medicina y Cirugía de Panamá, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmología de Argentina,
Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Guatemala, México,
Paraguay, Perú; Premiado con la Medalla de Plata Andrés Bello de la Universidad de Chile por "Sus
Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Médica Mundial".
 MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS

JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de

Oftalmología Barraquer; Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universi-
dad Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica
Internationalis.
MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel.
Profesor de Oftalmología, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de
Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva.
EDGARDO CARREÑO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmología, Universi-
dad de Chile; Director, Centro Ocular Carreño , Santiago, Chile.
VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao
Paulo, Brasil.
JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmología, Manhattan Eye and
Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Columbia University
College of Physicians and Surgeons, Nueva York.

CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Cirugía

del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología Boyd. Profesor Clínico, Escuela
de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá, Rep. de Panamá.
I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clínico Asociado de Oftalmología, Oregon
Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center.
HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento
de Oftalmología, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clínico Asistente,
Departamento de Cirugía, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá; Profesor
Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Francisco,
California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta,
Canadá.
RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Médico, Phillips Eye Center for
Teaching and Research. Profesor Clínico, Universidad de Minnesota, Minneapolis.
MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and
Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Mt. Sinai School of
Medicine, Nueva York.
OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundación Médica Jinshikai, Hospital Ocular
Nishi, Osaka, Japón.
MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología,
Escuela de Ciencias Médicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate
Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmología y Director, Departamento Central
de Oftalmología, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera
de Catarata e Implantes Intraoculares.
 TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y

Directora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de
Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad
de Medicina, Universidad de Panamá.

Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de

HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edición en Español. Traductora,
Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductora
y Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News"
Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva
"Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología.

Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano,

Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía
Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México,
DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de
Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro
Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia
Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de
Estrabismo.
 EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera en

México (APEC), México D.F., México.

PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de

Oftalmología, University Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina-
Hospital São Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF),

Caracas, Venezuela.

FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Cirugía de Segmento Anterior y

Pediatría Oftálmica, Departamento de Oftalmología, Hospital General de Segovia,
España.

YALE KANTER, M.D., Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Univer-

sidad de Minnesota. Consultor Quirúrgico, Departamento de Oftalmología,
Minneapolis VA Hospital.

FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmolo-

gía, Universidad Autónoma de México. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmo-
logía "Conde de Valenciana" y del Centro Médico del Seguro Social, México, D.F.

JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá y Jefe,

Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clínica y Centro Quirúrgico McIntyre, Bellevue,

Washington.

CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad de

Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos".

FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Univer-

sidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri.

JUAN VERDAGUER, M.D., Director Académico, Fundación Oftalmológica Los

Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Chile; Profesor
de Oftalmología, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociación Pan
Americana de Oftalmología.

LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia

Ocular, San José, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departa-
mento de Oftalmología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.
 Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa
La cirugía moderna de catarata sin
duda alguna está relacionada con la extrac-
ción del cristalino a través de una incisión
pequeña de tipo valvulada y con el im-
plante de un lente intraocular plegable a
través de esta pequeña incisión.
Enfrentando los Retos
En este Volumen presentaremos las
mejores alternativas que en la actualidad po-
demos ofrecer a nuestros pacientes y cómo
enfrentar en forma decidida los nuevos
retos. Presentaremos los avances en la eva-
luación preoperatoria, en la ampliación de
las indicaciones que aumentan a medida que
se obtienen mejores resultados y los nuevos
y a veces complicados problemas derivados
de la cirugía refractiva y vitreoretinal en
relación al cálculo del poder del LIO. Tam-
bién ilustraremos los pasos que se mantie-
nen constantes y aplican tanto al cirujano
de incisión pequeña en el proceso de transi-
ción como al experimentado, versus las
técnicas avanzadas que requieren la habili-
dad de uno debidamente experimentado.
También presentamos los métodos
anestésicos de elección, los principios de la
máquina de faco, cómo funciona y cuál es la
lógica de su óptimo funcionamiento. Cómo
realizar una transición segura y exitosa de
extracapsular planificada a faco. Las incisio-
nes de elección para la mayoría de los ciruja-
nos, los métodos que mejoran la realización
de la capsulorexis en los casos complicados,
las técnicas modernas de hidrodisección,
hidrodelineación y extracción de la corteza
que han superado la prueba del tiempo, y las
ventajas y desventajas de los diferentes méto-
dos para la extracción del núcleo durante la
facoemulsificación.
Papel de la Incisión Pequeña en la
Extracapsular Manual
A pesar de que hacemos énfasis en
cómo dominar la facoemulsificación y el
Implante de LIO incluyendo un análisis
profundo en el tema de la prevención y
tratamiento de las complicaciones
postoperatorias, también presentamos las téc-
nicas extracapsulares manuales de incisión
pequeña de valor comprobado y todavía
vigentes. Para aquellos cirujanos que optan
por no aceptar la la cirugía de incisión peque-
ña por consideraciones prácticas o que sim-
plemente eligen no dar el importante paso de
cambiar a ella, presentamos magníficamente
por uno de los grandes maestros de la
cirugía mundial, cómo realizar una
extracapsular planificada perfecta con una
incisión de 8 mm, así como sus bondades.
LIO de Elección
Al tratar el tema de la cirugía moder-
na de catarata es escencial tratar también el
de los LIO preferidos y sus ventajas. La
selección del implante correcto (tamaño de la
óptica; material químico, plegable versus no-
plegable, monofocal versus multifocal) pue-
de desempeñar un papel tal vez más impor-
tante en el resultado visual final del paciente
y su satisfacción, que la misma técnica
utilizada para la facoemulsificación del nú-
cleo.
La Mejor Técnica de Faco
La mejor técnica de facoemulsifica-
ción es la basada en la relación entre el tipo
de catarata y el método específico para su
extracción según la dureza del núcleo. El
“divida y conquiste” de cuatro cuadrantes
sigue siendo el procedimiento de elección
para el principiante en período de transición
o para el cirujano que no tiene un alto volu-
men de cirugías. La técnica de una sola
mano continúa siendo fundamental para el
aprendizaje de todo cirujano de faco. Tam-
bién presentaremos las técnicas de faco sub-
3, el faco picado (faco chop), el picado pre-
faco (phaco pre-chop), el picado y volteado
choo-choo (choo choo chop and flip) y el
modo de estallido (burst) del faco. Todas
estás son técnicas para cirujanos más avanza-
dos o experimentados. Cada una tiene sus
ventajas, efectividad y limitaciones.
Los Casos Complicados
La cirugía de catarata de incisión pe-
queña ha cambiado significativamente la téc-
nica y tratamiento de los casos complejos. Es
la contribución más importante que se ha
hecho en muchos años a la cirugía de catara-
ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas
traumáticas y a la cirugía de catarata en
pacientes con distrofías corneales.
Las cataratas pediátricas aún no han
sido resueltas con las mejores opciones de
tratamiento ni con las técnicas casi libres de
riesgo que tenemos a nuestra disposición para
los pacientes adultos. Esto podría estar par-
cialmente relacionado con el hecho de que el
cuidado postoperatorio depende más de los
pacientes que del cirujano. El elemento
previamente controversial de implantar lentes
intraoculares en niños, ha cambiado positiva-
mente en la mayoría de los cirujanos que en
la actualidad están de acuerdo con el implan-
te de LIO en estos pacientes cuando se ha
realizado una prudente selección de los
casos.
Discutamos cada uno de los puntos
más sobresalientes de la cirugía moderna de
catarata. El campo es excitante y una fuente
de satisfacción para el cirujano que la hace
bien y con mucha dedicación en beneficio de
sus pacientes.
 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL
CRISTALINO HUMANO
Aplicaciones Clínicas – Comporta-
miento de las Diferentes Cataratas
La comprensión de la
tridimensionalidad y de la anatomía concéntrica
del cristalino concebida por el Dr. Henry
Clayman, tal como la presentó a
HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener
una imagen clara de algunos de los pasos
principales para realizar la cirugía de
facoemulsificación. Me refiero a la disección de
las diferentes estructuras del núcleo utilizando
líquido, es decir, la hidrodisección de la cápsula
anterior y posterior de la corteza, la separación
del núcleo y epinúcleo y las diferentes reaccio-
nes tisulares a las fuerzas producidas durante la
facoemulsificación del núcleo.
El cristalino normal es una estructura
avascular. Como indicó el Dr. Howard Gimbel,
las fibras del cristalino están rodeadas de la
cápsula la cual corresponde a la membrana basal
de las células epiteliales del cristalino (Fig. 1).
Dichas células epiteliales están localizadas den-
tro de la cápsula y se distribuyen en una sola
capa. Las células epiteliales se transforman en
las fibras lenticulares y este fenómeno se produ-
ce en el área inmediatamente superior al ecua-
dor del cristalino. A medida que se forman las
fibras del cristalino, se compactan sus fibras
centrales formando el núcleo. Las fibras circun-
dantes que están densamente comprimidas for-
man la corteza (Fig. 1). Como resultado del
orden anatómico de las células y las fibras, las
suturas en Y se forman en el núcleo del
cristalino.
Para un cirujano no experimentado en
técnicas extracapsulares de pequeña incisión,
pueden producirse dificultades en el reconoci-
miento de la anatomía oculta del cristalino
opaco. Puede ser difícil distinguir cuál es la
cápsula anterior, cuál es la corteza y dónde está
la cápsula posterior.
Cuando se extrae la corteza, debemos
recordar que su sustancia es tridimensional (Fig.
1). Como se describe en esta figura, el núcleo es
la semilla del aguacate. La semilla del aguacate
no se desplaza ya que está sostenida por las
adherencias entre la pulpa y la semilla. La
Figura 1 también muestra que la corteza (C) se
adhiere al epinúcleo y al núcleo. Para remover
el núcleo, con cualquiera que sea la técnica
elegida, estas adhesiones nucleares corticales
deben romperse liberando así el núcleo, ya sea
por medio de la facoemulsificación o con una
extracapsular planeada.
La corteza residual, que correspondería a
la pulpa del aguacate, envuelve tri-
dimensionalmente al núcleo en toda su circunfe-
rencia, dentro de su cubierta, que corresponde a
la cápsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza,
es preferible no atacarla directamente sino a
través de algún borde desprendido que pueda
atraerse hacia el puerto de aspiración y separarla
entonces de su adhesión capsular.
En la Fig. 1 puede observarse un corte
transversal conceptual del globo anterior, con
todas las estructuras del cristalino humano
involucradas en las maniobras descritas. La
cápsula es similar a la cáscara del aguacate,
anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar
a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al
epinúcleo y al núcleo (Fig. E-N). En (1) la
corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N)
han sido separados de la
Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas

Se presenta una sección transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la
anatomía del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirúrgicas . Piense en el
cristalino como si fuera un aguacate. La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cáscara del
aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epinúcleo y
al núcleo (E-N). La semilla no se desprende ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La
corteza (C) se adhiere al epinúcleo (E) y al núcleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), está envuelta
tridimensionalmente, dentro de la cáscara del aguacate, la cual corresponde a la cápsula (A-P). Cuando se aspira la
corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a través de un borde suelto que pueda atraerse hacia el
puerto de aspiración y halarla entonces separándola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E)
y el núcleo (N) se muestran siendo separados de la cápsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del núcleo y
del epinúcleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el núcleo (2 y 3).
En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite
comprender mejor la base anatómica para la formación correcta de los surcos a través del núcleo, hábilmente
utilizados por el cirujano para la técnica de facoemulsificación.
cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separada
del núcleo y del epinúcleo (E y N). Las
adhesiones corticales nucleares deben ser li-
beradas antes de la extracción del núcleo (2 y
3). En (E) el epinúcleo se muestra como una
estructura separada de la corteza nuclear.
Esta figura nos permite comprender mejor la
base anatómica para la formación de los
surcos realizados por el cirujano sobre el
núcleo durante la técnica de
facoemulsificación.
Características Anatómicas de los
Diferentes Tipos de Cataratas
El corte transversal del cristalino está
conformado de una serie concéntrica de ani-
llos elípticos. Cada uno de estos anillos
representa el crecimiento del cristalino y la
disposición del material adicional lenticular
desde las células epiteliales localizadas en la
cara interna de la cápsula anterior. En las
cataratas de densidad blanda y moderada,
las lamelas concéntricas de tejido opaco no
están densamente apretadas, de modo que
una gran parte del espacio interno de la
catarata ha sido ocupado por líquido. Las
cataratas de densidad moderada a firmes
tienen lamelas concéntricas de tejido que
están densamente apretadas, tan apretadas
que no existe espacio para líquido
interlamelar.
Como Varía la Respuesta de las
Cataratas
El Dr. Paul Koch, hace énfasis en que
cada uno de estos diferentes tipos de cata-
rata responde de diferente forma, de modo
que las fuerzas quirúrgicas deben ser aplica-
das también de diferentes formas. Para reali-
zar la ruptura del núcleo, el cirujano debe
individualizar cada caso, aprovechando así
las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Figura 2: Cataratas Densas Nuclea-

res Brunescentes

Las cataratas densas

brunescentes como la mostrada en la
Fig. 2, tienen menor contenido acuoso,
la cápsula está deshidratada y tienen un
aumento significativo en la densidad y
opacidad del núcleo (C). Estos núcleos
son similares a una roca y son los más
difíciles de manejar con la técnica de
facoemulsificación ya sea en la etapa
transicional o bien por cirujanos poco
experimentados en la misma. La difi-
cultades durante la cirugía pueden pre-
sentarse característicamente en este
tipo de catarata al hacer la capsulorrexis
o durante la hidrodisección.
Las cataratas de densidad blanda y mode-
rada son complacientes. Podemos mantener-
las en la bolsa capsular y aspirarlas separán-
dolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas
de densidad moderada a duras se asemejan
más a las piedras. Son rígidas y requieren
mayor habilidad por parte del cirujano. Si un
fragmento de la catarata toca el endotelio
corneal, puede lesionarlo.
La ilustración de la anatomía quirúr-
gica del cristalino y sus aplicaciones clínicas
ayuda significativamente a comprender
como cada tipo de catarata se comporta de
forma distinta y como la técnica quirúrgica
debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).
INCIDENCIA Y
PATOGÉNESIS
Las cataratas constituyen una causa
importante de ceguera curable en todo el
mundo. No solamente afectan seriamente
segmentos amplios de la población de los
países en vías de desarrollo o las regiones
menos afortunadas económicamente sino
también las áreas peri-urbanas de las ciuda-
des grandes y desarrolladas que están equipa-
das con oftalmólogos bien entrenados y con
la última tecnología. Por razones psicológi-
cas o sociales difíciles de explicar, muchas de
las personas ciegas o casi ciegas que viven en
estos “cinturones” peri-urbanos no buscan la
atención médica ni el tratamiento a pesar de
tener fácil acceso a ellos. La Figura 1-B
muestra una catarata avanzada, dura, de
color oscuro, la cual puede ser difícil de
extraer por medio de faco, aún por un ciruja-
no hábil. Muchos pacientes permiten que sus
cataratas avancen hasta este punto viviendo
inclusive cerca de instalaciones médicas que
pueden proporcionar atención adecuada en
un momento mucho más conveniente.
Como indicó el Dr. Howard Gimbel,
existe una variedad de causas y tipos de
cataratas. Por definición todas comparten la
característica de opacificación de algún área
del cristalino la cual, si está dentro del eje
visual, produce una reducción en la visión.
Los cambios del cristalino relacionados con
la edad tienen una frecuencia de más del
90% a los 75 años de edad y son responsables
de la reducción en la agudeza visual en
ciertos casos más significativos que en otros.
Otras causas de cataratas incluyen las congé-
nitas, las metabólicas, las traumáticas y las
relacionadas con medicamentos. Estas últi-
mas pueden ser inducidas por el uso prolon-
gado de corticoesteroides, fenotiazinas,
mióticos del tipo anticolinesterasa y la
amiodarona. La inflamación intraocular, la
diabetes mellitus, la galactosemia y la
hipocalcemia también pueden inducir la
formación de cataratas.
BIBLIOGRAFIA
Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular
bag after short and long term fixation of intraocular
lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7.
Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas
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HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13.
Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Se-
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cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Jour-
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Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts:
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Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th
ed., published by Slack; 1997; 7:85-86.
Lens and Cataract, Basic and Clinical Science
Course, Section 11. American Academy of Ophthal-
mology, 1998-99.
 INDICACIONES Y EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
INDICACIONES
En la actualidad no existe ningún
tratamiento médico efectivo para la preven-
ción o tratamiento de la catarata y por ello su
solución sigue siendo quirúrgica. A pesar de
que comúnmente se piensa que las cataratas
deben alcanzar cierto grado de densidad o
estar “maduras” antes de considerar la ciru-
gía, en la actualidad el cristalino puede ex-
traerse virtualmente en cualquier etapa. De
hecho, la lensectomía refractiva en la cual se
hace la extracción del cristalino transparente,
puede ser empleada para eliminar o reducir
significativamente mediante cirugía, la nece-
sidad de lentes en casos de miopías o
hipermetropías muy altas. En esta última
condición, puede lograrse la corrección im-
plantando varios lentes tipo “piggyback” en
la bolsa capsular después de la extracción del
cristalino transparente.
El Papel de la Calidad de Vida
La cirugía de catarata/LIO mejora la
calidad de vida del paciente mejor que cual-
quier otro procedimiento médico conocido
para el ser humano. La cirugía de catarata está
indicada cuando la calidad de vida se ve afec-
tada por un impedimento visual al presentarse
disminución de la visión ya sea bajo exposi-
ción a la luz o a durante la noche y cuando la
evaluación preoperatoria indica que el poten-
cial para la restauración de la visión es bueno.
El grado en que la calidad de vida de un pa-
ciente se afecta por una catarata es relativo y
varía dependiendo de la ocupación y de la edad.
El factor clave es no esperar hasta que el nú-
cleo de la catarata se endurezca. Con el tiem-
po, las densas fibras del cristalino se convier-
ten en una catarata dura brunescente (Fig. 2).
Con las técnicas modernas de
facoemulsificación podría hacerse cada vez
más difícil realizar la cirugía si el cristalino
se torna extremadamente denso o brunescente.
Posponer por mucho tiempo la cirugía
podría requerir realizar la cirugía en catara-
tas nucleares densas, lo cual incrementa el ries-
go de desgarros de la cápsula posterior, ya sea
al realizar una cirugía extracapsular planeada
o bien una facoemulsificación. Esta compli-
cación puede llevar a otros problemas muy
serios como el desprendimiento de retina, el
edema macular, la queratopatía bulosa y la
inflamación.
Papel de la Agudeza Visual
Existen algunos criterios estrictos en
cuanto a las indicaciones para la cirugía de
catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos,
diferentes organizaciones de regulación pro-
fesional han señalado la reducción de la agu-
deza para distancia evaluada con la cartilla
de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como
resultado de una catarata, como suficiente in-
dicación para la cirugía. Generalmente, este
es el estándar mínimo para conducir un auto-
móvil. En algunos países desarrollados, el no
poseer una licencia de conductor puede afec-
tar dramáticamente la vida de una persona ya
que los descalifica para desenvolverse por sí
mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en
diversos casos la cirugía podría estar indicada
aunque no exista una reducción de 20/40 o
peor si el paciente tiene dificultades para rea-
lizar sus actividades rutinarias. En vista de los
diferentes requerimientos ocupacionales y re
creativos de los pacientes, algunos pueden ne-
cesitar la cirugía antes de que su visión se re-
duzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas
de visión. Además, la visión para cerca en
algunos casos puede estar más comprometida
que la de distancia especialmente en el caso
de las cataratas subcapsulares posteriores cen-
trales. Esta tendencia hacia la extracción tem-
prana de la cataratas ofrece la ventaja de ope-
rar en un grupo etáreo más joven, muchos de
los cuales aún son miembros productivos de la
sociedad. Su necesidad de una recuperación
temprana a su estilo de vida normal es extre-
madamente importante. La población más vie-
ja, que frecuentemente vive sola, también se
beneficia de la recuperación visual temprana.
Estas altas expectativas y necesidades requie-
ren que el cirujano realize una cirugía de alta
calidad para ofrecer una excelente y temprana
recuperación postoperatoria de la agudeza vi-
sual.
Como hizo énfasis Gimbel, los sínto-
mas de las cataratas en adultos incluyen vi-
sión amarillenta, destellos, halos, disminución
nocturna de la visión y visión borrosa en ge-
neral. La esclerosis nuclear que es una forma
típica de cataratas relacionadas con la edad ,
también puede inducir un cambio miópico y
los pacientes pueden referir historia de múlti-
ples cambios de anteojos en un breve período
de tiempo. En las cataratas infantiles pueden
presentarse como leucocoria, estrabismo y/o
ambliopía si no es operada en tiempo oportu-
namente.
Sensibilidad al Contraste y
Deslumbramiento
En la evaluación de un paciente con
catarata y en el proceso de decidir cuándo se
debe realizar la cirugía, es fundamental recor-
dar que las medidas estandarizadas en la car-
tilla de Snellen no proporcionan información
sobre los síntomas de deslumbramiento. Real-
mente, una muy buena agudeza visual con la
cartilla de Snellen en el consultorio puede con-
fundir al oftalmólogo al tomar su decisión y
dar sus recomendaciones a menos que él o
ella tomen en consideración otros parámetros.
En los últimos años sabemos con mayor certe-
za que la reducción en la sensibilidad al con-
traste que interfiere con la claridad de la vi-
sión en diferentes fondos de colores u objeti-
vos de luminosidad, es un elemento escencial
para la visión y un factor altamente limitante
en presencia de cataratas. Esto es percibido
por el paciente, por ejemplo cuando el o ella
no puede leer la pantalla de la computadora en
un aeropuerto si el fondo es azul claro y las
letras son amarillo claro a pesar de que la agu-
deza visual en el salón de refracción sea de
20/30 ó 20/25. Igual en el caso de los deste-
llos incapacitantes.
Existen dos problemas muy importan-
tes al determinar cuándo debe extraerse la ca-
tarata. Durante muchos años este criterio se
ha basado en la prueba de agudeza visual de
Snellen. Pero un paciente puede tener un
puntaje muy bueno en la prueba de agudeza
visual de Snellen mientras que en la vida dia-
ria se siente limitado. Las cataratas
subcapsulares posteriores son reconocidas por
su interferencia con la lectura, aunque la vi-
sión a distancia sea buena pudiendo inducir una
gran cantidad de destellos. La prueba de
agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20
o de 20/25, pero al ver de frente las luces de
un auto mientras se conduce durante la no-
che, por ejemplo, la luminosidad puede redu-
cir la visión funcional hasta un 20/100 o 20/
200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la
forma más común de catarata, les molesta la
reducción en la sensibilidad al contraste y no
los destellos.
A pesar de que el deslumbramiento y
la sensibilidad al contraste son dos cosas muy
diferentes, con frecuencia los términos son
usados indistintamente en forma errónea. Sin
 2

embargo, las características de la evaluación Características de la

de ambos pueden coincidir y la reducción de
una función generalmente produce la dismi-
nución en la otra, aumentando la confusión.
Como enaftizó el Dr. Samuel Masket, el des-
lumbramiento es un síntoma visual inducido
por la luz. En cambio, las pruebas de sensibi-
lidad al contraste son un método para eva-
luar la visión, similar a la utilizada con la car-
tilla de Snellen en una forma más amplia y
bajo diferentes objetivos de luminosidad.
Sensibilidad al Contraste
Al igual que en la audiometría, en la
cual se mide la sensibilidad del aparato audi-
tivo al estímulo producido por las diferentes
audio frecuencias, el análisis de la sensibili-
dad al contraste determina la capacidad del sis-
tema visual para percibir objetos de diferen-
tes contrastes y tamaños.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensi-

bilidad al Contraste

La tabla de registro de la sensibilidad al

contraste tiene cuatro (4) niveles de graduación.
A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomenda-
da para esta prueba estos niveles evalúan las
frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/
grados. Esta gráfica proporciona una curva com-
pleta de la sensibilidad al contraste (franja gris)
que puede ser detactada por el paciente. El
puntaje de agudeza funcional se muestra en un
paréntesis anexado al puntaje de sensibilidad al
contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de

Sensibilidad al Contraste
La Prueba de Sensibilidad al Contraste es
utilizada clínicamente para evaluar cataratas, glauco-
ma, enfermedad ocular diabética, funcionamiento de
los lentes de contacto y cirugía refractiva. Cuando
existe opacidad del cristalino se produce una disper-
sión de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de
las imágenes y se traduce en disminución de la visión.
Uno de los problemas más difíciles en la evaluación de
la alteración de la función visual por la catarata , es
que muchos pacientes con catarata conservan una
buena agudeza visual según los exámenes refractivos
(cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su
agudeza visual. Un concepto clínico de la visión de
estos pacientes en “ el mundo real” puede ser estable-
cido como un puntaje de la agudeza visual funcional
utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y
las de deslumbramiento.
 Un paciente con reducción de la sen-
sibilidad al contraste podría percibir los obje-
tivos presentados bajo alto contraste en una lí-
nea de la prueba de Snellen pero en cambio
podría no identificar objetos más grandes bajo
condiciones de poco contraste. Existen alte-
raciones del sistema visual que producen pér-
dida visual pero que no son detectados por
medio de la agudeza visual de Snellen mien-
tras que sí pueden ser determinados evaluan-
do la función de la sensibilidad al contraste.
Esto es diferente del destello incapacitante,
el cual está determinado por el efecto de la
luz externa en el funcionamiento visual. La
evaluación de la sensibilidad al contraste es
una medida del poder de resolución del ojo
bajo diferentes contrastes entre imagen y fon-
do (Fig. 3 A-B).
Se han diseñado diferentes métodos
para evaluar la sensibilidad al contraste y el
deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son ac-
cesibles y económicos. Desafortunadamente,
no se ha logrado la estandarización de estas
técnicas. Es escencial que el médico esté cons-
ciente de que estos dos factores pueden incidir
en la visión real del paciente o en su calidad
de su visión, además de la prueba de agudeza
de Snellen.
Relación de los Deslumbramientos
con el Tipo de Catarata
Neumann y sus colegas han estable-
cido que las cataratas nucleares tienen más
probabilidades de estar asociadas con el des-
lumbramiento nocturno mientras que las
corticales lo están al deslumbramiento bajo
la luz del día y las subcapsulares posteriores
bajo la luz solar directa o procedentes de fuen-
tes centrales de luz brillante. Las cataratas
corticales tienen más probabilidades de pro-
ducir síntomas de deslumbramiento que las
cataratas nucleares. Masket indica que fre-
cuentemente los pacientes con cataratas
subcapsulares posteriores centrales densas
mantienen una excelente agudeza de Snellen
a distancia en los exámenes refractivos pero
no obtienen buenos resultados con ninguno de
los métodos de evaluación de deslumbramien-
to. Estos pacientes pueden tener una función
visual marcadamente inferior para conducir
durante el día a pesar de que ven bien en la
cartilla de Snellen. En síntesis, la cartilla de
Snellen evalúa la cantidad de visión. Las prue-
bas de sensibilidad de contraste evalúan la
calidad de visión. El equipo con el que se rea-
liza el examen es accesible y económico. Bá-
sicamente es una cartilla de aproximadamente
0.3 metros de tamaño y tiene un costo alrede-
dor de US$200.00.
Consideraciones Preoperatorias
Además de determinar la agudeza vi-
sual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad
de contraste y las pruebas de deslumbramien-
to tal como se ha detallado, en todos los pa-
cientes con cataratas debe obtenerse una his-
toria completa que incluya los medicamentos
sistémicos y oculares que estén siendo utiliza-
dos además de las enfermedades sistémicas u
oculares para las cuales estén recibiendo tra-
tamiento. También se incluye una historia fa-
miliar. El examen oftalmológico debe incluir
la medida de la presión intraocular (PIO), la
queratometría, examen de las pupilas, prueba
rutinaria de motilidad y la evaluación bajo di-
latación pupilar en la lámpara de hendidura y
con fondoscopía incluyendo oftalmoscopía in-
directa para evaluar tanto la retina central
como la periférica. En algunos casos pueden
estar indicadas otras pruebas auxiliares como
los campos visuales, la topografía , la
microscopía especular con recuento de célu-
las endoteliales y la angiofluoresceinografía.
Existen muchas causas de reducción de la vi-
 2
sión, especialmente en pacientes ancianos y
estas causas pueden presentarse simultánea-
mente. La degeneración macular relacionada
con la edad posiblemente es la más importan-
te y la más difícil de detectar como resultado
de la opacidad existente del cristalino.
Evaluación de la Función Macular
Los principales exámenes
preoperatorios para determinar la agudeza
visual central son: 1) El Medidor del Poten-
cial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Su-
per Agujero Estenopeico. Ambos permiten
la evaluación de la función macular en pacien-
tes en los cuales el examen de la mácula es
difícil debido a opacidad de los medios. Re-
sultan más útiles cuando son integradas a la
evaluación completa del paciente.
Uno de los problemas principales que
confrontamos como oftalmólogos clínicos
son los pacientes con cataratas que corrigen a
20/100 ó 20/200 y en quienes planeamos rea-
lizar cirugía pero no podemos ver el fondo, par-
ticularmente la mácula. Esta situación se agra-
va si el paciente tiene algunas opacidades
corneales antiguas . La interrogante que siem-
pre surge es: ¿Cuál es el pronóstico de recu-
peración visual si realizamos ya sea solamen-
te la extracción de la catarata o si la combi-
namos además con un transplante de córnea?
¿Qué le podemos pronosticar al paciente y su
familia para el futuro, sobre la visión
postoperatoria aunque no tengamos ninguna
complicación operatoria ni postoperatoria sig-
nificativa? Los exámenes ultrasonográficos y
clínicos únicamente nos proporcionarán una
respuesta parcial y limitada.
Como no podemos observar el estado
de la mácula ni de la papila, estamos limita-
dos al realizar nuestro pronóstico. A veces te-
nemos la agradable sorpresa de obtener más
visión postoperatoria de la que pronosticamos;
en otros casos, confrontamos la desagradable
realidad de encontrar degeneración macular u
otras lesiones en la mácula o nervio óptico que
producen mala visión central a pesar de una
operación bellamente ejecutada.
Cualquier oftalmólogo bien entrenado
puede diagnosticar antes de la cirugía lesio-
nes importantes del nervio óptico o de la reti-
na. El problema principal son las lesiones pe-
queñas que también pueden limitar la capaci-
dad del paciente ya sea para leer o para dis-
tinguir claramente las imágenes a distancia
después de la cirugía.
Uno de los exámenes más importantes
para la evaluación de la función macular con
opacidad del cristalino lo suficientemente den-
sa para que nuestra evaluación de la mácula
sea poco confiable es la Medición de la Agu-
deza Visual de Guyton-Minkowski (PAM).
El Super Agujero Estenopeico desa-
rrollado por el Dr. David McIntyre, es otro
método muy práctico y útil para evaluar la
función macular. El Método de Perímetro de
Láser Interferencia también ha sido utilizado
previamente pero es menos práctico. La ma-
yoría de los oftalmólogos clínicos prefieren la
prueba de PAM o el Super Agujero
Estenopeico.
El PAM
El Medidor de Agudeza Potencial
(PAM) es un instrumento que se adapta a la
lámpara de hendidura. Funciona como un agu-
jero virtual que proyecta una cartilla de agu-
deza visual de Snellen a través de un pequeñí-
simo agujero aéreo aproximadamente de una
décima de milímetro (0.1 mm) de diámetro.
La luz que proyecta la imagen de la gráfica de
agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas
0.1 mm y es dirigido a través de las áreas trans-
parentes de las cataratas (u opacidades
corneales), permitiéndole al paciente la lectu-
ra de la cartilla de agudeza visual como si la
 Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opa-
co

El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a través de la catarata (C)

formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es
capaz de pasar a través de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la
retina, el paciente podrá identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como
si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la
cartilla regular de Snellen a través de un pequeño rayo de 0.1 mm de diámetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran pre- encuentra, es posible eliminar la dispersión de

sentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma
desde su base y se coloca directamente sobre
la lámpara de hendidura de la misma forma
que el tonómetro desmontable de Goldmann.
El examen toma de dos a cinco minutos por
ojo, dependiendo de la densidad de la catara-
ta.
Como indicó Guyton, para que el PAM
funcione adecuadamente, debe existir un pe-
queño agujero en la catarata que le permita
pasar al haz de luz. Un agujero así puede en-
contrarse en cataratas con una opacificación
mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se
la luz producida por las opacidades. Esta dis-
persión borra la imagen retiniana y disminuye
la visión detrás de las cataratas. Al proyectar
la imagen de la cartilla de agudeza visual a
través de un área muy pequeña, evitamos este
efecto de deslumbramiento y el paciente po-
drá leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B).
¿Cómo opera el médico o asistente el
instrumento? El dispositivo es montado sobre
un lámpara de hendidura para que el opera-
dor pueda observar exactamente por donde
está pasando el rayo de luz. El rayo de luz es
dirigido hacia diferentes partes de la pupila
(Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo
 Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del
Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos
de Opacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-A se muestra el fino

haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen
proyectada, cuando intenta y le resulta impo-
sible, atravesar la córnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Me-

didor de Potencial Visual (PAM) en Casos de
Opacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz

a un punto entre las opacidades corneales, la
cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la
córnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal
forma que el paciente puede ver y es posible
determinar entonces su agudeza visual. Esta
prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es
particularmente importante cuando se planea
realizar una extracción de catarata combinada
con una queratoplastia penetrante.
cado entre las opacidades del cristalino. Es
fácil ver cuándo el rayo está pasando porque
prácticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando
choca con una opacidad, se ilumina la opaci-
dad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con
el control de la lámpara de hendidura a áreas
translúcidas , no opacas, puede verse el rayo
atravesándolas (Figs. 6-B y 7-B). Es útil ob-
servar esto porque si se determina que el rayo
está pasando y el paciente aún no puede leer
bien, puede tener la seguridad de que no se
producirá una buena recuperación visual
después de la cirugía. Si no está seguro de
que el rayo está penetrando y el paciente no
lee bien, los resultados de la cirugía serán
impredescibles . Por lo tanto, la evaluación
bajo la lámpara de hendidura es importante.
A veces es difícil encontrar un peque-
ño agujero en una catarata con una densidad
superior a 20/200, a pesar de que se han des-
cubierto agujeros en cataratas con visión de
cuenta dedos. Si se obtiene una buena visión
detrás de cualquier catarata, usted tendrá la
información que necesita. Con respecto al pro-
nóstico visual de las cataratas muy densas, si
no se obtiene una buena lectura, aún no sabrá
lo que ocurrirá después de la cirugía.
El instrumento se opera más
eficientemente en un cuarto oscuro porque es
más fácil ver el rayo de luz. Los mejores re-
sultados se obtienen con una pupila dilatada
ya que se tienen más oportunidades de descu-
brir un agujero adecuado en la catarata. No-
venta por ciento de los pacientes cuya mejor
visión corregible es de 20/200 y mejor
preoperatoriamente, logran la visión calcula-
Figura 6-A: Cómo Trabaja el
PAM –Vista a través de la Lámpa-
ra de Hendidura
En la Fig. 6-A el oftalmó-
logo dirige el pequeño haz de luz a
través de diferentes áreas de la pupila
dilatada en un paciente con
opacidades del cristalino. Se puede
apreciar cómo el haz de luz (flecha)
choca con una opacidad del cristali-
no. Esta luz es fuertemente dispersa-
da por la opacidad, iluminándola y
dejando muy poca o ninguna luz
residual para penetrar a través de ella
hacia la retina.
 2

Figura 6-B: Cómo Trabaja el PAM –

Vista a través de la Lámpara de Hen-
didura

En la Fig. 6-B el haz de luz

(flecha) penetra el cristalino en un
punto donde no existe opacidad, y
dicho haz de luz desaparece en la
cavidad vítrea (V). A medida que el
haz de luz pasa hacia el vítreo, ya no
es visible por el médico. El examina-
dor puede por lo tanto estar seguro de
que el haz de luz de la imagen de la
cartilla de Snellen está llegando a la
retina, el paciente responderá adecua-
damente y será posible determinar el
potencial de agudeza visual indepen-
dientemente de las opacidades del
cristalino.

da o quedan dentro de dos líneas de la misma
después de la cirugía. Cuando la agudeza vi-
sual preoperatoria es peor de 20/200, única-
mente aproximadamente el 60% logra una vi-
sión dentro de tres líneas de la visión calcula-
da con el PAM.
La visión obtenida después de la ciru-
gía, generalmente es igual a, o mejor que, la
visión calculada con el PAM. Se pueden pro-
ducir falsos positivos en el 10-15% de los ca-
sos. Cuando el examen se realiza en casos de
edema macular quístico, ocasionalmente el
instrumento indica mejor visión potencial de
la que el paciente puede lograr con la mejor
corrección postoperatoria
Sin embargo, ninguna prueba de la fun-
ción visual es suficiente para decidir la ciru-
gía. Por el contrario, las necesidades visuales
del paciente y la evaluación cuidadosa del po-
tencial de recuperación de la función visual
después de la cirugía constituyen la base para
que el oftalmólogo decida si la cirugía está in-
dicada y si será útil.
 Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM
–Vista Transversal

En las Figuras 7 A y 7 B se
aprecia en un corte transversal las vis-
tas mostradas en las Figs. 6 A-B. En
(A), el rayo de luz (flecha) choca con-
tra una opacidad del cristalino (C) sin
penetrarlo. El paciente es incapaz de
leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cómo Funciona el PAM

–Vista Transversal

En la Fig. 7-B el haz de luz

es dirigido hacia otra zona de la pupila
donde es enfocada entre las opacidades
del cristalino, de manera que la proyec-
ción de la cartilla de Snellen pase ha-
cia el polo posterior. En ésta forma
puede determinarse el potencial de agu-
deza visual.
 2
GUÍAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE CATARATA
EN CASOS COMPLICADOS
CÓMO PROCEDER EN PA-
CIENTES CON ENFERMEDAD
RETINAL
Importancia del Examen
Preoperatorio del Fondo
Debe realizarse un examen completo
de la retina periférica antes de la extracción de
la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de
ser oftalmólogos clínicos de primera clase y
no asumimos que la cirugía de catarata es un
procedimiento mecánico,técnico. A medida
que los pacientes viven más tiempo, son más
propensos a sufrir enfermedades preoperatorias
más difíciles de diagnosticar a menos que nos
mantengamos alertas. Debido a que el pacien-
te aún con un grado moderado de catarata tie-
ne muy reducida la claridad de su visión, re-
sulta fácil que patologías recientes no hayan
sido observadas o reportadas por él. Este es
particularmente el caso de las enfermedades
retinales.
CIRUGIA DE CATARATA EN
PACIENTES DIABETICOS
Como resultado de la creciente impor-
tancia de la retinopatía diabética tanto en su
incidencia como en su severidad, hacemos
énfasis especial en esta enfermedad, al tratar
el tema de la cirugía de catarata en casos com-
plicados. La catarata y las complicaciones
retinovasculares frecuentemente co-existen
en los pacientes diabéticos. Esta combina-
ción puede presentar problemas al determinar
la causa de la reducción de la visión. La ci-
rugía de catarata puede producir además
una rápida progresión de la retinopatía dia-
bética que puede necesitar tratamiento con
fotocoagulación. (Figs. 8 y 9).
Los pacientes diabéticos tienen alta pre-
disposición al desarrollo de las cataratas. Esto
es especialmente cierto en los pacientes diabé-
ticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie
de pacientes diabéticos con retinopatía y
maculopatía 15 años después del tratamiento,
únicamente el 22% de los ojos tenía sus crista-
linos transparentes (Figs. 10 y 11). Las catara-
tas con frecuencia se forman después de la
vitrectomía en los casos de retinopatía diabéti-
ca.
Con muy poca frecuencia la retinopatía
produce una catarata. Un ejemplo de esto po-
dría ser sin embargo la hemorragia vítrea pro-
longada la cual produce opacificación parcial
del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopatía
diabética – Fig. 12)
Evaluación del Paciente Diabético
Antes de la Cirugía de Catarata
El edema macular clínicamente signifi-
cativo (EMCS) y los cambios maculares menos
evidentes de la retinopatía no-proliferativa, tam-
bién pueden causar disminución de la visión
además de la catarata (Fig. 13).
Es importante escuchar la historia del
paciente cuando se evalúa el deterioro visual.
Esto puede ser útil al decidir que tanta pérdida
visual se debe a la catarata en oposición al daño
visual causado por otras condiciones
retinovasculares.
Es escencial un buen examen del fondo
bajo dilatación pupilar. En los pacientes diabé-
ticos, al igual que en todos los demás, la cata-
rata solo debe extraerse cuando la función vi-
sual del paciente no satisface sus necesidades
visuales y la pérdida visual es consistente con
la catarata. Es muy raro que se requiera la ex-
tracción de la catarata para poder
Figura 8: Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en la
Retinopatía Diabética

La extracción de catarata no produce retinopatía cuando ésta no existe antes de la cirugía, pero
definitivamente puede empeorar la retinopatía pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopatía
proliferativa. Esta figura muestra un área isquémica de la retina tratada con panfotocoagulación. Favor obser-
var las grandes redes de vasos. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reprodu-
cida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso,
publicado por SIFI).

Figura 9: Regresión Significativa de la Neovascularización Retinal Después de la Fotocoagulación

Dispersa

Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado
después del tratamiento de la neovascularización proliferativa existente antes de la cirugía de catarata, con
panfotocoagulación. También puede observar las quemaduras del láser. Si el fondo está adecuadamente
visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulación antes de la cirugía de catarata.
(Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to
Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).
Figura 10 (derecha arriba):
Fotocoagulación Focal para la
Maculopatía Diabética Previa a la Ciru-
gía de Catarata

Las aplicaciones del láser son

dirigidas a las alteraciones
microvasculares responsables del escape
crónico de líquido el cual aumenta el
edema macular. (Fotografía cortesía del
Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán,
Italia, reproducida de “Monografie della
Societa Oftalmologica Italiana”, Edición
Italiana por Brancato y Bandello, publica-
da por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación en Rejilla para la Maculopatía

Diabética

Apariencia oftalmoscópica después de tratamiento de la mácula con el patrón en rejilla y

que en la angiofluoresceinografía muestra un escape más bien difuso que focal. Únicamente el
22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 años después del tratamiento con láser,
particularmente en los diabéticos más jóvenes. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario
Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”,
Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).
realizar el tratamiento de la retinopatía diabé-
tica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la
catarata cuando se realiza una vitrectomía.
Es importante considerar los diferen-
tes factores diabéticos en la planificación de
la cirugía de catarata ya que la retinopatía
puede influír en el resultado. Podemos ob-
servar mayor tendencia al sangramiento y for-
mación de fibrina especialmente en los pacien-
tes jóvenes con retinopatía activa y perfusión
retinal comprometida.
Importancia de Mantener la In-
tegridad de la Cápsula del Cristalino
La cirugía de catarata no solamente
produce una progresión rápida de la
retinopatía diabética, sino que también puede
complicar su manejo y tratamiento. El rápido
deterioro frecuentemente se produce cuando
la cápsula del cristalino y la integridad
zonular se pierden al momento de la ciru-
gía de catarata cuando sucede una ruptura
de la cápsula posterior. La retención de ma-
terial cristaliniano puede producir mayor in-
flamación la cual puede acelerar aún más este
proceso. Además de mantener la integridad de
la cápsula posterior, también es importante
conservar una pupila fácilmente dilatable y la
transparencia de la cápsula posterior de tal for-
ma que pueda obtenerse una adecuada visión
del fondo si se requiere realizar un tratamien-
to con láser.
Aumento Significativo de las
Complicaciones Después de la Ci-
rugía de Catarata
El avance de la retinopatía después de
la cirugía de catarata puede presentarse en di-
Figura 12: Retinopatía Diabética Proliferativa
Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo –La Hemorra-
gia Prolongada de la Cavidad Vítrea Puede Pro-
ducir Opacificación Parcial del Cristalino
Representación artística de la retinopatía
diabética proliferativa severa avanzada de muy alto
riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso
severo de retinopatía diabética proliferativa. Exis-
ten hemorragias preretinales (H) en diferentes
áreas. Note la proliferación fibrovascular activa
extensa causando un desprendimiento traccional
(D) nasal debido a la tracción del tejido
fibrovascular (A) sobre la retina. Existe también
proliferación fibrovascular activa a lo largo de la
arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento
del área macular. Note el árbol fibrovascular activo
(S) que produce alteración del nervio óptico. (B)
Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a
través de la pupila y una vista transversal de la
patología tisular. Note la hemorragia (H), tracción
(flechas) de la hialoides posterior (C), desprendi-
miento traccional de la retina (D), y árbol
fibrovascular activo (S) sobre el nervio óptico.
 Figura 13: Edema Macular Diabético

(A) Muestra vista del fondo en el edema

macular diabético. Note el engrosamiento del área
del edema macular (F). Desde un corte transversal
oblicuo (B), un área de la retina y coroides es
magnificada en (C) para mostrar su relación con la
vista oftalmoscópica clínica superior del fondo. En
(C), existe ectasia de líquido (D) dentro de las capas
internas de la retina. Este líquido está atrapado
entre la capa de células ganglionares (G) y la capa
plexiforme (P) externa (P). Note que existe una
pérdida casi completa de las neuronas intermedia-
rias (N) en esta área.

ferentes formas. Puede ser que un paciente
con retinopatía no-proliferativa desarrolle rá-
pidamente edema macular (CSME) (Figs. 10,
11 y 13). El edema macular puede progresar
de la forma difusa a la quística. El Dr. Ra-
fael Cortez, ha observado que los pacientes
ya sea con retinopatía proliferativa (Fig. 12),
o no-proliferativa (Fig. 13) o aún sin
retinopatía, corren un mayor riesgo de desa-
rrollar hemorragia vítrea, rubeosis del iris y
glaucoma neovascular en el período post-
operatorio. Este riesgo es particularmente alto
en pacientes con retinopatía proliferativa (Fig.
12).
Tratamiento Adecuado con Láser
La mayoría de las complicaciones de
la retinopatía diabética pueden ser evitadas con
el adecuado tratamiento de láser antes de la
cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía
no-proliferativa que tienen edema macular
clínicamente significativo (Figs. 13 y 14) de-
ben ser tratados con láser focal o en rejilla
(Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es
detectada a través de la angiofluoresceino-
grafía. Los ojos con retinopatía diabética no-
proliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15)
y con retinopatía proliferativa (Fig. 16) deben
ser tratados con panfotocoagulación (Fig. 17)
antes de la cirugía de catarata. Este tratamien-
to reducirá la proliferación y el deterioro adi-
cional.
Aún con una catarata, el tratamiento
con láser normalmente puede realizarse tenien-
do una buena dilatación de la pupila. Las am-
plitudes de onda del kriptón rojo con frecuen-
cia penetran exitosamente las esclerosis nu-
cleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Pue-
de requerirse anestesia retrobulbar.
 Figura 14 (derecha arriba): Prevención de las
Complicaciones de la Retinopatía Diabética Me-
diante Tratamiento con Láser Antes de la Ciru-
gía de Catarata

La mayoría de las complicaciones de la

retinopatía diabética pueden ser evitadas mediante
el tratamiento oportuno con láser antes de la
cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía diabé-
tica no-proliferativa y que presentan engrosamiento
retiniano debido a edema cerca de la mácula deben
recibir tratamiento focal de los aneurismas
maculares para eliminar dichas zonas de escape de
la fluoresceína. Como se presenta en esta ilustra-
ción, aún con la catarata, las longitudes de onda del
kryptón rojo frecuentemente pueden pasar a través
de los cristalinos escleróticos nucleares bastante
densos. El tratamiento con láser debe hacerse bajo
una buena dilatación pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética No-

Proliferativa Severa (Pre-Proliferativa)

Esta foto muestra una retinopatía diabética no-

proliferativa severa característica, previamente conocida
como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados
blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la
tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografía cor-
tesía del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su
extensa colección de imágenes retinales con la colabora-
ción del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopatía Diabética

Proliferativa

Esta foto muestra la próxima etapa en la inten-

sidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia
subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos
en la arcada temporal inferior. También existen múltiples
hemorragias intraretinales con neovascularización en
otros lugares (NVOL), la cual es definida como
retinopatía proliferativa en “cualquier localización
retinal” y de un diámetro mayor a un disco del borde del
disco óptico. La mácula no se muestra (Fotografía
cortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica Boyd, Panamá).
 2

Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulación Retinal

con Láser Antes de la Cirugía de Catarata

En el tratamiento de la retinopatía diabética, la

panfotocoagulación retinal cubre toda la periferia y periferia
media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas
vasculares, preservando únicamente el polo posterior. (Foto-
grafía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán,
Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser
Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y
Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamien- nar la extracción de la catarata con una

to de la Retinopatía Diabética vitrectomía (Fig. 18).
Los lentes intraoculares no represen-
Co-existente con Catarata
tan problemas cuando el paciente va a ser so-
metido a vitrectomía. Los resultados visuales
Lo primero y lo que ofrece los mejores
de los ojos pseudofáquicos con complicacio-
resultados es evitar la cirugía de catarata hasta
nes por la retinopatía diabética en los cuales
realizar el tratamiento con láser. Si existe he-
se ha realizado vitrectomía, son escencialmente
morragia vítrea extensa o desprendimiento de
idénticos a los de los ojos fáquicos.
retina traccional, puede ser necesario combi-

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extracción

de Catarata con Vitrectomía (Hemorragia Vítrea
y Desprendimiento de Retina Traccional)

La primera indicación para la

vitrectomía en casos de retinopatía diabética
proliferativa es la presencia de hemorragia vítrea (H).
Esto depende de varios factores como el estado de la
retinopatía,la pérdida visual, las posibilidades de
fotocoagulación previa, la frecuencia de la hemorra-
gia, la visión en el otro ojo, el avance de la
neovascularización en el iris, la respuesta a la ciru-
gía vítrea en el otro ojo y los factores sistémicos. En
general, la cirugía para la retinopatía tiene más indi-
caciones en el caso de hemorragia con proliferación
fibrovascular activa o desprendimiento traccional de
retina. Esta es la segunda indicación para la
vitrectomía, es decir el desprendimiento traccional
de retina, pero solo cuando la mácula (M) está des-
prendida como se muestra. Nótese la contracción
(flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un
desprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debido
a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la reti-
na.
CIRUGÍA DE CATARATA Y DESGARROS Y DEGENERACIONES
DEGENERACIÓN MACULAR RE- RETINALES PREVIOS A LA CIRUGÍA
DE CATARATA
LACIONADA CON LA EDAD
El tratamiento preoperatorio de estas
El Dr. Félix Sabatés ha
lesiones retinales ha sido tradicionalmente con-
esquematizado la precauciones que deben to-
siderado como un posible medio de prevenir
marse cuando se considera la extracción
los desprendimientos de retina después de la
extracapsular o la facoemulsificación en ojos
extracción de catarata, especialmente en mio-
con degeneración macular relacionada con la
pes. Me refiero exclusivamente a aquellas
edad. Estas precauciones son las siguientes:
degeneraciones retinales que pueden ser defi-
1) Es importante estudiar el área macular de-
nidas e identificadas clínicamente y que han
talladamente antes de la cirugía de catarata a
sido relacionadas estadísticamente con el des-
fin de detectar la presencia de degeneración
prendimiento de retina posterior a los despren-
macular relacionada con la edad. 2) Si la ciru-
dimientos vítreos posteriores. Por lo tanto,
gía de catarata se realiza en presencia de de-
estos no incluyen la retinosquisis senil la cual
generación macular relacionada con la edad,
tiene una mayor prevalencia en la población
debe tenerse mucho cuidado para reducir la
general que entre los pacientes con desprendi-
posibilidad de inflamación aún con el uso in-
miento de retina. Lo que debe aclararse es el
mediato de medicamentos anti-inflamatorios.
efecto de la cirugía de catarata en el riesgo
3) El edema macular quístico debe ser trata-
que representan los desprendimientos y las
do con agresividad y con énfasis en el se-
degeneraciones retinales y qué recomendacio-
guimiento cuidadoso. 4) La cirugía de catara-
nes deben hacerse con respecto a su tratamiento
ta no debe realizarse en pacientes con dege-
antes de la cirugía de catarata. Esto requiere
neración macular “húmeda” activa (Fig. 19)
una prueba terapéutica que compruebe que el
hasta que se haya llevado a un estadío seco
tratamiento profiláctico reduce significativa-
(Fig. 20). Si existe sangrado de una membra-
mente este riesgo más de lo que representaría
na neovascular, la cirugía de catarata debe
el curso natural de las lesiones no tratadas. En
posponerse hasta seis (6) meses después de
estos momentos el panorama no es claro. No
la reabsorción total de la hemorragia y de no
tenemos reportes sólidos que apoyen el trata-
haberse presentado recurrencia del sangrado.
miento profiláctico de los desgarros de retina
5) En pacientes con cicatrices maculares
pre-existentes previos a la cirugía de catarata.
(Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extrac-
¿Qué le ocurre a los ojos con degene-
ción quirúrgica del cristalino con implante
ración lattice cuando se realiza una extracción
de un lente intraocular puede ser beneficioso
de catarata? Una vez más, confrontamos la
para la recuperación de algún grado de visión
carencia de informes válidos en la literatura
pericentral o periférica. Mientras más peque-
que apoyen el tratamiento preventivo antes de
ña sea la cicatriz macular, mejor será el pro-
la cirugía de catarata. Aproximadamente el
nóstico. No debe realizarse cirugía de catara-
90% de los ojos con degeneración lattice no
ta a menos que la catarata esté suficientemen-
sufren desprendimiento después de la extrac-
te opaca para que al ser extraída, el paciente
ción de catarata con incisión pequeña aún
perciba el beneficio de la cirugía.
cuando se realice una capsulotomía con YAG
Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patología
de la Degeneración Macular Exudativa (“Húme-
da”) con Neovascularización Extrafoveal

La cirugía de catarata no debe realizarse

en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una
etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del
fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración
macular “húmeda” con una membrana neovascular
extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H)
justo en el margen de los tejidos paramaculares
retinales que rodean la fovea (F). Del corte transver-
sal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para
mostrar la relación directa entre la vista
oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su corres-
pondiente patología celular. La patología revela que
la retina está ligeramente elevada sobre una membra-
na neovascular (N). Note los vasos que emanan de la
coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular
(N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales,
pasando a través de pequeñas rupturas (T) dentro de
la capa celular del epitelio pigmentario de la retina
(E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en
esta área (P). La sangre subretinal (H) es vista en
ambos lados de la membrana neovascular. Vasos
coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de

la Degeneración Macular No-Exudativa, Geográfica
(“Seca”)
En estos pacientes, la remoción quirúrgica del
“cristalino opaco” con un implante de LIO puede ser
beneficiosa en la recuperación de algún grado de visión
periférica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de
degeneración macular no exudativa, geográfica atrófica
“seca” donde predomina la atrofía del epitelio
pigmentario. Note los signos clínicos de drusen (D) los
cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales dis-
cretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos lumi-
nosos duros, normalmente de color amarillento. El
pigmento intraretinal más oscuro (I) puede estar o no
presente. La atrofía del epitelio pigmentario de la retina
(E) se identifica por la prominencia de los vasos
coroideos subyacentes. Un área es magnificada en (C)
para mostrar la relación directa entre la vista
oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspon-
diente patología celular. La patología incluye drusen
subretinales (D) y atrofía del EPR (E). Compare la capa
celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la
configuración más normal en (N) a la izquierda. Más
importante pero clínicamente invisible, es la pérdida
definitiva de los fotoreceptores (P) en el área de la
degeneración (compárese con la capa fotoreceptora nor-
mal de la izquierda). Otra anatomía: membrana
limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos
grandes (K).
láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla el
desprendimento de retina frecuentemente no
se originan en las rupturas de retina adyacen-
tes o dentro de las lesiones lattice, sino en
áreas no relacionadas que previamente tenían
un aspecto clínicamente normal. Esto ha sido
señalado por diferentes investigadores.
Sabatés considera que cada caso debe
ser individualizado. Si un paciente tiene una
historia de desprendimiento de retina en un ojo
y degeneración lattice con agujeros retinales
en el otro, él aplica criocirugía o cirugía con
láser y sella los agujeros en el otro ojo. Nor-
malmente la criocirugía es necesaria ya que la
catarata puede dificultar el uso del láser. El
tipo de desgarro y otros factores que incluyen
su ubicación y la existencia de miopía alta, po-
drían modificar la decisión del cirujano de cuándo
realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un
desgarro retinal típico que él trataría, con
crioterapia.
Entre el siete al ocho por ciento de la
población tiene degeneración lattice y por lo
tanto es obvio que no todos los pacientes con
degeneración lattice deben ser tratados. Inde-
pendientemente de si un paciente es tratado
antes de la cirugía de catarata, estos pacientes
deben ser seguidos de cerca con exámenes
postoperatorios cuidadosos de la retina
periférica después de la extracción de la cata-
rata.
Figura 21: Produciendo la Adhesión
Corioretinal del Desgarro Mediante
Crioterapia Antes de Realizar la Cirugía de
Catarata
Esta figura presenta el tratamiento con
crioterapia para un desgarro retinal que necesita
ser sellado antes de la cirugía de catarata. El
congelamiento y descongelamiento se observa con
el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz con-
ceptual ha sido agregado a esta ilustración para re-
saltar la naturaleza tridimensional de la vista).
CIRUGÍA DE CATARATA EN
PACIENTES CON UVEÍTIS

El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao

Paulo, Brasil y el Dr. Martínez Castro de
México, han conducido estudios extensos en
estos pacientes. Las cataratas frecuentemente
se desarrollan en pacientes con uveítis ya sea
como resultado de la inflamación, del tratamien-
to, o de ambos. Existe mucha controversia
sobre qué debe hacerse, cómo hacerse y
cuándo operar en casos de catarata y uveítis
al igual que si deben implantarse o no lentes
intraoculares en estos pacientes.
El Profesor Rubens Belfort Jr. con-
sidera que la uveítis es una de las categorías en
las cuales los cirujanos recomiendan «no se la
haga» cuando se considera cirugía de catarata.
Esta cirugía ha permanecido contraindicada por
los malos resultados iniciales con los lentes Figura 22: Catarata Uveítica
intraoculares (LIO) en pacientes con uveítis.
Las cataratas producidas por un proceso uveítico
Hasta hace aproximadamente 10 años, la mayoría inflamatorio generalmente se producen con depósitos de pig-
de los cirujanos evitaban la cirugía con o sin im- mento (P) en la cápsula anterior del cristalino (C) relaciona-
plante de LIO en estos pacientes. das con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el es-
fínter pupilar. El uso intensivo de esteroides tópicos para el
Existían muchas dudas acerca de añadir tratamiento de la uveítis puede acelerar la formación de esas
además un implante de LIO con la inflamación cataratas. Las cataratas son una causa importante de pérdi-
que con frecuencia lo acompañaba, en un ojo da de visión en pacientes con uveítis crónica. Las técnicas
actuales de cirugía de pequeña incisión, los nuevos tipo de
con alto riesgo y de por sí ya inflamado. Este LIO y los avances en el tratamiento de la uveítis permiten
concepto ha cambiado en la actualidad. El su extracción en condiciones donde previamente estaba
desarrollo de las técnicas actuales de cirugía de contraindicada.
catarata de incisión pequeña, los nuevos tipos de
LIO y los avances en el tratamiento de pacientes
con uveítis ha cambiado el pronóstico. El cambio
es favorable porque las cataratas son la causa
principal de pérdida de visión en pacientes con
uveítis crónica (Fig. 22). Además, las cataratas
son potencialmente peligrosas para los pacientes
con uveítis porque interfieren con la visualización
del fondo, impidiéndole al oftalmólogo la
identificación de las lesiones maculares y la
aplicación de su adecuado tratamiento.
Cuando estos pacientes finalmente se some-
ten a la cirugía que ha sido pospuesta durante
largo tiempo, generalmente con un buen re-
sultado anatómico, la visión central no se re-
cupera debido al daño macular irreversible que
se había desarrollado producto del edema ma-
cular quístico. Por lo tanto es fundamental
tanto para el cirujano como para el paciente
con uveítis, reconocer que existe una razón
adicional para hacer la cirugía de catarata ade-
más de mejorar la visión tanto como sea posi-
ble. La extracción de la catarata permite que
el oftalmólogo evalúe y aplique el tratamien-
to a la mácula para prevenir daños posterio-
res.
Método de Elección
Teóricamente la extracción de todo el
cristalino (intracapsular) podría producir me-
nos inflamación. En la práctica, la cirugía
extracapsular cuidadosa con una limpieza ade-
cuada de todo el material del cristalino duran-
te la cirugía produce generalmente un mejor
resultado. Actualmente la mayoría de los
cirujanos prefieren la facoemulsificación
sobre la extracción extracapsular clásica de la
catarata aún en pacientes con uveítis. Belfort
considera que la facoemulsificación produ-
ce mejores resultados, se produce menos
inflamación y es la cirugía que recomien-
da con o sin implante de LIO. La técnica
intracapsular ya no es utilizada excepto en cier-
tos casos raros de uveítis inducida por el cris-
talino, en los cuales la inflamación es produ-
cida por la salida de material proteínico del
mismo.
Diagnosticando el Tipo de Uveítis en
la Fase Pre-Operatoria
Belfort hace énfasis en que en la fase
preoperatoria es muy importante que el ciru-
jano determine el tipo exacto de uveítis que
tiene el paciente para predecir mejor el resul-
tado quirúrgico y reducir la reacción
inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con
sarcoidosis ocular tienen un curso
postoperatorio mucho menos favorable que
los otros. Por lo tanto un paciente con
sarcoidosis y uveítis, aún sin uveítis significa-
tiva, debe ser tratado con más cuidado que los
pacientes con otros tipos de uveítis. Los otros
tipos de uveítis que pueden ser manejados con
efectividad son la ciclitis heterocrómica de
Fuchs, la uveítis intermedia y la uveítis poste-
rior, así como la mayoría de las uveítis
escenciales anteriores. La enfermedad de
Behcet y otras inflamaciones vasculares, las
cuales anteriormente eran consideradas como
de muy mal pronóstico, han demostrado resul-
tados mucho mejores con las técnicas actua-
les.
Tratamiento Preoperatorio
En general, mientras menos inflama-
do esté el ojo al momento de la cirugía, mejor
será el pronóstico. Lo ideal sería que todos
los pacientes fueran operados después de es-
tar sin ninguna evidencia de inflamación du-
rante por lo menos 3 meses. Esto no es posible
en muchos casos. La uveítis es crónica, inde-
pendientemente de qué dosis de esteroides se
utilize y muchos pacientes deben ser operados
aún en presencia de cierta actividad. La meta
es hacer que el ojo esté lo menos inflamado
posible. Los esteroides preoperatorios, como
las gotas oculares o inclusive los sistémicos,
al igual que los medicamentos
inmunosupresores deben ser empleados en los
casos más severos. En los pacientes que no
responden a los esteroides solos, Belfort utili-
za ciclosporina sistémica oral y terapia con
prednisolona. En el 20% de los pacientes el
uso de un LIO no es aconsejable. Esto in-
cluye a los pacientes con uveítis granulomatosa
como la sarcoidosis, el Síndrome de Vogt-
 2
Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática.
Belfort también recomienda evitar LIO en pa-
cientes con artritis reumatoidea juvenil con
tendencia hacia la enfermedad crónica ya que
pueden desarrollar complicaciones a largo
plazo.
El Lente Intraocular
Actualmente, los LIO pueden ser utili-
zados en por lo menos el 80% de los pacientes
con uveítis y uveítis ycon catarata. La selec-
ción del tipo correcto de LIO es muy impor-
tante. A pesar de que los lentes de PMMA son
bien tolerados por el ojo con uveítis, pueden
producir más opacificación de la cápsula pos-
terior que los otros lentes. Belfort recomien-
da no utilizar silicón en casos de uveítis por-
que los lentes de silicón por sí solos pueden
agravar la inflamación intraocular previa es-
pecialmente en pacientes con pigmentación
fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar
lentes acrílicos en estos pacientes. Todavía no
disponemos de las pruebas clínicas o estudios
que establezcan de forma concluyente la su-
perioridad de un lente sobre el otro. Parece
que en estos pacientes los resultados no son
mejores con los LIO revestidos de heparina que
con los de PMMA. Considerando que los len-
tes revestidos con heparina también son más
costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en
casos de uveítis.
CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIEN-
TES ADULTOS CON ESTRABISMO
Evaluación Preoperatoria
El tratamiento de catarata y estrabismo
co-existente ha sido manejado tradicionalmen-
te con intervenciones separadas. Usualmente
la extracción de catarata se ha efectuado pri-
mero y después la corrección quirúrgica del
estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de
extraer la catarata en un paciente que ha pre-
sentado una desviación ocular por un largo
período de tiempo por dos razones. Primero,
la extracción de la catarata puede producir
diplopía postoperatoria y segundo, es difícil
predecir la existencia de ambliopía en el ojo
desviado, dejándonos con la duda de un diag-
nóstico incierto.
La cirugía combinada de catarata y de
estrabismo son sin embargo factibles. El pa-
ciente ideal para una técnica combinada debe
cumplir con ciertos pre-requisitos: primero,
él o ella deben presentar un estrabismo con-
génito corregible por un procedimiento quirúr-
gico de un solo músculo en cada ojo. Segun-
do, el paciente debe tener una desviación
alternante y un potencial de fusión igual en
cada ojo, determinándolo ya sea por el cono-
cimiento del paciente de su visión antes del
período de formación de la catarata, o por los
resultados del medidor de potencial de agude-
za visual (PAM) que debe ser muy parecido
en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una
medición igual en el potencial de agudeza vi-
sual en ambos ojos pudiera excluir ambliopía,
mejorando así las oportunidades para un ópti-
mo resultado visual.
Durante la cirugía combinada de cata-
rata y de estrabismo, si el paciente continúa
parpadeando o apretando los párpados des-
pués de la anestesia tópica e intracameral
combinada, usted puede controlarlo con una
inyección sub-Tenon de lidocaína como se
muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es
instantáneo y puede continuar la cirugía sin
percances.
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 CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS
CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS
PREPARÁNDOSE PARA LA CIRUGÍA
Brindando Confianza al Paciente
Desde el momento en que el paciente
considera someterse a la cirugía, existe
temor. Temor a lo desconocido y temor de
que alguien toque su ojo. El Dr. Jack
Dodick, de Nueva York, hace énfasis en la
marcada influencia que ejerce el personal y
el ambiente de la clínica en lograr que el
paciente se sienta cómodo y confiado.
Dodick es un ferviente creyente del
entrenamiento y adquisición de un equipo
profesional de alto nivel. Cuando los
pacientes interactúan con un equipo que se
muestra altamente capacitado en todo
momento, llegan a la conclusión de que el
médico debe ser muy bueno porque ha
seleccionado y entrenado su personal con
mucha eficiencia. Muchos médicos restan
atención al papel que ejerce su equipo de
trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a
reducir costos empleando personal con
salarios bajos, ignorando que la impresión de
los pacientes sobre su equipo son una parte
integral del concepto de su médico.
Además, el ambiente del consultorio
debe ser de buen gusto. La impresión de los
pacientes cuando entran al consultorio afecta
su opinión sobre el médico. Un consultorio
sucio y desordenado produce una mala
impresión sobre la clínica. Dodick considera
que en el momento en que los pacientes se
sienten respetados y cómodos con la
capacidad del médico y su equipo, se relajan
y consideran que están siendo atendidos en el
sitio correcto.
Encuentro de los Pacientes
con el Médico
En el encuentro con el médico los
pacientes deben sentirse respetados e
importantes. Aunque la sala de espera esté
llena, debe producirse una impresión de
traquilidad cuando el paciente está sentado en
la silla enfrente del médico. El oftalmólogo
debe crear la impresión de que, en este
momento, el paciente es la persona para él
más importante. La capacidad del médico de
proyectar confianza también es crítica para el
éxito. Dodick piensa que transmitir a los
pacientes esta confianza y profesionalismo es
un arte. Esto se logra parcialmente a través
de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas
ocasiones puede resultar más fácil explicar la
situación contraria. Por ejemplo, a veces el
médico que no está completamente seguro de
su capacidad para producir buenos
resultados está a la defensiva y hace más
énfasis en las complicaciones potenciales que
en los beneficios positivos reales de la
operación. “Bueno, usted tiene una catarata.
Como usted ya sabe, puede operársela o no
ya que a veces ocurren ciertas
complicaciones”. En cambio... “A pesar de
que las complicaciones potenciales son de
hecho reales, las posibilidades de que se
produzcan son mínimas”. Dodick no hace
énfasis en estas complicaciones potenciales.
En su lugar, hace énfasis en las altas
probabilidades de obtener resultados
positivos cuando se comunica con el
paciente. Mantiene una posición de
objetividad para que su propia perspectiva no
influya demasiado en el paciente. El
paciente debe estar informado de los riesgos
potenciales pero también de que con la
moderna cirugía de catarata de incisión
pequeña, son muy infrecuentes estas
complicaciones.
Ingredientes de una Buena
Relación
La habilidad del médico para
proyectar seguridad y confianza a través del
diálogo, son los ingredientes básicos de una
buena relación entre el médico y su paciente.
Una pregunta fundamental es cómo
deben abordarse los pacientes que obtienen
buenos resultados en la cartilla de Snellen,
que se quejan por los importantísimos
factores de la sensibilidad al contraste y los
deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos
básicos. Primero escucha al paciente y
procura un cuadro de que tan satisfecho o
incapacitado está por su visión. Si el
paciente afirma que está satisfecho con su
visión, Dodick se detiene. Simplemente les
informa que, al igual que cualquier persona
mayor de 50 años, ha tenido algunos cambios
en el cristalino. Explica la anatomía básica
del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas
exteriores e interiores transparentes y la
tendencia de la ventana interior de volverse
borrosa. El tratamiento, por supuesto, es
reemplazar la ventana borrosa con una
ventana transparente restaurando así la
visión.
Al abordar la pregunta sobre cuándo
debe removerse una catarata, Dodick
refuerza el concepto de que en casi todas las
condiciones, la cirugía de catarata es 100%
electiva. El momento de remover una
catarata es cuando el paciente decide que
no está felíz con su visión. Dodick
frecuentemente escucha esta pregunta, “¿Qué
haría usted en mi posición?” Con frecuencia
el responde: “Esta es una pregunta muy
simple. Si estuviera satisfecho con mi visión
actual, no haría nada. Si no estuviera
satisfecho inmediatamente me decidiría por
operarme de catarata.” Entonces los
pacientes comprenden que la cirugía de
catarata es un procedimiento definitivamente
electivo.
Evaluando la Catarata del Paciente
Por supuesto, cuando se les ofrece
esta opción a los pacientes la misma se ha
basado en la realización de una evaluación
completa por el médico. Con la
biomicroscopía bajo lámpara de hendidura
las cataratas subcapsulares posteriores que
interfieren mucho con la visión induciendo
una gran cantidad de destellos son muy
fáciles de evaluar, mientras que las nucleares
frecuentemente son difíciles de evaluar con la
lámpara de hendidura. Los pacientes con
cataratas subcapsulares posteriores pueden
registrar 20/20 ó 20/25 en la prueba de
agudeza de Snellen porque realmente ven a
través de pequeños agujeros estenopeicos
subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al
momento en que ven de frente las luces de
un auto mientras manejan de noche, por
ejemplo, la luminosidad puede reducir la
visión funcional entre un 20/100 o hasta
20/200. Por otro lado los individuos con
esclerosis nuclear, que es la forma más
común de catarata, se quejan de la
sensibilidad de contraste en lugar de
deslumbramientos (Fig. 23- C-D).
A través de los años Dodick ha
comprobado que una buena forma de evaluar
los cambios es mediante la evaluación del
reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio
entre aproximadamente 12” y 14” del ojo
del paciente y determinar si es rojo brillante,
gris o negro oscuro. Este es un buen
Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo,
izquierda y derecha)
Las Figuras 23 A y B son fotografías tridimensionales de una catarata subcapsular posterior característica, vistas con la
lámpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminación indirecta utilizando también la lámpara de hendidura (arriba-derecha).
Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 ó 20/25 en la cartilla de agudeza visual de
Snellen en la sala de exámenes, ya que ven a través de los pequeños agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando
están expuestos a las luces de un vehículo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visión funcional a 20/100 o
hasta 20/200.
Las figuras 23 C y D son tres fotografías tridimensionales de una catarata esclerótica nuclear, vista con iluminación difusa
(izquierda) con el rayo de la lámpara de hendidura (derecha). Esta es la forma más común de catarata. Los pacientes son más
afectados por la pérdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorización del Curso de Ciencias
Clínicas y Básicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).
indicador del grado de opacidad. En algunas
circunstancias una catarata nuclear puede ser
evaluada mejor con esta técnica que bajo la
lámpara de hendidura. Dodick no se basa en
las pruebas de sensibilidad al contraste
cuando evalúa las cataratas. A pesar de que
las condiciones del deslumbramiento pueden
ser simuladas en el consultorio, Dodick
confía más en la prueba de las experiencias
de la vida real del paciente.
Llegando al Día de la Cirugía
Una vez que Dodick y su paciente han
llegado al mutuo acuerdo de que la cirugía de
catarata puede ser beneficiosa, el paciente
queda en manos de un equipo profesional
muy bien entrenado que trabaja con él.
Cuando termina el cálculo del LIO, el
paciente es llevado con el asesor de cirugía,
que es experto en proporcionar comodidad al
paciente y prepararlo debidamente para el día
de la cirugía.
Expectativas del Paciente
Es escencial aclararle al paciente lo
que pueden o no esperar de la cirugía. La
satisfacción postoperatoria del paciente se
basa en la comunicación y comprensión
preoperatoria cirujano-paciente. ¿Cuáles son
las necesidades diarias del paciente y qué
agudeza visual no corregida para distancia
final y para cerca preferiría? ¿Desea leer sin
anteojos? Si lo prefiere debe comprender que
no verá perfectamente claro a distancia. Si
él/ella son miopes y por lo tanto leen sin
anteojos, no debe sacrificarse su visión de
cerca para proporcionarle 20/20 a menos que
el paciente así lo prefiera.
La disponibilidad de LIO plegables
multifocales hace aún más crítico este
acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere
que las ventajas de estos lentes sean
apreciadas versus conocer sus desventajas
que podrían ser menos importantes. Existe
una nueva situación con la alternativa de la
monovisión. Si el cirujano contempla utilizar
este método el cual es una buena alternativa
para muchos pacientes, es importante
asegurarse de que el paciente comprende
cómo funciona. La satisfacción visual final
con estos métodos, LIO multifocal y
monovisión, dependerá en gran parte de la
selección por parte del cirujano del paciente
adecuado para la misma. En el caso de LIO
multifocales, los pacientes se sienten más
satisfechos con los implantes bilaterales. En
los implantes monoculares, es preferible no
retardar la cirugía en el otro ojo a menos que
exista una razón importante, porque la
mayoría de los pacientes se sienten inseguros
con la visión monocular y con la cirugía de
un solo ojo.
DETERMINANDO EL
PODER DEL LIO
(BIOMETRÍA)
La biometría ocular debe realizarse
antes de la cirugía. No hay duda de que
cuando los métodos ultrasónicos son bien
seleccionados y realizados correctamente
proporcionan el mejor método para lograr la
refracción postoperatoria deseada. La
determinación del poder del lente intraocular
a través de las lecturas queratométricas y
medidas de la longitud axial a través de la
ultrasonografía A estandarizada se ha
convertido en un “estándar de la atención”.
Es una técnica demandante y crucial para el
resultado visual y para la satisfacción del
paciente.
 Los Errores Refractivos son admisibles. Con las técnicas de incisión
Postoperatorios Ya No Son pequeña, la cirugía de catarata ha adquirido
la condición de cirugía refractiva. Por lo
Admisibles
tanto, es escencial la determinación exacta
del poder del LIO para finalizar con la
Esto es muy cierto cuando se toman
refracción postoperatoria específica
en consideración las altas expectativas del
planificada. La innovación del LIO multifo-
paciente y el mínimo astigmatismo producido
cal plegable hace que este sea un tema aún
por la cirugía de catarata de incisión pequeña,
más importante aunque complejo, así como
particularmente la facoemulsificación. Los
realizar la cirugía en ojos con diferentes
pacientes solo desean usar anteojos
longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta
postoperatorios en circunstancias especiales.
como en la hipermetropía (Fig. 25 A-B), o
Como enfatizaron Centurión y Zacharías,
larga como en la miopía (Fig. 26).
los errores refractivos postoperatorios ya no

Figura 24: Determinación del Poder del

LIO en Pacientes con Longitud Axial Nor-
mal - Medición Ultrasónica de las Distan-
cias y Determinación de la Longitud Axial

El uso del ultrasonido para calcular

el poder del lente intraocular toma en cuenta
las variantes que pueden producirse en el diá-
metro axial del ojo y en la curvatura corneal.
La sonda ultrasónica (P) tiene un cristal
piezoeléctrico que eléctricamente emite y re-
cibe ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las
ondas de sonido viajan a través del ojo hasta
que son reflejadas por cualquier estructura que
se interponga perpendicularmente en su ca-
mino (representada por las flechas). Estas fle-
chas muestran cómo viajan las ondas de soni-
do por el globo ocular y regresan para hacer
contacto con la punta de la sonda. Conocien-
do la velocidad de las ondas de sonido y ba-
sándose en el tiempo que le toma a las ondas
de sonido viajar nuevamente hasta la sonda
(flechas) puede calcularse una distancia. La
velocidad de las ondas ultrasónicas (flechas)
es mayor a través de un cristalino denso que a
través de uno transparente. Los transductores
con puntas blandas (P) son los recomendados
para evitar errores al contactar la superficie
corneal (S). La computadora del equipo ul-
trasónico puede multiplicar automáticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para ob-
tener la longitud axial. Los cálculos del po-
der del lente intraocular se basan en progra-
mas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o
Binkhorst entre otros, instalados en la com-
putadora.
Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de
LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy
Corta (Hipermetropía)

En ojos con longitudes axiales muy

cortas como se muestra en la Fig. 25 las fór-
mulas de tercera generación como la
Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los
mejores resultados. Holladay ha descubier-
to que el tamaño de los segmentos anterior y
posterior no es proporcional en los ojos ex-
tremadamente cortos (<20.0 mm). Únicamen-
te el 20% de los ojos cortos tienen un seg-
mento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos);
80% presentan segmentos anteriores norma-
les y como se observa aquí el segmento pos-
terior es el anormalmente corto. (P) repre-
senta la sonda, (S) representa la superficie
corneal.

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes

Intraoculares Piggyback de Alto Poder
Positivo

En los casos de hipermetropía muy

alta, se puede combinar la extracción del cris-
talino transparente con los lentes intraoculares
piggyback positivos altos. Se pueden implan-
tar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indi-
can, tres o más lentes intraoculares dentro de
la bolsa capsular (C). Esta técnica de implan-
tación tipo “piggyback” puede resolver el pro-
blema de implantar un lente mayor de +30
dioptrías con las aberraciones ópticas conse-
cuentes, pero el procedimiento podría produ-
cir complicaciones postoperatorias. Algunos
cirujanos muy respetables tienen sus reservas
al respecto (vea el texto).
 El Reto de los Casos
Complicados
El uso de la cirugía refractiva sobre la
córnea utilizando diferentes técnicas: el
Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los
Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS
– Fig. 29) hacen que la biometría sea aún más
complicada. Estas técnicas corneales
refractivas cambian los parámetros en estos
casos especiales al ser comparados con los
utilizados en ojos normales. La videoquerato-
grafía computarizada proporciona datos
adicionales importantes.
La aceptación actual de los implantes
de LIO en niños después de la cirugía
pediátrica de catarata (Fig. 31) y el uso
frecuente de vitrectomía con la utilización de
aceite de silicón (Fig. 32) frecuente en Europa y
poco frecuente en los Estados Unidos, también
presenta retos diferentes y difíciles en la realización
de una biometría exacta para la condición de
cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido,
la longitud axial es determinada por medio de la
reflexión de las interfases de los tejidos oculares
con el haz ultrasónico (Fig. 24 – flechas). La
ultrasonografía A debe ser calibrada
cuidadosamente y la velocidad del haz debe
corresponder con la condición del paciente (si
es fáquico, pseudofáquico o afáquico) de tal
forma que es necesario modificarla según
sea el caso. La sonda ultrasónica (T) tiene un
cristal piezoeléctrico que emite y recibe
mecánicamente ondas de alta frecuencia
ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a
través
Figura 26: Cálculo del Poder del LIO en Alta
Miopía
En la miopía alta con longitudes axiales
superiores a los 27.0 mm el uso de la fórmula SRK
II con un factor individual de cirujano, ha mostra-
do una buena predictabilidad del objetivo refracti-
vo. Sonda (P), superficie corneal (S).
del ojo hasta que son reflejadas por cualquier
estructura que se interponga en su camino
(representada por las flechas). Asumiendo la
velocidad promedio de las ondas de sonido en
el ojo que se está midiendo y basándose en el
tiempo que le toma regresar a las ondas de
sonido a la sonda (flechas), puede calcularse
la distancia. El computador del equipo
ultrasónico puede multiplicar automáticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para
obtener la longitud axial. Debe obtenerse un
mínimo de tres mediciones las cuales deben
estar dentro de un área de 0.15 mm entre
todas. Gimbel recomienda que la
ultrasonografía A- sea tomada en dos
ocasiones por diferentes técnicos si la
longitud axial es excepcionalmente corta
(Fig. 25) (hipermetropía) o larga (Fig. 26)
(miopía) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia
entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la
medición de longitud axial no está relacionada
con la refracción o si el paciente tiene dificultad
en mantener los ojos abiertos o mantener la
fijación.
Las Fórmulas Más Comunes
La fórmula para el cáculo del LIO
más comúnmente utilizada fue la que
desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es
conocida como la fórmula de SRK, en la cual
p = A – 2.5L – 0.9K. “P” se refiere al poder
para producir emetropía con el implante, “L”
se refiere a la longitud axial, “K” se refiere a
las lecturas queratométricas promedio en
dioptrías y “A” es una constante que es
específica del implante del lente que se planea
utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas
otras fórmulas de segunda y tercera
generación, incluyendo la SRK2 y la SRK/T,
la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel
hace énfasis en que para evitar los errores con
el cálculo del lente la biometría no solamente
tiene que ser precisa y usarse la constante “A”
adeucada, sino también deben tomarse en
cuenta la profundidad de la cámara anterior
(dependiendo de la fórmula), la refracción
preoperatoria y la edad. Es posible además
hacer ajustes para la técnica de un cirujano
específico.
En la búsqueda de un refinamiento
contínuo y precisión de resultados, los nuevos
métodos basados en la interferometría con láser
probablemente en el futuro reemplazarán la
ultrasonografía.
Principales Causas de Errores
Zacharías y Centurión han indicado
que la mayoría de los errores refractivos
postoperatorios no se producen por errores en
las fórmulas sino por medidas preoperatorias
imprecisas. Cada milímetro de error en la
biometría produce un error de –2.5 dioptrías
en el cálculo del poder de LIO. Si se produce
más de un error en el mismo examen pueden
producirse errores refractivos postoperatorios
significativos. La queratometría de ambos ojos
debe ser repetida cuando
• la curvatura corneal es menor de
40.0 D o mayor de 47.00 D;
• la diferencia en el cilindro corneal es
mayor de 1.00 d entre ambos ojos.
• el cilindro corneal no se correlaciona
bien con el cilindro de la refracción.
Durante el examen, el paciente se
sienta frente a un técnico capacitado para
realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a
él/ella que fije la mirada en un punto fijo al
frente. La sonda del ultrasonido es colocada
axialmente, tocando el epitelio corneal de la
manera más delicada posible para no
comprimir ni acortar el ojo. Es fácil verificar
el procedimiento lateralmente para asegurarse
de que la córnea no se está comprimiendo (Fig.
24).
La Refracción Postoperatoria
Como Objetivo
Este parámetro es el único que el
médico debe decidir él mismo e introducir en
la computadora. Cuando selecciona un poder
de implante Gimbel generalmente recomienda
que el cirujano apunte a miopía leve y así evite
la hipermetropía postoperatoria no deseada.
Un paciente postoperatorio hipermétrope
necesitará anteojos para cualquier distancia,
mientras que un paciente ligeramente miope
tendrá un rango de visión clara correspondiente
a su grado de miopía. En todos los casos el
paciente debe ser aconsejado con respecto a
las expectativas de los cambios refractivos y
debe ser advertido de que generalmente
necesitará anteojos de lectura o bifocales
después de la cirugía ya que que el implante
no tiene poder de acomodación, a menos que
la refracción postoperatoria a la que se apuntó
esté alrededor de –2.00 intencionalmente.
Corrección Monocular
Holladay ha indicado que en el caso
de la corrección monocular, existen dos
consideraciones importantes para determinar
cuál sería la mejor refracción postoperatoria
para cualquier paciente. Si únicamente
estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo
es ambliope), apuntar hacia una refracción
postoperatoria de aproximadamente –1.00 a
–1.50 dioptrías probablemente sea la mejor
elección.
Esta es usualmente la mejor opción ya
que la mayoría de la gente tiene necesidades
visuales tanto para distancia como para
cerca; es decir; desean poder manejar y leer
sin anteojos. Si apuntamos hacia una
refracción postoperatoria de –1.00 a –1.50, el
paciente tendrá una visión de 20/20 a
aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a
distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una
pupila de tamaño normal de aproximadamente
3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas
agudezas visuales son satisfactorias y no es
necesario utilizar anteojos adicionales.
Ocasionalmente podrían necesitar de una
agudeza más fina, en ese caso pueden utilizar
bifocales, con los cuales corregirán su visión
tanto a distancia como de cerca.
En los pacientes más ancianos y
sedentarios, dos dioptrías de miopía pueden ser
el mejor objetivo. Para estos pacientes la
lectura sin anteojos puede ser preferible a la
visión para distancia sin anteojos.
La segunda razón de tener un objetivo
refractivo postoperatorio de aproximadamente
–1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptrías, es
que, estadísticamente, entre el 70% y el 90%
de los pacientes estarán entre un error dióptrico
de + o –1.00 de esta refracción postoperatoria
deseada.
Por lo tanto el paciente quedará entre
plano y –2.00 dioptrías el 90% de las veces.
Esto le garantizará visión útil sin anteojos a la
mayoría de los pacientes. La mejor fórmula
de manejar el error en la medición con el
ultrasonido es eligiendo una refracción
postoperatoria de –1.00. Por otro lado, si
apuntamos a plano, que es el objetivo que
algunos médicos tratan de obtener, el 90% de
los pacientes estarán entre –1.00 y +1.00
dioptrías. Cuando la refracción del paciente
está en el lado de +1, tiene menos visión útil a
cualquier distancia porque está hipermétrope
y no tiene la capacidad de acomodar.
Consecuentemente, como no es
recomendable tener una corrección
hipermetrópica, apuntar a –1.00 no solo
mejora la mejor visión a todas las distancias,
sino que también reduce la posibilidad de
hipermetropía que pueden producir las inex-
actitudes de las medidas ultrasónicas.
La recomendación de Holladay de
escoger –1.00 a –1.5 de refracción
postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.
condiciones monoculares. Cuando la visión en el
otro ojo es buena, su refracción debe ser
considerada en la visión binocular.
Corrección Binocular
Una regla de máxima importancia al
momento de escoger el LIO es que nunca
deben prescribirse anteojos que den al paciente
una diferencia en el poder entre el lente derecho
y el izquierdo mayor de tres dioptrías. La razón
de esto es que aunque el paciente tenga una
visión de 20/20 de visión primaria, cuando el
paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la
diferencia del prisma vertical inducido en los
dos ojos es tan grande que producirá diplopía.
Por lo tanto, evite la anisometropía.
Buena Visión en el Ojo No Operado
En un paciente que tiene una buena
visión en el ojo no operatorio, debe buscarse
un poder de lente intraocular para una
refracción dentro de dos dioptrías de su
prescripción actual en el ojo no operatorio.
Esta medición debe ser de dos dioptrías, no de
tres, como resultado de la variación de 1
dioptría de la ultrasonografía A. Por ejemplo,
si tenemos un paciente que es hipermétrope y
tiene +5 dioptrías de corrección en cada ojo,
no podemos apuntar el lente intraocular para
una refracción postoperatoria de –1 dioptrías
porque esto produciría una diferencia de 6
dioptrías entre los dos lentes, produciendo
diplopía o confusión.
Holladay recomienda seleccionar el
poder del lente intraocular que ofrezca una
refracción de aproximadamente dos dioptrías
menos que en el ojo no operatorio.
Consecuentemente, en nuestro paciente que
tiene +5 dioptrías en ambos ojos, debemos
apuntar a la refracción postoperatoria en el ojo
que tiene la catarata a +3, de modo que exista
una probabilidad del 90% de una diferencia
de 3 dioptrías o menos.
De lo contrario, si el paciente estuviera
altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00
en ambos ojos, deberíamos apuntar el poder del
lente intraocular para producir una refracción de
aproximadamente –8.00. Hemos limitado la
diferencia en los anteojos a dos dioptrías en la
receta final.
Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos
Si la cirugía en el segundo ojo se realiza
inmediatamente a continuación del primero,
el cálculo del LIO se realiza como si fuera
monocular, según se explicó anteriormente.
Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en
ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata
que se calcula requerirá cirugía de este
segundo ojo dentro de un corto período de
tiempo, es aconsejable apuntar a –1 en el
primer ojo. Cuando la visión en el ojo operado
tiene mejor que la visión del ojo contralateral,
deben recetarse lentes de –1 en ambos hasta
que el segundo ojo sea operado. Esto no solo
es válido para la cirugía de lente intraocular;
sino también en todas las formas de refracción.
Nunca debemos darle a un paciente
más de tres dioptrías de diferencia en sus
anteojos a menos que previamente haya
utilizado esa prescripción. Una excepción es
el caso de un niño menor de cinco o seis años
de edad que se pueda ajustar a esta diferencia
moviendo la cabeza en lugar de mover los
ojos. Otra excepción es el paciente con
estrabismo alternante.
Debemos combinar nuestros
esfuerzos para no inducir astigmatismo
con nuestra cirugía. Si el paciente ya es
astigmático, trate de evitar el desbalance
astigmático excesivo (alto positivo a 90° en
un ojo y alto negativo a 90° en el otro). Esto
produce un efecto de prisma vertical en la
lectura y la necesidad de recetar un prisma
tallado. Afortunadamente este problema ha
sido reducido significativamente con la
cirugía de incisión pequeña, particularmente
la faco, y con la aplicación de la cirugía
refractiva de catarata ubicando la incisión en
el eje correcto al momento de realizar la
cirugía de catarata. Este tema será tratado
bajo el tema “La Incisión.”
CÁLCULO DEL PODER
DEL LIO EN LOS CASOS
COMPLICADOS
Métodos Específicos Para los
Casos Complicados
Considerando que no existen
métodos específicos en base a los cuales
exista un acuerdo sobre qué debe hacerse
con estos pacientes, recomendamos el uso
de las fórmulas de tercera generación,
preferiblemente más de una para un mismo
paciente y que el poder de LIO más alto
que se obtenga sea el escogido.
Preferiblemente estas fórmulas son las de
Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No
utilize una fórmula de regresión (e.g., SRK
I o SRK II). También recomendamos utilizar
la curva central topográfica más plana como
método queratométrico, a menos que tenga
usted la fortuna de poseer toda la información
para utilizar el “método histórico.” Esta
lectura es captada en la computadora
utilizando las fórmulas seleccionadas.
Entonces la computadora le proporcionará el
poder de LIO que se va a utilizar.
Las fórmulas modernas que
recomendamos aquí están disponibles en la
mayoría de las computadoras que existen
actualmente para calcular el poder de LIO.
Seleccione únicamente las fórmulas que
usted considera apropiadas para ser incluídas
en su equipo.
La razón detrás de todos estos
sofisticados y cuidadosos cálculos de LIO en
los pacientes con alta miopía y catarata es,
por supuesto, que aunque la extracción de la
catarata por sí sola puede compensar
parcialmente la alta miopía, las ventajas de la
tecnología moderna, las incisiones pequeñas
extracapsulares y la inspección cuidadosa de
la retina periférica nos permiten realizar una
extracción segura del cristalino y suministrar
un implante de LIO con el adecuado poder
para proporcionarle a cada paciente en par-
ticular una visión de alta calidad.
Método Práctico para Seleccionar la
Fórmula en los Casos Complicados
Desde un punto de vista práctico si el
clínico tiene a su disposición varias fórmulas,
la primera elección que recomiendan
Zacharías y Centurión es la siguiente:
• ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o
Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los
casos.
• L (longitud axial) entre 22.00 y
24.50mm; 72% de los casos: promedio de las
tres fórmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T.
• L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los
casos: Holladay 2 o SRK/T
• L más alto de 26.00; 5% de los casos:
SRK/T
Hipermetropía Alta
En ojos con longitudes axiales muy
cortas (Fig. 25) las fórmulas de tercera
generación como la Holladay 2 y la Hoffer-
Q parecen proporcionar los mejores
resultados. Con la observación de los errores
refractivos altos en los ojos extremadamente
cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto
que el tamaño de los segmentos anteriores y
posteriores en ojos extremadamente cortos no
son proporcionales y ha diseñado ciertas
mediciones que deben emplearse para
calcular los parámetros en estos ojos.
Reuniendo los datos de 35 investigadores
internacionales Holladay concluyó que
únicamente el 20% de los ojos cortos tienen
un segmento anterior pequeño (ojos
nanoftálmicos); 80% presentan segmentos
anteriores normales y el segmento posterior
es el que está anormalmente corto. Esto
significa que las fórmulas que predicen un
segmento anterior en un ojo corto producen
un margen de error del 80%, ya que predicen
una cámara anterior anormalmente estrecha
la cual, a su vez, puede producir errores
hipermetrópicos de hasta 5 dioptrías. La
fórmula Holladay 2 sintetiza los siete
parámetros previamente descritos para el
cálculo de LIO: longitud axial, querato-
metría, PCA (profundidad de la cámara ante-
rior), grosor del cristalino, diámetro corneal
horizontal blanco-a-blanco, refracción
preoperatoria y edad. Esta nueva fórmula ha
reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en
los ojos con hipermetropía alta.
A pesar de que la biometría es fácil de
realizar, la mayoría de los errores en los
pacientes hipermétropes son producidos
por la compresión de la sonda. Zacharías y
Centurión hacen énfasis en que únicamente
debe tocarse el epitelio corneal, sin que se
produzca ninguna indentación (Fig. 25-A).
El Uso de Lentes Piggyback
Para la Hipermetropía muy Alta
Para los ojos muy cortos (<22.00 de
longitud) a pesar de que las fórmulas
Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance
significativo no podemos obtener fácilmente
LIO con un poder mayor de +34 dioptrías
porque un lente de más dioptrías tendría una
curvatura pronunciada, casi esférica, que
causaría aberraciones ópticas importantes.
En estos casos el piggyback es el método que
se utiliza, v.g., el implante de más de un LIO
en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre
los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder
en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior
(Fig. 25-B).
Guyton (1994) fue el primero en
colocar dos lentes en un solo ojo. Observó
que al colocar múltiples lentes en un solo ojo
mejoraba la calidad óptica porque se
producían menos aberraciones esféricas que
con los lentes de dioptrías muy altas.
Al realizar la medición de la posición
de los lentes piggyback, Holladay observó
que a diferencia de lo que supuso – que el
lente anterior ocuparía una posición más an-
terior – lo que en efecto sucede es que el lente
anterior conserva su posición normal
mientras que el lente posterior se mueve
hacia atrás como resultado de la naturaleza
dilatable de la bolsa capsular. Esta puede
acomodar más de dos LIO y existen casos de
pacientes con cuatro lentes piggyback en el
mismo ojo.
La recomendación de Holladay para
calcular el poder de los LIO en el
procedimiento piggyback en los pacientes
altamente hipermétropes es agregar 3
dioptrías al cálculo preoperatorio del poder
del LIO y dividir el total entre 3, colocando
2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en
el lente anterior. Esto facilita el reemplazo
del lente anterior, si se hace necesario, ya
que es el lente más delgado. Las 3 dioptrías
agregadas al valor total son para compensar
aproximadamente el error hipermetrópico
que crea el espacio detrás del lente posterior.
Esto es calculado más precisamente con la
fórmula Holladay 2.
El Dr. Joaquín Barraquer de
Barcelona, que frecuentemente atiende
enfermedades complejas del segmento ante-
rior que le han sido referidas de diferentes
partes del mundo, ha observado un aumento
sustancial en la profundidad de enfoque del
procedimiento de lente piggyback en
comparación con el implante de un solo lente
hecho a la medida. Él ha realizado ambos
procedimentos. Barraquer al igual que el
Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, aún
se mantienen cautelosos con respecto al
método piggyback. Consideran que aún se
desconoce cómo se comportarán las perlas de
Elschnig entre los lentes durante el período
postoperatorio si existe fibrosis capsular pos-
terior. Recientemente, John Guyton, David
Apple y sus colegas describieron la presencia
de opacificación interlenticular en dos
pares de lentes piggyback que tuvieron que
ser explantados de dos pacientes con pérdida
visual significativa relacionada con la
opacificación entre las ópticas. Los lentes
fueron sometidos a análisis patológico. Se
realizaron exámenes de Gross e proporcionan certeza en términos de
histopatológicos y se utilizó fotomicroscopía
para documentar los resultados.
El examen de Gross mostró
acumulación de un material membranoso
blanco entre los lentes. El examen
histopatológico reveló que el tejido consistía
de células epiteliales cristalinianas retenidas/
proliferativas (células fibrosas o perlas)
mezcladas con material cortical cristaliniano.
Ellos recomiendan tres métodos
quirúrgicos que pueden prevenir esta
complicación: la limpieza cortical
meticulosa, especialmente en la región
ecuatorial; la creación de una capsulorrexis
curvilínea contínua grande para secuestrar las
células periféricas retenidas en la óptica del
LIO dentro del fórnix ecuatorial; la inserción
del LIO posterior en la bolsa capsular y el
LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las
células retenidas del espacio interlenticular.
Miopía Alta
De acuerdo con la experiencia de
Zacharías y Centurión, los resultados de la
cirugía de catarata en ojos altamente
miopes con longitudes axiales superiores a
los 31.0 mm con implante de LIO bajo o
negativo puede ser exitosa, sin ninguna
complicación operatoria o postoperatoria
con respecto a los ojos normales. El uso de la
fórmula SRK II con un factor de cirujano
individual mostró una buena predictabilidad
del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin em-
bargo, aún no se han desarrollado fórmulas
mejores que no utilicen el factor
personalizado de corrección. Zacharías y
Centurión hacen énfasis en que existen
dificultades técnicas para la realización de la
ecobiometría en pacientes con miopía alta,
especialmente cuando tienen un estafiloma
posterior. En estos casos se obtienen ecos
retinales extremadamente irregulares que no
resultados realmente correctos en el cálculo
del LIO. Además, un estafiloma posterior no
siempre coincide con la mácula, de modo que
la medida más alta no necesariamente es la
correcta, como en el caso de los ojos
normales.
En estos pacientes es útil realizar un
ultrasonido tipo B para identificar la
existencia de estafilomas y su relación con la
mácula. También es muy importante utilizar
una sonda ultrasónica con luz de fijación. Se
le pide al paciente que fije la mirada en la luz
– lo que hará con la mácula – facilitando la
medición.
Lacava y Centurión estudiaron 27
ojos miopes con una longitud axial de más
de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de
los pacientes con que utilizaron la fórmula
SRK/T estaban dentro del criterio de la
emetropía establecido por George Waring.
DETERMINANDO EL
PODER DEL LIO EN
PACIENTES CON PREVIA
CIRUGÍA REFRACTIVA
Los pacientes que han sido sometidos
a procedimientos con láser de excimer,
queratotomía radial o INTACS han sufrido
 Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en
Pacientes Después de la Cirugía con el
Láser de Excimer

En este grupo de pacientes aún con

el equipo ultrasónico más avanzado, existe
un grado de variación en los resultados del
cálculo del poder del LIO. Este es el resul-
tado de la modificación en la curvatura
corneal después de la ablación con el láser
de excimer (A). No existe una fórmula acep-
tada universalmente para calcular
unilateralmente el poder de LIO en estos
pacientes con precisión. Los métodos co-
rrientes utilizados en los ojos normales son
inapropiados para estos pacientes. Para los
métodos alternativos, consulte el texto.

