Probablemente muchos han oído y memorizado el ya famoso

“Oh, Oh Madre Por Ti Me Fui A Galicia, No Esperes Hijos”,

referidos a los siguientes términos:

Oh= olfatorio
Oh= oftálmico
Madre=motor ocular común (u óculomotor)
Por= patético (o troclear)
Ti= trigémino
Me= motor ocular externo (o abducens)
Fui= facial (o intermediofacial)
A= auditivo (o vestibulococlear o estatoacústico)
Galicia= glosofaringeo
No= neumogástrico (o vago)
Esperes= espinal (o accesorio)
Hijos= hipogloso
Por ejemplo, los hombros están formadas por el número “11”
porque el XIº par craneal (nervio accesorio) inerva músculos del
cuello y de los hombros. Esta regla se aplica al resto de los
números de los pares craneales respectivos que representan los
rasgos faciales de este dibujo.
Cómo evaluar los pares craneales en este dibujo:
I – Nervio Olfatorio: Se sitúa en la nariz, controlando el
olfato. Este nervio no es evaluado con frecuencia, sin
embargo se sospecha de una posible alteración de este nervio
en pacientes neurológicos que tiene poco apetito. Para
evaluar el nervio se puede usar jabón y café, ambos son
fáciles de encontrar en una unidad médica. Si es posible
también se puede usar clavos de olor y vainilla. No se usan
sustancias de olor áspero (como el amoníaco) porque
estimulan las terminaciones intransales sensoriales de dolor
del Vº par craneal. Haz que el paciente cierre ambos ojos, que
obstruya con el dedo una de sus narinas y suavemente inhale
el olor. Recuerda que se debe hacer con las dos narinas.
II – Nervio óptico: Situado al interior y detrás de los ojos,
el IIº par craneal controla la visión central y periférica. La
fóvea (en el centro de la retina) es responsable de la agudeza
visual en nuestra visión central. Se evalúa un ojo a la vez.
Pídele al paciente que lea un texto corto con letra de tamaño
regular. Después, pídele que cuente cuántos dedos tienes en
tus manos hasta 6 pulgadas (17.78 cm) frente a él. También
se puede evaluar la visión periférica, nuevamente un ojo a la
vez. Que el paciente se cubra un ojo y que mire a su nariz.
Mueve los dedos índice para comprobar los campos visuales
superior e inferior, de una en una. Pide al paciente que
observe cualquier movimiento en el campo visual periférico.
III – Nervio óculomotor: También se sitúa al interior y
detrás de los ojos, pero a diferencia del anterior, éste controla
la constricción pupilar. Para evaluar este reflejo en el
paciente se deben atenuar las luces del ambiente, llevar la luz
de la linterna médica desde la periferia exterior hacia el
centro de cada ojo y anote la respuesta. Se puede usar una
tabla para describir el tamaño de la pupila en mm. (hacer
descripciones tales como “pequeño”, “mediano” y “grande”
es demasiado subjetivo). Además, deben verificar si el
párpado cae sobre la pupila. Si se inclina, se puede indicar
que el paciente presenta ptosis palpebral.
IV – Nervio patético: Este nervio actúa como una polea
para mover los ojos hacia abajo y hacia la punta de la nariz.
Para evaluar el nervio patético el paciente debe seguir con la
mirada el dedo del médico o terapeuta, mientras éste lo
mueve hacia abajo y hacia la nariz.
V – Nervio Trigémino: Cubre la mayor parte de la cara.
Si un paciente tiene problema con este nervio, por lo general
se verá afectada la frente, la mejilla o mandíbula, las tres
áreas del nervio trigémino. Se debe comprobar la
sensibilidad en las tres áreas con un paño suave y un objeto
opaco, también la sensación del cuero cabelludo. Se evalúa la
función motora de los músculos temporal y masetero
mediante la prueba de apertura de la mandíbula.
VI – Nervio Motor ocular externo: El VIº par craneal
controla el movimiento horizontal de los ojos. Para evaluar
su función, pide al paciente que intente mirar hacia cada
oreja, después que siga tus dedos a través de los seis campos
cardinales de la mirada. Otra técnica sencilla que puede
utilizar: con el dedo haz una X grande en el aire y luego dibuja
una línea horizontal a través de ella. Observa al paciente e
identificar si presenta nistagmo o contracciones nerviosas
del ojo.
VII – Nervio Facial: Controla los movimientos faciales y
dela expresión. Para evaluar, se debe valorar la simetría facial
del paciente. Pídele que arruga la frente, que cierre los ojos,
que sonría, que frunza los labios, que muestre los dientes y
que infle las mejillas. Ambos lados de la cara deben moverse
de simétricamente. Cuando el paciente sonría, observa si los
pliegues estan hipotónicos o aplanados.
VIII – Nervio Auditivo: Se encuentra en los oídos y
controla la audición. Comprueba la audición del paciente
frotándole con los dedos ambos pabellones auditivos.
IX – Nervio Glosofaríngeo / X – Nervio
Neumogástrico: inervan la lengua y la garganta (faringe y
laringe) respectivamente, y se evalúan juntos. Se debe
evaluar el sentido del gusto en la parte posterior de la
lengua. También se debe observar la capacidad del paciente
para tragar, valorando cómo maneja las secreciones. Además
se le pide al paciente que abra la boca y diga “AAHHH”; la
úvula debe estar en la línea media y el velo paladar debe
elevarse.
XI – Nervio Espinal: Este nervio controla el cuello y el
hombro. Para evaluar su función, pídele al paciente que
levante los hombros y observa el movimiento del músculo
trapecio. Después que el paciente gire la cabeza para evaluar
el músculo esternocleidomastoideo.
XII – Nervio Hipogloso: Inerva la lengua. Para evaluarlo
pídele al paciente que saque la lengua; ésta debería estar
posicionada en la línea media. Observa si el paciente
presenta algún problema al comer, tragar o hablar.
Así que ya saben, ya no más Madre Mía ni Galicia ni Hijos.
Ésta es la manera definitiva de recordar (y de evaluar) los
pares craneales.
Qué es el examen de Glasgow y cómo se mide?