Figura 28: Cálculo del Poder del LIO

en Pacientes Después de la Queratotomía
Radial

Los pacientes operados con

queratotomía radial sufren cambios en la
curvatura corneal que no pueden ser medi-
dos adecuadamente con los métodos co-
rrientes. Los datos de la curvatura corneal
obtenidos a través de la topografía corneal
son introducidos en una computadora que
utiliza fórmulas de tercera generación para
establecer un cálculo más confiable del
poder del lente intraocular. Esta ilustra-
ción muestra la forma correcta de utilizar
el transductor ultrasónico (P) en la córnea
colocándolo sobre el centro óptico entre las
incisiones corneales de la QR. Para ver los
cálculos alternativos de cálculo lea el tex-
to.
Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales
Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la córnea, esta técnica para la corrección de la miopía baja también
modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de corrección (con los SAIC se pueden manejar miopías hasta los –2.5 D), se
presume que la variabilidad en la reducción de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografía determina las curvaturas
corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratométrica más plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de
queratometría pre-refractiva. Esta información es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el
poder del lente intraocular. En esta ilustración podemos ver el transductor ultrasónico (P) en la córnea central dentro del área en que se colocarán los
anillos intracorneales (IC).

modificaciones en sus curvaturas corneales aceptación universal para calcular con

(Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratomé-
tricas precisas son necesarias para el cálculo
del poder del LIO. El cálculo del poder del
LIO para la cirugía de catarata en
pacientes previamente sometidos a cirugía
refractiva por medio de la modificación de
la curvatura corneal es un nuevo reto para
el cirujano de catarata básicamente por dos
razones: 1) Los pacientes que previamente
han decidido someterse a cirugía refractiva
son más resistentes psicológicamente a
utilizar anteojos para corregir
anisometropía residual. Por lo tanto, sus
expectativas en la cirugía de catarata son
excepcionalmente altas. 2) Hasta
momento no existe ninguna fórmula de
precisión el poder del LIO en estos
pacientes. Las lecturas queratométricas de
rutina no reflejan con precisión la verdadera
curvatura corneal en estos casos y pueden
producirse errores al utilizarlas en los
cálculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas
queratométricas convencionales no deben ser
utilizadas para el cálculo de LIO en estos
pacientes. Si se realizan, las fórmulas
estándares de predicción del poder del LIO
que se basan en tales lecturas comúnmente
la producen hipocorrección sustancial con
refracción hipermetrópica postoperatoria o
anisometropía ambas de las cuales son muy
el indeseables.
 El Dr. Jack Holladay, una reconocida
autoridad en cálculos de LIO y en materia
óptico-refractiva en oftalmología, considera
que la determinación precisa del poder cor-
neal en estos pacientes es difícil y
normalmente el factor determinante en la
precisión de la predicción de la refracción
después de la cirugía de catarata.
Proporcionarle a este grupo de pacientes
cálculos de poder de lentes intraoculares con
la misma precisión que le hemos dado a
nuestros pacientes corrientes de catarata
presenta un reto bastante difícil.
Métodos Frecuentemente
Empleados
Existen tres métodos para determinar
el poder efectivo de la córnea en estos casos
complicados: 1) el método de la historia clínica,
también denominado por Holladay como
“método de cálculo”; 2) método de lente de
contacto y 3) el método topográfico. Holladay
considera que el cálculo o método de “historia
clínica” y el examen con lentes de contacto duros
son las dos más confiables de las tres, ya que los
instrumentos de topografía corneal disponibles
actualmente no proporcionan una medida precisa
del poder corneal central después de la QFR, el
LASIK y de la QR con zonas ópticas de 3 mm o
menos. En la QR con zonas ópticas mayores, los
instrumentos topográficos se vuelven más
confiables. Sin embargo, en la gran mayoría de
los casos, los pacientes tienen una QR con una
zona óptica superior a los 3 mm, de modo que
también deberían calificar para este método.
El Método de la Historia Clínica

Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Pediátricos

Después de los pasos convencionales de la facoemulsificación, se inserta un lente intraocular (LIO) con el
poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano según los parámetros del texto. Una vez que el lente intraocular
ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelásticos, se introduce un cistitomo
(C) a través de la incisión limbal (I), el cual es dirigido detrás del LIO para realizar un desgarro de la cápsula posterior
o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cápsula posterior al momento del procedimiento de faco puede
proporcionarle una mejor y más permanente visión al niño.
 El método de la “historia clínica” es el
más utilizado. Sin embargo, en el “método
histórico o de cálculo”, la lectura
queratométrica y la refracción antes de la
cirugía refractiva deben conocerse además de
la refracción postoperatoria precisa, lo cual
no siempre se tiene disponible. Además es
importante recordar que en la actualidad,
mayor cantidad de pacientes han sido
operados con QR, QFR y LASIK
combinados. Los estudios a largo plazo de
los pacientes con QR revelan que algunos
sufren cambios hipermetrópicos en sus
refracciones y desarrollan astigmatismo
contra-la-regla progresivo. Los cambios
refractivos a largo plazo en la QFR y en el
LASIK son desconocidos, a excepción del
efecto regresivo después de intentar corregir
con QFR las correcciones superiores a 8 D.
Sea cual fuere el procedimiento al que haya
sido sometido el paciente, debe determinarse
la estabilidad o inestabilidad de la refracción.
Cuando utilize el “método de la historia
clínica o de cálculo” la sustracción del
equivalente esférico (SEE) cambia ya que la
lectura queratométrica es realizada para para
determinar la nueva curvatura corneal
“precisa”. Sin embargo, esta información no
se obtiene fácilmente. Es útil y puede ser
aplicada en los casos en que la refracción y la
lectura K estén disponibles antes del
procedimiento refractivo. Si esta
información no existe, lo que no es
infrecuente, recomendamos obtener la
queratometría con topografía corneal y
tomando la curvatura más plana de esta
lectura como la nueva curvatura corneal
introduciéndole entonces esta información a
la computadora que nos proporcionará
automáticamente el poder de LIO a utilizar.
Otra falla del método de la historia es
que frecuentemente las cataratas producen
miopía inducida. Este método, sin embargo,
requiere una refracción precisa y estabilizada
después del procedimiento queratométrico y al
momento en que estamos considerando la cirugía
de catarata. En muchos casos, el cálculo es
complicado por el aplanamiento progresivo que
se produce en aproximadamente el 25% de los
pacientes. Es prácticamente imposible separar
estos dos factores y determinar el impacto de cada
uno en la refracción previa a la cirugía de catarata.
El Método de Prueba del Lente
de Contacto Duro
El segundo método utilizado
frecuentemente, es el de la prueba del lente
de contacto duro, que requiere un lente de
contacto duro plano con una base de curvatura
conocida y que solo puede hacerse en
pacientes cuya catarata no impide ser
refractados hasta aproximadamente ±0.50 D.
Esto normalmente requiere una agudeza visual
superior de 20/80. La refracción
esferoequivalente del paciente es determinada
por la refracción convencional. La refracción
es repetida con el lente de contacto duro
colocado. Si la refracción esferoequiva-lente
no cambia con el lente de contacto, entonces
la córnea del paciente debe tener el mismo
poder que la base del lente de contacto plano,
ya que la base y la curva frontal son iguales en
un lente de contacto plano. Si el paciente tiene
un cambio miópico entonces la curva base del
lente de contacto es mayor que la de la córnea
en la cantidad correspondiente al cambio. Si
se produce un cambio hiperópico, entonces la
base de curvatura del lente de contacto es más
débil.
Ejemplo Proporcionado por Holladay
El paciente tiene una refracción
esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando
el lente de contacto duro plano con una base
curva de 35.00 D es colocado sobre la córnea,
la refracción esférica cambia a –2.00 D. Como
el paciente tiene un cambio miópico con el
lente de contacto, la córnea debe ser más débil
que la curva base del lente de contacto en unas
2.25 D. Por lo tanto, la córnea debe estar en
32.75 D (35.00 – 2.25), lo cual es apenas
diferente del valor obtenido por medio del
método histórico o de cálculo. Este método
está limitado por la precisión de la refracción,
que puede ser inexacta por las cataratas.
El Método de Topografía Corneal
Los instrumentos actuales de
topografía corneal proporcionan mayor
precisión en comparación con los
queratómetros para la determinación del poder
de las córneas con astigmatismo irregular. La
limitación de este método es que la
computadora en la topografía corneal no
proporciona información sobre la superficie
posterior de la córnea. Para poder determinar
con precisión el poder total de la córnea, debe
conocerse el poder de ambas superficies.
Importancia de Detectar el
Astigmatismo Irregular
Holladay ha recomendado que en
los casos complejos, se realizen la
biomicroscopía, la retinoscopía,la
topografía corneal y el recuento de células
endoteliales. Los primeros tres exámenes
están dirigidos principalmente a la evaluación
de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta
determinación es extremadamente importante
en el preoperatorio ya que el astigmatismo ir-
regular puede contribuír a la reducción de
la visión además de la catarata . También
puede ser un factor limitante en la recuperación
de la visión una vez operada la catarata. El
recuento de células endoteliales es necesario
para identificar los pacientes con recuentos
celulares bajos de antes de la cirugía, los cuales
pueden presentar mayor riesgo de
descompensación corneal o de recuperación
visual prolongada.
Las pruebas del medidor de agudeza
potencial (PAM), el super agujero estenopeico
y los lentes de contacto duros con frecuencia
son útiles como exámenes secundarios en la
determinación de la respectiva contribución a
la reducción en la visión por la catarata y el
astigmatismo corneal irregular. Todo el
deslumbramiento secundario al procedimiento
queratorrefractivo permanecerá escencial-
mente sin alteraciones.
Cálculo del LIO en Cataratas
Pediátricas
La corrección óptica de los pacientes
con cataratas bilaterales congénitas ha sido un
tema controversial y muy importante durante
muchos años. Hace 20 años algunos respetados
cirujanos no recomendaban realizar cirugía
en cataratas monoculares congénitas con pos-
terior tratamiento de la ambliopía utilizando
lentes de contacto. Los resultados visuales
fueron tan malos que se pensó durante mucho
tiempo que los niños con este problema debían
ser ambliopes sin remedio, y que el daño
psicológico que se les hacía a estos niños y a
sus padres al indicar este tratamiento debía ser
evitado.
La cirugía de las cataratas bilaterales
congénitas a una edad muy temprana seguida
de la corrección con anteojos y a veces con
lentes de contacto normalmente terminaba con
una visión no mejor de 20/60 bilateralmente.
Nuevamente este tema se convirtió en una
fuente para asumir que las cataratas congénitas
unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza
asociadas con ambliopía profunda en casos
monoculares y muy acentuada en las cataratas
bilaterales.
 Cuando se estableció el implante de LIO
de cámara posterior en los adultos como
procedimiento de elección, fuertes tendencias
dentro de la oftalmología se opusieron
tenazmente a su utilización en niños por las
siguientes razones: 1) la longitud del ojo en
ellos aumenta produciendo un subsecuente
cambio refractivo. Se consideró imposible
predecir ese cambio y por lo tanto, también el
obtener un poder preciso de LIO para cada
niño. 2) Se observó opacificación de la cápsula
posterior en la mayoría de los casos. Esto
requería una segunda cirugía para la
capsulotomía posterior y la presencia del LIO
hacía difíciles las maniobras quirúrgicas
adecuadas.
No encontrará esta breve exposición en
ningún otro libro. La viví y la compartiré con
usted. La situación ha cambiado
significativamente. Los fracasos anteriores
con los anteojos y con los lentes de contacto,
los nuevos desarrollos tecnológicos y en las
técnicas así como nuevos puntos de vista de
la nueva generación de cirujanos, nos han
llevado a descartar la mentalidad anterior y a
implantar de forma definitiva los LIO de
cámara posterior en niños. Esto se ha hecho
posible desde el punto de vista quirúrgico a
los siguientes adelantos: nuevos medicamentos
que previenen y/o controlan la inflamación
eficazmente; la introducción de la
capsulorrexis de la cápsula posterior
introducida por Gimbel en América del Norte
seguida muy de cerca por Everardo Barojas
en México y América Latina (Fig. 30); los
viscoelásticos de alta densidad que facilitan la
cirugía intraocular muy particularmente en
estos ojos pequeños; los LIO más apropiados
para los niños y su implantación en la bolsa
capsular; y las técnicas más refinadas que
hacen facilitan el cálculo del poder del LIO.
Diferentes Alternativas
Las limitaciones en el cálculo de los
poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a
que el ojo crece después de la cirugía de
cataratas y por lo tanto la refracción sufre
cambios. Existen disponibles dos métodos
importantes para elegir el poder del LIO para
los pacientes pediátricos: 1) hacer que el ojo
sea emétrope al momento de realizar la cirugía
y de ese modo tratar la ambliopía
inmediatamente aprovechando una agudeza
visual mucho mejor. Esto es seguido
posteriormente por un intercambio de LIO
como resultado de la creciente miopía
(crecimiento del ojo).
Aunque existen técnicas de
intercambio de LIO prácticas y eficientes
diseñadas por Dr. Jack Dodick, esta
alternativa es la segunda elección.
2) Proceder con la hipocorrección al
momento de la cirugía (tratada con anteojos o
lentes de contacto) aprovechando la
tendencia hacia la emetropización que se pro-
duce a medida que crece el ojo. Por
“hipocorrec-ción” nos referimos a dejar los
ojos hipermétropes. A medida que con la
edad crece la longitud del ojo (crecimiento
axial), la miopización que se produce en un
ojo hipermétrope artificialmente, producirá
emetropía y se acercará a la función normal.
Esta medida evita la anisometropía miópica
que puede hacer necesario el intercambio
quirúrgico del LIO. Al mismo tiempo, la
hipermetropía temporal es tratada con anteojos
convencionales o lentes de contacto.
Alternativas de Elección
En el cálculo del poder del LIO en los
niños menores de 1 año, la queratometría es
Figura 31: Cálculo de Poder de LIO en la
Catarata Pediátrica

El crecimiento del poder del globo ocular

es registrado ecográficamente hasta los 18 años de
edad. Sin embargo, el cristalino continúa creciendo
durante toda la vida del individuo. En condiciones
normales, la profundidad de la cámara anterior (A) es
reducida a medida que aumenta el tamaño del crista-
lino. En condiciones patológicas como en presencia
de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundi-
dad de la cámara anterior puede aumentar por la re-
ducción en el volumen del cristalino (C). En esta ilus-
tración podemos ver los cambios en el tamaño del
globo a través de las imágenes sombreadas que indi-
can el crecimiento del ojo por etapas. Durante el na-
cimiento el diámetro axial en el paciente normal
puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres
años de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10
años 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta
normal casi 24 mm (Z). En la selección del poder
que se utilizará, algunos cirujanos deciden que el niño
se haga hipermétrope (flechas) con la intención de
que su crecimiento compense la hipermetropía con el
paso del tiempo y que eventualmente tenga más pro-
babilidades de lograr un ojo emétrope. Otros prefie-
ren calcular un lente intraocular más cercano a la
emetropía con la intención de mantener el niño
emétrope durante sus años de crecimiento y prescri-
bir anteojos en el futuro.

díficil y afortunadamente menos importante
porque los valores cambian muy rápido
durante los primeros seis meses. Por lo tanto
la queratometría puede ser reemplazada por
el valor adulto promedio de 44.00 D. Los
niños menores de dos años pueden ser
parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta
+4.00 D; entre las edades de tres y cuatro años
en +3.00 D los que están más cerca de tres
años y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro.
Los niños cercanos a seis o siete años que
tienen pocas probabilidades de recuperarse de
la ambliopía pero que son los que más
frecuentemente sufren de cataratas unilaterales
traumáticas, deben ser hipercorregidos en
+1.00 D.
3) Un nuevo método de tratamiento de
la cataratas pediátricas es hacer los ojos
emetrópes desde un inicio y cuando la longitud
axial crezca y produce la miopización,
proceder a implantar otro LIO con poder
negativo utilizando la técnica de piggyback y
colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO
primario (Fig. 25-B).
Cálculo del Poder del LIO
Después de la Vitrectomía
Generalmente, el cálculo del poder del
LIO en los ojos que desarrollan catarata
después de la vitrectomía es el mismo de
siempre. El gas intravítreo es reabsorbido y
lentamente reemplazado por el acuoso. Si se
utilizó aceite de silicón en lugar de
perfluorocarbonos, cuando el aceite es
removido, el acuoso llena la cavidad vítrea.
Como los índices refractivos del acuoso y
vítreo son idénticos (1.336), no son necesarias
las correcciones en el cálculo del poder del
LIO.
Pero ¿qué ocurre si existe aceite de
silicón en la cavidad vítrea? El Dr. Lihteh Wu,
ha reportado que aproximadamente del 60 al
100% de estos ojos desarrollan catarata
después del tamponade con aceite de silicón.
Hasta un 25% de los ojos con tamponade con
aceite de silicón, especialmente aquellos con
desprendimiento de retina secundario a retini-
tis necrotizante, requieren tamponade
permanente. Diferentes autores han reportado
refracciones impredecibles cuando se utilizan
las fórmulas tradicionales en ojos tratados con
silicón. En un estudio la longitud axial fue
medida antes del tamponade con aceite de
silicón y el poder del LIO fue calculado
utilizando las fórmulas tradicionales. En estos
ojos la refracción postoperatoria promedio fue
de aproximadamente +4.00 dioptrías (con un
rango de +2 a +6 D). Estos resultados
presentaron más hipermetropía de la calculada
y el cambio se debe al índice refractivo distinto
del aceite de silicón. Si el aceite de silicón se
removiera posteriormente, la refracción
postoperatoria estaría dentro de un rango de
0.5 a 1 D.
Los Drs. Melissa Meldrum, Tom
Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito
y propuesto factores de corrección para el
cálculo del lente intraocular en un ojo tratado
con silicón (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1)
el uso de una velocidad ultrasónica modificada
para el aceite de silicón al calcular la longitud
axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3)
la adición de una constante para compensar el
índice refractivo del aceite de silicón.
La velocidad del sonido en un medio
está inversamente relacionada con el índice
refractivo del medio. Como el aceite de silicón
tiene un índice refractivo más alto que el vítreo,
reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo,
la velocidad del sonido en el aceite de silicón
es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en
el acuoso. Como sabemos, la velocidad del
sonido es preajustada en la computadora de la
máquina ultrasónica. Si no se realiza la
modificación, el ojo simula ser más largo de
lo que realmente es. Por lo tanto, podría
implantarse un LIO equivocado.
Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y
Davis también explican porqué la elección del
tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan
lentes planoconvexos , la superficie anterior
únicamente es responsable del poder refractivo
del lente. De modo que la presencia de aceite
de silicón en la cavidad vítrea no tiene efecto
en el poder refractivo del LIO. Por otro lado,
cuando se utilizan lentes biconvexos, la
superficie posterior también contribuye al
poder refractivo del lente. El poder refractivo
de la superficie posterior depende de la
diferencia entre los índices refractivos del LIO
y del vítreo o de su substituto. Como el aceite
de silicón posee un índice de refracción más
alto que el vítreo, el poder refractivo posterior
del lente es reducido. El uso de un lente
biconvexo requiere corrección adicional.
Meldrum, Aaberg y Davis hacen las
siguientes recomendaciones.
 • Mida la longitud axial utilizando la velocidad
del sonido en el aceite de silicón.
• Calcule el poder de LIO para lograr
emetropía utilizando las fórmulas
tradicionales. A este poder de LIO, debe
agregársele un factor de corrección para
obtener el poder de LIO que produzca
emetropía en un ojo con silicón. Los
factores de corrección fluctúan de 2.79
D a 3.94 D, para longitudes axiales de
20 mm a 30 mm.
• Si es posible escoja un LIO
planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de
lente, debe agregarse otro factor de
corrección para obtener el poder total
del LIO en presencia del aceite de silicón.
Para un lente planoconvexo no es necesario
ningún factor de corrección.
Por ejemplo, supongamos que un
paciente requiere un tamponade intraocular
indefinido con aceite de silicón y desarrolla
una catarata. Utilizando las fórmulas
tradicionales, se asume que el poder del LIO
es calculado como de 22 D basándose en la
medida de longitud axial de 23 mm. A estas
22 D debemos agregarles un factor de
corrección de 3.64 D (Meldrum y colegas) para
corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe
implantarse en este paciente un lente
planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropía
en presencia del aceite de silicón. No es
necesario ningún factor de corrección adicional
para este diseño de LIO.

Figura 32: Cálculo de Poder del LIO en

Pacientes Después del Procedimiento de
Vitrectomía con Silicón

Si el paciente está en proceso de

ser sometido a este procedimiento se reco-
mienda calcular el lente intraocular antes de
utilizar el silicón en la cavidad vítrea (V) y
extraer el cristalino (C). Los lentes de
polimetilmetacrilato (PMMA) son los reco-
mendados. Los LIO plegables de silicón
no se aconsejan porque el aceite de silicón
en la cavidad vítrea se pega al lente
intraocular y en ocasiones produce
opacidades. En el cálculo de los poderes de
estos lentes puede haber diferencias mayo-
res de 5-7 dioptrías. Los errores pueden ser
frecuentes porque la cavidad vítrea (V) no
está completamente llena de silicón (S), y el
movimiento de la burbuja puede inducir
errores en el cálculo del lente. Además, en
el ojo lleno de silicón, las ondas ultrasóni-
cas viajan con más lentitud (flechas). Esto
afecta la medición del diámetro axial duran-
te el cálculo del poder del LIO. Para ver los
cálculos alternativos de cálculo del LIO
lea el texto.
 LECTURA SUGERIDA
Mendicute J, Cadarso L, Lorente R., Orbegozo J,
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BIBLIOGRAFIA
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 EVITANDO LA INFECCIÓN Y LA
INFLAMACIÓN
Uso de Antisépticos, Antibióticos
y Agentes Anti-inflamatorios
La endoftalmitis después de la cirugía
de catarata es una complicación poco común.
Sin embargo, cuando se produce, se convier-
te en el problema postoperatorio más temido.
El uso de antibióticos antes de la cirugía,
durante la misma y en el post-
operatorio, en adición a los agentes anti-
inflamatorios y la limpieza cuidadosa de los
párpados, son aceptados generalmente como
el estándar de atención de los pacientes que
serán sometidos a cirugía de catarata.
Tratamientos Preoperatorios Efec-
tivos con Antibióticos
No existe consenso sobre cuál es el
tipo de antibiótico más efectivo ni sobre la
dosificación ni ruta de administración para
evitar la endoftalmitis infecciosa post-
operatoria. Sin embargo, lo que sí sabemos,
es que los aminoglicósidos son tóxicos para
la córnea que está en vías de cicatrización
mientras que las fluoroquinolonas no. Ade-
más los aminoglicósidos tienen algunas bre-
chas en su espectro de actividad
antibacteriana mientras que las últimas son
más potentes (o sea la ciprofloxacina y la
ofloxacina) para un amplio espectro de bacte-
rias con menos toxicidad.
Con respecto a la profilaxis en una era
en que se ha registrado un incremento en la
realización de cirugía de catarata de incisión
pequeña, el factor clave que debe considerar-
se es que la mayoría de las infecciones pro-
vienen de la flora del paciente. Por lo tanto,
debemos eliminar con efectividad las bacte-
rias de la piel, párpados y superficie ocular
antes de realizar cualquier incisión en el ojo.
Con este fin, puede aplicarse solución de
Betadine al 0.5% en los fondos de saco y
dejarla durante unos 2 minutos antes de
lavarla. Este lavado es posteriormente segui-
do de la tinción de los párpados con solución
de yoduro de povidona al 10%.
El Dr. Peter McDonnel, ha indicado
que la endoftalmitis es difícil de estudiar
científicamente porque ocurre muy
esporádicamente. El Dr. Al Sommer, Deca-
no de la Escuela de Salud Pública en Johns
Hopkins University, enfatiza que realizar una
prueba prospectiva elegida al azar para com-
probar si un manejo específico reduce el
riesgo de endoftalmitis, es casi imposible.
Casi no existen datos científicos que com-
prueben que determinadas estrategias redu-
cen definitivamente el riesgo de las compli-
caciones. Tales datos son mucho más difíci-
les de obtener actualmente porque, a medida
que se han reducido los tamaños de las inci-
siones, el riesgo de la endoftalmitis también
ha disminuido. Pero, a medida que se redu-
ce el tamaño de las incisiones, también se
ha reducido el tiempo de la cirugía. Por
supuesto, esto reduce el riesgo.
El Dr. Henry Perry también ha
recalcado otro punto importante: Los pacien-
tes en los cuales se rompe la cápsula posterior
o en los que se requiere de una vitrectomía
deben ser tratados con antibióticos adiciona-
les porque el riesgo de infección aumenta
significativamente dependiendo de si única-
mente se ha roto la cápsula o si se tuvo
además que realizar una vitrectomía.

Esquemas Recomendados
Considerando que existen numerosos
esquemas para reducir el desarrollo de la
infección, y que su elección depende de la
preferencia de los diferentes cirujanos, pre-
sento a continuación las alternativas que
considero pueden ser efectivas y seguras.
Fórmulas de Gills para Evitar
la Infección
1) Para Alto Volumen de Cirugía
de Catarata
Basado en la propuesta hecha por el
Dr. James Gills después de años de profun-
do análisis clínico sobre el tema, en miles de
pacientes. El esquema de Gills es complica-
do en especial en lo que respecta a la prepara-
ción de dos mezclas de antibióticos con dos
agentes antiinflamatorios (AINES) para in-
yectar en la cámara anterior al final de la
cirugía. La preparación precisa, mezcla y
dilución exacta de una variedad de medica-
mentos que debe realizarse con precisión
absoluta en dosis muy pequeñas para la in-
yección rutinaria en la cámara anterior, es un
gran paso hacia la reducción de la
endoftalmitis, basado en su extensa expe-
riencia. Sin embargo, la desventaja son los
múltiples pasos en la preparación de estas
mezclas. Es posible un pequeño error huma-
no, especialmente en la aplicación errónea de
dosis mayores, la cuales puede producir toxi-
cidad de los tejidos oculares. En los centros
privados grandes, en los cuales el personal
paramédico está dedicado exclusivamente a
la cirugía ocular de alta tecnología, las indi-
caciones de Gills son una excelente guía. A
continuación presentamos su procedimiento
paso a paso.
1) Gills considera que la filtración de
todas las soluciones de irrigación a través de
un filtro millipore de 0.2 micras es un paso
importante hacia la reducción de la
infección, particularmente la endoftalmitis.
Posterior al uso de filtración, la incidencia
de endoftalmitis en el Instituto Gills se ha
reducido significativamente de 1-2 por cada
1,000, lo cual es similar al promedio nacio-
nal de los EUA, a una incidencia total de 1 en
8, 000 o 10,000.
2) Después de años de utilizar
exitosamente antibióticos (gentamicina y
vancomicina) en la solución irrigadora, Gills
ha cambiado a lo que él considera máxima
seguridad, que es lo siguiente:
A) Preoperatoriamente, 15 minutos an-
tes de la transferencia al salón de operacio-
nes:
a) Neosinefrina al 10% una gota.
b) Ocuflox 0.3% mezclado con
Indocin, una gota.
Esta combinación de Ocuflox (una
fluoroquinolona) y de Indocin (un no
esteroideo) se prepara de la siguiente forma:
Mezcle 1 mg de Indocin con Ocuflox.
Reinyecte en la botella de Ocuflox y utilice
una gota de esta mezcla.
B) En el Salón de Operaciones
a) Tetracaína: 0.5% 1 gtt x 3 (con
3 min. de separación con la gota final aplica-
da inmediatamente antes de empezar).
b) Betadine SSB: 1 gtt x 3 (2 gtts al
empezar el caso, 1 gtt al finalizar).
Preparación: Añada con la jeringa
5 cc de SSB seguidos de 5 cc de solución de
Betadine al 10%.
Cambie la aguja a una calibre
18 e inyecte esta mezcla en una ampolleta es-
téril vacía. Utilice las gotas tal como se indicó
anteriormente, pero obténgalas de esta prepa-
ración.
c) Ciloxán (antibiótico): Aplique una
gota al final de lacirugía.
d)Anestesia intraocular (Intraca-
meral): Irrigada dentro de la cámara ante-
rior (vea el capítulo 5).
Gills ya no utiliza antibióticos en la
solución de irrigación. En su lugar, prefiere
un control más efectivo al utilizar una combi-
nación de antibióticos y medicamentos
antiinflamatorios inyectados directamente
en la cámara anterior al finalizar la cirugía .
Esta combinación de medicamentos se obtie-
ne de la siguiente forma.
f) Inyección Postoperatoria para la
Cámara Anterior de Indometacina,
Solucortef y Dos Antibióticos
• Agregue 14.4 ml de SSB en una
jeringa e inyecte 12.4 ml de esta SSB en una
botella estéril vacía.
• Utilice los 2 ml restantes para
reconstituír dos ampollas de 1 mg de
Indometacina.
• Agregue ambas ampollas de 1 ml de
solución de Indometacina a la botella de
12.4 ml con SSB haciendo 14.4 ml de volu-
men total.
• Agregue 8 gtts de Solucortef de
125 mg/ml (8 unidades utilizando una
jeringa TB), 0.06 de Ceftazidime de
50 mg/ml.
• 0.1 ml de 500 mg/10 ml de
Vancomicina a la botella de 14.4 ml de
solución de Indometacina.
• Dosis por paciente: 0.50 ml de esta
mezcla es inyectada en la cámara anterior al
finalizar la cirugía .
g) Sala de Recuperación: Ungüento
de Politracina x 1.
La Vancomicina y la Ceftazidima se
precipitarían si se utilizan dosis superiores
que las anteriormente detalladas. Gills indica
que no tiene ningún problema con estas con-
centraciones pequeñas. Al finalizar la ciru-
gía, se aplican gotas tópicas de Betadine®.
Durante este período crítico es importante
asegurarse de que el ojo esté muy limpio.
C) Medicamentos Orales: Estos son
administrados antes del ungüento de
antibióticos.
Ibuprofeno de 200 mg ÷ tableta antes
de la cirugía y ÷ tableta después de la misma
a menos que exista contraindicación.
2) Alternativa, Efectiva y No-
Compleja para la Prevención de la
Infección
El régimen que aparece a continua-
ción es práctico y efectivo, y pueden utilizar-
lo todos los oftalmólogos con excelentes re-
sultados.
1) Asepsia:
Siga la misma rutina indicada
previamente para la limpieza completa de los
párpados y piel con jabón y soluciones de
yoduro de povidona al 10%. Lo mismo se
aplica para el uso de 1 gota de Betadine al
5%, solución de Betadine al 5% dentro del
fondo de saco dejándola 2 minutos antes de
retirarla del ojo.
2) Antibióticos preoperatorios: nin-
guno.
3) Filtración de la solución de irri-
gación:
Si el filtro micropore está a su alcan-
ce, utilícelo como recomienda Gills.
4) Irrigación Intracameral al Fina-
lizar la Cirugía:
Si. Irrigue la cámara anterior con una
mezcla efectiva de:
A) Un antibiótico y una mezcla de
antiinflamatorios no esteroideos que con-
tengan:
a) 0.5 ml de Gentamicina de un
envase con 40 mg / ml.
b) Solución de Acetato de
Prednisolona (Depomedrol) 0.5 ml de un
envase de 40 mg / ml.
5) Instilación tópica después de la
irrigación intracameral
 En la cirugía de catarata existen pocas
formas de reducir la flora de la superficie ocu-
lar que es la fuente principal de contamina-
ción que puede producir endoftalmitis. Tam-
bién está bastante clara la utilidad del Yoduro
de Povidona como antiséptico en la piel y en
los párpados y de las gotas tópicas
preoperatorias de Betadine como fueron indi-
cadas previamente. El uso de antibióticos
preoperatorios nunca ha sido tema de consen-
so ya que no existe evidencia fundamental de
que realmente contribuyen a reducir el riesgo
de infección.
Antibióticos Más Frecuentemen-
te Utilizados
La mayoría de los expertos no reco-
miendan la inyección subconjuntival de
antibióticos. Sin embargo, la opinión gene-
ral es que inmediatamente después de la
cirugía de catarata, el uso postoperatorio de
antibióticos y de agentes antiinflamatorios
aplicados tópicamente es un componente im-
portante de la fórmula para obtener resulta-
dos exitosos. El ungüento de antibióticos
utilizado inmediatamente al finalizar la ciru-
gía es la preferencia de la mayoría de los
cirujanos.
Los antibióticos más comúnmente
utilizados actualmente en forma de gotas son
la Ciprofloxacina (Ciloxán de Alcon) u
Ofloxacina (Ocuflox en algunos países u
Oslox en otros, fabricada por Allergan). El
uso rutinario de antibióticos q.i.d. es la dosis
recomendada. Ambos antibióticos son muy
efectivos. Puede utilizarse uno u otro. Deben
ser aplicados inmediatamente después de la
cirugía y utilizados cuatro veces al día desde
hora después de la cirugía.
Los Antimicrobianos deben ser utiliza-
dos durante el período más corto de tiempo que
sea necesario para obtener el efecto deseado y
no deben reducirse gradualmente sino ser
simplemente descontinuados. No los recete
con una frecuencia inferior a cuatro veces al
día.
Los antibióticos en los primeros siete
días pueden ser combinados con un esteroide.
Sin embargo, una vez que se ha
descontinuado la aplicación tópica de
antibióticos durante siete días, si todo parece
satisfactorio, el paciente debe continuar con
los esteroides.
Agentes Antiinflamatorios Más
Frecuentemente Utilizados
La mayoría de los agentes
antiinflamatorios más frecuentemente utiliza-
dos aplicados tópicamente son el Acetato de
Prednisolona al 1%, conocido comercialmen-
te como Prednefrin Forte o Econopred de
Alcon. Ambos pueden empezar a ser utiliza-
dos inmediatamente después de la cirugía, de
modo que el medicamento empieza su efecto
inmediatamente y continúa dependiendo de los
hallazgos clínicos y de la preferencia indivi-
dual del cirujano.
En la cirugía de cataratas, existe una
dificultad inherente en el establecimiento de
parámetros de consenso. Los parámetros
descritos anteriormente son los aceptados ge-
neralmente por los cirujanos de experiencia.
Es importante que los antibióticos, particu-
larmente aquellos que pertenecen a la familia
de las fluoroquinolonas, que definitivamente
son muy efectivos como medicamentos
antimicrobianos, no sean utilizados durante
más de siete días, a menos que exista una
indicación específica para continuarlos.
Antibióticos en las Soluciones
de Irrigación
La práctica previa de usar antibióticos en
las soluciones de irrigación tiene un valor dudo-
so. Su efectividad no ha sido comprobada,
principalmente debido a que la concentración y
la duración de la exposición del antibiótico a la
bacteria es insuficiente para lograr un efecto
letal. Una mejor alternativa es aplicar en la
cámara anterior una combinación de antibiótico
y agente inflamatorio como se indicó anterior-
mente. También parece ser del consenso general
la no utilización de Vancomicina en las solucio-
nes irrigantes o para la irrigación de la cámara
anterior inmediatamente después de la cirugía.
Los estudios prospectivos parecen indicar alguna
toxicidad potencial particularmente en el edema
macular quístico clínicamente significativo y
una reducción en la agudeza visual mejor corre-
gida en los pacientes con catarata que reciben
Vancomicina en las soluciones de irrigación
comparados con los del grupo de control. Este
no es un hecho comprobado pero si tiene el
potencial preocupante expresado por los Cen-
tros para el Control de las Enfermedades en los
Estados Unidos.
Oclusión
Después de la facoemulsificación, no se
utilizará oclusión a menos que el paciente viva
muy lejos. Actualmente prácticamente todos los
pacientes son operados en centros de cirugía
ambulatoria o clínicas de ojos que tienen sus
propios salones de cirugía y se van a casa sin
parche y empiezan a utilizar los antibióticos
tópicos y agentes antiinflamatorios inmediata-
mente después de llegar a casa de tal forma que
el medicamento empieza su efecto inmediata-
mente.
Agentes Antiinflamatorios Post-
operatorios
Ya hemos descrito el uso de los agentes
anti-inflamatorios instilados en la cámara anterior
inmediatamente después de la cirugía. Gills
utiliza una combinación de agentes
antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina) y
un medicamento esteroideo en la cámara anterior,
mezclado con dos antibióticos. En las otras
alternativas más simples y efectivas que hemos
descrito, 0.5 ml de Acetato de Prednisolona
(Depomedrol) combinado con 0.5 ml de antibióti-
co (Gentamicina) son irrigados
intracameralmente inmediatamente después de la
cirugía.
Postoperatoriamente, los agentes
antiinflamatorios más efectivos son una combina-
ción de Acetato de Prednisolona al 1% cuatro
veces al día reducida durante un período de ocho
semanas y un medicamento antiinflamatorio no
esteroideo como el Voltarén® q.i.d. durante dos
semanas. El Voltarén o el Acular® son utilizados
comúnmente y también son medicamentos efecti-
vos. También se sabe que el diclofenaco tópico
puede reducir el dolor, el ardor y la inflamación.
Puede ser efectivo además en la reducción de la
fotofobia después de la dilatación de la pupila. El
mecanismo es desconocido. Sin embargo, el
simple uso de diclofenaco no es suficiente para
controlar toda la inflamación. Es necesario un
esteroide tópico suplementario para controlar la
inflamación completamente.
Esta combinación de medicamentos post-
operatorios aplicada tópicamente no solo contri-
buye a la prevención de la inflamación e infección
sino que también contribuye significativamente a
la comodidad del paciente.
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 PROCEDIENDO CON LA CIRUGIA
PREPARACIÓN, SEDACIÓN Y
ANESTESIA
Preparación del Paciente
A menos que el paciente esté progra-
mado para anestesia general o lo que es más
probable que sea operado bajo sedación pro-
funda (sin tubo endotraqueal), no se requie-
re solicitar ayuno por muchas horas a estos
pacientes que con frecuencia son ancianos
y frágiles. Esto solo contribuye a la fatiga y
la ansiedad. Tampoco es necesario pedirle a
los pacientes que se desvistan totalmente.
Esto interfiere con su sensación de
privacidad y contribuye a aumentar su ni-
vel de ansiedad.
Se instala cómodamente al paciente
en el área de espera, donde es atendido por la
enfermera encargada. Posteriormente ella le
explica cuál será la rutina a seguir. Se reali-
zan las evaluaciones pre-quirúrgicas y la en-
fermera aplica Neosinefrina al 10% y
tropicamida al 1% dos gotas de cada una para
dilatar la pupila y una gota de antibiótico y de
solución de Betadine, según la preferencia
del cirujano. Este tema se presenta en el
Capítulo 4. Los agentes de larga duración
para la dilatación pupilar como el
ciclopentano, atropina, homatropina y la
escopolamina no se utilizan en la cirugía
moderna de incisión pequeña.
Luego se transporta al paciente a otra
área de espera en el quirófano, ya sea cami-
nando o en una silla de ruedas. El
anestesiólogo recibe allí al paciente y le
explica que tomará una vía intravenosa y le
administrará los agentes sedativos los cuales
varían según la elección del anestesiólogo y
el cirujano. En el área de espera, el Dr. Jack
Dodick de Nueva York, aplica una compre-
sión ocular y orbitaria prudente entre 10 y
15 minutos. Considera esto muy beneficioso
para reducir la presión intraocular. Esta ma-
niobra reduce el volumen de fluido dentro ojo
y de la órbita produciendo así un ojo
hipotenso. Esto crea un ambiente quirúrgico
más favorable. Esta maniobra anteriormente
era realizada utilizando el balón de Honan
con la inyección peribulbar o retrobulbar de
anestesia local, procedimientos que ya no se
utilizan en la cirugía de catarata de incisión
pequeña. Se acomoda al paciente en la silla
reclinable, muy parecida a la silla de primera
clase de un avión, en una posición de hasta
180 grados. Otros cirujanos prefieren acostar
al paciente en una mesa quirúrgica especial-
mente adaptada a sus necesidades, según sea
el abordaje quirúrgico superior o lateral.
Sedación
El tipo de sedación a ser administrada
depende del perfil emocional individual de
cada paciente, el cual generalmente es de-
tectado por el cirujano durante la evaluación
preoperatoria. En la gran mayoría de los
casos, 5 mg de Valium vía oral al llegar a la
clínica relajan al paciente lo suficiente para
que se sienta cómodo durante la cirugía.
Dodick prefiere que el anestesiólogo admi-
nistre una dosis pequeña de 1 mg de Versed
por vía intravenosa. El Versed, al igual que el
Valium, es un miembro de la familia de las
benzodiacepinas, pero tiene una vida media
mucho más corta. Mientras que el Valium
demora 24 horas para metabolizarse en el
hígado, el Versed está totalmente fuera del
sistema en menos de 2 horas. El paciente
está totalmente sedado por aproximadamente
10 minutos y despierto y alerta después de
10-15 minutos, que es el tiempo que dura la
cirugía . La droga es totalmente expulsada del
sistema en dos horas. Con el Valium, por otro
lado, los pacientes algunas veces se sienten
mareados durante uno o dos días.
Dilatación Pupilar
La dilatación pupilar es crítica para el
éxito de la EECC, especialmente de la
facoemulsificación. Las gotas cicloplégicas/
midriáticas, administradas
preoperatoriamente dilatan la pupila en
forma efectiva, mientras que las gotas tópi-
cas anti-inflamatorias no esteroideas pueden
ayudar a mantener la dilatación durante la
cirugía. Estos medicamentos son aplicados
tópicamente durante la preparación del
paciente antes de entrar al quirófano.
ANESTESIA
Tópica
Se aplican a todos los pacientes dos
o tres gotas de proparacaína o tetracaína
sobre la superficie ocular , sin importar el
tipo de anestesia utilizada por el cirujano.
Una gota cada minuto x 3 es el protocolo
convencional (Fig. 35).
Selección del Método Anestésico
Existe una variedad de métodos
anestésicos disponibles conocidos por uste-
des. Los enumeraremos aquí y procederemos
a identificar aquellos que ya no se utilizan en
la cirugía de catarata de incisión pequeña.
Estos son:
1) Bloqueo por Inyección de
Anestesia con Agujas de Metal
Agudas
a) Retrobulbar: se utiliza únicamen-
te en casos excepcionales.
b) Peribulbar: ya no se utiliza.
c) Parabulbar: ya no se utiliza.
d) Van Lint, O’Brien, Nadbath para
controlar la contracción palpebral: ya no
se utilizan.
e) Hialuronidasa: después de mu-
chos años de recomendar su uso, se ha mos-
trado finalmente que la hialuronidasa no es
un factor importante para producir la akinesia
más rápidamente o que produzca un efecto
más duradero.
2)Sub-Tenon con Aguja Flexible
Esta es una anestesia altamente
efectiva utilizada principalmente en combi-
nación con anestesia tópica por cirujanos que
se inician o que ya están en el período de
transición entre la EECC y la
facoemulsificación. Esta combinación es
también el procedimiento de elección de los
cirujanos que realizan la extracción
extracapsular o extracapsular manual de inci-
sión pequeña. Se ha observado a través de los
estudios prospectivos realizados al azar que
una inyección de anestésico sub-Tenon di-
recta en un solo cuadrante es tan rápida y
efectiva como la inyección retrobulbar para la
cirugía de catarata. (Figs. 33 y 34). Ofrece
mejor anestesia y la akinesia es similar.
Las complicaciones más comunes son
la quemosis y hemorragia subconjuntival
pero no se observan complicaciones impor-
tantes. La dispersión del fluido anestésico es
lo suficientemente efectiva para reducir
sustancialmente la incomodidad palpebral.
Por estas razones, la anestesia de Sub-Tenon
que utiliza una cánula flexible ha reemplaza-
do la retrobulbar y peribulbar, excepto en
muy pocos casos.
Figura 33 (derecha): Anestesia Local Sub-
Tenon con Cánula Flexible – Vista del Ci-
rujano

La conjuntiva- cápsula de Tenon

se levanta con las pinzas (F) en los cuadran-
tes infero-nasal o infero-temporal entre los
músculos rectos a 3 mm del limbo. Un pe-
queño ojal de 1 mm se corta con las tijeras
(no se muestra). Una cánula flexible de
Greenbaum (C) es avanzada (flecha) a tra-
vés del ojal hasta que la conjuntiva y la Tenon
se adaptan bien sobre el centro de la jeringa.
Se inyectan en forma rápida 2.5 cc de anes-
tesia local, produciendo un chorro de líqui-
do utilizando la técnica de “bolo”. Si es ne-
cesaria anestesia/aquinesia adicional durante
la cirugía, la cánula puede ser re-introduci-
da.

Figura 34 (izquierda): Anestesia Local Sub-

Tenon con Cánula Flexible –Vista Transver-
sal

Esta vista transversal del ojo iz-

quierdo muestra la posición de la cánula
flexible de Greenbaum durante la infusión
del anestésico. La cánula (C) es dirigida
posteriormente y el líquido es infundido
(flecha blanca) en el espacio sub-Tenon. El
recuadro 1 muestra la naturaleza flexible
(flecha negra) de la cánula que práctica-
mente no tiene riesgo de perforación del
globo o de hemorragia retrobulbar. El re-
cuadro 2 muestra la punta redonda, roma,
con el puerto en forma de D de la cánula
también redonda en su mitad superior.
 Técnica para Realizar la Anestesia
Sub-Tenon
Al aplicar la anestesia local Sub-
Tenon, se inyectan 1.5 ml de lidocaína. Bajo
anestesia tópica, se realiza una incisión
pequeña a 3 mm del limbo en la conjuntiva
/cápsula de Tenon (fusionadas) (Fig. 33). Si
el cirujano es diestro, es más fácil realizar
la incisión en el cuadrante inferior interno
entre los músculos rectos en el ojo derecho
y en el cuadrante temporal inferior en el ojo
izquierdo. Si el cirujano es zurdo, se invier-
te la localización. Se disecta cuidadosamen-
te el plano quirúrgico entre la unión de
Tenon y la esclera y se desplaza la cánula
a través de esta apertura (Fig. 34). Es muy
importante que la cánula se coloque siempre
en el plano sub-Tenon. De lo contrario, si se
coloca únicamente por debajo de la conjun-
tiva, la solución anestésica se introducirá o
se infiltrará a través del espacio
subconjuntival, donde pierde efectividad y
produce quemosis.
La cánula es avanzada por debajo de
la Tenon hasta introducir totalmente la aguja
adaptada a la jeringuilla de 3cc. Se infiltran
1.5 cc de anestesia local utilizando la técnica
de “bolo”. El anestésico se infiltra rápida-
mente creando un flujo de líquido que se
disemina a través de los espacios retro y
parabulbares (Fig. 34).
Anestesia Tópica No Asistida
La mayoría de los cirujanos
oftalmólogos al utilizar anestesia tópica no
asistida en la cual solo se aplican gotas, la
utilizan únicamente cuando realizan la
facoemulsificación y el implante del LIO por
córnea clara. El aumento en la aceptación de
este tipo de anestesia está directamente
relacionado con la aún más popular incisión
en túnel por córnea clara como enfatizó inicial-
mente el Dr. I. Howard Fine, (Oregon, EUA).
La mayoría de los cirujanos que utilizan
esta incisión actualmente la realizan por el lado
temporal, lo cual puede requerir una serie de
reajustes en el quirófano. Este procedimiento
requiere el uso de un LIO plegable. Es
recomendable una incisión de válvula corneal sin
suturas no mayor de 3.0 mm. De otro modo,
podrán presentarse complicaciones corneales y
la incisión no será auto-sellada.
Ventajas de la Anestesia Tópica
No Asistida
Este término se refiere al uso exclusi-
vo de gotas anestésicas para lograr la aneste-
sia suficiente al realizar la cirugía de catarata.
El Dr. Edgardo Carreño, Profesor de Oftal-
mología en la Fundación Los Andes, Santia-
go de Chile, y experto facoemulsificador,
considera que el uso de la anestesia tópica
utilizando una incisión de válvula por córnea
clara en túnel auto-sellante es un adelanto
muy significativo en la cirugía de catarata.
Con anestesia tópica, la recuperación visual
es inmediata. Otras ventajas presentadas por
Carreño son las siguientes :
1) Previene las muy conocidas com-
plicaciones de las inyecciones retrobulbares y
peribulbares.
2) Reduce la duración del paciente en
el quirófano y por ende los costos.
3) No ocurre ptosis postoperatoria in-
mediata, la cual dura entre 6 y 8 horas,
producidas con las infiltraciones
retrobulbares o peribulbares y de Van-Lint-
O’Brien debido a la akinesia temporal de los
párpados (contraria a la ptosis postoperatoria
tardía la cual está relacionada a la sutura del
recto superior frágil ). Ofrece una recupera-
ción visual postoperatoria inmediata la cual,
nuevamente, es su principal ventaja.
Desventajas de la Anestesia Tópica
No Asistida
Muchos cirujanos que han realizado
cirugía de catarata utilizando anestesia tópica
“no asistida”, es decir, únicamente gotas
tópicas, están de acuerdo con el Dr. Paul S.
Koch, en que el uso de la anestesia tópica
pura, no asistida, es bastante desalentador.
Calcula que uno de cuatro pacientes tienen
alguna sensación durante la cirugía. Algunas
veces, los pacientes sienten mayor presión en
el ojo durante la inyección del viscoelástico.
Algunos sienten la manipulación del iris.
Otros sienten el implante del lente al ser
introducido. Koch reportó gran incomodidad
operando bajo este tipo de anestesia ya que
además es imposible predecir cuáles pacien-
tes se quejarán y cuáles no.
Otras desventajas y limitaciones des-
critas por Carreño son:
1) Solo un cirujano altamente experi-
mentado debería realizar una cirugía con
anestesia tópica. El ojo puede moverse, lo
que hace la cirugía más difícil. Si el movi-
miento del ojo ocurre durante la
capsulorrexis, puede producirse un desgarro
capsular indeseable causando fallas en esta
etapa importante de la cirugía.
2) El argumento más controversial en
contra de la anestesia tópica es una complica-
ción transoperatoria. Por consiguiente, el ci-
rujano debe estar altamente capacitado
para:
a) detectar posibles complicacio-
nes transoperatorias. b) poder hacer la con-
versión utilizando otro método de anestesia
durante la etapa transoperatoria. La anestesia
tópica por sí sola puede ser insuficiente para
tratar adecuadamente las complicaciones
transoperatorias.
3) La anestesia tópica no está indica-
da en todos los pacientes. Esto es particular-
mente cierto en pacientes ansiosos y tensos,
personas con limitaciones de oído, en niños y en
pacientes muy jóvenes.
4) La presencia de una catarata muy
opaca es una contraindicación para el uso de la
anestesia tópica (Fig. 1-B). Esto se debe a que el
cirujano depende de la capacidad del paciente
para fijar visualmente sobre la luz del
microscopio quirúrgico y evitar el movimiento del
ojo durante la cirugía. Si el paciente no puede
fijar su mirada en la luz del microscopio y
mantenerla fija, el ojo se moverá. Esto puede
causar complicaciones.
Esencialmente, la selección adecuada
de los pacientes es fundamental cuando se
considera el uso de anestesia tópica.
El Prodedimiento Anestésico de
Elección
El consenso general actualmente en-
tre los cirujanos experimentados en
facoemulsificación señala que una combina-
ción de anestesia tópica (proparacaína al 1%
o tetracaína al 1%) y 0.5 cc de lidocaína al
1% no preservada irrigada en la cámara
anterior a través de una cánula calibre 30
(Figs. 35 y 36) es el procedimiento anestésico
de elección para la cirugía de catarata de
incisión pequeña particularmente la
facoemulsificación. Este importante descu-
brimiento en la anestesia oftálmica fue pre-
sentado por el Dr. James Gills en 1997.
Técnica para la Irrigación de Lidocaína en
la CA
Dodick inicialmente realiza una inci-
sión por córnea clara utilizando un bisturí de
diamante de 2.7 mm. Afirma que la lidocaína
no preservada irrigada en la cámara anterior
produce anestesia de los nervios del iris y del
cuerpo ciliar. Las ondas de presión observa-
das durante la irrigación y aspiración en la

cirugía de faco, frecuentemente pueden afectar
aquellas fibras nerviosas que causan molestias.
Adicionalmente, Dodick ha observado que esta
anestesia dentro del ojo ayuda a disminuir la
sensibilidad del paciente a la luz brillante del
microscopio bloqueando temporalmente algunas
células fotoreceptoras. El resto de la cirugía se
realiza a través de la misma incisión por córnea
clara.
Se ha probado que la lidocaína
intraocular no preservada irrigada en cámara
anterior como se describe en este capítulo, es
segura y recomendable .
A pesar de que algunos investigadores
(v.g., Gillow y colaboradores, Boulton y cola-
boradores) han observado que el uso rutinario
de la lidocaína intracameral como suplemen-
to de la anestesia tópica en la facoemulsifica-
ción rutinaria no tiene un uso clínicamente
importante, estas experiencias consituyen una
minoría muy significativa y están basadas en
las preguntas postoperatorias de los pacientes
Figura 35: Anestesia Tópica
La anestesia tópica en la actua-
lidad es un método utilizado comúnmen-
te en la cirugía de catarata de incisión
pequeña porque es muy cómoda tanto
para el cirujano como para el paciente.
Únicamente los cirujanos expertos de
catarata debe utilizarla sin ayuda de otra
anestesia adicional. La mayoría de los
cirujanos prefieren utilizar la anestesia
tópica combinada con la anestesia
intracameral (Fig. 36) para la cirugía de
catarata de incisión pequeña. Esta ilus-
tración muestra el uso de gotas
anestésicas (A) como la proparacaína
o la tetracaína, una gota cada 10 mi-
nutos, 30-45 minutos antes de la cirugía.
sobre la incomodidad o criterios bien docu-
mentados, pero en un número promedio de
pacientes y realizadas por diferentes ciruja-
nos. En los informes publicados basados en el
monitoreo de la incomodidad del paciente y
no por medio de un cuestionario subjetivo,
sino verificando objetivamente los signos vi-
tales durante la cirugía, los datos respaldan la
conclusión de que los pacientes operados con
administración de lidocaína no preservada en
la cámara anterior , se sienten cómodos du-
rante la cirugía, a pesar de no haber recibido
sedación intravenosa sin importar el sexo o la
edad, y se descarta la naturaleza subjetiva del
interrogatorio postoperatorio de los pacientes
sobre la incomodidad. En vista de la pequeña
controversia existente, debemos confiar en la
vasta experiencia probada de los muy conoci-
dos y prestigiosos cirujanos de catarata tales
como el Dr. James Gills y el Dr. Paul Koch,
en esta presentación.
 Figura 36: Uso de Anestesia Intracameral
Después de instilar gotas
anestésicas sobre la conjuntiva y córnea
(Fig. 35) el cirujano aborda la cámara ante-
rior a través de la incisión auxiliar (I) (Fig.
41-A) utilizando una jeringuilla de insulina
Una técnica alterna para la irrigación
intracameral de 0.5 cc de lidocaína al 1% es
la propuesta por el Dr. Paul S. Koch (Fig.
36). Utiliza un bisturí de 15° en su mano
izquierda y una pinza .12 en su mano dere-
cha. Coloca el bisturí donde planea hacer la
incisión lateral y las pinzas las coloca opues-
tas en 180°, descansando sobre la córnea
periférica (Fig. 36). Las pinzas se presionan
contra la córnea. No la sujetan, ya que el
propósito de las pinzas es únicamente hacerle
contra presión a la incisión. Luego se utiliza
la navaja para realizar una incisión de aproxi-
madamente 1 mm de ancho y 1 mm de largo,
iniciando en la córnea clara periférica.
Esa incisión es muy cómoda, ya que
solamente se manipula sobre la córnea, la
cual aún está anestesiada por las gotas inicia-
les administradas en la sala de preparación.
Posteriormente, se irrigan 0.5 cc de
lidocaína no preservada en la cámara ante-
con una cánula calibre 30 (C). Esta manio-
bra se realiza con ayuda de pinzas de dien-
tes finos (F) en el lado contralateral de la
incisión auxiliar para producir
contrapresión. Se irriga una dosis total de
0.5 ml de lidocaína no preservada al 1% en
la cámara anterior. El marcaje preliminar
de la incisión principal se muestra en (A).
rior a través de una cánula calibre 30 (Fig. 36).
La mayor parte del tiempo, el paciente no siente
nada, pero algunas veces ya sea por los cambios
de presión intraocular o el efecto de flujo directo
hacia el iris, el paciente puede sentir un poco de
incomodidad. Esto no es motivo de
preocupación ya que en cuestión de segundos la
incomodidad desaparece.
Koch instila los restos de la lidocaína de
la jeringa sobre la superficie corneal, aumentando
el efecto tópico. El ojo no está paralizado y por lo
tanto muy esporádica-mente un paciente puede
moverlo, pero esto no es realmente un problema
con la anestesia tópica. No se requiere ausencia
total de incomodidad para mantener la fijación y
tanto Koch como Gills han observado que la
cooperación para mantener la fijación ocular es
excelente.
Inyección de Viscoelástico
El ojo se anestesia rápida y profun-
damente. Usualmente en menos de 10 segun-
dos, el ojo ya está anestesiado y la inyección
de viscoelástico se realiza muy cómodamen-
te.
Qué Puede Hacerse con la Anestesia Combi-
nada
Debido a que la combinación de anes-
tesia tópica e intracameral por irrigación es
tan efectiva, el cirujano puede realizar la
cirugía de catarata, implantar el lente, mani-
pular el iris y aún realizar la vitrectomía si se
presenta una complicación usualmente sin
ninguna inyección adicional de anestésico.
Si un paciente siente alguna incomodidad,
puede realizarse una segunda irrigación.
Efectos Secundarios de la Anestesia
Combinada
La lidocaína tiene un efecto de dura-
ción hasta de 4 horas. Los pacientes pueden
ver no tan claro inmediatamente después de
la cirugía, pero pocas horas más tarde la
visión realmente mejora. Koch ha observado
que los pacientes tienen un bloqueo temporal
y neurosensorial de la retina que causa un
empañamiento transitorio de la visión des-
pués de la cirugía. Piensa que el anestésico
puede probablemente infiltrarse en la retina
y producir algún efecto directo sobre las
células ganglionares. Gills observó un pa-
ciente con ruptura de la cápsula posterior que
presentó pérdida de la visión significativa
durante 24 horas después de la cirugía . Esta
observación clínica puede sustentar la hipóte-
sis de Koch, porque en ausencia de la
cápsula posterior, la lidocaína puede infiltrar-
se hacia la retina más fácilmente. Mientras
desaparece el efecto de la lidocaína, se recu-
pera la agudeza visual y la sensibilidad al
contraste.
Cómo Tratar a los Pacientes que Sienten
Dolor e Incomodidad
Si el paciente continúa parpadean-
do o apretando los párpados después de la
anestesia tópica e intracameral combinada,
se puede controlar con la inyección de
lidocaína sub-Tenon como se presenta en
las Figs. 33 y 34. El efecto es casi instantá-
neo y se puede continuar la cirugía sin de-
moras.
FOTOTOXICIDAD Y
CIRUGÍA DE CATARATA
Debido a que todas las cirugías de ca-
tarata se realizan bajo el microscopio, de-
bemos hacer una aclaración pertinente so-
bre los aspectos prácticos y clínicos de la luz
o fototoxicidad causados por el microsco-
pio quirúrgico. Se ha demostrado que en
algunos pacientes y bajo circunstancias es-
pecíficas, la toxicidad por la luz del micros-
copio puede afectar la mácula. Esto puede
observarse con la angiofluoresceinografía,
la cual muestra un área de pigmentación
anormal usualmente debajo de la fóvea. El
campo visual en estos pacientes muestra que
en esta área existe una lesión fototóxica de
severa a moderada que afecta los
fotoreceptores. Sin estas pruebas, la
fototoxicidad puede ser difícil de determi-
nar y observar.
Los principales factores relacionados
con la fototoxicidad son el tiempo de exposi-
ción, la inclinación y la intensidad de la ilumi-
nación. (Es importante señalar lo difícil que
es mantenerse fuera del área macular si es-
tamos centrados en la pupila).
El microscopio tiene tres sistemas de
iluminación: dos a los lados y la luz coaxial.
Cada una de estos sistemas de luz produce
un punto focal de iluminación en la retina.
Lo importante no es el tiempo que la luz per-
manece enfocada en la retina durante la ci-
rugía . Lo crítico es el tiempo en el que la luz
permanece enfocada en un área específica de
la retina.
Además, dentro del período de du-
ración de cualquier cirugía, la exposición
secuencial a la luz en la misma área de la reti-
na es dañina. Si encendemos la luz en un pun-
to durante tres minutos, luego la apagamos
y luego la encendemos otra vez en ese mis-
mo punto por otros cuatro minutos, estamos
causando daños adicionales por exposición
retinal. Si exponemos un área macular en
un cierto paciente y con una cierta intensi-
dad de luz del microscopio durante tres mi-
nutos, podría no ocurrir ninguna lesión,
pero si la exposición total se extiende de sie-
te minutos y medio a ocho minutos, puede
causar una lesión. En el ojo humano, con los
microscopios quirúrgicos estándares encendi-
dos a una máxima intensidad de luz, proba-
blemente tomará entre cuatro a ocho minutos
para producirse una lesión retinal. La mayo-
ría de las quemaduras fototóxicas se obser-
van en la parte inferior de la fóvea. Debe-
mos mantener la intensidad de la iluminación
en el nivel más bajo.
A menudo se observa daño potencial
relacionado a la fototoxicidad en la cirugía
de catarata. El paciente puede tener 20/25
de visión postoperatoria y aún no estar sa-
tisfecho con su visión. Solo después de reali-
zar la angiofluoresceinografía y un campo
visual, podemos explicarnos lo que sucede.
Aún el más experimentado de los cirujanos
debe estar atento a los daños que puede cau-
sar la fototoxicidad y tratar de evitarlos.
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 FACOEMULSIFICACIÓN
¿PORQUÉ ES TAN IMPORTANTE?
La facoemulsificación es “lo último y
mejor en tecnología” para cirugía de
cataratas tanto en las más reconocidas insti-
tuciones académicas como en los mejores
centros privados alrededor del mundo. Los
oftalmólogos en entrenamiento (Residentes y
Subespecialistas) reciben primero entrena-
miento en facoemulsificación y como segun-
da elección la extracapsular manual.
COMPARANDO LA EXTRACAPSULAR
PLANEADA Y LA EXTRACAPSULAR
CON FACO
Para la extracción extracapsular
planificada se realiza una incisión limbal de
8-9 mm, precedida de un colgajo conjuntival
(ya sea de base limbo o de base fornix). La
cápsula anterior es usualmente abierta con
una técnica de capsulotomía en “abre
latas”. Algunos cirujanos sin embargo, han
desarrollado la habilidad para realizar la
capsulorrexis circular continua. Entonces el
núcleo es exprimido ejerciendo una leve
presión inferior con el fin de que el cristalino
sea totalmente luxado hacia la cámara ante-
rior y expulsado del ojo a través de una
incisión limbal superior (Fig. 37). La aspira-
ción es utilizada para remover la corteza
residual de la bolsa capsular irrigándose pos-
teriormente viscoelástico en la cámara ante-
rior y en la bolsa capsular para reformar
ambas (Fig. 38). Se realiza el implante de
un lente intraocular de PMMA (Fig. 39) y
se sutura la incisión.
En la extracapsular planeada, la cual
aún sigue siendo realizada hábil y
exitosamente por un número significativo de
cirujanos oftálmicos, la recuperación visual
final se produce lentamente durante un perío-
do de 5 a 6 semanas.
En la extracapsular manual de inci-
sión pequeña como la técnica MINI NUC de
Blumenthal o la facofragmentación manual
de Gutiérrez, puede implantarse un LIO
plegable. Ambos procedimientos son presen-
tados detalladamente en el Capítulo dedicado
a la Extracción Extracapsular Manual de este
mismo Volumen a continuación de la técnica
de facoemulsificación. La recuperación vi-
sual es mucho más rápida en estos casos.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE FACO
La técnica de facoemulsificación
ofrece los siguientes beneficios y ventajas
sobre la extracapsular planeada según pun-
tualiza el Dr. Edgardo Carreño: 1) Se
realiza a través de una incisión de 3 mm o
menor la cual es autosellante y a prueba de
escapes mejorando así la seguridad durante el
procedimiento. 2) Es significativamente me-
nos invasiva produciendo menor trauma ocu-
lar y por lo tanto menos inflamación
postoperatoria. 3) No produce o induce un
mínimo de astigmatismo. 4) Produce una
recuperación visual y física mucho más rápi-
da y una estabilidad refractiva inmediata. 5)
La recuperación visual es inmediata cuando
se utiliza anestesia tópica. Todas estas venta-
jas conducen a un incremento en la calidad de
vida del paciente. Además, la incisión más
pequeña reduce el riesgo de endoftalmitis.

PRINCIPALES DIFERENCIAS
TÉCNICAS ASOCIADAS CON LA
FACO
La apertura de la cápsula anterior se
realiza como una capsulorrexis curvilínea
continua (CCC) tal como la describieron
Gimbel y colegas (vea las Figs. 43, 44, 45).
Una sonda ultrasónica (Figs. 50-A y B) se
utiliza para emulsificar el núcleo y extraerlo
del ojo por medio de un puerto de aspiración
(Capítulo 8). Esto permite la remoción de un
cristalino opaco de 10 mm a través de una
incisión de 3 mm (o más pequeña). Como la
integridad de la cámara anterior se mantiene
durante el procedimiento, la presión
intraocular sufre menos fluctuaciones y re-
presenta un riesgo mucho menor de hemorra-
gia supracoroidea.
Figura 37: Extracapsular Planeada
En la extracapsular planeada, la cáp-
sula anterior es abierta con una técnica de
capsulorrexis en “abrelatas”. El núcleo es ex-
pulsado ejerciendo presión inferior leve. Se
aplica presión (flecha negra) sobre el labio pos-
terior de la incisión. El núcleo (N) se desliza
fuera del ojo (flecha blanca). La incisión aquí
mostrada es de tamaño mediano (5-6 mm) y
permite el implante de un LIO de PMMA. Una
incisión extracapsular completa tiene un arco
de 8-9 mm.
La extracción del cristalino por medio
de la facoemulsificación es seguida de la
colocación del implante de un lente
intraocular a través de una incisión de 3 mm.
La incisión requiere una o ninguna sutu-
ra. Las variaciones de la técnica incluyen la
incisión limbal superior con disección de
un túnel esclero corneal formando una inci-
sión autosellante valvulada, la incisión por
córnea clara con túnel corneal e incisión
autosellante valvulada (cirujanos experimen-
tados) y la incisión en túnel escleral que se
utiliza cada vez menos pero que es un proce-
dimiento muy seguro para casos difíciles
(Figs. 40, 41, 42). Las incisiones limbales y
corneales son colocadas ya sea a las 12 horas
o en el cuadrante superior derecho. La
incisión limbal y de túnel es el procedi
Figura 38 (derecha): Irrigación con
Viscoelástico

El líquido existente en la bolsa

capsular y en la cámara anterior se reemplaza
con viscoelástico antes de la colocación del
LIO. Se coloca una cánula (C) en la bolsa
capsular en posición (B) y se inyecta
viscoelástico (V) (flechas). La cánula se in-
serta a través de toda la cámara anterior (A) y
a medida que se inyecta el viscoelástico (V)
(flechas) la cánula se va retirando. El líquido
reemplazado (F) sale a través de la incisión.
El viscoelástico ayudará a proteger el
endotelio corneal, la cápsula posterior y el iris
durante la inserción y la manipulación
intraocular del implante.

Figura 39 (izquierda): Implante de LIO en la

Extracapsular Planeada

Después de la aspiración de la corteza re-

sidual de la bolsa capsular y de la profundización
de las cámaras anteriores y posteriores con
viscoelásticos como se muestra en la Fig. 38, el len-
te intraocular es insertado en la bolsa capsular. El
asa inferior es dirigida hacia la bolsa capsular
inferiormente (flecha). El asa superior mostrada aquí
entonces es insertada en la bolsa capsular superior.
miento de elección para muchos cirujanos
en la etapa de transición o para los que no
tienen un volumen alto de cirugía de catarata
ya que facilita la conversión a extracapsular
en casos necesarios. La prolongación de una
incisión corneal para convertir a extracción
extracapsular manual, frecuentemente produ-
ce astigmatismo postoperatorio intolerable.
Pueden utilizarse lentes intraoculares
de polimetilmetacrilato (PMMA) o plega-
bles (acrílico, silicón o hidrogel). El lente
plegable permite una incisión aún más pe-
queña. Como producto de la construcción de
la incisión a prueba de escapes y la estabili-
dad de la cámara anterior durante la
facoemulsificación, esta técnica es compati-
ble ya sea con el uso de anestesia (Fig. 35),
de una combinación local de anestesia tópica
y sub-Tenon, (Figs. 33, 34) o de una
anestesia tópica combinada con la
intracameral (Fig. 36). Esta elección depen-
de de la experiencia y habilidad del cirujano
pero pueden existir consideraciones especia-
les tales como los casos de dificultad para
comunicarse con el paciente o en los de mal
estado general del mismo.
LIMITACIONES DE LA
FACOEMULSIFICACIÓN
Muchos cirujanos que tienen una prác-
tica clínica exitosa, amplia experiencia y pres-
tigio bien establecido, continúan utilizando la
extracapsular manual y es comprensible que
se muestren reticentes y aprensivos a cambiar
de una técnica que ya dominan a una que de-
pende mucho de la comprensión del funciona-
miento de la máquina de faco. Los cirujanos
oftálmicos están acostumbrados a depender de
su habilidad quirúrgica. Es parte de su
autoestima. Como indicó Centurión, en la
facoemulsificación se depende tanto de la má-
quina y los instrumentos como del equipo hu-
mano, ya que el personal asistente en la ciru-
gía debe comprender todos los pasos de la ci-
rugía y el funcionamiento completo de la má-
quina según la etapa de la misma.
La Importancia de la Actitud Mental
Comprender el funcionamiento de la
máquina de faco requiere un cambio total en
la actitud mental y un riguroso entrenamiento
no solo en la ténica quirúrgica, sino en la co-
ordinación de otros sentidos. Debe aprenderse
el uso de los dos pies (microscopio y pedal) en
lugar de uno (microscopio). El cirujano debe
mantenerse además atento a la percepción de
los diferentes sonidos emitidos por la máqui-
na, ya que cada uno señala una función y
parámetros diferentes en base a los cuales debe
actuar. Es escencial que el médico compren-
da exactamente cómo obtener el uso óptimo
de la máquina, la lógica detrás de su funciona-
miento, la dinámica de los líquidos
intraoculares regulados por la máquina y
cómo manejar el equipo con seguridad, inclu-
yendo las diferentes piezas de mano y por su-
puesto, el poder de la faco y la irrigación y
aspiración (vea las Figs. 49-A hasta 65).
Motivación Para Realizar Esta Tarea
Esta no es una tarea fácil. La múlti-
ples funciones mecánicas del equipo no son
“amistosas” para aquellos médicos que, a pe-
sar de que son excelentes cirujanos, no tienen
una inclinación hacia la mecánica. El solo
conocimiento de que ese cambio, si se realiza
adecuadamente, será excelente para sus pacien-
tes, representa la motivación principal para
realizar un paso tan significativo.
Para superar estos aspectos negativos
de la facoemulsificación, es fundamental
realizar una transición atraumática hacia la
faco.
 Para lograr esa transición, es escencial
que haya leído y releído el próximo capítulo
(Capítulo 7), el cual presenta las mejores for-
mas de lograr una transición exitosa con el mí-
nimo de tensión y temor.
Comparación de Costos – Faco vs.
EECC
Una de las mayores limitaciones de la
faco no ha sido solamente el costo de los
equipos sino también de los insumos necesa-
rios. Esto es importante para un número
significativo de oftalmólogos que requieren
operar pacientes con pocos recursos econó-
micos.
Costos Fijos de la EECC
Sin embargo, analizemos la situación
actual relacionada con los costos de realizar
facoemulsificación y comparémosla con los
costos de los insumos necesarios para realizar
una extracción extracapsular. En ésta última,
tenemos el costo de las suturas que son inne-
cesarias en la faco; existe el costo de la anes-
tesia local ya sea con una inyección retrobulbar
o paraocular versus la faco en la cual única-
mente se requiere anestesia tópica y a veces
intracameral. El costo de la inyección
postoperatoria de esteroides y antibióticos en
el fórnix frecuentemente realizada después de
la extracapsular tampoco es necesaria en la
faco. Aún el costo de una corta estadía en el
salón de recuperación después de la sedación
frecuentemente utilizada para contrarrestar la
ansiedad durante la extracción extracapsular,
es más alto que en los pacientes de
facoemulsificación que únicamente han reci-
bido anestesia tópica sin sedación y se van a
casa por sus propios pies pocos minutos des-
pués de la cirugía.
Los significativos ahorros económicos
y el aumento de la calidad de vida con la faco,
son otras contribuciones importantes. Todas
estas consideraciones son válidas y deben te-
nerse presentes cuando se toman en cuenta los
llamados costos de ambas cirugías.
Reducción Progresiva de los
Gastos de la Faco
¿Qué hay de los altos costos de la
faco? En una época, el equipo o la máquina
de faco exigía una inversión significativa.
Los insumos, los casettes y las tuberías
necesarios para cada paciente también eran
un gasto importante cuando se trataba varios
casos. Todo esto ha cambiado debido en gran
parte al entendimiento por parte de los fabri-
cantes de que estos altos costos y la inversión
inicial se estaban convirtiendo en una barrera
importante para que los cirujanos
oftalmológicos adoptaran la faco.
En la actualidad, la mayoría de las
casas fabricantes de unidades de faco están
colaborando con los médicos y los hospitales
en la adquisición de los equipos e insumos.
El equipo se puede obtener a precios mucho
más razonables con el entendimiento de que
el cirujano utilizará mensualmente los
insumos de ese fabricante en particular. Ade-
más, el fabricante proporcionará asesoría y
entrenamiento personal activo impartido por
expertos para que él o ella puedan entrar al
período de transición (Capítulo 7).
La “tubería” que previamente tenía que
ser desechada después de cada operación ya
no constituye un problema de costo. Actual-
mente puede ser utilizada hasta en 60 casos en
el mismo día. No es necesaria la re-esterili-
zación entre uno y otro caso. La tubería
puede ser utilizada sin reemplazarse durante
un día quirúrgico completo de faco. Al
completarlos todos, la tubería debe ser des
echada. Por lo tanto, con la respectiva progra-
mación de los casos, es posible economizar
significativamente.
Todas estas facilidades hacen que la
técnica de faco sea más accesible a un mayor
número de cirujanos. Sin embargo, aún debe-
mos enfrentar las necesidades de los ciruja-
nos en países en los que el producto interno
bruto es muy bajo.
Limitaciones Importantes en
los Países Sin Suficientes Recursos
Económicos
Los expertos en programación de
rehabilitación visual en grandes cantidades
de pacientes indigentes como los Drs.
Francisco Contreras, de Perú, Everardo
Barojas de México, Juan Battle de la Repú-
blica Dominicana, y Newton Kara, de Bra-
sil, — todos magníficos cirujanos con una nu-
merosa práctica privada pero que además ofre-
cen mucha atención a las comunidades, han
indicado que la mayoría de los pacientes en
esta categoría no ganan más de US$1.00 (un
dólar) diario y que el máximo que se le puede
cobrar a un paciente por una cirugía de catara-
ta debe ser lo que ese paciente gana en un mes.
Esta valiosa información debe ser to-
mada en cuenta por los cirujanos de catarata
alrededor del mundo que están interesados no
solo en el progreso tecnológico en nuestra pro-
fesión sino también en los aspectos humanita-
rios de lo que es nuestro trabajo y mejor sabe-
mos hacer: la oftalmología.
También es de muchísimo interés lo
que indica Contreras acerca de que el núme-
ro de cirugías de faco realizadas ha aumenta-
do en los países con el producto nacional bru-
to más alto por persona. En los países en los
que los ingresos de los pacientes son bajos la
faco aún permanece rezagada. En muchos paí-
ses, únicamente del 5% al 10% de la pobla-
ción puede pagar la facoemulsificación a pe-
sar de las facilidades que hemos indicado. De
los demás países, el treinta por ciento de la
población tiene ingresos de nivel medio, 30%
son muy pobres y el 30% de la población vi-
ven en extrema pobreza.
A medida que continuamos avanzan-
do en los desarrollos tecnológicos de la oftal-
mología, lo que es una bendición, también ne-
cesitamos mantenernos al tanto de las limita-
ciones existentes en las poblaciones de muchos
países alrededor del mundo.
Un ejemplo es el logrado por el
Profesor Arthur Lim, M.D., de Singapur, que
ha recolectado una cantidad significativa de
fondos de organizaciones privadas y ha entre-
nado una gran cantidad de oftalmólogos jóve-
nes para que aprendan estas técnicas moder-
nas para combatir la ceguera en el Sudeste
Asiático y en China.
 BIBLIOGRAFIA

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motivation in phacoemulsification. Faco Total, pp.
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 7
PREPARÁNDOSE PARA LA TRANSICIÓN
GENERALIDADES Y CONSIDE-
RACIONES PASO A PASO
Comprender totalmente lo presenta-
do en este capítulo, es escencial para adoptar
exitosamente la facoemulsificación. Antes
de leerlo le recomendamos leer primero el
Capítulo 6 que se refiere no solamente a las
incuestionables ventajas de la faco, sino
también a sus limitaciones, casi todas relacio-
nadas con el reto de entender como funciona
la máquina de faco y como lograr su óptimo
uso.
Técnica Equipo-Dependiente y
Fase-Dependiente
La transición de la extracción
extracapsular planeada a la facoemulsifica-
ción, fundamentalmente se refiere al cambio
gradual que el cirujano oftalmólogo que
domina la técnica extracapsular planeada
debe seguir con el fin de dominar la nueva
técnica de faco, la cual es equipo-dependien-
te. La transición debe ser progresiva y no
traumática. A medida que el cirujano avanza
paso a paso, nunca deberá continuar al
paso siguiente sin haber dominado el
anterior. Esta cirugía es también una técni-
ca fase-dependiente, como ha señalado el
Dr. Centurión. Cada fase deberá ser com-
pletada con la precisión de un reloj. Si usted
continúa al paso siguiente sin haber domina-
do el previo, pueden presentarse complica-
ciones con sus esperadas consecuencias de
fracaso y ansiedad. Esta curva de aprendizaje
se alcanza con esfuerzo, dedicación y el
entrenamiento apropiado para realizar ade-
cuadamente cada fase de la transición.
Delinearemos los pasos requeridos
para la transición de la cirugía extracapsular
a la facoemulsificación. Le presentaremos
una visión completa y detallada de cómo
realmente entrar en la transición y dominar
la curva de aprendizaje. Le describiremos e
ilustraremos completa y secuencialmente
cada uno de los pasos.
Los oftalmólogos más jóvenes que
entran directamente en la facoemulsificación
durante su entrenamiento, “esta píldora
amarga” de cambiar de la técnica
extracapsular planeada a la faco, es una
experiencia que afortunadamente no vivirán.
Pero cuando posteriormente enseñen a otros
cirujanos no entrenados en faco, que dominan
y han hecho toda su carrera realizando la
técnica extracapsular manual planeada, ne-
cesitarán reconocer – como lo hacemos en
esta presentación- las dificultades que sus
colegas enfrentan, y enseñarles en base a
ellas. Los cirujanos extracapsulares siguen
siendo la mayoría de los oftalmólogos en
todo el mundo.
Actitud Mental
El cirujano deberá estar absolutamente
convencido de que el cambio de la técnica
extracapsular planeada a la facoemulsifica-
ción será lo mejor para sus pacientes, particu-
larmente por su rápida recuperación visual y
física a su anterior vida habitual. Mientras
el cirujano no se encuentre totalmente con-
vencido de las razones por las que quiere
tomar este paso crucial en su desenvolvi-
miento profesional, nunca obtendrá experien-
cias positivas durante la transición con un
máximo de seguridad, bajos riesgos y altos
beneficios
para el paciente con el mínimo estrés para él
mismo. El hecho de que la faco también
reduce en forma significativa el período de
espera para la cirugía de catarata en el segun-
do ojo ya que tiene 50% menos de complica-
ciones que la ECCE, y de que la cirugía
puede ser realizada mientras la catarata toda-
vía se encuentra en su etapa inicial (visión
alrededor 20/40, baja sensibilidad de contraste
y deslumbramiento) deberá ser otro fuerte
incentivo para adoptar el uso del faco (ver
capítulo 6). El razonamiento usual que asume
el cirujano de la técnica extracapsular manual
planeada, son pensamientos como: “Si obten-
go tan buenos resultados con la técnica
extracapsular planeada, ¿por qué cambiar?”
Esto es particularmente cierto cuando la ma-
yoría de su práctica está compuesta por
pacientes privados, algunos de ellos personas
importantes en la comunidad y no se pueden
tomar riesgos. El cirujano extracapsular
exitoso continúa encontrando razones para no
hacer el cambio, tales como: “Tengo muy
poco astigmatismo postoperatorio con mi téc-
nica extracapsular manual, así que ¿para qué
meterme en el problema de una incisión más
pequeña que puede representar dificultades?”.
“La recuperación visual comparando las dos
técnicas después de varias semanas es casi la
misma; no tengo ningún apuro de que mi
paciente obtenga resultados visuales inmedia-
tos si al final la recuperación visual será la
misma.” “Sé que con la técnica extracapsular
planeada prácticamente no tendré complica-
ciones, pero no estoy tan seguro de que sea así
con la faco, particularmente en los primeros
casos”.
En esencia, el cirujano tiene que tomar su
decisión racional y por iniciativa propia. Esto
proveerá el estímulo y la perseverancia nece-
sarias para entrar en la curva de aprendizaje y
eventualmente dominar la que es considerada
una de las mejores cirugías en el campo de la
medicina. Una vez tomada la decisión, deberá
adoptarse con firmeza y resolución.
ENTENDIENDO LA MÁQUINA
DE FACO
Una cirugía de facoemulsificación
exitosa depende esencialmente de dos factores:
1) La destreza del cirujano; y 2) Que el ciru-
jano y su equipo comprendan como trabaja la
máquina de faco.
Es fundamental que el cirujano tenga
un completo y práctico conocimiento de las
especificaciones del equipo que está utilizan-
do y como opera en general la máquina de
faco.
Familiarizándose con el Equipo
La mejor manera de entender como
trabaja el equipo es familiarizándose primero
con la máquina de faco en un laboratorio
experimental. Esto ha sido enfatizado una y
otra vez por el Dr. Virgilio Centurión, uno de
los mejores cirujanos de catarata en el mundo,
quien ha dedicado gran parte de su valioso
tiempo a enseñar la transición a través de
numerosos cursos y publicaciones. Su reco-
mendación es practicar primero en el laborato-
rio el uso de ambas manos y las cuatro posi-
ciones de los pedales de la máquina de faco,
hasta llegar a sentirse familiarizado, cómodo y
experto con el funcionamiento de la máquina
y sus diferentes parámetros (Figs. 52-53).
Para un mejor control de la sensibilidad del
pedal de la máquina de faco, utilice un zapato
con suela delgada (manténgalos en la sala de
cirugía) y utilice su pie dominante para este
pedal (equivalente a la mano dominante).
Controle el microscopio quirúrgico con el pie
no dominante.
 La práctica usando ambas manos pue-
de desarrollarse utilizando ojos de cerdos y
ojos sintéticos en cabezas también sintéticas,
que son frecuentemente suministrados por las
compañías que venden la máquina y el equipo
de faco. El cirujano también puede practicar
en un globo ocular humano suministrado por
los Bancos de Ojos o en ojos de cerdos
removidos inmediatamente después de ser sa-
crificado el animal. Estos ojos deberán ser
refrigerados, no congelados, con la córnea
protegida por una esponja. Cuando se ponen
en un horno de microondas a 700 W por 4
segundos, los cristalinos desarrollan una cata-
rata subcapsular. Después de nueve segundos
el 50% del cristalino se pondrá duro y opaco.
Dos Manos, Dos Pies y Sonidos
Especiales
El cirujano deberá dedicar
un tiempo extenso y apropiado al laborato-
rio con el propósito de adquirir dominio y
seguridad en el uso de la máquina, coordi-
nando ambas manos y pies en los respec-
tivos pedales. Además debe dedicar un
tiempo adicional para practicar la nueva
incisión pequeña, la capsulorrexis y otros
pasos quirúrgicos.
Durante el entrenamiento en el
laboratorio, el cirujano deberá entender
como funciona la máquina durante cada
paso de la cirugía, aprender el método de
introducción de la punta del faco y la
posición más cómoda para colocar la pieza
de mano; porqué y cuándo elevar la altura
del líquido en la botella, cuando incremen-
tar y cuando disminuir el flujo de aspira-
ción o la succión y cuando incrementar o
reducir la potencia del faco. Estas áreas de
la curva de aprendizaje deberán ser com-
prendidas y dominadas en el laboratorio,
para perfeccionar su uso antes de reali-
zar el procedimiento en el paciente.
Mientras aprende el uso del pedal de la
máquina también se debe familiarizar con sus
sonidos, los cuales varían dependiendo del
paso o situación quirúrgica tales como el
balance del flujo cuando la punta del faco no
está ocluida (Figs.57, 58), y el sonido
alertando al cirujano para cambiar la dinámica
del flujo cuando existe oclusión de la punta.
En cada caso, el cirujano recibe una retroali-
mentación de sonidos, informándole constan-
temente sobre el estado de la dinámica de los
líquidos dentro del ojo (Figs.59, 60). De
manera que el cirujano deberá aprender a usar
ambas manos, ambos pies y a escuchar su
máquina de faco.
El entrenamiento experimental prime-
ro en el laboratorio es la mejor inversión que el
cirujano puede hacer para reducir la curva de
aprendizaje. Es necesario aprender el funcio-
namiento del equipo en forma absoluta. Su
principal objetivo no es el de aprender la
técnica quirúrgica en este momento. Eso
vendrá después. No podemos improvisar o
tratar de aprender el uso de la máquina de
faco en la sala de operaciones. El cirujano no
deberá comenzar su aprendizaje en el ojo sano
del paciente.
Elementos Principales de las Máquinas
de Faco – Su Acción en la Dinámica de los
Líquidos
En este capítulo discutiremos en detalle
el uso óptimo de la máquina de faco y el uso
racional detrás de los tres elementos que la
mayoría de los sistemas de faco manejan
(irrigación, aspiración y energía ultrasónica),
la dinámica de los fluídos, la importancia y
entendimiento del fenómeno del Surge. La
razón detrás de la tecnología de bajo poder
ultrasónico – alto vacío. La moderna tecnolo-
gía de la bomba peristáltica, particularmente
en los tres equipos principales disponibles en
el marcado y que el son la máquina Legacy
20,000 de Alcon, la Prestige (y la Sovereign)
de Allergan y la Milennium de Storz, lo
mismo que información útil en las nuevas
puntas de faco y sus contribuciones para una
mejor cirugía.
COMPARANDO LA TÉCNICA QUIRÚR-
GICA PARA CIRUJANOS EN TRANSI-
CIÓN VS EXPERIMENTADOS
Existen numerosas técnicas utilizadas
para la facoemulsificación que son práctica-
mente iguales tanto para el cirujano en transi-
ción como para los experimentados. Por otro
lado, existen ciertos pasos de la cirugía con
variantes para el cirujano experimentado, al-
gunas de ellas menores, otras moderadas y
otras mayores.
Hemos dividido este tema en dos (2)
grupos: 1) aquellas técnicas que son iguales
para todos los cirujanos y 2) las que varían
dependiendo de las habilidades del cirujano
en particular.
Técnicas que son iguales para la
Transición y para Cirujanos Ex-
perimentados
Capsulorrexis
Esta técnica es prácticamente igual para
ambos grupos, con pequeñas variantes indivi-
duales (Figs. 43, 44, 45). La característica prin-
cipal que quizás pueda variar es el tamaño de la
misma. Algunos cirujanos muy experimenta-
dos realizan capsulorrexis pequeñas dependien-
do del tamaño del IOL que va a ser implanta-
do, mientras que en la transición son más fre-
cuentes las de mayor tamaño.
Hidrodisección e Hidrodelineación
Esta técnica es exactamente la misma
para la transición y para los cirujanos experi-
mentados (Figs. 46, 47, 48).
Extracción del Epinúcleo
No presenta ninguna variación entre la
transición y la utilizada por cirujanos experi-
mentados (Fig. 69).Cuando existe suficiente
destreza es posible realizar la extracción
bimanual del mismo utilizando una espátula a
través de la paracentesis y la punta de irriga-
ción aspiración a través de la incisión princi-
pal.
Extracción de la Corteza
La técnica es la misma para ambos gru-
pos (Figs. 70, 71). Durante la fase de transi-
ción el cirujano generalmente se siente más con-
fiado en esta etapa utilizando la aguja de Simcoe
y no la de irrigación aspiración del equipo de
faco.
Técnicas que varían de Acuerdo
a las Habilidades del Cirujano
Anestesia
Durante la transición, es recomenda-
ble la anestesia parabulbar o Sub-Tenon’s
(flush) con la cánula de Greenbaum (Figs.
33, 34), particularmente porque puede ser ne-
cesaria la conversión a ECCE. Solamente los
cirujanos experimentados deberán utilizar la
anestesia tópica o la intracameral combinada
(Figs. 35, 36).
Fijación del Globo
En la transición, es recomendable la fi-
jación del globo, pasando una sutura a través
del recto superior mientras que el cirujano ex-
perimentado no necesita hacerlo.
La Incisión
Existen tres tipos de incisiones que de-
penden de la experiencia y elección del ciruja-
no: el túnel esclero corneal, el túnel limbal, y
el túnel corneal. Durante la transición es im-
portante la incisión secuencial en tres pasos
empezando en el limbo y realizando un túnel
esclerocorneal basado en la incisión limbal, la
cual es la ideal para el caso en que se re-
quiera convertir a ECCE. Durante la transi-
ción, es siempre importante para el cirujano te-
ner presente que quizás haya que convertir a
ECCE en el momento en que no se sienta có-
modo sea cual sea la etapa de la cirugía. Sola-
mente cirujanos con mayor experiencia deben
hacer la incisión y túnel corneal (Figs. 40,
41,42).
Anestesia
Durante la transición es aconsejable que
el cirujano utilice el tipo de anestesia con el cual
se sienta más seguro y con mayor control (Figs.
33, 34). Es innecesario añadir una nueva fuen-
te de tensión o cambios inmediatos en el esce-
nario del procedimiento. Sin embargo, cuando
el cirujano se siente muy seguro, confiado y
que domina la nueva técnica, es ideal el uso
de la anestesia tópica ya que provee una reha-
bilitación visual inmediata. El uso de la anes-
tesia tópica combinada con la intracameral es
también más efectiva que la tópica sola y debe
ser utilizada como paso previo antes de que el
cirujano intente operar usando solamente la
Tipo de LIO
Es recomendable que los lentes plega-
bles solo sean utilizados por cirujanos experi-
mentados. Los lentes ovoides de PMMA 5.0
x 6.0 mm son preferibles para la transición (Figs.
72-A).
Extracción del Núcleo
Existen diferentes y numerosas técnicas
que pueden ser utilizadas por los cirujanos expe-
rimentados. Estas serán discutidas en un capítu-
lo aparte. Para la transición, la técnica básica a
ser utilizada cuando se inicia en faco es la “divi-
de y conquista” en cuatro cuadrantes. “Divide y
conquista” es usualmente realizada con dos ma-
nos (Fig. 56). Sin embargo, es recomendable que
además el cirujano aprenda a a realizarla con una
sola mano.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
DURANTE LA TRANSI
CIÓN
anestesia tópica (Figs. 35, 36). Les recomien-
do consultar el Capítulo 5 para este importante
aspecto de la cirugía.
La Incisión
Como hacer una Transición Segura de una
Incisión Grande a una Pequeña
Papel de la Incisión Auxiliar
Este es un paso importante en la reali
zación de la facoemulsificación. A pesar de
que existen técnicas para realizarla con una
sola mano, la faco es fundamentalmente un
procedimiento para dos manos.
La incisión auxiliar se hace antes de
realizar la incisión principal. Como se obser-
va en la Fig. 41, esta incisión sirve de entrada
para un segundo instrumento que es necesario
para las maniobras bimanuales de extracción
del núcleo (Fig.56). Esta incisión además se
utiliza para la irrigación de la cámara anterior
de la anestesia intracameral local como se ex-
plica en el Capítulo 5 y se ilustra en la Fig. 36,
y para la introducción del viscoelástico antes
de la realización de la incisión principal. Tam-
bién es muy útil para las maniobras de irriga-
ción- aspiración sobre todo en el caso de reali-
zarlas con cánulas separadas y al abordar la
corteza residual superior.
Al finalizar la cirugía, la incisión auxi-
liar también es utilizada para inyectar fluido
en la cámara anterior y evaluar filtraciones o
escapes (Fig.73).
La Incisión Principal
Durante las primeras etapas de la tran-
sición, el cirujano deberá empezar la cirugía
como si fuese a realizar una faco de principio
a fin, pero saber convertirla a extracapsular
planeada, para el momento en que así se re-
quiera. Esto le proporcionará mayor como-
didad y confianza. El cirujano podría empe-
zar por una pequeña incisión limbal
valvulada ligeramente mayor que la punta del
faco (Fig. 42) aún sabiendo que su plan es con-
vertir la cirugía en extracapsular planeada, la
cual domina muy bien. No es aconsejable
empezar la transición con una incisión corneal
porque, al ampliarla , el astigmatismo resul-
tante puede ser muy severo. Entre más ante-
riormente esté localizada la incisión, más as-
tigmatismo potencial en el caso de tener que
ampliarla. Empezando la transición con una
incisión limbal, el cirujano usará la misma área
a la que está acostumbrado con la técnica
extracapsular planeada pero hará una incisión
valvulada (en 3 pasos) y más pequeña que la
usual extracapsular (Figs. 40, 41, 42). El ciru-
jano deberá dominar la técnica de la pequeña
incisión tipo válvula en el limbo, de manera
que pueda ser parte de su armamentario futuro
para la cirugía de faco (Fig. 40-C). En cuanto
el cirujano se sienta seguro de que muy
probablemente no necesitará convertir de
faco a la técnica extracapsular manual pla-
neada y por lo tanto no tendrá que ampliar

Figura 40 A-C (ver página 101): Incisiones – Vistas del Cirujano y Sección Transversal

Figura A - Incisión limbal (izquierda, arriba y abajo): la incisión recomendada durante el período de transición y la cual puede
continuar utilizando en forma exitosa, es la incisión limbal en tres pasos, ligeramente más grande que la punta del faco, (L- abajo
izquierda). La incisión se realiza en esta localización para que el cirujano se sienta cómodo con la cirugía en cualquier etapa de la
transición. La incisión limbal puede ser ampliada para convertirla en ECCE, durante los inicios de la transición, sin ninguna complicación.
La vista del corte transversal, abajo, izquierda, muestra la incisión tipo válvula y autosellante del túnel limbal en tres pasos. A menos
que se amplíe, no necesitará suturas, o quizás una sola. Los tres pasos para hacer una incisión tipo válvula empezando en limbo son los
mismos que se ilustran en la fig. B debajo de la incisión de túnel escleral, excepto que la longitud del punto 2 en el segundo plano o túnel
es más corto.
Figura B- Incisión en túnel escleral (centro, arriba y abajo). La incisión en túnel escleral implica una entrada en tres pasos a la cámara
anterior creando una incisión tipo válvula auto sellante de 5.5 mm de largo. El primer paso, (1) es una incisión o surco escleral recto
localizada aproximadamente a 1.5 mm detrás del limbo. El segundo plano de la incisión (2) es disectado a una profundidad constante
(300 micrones) hacia y en el espesor de la córnea, con el bisturí crescent paralelo al plano del iris hasta avanzar aproximadamente 1 mm.
El tercer paso es una incisión (3) que penetra a la cámara anterior con el bisturí de 3.2 mm oblicuo
con respecto al plano del iris . Esta incisión de túnel escleral ya no es muy utilizada. Anteriormente era la más frecuente, hasta que
aprendimos que la acción auto- sellante valvulada de la incisión, no tiene relación con la longitud del túnel fuera de la córnea sino dentro
de la misma.
Figura C- Incisión en Túnel Corneal sin suturas (derecha arriba): la incisión en túnel corneal de 3.2 mm (C) también forma una válvula
auto-sellante. Como se puede ver en el corte transversal (derecha abajo ) se realiza un surco vertical (1) en la córnea clara seguida por un
segundo plano de la incisión (2) oblicuo con respecto al plano del iris. Esta incisión corneal no es recomendable para el periodo de
transición, pero es utilizada por algunos cirujanos de mayor experiencia cuya habilidad para realizar cada paso de la facoemulsificación
adecuadamente, asegura que no tendrán que convertir a ECCE. Si se realiza una incisión corneal como la que se muestra en (C) y el
cirujano tiene que convertir, la ampliación de la incisión para finalizar la cirugía como extracapsular manual , puede producir gran
astigmatismo.
El túnel limbal (Figura A ) y el túnel corneal (Figura C) son realizados ya sea a las 12 horas como se muestra aquí o en
el cuadrante superior derecho. Esta es la preferida por la mayoría de los cirujanos ya que consideran que esta localización les
facilita sus maniobras quirúrgicas.
 Figura 41-A: Realizando la Incisión Auxiliar

Este es un paso muy importante para la facoemulsificación

ya que la cirugía en sí es principalmente una técnica para dos
manos. Los pasos necesarios son: 1) marcar el área limbal (A)
donde va a ser realizada la incisión principal limbal en tres
pasos (Figs. 41 B y 42) entre las 9 y las 12. En la transición se
recomienda realizar la incisión en 3 pasos a las 12 horas como
se muestra aquí. 2) Hacer la incisión auxiliar (1) siempre a las
3 horas. Esto se lleva a cabo con el bisturí especial de 15º
diseñado para la paracentesis (K). 3) Proceder a realizar la
incisión limbal tipo válvula en tres pasos y penetrar a la cáma-
ra anterior, como se muestra en las figuras 41-B y 42 (vistas
por el cirujano). La incisión auxiliar sirve para introducir un
segundo instrumento como se muestra en la figura 67, inyectar
anestesia local intracameral como se muestra en la figura 36,
irrigar viscoelástico en la cámara anterior, facilitar la irrigación-
aspiración de las masas corticales superiores (12 horas) y eva-
luar el autosello de la inci sión
principal.

Figura 41 B: Etapa Inicial de la Incisión Limbal Valvulada,

Auto- sellante y Escalonada (en tres pasos)

Esta vista del cirujano muestra la hoja de bisturí Crescent (K)

haciendo la primera incisión (1) justamente en el limbo. La hoja
es avanzada unos milímetros hacia y en el espesor de la córnea
(flecha roja), creando el túnel (flecha azul). Esto da forma al
segundo paso (2) en la incisión secuencial de tres pasos. El
bisturí no entra en la cámara anterior en esta etapa.
 Figura 42: Paso Final de la Incisión Limbal Valvulada, Autosellante, y Escalonada (en tres pasos)
con el Bisturí de Diamante – Vista del Cirujano

Un bisturí de diamante (D) se introduce en la primera incisión (1), y en el túnel realizado por la
segunda incisión (2), y después se dirige ligeramente oblicuo al plano del iris avanzando (flecha) hacia la
cámara anterior. Esto forma el aspecto interno de la incisión dentro de la cámara (A). Este es el tercer paso
de la incisión de tres pasos auto-sellante.

la incisión, podrá decidir hacer la incisión
que prefiera incluyendo la corneal, pero no
antes (Fig. 40-C). Esto es lo que llamamos
una transición segura de una incisión grande a
una pequeña, transición que deberá hacerse
lentamente, a medida que el cirujano avanza
en su curva de aprendizaje (Figs. 40, 41, 42 ).
Más adelante, a medida que el ciruja-
no progresa y domina la facoemulsificación,
estará listo para hacer cambios importantes
en su técnica: 1) operar desde una posición
oblicua y hacer la incisión en el cuadrante
superior derecho lo más lateral posible (Figs.
42A, 42B); 2) Realizar una incisión corneal
(Fig. 40C) en lugar de una incisión limbal
(Figs. 40 A, 42 A-B).
Papel del Colgajo Conjuntival
En las primeras etapas de la transición
el cirujano quizás prefiera empezar con un pe-
queño colgajo conjuntival base fórnix locali-
zado entre las 10 y las 2 horas aplicando ade-
más leve cauterio en los bordes del colgajo.
Si la incisión limbal se extiende debido a que
en uno de los pasos iniciales de la cirugía se
Figura 43: Capsulorrexis Continua Curvilínea Anterior
con Cistitomo –Paso 1

La capsulorrexis anterior es uno de los pasos de la

facoemulsificación que es prácticamente igual tanto para los
cirujanos en transición, como para los más experimentados,
con la excepción de algunos cirujanos con experiencia que
prefieren hacer una capsulorrexis más pequeña. La técnica
mostrada aquí es el paso inicial realizado con el cistitomo. En la
transición , (ver Fig. 97) podrá ser continuada con pinzas como
se muestra en las figuras 44 y 45. Con un cistitomo irrigante, el
centro de la cápsula anterior es perforado creando una rasgadu-
ra horizontal con forma de V. La rasgadura se extiende hacia la
periferia y continúa circunferencialmente en dirección de la fle-
cha. En la etapa de transición del cirujano, el cistitomo se
introduce a través de la incisión limbal de 3.5 a 4.0 mm. Aquí se
muestra la rasgadura inicial con el cistitomo en la periferia media
que es la técnica inicialmente utilizada por los pioneros de la
capsulorrexies y presentada aquí por razones históricas. El
método actual ha sido modificado iniciando el desgarro en el
centro como se muestra en la Fig. 98. Esto facilita las manio-
bras y produce mejores resultados.

hace necesario convertir, habrá menos sangra-
do.
Capsulorrexis Anterior
Otra vez hablamos de un paso vital
en la transición. Cambiar de la capsulotomía
en abre latas (Fig. 37) a la capsulorrexis
contínua circular anterior (CCC) es uno de
los pasos fundamentales en la transición
(Figs. 43, 44, 45). El cirujano deberá aprender
primero practicando la capsulorrexis en la cás-
cara de una uva o utilizando una lámina muy
delgada de envoltura plástica como la que traen
algunas cajetas de chocolates. Una vez que el
cirujano domina el concepto de la técnica y
puede hacerla en el laboratorio, podrá empe-
zar a realizarla en el paciente.
El cirujano debe tener en mente que el
espacio necesario para manejar adecuadamente
el cistitomo (Fig.43) o la pinza de
capsulorrexis (Figs. 44, 45) para poder llevar
a cabo la capsulorrexis circular continua, es
mayor que la requerida para simplemente in-
troducir un cistitomo y realizar una
capsulotomía en abrelatas.
Es muy importante hacer la
capsulorrexis bajo suficiente viscoelástico.
Este deberá ser inyectado en la cámara ante-
rior antes de empezarla (Fig. 2). También es
fundamental no iniciarla en cataratas densas y
duras donde es muy difícil visualizar el borde
de la cápsula. Es prudente practicar este pro-
cedimiento una y otra vez en cataratas que
sean menos densas hasta que el cirujano sea
capaz de realizarlas también en ojos con una
mala visualización de los bordes capsulares.
Debido a que el cirujano en las etapas
iniciales que estamos discutiendo aquí proba-
blemente necesitará convertir a ECCE, es im-
portante que realice dos incisiones relajantes
radiales en la cápsula anterior a las 10 y 12:00
 Figura 44 (arriba derecha): Capsulorrexis
Contínua Curvilinea Anterior con Pin-
zas-Paso 2

Después de haber hecho el desgarro

inicial de la cápsula anterior con un cistitomo
irrigante en el centro de la cápsula anterior, el
desgarro es extendido hacia la periferia en
dirección circular, esta vez utilizando pinzas
como se muestra en esta figura. El desgarro es
extendido hacia la periferia y se continúa
circunferencialmente de manera contínua en
los 189 grados restantes, como describió ori-
ginalmente Gimbel.

Figura 45 (abajo derecha): Capsulorrexis

Contínua Curvilínea Anterior con Pinzas-
Paso 3

El colgajo de la cápsula se dobla sobre sí

mismo. Las pinzas fijan la cara interna de la cápsu-
la. El desgarro se continúa hacia el segmento radial.
En la transición, se recomienda utilizar pinzas como
se muestra en las figuras 44 y 45 con el propósito
de realizar la capsulorrexis contínua circular (CCC).
El viscoelástico es esencial en esta maniobra. El
tamaño correcto para una (CCC) es de 5.5 a 6.0
mm. Una CCC más grande, no es deseable ya que
el núcleo podría salirse de la bolsa demasiado
rápido, forzando al cirujano ha hacer la
emulsificación en la cámara anterior lo cual puede
producir daño endotelial. Durante las primeras
etapas de la transición, cuando el cirujano quizás
tenga que convertir a EECC, es importante realizar
dos incisiones radiales relajantes a las 10 y 2
horas en la cápsula anterior, con el fin de facilitar la
extracción del núcleo completo.
 radiales en la cápsula anterior a las 10
y 12:00 horas después de terminar la CCC,
con el fin de facilitar la extracción del nú-
cleo completo con la técnica extracapsular
manual planeada. Si no realiza estas incisio-
nes relajantes en la cápsula anterior, el ciruja-
no podrá confrontar serios problemas para
extraer el núcleo (Fig. 37).
Hidrodisección
Una vez que el cirujano se encuentra
capacitado para realizar la capsulorrexis cir-
cular continua (CCC) sin problemas, estará lis-
to para proceder con el siguiente paso, que
es la hidrodisección (Figs. 46, 47, 48). Este
paso no deberá seguirse antes de dominar la
capsulorrexis. De lo contrario, podrán exten-
derse algunos desgarros de la cápsula ante-
rior hacia el ecuador mientras se está llevan-
do a cabo la inyección de líquido que produce
la hidrodisección (Fig. 1). Con esta manio-
bra, inyectando pequeños bolos de SSB
(Figs. 46, 47, 48) procuramos separar las
cápsulas anterior y posterior de la corteza
(Figs. 46, 47) y el núcleo del epinúcleo
(Fig. 48). Cuando esto se logra, el núcleo es
liberado quedando preparado para las manio-
bras de rotación, fractura y emulsificación que
serán los pasos siguientes (Figs. 55, 56).
Mientras el cirujano no esté seguro de que el
núcleo ha sido liberado de sus adherencias por
medio de la hidrodisección y de que va a rotar
fácilmente, no debe tratar de rotarlo mecáni-
camente ya que esto puede llevar a la ruptura
de las zónulas. Por otro lado, si el núcleo no es
separado de la corteza por medio de la
hidrodisección (Fig. 48), el cirujano no debe
proceder a aplicar el ultrasonido con el faco
porque puede extender los efectos del ultraso-
nido no solo al núcleo sino también
perimetralmente hacia la corteza y hacia la
cápsula posterior. Esto puede llevar a la temi-
da ruptura de la cápsula posterior. En su lu-
gar, el cirujano deberá decidir la conversión
a ECCE. En la Fig. 47 se muestra la
hidrodisección a través del túnel corneal . Ten-
ga presente que todas las maniobras durante la
Figura 46: Hidrodisección- Paso 1 – Se-
paración de las Cápsulas Anterior y Pos-
terior del Cristalino dela Corteza- Vista
Transversal
Una cánula 25 es introducida a tra-
vés de la capsulorrexis contínua circular de-
bajo de la cápsula anterior (A). El líquido
es inyectado como se muestra por las fle-
chas rosadas con el fin de separar las cápsu-
las de la corteza . Una onda de líquido mos-
trada por las flechas rosadas e identificadas
como (W) se extiende a lo largo de la cáp-
 Figura 47 (arriba izquierda): Hidrodisección de la
Cápsula del Cristalino de la Corteza Durante la
Facoemulsificación- Vista del Cirujano

Esta es una vista del cirujano de lo ilustra-

do en la figura 46 en una vista transversal. Después
de la capsulorrexis circular anterior curvilínea, se
introduce una cánula (C) en la cámara anterior. La
punta de la cánula se coloca entre la cápsula anterior
y la corteza del cristalino en las diferentes localiza-
ciones mostradas en las vistas fantasmas. Se inyecta
BSS en estas localizaciones (flechas) para separar la
cápsula de la corteza como se muestra en la figura 46.
Las ondas de líquido producidas ( W ) se pueden ver
contra el reflejo rojo. Estas olas continúan hacia atrás
separando la cápsula posterior de la corteza

Figura 48 (abajo derecha)

Hidrodisección- Paso 2- Separa-
ción del Núcleo y Epinúcleo de la
Corteza:

En este momento, la cá-

nula es avanzada a través de la
corteza (C) y se irriga la SSB con el
propósito de separar el núcleo (N)
del epinúcleo (E). Las flechas rosa-
das entre estas dos estructuras, nú-
cleo (N) y epinúcleo (E) muestran
el flujo del líquido. El “anillo” de
fluido mientras separa el núcleo del
epinúcleo está identificado aquí
como (GR).
transición son hechas con una incisión limbal,
como se ilustra en las Figs. 40 A, 41 y 42. si está contemplando esta cirugía en sus pa-
cientes. Deberá lograrlo primero en un labo-
LA MÁQUINA DE FACO ratorio experimental antes de intentar operar
un ojo humano sano, tal como ha señalado el
Dr. Centurión.
Preparándose para Usar el Faco
Durante la Transición Uso Óptimo de la Máquina de
Ya hemos hecho énfasis en la importancia Faco
crucial de entender como funciona la máquina de
faco con el fin de que el cirujano pueda realizar la Razonamiento - Funciones
facoemulsificación de manera exitosa. Esta es una Principales
tarea que cada cirujano de catarata debe realizar
El Dr. Edgardo Carreño, uno de los

Figura 49-A: Pincipios del Funcionamiento de la

Máquina de Faco

Esta vista conceptual muestra los tres ele-

mentos principales de la mayoría de los sistemas de
faco. (1) La irrigación (rojo): La presión intraocular
es mantenida y la irrigación es provista a través de la
botella de solución salina balanceada (B) conectada por
medio de una tubería a la pieza de mano (F). Esta es
controlada por el cirujano. La irrigación entra al ojo por
medio de un puerto de infusión (H) localizado en la
manga externa de la sonda del faco. La altura de la
botella arriba por arriba del globo es usada para contro-
lar la presión del flujo de entrada. (2) La Aspiración
(azul): (1) entra a través de la punta de la sonda del faco,
pasa dentro del tubo interior de la sonda, viaja a través
del tubo de aspiración y es controlada por el cirujano
por medio de una bomba de velocidad variable (J). La
bomba de tipo peristáltica es básicamente una rueda
motorizada, que ejerce presión rotativa externa a una
porción flexible de la línea de aspiración que físicamen-
te fuerza el líquido a través de la tubería. Variando la
velocidad de la bomba rotativa, se controla la tasa de
aspiración. El líquido aspirado pasa a un drenaje (L).
(3) Energía ultrasónica (verde) es provista por la
punta de la por medio de una conexión (M) a la unidad.
Estas tres funciones principales están bajo el control
del cirujano por un pedal de control múltiple (N).
 Figura 49-B (previa Fig. 1-1, p.3 libro “Phacodynamics” de Seibel: Funcionamiento de la
Máquina de Faco

En esta figura diagramática del excelente libro de Seibel “Phacodynamics”, usted puede fácilmen-
te observar la mecánica del funcionamiento de la máquina de faco, como se explica en la Fig. 49-A, su
leyenda y su texto. La energía ultrasónica procedente de la pieza de mano emulsifica la catarata (Fig. 50-
B) de manera que una catarata de 10 mm puede ser extraída por medio del puerto y línea de aspiración, a
través de una incisión de 3.0 mm. o menos. Un circuito fluidico neutraliza el calor ocasionado por la aguja
ultrasónica y extrae los segmentos o material del cristalino “emulsificado”, a través del puerto y línea de
aspiración, mientras mantiene la cámara anterior. El líquido es suministrado mediante el puerto y línea de
irrigación a través de la botella de líquido elevada, la cual controla el cirujano haciéndola elevar o descender.
Este circuito de líquidos es regulado por la bomba de aspiración. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra
Ed., 1999, p. 3, Slack, modificado por HIGHLIGHTS).

mejores cirujanos y maestros de faco en Sur aspiración y la fragmentación con energía

América, describe las tres funciones princi-
pales de la máquina de faco: 1) irrigación; 2)
aspiración; y 3) fragmentación del núcleo.
Dichas funciones están claramente ilustra-
das en las figuras 49 A y 49 B. La
irrigación se realiza mediante la botella de
irrigación, la aspiración con la bomba de
ultrasónica a través de una aguja de titanio
localizada en la punta de la pieza de mano
(Figs. 50-A y 50-B). Diferentes tipos de
puntas han sido diseñados para manejar más
efectivamente la extracción del núcleo como
se muestra en la Fig. 51. Un pedal de control,
que es manejado por el pie del cirujano,
dirige la máquina en las
 Figura 50 A (izquierda): La Pieza de Mano del
Faco

Esta ilustración diagramática nos muestra cla-

ramente los diferentes componentes de la pieza de mano
del faco. La aguja del faco es fabricada con diferentes
grados de bisel, ángulos y formas, como se ilustra en la
figura 51. La punta de la sonda es hueca con una apertura
distal que funciona como puerto de aspiración. Los
líquidos de irrigación fluyen a través dos puertos
localizados en la manga de irrigación de silicona separados
180° uno de otro. La manga de irrigación que mostramos
aquí en azul, es enroscada a la cubierta externa del
cuerpo de la pieza de mano. La aguja del faco es enros-
cada directamente al mecanismo interno de la pieza de
mano que contiene el generador ultrasónico. El poder
de ultrasonido oscila entre 25,000 y 60,000 veces por
segundo (Hz). Esta energía es transmitida mediante la
pieza de mano a la aguja del faco, de manera que la
oscilación primaria es axial. (After Seibel, B.S.,
Phacodynamics, 3ra. Ed.., 1999, p .99, Slack, modificada
por HIGHLIGHTS).

Figura 50 B (derecha): Mecanismo de

Acción de la Punta de la Sonda de
Facoemulsificación

La facoemulsificación implica
el uso de la punta de la sonda (T) la cual
vibra rápidamente y actúa como un
“jackhammer” emitiendo además calor,
para romper el material del cristalino (L)
en fragmentos (F). Los fragmentos son
aspirados del ojo a través del centro de
esta punta de la sonda la cual es hueca (fle-
cha negra). Una manga externa (S) pro-
porciona el paso del líquido de infusión.
El líquido entra al ojo (flecha blanca ) a
través de los puertos de infusión (P) en la
manga exterior. La infusión de líquido
constante reemplaza el líquido que ha
sido aspirado del ojo, con el propósito de
mantener la presión intraocular estable.
 7

Fgiura
51: Nuevas puntas de faco

Se han diseñado diversos tipos de formas de puntas de faco, intentando lograr ma-
yor eficiencia para la extracción nuclear. Estas tipos incluyen diversos grados de bisel, de
ángulos y de formas. Algunos ejemplos son: A- punta recta redonda, B- bisel de15º, C- bisel
de 30º, D- bisel de 45º, E- punta curva de 45°, F- punta rectangular, G- punta de bisel ampliado
, y H- otra punta de mayor bisel. Las puntas biseladas tienen una apertura de aspiración de
forma oval produciendo un incremento gradual de las áreas de contacto (áreas mostradas en
azul) del material del núcleo. Las puntas anguladas o curvas facilitan el mejor acceso a las áreas
más periféricas dentro de la bolsa capsular.

siguientes cuatro posiciones: 0 (cero) que es dad de líquido que llega a la cámara anterior
descanso; posición 1 para irrigación, posición depende de la altura de la botella, del diáme-
2 para irrigación –aspiración y posición 3 tro de la tubería y de la presión existente en la
para irrigación, aspiración y cámara anterior (Figs. 49-A, 49-B, 54). El flujo
facoemulsificación (Figs. 52 y 53). de aspiración dentro del ojo está determinado
La primera función (irrigación) contro- por el balance de la presión en la tubería- re-
lada por el pedal proviene de una botella con gulado por la altura de la botella y la presión
SSB. El líquido fluye por gravedad. La canti-
 Figura 52 (izquierda) Funciones Básicas del Pedal
del Faco

El pedal controla las tasas del flujo de entra-

da , de salida, y ultrasónicas. Con el pedal en la posición
menos profunda, la válvula de flujo de entrada de líquido
se cierra, la bomba de salida de líquido permanece
estacionaria y no existe energía ultrasónica trasmitida a
la punta del faco. Con la depresión inicial del pedal (1),
la línea de irrigación por la elevación de la botella de
infusión se abre. Mayor presión del pedal (2), comien-
za y gradualmente aumenta el flujo de aspiración de la
bomba de aspiración hasta llegar a la cantidad máxima
calibrada por el cirujano. Mayor depresión del pedal
(3) mayor incremento del poder ultrasónico trasmiti-
do a la punta del faco para la fragmentación del cristali-
no.

Figura 53 (derecha): Nuevo Pedal de Control

Dual Lineal - Lateral

Un nuevo pedal de control separa las

funciones de entrada y salida de flujo de líquido de
las de poder ultrasónico. Las funciones del flujo de
entrada(1)- flujo de salida (2) son controladas por
depresión del pedal, y el incremento de la
disponiblidad del flujo de salida se logra aumentan-
do la depresión del pedal. El flujo de entrada se
igualará al flujo de salida. Se aplica mayor poder
ultrasónico efectuando la rotación lateral del pedal
(3). La rotación lateral del pedal (3) es mostrada en
la imagen fantasma. La separación de estas funcio-
nes le permite al cirujano aplicar diferentes cantidades
de poder ultrasónico con diferentes tasas de flujo de
entrada y de salida. Con la depresión del pedal de un
solo tipo, el poder ultrasónico solamente es activa-
do con el máximo de flujo de entrada y salida. Sin
embargo, existen ciertas maniobras de la faco en las
cuales esto no es deseable. Por ejemplo, puede ser
recomendable una tasa baja de flujo de entrada y
salida al activarse el poder ultrasónico.
posterior en la cámara anterior. Cuando las
dos son iguales no existe flujo. Cuando hay
escape o aspiración de líquido de la cámara
anterior, la presión baja, entra líquido al ojo y
se restaura la presión de la cámara anterior, e
indirectamente, a consecuencia de ello, el vo-
lumen. La tubería está especialmente fabri-
cada con el diámetro adecuado para impedir
el flujo de SSB solamente ligeramente por
debajo de la tasa

Figura 54: Altura de la Botella de Irrigación en relación al Flujo de Aspiración- Estados Hidrostáticos e
Hidrodinámicos

La altura de la botella (C) tiene la importante función de proveer presión constante a la cámara durante
todas las fases de la cirugía, inclusive durante los cambios repentinos en las tasas de salida de líquido. Mantener una
presión intraocular segura es importante para las situaciones “hidrostática” (A- no hay movimiento de líquidos en el
circuito fluídico) e “hidrodinámica” (B- líquidos moviéndose dentro del circuito). La altura de la botella a 45 cm
arriba del ojo proporcionará aproximadamente 30 mm Hg de presión intraocular (I) cuando no hay movimiento de
líquidos en el circuito (estado hidrostático A) cuando no se está llevando a cabo ninguna aspiración y la bomba de
aspiración (E se encuentra apagada. Cuando la bomba de aspiración (J – Flechas es encendida, (estado hidrodninámico
B) , la presión intraocular (M) bajará, por ejemplo a 20 mmHg, dependiendo de la tasa de flujo de salida . Las flechas
representan el flujo de entrada (roja) y el flujo de salida (azul) en el sistema. Esto se debe a que la presión intraocular
decrece proporcionalmente a medida que la tasa de flujo de aspiración se incrementa (ecuación de Bernoulli). Sin
embargo, es importante mantener una PIO constante, para aumentar la altura de la botella cuando se utiliza una tasa
de flujo de salida alto. Por otro lado, la altura de la botella deberá reducirse cuando la aspiración (flujo de salida) se
normal. Limita el flujo máximo- por ejemplo-
durante el colapso de la cámara anterior que
desafortunadamente, puede ocurrir.
La segunda función, que es la de
aspiración, está dada por una bomba, la cual
crea una diferencia de la presión entre la línea
de succión y la cámara anterior. La bomba
puede ser peristáltica, Venturi, diafragmática,
de aspas rotativas, o scroll. La bomba
peristáltica se ha convertido en la más
conocida y utilizada. Cuando se presenta
una oclusión en la punta o el pedal, en la
posición de aspiración (posición 2), la bomba
continúa bombeando y proporcionando más y
más succión hasta aspirar el material que
está provocando la oclusión, o hasta que la
succión en la tubería alcance el máximo que
el cirujano ha calibrado previamente en el
panel de control (Figs. 59, 60, 61). Este
período de latencia antes de alcanzar un nivel
máximo de succión proporciona un margen
de seguridad mayor, permitiendo al cirujano
tomar acciones inmediatas en caso de que la
punta sea ocluída (y succione) por material
no deseado como el iris o la cápsula poste-
rior. Con el fin de percibir lo que ocurre
con la dinámica de los líquidos cuando la
punta del faco no está ocluida, por favor
observe las figuras 57 y 58. La razón para
limitar la presión máxima de succión es la de
limitar la salida rápida de líquido del ojo en el
momento en que el fragmento que ocluye la
punta del faco es aspirado. Esto le proporcio-
na al cirujano la oportunidad de detener la
aspiración y evitar el colapso de la cámara
anterior.
La tercera función de la máquina
faco, la producción de vibraciones ultrasó-
nicas para conseguir la fragmentación del
cristalino se transmite a través de un
transductor de cristal localizado en la pieza
de mano, el cual transforma la alta frecuen-
cia eléctrica en alta frecuencia de energía
mecánica (ultrasónica). El cristal maneja la
punta de titanio del faco llevándola a oscilar
en un eje anterior-posterior. Precisamente es
la oscilación anterior posterior de la punta del
faco la que produce la emulsificación (Figs.
50B, 55, 56, 67, 68).
Parámetros de la Máquina Faco
¿Cuáles son los parámetros de la
máquina de facoemulsificación? ¿Cómo son
utilizados? Estos parámetros necesitan ser
calibrados y re-calibrados dependiendo del
tipo de catarata: blanda, moderada, y muy
dura (Fig. 2). De la fase de la cirugía y
además muy importante, de las diferentes
situaciones que el cirujano debe resolver.
Estos parámetros son:
1) La cantidad de energía ultrasóni-
ca aplicada al material nuclear para su
emulsificación. Esta es representada como un
porcentaje del poder disponible de la máqui-
na y determina la turbulencia que es generada
en la cámara anterior durante la cirugía. Lo
ideal es aplicar la menor cantidad de poder
posible durante la cirugía. Esto es posible
combinando otras funciones de la máquina y
maniobras quirúrgicas en el manejo del nú-
cleo para facilitar su fractura y
emulsificación. El uso excesivo de la energía
de faco puede resultar en daño a las estructu-
ras cercanas al núcleo, como lo son la
cápsula posterior y el endotelio.
2) El flujo de aspiración. Mide la
cantidad de líquido a ser aspirado desde la
cámara anterior por unidad de tiempo. En
términos prácticos, determina la velocidad
con la cual el material cristaliniano es aspira-
do por la punta del faco. Es sinónimo del
poder de “atracción” o succión de los frag-
mentos del cristalino por la irrigación-
aspiración de la pieza de mano (Fig.61).
Tasas muy altas de flujo de aspiración pue-
den resultar en el colapso de la cámara
anterior si
Figura 55: Variando las Calibraciones Ultrasónicas mientras se procede a hacer el Surco en Núcleos de Diferentes
Densidades

Bajo el control del cirujano a través del pedal, el poder de ultrasonido puede variarse durante la realización de un surco trans
nuclear para ser ajustado a la densidad variable del núcleo en cada situación. Por ejemplo, cuando se inicia el surco (A) solo se requiere
el 30% del poder inicialmente en la porción periférica de baja densidad nuclear (P). Nótese la ligera depresión (flecha) del pedal (1) para
obtener esta calibración del poder . A medida que la punta del faco avanza hacia el centro del núcleo, el poder ultrasónico deberá
incrementarse al 60% puesto que se encontrará con material epinuclear más denso (E). Nótese el incremento de la depresión del pedal
(flecha) para incrementar el poder (2). Cuando el faco entra a la porción central del núcleo más densa (N), el poder ultrasónico deberá de
incrementarse hasta el 90-100%, mediante mayor depresión (flecha) del pedal (3). A medida que la punta del faco se enfrenta con menor
densidad del material en el lado distal del núcleo, cercano al epinúcleo (E), el poder de ultrasonido se reduce posiblemente al 60%, para
poder extraer eficientemente ese material. La depresión del pedal se reduce a su más bajo poder (4). Variando el poder al mínimo nivel
requerido en cada periodo, se evita excesivo poder ultrasónico dentro del ojo, para una extracción más segura, y se evita un posible y
abrupto atrapamiento del epinúcleo con la punta del faco cercano a la cápsula posterior.
no se mantiene la irrigación.
3) El tercer parámetro es medir el
vacío o presión negativa creada en la línea
de succión y la cual en realidad determina la
fuerza con la que el material se fija en el
orificio de la punta del faco. Esto se conoce
como poder de fijación y depende de la
fuerza de aspiración (Figs. 59, 60, 61).
Mientras más alta sea la presión de aspira-
ción, más rápido es el flujo de aspiración y
menor tiempo para obtener el poder de vacío
máximo. Si la oclusión en la punta del faco
interrumpe debido a poca presión en la línea
de aspiración, el líquido es rápidamente eva-
cuado del ojo. Esto puede llevar a un
colapso de la cámara anterior con riesgo de
daños al endotelio corneal así como a la
cápsula posterior. Esto se conoce como fe-
nómeno de Surge (Figs. 61-65).
Cómo Programar la Máquina para
su Optimo Uso
Con el fin de realizar una cirugía
de faco racional, tenemos que saber como
programar las “memorias” de la
máquina. La Memoria 1 es para tallar o
debilitar el núcleo (Figs. 55, 56), la Memo-
ria 2 es para lograr la fragmentación, movili-
zación y emulsificación de los fragmentos
del núcleo (Figs. 67, 68) y la Memoria 3 es
para la extracción del epinúcleo, en los casos
en que existe( Fig. 69 ).
En la Memoria 1: para tallar el
núcleo necesitamos un alto poder ultrasónico
con poco líquido y poco vacío ya que en este
momento no hay necesidad alguna de fija-
ción o de poder de atracción. En la Memo-
ria 2: para la fragmentación del núcleo,
necesitamos poco ultrasonido o poder de
faco, con el propósito de mantener los frag-
mentos del núcleo cerca de la punta del faco y
evitar que el efecto vibratorio repela los
fragmentos alejándolos de la apertura de la
punta del faco. Deseamos un flujo de aspira-
ción alto para atraer los fragmentos del nú-
cleo a la punta de la pieza de mano y hacer el
procedimiento en forma más rápida. En la
Memoria 2, también necesitamos mayor va-
cío ya que aquí necesitamos un buen poder
de fijación para mantener los fragmentos en
la punta del faco y de esa manera poder
proceder con su emulsificación. La Memo-
ria 2 entonces es la utilizada para la movili-
zación de los fragmentos y su emulsificación.
La Memoria 3: para la extracción del
epinúcleo. Todos los parámetros se reducen
considerando que el epinúcleo es blando.
Específicamente utilizada para la extracción
del epinúcleo.
Dinámica de los Líquidos Durante
la Faco
El Dr. Michael Blumenthal, ha rea-
lizado estudios profundos en los temas más
importantes. Comprenderlos hace una gran
diferencia entre el éxito y el fracaso de la
cirugía de catarata de incisión pequeña y
particularmente en la facoemulsificación.
Existen dos factores específicamente
involucrados: 1) la cantidad de líquido que
entra y 2) la cantidad líquido que sale
durante cualquier fase de la cirugía. La diná-
mica de los líquidos es responsable de las
siguientes condiciones intraoculares durante
la cirugía: a) la fluctuación en la profundi-
dad de la cámara anterior; b) la turbulencia;
c) la presión intraocular.
Blumenthal ha señalado en repetidas
ocasiones que la fluctuación cero es el obje-
tivo a ser alcanzado durante la cirugía,
asegurando que las manipulaciónes
intraoculares son realizadas en forma más
Figura 56: Uso de Diferentes Parámetros de la Máquina de faco, para Esculpir el Núcleo y Hacer cuadrantes- Memoria
1- Técnica Divide y Conquista

Un surco lineal vertical es realizado en el núcleo de las 6 a las 12 horas. Un segundo surco se realiza en el cristalino en
forma perpendicular al primero, utilizando la sonda de facoemulsificación. La sonda (P), y el manipulador (M) se introducen en
los lados opuestos del surco inferiormente. Se aplica tensión con los instrumentos en direcciones contrarias (flechas) para
fracturar (C) el núcleo a lo largo del surco. La manipulación adicional de este tipo, prolonga y profundiza la fractura. El
cristalino es entonces rotado 90 grados dentro de la bolsa capsular y se realiza una fractura en el segundo surco, de igual manera
(no se muestra). (La incisión durante la transición deberá realizarse en el limbo. La incisión corneal que mostramos aquí es para
cirujanos experimentados). Los parámetros de la máquina utilizados para crear el surco en el cristalino son mostrados en la figura
en el rectángulo superior. En este momento el cirujano utiliza la Memoria 1 que aparece digitalmente en la máquina, grabada
como Memoria 1. La cifra digital bajo U.S. hace referencia al poder de ultrasónico utilizado en este periodo con el propósito
de crear el surco en el núcleo. ASP hace referencia a la tasa de flujo de aspiración, y VAC se refiere a la cantidad de vacío
calibrado. Estos parámetros están identificados en el rectángulo anexado a la Figura 56.
Al fracturar los surcos del cristalino desde su base, el cirujano crea cuatro cuadrantes separados. La manipulación de
cada cuadrante para su extracción individual se lleva a cabo cuidadosamente regulando el flujo y el vacío. El flujo es utilizado
para llevar el cuadrante a la punta del faco (P). Una vez fijado el cuadrante, se usa el vacío para empalar el cuadrante y
manipularlo con el propósito de extraerlo en forma segura.
 efectiva y segura al igual que se mantiene
más estable y natural la arquitectura intraocular y
la relación entre los diferentes tejidos (Figs. 57,
60).
La fluctuación de la profundidad en
la cámara anterior es consecuencia de las
siguientes condiciones: la cantidad de líqui-
do que sale excede la cantidad de líquido que
entra en un período determinado. Como
resultado, la cámara anterior reduce su pro-
fundidad o se colapsa (Figs. 62 y 63).
Cuando la cantidad de líquido que sale canti-
dad de líquido que entra, la profundidad de la
cámara anterior se recupera (Fig. 65). Al
repetirse este fenómeno, se incrementa la
fluctuación. Cuando la fluctuación ocurre de
manera abrupta, como en la liberación repen-
tina del bloqueo de la punta del faco durante
la aspiración, se produce el llamado Surge
(Figs. 61 – 65).
Líquidos y Física de la
Facoemulsificación
El Dr. Barry S. Seibel, en su obra
clásica Phacodynamics, presenta quizás el
estudio más completo de la física y la dinámica
de los líquidos involucrados en la
facoemulsificación.
Seibel enfatiza que la cirugía de
facoemulsificación es esencialmente la integra-
ción de dos elementos básicos: 1) el uso de la
energía ultrasónica con el propósito de
emulsificar el núcleo; 2) la utilización de un
circuito de líquidos con el fin de extraer el
material emulsificado a través de una peque-
ña incisión, mientras se mantiene la integri-
dad de la profundidad de la cámara anterior.
Este circuito de líquidos está regulado por
una bomba, que no solamente lava las sustan-
cias emulsificadas sino que también provee
la presión con el fin de mantener hidrostática
e hidrodinámicamente la cámara anterior.
Cuando la punta del faco en la pieza de mano
no está ocluida, la bomba produce ciertas
corrientes dentro de la cámara anterior, que son
medidas en milímetros por minuto, y que son
responsables de atraer los fragmentos del núcleo
Figura 57: Dinámica de Fluídos- Ba-
lance del Flujo Cuando la Punta del
Faco no está Ocluída – Sistema
Hidrodinámico Balanceado
Cuando la punta del faco no está
ocluida (D), la tasa de flujo de salida del
líquido del ojo (flechas azules) es determi-
nada por la tasa (G) de acción de bombeo
de la bomba peristáltica (F) bajo control
del cirujano. En el sistema “hidrodinámico”
balanceado sin oclusión , el flujo entrante
(flechas rojas) de la botella de infusión (B)
reemplazará en la misma propoción (C) el
líquido aspirado para mantener la presión
intraocular constante, determinada por la
altura de la botella por encima del ojo. En
este caso, de no oclusión, las tasas de flujo
de entrada y de salida son iguales.
hacia la punta del faco.
Cuando están balanceados los flujos de entrada y
de salida, la presión de la cámara anterior es
proporcional a la altura de la botella (Figs. 49A y
49B).
Este circuito fluídico es regulado por una
bomba la cual no solamente lava el material
emulsificado sino que también provee un
mecanismo altamente útil para propósitos
clínicos. Cuando la punta no está ocluída, la
bomba produce ciertas corrientes dentro de la
cámara anterior, la cual es medida en milímetros
por minuto y son responsables de atraer los
fragmentos nucleares hacia la punta del faco.
Cuando un fragmento ocluye completa-
mente la punta, la bomba provee un poder de
succión que se mide en mm Hg, el cual mantiene
firmemente los fragmentos contra la punta del
faco (Figs. 57 – 60).
Existen dos tipos de bomba utilizadas
para el faco: la bomba de Flujo y la bomba
de Vacío. La bomba de Flujo, responsable Figura 58: Dinámica de Fluidos -Balance del Flujo de Entra-
da y de Salida durante a Facoemulsificación- Punta no
por el control directo del flujo, regula ocluída- Sistema Hidrodinámico Balanceado
físicamente el líquido dentro de la línea de
aspiración por medio de contacto directo Esta vista es un acercamiento que complementa lo ilus-
trado en la Figura 57. La cámara anterior durante la
entre el líquido y el mecanismo de la bomba. facoemulsificación es un sistema cerrado en el cual hay entrada
Aún cuando la bomba scroll es el último tipo y salida de líquido y donde la presión deberá ser controlada.
en bombas de flujo, la que se conoce tradi- Cuando ningún material está ocluyendo la punta de la pieza de
mano del faco (P), la presión de vacío es cero (tabla punto 1). En
cionalmente como peristáltica, es más co- este punto, el flujo de entrada (flecha verde) iguala al flujo de
múnmente utilizada. Una de sus caracterís- salida (flecha roja) de la sonda de facoemulsificación, y la pre-
ticas principales es la capacidad de controlar sión del ojo se mantiene constante (niveles de tabla 2 y 3 ).

independientemente el flujo de líquidos así

como el vacío. En este tipo de bomba, el flujo
de aspiración es independiente de la altura de la
botella. Sin embargo, es dependiente del grado
de oclusión de la punta del faco. El flujo de
aspiración disminuye cuando el grado de
oclusión en la punta del faco aumenta y se
detiene cuando la oclusión de la punta del faco es
total (Figs. 59, 60).
Estas bombas tienen en común un
“casette” de drenaje adaptado a la línea de
aspiración. La bomba está conectada al succión la
cual en su momento regula proporcionalmente el
flujo de aspiración cuando el puerto de aspiración
no está ocluido. Cuando el puerto de aspiración está
ocluido, el flujo cesa y la succión es transferida al
casette, por medio de la línea de aspiración a la
punta ocluída (Fig. 57-60).
 Figura 59 (izquierda): Dinámica de Fluidos -
Balance de Flujo Cuando la Punta del Faco está
Ocluída con Material del Cristalino – Sistema
Hidrostático Cerrado

Cuando un fragmento de material del nú-

cleo (N) es atraído y bloquea (ocluye) el puerto de
aspiración de la punta del faco, el balance de líquidos
aún se mantiene dentro del ojo. Aún cuando la bomba
(F) se mantiene trabajando, no puede proveer el fluido
de salida al líquido (D) porque el sistema se encuentra
bloqueado, está creando ahora una presión de vacío,
manteniendo el fragmento oclusor . En el balance del
sistema hidrostático cerrado, el líquido entrante (C )
se detiene en el mismo instante debido a que no tiene
hacia donde desplazarse . La presión intraocular con-
trolada se mantiene por medio de la línea de flujo de
entrada al nivel determinado por la altura de la botella
(B) por encima del ojo. Existen tasas de cero flujo de
entrada y de salida al no existir drenaje (G) del sistema
ocluido y todavía balanceado.

Figura 60 (derecha): Dinámica de Fluidos – Balance de

Flujo de Entrada y de Salida Durante la
Facoemulsificación - Punta ocluida con Material del
cristalino - Sistema Hidrostático Cerrado

Esta figura es un acercamiento que complementa

la dinámica de los líquidos mostrados en la figura 59. Cuando
la punta de la sonda de facoemulsificación es ocluida por
material del núcleo (L), la presión de vacío se levanta al nivel
en el que la máquina ha sido calibrada (tabla – flecha – 1), las
tasas de flujo de entrada y de salida bajan (tabla 2 y 3 –
flechas roja y verde). Con el puerto de aspiración ocluido,
no puede haber líquido que entre o salga del ojo.
 de aspiración cuando el puerto de aspiración
no está ocluido. Cuando el puerto de aspira-
ción está ocluído, el flujo cesa y la succión es
transferida al casette, por medio de la línea de
aspiración a la punta ocluída (Figs. 57-60).
Importancia y Entendimiento
del Fenómeno de Surge
El fenómeno de Surge ocurre cuando
un fragmento de material nuclear es aspirado
súbitamente a través de la pieza de mano de la
máquina de faco rompiendo la oclusión y pro-
duciéndose como consecuencia, un aumento
súbito del flujo de salida de la cámara anterior
(Fig. 61). El flujo de salida súbitamente se hace
mayor que el de entrada. Este diferencial pro-
duce como resultado un repentino colapso de
la cámara anterior que puede

Figura 61: Mecanismo del Indeseable

Fenómeno de Surge

Un área problemática del siste-

ma cerrado de faco se presenta cuando
abruptamente se desaloja un pedazo de
material oclusor del material del cristalino
de manera que no ocluye el puerto de as-
piración de la punta del faco. Se presenta
una repentina disminución de la presión
intraocular cuando la tasa de líquido den-
tro del ojo se reduce para inmediatamente
igualarse a la tasa de líquido que sale del
ojo. Esto es conocido como el fenómeno
de Surge. (A) muestra un pedazo de mate-
rial de cristalino ocluyendo el puerto de
aspiración de la punta del faco que se
mantiene en su lugar por la presión de
vacío creada por la bomba operatoria (D).
(Nótese que no existe drenaje (E) del sis-
tema bloqueado. El líquido procedente de
la botella de irrigación (C) se suspende,
pero aún mantiene controlada la presión
intraocular debido a su elevada posición
sobre el ojo. Con suficiente presión de
vacío de la bomba y/o la emulsificación
por la energía ultrasónica, el pedazo de
núcleo abruptamente entra en el puerto de
aspiración y el sistema de líquido se vol-
verá a abrir (B). Debido a que las líneas
plásticas de infusión/aspiración y a que
las paredes del ojo son flexibles y absorben
la presión diferencial del repentino flujo
de salida y de entrada, se presenta un mo-
mento en el cual el líquido de infusión (G –
flecha pequeña), efectivamente no entra
al ojo lo suficientemente rápido para
remplazar el líquido que repentinamente
salió del sistema no bloqueado (F flecha grande ). La tasa de salida del líquido de la bomba es repentinamente mayor que la tasa de
remplazo del líquido. Este sistema fuera de balance (fuera de balance pues no provee presión intraocular constante) en el cual el ojo
temporalmente absorbe el diferencial de líquido entrante / saliente puede colapsar el ojo en forma traumática por un corto periodo. (Ver
Figs. 62 y 63 ).
 Figura 62 (izquierda): Problemas
Físicos Causados por el Surge

Durante el fenómeno de Surge, cuando

un pedazo de núcleo (F) es abruptamente aspirado
del ojo, la cámara anterior puede colapsarse debido
a la repentina pérdida de líquido intraocular. La
córnea (C) puede hundirse, resultando en un
posible daño de las células endoteliales si llega a
acercarse a la sonda del faco. La cápsula posterior
(D) también puede lesionarse por desplazamiento
anterior hacia el instrumento. La tasa de fluido de
líquido saliente deberá ser controlada, y la tasa de
líquido entrante (flecha pequeña roja) y la tasa de
líquido saliente (flecha grande azul) son otra vez
igualadas con la represurización del ojo, para
reestablecer un sistema balanceado constante. El
control de la presión intraocular no se mantiene.

Figura 63 (derecha): Consecuencias del

Surge durante la
Facoemulsificación

Esta vista de acercamiento es un comple-

mento de lo ilustrado en las figuras 61 y 62 y
explicada en su respectiva leyenda. Aquí percibi-
mos en forma más clara las complicaciones
causadas en el ojo por la salida de líquido durante el
surge. Este fenómeno puede presentarse después
que un fragmento de material del núcleo del cristali-
no repentinamente no está ocluyendo el puerto de
aspiración. La aspiración ocurre abruptamente y el
vacío usualmente se reduce a 0 (tabla punto 1 –
flecha azul). Esta repentina aspiración excesiva de
líquido del ojo (flecha roja grande dentro de la c.a) es
mayor que la tasa en la cual el líquido entrante
puede reemplazar el líquido aspirado (flecha verde
pequeña en la sonda del faco ). Note que la tabla
muestra que la tasa de líquido de salida es mayor en
este momento (tabla – punto 3 cubo y flecha roja) y
la tasa de líquido entrante (tabla – punto 2 flecha y
cubo verde) no ha podido alcanzarla. Este
diferencial es la causa de que la cápsula posterior se
desplace hacia adelante (E) y el endotelio de la
córnea se desplace hacia atrás (D), lo cual puede
traer severas complicaciones.
llevar a serias complicaciones (Figs. 62, 63).
Cuando la punta del faco no se
encuentra ocluida, el máximo vacío es cero,
(0), (Fig. 58) pero el flujo de aspiración es
muy alto, con una gran cantidad de líquido
saliendo y entrando de la cámara anterior.
Nótese la diferencia entre la succión normal,
o vacío, la presión que siempre existe en la
Posición 2 & 3, y que debe existir para
producir el flujo de aspiración normal del
cual hablamos, con la presión de “vacío”
extra que se produce cuando existe oclusión
de la punta. Cuando la punta del faco se
ocluye con material nuclear, el flujo de
salida se detiene y el vacío se eleva al
máximo nivel el cual ha sido originalmente
calibrado en la máquina y que ya hemos
descrito anteriormente (Fig. 60). Este alto
vacío contribuye a la emulsificación rápida
de los fragmentos del núcleo, con o sin
ultrasonido. Cuando repentinamente se presenta
más salida que entrada de líquido a la cámara
anterior, la cámara se colapsa con posible
ruptura de la cápsula posterior y daño del
endotelio (Figs. 61-65).
Disminuyendo las Compli-
caciones Intraoperatorias del Surge
Como ha enfatizado el Dr.
Centurión, la última generación de máqui-
nas de facoemulsificación facilitan mayor
control del Surge (Figs.64, 65). Con estas
máquinas es posible trabajar con un poder
de vacío mayor a los 300 mm manteniendo
una relación estable de líquidos. Cuando el
último fragmento del material nuclear se va a
través de la punta del faco, un sensor localiza-
do en la línea de succión envía señales a un
microprocesador para que baje los niveles de
Figura 64: Solución Técnica para Prevenir el
Indeseable Fenómeno de Surge
Una solución técnica para eliminar el Surge
involucra el uso de un microprocesador de alta
tecnología. (Fig. A.) Cuando un fragmento del
núcleo (F) ocluye el puerto de aspiración de manera
repentina (B) es aspirado (F – flecha ) por la
presión de vacío de la bomba (P ), un sensor (E)
localizado en la línea de aspiración envía señales a
un microprocesador (G) en la unidad donde ha
empezado a ocurrir de forma abrupta un Surge.
Dentro de segundos, el microprocesador instruye
al motor de la bomba a ir más despacio. La
reducción en la tasa de aspiración resultante del
bombeo lento ocurre antes de que el ojo pueda
colapsarse por cualquier volumen diferencial
encontrado entre las repentinas tasas de líquido
entrante y saliente. Se evita así el potencialmente
peligroso Surge. Al eliminar el Surge el cirujano
puede usar en forma segura niveles más altos de
vacío (necesarios en algunas situaciones) y reduce
el uso de alto poder de ultrasonido el cual es
potencialmente dañino. La cirugía se hace más
segura y más rápida.
la bomba. Algunas veces se presenta algo de
reflujo en el proceso de mantener la misma
presión intraocular. Este mecanismo de alta
velocidad asegura que la presión sea siempre
la misma dentro del ojo.
Como ha sido enfatizado por Barry
Seibel, el fenómeno de Surge ocurre en las
posisiones 2 ó 3 del pedal, cuando un frag-
mento del núcleo ocluye por completo la
totalidad de la punta del faco. El vacío se
incrementa en la línea de aspiración y el
material del cristalino es emulsificado lo sufi-
ciente de manera que rápidamente cae dentro
de la punta del faco, la oclusión se rompe y
repentinamente se produce el Surge vaciando
la cámara anterior.
El fenómeno de Surge es más preocu-
pante aún cuando se utiliza una punta con-
vencional con un puerto 0.9, un alto poder de
vacío y alto flujo de aspiración. Es menos
problemático cuando se utiliza una punta de
irrigación-aspiración con la apertura más pe-
queña (0.3mm). Además, es posible dismi-
nuir la propensión al Surge durante la faco,

Figura 65: Avances Tecnológicos que Previenen el Surge Durante la Facoemulsificación

Este acercamiento del segmento anterior muestra lo ilustrado y explicado en la Figura 64 y su leyenda. La última generación de
máquinas de facoemulsificación hacen posible el control del Surge. Durante el periodo problemático cuando la última parte de material
del núcleo es aspirado por la punta de la máquina de faco, un sensor envía señales a un microprocesador para que baje la tasa de vacío de
la bomba. Como consecuencia, cuando el material del núcleo no se encuentra ya ocluyendo la punta del faco y el sensor detecta que la
presión de vacío está bajando repentinamente (tabla punto 1 flecha azul y bloque), el sensor instantáneamente envía una señal a la bomba
para que aminore la tasa de líquido saliente (línea roja interrumpida, cerca de la punta del faco). La tasa de salida del líquido (Tabla punto
3- flecha roja interrumpida y bloque) es así moderada para permitirle a la tasa de líquido entrante tiempo para emparejarse (tabla punto
2 flecha verde y bloque). Este control de acción de la bomba permite que los flujos de entrada y de salida aumenten conjuntamente
durante el momento de potencial surgimiento del Surge. Esto convierte la cirugía en mucho más segura, más rápida y más fácil.
utilizando un tipo de punta más resistente
como la Microflow o la Microseal o con los
sistemas ABS que son descritos en el Capítu-
lo 8 (Fig. 84).
EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO-
APLICACIÓN DEL FACO
FRACTURA Y
EMULSIFICACIÓN
Es aquí realmente cuando el cirujano
empieza a utilizar la energía ultrasónica de la
máquina de faco y procede a aplicarla en el
ojo del paciente. Durante el período de
transición este es un paso que debe ser prece-
dido por una buena cantidad de horas de
práctica en el laboratorio experimental, hasta
que el cirujano se sienta cómodo con la
aplicación de la energía ultrasónica. Implica
que debe ser capaz de realizar en forma
exitosa todos los pasos previos una y otra vez
en diferentes pacientes. Esta experiencia será
para el cirujano un requisito básico para la
extracción exitosa del núcleo en el ojo del
paciente.
Durante la extracción del núcleo el
cirujano intentará primero dividir el núcleo
fragmentándolo en porciones más pequeñas,
las cuales en su momento serán emulsificadas
en forma individual (Figs. 55, 56, 66, 67, 68).

Figura 66: Papel de la Cavitación en la Ruptura

de la Catarata dentro de la Bolsa

Existen dos fuerzas involucradas en la emulsificación

de una catarata. Una es la fuerza mecánica de
ultrasonido, como se muestra en las Figuras 55 y 56
y que se explica en las respectivas leyendas de las
ilustraciones; y 2) el mecanismo de cavitación. La
sección de catarata magnificada, que presentamos
aquí muestra como la punta del faco hace sus pe-
queños movimientos de ultrasonido y la energía
despide burbujas (B) dentro del núcleo formando
cavidades (C )en la estructura del cristalino. Este es
el fenómeno de cavitación. Estas cavidades facili-
tan la ruptura y destrucción de la catarata.
Algunas de las nuevas puntas de faco como se ilus-
tra en la Figura 51 están diseñadas para producir
mayor cavitación. La que se muestra en la figura es
una de las mejores, diseñada por Kelman. Es una
punta muy delgada con una curva de 30 grados. Es
particularmente efectiva en núcleos duros debido a
su fuerte cavitación.
Si la fractura o división del núcleo no se
completa y da como resultado pedazos gran-
des o fracturas incompletas, el cirujano no
podrá ser capaz de llevar a cabo la
emulsificación exitosamente, o necesitará
usar demasiada energía ultrasónica lo cual
podría causar daño endotelial. Las técnicas
de emulsificación actuales están precisamen-
te encaminadas a evitar el uso de grandes
cantidades de energía ultrasónica.
En este momento de la transición,
cuando el cirujano está solamente iniciando
su experiencia en la fractura y división del
cristalino para aplicar el ultrasonido, el pro-
cedimiento más recomendable es el de dividir
en cuatro cuadrantes, la bien conocida “divi-
de y conquista”, presentada primeramente
por Gimbel (Fig. 56). Posteriormente el ciru-
jano estará capacitado para utilizar otras téc-
nicas modernas las cuales también usan alto
vacío y poco faco, pero esto es bastante
difícil durante el periodo de transición.
En esta etapa de división y fractura
del cristalino durante la transición, es
recomendable que el cirujano utilice la Me-
moria 1 de la máquina (Fig. 56) lo cual
implica el uso discreto de altas cantidades de
ultrasonido, poco o ningún vacío, poca aspi-
ración y altura convencional de la botella
(65-72 cms).
La Técnica “Divide y Conquista”
En la técnica “divide y conquista”, el
instrumento de facoemulsificación es usado
para crear un túnel profundo en el centro o parte
superior del núcleo. El núcleo se divide en la
mitad, algunas veces en cuatro, e incluso en
algunas ocasiones se divide en ocho. Dividir
el núcleo es más seguro para el endotelio y es
más fácil de aprender, especialmente para los
oftalmólogos menos experimentados, convir-
tiendo la técnica extracapsular manual pla-
neada, en facoemulsificación. Es más fácil
mantener las partículas pequeñas alejadas del
endotelio sin tener que empujarlas contra la
cápsula posterior, que emulsificar un núcleo
grande y completo.
Las técnicas de fractura del núcleo
desarrolladas por Gimbel son posibles en
parte, debido a la técnica CCC
(capsulorrexis) originadas por Gimbel y
Neuhann. La fractura mecánica del cristali-
no causa una tensión física adicional excesiva
dentro de la cápsula y no puede llevarse a
cabo sin un alto riesgo de desgarro posterior a
no ser que tenga una apropiada CCC. Existe
una casi interdependencia entre estos dos
métodos. Las técnicas de fractura no solo
proporcionan mayor eficiencia en la
facoemulsificación en casos de rutina: tam-
bién logran sea más factible y más segura en
los casos difíciles.
Gimbel aclara que no solamente exis-
te un plano lamelar de clivaje correspondiente
a las diferentes zonas del cristalino sino que
también existen líneas radiales falsas corres-
pondientes a la orientación radial de las fi-
bras. Mientras no tuvimos técnicas para
fracturar el núcleo, no veíamos la utilidad
práctica de esta interpretación anatómica
(Figs. 55, 56, 67, 68). El cristalino se frag-
menta absoluta y enteramente en segmentos
radiales o en forma de pastel (Fig.67). Para
lograr esta fractura radial, el cirujano deberá
tallar profundamente el centro del núcleo y
desplazarlo hacia fuera de la bolsa capsular
(Fig. 56). El tallado permitirá crear un surco
en el núcleo. Entonces podrá ser dividido en
dos mitades. La separación deberá procurar-
se en el centro del cristalino que es su área de
mayor grosor (Figs. 103 y 104).
Una consideración adicional a este
tipo de fracturas nucleares es si los segmentos
deben dejarse en su lugar hasta que toda la
ruptura se haya completado, o si deben ser
fracturados y emulsificados inmediatamente
 Figura 67 (izquierda):
Emulsificación de los Fragmentos
del Cristalino

Esta vista del cirujano mues-

tra el manejo de los cuadrantes del
cristalino. El borde de cada uno de los
cuatro cuadrantes sueltos se levanta, la
punta de ultrasonido del faco es in-
crustada en el borde posterior de cada
una y por razones de seguridad el
cirujano centraliza cada cuadrante para
su emulsificación.

Figura 68 (derecha): Emulsificación de

los fragmentos del cristalino

En esta vista transversal usted puede obser-

var los cuadrantes sueltos listos para ser
emulsificados con el faco como se ilustra a
través de la vista del cirujano en la figura 67.
Aquí usted puede observar como el
viscoelástico (V) es inyectado por medio de
una cánula (C ) en la hendidura causada por
la hidrodisección del núcleo posterior , de la
corteza posterior y del epinúcleo como se
muestra en la figura 47 ( flecha azul ). El
“emparedado de viscoelástico” ayuda a pro-
teger la cápsula posterior para prevenir su
ruptura cuando el núcleo está siendo
manipulado y emulsificado. Note el líquido
viscoelástico llenando la cámara anterior
(flecha azul). Los parámetros de la máquina
de faco en este momento de emulsificación
de los cuadrantes del cristalino con aspira-
ción y fragmentación del núcleo se ilustran
en la tabla rectangular inmediatamente anexa
a esta figura. La Memoria 2 se muestra de
manera digital en la máquina. Las letras U.S.
hacen referencia al poder ultrasónico
utilizado. ASP se refiere al flujo de aspiración y VAC a la cantidad de vacío, todos específicamente para este momento de la cirugía.
 después de su separación. Con una
cápsula laxa y particularmente con un núcleo
denso o brunescente, (Fig. 2) Gimbel consi-
dera más seguro dejar los fragmentos en su
lugar para mantener la protección de la cáp-
sula posterior. Los segmentos son más fáciles
de fracturar si se mantienen en su sitio
manteniendo el resto de los segmentos ya
fracturados en la bolsa (Fig. 105).
Emulsificación de los Fragmentos del
Núcleo
Si el cirujano ha realizado
exitosamente la fragmentación del núcleo, el
próximo paso será emulsificar las piezas o
segmentos en los que dividió el núcleo. Pue-
de hacer esto con un modo lineal continuo o
con un modo pulsátil. Este último ofrece
mayor seguridad al cirujano durante la tran-
sición y también le permite utilizar menos
ultrasonido, la cual es definitivamente la
tendencia actual.
El cirujano podrá posteriormente, em-
pezar a utilizar gradualmente otra técnica
más especializada conocida como la técnica
de picado (chop), la cual discutiremos más
adelante. Esta técnica facilita mucho más la
emulsificación de los segmentos o piezas del
núcleo fracturado, que el de divide y conquis-
ta pero es un poco más compleja. Durante
este paso de la emulsificación de los frag-
mentos del núcleo, el cirujano debe usar la
Memoria 2, la cual libera poco ultrasonido,
alto vacío, y un mayor flujo de aspiración,
con una altura convencional de la botella
(Figs. 67, 68).
PASOS FINALES
Aspiración del Epinúcleo
En el transcurso de este paso especí-
fico es cuando se presenta la mayor inciden-
cia de ruptura de la cápsula posterior para el
cirujano en período de transición. Esto se
debe a su falta de familiarización con el
manejo de fragmentos grandes del epinúcleo
y corteza, debido a que con la extracción con
la técnica extracapsular planeada está acos-
tumbrado a remover el núcleo grande y com-
pleto, que incluye todo el epinúcleo y una
cantidad significativa de corteza. Durante la
transición el cirujano tiene que manejar en
forma segura la pieza de mano de irrigación -
aspiración. Más adelante, cuando domine la
técnica, podrá succionar el epinúcleo y la
corteza manteniendo la punta de faco. Du-
rante este período de aspiración del epinúcleo
debe usar la Memoria 3 lo que significa muy
poco o nada de ultrasonido, vacío de modera-
do a alto, y la botella de líquido mantenida a
la altura convencional (Fig. 69).
Aspiración de la Corteza
Este paso se encuentra estrechamente
relacionado con el anterior (Figs. 70 y 71).
También puede presentarse una incidencia
alta en ruptura de la cápsula posterior durante
este período, ya que el cirujano no cuenta
con el epinúcleo como una barrera, el cual
hasta pocos segundos antes se encontraba
protegiendo la cápsula posterior. El cirujano
deberá utilizar una gran cantidad de
viscoelástico cada vez que se requiera, con el
propósito de proteger la cápsula posterior.
Durante el periodo de transición, puede ayu-
darse en sus maniobras utilizando la cánula
Simcoe, con la cual está muy familiarizado
desde su técnica extracapsular manual pla-
neada. Esta cánula puede introducirse a
través de la incisión auxiliar. La cánula de
Simcoe tiene la desventaja de que el orificio
de succión es más pequeño que el de la punta
 Figura 69 (derecha): Extracción del epinúcleo

Una vez que el núcleo ha sido extraído, se

usan valores similares de flujo de aspiración y de
vacío a los calibrados previamente, para remover
el epinúcleo. El flujo y vacío moderados son esen-
ciales para una extracción segura y exitosa, como
ha sido señalado en los parámetros anexos a esta
figura. Cifras mayores de flujo y de vacío no son
recomendables para extraer el epinúcleo, ya que este
se localiza muy cerca de la cápsula posterior (R) y
del iris. Cifras muy bajas de flujo y vacío por otro
lado, podrían producir dificultad para atraparlo.
Una tasa moderada de flujo de aspiración es la ideal
para llevar (flecha) el epinúcleo distal (C) a la pun-
ta del faco (P) sin halar la cápsula posterior ni el
iris. Una vez que el faco ha atrapado el epinúcleo,
se utiliza vacío moderado para mantener su fija-
ción y removerlo completa e idealmente en el cen-
tro de la pupila. Tasas muy altas de vacío pueden
romper abruptamente algún fragmento del
epinúcleo atravesándolo con gran riesgo de rup-
tura de la cápsula posterior inmediata. Calibrar el
vacío en un nivel muy bajo, durante la extracción,
puede producir pérdida de la fijación del epinúcleo
, prolongando la cirugía. Durante el período de
transición, realice una incisión limbal. La incisión
corneal es solamente para cirujanos muy experi-
mentados. Durante la remoción del epinúcleo utili- Figura 70 (izquierda): Facoemulsificación
ce la Memoria 3 como se muestra aquí. – Extracción de la Corteza Residual

La punta de ultrasonido se cam-

bia por una de irrgación – aspiración (I/
A), la cual es más pequeña y fina que la
de ultrasonido. El borde anterior de la
corteza se aspira en la posición de hora
6. El instrumento desprende y remueve
la corteza de la cápsula posterior, utili-
zando la calibración de la Memoria 4. Los
parámetros se muestran en el rectángulo
superior a la figura. Por favor observe
que el vacío es incrementado en forma
significativa y la tasa de aspiración y flu-
jo, son moderadamente mayores que en
el paso mostrado en la Fig. 69. Esta figu-
ra muestra (para propósitos didácticos)
una gran cantidad de corteza mayor que
la que usualmente maneja el cirujano
experimentado. Esta cantidad de corte-
za se ve más bien durante la fase de tran-
sición que es la fase de la cirugía presen-
tada en este capítulo. El cirujano experi-
mentado realiza una hidrodisección más
eficiente y con frecuencia no requiere rea-
lizar la irrigación-aspiración ya que que-
da muy poca corteza residual. General-
mente él o ella extraen el epinúcleo du-
rante la fase de emulsificación.

aspiración de la pieza de mano de la máquina
de faco. Consecuentemente, la aspiración de
las masas corticales puede resultar más difícil
y prolongada. Durante este período, el ciruja-
no deberá usar la Memoria 4, lo que significa
cero poder de faco, máximo vacío y flujo de
aspiración mayor que el de todas las otras
memorias antes recomendadas. La altura de
la botella se mantiene al mismo nivel con-
vencional.
Implante del Lente Intraocular
Para el cirujano en período de transi-
ción, es aconsejable que empiece por implan-
tar lentes de PMMA en cualquiera de sus
diseños especiales para cirugía de faco. Pue-
den utilizarse los de forma ovoide (Fig. 72-A)
o los redondos de óptica pequeña. El lente
ovoide 5 x 6 que se ilustra en la Fig. 72-A es
justamente el más recomendado.
Ampliando la Incisión e Im-
plantando el lente
Figura 71: Facoemulsificación – Irrigación / Aspi-
ración de la Corteza Residual
La corteza residual (C) es removida
de la bolsa capsular usando sondas curvas de
Irrigación / Aspiración. Una punta ligeramen-
te curva es utilizada para aspirar cuidadosa-
mente la corteza residual nasal y temporal .
La corteza residual localizada en áreas de di-
fícil acceso dentro de la bolsa capsular supe-
rior, son alcanzados con una sonda de I/A muy
curva. Los parámetros de la máquina utiliza-
dos en esta etapa se muestran en la figura 70,
y corresponden a la Memoria 4. La incisión
corneal que mostramos aquí es para ciruja-
nos con suficiente experiencia, los cuales muy
probablemente no tendrán que convertir a la
técnica extracapsular manual planeada. Para
cirujanos que se encuentran en su período de
transición una incisión limbal es lo más pru-
dente.
Con el fin de implantar el LIO de
PMMA, el cirujano necesita ampliar la
incisión pequeña con la que inició, hasta
5.2 mm. El bisturí de 5.2 mm será exacta-
mente el indicado para realizar esta amplia-
ción. Al extender el arco de la incisión, el
cirujano deberá mantener las características
auto sellantes tipo válvula características de
la incisión pequeña. El implante del LIO de
PMMA se lleva a cabo como se ilustra en la
Fig. 72B. Después que haya dominado esta
etapa, el cirujano podrá pasar al implante de
lentes plegables, pero esto solo deberá hacer-
se después de que el cirujano se encuentre
completamente satisfecho de su dominio de
la técnica de faco.
Removiendo el Viscoelástico
A través de las diferentes etapas de
este procedimiento, la presencia de
viscoelástico en la cámara anterior deberá
mantenerse siempre en mente con el propósi-
to de prevenir o reducir el daño a las estructu-
ras adyacentes, particularmente al endoltelio
corneal. Para remover el viscoélastico de la
cámara anterior, la máquina deberá estar en
cero faco y cero ultrasonido, alta vacío, muy
poca aspiración y la botella de líquido deberá
estar significativamente baja. Después de
que todos los pasos quirúrgicos se han com-
pletado, es importante, como todos sabemos,
remover el viscoelástico con el propósito de
prevenir una elevación de la presión
intraocular post operatoria, con el subse-
cuente edema corneal, visión borrosa y dolor
durante los primeros días después de la ciru-
gía.
Aún cuando esta medida de remover
el viscoélastico ha sido enfatizada una y otra
vez en artículos y obras publicadas, todavía
hay cirujanos que no están completamente
conscientes de la importancia de realizar este
paso y las complicaciones consecuentes de
no hacerlo.
Cierre de la herida
Si se ha realizado una buena incisión,
tipo válvula, auto sellante y a prueba de
agua, ninguna sutura será absolutamente
necesaria incluso en los casos en los que se
haya ampliado la incisión hasta 5.2 mm para
el implante del LIO de PMMA, como se
ilustra en las figuras 72-A y B. Mientras
estos requisitos existan, es decir ampliar la
incisión a 5.2 mm con el bisturí especial de
ese tamaño y se mantenga la característica de
Figura 72 A: El LIO Ovoide de PMMA para
el Implante Durante la Transición
Durante el período de transi-
ción, la incisión limbal se amplía a 5.5
mm y se implanta un lente ovoide de
PMMA de 5 x 6 mm (Fig. 72 A) a través
de la incisión. La zona óptica no debe ser
más pequeña.

válvula auto-sellante existen muy pocas
posibilidades de complicaciones por no colocar
suturas. Sin embargo, si el cirujano no se
encuentra seguro de haber realizado una incisión
tipo válvula desde el principio (en 3 pasos,
figuras 40-A y 42-A y B, aún las incisiones de 3
mm van a presentar filtraciones. De ser así, dejar
al paciente sin ninguna sutura sería un riesgo
innecesario que no debe tomarse. Es más
prudente cerrar la herida con dos o tres puntos
de nylon 10-0, los cuales podrán ser soltados
durante los primeros días del periodo post-
operatorio. Esta decisión realmente depende de
la habilidad del cirujano para realizar una incisión
tipo válvula auto-sellante.
Qué hacer si es Necesario Convertir
Figura 72 B: Implante del LIO Ovoide de
PMMA Durante el Periodo de Transición
Antes de implantar el LIO de
PMMA, el cirujano deberá irrigar con los
parámetros de la máquina en U.S. cero,
ASP 50 y VAC 500. Después de la irriga-
ción, se introduce viscoelástico en la bolsa
de la C.A. para proceder luego con el im-
plante del LIO. Deben primero lubricarse
los labios de la incisión con viscoelástico.
El uso de un lente intraocular plegable y
su introducción a través de una incisión
por córnea clara es la meta posterior y que
podrá adoptar cuando se sienta mas cómo-
do con su técnica quirúrgica.
Cuando el cirujano decide convertir la
faco a extracapsular manual, se coloca
viscoelástico en la cámara anterior. Se
amplía la incisión a un lado y se colocan dos
o tres suturas (pre o post colocadas). La
incisión se completa hacia el otro lado con
dos o tres suturas más (pre o post). Las dos
suturas superiores se realizan en cualquiera
de los lados de la “incisión tipo válvula”, para
que la irrigación- aspiración (I +A) se lleve a
cabo sin contratiempos de ese lado. Estas
dos suturas se amarran con un nudo deslizan-
te antes de la I & A y se sueltan para colocar
el LIO. Las otras suturas son amarradas y los
nudos enterrados antes de la I & A. Al final
de la cirugía puede colocarse una sutura
adicional sí la incisión no está suficientemen-
te segura. Para reducir riesgos, el cirujano
puede realizar de antemano 3 suturas con nylon
10-0 a través del surco en cada lado, antes de inclusive en la incisión auxiliar. Entonces el pequeño
ampliar la incisión. colgajo conjuntival es colocado cubriendo la incisión.

Verificando Escapes por las Manejo post-operatorio inmediato

Incisiones
Antes de considerar terminada la cirugía, es
importante asegurarse bajo el microscopio de que
no existen escapes ya sea a través de la incisión
principal o de la incisión auxiliar. Esto se hace
secando y limpiando la incisión con una esponja de
Weck, removiendo el viscoelástico y llenando lige-
ramente la cámara anterior con SSB una vez que el
viscoelástico ha sido removido y ejerciendo
entonces una leve presión sobre la córnea con la
esponja (Fig.73) o ejerciendo una presión leve con
pinzas finas sobre la córnea. En este momento
podrá observarse cualquier escape si existe (Fig.
73). Si el cirujano encuentra escapes, debe
inyectar SSB en los labios de la incisión para
hidratar los tejidos y forzar el cierre de la misma.
Esto trabaja muy bien
Después de aplicar ungüento antibiótico y gotas anti-
inflamatorias tópicas, el ojo debe ser parchado si se
utilizó anestesia local tales como retrobulbar,
peribulbar o sub-Tennon. Si solamente se utilizó anes-
tesia tópica combinada con irrigación intracameral
(Figs. 35, 36), el ojo puede dejarse sin oclusión.
Esto facilitará al paciente el uso de gotas anti
inflamatorias en el período post operatorio.
Como hemos subrayado en el Capítulo 4, el uso de
la inyección subconjuntival o parabulbar de
antibióticos y esteroides inmediatamente después de
la cirugía, ya no se considera necesario.

Figura 73: Evaluación de la Incisión a Prueba de Agua

Esta ilustración muestra al cirujano eva-

luando los escapes a través de la incisión de las
siguientes formas : 1) empleando una ligera pre-
sión sobre la córnea con una esponja de Weck
previo secado de los bordes de la incisión y obser-
vando si escapa algún líquido a través de la misma.
La imagen “en sombra ” representa la esponja pre-
sionando delicadamente la córnea en diferentes po-
siciones. 2) inyectando líquido a través de la
paracentesis y observando si existen escapes de
fluido a través de la incisión principal. Deberán
igualmente haberse secado previamente los bordes
de la incisión. Si se comprueban escapes, el ciruja-
no deberá colocar algunas suturas.
 LECTURA SUGERIDA

Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools

and Techniques of the Phacoemulsification Surgery,
Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA

Barojas, E: Importance of hydrodissection in phaco.

Guest Expert, Boyd’s BF The Art and the Science
of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.

Benchimol, S., Carreño, E: The transition from

planned extracapsular surgery to phacoemulsifica-
tion. Highlights of Ophthalmol. International En-
glish Ed., Vol. 24, 1996, Nº 3.

Carreño, E.: From can opener to capsulorhexis: the

crucial step in the phaco transition. Course on How
to shift successfully from mannual ECCE to ma-
chine-assisted small incision cataract. AAO, Oct.
1999.

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Guest Expert, Boyd’s BFThe Art and the Science
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Centurion, V.: The transition to phaco: a step by

step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999.

Drews, RC.: YAG laser demonstration of the

anatomy of the lens nucleus. Ophthalmic Surgery
1992. 23:822-824.

Koch, PS: Hydrodissection. Simplifying Phacoemul-

sification. Fifth Edition, Slack, 1997, 8:87-98.
 INSTRUMENTACION Y SISTEMAS DE
EMULSIFICACION
INSTRUMENTACION
La cirugía extracapsular convencional
tiene en común algunos instrumentos que
también son utilizados con las técnicas de
facoemulsificación. No nos referiremos a
ellos en este capítulo ya que todos los ciruja-
nos de catarata están totalmente familiariza-
dos con dichos instrumentos.
Este capítulo está exclusivamente en-
focado en los instrumentos que han sido
especialmente diseñados para la
facoemulsificación u otros con ciertas carac-
terísticas útiles para ambas técnicas, tanto la
extracapsular como la faco, pero que requie-
ren algunas modificaciones de parte del ciru-
jano para hacer una cirugía de faco exitosa.
Existen múltiples variaciones de cada
tipo de instrumento. Por lo tanto, más que
referirnos por el nombre de sus creadores o
proponentes, nos enfocaremos en sus caracte-
rísticas especiales necesarias para la cirugía
de faco. Estos instrumentos son los siguien-
tes:
Separador de párpados o
Blefarostato
Es muy importante utilizar un espécu-
lo adecuado (Fig.74). Debido a la anestesia
tópica, que es la preferida por la mayoría de
los cirujanos experimentados de faco, el
separador debe tener un cierre fijo para
prevenir el intento o cierre de los párpados
durante la cirugía .
El espéculo no debe interferir con los
movimientos e instrumentación del cirujano
sobre todo al operar en el cuadrante superior
derecho el cual es el más utilizado en la
actualidad.
Anillo de Fijación
Su uso es opcional pero puede ser
muy útil durante la construcción de la inci-
sión limbal o por córnea clara ya que produce
una fijación del globo en toda su circunferen-
cia. El anillo más popular es el de Fine-
Thornton (Fig.75). Si el cirujano no desea
utilizarlo, el globo puede también ser fijado
con unas pinzas 0.12 finas.
Cuchilletes y Bisturíes
Existen dos opciones principales para
los cuchilletes y bisturíes (Figs. 76-77): 1) los
desechables de acero inoxidable (Fig.76) o 2)
los de diamante los cuales son re-
esterilizables (Fig.77). Ambos tipos tienen
sus ventajas y desventajas. La selección real-
mente depende de la preferencia del cirujano.
Los desechables de acero inoxidable tienen
un alto grado de calidad y precisión. Pueden
ser re-esterilizados por cierto número de ca-
sos, pero definitivamente no más de cuatro o
cinco. Requieren una inversión inicial menor
y menos cuidados en su manejo por las
enfermeras o técnicos. Sin duda alguna,
cuando va a realizarse una incisión en túnel
por córnea clara es recomendable utilizar el
bisturí de diamante calibrable (Fig.77). Estos
cuchilletes y bisturíes son fabricados con
diferentes parámetros. Los de paracentesis
(Fig. 76B) tienen una angulación de 30 gra-
dos. Los cuchilletes crescent (Fig. 76C)
 Figura 74 (izquierda): Separador de Párpados

La cirugía de faco utilizando anestesia

tópica requiere un diseño de separador de párpa-
dos que ofrezca una apertura suficiente para
realizar el abordaje temporal el cual es frecuen-
temente realizado entre 9 y 12 horas ya sea en el
ojo izquierdo o en el derecho. El espéculo debe
tener cierre fijo y brazos resistentes para mante-
ner el ojo abierto en el caso de que el paciente
apriete los párpados.

Figura 75 (derecha): Anillo de Fijación de

Fine-Thornton

Algunos cirujanos consideran útil este

anillo de fijación particularmente durante la
construcción del túnel ya sea limbal o por córnea
clara. Otros cirujanos prefieren mantener la fija-
ción del globo con pinzas.
tienen el extremo redondeado el cual es
fundamental para la construcción del túnel.
Los bisturíes desechables con puntas cortan-
tes van en el rango del 2.6 a 3.2mm (Fig. 76-
A). Son particularmente útiles para las
incisiones pequeñas cuando se utilizan igual-
mente diferentes tamaños de puntas del faco
como se muestra en las Figs. 82 A y B. El
cuchillete de punta roma 5.2 es mostrado en
la Fig. 76D y puede ser muy útil cuando se
requiere ampliar la incisión para realizar un
implante de PMMA de 5x6 o de mayor
diámetro óptico como se muestra en la Fig.
72 A. Existe sin embargo, una tendencia
creciente a utilizar los bisturíes de diamante
ya que con ellos es posible obtener una
incisión perfecta. Estos además tienen una
larga duración si son manejados con gran
cuidado. Por lo tanto, para los cirujanos que
realizan un gran volumen de cirugías, estos
cuchilletes y bisturíes pueden ser a la larga
más económicos y eficientes.
En la Fig. 77 se ilustran los bisturíes
de diamante para diferentes propósitos. En la
Fig. 77 A el de paracentesis o incisión auxi-
liar (también mostrado durante la cirugía en
la Fig. 41-A); en la Fig. 77-B para realizar la
incisión de 3.2 mm o ligeramente menor
como en la técnica Faco Sub-3 de Carreño,
también mostrado en la Fig. 40 C. En la
Fig. 77-C se muestra el cuchillete tipo
crescent, que además se ilustra en los pasos
quirúrgicos en las Figs. 41-B y Fig. 42.
Algunos bisturíes de puntas muy finas cortan-
tes están siendo desarrollados para realizar
las incisiones de 1mm que se requieren para
la Fotolisis de Dodick recientemente apro-
bada por la FDA en la cual se utiliza un tipo
especial de láser de Nd-YAG.

Figura 76: Bisturíes desechables

de Acero Inoxidable para
Facoemulsificación

(A) Este bisturí es utilizado

para una incisión de 3.2mm. (B) el
cuchillete mostrado es utilizado para
realizar la paracentesis o incisión
auxiliar la cual permite la introduc-
ción del segundo instrumento . Por
favor observe su angulación de 30°.
(C) Cuchillete crescent. Su extremo
redondeado es indispensable para la
construcción del túnel. (D) el bisturí
de punta roma de 5.2 mm mostrado
es sumamente útil en la ampliación
de la incisión en caso de utilizarse un
LIO de PMMA de 5.0x6.0 o más
grande como se muestra en la Fig. 72-
A.
 Figura 77 (izquierda): Bisturíes de Diamante

(A) Utilizado para la paracentesis o

incisión auxiliar (también mostrado durante la
cirugía en la Fig. 41-A). (B) Este bisturí es
utilizado para una incisión de 3.2mm o ligera-
mente menor como en la técnica Faco Sub-3 de
Carreño. Este bisturí también es mostrado en la
Fig. 42. (C) bisturí de diamante tipo crescent
con punta redondeada la cual es fundamental
para la construcción del túnel ( también mostra-
do en las Figs. 41-B y 42).

Figura 78 A (abajo): Cánula de Hidrodisección

Debajo de la Cápsula Anterior

Para este propósito se recomienda utilizar

una cánula aplanada 25 G. Observe como la cánula
se introduce por debajo del borde de la capsulorrexis
. El cirujano inyecta entonces la SSB para separar la
cápsula y corteza del núcleo.

Cánula de Hidrodisección

Esta es una cánula especial mos-

trada en la Fig. 78 A y Figs. 46-48. Es
especialmente fabricada con una punta
rectangular y diámetro 27G para facilitar la
inyección de líquido que separará la
cápsula de la corteza. Son re-
esterilizables. Pueden ser conectadas a una
jeringa de 3 o 5 cc las cuales permiten un
mejor efecto en la dispersión del líquido.
Para la hidrodisección, existen también
otro tipo de cánulas en forma de “J” las
cuales pueden ser útiles para ciertas
maniobras específicas como se muestra en
la Fig. 47.
Cistitomos y Pinzas para
Capsulorrexis
Existen varias alternativas para la se-
lección del cistitomo. Algunos vienen espe-
cialmente diseñados para este propósito en
calibres 25, 27 y 30 G. Otra alternativa con-
siste en doblar la punta de una aguja de
insulina la cual es muy cortante. Esta modifi-
cación la hace el mismo cirujano. La caracte-
rística principal del cistitomo es que debe ser
sumamente cortante para facilitar la creación
del primer colgajo capsular durante la
capsulorrexis y permitirle al cirujano reali-
zarla completamente con forma curvilineal
contínua. Estos cistitomos pueden ser ajusta-
dos a las necesidades y comodidad del ciruja-
no durante sus diferentes maniobras.
Figura 78 B-C: Pinzas de Capsulorrexis
(A) Pinzas de Utratta-Kerschner. (B) Pin-
zas de Gimbel. Todos los tipos de pinzas para
capsulorrexis deben ser finas, de brazos y puntas
resistentes, además de curvas para impedir el
atrapamiento del iris. Por favor observe los extremos
curvos los cuales son muy útiles para maniobrar
dentro de la cámara anterior. Otras pinzas de
capsulorrexis populares son las de Masket, Corydon
y Buratto.
En pinzas de capsulorrexis (Figs. 78 B-
C) existen una gran variedad de tipos y diseños.
La más conocida es la de Utratta-Kerschner
(Fig. 78 B izq). La característica principal de
todas estas pinzas es que deben ser muy finas con
brazos y puntas resistentes que impidan el
atrapamiento del iris. Las puntas curvas son
extremadamente útiles para la cómoda
manipulación del cirujano en la cámara anterior.
En algunos casos, pueden ser fácilmente
adaptables a una jeringa que contenga aire o
solución salina para la inyección de cualquiera de
ambos además del viscoelástico convencional,
cuando así lo considera necesario el cirujano.
Existen otro tipo de pinzas de capsulorrexis
como las diseñadas por Gimbel (Fig. 78 C), las
de Masket, la de Corydon y varias otras
diseñadas por Buratto las cuales son también
muy útiles.
Manipuladores del Núcleo y Fig. 79 o el picador (chopper) como los de la
Picadores o “ Choppers” Fig. 80 es facilitar las maniobras bimanuales
y la rotación del núcleo, así como permitir el
(Segundo Instrumento)
corte o picado de los fragmentos que van a ser
emulsificados. En la Fig. 79 se muestran dos
Estos instrumentos para la incisión
manipuladores bien conocidos, el de Lester
auxiliar son absolutamente indispensables
en la Fig. 79 A y el de Osher en la 79 B. En la
para realizar las maniobras necesarias de
Fig. 80, usted puede ver diferentes tipos de
remoción del núcleo como se describe e
choppers: el de Fukasaku en la 80-A y el de
ilustra en el Capítulo 9. Existe una gran
Dodick-Kamman en la 80-B.
variedad de tipos y diseños. Estos instrumen-
Algunos de estos instrumentos tienen
tos son introducidos a la cámara anterior a
una punta roma, algunas más largas o más
través de la paracentesis o incisión auxiliar.
cortas. Todas ellas deben tener cierta angula-
El propósito de este segundo instrumento, ya
ción como característica común, empezando
sea el manipulador como los mostrados en la

Figura 79: Manipuladores del Núcleo

(A muestra el manipulador de núcleo

de Lester. (B) manipulador de Osher. Estos son
dos de los tipos más popularmente usados a
través de la incisión auxiliar esenciales para
realizar las maniobras bimanuales de extracción
del núcleo descritas en el Capítulo 9. Estos
manipuladores son principalmente utilizados en
las técnicas de no-picado.
Figura 80: Picadores (choppers)

En esta ilustración usted puede ver

dos de los picadores más populares utilizados
(segundos instrumentos) utilizados por el ciru-
jano en las técnicas bimanuales de extracción
del núcleo con los métodos de picado descri-
tos en el Capítulo 9. (A) muestra el picador de
Fukasaku. (B) se ilustra el picador de Dodick-
Kamman. Por favor observe que ambas puntas
tienen un pequeño diámetro de angulación
(0.25-0.50 mm) y puntas romas capaces de
cortar o rebanar el núcleo. Deben tener sufi-
ciente resistencia en la punta para crear y
transmitir las fuerzas de tracción y rotación del
núcleo. Todos los cirujanos deben tener a su
disposición ambos tipos de segundos instru-
mentos, los manipuladores y los picadores
para ser utilizados según requiera en cada
paciente específico.

con una angulación de muy pequeño diáme-
tro (0.25-0.50mm). La punta es capaz de
cortar o rebanar el núcleo. Deben ser sufi-
cientemente fuertes y resistentes para crear y
transmitir las fuerzas de tracción y rotación
del núcleo pero también deben ser romos y
atraumáticos en su superficie posterior con el
fin de evitar daño a los tejidos vecinos.
Algunos cirujanos utilizan ambos tipos de
instrumentos, los manipuladores y los
choppers dependiendo del tipo de cirugía que
están realizando o de la fase de la misma ya
que cada cirujano tiene su propio procedi-
miento de elección y no sigue rigurosamente
el mismo protocolo en todos los tipos de
cataratas. El cirujano deberá adaptarse a las
diferentes situaciones y circunstancias.
Otros tipos de choppers muy
conocidos son los de Seibel, Nagahara y
Nichamin. Existen algunos ganchos que son
específicamente utilizados para la rotación
del núcleo. Deben ser angulados y la punta
debe tener forma de botón de camisa. El más
conocido es el de Lester.
Pinzas y Sistemas de Inyectores para facilitar el plegamiento y la inserción a través
la Inserción de lentes Intraoculares de los sistemas de cartuchos inyectores los
cuales posteriormente son también utilizados
Plegables
para implantar el LIO. En la Fig. 81 se
muestran ejemplos de las pinzas más
Los avances para el implante de LIO
utilizadas y en la Fig. 82 los inyectores. El
plegables a través de incisiones pequeñas
Dr. Dodick prefiere utilizar pinzas para reali-
continúan en desarrollo. Existe definitiva-
zar el implante del lente AcrySof (lente ple-
mente una tendencia hacia los instrumentos
gable de acrílico de Alcon). Otras pinzas muy
separados para el plegamiento y luego la
populares son las Universal III de Fine
inserción de los mismos.
(Rhine Medical, Tampa, Fla. ) y las pinzas de
La mayoría de los lentes plegables
inserción de Buratto (American Surgical
son insertados ya sea con pinzas especial-
Instruments. Westmont, Illinois). Estas últi-
mente diseñadas por destacados cirujanos
mas se usan específicamente para el lente
(Fig. 81) o por una combinación de instru-
acrílico.
mentos diseñados por los fabricantes para

Figura 81: Pinzas para Inserción de LIO

Plegables

Existe una gran variedad de instrumentos

diseñados con este propósito. El diseño adecuado
depende del tipo de LIO que se va a utilizar. Aquí se
ilustran las pinzas de plegar de Oscher-Seibel (A)
con un diseño curvo especialmente dirigido a facili-
tar el plegamiento del lente . Para la inserción,
mostramos la pinza angulada de Blaydes (B) que
facilita la inserción del lente ya plegado en la bolsa
capsular.
Figura 82 Ay B (derecha): Inyectores para la Inserción
de LIO Plegables

(A) Sistema de Inyector de LIO Plegable Serie

Safiro de Allergan: Con un extremo atraumático ofrece un
control excelente durante el implante del lente plegable de
acrílico. En esta vista del cirujano presentamos el modelo
Safiro especial para el LIO acrílico. Una vez que el lente no
doblado ha sido ubicado en la bolsa capsular, el cartucho
inyector debe ser rotado con la apertura hacia abajo para
permitir el desdoblamiento fácil del LIO.
(B) Sistema de Inyector de LIO Plegable
Modelo Monarch de Alcon: Este sistema permite la aper-
tura segura y controlada del lente plegable a través de su
extremo especialmente diseñado, sin daño potencial a las
asas. La punta del inyector es introducida a través de la
incisión principal , luego rotado y avanzado hasta el centro
de la cápsula donde el lente es lentamente inyectado y
abierto en un plano dentro de la bolsa capsular. Alcon
continúa desarrollando otros sistemas de inyectores finos
a través de sus altas capacidades tecnológicas.

Figura 82 C (izquierda): Sistema Acrypack de Alcon para Doblar

los LIO Plegables

Este mecanismo permite doblar cuidadosamente el LIO

acrílico antes de ser insertado. El LIO es colocado en la parte central
del Acrypack. Una vez colocado correctamente, los dos brazos del
Acrypack son suavemente comprimidos en dirección centrípeta, lo
cual produce el plegamiento del lente en forma similar a un “taco”
mexicano . Con ayuda entonces de unas pinzas de inserción (Fig. 81)
se toma el lente ya plegado en toda su longitud y se introduce a
través de la incisión principal dirigiendo el asa inferior adentro de la
bolsa capsular inferior y permitiendo luego su apertura. El asa
superior deberá introducirse dentro de la bolsa capsular con el
método que prefiera el cirujano (pinzas versus rotación del LIO).
 Sistemas de Cartuchos Inyectores
Algunos de los últimos avances tecno-
lógicos para inserción de lentes se relacionan
con el uso de los sistemas inyectores. Fine,
Lewis y Hoffman consideran que existen
muchas ventajas en el implante de lentes
plegables mediante el sistema de inyectores,
al compararlos con las pinzas de inserción.
Estas ventajas incluyen la posibilidad de ma-
yor esterilización, más fácil plegamiento e
inserción y el implante a través de incisiones
más pequeñas.
Se cree que los sistemas inyectores
ofrecen mayor esterilización ya que el lente
es colocado directamente de su paquete esté-
ril en un cartucho también estéril siendo
entonces insertado en la bolsa capsular sin
haber tocado nunca la superficie externa del
ojo. Aunque esta ventaja podría sugerir una
incidencia menor de endoftalmitis con los
sistemas de inyectores, estudios clínicos re-
cientes no han mostrado diferencia significa-
tiva en las tasas de contaminación bacteriana
de la cámara anterior después del implante de
lentes de silicona implantados con pinzas
versus inyectores.
Quizás la ventaja más aparente de los
sistemas de inyectores sea que el técnico o
enfermera puede montar el lente en el cartu-
cho y entregarlo al cirujano , sin uso de un
microscopio quirúrgico. Además, la inserción
de los lentes plegables con un sistema de
cartucho se considera generalmente más fácil
que con las pinzas, y estos lentes pueden
usualmente ser implantados a través de una
incisión más pequeña con los inyectores que
con las pinzas de inserción.
El lente plegable de tres piezas y
silicona de Allergan (monofocal o multifocal
– AMO Array) con asas de PMMA puede ser
implantado con el sistema inyector Unfolder
Phacoflex. El lente de acríclico de Allergan
(lentes Sensar y Clarifex) pueden ser im-
plantados con un inyector recientemente dis-
ponible conocido como el Unfolder
Sapphire, tal como señala el Dr. Centurión
(Fig. 82-A). Estos inyectores son re-
esterilizables (igual que las pinzas por su-
puesto).
El popular LIO Acrysof de Alcon de
5.5 mm puede ser implantado a través de uno
de sus cartuchos inyectores como el Monarch
(Fig. 82) o con uno convencional para inci-
sión de 3.0 mm o bien inclusive se ha reporta-
do la inyección del LIO a través de una
incisión de 2.8 mm. Muchos cirujanos pre-
fieren el sistema Acrypack (Fig. 82) para
realizar el implante del Acrysof. El Acrypack
sirve para plegar primero el lente. El cirujano
utiliza después una pinza (Fig. 81) para reali-
zar la inserción.
El lente Acrysof de Alcon, el cual
requiere incisiones de 3.5 a 4.0 mm para
lentes de óticas de 6.0 mm y de 3.2 a 3.5 mm
para los de ópticas de 5.5 mm, es actualmente
empacado en un dispensador especial. El
instrumento más fácil para plegar estos lentes
es el plegador de Rhein, debido a que tiene
puntas más largas para extraerlo del dispensa-
dor en el cual viene empacado. Las pinzas
pueden ser volteadas con las puntas hacia
abajo con la mano no dominante. Luego se
colocan en las hendiduras que están a ambos
lados del óptico, de tal forma que el lente
puede ser retirado y colocado sobre una gota
de viscoelástico. Las pinzas son entonces
volteadas de tal forma que la etiqueta queda
hacia abajo. El lente es tomado y doblado
usando el instrumento de inserción con la
mano dominante para insertarlo.
 Figura 83: Sondas y Puntas de Faco- Diferentes Diseños y Tamaños

Puede observarse y compararse la punta de faco convencional (A) de 3.2mm de diámetro y una
incisión de 3.5 mm usualmente utilizada en las incisiones en túnel limbales y esclerales. En (B) presentamos
la punta angulada de Kelman con una sonda de menor diámetro insertada a través de una incisión de túnel
corneal de 2.6mm. Esta última unta permite una sonda de menor diámetro insertada a través de una incisión
de túnel corneal de 2.6mm. Esta última punta requiere una incisión más pequeña y presenta menor escape de
líquidos a través de la incisión y menor transmisión de calor en los labios de la misma.

SONDAS Y PUNTAS DE FACO potencial en los labios de la incisión. La

En la Fig. 83 usted puede ver dos
tipos diferentes de sondas y puntas. En la Fig.
83 (izquierda) se muestra una sonda de mayor
diámetro y una punta recta. Esta sonda es
principalmente utilizada cuando se hace una
incisión limbal. La incisión es ligeramente
mayor que la utilizada actualmente por cór-
nea clara (Fig. 83 (derecha)). La sonda en la
Fig. 83 (izq.) usando una punta convencional
emite más calor que puede causar más daño
sonda y punta mostradas en la Fig. 83
(derecha) es más pequeña y puede por lo
tanto ser utilizada en incisiones corneales
pequeñas como la de 2.6mm mostrada en la
ilustración (Fig. 83 der.) . La muy popular
punta de Kelman aquí mostrada tiene una
alta capacidad de corte y es muy útil en las
cataratas muy densas. Permite el uso de una
sonda más fina que produce menor contacto
con los labios de la incisión y por lo tanto
menos daño potencial.
 Figura 84: La Sonda y Puntas de Faco- Diferentes
Modelos y Usos

La sonda de facoemulsificación y sus componentes

se muestra detalladamente a la izquierda. (T) Punta
Convencional. Esta punta es utilizada en cataratas con
núcleos moderadamente densos. Su diámetro grande (5.2mm)
requiere una incisión grande. (AP) Puerto de Aspiración, (IP)
Puerto de Irrigación, (S) Manga de silicón , (H) Pieza de mano,
(I) Línea de Irrigación, (AL) Línea de Aspiración y (U) Línea
de Ultrasonido. Es importante conocer su mecanismo con el
fin de manipular este instrumento con extrema precisión.
A la derecha usted encuentra diferentes tipos de
puntas utilizados según el tipo de catarata y técnica elegida.
La punta Micro-Flow (A) tiene ciertos surcos en
espiral que proveen un enfriamiento permanente alrededor de
la punta, disminuyendo el calentamiento de la incisión. La
punta de Mackool-Kelman (B) posee una cubierta adicional
de teflon que también reduce el calentamiento o daño corneal.
Esta es una de las más recientes. La transformación de energía
siempre implica alguna dispersión que genera calor.
La punta ABS o “Aspiration Bypass System” (C)
es también un modelo reciente de 3.2 mm de diámetro con un
agujero lateral de 0.25 mm (circulado en rojo) el cual
contribuye a prevenir el colapso de la cámara anterior y
también ayuda a controlar la temperatura en las estructuras de
la cámara anterior. El fenómeno de Surge o colapso de la CA
puede ser producido con una apertura lateral de mayor
tamaño (0.85mm). La punta acampanada (flare) (D) fue diseñada con el fin de tener mejor y más rápido contacto con la superficie
nuclear al realizar el tallado (técnicas de D&C) y en las técnicas de picado. La superficie mayor de contacto entre la punta y el núcleo
es más eficiente en núcleos blandos. La punta angulada tipo Kelman (E) optimiza el efecto del ultrasonido durante el procedimiento
y permite mayor cavitación. Es más eficiente para núcleos duros. El modelo curvo de la punta permite mejor contacto con los tejidos
(interna y externamente) y menos posibilidades de tracción zonular.

Puntas de Faco de chop son facilitados por la selección de la

En la Fig. 84 izq. se muestra la sonda
del faco con todos sus componentes. Por
favor observe la punta convencional (T). La
sonda también es mostrada detalladamente en
las Figs. 50 A y 50 B en el Capítulo 7. Con el
advenimiento de las técnicas de chop, ha
habido un interés creciente en el desarrollo de
nuevas puntas con diferentes usos y propósi-
tos. Existe una gran variedad de puntas y cada
una tiene su razón de ser. Los procedimientos
punta adecuada de la gran variedad que se
muestra en las Figs. 51 y 84. Todas ellas
aportan avances en el manejo del núcleo.
En la Fig. 84 (derecha) y en la Fig. 51,
se muestran las puntas más importantes. La
Fig. 84 A es la Microflow, la B es la de
Mackool-Kelman, la C es la ABS (Aspiration
Bypass System), la D es la tipo “flare” y la E
la popular angulada tipo Kelman. Sus princi-
pales características están presentadas en la
leyenda de la Fig. 84.
Principios Quirúrgicos Detrás de las
Diferentes Puntas de Faco
Los diferentes usos para cada una de
las diferentes puntas se describen en la leyen-
da de la Fig. 84.
Las principales variaciones en la pun-
tas se relacionan con: 1) la angulación. 2) La
forma. 3) El tamaño y el espesor. 4) La
existencia o no de una cubierta aislante que
facilita el enfriamiento de tal forma que
pueda reducirse el calor transmitido a los
tejidos vecinos, principalmente en los labios
de la incisión.
Importancia de la Angulación y Bisel
Entre más bisel tenga la punta mayor
es la superficie de corte y más pequeña el
área para oclusión. Las incluidas en el rango
entre 0° hasta 15°no producen mucho corte y
tienen una superficie muy buena para la
oclusión. Por lo tanto son puntas ideales para
cataratas blandas y para algunas técnicas de
chop en las cuales se requiere máxima capa-
cidad de oclusión y alto vacío.
Las puntas con mayor angulación y
bisel como las de 45° tienen alta capacidad de
corte y son muy útiles para las maniobras de
facofractura en cataratas densas y en las
técnicas de Divide y Conquista. Por otro lado,
estas puntas tienen un alto riesgo de rupturas
de la cápsula posterior precisamente porque
son muy finas y cortantes.
Importancia de la Forma y del Tamaño
Los desarrollos más recientes están
orientados hacia las micro puntas y el
sistema Mackol ya que ofrecen mayor segu-
ridad y control. Los más populares son:
1) Turbosonic y Miniturbosonic
Kelman
Tienen una forma curva que pretende
mayor contacto con la superficie tisular, tanto
interna como externa, produciendo por lo
tanto mayor cavitación aún utilizando igual
energía al ser comparada con una punta con-
vencional. La mayor cavitación permite la
destrucción del núcleo sin tener que tocarlo.
La miniturbosonic es esencialmente
el mismo estilo de punta pero de menor
diámetro.
Las ventajas principales de estas pun-
tas son: 1) se optimiza la energía US lo cual
produce mayor cavitación. 2) Mejor corte de
los tejidos en núcleos muy duros.
2) Micro Puntas
Todas ellas tienen un diámetro interno
y externo menor al ser comparadas con las
puntas tradicionales. Ventajas Principales:
es posible trabajar con incisiones más peque-
ñas y obtener mayor estabilidad de la cámara
anterior ya que son más resistentes al paso de
los fragmentos del núcleo lo cual conlleva
menor riesgo del fenómeno de Surge. Sin
embargo, requieren más vacío con le fin de
obtener una fijación similar del tejido que el
requerido con las puntas convencionales.
Estas micro puntas son las indicadas
para el uso del cassette tipo sistema Mackool
que por definición tiene una tubería con una
superficie interna más delgada y una externa
más gruesa, facilitando el uso de alto vacío y
previniendo por tanto el fenómeno de Surge.
 SISTEMAS DE FACOEMULSIFICACION

Figura 85: Se muestran las tres máquinas de facoemulsificación más avanzadas. (A) la bien conocida Legacy 20,000 de
Alcon. (B) La Sovereign de Allergan, que en la actualidad es el equipo mejor y más eficiente de dicha compañía y en (C)
la Millenium de Storz, la cual ofrece también todos los avances descritos en este capítulo.

En los últimos tres años, ha habido
avances impresionantes en la tecnología de la
facoemulsificación relacionados con diferen-
tes aspectos de los sistemas de faco. Estos
avances van desde las sondas y puntas del
faco hasta el pedal de control. Los avances
en la generación y control del poder ultrasó-
nico, líquidos, piezas de mano y puntas han
representado ventajas importantes para el ci-
rujano de catarata. Estamos en deuda con los
fabricantes de nuestros equipos e instrumen-
tos quienes realizan fuertes inversiones en
financiar estas investigaciones y atraer los
mejores diseñadores e ingenieros para reali-
zar estos desarrollos.
Estos sistemas son capaces de proveer
una energía mucho más reproducible en cada
calibración del poder en relación con el volu-
men y densidad del material nuclear en la
punta del faco. Debido a que estos requeri-
mientos están constantemente cambiando, el
sistema debe ser ajustable. De otra forma , la
eficiencia del equipo es inmediatamente
afectada.
Los sistemas para facoemulsificación
más populares disponibles en la actualidad
son ofrecido a por los principales fabricantes
en la industria e incluyen el Legacy 20,000 de
Alcon (Fig. 85 A), el Sovereign de Allergan
(Fig. 85 B) y el Millenium de Bausch & los principales en la cirugía moderna de
Lomb (Fig. 85 C). facoemulsificación.

Como Seleccionar el Equipo Los Modos Pulsátil y de

Adecuado para sus Necesidades Estallido (Burst)
En respuesta a las numerosas
Diferencias entre Ambos
interrogantes que recibimos de colegas a tra-
vés de todo el mundo, en relación a cual
Este es uno de los avances tecnológi-
equipo o máquina comprar, recomendamos
cos más importantes en los sistemas de faco.
definitivamente que la primera opción debe
Cuando usted contempla adquirir una nueva
ser una de estas tres , pero basándose en la
máquina, debe asegurarse que le ofrece estas
calidad y disponibilidad del servicio y so-
dos modalidades.
porte técnico que usted pueda obtener en
¿Cuál es la diferencia entre ambos?
su propia comunidad. Es inútil tener una
En el Modo Pulsátil tenemos un poder li-
máquina excelente si ese fabricante en parti-
neal por un intervalo fijo de aplicación de
cular no ofrece el soporte técnico adecuado
ese poder (Fig. 86). En el Modo de Estallido
en el área donde usted ejerce. Cada uno de
(Burst), tenemos un poder fijo con un inter-
estos tres principales sistemas tienen disponi-
valo variable en la aplicación de ese poder
bles la regulación del poder y ciertas ventajas
(Fig. 87). Por lo tanto, el Pulsátil es un
como el faco auto pulsátil, el modo de
intervalo fijo, el Estallido es un intervalo
estallido (burst) y el modo oclusión que son
variable.

Figura 86: Concepto del Modo Pulsátil en

Facoemulsificación

El modo pulsátil representa un gran avance en la

movilización y extracción de los fragmentos. En este modo, la
energía ultrasónica puede aumentarse mientras se mantiene
constante la tasa pulsátil o de aplicación de la energía. Se
escoje un cierto número de pulsos por segundo (P), el cual
permanece fijo a medida que la energía ultrasónica aumenta
con el pedal de control (F) el pedal es deprimido hasta la
posición 3. Note la tasa pulsátil constante (P) representada
por dos pulsos mostrados en frente de cada punta. Note la
energía en aumento que puede ser aplicada, representada por
el aumento en el tamaño de la punta del faco y flecha (E) a
medida que el pedal de control (F) es deprimido. La Gráfica A
(Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de pulso permanece
constante (línea horizontal) durante la depresión creciente
del pedal. La Gráfica B (Nivel de Energía) muestra la
aplicación de energía (E) aumentando en una forma lineal,
hasta el máximo precalibrado, con la depresión del pedal. El
Modo de Estallido (Burst), explicado en la siguiente ilustra-
ción, es lo opuesto al Modo Pulsátil.

Aplicaciones Clínicas del Modo
Pulsátil
El modo pulsátil ofrece una gran ven-
taja para la movilización y extracción de los
tejidos (Fig.86). En las técnicas de picado
(chop) (Capítulo 9), a una tasa pulsátil fija de
2 por segundo, el cirujano pica y estabiliza el
núcleo con el instrumento de picar (chopper)
en el anillo dorado. A Fine le gusta halar
hacia el lado de la aguja de faco más que
hacia la punta de la aguja ya que después del
segundo picado, el segmento inicial del tejido
está realmente fijado (lolipopped). (Nota del
Editor: “lolipopped” se refiere a la toma o
fijación segura o firme de la punta del faco en
el núcleo, tal como un caramelo con su
mango. La punta del faco es análoga al
mango y el núcleo al caramelo mismo- Fig. 88).
El no tiene que ir a buscarlo o manipularlo. El
Figura 87: Concepto del Modo de Estallido
(Burst) en Facoemulsificación
El Modo de Estallido provee más control
del nivel de energía ultrasónica , lo cual es muy
ventajoso para ciertas maniobras. En este Modo,
se elige un nivel de energía ultrasónico deseado en
el panel de control y permanece fijo. A medida que
se deprime el pedal en la posición 3, la pausa entre
los estallidos de la energía fija disminuye, desde
los estallidos intermitentes hasta los más frecuen-
tes, hasta finalmente el faco contínuo. Note el
nivel de energía constante (E) representado por el
tamaño constante de la punta del faco y la flecha.
Note el aumento en la tasa de los estallidos (P)
representado por el aumento en el número de
estallidos mostrados en frente de cada punta a
medida que el pedal (F) es deprimido. La Gráfica
A ( Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de
estallidos aumenta durante el aumento en la
depresión del pedal. La Gráfica B (Nivel de
Energía) muestra que el nivel de energía (E) perma-
nece constante (línea horizontal), con la depresión
del pedal de control.
vacío provee suficiente control para
mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de
poder del faco, casi sin riesgo de efecto de
“temblor mandibular “ (chattering) . (Nota del
Editor: chattering se refiere a cuando la punta
del faco rebota contra el núcleo a una alta tasa de
velocidad sin emulsificarlo como se desea, de
forma similar al “temblor mandibular” que se
presenta cuando hace mucho frío- Fig. 89).
Cuando está utilizando el equipo
LEGACY 20,000 por ejemplo, el Dr. Fine
puede adaptar específicamente la aplica-
ción de los parámetros del poder de faco
basándose en la densidad y tipo de catarata
que va a extraer. Este avance tecnológico
también está disponible en otros excelentes
equipos también ya mencionados, particular-
mente el Sovereign de Allergan y el
Millenium de Storz (Bausch &Lomb).
El nivel de poder utilizado por el
Dr. Fine es muy bajo – frecuentemente
menor de 20. Es raro que utilice más de 20
segundos y un poder de faco mayor de 20 por
Figura 88: (derecha) Concepto de “Cara-
melo” (Lollipopping) del Núcleo

Este concepto se refiere a la fija-

ción segura y adecuada del núcleo con la
punta del faco, tal como sucede con un
caramelo y su mango. La punta del faco (P)
es análoga al mango y el núcleo (N) rodea al
caramelo mismo. Esta técnica provee una
fijación segura y bien controlada durante las
maniobras de picado y otras.

Figura 89 (abajo): Concepto de “Temblor

Mandibular” (chattering) durante la Aplica-
ción del Poder del Faco

(Arriba) Una condición no deseable

durante la facoemulsificación es cuando la pun-
ta del faco rebota (flechas) contra el núcleo o
fragmentos de éste cuando se intenta
emulsificarlos. Esta condición hace perder
tiempo y libera una energía ultrasónica no
necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni ex-
traer los fragmentos. Este efecto de “temblor
mandibular” es representado por una pelota que
rebota contra el pavimento. (Abajo) mayor va-
cío puede proveer el control adicional para
mantener el tejido entre las aplicaciones del
poder del faco de tal forma que este efecto no se
produzca. Aquí el tejido es eficientemente ex-
traído (flecha) como se representa por una
pelota que rueda suavemente.
ciento. En cambio, utiliza un vacío alto,
alrededor de 340 mmHg. El reduce el poder y
permite que el vacío haga su trabajo.
Aplicaciones Clínicas para el
Modo de Estallido (Burst)
Su Papel en la Transición a la
Técnica de Picado (Chop)
El Dr. Fine considera que la forma
más fácil para que el cirujano haga la transi-
ción a la técnica de picado (Capítulo 9) es
usar el modo de estallido (burst) para produ-
cir estallidos separados con el panel de con-
trol (Fig. 87). El prefiere un estallido de
150ms con un vacío de 400 mmHg. Además,
usando el modo de estallido y el sub-modo
BiModal, puede usar una alta tasa de flujo de
aspiración para atraer el anillo epinuclear y
sacarlo de la bolsa capsular.
Ventajas con el Sistema de Faco
Sovereign
Con similares contribuciones tecnoló-
gicas de la prestigiosa Legacy 20000, fabrica-
da por Alcon, la compañía Allergan ha colo-
cado en el mercado recientemente su máqui-
na Sovereign. Esta es realmente el mejor
equipo de Allergan para este tipo de cirugía.
Toma en consideración y actualmente partici-
pa en lo que los cirujanos consideran la
dinámica quirúrgica mejor y más predecible
para sus pacientes con cataratas. Este equipo
tiene una dinámica fluídica excelente y
capacidad para facilitar la extracción de la
catarata.
La Sovereign utiliza en forma muy
efectiva los controles a través de un
microprocesador y la regulación de todos sus
componentes como los fluidos, el ultrasoni-
do, el pedal de control y la altura de la botella
a través de una computadora.
Con respecto a los fluidos, la
Sovereign tiene una bomba peristáltica
digital que por ser muy sofisticada, es capaz
de imitar todos los otros sistemas de bomba.
Su altamente desarrollado sistema de
monitoreo de respuesta fluídica, llamado
Intellesis, monitoriza el fluido 50 veces por
segundo. Este es un control muy estricto de lo
que está ocurriendo en la cámara anterior.
Tiene también la capacidad para responder
rápidamente ya que la bomba puede retroce-
der, además ir hacia delante, hacerse lenta y
detenerse. Puede lograrse una estabilidad de
la cámara anterior, con menor tendencia a
la alteración de la cápsula o a las
fluctuaciones en la profundidad de la
cámara (Ver Capítulo 7- Figs. 62, 63, 65).
Este novedoso control ofrece un margen ópti-
mo de seguridad.
El pedal de control tiene capacidad
para múltiples funciones que aparecen en el
tablero de una computadora (Capítulo 7 Figs.
52, 53, 55). Este pedal puede ser usado ya sea
con la punta del pie o con el talón dependien-
do de la altura o escogencia del cirujano.
Usando este pedal aún los parámetros más
distantes como la altura de la botella pue-
den ser modificados.
Otra característica importante es el
ultrasonido el cual es expandido desde una
pieza de mano de dos a cuatro cristales. Esta
pieza de mano de cuatro cristales es adapta-
ble a tecnología de otros fabricantes además
de Allergan. Muchas máquinas no están dise-
ñadas para utilizar puntas de otra compañía
que no sea la madre. Al Dr. Fine le gusta
utilizar una punta curva de Kelman para
ciertos casos y puede utilizarla con la
Sovereign (Fig. 83 B y 84 E).
El oftalmólogo que está adquiriendo
una unidad naturalmente se preocupa acerca
de si la Sovereign puede ser programada y
utilizada sin un extenso estudio del sistema.
Por supuesto, cada cirujano debe entender los
principios de cómo trabaja la máquina en
general tal como se presenta en el Capítulo 7.
De acuerdo al Dr. Fine, no se requieren
estudios extensos ya que tiene un sensor que
monitoriza la liberación de la energía ultrasó-
nica. Es difícil mantener un sistema en el cual
está cambiando el volumen, la forma y la
densidad del material en la punta, a su fre-
cuencia de resonancia. Pero este sistema de
monitoreo a través de sus microprocesadores,
cambia y corrige automáticamente, 50 fun-
ciones diferentes que impactan en la frecuen-
cia de resonancia, 500 veces por segundo.
Modos Pulsátil y de Estallido en
la Sovereign
Ya hemos explicado la gran importan-
cia y significado de los Modos Pulsátil y de
Estallido aplicables al equipo LEGACY
20,000 de Alcon la cual es una máquina
extraordinaria (Figs. 86 y 87). Debido a que
el poder es intermitente y el vacío es constan-
te, una ventaja de la modulación del poder es
que el material nuclear tiende a mantenerse
en la punta. El material nuclear pocas veces
rebota (Fig. 89) y casi nunca se desplaza a la
cámara anterior. El Dr. Fine considera que la
Sovereign representa un nuevo nivel de preci-
sión y control que conduce a una cirugía más
fácil y segura.
Los Parámetros para la
Facoemulsificación de Fine, para la Legacy
20,000 de Alcon, la Sovereign de Allergan, y
la Millenium de Storz, son presentados en las
Tablas especialmente diseñadas en el Capí-
tulo 9.
Los Parámetros Ajustables de Estalli-
do utilizando el equipo Legacy de Alcon del
Dr. Carreño son presentados a continuación
de las Tablas del Dr. Fine en el mismo
capítulo.
En resumen, tenemos un maravilloso
y novedoso menú de notables y
sofisticados instrumentos de faco para nues-
tra elección. Cada cirujano tendrá que tomar
su propia decisión, tomando siempre en cuen-
ta el servicio y mantenimiento local.
 LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L: Phacoemulsification: Principles and Tech-
niques, 1998.
Mendicute, J., Cadarso, L., Lorente, R., Orbegozo, J.,
Soler, JR: Facoemulsificación, 1999.
Seibel, B.: New phaco tips. Phacodynamics - Mas-
tering the Tools & Techniques of Phacoemulsifica-
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Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and

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BIBLIOGRAFIA

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The State of the Art, Edited by Gills, H., Slack, 1998.

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Piovella M., Camesasca, F.: New phaco tips and

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Salvitti, E.R: Flared tip technology. Advances in Tech-

nique & Technology, Alcon Surgical - April 1999, Part
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 DOMINANDO LA FACOEMULSIFICACION
Las Últimas Técnicas de Avanzada
Consideraciones generales
Hasta ahora les hemos presentado las
técnicas de faco paso a paso durante la
transición incluyendo el conocimiento fun-
damental de cómo funciona la máquina de
faco (Capítulo 7). La instrumentación espe-
cífica y los mejores equipos y sistemas
utilizados para la facoemulsificación fueron
presentados en el Capítulo 8.
En relación a los instrumentos y uso del
equipo, es esencial mantener presente que se
requiere previamente un entrenamiento rigu-
roso en el laboratorio para comprender y
dominar las funciones de nuestro
facoemulsificador antes de utilizarlo en los
pacientes. Como ha sido enfatizado frecuen-
temente por el Dr. Centurión, no se debe
improvisar o intentar dominar la técnica en la
sala de cirugía.
Ventajas de la Faco
También es una aceptación general que
las razones principales por las cuales la
facoemulsificación ha generado tanto interés
se debe a las ventajas que ofrece y que
contribuyen a mejorar los resultados:
1. Menor inducción de trauma ocular.
2. Menor inflamación postoperatoria.
3. Mínimo o ningún astigmatismo inducido.
4. La refracción postoperatoria se estabiliza
con mayor rapidez.
5. Menor riesgo de endoftalmitis.
6. La anestesia tópica puede ser utilizada de
manera efectiva.
7. Obtención inmediata de rehabilitación
visual y física.
Procederemos ahora considerar los
conceptos, medidas, métodos y técnicas
fundamentales que necesariamente
deberán seguirse con el propósito de
dominar la facoemulsificación.
Facoemulsificación
Sin Trauma
Considerando que este es un procedi-
miento totalmente máquina-dependiente, el
Dr. Centurión ha establecido un trípode:
médico-técnico-máquina. Organizando indi-
vidualmente e interrelacionando la función
del cirujano con la importante coordinación
del técnico, el funcionamiento de la máquina
y la técnica, seremos capaces de llevar a cabo
el procedimiento sin trauma para nuestros
pacientes y con menos estrés para el cirujano.
Esto puede ser llevado a cabo sin necesidad
de cambiar la rutina del Centro de Cirugía.
Para realizar la “facoemulsificación
sin traumas”, es también importante lograr
lo siguiente: 1) -evitar retrasos para el
paciente, anestesiólogo o el equipo de
cirugía. 2) -realizar un limitado número de
procedimientos diarios con resultados
predecibles, más días de la semana, lo cual es
preferible a horarios más largos pero días de
cirugía menos frecuentes con un mayor volu-
men de operaciones en un solo día.
Realizar 4 (cuatro) cirugías en una hora,
es el máximo al que podemos aspirar. El
objetivo no es operar en forma rápida, pero si
obtener ventajas de los resultados de un equi-
po de trabajo bien entrenado que se ha adap-
tado a este sistema.
 Cirugías más Rápidas
¿Se Sacrifica la atención del
paciente?
Si el equipo de cirugía es realmente
eficiente, la velocidad no deberá llevar a
resultados inferiores. La clave radica en la
destreza y perfecta coordinación del trípode
del Dr. Centurión: “cirujano-técnico-máqui-
na”. Realizar una operación segura y efectiva
deberá ser nuestra meta principal. Es impor-
tante tener un balance de tiempo, velocidad y
seguridad, porque de esta manera habremos
conseguido el propósito final, realizar ciru-
gías seguras.
Comprendiendo como Alcanzar la Efi-
ciencia y Rapidez
El Dr. Stephen Lane, hace énfasis en
que si usted desea ser más rápido, ignore lo
que está ocurriendo dentro del ojo y concén-
trese en lo que está ocurriendo en la Sala de
Operaciones. Asegúrese de que el equipo de
la Sala de Operaciones maneje la entrada y
salida de los pacientes en forma eficiente y
ágil. Si el cirujano trabaja en un solo cuarto
se pierde más tiempo moviendo al paciente
de un cuarto al otro, limpiando el salón y
trayendo al nuevo paciente, que con el
tiempo requerido para la cirugía de catarata
en sí. Existe una serie de pasos a seguir, con
el propósito de hacer el proceso más rápido y
eficiente.
LAS ULTIMAS TECNICAS
DE AVANZADA
Anestesia
Los cirujanos avanzados y experimenta-
dos en faco pueden utilizar la anestesia tópica
El Dr. I. Howard Fine señala que en
la actualidad existe una tendencia a comparar
las cirugías de catarata con una maratón .
Algunos cirujanos muestran videos con
cronómetros. Con solo mirar sus manos se
refleja como se apresuran en lugar de reali-
zar maniobras apropiadas para trabajar den-
tro de un ojo. Correr contra el reloj
definitivamente no es saludable para el pa-
ciente.
En nuestra enseñanza, es importante
trasmitir que la pérdida de células
endoteliales, el trauma al iris, las incisiones
que no cicatrizan o las rupturas capsulares,
pueden ser el resultado de un procedimiento
rápido. De hecho, las complicaciones debe-
rían ser menores debido a la avanzada
tecnología que poseemos hoy en día. Si
usted tiene una o dos salas de operaciones, la
eficiencia está más relacionada con el movi-
miento entre cirugías que con la eficiencia
de cada caso en particular . El método más
práctico para obtener velocidad con eficien-
cia, es el recomendado por el Dr.
Centurión: use dos salas de operaciones con
exactamente el mismo equipo a su disposi-
ción—salas clonadas. Esto ahorra tiempo
pues no hay necesidad de cambiar el equipo;
produce ahorros en mantenimiento y, más
importante aún, el equipo de la sala de
operaciones puede concentrarse en las ne-
cesidades del paciente y del equipo de
cirugía.
solamente o combinarla con la anestesia
intracameral (Figuras 35,36). Usted puede
encontrar una detallada presentación de este
tema en el Capítulo 5. La otra alternativa por
supuesto, es la de tener un asistente o
anestesiólogo mientras utiliza la anestesia
peribulbar, generalmente con Xilocaína al
2% + Marcaína al 0.50%. Este tipo de anestesia tiene
la gran ventaja de facilitar al cirujano la cirugía sin
ninguna preocupación emocional significativa y sin
requerir mayor cooperación activa por parte del
paciente la cual es muy importante con la anestesia
tópica. Es muy cómodo llegar al salón de operaciones
donde dos o tres pacientes se encuentran ya
anestesiados y listos para procederse con la cirugía.
Las ventajas de la anestesia tópica combinada con
la intracameral versus la peribulbar son ampliamente
discutidas en el Capítulo 5.
Fijación del Globo
El cirujano experimentado no necesita fijar el
globo con suturas. La fijación mediante la toma del
músculo recto superior con pinzas y una sutura de
seda 6-0 a través del mismo es totalmente innecesa-
rio. Además esta fijación puede inducir ptosis
postoperatoria en un buen número de casos.
Muchos cirujanos utilizan el anillo de fijación
Fine-Thorton (Fig. 75- Capítulo 8), particularmente
durante la construcción del túnel limbal o la
incisión por córnea clara. Otros cirujanos
prefieren fijar el globo con pinzas.
LAS INCISIONES
La facoemulsificación es un procedi-
miento de dos manos en la mayoría de los
casos. Consecuentemente, se requieren dos
incisiones:
1) La incisión Principal
2) La incisión Auxiliar
La Incisión Principal
Para cirujanos experimentados, el pro-
cedimiento de elección es una incisión
corneal autosellante, en etapas y valvulada,
realizada en el cuadrante superior derecho
(Figs. 90-95). Esta incisión es autosellante y
cicatriza sin suturas. Se muestra en las Figs.
90 y 91 (vistas del cirujano). La mayoría de

Figura 90: Primeras Etapas de la Incisión

en Túnel Corneal Valvulada, Autosellante,
en Tres Pasos . Vista del cirujano

Esta vista del cirujano muestra

el bisturí Crescent (K) entrando en la
primera incisión marcada (1) justo en el
limbo. El bisturí es avanzado (flecha
roja) hacia el plano corneal, formando un
túnel (flechas azules). Este es el segundo
paso (2) de la incisión de tres pasos. El
bisturí no penetra en la cámara anterior
todavía .
los cirujanos hacen una incisión en túnel por
córnea clara en dos pasos como se muestra en
la Fig. 92 en un corte transversal. Otros
prefieren la incisión en túnel en tres pasos
debido a que consideran que agregan un
factor de seguridad adicional (mostrada en la
figura 93). Cuando se realizan incisiones de
dos pasos, la longitud del túnel es un poquito
mayor para asegurar que la incisión sea
autosellante. Un túnel corto puede no resul-
tar autosellante (Fig. 92).
Requerimientos Esenciales
para la Incisión Corneal
Autosellante
Para que sea realizada en forma segura,
la incisión en túnel por córnea clara deberá
hacerse con un bisturí de diamante ( Figs. 77,
90, 91, 92, 93) aunque existen disponibles
una variedad de bisturíes de acero inoxidable
igualmente cortantes y útiles (Fig. 76, Capí-
tulo 8). El Dr. Sergio Benchimol, en
Brazil, quien fue uno de los primeros ciruja-
nos en popularizar esta incisión en Sur Amé-
rica, inicia la cirugía con una incisión de
paracentesis autosellante pequeña, de 1 mm
(Fig. 41) y presuriza el ojo con
viscoelástico o solución salina a través de
esta incisión lateral. Luego procede a realizar
la incisión principal, como se ilustra en las
figuras 90-93. El procedimiento de dos inci-
siones, la precisión del bisturí de diamante e
incluso la de los de acero inoxidable y la
inyección del viscoelástico hacen posible rea-
lizar en la córnea la incisión tipo válvula
autosellante, sin dañar su estructura.
Localización de la Incisión en Tú-
nel por Córnea Clara
La tendencia moderna es realizar la
incisión por córnea clara en el lado temporal,
como preconizaron los Drs. I. Howard Fine
y Kimiya Shimizu, aún cuando Shimizu
Figura 91: Etapa final de la Incisión en
Túnel Corneal Valvulada , Autosellante, en
Tres Pasos , Realizada con el Bisturí de
Diamante - Vista del cirujano.
El bisturí de diamante (D) entra en
la primera incisión (1), que continúa en la
segunda incisión o túnel (2) y después es
dirigido en dirección ligeramente oblicua al
plano del iris penetrando a la cámara anterior
(flecha). Esto forma el aspecto interno de la
incisión dentro de la cámara (A). Este es el
tercer paso de la incisión autosellante en tres
pasos.
 Figura 92 (izquierda): La Incisión en
Túnel Corneal en Dos pasos- Vista
transversal

Esta vista transversal muestra la

localización, dirección y longitud de la inci-
sión de túnel corneal en dos pasos. (1) La
incisión se inicia en la córnea clara justo en
el limbo. (2) Se extiende a través del
estroma de 1.75 a 2.0 mm antes de entrar en
la cámara anterior. Esta longitud del túnel es
importante para asegurar que la incisión sea
autosellante. Un túnel corto por el contrario
(línea punteada), puede resultar no
autosellante.