La escala de Glasgow, un método simple y confiable de

registro y monitoreo del estado de conciencia de un paciente
después de un trauma craneoencefálico. Hoy en día, se
utiliza también como escala de coma para estados
neurológicos de causas metabólicas y vasculares.

La escala es en si misma el examen neurológico rápido del

paciente con alteración de conciencia, por esto tiene gran
utilidad en el triage. La escala, dicen sus autores, no
pretende nada distinto de medir el nivel de conciencia, pero
no determinar la magnitud del daño cerebral. Es una escala
dinámica que debe ser de registro y evaluación periódica en
el paciente.

Es una herramienta para la evaluación objetiva del estado

de conciencia de un paciente, por parte de un clínico
competente.

Debe ser evaluada inmediatamente el paciente sea visto por

un médico o personal de salud entrenados.

Como funciona la escala de Glasgow :

La escala evalúa tres aspectos, cada uno de ellos

cuantificado en puntos de acuerdo a los posibles grados o
tiposde respuestas a los que se asigna un valor numérico.

Aspectos a evaluar:

1. Apertura ocular. Con cuatro posibles variables de

respuesta.
2. Respuesta verbal. Con cinco posibles variables de
respuesta.
3. Respuesta motora (habilidad motora). Con seis
posibles variables de respuesta.

1. Apertura ocular:
  Se le asignan cuatro puntos al paciente que tiene los
ojos abiertos espontáneamente. (Consciente)

 Se le asignan tres puntos al paciente que abre los ojos

solamente al llamado. (Somnoliento )

 Se le asignan dos puntos al paciente que abre los ojos

solamente cuando se le aplica un estímulo doloroso.
(estuporoso)

 Se le asigna un punto al paciente que a pesar de todos

los estímulos anteriores –incluido el dolor-
permanece con los ojos cerrados. (coma).

2. Respuesta verba:

 Se le asignan 5 puntos al paciente que puede

responder adecuadamente al interrogatorio.
(Consciente)

 Se le asignan cuatro puntos al que presenta lenguaje

incoherente y sin sentido (Somnoliento)

 Se le asignan tres puntos al paciente que reacciona con

refunfuños y obscenidades. (somnoliento)

 Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos

guturales e incomprensibles (estupor).

 Se le asigna un punto al paciente que no emite ningún

sonido. (coma).

Escala verbal en niños pequeños:

 Se le asignan cinco puntos al niño que habla

apropiadamente de acuerdo a su edad.
 Se le asignan cuatro puntos al refunfuño y a la
irritabilidad que acompaña al estímulo.
  Se le asignan tres puntos al llanto incesante.
 Se le asignan dos puntos al paciente que emite
sonidos ininteligibles.
 Se le asigna un punto al niño que no emite ningún
sonido.

3. Respuesta motora:

 Se le asignan seis puntos al paciente que acata

órdenes. (Consciente).

 Se le asignan cinco puntos al paciente que realiza

movimientos complejos ante el estímulo doloroso.
(somnoliento).

 Se le asignan 4 puntos al paciente que intenta retirarse

del estímulo doloroso.