Figura 93 (derecha): La incisión en Túnel

Corneal en Tres pasos – Vista transversal

La incisión en túnel corneal de

tres pasos empieza (1) con una incisión cor-
neal perpendicular, a 1 mm del limbo
esclero corneal (L). Esta primera incisión
de 3.00 mm de largo se realiza con una pro-
fundidad aproximada de 300 micras. (2)
El segundo paso consiste en una incisión pa-
ralela a la córnea en túnel de 1.75mm a
2.00mm. (3) El tercer paso penetra a la
cámara anterior. Esto formará el labio in-
terno de la incisión justamente como el la-
bio de la válvula interna de una incisión tra-
dicional en túnel corneoescleral.
realiza la incisión en un solo plano la cual no
es generalmente aceptada, pero él fue un
pionero en la introducción de la incisión por
córnea clara.
Inconvenientes Relacionados con la In-
cisión por Córnea Clara
Algunos cirujanos mantienen ciertas re-
servas con relación a la incisión por córnea
clara particularmente porque se relaciona con
endoftalmitis y astigmatismo postoperatorio.
Estas solían ser dos complicaciones grandes
de las incisiones por córnea clara. Actual-
mente han sido resueltas casi en su totalidad
reduciendo la incisión hasta 3.2 mm o menos
con localización en el lado temporal y utili-
zando antibióticos intracamerales como pre-
sentamos en el Capítulo 4.
Ventajas del Abordaje Temporal
1) El abordaje a la cámara anterior es
más fácil y especialmente en pacientes con
una hendidura palpebral pequeña ( Fig. 94).
2) Al no requerirse una ducción inferior
del globo ocular con el abordaje temporal, el
plano del iris se mantiene siempre en los
ángulos adecuados para proveer buena visibi-
lidad a través del microscopio quirúrgico.
3) Como ha señalado el Dr. Kimiya
Shimizu, la córnea es oval y su centro óptico
está desviado hacia el área nasal del centro
anatómico. Por consiguiente, con el abordaje
Figura 94: Ventajas del Abordaje Temporal para
la Incisión Corneal
Las ventajas del abordaje temporal
son varias. Primero, el centro óptico (C) está
ligeramente más alejado del limbo temporal
(distancia E) al compararlo con la localiza-
ción de las 12 horas (distancia D). Por consi-
guiente, la incisión temporal está más aleja-
da del centro óptico y cualquier edema cor-
neal post-operatorio resultante cercano a la
incisión afectará menos la inmediata rehabi-
litación visual. Segundo, con la utilización del
abordaje temporal no se produce interferen-
cia en el paso y movilización de los instru-
mentos con el espéculo , como sucede con el
abordaje superior a las 12 horas. Observe la
interferencia parcial del espéculo(S) a las doce,
y ninguna interferencia en el temporal (T).
Tercero, la ceja o cualquier anillo
supraorbitario protruyente puede interferir
con el libre movimiento de los instrumentos
al utilizarse la localización superior a las 12
horas. Compare la flecha a las 12 (represen-
tando el abordaje restringido ) con la flecha
temporal (T) , (representando el libre
movimiento del instrumento en el plano del
iris). Con el abordaje temporal se facilita por
lo tanto, el acceso a las estructuras de la
cámara anterior y los movimientos libres de
interferencia de los instrumentos.

temporal, la distancia de la incisión es aproxima-
damente 1 mm adicional del centro óptico si se
compara con la incisión superior (Fig. 94) . Por lo
tanto, la invasión quirúrgica del centro corneal es
mínima con la incisión temporal. Como conse-
cuencia, el astigmatismo resultante inducido por
la cirugía es leve y la recuperación visual rápida.
En adición, cuando se trabaja en la córnea clara
en la posición de las 12 horas (más cerca del eje
óptico que en la posición temporal) y se produce
una pequeña cantidad de edema cerca del borde
de la incisión, al estar más cerca del centro óptico
de la córnea, puede temporalmente interferir con
la recuperación visual inmediata que se pretende
con la anestesia tópica y la incisión por córnea
clara.
4) La incisión no se abre cuando se parpa-
dea. La localización temporal por lo tanto, facili-
ta la buena aposición de la herida.
5) Existe más espacio para las manos del
cirujano. El abordaje temporal facilita la
facoemulsificación pues las cejas no constituyen
un obstáculo y se facilita una mayor libertad de
movimientos.
Comodidad Adicional para el
Paciente con la Incisión Corneal
El Dr. Jack Dodick definitivamente prefie-
re realizar una incisión por córnea clara. Aún
cuando él considera que ambas incisiones son
excelentes y producen el mismo resultado, los
pacientes están más cómodos y satisfechos con la
incisión por córnea clara.
Al utilizar el procedimiento de túnel
escleral, el cirujano corta la esclera, la conjuntiva,
la cápsula de Tenon y algunos vasos sanguíneos,
lo cual toma probablemente entre una a dos
semanas para cicatrizar. Aunque los pacientes no
reportan tener mucho dolor, sí reportan mayor
sensibilidad e incomodidad mínimo durante una
semana o más después del procedimiento de
túnel escleral. Con la incisión por córnea
clara por otro lado, el epitelio se regenera en
un término de 24 horas.
En diversos casos en los cuales Dodick
y otros cirujanos han realizado la cirugía con
un túnel escleral sin ninguna complicación ,
perfecta y que resulta con una visión 20/20,
los pacientes se han quejado por meses e
incluso por años, de una vaga sensibilidad o
irritación del ojo. Haciendo un túnel escleral
se produce una cicatriz cerca del limbo (Fig.
40), la cual Dodick cree que interfiere con la
distribución de la película lagrimal. Aunque la
cicatrización sea perfecta, la interferencia con
el flujo lagrimal deja al paciente con una vaga
sensibilidad o irritación ocular.
Con la incisión por córnea clara el limbo
no es invadido y no se produce una cicatriz
vascular. Por lo tanto, la distribución de la
película lagrimal no se altera. La razón final
por la cual Dodick elige el túnel por córnea
clara es que es un procedimiento mucho más
cosmético. Con el procedimiento de incisión
de túnel escleral, los pacientes con frecuencia
presentan algún grado de hiperemia. En cam-
bio, no existe ningún cambio aparente en los
pacientes operados por córnea clara aún a las
pocas horas después de la cirugía. En la Fig.
95 se muestra una fotografía
postoperatoria mostrando la casi invisible
cicatriz de una incisión en túnel corneal
en el lado temporal .
En la experiencia del Dr. Edgardo
Carreño, la faco a través de la córnea es
menos traumática considerando que no se
requiere de ninguna disección conjuntival ni
uso de cauterio relacionado con la disección
del túnel escleral. Tampoco existe la posibili-
dad de hifema y se produce menor inflama-
ción postoperatoria debido a que hay menos
trauma.

La apariencia cosmética postoperatoria
del globo es mejor, el ojo parece no haber
sido tocado nunca (Fig. 95) . El paciente se
siente más cómodo pues no existen suturas,
no se aplicó ningún cauterio y no existe dolor.
El tiempo transoperatorio es menor debido a
que varios pasos de la cirugía tradicional son
eliminados. De esta manera, se reducen los
costos.
Importancia de la Longitud del
Túnel
Idealmente, la parte del túnel corneal
propiamente dicho deberá ser de aproximada-
mente 1.75 mm (Fig. 93). Un túnel más
corto (línea de puntos en la Figura 92) reduce
la tasa promedio de autosello aunque aumen-
ta la visibilidad para el cirujano. Un túnel
demasiado largo aumenta el autosello pero
produce en ocasiones algunos pliegues
corneales que afectan la visibilidad del ciru-
Figura 95: Mínima Cicatriz con la Incisión por Cór-
nea Clara
Bajo la lámpara de hendidura y
retroiluminación podemos observar una cicatriz
postoperatoria muy tenue después de realizada la
facoemulsificación realizada con una incisión por
córnea clara en el lado temporal del ojo izquier-
do. Bajo la luz del día o incluso bajo la ilumina-
ción frontal de una fuente de luz de mano , esta
cicatriz apenas puede ser vista. Por favor obser-
ve también que la cicatriz es muy definida , casi
como si hubiese sido dibujada en un papel. Esto
por supuesto, no produce prácticamente ningún
grado de astigmatismo post-operatorio. (Corte-
sía del doctor Edgardo Carreño).
jano. Además, el daño causado al endotelio
corneal es mayor mientras menor sea la
distancia entre la punta del faco y el endotelio
corneal. Por lo tanto, cuando el cirujano
realiza una incisión corneal por primera vez,
es recomendable que haga un túnel más pe-
queño y que coloque un punto sencillo con
nylon 11-0 sin preocuparse en ese momento
del autosellado de la incisión.
Ubicando y Realizando la Incisión Prin-
cipal
Como ha sido enfatizado por el Dr.
Kimiya Shimizu, la ubicación adecuada de
la incisión es muy importante. Si se realiza
muy anterior, el túnel corneal se hace más
corto y la acción de autosello se reduce. En
contraste, si se ubica muy posterior puede
presentarse hemorragia conjuntival y/o
quemosis.
Por lo tanto, antes de incidir la córnea,
seque el área de la incisión, haga el primer
paso vertical justo antes de los vasos
conjuntivales terminales e introduzca y avan-
ce luego un querátomo en dirección recta
cerca de 1.75 mm hacia el estroma corneal.
Después, dirija el querátomo ligeramente ha-
cia abajo en el plano del iris para perforar la
membrana de Descemet. Después de esto,
avance el querátomo desplazándolo hacia
ambos lados, izquierda y derecha. Al hacer
esto, la incisión puede ser realizada en forma
muy segura y sin producir colapso de la
cámara anterior. La longitud del túnel corneal
es generalmente de 1.75mm, pero si se trata
de un núcleo complicado o difícil, debe ser
más corto. Por otro lado, cuando el paciente
tiene una buena midriasis o una cámara ante-
rior estrecha, la localización de la incisión
debe ser ligeramente anterior y el túnel
corneal debe ser más largo para prevenir daño
o prolapso del iris.
Posición del Cirujano
Cuando el cirujano es diestro y está
operando el ojo derecho, debe sentarse a las
10:30 horas. Cuando opera el ojo izquierdo,
debe sentarse a las 4:00.
Controversias Sobre la Resistencia
y Seguridad de la Incisión
Una de las críticas más controversiales
de las incisiones por córnea clara ha sido su
relativa resistencia comparada con las inci-
siones limbales o esclerales. Mackool ha
demostrado que una vez que la incisión tenga
un ancho de 3.5mm o menos y la longitud del
túnel sea de 1.75 a 2.0 mm, existe idéntica
resistencia a las deformaciones externas tanto
en las incisiones por córnea clara como en las
de túnel escleral. Los trabajos de Ernest
igualmente han revelado que a medida que el
tamaño de las incisiones se va reduciendo, de
3 mm o menos, la fuerza requerida para
producir falla de estas incisiones es muy
similar en las incisiones en túnel limbal o por
córnea clara.
Lo realmente importante de estas di-
ferentes incisiones no es la cicatrización,
sino el sello. El Dr. Fine considera que si
una incisión aparece sellada al final de la
cirugía y así permanece, el tiempo que tome
su cicatrización es casi irrelevante. Puede
hacerse una analogía con el sellado que ocu-
rre durante el LASIK en el que no existe
cicatrización fibrovascular de la interfase de
la córnea, lo cual tiene un pequeño efecto en
la resistencia, efectividad o seguridad de la
herida, y de hecho es una ventaja al limitar la
repuesta cicatrizal e inflamatoria.
Las incisiones por córnea clara se están
convirtiendo en una opción cada vez más
popular para la extracción de catarata e im-
plantes de LIO en el mundo entero. A través
del uso de estas incisiones y de la anestesia
tópica e intracameral, estamos realizando una
cirugía menos invasiva que ninguna otra en
la historia de la cirugía de cataratas con una
recuperación visual casi inmediata. Las
incisiones por córnea clara han demostrado
tener un historial probado de seguridad con
una neutralización astigmática relativa utili-
zando las incisiones de tamaño pequeño.
Evaluando Escapes por la Incisión
Existen diversos métodos para evaluar
el sello de la incisión. Para el más práctico de
ellos, le sugerimos referirse a la Fig. 73 del
Capítulo 7, lo mismo que al texto explicatorio
en la misma página bajo este título.
Cerrando una Incisión con
Escapes Sin Suturas
El Prof. Juan Murube, (Madrid), ha
demostrado la efectividad de una cómoda
maniobra con el fin de cerrar una incisión que
presenta escapes, en lugar de suturarla. Aun
que es muy poco probable que una incisión
en túnel corneal, auto sellante, tipo
valvulada, de 3.0 mm o menos tenga filtra-
ciones, siempre existe la posibilidad de que
esto ocurra. Las causas principales están
relacionadas con hacer la incisión corneal
mayor de 3.0 mm o al excesivo trauma en
los labios de la misma durante la cirugía
particularmente con la sonda del faco. Estos
factores pueden producir una pérdida
contínua de humor acuoso. Esto podrá ser
detectado al día siguiente de la cirugía por
medio de una prueba de Seidel positiva
para la cual se instilan varias gotas de
fluoresceína y se realiza una evaluación bajo
luz ultravioleta.
Debido a que el humor acuoso se escapa
de la herida constantemente, ésta permanece
abierta. A menos que esto sea corregido de
inmediato, el cirujano tendrá que suturar la
herida.
La maniobra muy cómoda y efectiva
recomendada por el profesor Murube con el
fin de cerrar una herida que presenta escape,
es colocar un balón de Honan sobre el globo
ocular durante 30 minutos a 35 mm Hg de
presión. Al mismo tiempo, se le administra al
paciente una tableta vía oral de 250 mg de
Acetazolamida (Diamox). La forma en que
esta maniobra trabaja se debe a la significati-
va hipotonía ocular producida por la combi-
nación del balón de Honan y el Diamox lo
cual resulta en una significativa reducción de
la cantidad de humor acuoso, que es produci-
do con suficiente continuidad para reformar
la cámara anterior pero no en cantidad sufi-
ciente para producir escapes a través de la
herida. Después de unos minutos, las paredes
de la herida habrán tenido la oportunidad de
adherirse la una a la otra, sellándola. No se
observa una prueba de Seidel positiva des-
pués de esta maniobra, ni siquiera después de
haberse restablecido la presión ocular. Esta
maniobra es inofensiva y simple a la vez que
Figura 96: Método de Murube para
sellar un Escape con el Balón de Honan
El uso combinado de
compresión con el balón de Honan du-
rante 30 minutos con 35 mmHg de
presión y una tableta de Acetazolamida
de 250 mg vía oral, produce el sellado de
la incisión.
altamente efectiva (Fig. 96).
LA INCISION AUXILIAR
Este es un paso importante en la realización
de la facoemulsificación. Aún cuando existen técni-
cas para realizar la faco con una sola mano, la
facoemulsificación es fundamentalmente un proce-
dimiento de dos manos.
La incisión auxiliar o de puerto lateral se
realiza antes que la incisión principal. Sirve como
entrada para un segundo instrumento el cual es
muy necesario para las maniobras de extracción del
núcleo, ya sean los manipuladores del núcleo
(fig.79) o los picadores (choppers) (Fig. 80). La
localización y la técnica para la realización de la
incisión auxiliar se muestran en la Fig. 41 A.
Además de servir de entrada para el segundo
instrumento que es esencial, la incisión auxiliar se
utiliza también para la irrigación de la anestesia
local intracameral como se presenta en el Capítulo
6 y se ilustra en la figura 36. También es una vía
para la inserción de viscoelástico antes de realizar
la incisión principal.
Al finalizar la cirugía, la incisión auxiliar se
utiliza para inyectar fluído en la cámara anterior
con el propósito de detectar si existen filtraciones
en la herida, como se muestra en la Fig. 73.
Realizando la Incisión Auxiliar
Los pasos para realizar la incisión auxiliar son
los siguientes:
1) Primero, marcar la localización corneal de
la incisión principal por córnea clara donde ésta
será realizada, lo cual siempre es entre las 9 y las
12, como se ilustra en las Figs. 41 y 42. Esta
medición le sirve al cirujano para orientarse sobre
dónde exactamente va a ubicar las dos incisiones.
2) Hacer la incisión auxiliar a las 3 horas.
Esto se hace con un bisturí especial de 15 grados
diseñado especialmente para la parecentesis (Figs.
76 y 77) .
CAPSULORREXIS
ANTERIOR
Papel Clave
Este procedimiento también es presenta-
do en el Capítulo 7 para el período de la
transición y está ilustrado en las figuras 43, 44
y 45. Es universalmente aceptado que una
capsulorrexis contínua anterior bien realizada
es un paso esencial para la realización exitosa
de la facoemulsificación. La razón principal
de su importancia es que la capsulorrexis
previene la descentración del LIO. En contras-
te con la extracción extracapsular y la
capsulotomía de abrelatas, aún cuando el ciru-
jano se encuentre totalmente seguro de que
implantó el LIO en la bolsa durante la cirugía,
algunas veces en el 30% a 40% de los casos,
después de dos o tres meses se encontrará con
una de las asas del lente saliéndose de la bolsa
capsular y llegando al sulcus lo cual produce la
descentración . Por otro lado, al realizar la
capsulorrexis circular continua seguida de la
implantación del lente dentro de la bolsa, el
LIO permanecerá bien centrado en el interior
de la bolsa capsular. Esto ha sido enfatizado
por el Dr. Everardo Barojas, uno de los
cirujanos de catarata más prestigiosos de
México, igual que por un buen número de
otros expertos en la materia.
El papel del Viscoelástico
en la CCC
Uno de los pasos claves para lograr una
capsulorrexis de primera guarda relación
con el uso de viscoelástico en la cámara ante-
rior, en lugar de SSB. El viscoélastico de alta
densidad es usado no solo para proteger el
endotelio y otros tejidos adyacentes, sino que
también sirve como una tercera mano que am
plía el espacio de trabajo y facilita las maniobras
del cirujano. También ayuda a aplanar la cápsula
anterior. Esta última medida facilita la correcta
realización del procedimiento.
Técnica para Realizar una CCC de
Primera Clase
Los cirujanos principiantes deberán em-
pezar con pinzas como se muestra en las Figs. 44
y 45. Todos los casos deberán realizarse con
inyección de material viscoelástico en la cámara
anterior. El cirujano experimentado puede
realizar el procedimiento con una aguja-
cistitomo calibre 26 con la punta doblada en
ángulo recto como se ilustra en la Fig. 97.
La CCC utilizando la aguja-cistitomo y
viscoelástico es más segura y efectivamente mejor
realizada usando la técnica de la punctura cen-
tral. Esta punctura hace la primera incisión en
el centro, como se muestra en la Fig. 98 y no en
la periferia, como era la tendencia cuando el
procedimiento fue desarrollado (ilustración 43).
Usando la técnica de la punctura central existen
muy pocas posibilidades de extensión de un
desgarro hacia la periferia. Una vez realizada
dicha punctura , la continuación del desgarro de
la capsulorrexis puede ser realizado en dirección
de las manecillas del reloj, o al contrario, como
sea más cómodo para el cirujano. Usualmente se
continúa en forma circular en dirección horaria
como se muestra en la Fig. 99, completando
cuidadosamente un círculo y obteniendo una
rexis completa (Fig.100).
Es importantísimo avanzar el desgarro cap-
sular de forma controlada. Esto se logra
colocando la aguja-cistitomo contra la superfi-
cie interna del colgajo capsular y re-tomando el
desgarro las veces que sea necesario para
continuar el desgarro circular hasta completar
el círculo.
Una parte muy importante del primer paso
de la CCC es lograr que el colgajo capsular se
doble sobre si mismo una vez que se ha
realizado la punctura central con el cistito-
mo. Es importante para el cirujano ver la
superficie interna del colgajo capsular an-
terior tal como se muestra en la Fig. 98.
Algunos cirujanos consideran que con
el fin de realizar el procedimiento de una
forma más segura, una vez logrado el
desgarro con las pinzas de Uttrata y antes
de finalizar el círculo, en lugar de mantener
la capsulorrexis doblada, la regresan a su
estado original, esto es, desdoblada. Esto
hace que el próximo paso sea más fácil de
realizar, el cual consiste en fijar la cápsula
anterior, soltarla y volverla a fijar para
obtener el mejor control durante la
realización de la apertura circular (Figs. 99,
100).
Tamaño de la Capsulorrexis
Para cirujanos experimentados que
dominan la facoemulsificación, es
generalmente aconsejable usar una rexis de
5.5 mm completamente cerrada. Esto
facilita la técnica de facoemulsificación ideal
realizada en forma muy segura dentro de la
bolsa capsular.
El tamaño de la capsulorrexis, sin em-
bargo, puede ser mejor determinado por el
tipo y modelo de lente intraocular a ser im-
plantado. Carreño ha hecho énfasis en el uso
de los implantes plegables de acrílico de
5.5mm de óptico, para los que prefiere una
rexis de 4.5mm a 5.0mm de manera tal que
el borde óptico esté completamente cubierto
por la cápsula anterior. Esto ayuda a prevenir
la fibrosis que puede producirse cuando
ambas cápsulas entran en contacto.
También es útil para reducir el
deslumbramiento especialmente en
pacientes jóvenes que tienen más tendencia
a la dilatación de la pupila durante la noche
o en la oscuridad.
 Figura 97 (arriba izquierda): Aguja- Cistitomo
Adaptada para CCC

El cirujano experimentado general-

mente prefiere realizar la CCC con una aguja-
cistitomo. Muchos cirujanos usan un calibre 26
con la punta doblada en un ángulo recto. Otros
prefieren una aguja 23. La aguja es preparada
con dos movimientos separados : 1) la punta de
una aguja recta 26 ó 23 (N) se fija con un porta
agujas resistente (B). 2) la punta de la aguja se
dobla en 90º con un movimiento vertical (fle-
cha).

Figura 98 (centro): Capsulorrexis Curvilínea Anterior Con-

tinua realizada con la Aguja - Cistitomo (Paso 1)

El primer paso es incidir con la aguja- cistotomo

sobre la región central de la cápsula anterior y realizar
un movimiento hacia arriba (X) doblando el colgajo cap-
sular resultante sobre si mismo. Por favor observe que el
cirujano puede ver la cara interna del colgajo capsular (
C ). La aguja-cistitomo (N) se coloca sobre la cara interna
del colgajo capsular doblado ( C ) y se mueve en dirección
de la flecha azul que en este caso es contrario a las
manecillas del reloj con el propósito de producir un
desgarro circular en la cápsula (flecha roja). La
estabilización del globo la cual es escencial para la
realización de la CCC se obtiene con unas pinzas de
fijación.

Figura 99 (abajo izquierda): Capsulorrexis

Curvilínea Anterior Continua Realizada con una
Aguja-Cistitomo (Paso 2)

El cistitomo (N) se mantiene coloca-

do sobre la cara interna del colgajo de la cáp-
sula anterior. Es movido en una dirección tal
(flecha azul) que se produce un desgarro cir-
cular (flecha roja) en la cápsula anterior. La
aguja es retirada y vuelta a colocar en
diferentes localizaciones sobre la cara interna
del colgajo capsular para producir el control
máximo durante la creación de la apertura cir-
cular.
 Figura 100 : Capsulorexis Curvilínea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 3)

La aguja-cistitomo continúa colocada sobre la cara interna del colgajo de la cápsula an-
terior doblado, y es movido en determinada dirección (flecha azul) con el fin de completar el desgarro
circular (flecha roja). El colgajo capsular es entonces extraído del ojo.

Por otro lado, con el uso de los lentes
plegables de silicona, Carreño prefiere rexis
de 5.0 a 5.5 para prevenir la contracción del
saco capsular, que puede acompañar a este
tipo de implante cuando el diámetro de la
capsulorrexis es menor.
Otro factor que influye en el tamaño
de la capsulorrexis, es el grado de dureza
de la catarata. En casos en los que el núcleo
es muy duro, Carreño considera que es más
prudente realizar una rexis no tan pequeña,
preferiblemente no menor de 5.0 mm de
diámetro, para facilitar la realización de las
técnicas de picado, que son las más
recomendadas para extraer un núcleo duro.
TINCION DE LA CAPSULA ANTE-
RIOR EN CATARATAS
HIPERMADURAS
Como se ilustra en las Figs. 98, 99 y
100, una CCC bien realizada permite que
la luz coaxial del microscopio produzca el
reflejo rojo del fondo. Sobre este reflejo rojo
la cápsula anterior y el borde circular de la
CCC progresivamente realizada son muy
bien visualizadas. Esto permite completar
el círculo (Fig. 100) bajo adecuado control
visual. Por otro lado, cuando el cirujano
está tratando con una catarata blanca,
hipermadura , ya sea de tipo senil avanzado
o traumática , los detalles del borde de la
CCC no pueden ser bien visualizados ya que
su densidad interfiere con el reflejo del
fondo. Consecuentemente, el avance paso a
paso y la realización de la CCC no son bien
visualizados. Accidentalmente, el borde del
colgajo de la cápsula anterior puede exten-
derse hacia la periferia y ecuador del lente.
De aquí que, con la realización de las
maniobras involucradas en la
facoemulsificación, podría hacerse daño a
la cápsula posterior y por lo tanto permitir
el paso de vítreo hacia la cámara anterior o
Figura 101 (derecha): Tinción de la Cápsula
Anterior con la Técnica de Murube para
realizar una adecuada CCC en casos de
Cataratas Hipermaduras
la luxación del núcleo hacia el vítreo o la
luxación del lente intraocular una vez ha
sido implantado. Estas consideraciones
importantes deben llevarnos al desarrollo de
una técnica efectiva para controlar la reali-
zación de la CCC en las cataratas
hipermaduras. La técnica consiste en teñir
la cápsula anterior del cristalino con el fin
de visualizar adecuadamente los detalles
durante la realización de la CCC (Fig. 101).
Sin el tinte es prácticamente
imposible ver la cápsula anterior. Estas
cataratas son de alto riesgo. Es muy difícil
distinguir la cápsula anterior de la corteza
adyacente.

Las cataratas hipermaduras (L) cons-

tituyen un problema pues no existe reflejo rojo
en ellas y el realizar la capsulorrexis puede
resultar muy difícil y riesgosa. Primero se
inyecta viscoelástico en la cámara anterior
seguido inmediatamente de la inyección de
una burbuja de aire la cual desplaza parcial-
mente el viscoelástico en la cámara anterior.
Esta maniobra deja el endotelio corneal lubri-
cado con viscoelástico.
Se introduce una cánula de
hidrodisección (H) a través de la incisión
corneal sobre la cápsula anterior (C). Se
instilan unas dos gotas de Azul Trypan. Se
esperan 10 segundos.

Figura 102 (abajo): Cápsula Anterior

Teñida con Azul Trypan en Cataratas
Hipermaduras para Facilitar la Realización
de una CCC adecuada. Técnica de Murube

Después de esperar 10 segundos, la

cápsula anterior estará completamente teñida.
Volvemos entonces a inyectar viscoelástico
en la cámara anterior para remover el aire
(intercambio de aire). La cámara anterior se
observa ligeramente teñida de azul. El ciruja-
no puede entonces proceder con la
capsulorrexis ya que puede ver la cápsula en
forma clara.
 Sustancias y Métodos de Teñido
Existe una extensa variedad de sustancias
para el teñido lo mismo que métodos para la
aplicación del tinte. Estas sustancias han sido
presentadas por prestigiosos cirujanos desde
1998: en Japón a través de la Escuela de
Medicina de la Universidad Nagoya ; en España
el Dr. Oscar Asis; en Holanda el Dr.Jerritm Melles;
en los Estados Unidos Thomas Oetting y Rick
Nearhing. El método más práctico y efectivo y
que se ha popularizado actualmente es el
presentado por el profesor Juan Murube (Madrid).
Las diferentes sustancias para el teñido
analizadas por Murube son las siguientes:
1) Fluoresceína 2%. Se obtiene mezclando
1 ml de fluoresceína al 10% para uso intravenoso,
con 2 ml de SSB.
2)Verde de Indocianina (ICG): Se obtiene
mezclando 25 mg de ICG en 0.5 ml de solvente
acuoso que puede ser obtenido a través de Akorn
en Bufalo Grove, Illinois. Esta mezcla es entonces
diluida en 4.5 ml de SSB.
3) Azul Trypan : Se prepara mezclando 1
ml de azul trypan al 0.4% (se obtiene a través de
Life Technology, Grand Island, New York) en 3
ml de SSB.
4) Violeta Genciana: solución al 0.01
mezclada con SSB.
5) Azul de Metileno :Solución al 0.01
mezclada con SSB.
Las investigaciones de Murube lo han
llevado a seleccionar el Azul Trypan como su
primera elección. Esto ha sido confirmado a
través de investigaciones clínicas del Dr. Carlos
Nicoli, en Argentina, uno de los más prestigiosos
cirujanos en facoemulsificación de Sur América.
Nicoli enfatiza que el Azul de Metileno y la Violeta
Genciana son muy difíciles de preparar porque
requieren de una concentración muy específica.
Es fundamental que el tinte usado no sea tóxico
al endotelio corneal. Por lo tanto , deberán ser
preparados a la concentración exactamente
indicada . Por ejemplo, si el Azul de Metileno
es usado, deberá ser en una solución al 1%
mientras que la Violeta Genciana deberá
usarse en una parte por cada mil. Las últimas
investigaciones de los japoneses en Nagoya se
refieren al uso de solución de Verde de
Indocianina al 0.05%. El problema con este
último es que es muy costoso. La solución de
Azul Trypan se ha mercadeado últimamente
como un tinte no tóxico.
Técnicas para la Inyección de las
Soluciones de Teñido
Murube irriga primero la cámara ante-
rior con viscoelástico. Éste es inmediata y
parcialmente desplazado por una burbuja de
aire en la cámara anterior, con el fin de dejar
el epitelio corneal ligeramente lubricado y pro-
tegido con el viscoelástico. Se inserta una cá-
nula a través de la incisión corneal como se
ilustra en la Fig. 101 y se depositan sobre la
cápsula anterior dos gotas de Azul Trypan. El
cirujano espera entonces 10 segundos. La cáp-
sula anterior completa se tiñe. A esto le sigue
otra vez una inyección de viscoelástico con el
fin de eliminar la burbuja de aire de la cámara
anterior, el bien conocido “intercambio de
aire”. En este momento la cápsula anterior se
ve ligeramente azul, suficientemente visible
para que el cirujano pueda ver la cápsula de
forma clara y pueda entonces proceder a rea-
lizar la capsulorrexis de manera adecuada.
Utilizando esta técnica, cuando se realiza la
capsulorrexis (Figs. 98, 99, 100) el cirujano
puede ver que el epitelio detrás de la cápsula
anterior se encuentra selectivamente teñido.
Es importante mantener presente que el
epitelio se encuentra detrás de la cápsula an-
terior. Cuando el cirujano levanta suavemente
el colgajo, puede ver el epitelio perfectamente
teñido y de esta manera proceder a completar
la capsulorrexis de una forma segura.
 Esta técnica es considerada como de gran
valor y ha superado las barreras en este paso de
la emulsificación.
HIDRODISECCIÓN –
HIDRODELAMINACION
Este próximo paso es de gran valor . Su
objetivo es separar la cápsula de la corteza y la
corteza del núcleo (Figs. 46, 47, 48). Su impor-
tancia está relacionada con la liberación de las
adherencias que unen al núcleo con la corteza y la
corteza con la cápsula, facilitando su aspiración
(Figs. 1, 46,47, 48) . La cámara hídrica creada con
la hidrodisección juega un importante papel en la
protección de la cámara posterior y de la cápsula
posterior durante las maniobras de
facoemulsificación.
Técnica de Hidrodisección
Usando una jeringuilla de 3ml con un
máximo de 1.5ml de líquido , se introduce una
cánula plana calibre 25G por debajo del borde de
la capsulorrexis (Fig. 78-A). Siguiendo las
recomendaciones de Fine y de Centurión, la cápsula
anterior se levanta y se inyecta SSB con una leve
presión. El líquido se distribuirá a lo largo de la
cápsula posterior y podrá salir por el lado opuesto.
La onda de líquido puede ser vista en el centro
del reflejo de fondo (Fig. 46, 47) . Este proceso se
repite a las 6, a las 3 y a las 9 horas teniendo
siempre presente que después de inyectar el
líquido, se debe presionar la catarata contra la
cápsula posterior para evitar la elevación de la
presión en la bolsa capsular.
Después de que la onda de líquido alcanza el
área de la apertura pupilar, la jeringuilla es
retirada y el centro del núcleo se comprime
intentando romper las adherencias que unen la
corteza a la cápsula en el lado opuesto a donde ha
sido iniciada la hidrodisección. Después de esta
maniobra, el cirujano intenta rotar el
núcleo. Si el núcleo ha sido separado por
completo al terminar la hidrodisección,
rotará libremente. Si no hay rotación,
intente una nueva hidrodisección localizada
en el lado opuesto a la inicial. Centurión
recomienda que después que el núcleo haya
sido soltado, éste sea rotado 360º. Esto
posiblemente liberará las adherencias de la
corteza al epinúcleo o a la cápsula. De este
modo, al final de la emulsificación del núcleo
prácticamente no hay necesidad de aspirar
partículas residuales de corteza.
Después de la hidrodisección, es esen-
cial confirmar que el núcleo se encuentra
completamente separado de la corteza an-
tes de proseguir con el siguiente paso, el cual
es el manejo del núcleo con las diferentes
técnicas de faco. (Para los que están y
particularmente para los que no están
familiarizados con la hidrodisección, les
recomendamos leer el texto relacionado en
el Capítulo 7, después de las figuras 46, 47 y
48).
Hidrodelaminación
La hidrodelaminación es la separación
del núcleo del epinúcleo blando (Fig. 48).
Esta técnica se hace después de terminada
la hidrodisección. La misma aguja (Fig. 78-
A) se introduce debajo de la corteza y dentro
del estroma cristaliniano mientras se
inyecta la SSB lo cual delamina las hojas
de la catarata, aislando el núcleo del
epinúcleo, formando el anillo dorado (Fig. 48
GR).
Con las técnicas modernas, muchos
cirujanos no usan la hidrodelaminación si
han hecho una muy buena hidrodisección.
Remueven el epinúcleo usualmente du-
rante la emulsificación del núcleo.
MANEJO DEL NÚCLEO
Consideraciones Generales
En esta etapa, procedemos con la fase
final de la cirugía. Los métodos previos de
emulsificación del núcleo primero dentro de
la cámara anterior y más tarde en el plano
del iris están algo obsoletos a excepción de
la técnica supracapsular en el plano del iris
también conocida como la técnica “tilt and
tumble” que continúa siendo la preferida
por Lindstrom. También es menos
demandante . Hoy día, sin embargo, las
técnica de facoemulsificación utilizadas con
mayor frecuencia para el manejo del núcleo
son realizadas en la cámara posterior dentro
de la bolsa capsular. Todas ellas están
identificadas como técnicas endocapsulares.
Estas técnicas tienen la ventaja de reducir
el riesgo de daño endotelial. También le
permiten al cirujano trabajar con una
apertura mayor en la capsulorrexis lo cual
es definitivamente muy útil en pacientes
cuya dilatación pupilar no es la adecuada.
Estos métodos tienen la desventaja de que la
manipulación del núcleo se realiza más cerca
de la cápsula posterior y esto añade más
estrés a las fibras zonulares con sus riesgos
consecuentes.
El uso casi universal de la
facoemulsificación endocapsular ha sido po-
sible debido a las frecuentes innovaciones
de las técnica y de los equipos.
Conceptos Fundamentales en
todas las Técnicas
Principios Quirúrgicos
Casi todos los cirujanos de catarata
contemporáneos utilizan alguna forma de
técnica de picado (chop), y todos los
cirujanos que realizan las técnicas de picado
utilizan alguna forma de ultrasonido para
facilitar el picado. Ya sea con la técnica de
surco-y-picado, la de divide y conquista, o
la de picado rápido de Fine (la técnica choo-
choo chop and flip presentada en las figuras
122-126), todas utilizan alguna forma de
ultrasonido para realizar el picado.
Todas las técnicas modernas están
orientadas a romper o dividir el núcleo para
facilitar su extracción del ojo. Estas
técnicas, que dependen de energía
mecánica, han sido desarrolladas para
reducir la cantidad de energía ultrasónica
necesaria para romper la parte dura del
núcleo del cristalino. Además la separación
del núcleo lo remueve del receso capsular
de la bolsa, facilitando de esta manera su
extracción con la sonda del faco.
Las técnicas de separación nuclear uti-
lizan algo de ultrasonido al principio del
procedimiento para crear múltiples surcos.
Un segundo instrumento el cual puede ser
una espátula o chopper puede entonces ser
utilizado para rajarlo o romperlo.
En este capítulo presentamos los tres
grupos de técnicas más utilizados en los mé-
todos de facoemulsificación avanzada para
la extracción del núcleo. Usted encontrará
los conceptos fundamentales aplicables a
todos los métodos y una descripción de los
principios que hacen que estos métodos
resulten altamente exitosos, y que han sido
desarrollados por cirujanos de catarata muy
prestigiosos. Mediante el conocimiento de
estos conceptos el cirujano estará capacitado
para realizar una o dos técnicas esenciales
las cuales podrá usar como los métodos de
elección adaptando su procedimiento a
virtualmente cualquier situación y a los
diferentes tipos de cataratas con los que se
encuentre, ya sean blandas, de densidad
promedio o moderadas y también cataratas
muy duras.
Si desea disponer de una descripción
más completa, le sugerimos que se refiera a
la corta lista que hemos cuidadosamente se-
leccionado de libros recomendados y biblio-
grafías presentadas al final del capítulo in-
cluyendo los proponentes de los métodos.
Principios Esenciales
1) Un principio general para todas las
técnicas de extracción del núcleo en
facomulsificación, ya sea el método original
de cuatro cuadrantes divide y conquista y su
derivada divide y conquista (D & C), o la re-
lativamente reciente técnica de picado, es que
es esencial primero debilitar el centro del nú-
cleo de manera que éste se divida en la mitad,
algunas veces en cuartos (Figs. 67, 103 a 106)
o en ocasiones en octavos. Esto permite la
emulsificación y aspiración de los segmentos
del núcleo (Fig. 105) en lugar de tallar el nú-
cleo completo sin una estrategia planificada.
LAS TÉCNICAS ENDOCAPSULARES
GRUPO DE POCO VACIO Y ALTA ENERGIA DE ULTRASONIDO
MÉTODOS DE SURCOS Y de faco y poco vacío. La más clásica y menos
FRACTURA
Técnica de Nucleofractis Divide y
Conquista de Cuatro
Cuadrantes
El primer grupo de cirugías
endocapsulares está basado en el principio de
utilización de grandes cantidades de energía
Esta división del núcleo es más segura para el
endotelio porque es más fácil de mantener las
partículas pequeñas alejadas del endotelio sin
tener que empujarlas hacia la cámara posterior.
Estos principios esenciales están ilustrados en la
figura 103 (Efecto de la Fractura), Fig. 104
(Efecto de División a través de Fuerzas Opuestas),
Fig. 105 (El Proceso de Corte) y Fig. 106 (El
Proceso de División).
2) El esculpido suave que evita el movimien-
to del núcleo y estrés zonular es crítico en todos
los métodos. La profundidad y esculpido cen-
tral bien controlados facilitan la fractura . Usando
solamente el ultrasonido necesario para enterrar
la punta del faco y después retirarse a la posición
1/A (posición del pedal 2), el núcleo puede ser
positivamente fijado para su rotación y
manipulación. Esta versatilidad de la punta del
faco es especialmente importante para las
técnicas de una mano así como para las técnicas
de picado.
Los principios de las ventajas mecánicas son
aplicables a todos los métodos; la seguridad
aumenta cuando se requiere la fuerza y
movimientos mínimos para llevar a cabo una
tarea determinada.
complicada técnica de este primer grupo es la
Cuatro cuadrantes “Divide y Conquista” descri-
ta en 1987 por Howard Gimbel. Con el propósito
de debilitar y luego extraer el núcleo, se realiza
primero un surco lineal vertical de las 6 a las 12
horas y luego un segundo surco perpendicular al
primero. Ambos surcos se realizan utilizando la
sonda de facoemulsificación. Como resultado de
la talla de estos surcos se puede ver una cruz en
el núcleo tal como se muestra en las figuras
56 y 67. Un segundo instrumento, conocido
como el “manipulador” el cual se introduce a
través de la incisión auxiliar o incisión del
puerto lateral se introduce en el lado opuesto
del surco hacia las 6 horas (Figs. 67 y 79).
La punta del faco se coloca exactamente en
el lado opuesto del mismo (Figs. 103 y
104). Ambos deberán ser colocados mas allá
de la mitad de la profundidad del surco. El
surco deberá ser tallado con un ancho equi-
valente a 1.5 diámetro de la punta del faco.
La profundidad a la cual la punta del faco es
enterrada es 1.5 veces el ancho de la punta
del faco (Fig. 103).

Figura 103 (derecha):

Facoemulsificación-Efecto de Fractura

Una vez obtenido el adelgazamiento de-

seado del centro del núcleo (cráter o surco ), se
utiliza un segundo instrumento ya sea un picador
(chopper) o un manipulador para dividir (flechas)
el núcleo moviendo el instrumento desde la perife-
ria hacia el centro. La punta del faco se entierra en
el espesor del cráter ya realizado y el manipulador
o chopper es colocado en el ecuador del núcleo
adyacente a la punta, cortando desde la periferia
hacia el centro . La profundidad a la cual la punta
del faco es enterrado es 1.5 veces el ancho de la
punta del faco.

Figura 104 (izquierda):

Facoemulsificación – Efecto de División

Fuerzas opuestas (flechas) son apli-

cadas a ambos lados de la fractura con la sonda
del faco y el segundo instrumento (chopper).
La división del núcleo en pequeños fragmen-
tos nos facilita la extracción con el
facoemulsificador empleando menos ultraso-
nido y mayor vacío.
 Rompiendo el Núcleo
La fuerza es aplicada con los instru-
mentos en direcciones opuestas con el fin de
romper el núcleo a lo largo de todo el surco
(Figs. 13, 104, 106 abajo). Pueden requerirse
maniobras adicionales de este tipo a lo largo
y profundo del surco para producir la fractura
. El cristalino es rotado 90° lo cual se hace en
todas las técnicas de faco, ya que las manio-
bras son siempre realizadas por el cirujano en
la mitad inferior del campo. Hacer estas
maniobras en la mitad superior es técnica-
mente muy difícil y riesgoso.
En la técnica de Divide y Conquista, la
maniobra de rotar el núcleo en 90° se repite
tres veces hasta que el núcleo se ha dividido
en cuatro segmentos (Figs. 67 y 105). Des-
pués, se requiere el uso de cierta cantidad de
poder ultrasónico para emulsificar los frag-
mentos como se muestra en la Fig. 67. El
ápice de cada uno de estos fragmentos ya
separados se levantan con el manipulador y
entonces la punta del faco es enterrada en el
borde posterior de cada segmento (fig. 105).
Por medio de la aspiración el cirujano centra-
liza cada cuadrante y procede a emulsificar
cada uno con la punta del faco. Si estamos
operando una catarata blanda, estas piezas
fracturadas pueden ser razonablemente gran-
des, quizás de varias horas reloj en diámetro,
y una vez que son separadas se emulsifican
inmediatamente.
En cataratas muy densas, los fragmen-
tos deben ser mucho más pequeños. Estos
fragmentos se dejan en su sitio hasta que se
ha terminado de separar todo el cristalino de
tal forma que se mantiene distendido el saco
capsular mientras se manipulan y separan los
fragmentos. Solamente después de haber
separado el último fragmento se procede a la
extracción de los mismos mediante la
emulsificación.
Figura 105: Facoemulsificación – Proceso de
Corte
Esta vista de corte transversal
muestra la sonda de facoemulsificación re-
moviendo los segmentos fragmentados del
núcleo dentro de la bolsa capsular. Nótese
el ápice de uno de los segmentos creados
en el núcleo, siendo levantado con el
segundo instrumento (flecha) y la punta de
ultrasonido ocluyendo el borde posterior
del segmento listo para ser emulsificado.
El epinúcleo y la corteza serán
posteriormente extraídos . Si estamos
operando una catarata suave , los fragmen-
tos libres pueden ser emulsificados
inmediatamente.
 Relación Entre la Técnica de guen dos principios muy sencillos:
Divide y Conquista y la Capsulorrexis 1) Debilitar el centro del núcleo mediante
Circular Continua el tallado y crear un espacio en el centro de la
catarata en el cual los otros fragmentos po-
drán ser manipulados (Figs. 56, 67, 103, 104,
Como ha señalado el Dr. Paul Koch , la
106).
técnica de fractura nuclear de divide y con-
2) Romper luego el anillo nuclear,
quista desarrollada inicialmente por Gimbel
halando los fragmentos hacia el espacio crea-
y todas las otras técnicas de facoemulsificación
do durante el Paso 1 (Figs. 104, 105, 106).
diseñadas para movilizar el núcleo dentro de
Koch ha puntualizado que la diferencia
la cápsula son en parte posibles debido al de-
entre un cráter y un surco es el corte no defi-
sarrollo de la capsulorrexis circular contínua
nido. Existe actualmente una extensión de
que Gimbel y Neuhann originaron individual-
continuidad entre el verdadero surco y el ver-
mente (Figs. 43-45, 98, 99,100). La CCC hizo
dadero cráter.
obsoletos todos los procedimientos antes exis-
tentes de facoemulsificación, ya que todos ellos
requerían el prolapso del núcleo fuera del saco Papel de las Técnicas de D & C en
capsular para su posterior extracción, ya fuese Cataratas con Núcleos de Diferentes
en el plano del iris o en la cámara anterior (aun- Densidades
que la técnica en el plano del iris de “tilt and
tumble” es utilizada actualmente por Cataratas Blandas (Surcos D & C)
Lindstrom con gran éxito- Editor). Una vez
que se hizo posible mantener la bolsa capsular
Las cataratas blandas no requieren gran
intacta mediante una capsulectomía muy re-
espacio en sus centros pero si preservar los te-
sistente, surgió la necesidad de nuevas técni-
jidos sólidos de tal forma que pueda ser mani-
cas para extraer el núcleo de la bolsa. La frac-
pulada. Si se remueve mucho del núcleo cen-
tura mecánica del cristalino produce una fuer-
tral, todo el tejido firme es eliminado y cual-
za física adicional dentro de la cápsula y no
quier intento para manipularlo se hará muy
puede realizarse sin grandes riesgos de exten-
difícil. Los instrumentos que utilizamos se in-
sión de desgarros de la cápsula anterior hacia
troducirán en los tejidos como a través de un
atrás, a menos que se tenga una CCC adecua-
queso. Algunos de los centros más duros es
da. Existe casi una interdependencia entre es-
necesario que resistan los instrumentos, apli-
tos dos métodos.
cando cierta contra presión para poder ser
manipulados. Reconociendo esto, Gimbel re-
Principios de las Técnicas de Divide y comendó la creación de un surco que consiste
Conquista en una estrecha zanja en el centro de la catara-
ta. Esto ofrece un pequeño espacio, pero pre-
Gimbel desarrolló las técnicas de D & serva las paredes del núcleo central para su
C para cumplir el reto creado con la CCC: ope- adecuada manipulación. La técnica de surcos
rar dentro de la bolsa capsular. Existen actual- D & C está indicada en cataratas blandas.
mente dos sub-divisiones de esta técnica qui-
rúrgica: la de Surcos Divide y Conquista y la Cataratas Densas (Cráter D&C)
de Cráter Divide y Conquista pero ambas si-
 En estos casos la estrategia es completa-
mente diferente. Se desea remover el máximo
del núcleo central duro tanto como sea posible
durante la fase de esculpido dejando solamente
un anillo delgado y blando para su remoción
posterior. Para estas cataratas se recomienda la
técnica de cráter Divide y Conquista cuando
se utilizan técnicas de D & C.
El núcleo se mantiene firmemente en la
bolsa. Es posible realizar el esculpido de la cata-
rata mediante el uso del ultrasonido y remover
todo el núcleo central duro sin mover la catarata.
Se mantiene con la punta del faco y todos los
fragmentos permanecen alejados del endotelio
permitiendo una extracción del núcleo segura y
completa. También nos permite permanecer ale-
jados de la cápsula posterior.
Como ha sido señalado por el Dr. Paul
Koch, podemos evaluar la profundidad del ta-
llado por las diferencias en el reflejo rojo. La
primera clave en la profundidad es el color de la
catarata. Normalmente comenzamos con un re-
flejo rojo pero tan pronto como empezamos a
emulsificar el epinúcleo anterior, el reflejo cam-
bia haciéndose ya sea más rojizo oscuro o
grisáceo. A medida que tallamos más hacia el
centro de la catarata, alcanzamos el centro de
color gris y a medida que seguimos avanzando
el reflejo nuevamente se vuelve rojizo (Fig. 69).
Una vez que alcanzamos el epinúcleo posterior,
el color vuelve a ser rojo.
Si monitorizamos los cambios de color
mientras realizamos el esculpido , podemos
trabajar a una buena profundidad de la catarata
sin riesgos de lesionar la cápsula posterior. Nos
detenemos cuando el reflejo se torna brillante.
La meta principal de la creación del cráter es
remover el centro del núcleo más denso, dejan-
do solamente un borde mucho más suave ha-
biendo transformado la catarata de densa a
suave. La meta secundaria es crear un espacio
debajo de la cápsula anterior en el cual el anillo
residual puede ser halado para su
emulsificación. (Nota del Editor: Esta téc-
nica no debe ser confundida con la técnica
original del “ crater-bowl” procedimiento uti-
lizado años atrás).
Pasos a Continuación del Surco
o Cráter D & C
Una vez que el núcleo ha sido prepara-
do ya sea con un surco o cráter, el anillo
nuclear es fracturado y separado utilizando
el mejor método para lograrlo. La punta de
facoemulsificación se apoya en el anillo nu-
clear y se mantiene fijo con ayuda de la
aspiración . Se coloca adyacente a la punta
del faco una espátula de Barraquer cortante o
un manipulador (Fig. 79), ejerciendo una
fuerza en dirección contraria entre ambos
instrumentos (Fig. 67). Los dos instrumentos
son separados, fracturando y separando el
anillo en dos pedazos (Fig. 104). El núcleo
es ligeramente rotado, volviendo a tomarlo
con la punta del faco y la espátula Barraquer,
y se repite otra vez la misma maniobra de
ruptura y separación (Fig. 106 abajo).
Papel Actual de la Técnica Original
de Divide y Conquista en Cuatro
Cuadrantes
La técnica original “Divide y Conquis-
ta” ilustrada en la figura 56 y 67, 103, 104 y
106 (abajo) es actualmente la técnica de
elección de los cirujanos menos experimen-
tados y que están en el período de transición
de la cirugía extracapsular planeada a la
facoemulsificación. Es el método más fácil,
en el cual el debilitamiento del núcleo se
alcanza utilizando altos valores de ultrasoni-
do y la “comida” o emulsificación de los
cuatro cuadrantes también requiere de alta
energía ultrasónica. Es por esta razón que
incluimos esta técnica como la de primera
elección en el Capítulo 7 que cubre el tema
de la Transición. La técnica original de
cuatro cuadrantes divide y conquista tiene la
importancia de haber sido la base para el
desarrollo de muchas otras técnicas de divide
y conquista, muchas de ellas sumamente úti-
les. También puede considerarse como la
base para el desarrollo de las técnicas de
picado iniciando con la técnica de Faco
Chop de Nagahara. Esta última está basada
en diferentes principios y forma parte del
grupo de procedimientos de baja energía
ultrasónica- alto vacío que en la actualidad
constituyen las técnicas de elección.

Figura 106: Facoemulsificación –Técnica de

Picado (Chop) vs Divide y Conquista.

(Arriba) Las fuerzas opuestas en la téc-

nica de picado se muestran en flechas verticales.
Por favor observe el picador (Fig.80) cortando
las fibras del núcleo de la periferia hacia el cen-
tro con la punta del faco enterrada profundamen-
te produciendo la fijación y firmeza del núcleo.
Este es un movimiento sincronizado de la sonda
del faco y el picador. (Abajo) Se muestran las
fuerzas opuestas (flechas) rompiendo el núcleo
después de que un surco profundo ha sido reali-
zado con ultrasonido ( Técnica D&C).El
movimiento en este caso es desde el centro hacia
la periferia (flechas).
GRUPO DE TECNICAS DE POCA ENERGIA
ULTRASONICA Y ALTO VACIO
Las técnicas descritas en el primer
grupo están incluidas en los métodos de
surcos y fracturas. En la actualidad es impor-
tante que el cirujano se familiarice con el
segundo grupo que incluye las técnicas de
picado (chopping), ya que con ellas es posi-
ble reducir la energía ultrasónica intraocular
utilizando principalmente las fuerzas mecáni-
cas- las cuales no causan daño ocular. El Dr.
I. Howard Fine hace énfasis en que entre
más fácil sea para el cirujano esta transición
hacia el picado, mejores beneficios podrá
brindar a sus pacientes.
Las técnicas han experimentado inno-
vaciones y una rápida e importante evolu-
ción relacionada con los avances tecnológi-
cos . Cuando la técnica original de cuatro
cuadrantes fue introducida por Gimbel en
1987, las primeras máquinas de
emulsificación producían un poder ultrasó-
nico constante, con una aspiración también
constante lo cual requería altas cantidades de
poder ultrasónico con el fin de obtener un
esculpido más rápido del núcleo, utilizando
TÉCNICAS DE PICADO (CHOPPING)
Todas están basadas en la Técnica de
Picado y Faco (Phaco Chop) inicialmente
ideada por Nagahara en 1983. Desde
entonces una multiplicidad de técnicas
basadas en sus principios han sido
desarrolladas pero son menos complejas que
el original Phaco Chop, el cual ha tenido una
serie de modificaciones.
La sustancia cristaliniana con su
estructura lamelar concéntrica puede ser
fácilmente fracturada a lo largo de la
dirección de las fibras del cristalino que
atraviesan de un lado al otro del ecuador
puntas muy cortantes para poder enganchar y
cortar el material nuclear. El modo de aspira-
ción jugaba un papel secundario.
La tendencia actual es exactamente lo
contrario, o sea, el uso de poco poder
ultrasónico con alto vacío. Estas técnicas de
picado dan prioridad a la aspiración mientras
el poder ultrasónico es utilizado
secundariamente para fragmentar las
porciones duras de núcleo facilitando así la
aspiración de los fragmentos . Este es un
avance significativo que le permite mayor
control al cirujano.
En todas las técnicas modernas, el
cirujano utiliza solamente pequeñas
cantidades de poder ultrasónico; apenas el
mínimo suficiente para fragmentar el mate-
rial nuclear que es ocluído por la aguja de la
punta del faco. Los avances tecnológicos que
han hecho posible estas técnicas fueron
presentados en el Capítulo 8 bajo el título
“Sistemas de Emulsificación”, ilustrados en
la figura 85.
hacia el lado opuesto pasando por el centro
del núcleo (Fig. 106 arriba).
Principales Instrumentos Utilizados
En las técnicas de picado se utilizan
dos instrumentos: 1) el picador o chopper
que se introduce a través de la incisión
auxiliar o puerto lateral y que funciona como
una pequeña hacha (Fig. l80). La punta del
faco sirve como una base o bloque para
realizar el picado (Fig. 106 arriba). El núcleo
es fácilmente fracturado con la técnica de
picado y faco. Esto último es más efectivo en
núcleos de dureza moderada que en núcleos
blandos.
Principios Quirúrgicos de la Técnica
Original de Picado y Faco (Phaco
Chop)
El principio quirúrgico de la técnica
original de picado y faco consiste en
introducir la punta del faco dentro del ojo y
enterrarla superiormente tanto como se
pueda, inmediatamente después de la
hidrodisección, manteniéndola dentro de los
límites de la capsulotomía. Usando un rápido
estallido (burst) de energía de faco es posible
enterrar profundamente la punta en el
núcleo.
Para este momento, se inserta otro
instrumento a través de la paracentesis o
puerto lateral, llamado picador. Este
instrumento es posicionado en el núcleo tan
lejos inferiormente como sea posible, otra
vez exactamente dentro de la capsulotomía.
Es enterrado directamente en la catarata y
entonces halado hacia la punta del faco. A
continuación la catarata se pica en pedazos.
Esta técnica, que es la base de todas las
técnicas de picado desarrolladas
posteriormente, presenta dos problemas: a
diferencia de las experiencias previas con las
técnicas de Divide & Conquista y Fractura In
–Situ, no existe espacio en el medio de la
catarata para su manipulación. Cuando el
cirujano terminaba de picar los cuatro
cuadrantes y estaba listo para emulsificar el
primero de ellos, no tenía espacio que le
permitiera deslizarlo hacia la punta del faco.
Debía ser picado en su sitio en la bolsa
capsular y no era fácil movilizarlo.
El cirujano tenía que engancharlo y
halarlo hacia la cámara anterior para
extraerlo , convirtiendo el procedimiento que
era puramente endocapsular, en uno de un
faco endocapsular.
El cirujano conseguía la separación
del núcleo, pero no tenía espacio para
maniobrar hábilmente con el fin de extraerlo.
Aún cuando la técnica de Picado y
Faco de Nagahara inició una nueva era en la
facoemulsificación, el procedimiento original
tuvo que ser modificado con el fin de resolver
los problemas antes mencionados.
Técnicas de Picado Presentadas
en este Volumen
De la extensa variedad de técnicas de
picado disponibles hoy en día, hemos
escogido cinco para su presentación en los
Capítulos 9 y 10. Todas han sido creadas por
prestigiosos y experimentados cirujanos de
facoemulsificación y representan la tendencia
hacia la cual está orientada esta cirugía.
Estos procedimientos son: 1)el de
Detenerse y Picar (Stop and Chop Paul
Koch); 2) el de Cráter Faco y Picado (Cra-
ter Phaco Chop MacKool); 3) el de Pre-
Rebanado o Picado y Faco Nulo (Null Faco
Chop también conocida como Pre-Corte
(Jack Dodick); 4) el Faco Choo-Choo y
Volteado (Choo-Choo Chop and Flip I.
Howard Fine) y 5) el de Detenerse y Faco
Karate (Stop and Karate Chop)
recomendada por el Dr. Edgardo Carreño,
uno de los mejores cirujanos de faco en Sur
América. Sus técnicas son algo distintas a las
de los cirujanos más renombrados de Norte
América.
LA TÉCNICA STOP AND
CHOP
Principios Quirúrgicos
Esta es la variación principal de la
Figura 107: Técnica de Stop and Chop–
Fase 1 – Esculpiendo el Surco Central

Después de la instilación de
viscoelástico, la sonda del faco es
introducida a través la incisión principal
de (3.2mm) a las 10:30 horas y el chopper a
las 3:00 horas. Esta vista lateral muestra
como la punta de faco es enterrada en la
sustancia del cristalino, tallando un surco
central como si fuéramos a realizar la
clásica nucleofractura pero solamente se
hace un surco y no la cruz tradicional. Esto
crea un espacio en el centro, el cual es esen-
cial para la manipulación del núcleo. El
surco (G) se extiende en dirección a la peri-
feria del núcleo con la sonda del faco (P).
Esta maniobra debilita el corazón central
del cristalino facilitando su fractura con el
chopper.

técnica de picado y faco, ampliamente
utilizada y popularizada por Paul Koch. Su
contribución más importante es que resuelve
una de las dificultades más graves
encontradas con la técnica original de picado
y faco, la cual es la fragmentación de la
primera mitad del núcleo y la extracción del
primer fragmento.
Antes de manejar el núcleo se
requiere una excelente CCC y una buena
hidrodiseción al igual que con cualquier
técnica de faco Después de finalizar la
hidrodisección (Figs. 46-48, 78-A), Koch
no realiza hidrodelineacón en este
procedimiento, ya que pica el núcleo en
pedazos muy pequeños. Debido a que
constantemente hala los fragmentos hacia la
mitad de la bolsa capsular, no necesita el
colchón de epinúcleo. El crear este colchón
sería añadir un paso más para finalizar: la
remoción del epinúcleo.
El método de Koch es esculpir un
surco central como si se fuera a realizar una
técnica de Nucleofractis clásica o la técnica
de divide y conquista pero solamente se hace
un surco y no la cruz típica. Esto crea un
espacio en el centro (Figs. 107, 108) el cual
es esencial para la manipulación del núcleo.
En cataratas blandas, el cirujano hace un
surco más superficial mientras que en las
cataratas promedio grados dos a tres o
incluso cuatro, se hace un cráter central, en
lugar de un surco.
El tallado o esculpido profundo del
núcleo se realiza de las 12 a las 6 horas,
creando un adelgazamiento vertical
(Fig.107). Un segundo instrumento o pica-
dor (chopper) es insertado a través de la
incisión auxiliar (Figs. 108, 80). El chopper
es insertado debajo del borde de la
cápsula anterior en el cuadrante inferior
derecho (Fig.108) avanzado hacia la
periferia capsular (Fig. 109), enterrado en la
periferia del núcleo (Fig. 110), y halado
nuevamente hacia el surco central creando
Figura 108 (arriba derecha): Técnica de Stop and
Chop – Fase 2 – Papel e Inserción del Segundo
Instrumento

Una vez que el surco ha sido tallado con la

profundidad suficiente (la mitad del diámetro de la
sonda del faco) en dirección de la hora 12:00 a
6:00, el segundo instrumento (chopper o picador) es
insertado a través de la incisión auxiliar y colocado
debajo del borde de la cápsula anterior en el cuadran-
te inferior de la derecha. Entonces es avanzado por
fuera de la periferia de la cápsula, enterrado en la
periferia del núcleo y halado otra vez hacia al surco
central, creando pequeñas cuñas libres de tejido nu-
clear las cuales serán entonces emulsificadas.

Figura 109 (centro): Técnica de Stop and

Chop – Fase 3 – Rotación del Núcleo

Se ha creado un espacio utilizando la

punta de ultrasonido y el chopper, para fracturar
el núcleo. El cirujano se detiene, rota el núcleo a
90 grados, fijando la mitad inferior del núcleo
con la punta de ultrasonido y creando una rajadu-
ra con el gancho ejerciendo tracción en la direc-
ción opuesta.

Figura 110 (abajo derecha): Técnica de Stop and

Chop – Fase 4 – Creando Cuñas Nucleares Libres

El mismo pedazo de núcleo es otra vez es-

tabilizado con la punta del faco mientras que el
chopper avanza fuera de la periferia y halado hacia
el centro . El cirujano utiliza el chopper (C) para
romper el núcleo rotado en pequeños pedazos em-
pezando en la periferia. Observe como el picador
es halado de la posición de 6:00 horas debajo de la
capsulorexis hacia el centro mientras la sonda del
faco (P) mantiene el núcleo en una posición fija para
un soporte firme.
pequeños fragmentos de núcleo libres, que
son fácilmente emulsificados y aspirados
(Fig.111).
Fracturando el Núcleo
Se ha creado un espacio producido
por la punta de ultrasonido y el picador
auxiliar para fracturar el núcleo en dos partes
iguales ejerciendo tracción en direcciones
opuestas. El cirujano mantiene la punta del
faco estable, lo cual sirve como bloque que
produce la firmeza necesaria mientras
sostiene el núcleo y el picador lo rebana
cortando de la periferia hacia el centro del
núcleo. Se realizan numerosos cortes con el
picador creando pequeños fragmentos libres
que luego son emulsificados (Fig. 111).
Fijación, Rotación y Creación
de Pequeños Fragmentos Libres de
Núcleo para su Emulsificación y
Aspiración
En este momento el cirujano se
detiene, rota el núcleo 90 grados (Figs. 108,
Figura 111: Técnica de Stop andChop –
Fase 5- Picado y Emulsificación
En este punto la mitad inferior
del núcleo ha sido fracturada y comienza a
ser emulsificada. Con el chopper el ciruja-
no hala de la periferia hacia el centro para
dividir y crear pequeñas cuñas del núcleo,
adicionales y libres, las cuales son enton-
ces emulsificadas y aspiradas. El proceso
se repite hasta que la totalidad de la mitad
del núcleo es removida.
109, 110), fijando la mitad inferior del núcleo
con la punta del faco y produce una fractura
con un gancho ejerciendo tracción en la
dirección opuesta ( Figs. 111, 106 arriba). El
mismo pedazo de núcleo es otra vez
estabilizado con la punta del faco, mientras
que el chopper es halado desde la periferia
hacia el centro (Figs. 110 y 111), creando otro
fragmento pequeño nuclear libre listo para su
emulsificación y aspiración. El proceso se
repite hasta que toda la mitad nuclear sea
completamente removida. La otra mitad
nuclear es rotada hacia la bolsa capsular
inferior y se repite completamente el mismo
proceso (Figs. 108, a 111).
Cada uno de estos cuatro fragmentos
iniciales, es nuevamente dividido en pedazos
más pequeños los cuales son emulsificados
con el ultrasonido. De allí la importancia de
la acción del modo “estallido” o burst de la
máquina de faco ya que el cirujano corta
pequeños pedazos y los emulsifica, vuelve
a cortar pedazos pequeños y los
emulsifica (Vea el Capítulo 8 para el “Modo
de Estallido y Modo de Pulsos”.
El procedimiento completo se realiza sin
hacer ningún esculpido con energía
ultrasónica.
Esta es en escencia la técnica de Stop
and Chop, una de las técnicas de avanzada
más importantes.
Requisitos Absolutos al Realizar la
Técnica de Stop and Chop
Aunque esta técnica es mucho menos
compleja que la original de faco chop, deben
seguirse los siguientes principios con el fin de
que resulte exitosa:
1) Hidrodisección: esta fase del
procedimiento debe ser muy bien hecha
(Figs. 46-48, 78-A). Gran parte del éxito de
esta técnica depende de la capacidad y
rápida movilización del núcleo (Figs. 108-
110). Debemos asegurarnos de que el núcleo
puede rotar libremente antes de iniciar la
facoemulsificación. La facilidad con la cual
se moviliza el núcleo depende de una muy
buena hidrodisección. Antes de iniciar la
facoemulsificación, el cirujano debe rotar el
núcleo dos o tres veces dentro de la bolsa.
Si la rotación no es fácil, seguramente hubo
alguna falla en las maniobras de
hidrodisección. El cirujano no debe
intentar movilizar el núcleo
mecánicamente o a la fuerza.
2) El Surco Inicial: se hace para
crear un espacio dentro del núcleo para
realizar entonces la fractura (Figs. 107-108).
Este surco debe ser muy bien hecho para que
funcione. Permite al cirujano liberar los dos
segmentos fácilmente (Fig. 106 arriba).
3) Fractura del Núcleo: cuando el
cirujano ha logrado una buena profundidad
intenta entonces fracturar el núcleo con los
dos instrumentos, o sea con la punta del faco
y con el chopper (Figs. 103, 104, 106 arriba).
Es fácil romper el núcleo en dos partes ya que
el chopper o manipulador separa mucho
mejor el núcleo que las espátulas con punta
de oliva anteriormente usadas para este
propósito. Si se presentan dificultades y no se
observa línea de fractura, el surco central
debe ser más profundizado pero el cirujano
debe estar en todo momento alerta al color
del reflejo rojo para asegurarse de que no está
demasiado cerca de la cápsula posterior.
La fractura del núcleo en dos partes
primero, es la clave del éxito de la cirugía.
En este momento el cirujano procede a
cortar segmentos más pequeños o cuñas
realizando fracturas adicionales con el chop-
per (Fig. 111).
La fractura con el chopper depende
mucho de la profundidad de inserción del
instrumento. Normalmente, la sonda del faco
y la punta así como el chopper deben ser
insertados a una profundidad de cerca de 2/3
del diámetro de la punta del faco. Una vez
que los fragmentos nucleares se tienen, el
procedimiento se continúa con las maniobras
usuales (Figs. 105-111). Al finalizar la
extracción del núcleo, existe una pequeña
cantidad de material residual que debe ser
aspirado.
Importancia del Chopper
Este instrumento auxiliar es
absolutamente indispensable para la
realización de la técnica de picado. Existe
una extensa variedad de choppers.
Los más efectivos tienen una punta
cortante de 1.5 mm de largo (Fig. 80). En
las figuras de la 103 a la 121 se puede
observar el chopper siendo utilizado en las
diferentes técnicas. Es insertado a través de la
incisión auxiliar o puerto lateral. Se coloca a
la hora 6 por debajo de la cápsula anterior lo
más periférico y profundo posible (Figs.
105, 110, 111). La forma de la punta es muy
importante. Es posible cortar un núcleo
blando usando un chopper con punta fina y
un núcleo duro con uno en forma de cuña
también cortante. La punta con forma de cuña
bien afilada facilita el picado de un núcleo
duro.
Características Principales de
La Técnica de Stop and Chop
1) Provee una excelente estabilización
del núcleo por medio de la fijación con la
punta del faco y de corte y rebanado con el
picador. Esto último juega un papel más
activo en este procedimiento que los
instrumentos auxiliares en otras técnicas
endocapsulares. El cirujano utiliza sus dos
manos de manera armónica durante toda la
extracción del núcleo.
Esto también significa que el cirujano
deberá prestar atención directa al picador,
pues éste requiere tanto control como la
misma punta de ultrasonido.
2) A través de todo el procedimiento,
la energía ultrasónica trasmitida al núcleo no
se trasmite al epinúcleo ni a la corteza. Por lo
tanto, tampoco será trasmitida a la cápsula
posterior ni a los zónulas ya que es absorbida
por la corteza externa y por la separación
inducida a través de la hidrodisección.
3) La utilidad de este procedimiento
en cataratas de diferente consistencia
nuclear va a depender de la habilidad del
cirujano para adaptar este tipo de técnica al
tipo de catarata que se encuentre operando.
El tamaño de las cuñas creadas en el núcleo
puede variar debido a la consistencia del
núcleo. Esta técnica es incluso útil en
núcleos duros, utilizando menos ultrasonido
y más aspiración. Los núcleos duros
requieren cuñas pequeñas, mientras que los
núcleos suaves podrán ser emulsificados con
cuñas más grandes.
La técnica de stop and chop es útil en
la mayoría de las cataratas con diferentes
consistencias: en núcleos duros, suaves y en
cataratas con núcleos de consistencia
moderada. Es un método que se presta para
un amplio uso. Presenta mayor facilidad
para manejar núcleos duros que cualquier
otra técnica.
4) Las ventajas de este procedimiento
comparándolas con la tradicional “divide y
conquista” incluyen una reducción del estrés
en la bolsa capsular y fibras zonulares debido
a que el uso del chopper simplifica la
fractura.
5) La técnica reduce el uso del
tiempo de faco.
6) Crea menor turbulencia y por
consiguiente menos complicaciones.
7) Cualquier remanente de núcleo o
de corteza es extraído en forma convencional.
8) Al dividir el núcleo en dos mitades,
se facilita la maniobra más difícil enfrentada
por el cirujano en el faco chop.
DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LAS TÉCNICAS DE PICADO
Y LAS TÉCNICAS DIVIDE Y CONQUISTA (DC)
Los dos grupos principales de
técnicas utilizadas hoy día, métodos
endosaculares avanzados para el manejo del
núcleo en la facoemulsificación son las
técnicas de chop y sus derivadas y las
técnicas de fractura (divide y conquista y sus
derivadas). Existen diferencias
fundamentales en relación con sus principios
quirúrgicos.
El chop busca estabilizar el núcleo
entre la punta del faco y el instrumento de
picado. Más aún, la fuerza mecánica es
dirigida centrípetamente a medida que el
instrumento de corte o chopper corta el
núcleo (Figura 106 arriba). Por lo tanto ,se
dirige una fuerza mínima contra la
periferia capsular. Esto contrasta con los
métodos de división, durante los cuales la
periferia del núcleo es empujado contra la
cápsula por medio de los instrumentos de
división (Figs. 104,106 abajo). Como
consecuencia, cualquier defecto en la
capsulorrexis tiene mayor riesgo y tendencia
a extenderse hacia la periferia y hacia atrás
con el método de división lo cual es contrario
al picado.
El picado es también un método más
productivo que el de división con respecto a
la necesidad del uso de poder ultrasónico
porque utiliza fuerzas mecánicas para la
segmentación nuclear en contraste con el
tallado de surcos que se realizan con el
ultrasonido, aún cuando las técnicas
modificadas D&C permiten el uso de
pequeñas cantidades de energía ultrasónica
ya que este no se usa en forma contínua.
El ultrasonido se usa en forma más
eficiente durante el picado porque este es
aplicado en el modo más efectivo de
oclusión.
Finalmente, el método de picado es
más efectivo en lo que respecta al tiempo
requerido comparado con el de fractura en el
cual el picado para segmentar puede ser
realizado con un solo movimiento del
instrumento (Figs. 104 arriba, 111) contrario
a los múltiples pases de ultrasonido
requeridos para tallar un surco (Figs. 56,
67). Además, los segmentos picados en
tamaños más pequeños son emulsificados con
mayor rapidez en relación con cuadrantes
más grandes.
En las técnicas de picado, la dirección
del picado va del ecuador al centro (Fig.104
arriba). En los procedimientos de divide y
conquista, la fractura se realiza del centro al
ecuador (Fig.104 abajo). Por lo tanto, en los
procedimientos de divide y conquista, el
cirujano deberá empezar a esculpir en el
centro del núcleo y debilitarlo en este paso,
haciendo un surco o cráter con el
ultrasonido, para comenzar a fracturar desde
el centro, como se muestra en las Figs. 106
abajo, y 104. En las técnicas de picado, el
cirujano pega la punta del faco al núcleo e
inserta el picador en el espacio entre el
ecuador y la cápsula en la posición de 6 horas
(Figs. 105, 110, 111). En este momento el
picador es avanzado hacia la punta del faco
para romper el núcleo. No hay necesidad de
esculpir en este procedimiento lo cual re-
duce significativamente la energía de faco
utilizada en comparación con todas las otras
técnicas de faco.
El esculpido con la energía
ultrasónica es el paso más fácil y seguro de
la cirugía y esa es la razón por la cual
recomendamos la técnica original de divide y
conquista de cuatro cuadrantes durante la
transición. No existe tallado con el
ultrasonido en las técnicas de stop and chop.
PROCEDIMIENTOS DE
CRATER
El Cráter Divide y Conquista
(Mackool)
Este método está basado en los
principios quirúrgicos de Divide y Conquista
de Gimbel. Es una modificación de la técnica
original de divide y conquista de cuatro
cuadrantes. Debido a que es usada más
frecuentemente en núcleos duros, el centro
del núcleo es debilitado en forma de un
pequeño cráter por medio de la aplicación de
energía ultrasónica y procediendo a dividir el
núcleo en dos partes. A esto le sigue otra
división en cuatro utilizando el ultrasonido
con la ayuda de un instrumento auxiliar. Los
fragmentos son entonces emulsificados.
El Cráter Phaco Chop para
Núcleos Duros
El crater phaco chop es
esencialmente utilizado en núcleos duros, en
cataratas densas y brunescentes (Fig. 2) en
las cuales no puede usarse un surco ya que no
se debilita completamente el núcleo lo
suficiente para permitir su fractura. Los
fragmentos resultantes serían muy grandes
para ser manejados de forma segura. Esto se
debe a que el epinúcleo en estos casos es
delgado y el núcleo duro tiene una estructura
dual que consiste en un exterior suave y un
corazón duro. Además , el núcleo duro es más
grueso que un núcleo suave y la parte poste-
rior es más dura y más elástica. En estos
cristalinos, el faco chop de Nagahara, o
incluso el stop and chop de Koch no son
suficientes.
En su lugar, se talla un pequeño,
cráter central con cantidades de energía
ultrasónica controladas dejando un anillo
periférico denso (Fig.112). Después que el
corazón central del núcleo es extraído, la
maniobra de fractura se puede completar
colocando primero el chopper debajo de la
cápsula anterior hacia las 6 horas (Fig.113).
Manteniendo la punta del faco dentro del
mismo espesor del núcleo (Fig.113), se
utiliza el vacío de la punta para estimular su
división. No se utiliza ultrasonido. El chop-
per , el cual ha sido introducido a través de la
incisión auxiliar se hala en dirección de la
incisión (flecha), alejándose ligeramente de
la punta del faco y cuidadosamente hacia la
cápsula posterior. Esto resulta en una fractura
a través del anillo nuclear y de cualquier
plato residual nuclear (Fig.114). La fractura
se logra con mucho menos energía
ultrasónica que la utilizada en el
Procedimiento Cráter D&C.
En la técnica de Cráter Chop,
nuevamente iniciamos debilitando el corazón
del núcleo con energía ultrasónica. Una vez
debilitado, la punta del faco se entierra o se
introduce firmemente en el centro del núcleo
(Figs. 113, 114 ). Se crean múltiples cuñas
debido al proceso contínuo de cortar
pequeñas cantidades de tejido con el chopper.
Estos pedazos pequeños son entonces
emulsificados (Fig. 116).
La técnica de Cráter Chop no deberá
de ser confundida con el procedimiento
Cráter-Bowl realizado con anterioridad en el
cual una cantidad sustancial de energía de
ultrasonido era utilizada para debilitar el
tejido central nuclear.
 Figura 112 (arriba izquierda): Técnica de Cráter
Chop – Fase 1 – Creación del un Cráter Pequeño

El epinúcleo central y la corteza anterior

son removidos. La punta de faco (P) es uitlizada para
tallar en el centro un cráter central pequeño con
cantidades controladas de energía ultrasónica , dejan-
do un denso anillo periférico . Esto crea un adelgaza-
miento del núcleo central más conveniente para
fracturarlo con el chopper.

Figura 113 (centro): Técnica de Cráter

Chop – Fase 2 – Fracturando del Núcleo

Con movimientos coordinados la

sonda del faco (P) es enterrada en el espesor
del anillo periférico denso. En este momen-
to el chopper (C) se emplea para cortar
profunda y verticalmente desde la periferia
hacia el centro del núcleo adyacente a la
punta del faco que por otro lado ofrece
suficiente firmeza para realizar el corte .

Figura 114 (abajo izquierda): Técnica de

Cráter Chop – Fase 3 – Rebanando el Núcleo
en Pequeñas Cuñas

Se requiere de movimientos peque-

ños y muy controlados para rebanar las
porciones del núcleo en cuñas sin rasgar la
cápsula posterior, repitiendo una y otra vez
el procedimiento descrito en la Fig. 114.
Porciones del núcleo son rotadas y atraídas
hacia el centro con la sonda de faco (P) en
modo de ultrasonido, fracturando las cuñas
en pedazos pequeños con la ayuda del chop-
per (C) preparándolos para su
emulsificación y aspiración.
 Cuándo Remover los
Fragmentos Nucleares Inmediata-
mente vs Dejarlos en su Lugar

El cristalino es completamente
fracturado antes de extraer cualquier
fragmento manteniendo la distensión de la
cápsula lo cual ayuda a prevenir una ruptura
inadvertida de la cápsula posterior como se
muestra en las Figs. 115,116. Con un núcleo
denso o brunescente, es más seguro dejar los
fragmentos en su sitio para mantener la
integridad de la cápsula, sin el riesgo
potencial de colapso. Los fragmentos son
más fáciles de fracturar si se mantienen
sueltos en su sitio con el resto de los
segmentos permaneciendo en la bolsa.
Figura 115 (derecha): Técnica de Cráter Chop- Fase 4-
Proceso de Corte y Fractura

Durante el proceso de fractura, la punta del faco

es enterrada en el espesor del denso anillo periférico
nuclear mientras la contínua acción del chopper corta el
núcleo en pequeños fragmentos, desde la periferia hacia
el centro. Aquí se observan las maniobras combinadas
utilizando el chopper (C )y la punta del faco (P) enterrada
en el fragmento que va a ser rotado y cortado.

Figura 116 (izquierda): Técnica de Cráter Chop- Fase 5-

Ataque al Ultimo Cuadrante

La punta de la sonda del faco es puesta en

contacto con el último fragmento. La oclusión de la punta
se mantiene utilizando pequeños estallidos de baja
energía ultrasónica . Mientras se mantiene la oclusión de
la punta el fragmento es traído hacia el centro de la bolsa
capsular con la ayuda del chopper (C) para completar la
aspiración con la punta del faco (P).
LA TÉCNICA DE PRE
REBANADO NUCLEAR
O CHOP-FACO NULO
Esta técnica fue desarrollada por el
Dr. Jack Dodick: Casi todos los cirujanos
de catarata contemporáneos utilizan alguna
forma de chop, y todos los cirujanos que
realizan el chop, utilizan algo de ultrasonido
para facilitarlo. Ya sea un surco y picado,
divide y conquista, o una técnica como la de
Howard Fine de picado rápido (la choo-choo
chop and flip presentada en este capítulo),
utilizan alguna forma de ultrasonido.
Debilitando el Núcleo
Importancia en las Técnicas
Modernas
Todas las técnicas modernas están
orientadas a fracturar o debilitar el núcleo
para facilitar su extracción. Estas técnicas,
las cuales descansan en energía mecánica,
han sido desarrolladas para reducir la
cantidad de energía ultrasónica necesaria y
romper la parte dura del núcleo del cristalino.
Además, al debilitar el núcleo éste se separa
de los recesos capsulares de la bolsa,
facilitando así su posterior extracción con la
sonda del faco.
Las técnicas para debilitar el núcleo
utilizan algo de ultrasonido al principio del
procedimiento para crear múltiples caminos o
surcos. Un segundo instrumento tal como
una espátula o chopper puede entonces ser
utilizado para dividir o romper el núcleo.
Dodick utiliza siempre la técnica de pre-
rebanado nuclear o técnica de faco nulo
excepto en cataratas muy duras y negras.
Este procedimiento reduce la cantidad de
ultrasonido necesaria para extraer las
cataratas por medio de la facoemulsificación.
La fractura del cristalino en sí se lleva a
cabo sin utilizar nada de ultrasonido.
En esta técnica, Dodick secciona el
núcleo en cuatro partes con dos ganchos
especialmente diseñados, sin usar
ultrasonido (Figs. 117-121). Esto resulta tan
seguro como cualquier técnica de chop y
toma igual cantidad de tiempo.
Como Se Realiza el Chop-Faco Nulo
El procedimiento utiliza dos ganchos
de Sinskey más largos, los cuales tienen una
punta curva de 2 mm con una superficie
redonda pulida en el extremo como puede
observarse claramente en las Figs. 119 y 120.
La corteza anterior es aspirada y se coloca
viscoelástico en el ojo. El primer gancho se
introduce a través de la incisión de paracente-
sis paralela al cristalino hasta que llega a la
bolsa capsular. Dodick siempre realiza la
facoemulsificación en la posición hora 11:00,
lo que significa que la incisión de paracente-
sis es alrededor de las 2:30 horas (Fig. 117).
El gancho entra en la bolsa capsular y es
rotado 90 grados lo cual compromete el
ecuador del núcleo. El primer gancho se
encuentra ahora en su sitio apropiado y es
dirigido en dirección del nervio óptico.
Entonces un segundo instrumento es
introducido a través de la incisión de
facoemulsificación, otra vez paralela al
cristalino (Fig.117). Levantar la bolsa capsu-
lar y entra en ella. El cirujano rota entonces
el gancho 90 grados de manera que la punta
enfrenta el nervio óptico y engancha el
ecuador del núcleo abajo. Los ganchos
deberán tener 180 grados de separación.
Teniendo mucho cuidado el cirujano hala los
ganchos para acercarlos (Fig.118). En el
momento que los dos ganchos se unen
cortan en dos el núcleo (Fig. 118).
 Figura 117: Técnica de Chop-Faco Nulo de
Dodick - Fase 1 - Inserción y Ubicación de los
Ganchos

Dos ganchos idénticos elongados (H) que

tienen un doblez de 2 mm y un extremo redondeado
pulido sirven como picadores. El primer gancho es
introducido a través de la incisión auxiliar de las 2 a
las 3 horas y el otro a través de la incisión principal.
Los ganchos son colocados en posiciones opuestas
entre sí. Entran a la bolsa capsular y son rotados 90
grados de manera que enganchan el ecuador del
cristalino. Ambos están opuestos en 180°.

Figura 118: Técnica de Chop-Faco Nulo de

Dodick - Fase 2 - Bisectando el Núcleo

El cirujano hala los ganchos hasta

unirlos y secciona el núcleo en dos.

Figura 119 (arriba): Técnica de Chop-
Faco Nulo de Dodick - Fase 3 –
Fracturando la Mitad Inferior de la
Catarata
Después la primera y la segunda
fracturas de cada mitad son fácilmente
realizadas. El gancho de las 11 horas se
mueve hacia las 6 horas y se coloca en la
bolsa capsular mientras el segundo gancho se
deja en el surco (Fig. 119). Los dos ganchos
se acercan uno al otro resultando en una
trisección. Esta parte del cristalino ha sido
cortada en tres pedazos (Fig. 119). El
procedimiento puede ser repetido
rompiendo la siguiente mitad de la misma
manera (Fig. 120). En este momento el
ultrasonido empezará a usarse.
Una vez que cada cuadrante ha sido
roto en tres pedazos, serán removidos con
el uso del faco con un alto vacío de 300 a
500 mmHg. Esto funciona así en un sistema
peristáltico con un flujo de aspiración alto de
30 a 40 cc por minuto. La cantidad de energía
necesaria es extremadamente baja.

El gancho de la hora 11 es movido

hacia la hora 6 y colocado en la bolsa capsu-
lar. El segundo gancho se deja en el surco.
Los dos ganchos son acercados uno al otro
lo cual produce una trisección (este pedazo
del cristalino es cortado en tres partes).

Figura 120 (abajo): Técnica de Chop-

Faco Nulo de Dodick- Fase 4-
Fracturando la mitad Superior de la
Catarata

Una vez dividida la mitad infe-

rior, el cirujano procede con la mitad supe-
rior de manera similar. Los ganchos o pica-
dores son colocados a las 11:00 horas y
traccionados conjuntamente en dirección al
eje visual para completar la fractura total
de la catarata.
 Dodick maneja algunos cristalinos de
1+ 2+ con muy poco o ningún ultrasonido,
porque esta maniobra no solamente secciona
el núcleo en cuatro partes, sino que de hecho
separa muy bien estas cuatro partes de los
recesos de la bolsa capsular (Figs. 120, 121).
El trae los últimos dos cuadrantes al plano
pupilar y puede romperlos más aún con la
ayuda de un gancho Sinskey a través de la
incisión de paracentesis. Cuando necesita
ultrasonido en cataratas 3+ ó 4+, rara vez usa
más de 30% de ultrasonido porque el
cristalino ya se encuentra fragmentado en
cuatro partes (Fig. 121).
Aprendizaje y Ajuste
La realización de esta técnica
requiere aprendizaje y ajustes. La curva de
aprendizaje requerida por esta técnica se basa
en dominar la colocación de los dos ganchos
y prevenir la rotación interna. Deberá tenerse
mucho cuidado en la colocación de los
ganchos en la bolsa capsular. Existe una
tendencia a la rotación del núcleo, pero el
cirujano rápidamente desarrolla un sentido
propioceptivo para la colocación de los
ganchos. Si usted ve o siente que el núcleo
está a punto de girar internamente,
simplemente ajuste los ganchos.
Una vez dominada, la técnica es
altamente reproducible, no demora más que
ninguna otra técnica de chop y reduce la
cantidad de energía de ultrasonido aplicada al
ojo. Puede ser una muy buena alternativa
quirúrgica para cirujanos experimentados en
la técnica de faco.
Figura 121: Técnica de Chop-Faco Nulo de
Dodick - Fase 5 – Fracturando la Catarata en
Cuatro Fragmentos
Una vez fracturados los cuatro
segmentos de la catarata, son removidos
principalmente con el uso de vacío y aspiración.
Una vez dominada esta técnica es altamente re-
producible y no toma más tiempo que ninguna
otra de las técnicas de picado, con reducción de
la cantidad de energía ultrasónica aplicada al ojo.
 Complicaciones Potenciales
Para sus críticos, esta técnica parece
ser peligrosa. Se considera que la bolsa cap-
sular puede ser luxada .Sin embargo, Dodick
no ha encontrado que este sea un problema si
los recesos de la bolsa capsular son
identificados mediante la aspiración del ma-
terial cortical anterior y los ganchos son
cuidadosamente colocados en la bolsa capsu-
lar y no en el sulcus. Los críticos pueden
subrayar que la punta está atrás dirigida a la
cápsula posterior, y los dos ganchos
avanzados a través del núcleo pueden
desgarrar la cápsula posterior. Esto, según
Dodick, no ocurre.
Por el contrario, él piensa que este
puede en realidad ser un procedimiento más
seguro, especialmente en ojos que con
zónulas débiles y pseudoexfoliación. En
lugar de esculpir y aplicar presión hacia los
zónulas, las fuerzas vectoriales de los
ganchos especiales halan hacia el centro,
reduciendo el estrés zonular.
Para cataratas más densas (e.g. 3+), él
hace uso de poco ultrasonido, quizás 15%,
máximo 30%, y nuevamente mucha
aspiración, 300 a 400 mmHg con un flujo de
aspiración alto. Para reducir el efecto del
Surge, este procedimiento es facilitado
significativamente con la tubería de alto
vacío (sistema MAX-VAC) y la punta de
aspiración ABS.
Contribuciones de esta Técnica
El procedimiento de Dodick muestra
que el uso de energía mecánica para romper
el cristalino en lugar de ultrasonido, es de
gran ayuda en la reducción de la energía
necesaria par evacuar el cristalino. La
técnica descrita por Dodick es un método
para debilitar el núcleo. Este método en
general reduce drásticamente la cantidad de
energía para romper el núcleo, lo que nos
lleva a córneas más claras y a una
rehabilitación más rápida del paciente
después de la cirugía.
LA TÉCNICA DE
FACOEMULSIFICACIÓN DE
CHOO-CHOO CHOP AND FLIP
Esta técnica especial ideada por el
Dr. I. Howard Fine, del Oregon Eye Insti-
tute en Oregon y de Oregon Health Science
University en Portland, es una técnica de
chop que utiliza modulaciones del poder y
alto vacío combinado con maniobras
específicas para reducir la cantidad de
energía ultrasónica dentro del ojo y aumentar
el control en forma segura. También es
eficiente en todos los casos, esto es, en todos
los tipos de cataratas y permite que núcleos
muy duros sean removidos en forma segura
aún en presencia de compromiso endotelial.
Este procedimiento facilita que
logremos dos metas: la cirugía de catarata
mínimamente invasiva y la rápida
rehabilitación visual máxima. Está diseñada
para sacar ventaja de una variedad de nuevas
tecnologías disponibles, principalmente los
sistemas de facoemulsificación Legacy
20,000 Alcon, AMO Sovereign (Allergan) y
Millennium de Storz (Fig. 85). Estas
tecnologías incluyen casettes y tuberías de
alto vacío, características múltiples
programables en todos los sistemas, así como
la punta Micro Tip de Mackool (Fig .84)
con el modo burst y el modo de oclusión de
la Legacy y Sovereign (Figs. 86, 87). El
resultado es un aumento de la eficiencia,
control, y seguridad. El procedimiento es
llevado a cabo como se muestra y describe en
las Figs. 122, 123, 124, 125, 126.

Origen del Nombre “Choo-Choo”
Fine utiliza en esta técnica alta
aspiración y cortos “estallidos” o pulsos del
poder ultrasónico de faco. El nombre “choo-
choo” proviene del sonido resultante del
modo pulsátil (Fig. 125). El núcleo es
continuamente rotado de manera que
segmentos en forma de pastel pueden ser
marcados, cortados y extraídos esencialmente
con alta aspiración asistida por pequeños
estallidos o pulsaciones del faco. (Nota
del Editor: marcar el núcleo significa aquí
usar el borde en forma de cuña del chopper
para cortar el núcleo en la mitad
contrarrestando la resistencia de la punta del
faco bien enterrada en el lado opuesto del
núcleo).
Los estallidos cortos o pulsaciones de
energía de ultrasonido contínuamente
emulsifican los segmentos en forma de pastel
que son mantenidos en la punta, permitiendo
la oclusión y su extracción por aspiración. El
tamaño de los segmentos con forma de pastel
está determinado por la densidad del núcleo,
con segmentos más pequeños en los
núcleos más densos. El faco en modo de
estallido (Fig. 125) o con una baja tasa de
pulsación (Fig. 86) tiene un sonido como
“choo-choo-choo”; esta es la razón del
nombre de la técnica. (Nota del Editor:
para una descripción precisa e ilustración en
los modos de estallido y pulso, y sus
aplicaciones clínicas, vea las páginas 151-
156 y las figuras 86, 87).

Figura 122: Técnica de Picado Choo-Choo

– Fase 1

Después de inyectar el
viscoélástico cohesivo de alta densidad, se
realiza la capsulorrexis circular (C),la
hidrodiseción y la hidrodelineación del
núcleo. El epinúcleo expuesto (E) por la
CCC es aspirado. Para fracturar el núcleo
en dos hemisferios, se introduce un picador
de Fine/Nagahara (F) por la incisión del
puerto lateral enganchando el margen dis-
tal nuclear al anillo dorado (G) y se
estabiliza el endonúcleo. Simultáneamente,
la punta de faco de 30 grados con el bisel
hacia abajo (P) es introducida a través de la
incisión por córnea clara enterrándose
firmemente en el núcleo proximal (lolli-
pops). El núcleo es marcado trayendo el
picador (flecha roja) adyacente a la punta
del faco, lo que produce una fuerza en
dirección contraria (flecha azul).
 Figura 123 (izquierda): Técnica de
Picado Choo-Choo – Fase 2

Esta figura muestra las

posiciones en reposo de los
instrumentos que sigue justamente
después de completarse la división
nuclear (flecha) El picador (F) ha sido
traído próxima y suavemente al lado de
la punta de faco y el faco (P) se mantiene
estacionario. Las manos se separan
entonces y el picador es movido hacia
la izquierda ligeramente hacia abajo (1),
y la punta del faco hacia la derecha
ligeramente hacia arriba (2).

Figura 124 (derecha): Técnica de Picado

Choo-Choo- Picado Subsecuente del Núcleo

De una manera similar a el primer

picado, el faco (P) y el picador (F) son usados
en combinación para marcar y picar el
heminúcleo. Primero el núcleo es rotado a la
posición aquí ilustrada. Aquí el picador es
dirigido desde la posición 1 a la posición 2 en
dirección lateral del bisel hacia abajo de la
punta del faco utilizado para marcar (3- flecha)
el hemisferio. Estos pedazos más pequeños
pueden entonces ser extraídos más fácilmente
con menos poder ultrasónico utilizando
modulación del poder. El segundo hemisferio
(H) se maneja de la misma forma.
 Figura 125 (arriba): Técnica de Picado
Choo-Choo- Uso del Modo de Estallido de
Poder Ultrasónico

El picador (F) es usado para

ayudarse y sostener los segmentos nucleares
en forma de pastel contra el (flecha) puerto
de aspiración del faco (P). Utilizando alto
vacío y estallidos cortos , o pulsos, de poder
ultrasónico del faco (de modo que del sonido
resultante del modo de pulso salió el nombre
de la técnica), el material nuclear es
fragmentado y aspirado con mínimo o ningún
efecto de “temblor mandibular o chattering”
de la pieza que se encuentra comprimida con-
tra la punta del faco. Esto hace la remoción
del núcleo más eficiente y en menor tiempo.

Figura 126 (abajo): Técnica de Volteado

del Epinúcleo (Flip)

Después de la extracción del

endonúcleo, el borde del epinúcleo distal
(E) se engancha con la punta del faco (P)
con el bisel hacia abajo. . El picador (F)
es usado para ayudarse a voltear (flecha)
el epinúcleo. En esta posición
centralmente localizada, el borde
completo epinuclear y el piso pueden ser
evacuados del ojo en forma segura y
completa. A esto le sigue el implante del
LIO plegable y la remoción del
viscoelástico y cualquier corteza residual.
 El término “flip” se refiere al manejo
del epinúcleo (Fig. 126). Fine considera que
es importante no permitir que el epinúcleo se
voltee muy temprano, de esta manera
evitamos que una gran cantidad de corteza
residual quede como remanente después de la
evacuación del epinúcleo. El borde
epinuclear del cuarto cuadrante es entonces
utilizado como apoyo para voltear el
epinúcleo.
Comparación Con Otras Técnicas
La técnica choo-choo y volteado
utiliza igual cantidad de fuerza hídrica para
desalojar el núcleo que la utilizada en las
técnicas de división, pero sustituye la fuerza
mecánica (de picado) por energía de
ultrasonido (surcos) para un posterior
manejo del núcleo.
Se utiliza alto vacío como una técnica
extractiva para remover material nuclear en
lugar de utilizar energía ultrasónica para
convertir el núcleo en material emulsificante
el cual es evacuado por medio de aspiración.
Parámetros de Fine
Los parámetros utilizados por Fine
para esta técnica y aplicados en los tres
equipos principales de facoemulsificación
son los siguientes:
 Estos parámetros son ajustados dependiendo de la dureza del núcleo. Pueden ser programados
en la correspondiente “Memoria” del equipo.
 LA TRANSICIÓN A LAS
TÉCNICAS DE PICADO
Mientras se está llevando a cabo la
transición a las técnicas de chop, Fine
recomienda los siguientes pasos:
Entierre la punta del faco
superiormente en el núcleo. Si no ha logrado
enterrar profundamente (lollipoped) (Fig. 88)
vuelva a la posición 2 y entonces regrese a la
posición 3. (Nota del Editor: “lollipoping”
se refiere a enterrar apropiadamente la punta
del faco en el núcleo, de la misma manera
que se encuentra el manguito enterrado en
un caramelo. La punta del faco es análoga al
manguito y el núcleo es la porción redonda
del caramelo.) El estallido ocurre cada vez
que usted entra en la posición 3.
Cuando usted ha enterrado el núcleo
con la profundidad suficiente (Fig. 88),
marque el núcleo. (Nota del Editor: marcar
el núcleo significa usar el borde con forma
de cuña del chopper para cortar el núcleo
por la mitad, en contra de la resistencia del
faco enterrado en el lado opuesto del
núcleo). Coloque el chopper en el anillo
dorado (Fig. 75) y vaya de la posición 2 a la
posición 3 con el pedal (Nota del Editor:
pisar el pedal completamente hasta el fondo
es similar a pisar el pedal de la gasolina en un
automóvil). Usted puede cortar el núcleo sin
preocuparse de su pie pues éste lo tiene ya en
el piso - el vacío mantendrá firme el núcleo
mientras usted manipula el chopper. Separe
entonces el núcleo en dos mitades mientras
baja el chopper y ligeramente eleva la aguja
el faco. No tendrá que preocuparse de lo que
esté haciendo su pie pues ya tiene control del
núcleo - no tendrá que movilizar su pie para
nada. Esta técnica le permitirá una transición
mucho más fácil, con pocos factores de
preocupación.
Para la manipulación del tejido
nuclear, a Fine le gusta utilizar un estallido
de 80 milisegundos en control del cirujano
(Fig. 87). Una vez más, usted puede ajustar
sus opciones para controlar lo que ocurre en
la punta. Si las cosas van bien y rápido,
puede presionar el pedal en la posición 3 y
reducir el intervalo entre cada estallido. O si
siente que las cosas están un poquito
precarias o se encuentra con un núcleo muy
duro y quiere evitar el efecto de “temblor
mandibular” (chattering) puede retirarse un
poquito. (Nota del Editor: chattering se
refiere a cuando la punta del faco rebota
contra el núcleo a una alta tasa de velocidad
sin emulsificar como se desea, en forma
parecida a cuando tiembla la mandíbula con
el frío.)
El material se mantendrá firmemente
en la punta, no emergerá hacía la cámara
anterior y no habrá efecto de chattering. Esto
proporcionará niveles de seguridad mucho
mayores cuando estamos tratando con
cataratas duras en presencia de daño
endotelial.
Una vez que ha terminado con el
endonúcleo, puede emplear la función Bimo-
dal usando el pedal para variar la tasa de
aspiración de flujo en la posición 2 del pedal.
Esto le ayudará a movilizar y traer el plato
epinuclear fuera del fornix capsular y lo
posiciona de manera tal que pueda ser
extraído. Fine corta el borde del epinúcleo en
tres cuadrantes diferentes y usa el borde del
cuadrante restante para voltear el resto del
epinúcleo (Fig. 126). El trae la pieza de
mano hacia el centro y entonces corta el
epinúcleo. Una vez que va a la posición 3 del
pie la punta aspira el material. Mientras el
borde de la concha epinuclear es removido, la
tasa de aspiración del líquido hace que la
corteza residual flote sobre el piso del plato
epinuclear.
 Es muy raro que Fine remueva la Los nuevos tipos de programas
corteza como un paso separado de la descritos en el Capítulo 8, Fig. 85, permitirán
facoemulsificación. En el 70 % de estos la facoemulsificación avanzada en regiones
casos, él no tiene corteza residual . del mundo donde predominan las cataratas
Este tipo de maniobras pueden ser duras con enfermedad endotelial.
realizadas porque se tiene una cámara ante-
rior estable con muy poca tendencia al Surge.
La nueva tecnología de estas
EXTRACCIÓN DE LA
máquinas modernas y nuevos programas CORTEZA RESIDUAL Y
permiten al cirujano poner en efecto el
avance más importante en la realización de la
EL EPINÚCLEO
facoemulsificación, el cual es El cirujano que está aprendiendo esta
fundamentalmente el poder de corte. El técnica usualmente tiene más corteza que
cirujano tiene en realidad poca preocupación aspirar y requiere seguir una técnica
sobre el poder de corte, por sí mismo, ya específica para extraer el epinúcleo. Esto es
que el nuevo programa le provee muchas presentado en detalle e ilustrado en las Figs.
opciones diferentes. Con estos avances 69, 70 y 71, Capítulo 7. Si no se toman las
recientes en los sistemas de debidas precauciones, puede haber alta
facoemulsificación, el cirujano tiene incidencia de ruptura de la cápsula posterior.
ciertamente el control total del faco chop. La situación difiere para los cirujanos

Figura 127: Irrigación /Aspiración de Corteza Residual Inferior

Después de la emulsificación del núcleo, la punta de ultrasonido es reemplazada por la punta de aspiración /irrigación
(A). La punta es colocada en la cámara anterior a través de la incisión principal e insertada bajo la cápsula anterior en el sector
inferior para remover pequeñas cantidades de residuos de corteza. Es importante no ser muy agresivo y no intentar limpiar
totalmente el área por medio de la aspiración. Esto es riesgoso y puede llevarnos a la ruptura de la cápsula posterior.

experimentados. Debido a la importancia
atribuída a la hidrodisección bien realizada y
posteriormente la rotación del núcleo al final
de ésta, generalmente el epinúcleo y la
corteza residual son aspirados junto con los
segmentos nucleares. La aspiración de la
corteza residual se hace innecesaria porque
son parcial o totalmente eliminados durante
la emulsificación del núcleo. Si esto no
ocurre, la punta del faco emulsificador aspira
el epinúcleo suelto con el pedal en posición
2, y con la ayuda del manipulador del núcleo
(Figs. 69 y 126). Una vez que el núcleo ha
sido removido y el cirujano procede a irrigar/
aspirar la corteza residual, se siente más
confiado en que la cirugía prácticamente ha
finalizado. Si es así, la corteza y el epinúcleo
son extraídos con mucho cuidado. Debe
siempre verificarse que la punta de I/A no
Figura 128: Irrigación/Aspiración de la Corteza
Residual Superior
En las áreas superiores donde es difícil
maniobrar con la punta de irrigación/aspiración
(vista fantasma –A), particularmente a las 12 horas,
quizás podamos remover los residuos de corteza
localizados superiormente utilizando la técnica de
aspiración manual con una cánula curva de
irrigación/aspiración o con una cánula convencional
de Simcoe (S). Aquí la cánula de Simcoe es
insertada inferiormente por medio de una paracen-
tesis adicional (P) la cual es una tercera incisión
realizada entre las 6 y las 7 horas. Esta cánula es
desplazada superiormente para remover la corteza
residual debajo de las hojas de la cápsula anterior.
La técnica manual permite mayor control. Otro
método para eliminar estos restos corticales, es
seguir el procedimiento ilustrado en la figura 71.
Otra vez, es importante no ser demasiado agresivo.
tiene ninguna arista o punto fíloso que pueda
romper la cápsula posterior.
La técnica Chip and Flip
recomendada por Fine puede ser de mucha
utilidad en esta fase (Fig.126). El borde
epinuclear completo y el piso del mismo
pueden ser evacuados segura y
completamente.
Si persiste algún material cortical,
particularmente en las bolsas capsulares infe-
rior y superior que son difíciles de alcanzar
debajo de la cápsula anterior, el cirujano
procede a remover este residuo de corteza
como se muestra en las Figs. 127 y 128. Es
muy importante no ser muy agresivo. No
intente limpiar hasta el último pedacito de
corteza remanente porque esto puede llevar a
la ruptura accidental de la cápsula posterior.
IMPLANTE DE LIO
Interés Creciente en los LIO
Plegables
La tendencia actual creciente hacia el
uso de los LIO plegables se debe
principalmente a las siguientes razones:
1) La cirugía de catarata con incisión
pequeña continúa aumentando su populari-
dad. Los pacientes ubicados en niveles finan-
cieros, económicos, sociales y profesionales
que pueden costearse la facoemulsificación
pretenden una rápida rehabilitación visual.
Esto solo puede lograrse con una cirugía
exitosa de incisión pequeña, valvulada,
austosellante , de 3mm, la cual requiere un
LIO plegable de primera clase (Figs. 90 y 91).
Los cirujanos por lo tanto, ya no aceptan
los métodos previos de extracción de la cata-
rata a través de una incisión pequeña seguida
de una ampliación de la misma con el fin de
implantar un lente de PMMA con una óptica
de 6.0 mm . Como consecuencia, la industria
tomó este reto y ha desarrollado LIO plega-
bles de muy alta calidad.
2) A través de las extensas investiga-
ciones clínicas y de laboratorio hechas por
los Drs. R. Lindstrom, I.H. Fine, Ernest y
Neuhann, Langerman y otros colegas de mu-
cho prestigio, fue desarrollada como proce-
dimiento estándar la cirugía refractiva de ca-
tarata por medio de : a) la localización ade-
cuada de la incisión corneal. b) el desarrollo
de la la arquitectura y diseño apropiados para
una incisión en túnel valvulada autosellante
que induzca una dioptría o menos de astig-
matismo post-operatorio (Figs. 92 y 93). Esto
ha estimulado el uso de LIO plegables tanto
mono como multifocales.
3) La tecnología de los LIO plegables
ha mejorado notablemente con el uso de quí-
micos y polímeros altamente biocompatibles
y no tóxicos de los cuales están hechos dichos
lentes. Esto es particularmente importante
para el desarrollo de una segunda generación
de lentes de silicona los cuales han
demostrado ser no tóxicos, no inflamatorios,
no sensibilizantes e inertes, a precios muy
económicos.
LIO Utilizados más
Frecuentemente
Aunque existe una tendencia hacia
los lentes plegables, los de PMMA siguen
siendo los más frecuentemente implantados
en el mundo entero ( excepto en los Estados
Unidos). Es así en todas las otras regiones
incluyendo Europa, aunque siempre existe
una tendencia a disminuír según ha sido
señalado por el Dr. Tobias Neuhann
(Alemania) en un estudio clásico que realizó
de los nuevos LIO plegables (ver
bibliografía).
El todavía preponderante uso de
lentes de PMMA está relacionado con una
realidad incuestionable y es que, por
diferentes razones, la cirugía extracapsular
de catarata continúa siendo el
procedimiento más realizado alrededor del
mundo. Más del 60% de excelentes
cirujanos oftálmicos realizan la EECC en
la mayoría de sus pacientes aún sabiendo
que la facoemulsificación es una mejor
alternativa esencialmente debido a su rápida
recuperación visual.
Indicaciones Especiales para los
LIO de PMMA
El Dr. Richard Lindstrom utiliza im-
plantes plegables en la mayoría de sus ciru

gías. A pesar de ello, considera que todavía
existen ciertas indicaciones para los lentes
de PMMA como por ejemplo el implante se-
cundario de cámara anterior (Fig. 129).
También utiliza los convencionales de
PMMA cuando realiza un procedimiento
triple que incluya una queratoplastía
penetrante. En estos pacientes no hay
indicación para un lente plegable. Puede
utilizarse un lente de PMMA con óptica
de 7 mm y asas en C modificadas.
LENTES PLEGABLES
MONOFOCALES
Los fabricantes han producido una
extensa variedad de lentes plegables
monofocales en los Estados Unidos,
Alemania, Francia, Bélgica, Suiza y otros
países. Poseen la más fina tecnología y línea
frontal de ingenieros, bioquímicos y
diseñadores.
El principal grupo más ampliamente
aceptado de estos lentes son los hechos de
Figura 129: Inserción de un Lente de Cámara An-
terior de PMMA en Afaquia-Vista Gonioscópica
Se utiliza un espejo de gonisocopía
para evaluar la posición de las asas (plataforma)
proximales y para asegurarse de que no existe
atrapamiento del iris. Las asas distales también
se evalúan nuevamente con el gonio prisma para
asegurarse de que no han sido desplazadas du-
rante la colocación de las asas proximales.
acrílico o segunda generación de silicona
(PDMDPS). Cada grupo tiene ventajas y desven-
tajas. Otros lentes monofocales que presentan
interés creciente son el Memory, el de hidrogel y
el tórico fabricado por STAAR.
EL LENTE PLEGABLE DE ACRILICO
Estos lentes tienen un alto índice refracti-
vo que provee una visión cristal transparente.
Químicamente están cercanamente relacionados
con el todavía vigente lente de PMMA.
Mecánicamente son mejor descritos más como
flexibles que como elásticos. Esto es clínicamente
importante ya que los lentes de acrílico son
considerados por muchos cirujanos como algo más
voluminosos cuando se doblan y, por lo tanto, es
más difícil implantarlos a través de una incisión
menor de 3.5mm aunque estamos presentándoles
en este volumen la técnica de Carreño en la cual
describe como insertar el Acrysof a través de una
incisión de 2.8mm. El lente de acrílico más am-
pliamente ustilizado es el muy popular lente
Acrysof de Alcon modelo tipo MA30BA que tiene
una óptica de 5.5mm y asas de PMMA y el lente
Sensar de Allergan AR40 que tiene una óptica de
6.0 mm. Ambos vienen con prácticos
sistemas de plegamiento e inserción , el
“Acrypack” para el de Alcon y el “Safiro”
para el Sensar de Allergan.
Ventajas Específicas para los len-
tes Plegables Acrílicos
Además de proveer un alto índice re-
fractivo, son también la primera elección en
casos de alto riesgo como en los pacientes
con retinopatía diabética (Figs. 8-17), uveítis
crónica o candidatos a futuras vitrectomías
con uso de aceite de silicón.
Otra ventaja es que estos lentes
tienen una superficie “pegajosa”. De
acuerdo con el Dr. Tobias Neuhann, una
consecuencia positiva de esta característica
es su adhesividad mecánica entre la cápsula
del cristalino y el LIO, lo cual por otro lado,
puede reducir la incidencia de catarata
secundaria (opacificación capsular poste-
rior).
Una desventaja de ser “pegajosos”
sin embargo, es que numerosas partículas
pueden adherirse a su superficie y ser
incorporadas al material con los
instrumentos de inserción, donde pueden
permanecer para siempre, ya que muchas
de estas partículas pueden ser no
absorvibles. Por estas razones, los inyectores
o las pinzas desechables para inserción están
ganando mucha importancia en el manejo
de estos lentes (Fig. 82B y C).
Desventajas de los Plegables de
Acrílico
Los lentes de acrílico vienen en ópticas de
5.5 y de 6.0 mm. El Dr. Lindstrom y otros
cirujanos prefieren los de 6 mm ya que los
de 5.5 mm pueden ocasionar problemas con
el deslumbramiento y la distorsión visual.
Otra limitación con los lentes de acrílico de
acuerdo a Lindstrom es que ninguno puede
insertarse a través de una incisión más
pequeña de 3.5mm (son flexibles pero no
elásticos). Usted puede hacer la incisión más
amplia o pedir una óptica más pequeña.
Puede usar 3.5mm en lugar de 3.0 o 3.2 y no
existe gran diferencia pero a pesar de ello,
con una incisión por córnea clara, Lindstrom
considera que entre más pequeña la incisión
más seguridad y sellado de la misma. Si
usted se decide por un lente de óptica más
pequeña puede tener más problemas con
síntomas de deslumbramiento particular-
mente en pacientes jóvenes que tienen
pupilas grandes.
El Dr. Edgardo Carreño por otro lado,
ha desarrollado una técnica en la cual im-
planta el lente plegable Acrysof con óptica
de 5.5mm a través de una incisión de
2.75mm. La técnica del Dr. Carreño está
descrita en este volumen en el Capítulo 8.
EL LENTE PLEGABLE
MONOFOCAL DE SILICÓN
La segunda generación de silicón está
ganando popularidad debido a que son len-
tes inertes que por lo tanto no producen au-
mento de la reacción inflamatoria. Esta se-
gunda generación de polímeros de silicón se
identifica como el PDMDPS.
Anteriormente los lentes de silicón
causaban mayor inflamación o fibrosis
capsular pero con los últimos lentes de
silicón esto no ocurre, según los estudios
realizados por Lindstrom y otros. Muchos
cirujanos prefieren el lente de silicón ya
que pueden introducirse muy bien a través
de una incisión más pequeña permitiendo
por lo tanto una óptica de mayor tamaño.
 Existen actualmente dos compañías
que tienen lentes de silicón con ópticas de
6.3mm. Una de ellas es Staar y la otra
Bausch&Lomb. La mayoría de las otras com-
pañías tienen lentes de silicón de 6mm. Los
lentes plegables monofocaes de silicón más
populares son el de Allergan SI40NV y el de
Bausch &Lomb LI61 ambos con una óptica
de 6.0mm. Los lentes de silicón tienen más
elasticidad. Cuando son implantados a través
de un inyector, se encogen. Pueden ser muy
bien insertados a través de una pequeña in-
cisión. El lente SI40NV de Allergan tiene una
óptica de 6.0 mm y el LI63 de Bausch &
Lomb tiene una de 6.3mm y puede ser muy
bien insertado a través de una incisión de
3.0mm con el adecuado cartucho e inyector
los cuales están disponibles específicamente
para cada tipo de lente (Fig. 132). Esto le da
una óptica de 6.3mm o de 6.0mm a través
de una incisión de 3.0mm. Los lentes de
silicón de asas abiertas modelo C
modificadas son mejor aceptados por los
cirujanos que los de asas en plataforma ya
que producen menos descentración.
Importancia de los Costos
Una ventaja adicional de los lentes de
silicón es que debido a que muchas compa-
ñías los fabrican, tienden a ser menos costo-
sos. Y si usted se desenvuelve en un ambiente
en el cual los costos son importantes, lo cual
es así en casi todas partes del mundo, estos
lentes de segunda generación de silicón y alta
calidad pueden ser comprados por tal vez
la mitad de precio de otros lentes plegables
de otros materiales.
OTROS LENTES MONOFOCALES
El LIO Plegable Monofocal de Hidrogel
Estos lentes aumentan su volumen
en el agua. Sus propiedades mecánicas son
más flexibles que elásticas. Sus propiedades
están más cerca de los de PMMA pero tienen
una superficie hidrofílica y pueden ser
doblados e insertados a través de pequeñas
incisiones.
El Lente Tórico Plegable
El LIO tórico de STAAR (AA4203T)
combina la reciente tecnología del lente
tórico con una óptica flexible. El lente tórico
ofrece tres poderes (2.5 D, 3.5D y 4.0D) así
como también valores esféricos (+14D a
+26D), y las asas en plataforma poseen
grandes fenestraciones diseñadas para la
fijación del lente en la bolsa capsular.
Los resultados de este producto son
estimulantes y parecen permanecer estables.
Este implante amplía el rango de la cirugía
refractiva del cristalino, especialmente en los
casos en los cuales existe alta ametropía com-
binada con astigmatismo.
Lentes Bitóricos No Plegables
Aunque hemos hecho énfasis esen-
cialmente en la tendencia hacia los lentes
plegables, es importante presentar el
desarrollo del lente bitórico que no es
plegable. Este lente ha sido desarrollado por
H.R. Koch y fabricado por Dr. Schmidt
Intraokularisen en Alemania. La forma de
disco del implante de PMMA consiste de dos
lentes tóricos del mismo poder, ambos con
un lado plano y otro tórico, los cuales rotan
en dirección horaria para producir un
grado variable de poder astigmático. La
dirección de las asas define la posición del
eje del cilindro, y dos líneas adicionales en
la periferia óptica permiten su colocación
intraocular exacta. El rango de estos LIO
tóricos de 6mm es extraordinario: 12.5 ó
13.4mm de diámetro, poder esférico en-
tre –3.0D y +30.0D combinados con un po-
der cilíndrico desde +1.0D hasta +12.0D.
EL LIO MULTIFOCAL
PLEGABLE
El Lente de Array Silicón
Este es uno de los desarrollos más im-
Figura 131: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifo-
cal Array-Vista Transversal
Esta sección transversal muestra como las
áreas más curvas del lente (zonas 2 y 4 amarillas)
tienen mayor poder y enfocan en objetos cercanos (N).
Las áreas más planas del lente (zonas 1, 3 y 5 rojas)
tienen menor poder y enfocan en objetos lejanos (F).
Los rayos de luz de un objeto distante (O) los cuales
refractan a través de las zonas 2 y 4 (rayos amarillos)
enfocan en (N). Los rayos de luz de un objeto distante
los cuales refractan a través de las zonas 1,3 y 5(rayos
rojos) enfocan en (F). Las zonas 2 y 4 tienen zonas de
transición muy suaves adyacentes y enfocan la luz a
distancias intermedias. Estas zonas asféricas de tran-
sición entre las zonas ópticas reducen
significativamente el efecto de halos los cuales algunas
veces eran muy molestos con los diseños difractivos
anteriores.
portantes en la rehabilitación de la visión y
mejoría de vida después de la cirugía de ca-
taratas. Los Drs. I.Howard Fine y Richard
Hoffman, Javitt y algunos colegas en los Es-
tados Unidos, con el Dr. Virgilio Centurión
en Brazil, han realizado extensas investiga-
ciones clínicas de este lente plegable multi-
focal y los beneficios de la alta calidad de la
visión multifocal en sus pacientes. Habiendo
utilizado diferentes tipos de LIO
multifocales en el pasado, el Dr. Centurión
está familiarizado con sus complicaciones y
su diseño. Este nuevo lente multifocal, sin
embargo, es un lente de molde refractivo y
no de tipo difractivo (Figa. 130, 131). El Dr.
Centurión lo recomienda a aquellos cirujanos
que se sienten confiados con su técnica de
facoemulsificación e incisión pequeña.
Figura 130: Como Trabaja el Lente Intraocu-
lar Multifocal Array- Vista Frontal
El nuevo lente multifocal Array tie-
ne cinco zonas refractivas en su superficie
anterior. Entre cada una de ellas existe una
angosta zona de transición asférica. Las zo-
nas 1,3 y 5 (rojo) dominan para la visión a
distancia y las zonas 2 y 4 (amarillo)
dominan para la visión de cerca. El
mecanismo óptico de estas zonas se muestra
en la Fig. 131.
¿Cómo trabaja el Lente Multifocal Ple-
gable Array?
Este lente es fabricado por Allergan
Medical Optics. Es un lente con una óptica
de silicón de 6.0mm y asas de PMMA con
un diámetro de 13mm (Fig.130). Puede ser
insertado a través de una incisión por cór-
nea clara o de túnel escleral de 2.8mm
usando el sistema de inyector fabricado es-
pecialmente por AMO (Allergan) (Fig. 82A).
Tiene cinco zonas en su superficie an-
terior. Entre cada una de ellas existe una es-
trecha zona de transición asférica. Las cinco
zonas dominantes proveen lo siguiente: 1)
una imagen clara para distancia (dos zonas)
; 2) una zona para distancia intermedia, y
3) dos zonas para cerca. Difiere de otros
diseños no solamente en que tiene las ópticas
clásicas para las zonas definitivas, sino que
tienen zonas asféricas de transición las
cuales de acuerdo al Dr. Centurión, le dan al
paciente una zona de transición muy suave
entre las imágenes para la visión a distancia,
intermedia y cercana, reduciendo
significativamente el efecto de halos
Los Drs. Fine y Hoffman lo descri-
ben como un lente que tiene un componente
asférico y por lo tanto cada zona repite la
secuencia refractiva completa
correspondiente al foco para lejos,
intermedio y cerca. Esto resulta en una
visión superior que la de un rango solo para
distancia. El lente utiliza 100% de la luz
disponible que entra y su peso permite una
distribución óptima de la luz. Con pupilas
de tamaño estándar, aproximadamente la
mitad de la luz es distribuída para distancia,
un tercio para la visión cercana y el resto
para la visión intermedia.
Calidad de Visión con el Multifocal Ar-
ray
Los LIO multifocales refractivos
como el Array se ha comprobado que son
superiores a los difractivos al presentar
mejor sensibilidad de contraste y menos
incomodidad por el deslumbramiento. El
Array produce una pequeña pérdida de sen-
sibilidad al contraste equivalente a la
pérdida de 1 (una) línea de agudeza visual
en el nivel de contraste del 11% utilizado
en las cartillas de Regan para evaluación.
Esta leve pérdida solo se presenta cuando el
Array es implantado monocularmente. No
se ha demostrado en los casos de implantes
bilaterales. Además de la relativa normal
sensibilidad de constraste, se mantiene una
adecuada estereopsis y se oberva menor
aniseiconia tanto de lejos como de cerca en
los pacientes con implantes bilaterales
comparados con los monoculares.
En un estudio de Javitt y col. se en-
contró que el 41% de los pacientes con lentes
Array nunca requieren anteojos
comparados con el 11.7% de los estudios
monofocales de control. En general, los
pacientes con LIO bilaterales Array
reportaron mejor visión global, menos
limitación de sus funciones visuales y menor
uso de anteojos que sus controles
monofocales.
Diferentes fuentes de estudio en di-
versas partes del mundo parecen revelar que
más del 85% de los pacientes tienen 20/40 o
mejor sin corrección después del implante
de este lente. Todos los 456 pacientes del
Estudio Clínico de los Estados Unidos tienen
J3 o mejor y más del 60% tienen J2 o J1 sin
ninguna corrección. Cerca de la mitad
tienen 20/20 sin corrección.
Selección del Paciente y Resultados
Fine y Hoffman hacen énfasis en que
las ventajas de la cirugía de catarata
astigmáticamente neutra a través de la in-
 9
cisión por córnea clara ha permitido una
mayor utilización de la tecnología multifo-
cal en la cirugía bilateral de cataratas e im-
plante de LIO. La atención cuidadosa a la
selección del paciente, los cálculos pre-
operatorios del poder del LIO además de
una técnica quirúrgica meticulosa, pemiten
al cirujano ofrecer a sus pacientes la
tecnología multifocal con enorme éxito.
Los investigadores que están traba-
jando con este lente tienen la impresión
clínica de que la profundidad de foco y la
calidad de la visión son mejores si el cirujano
realiza el implante bilateral y cuando el
segundo ojo se opera dentro de las 4
primeras semanas después del primer ojo.
Los resultados parecen mejores si existe un
intervalo de tiempo pequeño entre el primer
y segundo ojo. (Si la catarata amerita ser
operada en ambos ojos) Este es
generalmente el caso con la moderna técni-
ca de incisión pequeña- Editor).
De los 350 implantes de lentes
multifocales que el Dr. Centurión ha realiza-
do, cerca de la mitad son bilaterales. Los
implantes monoculares involucran cataratas
traumáticas o inflamatorias más que seniles.
Todavía no ha utilizado multifocales en pa-
cientes con cataratas congénitas pero este
lente trabaja bien en los casos de implantes
monoculares cuando el paciente tiene un ojo
normal. Generalmente los pacientes no de-
penden mayormente de sus anteojos para
visión cercana después del implante. Con el
implante bilateral, la calidad de la visión y
la calidad de vida del paciente mejora
considerablemente. Algunas veces solo
requieren anteojos para manejar de noche
y leer letras muy pequeñas.
Fine y Hoffman puntualizan que lo
más importante a asegurarse para el uso exi-
toso del multifocal, además de escoger bien
al paciente, es la medida preoperatoria de
la longitud axial para la determinación del
poder del lente a utilizar. Ellos consideran que
las técnicas de aplanación en combinación con
las fórmulas de Holladay II y de regresión de
Holladay II producen resultados precisos y
consistentes.
Guías Específicas para el implante del lente
Array
Fine y Hoffman han utilizado el lente Ar-
ray ampliamente durante los últimos 2.5 años
en aproximadamente el 30% de sus pacientes con
cataratas y en la mayoría de sus pacientes con
reemplazo refractivo de cristalinos transparentes
. Como resultado de su experiencia, han
desarrollado unas guías específicas con respecto
a la selección de los candidatos y las estrategias
quirúrgicas que mejoran los resultados con este
LIO.
AMO recomienda utilizar el Array en
pacientes con cataratas bilaterales cuya cirugía
no ha presentado ninguna complicación y cuyas
personalidades no los inducen a dar importan-
cia a aberraciones visuales menores como los
halos alrededor de las luces. Obviamente, un
amplio espectro de pacientes deben ser
candidatos aceptables. Las contraindicaciones
relativas o absolutas incluyen la presencia de
procesos patológicos oculares (además de la
catarata) que pueden degradar la formación de
la imagen o asociarse con una función visual no
satisfactoria en el post-operatorio a pesar de que
exista mejoría después de la cirugía. Las
contraindicaciones son la degeneración macular
relacionada con la edad, la diabetes no
controlada o la retinopatía diabética, glaucoma
no controlado, la enfermedad ocular inflamatoria
recurrente, riesgo mayor de desprendimiento de
retina y enfermedades corneales o previa cirugía
refractiva con queratotomía radial,
queratectomía fotorefractiva o LASIK.
Fine y Hoffman también evitan el uso de
este lente en pacientes que se quejan exce
 sivamente, son muy introspectivos y exigen-
tes o que están obsesionados con síntomas.
Son conservadores cuando evalúan al
paciente con ocupaciones que con frecuencia
requieren manejar de noche o que requieren
alto grado de precisión visual en su trabajo
para cerca (ej. ingenieros y entre ambos ojos y referirán las diferencias
arquitectos).Todos los pacientes deberán
manifestar un deseo fuerte de no depender
relativamente de los anteojos antes de
considerar el implante del multifocal Array.
En sus prácticas, ellos reducen la se-
lección del paciente en una forma muy
rápida. Una vez que determinan que alguien
es candidato ya sea para extracción de
catarata o de cristalino transparente, le
hacen dos preguntas: Primero: “Si
pudiéramos colocarle un implante en su ojo
que le permitiera ver tanto de lejos como de
cerca sin anteojos, en la mayoría de las
circustancias, vería usted esto como una
ventaja? Aproximadamente el 50% de sus
pacientes responden indirectamente . Las
respuestas negativas incluyen: “A mi no me
preocupa usar anteojos”, “ Mis nietos no me
reconocerían sin anteojos”, “Me veo hor-
rible sin lentes”, o “Yo he usado lentes toda
mi vida”. A estos pacientes se les implanta
un monofocal. Al 50% que contesta que si
aprecian una ventaja , se les hace una
segunda pregunta: “Si este lente estuviera
asociado con halos alrededor de las luces
durante las noches, todavía vería una
ventaja? Aproximadamente el 60% de este
grupo de pacientes responden que no
piensan que estos síntomas los incomoden y
entonces a ellos se les implanta el LIO mul-
tifocal.
El Dr. Centurión también hace énfa-
sis en que este lente no debe ser utilizado en
pacientes con astigmatismo de base mayor
de 1.50 dioptrías.
El Prof. Luis Fernández Vega en Es-
paña recomienda una serie de guías importantes
con el fin de obtener éxito con la tecnología
avanzada del LIO multifocal: 1) Realice solamente
implantes bilaterales en adultos. No coloque un
monofocal en un ojo y un multifocal en el otro. De
otra forma los pacientes compararán la visión
existentes aunque tengan una buena agudeza vi-
sual en ambos. 2) Si, el lente multifocal cumple los
propósitos ópticos para lejos y para cerca. Aunque
esto no significa que evita completamente el uso
de anteojos, reduce su dependencia. Aclárele esto
al paciente antes de la cirugía. 3) Seleccione el
paciente de acuerdo a sus necesidades visuales. 4)
Realice una biometría ocular sumamente precisa.;
5) Perfeccione su cirugía de catarata para termi-
nar con un astigmatismo mínimo, menor de 1.00
D.
Circunstancias Especiales para el Implante
del Array
Existen circunstancias especiales en las
cuales el implante del Array debe ser altamente
considerado. Los pacientes con Alzheimer con
frecuencia pierden sus anteojos y pueden verse
beneficiados de un lente que les produzca un rango
de visión tanto de lejos como de cerca sin anteojos.
Los pacientes con artritis del cuello u otras
condiciones que limitan el libre movimiento del
cuello también pueden beneficiarse del uso de este
lente más que de anteojos multifocales los cuales
requieren cambios en la posición de la cabeza. Los
pacientes con cataratas monoculares cansados de
su monovisión aunque exitosa con lentes de
contacto pueden ser considerados como candida-
tos para implante monocular. Lo mismo es válido
para ciertos profesionales como fotógrafos que
desean alternar el enfoque a través de la cámara
y ajustar los parámetros de la misma sin uso de
anteojos. En estos pacientes, el enfoque podría ser
con un LIO monofocal y en el ojo no dominante el
multifocal. Fine y Hoffman casi siempre usan el
Array en cataratas traumáticas en adultos
jóvenes con el fin de facilitar la
binocularidad para cerca especialmente en
el otro ojo que no tiene error refractivo o
que es corregido con lentes de contacto.
Necesidad de Anteojos Post Op
Antes de implantar un lente Array,
ellos le informan a todos los candidatos las
estadísticas del lente para asegurarse que
entienden que la eliminación del uso de
anteojos no está garantizado.
Aproximadamente el 41% de los pacientes
implantados con LIO Array bilaterales
nunca necesitarán utilizar anteojos, el 50%
los usará en algunas ocasiones (como al
manejar durante la noche o durante la
lectura prolongada), el 12% los necesitará
siempre para trabajar de cerca y
aproximadamente el 8% los necesitará todo
el tiempo tanto para distancia como para
cerca.
Halos y Deslumbramiento Nocturnos
El 15% de los pacientes presentan di-
ficultad con halos durante la noche y el 11%
tienen deslumbramiento . Al compararlos
con pacientes monofocales corresponde a un
6% y el 1% respectivamente.
PRINCIPIOS QUIRURGICOS Y
GUIAS PARA EL IMPLANTE DEL
LIO
Así como existen variedad de
métodos para debilitar el núcleo, existe
igualmente una amplia variedad de técnicas
para implantar los LIO y particularmente
los plegables. Lo importante es el resultado
y la seguridad de lograr un implante exitoso.
A continuación presentaremos los
principios quirúrgicos y guías para el implante
de los tipos más comunes de lentes plegables.
Hemos elegido los principios seguidos por ciru-
janos de faco altamente respetados y hábiles que
están muy involucrados con la enseñanza además
de tener una extensa y sólida práctica privada
en diferentes regiones geográficas y culturales.
Ellos han dado a HIGHLIGHTS las perlas de
sus métodos para sus exitosos implantes. Ellos
son los Drs.: Jack Dodick, de Nueva York, I.
Howard Fine, de Oregon y Richard Lindstrom de
Minesota, tres áreas distintas de los Estados
Unidos. Además incluímos al Dr. Edgardo Carreño
de América del Sur (Chile).
Primero, usted encontrará los métodos
preferidos en la actualidad para el implante del
lente, pinzas vs inyectores, sus pros y sus con-
tras. Segundo, las técnicas para el implante de:
1) el Lente Multifocal Plegable Array (Allergan).
2) El lente monofocal acrílico, en este caso el Lente
Acrysof (Alcon). 3) El lente monofocal plegable
de silicón (STAAR).
METODOS PREFERIDOS PARA EL
IMPLANTE DEL LIO
Uso de Pinzas vs Inyectores
Ventajas y Desventajas
A muchos cirujanos les gusta utilizar
pinzas para implantar el lente, otros utilizan
inyectores. Lindstrom considera que los instru-
mentos originales disponibles para lentes
plegables fueron todos pinzas. Por lo tanto,
aquellos cirujanos que empezaron hace tiempo
a utilizar lentes plegables utilizan las pinzas como
método de inserción (Figs. 133, 134). Pero tienen
una desventaja. Agregan cierto volumen a la
cantidad de material que usted está
introduciendo en el ojo (Fig. 132) requiriéndose
por lo tanto ampliar ligeramen
te la incisión. Otra desventaja del uso de las
pinzas es que usted debe contactar la con-
juntiva o la esclera antes de introducir las
pinzas con el lente plegado dentro de la
incisión. Diferentes estudios han mostrado
que el lente puede transportar bacterias y
moco así como otros detritus de la superficie
ocular cuando se utilizan las pinzas
convencionales de acción cruzada
(Fig.133).Esto puede aumentar el riesgo de
inflamación o infección post-operatorias.
Por estas razones el Dr. Lindstrom prefiere
actualmente los inyectores ya que usted
toma el lente estéril de su empaque estéril,
lo coloca en un inyector también estéril y el
próximo paso es introducirlo en el ojo. Con
el inyector usted tiene además menos
volumen y requiere por lo tanto una incisión
más pequeña (Fig. 132-A).
La razón de que a un buen número
de cirujanos no les gusten los inyectores son
las siguientes: 1) prefieren doblar el lente
con pinzas (Figs. 132-B, 133) lo consideran
más conveniente .2) Todos los inyectores
tienen una pequeña incidencia de fallas. Es
muy decepcionante cuando usted ha
colocado el lente en el inyector, después lo
coloca dentro del ojo y observa como la
óptica se voltea o una de las asas se ha
dañado o seccionado. Algunos cirujanos no
utilizan los inyectores ya que no aceptan la
posibilidad de estas fallas aunque ocurran
muy ocasionalmente. Los últimos inyectores
de las mejores compañías sin embargo están
trabajando muy bien actualmente.
Nuevas Tendencias para Plegar e
Insertar el LIO
La mayoría de los lentes aún son do-
blados e insertados con pinzas (Figs. 132
B- 133). A pesar de ello, existe una tendencia
definida hacia el desarrollo de instrumentos
separados para doblar e insertar el lente. La
combinación de instrumentos diseñados por
los fabricantes para facilitar el plegamiento
e inserción es conocido como sistemas de car-
tuchos inyectores los cuales son además uti-
lizados para implantar el LIO.
Sistemas de Cartuchos Inyectores
Fine, Lewis y Hoffman consideran
que existen muchas ventajas de implantar
los lentes plegables a través de sistemas
inyectores. Estas ventajas incluyen la
posibilidad de mayor esterilidad, más
facilidad para el plegamiento e inserción y
el uso de incisiones más pequeñas. (Fig. 132).
La mayor esterilidad con los sistemas
de inyectores se cree que se debe a que el
lente se saca directamente de un empaque
estéril a su cartucho también estéril y se
inserta en la bolsa capsular sin tocar nunca
la superficie externa del ojo como sucede
cuando se utilizan pinzas. Aunque esta
ventaja podría sugerir una menor
incidencia de endoftalmitis, estudios clínicos
recientes no han mostrado diferencias sig-
nificativas en la incidencia de contaminación
bacteriana de la cámara anterior después
del implante de lentes de silicón utilizando
pinzas versus un inyector.
Tal vez la principal ventaja aparente
de los sistemas de inyectores es que el lente
puede ser colocado en el dispositivo por la
enfermera o técnico sin requerir el uso de
un microscopio operatorio. Además, la in-
serción de lentes plegables con un sistema
de inyector en general se considera más fácil
que con pinzas.
No existen superficies irregulares
como puede ocurrir entre la superficie de
la pinza y del lente. El lente es colocado
dentro del sistema del cartucho e inyector.
Los lentes plegables de Allergan de
Figura 132: Inserción del LIO Plegable-Pinzas vs Inyector-Comparación del Tamaño de la Incisión

La inserción de un lente intraocular plegable puede ser realizada ya sea con pinzas o con inyectores. Existe una diferencia
entre ambos en relación al tamaño y la arquitectura de la incisión.
Cuando se utilizan inyectores (A) podemos mantener el tamaño pequeño de la incisión primaria de 2.8mm (flecha roja).
Por el contrario, cuando se utilizan pinzas para la inserción del LIO (B), se requiere ampliar la incisión con el bisturí de diamante
(flecha amarilla) con el fin de ampliar la incisión de 2.8mm a 3.0mm para lograr la inserción de los LIO de silicón o a 3.4mm para
el de acrílico. Esto se debe a que se agrega volumen a la relación entre las pinzas y el lente. Con el inyector no existe ningún
volumen adicional.

silicona de tres piezas (monofocal o multifocal-
AMO Array) con asas de PMMA puede ser im-
plantado con el sistema inyector de AMO llama-
do Unfolder Phacoflex. El lente acrílico de Allergan
(lentes Sensar y Clarifex) pueden implantarse con
un nuevo inyector disponible conocido como el
Unfolder Sapphire, tal como señaló el Dr. Centurión
(Fig. 82-A). Estos inyectores son re-esterilizables
(igual que las pinzas por supuesto).
El popular lente Acrysof de Alcon puede
ser implantado con uno de sus inyectores como el
Monarch (Fig. 82) o con un cartucho convencio-
nal a través de una incisión de 3.4mm. Carreño
reporta la inyección de este lente a través de una
incisión de 2.8mm (Fig. 132). Muchos cirujanos
utilizan el Acrypack de Alcon. El Acrypack sirve
para primero doblar el LIO. Posteriormente el
cirujano utiliza una pinza (Fig. 81) para
implantarlo.
El lente Acrysof de Alcon, el cual re-
quiere incisiones entre 3.5 a 4.0mm para len-
tes de ópticas de 6.0 y de 3.2 a 3.5mm para
ópticas de 5.5mm, para ser implantado con
pinzas viene empacado en un dispensador
especial. El instrumento más fácil para
doblar este lente es el plegador Rhein, tal
como recomienda el Dr. Fine ya que las
puntas son más largas para hacer más fácil
la extracción del lente de su dispensador. Las
pinzas pueden voltearse hacia abajo con la
mano no dominante. Se introducen entonces
en los agujeros a ambos lados del óptico de
tal forma que el lente puede ser retirado y
colocado en una gota de viscoelástico. Las
pinzas son entonces volteadas de tal forma
que la marca quede hacia abajo. El lente es
tomado y doblado, haciéndose
entonces la inserción con el instrumento de
inserción colocado en la mano dominante.
Guías para la Inserción de
Diferentes Tipos de Lentes
Técnica Quirúrgica con el Lente Array
Fine y Hoffman consideran muy importan-
te la construcción de la incisión con respecto al
tamaño y localización ya que el multifocal Array
trabaja mejor cuando la refracción post-
operatoria final tiene menos de 1 D de
astigmatismo. Ellos prefieren la incisión por
córnea clara en la periferia temporal , de unos
3mm o menos de ancho por 2mm de largo (Fig.
91). Cada cirujano debe conocer la cantidad
usual de su inducción de astigmatismo por medio
de análisis de vectores. El cirujano también debe
evaluar el astigmatismo existente antes de la
cirugía y escoger cuál es el meridiano de la córnea
para ubicar la incisión con el fin de terminar con
el mínimo astigmatismo post-op. Presentamos
este tema en el Capítulo 12 “ Cirugía Refractiva
de Catarata” (Casos Complicados).
En preparación para
facoemulsificación, la capsulorrexis debe ser
redonda (Figs. 44, 45) y su tamaño debe ser
suficiente de tal forma que un pequeño borde de
cápsula anterior cubra la óptica en toda su
circunferencia. Esto es importante para garan-
tizar la colocación del lente en el saco y prevenir
desplazamientos anteroposteriores que puedan
afectar la condición refractiva final. La
hidrodelineación y la hidrodisección cortical son
esenciales en todos los pacientes ya que facilitan
la limpieza cortical completa.
Tomándose el tiempo y los cuidados
necesarios para realizar una limpieza cortical
efectiva como se muestra en las Figs. 127 y 128,
sin demasiada agresividad, es posible reducir la
incidencia de opacificación de cápsula posterior,
cuya presencia aún en grado muy leve, puede con
frecuencia reducir la agudeza visual de los pacientes
con lentes Array. Debido a este fenómeno, los
pacientes implantados con este lente
requieren una capsulotomía con YAG antes
que los pacientes con implantes monofocales.
La cirugía mínimamente invasiva es la
clave. Las técnicas que producen
facoemulsificación eficiente con poderes de
10% o menos son sumamente ventajosas y
pueden lograrse mejor mediante
modulaciones del poder (modo de estallido
o “burst” o dos pulsos por segundo) más que
con los modos de faco contínuo (Figs. 86-89,
Capítulo 8). El Manejo de las
Complicaciones con el Lente Array es
presentado en el Capítulo 11 (Complicacio-
nes).
Técnica de Carreño para
Implante de LIO Acrílicos a Través
de Una Incisión de 2.75 mm
Debido a que en general se considera
que los lentes acrílicos requieren una
incisión algo más amplia (3.4mm) para ser
introducidos en la cámara anterior sin
la
producir ningún trauma en los labios de la
incisión, presentamos la técnica de Carreño
por medio de la cual él implanta el lente
Acrysof (acrílico, Alcon) a través de una
incisión de 2.75 mm. Este es uno de los pasos
del método de Faco Sub 3 la cual él
preconiza. El Dr. Carreño (Chile) es un ci-
rujano de catarata muy hábil.
Carreño hace énfasis en que para in-
troducir este lente a través de incisiones muy
pequeñas, como la utilizada en la técnica de
Faco Sub 3, se requiere el uso de una ade-
cuada técnica y equipo. De otra forma, el
implante podría causar graves daños a los
bordes corneales de la incisión y del
endotelio así como llevar a una ampliación
no deseada del tamaño de la incisión. Antes
del implante, debe inyectarse una cantidad
generosa de viscoelástico en la bolsa cpasular y en
la cámara anterior.
Lentes Acrílicos de Elección
La experiencia de Carreño está basada en
el uso del lente Acrysof de Alcon modelo MA30BA
(5.5 mm de óptica, longitud total 12.5mm, asas de
PMMA.
Técnica para el Implante
Este lente es plegado con pinzas colocán-
dolas paralelas a las asas (técnica de implante lon-
gitudinal). Se utilizan pinzas de inserción (de
Buratto) para fijar el lente de tal forma que las
asas estén perfetamente paralelas al plegamiento,
atravesando el centro de la línea óptica y llegando
hasta el borde del lente.
La fijación adecuada con las pinzas de Buratto
es crítica para penetrar con el Acrysof a través de
una incisión de 2.75mm. Si el lente no es doblado
en forma perfectamente simétrica, el borde
sobrante puede impedir su inserción. Si las puntas
de las pinzas forman un ángulo con el doblez del
lente, se crea una separación entre las dos caras
lo cual puede hacer imposible su inserción a través
de esta incisión.
El cirujano procede con las pinzas de
Buratto colocadas en forma tal que el doblez
permanece hacia la izquierda. Esto es muy
importante para que la primera asa entre a la
cámara anterior antes que el óptico. De otra
forma, el lente puede sufrir daño si el asa queda
atrapada con la óptica dentro del túnel corneal.
En ese momento el cirujano inserta el óptico
ejerciendo presión y usualmente con ayuda de un
movimiento lateral a lo largo de todo el túnel cor-
neal. Con la espátula introducida a través de la
paracentesis lateral, se ejerce una firme y
constante contrapresión. (Con el fin de ejercer una
adecuada contrapresión, la paracentesis lateral
debe ser colocada a 60 grados de la incisión prin-
cipal). Esta maniobra de presión y contrapresión
es otro aspecto clave del implante exitoso
del Acrysof MA30BA a través de una
incisión de 2.75mm.
Antes de finalizar la inserción de la
óptca, la cual debe ser muy controlada para
que no penetre abruptamente dentro de la
cámara anterior con riesgos de lesionar la
cápsula posterior, el cirujano debe colocar
el asa debajo del borde de la capsulorrexis
de tal forma que sea bien posicionada en la
bolsa capsular.
Una vez que la óptica está en la cá-
mara anterior, se rotan las pinzas de Buratto
en 90° y se sueltan para que el lente se abra
(Fig.133). Debido a lo pequeño de esta inci-
sión, el lente tiende a quedarse atrapado en
las pinzas. Para soltarla, el cirujano debe
empujarla suavemente hacia abajo con la
espátula. En ese momento las pinzas pueden
ser retiradas y el lente continúa abriéndose
lentamente (Fig. 133). La segunda asa es in-
mediatamente fijada con la pinza de
Kelman-McPherson para introducirla en la
cámara anterior. Con la ayuda de la espátula
utilizando una maniobra bimanual se
completa el implante colocando primero la
óptica y luego la segunda asa dentro de la
bolsa capsular (Fig. 134).
El implante del Acrysof MA30BA a
través de una incisión de 2.75 mm no es fácil
pero Carreño enfatiza que siguiendo paso a
paso la técnica antes descrita el cirujano
puede hacerlo sin causar ningún daño a los
tejidos corneales. Sin embargo, cuando se
trata de un lente de mayor poder dióptrico
que 24D, él prefiere ampliar la incisión un
poquito (3.0mm) ya que el mayor espesor
de este lente puede hacer imposible su
inserción a través de los 2.75mm. (Nota del
Editor: como señalamos al inicio cuando
describimos el implante del LIO acrílico, la
mayoría de los cirujanos expertos
consideran que es muy difícil implantar

uno de estos lentes a través de una incisión de 3.0
mm utilizando pinzas sin causar daño a los labios
de la incisión- Fig. 132).
Una vez que se ha finalizado el implante,
se remueve cuidadosamente el viscoelástico de
la cámara anterior y de la bolsa capsular. Se debe
tener mucho cuidado de no dejar viscoelástico
detrás del LIO. (Es necesario empujar un poco
el óptico con mucho cuidado hacia atrás con la
cánula para forzar la evacuación de este mate-
rial a salir a través de la apertura de la
capsulorrexis).
Finalmente, se inyecta SSB a través de la
paracentesis lateral para asegurarse de que la
incisión está perfectamente autosellada.
Técnica de Dodick para el
Implante del Lente Acrysof
Características Especiales Acerca
del Implante de Acrysof
Para el manejo del lente, es importante tener
presente que especialmente en los altos poderes
(arriba de 30D) , este es un lente grueso. Esto hace
más difícil plegarlo. El Dr. Jack Dodick ha
encontrado que pre-calentarlo facilita
grandemente su plegamiento. Esto se hace en su
institución (Manhattan Eye and Ear Hospital)
colocando el lente en un ambiente caliente como
arriba de la esterilizadora lo cual provee una
temperatura entre 100 y 105 grados. Parece que
esto suaviza el material y facilita el plegamiento
no forzado del lente haciendo mucho más fácil
su implante especialmente con lentes de alto
poder dióptrico los cuales son mucho más difíciles
de doblar.
También es importante tener presente que
si el cirujano realiza un plegamiento rápido de
un lente frío, pueden producirse estrías en
el lente las cuales podrían interferir con la
agudeza visual.
Una segunda medida tomada por
Dodick para facilitar la entrada del lente
después de haber sido doblado y que se tiene
en la pinza de inserción, es presionar el
borde del lente que va a ser introducido
primero, con una segunda pinza, para
reducir el espacio formado entre ambas
hojas dobladas. Esto facilita su entrada al
ojo. Una vez que ha entrado en el ojo, el resto
del lente sigue introduciéndose con gran
facilidad (Fig. 133).
Dodick utiliza pinzas para doblar y
para insertar el lente. Deben ser pinzas muy
finas de tal forma que no aumenten mucho
volumen a la combinación lente-pinzas para
que entren a través de una incisión pequeña
(Fig. 132).
Implante de Dodick en Tres Etapas
A Dodick le gusta dividir el implante
del lente en tres etapas una vez que está en
la cámara anterior. Primero, cuando el asa
inferior está en la bolsa capsular se le
permite al lente abrirse. La etapa dos es el
implante solamente de la óptica. Etapa tres,
una vez que el óptico es implantado debe
insertarse el asa superior mediante rotación
con el gancho de Lester o con una pinza de
Kelman-McPherson. Dodick considera un
error común al implantar cualquier lente
plegable, el hacerlo en dos etapas. Una vez
que el asa inferior está colocada en la bolsa
capsular, algunos cirujanos proceden
inmediatamente a tratar de colocar tanto el
óptico como el asa superior en una segunda
etapa. Su experiencia es que el implante es
más sencillo y más controlado al dividirlo
en tres etapas como se describió
anteriormente.
Figura 133: Implante del Lente Intraocular
Plegable a Través de una Incisión Corneal Utili-
zando Pinzas- Posición Final Desplegado

El lente sostenido con las pinzas se

abre lentamente (flechas) dentro de la bolsa
capsular como se muestra. Las pinzas de
acción cruzada más ampliamente utilizadas
son mostradas en esta figura (las pinzas de
Buratto no son mostradas).

Figura 134: Implante del Lente Intraocular

Plegable a Través de una Incisión Corneal
Utilizando Pinzas- Posición Final Desplegado

Esta vista muestra la posición final

del lente intraocular desplegado y sus asas
dentro de la bolsa capsular. Por favor observe
la apariencia final de la incisión corneal (C).
Técnica de Implantes Plegables de
Silicón Utilizando el Sistema de
Cartucho-Inyector
Lindstrom prefiere implantar estos
lentes a través de un cartucho inyector. De-
bido a que la segunda generación de lentes
de silicón son muy flexibles, cuando se im-
plantan a través de un sistema de cartucho-
inyector, se encogen permitiéndole al
cirujano la ventaja de ser insertados a través
de una incisión más pequeña (Fig. 132-A).
La técnica de Carreño para implante
de lentes plegables de silicón inicia con la
inyección de viscoelástico en la cámara an-
terior, en la bolsa capsular y en el cartucho.
Una vez que el viscoelástico ha sido
inyectado en el cartucho, el lente es colocado
cuidadosamente de tal forma que ambos
lados queden insertados en los canales
laterales. El cartucho es cerrado en ese
momento y colocado en el inyector. Con el fin
de no tener que ampliar la incisión, Carreño
considera que es esencial introducir la punta
del cartucho unos pocos milímetros en la
cámara anterior, ya que su grosor aumenta
a medida que se aleja de la punta (Fig. 132-
A) Con el inyector, el lente es avanzado a
través del cartucho. Una vez que se abre en
la cámara anterior, es guiado con la primera
asa por debajo de la capsulorrexis y
colocada en la bolsa capsular. Una vez que
se abre, el cartucho vacío se retira.
Utilizando la espátula, introducida a través
de la paracentesis, la segunda asa es
cuidadosamente empujada hacia abajo para
ser también colocada en la bolsa capsular.
Para darle a usted una imagen
mental del concepto del implante de lentes
plegables, lo referimos a la Fig. 135.

Figura 135: Concepto del Implante del Lente Intraocular Plegable

Esta sección transversal muestra el movimiento del lente intraocular plegable durante su inserción. Las pinzas de
plegar no se muestran para mayor claridad. (1) Lente doblado fuera del ojo. (2) Lente doblado pasando a través de una
pequeña incisión. (3) Lente doblado colocado posteriormente dentro de la bolsa capsular a través de la apertura de la
cápsula anterior y siendo rotado 90°. (4) El lente es lentamente desplegado en la bolsa. (5) Posición final del lente ya abierto
dentro de la bolsa capsular.

EVALUANDO LA HERIDA POR
POSIBLES ESCAPES
Si la incisión corneal ha sido
realizada adecuadamente siguiendo los
principios descritos en las Figs. 90,91,92 y
93 el cirujano debe tener una incisión en
túnel corneal valvulada y autosellante. Estas
incisiones no deben tener ningún escape
pero siempre existe la posibilidad de que esto
pueda ocurrir. Por ello, debemos realizar las
pruebas mostradas en la Fig. 73 y explicadas
en el texto.
Después de extraer el viscoelástico de
la cámara anterior y de la bolsa capsular,
se inyecta SSB a través de la paracentesis.
Si el cirujano considera que existe algún
escape (Fig. 73) existen dos formas de sellar
la incisión sin tener que aplicar suturas: 1)
Inyectar SSB en los labios de la incisión para
hidratar los tejidos y sellarla. 2) Utilizar la
maniobra del Prof. Juan Murube combinan-
do la colocación de un balón de Honan sobre
el ojo durante 30 minutos a 35 mmHg de
presión y administrar oralmente una tableta
de 250mg de Acetazolamida (Diamox).
La forma en que trabaja la maniobra
de Murube se explica en la Fig. 96 y en el
texto acompañante. En el remoto caso de que
la incisión presente escape, y más remoto
aún, que estos dos métodos de sellado
descritos no trabajen y que exista necesidad
entonces de suturar la incisión, se recomien-
da colocar una sola sutura radial.
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 ESCOGIENDO LA TECNICA DE FACO SEGÚN
LA
DUREZA DEL NUCLEO
VARIEDAD DE TECNICAS
A través de visitas a prestigiosos cen-
tros de oftalmología y comunicaciones perso-
nales con un buen número de expertos consul-
tores de todas partes del mundo, he observado
como han sido desarrolladas diferentes técni-
cas y modificaciones al procedimiento de
facoemulsificación original. Todas ellas tra-
bajan bien en manos bien entrenadas. Esta
diversidad de técnicas también la hemos ob-
servado a través de videos de los procedi-
mientos de faco realizados por extraordina-
rios cirujanos de catarata de diferentes partes
del mundo, culturas, razas y condición econó-
mica de sus países. Cirujanos que realizan
miles de cirugías cada año. Consideramos
que muchas de estas técnicas son muy distin-
tas entre sí. Algunas usan poco vacío, otras
alto vacío , en unas se utiliza una punta de
faco de 60° y en la otra una de 0 (cero) grados
para el mismo tipo de catarata. Unos prefieren
una técnica supracapsular mientras que otros
enfatizan en la necesidad de hacer todas las
cirugías utilizando una técnica endocapsular.
Algunas son de fractura, otras son de picado.
Criterios Esenciales para el Éxito
Lo importante es que la gran mayoría
de estas técnicas producen muy buenos resul-
tados y los ojos evolucionan muy bien. La
experiencia ha enseñado que cada cirujano
desarrolla la técnica con la cual se siente
confortable y que el procedimiento seleccio-
nado respeta los criterios esenciales de no
causar daño a la cápsula posterior, al iris
y/o al endotelio.
TECNICAS DE ELEC-
CION- NUCLEOS DE DIFE-
RENTES CONSISTENCIAS
En el Capítulo 9, en el cual presenta-
mos el Manejo y Debilitamiento del Núcleo,
describimos los principios quirúrgicos de las
principales técnicas de avanzada utilizadas
en la actualidad, cómo trabajan y cómo se
realizan. Esencialmente, las técnicas de Di-
vide y Conquista (D&C) y los procedimien-
tos de picado basados en las modificaciones
de la técnica original de Phaco Chop de
Nagahara (Japón). La mayoría de las técni-
cas ampliamente usadas en la actualidad
que presentamos en el Capítulo 9 han sido
desarrolladas por pioneros y distinguidos
cirujanos de Norte América (Gimbel de Ca-
nadá, Paul Koch, MacKool, Dodick, I.
Howard Fine, los cuatro últimos de Estados
Unidos). Muchos otros cirujanos de presti-
gio de todos los continentes han hecho con-
tribuciones sustanciales para hacer este paso
de la cirugía más efectivo y menos riesgoso.
 Permítanos entrar en el tema crucial
que la mayoría de los cirujanos oftálmicos
desean resolver: ¿Cuál es el procedimiento
de elección para la extracción del núcleo
según su consistencia?
La respuesta es que no existe una
fórmula matemática y que las técnicas
pueden ser clasificadas basadas exclusiva-
mente en qué tan duro es el núcleo que
vamos a operar. Pero el tema es suficiente-
mente claro para permitirnos presentarles
guías muy útiles basadas en la experiencia
de cirujanos altamente reconocidos. Eso es
lo que haremos a continuación.
En el Capítulo 9 usted puede encon-
trar las guías y los principios quirúrgicos
de las técnicas que la mayoría de los ciru-
janos utilizan actualmente y que incluyen
la D&C, la de Stop and Chop, la de Cráter
Chop, la Null-Phaco Chop y la Choo-Choo
Chop and Flip. Otra gran variedad de otros
procedimientos no descritos en el Capítu-
lo 9 son modificaciones de las técnicas fun-
damentales y llevan el nombre del ciruja-
no responsable del procedimiento.
Expertos Representativos
Enfrentando Núcleos de
Diferente Dureza
Permítanos enfocarnos más
específicamente en los procedimientos de
elección de algunos expertos representativos
de diferentes regiones del mundo en rela-
ción a la técnica que ellos eligen cuando se
enfrentan a núcleos de diferentes consis-
tencias. Estos cirujanos son: el Dr. Richard
Lindstrom de Estados Unidos, el Dr. Lu-
cio Buratto de Europa (Italia), el Dr.
Okihiro Nishi de Japón, el Dr. Edgardo
Carreño de Chile y el Dr. Virgilio
Centurión de Brazil. Los dos últimos repre-
sentando diferentes regiones y culturas de
Sur América. Cada uno de estos cirujanos
ha realizado miles de procedimientos de
facoemulsificación. Son muy exitosos y
tienen sólidos conceptos. En el Capítulo 10
presentaremos como cada uno de estos 5
prestigiosos cirujanos realizan su técnica
con énfasis en la extracción del núcleo
cuando se enfrentan con los diferentes tipos
de cataratas con las cuales todos estamos
familiarizados, basados en las diferentes
consistencias nucleares.
Usted observará que cada uno de
ellos tiene un procedimiento distinto de
elección y todos ellos son exitosos. Esta ex-
periencia puede servir al cirujano oftál-
mico como guía para seleccionar la técni-
ca con la cual se sienta más confortable y
con la cual pueda ayudar mejor a su pa-
ciente. Todo va a depender de donde usted
trabaja, los equipos de los cuales dispone
y el tipo de cataratas que usted principal-
mente opera.
PROCEDIMIENTOS DE
ELECCION DE LINDSTROM
1) Para Cataratas Blandas y de
Densidad Moderada (promedio): procedi-
miento supracapsular en el plano del iris
(Figs. 136-139).
La cirugía supracapsular es
popularmente conocida como la técnica “tilt
and tumble”. Es realizada en el plano del iris
y por lo tanto no es endocapsular.
2) La catarata capsular posterior o la
del paciente joven con un núcleo relativa-
mente blando no requiere mucho poder
ultrasónico.
3) Para Núcleos muy Duros: la
técnica de “Stop and Chop” (endocapsular)
ya descrita en las Figs. 107-111.

Lindstrom considera que en nú-
cleos muy duros no está indicada la inci-
sión por córnea clara ni aún con la técnica
de “Stop and Chop”. En estos casos realiza
una incisión esclero-corneal y utiliza
grandes cantidades de viscoelástico. Se re-
quiere más energía ultrasónica para debili-
tar estos núcleos duros. La esclera es más
resistente al calor de la incisión que la
córnea y el calentamiento puede ocurrir al
emulsificar estas cataratas muy duras. Ade-
más, al desplazarse hacia la esclera usted se
aleja más del endotelio corneal con menos
riesgo de inducirle daño, particularmente
en pacientes con córneas limítrofes.
Ventajas de la Supracapsular
Lindstrom considera que las
técnicas supracapsulares están aumentando
en popularidad. El cirujano trae una parte
del núcleo o el núcleo completo en frente
del borde de la cápsula anterior. Se
requiere una capsulorrexis ligeramente
más grande (5.5mm a 6.0 mm). Esto le
permite al cirujano traer el núcleo hacia
arriba (Fig. 136-137).
Además, Lindstrom considera que
con las técnicas endocapsulares el número
de desgarros de la cápsula posterior con o
sin pérdida vítrea es más alto para la mayo-
ría de los cirujanos ya que se requiere
trabajar en la bolsa capsular. Con la técnica
supracapsular el núcleo es llevado más cer-
ca de la cámara anterior de tal forma que
los desgarros de la cápsula anterior se redu-
cen. Es además una técnica fácil de apren-
der. Para el cirujano que se inicia las técni-
cas endocapsulares son más difíciles de
aprender y requieren una larga curva de
aprendizaje y mayor tiempo para realizarla
(Ver Capítulos 7 y 9).

Figura 136: Técnica Supracapsular de

Lindstrom “Tilt and Tumble”

Después de la incisión temporal por

córnea clara (T), la incisión superior limbal o
paracentesis para instrumentación auxiliar (S)
y la capsulorrexis (C) de 5.5 o 6.0mm, se
introduce una cánula de hidrodisección de
Pearce (H) entre el núcleo (N) y la cápsula. Se
realiza una hidrodisección contínua lenta con
SSB (flecha azul) por debajo del anillo
capsular anterior hasta que se vea una onda de
fluído (W). Se continúa la irrigación hasta que
el núcleo se incline hacia arriba (flecha roja)
fuera de la bolsa capsular. Esto corresponde al
“tilt” de la Técnica “Tilt and Tumble”. Se
introduce viscoelástico por debajo del núcleo
y en la cámara anterior (no se muestra).

Desventajas de la Supracapsular
La desventaja de la supracapsular
es que se trabaja mucho más cerca del
endotelio corneal. El cirujano debe ser muy
cuidadoso en su técnica y no realizarla en
núcleos muy duros. Con la tecnología
moderna disponible en las máquinas de
faco (Capítulo 8) y el uso adecuado de
viscoelásticos tenemos un margen de segu-
ridad adicional para proteger el endotelio.
Otra medida para proteger el
endotelio y que es muy útil es hacer la
facoemulsificación con el bisel hacia abajo
o lateral. Usted tiene la alternativa de colo-
car el instrumento de faco en el ojo con el
bisel anterior, lateral, hacia abajo o hacia
Figura 137: Facoemulsificación de
la Primera Mitad del Núcleo- Técnica
Supracpasular de Lindstrom “Tilt and
Tumble”
Con el núcleo (N) inclinado hacia
la incisión principal, la sonda del faco (P)
emulsifica y remueve la mitad del núcleo
utilizando un abordaje externo. Durante esta
remoción, el núcleo es sostenido con un
segundo instrumento, como un rotador (R)
introducido a través de la paracentesis (S).
usted. Existe una muy leve pulverización que
sale de la punta del faco mientras se está rea-
lizando la cirugía. Deseamos alejar este efec-
to de pulverización del endotelio corneal y
por ello es importante colocar el bisel lateral
o a hacia abajo en un procedimiento
supracapsular. Esto le da mayor margen de
seguridad al procedimiento.
Contraindicaciones de la
Supracapsular
Lindstrom realiza la técnica
supracapsular en todas las cataratas ex-
cepto: 1) Pacientes con córneas guttatas,
distrofia de Fuchs o bajo recuento
endotelial. 2) Cataratas muy duras.
PUNTOS IMPORTANTES DE LA TECNICA SUPRACAPSULAR EN EL PLANO DEL IRIS

Los pasos principales son ilustrados y explicados en las Figs. 136-139. El cirujano requiere
hacer hidrodisección hasta que el núcleo sea levantado lo cual es el primer paso antes de voltearlo
durante la técnica supracapsular. Más que completar el volteado total del núcleo, Lindstrom lo
mantiene en el plano del iris y la cápsula anterior y entonces emulsifica una mitad (Figs. 136-137).
Cuando existe un remanente muy pequeño de núcleo, él lo voltea y completa la
facoemulsificación (Figs. 138-139).

Figura 138 (izquierda): Volteando

la Segunda Mitad del Núcleo- Técnica
Supracapsular de Lindstrom “Tilt and
Tumble”

Cuando la primera mitad del núcleo

ha sido removida, la mitad residual es voltea-
da hacia abajo (flecha) con el segundo instru-
mento (R). Esto coloca el núcleo en su
posición para ser atacado desde el polo opues-
to con la sonda del faco (P).

Figura 139 (derecha):

Facoemulsificación de ls Segunda Mitad del Nú-
cleo-Técnica Supracapsular de Lindstrom “Tilt
and Tumble”

La mitad nuclear residual es emulsificada

y removida con el faco en dirección del borde
externo. Nuevamente, el núcleo es mantenido du-
rante la facoemulsificación en el plano del iris con
ayuda del segundo instrumento (R).
 En esta cirugía, es importante hacer una
CCC ligeramente más grande (5.5 a 6.0 mm). Si
se hace una capsulorrexis anterior pequeña, la
hidrodisección cuando el núcleo se inclina puede
resultar peligrosa y producirse una ruptura de la
cápsula posterior. Si resulta una CCC pequeña,
Lindstrom aconseja cambiar a una técnica de
faco endocapsular o ampliar la capsulorrexis. Si
él no logra inclinar el núcleo ya sea con la
hidrodisección o manualmente, también convier-
te a una técnica endocapsular.
Ocasionalmente el núcleo completo se
luxa hacia la cámara anterior. En este caso, si la
córnea es saludable, la cámara anterior es pro-
funda y el núcleo es blando, generalmente reali-
za la facoemulsificación en la cámara anterior
manteniendo el núcleo lejos del endotelio
corneal. El núcleo también puede ser empujado
hacia atrás sobre la bolsa capsular para permitir
su inclinación en el plano del iris y proceder con
la técnica de volteado.
TECNICAS DE CENTURION SE-
GÚN LA CONSISTENCIA DEL NU-
CLEO
1) Para núcleos blandos (+) la técnica de
elección de Centurión es la de chip and flip
(Fine- ver Figs. 122-126).
2) En núcleos intermedios (++) (aque-
llos no tan duros para técnicas de chop),
realiza la clásica de divide y conquista (Figs.
56,67,103,104,206 abajo).
Debido a que Centurión no realiza
hidrodelaminación usualmente extrae el
epinúcleo durante la emulsificación del núcleo.
Si la hidrodisección ha sido bien hecha, normal-
mente no es necesario usar la irrigación-aspira-
ción (I/A).
3) Para núcleos duros (2+ y más) la
técnica favorita de Centurión es la Faco Quick
Chop, desarrollada por Pfeifer. Los parámetros
preferidos dependen de la máquina que está
utilizando y se presentan al final de este texto.
Las diferencias principales entre esta
técnica y otros procedimientos de chop es que:
1) el chopper se coloca en el centro del cristali-
no y no debajo de la cápsula anterior. 2) El
movimiento del chopper es vertical, y no hori-
zontal como en las otras técnicas.
Puntos Importantes de los Otros Pa-
sos de la Técnica de Centurión
Anestesia: en los casos de rutina él
recomienda anestesia tópica. La peribulbar es
utilizada en condiciones especiales como en
lentes subluxados, cataratas hipermaduras, ciru-
gías combinadas de glaucoma-catarata y otras.
Incisión Auxiliar: usualmente, él se
sienta a la cabecera del paciente, realizando
primero la incisión auxiliar y la inyección de
viscoelástico.Esta incisión se hace a 80° de la
incisión principal o sea que queda localizada
entre las 10 y las 11 horas (Fig. 41).
Capsulorrexis: él llena la cámara ante-
rior con más viscoelástico y realiza una
capsulorrexis de 5.5mm con cistitomo.
Hidrodisección: el próximo paso es la
separación cortical hídrica como la describe el
Dr. Fine. El núcleo debe ser total o completa-
mente liberado dentro de la bolsa capsular. En
este momento, él rota el núcleo una o dos veces
en dirección horaria o antihoraria.
 Implante del LIO: inyecta viscoelástico. Centurión en los casos de rutina utiliza lentes
plegables. Ha estado trabajando con LIO de silicona por muchos años y se siente muy confiado con
su técnica de implante utilizando el sistema inyector Unfolder a través de una incisión de 3.0mm.
No es necesario ampliar la incisión para el implante. En su experiencia, con el lente acrílico es
necesario ampliar la incisión a 3.5 mm para implantar el lente Sensar (Allergan) y 3.75 mm con el
Acrysof (Alcon).
 Centurlon's PhacoParameters
Heigh l
AMO Allergan Sovereign

---.
Pedal30/6/J/100 "np19 ..Ga09e300

Pnaco 1
n Voccum

• 0· 20

•
fflffl...

350
,_
«/mln

lu: 26 • 20•00fltll\e'
1
H olght
cm
70
-
• SU IOJS • 0/C
Tedlnlque

• OT: 2.00 u: 26 • 20· • trucleus lufatlOn • O!op

Ph «I 11 70 • 0/C
• pa.Ael mu ft íbu ru • Fr-,gmem.s
0 ! 18 • 10. n v l ca.- ur-o
• 200
Ph.;.co m • 0'1:' 100 • $. 20· 00fltil\e' • Ep!nucleus
U: 30 • 10- 70 • Asp lQ tiQn
• Flip(Soltnudctls)
• linear o: 18

1/A, • 500 Une,&r 30

.,...1,c1short

·--- 70 • Cortex
-
• Aspir atJon
-
1/A, • l O l!ncar os -- 70 • Capvacenc,
cpnuclcus
• Aspratlon

1/A, • 500 Hne,ar 30 ---· 70 • VISC10e4l stic • Aspímdon

Centurion's Phaco Parameters

Prestige
Tlp 19 - G&.ugc 300

-:-
Pha eo 1
v..,...m
mmHg

• 0· 2 0

• 2:.340
· - ·-
cc/mln
• 22
• 24
..........
• ,S . 5 0

•S 50
.
cm

68 • Suk u s
Goal

• Nudeus fixatSon
• oc
• Chop
• oc
Tech nlque

Phaoo U
• 2:. 340 • 24 li n ear
• J,O nulse
68 • Fragment:s ca ptur e
• 200 • 22 • 20 • Epln ucseus
Ph 00 t1l 68 • A$pirttti on
• 200 • 22 • to - pul se, • SOft: nu& us

l/ As • 500 • 22 ·- 68 • Cortex • Asplratl oo

J/A1 .,, • 06 ··-·- 68

• Cap vac a nd
epf nu cle u sg
• Asplr a tl on

1/ A> • 500 • 34 ·- 68 • Vlscoe la stl c • Asplrat loo

 TECNICA DE ELECCION
DEL DR. CARREÑO
PARA EMULSIFICACION
NUCLEAR (FACO SUB 3)
Para los últimos conceptos en
cirugía relacionados con la densidad de la
catarata, los refiero a la página 7. El Faco
Sub 3 de Carreño es un procedimiento de
facoemulsificación realizado a través de
una incisión de 3mm o menos. Existen
además otras modificaciones de la técnica
de faco también identificadas con el “Faco
Sub 3”. Su propósito es ser lo menos
invasivo posible. El sigue todos los pará-
metros apropiados del espectro total de
densidades nucleares que han demostrado
ser eficientes, seguros y reproducibles por
otros cirujanos. Obviamente, con el fin de
lograr buenos resultados, es imperativo que
la calibración de la máquina de faco esté
perfectamente ajustada a las necesidades de
cada tipo de núcleo y a los requisitos de
cada paso de la técnica. El Dr. Carreño
utiliza el equipo Legacy 20,000 (Alcon).
Ajustando los
Parámetros del Equipo para
Extraer
Cataratas de Diferentes
Densidades
Es importante tener presente que los
parámetros básicos del facoemulsificador
son el poder ultrasónico, el vacío y el flujo
de aspiración. Estos son ampliamente dis-
cutidos y bellamente ilustrados en las pági-
nas 112-114, 119-122 y Figs. 83, 84, 61-65.
Tres Grupos de Valores
Programados en la Memoria
El Dr. Carreño utiliza el siguiente
criterio: tres grupos de valores programados
en la memoria de la Legacy 20,000. Estos
parámetros son calibrados de acuerdo al
grado de densidad de la catarata. Ellos
son:
• Memoria 1: Implica alto poder ul-
trasónico capaz de realizar el tallado nuclear
rápido y valores de vacío y de flujo de
aspiración bajos (Fig. 56). No hay necesidad
de gran poder de agarre o fijación o de poder
de atracción en este período de la técnica.
• Memoria 2: Para la captura, movili-
zación y emulsificación de los fragmentos
nucleares (modo pulsátil) Figs. 67, 68), es
necesario obtener altos niveles de vacío y de
flujo de aspiración para producir una captu-
ra y poder de fijación adecuados. En esta
memoria se tiene además poco poder de
energía ultrasónica para que los fragmentos
libres no se alejen de la punta del faco
debido a vibración excesiva.
• Memoria 3: es la utilizada para ex-
traer material blando como el epinúcleo;
utiliza valores mucho más bajos en todos los
parámetros, (modo pulsátil) Fig. 69.
Altura de la botella (infusión): 75-85 cm.
Punta de Faco: tipo Kelman (curva) con
Micro Tip ABS con punta de 30° (Fig. 84).
Si se realiza una buena
hidrodisección con la técnica de separación
cortical, es posible la extracción del
epinúcleo con el material nuclear en la
mayoría de las cataratas de dureza modera-
da y virtualmente en todas las cataratas.
 Al trabajar con memorias bien pro-
gramadas se tiene una gran ventaja con la
Técnica de Faco Sub 3. La incisión más
pequeña, la eliminación de filtraciones a
través de la incisión , la dirección del flujo
de líquido y de los fragmentos nucleares
hacia la micro punta de aspiración, se tradu-
cen en un procedimiento de faco mucho
más eficiente. Esto significa que no hay
competencia entre el flujo de líquido hacia
la incisión quirúrgica y el flujo hacia la
punta del faco, lo cual puede ocurrir con
incisiones más amplias en las cuales ocurre
escape de líquido alrededor de la sonda. Por
otro lado, la incisión más hermética en el
Faco Sub 3 reduce la cantidad de líquido
circulante en el ojo durante la cirugía y
mantiene una cámara anterior más estable y
profunda. Esto ayuda a preservar la integri-
dad del endotelio corneal y de la cápsula
posterior lo cual sin duda alguna confiere
mayor confiabilidad a esta técnica. (Nota
del Editor: vea el Capítulo 7 para una
presentación muy bien ilustrada de la mecá-
nica fluídica de la facoemulsificación).
Durante el procedimiento del Faco
Sub 3 es muy importante tener presente
siempre evitar el movimiento lateral de la
micropunta del faco para no ampliar la
incisión accidentalmente. Por lo tanto es
imprescindible mantener la micropunta
trabajando de las horas 6 a las 12 sin
movimientos laterales. Esto explica la gran
importancia del segundo instrumento (ma-
nipulador o chopper) introducido a través de
la paracentesis lateral para facilitar la rota-
ción, las maniobras de movilización y la
fractura nuclear.
Antes de empezar la
facoemulsificación nuclear, sin importar
cuál técnica va a ser utilizada, el cirujano
debe siempre inyectar viscoelástico en la
cámara anterior para penetrar fácilmente
con la punta del faco y proveer además una
adecuada protección del endotelio corneal.
Técnica de Elección y
Consistencia de la Catarata
CATARATAS BLANDAS
(núcleos grado 1-2)
El Dr. Carreño recomienda la
técnica de Chip and Flip del Dr. Fine ya
que el en estos casos el núcleo no es muy
duro y generalmente no puede ser fracturado
(Figs. 122.126). En esta técnica, es impor-
tante usar las maniobras de hidrodisección y
de hidrodelaminación. La hidrodisección fa-
cilita la libre rotación del núcleo dentro de
la bolsa capsular y la hidrodelaminación
demarca las líneas de separación entre el
núcleo central interno duro y el epinúcleo
blando que lo rodea. El anillo dorado de la
hidrodelaminación demarca los límites de
seguridad dentro de los cuales es posible
emulsificar el núcleo sin riesgos de lesionar
la cápsula posterior (Fig. 48).
Primer Paso (“memoria 1”: vacío
de 0 a 10 mmHg, flujo de aspiración de
18cc/min, poder U/S 60%).
Con un manipulador introdu-
cido a través de la paracentesis lateral, se
mueve el núcleo cuidadosamente hacia las
12 horas para emulsificar en el centro
pupilar el anillo nuclear interno a las 6 horas
sin riesgos de tocar el fondo de saco
capsular con la micropunta. Entonces, con el
manipulador, se rota el núcleo con el fin de
colocar otros fragmentos en posición de ser
emulsificados. La micropunta no debe ser
llevada más allá del anillo dorado de la
hidrodelaminación. Esta maniobra se repite
hasta que el anillo nuclear interno sea com-
 Segundo Paso (“memoria 2”: va-
cío de 200mmHg, flujo de aspiración de
25cc/min, poder ultrasónico de 40%, 6-8
pulsos/seg).
El manipulador es insertado en el
plano de clivaje obtenido a través de la
hidrodelaminación y luego pasado hacia
atrás del fragmento nuclear residual (chip).
Entonces es levantado y llevado al centro
del saco capsular. Es aquí donde se
emulsifica con mayor seguridad.
Tercer Paso (“memoria 3”: vacío
de 100 mmHg, flujo de aspiración de
20/cc min, poder ultrasónico de 30%, 6-8
pulsos/seg).
Con el manipulador se empuja el
centro del epinúcleo hacia la hora 6 para
sacarlo del fondo de saco capsular para
permitir que con la micropunta, utilizando
solamente aspiración (pedal en posición 2)
sea halado hacia la incisión principal. El
epinúcleo es doblado sobre si mismo (flip)
con maniobras combinadas entre la espátula
y la micropunta, manteniéndose alejado de
la cápsula posterior. Una vez que la manio-
bra de volteado se termina, el epinúcleo es
extraído en forma muy segura con simple
aspiración o utilizando un poder muy bajo
de faco (Figs. 122-126).
CATARATAS DE DENSIDAD
MODERADA (núcleos grados 2-3)
Para cataratas con un núcleo media-
no-duro, el Dr. Carreño prefiere utilizar la
técnica de Shepherd de Fractura Nuclear
en Cuadrantes que es una variación de la
original de Gimbel “Divide y Conquista”
(Fig. 67) incluída en los métodos de surco y
fractura. Carreño considera que la técnica
de Shepherd ha convertido la fractura nu-
clear en una técnica más ampliamente usa-
da por los cirujanos de faco debido a la
simplicidad y altos niveles de seguridad que
ofrece. El núcleo es lo suficientemente
blando para permitir el rápido esculpido con
niveles bajos de poder ultrasónico. Al mis-
mo tiempo es lo suficientemente duro para
que el cirujano logre su fractura sin dificul-
tades (tener presente que las cataratas grado
(+) no pueden ser fracturadas). Más aún,
con los núcleos grado 2-3 no se ejerce
fuerza excesiva sobre la zónula mientras los
fragmentos son tallados, lo cual si ocurre
son los núcleos duros.
En general, todas las técnicas de
fractura nuclear (Fig. 106) ayudan a dividir
el núcleo en fragmentos múltiples para per-
mitir su extracción a través de la pequeña
apertura circular de la capsulorrexis y hacen
más eficiente la emulsificación dentro de la
bolsa capsular (Fig. 105). Esto explica por
qué la emulsificación de pequeños fragmen-
tos de material nuclear son emulsificados
más rápido que un núcleo completo. El
procedimiento es por tanto más rápido y se
reduce el tiempo de ultrasonido. Los frag-
mentos son movilizados más fácilmente
dentro de la bolsa capsular y es posible
llevarlos al centro sin mucha dificultad
(Fig. 111). Esto permite que sean extraídos
en la zona de seguridad predeterminada,
eliminando el riesgo de lesionar la cápsula
posterior o el endotelio corneal.
Para la técnica específica de Fractu-
ra Nuclear en Cuadrantes, el núcleo es
dividido en cuatro partes que luego son
llevados individualmente hacia la zona cen-
tral segura donde serán emulsificados (Fig.
105).
Primer Paso (“memoria 1”: vacío
de 10-20 mmHg, flujo de aspiración de
25cc/min, poder de U/S de 70%):
Usando la micropunta
desplazándola de la hora 12 a las 6, se
introduce un manipulador a través de la
incisión de paracentesis con el fin de rotar el
núcleo (Figs. 56 y 67). Se tallan los surcos
delgados y profundos hasta formar una cruz
(Fig. 67). Idealmente, estos surcos deben
extenderse ligeramente hasta el borde de la
capsulorrexis (para evitar la cápsula
periférica) y ser más profundos en el centro
que en la perifeia (con respecto a la curvatu-
ra de la cápsula posterior) (Figs. 103, 104).
Deben además ser ligeramente más gruesos
que la punta de ultrasonido (incluyendo la
manga de silicón) y deben incluir el 80%
al 90% de la profundidad del núcleo (Fig.
103). La visualización del reflejo rojo en la
profundidad del surco le indica al cirujano la
profundidad adecuada.
Segundo Paso:
Una vez formada la cruz (Fig. 67),
se realizan las maniobras diseñadas para
dividir el núcleo en cuatro cuadrantes. La
punta del faco y el manipulador se colocan
en la profundidad del surco a la hora 6 y se
tracciona en direcciones opuestas (con una
maniobra directa o cruzada) (Fig. 104).
Cuando el núcleo es rotado 90°, se realiza
la otra fractura hasta obtener 4 segmentos
(Fig. 105). La fractura debe incluír todo el
material nuclear; todos los fragmentos de-
ben ser separados con el fin de asegurar un
buen resultado. Antes de continuar con el
siguiente paso, el cirujano debe movilizar
los cuadrantes con la espátula en la bolsa
capsular par asegurarse de que no existen
adherencias entre ellos (Fig. 105).
Tercer Paso (“memoria 2”: vacío
300 mmHg, flujo de aspiración 35cc/min,
poder U/S 50%, 6-8 pulsos/seg) (Fig.67)
La micropunta es dirigida hacia las 6
horas y el pedal se mantiene en posición 2
(irrigación/aspiración sin ultrasonido).
El primer cuadrante es capturado
colocando la punta en contacto con el mate-
rial nuclear para producir la oclusión (Fig.
59, 60). Para mayor seguridad, el cirujano
debe primero levantar el borde del cuadran-
te con le espátula para alejarlo de la cápsula
posterior. Con cataratas más duras, algunas
veces la simple aspiración no es suficiente
para ocluír la apertura de la micropunta. En
ese caso es necesario aplicar unos pocos
estallidos de faco (pedal en posición 3) para
atrapar el material nuclear y producir la
oclusión (Figs. 52 y 53). Una vez lograda la
oclusión y el pedal es llevado nuevamente a
la posición 2, el cirujano debe esperar hasta
que el vacío alcance la línea de aspiración.
Esto hace posible mantener el cuadrante
firmemente en la apertura de la punta. En
este preciso momento, manteniendo una
buena fuerza de agarre, el cirujano puede
halar el cuadrante hacia la zona pupilar
central de seguridad. El cuadrante debe ser
completamente controlado con el manipula-
dor con el fin de evitar la turbulencia y
contacto endotelial. Entonces el cuadrante
es emulsificado con la máquina calibrada en
modo pulsátil (Fig. 86). Con los fragmentos
grandes y duros, son útiles las maniobras de
picado (con el mismo chopper o con el
segundo instrumento) con el fin de dividir el
cuadrante en fragmentos más pequeños que
son más fáciles y rápidos de manejar
quirúrgicamente (Figs. 105, 106). El proce-
dimiento descrito es repetido con los otros
cuadrantes hasta que el núcleo completo ha
sido emulsificado.
CATARATAS DURAS
(núcleos grado 3-4)
Con las cataratas duras el Dr.
Carreño prefiere las técnicas de chopping.
Ofrecen más ventajas que las de divide y
conquista en el manejo de este tipo de
núcleos (Ver págs. 177-182). Como son
métodos de fragmentación nuclear, las téc-
nicas de chopping derivadas del original
“Phaco Chop” de Nagahara reducen consi-
derablemente el poder y el tiempo total de
facoemulsificación, reduciendo por lo tanto
la tensión en las zónulas y en la cápsula
posterior limitando el procedimiento total
de la facoemulsificación a los 3 mm centra-
les de la pupila (Fig. 183).
Es importante enfatizar tres aspec-
tos importantes de las técnicas de chopping:
1. El chopping es un método
completamente distinto de los de fractura
nuclear. Consiste básicamente en hacer cor-
tes siguiendo el plano de clivaje anatómico
del cristalino (similar a cortar un tronco con
un hacha) (ver pág. 183).
2. Con el fin de realizar ade-
cuadamente las maniobras necesarias para
el picado, el núcleo debe tener una consis-
tencia firme.
3. El ahorro de energía ganado
al no tener que esculpir surcos (D & C) hace
las técnicas de picado particularmente indi-
cadas para el manejo de los núcleos duros.
La Técnica de “Stop and
Karate Chop”
La técnica preferida de chopping
del Dr. Carreño es la de “Stop and Karate
Chop” la cual es una combinación del “Stop
and Chop” de Koch y el “Karate Chop” de
Nagahara. El considera que la combinación
de las ventajas de ambas técnicas da como
resultado un procedimiento muy seguro.
Sin duda, la técnica de Koch simpli-
fica notablemente la técnica original de
“Stop and Chop” creando un surco inicial
(Fig. 107) el cual, crea un espacio dentro
del núcleo facilitando las maniobras de
picado, la movilización y la emulsificación
de los fragmentos. Esto explica la gran
popularidad de los métodos de picado (pág.
184). Al mismo tiempo, el “Karate Chop”
que corresponde a la modificación introdu-
cida por Nagahara a su original “Phaco
Chop”, ofrece mayor ventaja limitando el
chop a la región central dentro de los bordes
de la capsulorrexis. Esto significa que el
cirujano evita la necesidad de acercarse
peligrosamente con el chopper debajo de la
cápsula anterior, en dirección del ecuador
del cristalino, para producir la fractura.
La técnica de “Stop and Karate
Chop” consiste básicamente en tres pasos
los cuales son el tallado del surco central
(Fig. 107, pág. 185) con el fin de fracturar el
núcleo en dos mitades, el picado de los dos
heminúcleos (Fig. 106, pág. 182) y la movi-
lización y ulterior emulsificación de los
fragmentos nucleares (Fig. 111).(Nota del
Editor: desde un punto de vista práctico,
estos son los mismos principios del “Stop
and Chop” (pág. 184-188) excepto que la
dirección del corte en el “Faco Chop” va del
ecuador hacia el centro del núcleo mientras
que en el “Karate Chop” va desde el polo
anterior hacia el polo posterior).
Primer Paso (“memoria 1”: vacío
20-30 mmHg, flujo de aspiración 30 cc/
min, poder U/S 80%):
El procedimiento es iniciado tallan-
do un surco central con la micropunta hacia
la hora 6 (igual a la fractura nuclear en
cuatro cuadrantes)(Fig. 107). El tallado es
completado en dirección del otro extremo
después de rotar el núcleo 180 ° ayudándose
con el chopper introducido a través de la
paracentesis (Fig. 109). Una vez obtenida la
profundidad deseada, se divide el núcleo en
dos mitades. Es fracturado con la punta del
faco y el chopper colocados en la profundi-
dad del surco. El cirujano debe asegurarse
de que estas dos mitades han sido completa-
mente separadas (Fig. 106). Desde este mo
mento, no se realizan más tallados ni fractu-
ras y se inician las maniobras de chopping.
(de aquí, la técnica “Stop and Chop”
designada por Paul Koch).
Segundo Paso (“memoria 2”:
vacío 400 mmHg, flujo de aspiración 40
cc/min, poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg):
El núcleo es rotado 90° o sea a una
posición horizontal para facilitar la fijación
del heminúcleo distal con la micropunta. El
pedal del faco está en posición 2 (irriga-
ción-aspiración), la micropunta es colocada
contra la pared del surco en su porción
central mientras se aplican pulsos ultrasóni-
cos (pedal del faco en posición 3) y se fija el
material nuclear. Una vez se alcanza la
oclusión, el pedal es regresado a la posición
2 con el fin de aumentar el vacío. Se puede
obtener una buena fijación en la
micropunta. Entonces el chopper es intro-
ducido dentro del material nuclear ligera-
mente en frente de la micropunta. Al halar
ambos instrumentos en direcciones opues-
tas (el chopper hacia la izquierda y la
micropunta hacia la derecha), el cirujano
fractura el heminúcleo distal en dos mitades
(Fig. 111, pág. 189). El núcleo es entonces
rotado 180° y el procedimiento es repetido
de tal forma que el otro heminúcleo es
también fracturado en dos mitades. El nú-
cleo termina siendo dividido en cuatro cua-
drantes. Carreño prefiere no extraer los
cuadrantes inmediatamente. Manteniendo
todas las piezas dentro de la bolsa capsular
estabiliza el segundo heminúcleo al mo-
mento de realizar el chop, haciendo la
maniobra más fácil. Es muy importante
asegurarse de que los cuatro cuadrantes
están libres unos de otros. Introduciendo el
chopper directamente en el núcleo, sin tener
que ir a la periferia para producir la fractu-
ra, como en el “Phaco Chop”, es la modifi-
cación que Nagahara ha llamado la técnica
de “Karate Chop”.
Tercer Paso (la “memoria 2” se
mantiene: vacío 400 mmHg, flujo de aspira-
ción 40cc/min. Poder U/S 60%, 6-8
pulsos/seg.):
Una vez que se ha terminado la
división nuclear, se movilizan los cuadran-
tes. Son capturados con la micropunta y
halados hacia la zona central de seguridad
donde son emulsificados. Con el fin de
capturar los cuadrantes, el cirujano fija el
material nuclear aplicando algunos pulsos
ultrasónicos (Fig. 105) (pedal del faco en
posición 3). Una vez se consigue la oclu-
sión, se aumenta el vacío ( pedal del faco en
posición 2) para asegurarse la fijación en la
punta. La maniobra es repetida hasta que se
remueven los fragmentos. Como en la
“Fractura Nuclear en Cuadrantes” de
Shepherd, cualquier fragmento nuclear
grande debe ser dividido utilizando manio-
bras de chopping para acelerar el procedi-
miento.
Es evidente que la presencia de un
surco central juega un papel fundamental en
el desarrollo de la técnica de “Stop and
Chop” , por el espacio que es creado dentro
del núcleo (Fig. 107). Con la oclusión de la
punta, es más fácil realizar el chop, mover
el núcleo posteriormente y luego remover
los fragmentos.
CATARATAS MUY DURAS
(núcleos grado 4-5):
En estos núcleos extremadamente
duros (cataratas rubras y nigras) que repre-
sentan un gran reto para el cirujano de faco,
la técnica de elección del Dr. Carreño es la
de “Cráter y Karate Chop” que es una
combinación de la “Divide y Conquista” de
Gimbel con la antes mencionada de
“Karate Chop” de Nagahara. La clave para
el éxito con estos núcleos muy duros radica
en reducir el volumen nuclear tanto como
sea posible mientras se mantiene un anillo
periférico firme suficiente para realizar las
maniobras de chopping y producir las frac-
turas (Ver págs. 191-193 para referencia de
una técnica muy similar a la de Cráter Faco
Chop- Editor).
Los pasos básicos para la técnica de
“Cráter y Karate Chop” son el tallado de un
surco central profundo, el chopping del
anillo periférico para producir múltiples
fracturas y finalmente, la movilización y
emulsificación de estos fragmentos (Fig.
112-116 para referencia).
Primer Paso (“memoria 1”: vacío
20 a 30 mmHg, flujo de aspiración 30 cc/
min, poder U/S 90%):
Dirigiendo la micropunta a la hora
6, el cirujano talla un cráter en la zona
central nuclear, usando maniobras de rota-
ción para facilitar su profundización. (El
uso de ultrasonido por una cantidad prolon-
gada de tiempo durante este paso de la
técnica no representa riesgos ya que el
tallado nuclear se realiza dentro de la bolsa
capsular, lejos del endotelio corneal). Con
el fin de fracturar, es necesario hacer un
tallado central muy profundo (hasta que
aparezca el reflejo rojo en el fondo del
cráter) mientras se mantiene suficiente ma-
terial denso en la periferia.
Segundo Paso (“memoria 2”: va-
cío 400 mmHg, flujo de aspiración 40cc/
min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg):
La micropunta es colocada contra la
pared del cráter central a las 6 horas y se
aplican pulsos de ultrasonido (pedal del
faco posición 3). El material nuclear es
empalado. Una vez se alcanza la oclusión el
pedal es colocado en posición 2 para au-
mentar el vacío en la línea de aspiración y
adherir firmemente el núcleo a la apertura
de la micropunta. El chopper es entonces
introducido en el borde nuclear en frente de
la micropunta (técnica de “Karate Chop”,
sin llevar el chopper hasta el ecuador por
debajo de la cápsula anterior). Los instru-
mentos son halados en direcciones opuestas
para producir la fractura. El núcleo es
rotado y la maniobra repetida con el fin de
producir la segunda fractura , creando el
primer fragmento. El proceso continúa has-
ta que el núcleo es dividido en múltiples
fragmentos (cinco o más). El cirujano debe
asegurarse de que no existan adherencias
entre ellos. Entre más duro el núcleo, más
pequeños y numerosos deben ser los frag-
mentos con el fin de hacerlos más maneja-
bles. Mientras se realizan las maniobras
subsecuentes de chopping, es útil dejar
los fragmentos en su sitio para mantener
la bolsa capsular bien distendida. Esto
reduce la posibilidad de un corte inadverti-
do de la cápsula posterior con la punta del
faco.
Tercer Paso (utilizar “memoria
2”: vacío 400 mmHg, flujo de aspiración
40 cc/min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg):
Una vez el núcleo es fragmentado,
Carreño procede a mover cada fragmento
individual hacia el centro para ser
emulsificado. (Debido a que se trata de
fragmentos muy duros, es aconsejable in-
yectar viscoelástico para proteger el
endotelio corneal). La punta es colocada
contra el fragmento nuclear a las 6 horas y
se aplican los pulsos ultrasónicos (pedal en
posición 3) para capturar el fragmento. En-
tonces se aumenta el vacío (pedal en posi-
ción 2) para producir una fijación firme en
la apertura de la micropunta. El fragmento
es entonces halado hacia el centro hacia la
zona de seguridad, donde es emulsificado. miento es repetido hasta que todos los
El núcleo es rotado con el fin de colocar fragmentos son completamente removidos.
otro fragmento a las 6 horas. El procedi-
TECNICAS DE ELECCION
DE NISHI SEGÚN LAS
DIFERENTES CONSISTEN-
CIAS NUCLEARES
Nishi utiliza dos técnicas distintas
dependiendo de la consistencia del núcleo.
1) Blandas (+), Moderadas (++):
En este grupo, Nishi utiliza una
modificación del procedimiento “Divide y
Conquista” (Figs. 56 y 67) y algunas veces
de la técnica de Choo-Choo Chop and Flip
del Dr. Fine (Figs. 122-126) usando alto
vacío y bajo poder ultrasónico desde el
inicio (vacío 170 mmHg, energía hasta 60%
utilizando la máquina Diplomax de
Allergan). No se requiere alta energía para
estos núcleos y es incómodo para el ciruja-
no estar cambiando de alto vacío- baja
energía a bajo vacío- alta energía.
2) Núcleos Moderadamente
Duros a Duros (+++):
En casos de núcleos duros y mode-
radamente duros, se utiliza mayor energía
hasta de 80% (o aún 100%) para estos
núcleos como piedras, teniendo cuidado de
no producir quemaduras en la incisión. Esta
alta energía es combinada con bajo vacío
para hacer un surco o una cruz. Para hacer
el surco, la punta nunca es ocluída y no se
requiere alto vacío. Después que el núcleo
ha sido dividido en 2 o 4 fragmentos, el
próximo paso es la facoemulsificación. La
máquina es cambiada a alto vacío-baja
energía, a menos que se requiera mayor
energía para la emulsificación de los cua-
drantes nucleares ya fracturados. En ese
momento se requiere alto vacío ya que los
fragmentos deben halarse hacia el centro
ocluyendo la apertura de la punta.
3) Núcleos Duros (++++) o
Muy Duros (+++++):
Nishi utiliza las técnicas de
chopping (Figs. 103, 106, 107-111).
BIBLIOGRAFIA
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Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
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Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Consideraciones Generales
Aún en las manos más experimen-
tadas pueden ocurrir complicaciones. El
mejor tratamiento de las complicaciones
es evitarlas. Sin embargo, cuando se
presentan, la ejecución de un cuidadoso
plan puede producir buenos resultados
visuales.
Cuando se utiliza anestesia tópica, el
paciente tiene una participación activa en el
procedimiento. Las complicaciones pueden
presentarse cuando el paciente mueve la ca-
beza, el cuerpo, el ojo, tose o aprieta sus
párpados. Por lo tanto, debe ser completa-
mente educado y cuidadosamente seleccio-
nado para este tipo de anestesia. Es nuestro
deber proporcionarle una adecuada instruc-
ción adelantándole lo que experimentará de
tal forma que su nivel de ansiedad sea
mínimo. El cirujano debe tener calma total y
estar siempre bajo control cuando habla con
el paciente. Si el paciente percibe la ansie-
dad del cirujano puede tornarse más ansioso
lo cual limita su capacidad de cooperación.
Si el paciente es sedado más de lo deseable,
puede dormirse profundamente y despertarse
de repente desorientado. La mejor manera de
prevenir que se despierte súbitamente es evi-
tar que se duerma.
En los casos de anestesia tópica, el
movimiento excesivo del globo puede impe-
dir la realización segura de la cirugía. Si el
paciente es incapaz de mantener el globo
quieto, o si se siente incómodo, el comple-
mentar la anestesia con una sub-tenon,
peribulbar o bloqueo retrobulbar puede ser de
mucha ayuda. Esto puede hacerse en forma
muy segura cuando se utiliza una incisión
autosellante.
Principales Complicaciones
Intraoperatorias
Las complicaciones principales están
relacionadas con las siguientes fases de la
cirugía: 1) complicaciones relacionadas con
la incisión.2) relacionadas con la
capsulorrexis. 3) las que resultan de la ruptura
de la cápsula posterior. 4) las relacionadas
con la emulsificación y extracción del núcleo
a través de las diferentes técnicas . Además
podemos confrontar complicaciones relacio-
nadas con la hidrodisección y/o
hidrodelineación, aquellas que ocurren du-
rante el proceso de aspiración de la corteza, el
implante del lente intraocular y las dificulta-
des asociadas con la pupila pequeña.
Incidencia
Como ha señalado el Dr. Howard
Gimbel, la incidencia de complicaciones
transoperatorias puede variar según el grado
de experiencia del cirujano y el tipo de
procedimiento realizado , como por ejemplo,
cuando se realiza un túnel esclero-corneal
versus una incisión por córnea clara. También
depende de las características anatómicas de
cada ojo en particular como en los de pupila
pequeña o cataratas hipermaduras. Las com-
plicaciones transoperatorias también están re-
lacionadas al tipo de anestesia utilizada pero
estas han sido disminuidas significativamente
con el uso de la anestesia tópica e
intracameral la cual es la más frecuentemente
utilizada, o con el uso de esta combinación
y la anestesia sub-Tenon (Capítulo 5). Debi-
do a que las anestesias retrobulbar o
peribulbar ya no se usan prácticamente en
facoemulsificación, aún por cirujanos que se
inician en el período de transición, los ries-
gos de perforación del globo o de hemorragia
retrobulbar han prácticamente desaparecido.
Enfrentando los Retos
El Dr. Virgilio Centurión de Sao
Paulo, Brazil, uno de los cirujanos latinoame-
ricanos de segmento anterior más experi-
mentados y didácticos, ha dedicado años de
investigación y enseñanza a como dominar
la facoemulsificación. Esto incluye esencial-
mente la preparación para los retos de las
complicaciones transoperatorias, las cuales
son diferentes de las que estamos acostum-
brados con la extracapsular planeada.
Centurión hace énfasis en que cada cirugía
de catarata presenta sus propios retos y que
aunque alcancemos un nivel muy alto de
seguridad y predictabilidad con la
facoemulsificación, es importante tener pre-
sente las complicaciones que pueden surgir
para reducir las situaciones que producen
tensión en la sala de operaciones.
COMPLICACIONES CON LA
INCISION
Demasiado Corta y Superficial
o Demasiado Larga
Lindstrom señala que la complica-
ción más frecuente que él tiene con la
incisión por córnea clara es hacer la incisión
muy corta o la disección del túnel demasiado
superficial o biselado (Fig. 140). Por el con-
trario puede resultar una incisión muy larga.
Si es demasiado superficial y biselada, resul-
tará no austosellante, no valvulada. Si es muy
grande, puede ocurrir prolapso persistente del
iris. Usted puede tratar de ignorar este prolap-
so, pero se produce una y otra vez.
En el caso de una incisión superficial,
es posible manejarla como se muestra en la
Fig. 140. Simplemente abandone el túnel
superficial, regrese al surco vertical inicial
(300 micrones de profundidad) correspon-
dientes a la mitad del grosor corneal y colo-
que el bisturí más profundamente, formando
un segundo túnel con la profundidad adecua-
da localizado justamente abajo del primer
túnel superficial (Fig. 140).
Si usted confronta muchos problemas
con la incisión, lo mejor es cerrarla con una o
dos suturas de vicryl las cuales eventualmen-
te se disuelven y desplazarse a otro punto
cercano para empezar una nueva. Con la
incisión por córnea clara, el empezar otra vez
solo toma un breve período de tiempo (Fig.
141).
Problemas por la Localización y
Construcción Incorrectas de la Incisión
En la Fig. 142 usted puede ver un
resumen de los problemas al hacer las incisio-
nes en túnel esclero corneales, limbales y
corneales. La localización correcta y la
arquitectura de cada incisión se presenta en la
Fig. 40. Un elemento clave en el éxito de la
facoemulsificación es obtener una buena inci-
sión valvulada interna.
Como ha enfatizado el Dr.
Centurión, solamente con la experiencia y
extremo cuidado es posible desarrollar un
sentido de “seguridad” de la profundidad
ideal, esto es, la que no altere los tejidos
intraoculares y asegure una buena protección
al túnel.
 Figura 140: Complicaciones
mientras se hace la Incisión por Córnea
Clara- Demasiado Superficial y Corta

La incisión en túnel
corneal debe ser autosellada y valvulada, de
cerca de 300 micras de profundidad. Este
es aproximadamente la mitad del espesor
corneal total. Aquí se observa que la prime-
ra incisión es muy superficial (roja) y no
permite una adecuada función de válvula.
Por lo tanto, la herida no será autosellante.
Una solución para esto es abandonar este
túnel y empezar nuevamente en la misma
incisión pero formando un segundo túnel
más profundo (flechas) por debajo del pri-
mer túnel superficial.

Figura 141: Problemas Por Localiza-

ción Incorrecta de las Incisiones en Túnel

La localización y realización
del túnel esclerocorneal adecuadas tanto en las
incisiones limbales como en las corneales es ex-
tremadamente importante. En el caso de una in-
cisión esclero-corneal externa de 5mm (E) debe
hacerse a 1-3 mm del limbo con una profundidad
correspondiente a 1/2 ó 2/3 del grosor escleral. Se
hace un túnel escleral (T) de 2-3mm de longitud.
Con el bisturí dirigido directamente hacia y para-
lelo a la pupila, se hace la apertura de la válvula
interna (V). Los errores comunes de localización
se muestran con las líneas azules. También se
muestra un desprendimiento de la Descemet (D),
otro error común que debe ser evitado con el uso
de abundante viscoelástico. (Ilustración original
de HIGHLIGHTS, basada en los principios del Dr.
Virgilio Centurión del libro “Complicacoes Du-
rante a Facoemulsificao”.)
 Figura 142: Complicaciones Durante la Incisión- Cerrando la Incisión
Inadecuada y Haciendo una Nueva

Si la incisión elegida es demasiado superficial y corta o demasiado

larga (A) de tal forma que no puede proveer el sellado adecuado, es aconsejable cerrar
la primera incisión con vicryl y hacer una nueva y adecuada incisión adyacente a la
primera (B). El cirujano puede usar una sutura radial u horizontal de acuerdo a su
experiencia.

Desprendimiento de la bricando el túnel con viscoelástico y doblan-

Membrana de Descemet
Una complicación ocasional
pero importante es el desprendimiento de la
membrana de Descemet, como se muestra en
la Fig. 143. Las causas principales son: 1)
hipotensión ocular mientras se disecta el túnel
o mientras se construye la parte interna del
túnel para hacer la incisión tipo válvula. La
inyección de viscoelástico a través de la
paracentesis antes de realizar la incisión pri-
maria puede prevenir que esto ocurra. 2) La
introducción del bisturí en dirección equivo-
cada cuando se construye la parte interna de la
incisión (Figs. 140, 142 y 143). 3) La intro-
ducción forzada de la punta del faco o de los
lentes plegables a través de una incisión de-
masiado pequeña. Esto puede evitarse siendo
muy cuidadoso con la entrada de la punta, lu-
do cuidadosamente el LIO lubricando además
ya sean las pinzas o el inyector, con el fin de
obtener una introducción e implante del lente
no traumáticos.
Importante: Durante la disección del
paso interno de la incisión el cual produce la
formación de la válvula interna (V), la pre-
sión intraocular debe ser normal o ligeramen-
te alta y la punta del bisturí debe ser dirigido
en dirección de la pupila siguiendo una vía
paralela a la misma como se muestra en las
Figs. 140, 142 y 143. Use abundante
viscoelástico con el fin de mantener la
membrana de Descemet en su sitio hasta que
finalice la cirugía.
Un desprendimiento de la Descemet
diagnosticado en el post-operatorio, es una
complicación importante que cuando ocurre
puede estar asociado a edema corneal e infla-
mación. Si ocurre, los medicamentos
antiinflamatorios tópicos son algunas veces
útiles. Si el desprendimiento es significativo,
sin embargo, (Fig. 143) puede presentarse
descompensación corneal progresiva hasta la
queratopatía bulosa la cual eventualmente
requerirá un transplante corneal.
Precauciones con el Cierre de la
Incisión después de la Conversión
corteza son extraídos y el LIO es implantado.
Cuando se sutura, es importante hacerlo con
suturas interrumpidas radiales. Cuando usted
llega a la unión en el sitio de la incisión
donde se inició el túnel en el limbo, coloque
las suturas como se muestra en la Fig. 144. La
flecha muestra la conversión cuando la inci-
sión inicial es un túnel esclerocorneal. A
menos que se realice una sutura adecuada, la
válvula puede presentar escapes en este sitio.

La conversión a extracapsular no es Quemadura de la Incisión

infrecuente cuando se inicia la transición y
puede requerirse aún en manos de cirujanos
con mucha experiencia si se presentan com-
plicaciones. Si la incisión es corneal, desplá-
cese al limbo. Otros cirujanos prefieren la
incisión en túnel escleral o empezar el túnel
en el limbo o a 1 o 1.5mm del limbo. Cuando
se convierte, se debe ampliar la incisión para
la extracapsular en el limbo. El núcleo y la
Muy ocasionalmente, si no se tiene
cuidado, puede producirse una quemadura de
la incisión. Es como si se cauterizara la
córnea. Esto no presenta problemas durante
la cirugía pero posteriormente pueden produ-
cirse escapes. Si ocurre una quemadura de la
incisión , es preferible suturarla al final de la
cirugía pero no intentando aproximar exacta

Figura 143: Complicaciones con

la Incisión en Túnel- Desprendimiento de
la Membrana de Descemet

Durante la construcción
de la incisión valvulada, la manipulación
de la incisión con la sonda del faco en una
incisión demasiado justa o durante la inser-
ción del LIO, puede producirse un despren-
dimiento de la membrana de Descemet (D).
Esta complicación ocurre más frecuentemen-
te cuando se hace la incisión en un ojo
hipotenso, o por maniobras inadecuadas al
introducir el bisturí.
 mente los bordes de la incisión ya que
esto inducirá astigmatismo. La mejor técnica
es suturar los bordes anteriores del túnel a la
superficie posterior de la incisión utilizando
suturas de colchonero. Puede persistir una
pequeña separación pero a pesar de ello se
logra un buen sello de la misma. Podría
presentarse algún grado de astigmatismo pe-
queño o moderado, pero generalmente se
resuelve con el tiempo. Solo se induce un
astigmatismo temporal. Lo importante es
hacer que la incisión selle.
Manejo de las Incisiones con
Escapes y Seidel Positivo
Con poca frecuencia, una incisión por
córnea clara o túnel escleral mayor de 3 mm
de ancho puede mostrar escapes al primer día
post-operatorio. Esto es secundario ya sea a
una incisión más larga de lo planeado y no
suturada, o a trauma excesivo en los labios de
la incisión principalmente con la punta del
faco.
Si existe algún escape es posible
detectarlo fácilmente instilando una gota de
fluoresceína y observando el paciente bajo
luz ultravioleta. El problema con este pacien-
te es que el escape constante de acuoso
mantiene la herida abierta pudiéndose reque-
rir suturas lo cual definitivamente, es un
inconveniente.
El Prof. Juan Murube (Madrid) re-
comienda una maniobra muy ingeniosa
con el fin de sellar la incisión sin suturarla.
Coloca un balón de Honan (Fig. 96) sobre el
ojo durante 30 min a una presión de 35mmHg
y al mismo tiempo administra 1 tableta de
acetazolamida (Diamox) de 250 mg vía
oral. La hipotonía producida cuando se retira
el balón de Honan hace que el humor acuoso
(que al ser constantemente producido causa
el Seidel positivo) permanezca en la cámara
anterior. La cámara anterior puede entonces
reformarse. Después de pocos minutos, cuan-
do la presión intraocular retorna a lo normal,
las paredes de la incisión se juntan y se
adhieren sin más Seidel positivo. Esta manio-
bra es simple y evita la re-sutura del paciente.
COMPLICACIONES RELACIONA-
DAS CON LA CAPSULORREXIS
ANTERIOR
Es un acuerdo general que este es el
procedimiento de elección para abrir la cáp-
sula anterior. En la mayoría de los casos,
permite que la técnica de faco sea realizada
en la bolsa capsular y por lo tanto, las manio-
bras e instrumentación no afecten los tejidos
vecinos y muy particularmente el endotelio
corneal. La capsulorrexis también permite
una localización casi perfecta del LIO. Como
ha enfatizado Centurión, cuando el cirujano
domina la técnica de la capsulorrexis, son
muy raros los casos de decentración, captura
y /o subluxación del LIO.
Principales Complicaciones
Las principales complicaciones están
relacionadas con: 1) el tamaño de la
capsulorrexis. Puede ser demasiado grande o
demasiado pequeña. Esto se debe a un error
ya sea en el cálculo del cirujano o en la
realización de la técnica. El diámetro ideal es
de 5 a 6 mm. Centurión aconseja que ante la
duda, se evalúe el tamaño con un compás
sobre la córnea. Si es demasiado pequeña,
menos de 5mm (Fig. 145), podrían presentar-
se problemas durante la manipulación del
núcleo y el implante del LIO puede hacerse
más difícil comprometiendo el resultado final
de la cirugía.
 Figura 144: Precauciones
con el Cierre de la Incisión al Hacer
la Conversión

La herida es cerra-
da con puntos interrumpidos radiales.
Cuando usted llega a la unión entre la
parte de la incisión donde el túnel se
iniciaba en el limbo, debe colocar una
sutura como se muestra en esta figura.
De otro modo, la válvula puede pre-
sentar escapes. (Illustración cortesía
del Dr. Virgilio Centurión del libro
“Complicacoes Durante a
Facoemulsificao”).

Figura 145: Complicaciones Re-

lacionadas con la Capsulorrexis Anterior-
Demasiado Pequeña

Cuando la
capsulorrexis anterior (C) es muy pequeña
(menos de 5mm), la manipulación del nú-
cleo puede presentar problemas que com-
prometen el resultado exitoso de la cirugía,
haciendo además más difícil el implante del
LIO.
 Si se considera demasiado pequeña,
realice un corte lateral en la capsulorrexis con
tijeras de Vannas a las 10 horas (Fig. 146).
Después de esto, realice una segunda rexis
con las pinzas de Uttrata a las 12 horas lo cual
evitará o eliminará la posibilidad de estenosis
de la apertura (Fig. 147). Esto también es una
buena opción cuando se identifica alguna
interrupción de la continuidad o desgarro en
la cápsula anterior.
Cuando la capsulorrexis es demasiado
grande (Fig. 148), mayor de 6mm, pueden
producirse algunas complicaciones para esta-
bilizar el núcleo después de la hidrodisección
con tendencia a la luxación del mismo hacia
la cámara anterior. Esto podría causar daño al
endotelio corneal y otras estructuras vecinas
y podría ser necesaria la emulsificación en la
cámara anterior. Mantenga suficiente
viscoelástico entre el cristalino y el endotelio.
Lindstrom considera que la
capsulorrexis grande (Fig. 148) no es un
problema serio aunque exista más tendencia
al desarrollo de mayor incidencia de opaci-
dad de la cápsula posterior ya que el borde de
la capsulorrexis no cubrirá el borde del lente
intraocular . Otro problema que
Lindstrom ha encontrado con cierta frecuen-
cia es que la cámara se aplana durante la
realización de la capsulorrexis y particular-
mente en pacientes jóvenes. La forma de
evitar esto es que al observar que la cámara se
va aplanando, colocar más viscoelástico y
sobre todo centralmente si se trata de un
paciente joven.
Otra complicación es que durante la
rexis se produzcan desgarros de la zónula. Si
esto ocurre, Lindstrom regresa al inicio, hace
un pequeño corte con tijeras de Vannas en el
borde de la rexis (Fig. 146) en dirección
contraria a donde ocurrió la extensión
zonular y continúa la rexis en la dirección
opuesta (Fig. 147). En estos casos, el cirujano
debe asumir que existe un pequeño desgarro
radial al empezar y debe ser muy cuidadoso
en el paso siguiente, la hidrodisección, ya
que lo más probable es que exista un área
débil en la cápsula anterior. En estos casos
probablemente no debe usarse un lente con
asas de plato.
Previniendo las Complicaciones
de la Rexis mediante Tinción
Uno de los avances más importantes
en la realización de la capsulorrexis circular
contínua (CCC) en cataratas hipermaduras
que son totalmente blancas o muy oscuras es
la tinción de la cápsula anterior. En estos
ojos, el reflejo rojo no es visible con la luz
coaxial del microscopio. Cuando el reflejo
rojo no existe, es extremadamente difícil
realizar la capsulorrexis . El teñido de la
cápsula anterior a través de diferentes sustan-
cias como la Fluoresceína al 2%, el Verde de
Indocianina, el Azul Tripan, la Violeta
Genciana o el Azul de Metileno, es un nove-
doso avance para mejorar la visibilidad de la
cápsula anterior durante la CCC. El Prof.
Juan Murube en Madrid y el Prof. Carlos
Nicoli en Buenos Aires, ambos prefieren defi-
nitivamente el Azul Tripan como la mejor
sustancia para este propósito. Colocan el tinte
sobre la cápsula anterior mientras ésta se
mantiene totalmente llena de aire como acon-
seja Murube. La técnica es mostrada en
(Figs. 101, 102 pág. 173).
 Figura 146 (arriba): Manejo de la
Capsulorrexis Anterior muy Pequeña

Si se considera muy pe-

queña, realice un corte lateral en la
capsulorrexis con una tijera de Vannas a las 10
horas.