 Se le asignan tres puntos al paciente en el que el dolor

causa movimientos de flexión (decorticación)

 Se le asignan dos puntos al paciente en el que el dolor

causa movimientos de extensión (descerebración).

 Se le asigna un punto al paciente que a pesar del

estímulo doloroso permanece inmóvil. (coma).
Interpretación:

Puntuación máxima y normal 15 puntos

Puntuación mínima 3 puntos

Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la condición

neurológica de base) como:

 Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos

 Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9
 Grave si es menor o igual a 8.

Los componentes evaluados registran y cuantifican las

respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco
cerebral y el Sistema Reticular Activador Ascendente,
sustratos anatómicos del estado de vigilia. No incluye la
respuesta pupilar ni los movimientos oculares.

Limitaciones:

 Incapacidad de obtener datos en pacientes intubados,

sedados, afásicos o víctimas de trauma facial.
 Respuesta verbal alterada por trastorno auditivo,
alteraciones psiquiátricas, lesiones de la cavidad oral o
labios. Traqueotomía.
 La respuesta motora se ve afectada por lesiones de la
médula espinal o nervio periférico, así como la
inmovilización de fracturas.
 La apertura ocular puede verse afectada por edema
palpebral.
 La variabilidad entre observadores, ha demostrado
tener importancia significativa en la calificación de la
escala y por lo tanto, en las conductas tomadas.
 Lugar donde se realiza la evaluación. No es lo mismo
evaluar a un paciente en la calle o en su residencia o
lugar de trabajo que, en el medio hospitalario.
  Técnica de estimulación dolorosa aplicada.
 Detección del “cambio clínico mínimo detectable” con
importancia real y pronóstica.
 Necesidad de acuerdo entre los observadores para su
evaluación.(técnica e interpretación semiológica).

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar

cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la
presentación de informes en los tres componentes de la Escala en
lugar de la suma total.

La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los

siguientes pasos:

1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda

influir en la evaluación
2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera
de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el
contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y
del lado izquierdo)
3. ESTIMULA:
o Verbal: diciendo o gritando una orden
o Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco
supraorbitario
4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor
respuesta observada.

Es importante recordar que si un criterio/componente no puede

ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar
un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se
especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos términos.

La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la
“apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la
naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas
sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte
por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una
sensación dolorosa en un paciente en coma.

En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos

incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

Respuesta motora

La composición del componente motor de la escala se alteró en

1976 mediante la incorporación de un paso adicional: la
introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y
“anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían
demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos
experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones
originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron
a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a
que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada
primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente
en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más
utilizado.

La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor

clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala
original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a
la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la
confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo
la escala de motor de seis puntos extendida para todos los
propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica
clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

Estímulo

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no

estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un
año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más
detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se
refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal,
el músculo trapecio y el arco supraorbital.

La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no

obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la
presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales).
En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden,
habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero
cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al
sonido.

Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza

indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede
producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como
alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de
evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes
sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de
proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado
en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).

Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan

para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad
graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso
retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de
aplicar con precisión y no se recomienda para el uso
rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón
no está recomendada; puede causar “moratones” y las
respuestas pueden ser difíciles de interpretar.
Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal.
Muchos de los que trabajamos en urgencias y
emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de lugares
donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la
que estamos prestando atención… tanto para comprobar el nivel
de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por ejemplo) o de la
respuesta a los diferentes componentes de la escala de Glasgow,
como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente
“simulador”. Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar
ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden
perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en
la escala de coma de Glasgow.

Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una

tabla de escala de coma. Las observaciones se pueden comunicar
entonces claramente y las tendencias se aprecian rápidamente para
que se pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la condición
de un paciente. Este deterioro debe precipitar una revisión
clínica urgente para identificar cualquier factor remediable que
haya contribuido a este cambio.

Además de trazar las tendencias en una escala gráfica de coma, las

puntuaciones se pueden /deben documentar numéricamente
para registrar rápidamente los resultados (por ejemplo,
O2V4M6). Sin embargo, al describir al paciente, utilice siempre
los criterios completos junto con los números para asegurarse de
que la evaluación se entiende con precisión.

A la fórmula numérica corta también se le puede añadir el

puntaje de Coma total (por ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto
proporciona un resumen general de la gravedad del paciente, pero
este puntaje no comunica la descripción detallada de cada
respuesta, que siempre debe utilizarse, ya que, por ejemplo, una
puntuación total de 8 podría ser O2V2M4 o O1V1M6, con
implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condición del
paciente.