Figura 147 (centro): Ampliando la

Capsulorrexis muy Pequeña- Manejo de la Interrupción
de la Rexis

Realice una segunda capsulorrexis más

amplia con las pinzas de Uttrata la cual evitará o eliminará
la posibilidad de estenosis de la apertura. Esta figura tam-
bién sirve para mostrar lo que debe hacerse cuando existe
una interrupción o discontinuidad de un pequeño desgarro
identificado en la capsulorrexis anterior (C). La mejor op-
ción es primero inyectar viscoelástico. Después, intente rea-
lizar una segunda capsulorrexis (flecha) con pinzas (F)
dejando una superficie regular sin puntos débiles que pue-
dan alterar el adecuado curso de la cirugía. La flecha blanca
identifica la pequeña discontinuidad de la rexis cuando em-
pieza a ser reparada.

Figura 148 (abajo): Complicacio-

nes Relacionadas con la Capsulorrexis An-
terior- Muy Grande

El tamaño ideal es de 5 a 6
mm. En esta vista del cirujano usted puede
observar una capsulorrexis grande (C). Esto
puede inducir desgarros de la cápsula poste-
rior durante la fase de la emulsificación o una
tendencia del núcleo a desplazarse hacia la cá-
mara anterior durante la cirugía.
COMPLICACIONES CON LA
HIDRODISECCION
Con la hidrodisección se pretende
mediante la irrigación de un chorro de SSB
inyectado por debajo de la cápsula anterior,
producir una separación entre la cápsula y el
resto del cristalino, incluyendo el núcleo y la
corteza, y la separación de la corteza del
epinúcleo.
En las técnicas endocapsulares, algu-
nas veces es difícil liberar el núcleo con la
hidrodisección. Algunos cirujanos la suspen-
den cuando consideran que está tomando
más tiempo del que esperaban y no saben
como proceder. Si el cirujano se detiene y no
continúa la hidrodisección, esto hace el resto
de la cirugía mucho más difícil y riesgosa.
Lindstrom hace énfasis en que se debe insis-
tir con la hidrodisección y hacerla en diferen-
tes áreas hasta que el núcleo se libere y rote.
El tener un núcleo libre por medio de la
hidrodisección, es la clave del éxito en las
técnicas endocapsulares. Si el cirujano no
logra liberarlo, se presentarán complicacio-
nes en los pasos siguientes.
Centurión hace énfasis en que si el
núcleo no rota libremente dentro de la bolsa
capsular se debe a una hidrodisección in-
completa. Es importante no tratar de rotarlo
mecánicamente en este momento, y en su
lugar, debe repetirse la maniobra de
hidrodisección y/o introducir en la cámara
anterior un gancho de Sinskey a través de la
incisión principal y otro gancho a través de la
paracentesis como se muestra en la Fig. 149.
Los ganchos se fijan en lados opuestos del
núcleo. En la Fig. 149 las flechas indican la
dirección del giro del núcleo cuando se aplica
una tracción leve pero esto solo se hace
después de repetir la hidrodisección. Para
este procedimiento, la cámara anterior debe
llenarse de viscoelástico.
Figura 149: Liberando un Nú-
cleo Fijo Después de una Hidrodisección
Inefectiva
Bajo viscoelástico, un
gancho de Sinskey (1) es introducido en la
cámara anterior a través de la incisión prin-
cipal y otro gancho (2) a través de la
paracentesis . Los ganchos se fijan en lados
opuestos del núcleo (N). Las flechas indi-
can la dirección de giro del núcleo mien-
tras se aplica una leve tracción.
 Figura 150: Profundidad Adecua-
da del Surco en la Técnica de “Divide y Con-
quista”
Como se indica, la profun-
didad del surco debe ser 1 o 11/2 vez el diáme-
tro de la punta del facoemulsificador (P). Las
flechas muestran la dirección opuesta de las
fuerzas aplicadas a ambos lados del surco para
fracturar el núcleo.
Centurión hace énfasis en no proce-
der con el paso siguiente que es la extrac-
ción del núcleo con faco, sin antes asegurar-
se de que el núcleo está completamente
libre. En cataratas traumáticas o congénitas
se debe ser particularmente cuidadoso cuan-
do se realiza la hidrodisección por la fragili-
dad de la cápsula posterior.
COMPLICACIONES DURANTE
LA EXTRACCION DEL NUCLEO
Antes de proceder con la
facoemulsificación del núcleo, se asume que
el cirujano ha realizado correctamente todas
las otras fases de la cirugía. Una vez entra en
esta fase crucial, puede confrontar algunos
problemas para fracturar el núcleo. Esto
usualmente se debe a un surco demasiado
superficial que no permite fracturar el lecho
nuclear remanente.
Si el cirujano está utilizando la técni-
ca “Divide y Conquista”, el punto más
confiable de referencia cuando se talla el
surco, es la punta del emulsificador como se
muestra en la Fig. 150. Dicha punta debe
penetrar la región central del núcleo de 11/2 a
2 veces el tamaño de su diámetro (Fig.
150). La flecha en esta figura muestra la
dirección de las fuerzas opuestas aplicadas a
ambos lados del surco con el fin de fracturar-
lo. Cuando esto ocurre, el reflejo de fondo de
hace otra vez más rojo (Ver también Figs. 104
en pág. 178 y 106 en pág. 182). La complica-
ción más seria durante la extracción del nú-
cleo es la ruptura de la cápsula posterior, la
cual trataremos aparte en este capítulo.
 Fatiga del Cirujano
Lindstrom señala que otra medida
preventiva para evitar complicaciones duran-
te la extracción del núcleo es que en ojos
muy difíciles, el cirujano se cansa o se
fatiga. Cuando esto ocurre, debe detenerse y
descansar. En el momento en que sienta que
no está totalmente confortable y sus movi-
mientos se vuelven un poco torpes, él reco-
mienda detenerse y colocar más
viscoelástico en el ojo. Utilizar dos instru-
mentos para rotar el núcleo a una posición
más favorable (Fig. 149) y empezar de nuevo.
En ciertos ojos difíciles Lindstrom puede
detenerse y reiniciar hasta dos o tres veces.
Esto significa que quizás el caso tome unos
minutos más pero eso no es lo importante. En
estos ojos difíciles puede significar la dife-
rencia entre éxito y fracaso. En algunos con-
gresos de complicaciones que presentan ciru-
gía en vivo, se puede observar el temblor de
las manos del cirujano cuando se está demo-
rando en un caso difícil lo cual lo lleva a
sentirse incómodo y torpe, y esto no le permi-
te llevar el núcleo a una adecuada posición.
Lindstrom piensa que si usted en ese mo-
mento se detiene y descansa un minuto, colo-
ca un poquito más de viscoelástico, se toma
su tiempo y paciencia hasta que el núcleo se
pueda rotar (u otras maniobras difíciles se
realicen) usted puede salvarse a sí mismo y al
paciente de una cantidad de problemas.
COMPLICACIONES DURANTE
LA EXTRACCION DE LA
CORTEZA
Después que el núcleo ha sido remo-
vido, es importante que el cirujano se man-
tenga concentrado en la continuación de to-
dos los detalles de las fases finales de la
cirugía. Es natural que algunos cirujanos
sientan que inmediatamente después de ex-
traer el núcleo, el paso crucial de la cirugía ha
finalizado y que es el momento para relajarse.
No todavía. Puede ocurrir una ruptura inde-
seable de la cápsula posterior durante el paso
siguiente que es la extracción de la corteza.
Lindstrom enfatiza que para la ma-
yoría de los cirujanos la extracción de la
corteza es “fácil” pero muchas de las series
de la literatura mundial reportan que pueden
presentarse tantas rupturas durante la extrac-
ción de la corteza como durante la extracción
del núcleo. Lo importante es no perder la
concentración. Tómelo con calma y realice
con seguridad este paso adecuadamente. La
corteza usualmente es más fácil de remover
pero la mayoría de las dificultades y riesgos
se presentan cuando se intenta limpiar la
cápsula posterior. Lindstrom está convenci-
do que no hace ninguna diferencia aspirar la
cápsula posterior ya que esta no es una fuen-
te de opacificación eventual. El no recomien-
da la limpieza agresiva de la cápsula poste-
rior. Si usted va a hacerla , asegúrese que la
punta de I/A no tiene ningún punto filoso o
arista. Se han producido muchas rupturas por
una pequeña arista o punto filoso en la punta
de I/A particularmente durante la limpieza de
la cápsula.
COMPLICACIONES DURANTE
EL IMPLANTE DEL LIO
PLEGABLE
Poder Errado del LIO y
Decentración
Para prevenir complicaciones, la cla-
ve es colocar el lente simétricamente dentro
de la bolsa capsular o simétricamente dentro
del sulcus si por alguna razón el cirujano
tiene dudas de la integridad de la cápsula
posterior. Esto requiere observar cuidadosa-
mente si existe un buen anillo capsular de
sostén y asegurarse de que está colocando el
lente completo sobre la cápsula anterior.
Además, asegúrese de que implanta el
lente y el poder correctos. Los cirujanos que
reciben muchas referencias de otros colegas
consideran que las razones más frecuentes de
las reintervenciones para intercambio del
LIO son: 1) error en el cálculo del LIO antes
de la cirugía y 2) decentración o subluxación
posterior.
Capsulorrexis Asimétrica
Algunas veces, puede ocurrir una
decentración del LIO por una capsulorrexis
asimétrica. Los bordes de la rexis no cubren
el lente en toda la circunferencia. Por lo
tanto, el lado que está por debajo del lente
se fibrosa y lo empuja hacia fuera. Si por
alguna razón específica las asas fueron colo-
cadas en el sulcus, y el sulcus es muy grande
como en los miopes, puede presentarse una
desinserción.
Manejo Transoperatorio
Deficiente
El Dr. Carlos Nicoli, uno de los ciru-
janos de catarata de mayor prestigio en Ar-
gentina, considera que las complicaciones
transoperatorias con los LIO plegables no
son significativas pero que debemos estar
alertas a los problemas que surgen del ma-
nejo transoperatorio del lente, los instru-
mentos utilizados para doblarlos, los
inyectores y las pinzas. El uso de
viscoelásticos de alta densidad o pesados
colocados dentro del plástico del inyector
puede producir una ruptura de éste duran-
te su inserción. Además, si el cirujano no tie-
ne suficiente experiencia con el inyector,
puede r
si agarra el lente con pinzas sin tope en la
punta, puede romper la óptica en el momen-
to en que lo dobla.
Nicoli puntualiza que las rupturas del
lente pueden ocurrir en el momento de su
inserción. Pueden ser: 1) una ruptura parcial
que no afecta la visión porque no afecta el
área central; y 2) otras rupturas más grandes
que requieren el intercambio del LIO durante
la cirugía. Estas rupturas pueden deberse a
falta de lubricación con el viscoelástico o a
que el cirujano no domina la técnica correcta
de inserción.
Importancia de Calentar el LIO de
Acrílico
Cuando se utilizan lentes acrílicos,
deben ser calentados antes de plegarlos e
insertarlos. Esta medida provee un plega-
miento y apertura más fáciles. Si se intenta
doblar un acrílico a temperatura ambiente, el
lente puede presentar resistencia para doblar-
se y para abrirse.
Manejo de las Complicaciones
con el Multifocal Array
Como han señalado Fine y Hoffman,
si el primer ojo ha sido implantado con un
lente Array, el manejo de las complicaciones
debe dirigirse a encontrar la forma de implan-
tar también un Array en el segundo ojo. La
mayoría de las veces, las rupturas
capsulares permiten el implante de este
lente si se tiene una capsulorrexis intacta.
Bajo estas circunstancias, las asas son im-
plantadas en el sulcus y la óptica es colocada
detrás de la capsulorrexis anterior. Esto se
facilita con una capsulorrexis ligeramente
más pequeña que el diámetro de la óptica
(Fig. 145) con el fin de mantener la óptica
 el implante en el sulcus, se debe hacer
el cambio adecuado en el poder del LIO para
compensar su localización más anterior.
Cuando ocurre pérdida vítrea, se debe hacer
una vitrectomía meticulosa con limpieza de
todas las bandas vítreas.
El trauma al iris puede ser evitado ya
que el tamaño de la pupila y su forma pueden
afectar la función visual del LIO multifocal
durante el período post-operatorio. Si la
pupila mide menos de 2.5mm pueden presen-
tarse dificultades con la visión de cerca debi-
do a la localización de los anillos del lente
que proporcionan la agudeza visual para cer-
ca (Figs. 130,131).
En pacientes con diámetros pupilares
pequeños que afectan la visión de cerca,
puede hacerse una pupiloplastía midriática
exitosa con el láser de Argon.
COMPLICACIONES POR
RUPTURA DE LA CAPSULA
POSTERIOR
El mantener la integridad de la cápsu-
la posterior es la meta ya que la incidencia de
las complicaciones retinales es mayor una
vez que se produce la ruptura. Nos referimos
específicamente al edema macular quístico y
al desprendimiento de retina.
La ruptura de la cápsula posterior
puede ocurrir en cualquier fase de la cirugía,
en el inicio, en la mitad mientras se extrae el
núcleo y al final cuando se aspira la corteza.
El manejo adecuado puede producir una bue-
na visión.
El desgarro de la cápsula posterior es
más frecuente en cirujanos que se inician en
el período de transición o que están realizan-
do sus primeros casos. Ocurre con más fre-
cuencia cuando se termina la extracción del
núcleo y del epinúcleo y durante la fase de
aspiración de la corteza. El desgarro frecuen-
temente ocurre a las 12 horas o cerca.
Altos Riesgos para Desgarros de la Cáp-
sula Posterior
El Dr. Carlos Nicoli señala que las
rupturas de la cápsula posterior tienen una
incidencia de aproximadamente el 3%. Este
es el máximo aceptable. Existe una inciden-
cia mucho más baja con cirujanos de gran
experiencia. Arriba del 3%, debemos investi-
gar qué es lo que estamos haciendo mal.
Nicoli hace énfasis en que existen
ciertas situaciones que debemos detectar al
momento de la evaluación preoperatoria ya
que representan alto riesgo para rupturas
de la cápsula posterior. Las más importantes
son: 1) pacientes con historia de trauma y
diálisis zonulares; 2)pacientes con
pseudoexfoliación; 3) cataratas duras con nú-
cleos grandes; 4) pacientes con aumento del
eje anteroposterior; 5) cataratas
subcapsulares posteriores con debilidad in-
trínseca de la cápsula posterior. En el último
grupo, se debe ser muy cuidadoso y no
realizar técnicas de hidrodisección e
hidrodelaminación ya que pueden estimular
la formación de un desgarro capsular no
detectado por el cirujano.
Ruptura Capsular Temprana
Es más frecuente que ocurra tempra-
namente, en el inicio de la emulsificación del
núcleo, en los núcleos blandos. El cirujano
no calcula bien sus maniobras, está muy
tenso, aplica mucho poder de faco o demasia-
do vacío todo lo cual puede llevar a la
aspiración y emulsificación rápidas de parte o
de todo el núcleo, el epinúcleo y la corteza.
La cápsula posterior se va con todas esas
 estructuras.
Otra causa de ruptura temprana de la más sabia es convertir.
cápsula posterior es cuando el cirujano talla Ruptura de la Cápsula
demasiado profundo en un núcleo blando.
Durante las Etapas Más Avanzadas
Estas rupturas generalmente ocurren en el
área central y tienen forma oval o circular de la Extracción del Núcleo
(Fig. 151). Con el fin de tratar esta complica-
ción, Centurión recomienda detener todas Cuando se utilizan las técnicas de
las maniobras, hacer lo que él llama una “divide y conquista” o de chopping, si se
“vitrectomía en seco” en la cual no se utiliza presenta un desgarro durante la
infusión, o una vitrectomía localizada utili- facoemulsificación de uno de los cuadrantes,
zando muy poco líquido. Es esencial además el desgarro en la cápsula posterior puede o no
utilizar pequeñas cantidades de viscoelástico ser detectado por el cirujano. Si la eficiencia
debajo de los fragmentos del núcleo para del emulsificador se reduce al grado que no
empujar el vítreo y los fragmentos alejándo- existe efecto de aspiración, debemos siempre
los de la cápsula posterior (Fig. 151). Aún así, sospechar que ha ocurrido un desgarro y que
si el vítreo se prolapsa, esto debe ser la punta de aspiración está bloqueada por
resuelto primero. El cirujano con experiencia material vítreo. En estos casos, Centurión
debe entonces proceder con la nuevamente recomienda detenerse, inyectar
facoemulsificación reduciendo significativa- viscoelástico, identificar por todos los medios
mente el poder del faco, o convirtiendo a una el tamaño y localización del desgarro, reali-
extracapsular (Fig. 144). Si esta complica- zar vitrectomía anterior, inyectar
ción ocurre durante la transición, la decisión viscoelástico otra vez, y proceder a la luxa-
ción de los fragmentos residuales hacia la
Figura 151: Complicaciones por la Rup-
cámara anterior con una maniobra bimanual
tura de la Cápsula Posterior
(Fig. 152). Si el desgarro es muy grande y no
La ruptura de la cápsula posterior
(H) es la complicación transoperatoria más grave . Si
no se actúa de inmediato, puede ocurrir luxación del
material nuclear (N) hacia el vítreo y la retina. Si el
vítreo se prolapsa y se mezcla con los fragmentos nu-
cleares, el vítreo debe ser abordado primero. Para re-
solver esta complicación, el cirujano debe detener las
maniobras de extracción del núcleo. Proceder inme-
diatamente a inyectar viscoelástico (V) debajo de los
fragmentos nucleares para empujar el vítreo hacia
atrás y los fragmentos hacia delante alejándolos de
la cápsula posterior. En esta figura, solamente una
gota de viscoelástico (V) se ve entre el desgarro y los
fragmentos nucleares. El resto del viscoelástico por
debajo del núcleo procura desplazarlo lejos del des-
garro. En este momento está indicada una buena y
controlada “vitrectomía en seco” durante la cual no
se utiliza infusión o bien se utiliza una de muy lento
flujo. Si existe abundante material nuclear después
de estas medidas, el cirujano debe decidir entre con-
vertir a una EECC o continuar con mucho cuidado
con la facoemulsificación disminuyendo
significativamente el poder del faco. Esto depende
de la experiencia del cirujano.
existe suficiente soporte de la cápsula poste-
rior, se debe colocar el LIO en el sulcus si la
cápsula anterior está intacta.
En el caso de que el cirujano no se
sienta seguro para proceder con la faco, debe
convertir a extracapsular haciendo la prolon-
gación de la incisión si ésta se hizo en el
limbo y no en la córnea. Debe además am-
pliar la incisión limbal para extraer el resto de
los fragmentos nucleares (Fig. 144).
En presencia de un desgarro grande
de la cápsula, puede ser muy riesgoso colocar
el LIO completamente dentro de la bolsa. De
hecho, algunos de los casos más frecuentes de
desgarros resultan en una ausencia parcial
de la mitad superior de la bolsa capsular. En
estos casos, después de la inyección de
viscoelástico y vitrectomía y de asegurarse de
que la cápsula anterior está intacta, puede
implantarse un LIO de PMMA asegurando el
asa superior en el sulcus con una sutura
sencilla como se muestra en la Fig. 153 y
utilizando la parte inferior residual de la
bolsa como soporte para el asa inferior (Fig.
153). Algunos cirujanos prefieren implantar
ambas asas simétricamente dentro de la bol-
sa.
Fragmentos Nucleares Luxados al
Vítreo
Un desgarro muy grande no detecta-
do o inadvertido de la cápsula posterior o de
la zónula cuando se empieza el manejo del
núcleo o se tienen algunos fragmentos, puede
producir la luxación ya sea del núcleo total o
de sus fragmentos hacia la cavidad vítrea. La
medida más importante es identificar la
localización de la ruptura y detener la
energía ultrasónica. Se procede inmediata-
mente entonces a limpiar la cámara anterior
de todos los fragmentos existentes. Si el
núcleo o fragmentos están sueltos o adheridos
a los remanentes capsulares y están en el
tercio anterior del vítreo, debe colocarse
viscoelástico detrás de este soporte y realizar-
se vitrectomía anterior utilizando un equipo
de vitrectomía y viscoelástico, intentando
halar el núcleo hacia la cámara anterior y
terminando entonces la facoemulsificación.
Por otro lado, si el núcleo está localizado más
profundamente en la cavidad vítrea (Fig.
155), es muy recomendable realizar solamen-
te una vitrectomía anterior para extraer los
fragmentos presentes en el tercio anterior de
la cavidad vítrea, extraer la corteza e implan-
tar el LIO como se muestra en las Figs. 152,
153, 156. Refiera al paciente al cirujano de
segmento posterior. No intente extraer el
núcleo caído en el vítreo a menos que usted
sea además un cirujano de vítreo retina expe-
rimentado. El cirujano debe ver lo que hace y
definitivamente el hacer intentos “ en la
oscuridad” puede llevar a lesiones
vitreoretinales severas e irreversibles que de-
finitivamente ponen en peligro los resultados.
Ruptura de la Cápsula Durante
la Extracción de la Corteza
La ruptura de la cápsula posterior
mientras se extrae la corteza es muy frecuen-
te que se produzca a las 12 horas y puede
deberse a uso de parámetros muy elevados de
aspiración, usualmente entre 400 y 500
mmHg ( Figs. 71 y 128).
Si la cápsula se rompe durante la
aspiración de la corteza y el vítreo entra a la
cámara anterior, el primer paso es realizar
una “vitrectomía en seco” o una vitrectomía
anterior con un flujo muy lento y proceder a
implantar el LIO el cual puede servir como
escudo protector del defecto producido en la
cápsula posterior (Fig. 154). La aspiración de
la corteza residual a las 12 horas o sub-
incisional es técnicamente difícil (Fig. 128),
pero puede ser más difícil si se ha hecho una
 Figura 152 (izquierda): Ruptura de
la Cápsula Posterior- El Cirujano Luxa un
Fragmento Nuclear hacia la Cámara Anterior

En presencia de una ruptura

extensa de la cápsula posterior, se realiza una
vitrectomía anterior. Una alternativa es mover los
fragmentos (F) o luxarlos hacia la cámara ante-
rior con una maniobra bimanual. Se coloca un
LIO (I) en el sulcus para cubrir la ruptura como
un escudo. Puede continuarse con una faco (P)
segura utilizando energía ultrasónica muy baja.
El cirujano puede decidir no continuar con la faco
y convertir a EECC.

Figura 153 (derecha): Colo-

cación del Lente sobre una Ruptura
Capsular Extensa

Ha ocurrido una rup-

tura capsular extensa resultando en au-
sencia parcial de la mitad superior de la
bolsa capsular. Una alternativa para el ci-
rujano es implantar el LIO (L) el asa
superior en el sulcus (S) y la otra infe-
rior en la bolsa (C). El asa superior debe
asegurarse con una sutura sencilla.
hidrodisección incompleta o una
capsulorrexis pequeña (Fig. 145). En la
Fig. 154, usted puede ver al cirujano aspiran-
do los residuos corticales después de una
ruptura de la cápsula posterior con un LIO
colocado protegiendo el defecto de la cápsula
como un escudo mientras la aspiración conti-
núa. Entonces los residuos corticales locali-
zados a las 12 horas son aspirados con una
cánula curva.
Con el fin de prevenir la ruptura de la
cápsula posterior durante la fase de I/A de la
corteza, es esencial no ser demasiado agresi-
vo al pretender extraer toda la corteza resi-
dual y no hacer el procedimiento de “aspira-
ción de la cápsula”. Esto es muy riesgoso y
no es fuente importante de opacificación de
la cápsula posterior.
Vitrectomía por Pars Plana por
Luxación del Núcleo
Factores Importantes Relaciona-
dos con los Resultados
El Dr. Lihteh Wu, después de una
revisión de la literatura mundial, reporta que
la vitrectomía inmediata por pars plana no
ofrece ninguna ventaja con respecto a la
vitrectomía programada. De hecho, algunas
veces es necesario esperar el control de la
presión intraocular y la resolución del edema
corneal. Borne, Tasman et al en un trabajo
clásico publicado en “Ophthalmology” en
junio 1996 en una revisión retrospectiva de
121 ojos a los cuales se les realizó
vitrectomía por pars plana para extracción de
Figura 154: Aspiración de la
Corteza Residual después de la Ruptura
de la Cápsula Posterior
El LIO (L) es colocado
como escudo para proteger el defecto de la
cápsula posterior (D) de tal forma que pue-
de continuarse con un flujo de aspiración
muy bajo. Los residuos corticales (R) a las
12horas son aspirados con una cánula curva
(C).
 Figura 155: Complicaciones por la Ruptura de la Cápsula Posterior- Luxación del Núcleo a
la Cavidad Vítrea

Cuando el núcleo (C) o sus fragmentos son luxados a la cavidad vítrea (V ) generalmen-
te está indicada la vitrectomía por pars plana para la extracción de los fragmentos nucleares y evitar futuras
complicaciones. La técnica quirúrgica consiste en una vitrectomía por pars plana con tres puertos. El
endoiluminador (E) y la sonda de vitrectomía o sonda de fragmentación ultrasónica (F) son introducidos a
través de las esclerotomías . La cánula de infusión ( I ) es insertada a través de una tercera esclerotomía para
obtener una presión intraocular estable durante el procedimiento. Algunas veces son utilizados los
perfluorocarbonos líquidos (P) para elevar los fragmentos y entonces extraerlos.
buena evolución y la mayoría de ellos recupe-
ró una buena agudeza visual (Fig. 155). Sin
fragmentos nucleares como resultado de embargo, el riesgo de desprendimiento de
facoemulsifica-ción y que fueron referidos al retina (DR) es mayor, y el resultado de la
Wills Eye Hospital, concluyeron que el agudeza visual puede ser adversamente afec-
momento de la vitrectomía no influye de tado si éste ocurre.
manera significativa en los resultados finales El equipo del Wills Eye Hospital
visuales. Tampoco el tipo de lente intraocular también hace énfasis en que durante la ciru-
ni el momento del implante alteraron gía de cataratas, el cirujano debe evitar la
significativamente la agudeza visual final. La aspiración (sin corte) del gel vítreo. Los
mayoría de los ojos con retención de frag- intentos por recuperar cualquier fragmento
mentos después de la vitrectomía tuvieron nuclear
 Figura 156: Complicaciones por la Ruptura de la Cápsula Posterior- Implante del LIO

El lente intraocular puede ser implantado dependiendo de la condición en dos si-

tios : 1) En la bolsa capsular si existe suficiente soporte o si la cápsula anterior está intacta. Esto se
muestra en las Figs. 152, 153 y 154. 2) La segunda alternativa es fijar el LIO al sulcus o suturarlo a la
esclera (S). En esta figura se muestra el LIO fijado a la esclera a nivel del sulcus ciliar en ambos lados,
después de la vitrectomía. Una vez terminada la vitrectomía, se recomienda mantener la cánula de
infusión (I) en su sitio durante la fijación del LIO y retirarla una vez finalizado todo el procedimiento.
Esto garantiza una presión estable durante las diferentes maniobras. El implante del LIO al momento
de la vitrectomía es otra posibilidad cuando el LIO no se implanta antes de la vitrectomía y el cirujano
de segmento anterior considera que es mejor hacer el implante después. Se muestra el LIO suturado a
la esclera a nivel del sulcus ciliar (S).

que se ha empezado a luxar posteriormente estructuras de la cámara anterior antes de

debe ser hecho solamente con piezas de mano
de vitrectomía. El uso de asas, pinzas y otros
instrumentos que tienen el potencial de en-
gancharlos y halarlos del vítreo no deben ser
utilizados. Debe realizarse una vitrectomía
completa antes de colocar el LIO y debe
confirmarse cuidadosamente la ausencia de
vítreo tanto de la incisión como de las otras
cerrar la herida. Por último, debe hacerse
oftalmoscopía indirecta con depresión
escleral por un especialista de retina al
finalizar la cirugía para identificar cualquier
desgarro retinal que pudiera requerir trata-
miento con láser o crio retinopexia.
La Fig. 156 representa un LIO fijado
en el sulcus después de la vitrectomía.
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A pesar de los avances tecnológicos
que han hecho de la cirugía de catarata una
cirugía muy exitosa , pueden ocurrir, aunque
con menos frecuencia, ciertas complicacio-
nes postoperatorias. Para propósitos docen-
tes, las hemos dividido en complicaciones
médicas y quirúrgicas.
MEDICAS
Edema Macular Quístico
Incidencia
El Prof. Juan Verdaguer (Chile) se-
ñala que la incidencia de esta complicación
ha disminuido debido a los avances en las
técnicas quirúrgicas y al mejor manejo de las
complicaciones.
Aunque la incidencia del EMQ
angiográfico ha sido estimado en cerca del
20% de los pacientes pseudofáquicos, el ede-
ma macular clínicamente significativo con
reducción de la agudeza visual ocurre en
aproximadamente el 1% de los casos de
cirugía extracapsular no complicada.
El EMQ es más frecuente después
de procedimientos complicados de extrac-
ción de catarata (extracapsular o faco), parti-
cularmente si hubo ruptura de la cápsula
posterior con pérdida vítrea e implante de un
LIO de cámara anterior y las complicaciones
típicas del período de la transición de
extracapsular hacia la faco. Si ocurre pérdida
vítrea, la incidencia de EMQ clínicamente
significativo aumenta al 8%.
EL EMQ sigue siendo una causa
significativa de mala agudeza visual
postoperatoria no esperada después de una
cirugía no complicada de cataratas.
Patogénesis
Característicamente, la angiografía
con fluoresceína muestra escape de los capi-
lares parafoveales retinales y de los capilares
del nervio óptico. Si el paciente es examinado
correctamente después de la angiografía, el
escape del tinte hacia el humor acuoso puede
ser fácilmente observado; por lo tanto, existe
evidencia de un aumento generalizado de la
permeabilidad vascular ocular . Estudios
histopatológicos han demostrado expansión
del espacio extracelular en la capa plexiforme
externa de la fovea ( fibras de Henle) produ-
ciendo un aumento de los espacios quísticos
(Fig. 175 A). Puede haber también algún
grado de líquido subretinal.
La patogénesis del EMQ afáquico y
pseudofáquico es desconocida. La inflama-
ción del iris se considera un factor importante
en la patogénesis; la inflamación del iris
produce liberación de cantidad de mediado-
res inflamatorios que pueden estar relaciona-
dos con el EMQ. Los mediadores
inflamatorios como las prostaglandinas se
difunden en la cavidad vítrea y en la retina,
causando la ruptura de la barrera hemato-
ocular en los capilares maculares y del nervio
óptico.
 La irritación crónica del iris por
atrapamiento del iris en la herida con defor-
midad pupilar, adherencias vítreas a la herida
y tracción del iris, los lentes intraoculares de
cámara anterior y los “iris clip”, pueden
desencadenar la liberación de estos mediado-
res inflamatorios.
Hallazgos Clínicos
El paciente puede quejarse de visión
borrosa entre 4 a 6 semanas después de la
cirugía o mucho después en el período
postoperatorio. En un paciente que ha cursa-
do con una cirugía de cataratas no compli-
cada, el médico puede sorprenderse por una
reducción inexplicable de la agudeza visual
que no corrige y que está entre 20/30 y 20/60.
La mayoría de los pacientes tienen un ojo
blanco y solamente se observa una muy leve
irritación del segmento anterior. Algunos po-
cos pacientes pueden mostrar células
inflamatorias en el vítreo.
Clínicamente, el EMQ puede pasar
fácilmente desapercibido a menos que el
área macular sea cuidadosamente examina-
da en la lámpara de hendidura con un lente
de contacto de Goldman o similar. La
mácula se ve engrosada, con espacios
quísticos intraretinales, con un patrón de pa-
nal de abejas y pérdida del reflejo foveolar
(Figs. 157 A, B, C). Algunos pacientes pue-
den mostrar además la formación de una
membrana epiretinal con reflejos semejantes
al celofán.
La angiofluorresceinografía es
diagnóstica. Las fases tempranas muestran un
escape muy lento de los capilares
parafoveales retinales. En las tomas tardías,
el tinte llena los espacios quísticos; los espa-
cios hiperfluorescentes están separados por
una figura hipofluoresecnte oscura estelar.
Los angiografistas deben estar alertas a esta
probabilidad diagnóstica para evitar equivo-
caciones con las tomas tardías las cuales
pueden mostrar un patrón característico
petaloide o floral (Fig. 157 B).
El escape tardío de los capilares del
nervio óptico es también demostrable en las
tomas tardías; sin embargo el edema del
nervio óptico generalmente no es visible con
oftalmoscopía.
La angiografía con fluoresceína pue-
de ser el único método para diagnosticar el
EMQ si los medios están opacos.
Curso Clínico
La mayoría de los pacientes presenta-
rán una recuperación espontánea de la agude-
za visual y la resolución del EMQ durante el
primer año después de la cirugía (Fig. 158).
Los pacientes con EMQ persistente des-
pués de 6 meses pueden desarrollar pérdi-
da permanente de la visión (EMQ crónico).
Estos pacientes pueden desarrollar un agujero
lamelar macular o cambios epiteliales
pigmentarios.
Tratamiento
Verdaguer aclara que la intervención
actual terapéutica para la profilaxis y trata-
miento del EMQ se basa en el bloqueo de los
mediadores inflamatorios que pueden estar
relacionados con el EMQ, principalmente las
prostaglandinas.
Las prostaglandinas son sintetizadas a
partir del ácido araquidónico liberado de las
membranas celulares por la fosfolipasa A2.
La ciclo-oxigenasa convierte el ácido
araquidónico en intermediarios cíclicos y en-
tonces en prostaglandinas.
 Figura 157: Edema Macular Quístico después de Cirugía Complicada de Catarata con Ruptura de la
Cápsula Posterior y LIO de Cámara Anterior

(A) Espacios quísticos en la mácula y exudados blandos inferonasales a la mácula. (B) Llenado
tardío con fluoresceína de los espacios quísticos en patrón petaloide. Escape de los capilares del nervio óptico. ( C
) Las placas tardías de la fluoresceína 6 meses después del tratamiento tópico (diclofenaco sódico + acetato de
prednisolona al 1%) muestran marcada mejoría. (Cortesía Prof. Juan Verdaguer).
 Figura 158: Edema Macular Quístico después de Cirugía Extracapsular No Complicada
(A) Cuatro meses después de cirugía, agudeza visual de 20/100. (B) Tres años después de la
cirugía, agudeza visual de 20/25. Mejoría espontánea. (Cortesía Prof.Juan Verdaguer).
Los corticoesteroides previenen la li-
beración del ácido araquidónico de las mem-
branas celulares, bloqueando la fosfolipasa
A2. Los anti-inflamatorios no esteroideos
como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa,
bloquean la síntesis de las prostaglandinas.
Tratamiento Profiláctico
Un estudio clínico al azar hecho por
Flach et al demostró que los inhibidores de la
ciclo-oxigenasa (ICO) solos, utilizados
profilácticamente , reducen la incidencia de
EMQ después de la cirugía de catarata. Se
administró solución oftálmica de
trometamina ketorolac al 0.5% tres veces al
día empezando un día antes de la cirugía y
continuando 19 días después. Dada la relati-
vamente baja incidencia de EMQ en cirugía
no complicada de catarata, el tratamiento
profiláctico es rara vez utilizado.
Tratamiento del EMQ Crónico
Un banco de datos de estudios clíni-
cos al azar indica un beneficio en el trata-
miento en términos de mejoría de la agudeza
visual final de dos o más líneas .Los estudios
reportan la eficacia de una combinación de
corticoesteroides e inhibidores de la ciclo-
oxigenasa (ICO o AINES). En todos menos
un estudio, los ICO evaluados separadamen-
te, demostraron buenos resultados. Debido a
que podrían tener un efecto sinergístico, se
sugiere el siguiente esquema:
1. Corticoesteroides tópicos,
acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al
día + ICO tópico (diclofenaco sódico al 0.1%
o flurbiprofen sódico al 0.03% o trometamina
ketorolac 0.5%) cuatro veces al día. El trata-
miento se mantiene al menos por dos meses
con monitoreo cercano de la presión
intraocular. Si el paciente responde a los
corticoides con elevación de la presión, el
tratamiento debe basarse solamente en los
ICO tópicos. En casos de respuesta favorable,
la dosis es diminuída gradualmente en forma
muy lenta. Si no hay respuesta a los dos
meses, pueden considerarse las siguientes
alternativas sin suspender el tratamiento ini-
cial.
 2. Inyección periocular de
esteroides con un límite máximo de tres.
3. Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica pueden trabajar en pocos
pacientes pero pueden ser mal tolerados.
4. La cirugía puede considerarse
solamente en pacientes con complicaciones
quirúrgicas que hayan modificado la anato-
mía del segmento anterior y solamente ha
fallado un plan terapéutico bien establecido.
En pacientes con encarceración de
vítreo en la herida, la vitreolisis con el YAG
puede intentarse, pero es difícil. Una
vitrectomía anterior con reparación de las
adhesiones vítreas a la herida o al iris puede
ser el procedimiento de elección en estos
casos. Puede requerirse cirugía más extensa
si existe una posición significativamente pro-
blemática del lente intraocular.
Diabetes y Edema Macular Quístico
Verdaguer es una autoridad en
retinopatía diabética. Hace énfasis una vez
más en que los pacientes con edema macular
diabético pre-existente tienen alto riesgo de
empeorar este edema después de la cirugía de
cataratas. Más aún, los diabéticos probable-
mente son más susceptibles al EMQ
pseudofáquico. Estas dos condiciones, el ede-
ma macular diabético y el EMQ post-quirúr-
gico pueden , en efecto, coexistir en un
paciente diabético dado. Los pacientes con
exudados lipídicos, hemorragias retinales,
microaneurismas perifoveales, escapes difu-
sos o focales en la angiografía tendrán predo-
minantemente edema macular diabético. Los
pacientes sin estas características, con un
patrón de escape macular petaloide y escape
del disco, tendrán un EMQ predominante-
mente post-quirúrgico.
Recomendaciones para el Trata-
miento
1. Optimizar el tratamiento médico.
(control metabólico, hipertensión arterial,
dislipidemia, anemia).
2. Uso de esteroides tópicos y ICO, para
tratar el presunto EMQ pseudofáquico.
3. Fotocoagulación láser, focal o en reji-
lla, si existe escape de los microaneurismas o
escape difuso, con exudados lípidos y hemo-
rragias retinales.
MACULOPATIA FOTICA
Un sistema de iluminación intenso de
los modernos microscopios operatorios puede
inducir un trauma retinal fotoquímico. Los
primeros casos de fototoxicidad después de
cirugía no complicada de catarata fueron
descritos por McDonald e Irvine (1983).
Daño Fotoquímico vs
Fototérmico
Verdaguer aclara que el trauma
fotoquímico es diferente del fototérmico
(fotocoagulación). La fotocoagulación ocurre
después de una breve e intensa exposición a
la luz; el trauma fotoquímico se desarrolla
después de una exposición prolongada a una
intensidad baja de luz la cual induce una
fotocoagulación. La fotocoagulación induce
una reacción inmediata visible; el daño
fotoquímico no es inmediatamente reconoci-
ble.
En el daño fotoquímico, la activación
luminosa de las moléculas celulares genera
radicales libres de oxígeno. Estos son muy
tóxicos e inducen la oxidación y daño de los
componentes celulares.
 Las longitudes de onda pequeñas
transportan la mayor parte de la energía (luz
UV y luz azul visible) y más probablemente
producen daño fotoquímico.
Incidencia
Juan Verdaguer señala que la inci-
dencia de trauma fotoretinal durante la ciru-
gía extracapsular de catarata se ha estimado
en 7 a 28% en diferentes series. El trauma
fótico retinal no se desarrolló después de la
facoemulsificación en ninguna serie, con li-
mitación cuidadosa del tiempo de exposición
coaxial a la luz del microscopio.
Factores de Riesgo
Los principales factores asociados
con el daño fotoquímico son la duración de la
exposición (mayor tiempo de cirugía) y la
intensidad de la luz del microscopio
operatorio.
La cirugía prolongada ha sido asocia-
da con aumento del daño fotoquímico retinal.
Sin embargo, la complicación ha ocurrido en
procedimientos cortos y no complicados. Por
lo tanto, la habilidad, rapidez y experiencia
del cirujano no descarta el peligro de la
fototoxicidad.
Hallazgos Clínicos
El paciente puede quejarse de un
escotoma que puede ser central o paracentral
en correspondencia con la localización del
trauma retinal. Pocos pacientes pueden dar
una historia de eritropsia post-operatoria. En
otros casos se pueden quejar de una mala
agudeza visual no esperada , si el trauma está
cerca de la fovea.
Los cambios visibles en la retina son
aparentes a las 24 o 48 horas después de la
exposición. En el post-operatorio inicial la
lesión puede aparecer sutilmente cremosa
profunda, oval, pálida, justamente abajo o
arriba o temporal al centro de la fovea. Si el
ojo está en infraducción por la sutura del
recto superior, la lesión se localizará debajo
de la mácula.
La angiografía con fluoresceína
muestra tinción intensa de una placa oval.
Los cambios cicatrizales se hacen aparentes
dentro de la primera semana, con un moteado
pigmentario y cambios atróficos del epitelio
pigmentario dentro de un área oval bien
demarcada. La lesión muestra una apariencia
altamente característica de piel de leopardo.
El escotoma se desvanece rápidamen-
te y la agudeza visual puede mejorar a menos
que la lesión afecte la mácula. La angiografía
con fluoresceína revelará cambios restringi-
dos a la cicatriz oval,con un defecto de venta-
na y bloqueo de la fluorescencia correspon-
diente a las áreas de hiperpigmentación
(Fig. 159).
Medidas Preventivas
La luz no debe ser más intensa de lo
necesario y la córnea debe ser protegida
cuando el cirujano no está trabajando dentro
del ojo.
La iluminación indirecta en vez de la
coaxial debe ser utilizada durante el cierre de
la incisión en los procedimientos
extracapsulares ya que el riesgo es máximo
después del implante del lente cuando la luz
es claramente enfocada directamente en la
retina.
La inclinación del microscopio hacia
el cirujano y la infraducción del globo puede
desplazar la luz hacia debajo de la fovea.
La técnica de incisión pequeña para
facoemulsificación es menos probable que
induzca toxicidad por la luz ya que los instru-
mentos permanecen en el eje visual la mayor
parte de la cirugía y el tiempo quirúrgico se
 Figura 159: Maculopatía Fótica después de Cirugía Extracapsular- Etapa Cicatrizal

(A) Moteado pigmentario y cambios cicatrizales dentro de una cicatriz oval. (B)Apariencia típica de
piel de leopardo en la angiografía (Cortesía Prof. Juan Verdaguer)

reduce en manos de cirujanos experimenta- 1) Inyecciones intravítreas en trata-

dos. No existe tratamiento para esta com-
plicación.
Los agentes fotosensibilizantes como
la hidroxicloroquina, fenotiazinas,
alopurinol, etc. deben ser suspendidos antes
de la cirugía ya que pueden causar potencial
daño fótico a la retina.
TOXICIDAD POR
AMINOGLICOSIDOS
Los aminoglicósidos han sido amplia-
mente utilizados en la prevención y trata-
miento de las infecciones oculares. Los
infartos maculares son una grave complica-
ción que ha sido principalmente asociada a la
administración de gentamicina, pero también
se ha reportado con el uso de amikacina y
tobramicina.
Juan Verdaguer enfatiza que la toxi-
cidad de los aminoglicósidos está relacionada
con:
miento de endoftalmitis. La toxicidad puede
ser después de las dosis recomendadas de la
gentamicina. Verdaguer ha visto esta com-
plicación después de la inyección intravítrea
de 0.15mg de gentamicina, una dosis previa-
mente considerada como muy segura.
El tratamiento de la endoftalmitis
post-quirúrgica debe incluir la inyección
intravítrea de un antibiótico con espectro
contra organismos gram positivos
(vancomicina) y otro contra gram negativos ,
ya que la endoftalmitis por gram negativos es
mucho más común. Dada la muy estrecha
gama de agentes terapeúticos de
aminoglicósidos seguros, una buena elección
podría ser una cefalosporina como la
ceftazidima. Si el cirujano confronta una
endoftalmitis aguda post-operatoria y la
ceftazidima no está disponible, se debe
incluír un aminoglicósido en la inyección
intravítrea, a la dosis mínima efectiva (100
mg de gentamicina o 400mg de
amikacina). Aún en estas dosis, no puede
descartarse la toxicidad.
2) La inyección profiláctica
intravítrea en casos de trauma severo.
Verdaguer ha visto esta complicación des-
pués de una inyección intravítrea profiláctica
de tobramicina. Los aminoglicósidos no de-
ben ser utilizados intravítreo con propósi-
tos preventivos. La endoftalmitis es una en-
fermedad tratable pero la toxicidad por
aminoglicósidos no (Campochiaro et al).
3) Después de inyección
subconjuntival no complicada post-cirugía de
catarata. Aunque esta condición ha sido re-
portada en la literatura, Verdaguer nunca ha
visto un caso. Esta complicación se cree que
está asociada al escape de antibiótico hacia la
herida (con o sin suturas). La incisión en
túnel, sin suturas, crea una válvula de una vía
permitiendo al antibiótico subconjuntival lle-
gar hasta la cámara anterior. Las inyecciones
subconjuntivales, si se usan, deben ser colo-
cadas en el cuadrante opuesto a la incisión.
4) Errores en la dilución de las
inyecciones intravítreas.
5) Inyección inadvertida
intraocular por confusión con miochol u
opacidades blanquecinas lechosas en la reti-
na, una mancha roja cereza y algunas hemo-
rragias retinales . La apariencia es similar a la
de la oclusión de la arteria central de la
retina, ya que los infartos afectan la retina
tanto por arriba como por debajo de la mácu-
la. La angiografía con fluoresceína muestra
un área central bien demarcada correspon-
diente a la oclusión de los vasos retinales y
algo de escape perivascular (Fig. 160).
Esta condición es intratable e irre-
versible. Posteriormente se desarrolla atrofia
óptica y cambios retinales pigmentarios
atróficos.
Figura 160: Toxicidad por Aminoglicósidos 2
meses después de la Inyección Intravítrea de Gentamicina
Oclusión vascular que afecta los vasos
temporales (Infartos Maculares). (Cortesía Prof. Juan
Verdaguer).

otras sustancias. Si el error es descubierto

durante la cirugía, debe hacerse de inmediato
la irrigación profusa del segmento anterior.
La vitrectomía inmediata también está indi-
cada.

Hallazgos Clínicos

La visión está severamente afectada

desde el día siguiente de la cirugía o de la
inyección intravítrea. Usualmente, los
infartos retinales afectan el área macular. (
La inyección intravítrea de aminoglicósidos
tiende a depositarse en el polo posterior en
posición supina). El examen revela
OPACIFICACION DE LA
CAPSULA POSTERIOR
Generalidades
El Dr. Okihiro Nishi es una autoridad
reconocida en este tema por sus extensas
investigaciones y reveladores hallazgos.
Nishi ha enfatizado que la opacidad de la
cápsula posterior (OCP) es la complicación
post-operatoria más frecuente asociada con
disminución de la visión en cirugía de catara-
ta. Ocurre con una incidencia hasta del 50%
en los 5 años siguientes a la cirugía.
Diversas técnicas mecánicas,
farmacológicas e inmunológicas han sido
aplicadas para tratar de prevenir la OCP
mediante la remoción o la eliminación de las
células epiteliales residuales del cristalino
(CER), pero ninguna se ha confirmado que
sea satisfactoriamente práctica, efectiva y se-
gura para la práctica rutinaria clínica. Nishi
enfatiza que el abordaje más efectivo para
reducir o retardar la incidencia de OCP es
inhibiendo la migración de las CEC y no
matándolas.
Principales Causas de OCP
Estudios clínicos recientes, patológi-
cos y experimentales han enfatizado que la
OCP es generalmente secundaria a la prolife-
ración y migración de células epiteliales
residuales (CER).
Cómo las CER Invaden la Cáp-
sula Posterior
Nishi ha señalado que las CER proli-
feran en la zona germinativa pre-ecuatorial y
migran posteriormente hacia la cápsula pos-
terior durante el post-operatorio . Además,
cuando la cápsula anterior se pone en contac-
to con la posterior, las CER por debajo de la
cápsula anterior, migran también hacia la
cápsula posterior abundantemente, antes
de que las dos cápsulas se adhieran y
proliferen juntas. La aposición de las cápsu-
las anterior y posterior puede inducir la OCP
fibrótica.
Papel del LIO en la OCP
Cuando el LIO está en la bolsa
capsular la óptica puede separar ambas cáp-
sulas e interferir con la migración de las CER
desde la cápsula anterior hacia la posterior.
La inhibición de la migración de las CER y la
separación de ambas cápsulas por la óptica
del LIO son las principales razones por las
que la incidencia de OCP es
significativamente menor en ojos con un
LIO con respecto a aquellos que no lo
tienen.
Características Específicas del
Acrysof y la OCP
Nishi señala que los reportes del LIO
Acrysof muestran una significativa y baja
incidencia de OCP. Sus estudios recientes
indican que este efecto puede deberse al
diseño de sus bordes agudos y rectangulares.
Los hallazgos histopatológicos de la cápsula
del cristalino que contiene un LIO Acrysof en
conejos revelan que la cápsula envuelve el
LIO firmemente por el borde óptico rectan-
gular agudo del LIO y que la migración de
CER es obviamente inhibida en este doblez
capsular o ángulo creado por el borde
agudo del lente y la cápsula posterior, por
contacto. La creación de cada doblez o
ángulo en la cápsula posterior requiere una
CCC bien centrada, más pequeña que el
óptico del LIO de tal forma que el borde de
la CCC esté en aposición con la óptica.
Por otro lado, el papel de este lente
puede ser dependiente no solamente del bor-
de rectangular sino también de las caracterís-
ticas del material acrílico, como su
adhesividad. Este lente tiene una adhesividad
tres veces mayor a la película de colágeno
cuando se compara con un LIO de PMMA.
La adhesividad puede ayudar a facilitar la
creación de cada doblez o ángulo. Más aún, el
material acrílico por sí mismo puede tener
efectos en la inhibición de la migración de las
CER. Esta propiedad de adhesividad del lente
acrílico, la cual fue descrita como “viscosi-
dad” en el Capítulo 9 bajo “Ventajas y
Propiedades de los Lentes Acrílicos”
amerita más investigación. Esta adhesividad
o viscosidad parece jugar un papel importan-
te en los efectos positivos de este lente. De
ser así, este podría ser un factor de importan-
cia particular para el uso de lentes acrílicos y
el diseño de los futuros LIO.
Del análisis aquí presentado, está
claro que el efecto preventivo de la OCP
con el Acrysof es diseño-dependiente así
como del papel del material acrílico en sí.
Papel de la Capsulorrexis
Curvilínea Contínua en la OCP
Nishi hace énfasis en que la CCC
puede contribuir a reducir la OCP debido a
que facilita el implante de un LIO simétrico
en la bolsa capsular manteniéndolo sin
decentración. Es extremadamente importante
hacer una CCC de tamaño adecuado para
prevenir la migración de las CER. El borde de
la CCC debe ser más pequeño que el óptico
del LIO y cubrir sus márgenes (Fig. 145).
Cualquier decentración, tamaño mayor de la
CCC o CCC incompleta con desgarro radial
(Fig. 146) puede resultar en aposición de las
dos cápsulas. Aún en el caso de que el defecto
sea en una limitada circunferencia, las CER
migran desde el borde de la cápsula anterior
hasta la cápsula posterior, causando la OCP.
Principales Factores en la
Reducción de la OCP
Nishi señala que existen tres factores
claves que juegan un papel importante en la
reducción de la incidencia de la OCP: 1) el
diseño del LIO el cual resulta en la creación
de un doblez agudo de la cápsula. Los doble-
ces discontínuos, rectangulares o en ángulo
en la cápsula posterior interfieren con la
proliferación de CEC. 2) El material del LIO
y señala los beneficios del LIO acrílico por
sus propiedades de adhesividad y
biocompatibilidad (menos fibrosis). 3) La
técnica quirúrgica en la cual debe existir una
CCC perfectamente centrada de tamaño más
pequeño que el de la óptica del LIO.
Además, Nishi recomienda altamente
el uso de AINES durante tres meses después
de la cirugía con el fin de reducir la inflama-
ción post-operatoria y la posibilidad de proli-
feración de CER residuales.
 Pérdida Visual por OCP-
Diagnóstico Diferencial
Con frecuencia es difícil determinar
clínicamente si la opacidad de la cápsula
posterior es en efecto la responsable de la
disminución de visión del paciente. El princi-
pal error es creer que la responsable es la
cápsula cuando, de hecho, el paciente ha
desarrollado un edema macular quístico que
puede ser difícil de diagnosticar debido a la
opacidad de la cápsula. Cuando existe duda,
está indicada la angiografía con fluoresceína
antes de la capsulotomía para determinar si
existe edema macular.
REALIZANDO LA
CAPSULOTOMIA POSTERIOR
Tamaño de la Capsulotomía
Algunos cirujanos de segmento ante-
rior de mucho prestigio recomiendan no dila-
tar la pupila antes de realizar la capsulotomía
con el YAG. Muchos pacientes tienen apertu-
ras pupilares no localizadas en el centro
anatómico exacto del iris. Una vez que se
dilata la pupila, puede ser difícil identificar
donde se localiza la apertura pupilar.
Sin embargo, existen ciertas contrain-
dicaciones absolutas para la capsulotomía
pequeña. Las más importantes son: 1) Difi-
cultades en la evaluación del fondo retinal. 2)
El centro de la capsulotomía puede estar
claro después del láser pero el resto de la
cápsula permanecer opaca y algunas veces
con una apariencia cristaloide. Los pacientes
con degeneración macular, por ejemplo, pue-
den ver mejor cuando la capsulotomía es
suficientemente amplia para evitar el contras-
te reduciendo la opacidad producida por la
cápsula periférica residual opaca.
Dodick generalmente hace una aper-
tura capsular del tamaño de una pupila nor-
mal de 3-4mm como máximo.
Procedimiento de Capsulotomía
Posterior con Láser
Momento
La Dra. Alice McPherson fue una
de las primeras especialistas en retina en
demostrar que el desprendimiento de retina
podía ser inducido por la YAG láser
capsulotomía posterior demasiado temprano
en el post-operatorio.Ella aconseja esperar
aproximadamente 4-6 meses después de la
cirugía de catarata antes de realizar la
capsulotomía con el YAG.
McPherson ha señalado que una vez
que la capsulotomía es realizada, el ojo
pseudofáquico se convierte en uno afáquico.
El mantener la cápsula posterior en su lugar
la mayor parte de tiempo posible, reduce la
tendencia de tracción vítrea en la periferia.
Después de hacer la capsulotomía, cualquier
factor predisponente puede aumentar el po-
tencial de desprendimiento de retina.
 Figura 161: Patrón en Cruz para Capsulotomía Posterior con el
láser Nd:YAG

Para la capsulotomía posterior con láser, deje la pupila sin

dilatar ya que muchas pupilas no corresponden con el centro anatómico exacto
del iris. Esto permite al cirujano abrirla en la localización correcta. Utilice un
patrón en cruz como se muestra para evitar disparos en el centro del lente
intraocular.

Técnica mienda un patrón en cruz , empezando en la

Use el nivel más bajo de energía
pulsátil que pueda abrir la cápsula posterior,
usualmente 1mJ. Puede lograrse una buena
apertura con 10 disparos de láser. Se reco-
periferia a las 12 horas, bajando hacia el
centro de la cápsula hacia la hora 6 y comple-
tar la cruz entre las 3 y las 9 horas (Fig. 161).
La cápsula usualmente se retraerá más aún
después de completar la capsulotomía.
Complicaciones Después de la
Capsulotomía con Nd: YAG
Elevación de la Presión
Intraocular
La complicación más común es la
elevación transitoria de la presión. Esto debe
preverse y tratarse profilácticamente. El mé-
todo más efectivo es instilar una gota de
brinzolamida o de dorzolamida 30 min antes
y una gota después del procedimiento con el
láser. Los pacientes que tienen alto riesgo
para desarrollar elevación transitoria de la
presión intraocular son aquéllos con lentes de
cámara anterior y aquellos con glaucoma pre-
existente.
Desprendimiento de Retina
Un alto porcentaje de desprendimien-
tos pseudofáquicos ocurren en casos de ojos
con historia de desprendimientos en el
contralateral, enfermedad pre-existente de la
retina como la degeneración lattice y los
agujeros retinales o en ojos con longitudes
axiales mayores de 25mm. Los desprendi-
mientos de retina asociados con la
capsulotomía posterior con YAG ocurren con
más frecuencia dentro de los 6 primeros
meses después de la capsulotomía.
Edema Macular Quístico
No se sabe en definitiva si la
capsulotomía posterior con YAG puede indu-
cir edema macular quístico (EMQ). La infla-
mación del segmento anterior puede ocurrir
después de la capsulotomía y la inflamación
ha sido identificada como un factor
etiológico para el EMQ especialmente si el
tratamiento ha sido más agresivo que los
parámetros recomendados. En adición, el
prolapso de vítreo anterior a través de la
capsulotomía o de una ruptura de la hialoides
anterior puede producir tracción retinal, otra
causa probable del EMQ. Por lo tanto, es
posible que exista una relación potencial . En
estos casos sospechosos solamente la
angiografía con fluoresceína documentada
después del tratamiento puede dar la respues-
ta.
ASTIGMATISMO
POSTOPERATORIO EN
PACIENTES CON CATARATA
Con los actuales avances en cirugía de
catarata de incisión pequeña, particularmente
por córnea clara, el astigmatismo post-
operatorio después de la facoemulsificación
debe ser mínimo. Un cirujano bien entrenado
realiza una incisión astigmáticamente neutra
que previene la inducción de astigmatismo.
Si el astigmatismo está presente des-
de antes de la cirugía, el cirujano resuelve el
problema en el momento de la cirugía de
catarata. Ambas cirugías son realizadas si-
multáneamente colocando la incisión corneal
en el eje apropiado. Este último tema al cual
nos referimos con el término de “Cirugía
Refractiva de Catarata” se presenta en la
primera parte del Capítulo 12 (Cirugía de
Catarata en Casos Complicados).
MANEJO
El astigmatismo, sea pre-existente
que no ha sido totalmente corregido o sea
inducido, puede ser manejado después de la
cirugía de catarata ya sea mediante cirugía
incisional (queratotomía astigmática) o con
láser de excimer (LASIK o PRK).
Cómo Proceder
Espere un mínimo de tres meses des-
pués de la cirugía de catarata con el fin de
tener una refracción estable y hacer la evalua
ción adecuada. Debe realizarse una refrac-
ción, queratometrías y topografía corneal.

Técnicas
El cirujano puede realizar ya sea
un procedimiento con el excimer (Fig. 162-
A-B) o una queratotomía astigmática (QA)
(Fig. 162-C) con el fin de ya sea mejorar el
efecto de la incisión de catarata o cualquier
astigmatismo residual o bien corregir el
astigmatismo inducido con la cirugía de cata-
rata, lo cual usualmente está relacionado con
una incisión amplia en la técnica
extracapsular.

Cómo Trabajan Estas Técnicas

Tanto el LASIK como la PRK, apla-
nan el meridiano más curvo o aumentan la
curvatura del más plano. Por otro lado, las
incisiones de QA trabajan aplanando el eje
más curvo. Aunque con ellos no existe tanta
precisión como con el tratamiento de las
correcciones esféricas, el tratamiento del as-
tigmatismo miópico ha aumentado
significativamente su éxito en los últimos
años, hasta el 80% de la corrección intentada.

Procedimiento de Elección
La mayoría de los cirujanos prefieren
utilizar la queratotomía astigmática (QA)
porque: 1) es muy efectiva ; 2) los costos son
mucho menores que los procedimientos de
excimer.
Si el astigmatismo es mayor de 1.5 D
contra la regla, se hacen un par de
incisiones con la regla ya que con ellas se
aumenta el efecto de reducción del astigma-
tismo (Fig. 162-C).
Oshika et al en Japón han reportado
una evaluación prospectiva de la
predictabilidad y efectividad de las
queratotomías arqueadas en el tratamiento
Figura 162: Corrigiendo el Astigmatismo des-
pués de la Cirugía de Catarata
Las Figs. 162 A y B muestran el uso del
láser de excimer en el astigmatismo post-operatorio. El pro-
cedimiento actual para astigmatismo, sea LASIK o PRK, es
el mismo que para las ametropías esféricas. En el LASIK,
cuando se trata un astigmatismo miópico simple o compues-
to, el haz del láser (L) aplana el eje más curvo. La Fig. C
muestra las incisiones adicionales relajantes que pueden ser
usadas con las queratotomías astigmáticas (QA) en el post-
operatorio. Esta técnica es la misma utilizada para astigma-
tismo congénito o idiopático, aunque menos predecible.
del astigmatismo corneal después de la ciru-
gía de catarata en 104 ojos. Ellos concluye-
ron que la queratotomía astigmática en ojos
pseudofáquicos es menos predecible que en
ojos con astigmatismo idiopático, pero el
procedimiento es suficientemente efectivo en
reducir el astigmatismo residual después de
la cirugía de catarata. Se requieren
nomogramas individuales para queratotomía
astigmática en ojos con astigmatismo natural
y post-quirúrgico. Aquí les estamos presen-
tando los nomogramas del Dr. Richard
Lindstrom (Fig. 164).
Factores Claves en el Efecto de la
Queratotomía Astigmática
Están relacionados con el diámetro de
la zona óptica utilizada la cual es marcada
con un marcador de zona óptica (Fig. 163), la
longitud y la profundidad de las incisiones.
Para la corrección del astigmatismo post-
Figura 163: Marcando la Zona Central
Optica en Queratotomía Astigmática
Después de marcar el eje visual
(V), y el meridiano más curvo, la zona óptica, la cual
permanece libre de incisiones, es delineada con este
marcador de zona óptica. El tamaño de la zona ópti-
ca (T) es determinado por la receta específica de cada
paciente (Nomograma en Fig. 164).
operatorio una elección común es una zona
óptica de 7mm para evitar las aberraciones
visuales producidas con una zona óptica más
pequeña. El efecto de estas incisiones arquea-
das relajantes es determinada por la longitud
de las incisiones (Fig. 164).
Detalles del Procedimiento de QA
Se anestesia el ojo con el agente
tópico de su elección. Se marca el centro de
la pupila con la punta de una pinza .12 la cual
ha sido previamente pintada con violeta
Genciana. Se marca una zona óptica de 7mm
(o el diámetro seleccionado) con el marcador
de zona óptica (Fig. 163) centrado sobre la
pupila y ejerciendo una leve presión hacia
abajo. El eje del meridiano más curvo se
identifica con dos marcas, separadas 180°
entre sí, sobre la zona óptica de 7 mm previa-
mente marcada.
 Encuentre el grupo de edad del paciente, luego busque a la derecha el dato más cercano al cilindro refractivo. Para
calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada se compara con la cantidad de grados de las
Queratotomías Arqueadas descritas arriba, usted puede usar los siguientes equivalentes:
30º arc= 2.0 mm 45º arc= 2.5 mm 60º arc= 3.0 mm 90º arc= 3.5 mm

Se hacen una o dos incisiones arquea- Indicaciones Más Frecuentes

das (Fig. 162-C) en la zona de 7mm de
acuerdo al nomograma (Fig. 164). La inci-
sión es revisada e irrigada.
EXPLANTE DE LIO
PLEGABLES
MANTENIENDO LOS BENEFI-
CIOS DE LA INCISION PEQUEÑA
El problema surge cuando un LIO
plegable que ha sido ya implantado requiere
su extracción. ¿Cómo podemos hacer para
explantar un LIO plegable conservando los
beneficios de la incisión pequeña? Los
Drs. Jack Dodick y Susan Batlan, han desa-
rrollado recientemente una técnica para re-
solver esta situación.
para el Explante
Las indicaciones más comunes para el
explante son la fijación inadecuada o la luxa-
ción, la inflamación crónica, la
anisometropia, la orientación inadecuada de
las asas, un defecto en el LIO y la ruptura de
las asas.
Los lentes intraoculares plegables,
que están siendo cada vez más utilizados
en la cirugía de incisión pequeña, son introdu-
cidos al ojo a través de una incisión de 3.0 a
3.4 mm. Lo definitivamente deseable con el
fin de mantener los beneficios de la incisión
pequeña es su extracción sin ampliar la inci-
sión.
 Problemas Presentados con las Descripción de la Nueva
Técnicas Tradicionales Técnica

El explante generalmente es un pro- Debido a que la profundidad prome-

blema difícil de manejar. Las técnicas sugeri-
das para este propósito han sido técnicamente
difíciles y riesgosas para el endotelio y la
cápsula posterior.
La mayoría de los procedimientos in-
cluyen la ampliación de la incisión y la
extracción del lente abierto ya sea en una
pieza o bisectado con tijeras bajo suficiente
viscoelástico antes de ser extraído a través de
la incisión. La necesidad de ampliar la
incisión, sin embargo, elimina el propósito de
la incisión pequeña ya que debe ser ampliada
hasta 5.0 o 6.0 mm para facilitar la extracción
del lente.
dio de la cámara anterior es de 3.0 mm es
difícil invertir el lente para recolocar apropia-
damente las asas. Más aún, la extracción del
lente en una sola pieza no es posible sin
ampliar la incisión aún en el caso de lentes
flexibles.
Dodick y Batlan primero profundi-
zan la cámara anterior y expanden la cápsula
con un viscoelástico de primera calidad .
Entonces cortan la óptica del LIO a lo largo
de su radio con una tijera de capsulotomía de
Gill (Fig. 165). Esta maniobra crea un lente
no mayor de 3mm de ancho en cada mitad. El
asa superior es entonces agarrada con la pinza

Figura 165: Explante de un LIO

Plegable Manteniendo la Incisión Pequeña-
Etapa 1

El tamaño pequeño de la
incisión puede ser conservado también en los
casos en que se requiere explantar el lente
intraocular plegable. Primero, la cámara ante-
rior es profundizada con viscoelástico. Se usan
tijeras de Gill (S) para incidir parcialmente la
óptica del lente (L), a lo largo del radio. Esta
incisión radial se extiende desde la periferia
hasta el centro de la óptica, como se muestra
aquí con la posición de las tijeras. La óptica
bisectada en la mitad se lleva al centro para ser
explantada (ver Fig. 166).
de Kelman-McPherson y el lente
intraocular, con la óptica ya seccionada a lo
largo de su radio, se hala cuidadosamente a
través de la incisión. Las propiedades elásti-
cas del LIO flexible permiten al cirujano
deformar su óptica y remover el lente en una
pieza (Fig. 166).
Utilizando esta técnica, el cirujano no
compromete la integridad de la incisión origi-
nal, de la cápsula posterior ni del endotelio.
DESPRENDIMIENTO DE
RETINA
Factores de Riesgo
La extracción de catarata es un factor
de riesgo bien conocido para el desarrollo del
desprendimiento de retina regmatógeno
(DRR). De cualquier forma, entre el 30% al
40% de los DDR ocurren en ojos que han sido
operados de catarata (Fig. 167).
Incidencia
La incidencia de DRR después de
EECC y el implante de LIO de CP ha sido
reportada entre 0.25% y 1.7%. La incidencia
de desprendimiento de retina es menor en
pacientes con cirugía de facoemulsificación
no complicada ya que este procedimiento es
realizado a través de una incisión auto-
sellante, a prueba de agua y con mayor
seguridad durante el procedimiento. Esto es
además significativamente menos invasivo.
La incidencia de DR asociada a
facoemulsificación aumenta significativa-
mente en presencia de ruptura de la cápsula
posterior particularmente cuando fragmentos
nucleares se han mezclado con el vítreo. Qué
hacer y qué no hacer en estos casos, se
presenta en este mismo capítulo bajo “Com-
plicaciones Transoperatorias de la
Facoemulsificación – Ruptura de la Cápsu-
la Posterior”. Esta es una complicación poco
frecuente pero puede ocurrir en los primeros
pasos de la cirugía durante la curva de apren-
dizaje y transición de EECC a
facoemulsificación.
Cuadro Clínico del DR
Los pacientes típicamente se quejan
de fotopsias, flotantes, escotomas y visión
borrosa. Reportes previos han hecho énfasis
en los malos resultados de la cirugía de DRR
en ojos pseudofáquicos al compararlos con
los fáquicos. La experiencia de estos autores
es que la opacificación capsular periférica,
remanentes lenticulares y los efectos ópticos
inducidos por el anillo del LIO, limitan la
visualización de pequeñas rupturas retinales
periféricas con la oftalmoscopía indirecta in-
terfiriendo por lo tanto con una adecuada
realización de la cirugía de retina.
Actualmente, la reparación del des-
prendimiento de retina es referida
rutinariamente al cirujano de retina-vítreo.
ENDOFTALMITIS
POSTOPERATORIA
Por definición, la endoftalmitis se re-
fiere a la presencia de una reacción
inflamatoria tanto en los segmentos anterior
como posterior del ojo. Su etiología puede ser
infecciosa o no infecciosa. La endoftalmitis
infecciosa es una de las preocupaciones más
grandes de los cirujanos oftálmicos. Afortu-
nadamente, cada vez se hace menos frecuen-
te.
 Figura 166: Explante de un LIO Plega-
ble Manteniendo la Incisión Pequeña-Etapa 2

El asa superior (H) es entonces

agarrada con una pinza de Kelman-McPherson (F) y
el lente seccionado es cuidadosamente halado a tra-
vés (flecha) de la incisión pequeña de 3.2mm . La
óptica grande de 6.0 mm se ha seccionado en dos ,
permitiendo que se extraiga fácilmente a través de la
incisión pequeña.

Figura 167: Diferencia Entre Despren-

dimientos Fáquicos y Pseudofáquicos

Los desprendimientos
pseudofáquicos clásicos de retina difieren de los
fáquicos en dos aspectos principales. Los despren-
dimientos de retina (R) con lente intraocular (L )
están generalmente asociados con más rupturas an-
teriores múltiples localizadas ( M) a lo largo del
margen posterior de la base del vítreo (línea de pun-
tos) después de cirugía de catarata. Además en los
pseudofáquicos estos tipos de rupturas tienden a ser
en múltiples cuadrantes. Por otro lado, los despren-
dimientos fáquicos frecuentemente tienden a invo-
lucrar un solo cuadrante con un solo desgarro. La
segunda diferencia importante entre ambos es la re-
ducida capacidad del cirujano para ver adecuadamen-
te la retina periférica en el caso de la pseudofaquia
(no se muestra).
 Las causas de la endoftalmitis infec-
ciosa incluyen organismos bacterianos y
micóticos. Dependiendo de su tiempo de evo-
lución, la endoftalmitis puede ser clasificada
como aguda o crónica. La velocidad con la
cual el paciente desarrolla los síntomas es
directamente proporcional a la virulencia del
organismo.
Virulencia Relativa a los
Organismos
Los organismos altamente virulentos
que son aislados con frecuencia incluyen el
estafilococo aureus, el estreptococo y los
bacilos Gram-negativos. El estafilococo
epidermidis es un poco menos virulento y
parece ser el más frecuentemente aislado. El
propionibacterium acnes y los hongos son
menos frecuentes. Las causas no infecciosas
incluyen la retención de fragmentos nuclea-
res. De acuerdo al Prof. Juan Verdaguer, la
endoftalmitis más común es la producida por
organismos gram-negativos.
Hallazgos Clínicos y Fuentes de
Infección
En casos agudos, el paciente con fre-
cuencia se queja de disminución progresiva
de la visión, ojo rojo, secreciones oculares y
aumento del dolor. El examen revela edema
palpebral, quemosis, edema corneal, abun-
dante tyndall y células, vitreítis e hipopion.
La pérdida visual generalmente es secundaria
a la liberación de toxinas y a la reacción
inflamatoria. Las principales fuentes de in-
fección son la flora bacteriana normal en los
párpados y en la conjuntiva. El lavado de los
párpados con povidona al 5% justo antes de
la cirugía es una forma muy efectiva de
reducir la carga bacteriana.
Manejo y Resultados Visuales
El manejo de la endoftalmitis
bacteriana aguda postoperatoria ha sido regu-
lado por los resultados del Estudio de
Endoftalmitis-Vitrectomía. Este estudio es
esencial para entender como proceder en
pacientes con esta devastadora complicación
potencial. Las recomendaciones son las si-
guientes: 1) Se debe tomar una muestra de
vítreo lo antes posible para sensibilidad y
cultivo (Fig. 168). 2) Debe inyectarse
amikacina intravítrea (0.4 mg/0.1 mL) y
vancomicina (1.0 mg/0.1 mL) después de
obtener la muestra vítrea (Fig. 168). 3) Si la
agudeza visual inicial es movimiento de ma-
nos o mejor, los resultados del estudio sugie-
ren que la recuperación visual es la misma se
haga o no vitrectomía por pars plana de
inmediato. 4) La vitrectomía está indicada en
ojos con una agudeza visual inicial de per-
cepción de luz o peor. Los antibióticos
sistémicos no afectaron los resultados visua-
les en el estudio. 5) Los resultados visuales
fueron mejores en ojos con mejor agudeza
visual al momento del inicio, subrayando la
necesidad del diagnóstico temprano.
En los casos en los cuales se sospecha
endoftalmitis por hongos o por P. Acnes, está
indicada la vitrectomía con inyección
intravítrea de antibióticos o antimicóticos.
LUXACION DEL LENTE
INTRAOCULAR
La luxación posterior de un LIO es
una complicación poco frecuente en cirugía
de catarata. Su incidencia aumentó en los
últimos años debido a que mayor número de
cirujanos entraron en el inevitable paso de la
curva de aprendizaje de la facoemulsificación
durante la cual la ruptura capsular es más
 Figura 168: Técnica de la Toma
de Muestra Vítrea Diagnóstica e Inyección
Intravítrea de Antibióticos

Un cuchillete de Ziegler
(o equivalente) se inserta 3 mm detrás del
limbo para crear un trayecto en el vítreo. El
cuchillete es dirigido en dirección de la ca-
vidad vítrea media. Es entonces retirado y se
introduce en dicho trayecto creado por el
cuchillete, una aguja 22 adaptada a una pe-
queña jeringa . Se obtiene un especimen ví-
treo para estudios de cultivo y sensibilidad.
Otra jeringa es adaptada a la aguja y se in-
yecta amikacina (0.4 mg/0.1 mL) y
vancomicina (1.0 mg/ 0.1mL) intravítreas
inmediatamente después de obtener el
especimen vítreo.

probable que ocurra. El gran énfasis dado a
la Transición en el Capítulo 7 de este Volu-
men, está precisamente orientado a facilitar
una técnica exitosa y confortable para este
procedimiento.
Sintomatología
El paciente con una luxación de lente
intraocular frecuentemente se queja de pérdi-
da de la visión debido a la afaquia no corregi-
da. Si ocurren complicaciones como despren-
dimiento de retina, edema macular quístico o
hemorragia vítrea, el paciente puede quejarse
también de pérdida de la visión. Si el LIO
está móvil en la cavidad vítrea, el paciente
puede observarlo como un gran flotante. Ge-
neralmente existe ruptura de la cápsula poste-
rior y diálisis zonular. El LIO puede estar
móvil en la cavidad vítrea, puede estar in-
crustado en la retina o puede verse colgando
de un asa adherido a la cápsula posterior , al
iris o al cuerpo ciliar.
Se recomienda observación si el LIO
no está móvil y no hay complicaciones
retinales, pero esto podría frustrar el propósi-
to de la cirugía. No podemos esperar que el
paciente esté satisfecho con una corrección
afáquica de anteojos o lentes de contacto.
Tratamiento
Tenemos diversas alternativas quirúr-
gicas. Incluyen la extracción, el intercambio
o la recolocación del LIO. El recolocar el
lente en el sulcus ciliar o sobre los remanen-
tes de la cápsula posterior con menos de un
total de 6 horas de soporte capsular inferior
no es una solución estable. Muchos de estos
lentes recolocados terminarán luxándose otra
vez. La sutura transescleral (Fig. 156) o el
intercambio del LIO (extracción del LIO
luxado y colocación de un LIO de cámara
anterior de asas abiertas flexibles ) es lo
recomendable en estos casos. Los modelos
actuales de LIO de CA generalmente no
producen las complicaciones de los modelos
más viejos. En lugar de arriesgarse a otra
luxación posterior del LIO , debe considerar-
se el uso de este lente si el soporte capsular se
ha perdido. El lente de cámara anterior tipo
Kelman ha demostrado ser una buena opción
durante muchos años. También está disponi-
ble el lente Nu-Vita para afaquia. (El lente
fáquico Nu-Vita para cámara anterior ha
tenido resultados muy satisfactorios en pa-
cientes fáquicos). Si el LIO está fijo, fuera del
eje pupilar, algunos cirujanos lo dejan e im-
plantan otro LIO.
Papel de los LIO de Plato
(Silicón)
Los lentes de plato de silicón
merecen una atención especial ya que con
estos lentes puede ocurrir con más frecuen-
cia una contractura progresiva de la apertura
de la capsulorrexis anterior. Esto aumenta la
tensión en el LIO y hace que se doble poste-
riormente. Cualquier dehiscencia en la bolsa
capsular permite la liberación de esta tensión
a través de la expulsión del implante. El
cirujano de segmento anterior debe evitar el
implante de los lentes flexibles de plato de
silicón si existe una ruptura de la cápsula
posterior, o un desgarro radial o en el anillo
capsular anterior o una diálisis zonular. Las
capsulorrrexis pequeñas deben ser evitadas
en estos casos.
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 CIRUGIA DE CATARATA EN CASOS
COMPLEJOS
En los capítulos anteriores presenta-
mos detalladamente la evaluación pre-
operatoria del paciente con catarata (Capítulo
2), como calcular el poder adecuado del LIO
en los casos de rutina y en los difíciles
(Capítulo 3), la prevención de las principales
complicaciones como la infección (Capítulo
4), como proceder con la cirugía utilizando
técnicas anestésicas modernas y cómo lograr
la eficiencia en el salón de operaciones
(Capítulo 5). En el Capítulo 6 discutimos el
Porqué la facoemulsificación es tan importan-
te, cómo llevar a cabo la transición de EECC
a facoemulsificación con riesgos mínimos
para el paciente y el mínimo trauma mental y
emocional para el cirujano (Capítulo 7). Cuá-
les son los mejores instrumentos y equipos a
ser utilizados en la facoemulsificación (Capí-
tulo 8 ). También las más novedosas técnicas
para facoemulsificación facilitándole el en-
tendimiento de cada grupo para que usted
pueda establecer las bases para su propia
selección del procedimiento con el cual se
sienta más cómodo, así como la información
de cómo llegar a dominar la
facoemulsificación (Capítulos 9 y 10). Final-
mente, las complicaciones más importantes
que puede usted encontrar tanto en la
facoemulsificación como en la extracapsular
planeada y su manejo exitoso (Capítulo 11).
Propósitos en este Capítulo
Basado en los conceptos que presen-
tamos en los previos Capítulos 1-11, en este
capítulo 12 se considerarán con gran cuidado
y en profundidad, técnicas muy poderosas
disponibles actualmente y que nos permiten
realizar la facoemulsificación en el manejo
de casos complejos y de alto riesgo.
Ampliando las Indicaciones
Como ha enfatizado el Dr. Miguel
Angelo Padilha, F.B.C.S. uno de los ciruja-
nos de segmento anterior más prestigiosos del
Brasil, el dominio progresivo de la
facoemulsificación (Capítulo 9) por un cre-
ciente número de cirujanos en diversos luga-
res del mundo, permite que las indicaciones
para este procedimiento se amplíen a casos
complejos que anteriormente eran considera-
dos contraindicados para faco. Pacientes con
cataratas muy duras, consideradas “tan duras
como piedras”, las cámaras anteriores estre-
chas , la pseudoexfoliación, las cataratas sub-
luxadas, las córneas guttatas, las distrofias
corneales, las alteraciones de la transparencia
corneal así como las pupilas pequeñas, todas
eran anteriormente consideradas como una
contraindicación para el uso de esta técnica.
 En este capítulo, intentamos proveer
al cirujano de catarata, ciertas observaciones
clínicas prácticas, estrategias y técnicas qui-
rúrgicas que le lleven al manejo seguro y
eficiente de la cirugía de catarata en situacio-
nes especiales que hemos incluído bajo “los
Casos Complejos ”. Aunque el principal
enfoque es hacia la facoemulsificación, mu-
chas de las técnicas aquí presentadas para los
casos complejos, también son aplicables a la
técnica extracapsular manual.
Casos Complejos Ya Discutidos
en Capítulos Anteriores
Estos son: 1) Cirugía de catarata en
pacientes con retinopatía diabética (páginas
21 – 27, Figs. 8-18 ). 2) En la Degeneración
macular relacionada con la edad (páginas
28-29 Figs. 19-20). 3) En presencia de
rupturas retinales (pág. 28- 30, Fig. 21). 4)
En uveitis (páginas 31,33, Fig. 22). 5) En
adultos con estrabismo y ambliopía parcial
(pág. 33). 6) El cálculo del poder del LIO en
casos complejos (págs. 48-58, Figs. 24-32).
ENFOCÁNDOSE EN
LOS CASOS COMPLE-
JOS PRINCIPALES
DIFERENTES TIPOS DE
VISCOELASTICOS
Su Función Específica
Durante muchos años nos hemos
referido generalmente a los viscoelásticos
(VES) como sustancias de gran valor para
proteger y mantener espacios. El Dr. Joa-
quín Barraquer, hace años se refería a los
viscoelásticos como su “tercer asistente”.
Los viscoelásticos son muy importantes para
la cirugía de catarata ya sea en los casos
rutinarios o en los complejos. Sus principales
usos son para el mantenimiento de la profun-
didad de la cámara anterior, la protección del
endotelio, como auxiliar durante la
capsulorrexis, la hidrodisección, la
facoemulsificación y la I/A, el mantenimien-
to de la bolsa capsular y su apertura completa
durante la inserción y colocación del lente
intraocular.
Se les da una importancia especial
en este capítulo ya que su uso adecuado se ha
hecho aún más valioso e indispensable en el
manejo de los casos complejos.
Viscoelásticos Cohesivos y Dispersivos
En los últimos años, la industria ha
refinado los viscoelásticos, y logrado que sus
propiedades sean más específicas, de manera
que actualmente tenemos disponibles dos
grupos principales, cada uno mejor que el
otro, para funciones específicas. Como seña-
la Buratto, estos grupos son: 1) los
cohesivos, y 2) los dispersivos.
El VES Cohesivo – Propiedades
Específicas
Los mejor conocidos como cohesivos
son aquellos de alta viscosidad, tales como
Healon GV, Healon, Provisc, Amvisc Plus,
Amvisc, y Biolon. Son muy útiles en la
creación de espacios y estabilización de los
tejidos, para aumentar la midriasis, darle sos-
tén al núcleo durante la capsulorrexis, pro-
fundizar la cámara anterior, liberar sinequias
, abrir la bolsa capsular y mantener su espacio
durante el implante del LIO.
Los viscoelásticos cohesivos mantie-
nen el espacio muy bien ya que las moléculas
se mantienen juntas las unas a las otras.
También son muy fáciles de extraer. Si usted
desea crear un espacio mientras mantiene
abierta la bolsa capsular, o profundiza la
cámara anterior, el viscoelástico cohesivo
funcionará mejor.
El Viscoelástico Dispersivo –
Propiedades Específicas
Los VES dispersivos son aquellos
con menor viscosidad y menor
cohesividad. Se rompen con mayor facilidad
cuando son inyectados en el ojo y por lo tanto
se dispersan en fragmentos pequeños. Este
grupo incluye el Viscoat(Alcon), Vitrax
(Allergan) y los productos de meticelulosa.
Estas sustancias forman una capa que se
adhiere y cubre la superficie posterior de la
córnea protegiendo el endotelio de la sonda
del faco durante la facoemulsificación, o de
otros instrumentos durante la ECCE manual.
Ayudan en la captura de los fragmentos
nucleares. También son muy útiles en la
desinserción zonular y en las rupturas de la
cápsula posterior.
Los viscoelásticos dispersivos tienen
además una excelente función de cubierta
protectora . Si desea reducir la fricción entre
la óptica del lente intraocular y el inyector de
manera que se reduzcan las posibilidades de
ruptura del lente, Lindstrom utiliza un
viscoelástico dispersivo. O,si realiza cirugía
sobre un ojo con una superficie seca o algo
opaca, el colocar unas cuantas gotas de
viscoelástico dispersivo sobre la superficie,
aclara la visión significativamente. Si se
produce una ruptura de la cápsula posterior,
pero no ha ocurrido pérdida vítrea e inyecta
nuevamente viscoelástico dispersivo, se
mantendrá sellando la ruptura y manteniendo
el vítreo hacia atrás protegiendo la cápsula
mientras se extraen cuidadosamente los re-
manentes nucleares o corticales . Esto puede
ser sumamente útil.
Pero los dispersivos son un poco más
difíciles de remover y no mantienen bien el
espacio.Por lo tanto, la elección del VES
varía de acuerdo con los requerimientos qui-
rúrgicos de cada caso en particular. Cada
cirujano deberá estar suficientemente entre-
nado para elegir la sustancia más apropiada
para cada paciente y técnica específicos.
FACOEMULSIFICACIÓN
DESPUÉS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA PREVIA
El reto principal para la cirugía de
pacientes que ya han sido sometidos a
queratotomía radial (QR) o cirugía con láser
de excimer, es la selección del poder apropia-
do del lente. Como la curvatura de la córnea
ha sido alterada, las fórmulas predictivas
también son alteradas. La tecnología conven-
cional de la ultrasonografía A y la curvatura
corneal se siguen utilizando en estos casos
para estimar el poder apropiado del implante
que produzca la refracción deseada. Además ,
si el otro ojo del paciente no ha sido someti-
do a cirugía refractiva, este ojo deberá
también calcularse.
Ya hemos discutido este tema en tér-
minos prácticos para el clínico en las páginas
50-54 y presentado los métodos y fórmulas
más comúnmente utilizados. Debido a que
no existe una fórmula universalmente acepta-
da para calcular exactamente la graduación
del LIO a implantar en el paciente, le
presentamos aquí el método utilizado por un
maestro de la cirugía de catarata para resolver
este problema.
El Dr. Jack Dodick ha encontrado
que el siguiente procedimiento es muy efecti-
vo. El implanta un lente específico bajo
anestesia tópica con una incisión por córnea
clara sin suturas. Inmediatamente , el pacien-
te es llevado a un auto refractómetro justo
minutos después de la cirugía. Si presenta
una alta ametropía, el paciente es regresado
a la
mesa de operaciones y el ojo se prepara
nuevamente, se remueve el lente y se reem-
plaza con otro que tenga la graduación apro-
piada. En pacientes con alta miopía, por
ejemplo, el mejor criterio del cirujano acerca
del poder del lente puede ser considerable-
mente distinto del resultado deseado debido a
circunstancias desfavorables como un
estafiloma. En pacientes operados de QR, los
cirujanos tienden a estimar el implante con
menos poder.
La extracción del lente no representa
mayor problema. El reto es extraerlo sin
ampliar la incisión pequeña e implantar otro a
través de la misma. Si el óptico original de 6
mm o 5.5. mm ha sido implantado ya plegado
a través de una incisión de 3.2 mm; es
importante extraerlo sin sacrificar el tamaño
de la incisión . Esto se hace de una manera
bastante simple bisectando el lente con tijeras
de Gills para capsulotomía bajo viscoelástico
y removiendo las dos mitades unidas por una
bisagra a través de la incisión pequeña. Esta
técnica para la extracción de lentes plegables
se presenta en las Figs. 165 y 166, Capítulo
11.
FACOEMULSIFICACION EN
ALTA MIOPÍA
En pacientes con alta miopía la
facoemulsificación es un poco más deman-
dante que en otros ojos. Los pacientes con
alta miopía tienen globos muy elongados y
esclera adelgazada . En el momento en que
se introduce la sonda del faco y la infusión
comienza, la cámara se profundiza en forma
dramática (Fig. 169). La sonda deberá ser
introducida muy profundamente en el ojo
para accesar el núcleo debido a que el
diafragma iridocristaliniano puede haberse
desplazado considerablemente hacia atrás.
Dodick resuelve este problema disminuyen-
do la altura de la botella y reduciendo el flujo,
Figura 169: Condiciones Especiales de la
Facoemulsificación en Pacientes con Alta
Miopía
La facoemulsificación en pacientes
con alta miopía presenta retos adicionales.
Estos pacientes tienen globos elongados (fle-
chas verdes) y la esclera adelgazada. Cuando
la sonda del faco (P) es introducida en estos
ojos, el cristalino (flecha roja) y el iris ( flecha
azul) se desplazan significativamente hacia
atrás. La sonda debe colocarse por lo tanto
muy profundamente para realizar la extracción
del cristalino. El uso de alto vacío y la frag-
mentación del núcleo en piezas le permitirá al
cirujano traer el núcleo más hacia adelante,
para facilitar su extracción .
de manera que es poco probable que el
cristalino se desplace a una localización tan
posterior. Incluso cuando esto ocurre, es
factible traer el núcleo hacia arriba hasta el
plano pupilar utilizando alto vacío, más
rápido que en un ojo normal o emétrope. El
picado (chop) es una ayuda adicional al
segmentarse el núcleo en múltiples pedazos y
traerlos al plano pupilar utilizando alto vacío.
Los retos en el cálculo del poder
adecuado del LIO en alta miopía, son
presentados en la página 50.
RETOS DE LA
FACOEMULSIFICACIÓN EN
HIPERMETROPIA
Los retos en hipermetropía son algo
distintos. Dodick se refiere a estos como
“ojos apiñados” debido a que las pequeñas
estructuras anatómicas están confinadas en
un espacio muy pequeño. Es muy posible que
ocurra presión positiva. Dodick realiza dos
ajustes fundamentales en la técnica cuando
está trabajando con ojos extremadamente
hipermétropes . Primero, él deshidrata el
vítreo con un agente osmótico como el
Manitol. Después intenta comprimir el ojo y
exprimir el contenido hídrico del vítreo utili-
zando un instrumento compresivo como el
balón de Honan (Fig. 96). Deja este balón de
Honan aproximadamente por 20 a 30 minutos
con 35 – 40 mm Hg. Estos dos pasos
preparatorios ayudan a reducir el volumen
ocular y lo hipotonizan antes de la extracción
del núcleo.
Los retos para el cálculo del poder
apropiado del LIO en ojos con alta hiperme-
tropía son presentados en la página 48. Los
pros y contras de los lentes piggyback en ojos
con alta hipermetropía son presentados en la
página 49.
CIRUGÍA REFRACTIVA DE
CATARATA
Cuándo y Porqué Hacer
Cirugía Refractiva de Catarata
El Dr. Richard Lindstrom es un de-
fensor de lo que él llama “cirugía refractiva
de catarata”, lo cual significa tratar de mejo-
rar el astigmatismo del paciente al momento
de la cirugía de catarata.
En su extensa investigación y expe-
riencia clínica, cerca del 70 % de los pacien-
tes con catarata que él opera tienen menos de
1 dioptría de astigmatismo preoperatorio y
aproximadamente un 30% más de una. El no
realiza ninguna corrección en aquellos que
tienen menos de una dioptría. Eso es sufi-
ciente para lograr 20/30 de agudeza visual sin
corrección . Lindstrom es más agresivo con
el astigmatismo cuando existen más de dos
dioptrías antes de la cirugía de catarata. Su
meta es reducirlo a una dioptría; no tratar de
corregirlo todo, solo bajarlo a un rango
razonable. Aconseja hacer la cirugía
combinada de catarata y astigmatismo solo
cuando se hace facoemulsificación.
De hecho, no la recomienda si la
incisión de facoemulsificación, es ampliada
para colocar un lente de PMMA de 6.5 ó 7
mm, o cuando realiza EECC. En estos
casos, él recomienda hacer la cirugía de
catarata, evaluar el resultado y posteriormen-
te realizar la corrección si es necesario. La
mayoría de los pacientes se adaptan a los
anteojos. Esto se debe a que con una incisión
grande, es casi imposible planear la cirugía
refractiva. El rango de efecto de astigmatis-
mo con estas incisiones es muy importante.
Con una incisión para extracapsular planeada
un paciente puede cambiar una sola dioptría
igual que otro puede cambiar cuatro.
TÉCNICA PARA CIRUGÍA REFRACTIVA
DE CATARATA
Principios Quirúrgicos
Los principios y técnicas quirúrgicas
de Lindstrom son los siguientes:
1) Desplaze la incisión de catarata de
3mm al meridiano más curvo (Fig. 170). El
considera esta pequeña incisión como una
queratotomía astigmática. Esto reducirá el
astigmatismo existente en 0.50 dioptrías. Si
el paciente tiene una dioptría de cilindro
positivo en el eje de 90, y se hace una
incisión para catarata de 3 mm en el eje de
90, el paciente terminará solamente con 1/2
dioptría de cilindro. Si tiene +1 dioptría a
180 y la incisión para catarata / LIO es
desplazada hacia el lado temporal donde se
localiza el meridiano más curvo, el paciente
terminará solamente con +1/2 dioptría de
astigmatismo a 180º lo cual es suficiente para
una visión 20/20 sin corrección. El enfoque
de Lindstrom es mejorarlo, no corregir todo
el astigmatismo. Si el paciente tiene 1.5
dioptrías, terminará con un cilindro de 1
dioptría lo cual es aceptable. Pero si comien-
za con 2 dioptrías, terminará con 1.5 dioptría
lo cual es más de lo deseable. La meta para
Lindstrom es 1 dioptría o menos de astigma-
tismo.
2) Si se mantiene 1.0 dioptría de
astigmatismo o más, Lindstrom aplica los
principios de la queratotomía astigmática al
momento de la cirugía. Hace esto en una
forma muy conservadora. La incisión de
catarata se convierte en una queratotomía
astigmática. En el lado opuesto, con una
zona óptica de 7 mm, realizará una pequeña
incisión corneal de 2 mm para corregir 1
dioptría adicional, o una incisión de 3 mm
para corregir 2 dioptrías de astigmatismo
según el grupo de edad. Esto se convierte en
una segunda queratotomía astigmática (Fig.
170).
Si el paciente preoperatoriamente tie-
ne 3 dioptrías de astigmatismo, Lindstrom
ubica nuevamente la incisión de catarata/LIO
de 3 mm en el meridiano más curvo . Esto
reduce el astigmatismo a 2-1/2. Si él quiere
que el paciente termine con 1/2 dioptrías en
lugar de 2 1/2 dioptrías de astigmatismo,
realiza una incisión de 3 mm sin perforar la
córnea con un bisturí de diamante, en el lado
opuesto a la incisión de catarata, con una
zona óptica de 7 mm (Fig. 170).
Procedimiento Quirúrgico
Lindstrom calibra la profundidad de
la cuchilla de diamante en 600 micrones. En
esta área, la córnea promedio tiene aproxi-
madamente 650 micrones de espesor, de ma-
nera que esta es una profundidad adecuada
para evitar la perforación. Esta incisión
puede ser hecha desde el inicio de la cirugía.
Lo primero es realizar esta pequeña incisión .
La otra alternativa es finalizar la cirugía de
catarata, presurizar el ojo y entonces hacer la
pequeña incisión al final, pero esto puede
resultar más difícil.
La localización exacta de este corte
en la córnea es a 3.5 mm del centro de la
córnea. Usando una zona óptica de 7 mm, el
corte está realmente a 3.5 mm del centro de
la córnea. El diámetro de la córnea es de
12 mm. El limbo está a 6 mm del centro.
 Porqué Un Corte Recto
en Lugar de uno Arqueado

Lindstrom utiliza un marcador de

zona óptica de 7 mm el cual tiene unas
pequeñas marcas para 30, 45, 60 y 90 grados.
Con una zona de 7 mm, un corte arqueado
de 30 grados es equivalente a un corte recto
de 2 mm y un corte de 45 grados arqueado es
equivalente a un corte recto de 3 mm (Fig.
171). Lindstrom considera más seguro reali-
zar las incisiones rectas en lugar de arquea
Figura 171: Longitud de la Incisión
Corneal Recta en Relación con la
Incisión Arqueada

Un corte arqueado de 30° con

una zona óptica de 7mm (línea de puntos)
es equivalente a un corte recto de 2 mm
(A). Un corte arqueado de 45° es equiva-
lente a un corte recto de 3mm (B). El Dr.
Lindstrom considera más fácil y más se-
guro hacer las incisiones rectas que las
Figura 170: Técnica para Cirugía arqueadas.
Refractiva de Catarata

El Dr. Lindstrom hace una incisión

en túnel de 3mm (C) en el meridiano más
curvo para reducir el astigmatismo pre-op
cuando realiza la cirugía de catarata. Puede
obtenerse cierta corrección adicional del
astigmatismo haciendo una incisión corneal
(A) en el meridiano opuesto y en el mismo eje
de la incisión de catarata, con una zona óptica
de 7mm (línea de puntos). El ejemplo muestra
un paciente con 3 dioptrías de cilindro positivo
en el eje de 145° (recuadro). La incisión
corneal para la catarata se hace en este mismo
eje lo cual reduce el astigmatismo pre-op en
0.50 dioptrías. Otra incisión corneal recta loca-
lizada en el meridiano opuesto a la incisión de
la catarata hecha en el mismo eje con una zona
óptica de 7mm, debe reducir el astigmatismo
en otras 2 dioptrías adicionales. Entre ambas
incisiones se logra reducir el astigmatismo un
total de 2.5 dioptrías.
das. Con esta técnica él pretende hacer las
cosas más seguras y mejores para el paciente, Corrección Refractiva Total
no perfectas, pero sin causar daño. Esto
del Paciente con Catarata
significa intentar corregir un astigmatismo de
3.5 dioptrías a menos de una, con el fin de
Seleccionando el poder adecuado del
mejorar la calidad de la visión del paciente.
LIO incluso en casos complejos como se señaló
El considera que puede mejorar los resulta-
en las páginas 45-54, corrigiendo el
dos al punto actual donde cerca del 85% al
astigmatismo pre-existente como hemos expli-
90% de los pacientes terminan con 1 dioptría
cado aquí y mejorando los resultados con el
o menos.
uso de los LIO plegables tóricos si es necesario
Lindstrom considera que estas pe-
(ver Capítulo 9), tenemos los medios para
queñas incisiones programadas como se han
producir en nuestros pacientes una verdadera
descrito aquí, son un herramienta muy pode-
cirugía refractiva de catarata.
rosa y segura. No ha observado complica-
ciones mayores tales como mala cicatriza-
ción, infección o perforación.

CATARATA Y GLAUCOMA
La catarata relacionada con la edad y
el glaucoma primario de ángulo abierto o el
glaucoma crónico de ángulo cerrado, coexis-
ten frecuentemente en pacientes de edades
avanzadas. Con el incremento de la longevi-
dad esto ha llegado a ser más prevalente . El
manejo de estos casos ha sido controversial
debido a que la terapia médica o quirúrgica
de una condición generalmente afecta la otra.
La mayoría de los conceptos y técni-
cas presentados en este capítulo están basa-
dos en experiencias y observaciones del Dr.
Maurice H. Luntz, Jefe del Servicio de
Glaucoma en el Manhattan Eye and Ear
Hospital en Nueva York.
Generalidades – Técnicas
Alternas
Cuando la catarata y el glaucoma co-
existen pero el glaucoma no está controlado, o
está mal controlado, una alternativa es contro-
lar prioritariamente el glaucoma, ya sea con
medicación adicional y si esto no es posible,
con trabeculoplastia con láser o cirugía
filtrante. Luntz considera que esta alternativa
tiene sus desventajas. La terapia médica para
el glaucoma puede requerir mióticos los cua-
les tienden a reducir la agudeza visual además
de la opacidad preexistente del cristalino y pue-
den acelerar la progresión de la catarata. La
terapia quirúrgica del glaucoma puede estar
asociada a un aumento en la opacidad del cris-
talino, especialmente si la cirugía se compli-
ca con trauma inadvertido del cristalino y aún
en ausencia del mismo. La extracción poste-
rior de la catarata, aún si se obtiene una vesí-
cula funcional y buen drenaje, resulta en pér-
dida de la vesícula en aproximadamente 10%
de los ojos, e incapacidad para restaurar el con-
trol del glaucoma.
Cuando existen indicaciones
para la extracción de la catarata pero el glau-
coma está controlado con medicamentos, el
enfoque más común ha sido extraer la catarata
y continuar con el manejo del glaucoma con
medicamentos. La presión intraocular se con-
trola más fácilmente en algunos ojos después
de la extracción del cristalino pero un núme-
ro significativo de estos pacientes requerirá
cirugía de glaucoma tan pronto como 3-6 me-
ses después de la extracción convencional de
la catarata. El paciente se enfrenta entonces a
un segundo procedimiento quirúrgico con sus
riesgos, en un tiempo muy cercano a la pri-
mera cirugía . Una vía alterna es la ci-
rugía combinada de catarata y glaucoma. La
mayoría de los cirujanos hoy en día están orien-
tados hacia esta alternativa. Se han reportado
excelentes resultados con la extracción
extracapsular de catarata y trabeculectomía
(Luntz and Stein, 1988; Simmons, 1992) y
facoemulsificación con trabeculectomía. El
procedimiento combinado es utilizado en aque-
llos pacientes en los cuales la PIO está por
encima del límite superior deseado para el pa-
ciente, o en los cuales el adecuado control de
la PIO amerita el uso de tres o más medica-
mentos distintos. En aquellos pacientes en los
cuales la PIO está bien controlada usando no
más de dos medicamentos diferentes, la sola
facoemulsificación generalmente mantendrá
un adecuado control postoperatorio.
CIRUGÍA COMBINADA
DE CATARATA &
TRABECULECTOMIA
En este capítulo presentaremos prime-
ro la evolución de los diferentes tipos de Pro-
cedimientos Combinados para Extracción de
Catarata y Trabeculectomía como ha sido des-
crita por Luntz, para proporcionarles una fi-
gura mental inmediata de las diferentes técni-
cas para este problema, siendo la última, la
combinación de la facoemulsificación con in-
cisión en túnel y trabeculectomía. Este Volu-
men cubre las principales técnicas mayor-
mente aceptadas para cirugía combinada de
glaucoma ya sea con facoemulsificación como
con extracapsular planeada. La evolución de
los diversos tipos de extracción de catarata –
trabeculectomía combinadas, se presenta en
las Figs. 172, 173, 174, 175, la extracción
extracapsular planeada combinada con
trabeculectomía paso a paso en las Figs. 176 a
la 181, y la facoemulsificación combinada con
trabeculectomía paso a paso en las Figs. 182 a
la 187.
Indicaciones
Las indicaciones basadas en las obser-
vaciones de Luntz son: 1) Cualquier ojo con
glaucoma de ángulo abierto y catarata en el
cual se requiere cirugía de catarata, incluso si
el glaucoma puede ser médicamente controla-
do pero requiere más de dos medicamentos ,
el procedimiento debe ser realizado. De no
realizarse la cirugía combinada, muchos de
estos ojos requerirán cirugía de glaucoma pos-
teriormente , exponiendo al paciente a dos pro-
cedimientos quirúrgicos, cuando uno hubiera
sido suficiente. Una excepción a esto son los
pacientes cuya PIO con tres medicamentos está
en rangos bajos (10-11 mm Hg).
2) Ojos con glaucoma no controlado
que requieren cirugía de glaucoma y que tie-
nen catarata significativa con visión corregida
de 20/40 o menos, J 6 para cerca o menos y
los que tienen poca tolerancia al deslumbra-
miento .
Evolución de la Incisión de Ex-
tracción de Catarata y
Trabeculectomía
La cirugía combinada de catarata y
glaucoma constituye dos procedimientos rea-
lizados en una misma sesión quirúrgica. La
técnica para cada procedimiento permanece sin
cambios pero la incisión quirúrgica requiere
modificaciones usando ya sea las incisiones
separadas para cada procedimiento (Fig. 172)
o la combinación de las incisiones para cada
cirugía en una incisión compuesta (Figs. 173,
174, 175).
A. Extracción Extracapsular
de Catarata con Trabeculectomia
1. Incisiones Separadas
Las incisiones de catarata y
trabeculectomía son hechas separadamente y
en diferentes localizaciones. La incisión de
catarata se hace en la córnea y tiene una lon-
gitud convencional de 11 mm. Se hace aparte
un colgajo lamelar de trabeculectomía de
3mm x 3mm en el cuadrante superior nasal en
la esclera con un colgajo de base limbo o fórnix
(Fig. 172). Esta técnica tiene la desventaja de
requerir otra incisión para la cirugía
extracapsular. Esta incisión ya casi no es usa-
da debido a su tendencia a producir niveles más
altos de astigmatismo en el período
postoperatorio inicial, antes que las suturas
sean removidas. Sin embargo es una buena
técnica para aquellos cirujanos que trabajan
con una incisión corneal pequeña para
facoemulsificación combinada con
trabeculectomía (Fig. 187)
2. Incisión Compuesta
Con el término “incisión compuesta”
nos referimos a la combinación de una inci-
sión limbal de catarata en dos planos, de
9.5 mm o 10 mm de longitud con un colgajo
lamelar escleral de 3 mm x 3 mm y 1/2 del
espesor total para la trabeculectomía (Fig.173).
Luntz prefiere hacer el colgajo de la
trabeculectomía en el centro de la incisión de
catarata y esta es la técnica generalmente acep-
tada (Fig. 173). Cuando el colgajo de la
trabeculectomia es realizado en el centro de la
incisión de catarata y el bloque esclerocorneal
(2 mm x 2 mm) es extraído del lecho escleral
antes de remover la catarata, la superficie to-
tal del área de la incisión de catarata se
incrementa en el sitio de máximo grosor del
cristalino durante su extracción intracapsular
o durante la extracción del núcleo en cirugía
extracapsular, facilitando por lo tanto su ex-
tracción. Esto permite el uso de una inci-
sión más pequeña, digamos 9.5 mm en lugar
de la usual de 11 mm de largo (Fig.173).
Luntz señala que un
tema de gran importancia en la realización de
esta incisión compuesta es que la continuación
de la incisión esclero limbal para la remoción
de la catarata se interrumpe en el centro con el
colgajo de la trabeculectomía con sus dos in-
cisiones radiales las cuales se colocan a 3 mm
de separación. Al interrumpir la continuidad
de la incisión escleral limbal (la porción de la
incisión de catarata) introducimos un elemen-
to de inestabilidad en la misma. Parte de la
incisión es paralela al limbo (la incisión de
catarata) y parte de la incisión es radial al lim-
bo (la incisión de trabeculectomía). Donde las
dos se encuentran a cada lado de la incisión
del colgajo escleral de la trabeculectomía,
cuando es tensada post-operatoriamente (por
ejemplo cuando se aprietan los párpados o se
distorsiona el globo) pueden cambiar horizon-
talmente, verticalmente o en forma oblicua,
causando astigmatismo postoperatorio obli-
cuo o contra la regla. La capacidad de la inci-
sión para cambiar verticalmente aumenta si
las incisiones de catarata y trabeculectomía se
localizan en el limbo a 90º. Para reducir este
efecto, Luntz recomienda aumentar la curva
de la incisión de catarata en la incisión de la
trabeculectomía formando una curva convexa
a cada lado de la unión de la incisión de cata-
rata con la trabeculectomía (Fig.173). Esta
curvatura de la incisión reduce cualquier ten-
dencia al cambio vertical. Esto puede ser
mejorado prestando atención cuidadosa a la
colocación de las
 Figura 172 A: Evolución de los Tipos de
Cirugías Combinadas de Extracción de
Catarata con Trabeculectomía – Tipo 1-
Localización Quirúrgica Independiente -
Vista del Cirujano

El primer método de extracción

combinada de catarata con trabeculectomía
se realiza en dos sitios quirúrgicos separa-
dos. La cirugía de catarata es realizada a
través de una incisión corneal (C). La
trabeculectomía es realizada con una técni-
ca convencional en el limbo. Observe el
colgajo escleral en otra localización, de
3mm por 3mm (F) y la ventana de la
trabeculectomía de 2mm por 2mm (W).
Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base
limbo.

Figura 172 B: Evolución de los Tipos de

Cirugías Combinadas de Extracción de Ca-
tarata con Trabeculectomía- Tipo 1- Locali-
zación Quirúrgica Independiente - Corte
Transversal

En este corte transversal, usted puede

identificar de inmediato las estructuras anató-
micas involucradas en los procedimientos com-
binados cuando se utilizan dos sitios quirúrgi-
cos distintos. Observe el colgajo escleral de la
trabeculectomía (F) separado de la incisión
corneal de la catarata (C). Ventana de la
trabeculectomía (W). Iridectomía (I). Colgajo
conjuntival de base limbo.
 suturas. Puede darse estabilidad a la
incisión colocando las suturas interrumpidas
de nylon 10-0 radialmente en la porción de la
incisión de catarata, y colocando las suturas
en la unión curva entre las porciones de la
catarata y la trabeculectomía a 45º de la línea
de incisión (Fig. 173).

Aún cuando esta incisión compuesta es

relativamente estable, no lo es tanto como una
incisión simple contínua e inducirá más astig-
matismo, particularmente oblicuo y contra la
regla, de lo que se espera con una incisión de
catarata simple contínua. Una incisión
contínua puede ser lograda haciendo la inci-
sión para la cirugía de catarata separada de la
de trabeculectomía (Fig. 172) o utilizando un
bisel escleral grande y combinando ambas, la
incisión de la trabeculectomía y la de catarata
en la incisión contínua (Figs. 174 y 175).
Figura 173 A: Evolución de los Tipos de Ciru-
gías Combinadas de Extracción de Catarata
con Trabeculectomía- Tipo 2- Incisión Común -
Vista del Cirujano

En esta vista del cirujano se observan

las incisiones comunes para la extracción de la
catarata y para la trabeculectomía. Note la inci-
sión de catarata limbal en dos planos (C) con una
longitud de 9.5mm y centralmente localizado el
colgajo escleral de 3mm por 3mm (F). Observe la
ventana de la trabeculectomía de 2mm por 2mm
(W). La unión de ambas incisiones (catarata y
colgajo escleral) tiene forma convexa (flecha)
para una mayor estabilidad del cierre de la misma.
Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base
fórnix.

Figura 173 B: Evolución de los Tipos de Cirugías

Combinadas de Extracción de Catarata con
Trabeculectomía – Tipo 2- Incisión Común -
Corte Transversal

Este corte transversal permite la rápida

identificación de los tejidos y técnicas explicadas
en la Fig. 173 A. Compare el sitio de la incisión de
catarata (base limbo) y el colgajo escleral combina-
do (F) con la incisión de catarata, en contraste con
las localizaciones quirúrgicas separadas mostrados
en la Fig. 172 B.
 Figura 174 A: Evolución de los Tipos de Cirugías
Combinadas de Extracción de Catarata con
Trabeculectomía- Tipo 3- Incisión en Túnel Contí-
nuo- Vista del Cirujano

El desarrollo de la incisión en túnel escleral

para facoemulsificación ha simplificado la incisión
para la cirugía combinada de extracapsular de catara-
ta y trabeculectomía. Se realiza una incisión de
9.5mm a 10 mm de largo, con un surco de grosor
correspondiente a la 1/2 del espesor escleral (S)
colocada a 1.5mm detrás del limbo quirúrgico. Se
disecta un túnel escleral hasta el limbo, penetrando
en la cámara anterior en el centro de la incisión
(surco) y prolongada luego en cada lado hasta los
10 mm del surco marcado utilizando un bisturí de
tipo crescent y tijeras corneo-esclerales (C) (Ver Fig.
178). El colgajo escleral resultante (F) es reflejado.
Se realiza una ventana de trabeculectomía (W) por
debajo del colgajo escleral contenido dentro del
lecho escleral. La iridectomía (I) es mostrada en la
Fig. 174-B.Colgajo conjuntival de base fórnix.

Figura 174 B: Evolución de los Tipos de

Cirugías Combinadas de Extracción de Ca-
tarata con Trabeculectomía- Tipo 3- Inci-
sión en Túnel Contínuo-Sección Transversal

La vista angulada de las estructuras

involucradas en la incisión en túnel muestra la
diferencia en este abordaje quirúrgico en los
dos tipos de incisión previos (Figs. 172-B y
173-B). Las estructuras anatómicas y técnica
de la incisión se explican en la leyenda de la
Fig. 174 A.

3. Combinando la catarata-
trabeculectomía en una incisión única
contínua
En lugar de hacer la incisión de la por-
ción de catarata en el limbo, la incisión de ca-
tarata es desplazada posteriormente a una po-
sición 1.5 mm ó 2 mm detrás y paralela al lim-
bo. Esta es la incisión preferida para cirugía
de catarata extracapsular con trabeculectomía
(Fig. 174).
Un bloque de trabeculectomía de
2mm x 2 mm puede ser extraído fuera de este
bisel esclero corneal (Fig. 179, 180) sin nece-
sidad de hacer un colgajo escleral separado
para la trabeculectomia (Fig. 173). El resul-
tado final es un bloque de trabeculectomía
disectado dentro de la incisión escleral de la
catarata la cual es una incisión única contínua
(Fig. 180) agregando significativamente esta-
bilidad a la incisión escleral y reduciendo la
cantidad de astigmatismo postoperatorio.
B. Facoemulsificación con
Trabeculectomia
Hoy en día esta es la técnica preferida
por los cirujanos con experiencia en
facoemulsificación. Su resultado final es de
más rápida rehabilitación visual y menor ni-
vel de astigmatismo postoperatorio.
La incisión más conocida es similar a
la que mostramos en la Fig. 177 excepto que
la incisión de bolsillo es hecha de 3.1 mm y
6 mm en lugar de la incisión de 10 mm usada
para la extracción extracapsular. La longitud
de esta incisión va a depender del tamaño y
tipo de lente intraocular que vaya a ser utiliza-
do. De manera que, para un LIO plegable de
silicón o acrílico, se usa una longitud de 3.5 ó
4 mm; mientras que para uno de PMMA una
de 5.5 ó 6 mm.
El bloque de trabeculectomía es extraí-
do del bisel escleral dentro de la incisión como
ha sido descrito previamente en las Figs. 179,
180. (Para detalles de la técnica quirúrgica ver
Incisión de Catarata con Facoemulsificación
y Trabeculectomía posteriormente en este ca-
pítulo. Figs. 182, 187).
Implantes de Lentes
Intraoculares
Lutz considera que las indicaciones
para el implante de un lente intraocular son
las mismas en pacientes con glaucoma que en
pacientes sin glaucoma. Es preferible el lente
de cámara posterior. Los lentes de cámara an-
terior (Kelman-Multiflex-Editor) han sido
exitosamente utilizados cuando los lentes de
cámara posterior no pueden ser utilizados de
una manera segura, por ejemplo , cuando las
cápsulas anterior o posterior se han rasgado y
no darían buen soporte a un lente de cámara
posterior ya sea en la bolsa o en el sulcus. (Este
aspecto es presentado detalladamente en las
páginas 118-123-Editor).
Preparación Preoperatoria
Las gotas de pilocarpina deberán
suspenderse de 24 a 48 horas antes de la ciru-
gía con el fin de facilitar la dilatación pupilar
al momento de la cirugía. Si se presenta ele-
vación de la presión intraocular antes de la ci-
rugía, deberá ser reducida con Manitol
intravenoso (1.5 g./kg de peso corporal) o con
75 cc de glicerina oral. Los esteroides Tópi-
cos (Prednisolona 1% q.i.d.) y las gotas tópi-
cas antiinflamatorias no esteroideas se aplican
24 horas antes de la cirugía y se continúan por
1 a 2 semanas después de la cirugía. Esto re-
duce la inflamación postoperatoria y puede
disminuir la incidencia de edema macular
quístico.
Figura 175 A: Evolución de los Tipos de Ciru-
gías Combinadas de Extracción de Catarata
con Trabeculectomía- Tipo 4- Incisión en Tú-
nel para Facoemulsificación y
Trabeculectomía

Se hace un surco de 6mm de largo y de

_ del grosor escleral (S) a 1.5mm detrás del
limbo. Se disecta un túnel escleral (T) (sus már-
genes son señalados por la línea de puntos). La
incisión corneal para la introducción de la sonda
de facoemulsificación y la ventana de la
trabeculectomía (W) se localizan dentro del lecho
eslceral resultante. Iridectomía (I). Colgajo
conjuntival de base fórnix.

Figura 175 B: Evolución de los Tipos de

Cirugías Combinadas de Extracción de Ca-
tarata con Trabeculectomía- Tipo 4- Incisión
en Túnel para Facoemulsificación y
Trabeculectomía- Sección Transversal

Compare este corte transversal con el

mostrado en la Fig. 174 B. El colgajo escleral
en túnel es mucho más pequeño. La incisión de
catarata (C) en la Fig. 174 B es mucho más
larga. Esta figura muestra en corte transversal
lo descrito desde la vista del cirujano en la Fig.
175 A.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PASO A PASO
A continuación un resumen de los dos
procedimientos más importantes paso a paso
según las recomendaciones del Dr. Luntz.
EECC y Trabeculectomía Con
una Incisión en Túnel Unica y
Contínua
Colgajo Conjuntival-Tenon
(Base fórnix) (Magnificación 5 x 7x)
Si se va a utilizar Mitomicina, Luntz
prefiere aplicarla en la superficie de la con-
juntiva antes de levantar el colgajo conjuntival-
Tenon (vea la sección de antimetabilitos más
adelante en este capítulo).
La sutura del recto superior es opcio-
nal. Se levanta en el limbo superior el colgajo
conjuntival-Tenon de base fórnix con una lon-
gitud de 12 mm. El colgajo es disectado pos-
teriormente para mejor exposición de la
esclera. Se obtiene hemostasia adecuada y
blanqueamiento de la esclera.
Luntz considera que el colga-
jo conjuntival de base fórnix tiene muchas ven-
tajas en comparación con el colgajo de base
limbo:
1) Existe mejor exposición y visuali-
zación del campo operatorio.
2) Se elimina la posibilidad de dañar
el colgajo conjuntival durante la disección, par-
ticularmente la formación de un ojal.
3) El colgajo de base fórnix es técni-
camente más fácil de disectar que un colgajo
de base limbo, especialmente cuando se está
operando en una área de una cicatriz
conjuntival , ya sea provocada por una cirugía
previa o por trauma. También ofrece mejor
exposición del área quirúrgica.
4) El colgajo conjuntival de base fórnix
se adhiere y cicatriza en el limbo. Como re-
sultado la filtrante se forma posteriormente
produciendo una vesícula difusa, bien
vascularizada “de bajo perfil” detrás del lim-
bo. Existen menos posibilidades de desarro-
llarse una vesícula delgada de “perfil alto”
avascular anterior que cabalga sobre la córnea
y que presenta mayor riesgo de perforaciones
microscópicas o de hipoxia de la conjuntiva
con posible infección intraocular.
5) La vesícula situada posteriormente
y la cicatriz en el limbo permiten la adapta-
ción segura y temprana del lente de contacto
en caso de requerirse.
6) La fascia de Tenon es mínimamente
traumatizada.
Incisión Escleral-Corneal
(Magnificación 7x10x)
Se hace un surco paralelo al limbo de
1/2 del espesor escleral en la esclera expuesta
utilizando un bisturí de diamante o crescent a
1.5 mm detrás del limbo quirúrgico, extendién-
dolo a 9.5 o 10 mm de longitud (Fig. 176).
En el punto central de la incisión (posición de
las 12 horas) se usa un bisturí crescent para
disectar el túnel escleral hasta justo antes de
la arcada vascular corneal. Entonces es
disectada a cada lado a lo largo de toda la inci-
sión (Fig.176). Un querátomo de 3.1 mm se
introduce en el “túnel” a las 12 horas y se avan-
za hasta el límite anterior del túnel en la cór-
nea (Fig. 176). En este punto el querátomo se
presiona y dirige hacia abajo en dirección del
iris, avanzándolo y penetrando la córnea hasta
 llegar a la cámara anterior con la punta del
querátomo a 45º con respecto al plano del iris
(Fig. 177). El querátomo es extraído de la cá-
mara anterior y se llena la cámara con
viscoelástico. Usando un bisturí especial, se
hace una incisión de paracentesis a las 9:00
horas y las 3:00 horas.

Figura 177: Extracción Extracapsular de

Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectomía con Incisión Unica, Túnel
Contínuo - Paso 3

Se introduce un querátomo de 3.1

(K) en el túnel a las 12 horas y se avanza
hasta el límite anterior del túnel en la córnea
(recuadro-1). La punta del querátomo se de-
prime y se avanza hacia la cámara anterior. En
este punto, la dirección de la punta del
querátomo se cambia y se hace paralela a la
superficie del iris y se avanza completamente
hasta alcanzar la cámara anterior (recuadro –
2) para completar la incisión de 3.1mm. El
querátomo es retirado y se llena la cámara
anterior con viscoelástico.
Figura 176: Extracción Extracapsular de
Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectomía con Incisión Unica, Túnel
Contínuo - Pasos 1 y 2

Un colgajo conjuntival de base

fórnix y 12 mm de largo (C) es reflejado. Se
hace una incisión en surco de _ grosor del
espesor escleral (S) con el bisturí de diaman-
te o crescent ( no se muestra) a 1.5mm detrás
del limbo y con una longitud total de 9.5-
10mm, paralelo al limbo. En el centro del
surco (12 horas) se usa un cuchillete crescent
(K) para disectar un túnel escleral justo ante-
rior a la arcada vascular corneal. La esclera es
entonces disectada a cada lado del surco a lo
largo de toda la longitud del surco (flechas-
línea de puntos).
 Capsulotomía Anterior
(Magnificación 10x )
Se introduce en la cámara anterior una
aguja # 27 con una punta doblada a 90º y se
realiza una capsulotomía en abre latas o pre-
feriblemente una capsulorrexis grande, depen-
diendo de la preferencia del cirujano.
Completando la Incisión
Escleral-Corneal (Magnificación 10x)
El colgajo escleral es levantado y se
introduce en la incisión escleral-corneal una
tijera microquirúrgica cortando a la izquierda
y a la derecha, completando la incisión den-
tro de la cámara anterior en toda la longitud
del surco escleral original (Fig. 178). El re-
sultado final es una incisión de 9.5 a 10 mm en
la cámara anterior con un bisel esclero-corneal
de 1.5 a 2 mm de ancho (Fig. 174).
Trabeculectomía
(Magnificación 10x)
La cámara anterior se llena con
viscoelástico. Un bloque de 2 mm x 2 mm de
tejido es excindido del bisel escleral corneal
en la posición de las 12 horas usando un punch
de Luntz-Dodick (Katena). El límite poste-
rior del bloque esclero corneal excindido al-
canza el espolón escleral (Figs. 179 y180).
La apertura para la trabeculectomía lo-
calizada en el centro de la incisión escleral
corneal reduce la resistencia del bisel escleral
al paso del núcleo del cristalino y facilita su
extracción.
Figura 178: Extracción Extracapsular de
Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectomía- Paso 4
Después de la capsulotomía ante-
rior o capsulorrexis, se levanta el colgajo
escleral (F) y se introducen las tijeras corneo-
esclerales (D) en la incisión previa de 3.1mm.
La incisión de la catarata se amplía a la
izquierda y derecha (flechas) usando tijeras.
Esto produce una incisión de 9.5-10mm de
largo en la cámara anterior con un bisel
esclero corneal de 2mm de ancho.
 Figura 179: Extracción Extracapsular
de Catarata Combinada- Procedimiento
de Trabeculectomía- Paso 5

Este corte transversal muestra el

bisel esclerocorneal (T). Se excinde un
bloque de tejido del lecho esclerocorneal
biselado de 2mm por 2mm (T) en la
hora12 utilizando un “punch” de Kelly (P)
o tijeras de Vannas. El límite posterior del
bloque excindido llega hasta el espolón
escleral (flecha).

Figura 180: Extracción Extracapsular de Cata-

rata- Procedimiento de Trabeculectomía- Paso 6

Esta vista del cirujano muestra la incisión

del surco inicial de _ del grosor escleral (S), la
incisión esclerocorneal biselada completa de 9.5-
10mm (C), la ventana de la trabeculectomía de 2mm
por 2mm (W) y el colgajo escleral reflejado (F).
(Ver Fig. 174 B para la vista transversal corres-
pondiente). El cirujano realiza entonces la extrac-
ción extracapsular de la catarata y el implante del
LIO utilizando su técnica de elección. Es esencial
una iridectomía periférica en el sitio de la
trabeculectomía.

Extracción del Núcleo y Corteza
del Cristalino. Implante del LIO
El cirujano procede con extracción
extracapsular de la catarata y el implante de
un LIO utilizando su técnica preferida.
Iridectomia (Magnificación 10x)
Después de la inserción del LIO se
hace una iridectomía periférica dentro de la
apertura de la trabeculectomía asegurándose
de que la base de la iridectomía sea más ancha
que la apertura de la trabeculectomía (Fig.
173- A). Esto se alcanza agarrando el iris cer-
ca de su raíz en el centro de la apertura de la
trabeculectomia, halándola fuera del ojo y
moviéndola hacia la izquierda, cortando a mi-
tad de trayecto el iris desde el lado derecho
con unas tijeras de Vannas o DeWecker, y lue-
Figura 181: Extracción Extracapsular de
Catarata Combinada – Procedimiento de la
Trabeculectomía- Paso 7
Esta vista del cirujano muestra el
cierre de la incisión con dos puntos separados
de nylon 10-0 colocados a través de todo el
espesor del colgajo escleral en el limbo y en la
incisión escleral posterior a cada lado de la
apertura de la trabeculectomía (línea de pun-
tos). Una sutura corrida de nylon 10-0 cierra la
incisión conjuntival ( no se muestra).
go moviendo el iris hacia la derecha para com-
pletar el corte de la iridectomía.
Cierre de la Incisión de Catarata-
Trabeculectomía (Magnificación 5x)
El cierre se hace utilizando suturas in-
terrumpidas de nylon 10-0, una sutura inte-
rrumpida en cada lado de la apertura de la
trabeculectomía, dejando la trabeculectomía
abierta y el bisel escleral adyacente sin sutu-
rar (Fig. 181). Las suturas interrumpidas son
colocadas a través del grosor completo del
colgajo escleral en el limbo y a través de la
incisión escleral posterior (Fig. 181). Las
suturas no son apretadas muy fuerte pero si
logrando la aposición de los tejidos sin “ arru-
gar” el colgajo escleral y son “enterrados” en
la esclera. Es deseable inflar la cámara ante-
rior con solución salina balanceada para lograr
una buena y positiva presión intraocular antes
de amarrar estas suturas.
Una alternativa es usar una sutura ho-
rizontal a través del colgajo escleral y el bisel
esclero-corneal en ambos lados de la apertura
de la trabeculectomía.
Cierre del Colgajo Conjuntiva- Tenon
(Magnificación 5x)
Una sutura ininterrumpida con nylon
10-0 que va del limbo escleral a la conjuntiva
cierra la incisión conjuntival. Estas suturas
deben ser bien apretadas, particularmente si se
han usado antimetabolitos.
Facoemulsificación
con Trabeculectomía
Este procedimiento se muestra en las
Figs. 182 a la 187.
Colgajo Conjuntiva- Tenon
(Magnificación 5x-7x)
Un colgajo de 6 mm de base fórnix es
levantado de la misma manera que hemos des-
crito previamente para la extracción de cata-
rata combinada - trabeculectomía. En la téc-
nica de Luntz cuando se usan antimetabolitos,
(mitomicina) prefiere aplicarla antes de levan-
tar el colgajo conjuntival.
Incisión Corneal - Escleral
Magnificación (7x10x )
Luntz realiza un surco vertical de 1/2
espesor escleral, con una longitud de 5.5 mm
ó 6.0, dependiendo del diámetro del LIO a ser
implantado , ó de 3.5 si va a utilizarse un LIO
plegable, el cual es hecho en la esclera expuesta
en la mitad superior del globo, 1.5 mm detrás
del limbo usando un bisturí crescent o de dia-
mante (Fig. 182). Con el bisturí crescent en-
tonces se disecta debajo del labio anterior del
surco hasta llegar a la arcada corneal vascular
y extendiendo la disección a ambos lados de
los límites de la incisión (Fig. 182).
Usando un bisturí especial, se hace una
incisión de paracentesis a las 9 y a las 3 horas.
Se introduce en la incisión esclero corneal
un querátomo de 2.5mm a las 12horas
avanzándolo hasta el borde de la incisión jus-
to antes de la arcada vascular corneal (Fig.
183). La punta del querátomo es empujada
entonces en dirección de la cámara anterior,
luego es ligeramente retirada y la cámara an-
terior es penetrada con la punta del querátomo
a 45º con respecto al plano del iris. En este
momento, la punta del querátomo es levanta-
da de manera que el querátotomo avance com-
pletamente en la cámara anterior paralelo al
plano del iris produciendo una incisión en ”tú-
nel” de 2.5 mm (Figs. 183, 177 Recuadros ).
 Figura 182: Extracción de Catarata con
Facoemulsificación Combinada con
Trabeculectomía- Pasos 1 y 2

Se levanta un colgajo conjuntival de

base fórnix de 6mm de largo. Se hace una
incisión en surco de 1/2 grosor del espesor
escleral con un bisturí de diamante o crescent
(no se muestra) a 1.5mm detrás del limbo y
paralela a éste , también de 6mm para un LIO de
diámetro de 5.5 o 6.0mm o de 3.5mm si se va a
utilizar un LIO plegable (Fig. 40 B). En el centro
de la incisión en surco ( hora 12) se utiliza un
bisturí crescent (K) para disectar un túnel
escleral justo anterior a la arcada vascular
corneal. La esclera es entonces disectada a cada
lado en toda la longitud del surco.

Figura 183: Extracción de Catarata con

Facoemulsificación Combinada con
Trabeculectomía- Paso 3

Se introduce en el túnel un
querátomo de 2.5mm (K) a las 12 horas y se
avanza hasta el límite anterior del túnel en la
córnea (Ver Fig. 177, recuadro 1). La punta
del querátomo es deprimida y avanzada hacia
la cámara anterior. En este punto, la dirección
de la punta del querátomo se cambia y se hace
paralela a la superficie del iris y se avanza el
querátomo totalmente dentro de la cámara
anterior (Ver Fig.177, recuadro 2) para com-
pletar la incisión de 2.5mm. El querátomo es
retirado y la cámara anterior se llena con
viscoelástico. Se procede a extraer la catarata.
Insición en “Túnel” Corneal y
Trabeculectomia Separada
(Magnificación 7x10x)
Para cirugía de catarata y glaucoma la
incisión en túnel de 3.0 – 3.5 mm intracorneal
localizada en la cornea temporal puede ser usa-
da con una trabeculectomía realizada separa-
da y superiormente (Fig. 187).
La trabeculectomía no se realiza antes
de la extracción del cristalino para mantener
una incisión en “ túnel” a prueba de agua
para la facoemulsificación.
La incisión en túnel de 2.5 mm
es ampliada a una incisión de 6 mm para in-
sertar el LIO de 6 mm. Si se Utiliza un LIO de
5 mm, la incisión se hace de 5 mm; y si se va a
utilizar un lente plegable, la insición puede
ser reducida a 3.5 mm.

Capsulorrexis, Facoemulsifica- Trabeculectomía (Magnifica-

ción, Nucleofractis, Infusión / Aspi-
ración e Inserción del LIO
(Magnificación 10x-15x)
Usando la incisión del túnel esclero
corneal (Fig. 184), el cirujano realiza los pro-
cedimientos arriba mencionados de acuerdo
con el método que elija.
ción 10x-15x)
Después de la inserción del LIO la cá-
mara anterior se llena con viscoelástico y se
realiza una trabeculectomía dentro del bisel
escleral de la incisión en túnel usando la mis-
ma técnica descrita en las Figs. 175 y 179. El
siguiente paso es la iridectomía asegurándose
que la base de la iridectomía sea más ancha
que la apertura de trabeculectomía, como se
describió previamente (Fig. 184).

Figura 184: Extracción de Catarata con

Facoemulsificación Combinada con
Trabeculectomía- Paso 4

Esta figura muestra la configuración final de

la Incisión de la Facoemulsificación Combinada con
la Trabeculectomía. (Ver Figura 175 B para la vista
transversal correspondiente). La incisión corneo-
escleral ha sido ampliada a su longitud total. En esta
figura, se ilustra una incisión de 6mm. El LIO es
entonces implantado. Se realiza la trabeculectomía
(W) para remover aproximadamente un bloque
esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm incluyendo
el espolón escleral (ver Fig. 179). Se realiza la
iridectomía (I). La esclera es mostrada aquí levantada
para exponer el túnel escleral (T) (sus márgenes se
señalan con la línea de puntos). Incisión inicial del
surco escleral (S).
 Cierre de la Incisión
(Magnificación 5x)
Se coloca una sutura interrumpida con
nylon 10-0 en la incisión escleral a cada lado
de la trabeculectomía como se describe en la
Fig. 185. La trabeculectomía y el bisel esclero
– corneal adyacente se dejan abiertos y sin
suturas. Los nudos deberán enterrarse. El col-
gajo escleral también puede dejarse sin sutu-
rar pero Luntz ha encontrado una alta inciden-
cia de sangrado postoperatorio e hifema en
estos ojos. Las incisiones de 3.5 mm o de 6
mm se dejan sin suturar solamente si el ciruja-
no prevee que se requerirá un drenaje libre del
acuoso a través de la apertura de la
trabeculectomía tempranamente en el período
postoperatorio. Sin embargo, la desventaja de
un colgajo escleral sin suturar y particular-
mente uno de 6 mm, es que la cámara anterior
puede perder profundidad o aplanarse en el pe-
ríodo postoperatorio inmediato. Para solucio-
nar este problema, deberán ser utilizadas una
o dos suturas soltables de nylon 10-0 (Figs. 186
A-B). Esto tiene la ventaja de que la cámara
anterior probablemente no pierda profundidad
en el período post-operatorio , ya que la inci-
sión escleral está parcialmente suturada, y, al
mismo tiempo, la sutura puede ser fácilmente
removida cuando se requiere más drenaje a tra-
vés de la filtrante . Las suturas soltables se co-
locan de la siguiente manera : la sutura de
nylon 10-0 (Luntz prefiere la aguja CU-5) es
montada bien atrás en el portaagujas. La su-
tura se coloca a través del labio posterior de la
incisión escleral y después en el labio anterior
de la incisión (labio posterior del colgajo de la
trabeculectomía) y exteriorizada a través del
labio anterior. Una segunda mordida es toma-
da en el limbo y en la córnea adyacente en
dirección radial y es exteriorizada. Una terce-
ra mordida se toma entonces en el punto don-
de la sutura sale de la córnea, y esta mordida
es horizontal al limbo en la córnea (Fig. 186).
El extremo libre de esta sutura de nylon que
entra en el labio posterior de la incisión escleral
es tomado con pinzas de amarre. Se hacen tres
lazadas, y con las pinzas de amarre se toma
entonces la porción de la sutura que está exte-
riorizada entre el labio anterior de la incisión
escleral y el limbo. Esta porción de la sutura
es entonces halada a través de los tres lazos y
sostenida con otras pinzas de amarre, se ama-
rra un nudo corredizo , oponiendo los dos la-
dos de la incisión escleral. El extremo libre
de nylon de la sutura del nudo corredizo se
corta y el extremo libre de la sutura de nylon
de la córnea también. La sutura horizontal y
radial en la córnea eliminan un extremo libre
de nylon sobre la córnea que se comporte como
una escobilla (windshield wiper). Estas dos
suturas soltables de nylon son colocadas en la
incisión en la misma localización que se mues-
tra con las suturas interrumpidas en la Fig.
185. (La técnica explicada es el método des-
crito por el Dr.Allan E. Kolker).
Cierre Conjuntival
(Magnificación 5x)
La conjuntiva es cerrada con una sutu-
ra de nylon 10-0 como hemos descrito ante-
riormente.
(Nota del Editor: en pacientes con
glaucoma y catarata, uno de los problemas más
difíciles es el manejo de la pupila pequeña.
Este importante tema es discutido separada-
mente en este mismo capítulo.)
Antimetabolitos en Procedi-
mientos Combinados
Luntz considera que los
antimetabolitos deben ser utilizados en forma
rutinaria en los procedimientos combinados de
catarata y trabeculectomía ya que se obtienen
mejores resultados.
 Figura 185: Extracción de Catarata con
Facoemulsificación Combinada con
Trabeculectomía- Paso 5

Esta vista del cirujano muestra la

incisión de 6mm cerrada con dos suturas inte-
rrumpidas de nylon 10-0 colocadas a través de
todo el grosor del colgajo escleral en el limbo
y a través de la incisión escleral posterior a
cada lado de la apertura de la trabeculectomía
(línea de puntos). Si es adecuada la válvula,
para prevenir la pérdida de la cámara anterior,
se puede dejar sin suturar el colgajo escleral de
6mm, lo cual puede producir más reducción de
la presión intraocular. Una sutura corrida con
nylon 10-0 cierra la incisión conjuntival (no
se muestra).

Figura 186 A-B: Técnica para la Colocación

de Suturas Ajustables

(A) La sutura de nylon 10-0 es pasa-

da a través de ambos labios del colgajo
escleral, a través del limbo radialmente en la
córnea y entonces a través de la córnea parale-
la al limbo (para prevenir el efecto
“windshield wiper) de la sutura radial. En la
figura (B) se muestra la técnica para amarrar-
la. La porción de la sutura entre el labio
anterior del colgajo escleral y el limbo es
halado hacia arriba en un lazo y amarrado al
borde libre de la sutura en el labio posterior
del colgajo escleral. (Esta técnica fue introdu-
cida por Alan Kolker y la reproducimos con
su autorización).
 Elección del Antimetabolito
En general los cirujanos varían en la
escogencia del antimetabolito apropiado, de-
pendiendo de la edad del paciente y de su pro-
pia experiencia. Para el procedimiento com-
binado de catarata y trabeculectomía, Luntz
usa rutinariamente mitomicina-C, ya que en
estos casos los resultados son mejores cuando
se usa un antimetabolito. Existe una remota
posibilidad de teratogénesis y desarrollo de
cáncer muchos años después de la aplicación
de esta droga. Por esta razón, y particularmente
en niños, se requiere de un consentimiento in-
formativo antes de la aplicación de la
Mitomicina-C.
La técnica preferida de Luntz para la
aplicación de la Mitomicina es empapar una
esponja de Weck en una solución de
Mitomicina-C al 0.4%. La esponja empapada
se coloca sobre la superficie conjuntival en el
lugar seleccionado para la cirugía. Se mantie-
ne en la conjuntiva por un minuto y entonces
se reemplaza por otra esponja recién empapa-
da por otro minuto, y esto se repite por tercera
o cuarta vez dando una aplicación total de tres
o cuatro minutos. Después de esto, la superfi-
cie conjuntival se lava enérgicamente con so-
lución salina balanceada para remover cual-
quier residuo del medicamento.
Algunos cirujanos han utilizado apli-
caciones tópicas de 5-FU intraoperativamente
con una esponja de Weck empapada en el me-
dicamento , similar a la forma en que se utili-
za la Mitomicina-C. La efectividad de este
método todavía no se ha establecido.
Resultados de la Cirugía
Combinada de Catarata y
Trabeculectomía
En la experiencia de Luntz, los resul-
tados de la cirugía combinada de catarata y
trabeculectomía, han sido consistentemente
buenos. En un estudio combinando la extrac-
ción extracapsular con implante de lente
intraocular en la cámara posterior y
trabeculectomía, 38 ojos fueron seguidos has-
ta por 46 meses, con un promedio de 16.4 me-
ses. El promedio de la presión intraocular
preoperatoria fue de 20.5 mm Hg y el
postoperatorio de 14.5 mm Hg, una reducción
muy satisfactoria. El promedio del número de
medicamentos preoperatorios fue de 2.3 y
postoperatoriamente al final del período de
seguimiento bajó a un promedio de 1.42.
No hubo ningún cambio significativo
en el campo visual del nivel preoperatorio con
el postoperatorio. La agudeza visual, cuyo
promedio pre-operatorio fue de 20/120, me-
joró a un promedio de 20/50 después de la ci-
rugía.
Simons et al (1992), también han re-
portado buenos resultados con pocas compli-
caciones realizando la extracción extracapsular
con lente intraocular en la cámara posterior y
trabeculectomía (así como facoemulsificación
y trabeculectomía –Editor).
En los estudios de Luntz, las compli-
caciones asociadas con la combinación de
EECC y trabeculectomìa y (facoemulsificasi-
ción y trabeculectomía) fueron
sorprendentemente pocas y sin ninguna seve-
ridad importante como las que se pueden es-
perar en la cirugía de catarata o de glaucoma
separadas . No se observaron complicaciones
intraoperatorias específicas de la cirugía com-
binada. Las complicaciones observadas fue-
ron similares a las asociadas con la cirugía de
trabeculectomía o extracapsular separadas.
Los problemas postoperatorios inme-
diatos consistieron en leve edema corneal que
fue rápidamente resuelto e irititis la cual no
causa problemas a largo plazo. Contrario a lo
que se podría pensar, la realización de una
iridectomía y su reparación suturando el iris
no causó un incremento en el nivel de irititis
postoperatoria. Ninguno de los pacientes pre-
sentó post-operatoriamente cámara anterior
estrecha o plana, lo cual puede ser atribui-
do a la adecuada aposición y cierre de la inci-
sión de catarata.
Cuando se usan antimetabolitos, si ocu-
rre un escape o fuga significativo de la inci-
sión conjuntival, en la mayoría de los casos se
requerirá resuturar. En ojos severamente afec-
tados, la conjuntiva se vuelve friable en el
sitio del escape y la conjuntiva normal debe
ser rotada desde el fórnix o reemplazada a tra-
vés de un colgajo temporal adyacente o de la
conjuntiva nasal.
Figura 187: Técnica Alterna para
Facoemulsificación Usando una Incisión
Intracorneal en “Túnel” Combinada con una
Trabeculectomía Independiente
En casos de cirugía de faco y glauco-
ma, se hace una incisión intracorneal “en túnel”
(C) en el lado temporal para realizar la
facoemulsificación y el implante del lente ple-
gable. Se hace la trabeculectomía con la técnica
convencional con otra localización en el
sector superior , con un colgajo escleral de
3mm por 3mm (F) y una ventana de
trabeculectomía de 2mm por 2mm (W).
 FACOEMULSIFICACION EN CORNEAS
PATOLOGICAS
FACOEMULSIFICACION E
IMPLANTE DEL LIO EN
PRESENCIA DE UNA
CORNEA OPACA
Generalidades
La mayoría de los conceptos y técni-
cas presentadas en este tema están basados en
la experiencia clínica y las investigaciones
extensas del Prof. Miguel Angelo Padilha, del
Brazil. Durante muchos años, un procedimien-
to triple que incluía el transplante de córnea,
la extracción de catarata y el implante de len-
te intraocular, regularmente implicaba la ex-
tracción extracapsular a cielo abierto. Con esta
técnica el ojo se mantenía abierto durante un
largo período de tiempo, mientras el cirujano
realizaba la capsulotomía anterior, la extrac-
ción del núcleo, la aspiración de material
cortical y el implante del lente intraocular.
Solo entonces la córnea del donante era colo-
cada y adecuadamente suturada. Durante este
período, el ojo del paciente estaba sujeto a ries-
gos considerables, incluyendo la muy temida
complicación de hemorragia expulsiva.
Técnica y Secuencia de Padilha
Cuando la córnea está tan opaca que
no permite la visualización de la cámara ante-
rior, no queda otra alternativa que proceder con
la secuencia quirúrgica y pasos que se descri-
ben a continuación: trepanar primero la cór-
nea, continuar con la extracción extracapsular
a cielo abierto, implantar el lente ,y suturar la
córnea donante a la córnea receptora para fi-
nalizar la cirugía.
Si la córnea está razonablemente trans-
parente y le permite al cirujano la visualiza-
ción de las estructuras de la cámara anterior
(Fig.188), el procedimiento de elección de
Padilha es realizar primero la extracción de
la catarata con facoemulsificación lo cual man-
tiene un sistema presurizado mucho más se-
guro, continuar con el implante del LIO y fi-
nalmente realizar el transplante penetrante,
como fue recomendado inicialmente por el
Dr. Enrique Malbrán, de Argentina, en 1995.
Paso 1: Trepanación incompleta de
la córnea moderadamente opaca hasta la mi-
tad de su profundidad (Fig. 188). Paso 2: In-
yectar viscoelástico en la cámara anterior a tra-
vés de la incisión de puerto lateral. Se realiza
una incisión de 2mm auto sellante, valvulada,
en túnel escleral detrás del limbo, como se
muestra en la Fig. 40-B. Paso 3: CCC con
una aguja doblada utilizada como cistitomo y
pinzas largas de Kelman-McPherson, prece-
dida por la inyección de viscoelástico (Figs.
97, 44, 45). Paso 4: Se realizan los pasos
rutinarios siguientes de la facoemulsificación,
seguidos del implante de un lente de PMMA
o plegable, dependiendo de la experiencia del
cirujano (Fig. 189). Se inyecta un agente
miótico intracameralmente. Paso 5: Padilha
verifica el cierre hermético del túnel esclero
corneal. La incisión puede o no ser suturada
con un punto horizontal dependiendo de cuan
seguro se encuentra el cirujano de que ésta se
encuentra totalmente sellada. Se procede con
la extracción del botón corneal opaco usando
un bisturí Beaver desechable y tijeras de
 Figura 188: Facoemulsificación en Córneas
Opacas- Paso 1

El cirujano primero procede a reali-

zar una trepanación incompleta de la córnea
afectada con el trépano calibrado solo para
penetrar la mitad de la profundidad corneal
(T). Luego, procede con la inyección de
viscoelástico (V) por la incisión auxiliar (A).
A través de la incisión esclero corneal en
túnel, se crea una herida valvulada,
autosellante, 2 mm detrás del limbo (W).Se
realiza una capsulorrexis circular (no mostra-
da). Las siguientes fases de la
facoemulsificación se realizan de forma ruti-
naria.

Figura 189: Facoemulsificación en Córneas

Opacas- Implante del LIO- Paso 2

Después de la facoemulsificación y la
I/A de la corteza residual, se llena nuevamente
la cámara anterior con viscoelástico. El si-
guiente paso es el implante de un LIO de
PMMA o flexible (L) dependiendo de la prefe-
rencia del cirujano. Incisión en túnel (W).
Castroviejo (Fig. 190). El cirujano completa
el procedimiento uniendo los bordes de la cór-
nea donante con las del receptor , colocando
16 suturas interrumpidas de monofilamento
nylon 10-0. Esta técnica indudablemente re-
duce los largos períodos de tiempo durante los
cuales el ojo permanece expuesto, haciendo la
cirugía mucho más segura.
Recomendaciones Específicas
1) Padilha recomienda firmemente no
realizar el procedimiento de faco usando la
incisión por córnea clara. Pueden presentarse
complicaciones o dificultades al momento de
realizar el injerto penetrante. Consecuente-
mente, utilice la incisión en túnel esclero-
corneal mostrada en la figura 40-B.
2) La técnica de facoemulsificación
debe ser endocapsular dentro de la bolsa
capsular, usando el procedimiento de elección
del cirujano para el manejo y debilitamiento
del núcleo. Esto tiene el propósito de prevenir
daño adicional al endotelio corneal. Si es ne-
cesario, el núcleo puede ser luxado hacia la
cámara anterior donde puede ser removido o
en el plano del iris (usando las técnicas del
plano del iris de Lindstrom – Figs. 136-139,
Capítulo 10). Pero debe lubricarse la córnea
repetidamente con viscoelásticos dispersivos.
3) Si se presentara edema corneal de-
rivado de la enfermedad corneal misma y esto
interfiere con la visualización de las manio-
bras intraoculares, el epitelio corneal deberá
ser completamente removido para facilitar la
visión adecuada de las maniobras del ciruja-
no y los instrumentos. (Nota del Editor: el
colocar viscoelástico dispersivo sobre la cór-
nea facilitará más aún la visión del cirujano).
Figura 190: Facoemulsificación en Córneas
Opacas- Completando la Queratoplastía Pe-
netrante- Paso 3
Después del implante del LIO (L), a
través de la incisión en túnel (W), el cirujano
completa la trepanación de la córnea y procede
con la extracción del botón corneal (T) con un
bisturí desechable o con tijeras de Castroviejo o
Barraquer (S). El cirujano termina el procedi-
miento colocando 16 suturas radiales interrum-
pidas de nylon 10-0 en el donante-receptor.

FACOEMULSIFICACION,
IMPLANTE DEL LIO Y
DISTROFIA DE FUCHS
Evaluación Preoperatoria
Estos pacientes requieren una evalua-
ción preoperatoria muy meticulosa antes de la
cirugía de catarata. No deberá limitarse a un
buen examen biomicroscópico con la lámpara
de hendidura. La microscopía especular y la
paquimetría corneal pueden proveer informa-
ción adicional valiosa en la decisión de si la
extracción de la catarata es suficiente o si un
procedimiento triple es el más adecuado. Es-
tos exámenes diagnósticos deberán llevarse a
cabo si se cuenta con el equipo requerido.
En la mayoría de los pacientes, sin
embargo, una biomicroscopía detallada puede
ser suficiente para determinar la severidad de
la guttata y la extensión del edema corneal.
Papel de la Biomicroscopía
Especular y de la Paquimetría
En la realización de la biomicroscopía
especular, el recuento de las células
endoteliales no es suficiente para garantizar
que un ojo con enfermedad corneal pueda so-
portar el trauma quirúrgico sin desarrollar pos-
teriormente edema corneal o incluso peor,
queratopatía bulosa. El análisis morfológico de
las células provee información adicional im-
portante para predecir la naturaleza de las com-
plicaciones postoperatorias después de la
facoemulsificación o cualquier otra cirugía
intraocular.
La paquimetría ofrece una evaluación
dinámica de estas mismas córneas. La medi-
ción repetitiva del espesor de la córnea altera-
da , puede demostrar que tan bien funciona su
sistema fluídico.
Si existe edema corneal considerable,
con un recuento de células endoteliales de
menos de 500/mm2 y una paquimetría arriba
de 610 micras, el procedimiento a elegir es la
cirugía combinada consistente en
queratoplastía penetrante, extracción de la ca-
tarata, e implante del LIO.
Precauciones Especiales Duran-
te Facoemulsificación
1) La presencia de córnea guttata o dis-
trofia de Fuchs no es una contraindicación para
la facoemulsificación, pero si requiere de pre-
cauciones adicionales específicas. El ciruja-
no deberá reducir significativamente la turbu-
lencia y mantener la cámara anterior con su-
ficiente cantidad de viscoelástico y SSB para
prevenir el contacto entre los fragmentos del
núcleo y el endotelio, particularmente en el
momento de la aspiración de la corteza resi-
dual.
2) En casos de distrofia de Fuchs, es
muy importante el uso de viscoelásticos
dispersivos para una mejor adherencia y pro-
tección del endotelio enfermo. Esté atento a la
salida del viscoelástico a través de la incisión .
Esto requiere la repetida inyección durante el
procedimiento quirúrgico a través de la inci-
sión de puerto lateral (Fig. 191). La punta del
faco o la de I/A deberá mantenerse funcio-
nando dentro de la cámara anterior evitando
su repetida salida y re-introducción a través
de la incisión principal. Esto puede producir
trauma adicional.
3) Durante la
facoemulsificación las maniobras deberán rea-
lizarse muy delicadamente, usando técnicas
que reduzcan el tiempo y poder de ultrasoni-
do. Padilha considera que las técnicas de faco
fractura o de “divide y conquista” , son las más
indicadas. Cuando se está emulsificando el
último cuadrante el cirujano deberá evitar que
los fragmentos se des
 placen a la cámara anterior y toquen
el endotelio (Fig.l92). El procedimiento ideal
es mantener alto poder de vacío (150 mm Hg
o más), manteniendo los fragmentos adheri-
dos a la punta de titanio y calibrando el siste-
ma en el modo pulsátil . Si dichos fragmen-
tos deben desplazarse a la cámara anterior,
deberá utilizarse suficiente viscoelástico
dispersivo para evitar el toque endotelial (Fig.
192).

Figura 191: Facoemulsificación en Distrofia

de Fuchs- Uso de Viscoelástico

En estas córneas alteradas es muy im-

portante usar viscoelásticos dispersivos (V) para
mejor adherencia y protección del endotelio
corneal. La paracentesis lateral o incisión de
puerto lateral (L) debe ser utilizada para la
inyección del viscoelástico. La punta del faco es
introducida a través de la incisión primaria y no
debe ser retirada e introducida una y otra vez
(T) durante las maniobras intraoculares. Esto
añade trauma.

Figura 192: Facoemulsificación en Dis-

trofia de Fuchs- Procedimiento Ideal

Durante la facoemulsificación,
las maniobras deben ser muy delicadas,
reduciendo el poder ultrasónico al mínimo
posible y utilizando técnicas que reduzcan
el tiempo de ultrasonido. El procedimiento
ideal es manteniendo un poder alto de
vacío (150mmHg o más), mantener siem-
pre los fragmentos adheridos en la punta
del faco (P) y utilizar el sistema de pulsos
de la máquina. Si estos fragmentos tienden
a moverse dentro de la cámara anterior
(flecha blanca), debe irrigarse más
viscoelástico dispersivo (V) para mayor
protección endotelial.
 Figura 193: Facoemulsifiación en Distrofia de Fuchs- Implante del
LIO

Para insertar el LIO (L) lo primero es introducir viscolástico en

la cámara anterior y en la bolsa capsular (C ) como se presenta en la Fig.
191 y mantenerla bien distendida, especialmente si va a utilizarse un LIO
flexible.

4) Al momento del implante del lente,

el primer paso deberá ser la introducción de
viscoelástico cohesivo (VE) dentro de la bolsa
capsular para mantenerla bien distendida, espe-
cialmente si se va a implantar un lente plegable
(Fig. 193). El próximo paso es lubricar el
inyector con viscoelástico dispersivo para faci-
litar el funcionamiento del lente dentro del
inyector, con la bolsa.
Al finalizar la cirugía, la aspiración
del VE cohesivo va a ser más fácil y rápida
que la del VE dispersivo. Con el fin de
proteger la córnea, el VE no deberá ser
agresivamente retirado pero todo residuo de-
berá ser removido. Siempre se recomienda la
administración de inhibidores de la
anhidrasa carbónica durante el período
postoperatorio inmediato para inhibir la ele-
vación de la presión intraocular, especial-
mente en casos de alguna enfermedad
corneal.
FACOEMUSIFICACIÓN EN PUPILAS PEQUEÑAS
Midriasis Farmacológica
La facoemulsificación requiere de
una buena dilatación pupilar. Es esencial una
adecuada exposición del cristalino y de la
cápsula anterior. Padilha primero intenta
obtener una midriasis farmacológica. Utiliza
la combinación de Fenilefrina al 10%,
Tropicamida al 1% (Midriacyl R) y un
inhibidor de las prostaglandinas como la
Indometacina o el Flurbiprofen al 0.03%
(Ocufen R) , el cual es administrado cada
quince minutos durante una hora antes de la
cirugía. Entre ambos inhibidores, Padilha
prefiere el Ocufen R, para el mejor manteni-
miento de la midriasis. Esta combinación
farmacológica es administrada si, por supues-
to, no existen contraindicaciones
cardiovasculares.
Si esta combinación de medicamentos
no es efectiva, puede ser inyectada en la
cámara anterior adrenalina sin preservativos
al 1:1000 (diluida en 10 ml de BSS).al inicio
de la cirugía.
Dilatación Mecánica con
Viscoelásticos
En presencia de adherencias del iris a
la cápsula anterior del cristalino, Luntz las
libera mecánicamente usando viscoelásticos
con ayuda de una cánula. Una vez que las ha
separado, inyecta Epinefrina (adrenalina)
intracameral y en muchos casos la pupila se
dilata satisfactoriamente.
Estrategias Médicas
En pacientes que tienen un cierto
grado de atrofia del iris puede estar
relacionada con senilidad avanzada, post
uveítis, trauma, o por el uso crónico de
mióticos en ojos glaucomatosos. Las
opciones a continuación están disponibles
para obtener adecuada exposición del cris-
talino y la cápsula anterior.
1. Estirando la Pupila
En la mayoría de los pacientes la
pupila tiene que ser estirada para una adecua-
da dilatación usando dos ganchos de Kuglin
como recomienda el Dr. Maurice Luntz.
Un gancho de Kuglin se introduce en la
paracentesis temporal y se avanza hacia el
margen nasal opuesto donde engancha el
margen pupilar (Fig. 194). Ambos ganchos
de Kuglin son ahora halados en dirección del
limbo, estirando la pupila horizontalmente
hasta producir el punto máximo de estira-
miento. Inevitablemente se presentarán algu-
nos pequeños desgarros del esfínter.
Ambos ganchos de Kuglin son enton-
ces retirados de la cámara anterior y se re-
introducen nuevamente a través de dos inci-
siones preformadas con el querátomo a las 12
y 6 horas (Fig. 195). Un gancho de Kuglin es
avanzado cruzando la cámara anterior para
enganchar el margen de la pupila a las 6
horas, y el segundo gancho engancha el mar-
gen pupilar a las 12 horas. Amos ganchos son
otra vez dirigidos hacia el limbo, uno frente al
otro, a las 6 y 12 horas, estirando de esta
manera la pupila en forma vertical (Fig. 195).
Una vez que la máxima extensión vertical se
alcanza, los ganchos de Kuglin son retirados.
Se inyecta la epinefrina intracameral, seguida
de viscoelástico. En ojos en los que el
 Figura 194: Dilatando la Pupila Horizontal-
mente con dos Ganchos de Kuglin

Se inserta un gancho de Kuglin en la

paracentesis temporal y se avanza hasta el mar-
gen pupilar nasal opuesto y se engancha el
margen pupilar. El segundo gancho entra en la
cámara anterior a través de la paracentesis nasal,
se avanza hasta el borde pupilar temporal opues-
to, el cual se engancha. Ambos ganchos son
entonces halados en dirección del limbo, dila-
tando la pupila horizontalmente hasta conse-
guir la máxima dilatación.

Figura 195: Dilatando la Pupila Verticalmente

con dos Ganchos de Kuglin

Ambos ganchos de Kuglin son entonces

retirados de la cámara anterior y reintroducidos a
través de la incisión del querátomo a las 12 y 6
horas. Uno de los ganchos se avanza cruzando la
cámara anterior hasta enganchar el margen pupilar a
las 6 horas y el otro gancho engancha el borde
pupilar a las 12 horas. Ambos ganchos son entonces
halados hacia el limbo enfrentando uno al otro y por
lo tanto dilatando la pupila verticalmente. Una vez
que se alcanza la máxima extensión vertical, se
retiran los ganchos.
 margen pupilar no está fibrosado
significativamente y no es muy espástico,
esta maniobra puede alcanzar una dilatación
suficiente para proceder con la
facoemulsificación. Esta técnica usando los
ganchos de Kuglin ha sido aconsejada tam-
bién por el Dr. Miguel Padilha.
2. Dilatadores Pupilares
Mecánicos
En aquellos casos en los cuales el
margen de la pupila está fibrótico o muy
espástico, podrían rquerirse uno de los si-
guientes procedimientos.
A) Los ganchos plásticos de iris
(Alcon-Grieshaber): son insertados mediante
cuatro incisiones de paracentesis en la córnea
(Fig. 196) como aconseja Luntz y también
Padilha. Los ganchos se colocan en el
margen de la pupila a las 10:00 horas, 2:00
horas, 4:00 y 8:00 horas, y la pupila es
enérgicamente dilatada halando los ganchos
hacia afuera y fijándolos en su posición.
También existen disponibles ganchos de me-
tal pero Luntz considera que los de plástico
son menos traumáticos para la pupila.
Figura 196: Retractor Flexible de Iris de Alcon-
Grieshaber para Pupilas Pequeñas
El retractor flexible de iris es una alterna-
tiva segura para la fijación temporal del iris en
casos en que no es posible obtener una dilatación
farmacológica y cuando la pupila no está
fibrosada, de tal foma que puede ser dilatada. El
retractor está hecho de prolene y la lengüeta
flexible (H) de un material de nylon que mantiene
el gancho en su posición una vez colocado en el
ojo. Deben hacerse 4 incisiones de paracentesis en
la córnea periférica a las horas 10, 2, 4 y 8 . Los
ganchos (H) son entonces insertados a través de las
paracentesis (P) y enganchan el iris en el borde
pupilar ( flecha-1). La pupila es dilatada alargando
los ganchos hacia afuera ( flecha-2). La posición
final de los ganchos se fija ajustando la lengüeta
flexible en dirección del limbo (flecha-3). El
recuadro muestra una vista del cirujano de la
configuración final de los retractores y el resultado
en la forma de la pupila.
 Figura 197: Facoemulsificación en Pupilas Pequeñas- Dilatador Pupilar de Beehler

El dilatador pupilar de Beehler (B) permite la dilatación en tres direcciones con solo
una maniobra. Tres brazos (A) salen del instrumento y ejercen la distensión del margen pupilar.
El mismo instrumento también estimula una ligera retracción del iris en dirección de la incisión
en túnel corneal o escleral (T).

Cuando los márgenes de la pupila
están muy fibrosados este método no
alcanzará la dilatación apropiada de la pu-
pila, o el margen pupilar se podrá
traumatizar severamente.
Padilha considera que de todos los
recursos mecánicos disponibles, el que ha
contribuído en forma más segura y satisfacto-
ria en el manejo de las pupilas pequeñas es el
retractor flexible de iris (Alcon-Grieshaber)
(Fig. 196). Estos retractores son extremada-
mente útiles, aún cuando su colocación re-
quiere tiempo extra. Después de colocar el
primer o segundo retractor, la cámara anterior
debe ser llenada con viscoelástico para
facilitar la introducción de los otros dos.
B) El Dilatador Pupilar de
Beehler
Padilha utiliza este instrumento
cuando las otras opciones antes mencionadas
no han sido efectivas. Este dilatador, fabrica-
do por Moria, en Francia, permite la dilata-
ción en tres direcciones con una sola manio-
bra (Fig. 197). Más aún, provoca una discreta
retracción del iris en dirección de la incisión
del túnel corneal o escleral.
 C) El Anillo Expansor de
Silicón
En los casos más severos, Padilha usa
un anillo de silicón con una indentación , la
cual se adapta a todo lo largo del borde de la
pupila. Esto presenta algunas ventajas.
Usando esta técnica el iris encaja como una
llanta alrededor del rin, el cual es como una
rueda de hierro (Fig. 198). Entre sus desven-
tajas está el hecho de que puede fácilmente
soltarse con las maniobras intraoculares du-
rante el procedimiento de la faco. Conocido
como el expansor de pupila de Graether
(Eagle Vision # 1540) tiene tres componen-
tes: el expansor pre- cargado, un insertor
desechable y un retractor deslizante del iris.
(El uso de este anillo es controversial- Edi-
tor).
Padilha enfatiza que las maniobras de
estiramiento usando dilatadores mecánicos
pueden inducir cierto grado de atonía del iris.
Esto predispone al margen del iris a insinuar-
se en la punta de titanio durante las manio-
bras de faco, produciendo lesiones del esfín-
ter y de los tejidos del iris. Lo mismo puede
ocurrir con las iridectomías en sector , que
pueden también predisponer el iris al desarro-
llo de sinequias a la cápsula anterior durante
el período postoperatorio, requiriendo la ad-
ministración de mióticos durante algún tiem-
po.
Figura 198: Facoemulsifiación en Pupilas
Pequeñas- Ajustando el Anillo Expansor de
Silicón
Una vez el anillo expansor de silicón
(E) está en su posición, el Dr. Padhila retira el
retractor de iris (no mostrado) y ajusta la
colocación final del anillo expansor utilizando
dos ganchos de Sinskey (H).
 CATARATAS TRAUMÁTICAS
Generalidades
La compleja reparación de una lesión
ocular se facilita cuando el equipo responsa-
ble de la misma realiza en forma armoniosa
el tratamiento primario y secundario de los
segmentos anterior y posterior.
Casi todos los malos resultados deri-
vados de un trauma ocular ocurren en heridas
que involucran el segmento posterior, particu-
larmente cuando el cristalino también ha sido
lesionado.
Evaluación del Ojo
Traumatizado
Las circunstancias del trauma en la
evaluación clínica inicial dan información
importante y determinarán su rápido ma-
nejo, ayudando a prevenir las
complicaciones.
Como ha señalado el Dr. Michael
Roper-Hall, una historia exacta es funda-
mental. Esto puede ser de gran ayuda para
indicar la extensión y la naturaleza de la
herida. Un historial real puede algunas veces
ser evasivo, sobre todo cuando existen niños
involucrados, o cuando existe potencial para
un litigio.
Las heridas causadas por cataratas
traumáticas ocurren no solamente por trauma
severo penetrante, sino también por trauma
contuso. La mayoría de los traumas contusos
no son suficientemente severos para causar
una ruptura escleral. Por lo tanto, el manejo
está basado en la identificación de los tejidos
afectados, el entendimiento de la patología de
los eventos que pueden ocurrir después del
trauma contuso y el anticiparse a las posibles
complicaciones secundarias.
Puntos clave del Examen
El oftalmólogo deberá examinar al
paciente cuidadosamente. El examen
deberá comenzar con una evaluación de la
función visual comprobando si existe
percepción o proyección de luz. El
pronóstico es mejor cuando existe buena
proyección de luz. Luego el ojo deberá ser
examinado de la manera usual con un
oftalmoscopio directo y bajo la lámpara de
hendidura. En muchos casos el fondo no
puede ser visualizado debido a la opacidad
de los medios : córnea, cristalino o
hemorragia vítrea. La presencia de un
cuerpo extraño debe ser definitivamente
descartada. Es importante evaluar la
anatomía en relación al trauma. Las
estructuras intraoculares generalmente no
están aisladamente afectadas.
En traumas severos , la extensión total
del daño puede estar enmascarado por sangre
u opacidades de los medios. Se requiere una
evaluación especializada antes de planear la
cirugía para establecer la extensión del daño
y el potencial visual. Puede existir una ligera
percepción en presencia de una hemorragia
vítrea total – hasta que se reabsorva la
misma. En estos casos el diagnóstico por
imágenes es de gran valor.
Imágenes Diagnósticas
La ultrasonografía B-scan deberá rea-
lizarse para identificar la presencia de cuerpo
extraño y su localización precisa, la cantidad
de hemorragia vítrea presente y la condición
de la retina. La imagen de ultrasonido tam-
bién muestra los cambios en la posición del
cristalino; su ruptura posterior; membranas
ciclíticas;hemorragia vítrea ; desprendimien
to vítreo-retinal; y desprendimiento de reti-
na, el cual puede estar enmascarado con los
exámenes directos (Fig. 199).
Traumas Combinados de los
Segmentos Anterior y Posterior
Un cristalino dañado mezclado con
sangre y vítreo necesita de una pronta y
adecuada cirugía. El fracaso al remover estos
detritus estimula la fibrosis y la formación de
membrana ciclítica causando desprendimien-
to del cuerpo ciliar e hipotonía lo que
conduce eventualmente al desprendimiento
de retina y a la ptisis bulbi.
Cataratas Traumáticas en
Presencia de Heridas Pene-
trantes del Segmento Anterior
Objetivos Principales
En heridas del segmento anterior el
objetivo principal es la reparación a prueba
de agua de la herida corneal, la restauración
de la profundidad normal de la cámara
anterior, el tratamiento intensivo con anti-
bióticos para prevenir la infección y la
terapia intensiva anti-inflamatoria desde el
inicio. Las metas posteriores son el
adecuado manejo de la catarata, la
reducción del daño secundario evitando la
cicatrización corneal excesiva; asegurar un
tamaño adecuado de la apertura pupilar
cosmética y ópticamente; y prevenir daños
futuros del ángulo de la cámara anterior que
pudieran producir glaucoma.
Frecuentemente todos estos objetivos son
alcanzados al momento de la reparación de
la herida inicial aún cuando en algunos casos
remotos se requiere de un procedimiento
quirúrgico. El trauma puede causar defectos
de la cápsula anterior del cristalino ya sea
por un golpe contuso o por una herida
cortante.
MANEJO DE LA CATARATA
TRAUMATICA
El Dr. Robert Segmann, tiene una
experiencia muy extensa en casos de trauma.
El considera que si la catarata traumática
es tratada adecuadamente la prognosis
puede ser la misma que para una catarata
senil . Esto excluye los casos en los cuales el
segmento posterior ha sido afectado, el
vítreo se ha opacado o la retina ha sido
alterada por el mismo trauma, o por
infección.
Heridas Pequeñas en la
Cápsula Anterior
En muchos casos una herida pene-
trante en la cornea es pequeña, el material
del cristalino se mantiene dentro de la
cápsula, y aunque esté opaco, el material no
puede escaparse a través de la mínima
rasgadura capsular (Fig. 200). El Prof. Giora
Treister de Israel recomienda en estos casos
no tocar el cristalino durante la primera
intervención quirúrgica. El repara la
herida principal sin ir más allá en ese
momento porque generalmente estas son las
peores condiciones para operar el ojo. Los
tejidos están edematizados e inflamados y
quizás incluso presenten infección. El
trauma pudo haber ocurrido durante la
noche. En caso de complicaciones
inesperadas, los cirujanos más
experimentados no están trabajando a esas
horas.
Si no es absolutamente indispensable
ir más allá en el procedimiento inicial,
Treister recomienda cerrar la herida prin-
cipal y posteriormente concentrarse en la
 Figura 199: Importancia de las Imágenes
Diagnósticas en Cataratas Traumáticas

Además del estudio de la catarata misma, la

ultrasonografía B muestra cambios en la posición del
cristalino, la ruptura posterior del mismo, membra-
nas ciclíticas, hemorragias intravítreas, separación
del vítreo de la retina y desprendimiento de retina, el
cual puede ser no visible en la evaluación clínica
directa. La Fig. 199 muestra una fotografía polaroid
de una ultrasonografía B.

Figura 200: Catarata Traumática por una Pequeña Herida Penetrante en la Córnea y Cristalino

Esta sección transversal del segmento anterior del ojo muestra un cristalino lesionado con un desgarro
de la cápsula anterior (T). El cristalino está opaco pero el material todavía no se escapa a través del desgarro. En
estos casos, el Dr. Treister repara primero la herida corneal (W) y no realiza ninguna otra corrección en este
momento (asumiendo que el segmento posterior no está afectado en el trauma). A los pocos días cuando el ojo está
menos inflamado, se puede hacer la extracción de la catarata y el implante del LIO.
 Si la Cápsula Anterior tiene un Daño Momento Apropiado para la
Extenso Extracción Primaria del Cristalino

Si la cápsula anterior está extensa-
mente dañada y existe material del cristalino
en la cámara anterior, (Fig. 201) Treister
remueve todo este material durante la
primera intervención quirúrgica y evalúa el
segmento posterior con un oftalmoscopio in-
directo. Si el trauma está confinado al seg-
mento anterior, el vítreo está claro, la retina
está aplicada sin desgarros retinales y no se
oberva ningún cuerpo extraño, se implanta
un lente en la cámara posterior.
El Dr. John Alpar, quien tiene una
vasta experiencia en cataratas traumáticas
considera que la extracción primaria del cris-
talino puede llevarse a cabo en cualquier
momento si el cristalino se encuentra tan
lesionado que sus partículas se mezclan con
material de la cámara anterior o del vítreo.
El cristalino deberá ser removido también
en caso de una sub-luxación. Las ventajas
de la cirugía primaria en estos casos son que
la inflamación postoperatoria se reduce, el
tiempo de rehabilitación es más corto, y los
exámenes posteriores, incluyendo la
evaluación de la retina, son más fáciles de
realizar.

Figura 201: Catarata Traumática con Daño Extenso de la Cápsula Anterior

Existe material critaliniano en la cámara anterior. Se ha inyectado viscoelástico. La CA es irrigada

(flecha azul) con SSB y los detritus, residuos de pigmento, fibrina y material del critalino (D) son lavados
fuera del ojo (flecha roja). El daño del cristalino se muestra en (L).
 Las indicaciones más importantes
para la cirugía primaria son los signos que
indican la posibilidad de una ruptura de la
cápsula posterior y prolapso del vítreo
hacia la cámara anterior.
Daños Más Extensos que Afectan la
Cápsula Posterior
En caso de perforación del cristali-
no con una apertura de la cápsula posterior,
tanto Treister como Stegmann en Sur África
remueven el vítreo de la cámara anterior
(si se prolapsa) con un vitrector junto con el
material de cristalino, pero tratando de pre-
servar la cápsula posterior, o partes de ella,
para la colocación posterior de un LIO
fijado en el sulcus.
Problemas Específicos con las
Cataratas Traumáticas
El Dr. Paul Koch señala que las
zónulas con frecuencia son lesionadas y
puede existir riesgo significativo de colapso
de la cápsula posterior así como prolapso
del vítreo alrededor del ecuador del
cristalino. Consecuentemente, en la
evaluación preoperatoria con la lámpara de
hendidura, evalúe cuidadosamente la
posibilidad de una zonulisis.
PUNTOS CLAVES DE LA
TECNICA QUIRURGICA
La Incisión
El túnel esclerocorneal (Fig. 40-B) es
definitivamente la incisión a utilizarse. El
túnel corneal está contraindicado. La con-
juntiva debe ser tratada muy delicadamen-
te. Algunos de estos pacientes pueden desa-
rrollar glaucoma secundario y requerir pos-
teriormente una cirugía filtrante.
Capsulorrexis Anterior
En muchos casos la cápsula anterior
ha sido perforada. La CCC puede ser muy
difícil y algunas veces riesgosa. Paul Koch
considera que una mejor forma de abrir una
cápsula anterior sin soporte por una ruptura
zonular, es con tijeras de cápsula. Se hace una
punctura en la cápsula anterior , se introduce
una hoja de las tijeras a través de la punctura
y se realiza el corte de la cápsula con las
tijeras. Koch señala que halar la cápsula con
una aguja o con pinzas puede ser peligroso,
pudiendo luxarse el núcleo sin remedio.
Las otras partes de la cápsula, donde
las zónulas están intactas, pueden abrirse de
manera convencional.
La capsulotomía anterior circular
debe ser suficientemente amplia para que el
núcleo pueda flotar fuera de la bolsa con la
hidrodisección. Típicamente esto ocurre fá-
cilmente ya que el núcleo es blanco, blando y
sin consistencia.
Al hacer la capsulotmía anterior, si la
catarata es blanca, el uso de Azul de Tripan
como se muestra en las Figs. 101 y 102, pág.
173 puede aumentar la posibilidad de realizar
una capsulotomía exitosa.
Extracción del Cristalino
En presencia de catarata traumática,
la facoemulsificación se hace en la cámara
anterior. Una vez el núcleo se luxa a la
cámara anterior, se coloca viscoelástico por
arriba y por debajo del mismo, protegiendo la
córnea y empujando la cápsula flácida lo más
poste

rior posible. En un paciente joven es núcleo
generalmente es blando y suceptible de dife-
rentes opciones. En un paciente con
capsulorrexis intacta, la faco-aspiración del
núcleo es segura y efectiva. Si existe un
desgarro de la cápsula anterior o posterior, la
aspiración manual con la cánula tipo Simcoe
ofrece gran control. La aspiración “seca” del
núcleo blando bajo material viscoelástico
ofrece un excelente control, especialmente en
los casos más complicados, como recomien-
dan Snyder y Osher.
Papel del Anillo de Tensión
Intracapsular en Cataratas
Traumáticas
Este es un avance importante en ciru-
gía de catarata. El anillo es un desarrollo
relativamente reciente, recomendado por los
Figura 202: Concepto de Anillo de Tensión
Intracapsular en Cataratas Traumáticas y
Cristalinos Subluxados
(A) El anillo de tensión
intracapsular (R) es una anillo abierto de
PMMA insertado (flechas) en la bolsa
capsular (C) por medio de un inyector (I) a
través de una incisión de 3.5mm. Ambos
extremos tienen un pequeño agujero (E) para
mejor manejo con el gancho durante el
implante. Este anillo descansa en el ecuador
de la bolsa capsular y también mantiene su
forma. Entonces se implanta el LIO dentro de
la bolsa capsular con el anillo en su sitio. (B)
muestra una vista aislada de la bolsa capsular
completa con el anillo (R ) y el LIO (L) en su
sitio, con las asas del LIO (H) adecuadamen-
te colocadas dentro de la bolsa distendida. El
anillo intracapsular distribuye las fuerzas
(flechas) dentro de la bolsa capsular, permi-
tiendo la máxima seguridad durante las ma-
niobras. Evita el colapso asimétrico de la
bolsa y la decentración del LIO.
Drs. Robert J. Cionni en los Estados Unidos
y Okihiro Nishi. Este instrumento mantiene
la forma de la bolsa durante y después de la
cirugía extracapsular o facoemulsificación en
casos traumáticos o en pacientes con sub-
luxación o pseudoexfoliación. Tiene impor-
tantes implicaciones en términos de preven-
ción de la luxación del LIO, decentración,
inclinación, mayor dehiscencia zonular, y
opacificación de la cápsula posterior. El ani-
llo de tensión capsular (o anillo
intracapsular), es un asa abierta de PMMA
(Fig. 202). Distribuye las fuerzas dentro de la
bolsa capsular, permitiendo por lo tanto, una
cirugía más segura y evitando la
descentración del LIO.
En el manejo de las cataratas
traumáticas, el anillo es colocado en la bolsa
como soporte facilitando una capsulotomía
anterior intacta y dando forma a la bolsa
capsular posterior. En algunos casos es más
fácil colocarlo antes de la emulsificación del
núcleo mientras que en otros pacientes antes
de la aspiración cortical. Se estabilizará la
cápsula y dará soporte a las áreas de pérdida
zonular. Una vez la cápsula está segura, la
corteza puede ser removida y el implante
colocado. Si es necesario, el anillo puede ser
suturado trans-escleralmente.
Extracción de la Corteza
Después de la extracción del núcleo,
antes de proceder con la aspiración cortical,
inspeccione la cápsula posterior cuidadosa-
mente para asegurarse de que no existen
desgarros como resultado del trauma, particu-
larmente en uno contuso ,donde los desgarros
pueden estar ocultos.
Si la cápsula está intacta, se procede
como es usual, siguiendo los principios y
técnicas señaladas en las Figs. 127 y 128. En
caso de duda acerca de los efectos de la
irrigación-aspiración automática, usted puede
usar la aspiración manual con la cánula tipo
Simcoe, como se muestra en la Fig. 128. Esto
permite mayor grado de control.
Selección del LIO
Las cataratas traumáticas pueden es-
tar asociadas con algunas complicaciones
vitreoretinales tardías. Los lentes de PMMA
y acrílicos son bien tolerados por el ojo y
preferidos por los cirujanos de vítreo retina.
Debido a que las cataratas traumáticas no
están con frecuencia asociadas a algún grado
de midriasis secundaria, es prudente el uso de
un LIO de óptica de 6.0mm o mayor.
Implante del LIO
Con el soporte y estabilidad de un
anillo de tensión intracapsular, la colocación
de un lente de cámara posterior está indicado
y es lo deseable .Si no se tiene disponible un
anillo de tensión y solamente existe una
pequeña dehiscencia zonular, la lenta apertu-
ra del implante o la colocación muy cuidado-
sa de uno rígido con asas flexibles reduce la
tensión en las zónulas residuales intactas.
La colocación de un implante de cá-
mara posterior en el sulcus ciliar aún es
posible a pesar de un desgarro capsular poste-
rior o de una diálisis zonular (Figs.
153,154,156). Si la cápsula anterior está in-
tacta, aunque exista una severa ruptura
capsular posterior, el asa puede se colocada
en el sulcus. Puede capturarse el óptico poste-
riormente dentro de la capsulorrexis. Esto
dará mayor soporte y evitará la posterior
luxación del lente.
Si la capsulorrexis es inadecuada o
más grande que el tamaño del óptico del
implante, puede realizarse una fijación en el
sulcus con un óptico grande.
Selección del Viscoelástico en
Cataratas Traumáticas
En aquellos centros oftalmológicos
donde están disponibles los dos tipos básicos
de viscoelásticos (dispersivos y cohesivos) las
siguientes recomendaciones de Snyder y
Osher son muy útiles: 1) Cuando la faz
hialoidea está parcialmente expuesta, un
agente viscoelástico altamente retentivo
(dispersivo) como el Viscoat (Alcon) o el
Vitrax (Allergan) puede tamponar el vítreo y
mantenerlo atrás. Los agentes dispersivos
además protegen muy bien el endotelio. Esto
puede ser particularmente importante en ca-
sos en los cuales la densidad celular
endotelial se ha reducido por el trauma. 2)
Por otro lado, la calidad de retención de
espacios y facilidad para la extracción típica
de agen
tes viscoelásticos altamente cohesivos como
el Healon GV (Pharmacia &Upjohn), con-
vierte estos agentes en más apropiados para
la fase del implante del lente durante este
procedimiento.
Ventajas de la Facoemulsifica-
ción en Cataratas Traumáticas
Los ojos traumatizados con debilidad
potencial de las zónulas tienen mayor riesgo
FACOEMULSIFICACION EN CATARATAS
SUBLUXADAS
Estrategia de Manejo
La facoemulsificación es realizada en
un sistema totalmente cerrado, donde la pun-
ta de ultrasonido bloquea la incisión, permi-
tiendo que el volumen de masas aspiradas se
iguale al volumen de líquido inyectado en la
cámara anterior, manteniendo estable la pre-
sión intraocular durante toda la cirugía. El
espacio disponible para el debilitamiento del
núcleo es extremadamente pequeño, limitado
anteriormente por el endotelio corneal y pos-
teriormente, por la cápsula posterior.
Si las zónulas que sostienen el
cristalino son débiles, están rotas, o no exis-
ten total o parcialmente, o cuando la cápsula
posterior está rota, puede surgir una situación
delicada y riesgosa a menos que se esté listo
para manejarla eficientemente.
MANEJO DEPENDIENDO DEL
TAMAÑO DE LA DIALISIS
ZONULAR
Cuando se confronta una ruptura
capsular, Padhila recomienda adoptar la si-
de hemorragia supracoroidea. El mantener un
sistema cerrado como el de la
facoemulsifcación reduce este riesgo. Ade-
más, el sistema cerrado pemite la
compartimentalización dentro del segmento
anterior. Si la cápsula posterior está rota o si
existe una dehiscencia zonular, el tamponade
del vítreo con viscoelástico puede ser lo
mejor para mantener la integridad del sistema
cerrado.
guiente estrategia: 1) Si durante la
biomicroscopía en el consultorio bajo
midriasis y en la lámpara de hendidura, se
detecta una ruptura zonular pequeña o mode-
rada que no se extiende más de 45° de la
circunferencia del cristalino y puede verse un
excelente reflejo retinal, es casi definitivo
que puede realizarse una facoemulsifica-
ción segura.
La hidrodisección debe separar la
cápsula del cristalino de la corteza mediante
la inyección de SSB debajo de la cápsula
anterior, y la hidrodelaminación debe separar
el núcleo del epinúcleo (Fig. 203).
La separación bien definida de estas
estructuras reducirá significativamente la ten-
sión en las frágiles zónulas durante el debili-
tamiento del núcleo y la aspiración de la
corteza residual.
2.a) Si el daño a las fibras zonulares
se extiende más de 45° y la catarata tiene un
núcleo duro con un reflejo retinal tornándose
color café, o b) la diálisis se extiende a 180°,
la inserción de un anillo de tensión
intracapsular (Fig. 202) será extremadamente
útil para un mejor soporte de la bolsa
cristaliniana durante todo el procedimiento
reduciendo las posibilidades de luxación de
la catarata hacia el vítreo. Esto es válido aún
en los casos de cataratas blandas. El uso de un
anillo de tensión intracapsular es también
valioso en los casos de pseudoexfoliación y
ectopia lentis- como en el síndrome de
Marfan y otros.
3. Por otro lado, si existe un daño muy
extenso de las fibras zonulares con una
diálisis mayor de 180°, Padhila considera
que la facoemulsificación o aún la
extracapsular planeada podrían ser no sufi-
cientemente seguras, a pesar del uso del
anillo intracapsular (Fig. 202), especialmente
en el caso de cataratas duras. Padhila reco-
mienda realizar una extracción intracapsular
asociada con un implante de cámara anterior
de tipo Kelman o un lente posterior fijado
a la esclera (Fig. 156). Considera ésta una
solución más prudente.

Figura 203: Catarata Subluxada-Hidrodisección

La cánula (C) es colocada debajo de la cápsula anterior (A) y la SSB es inyectada

separando la corteza del núcleo y del epinúcleo. Esta maniobra es repetida con el fin de crear un
adecuado plano de clivaje. Debe evitarse la irrigación excesiva, de otro modo, puede producirse
un bloqueo peligroso del núcleo contra los márgenes de la capsulotomía anterior. Esto podría
producir la luxación súbita de la catarata al vítreo (V) por una ruptura de la cápsula posterior (P).

Precauciones Especiales con las
Cataratas Sub-luxadas
Padhila señala que algunos aspectos
muy importantes deben ser considerados
cuando se tratan cataratas sub-luxadas.
Capsulotomía Anterior
La capsulotomía anterior debe ser
realizada como una capsulorrexis circular
contínua (CCC). El cirujano requiere tener
mucho cuidado iniciándola con una aguja
doblada y completándola con este mismo
instrumento o con pinzas de Uttrata o simila-
res.
Si surge algún problema durante la
perforación de la cámara anterior con el
cistitomo (aguja doblada) el cirujano puede
iniciarla con unas pinzas tipo Kerschner
(Rhein Medical). Las maniobras deben ser
realizadas con cuidado extremo para prevenir
mayor daño a las zónulas. El diámetro de esta
capsulotomía no debe ser muy grande. El
llegar a la región ecuatorial debe evitarse por
todos los medios . (Nota del Editor: Tam-
bién los refiero a la presentación de Catarata
Traumática complicada con diálisis zonular,
en la cual el Dr. Paul Koch recomienda usar
tijeras para realizar la capsulotomía anterior
de tal forma que no se ejerza ninguna trac-
ción con las maniobras rutinarias de la
capsulorrrexis sobre las zónulas debilitadas.)
Características de los
Viscoelásticos Usados
Otro aspecto significativo es el uso de
las sustancias viscoelásticas. Es importante
combinar un viscoelástico con propiedades
cohesivas, con otro de propiedades
dispersivas, el cual se adhiere mejor a los
instrumentos o tejidos. Mientras este último
protegerá el área zonular dañada, adhiriéndo-
se a los tejidos vecinos y ayudando a evitar un
eventual escape del vítreo, el viscoelástico
cohesivo presionará hacia abajo sobre la cáp-
sula anterior del cristalino, transformándola
en una superficie convexa y facilitando la
realización de la CCC. Dicha convexidad
ayudará a canalizar el desgarro zonular en
dirección del centro de la cápsula y no hacia
la periferia debido a la fuerza centrífuga
generada sobre la superficie (Fig. 204). (Nota
del Editor: Una definición muy clara de las
cualidades y diferencias de los viscoelásticos
cohesivos y dispersivos, se presenta al inicio
de este Capítulo).
Medidas Adicionales para
Reducir Riesgos
1) Padhila recomienda que la incisión
de la facoemulsificación, sea en córnea clara
o en túnel escleral, debe ser realizada lo más
lejos posible de la región zonular dañada.
Esto previene la extensión de la diálisis
zonular por la introducción y retiro de los
instrumentos en el interior del globo precisa-
mente en el área más afectada. Si la ruptura
zonular se localiza en los cuadrantes superio-
res una incisión temporal superior hará la
cirugía más demandante y riesgosa.
2) Para reducir más los riesgos,
Padhila aconseja el uso de los retractores
flexibles plásticos de iris, los cuales ayudan
sustancialmente a estabilizar la bolsa
cristaliniana. Los ganchos flexibles son an-
clados en los bordes de la CCC, exactamente
en la misma forma que se usan para dilatar las
pupilas pequeñas (Fig. 205 y 196) excepto
que los retractores son colocados en el borde
de la capsulotomía en lugar de los bordes
pupilares.
 Figura 204: Catarata Subluxada- Uso de
Viscoelástico Dispersivo

Un aspecto muy importante es el uso

de sustancias viscoelásticas. Estas sustancias
deben tener ciertas características como la vis-
cosidad, la pseudoplasticidad, elasticidad y
adhesividad, las cuales facilitan las diferentes
maniobras durante el procedimiento quirúrgico.
Esta vista muestra una cánula (C) insertada
debajo del iris (I) en la región de la diálisis
zonular (ZD), al momento de inyectarse un
viscoelástico dispersivo, el cual sella el área
zonular lesionada y reduce las posibilidades de
un eventual prolapso de vítreo.

Figura 205: Catarata Subluxada- Ofrecien-

do Mayor Soporte a la Bolsa Capsular con
los Retractores Flexibles del Iris

Para proveer más soporte a la bolsa

capsular, se colocan los retractores flexibles de
iris (F) en los bordes de la capsulotomía ante-
rior (C). Los retractores se insertan a través de
las paracentesis opuestas. Una vez están coloca-
dos los retractores (F), la capsulorrexis (C) es
cuidadosamente dilatada sin ejercer mucha
tracción. Entonces se procede con la
facoemulsificación usando parámetros muy ba-
jos como vacío menor de 150mmHg, baja
irrigación y poder ultrasónico menor de 70%.
Sonda del faco (P).
 3) Durante el debilitamiento del nú-
cleo, deben reducirse al mínimo las manio-
bras de rotación . Con el fin de evitar estas
maniobras, debe hacerse la hidrodisección y
la hidrodelaminación completa y cuidadosa-
mente.
4) Padhila recomienda introducir el
anillo de tensión intracapsular después de
terminar la hidrodelaminación y antes de la
facoemulsificación (Fig. 202). Esta es otra
medida muy importante para proveer soporte
a la bolsa capsular. Usualmente el anillo es
mantenido por pinzas largas de Kelman-
McPherson e introducidas en dirección hora-
ria. Cuando se opera en el ojo derecho usando
una incisión en túnel esclerocorneal, el anillo
es desplazado 1 hora en dirección de las 3
horas y 6 horas. Se usa una espátula , preferi-
blemente de Koch, para facilitar la inserción
del anillo en su posición correcta dentro de la
bolsa. Estos anillos vienen en diferentes ta-
maños. Son producidos por Morcher GmbH,
Alemania y Corneal, Francia, y estarán dis-
ponibles comercialmente a través de Alcon
en un futuro cercano.
Si ocurre una sub-luxación acciden-
tal de la catarata durante una cirugía conven-
cional, la cirugía debe ser interrumpida y el
anillo debe ser introducido como se describió
antes. En estos casos, Padhila prefiere im-
plantar un lente de una sola pieza, todo de
PMMA, dentro de la bolsa capsular y hacer
que su longitud coincida con el meridiano
donde ocurrió la ruptura zonular.
Aumentando la Seguridad del
Implante Posterior en
Desinserción Zonular Extensa
En los casos de desinserción extensa,
es importante crear las condiciones seguras
para implantar un lente en la cámara poste-
rior. Se han presentado variaciones y constan-
tes avances a esta técnica que ha sido presen-
tada en diferentes congresos y publicaciones
por diferentes autores, especialmente los Drs.
Jorge Villar-Kuri de México, Robert Osher de
los Estados Unidos, Yoshihiro Tokuda, de
Japón y Charlotta Zetterstrom, de Suecia,
entre otros.
Algunas guías son básicas y muy
importantes en estas situaciones extremas,
incluyendo los casos de síndrome de Marfan.
El cirujano debe siempre optar por una
capsulorrexis pequeña usando una aguja do-
blada y realizando una hidrodisección muy
cuidadosa.
Padhila considera que existen al me-
nos tres opciones para aumentar la seguridad
de estos implantes posteriores. La primera
consiste en remover totalmente la bolsa
capsular después de extraer la catarata. Esto
podría estar indicado en ciertas situaciones
donde el cristalino está luxado ya sea
superiormente o inferiormente, y existe pér-
dida vítrea. Después de una generosa
vitrectomía usando un vitrector automático,
el lente intraocular es suturado a la esclera
(Fig. 156).

Figura 207: Catarata Subluxada- Fija-
ción de la Cápsula Anterior al Sulcus
Ciliar- Paso 2
Se inserta cuidadosamente una su-
tura de prolene 10-0 en forma de “U” a
través del colgajo de la cápsula anterior (C)
que ha sido creado con las tijeras de Vannas
teniendo cuidado de no tocar el endotelio.
Colgajo escleral en la parte inferior del
globo para fijación final de las suturas (F).
Fijación de la Cápsula Anterior al
Sulcus Ciliar
La segunda opción para aumentar la
seguridad de un implante posterior y prevenir
su luxación es realizar una sutura de la cápsu-
la anterior al sulcus ciliar. Esto se hace para
que cuando el LIO está suturado,permanezca
en su sitio. Esta técnica involucra hacer dos
Figura 206: Catarata Subluxada- Fija-
ción de la Cápsula Anterior al Sulcus
Ciliar- Paso 1
Una vez se llena la bolsa capsular
con viscoelástico, se amplía la
capsulotomía anterior (C) a la izquierda y
a la derecha utilizando tijeras de Vannas
(V). Esto permite la distensión de la cápsula
y mayor espacio para el implante del LIO.
incisiones en la cápsula anterior, a través de
la pequeña CCC (Fig. 206) como en la técni-
ca intercapsular recomendada hace algunos
años por Sourdille y Galand. Los bordes
libres de la cápsula deben ser doblados y
suturados a la esclera en el lado opuesto de la
luxación, como sugirió Villar-Kuri. Esta téc-
nica es mostrada paso a paso en las Figs. 206-
210.
 Figura 208: Catarata Subluxada – Fijación de
la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 3

Se reinyecta viscoelástico en la cámara

anterior. A través de un colgajo escleral triangular
inferior (F) a 2.0mm del limbo, el cirujano intro-
duce una aguja recta larga calibre 25 (N) que sale
a través de la incisión primaria (M) con el bisel
hacia arriba. El cirujano inserta la aguja C7
(magnificada en el recuadro) dentro de la aguja 25
y lentamente hala la aguja larga hasta que sale del
globo a través del colgajo escleral triangular
inferior.

Figura 209: Catarata Subluxada: Fija-

ción de la Cápsula Anterior al Sulcus
Ciliar-Paso 4

La cápsula anterior (C) es halada

hacia el lecho escleral inferior (S) con la
sutura. El punto es enterrado en la esclera,
cerrando el colgajo escleral (F) con una
sutura de nylon 10-0 (N).

Figura 210: Catarata Subluxada- Fijación de

la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso
Final

En este momento la cápsula anterior

(C) se fija al sulcus ciliar para permitir mayor
espacio y seguridad durante el implante del LIO.
Finalmente, el LIO elegido por el cirujano (L)
es implantado, colocándolo en una posición per-
pendicular a la desinserción. La incisión prima-
ria es cerrada con una sutura horizontal de nylon
10-0.
CIRUGIA DE CATARATAS EN NIÑOS

Controversias Previas en la gía en ambos ojos al mismo tiempo. Debe

Actualidad Resueltas mantenerse la esterilización estricta durante
todo el procedimiento en los casos bilatera-
les. Esto requiere cambiar todo el instrumen-
La cirugía de catarata en pacientes
tal y la ropa del cirujano, enfermera y pacien-
pediátricos y su manejo postoperatorio sigue
te entre ambos ojos. La oclusión no está
siendo un problema complejo, pero
indicada. Se usa anestesia general en todos
significativamente menor que hace unos
los casos.
años. Las controversias previas existentes te-
nían relación con la preservación de la recu-
peración visual en la mayoría de los casos. Cataratas Unilaterales
Estas controversias eran:
Las cataratas unilaterales presentan
un problema más demandante ya que aún las
1) Edad y Momento de la cataratas leves pueden producir ambliopía
Cirugía profunda irreversible si el ojo no es tratado.
El tratamiento basado en la cirugía dentro
Cataratas Bilaterales de los 2 primeros meses de vida, la rápida
corrección óptica con implante de LIO y la
Actualmente está aceptado en gene- terapia de oclusión agresiva con seguimiento
ral, que la cirugía temprana de catarata en frecuente, ha sido muy exitoso en diferentes
casos bilaterales y que la corrección óptica series.
inmediata puede prevenir la por otro lado
irreversible deprivación ambliópica en el Precondiciones Para Alcanzar
niño que nace con cataratas densas. A menos una Visión Util
que esta se haga, el niño con cataratas bilate-
rales que va tardíamente a la cirugía en su
En casos de cataratas unilaterales, si la ciru-
infancia o adolescencia recuperará tan solo
gía de catarata con implante de LIO no es
una limitada agudeza visual que en promedio
hecha muy temprano en la vida del paciente,
no es mejor de 20/60. La corrección óptima
las oportunidades de lograr una buena visión
después de la cirugía se logra actualmente
son escasas. Es posible lograr una visión útil
con el implante de LIO.
en algunos niños con cataratas congénitas
En infantes con cataratas bilaterales,
monoculares dependiendo de ciertas
a pesar de su alto número de complicaciones,
precondiciones importantes. La más impor-
la cirugía debe ser realizada dentro de los
tante es la edad a la cual se realiza la cirugía y
primeros meses de vida para evitar la
la inmediata corrección óptica con terapia de
ambliopía irreversible.
oclusión como señalaron hace años los Drs.
La cirugía de catarata en niños duran-
Noel Rice del Moorfields Eye Hospital en
te el primer año es menos compleja con una
Londres y Eugene Helveston en los Estados
alta tasa de éxito y pocas complicaciones
Unidos. Estas precondiciones siguen siendo
 válidas. Es esencial primero proveer una ima-
gen en foco y segundo, eliminar la supresión.
Este “triunvirato” o “troika” en el tratamiento
es la clave del éxito. El oftalmó- logo depende
de otros profesionales que iden- tifican la
catarata y hacen la referencia. Si el niño no se
presenta al oftalmólogo dentro del período
óptimo de la cirugía y rehabilitación óptica, el
cirujano oftalmólogo está definiti- vamente
limitado en sus resultados. El mo- mento es
absolutamente la clave. Si el ciruja- no
decide operar una catarata monocular, la
familia requiere saber que existen altas proba-
bilidades de solamente ayudar al ojo pero no
de obtener una buena visión. Es importante
conocer esta limitación.
Papel de los Padres
Este papel es sumamente importante
para lograr buenos resultados. El cirujano
debe tomar este factor en consideración antes
de empezar el tratamiento. Los padres que no
entienden que ellos y el niño necesitan pasar
por todos los cuidados pre y post operatorios
para prevenir y vencer la ambliopía, se con-
vierten en la primera contraindicación para la
cirugía. Esto es particularmente importante en
casos de catarata unilateral en las cuales es
esencial el tratamiento prolongado para la
ambliopía.
Importancia de la Estimulación
Visual Asimétrica
El período de sensitividad del sistema visual
y su respuesta al desarrollo de la visión a
través de un adecuado estímulo visual en
humanos no está aún precisamente determina-
do pero sabemos que la mayor parte de esta
respuesta ocurre muy temprano en la in-
fancia y decrece rápidamente durante el
primer año de vida. Las investigaciones clí-
nicas hechas por Rice en el hospital
Moorfields y Von Noorden en los Estados
Unidos han determinado que las
implicaciones del estímulo asimétrico en el
desarrollo visual son de vital importancia,
particularmente en el caso de las cataratas
congénitas unilaterales.
¿Cuándo no Debemos Operar?
Cualquier opacidad del cristalino uni-
lateral moderadamente severa causará
ambliopía. Si el manejo que aquí se ha plan-
teado no es posible realizarlo muy temprano
en la vida del paciente, puede ser mejor
recomendar lo contrario. Puede ser mejor no
tocar las opacidades muy leves . El remover
una pequeña catarata unilateral que causa un
grado pequeño de ambliopía produce afaquia
la cual puede ser aún más difícil de tratar que
la ambliopía, a menos que se implante un
LIO adecuado y se realice una terapia de
oclusión agresiva.
Evaluación Preoperatoria
Historia
En la evaluación de un niño con cata-
rata se requiere una detallada historia. Es
importante determinar si la catarata es pro-
gresiva, particularmente en niños más gran-
des. Contrario a lo que se nos enseñaba antes,
actualmente sabemos que las cataratas bilate-
rales con frecuencia son progresivas. Gene-
ralmente , en niños entre 3 y 6 años de edad y
aún en edad escolar, la visión se reduce
gradualmente en forma bilateral debido a
cataratas congénitas progresivas.
Como ha señalado la Dra. Charlotta
Zetterstrom, PhD, (Estcolmo, Suecia), en un
niño clínicamente saludable, no es
rutinariamente necesario realizar una extensa
evaluación preoperatoria para establecer la
causa de la catarata. Las cataratas congénitas
con frecuencia son heredadas en forma
autosómica dominante pero también puede
ocurrir una herencia recesiva. Es importante
descartar alteraciones metabólicas,
síndromes genéticamente transmitidos, infec-
ciones intrauterinas y condiciones oculares
con anomalías asociadas.
Evaluación
El estudio del paciente con catarata
congénita continúa con la evaluación en el
consultorio. Los niños con cataratas congéni-
tas generalmente se resisten a ser examinados
y no cooperan con el médico. Esto causa gran
tensión en la familia. El oftalmólogo debe por
lo tanto utilizar ciertas técnicas especiales.
Primero, la luz debe ser dirigida con niveles
bajos de iluminación, lo cual hace que el ojo
se abra inmediatamente. La iluminación di-
recta se usa para detectar la extensión de la
opacidad.
Primero debe ser determinado el re-
flejo rojo con el oftalmoscopio directo con la
pupila sin dilatar. La catarata con frecuencia
es más densa en la parte central y después de
la dilatación puede parecer menos importan-
te. Durante el crecimiento del niño es tam-
bién importante asegurar la función visual, de
ser posible, con una cartilla visual de Teller.
Observe la capacidad para fijar y seguir un
objeto que atrae su atención. Pregúntele a los
padres si ellos tienen alguna interacción vi-
sual con el niño.
Los niños con cataratas bilaterales
significativas pueden mostrar un atraso en el
desarrollo así como un comportamiento vi-
sual obviamente limitado. Los niños con ca-
taratas unilaterales frecuentemente presentan
estrabismo el cual, sin embargo, puede no
desarrollarse hasta que ha ocurrido una pérdi-
da visual irreversible. Los niños con cataratas
monoculares casi siempre son detectados
mucho después que los casos bilaterales. La
presencia de nistagmus a la edad de 2-3
meses generalmente indica un mal pronósti-
co.
La evaluación completa del niño bajo
dilatación pupilar con frecuencia requiere
sedación o anestesia general y puede ser
realizada durante la misma anestesia para la
cirugía, o algunos días antes si es posible, de
tal forma que el cirujano esté mejor informa-
do para tomar las mejores decisiones e infor-
mar la condición debidamente a los padres.
Las medidas del diámetro corneal, la
presión intraocular usando un tonómetro ma-
nual, el tipo y la densidad de la catarata con
fotografías, son parte de una adecuada eva-
luación en estos pacientes. Zetterstrom
enfatiza que cuando la transparencia de los
medios lo permite, la oftalmoscopía indirecta
puede revelar la persistencia de vasos fetales
o cualquier otra anomalía del segmento pos-
terior que pueda tener un impacto en el
resultado visual. Debe hacerse la medición
del eje axial y de las lecturas
queratométricas. Estas medidas son esencia-
les para el lente de contacto y para el cálculo
del poder del LIO. Los recién nacidos con
cataratas congénitas tienen ojos más cortos y
con menor diámetro corneal comparados con
los controles (Fig. 31 y texto en págs. 54-56).
Se realiza además una ultrasonografía
B en los casos en los cuales es imposible la
visualización de la retina, con el fin de deter-
minar ya sea si existen anomalías retinales,
masas, o la presencia de hiperplasia de vítreo
primario. Helveston considera muy importan-
te determinar la presión intraocular ya que
existe una correlación significativa entre la
reducción del diámetro corneal, la presión
intraocular y la presencia de glaucoma. Uno
de los problemas más serios en el tratamiento
de las cataratas congénitas, particularmente
en las bilaterales, es el glaucoma que puede
ocurrir 5 o 10 años después de una cirugía de
catarata exitosa. El glaucoma es similar al
tipo crónico simple del adulto. Aunque la
presión puede mostrar solamente un pequeño
aumento, el glaucoma en niños puede ser
extremadamente resistente al tratamiento exi-
toso. Si no se controla, puede ser causa del
mismo tipo de atrofia del nervio óptico que
ocurre en el galucoma crónico simple.
El Caso Particular de las Cataratas
Lamelares
Saunders, fundador del Moorfields´s
Eye Hospital, detrminó hace 200 años que las
cataratas lamelares frecuentemente no inter-
fieren del todo o juegan muy poco papel en el
desarrollo visual. Las cataratas lamelares se
ven como más centrales y densas con la
retroiluminación, pero su definición bajo la
lámpara de hendidura es definitivamente
lamelar. Los niños con cataratas congénitas
usualmente logran una buena visión si estas
cataratas se operan más tardíamente en la
vida del paciente, aún en edades entre los 10
y los 20. Los pacientes usualmente no desa-
rrollan nistagmus y con frecuencia obtienen
una adecuada visión para cerca. El corolario
es que estos casos no requieren cirugía tem-
prana. La prognosis es mejor si se operan más
tarde, cuando el desarrollo visual ha finaliza-
do. Entonces se realiza un cálculo del poder
del LIO más preciso, con mejores resultados
visuales.
En sus investigaciones clínicas, Rice
observó que en muchos niños con cataratas
lamelares , si se hace la oftalmoscopía aún
bajo una pupila moderadamente dilatada, la
vista del fondo es frecuentemente muy oscu-
ra; de hecho, puede no existir siquiera reflejo
rojo. Sin embargo si los los ojos son evalua-
dos detalladamente, casi siempre puede ver-
se corteza transparente. Si se tiene una visión
aceptable del fondo periférico a través del uso
de lentes periféricos, no existe indicación
para la cirugía rápida y precipitada. Estos
casos pueden ser tratados muy
conservadoramente.
Estos pacientes frecuentemente tienen
una visión los suficientemente reducida en la
escuela primaria y secundaria para recibir
beneficio de la extracción de la catarata y el
implante del LIO entre los 5 y 15 años o aún
un poco antes.
Catarata por Rubeola
Estas cataratas constituyen una fuente
importante de ceguera. Tienden a ser bilate-
rales y progresivas y resultan en un tipo
membranoso de catarata parcialmente
reabsorvida , sinequias posteriores y uveítis
crónica. Durante los últimos 25 años, debido
a que ha estado disponible la inmunización
para la rubeola, estas cataratas virtualmente
no existen. El punto clave en el manejo de
estas cataratas es no aspirarlas parcialmente
ya que eventualmente esto puede significar la
pérdida del ojo. El proceso de aspiración
reactiva el virus.
Necesidad para el Monitoreo de
Cerca
Estos niños deben ser monitorizados
muy de cerca. Esto incluye la evaluación del
desarrollo visual para asegurarse de que se
está procediendo de una forma satisfactoria.
La responsabilidad del cirujano es tanto pro-
mover el proceso de la visión como ayudar a
prevenir la ambliopía. Por otro lado, el resul-
tado podrá ser reducido si se le da insuficien-
te atención al tratamiento de la ambliopía.
Consideraciones Preoperatorias
Lo más importante es el cálculo y
selección del tipo del LIO a ser utilizado y su
adecuado poder. El método y las considera-
ciones relacionadas con el poder del LIO en
cataratas pediátricas está amplia y claramente
presentado en las págs. 54, 55, 56 y Fig. 31,
pág. 56.
Uso de Implantes en Niños
Operados de Catarata
La corrección óptica adecuada en pa-
cientes con cataratas bilaterales y
monoculares ha sido un tema muy
controversial durante muchos años. Algunos
cirujanos oftálmicos muy distinguidos hace
20 años estaban totalmente en contra de la
cirugía en cataratas monoculares seguidas del
tratamiento de la ambliopía con el uso de
lentes de contacto. Los resultados visuales
fueron tan malos que ellos pensaron estos
niños debían ser ambliopes por naturaleza y
que los daños psicológicos en estos niños y
en sus padres forzando estos tratamientos
debían ser condenados.
La cirugía de cataratas congénitas bi-
laterales en una edad muy temprana seguida
de la corrección con anteojos y algunas veces
con lentes de contacto finalizaban con una
visión no mejor de 20/60 bilateralmente. Esto
fue nuevamente una fuente para creer que las
cataratas congénitas fuesen uni o bilaterales
estaban asociadas por naturaleza con la
ambliopía profunda en los casos de
monocular y muy profunda en casos bilatera-
les.
Cuando se estableció el uso de los
LIO de cámara posterior en adultos como
procedimiento de elección, fuertes influen-
cias dentro de la oftalmología se opusieron a
su uso en niños por las siguientes razones: 1)
el ojo continuaba creciendo en longitud, ra-
zón por la cual la refracción cambiaría
significativamente. Se consideró imposible
predecir la cantidad de este cambio y por lo
tanto, la precisión en el poder del LIO para
cada niño. 2) Se presentaba opacificación de
la cápsula posterior en la mayoría de los
casos. Esto requería una segunda interven-
ción para la capsulotomía posterior y la
presencia del LIO podía dificultar las manio-
bras quirúrgicas.
La situación ha cambiado totalmen-
te en la actualidad. Las fallas previas con
anteojos y lentes de contacto, los nuevos
avances tecnológicos y en las técnicas quirúr-
gicas y la experiencias de una nueva genera-
ción de cirujanos nos llevó a descartar estas
premisas previas y a la consideración de
implantes de LIO de cámara posterior como
un avance muy positivo en niños. Esto ha
sido posible gracias a los siguientes desarro-
llos: 1) nuevos medicamentos que controlan o
previenen en forma muy efectiva la inflama-
ción. 2) la introducción de la capsulorrexis
posterior por Gimbel en Norte América se-
guida rápidamente por el Dr. Everardo
Barojas en México y América Latina (Fig.
30). 3) Alta viscosidad de los viscoelásticos
para facilitar la cirugía intraocular en ojos
pequeños. 4) Nuevos LIO más apropiados
para niños y para implantes en la bolsa
capsular. 5) Tecnología refinada que conduce
a resultados más precisos en los cálculos del
poder del LIO.
No más Controversias
“Importantes”
La controversia de cuándo implantar
un LIO y cuándo no, en casos de catarata en
niños, ha sido casi resuelta. En la actualidad,
la mayoría de los cirujanos utilizan los lentes
intraoculares cuando tratan cataratas congé-
nitas o traumáticas ya que se ha comprobado
suficiente evidencia de que pueden ser utili-
zados en forma muy segura en estos casos. La
discusión del consentimiento informativo
preoperatorio con los padres sin embargo,
debe incluír el hecho de que los lentes
intraoculares en niños no ha sido aprobado
aún por la FDA. Este es un tema de mucha
importancia en los Estados Unidos.
La controeversia antes existente en
cuanto al momento indicado para el implante
del LIO en niños también ha sido resuelta
como consecuencia de la experiencia. El im-
plante de lentes intraoculares puede ser
significativamente más fácil al momento de
la extracción de la catarata que en una etapa
posterior, ya que las adhesiones
iridocapsulares y la fusión de los colgajos
capsulares anterior y posterior pueden con-
vertir el implante secundario en un procedi-
miento más demandante.
Técnica Quirúrgica
La Incisión
Un túnel esclerocorneal de 3.5mm a
3.88 de ancho es el procedimiento de elec-
ción ( Fig. 40 –B). El manejo de la conjuntiva
debe ser muy cuidadoso ya que el paciente
puede desarrollar glaucoma posteriormente .
Debido a que la esclera es blanda y elástica
en niños, es muy difícil lograr una incisión
autosellante en ellos. Por lo tanto, la incisión
debe ser suturada.
La Cámara Anterior y la Pupila
Se uitliza un viscoelástico de alta
viscosidad ya que la cámara es estrecha en
estos ojos pequeños. Si la pupila es pequeña,
debe dilatarse con el uso de retractores flexi-
bles (Alcon-Grieshaber) los cuales pueden
ser sumamente útiles (Fig. 198). Son coloca-
dos antes de realizar la capsulorrexis anterior
contínua.
Capsulorrrexis Anterior
Este es un paso muy importante
para asegurar la colocación del LIO en la
bolsa. Zetterstrom enfatiza que debido a que
la cápsula anterior en niños es delgada y
elástica, pueden producirse desgarros
capsulares con fácil extensión hacia el ecua-
dor.
Se hace una punctura con el cistitomo
y el borde libre de la cápsula es tomado con
las pinzas. Se recomiendan múltiples tomas
para evitar la extensión hacia el ecuador y
garantizar el máximo control. La
capsulorrexis debe mantenerse pequeña ya
que generalmente se amplía por su elastici-
dad característica. (Ver figuras 97, 98, 99,
100 para CCC con cistitomo y 45,46 con
pinzas).
Extracción del Núcleo
Después de una buena hidrodisección,
la extracción del núcleo y la corteza en la
mayoría de los casos puede ser realizada
usando una sonda de I/A con una apertura de
0.5mm ya que la mayor parte de la catarata
congénita usualmente es blanda. Ocasional-
mente la catarata es dura y debe ser debilitada
para ser extraída. Todo el material cortical
debe ser aspirado con el fin de reducir la
inflamación post-operatoria (Fig. 128, pág.
206). La proliferación de células que condu-
ce a la formación de catarata secundaria es
más agresiva en el infante.
Capsulorrexis Posterior
En niños se requiere realizar la
capsulorrexis posterior combinada con la
vitrectomía anterior para proveer un eje axial
transparente y reducir la necesidad de una
segunda cirugía. El diámetro de la
capsulorrexis posterior debe ser como míni-
mo 3.5 o 4.0mm ya que de otra forma tendrá
tendencia a cerrarse. Más aún, las cápsulas
anterior y posterior deben mantenerse separa-
das con el uso de viscoelástico adicional. Esta
maniobra empujará el vítreo hacia atrás y
evitará su prolapso hacia la cámara anterior
(Fig. 211). La capsulorrexis posterior es reali-
zada por la mayor parte de los cirujanos antes
de implantar el LIO, como se presenta aquí.
Sin embargo, algunos cirujanos la hacen des-
pués del implante del LIO como se muestra
en la Fig. 30, página 52. Este último procedi-
miento puede ser incómodo.
Vitrectomía Anterior
Este importante paso es realizado des-
pués de completar la capsulorrexis posterior y
pretende la remoción del 1/3 anterior del gel
vítreo antes de que se produzca cualquier
prolapso. Es realizada con una sonda de
vitrectomía como se muestra en la Fig. 212.
Debe tenerse mucho cuidado al removerse
cualquier residuo que exista en la cámara
anterior. Se puede realizar en forma muy
segura la llamada vitrectomía “en seco” en-
tre las dos capsulorrexis (anterior y posterior)
sin uso de infusión o fluído.

Figura 211: Cirugía de Catarata en Niños- Importancia de la Capsulorrexis Posterior

Cuando la bolsa capsular está vacía de todo el material lenticular, se inyecta viscoelástico
para llenarla y realizar la capsulorrexis posterior (P) la cual debe ser siempre de menor tamaño que la
anterior (A). La combinación del cistitomo primero seguida del uso de pinzas es la técnica elegida por
la mayoría de los cirujanos. Se inyecta viscoelástico (V) de alta viscosidad para separar ambas
cápsulas y mantener el vítreo alejado.
 Usando este método es posible im-
plantar un LIO en la bolsa durante la cirugía
primaria o en el sulcus ciliar si se planea un
implante secundario futuro.

Implante del LIO

El procedimiento de elección es el
implante primario en la bolsa capsular. Se
reducen las posibilidades de contacto con los
tejidos vasculares y la posibilidad de induc-
ción de inflamación crónica cuando se com-
para con el implante en el sulcus. Para el
implante del LIO es importante ampliar la
incisión a 3.5 o 3.8mm para facilitar el uso de
un LIO flexible acrílico. Debe inyectarse
Figura 212: Cirugía de Catarata en Niños- viscoelástico entre las cápsulas anterior y
Vitrectomía Anterior posterior para separarlas. El lente acrílico es
Con la cámara anterior llena de
doblado e insertado con la misma técnica
viscoelástico se realiza una vitrectomía ante- utilizada en adultos (Fig. 213).
rior en seco ( sin infusión) para evitar residuos
vítreos (V) en la cámara anterior. Este paso
debe eliminar cualquier gel vítreo de la cáma-
ra anterior y cercano a la cápsula posterior. La
sonda de vitrectomía (B) es insertada debajo
de la capsulorrexis anterior (A) y en el margen
de la capsulorrexis posterior (P) siempre con
la punta hacia arriba teniendo cuidado de no
tocar ninguna de las dos cápsulas. Esta manio-
bra se realiza preferiblemente antes del im-
plante de LIO.

Figura 213: Cirugía de Catarata en Niños-

Implantge del Lente Intraocular

La cámara anterior y la bolsa capsular

se llenan con viscoelástico. El procedimiento
de elección es el implante dentro de la bolsa
capsular. El lente acrílico es muy útil. Cápsula
anterior (A). Cápsula posterior (P).
ABORDAJE POSTERIOR
PARA LA EXTRACCION DE
CATARATA EN NIÑOS
Esta es una segunda opción y definiti-
vamente no es el procedimiento de elección.
Con los significativos avances en extracción
de catarata en niños a través del abordaje
anterior, las vitrectomía por pars plana de dos
o tres puertos con extracción de la cápsula
posterior y del material cristaliniano y la
fijación del LIO en el sulcus se deja para los
casos en los cuales la cirugía vitreoretinal es
el procedimiento principal. Este realmente es
campo del cirujano vitreoretetinal. El ciruja-
no de segmento anterior no se siente cómodo
con este abordaje particularmente cuando la
técnica realizada a través del segmento ante-
rior es muy efectiva y las principales contro-
versias relacionadas a la cirugía son casi un
problema del pasado.
CIRUGIA DE CATARA-
TA EN UVEITIS
Este es una de las situaciones más
delicadas y complejas con respecto a la ciru-
gía de cataratas . Se hace una presentación
completa en las págs. 31-33 y Fig. 22
(Capítulo 2).
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 LA IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS
EXTRACAPSULARES MANUALES
Extracción Extracapsular vs Faco
A pesar de que la
facoemulsificación combinada con el implante
de un lente intraocular (LIO) plegable repre-
senta la “última tecnología” y es la operación
preferida por muchos cirujanos y pacientes, la
extracción extracapsular planeada con una
incisión de 8 mm y el implante de un LIO
rígido de cámara posterior constituye el
procedimiento mayormente utilizado en la
gran mayoría de los pacientes a nivel mundi-
al.
Procedimiento Utilizado por la
Mayoría de los Oftalmólogos
De hecho, si consideramos el
ejercicio profesional día a día de la mayoría
de los oftalmólogos mundialmente, la
técnica extracapsular planeada con una
incisión de 8 mm y el LIO rígido de cámara
posterior, el implantado dentro de la bolsa
capsular o algún otro tipo de extracapsular
manual continúan siendo: 1) la técnica
quirúrgica llevada a cabo en el mayor número
de pacientes sometidos a la cirugía de
catarata; 2) la operación realizada por la
mayoría de los oftalmólogos clínicos
alrededor del mundo sin importar si están
capacitados técnicamente para realizar la
facoemulsificación.
Existen muchos cirujanos de primera
categoría que pueden hacer una
facoemulsificación de superior calidad pero
en la gran mayoría de los pacientes se hace
necesario que ellos también hagan la EECC.
Esto es particularmente cierto en las
sociedades menos desarrolladas
económicamente.
Un buen ejemplo de esta situación es
la experiencia del Dr. Everardo Barojas, de
México, uno de los cirujanos y profesores de
oftalmología más respetados en
Latinoamérica. Barojas sabe cómo hacer una
facoemulsificación de primera clase y enseña
la técnica a sus residentes. Pero en su extenso
trabajo con pacientes en las comunidades
rurales a las cuales sirve en forma
espontánea, el realiza la “técnica extracapsu-
lar del sobre” iniciada en los años 60 por
Baikoff y popularizada en 1982 por Galand.
Todos sus residentes aprenden cómo hacer la
extracapsular planeada con una incisión de 8
mm, la extracapsular de “sobre”, así como
también la facoemulsificación.
Barojas y colaboradores han
seleccionado el procedimiento “extracapsu-
lar de sobre” para la rehabilitación de grandes
números de pacientes en campañas
intensivas, considerando los costos, el tiempo
que toma en hacerla, la seguridad y los
buenos resultados.
 Adelantos en la Extracapsular
Manual
En los últimos años, la técnica de la
EECC planeada ha progresado en forma pro-
gresiva y sustancial. Además, las técnicas de
extracapsular manual con incisiones pequeñas
o de tamaño mediano han estimulado el interés
de un buen número de oftalmólogos clínicos
en diferentes regiones quienes han escogido
el llevar a cabo estas otras técnicas manuales
en lugar de someterse al proceso de aprendizaje
de la facoemulsificación, aunque algunos de
estos procedimientos manuales con “incisio-
nes pequeñas” no son tan fáciles de realizar.
Estas técnicas son presentadas en este capítulo.
Los adelantos en extracapsulares se
deben a mejores instrumentos, viscoelásticos,
la aplicación de técnicas de fragmentación
nuclear, avances tecnológicos en los LIO,
soluciones de irrigación y métodos para
reducir la infección e inflamación
postoperatoria como se presenta en el
Capítulo 4 de este Volumen. Estos adelantos
se aplican tanto a la extracapsular manual así
como a la facoemulsificación. Esta última no
es más que una extracapsular realizada
mecánicamente. De hecho, un gran número
de pasos utilizados en la facoemulsificación,
como la capsulorrexis circular continua, han
sido incorporados dentro de los métodos
modernos de la EECC. Todos estos factores
hacen de la extracapsular manual una muy
buena operación.
La diferencia esencial con faco sobre
los resultados es que con una faco muy bien
realizada y anestesia tópica, el paciente goza
de una rehabilitación visual inmediata e
inflamación mínima, en contraste con una
EECC muy bien realizada en la cual la
recuperación visual final puede tomar de 6 a
8 semanas, aunque la agudeza visual sea
prácticamente la misma al finalizar este
período. También se observa mayor
inflamación con la EECC.
Predominio Regional de
Facoemulsificación
El predominio de la
facoemulsificación es esencialmente en los
Estados Unidos y Europa Occidental, donde
la facoemulsificación se ha convertido en la
técnica número uno para la mayoría de los
cirujanos oftalmólogos. En muchas
instancias, esto se debe a que los pacientes así
lo requieren y esperan una rehabilitación
visual muy rápida y tienen los medios
económicos para recibir el beneficio de la
alta tecnología asociada con faco. En las otras
regiones geográficas, la facoemulsificación
continúa progresando en aceptación
principalmente en los centros de enseñanza y
la práctica privada.
Siendo que la EECC manual planeada
es aún extensamente utilizada, hemos
escogido al Profesor Joaquín Barraquer, de
Barcelona para presentar su técnica de una
extracapsular planeada impecable. Nadie
mejor calificado para esta tarea.
 COMO PRACTICAR UNA EXTRACCIÓN
EXTRACAPSULAR DE
CATARATA PLANEADA IMPECABLE
Con Incisión de 8 mm
e Implantación de LIO de Cámara Posterior

Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.

NOTA DEL EDITOR:

El Profesor Joaquín Barraquer es uno de los grandes maestros de la cirugía

ocular en el mundo. Fue uno de los principales pioneros de la cirugía ocular bajo el
control del microscopio, lo que llevó al desarrollo de la Microcirugía. La ASCRS lo
eligió “uno de los innovadores más sobresalientes a nivel mundial”. El III Congreso
Internacional sobre Avances en Oftalmología 2000 lo declaró “El Oftalmólogo del
Milenio.”

ANESTESIA A. Anestesia General

(Como se realiza en el Centro de Of-
En el Centro de Oftalmología talmología Barraquer).
Barraquer, sigue siendo de elección la aneste-
sia general realizada por un anestesista exper-
Premedicación
to, incluso para la “cirugía ambulatoria”. Sin
embargo la anestesia local es más empleada
Midazolan (1-5 mg endovenoso (ev)) como
actualmente en múltiples clínicas y países en
ansiolítico.
todo el mundo. Con este tipo de anestesia el
cirujano no necesita la cooperación del pacien-
te. Se logra además una hipotonía excelente. Inducción
El cirujano puede realizar el procedimiento
total con control y seguridad óptimas. Propofol (1-3 mg/kg) ev como hipnótico.
Sin embargo, como en muchos centros Succinilcolina (1 mg/kg) ev como relajante
y clínicas oftalmológicas alrededor del mun- muscular para intubación orotraqueal
do usan la anestesia local en forma rutinaria,
describiremos a continuación ambas técnicas.
 Fármacos Coadyuvantes
Analgésicos: alfentanilo (0.5-1 mg) o
pentazocina (15-30 mg) ev
Neurolépticos: droperidol
(2.5-5 mg) ev
Vagolíticos: atropina (0.5-1 mg) ev
Curares: besilato de atrascúrio (0.25-
0.5) ev como relajante muscular
Antieméticos: ondansetron (4 mg) y/o
metocloerpropamida (10 mg) ev
Mantenimiento
Mediante anestésicos inhalatorios
halogenados (sevofluorano o isofluorano) com-
plementados en ocasiones con protóxido de
nitrógeno (N20) al 50%
Ventilación
Respiración espontánea, si es posible
por el tipo de paciente y cirugía, y si es preci-
so con ventilación asistida o controlada.
Monitorización
Electrocardiograma (EKG)
Pulsioximetría (Saturación de oxígeno)
Tensión arterial no cruenta cada 3 min
(NIBP= Non invasive blood
pressure)
Capnografía (C02 espirado) y
frecuencia respiratoria
Relajación muscular
Despertar
Oxigenación al 100% y control de
constantes vitales.Anticolinesterásicos si se
han utilizado curares (neostigmina y/o
edrofonio).
B. Anestesia local-regional
Con este tipo de anestesia se prescinde
totalmente de la colaboración del paciente. La
tranquilidad de todo el organismo y la inmo-
vilidad e hipotonía ocular son excelentes y el
cirujano puede realizar todas las maniobras con
la mayor facilidad y seguridad.
Sedación
Propofol; alfentanilo; midazolam. Las
dosis dependen del peso y de la edad del pa-
ciente.
Oxigenación del paciente durante el
acto anestésico y quirúrgico, dado que la se-
dación produce depresión respiratoria.
Inyección Peribulbar
Se realizan dos inyecciones:
1. Inferior temporal en el punto de la
intersección del tercio lateral tempo-
ral con los dos tercios médiales de la órbita
inferior (Fig. 214). Aguja: calibre 23; longi-
tud 25 mm.
2. Superior supranasal por debajo de
la muesca del supraorbitario (Fig. 225). Se uti-
liza aguja calibre 25; longitud 16 mm.
Figura 214 (derecha): Anestesia Local
Peribulbar:

Inyección inferotemporal ante-

rior al ecuador. La aguja avanza justo an-
terior al ecuador del globo ocular, a lo lar-
go de la órbita inferior, respetando el cono
muscular. Se inyecta el anestésico procu-
rando que el bisel de la punta de la aguja
esté dirigido hacia el globo ocular.

Figura 215 (izquierda): Inyección

Peribulbar Post-ecuatorial
Superonasal

La aguja pasa detrás del glo-

bo, siempre permaneciendo fuera del
cono muscular, en dirección a la zona
de la fisura superior orbital. Se inyecta
la solución anestésica justo después de
pasar el ecuador.
 Técnica para la Inyección
Peribulbar
Primero se palpa el borde inferior tem-
poral de la órbita y se aparta el globo ocular con
el dedo, se introduce la aguja, en dirección siem-
pre hacia la órbita, hasta tocar hueso. Después se
inclina bordeando el hueso y se inyecta entre 3
ó 4 cc de anestésico local. Después se hace lo
mismo en el punto superior nasal, se masajea el
globo unos segundos. Se coloca el balón de
Honan con una presión de unos 40 mm, unos 5 a
10 minutos (Fig. 96).
Fármacos
Lidocaina al 2%, 5cc, + Buvicaina al
0.75%, Hialuronidasa 100 u.i. + Adrenalina 1:200
000 (3 a 4cc en la inyección inferior y 3 a 4cc en
la superior. Esta combinación es efectiva duran-
te casi 2 horas).
Monitorización
Electrocardiograma
Pulsioximetría (Saturación de oxígeno)
Tensión arterial no cruenta cada 3
minutos (NIBP= Non invasive
blood pressure)
Relajación muscular
Con este tipo de anestesia se obtiene una
hipotonía y aquinesia muy buenas. Si la seda-
ción no es insuficiente, ni excesiva, se precisa
sólo una mínima colaboración del paciente.
Creemos que siempre tiene que dispo-
nerse de un anestesista experto para controlar
al paciente operado aunque sea con anestesia
local.
Extracción Extracapsular de Catara-
ta con Incisión de 8 mm (EECC)
Para iniciar la cirugía, la pupila debe
ser adecuadamente dilatada (8 mm o más).
Nosotros usamos ciclopléjicos y tropicamida
cada 30 min, empezando 3 horas antes de la
cirugía. Se agrega diclofenaco para reducir la
miosis producida por las maniobras quirúrgi-
cas. La Atropina no es recomendable ya que
se desea la rápida recuperación de las reaccio-
nes pupilares normales al primer día después
de la cirugía.
Incisión
Punto de tracción del músculo recto
superior. Preparación de un colgajo conjuntival
de base en el fórnix, desinsertando la conjun-
tiva a nivel del limbo, bien sea con cuchilla
montada en un portacuchillas o con una tijera
de Wescott y complentando la disección de
dicho colgajo con la misma tijera.
Diatermia bipolar discreta para coagu-
lar los vasos sangrantes, especialmente en la
parte más anterior de la esclera y junto al lim-
bo esclerocorneal donde se realizará después
la incisión para la extracción del núcleo de la
catarata e introducción de la lente.
Se marca un surco de 8 mm, aproxi-
madamente 0.5 mm por detrás del limbo, con
 Figura 216: Incisión - Paso 1

Se realiza una incisión perpendicular no penetrante a 0.5 mm del

limbo con un bisturí de diamante (K). La incisión se extiende de las 2 a las 10
horas (flecha) en una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incisión
en dos planos. Pinza de fijación (F). Se realiza una paracentesis (A). Para
simplificar las Figs. 216 y 217 no se ha representado el colgajo conjuntival de
base fórnix en dichas ilustraciones.
Capsulorrexis Curvilínea
cuchillete de diamante o con un cuchillete de Continua
Desmarres o con un cuchillete desechable o
con un fragmento de cuchilla de afeitar mon- Se inyecta viscoelástico en cámara an-
tado en un portacuchillas. Se profundiza terior a través de una paracentesis (Fig. 217)
aproximadamente a 1/3 del espesor escleral para mantenerla profunda y facilitar el tallado
para que después, al completar la incisión, esta profundo y horizontal de la incisión y la
quede en dos planos con lo cual se pretende capsulorrexis anterior. Se inicia la incisión
una mejor captación de los labios de la inci- horizontal en uno de los extremos del surco
sión, un mejor cierre de la misma, a la vez que antes marcado, abriendo inicialmente una ex-
un menor astigmatismo al colocar los puntos tensión de unos 3 mm con un cuchillete
de sutura, ya que se evita un posible desechable (Fig. 217). Se realiza la
acabalgamiento de los bordes de la incisión capsulorrexis a través de una pequeña incisión.
(Fig. 216). Concluida
la capsulorrexis como se muestra en la Fig. 219
A, B y C se completa la incisión del plano pro-
fundo con la tijera (Fig. 218). Siempre hay
que comprobar que el blefarostato no compri-
ma el ojo, lo que podría producir un abomba-
miento de la cápsula posterior o rotura de la
misma.
La capsulorrexis se puede realizar
puncionando el centro de la cápsula con un cis-
titomo (aguja de insulina doblada cerca de su
base, dándole la angulación adecuada para una
mejor maniobra y doblada también muy próxi-

Figura 217 (arriba): Incisión - Paso 2

Con una cánula (C) se inyecta una sustan-

cia viscoelástica en la cámara anterior a través de la
paracentesis. Esto mantendrá la profundidad de la
cámara y aumentará la dilatación de la pupila. En
un extremo de la incisión limbal no penetrante se
realiza una incisión horizontal biselada (D). Esto
iniciará el segundo plano de la incisión en dos pla-
nos. Pinza de fijación (F).

Figura 218 (abajo): Incisión - Paso 3

Se completa (flecha roja) la inci-

sión horizontal biselada en dos planos con
las tijeras de Barraquer (S) en las capas pro-
fundas del surco.
Figura 219 A-C: Técnica de la Capsulorrexis Curvilínea continua Anterior - Pasos 1-3

(A) Una vez abierta la cápsula en su parte central se tracciona la cápsula anterior en el meridiano de las 10 (X) y se dobla
el colgajo resultante sobre si mismo. La pinza de Uttrata (N) hace presa en el lado interno del colgajo capsular (C) y se mueve en
sentido antihorario (flecha azul), empezando a las 10 hs., para producir un desgarro circular en la cápsula (flecha roja). (B) La pinza
de Utrata continua moviéndose en la misma dirección (flecha azul) para completar el desgarro circular de la cápsula (flecha roja). (C)
Final de la capsulorrexis. Una vez completado el desgarro circular se extrae el operculum obtenido.

mo a la punta, (Fig. 97) para hacer un pequeño
gancho con el cual tirar de la cápsula rota).
(Estos cistitomos ya los hay preparados). La
otra forma de hacer la capsulorrexis es rasgan-
do la cápsula anterior en su parte central con
una pinza adecuada para ello (pinza de Uttrata).
Usualmente siempre preferimos la pinza al
cistitomo. (Fig. 219 A,B.C)
Una vez rota o rasgada la cápsula en
su parte central tomamos un pequeño colgajo
de la misma y tirando en sentido horario o
antihorario, (es indiferente), hacemos una
capsulotomía circular continua, eliminando la
parte central de la cápsula anterior (Fig. 219
A, B, C), quedando una abertura circular que
normalmente procuramos que sea de unos 5.5
a 6 mm de diámetro (Fig. 220), excepto en ca-
sos de núcleos muy grandes o en casos de
pseudoexfoliación capsular o cuando hay cierta
facodonesis, en que para evitar tracciones so-
bre la zónula en el momento de pasar el nú-
cleo a la cámara anterior, preferimos una
capsulorrexis algo mayor de diámetro, que
facilite el paso y la rotación del núcleo
(Fig. 221).

Figura 220 (arriba): Capsulorrexis Curvilínea con-

tinua Anterior de Tamaño Habitual.
La curvatura homogénea de la capsulorrexis
curvilínea continua es menos propensa a los desgarros
que las técnicas en “abrelatas” o de “sobre”.

Figura 221 (abajo): Capsulorrexis

Curvilínea Continua Anterior

Esta ilustración presenta una

capsulorrexis amplia, de gran diámetro,
adecuada para un núcleo muy grande y
duro.
 Hidrodisección
Hidrodisección inyectando BSS Plus,
más epinefrina (dilución al 0.06%) con una
cánula de calibre estrecho (25 G) entre la cáp-
sula anterior y el material cortical (Fig. 222),
para así despegar el núcleo que tiende a pasar
Figura 223 (derecha): Hidrodisección - Paso 2
Se introduce una cánula de irrigación de 25 G
(A) paralela al borde del núcleo (N) inyectando BSS
Plus y epinefrina. Esta fuerza hidráulica (flecha) pro-
duce un “plano de clivaje” entre la cápsula posterior y
la superficie posterior del núcleo, que pasa a la cámara
anterior sin romper la capsulorrexis.
a través de la capsulorrexis hacia la cámara
anterior. Después, con la misma cánula, se
hace girar el núcleo en sentido horario o
antihorario, según por donde haya asomado
en la cámara anterior, a la vez que se gira se
levanta el núcleo para así completar el paso a
la cámara anterior (Fig. 223, 224).
Figura 222 (izquierda): Hidrodisección para Sepa-
rar la Cápsula de la Corteza - Paso 1
Después de la capsulorrexis curvilínea conti-
nua anterior se inserta una cánula (C) en la cámara ante-
rior. La punta de la cánula se coloca entre la cápsula
anterior y la corteza en las diferentes localizaciones re-
presentadas. El líquido se inyecta (flechas) en estas lo-
calizaciones para separar la cápsula de la corteza. Pue-
den apreciarse las ondas de liquido resultantes (W).
Estas ondas continuan hacia atrás para separar la cáp-
sula posterior de la corteza.
 Al ser la cápsula una estructura con una
buena elasticidad y al ser la capsulorrexis una
capsulotomía circular sin aristas, permite pa-
sar núcleos grandes o relativamente grandes a
través de capsulorrexis relativamente peque-
ñas sin que la cápsula se rasgue.
Otras formas de abrir el saco capsular
son las técnicas de “sobre” haciendo una inci-
sión más o menos recta entre el tercio medio y
el tercio superior de la cápsula anterior o el
“abrelatas” haciendo pequeñas roturas
capsulares en forma más o menos circular, etc.,
pero son técnicas en las que por las incisiones
lineales de las mismas hay más tendencia a la
rotura y rasgado de la cápsula posterior duran-
te las maniobras de limpieza del saco capsular.
Remoción del Núcleo
Una vez que el núcleo está en la cáma-
ra anterior se hace la nucleoexpresión hacien-
do una compresión discreta aproximadamente
uno o dos milímetros por encima del limbo in-
ferior (Fig. 224), empleando un instrumento
romo que puede ser un portaagujas. De esta
manera el núcleo se desplaza hacia arriba (Fig.
224), entreabriendo la incisión. Al mismo
tiempo se deprime con otro instrumento (pin-
za colibrí o pinza de Adson) el labio escleral
de la incisión, así se facilita la salida del nú-
cleo (Fig. 224). No debe intentarse la expre-
sión del núcleo cuando aún esté dentro del saco
capsular, pues podría romperse la zónula y re-
sultar en una extracción intracapsular
involuntaria.
Remoción de la Corteza
Irrigación- Aspiración
Irrigación de la cámara anterior con
BSS Plus con epinefrina, diluida al 0.06% para
expulsar algunos componentes corticales o
epinucleares hacia el exterior. Punto cruzado
en la parte central de la incisión con Nylon
10-0 para mantener la cámara anterior profun-
da durante las maniobras de irrigación-aspira-
ción.
Irrigación y aspiración del material
cortical adherido al saco capsular. Se emplea
una sonda de aspiración que en la parte supe-
rior de su extremo lleva una boca de 0.3 mm
de diámetro. Esta sonda tiene una cubierta que
en su parte más inferior presenta dos agujeros
laterales por donde se realiza la irrigación para
mantener la cámara anterior profunda, a la vez
que se aspira el material cortical (Fig. 225).
Según interese, en cada caso se variará la altu-
ra de la botella entre 20 y 78 cm de altura para
aumentar o disminuir la irrigación según se vea
la profundidad de la cámara. Una cámara pro-
funda permite trabajar con más seguridad, aun-
que el subir mucho la irrigación puede tener el
inconveniente en algún caso del prolapso de
iris a través de la incisión. Esto se corrige ba-
jando la altura de la botella. Para la aspiración
del material cortical se emplea un vacío varia-
ble con un tope máximo de 450 mmHg.
Una vez eliminado todo el material
cortical realizamos el pulido de la cápsula an-
terior con la misma sonda, empleando poten-
cias de vacío entre 20 y 60 mmHg. Esto pue-
de ayudar a evitar la retracción capsular.
Consideramos muy importante un pu-
lido minucioso y exhaustivo de la mayor parte
de la superficie de la cápsula posterior para
intentar retrasar al máximo la opacificación de
la misma y la consiguiente capsulotomía con
el láser Nd:YAG. Este pulido lo realizamos
empleando potencias bajas de vacío entre 20 y
60 mmHg (para evitar la rotura capsular). Hay
que evitar aspirar la cápsula en todas estas ma-
niobras porque podría romperse la cápsula o
la zónula, lo que obligaría a realizar una
vitrectomía y luego colocar la LIO en el sulcus.
Si no se dispone de una aparato irriga-
dor-aspirador, la maniobra de extracción del
material cortical puede hacerse con una jerin
 Figura 224 (izquierda): Removiendo el
Núcleo

Una vez que el núcleo está en la

cámara anterior se procede a la
nucleoexpresión haciendo una compresión
discreta aproximadamente uno o dos milí-
metros por encima del limbro inferior (H)
empleando un instrumento romo. El nú-
cleo se desplaza hacia arriba, entreabrien-
do la incisión. Al mismo tiempo se depri-
me con otro instrumento (F) el labio
escleral de la incisión, facilitando la sali-
da del núcleo.

Figura 225 (derecha): Extracción

de la Corteza Residual

La sonda de aspiración lle-

va en la parte superior de su extre-
mo una boca de 0.3 mm de diáme-
tro. Además tiene una cubierta que
en su parte más inferior presenta dos
agujeros laterales por donde se rea-
liza la irrigación para mantener la cá-
mara anterior profunda, a la vez que
se aspira el material cortical.
ga manual, irrigando suavemente para movili-
zar la masas corticales y a continuación pro-
ceder a la aspiración de las mismas en los 4
cuadrantes. Para los superiores se utilizará una
cánula en cayado (Fig. 226). La cápsula pos-
terior también puede pulirse al final con esta
técnica manual. En caso de fibrosis capsular
central puede realizarse una capsulorrexis pos-
terior o dejarla para practicar en un segundo
tiempo una capsulotomía con Nd:YAG láser.
Inyección de viscoelástico en saco
capsular y en cámara anterior. Se debe com-
probar que el saco esté bien “lleno” de
viscoelástico. Se retira el punto cruzado
precolocado en la incisión.
Introducción de la LIO
Cogiéndola por la parte superior de la
zona óptica con una pinza recta y dándole una
ligera inclinación, introducimos el háptico in-
ferior en el saco capsular (Fig. 227). A conti-
nuación la zona óptica se deja dentro de la
capsulorrexis y con un gancho de Sinskey se
hace rotar hasta la introducción del háptico
superior en el saco. Se deja centrado y en sen-
tido horizontal. La introducción del háptico
superior puede facilitarse tomándolo con una
pinza fina sin dientes (Fig. 228), dirigiendo el
háptico hacia el centro de la capsulorrexis y
rotando el lente 90º. Se suelta dentro de la

Figura 226: Irrigación-Aspiración de la Corteza Residual (modificación de Malbrán).

Se extraen los restos de corteza (C) de la bolsa capsular utilizando una sonda curva de irrigación-aspira-
ción. La cánula curva de aspiración se utiliza para aspirar delicadamente los restos de corteza nasales y temporales.
Los restos de corteza situados en zonas difíciles de alcanzar en el area superior de la bolsa capsular, son aspirados
con la sonda curva “en cayado” de irrigación/aspiración o aspiración simple.
 Figura 227 (izquierda): Inclusión de la LIO.

Después de la extracción de la cata-

rata y la inyección de viscoelástico en la cá-
mara anterior y en la bolsa capsular, se coge la
lente de PMMA (L) con unas pinzas (F). El asa
inferior (H) se coloca en la zona inferior de la
bolsa capsular (C). Con una pinza se empuja
la óptica dentro de la bolsa capsular.

Figura 228 (derecha): Inclusión de la LIO

Con unas pinzas rectas se coge el asa

superior (H) y se dobla hacia abajo (flecha roja)
de forma que el codo del asa puede ser dirigido
en la parte superior (flecha azul) hacia el saco
capsular (C).
capsulorrexis y pasa dentro del saco capsular.
Se ve bien toda la capsulorrexis por delante de
la óptica de la lente (Fig. 229). Se emplean
lentes de PMMA preferentemente de diáme-
tro de óptica de 6.5 mm.
Inyección de acetilcolina al 1% para
conseguir una miosis de 4 mm. A continua-
ción se practica una iridectomía periférica.
Sutura y Aspiración del Material
Viscoelástico
Sutura de la incisión con puntos de
Nylon, preferentemente radiales (5 a 7 pun-
tos) (Fig. 229).
La cámara anterior se deja reformada,
profunda, con acetilcolina al 1% (acetilcolina
liofilizada diluida en BSS).
Reposición del colgajo conjuntival
recubriendo la incisión y anudándolo por los
extremos con puntos de Nylon 10-0. Antes de
iniciar la operación la pupila debe estar bien
dilatada (8 mm ó más). Se emplea ciclopléjico
y tropicamida cada media hora, desde 3 horas
antes de la operación. Se añade diclofenaco
para disminuir la tendencia a la miosis por las
maniobras operatorias. Se deben emplear es-
tos fármacos que permiten luego contraer la
pupila con acetilcolina. No conviene instilar
atropina porque es importante que a partir del
primer día la pupila recobre su movilidad.
Figura 229: Terminación de la Operación
Corte lateral. El LIO (J) ocupa
su posición dentro de la bolsa capsular.
La incisión se sutura con puntos de Nylon
10-0, preferentemente radiales, enterrando
los nudos en la esclerótica. Reposición del
colgajo conjuntival de base en el fórnix
recubriendo la incisión, fijándolo con pun-
tos de Nylon 10-0, en los dos extremos de
la misma (No se ve en esta ilustración).
LA TÉCNICA MANUAL PARA EXTRACAPSULAR
DE INCISIÓN PEQUEÑA
Existe un interés marcado en estos
métodos. Permiten la extracción exitosa de la
catarata a través de una incisión pequeña y
manual, sin necesidad de usar equipo meca-
nizado.
Les estamos presentando a continua-
ción las tres más ampliamente aceptadas. 1)
Mini-Nuc de Michael Blumental (Israel); 2)
La Faco Sección de David McIntyre (EUA);
y 3) La Facofragmentación Manual de
Francisco Gutiérrez (España).
LA TÉCNICA MINI-NUC
Este procedimiento llamó la atención
de muchos oftalmólogos clínicos desde su
inicio, hace 10 años. Blumenthal ha
seguido trabajando para mejorar su método y
sus resultados. En esta edición presentamos
la manera como la realiza y el porqué.
Principios de la Técnica
Mini-Nuc
El procedimiento requiere una
sola incisión pequeña sin suturas. Ha probado
ser una cirugía segura. Se puede utilizar
anestesia tópica y la recuperación es más
rápida. Además, es muy rentable. No obstante,
existen algunas desventajas con respecto a la
EECC manual. No es una técnica fácil de
aprender ni de realizar. Existe una curva de
aprendizaje significativa y requiere
experiencia.
La técnica sugerida Mini-Nuc
debe realizarse bajo presión intraocular
positiva durante todas las etapas de la cirugía.
La PIO deseada se alcanza durante la cirugía
con el uso de un sistema de mantenimiento
de cámara anterior, y se controla a través
de la altura de la botella de SSB. (Mantenedor
de Cámara Anterior (MCA)) Figura 230).
Importancia de la
Irrigación Constante y PIO Positiva
100%
El principio de mantener una
PIO positiva durante la cirugía de catarata está
siendo aceptada gradualmente por más
cirujanos, aún aquellos que realizan la
facoemulsificación. En la técnica mini-nuc,
existe una PIO positiva durante el 100% del
procedimiento. Cualquier pérdida de líquido
durante las maniobras transoperatorias es
rápidamente recuperado por el gran diámetro
interno del tubo del MCA (Figuras 230 y
231). El fluido continuo asegura una
profundidad constante de la cámara anterior.
El fluido enjuaga los detritus constantemente:
sangre, pigmento, y restos de material corti-
cal, con baja turbulencia y baja fluctuación
de la profundidad de la cámara anterior.
Consecuentemente, ocurre menor reacción
inflamatoria en el post-operatorio.

La botella de SSB puede
utilizarse como fuente de medicamentos para
ser administrados contínuamente en el ojo.
Estos medicamentos incluyen: adrenalina
1:1,000,000, que mantiene la pupila dilatada,
antibióticos y cualquier otro medicamento que
requiera el cirujano. El tiempo quirúrgico no
es crítico ya que la PIO positiva constante
mantiene intacta la barrera hemato acuosa; y
los procesos ciliares y venas coroidales,
retinales y del iris no se exponen a un ambiente
hipotónico en ningún momento. Esto evita la
formación de exudados u otra complicación
más grave como la hemorragia expulsiva.
Blumenthal considera que la
PIO positiva no solo brinda un medio seguro y
evita complicaciones sino que también es un
requisito para una cirugía controlada. Debido
a que la arquitectura interna del ojo no se altera,
las maniobras planeadas pueden realizarse con
seguridad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia, Paracentesis, MCA
Se aplican gotas de Lidocaína
al 4% 15 minutos antes de la cirugía, 3 a 4
veces. Actualmente, se utiliza gel de Esrecaína
con las gotas de Lidocaína. Se inyecta
subconjuntivalmente entre las 11:00 y 2:00
horas en el limbo un total de 0.2-0.3 cc de
Marcaína al 0.5% con adrenalina, donde se
hará la aplicación de la diatermia. Durante la
cirugía, se inyectan 0.2-0.3 cc de Lidocaína
no preservada intraocular en el tubo del MCA.
Penetra al ojo en forma diluída. Esta es una
anestesia ocular muy eficiente y económica.
Se realizan dos paracentesis a
las 10:30 y a las 2:30 con un estilete
(identificado “D” en Fig. 230). Las incisiones
se hacen moderadamente biceladas por córnea
clara, justo en el borde de los vasos sanguíneos.
El mismo estilete es utilizado para una incisión
por córnea clara, justamente anterior al limbo,
donde se introducirá la cánula del MCA (5149
Visitec ovalada) en el área de las 6 horas
(identificado “A” en Fig. 230).
Paracentesis Incisión y
Fijación del MCA
La longitud es el aspecto más
importante de la incisión bicelada del túnel
para introducir el MCA. La incisión debe tener
un mínimo de 2 mm de longitud antes de que
el bisturí penetre la CA, y será de 1 mm de
ancho (Fig. 230-A).
El MCA es introducido en la
paracentesis tunelizada, con el filo bicelado
hacia arriba. Cuando alcanza la CA, se gira el
borde bicelado hacia abajo y el flujo del MCA
es dirigido hacia el iris. El MCA es introducido
2.0 – 2.5 mm en la CA, y no más. Mientras
menos profunda sea la CA, más cuidadoso
tendrá que ser el cirujano para no sobrepasar
esos límites. (En las ilustraciones, la cánula,
se muestra bicelada hacia arriba para mayor
claridad, pero en la cirugía debe mantenerse
con el bicelado hacia abajo en dirección del
iris).
Altura de la Botella de
SSB
Normalmente, la botella de
SSB debería colocarse de 40 a 50 cm sobre el
ojo, manteniendo la PIO en 30-40 mm Hg. Si
se produce sangrado intraocular, éste se detiene
levantando la botella. Si se produce un des-
garro de la cápsula posterior, la botella debe
bajarse a 20 cm. La botella de SSB debe
bajarse aún más, a 10-15 cm al momento de la
sutura, para lograr la mejor adaptación de los
bordes de la incisión.
 Figura 230: Creación de la Incisión de
Bolsillo Esclerocorneal - Paso 1

El Mantenedor de Cámara Anterior (A)

está en su lugar, introducido a través de un túnel en
la córnea clara la cual es de 1 mm de ancho y de al
menos 2 mm de longitud, cerca y paralela al limbo.
La altura de la botella de SSB conectada con el
mantenedor, controla la presión intraocular. Dos
incisiones de paracentesis de 1 mm (D) son reali-
zadas a las horas 10:30 y 2:30 justamente anterio-
res al limbo, para permitir el acceso del instrumen-
to. La incisión externa principal, de 0.3 mm de
profundidad y de 4.5 mm de longitud, se realiza
1mm detrás del limbo. Un bisturí bicelado
“crescent” (C) disecta el túnel, primero a 1 mm en
la esclera, luego 2-3 mm hacia adelante en la
córnea clara (1), y después se extiende lateralmen-
te (2) para producir los bolsillos (P) en ambos
lados. Mientras se hacen los bolsillos, el bisturí
“crescent” se desplaza lateralmente y hacia atrás
(3), creando las extensiones de la incisión externa
(E) en ambos lados. El recuadro (F) muestra una
vista transversal de la incisión en túnel escleral la
cual resulta ondulada e irregular cuando se hace
con una presión intraocular baja. El recuadro (G)
muestra la calidad de la incisión plana y regular
que se logra bajo alta presión proporcionada por
el sistema mantenedor de la cámara anterior.

producen un flujo de salida de la SSB reducien-

El concepto más importante
que debemos tener presente es que la altura de
la botella de SSB puede cambiarse
dependiendo de la situación. No necesita estar
estandarizada y el cirujano puede ajustarla de
acuerdo con su propia técnica y diferentes
necesidades durante la cirugía.
Capsulorexis
do así la profundidad de la CA y haciendo que
las zónulas halen la cápsula anterior con más
fuerza. Blumenthal piensa que a pesar de que
la capsulorrexis puede realizarse exitosamente
utilizando viscoelásticos o aún solamente SSB
y pinzas, la PIO positiva en la cámara anterior
proporciona las mejores condiciones para una
capsulorrexis exitosa y controlada realizada a
través de la paracentesis utilizando un cistótomo.

El MCA y la PIO positiva Conjuntiva

empujan el cristalino hacia atrás reduciendo
Se corta un colgajo
la fuerza que ejercen las zónulas sobre la
conjuntival a 1 mm del limbo entre la hora
perifieria de la cámara anterior. Esto facilita
11:00 y la hora 2:00. El milímetro de conjuntiva
la capsulorrexis realizada con un cistótomo y
adherido al limbo facilita el proceso de
evita desgarros no planificados hacia la
periferia del cristalino. Las pinzas introducidas
a través de la paracentesis en túnel corneal
 cicatrización postoperatorio. La cica-
trización de conjuntiva a conjuntiva se produce
rápido y es estable a diferencia del proceso de
cicatrización entre la conjuntiva y el limbo. La
conjuntiva adherida también facilita pegar los
bordes conjuntivales por medio de
coagulación.
Incisión y Túnel Primarios en
Bolsillo Esclerocorneal
Precondición para una
Disección más Controlada
La razón principal por la cual
se introduce el MCA desde el inicio de la
cirugía es para mantener la PIO entre 30 y 40
mm Hg y facilitar la disección del túnel.
La importancia de esta precondición para una
disección completamente controlada en la
esclera y córnea no debe subestimarse (Fig.
230). La mayor parte de las disecciones mal
logradas, entradas prematuras a la cámara an-
terior, o la falla en lograr un bolsillo escleral
tunelizado de buen tamaño se producen como
complicaciones de la disección en un tejido
blando, sin resistencia.
La arquitectura de túnel
esclerocorneal de la incisión primaria la cual
Blumenthal prefiere para la EECC empieza
con una incisión escleral recta externa de 4 a
6 mm de longitud y de 0.3 mm de profundidad
(Fig. 230). Debe realizarse 1 mm detrás del
limbo en el lugar que elija el cirujano, ya sea
a las 12:00 horas o temporal. Como la
incisión externa se realiza en forma recta, la
distancia de esta incisión varía gradualmente
desde el limbo. Está 1 mm detrás del limbo
a las 12:00, mientras que en ambos lados la
incisión externa está localizada más allá del
limbo curvo, hasta 1.5 mm a 2 mm.
En la parte más profunda de una
incisión de 0.3 mm, la disección se extiende
anteriormente hasta involucrar los tejidos
limbales, los cuales resisten la disección más
que los tejidos esclerales o corneales. Al
superar esta resistencia adicional, el cirujano
debe evitar presionar excesivamente hacia
adelante, lo cual podría producir falta de con-
trol en la disección corneal y perforación
prematura de la CA. El control de la disección
lamelar en todas sus etapas es crítico.
La disección se continúa hacia
adelante por aproximadamente 2 mm en la
córnea clara. A medida que la disección se
acerca al borde lateral del túnel, el bisturí se
pasa a 45 grados, produciendo un túnel en
forma de embudo (identificado “C” en Fig.
230). Así el aspecto interno del túnel es apro-
ximadamente un 25% mayor que la incisión
externa. Mientras el bisturí “crescent” se
mantiene en el borde lateral de la parte recta
externa de la incisión, la disección debe
continuarse en forma oblicua hacia atrás. De
esta manera el bisturí “crescent” forma un
bolsillo lateral en ambos lados (Identificado
“C” 1, 2, 3 en Fig. 230), extendiéndose hacia
atrás 1 mm de cada lado. Una incisión hacia
atrás a 90 grados del limbo como la antes
descrita, no induce efecto astigmático. Con
práctica, el resultado debe ser un túnel de
bolsillo esclerocorneal bien construído (Fig.
230). Posteriormente el
querátomo es deslizado dentro del túnel
(identificado I-K 4 en Fig. 231) con un pequeño
movimiento de lado a lado para evitar la
penetración prematura de la cámara anterior.
Cuando la punta del querátomo alcanza el fi-
nal del túnel, se inclina entonces el querátomo
hacia abajo para penetrar la cámara anterior.
Después de penetrar la cámara anterior, el
querátomo se mueve lateralmente y hacia ade-
lante (Identificado K-4 en Fig. 231). Esta
combinación de movimientos dirige la incisión
Figura 231 – Creación de la Incisión de Bolsillo
Esclerocorneal - Paso 2

Un querátomo (K) penetra la cámara

anterior para lograr la incisión corneal interna
(líneas azules punteadas), de forma curveada, para-
lela al limbo. El querátomo debe ser desplazado
en una dirección alejándose ligeramente del ciru-
jano mientras lo mueve lateralmente (flecha 4)
para producir esta configuración curva de la inci-
sión corneal interna. Bolsillos esclerales laterales
(P). Mantenedor de cámara anterior (A). La
distancia de la incisión externa hacia la interna es
de aproximadamente 3.5 a 4 mm. La longitud de la
incisión interna (I) es de aproximadamente 7 mm.

interna en forma curva paralela al limbo. El

procedimiento se repite sobre el otro borde del
La hidrodisección se realiza
túnel. De esta forma, los límites extremos de
a través de una de las dos paracentesis locali-
la incisión interna (los puntos de entrada tem-
zadas a las 10:30 y a las 2:30 horas (Fig. 230).
poral y nasal de la cámara anterior), son de 3.5
El Profesor Blumenthal utiliza una jeringa
a 4.0 mm desde los puntos laterales de la
de 1 cc unida a una cánula. No debe utilizarse
incisión externa. Un error común en la
una jeringa de 3-5 cc ya que el exceso súbito
construcción de este túnel se produce cuando
de SSB en el cristalino podría romper la
el querátomo, en lugar de moverse lateralmente
cápsula posterior. La cánula se debe introducir
y anteriormente, es dirigido lateralmente y
bajo la cápsula anterior en la posición de las
hacia atrás, creando así un túnel mucho más
12:00 horas. No se inyecta más de 0.1 cc a
pequeño. Mientras más forma de embudo
0.3 cc de SSB, sumergiendo instantáneamente
tenga el túnel, menor será el astigmatismo
el contenido del cristalino con la
inducido y menor será la posibilidad de que se
hidrodisección. En la mayoría de los casos el
produzcan fugas de SSB desde la CA ya sea
núcleo se inclina hacia la CA en la posición
durante o después de la cirugía. Todos los
de las 12:00, a medida que el líquido se
movimientos son realizados mientras se fija el
acumula primero en esta ubicación (Fig. 232).
ojo con pinzas de Bonn, por fuera de la incisión
En los casos en que el núcleo no está parcial-
en túnel.
mente luxado hacia adelante, uno
Hidrodisección y Luxación del
Núcleo
 o dos ganchos de Sinskey son
introducidos en una o dos paracentesis
localizadas a las 11:00 y a las 2:00. La presión
desigual de un gancho mientras que el núcleo
es rotado hace que el núcleo se incline y que
se disloque gradualmente hacia adelante. El
cirujano debe estar seguro de que el núcleo se
inclina hacia la incisión. Si no se inclina hacia
la incisión, el cristalino debe ser rotado adici-
onalmente hasta que se logre su alineamiento.
Cuando la inclinación no es suficiente según
el juicio del cirujano, la parte curva de la cánula
debe ser introducida debajo del cristalino
mientras se inyecta la SSB. Esto causará que
el núcleo se mueva por completo gradualmen-
te hacia adelante dentro de la CA (Fig. 232).
El uso de demasiada fuerza durante esta
maniobra podría producir toque endotelial por
el cristalino.
Blumenthal no remueve la
corteza anterior en el centro del cristalino
porque esta corteza protege el endotelio del
núcleo duro durante los movimientos en la CA.
El cristalino no necesita estar completamente
luxado hacia la CA, antes de iniciar la
extracción. Cuando el núcleo queda libre
después de la rotación, puede permanecer
parcialmente en la bolsa y parcialmente en la
CA (Fig. 232).

Figura 232: Hidrodisección del Núcleo y Epinúcleo

El mantenedor de cámara anterior (A) conectado a una botella de SSB mantiene y controla la presión intraocular durante
la capsulorrexis circular. Una cánula de hidrodisección (H) es introducida a través de una paracentesis (D) bajo la cápsula anterior
(D) en la posición de las 12:00 horas. La inyección de líquido (flechas azules) hace que el núcleo superior y el epinúcleo se luxen
anteriormente (flecha 1, 2, 3), inclinándose hacia adelante dentro de la cámara anterior. El núcleo y el epinúcleo se encuentran
parcialmente en la cámara anterior y parcialmente en la bolsa, listos para ser extraídos. La incisión esclero-corneal de bolsillo (I) es
mostrada en un corte transversal.
 Figura 233: Expresión del Núcleo
Utilizando la Guía y Alta Presión - Vista del
Cirujano

Una guía de lente (G) se introduce a través

de la incisión a una posición exactamente por debajo
del borde superior del núcleo inclinado y del
epinúcleo dentro de la cámara anterior. La presión
intraocular aumentada del mantenedor de la cámara
anterior hace que el núcleo y el epinúcleo (N)
(mostrado en imágenes fantasmas) se desplacen ha-
cia adelante en dirección de la incisión abierta
(flecha-1). La presión superficial de un instrumento
firme (no se observa) colocado sobre la incisión en
el extremo superior de la guía puede ser utilizada
para iniciar el movimiento del núcleo hacia la inci-
sión para forzarlo a salir por la apertura con la alta
presión intraocular. A medida que el epinúcleo y el
núcleo (N) atraviesan el túnel de la incisión, el
epinúcleo (E) puede ser separado dentro de los
bolsillos esclerales (P). El corazón duro del núcleo
continúa saliendo por la incisión bajo la presión del
flujo de SSB (2-flecha). Si un núcleo grande no
puede salir, se puede cortar un pequeño pedazo
triangular del borde del núcleo presentado en la
incisión, facilitando su salida (recuadro).
Capsulorexis anterior (C).

Expresión del Núcleo Para desplazar el núcleo (con

Utilizando una Guía y Alta Presión
Antes de introducir la guía del
lente bajo el núcleo, el cirujano debe primero
evaluar si es necesario agregar material
viscoelástico además del MCA. Blumenthal
recomienda la utilización de viscoelástico en
cámaras poco profundas y en pacientes con
glaucoma y pupila pequeña. La guía no debe
ser introducida con fuerza ya que podría
introducirse en el núcleo en lugar de deslizar-
se bajo el mismo (Fig. 233). La guía no debe
empujarse demasiado lejos hacia abajo ya que
podría rasgar la cápsula posterior. Si no se
utiliza una guía, el núcleo podría no moverse
en forma controlada hacia la incisión.
su epinúcleo) hacia la incisión, debe ejercerse
presión externa leve con una pinza cerrada u
otro instrumento sobre la guía dentro del túnel
en un patrón de pinceladas. Podría ser
necesario repetir las pinceladas unas cuantas
veces hasta que el núcleo sea empujado hacia
adelante desde el MCA hasta alcanzar el labio
del túnel esclerocorneal (Fig. 234). Inicialmen-
te, la SSB continúa fugándose a ambos lados
del núcleo. Las pinceladas continúan hasta que
el núcleo esté bien acomodado en el aspecto
interno del bolsillo esclerocorneal y no se
observen escapes. No debe ejercerse presión
continua en el túnel cuando el núcleo está
siendo sujetado, ya que la presión abriría el
túnel y se producirían nuevos escapes, evitan-
do la expresión del núcleo.
 Figura 234: Técnica de la Expresión Nuclear Utilizando una Guía y Alta PIO - Sección
Transversal

Esta sección transversal muestra la guía (G) colocada para la expresión nuclear.
La alta presión intraocular producida por el mantenedor de cámara anterior (A-flecha)
hace que el núcleo y el epinúcleo (1) se desplazen hacia (flecha roja) la apertura de la
incisión. Cuando el núcleo y el epinúcleo entran en la incisión en túnel, el epinúcleo (E)
puede separarse del corazón del núcleo duro (N) dentro del bolsillo escleral mientras
éste continúa saliendo (2) por la incisión bajo la presión del flujo de SSB.

En este momento la presión La descripción anterior es

cambia hacia la parte posterior del túnel, sobre
la esclera. Esto cambia ligeramente la posición
del núcleo en el túnel para permitir su
expresión. El núcleo ondula y gira levemente
sobre su eje mientras busca la salida del túnel
(Fig. 234).
La cantidad de presión que se
induce puede ser evaluada observando la
profundidad de la CA, la cual no debe cambiar.
Si la CA se colapsa, deje de presionar y permita
que recupere su forma.
correcta cuando el túnel es lo suficientemente
grande como para permitir el paso del núcleo
a través del túnel. Durante esta maniobra, se
libera cualquier residuo de material epinuclear;
siendo evacuado el núcleo más pequeño
posible. Los residuos del epinúcleo quedan
como restos en la CA; son suaves y fácilmente
aspirados por medio de presión hidrostática
(Fig. 235). Su avance es ayudado por medio
de pequeños toques al túnel, haciendo que la
SSB salga del ojo. Al salir hacia afuera la
 Figura 235: Expresión del Epinúcleo

Si el epinúcleo (1) se queda en el

bolsillo del túnel escleral, puede ser
hidroexpresado (2-flecha roja) usando
instrumentos livianos como una espátula
pequeña (S) colocada dentro del túnel. El
mantenedor de la cámara anterior (A) provee
la presión para facilitar esta expresión. Guía
del lente (G). Observe la corteza residual
(C) dentro de la bolsa capsular.

SSB inunda al epinúcleo suave y lo saca. Si el Extracción de la Corteza y

núcleo mismo es demasiado grande para ser Epinúcleo
extraído, el cirujano tiene dos opciones: (1)
agrandar el aspecto interno del túnel, en lugar Epinúcleo
de la incisión interna; o (2) realizar
fragmentación. Una parte del núcleo está El flujo y la PIO continuos
expuesta en la incisión. Se introduce una aguja inflan la bolsa capsular después de la
calibre 25 en el núcleo, fragmentando una extracción del núcleo. El epinúcleo suave que
pequeña pieza triangular. El nuevo diámetro queda atrás en la CA usualmente es
de núcleo más pequeño puede reducirse lo hidroexpresado espontáneamente. Para
suficiente como para que el núcleo sea facilitar esta maniobra puede ser introducida
extraído. una espátula a través del túnel (Fig. 235). En
casos en los cuales el
 epinúcleo se deja en la bolsa capsular,
la manipulación en la bolsa a la izquierda y a
la derecha con la espátula liberan al epinúcleo
de su adherencia a la corteza y permiten que
sea extraído a presión.
La Corteza
Blumenthal recomienda
aspirar la corteza manualmente; la aspiración
se controla mejor utilizando una jeringa de 5cc
y una cánula (Fig. 236). La cánula debe ser
introducida desde uno de los sitios de las para-
centesis y no a través del túnel porque esto
podría permitir escapes de la SSB. La
inestabilidad resultante en la cápsula posterior
sería desfavorable para una aspiración
uniforme de la corteza. Utilizar el puerto de
la paracentesis para aspiración permite que la
cantidad de SSB aspirada o perdida sea
reemplazada instantáneamente por el
mantenedor de la cámara anterior.
Implante de LIO
El asa superior es insertada en
la CA y bajo la cápsula anterior a las 6:00 horas
(Fig. 237). La cámara anterior podría hacerse
poco profunda por unos instantes durante esta
maniobra. Por esta razón es recomendable un
porta LIO resistente para que el asa superior
pueda ser dirigida hacia abajo de la cápsula
aún en presencia de una CA poco profunda.
Cuando el asa superior está estable debajo de
la cápsula, el porta LIO se suelta, pero no an-
tes de que las pinzas hallan sujetado el asa in-
Figura 236: Extracción de la Corteza y Técni-
ca de Chorro de Agua para Extraer la Corteza
Residual
Una cánula especial con un agujero de
0.4mm (J) es conectada a una jerínga de 5cc y se
introduce a través de una paracentesis (D), para
ser utilizada en la aspiración de la corteza (B).
Luego se introduce una cánula de hidrodisección
(H) a través de la paracentesis (D) la cual se utiliza
para aplicar chorros de agua de SSB (flechas
azules) dirigidos hacia la cápsula posterior. Esto
hace que cualquier material cortical residual sea
liberado de sus adherencias a la cápsula, ya sea a
la cápsula posterior o al ecuador de la bolsa. Esta
presión y la del mantenedor de cámara anterior
(A) hacen que estos fragmentos salgan del ojo.
Capsulorrexis anterior (C).
 Figura 237: Técnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 1

El lente intraocular es introducido en la cámara anterior usando una pinza de LIO, con el asa inferior dirigida
posteriormente entre la cápsula anterior y la bolsa capsular a las 6:00 horas (flecha). Cuando esto se logra, se abre la pinza que
sostiene el LIO, no antes de fijar con pinzas (F) el asa que está fuera del ojo para evitar que el LIO se salga de la bolsa a las 6
horas. El mantenedor de cámara anterior (A) mantiene la bolsa capsular distendida durante el implante. Capsulorrexis anterior
(C).

ferior fuera del ojo para evitar que el LIO salte
fuera de la bolsa a las 6:00 horas. Un gancho
de Sinskey modificado se inserta a través de
una de las paracentesis, normalmente a las
10:00 horas si se trata de un cirujano diestro, y
el lente es rotado dentro de la bolsa. El asa
inferior es introducida primero dentro de la
CA. Entonces el LIO es rotado mientras se
empuja hacia atrás (Fig. 238). De esta manera
el asa inferior entra en la bolsa (Fig. 238).
Blumenthal prefiere tener agujeros en las asas
y preferiblemente uno cerca de la óptica, para
manipular el lente dentro de la bolsa capsular.
Blumenthal no ha observado efectos adversos
producidos por estos agujeros en las asas.
Cuándo Usar
Viscoelástico
En casos en los cuales se pro-
duce alguna dificultad durante el implante,
especialmente en pacientes jóvenes, o si la
cámara anterior no es profunda, está indicado
el uso de material viscoelástico. Es más fácil
introducir el LIO en la CA con viscoelástico,

pero la manipulación del lente hasta
lograr la posición adecuada se logra con mayor
facilidad con SSB. El viscoelástico no está
contraindicado durante la incisión manual
pequeña para EECC Mini-Nuc con la
utilización del sistema de mantenimiento de
la cámara anterior, pero el flujo de SSB debe
ser reducido o suspendido. Es mejor activar el
sistema de MCA durante la aspiración de
viscoelástico. Esto mantiene la turbulencia y
la fluctuación al mínimo.
Figura 238: Técnica de Implante de
Lente Intraocular - Paso 2
Con el asa distal ya localizada dentro
de la bolsa capsular a las 6 horas, se mueve
lateralmente el asa proximal (1-flecha). con las
pinzas (F) . Un gancho de Sinskey (S) es colocado
a través de la paracentesis (D) y encaja el agujero
del asa (H) con el asa. Mientras rota el lente
(flecha-2), el asa proximal es introducida en la
cámara anterior, comprimida con el gancho, diri-
gida detrás de la cápsula anterior (flecha-3) y
dentro de la bolsa con un solo movimiento. Man-
tenedor de cámara anterior (A). Capsulorexis an-
terior (C).
Dilatación Pupilar por
Aumento de la PIO
La profundización de la CA con
el MCA y el aumento de la PIO de 10 mm Hg
hasta 30-40 mm Hg, desplaza el iris hacia atrás
y hacia los lados, dilatando la pupila
mecánicamente más que por el efecto
farmacológico de las drogas midriáticas. En
ciertos casos la pupila se mantiene dilatada al
concluír la cirugía por un fenómeno conocido
como bloqueo pupilar invertido. Esto no pro-
duce efectos secundarios. Después de unos
minutos el bloqueo pupilar se revierte, a
medida que la presión en la cámara posterior
aumenta al nivel existente en la CA. El bloqueo
también puede resolverse mecánicamente
introduciendo una espátula debajo del iris. La
pupila inmediatamente se reduce y el iris se
desplaza hacia adelante.
Ventajas del Flujo Contínuo de
SSB Durante la EECC Manual
Remueve los detritus: la
cámara anterior se lava durante la cirugía. Todo
el detritus pigmentario se lava reduciendo al
más máximo posible los efectos adversos del
período postoperatorio.
Detiene el Sangrado: cuando
se produce sangrado en el túnel o en la cámara
anterior durante la cirugía, puede detenerse
aumentando la PIO. Es más, no se produce
acumulación de sangre durante la cirugía, ya
que es lavada por el flujo contínuo.
Libera los residuos corticales:
estos residuos salen del ojo debido al flujo
continuo a través de la CA. El resto se aspira
por una jeringa de 5 cc con una cánula
conectada. Generalmente la aspiración se
realiza en la etapa final de la cirugía antes de
que el MCA sea retraído del ojo.
Remueve viscoelástico: el material
viscoelástico puede y en ocasiones debe ser
utilizado durante la cirugía. Puede ser remo-
vido con el MCA o aspirado. Las cantidades
residuales de viscoelástico son extraídas con
pequeñas descargas de SSB producidas con
una jeringa de 1 cc y una cánula.
Limpia la cápsula posterior:
una jeringa de 1 cc conectada a una cánula de
hidrodisección es utilizada para producir un
chorro intermitente de agua en la cápsula pos-
terior para limpiarla de material cortical
adherido (Fig. 233). Este procedimiento es
mucho más efectivo cuando se utiliza el MCA.
El material cortical liberado se aspira cuando
se separa de la cápsula. La aspiración de ma-
terial cortical directamente desde la cápsula
posterior implica una manipulación mucho
más peligrosa, ya que la mayoría de los
desgarros de la cápsula se producen durante
esta etapa de la cirugía.
Evita el flujo de entrada: la
hipotonía, aún cuando se produce durante un
período de tiempo muy corto, puede producir
un flujo de entrada desde afuera del ojo hacia
el ojo. Con el sistema MCA, el flujo activo
evita que el material externo llegue a la CA.
El mismo mecanismo evita que las bacterias
entren al ojo. Si un instrumento lleva bacterias
a la CA, éstas pueden ser expulsadas,
reduciendo las probabilidades de endoftalmitis.
Complicaciones
Desgarro de la cápsula poste-
rior: los desgarros en la cápsula posterior son
producidos principalmente por succión de la
cánula de aspiración. La presencia del siste-
ma mantenedor de la CA durante la ruptura
involuntaria de la cápsula posterior empuja la
faz del vítreo hacia atrás. En el 70% de los
casos de desgarro no intencional de la cápsula
posterior, la faz del vítreo permanece intacta.
Cuando la faz del vítreo está intacta, la SSB
no penetra en el cuerpo vítreo, aunque la PIO
sea de 40 mm Hg.
La hipótesis de que el vítreo se
hidrata cuando hace contacto con la SSB es
falsa. La hidratación se produce únicamente
si la faz del vítreo está rota. Durante la EECC
se produce poca turbulencia o fluctuación; en
la mayoria de los casos no se produce
movimiento. La cantidad de SSB que se
emplea durante un procedimiento moderno de
EECC en 10 minutos de cirugía únicamente

es de 20 a 30 cc. La cantidad de flujo
durante cada minuto de cirugía es de 2 a 3 cc.
Esta cantidad produce la menor cantidad
posible de turbulencia. La aspiración
controlada utilizando una jeringa de 5 cc en
presencia de un desgarro de cápsula posterior
puede realizarse sin tocar el vítreo y la
aspiración de material cortical en presencia de
desgarro de la cápsula posterior continúa has-
ta que la bolsa de la cápsula esté libre de
corteza, sin agrandar el desgarro.
Esta estabilidad le permite al
cirujano realizar la maniobra más delicada
posible, la aspiración del material cortical
sobre la faz del vítreo. Esta maniobra puede
ser realizada únicamente si el vítreo se
mantiene sin movimiento, sin fluctuación.
Afectación del vítreo: Cuando
el vítreo protruye a la CA a través de un des-
garro de la cápsula posterior, debe realizarse
una vitrectomía. El MCA es útil en esta etapa.
Como el desbalance entre el flujo de entrada y
de salida agravaría la situación, Blumenthal
recomienda la entrada de la paracentesis para
la punta del vitréctomo. Las condiciones es-
tables durante la vitrectomía garantizan que el
procedimiento pueda realizarse de una manera
controlada. Debido a que la cápsula posterior
no se mueve de manera no controlada, puede
evitarse la ampliación del desgarro. La
ampliación del desgarro de la cápsula posteri-
or durante la vitrectomía reduce la opción de
elegir la bolsa como el mejor sitio para fija-
ción del LIO.
Localizar las bandas de vítreo
es otro aspecto muy importante del arte de la
vitrectomía. La vitrectomía a dos manos, du-
rante la cual el cirujano sujeta una espátula con
una mano y un vitréctomo con la otra, le
permite buscar y localizar las fibras de vítreo.
Limpiar todas las bandas de vítreo, ya sea
grandes o pequeñas, es escencial. Un ambien-
te tranquilo le permite al cirujano buscar
cuidadosamente con la espátula las bandas
sobre el iris y en los sitios de apertura de las
paracentesis y el túnel. Los ojos después de
una vitrectomía como ésta en la CA, tienen
una incidencia baja de EMQ o de deformación
del iris. Por otro lado, en casos en los cuales
quedan aún pequeñas bandas de vítreo, la
incidencia de EMQ es mucho más alta.
Reducción de la Hemorragia
Expulsiva por Uso de PIO Positiva: Este
extraño fenómeno puede ser reducido a un
mínimo en la cirugía rutinaria de catarata y en
ojos complicados o traumatizados utilizando
PIO positiva contínua durante la cirugía. No
existe hipotonía que produzca escapes, o rup-
tura de los vasos sanguíneos retinales o
coroideos, especialmente cuando son
arterioescleróticos. Por lo tanto, la hemorra-
gia expulsiva o la hemorragia coroidea parcial
es evitada en su mayor parte.
 Técnica de Incisión Pequeña para Faco-Sección
y Extracapsular Manual
Técnica de la Faco-Sección
En esta edición presentaremos la
técnica de catarata de Faco-sección
desarrollada por David McIntyre, M.D.,
uno de los más talentosos y expertos
cirujanos de catarata en los Estados Unidos.
Describiremos la evolución de su cirugía de
catarata, presentaremos lo más destacado del
procedimiento que él ha estado utilizando por
los últimos 10 año y sus sugerencias para el
cirujano que inicia la transición hacia una
incisión de Faco-sección de 5.5 mm y el
procedimiento quirúrgico paso a paso.
Actualmente McIntyre usa una
incisión temporal autosellada, sin suturas,
de 5.5 mm en túnel corneo escleral bajo una
peritomía, a través de la cual se realiza la
cirugía de catarata extracapsular y se coloca
un lente intraocular (LIO) en la bolsa
capsular. El lente intraocular es generalmente
esférico de 5.5 mm de una sola pieza de
polimetilmetacrilato (PMMA) colocado en la
bolsa fabricado actualmente por Surgidev.
McIntyre utiliza un sistema diseña-
do para mantener formada la cámara
anterior, realiza capsulorrexis, y secciona el
núcleo en 2 o 3 fragmentos (ocasionalmente
en 4) en casi todos los pacientes por debajo
de 50-55 años.
Evolución de la Técnica
La técnica quirúrgica de McIntyre ha
tenido una evolución compleja. En 1974 hizo
la transición de cirugía intracapsular a
extracapsular, usando la técnica de
facoemulsificación de Kelman. Durante los
últimos 20 años ha ideado un número de
instrumentos y modificado técnicas, dando
como resultado la cirugía extracapsular con
incisión pequeña. Actualmente la incisión
que hace es autosellable y de longitud solo
suficiente para el implante del LIO.
Evaluando los resultados en los pa-
cientes, McIntyre no encuentra razón para
regresar a la emulsificación del núcleo con
energía ultrasónica (facoemulsificación). Al
mismo tiempo, él personalmente ha tratado
de desarrollar una serie de recursos mecáni-
cos para ayudar a la aspiración de la corteza.
Con cada uno de estos instrumentos él ha
confirmado tener mayor control quirúrgico
cuando utiliza una técnica completamente
manual.
Indicaciones
McIntyre definitivamente considera
que las ventajas básicas de la Faco-Sección
son aplicables a todos los grados de dureza
nuclear, desde blandos (+), moderados (++),
duros (+++) y muy duros (++++), con míni-
mas variaciones.
CARACTERISTICAS MAS
IMPORTANTES DE LA
FACO SECCION
Las tres diferentes zonas de tejidos
del cristalino se muestran en la Fig. 239 para
mejor comprensión de cómo trabaja la Faco-
Sección.

Figura 239: Las tres Zonas del Cristalino
Esta sección del globo anterior muestra las tres zonas separadas
del cristalino. Las partes del cristalino se removieron para mostrar
en tercera dimensión éstas zonas. El núcleo (N) duro está en el
centro. La segunda zona es el epinúcleo (E), formado de un
material gelatinoso de consistencia dura difícil de aspirar. La
tercera zona y la más externa es la corteza (C ) que es una gelatina
suave y fácil de aspirar que se encuentra debajo de la cápsula (D).
Observe los 6 mm de diámetro de la capsulorrexis circular, cuyo
tamaño permite manejar casi todo el núcleo por la técnica de faco-
sección. El aire (A) se usa para llenar la cámara anterior durante la
capsulorrexis para mantener la profundidad de la cámara y elimi-
nar el efecto de magnificación de la curvatura corneal.
La siguiente sección describe caracterís-
ticas importantes del procedimiento quirúrgico de
McIntyre.
Capsulorrexis
Es realizada a través de la incisión
incompleta del túnel, la cual solo es perforada
por el cistitomo.
McIntyre cree que la capsulorrexis
ofrece muchas ventajas en la técnica de faco-
sección con incisión pequeña. Primero,
una capsulorrexis de 6 mm es lo sufi-
cientemente grande para permitir el ma-
nejo de casi todo el núcleo por la
técnica de faco-sección (Fig. 241). Se-
gundo, la capsulorrexis da un mejor
margen de seguridad para la
capsulectomía que cualquiera de las
técnicas de “abre lata”. Por lo tanto, hay
menos riesgo de romper el margen de la
capsulectomía y que se extendienda al
ecuador y la cápsula posterior.
Tercero, el usar una burbuja de
aire ofrece beneficios para la
capsulorrexis. El aire se mantiene en la
cámara anterior fácilmente después de
puncionarla con la aguja del cistótomo
(Fig. 241). La presencia de aire en la
cámara anterior hace que la visualiza-
ción y el control del fragmento de
cápsula anterior sea mucho más fácil
para el cirujano. El fragmento es más fácil de
visualizar dejándolo sobre la superficie de la
catarata a medida que se gira en forma de círculo.
Y finalmente y tal vez lo más impor-
tante es que cuando el líquido se remueve de
la cámara anterior y se reemplaza con una
burbuja de aire, el efecto de magnificación de
la córnea se neutraliza casi en su totalidad,
facilitando así el visualizar las dimensiones
exactas. Cuando la cámara anterior se llena
con líquido, la córnea se magnifica un 15%
en promedio, haciendo que la capsulorrexis
parezca mucho más grande de lo que es en
realidad.
Completando la Incisión en Túnel
Después de completada la
capsulorrexis, el cirujano debe completar la
incisión primaria del túnel hacia la cámara
anterior. Se practica una paracentesis justo en el
extremo derecho del túnel pero éste ha sido
perforado solamente por una aguja (el cistótomo)
en este punto. McIntyre amplía la incisión
primaria tomando el margen del labio escleral
con una pinza colibrí y pasando un bisturí muy
cortante de 15 grados a través de la perforación
del cistótomo para ampliar ligeramente la inci-
sión. Entonces, con el cuchillete de doble bisel
(crescent) amplía la abertura hacia la cámara
anterior en toda la longitud de la incisión en túnel,
la cual es de 5 mm a 6 mm (Fig. 241).
Dinámica de la Incisión
Autosellable
Para explicar la dinámica de la inci-
sión autosellable McIntyre utiliza una analo-
gía. La poca profundidad del túnel es impor-
tante en la prevención de hifema. Los túneles
profundos tienden a presentar hifema; los
túneles poco profundos no suelen producir
hifema. La analogía de McIntyre es la de un
gran círculo, el cual está demarcado por la
distancia más corta entre dos puntos en la
superficie de una esfera, un concepto común
usado en navegación (Fig. 240). En el ojo los
extremos de la incisión pueden ser conecta-
dos por un gran círculo alrededor del globo.
Si ocurre cualquier presión y tracción existe
la tendencia a formar pliegues que conectan
los dos extremos de la incisión a lo largo del
gran círculo.
Por lo tanto, si se forma un colgajo
escleral siguiendo la curvatura del limbo, este
debe ser suturado en posición adecuada debi-
do a que cualquier deformidad del globo
puede causar pliegues a lo largo del gran
círculo conectando los dos extremos de la
incisión. El colgajo escleral puede quedar
libre, sin estructuras que lo apoyen. En
contraste, una incisión en túnel que tiene una
concavidad en el gran círculo que conecta los dos
extremos de la incisión no permite el estiramiento
o levantamiento del colgajo. Por esta razón la
capa superficial de la disección en un túnel es muy
resistente e inflexible y resiste la deformidad o el
incremento de la presión dentro del globo.
Como la incisión grande es cóncava al gran
círculo, se crea un túnel autosellable satisfactorio.
Con la excepción de niños, la incisión en túnel es
suturada solamente en 1 de cada 300 casos.
Sistema para Mantener la Cámara
Anterior
El sistema para mantener la cámara
anterior que utiliza McIntyre es un tubo de
metal parecido a la punta de un tornillo
unido a un tubo de silicona, el cual se adapta
a una aguja. Puede ser conectado a una
fuente de líquidos y tiene además una
conección flexible para el ojo (Fig. 241). El
diámetro interno del tubo metálico es de 0.6
mm. El hilo metálico localizado en la super-
ficie externa del tubo es capaz de sostener
firmemente el sitio de la paracentesis corneal
así que cuando se atornilla en la córnea puede
restringir la posición del ojo aún cuando este
sea rotado enérgicamente.
Al terminar el procedimiento debe
destornillarse para removerlo. Durante la
introducción del tubo de silicona y de la
punta del sistema mismo se pasa un estilete;
la rigidez resultante permite la rotación y la
punta redonda facilita su paso fácil través de
la paracentesis. La fuente de líquidos para el
sistema de mantener la cámara anterior es
solución salina balanceada (SSB) la cual con-
tiene antibióticos profilácticos y es alimenta-
da mediante un polo eléctrico IV
(intravenoso) de tal forma que la estática por
la altura y por lo tanto la fuerza gravitacional
 Figura 240: Incisión escleral lineal vs en Túnel

El "gran círculo" de una esfera, en este caso el ojo, representa la línea (L) circunferencial producida por un
plano (P) que pasa a través del centro (C) de la esfera. El gran círculo mostrado en éste ojo es uno de los cuales pasa
a través del área de la incisión planeada marcada por puntos contínuos (A) y (B). La clave para entender el concepto
del gran círculo es que geométricamente la distancia más corta entre dos puntos está en ese círculo. Si la incisión
superficial (D- recuadro superior) tiene una forma cóncava que no atraviesa el gran círculo (línea punteada), entonces
el colgajo superficial se mantiene rígido. Si la incisión (E - recuadro inferior ) tiene la forma convexa del gran
círculo (línea punteada), entonces no hay apoyo para el colgajo. Observe la abertura resultante de la que incisión.

en el líquido que entra a la cámara anterior Aspiración de la Corteza Anterior y

puede ser ajustada fácilmente. El tubo de
infusión que viene de la botella de SSB
también tiene una válvula y así el asistente
puede mantener el sistema abierto o cerrado
según se necesite durante el procedimiento.
el Epinúcleo
Con el túnel completamente abierto y
con el sistema para mantener la cámara ante-
rior funcionando y la presión algo elevada,
el cirujano inicia la aspiración preliminar
de la corteza y el epinúcleo sobre la superfi-
cie anterior del núcleo central usando una
cánula-21 (Fig. 241). McIntyre tiene el cuida-
do de crear un surco alrededor del área
ecuatorial del núcleo, esto permite que sea más
fácil de desprender y sacar del remanente
epinuclear el cual tiene una forma de vasija
(bowl). Esto se realiza sin hidrodisección.
Las mayoría de los cirujanos experimen-
tados tienen mucho cuidado con una complica-
ción que frecuentemente es desastrosa para el
paciente: la combinación de una ruptura o
desgarro en la cápsula posterior con pérdida de
vítreo y con restos de núcleo retenidos en el
segmento posterior.
McIntyre cree que esta complicación
representa una pérdida potencial del control por
parte del cirujano durante las etapas de la cirugía
en las que se utiliza la aspiración. Durante la
remoción del material del cristalino, la catarata
debe ser visualizada tal cual como está formada
Figura 241: Aspiración de la corteza anterior y el Epinúcleo
por 3 zonas de tejidos distintos (Fig. 239). La La siguiente ilustración representa una vista del cirujano
primera zona se encuentra en el centro del en un ojo izquierdo. Temporal (Hora 3:00) está abajo y nasal
núcleo, cuyo material es rígido y viscoso y (Hora 9:00) está arriba. Primero, se introduce nasalmente un
sistema para mantener (M) la cámara formada. Se realiza una
permite la aspiración. La segunda zona es el capsulorrexis (A) circular de 6 mm. Se completa el túnel (T)
epinúcleo. Este es de un material gelatinoso firme escleral con una incisión de 5.5 mm. Se introduce una cánula con
con un grado intermedio de viscosidad, que aguja 21 (D) muy cortante a través de la paracentesis hecha a la
derecha del túnel escleral. El recuadro muestra detalles de la
puede ser aspirado con suficiente vacío. La punta de la cánula. El orificio de la cánula para aspirar la corteza
tercera zona es la corteza periférica, que se (C) central y el epinúcleo (E) sobre la superficie anterior del
localiza por debajo de la cápsula superficial. Esta núcleo (N) duro está en dirección posterior. Alrededor del área
ecuatorial del núcleo se crea un surco.
zona gelatinosa es de muy poca viscosidad y se
aspira fácilmente. ración permite la visualización de una porción del
La perspectiva de estas tres zonas de material viscoso epinuclear, la corteza se
la catarata revelan un factor de seguridad desplazará a través del sistema de aspiración a
muy importante en la aspiración. una velocidad mucho mayor, desafiando el con-
Usando tanto el método manual trol del cirujano para evitar la impactación y
como el mecánico, el cirujano tiene mejor probable desgarro de la cápsula posterior.
control cuando realiza la aspiración de la
corteza que es menos viscosa para luego Faco-sección
llegar al núcleo altamente viscoso.
Por otro lado, existe un peligro extre- Después de la aspiración preliminar de la
mo cuando se realiza la aspiración empezan- corteza y el epinúcleo desde la superficie
do desde los elementos viscosos como el
epinúcleo hacia la corteza periférica. En estas
circunstancias cuando el instrumento de aspi-
 Figura 242: Hidrodisección del Núcleo

A través de la paracentesis se coloca

una cánula calibre 27 (F) que se usa para
hidrodisectar el núcleo (N). La cánula se rota
(flecha) debajo del margen del núcleo cerca de
la incisión escleral en túnel para inclinarlo
hacia adelante. Se usa una pequeña cantidad de
viscoelástico para mantener la inclinación del
núcleo. Observe el surco epinuclear (E) en
donde se sostiene al núcleo. Sistema para
mantener la cámara (M).

anterior del núcleo, McIntyre realiza una Extracción del Epinúcleo y

hidrodisección solo del centro del núcleo Limpieza Cortical
duro utilizando una cánula calibre 27 delga-
da y ligeramente curva (Fig. 242). Con esta
Después de remover los fragmentos
hidrodisección inclina hacia adelante el mar-
del núcleo, se remueve el epinúcleo en un
gen del núcleo que está cercano a la incisión.
segundo paso. El epinúcleo se
Entonces el núcleo puede dividirse en varios
hidrodisecta de su unión a la corteza
fragmentos usando la técnica de Faco-sec-
periférica (Fig. 246). En la mayoría de los
ción (Fig. 243). Este término, que McIntyre
casos el epinúcleo es una estructura contínua
encuentra muy útil, se originó con Peter
que puede hidrodisectarse, ser llevado hacia
Kansas en Nueva York. El procedimiento
la cámara anterior y extraerse mediante
implica la división del núcleo en un número
maniobras hidraúlicas. El epinúcleo no se
de fragmentos; el número se determina por el
remueve por aspiración.
tamaño y dureza del material nuclear, usual-
El tercer paso de la remoción de la
mente 2 o 3 y ocasionalmente 4. Cada uno de
catarata es la simple aspiración de la corteza
los fragmentos es rodeado por una capa de
residual. El único paso del procedimiento
material viscoelástico pesado (Fig. 244) y
que se realiza por aspiración es la aspiración
simplemente se extrae hacia la cámara ante-
preliminar de la corteza anterior y después la
rior con su cubierta de viscoelástico usando
limpieza final de la corteza periférica resi-
un par de instrumentos diseñados para este
dual. De ésta manera se evita el proceso de
propósito (Fig. 245 ).
aspiración de mayor a menor viscosidad.
Por lo tanto, el cirujano evita la pérdida
de control y la destrucción de la continui-
dad de la cápsula posterior.

Transición de Extracción Extra-

capsular a Faco-sección

McIntyre cree que es más facil para el

cirujano acostumbrado a la cirugía extra-
capsular convencional con incisión grande
hacer la transición a faco-sección con
incisión pequeña (5.5 mm) que a la
facoemulsificación. La técnica de faco-
sección con incisión pequeña ofrece al
cirujano algunas ventajas para su paciente
comparándolo con la extracapsular con-
vencional de incisión grande. Estas venta-
jas son: más seguridad, recuperación Figura 244 (arriba) : Rodeando los Peda-
más rápida, mejor evolución durante el zos Nucleares con Viscoelástico
período post-operatorio inmediato y ma- Cada fragmento de núcleo se rodea con
yor reducción del astigmatismo. una capa de material viscoelástico pesado a
través de una cánula por la incisión en túnel.
Aquí se muestra el viscoelástico (V) coloca-
do entre los dos fragmentos nucleares. Esto
protege las estructuras intraoculares durante
su remoción. El sistema para mantener (M)
la cámara anterior permanece cerrado.

Figura 243 (izq.): Faco-sección del Núcleo

A través de la incisión escleral en túnel (T) se

introduce una espátula (S) que se coloca detrás
del núcleo (N) . Se introduce un cuchillete ( R ) a
través de la incisión en túnel, éste se utiliza para
seccionar (flecha) el núcleo . La cámara anterior
contiene viscoelástico y el sistema para mantener
(M) la cámara permanece cerrado durante este
procedimiento.
 Protocolo para la Cirugía de Faco-sección
El procedimiento de faco-sección de
catarata con incisión pequeña autosellable con
implante de lente intraocular se resume en los
siguientes pasos:
1) Se prepara al paciente con dilatación
pupilar amplia. Se utiliza anestesia peribulbar
seguida de 40 minutos de oculopresión con un
equivalente de 30 mm de presión. El paciente es
lavado aislando los márgenes palpebrales y co-
locando el espéculo.
2) Una paracentesis limbal nasal es segui-
da por la inserción del sistema para mantener la
cámara anterior, el cual es abierto entonces. (Fig.
241).
3) Se realiza disección mecánica de la con-
juntiva limbal temporal para formar el colgajo
conjuntival de 3 a 4 mm de amplitud y se
cauterizan los vasos episclerales.
4) Se realiza una incisión en túnel de 6
mm sobre la superficie escleral, evitando cual-
quier vaso grande (Fig. 240).
5) Se diseca un túnel escleral superficial
con un bisturí semicircular. La paracentesis se
hace al lado derecho de la incisión en túnel.
Entonces la perforación se hace a través de la
base del túnel hacia la cámara anterior en el
centro del túnel con un cistótomo.
6) Se cierra el sistema para mantener la
cámara. La cámara anterior se llena con aire a
través del cistótomo y se hace una capsulorrexis
de aproximadamente 6 mm de diámetro.
7) Se abre el equipo para mantener la
cámara. La perforación se hace a través del
túnel central con un bisturí muy cortante de 15
grados. Posteriormente el bisturí semicircular
agranda la porción interna del túnel para com-
pletar la incisión.
8) Cualquier remanente de burbujas de aire
y fragmentos de cápsula se aspiran a través de la
incisión en túnel con una cánula 21. El sistema
para mantener la cámara es elevado para aumen-
tar la presión hidrostática. Se hace la aspiración
preliminar de la corteza anterior y el epinúcleo
debajo de la cara del núcleo con una cánula 21 a
través de la paracentesis (Fig. 241).
9) La hidrodisección del núcleo central
duro se hace con una cánula calibre 27 a través de
la paracentesis, inclinando hacia adelante el ecua-
dor del núcleo que está adyacente al túnel (Fig.
242). La hidrodisección se realiza para elevar el
pequeño núcleo e inclinarlo hacia adelante del
ecuador que descansa directamente en frente de
la incisión en túnel.
10) Se cierra el sistema para mantener la
cámara. La cámara anterior se profundiza con
viscoelástico de alta viscosidad; si es necesario se
inyecta una pequeña cantidad detrás del núcleo
para mantener la inclinación. El cirujano lleva el
núcleo a la cámara anterior (Fig.243). Depen-
diendo del tamaño y la dureza del núcleo, el
cirujano decide cuántos cortes necesita el núcleo.
Con un solo cuchillete se hacen uno, dos o tres
cortes tanto como se requieran. Se retiran los dos
instrumentos.
11) Se inyecta viscoelástico adicional y se
utiliza la cánula para remover el fragmento de
núcleo que está mas accesible (Fig. 244).
12) Con el viscoelástico como escudo, el
cirujano introduce a la cámara anterior dos instru-
mentos para la extracción del núcleo los cuales se
asemejan a un par de cucharas. Las dos cucharas
rodean los fragmentos de núcleo y éste es remo-
vido de la cámara anterior (Fig. 245).
 13) Se utiliza viscoelástico adicional para
aislar cada fragmento y removerlo con los
instrumentos de extracción. Se requiere un
volumen promedio de viscoelástico de .25 ml.
14) Se abre el sistema para mantener la
cámara. Se realiza la hidrodisección del
epinúcleo con la cánula 27 y solución salina
balanceada (SSB). El epinúcleo completo se
hidroextrae con o sin la cuchara de irrigación
(Fig. 246).
15) Se aspira la corteza periférica residual
con las cánulas recta y curva a través de la
paracentesis.
16) La cápsula posterior se pule con el lado
recto de la cánula de aspiración que se introduce
por la incisión en túnel.
17) Entonces se continúa con la inspección
e irrigación y colocación del lente intraocular
con la ayuda de una pinza. El LIO se introduce
con la ayuda de una aguja de cánula calibre 30
colocando el asa directamente dentro de la bolsa
capsular nasal. La óptica del lente es
posicionada con la aguja 30 a medida que la
pinza de introducir el LIO es retirada. El asa se
coloca dentro de la bolsa capsular con una pinza
de Dusek. Se rota el lente y se confirma su
posición y las asas se colocan en posición
horizontal.
18) La incisión conjuntival se sella con cau-
terio bipolar. El margen corneal de la paracente-
sis se hidrata con una cánula 30. Se remueve el
sistema para mantener la cámara. Los márgenes
de la paracentesis para el sistema para mantener
la cámara anterior se hidratan con SSB.
19) Se confirma la ausencia de incarceración
del iris. Finalmente se re-profundiza y se inspec-
ciona la cámara anterior a través de la
paracentesis.
20) Para terminar, se aplican los medica-
mentos y el parche.
Figura 245 (derecha): Extracción del
Fragmento Nuclear

Una espátula (S) introducida a través de

la incisión en túnel se coloca debajo del
fragmento nuclear (N) cubierto de
viscoelástico. El instrumento extractor (X),
en forma de una cuchara , se coloca sobre el
fragmento nuclear. Para extraer el fragmen-
to, se rota la espátula (S) hacia arriba (flecha
roja) llevando la punta de los instrumentos al
otro lado para ajustarla. Ambos instrumen-
tos con el fragmento nuclear son removidos
hacia la cámara anterior en un movimiento
recto horizontal (flecha azul), para prevenir
que tanto el instrumento como el fragmento
nuclear toquen el endotelio corneal. Obser-
ve que el fragmento (F) nuclear remanente
permanece dentro del surco epinuclear (E).
El equipo para mantener la cámara permane-
ce cerrado durante la extracción.

Figura 246 (izquierda): Hidrodisección e

Hidroexpresión de los Remanentes
Epinucleares

Los remanentes epinucleares (E) se

hidrodisectan como se muestra, usando la
cánula especial calibre 21 (D) que se introdu-
ce por la incisión en túnel. La SSB se inyecta
a través de la cánula calibre 27 (F) así como
el equipo para mantener la cámara (M).
Trabajando a través del túnel hay que asegu-
rarse de que el goteo esté bien controlado
para mantener la presión de la cámara.
Cuando el epinúcleo se hidrodisecta y flota
en la cámara anterior, se remueve (flecha)
fácilmente con la cuchara de irrigación (no
se muestra). La corteza periférica residual
(C) se aspira por la cánula a través de la
paracentesis.
 Si el cirujano decide hacer una transi-
ción de la técnica extracapsular tradicional
con incisión grande debe hacerlo ordenada-
mente de acuerdo a los siguientes pasos: 1)
Empezar usando una técnica de incisión con-
vencional con la que el cirujano esté familia-
rizado. 2) Después de completar la incisión
grande con suturas pre-colocadas si es que el
cirujano lo acostumbra; empezar la práctica
de la capsulorrexis. 3) Cuando se sienta
confiado con la técnica de la capsulorrexis,
empezar la aspiración sobre la superficie del
núcleo, inclinar el núcleo hacia adelante,
realizar la técnica de faco-sección y extraer
las partículas del núcleo. Esto se hace a
través de una incisión extracapsular de tama-
ño completo con la cual el cirujano esté
familiarizado. 4) Cuando el
cirujano domina todos los pasos, entonces
empieza a cambiar la técnica de la incisión.
McIntyre sugiere que el tamaño de la inci-
sión puede primero reducirse a 7.5 mm . Se
hace una incisión en túnel pero se cierra con
dos suturas interrumpidas. 5) Cuando el
cirujano domina esto, entonces puede mover
el sitio de la incisión al limbo temporal y
progresivamente ir reduciendo la dimensión
lineal del túnel. 6) Cuando el túnel es de
aproximadamente 6 a 6.5 mm, el cirujano
probablemente continuará colocando una su-
tura en el centro del túnel para mantener la
seguridad.
En esta etapa, el cirujano puede realizar
la técnica de faco-sección con incisión pe-
queña y encontrar que es perfectamente segu-
ra para eliminar el uso de suturas excepto en
circunstancias especiales.
 LA FACOFRAGMENTACIÓN
MANUAL CON INCISIÓN PEQUEÑA
La facofragmentación manual con in-
cisión pequeña ha sido diseñada y desarrolla-
da por el Dr. Francisco Gutiérrez C., de
España. Se realiza con una incisión por cór-
nea clara de 3.2 mm, de igual tamaño a la
utilizada en la facoemulsificación. Esta téc-
nica (FFM) también puede realizarse con una
incisión en túnel escleral de 3.5 mm, que
tiene el mismo tamaño de la incisión para
faco. (Figs. 247 y 248).
Beneficios de la FFM
Esta técnica diseñada por el Dr.
Gutiérrez C., brinda los siguientes benefi-
cios importantes:
1) Puede efectuarse con una incisión
pequeña de 3.2 mm si se realiza por córnea
clara y con una incisión de 3.5 mm si se
realiza con un túnel escleral, produciéndose
así un mínimo de astigmatismo y una rápida
recuperación (Figs. 247 y 248).
2) Trabaja bien tanto con núcleos
duros como blandos.
3) Requiere una inversión pequeña en
equipo e instrumentación.
4) Ofrece una excelente alternativa
cuando se presentan las complicaciones y la
facoemulsificación debe suspenderse. Esta
técnica es útil durante la facoemulsificación
en casos de ruptura accidental de la cápsula
posterior. Además, los instrumentos facilitan
la extracción de fragmentos nucleares de la
CA a través de la incisión pequeña, evitando
la necesidad de ampliarla y convertir la ciru-
gía a EECC.
5)En teoría, este método es más fácil de
dominar que la faco.
6) No se requieren suturas ni puntos.
Experiencias con Otras Técnicas de
Facofragmentación
Para obviar los dos inconvenientes principales de
la faco: 1) la difícil curva de aprendizaje y 2) los
altos costos de los equipos, se han empleado has-
ta ahora diversas técnicas de facofragmentación
manual. Las limitaciones de estas técnicas han
estado relacionadas con la incapacidad de redu-
cir suficientemente el tamaño de la incisión por-
que: 1) la instrumentación no era de adecuado
tamaño; 2) los fragmentos nucleares a extraerse
de la cámara anterior eran demasiado grandes, ya
que el núcleo se dividía solamente en dos o tres
pedazos.
¿Porqué Emplear la Técnica de
Gutiérrez?
Características Positivas de la
Instrumentación
El facofragmentador diseñado por
Gutiérrez, es fabricado por la firma inglesa
John Weiss & Son Ltd., una subsidiaria de la
transnacional suiza Haag-Streit. Con este instru-
mento se parte el núcleo en varios pedazos de 2
x 2 mm que pueden ser extraídos a través de una
incisión de 3.2 ó 3.5 mm (Fig. 247). Esto produ-
ce un astigmatismo postoperatorio prácticamen-
te neutral.
El diseño en forma de raqueta del
fragmentador (Ver P y B en la Fig. 247) mantie-
ne los segmentos nucleares dentro de la raqueta,
evitando su desplazamiento al ser removidos de
la CA.
 El facofragmentador o nucleótomo tiene un mango oftalmológico recto, con un ángulo de 45° en
el extremo, el cual es de 8 mm de largo y 2 mm de ancho y en forma de raqueta. La raqueta está dividida
en cuatro partes por tres barras transversales en segmentos de 2 mm (Fig. 247) los cuales mantienen los
pequeños fragmentos dentro de la raqueta. Otros instrumentos importantes para realizar esta técnica son:
• Una espátula con un mango oftalmológico recto, cuyo extremo se adapta a las dimensiones
y ángulo del nucleótomo y sirve de apoyo para la facofragmentación (vea “S” en la Fig. 247).
• Dos manipuladores oftalmo-lógicos de mangos rectos, izquierdo y derecho, con un
extremo de canasta el cual sirve para recoger los fragmentos nucleares durante la fragmentación nuclear
(Fig. 250).
• Los mantenedores de cámara anterior fueron introducidos hace años por Strampelli y por
el Dr. Joaquín Barraquer. El Dr. Michael Blumenthal siempre hace énfasis en su utilización para la
técnica de extracción de catarata Mini-Nuc. El mantenedor de CA Gutiérrez (MCA) mantiene una
irrigación contínua con Solución Salina Balanceada (SSB) en la cámara anterior, ejerciendo presión
positiva que estabiliza la profundidad de la CA. Durante las etapas de la cirugía en las cuales el
mantenedor es utilizado, la cantidad de viscoelástico utilizada es menor, reduciéndose así los costos.

Figura 247: Técnica de

Multifacofrag-mentación Manual – Paso 1 –
Fragmentación

Después de la creación de un túnel

escleral de 3.5 mm (I) o una incisión corneal
de 3.2 mm, la capsulorrexis circular contínua
y la hidrodisección del núcleo, el núcleo es
luxado hacia la cámara anterior. Posterior-
mente, se inyecta un viscoelástico de alta
densidad en el área que rodea el núcleo para
llenar la cámara anterior. La espátula (S)
es colocada debajo del núcleo (N). El
nucleótomo, (o facofragmentador) (P) es co-
locado arriba del núcleo. Con el núcleo
sujetado entre los dos instrumentos (inser-
ción), el nucleótomo hace presión hacia aba-
jo en dirección de la espátula (flecha). Esto
secciona el núcleo en cuatro fragmentos
(1,2,3,4) entre las barras verticales (B) del
nucleótomo con forma de raqueta.
Técnica Quirúrgica
Es importante tener una buena
midriasis farmacológica porque la pupila
puede contraerse durante la cirugía.
Incisión: Este método puede ser
realizado a través de una incisión corneal de
3.2 mm (por córnea clara) (Fig. 247) o a
través de una incisión de 3.5 mm de túnel
escleral a 2 mm del limbo corneo-escleral
(Fig. 248). La incisión preparatoria se realiza
sin penetrar la cámara anterior (CA).
Capsulotomía: Se realiza una
capsulorrexis circular continua con un
cistótomo, a través de una paracentesis
superotemporal. Esta capsulorrexis debe ser
lo suficientemente amplia (aproximadamente
6 mm) para permitir la luxación fácil del
núcleo dentro de la CA. Durante este paso se
utiliza el mantenedor de CA y en núcleos
suaves y medio suaves antes de la
hidrodisección al aspirar la corteza anterior.
Hidrodisección del Núcleo y Luxa-
ción: Después de penetrar la CA con un
bisturí bicelado de 3.2 mm, se inyecta solu-
ción salina balanceada (SSB) con una cánula
de Binkhorst a través de la incisión corneal o
escleral entre la cápsula anterior y la corteza
a las 12 horas.
La SSB debe ser inyectada lenta y
continuamente hasta que se haga visible la
“onda” de disección en la cápsula posterior.
La inyección de SSB se continúa hasta obser-
varse la luxación del núcleo. Si la luxación es
parcial, puede ser completada rotando el
núcleo con una cánula, cistótomo o espátula.
Fragmentación Nuclear: Una vez
que el núcleo ha sido luxado en la CA, se
inyecta viscoelástico de alta densidad en
las áreas vecinas para llenar la CA. Enton-
Figura 248: Técnica de
Multifacofrag-mentación Manual – Paso
2–
Extracción
Mientras que los fragmentos
nucleares (A) permanecen en el
nucleótomo (P), la espátula (S) y el
nucleótomo son extraídos (flecha) de la
cámara anterior a través de la incisión (I).
Observe el núcleo restante (N) con el
centro removido, dentro de la cámara
anterior. Este procedimiento es repetido
hasta que todo el núcleo haya sido frag-
mentado y extraído. Con el núcleo duro,
después de capturar los fragmentos nu-
cleares (A) con ambos instrumentos (P) y
(S), puede ganarse espacio extrayendo
fragmentos nucleares (A) utilizando úni-
camente el nucleótomo (P), ya que frag-
mentos los duros permanecerán en el
nucleótomo (P) sin el apoyo de la espátu-
la (S), reduciendo así el toque corneal.
 Figura 249 - Técnica de
Multifacofrag-mentación Manual –Paso 2 A –
Extracción
Este corte transversal muestra la confi-
guración de la extracción de la Figura 2 desde el
punto de vista del cirujano. Observe los frag-
mentos nucleares (A) entre el nucleótomo (P) y
la espátula (S) a medida que son extraídos de la
cámara (emparedado-flecha). Parte del núcleo
(N) permanece en la cámara anterior y será
extraído de la misma manera.
ces se fragmenta el núcleo colocando la
espátula bajo el núcleo y el nucleótomo sobre
él (Fig. 247). Entonces se ejerce presión
lentamente sobre el nucleótomo hacia abajo
en dirección de la espátula hasta que parte
del núcleo se fragmente en cuatro pedazos
(Fig. 247). Las piezas permanecen en el
nucleótomo y con la ayuda de la espátula se
extraen de la CA utilizando una técnica de
“emparedado” (Figs. 248 y 249). Esta ma-
niobra es repetida hasta que todo el núcleo
haya sido fragmentado.
Durante la fragmentación nuclear es
importante llenar la CA con viscoelástico de
alta densidad según sea necesario para prote-
ger el endotelio corneal y facilitar una fácil
manipulación durante la cirugía.
Manipulación de los Frag-
mentos Nucleares: Se utilizan manipulado-
res izquierdos y derechos para desplazar los
fragmentos restantes del núcleo hacia el cen-
tro de la CA facilitando su fragmentación y
extracción (Fig. 250).
Extracción de la Corteza y del
Núcleo: La corteza del cristalino es aspirada
con una cánula de aspiración-irrigación de
doble vía de Simcoe (Fig. 251). Si quedan pe-
queños pedazos del núcleo en la CA, pueden
ser removidos de acuerdo con su dureza de dis-
tintas formas: con el nucleótomo y la espátula
juntos (emparedado – Figs. 247, 248 y 249) o
solamente con el nucleótomo, removiendo la
espátula de la CA una vez que el cirujano ha
sujetado el fragmento nuclear. La remo
 Figura 250: Técnica de
Multifacofrag-mentación Manual – Paso 3
– Manipulación de los Fragmentos Nu-
cleares

Los manipuladores curvos (M) para

izquierda (L) y derecha (R) se utilizan con el
fin de desplazar (flechas) los fragmentos res-
tantes del núcleo (N) hacia el centro de la
cámara anterior. Desde allí serán fragmenta-
dos y extraídos de la misma forma con el
nucleótomo y la espátula.

Figura 251: - Técnica de

Multifacofragmentación Manual – Paso 5
– Extracción de los Fragmentos Nucleares
Blandos y de la Corteza

Después de la extracción del nú-

cleo, la corteza del cristalino y todos los
fragmentos nucleares residuales blandos
(FS) pueden ser aspirados y extraídos de la
cámara anterior con una cánula de irriga-
ción-aspiración de Simcoe (A). También
puede utilizarse una cánula de Charleux (no
se muestra). La corteza del cristalino debajo
del área de incisión de difícil acceso puede
ser aspirada con una cánula de Binkhorst (B)
tal como se muestra.
 ción también puede lograrse utilizan-
do una cánula de dos direcciones (i/a) de
Simcoe o de Charleux (Fig. 251) o con una
delicada irrigación de SSB de la CA asistida
con una cánula fina.
Implante de Lente
Intraocular y Cierre de la Incisión: Se in-
yecta viscoelástico en la bolsa capsular y se
implanta un lente plegable. Normalmente no
son necesarias las suturas.

Complicaciones

En la experiencia del Dr. Gutiérrez

C., las complicaciones son poco comunes.
Siempre existe la posibilidad de que se pro-
duzca edema corneal leve si existe demasiada
manipulación intraocular y de una pequeña
hemorragia en la cámara anterior si la mani-
pulación con los instrumentos produce algu-
na pequeña lesión en el iris.
El Dr. Gutiérrez C. recomienda a los
oftalmólogos que están empezando a utilizar
este método que practiquen inicialmente con
incisiones mayores de 3.5 mm, reduciendo
progresivamente su longitud a medida que
dominan la técnica.
 LOS ULTIMOS AVANCES EN
CIRUGIA DE CATARATA
Generalidades
Existen tres vías principales en el
desarrollo de nuevas técnicas que sus propo-
nentes consideran que podrán ser mejores que
la emulsificación. Ellas son:
1) Las Técnicas con Láser
Dos grupos de procedimientos son
hechos con láser:
a) El Sistema de Fotolisis de Dodick
con Láser: Este es el único que ha sido
aprobado por la FDA en los Estados Unidos y
está disponible además en Europa. Este siste-
ma es fabricado por Laser Corp., en Salt Lake
City, Utah.
b) El Sistema Paradigm con Láser
Nd:YAG, también conocido como
“Phantom”. Este es un desarrollo de
Paradigm Medical Industries (también de
Salt Lake City) que se encuentra todavía en
investigación .
2) El Sistema Catarex, desarrolla-
do por Richard Kratz y colaboradores.
3) El Sistema Faco Tmesis de
Aziz Anis.
4) Tecnología de Chorro de
Agua Caliente
SISTEMA DE FOTOLISIS DE
DODICK
Dodick y sus colaboradores utilizan
un Q-switched Nd:YAG. El láser usa pulsos
y una sonda especialmente diseñada para
aplicar esta energía en la extracción del cris-
talino opaco. La sonda tiene una fibra de
cuarzo. El extremo proximal de la fibra de
cuarzo se conecta a la fuente del láser. La
fibra entra a la sonda a través de un puerto de
infusión y el extremo distal termina justo en
frente de un objetivo de titanio dentro de la
punta de la sonda. Este objetivo es el elemen-
to esencial del instrumento (Fig. 252).
Este objetivo de titanio es la clave del
aparato. Funciona como un transductor, cau-
sando la ruptura óptica y formación de
plasma lo cual ocurre en la cámara de
aspiración enviando ondas de choque acústi-
cas configuradas por la forma del objetivo
para ser maximizadas en la punta de aspira-
ción.
En la punta de aspiración el material
nuclear es desintegrado por las ondas acústi-
cas y evacuadas fuera del ojo.
 Técnica Quirúrgica
Según la descripción de
Kanellopoulos et al , se hace una incisión de
1.4 mm en córnea clara para la inserción de
la sonda de láser-aspiración para la fotólisis
de Dodick. Se realiza una segunda incisión
corneal de 0.9mm para proveer la irrigación o
infusión a través de una segunda sonda. La
infusión y la aspiración se hacen después de
realizar una CCC de 6mm. El láser propor-
ciona energía fótica pulsátil la cual crea
ondas de choque que emanan de la punta de
la sonda en forma de cono. Estas ondas de
choque alteran la sustancia de la catarata
(Fig. 252). Las partículas de la catarata frag-
mentada son entonces aspiradas fuera del
ojo.
La misma sonda se utiliza para aspirar
la corteza.
Hasta ahora, la incisión requiere ser
ampliada para la inserción de un lente plega-
ble. La industria está trabajando en la fabrica-
ción de lentes plegables que puedan ser intro-
ducidos en el ojo con incisiones más peque-
ñas de las de 3.0mm utilizadas en la actuali-
dad.

Figura 252: Facolis con Láser de Dodick

La fibra del láser (L) termina frente a un sistema de

titanio (T) el cual absorbe los pulsos de energía emitidos por
el láser de YAG (L). Las transformaciones ópticas y la
resultante formación de plasma crean ondas de choque que
viajan hacia la apertura del tubo de aspiración destruyendo el
material cristaliniano que se succiona y se extrae.

Ventajas
De acuerdo a Dodick, la fotolisis tie-
ne dos ventajas principales. Una es que per-
mite incisiones más pequeñas y dos, no se
genera calor. Una de las desventajas de la
clásica faco es que puede producir daño
tisular por calentamiento. Con la fotolisis con
láser, no existen las quemaduras de la inci-
sión.
La fotolisis no traumatiza el
endotelio corneal y el procedimiento es algo
más sencillo que el de faco.
EL SISTEMA CATAREX
Este sistema está en investigación
bajo el liderazgo de Richard Kratz, Shoeila
Mirhashemi, Michael Mittelstein y John
Sorensen. Kratz ha hecho grandes contribu-
ciones para mejorar las técnicas de
facoemulsificación.
Catarex es una tecnología diferente
que puede demostrar eventualmente ventajas
importantes sobre la faco y la EECC.
Ventajas Potenciales y Técnico
Lindstrom está participando en los
trabajos de investigación en animales. Según
él señala , solamente requiere una incisión de
1.0 a 1.4mm. El cirujano hace una incisión de
un milímetro en la cápsula anterior usando
diatermia, justo por dentro del borde del iris
donde se hace la incisión. Entonces coloca
un aparato que funciona como las navajas de
una licuadora dentro del ojo a través de una
acción de torbellino. Esta acción básicamen-
te rompe y aspira el cristalino.
La ventaja potencial de Catarex es
que el endotelio corneal no presenta pérdida
de células opuesta a la faco que aún en las
mejores manos puede producir un porcentaje
hasta de 4% de pérdida de células
endoteliales. Con Catarex, debido a que to-
das las maniobras son hechas dentro de la
bolsa capsular con su sello bien justo, el
endotelio no debe sufrir ningún daño. La otra
ventaja potencial es que trabajando dentro de
la cápsula este procedimiento podría evitar
los desgarros de la cápsula posterior y las
lesiones del iris. Todas estas ventajas poten-
ciales deben proporcionarnos una cirugía más
segura.
Otra ventaja potencial es que parece
que Catarex requiere mucho menos habili-
dad que la facoemulsificación la cual es una
cirugía difícil. De ser así, podría ser un
avance muy positivo desde la perspectiva de
salud pública y la disponibilidad para muchos
pacientes que en la actualidad no tienen
acceso a la faco.
Faco Tmesis de Aziz
La Faco Tmesis utiliza una aguja gira-
toria que también tiene ultrasonido. Es una
poderosa herramienta de corte.
Tecnología de Chorro de Agua
(Water Jet)
Si usted calienta agua a la temperatu-
ra adecuada y esto es entre los 55 y 60 grados
centígrados, usted puede producir la licuefac-
ción del cristalino. Existen muchas compa-
ñías trabajando en esta tecnología de chorro
de agua para extraer las cataratas básicamen-
te con solución salina balanceada caliente.
Parece que puede lograrse este efecto sin
daño de los otros tejidos intraoculares pro-
ducidos por el calor ya sea usando un método
endocapsular o aplicando pequeños pulsos
de calor al material directamente en la catara-
ta, con material frío circulando alrededor.
Estos dos últimos métodos arriba
mencionados parecen ser brillantes ideas
pero todavía no sabemos si podrán ser utiliza-
dos en la práctica.
 BIBLIOGRAFIA

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