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Hepatite autoimune
01. Introdução
No Brasil, é responsável por 5-19% das doenças hepáticas nos grandes centros, por menos
de 5% dos pacientes em lista de transplante e por cerca de 6% dos transplantes realizanos no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Afeta mais mulheres do que homens, na proporção de 4:1, ocorrendo em todos os grupos étnicos.
Manifesta-se em qualquer idade, com incidência bimodal observada na faixa de 5-25 anos e entre
a 4ª e 6ª décadas de vida.
A apresentação clínica da HAI é muito variável e não há quadro típico, podendo ser
descritos 3 padrões mais comuns:
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» Agudo (30-40% dos casos): quadro de icterícia marcada, podendo indicar
exarcebação de doença crônica pré-existente ou ser em virtude de doença aguda
com apresentação indistinguível de uma hepatite viral ou medicamentosa.
» Insuficiência hepática aguda: pode ocorrer, e o diagnóstico deve ser considerado
no diagnóstico diferencial de insuficiência hepática aguda grave. Muitos desses
pacientes apresentam evidências de doença crônica ao exame físico, com aranhas
vasculares, eritema palmar e esplenomegalia, sinais de hipertensão portal ao
exame endoscópico e evidências de hiperesplenismo, hipoalbuminemia, achados
de hepatopatia crônica em suas biópsias hepáticas, o que confirma o curso
subclínico de evolução prolongada.
Os autoanticorpos estão presentes em cerca de 90% dos casos, mas não são
patognomônicos. O mecanismo imunopatogênico da doença baseia-se na predisposição genética
do indivíduo, na reatividade a autoantígeno e no desequilíbrio de citocinas e da autoimunidade
mediada por linfócitos T. A positividade dos autoanticorpos permite a classificação da HAI em
subtipos com características bioquímicas, imunogenéticas, clínicas e prognósticas distintas. A
mais aceita divide a doença em dois tipos: HAI-1, com positividade para anticorpo antinúcleo
(ANA) e/ou anticorpo antimúsculo liso (ASMA); e HAI-2, para anticorpo microssoma de fígado
rim tipo 1 (anti-LKM1) e/ou anticorpo anticitosol hepático tipo 1 (anti-LC1).
O ANA é mais inespecífico, podendo ser encontrado em várias outras doenças, podendo
estar relacionado à outra doença autoimune associada, e não à HAI em si. É encontrado em 50-
70% dos pacientes, podendo estar associado ao ASMA ou isolado. O ASMA, no estômago, reage
com a camada muscular, muscularis mucosae e fibras musculares interglandulares; no rim com
vasos, glomérulos e túbulos, determinando os padrões VGT, podendo ser encontrado em 70% dos
casos e, em 30% sendo marcador único. O anti-LKM1 é detectado no citoplasma dos hepatócitos
e nas células de túbulos renais proximais, sendo marcado em até 90% dos casos de HAI-2.
04. Diagnóstico
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um sistema simplificado, com 4 variáveis
independentes: alterações histológicas, reatividade de
autoanticorpos, níveis de IgG e exclusão de hepatite
viral. A cada uma delas, é atribuído 1 ou 2 pontos, sendo
o diagnóstico provável estabelecido quando a soma for
6 e definitivo quando maior ou igual a 7, com 81% de
sensibilidade e 99% de especificidade. Ademais, é
necessário que a biópsia seja realizada em todos os
pacientes, coisa nem sempre factível, ou reatividade
para um autoanticorpo, o que não ocorre em cerca de
10% dos pacientes.
05. Tratamento
A HAI não tratada apresenta mau prognóstico, com taxas de sobrevida em 5 e 10 anos de
50 e 10%, respectivamente. As indicações absolutas para tratamento da HAI são níveis de AST
maiores ou iguais a 10x o valor normal, aumentos dos valores de aminotransferases maiores ou
iguais a 5x o valor normal da normalidade associados a níveis de gamaglobulinas maiores que 2x
vezes o valor normal ou achados histológicos de necrose em ponte ou necrose multiacinar. É
sempre importante pesar os riscos e os benefícios advindos da imunossupressão em longo prazo.
O tratamento deve ser questionado apenas nos casos de cirrose hepática descompensada sem
atividade inflamatória importante, em pacientes em lista de transplante, pelo risco de mortalidade
associado à infecção.
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→ Esquema para falha do tratamento de indução da remissão
Deve-se iniciar com prednisona em monoterapia (60 mg/dia) ou prednisona (30 mg/dia)
associada à azatioprina (150 mg/dia). As doses são reduzidas mensalmente enquanto houver
melhora laboratorial (redução de 10 mg/mês para prednisona e de 50 mg/mês para azatioprina)
até atingir-se a dose de 10 mg/dia de prednisona e de 50 mg/dia de azatioprina ou 20 mg/dia de
prednisona em monoterapia, quando os pacientes devem ser tratados como os que se encontram
em regimes de tratamento convencional.
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azatioprina é a prevenção dos efeitos adversos dos corticosteroides, em especial nas pacientes
pós-menopáusicas.
No pós-parto, a azatioprina, até o momento, está contraindicada para pacientes que estão
amamentando, já que é excretada pelo leite materno. Como não existe definição da melhor opção
terapêutica na gestação, a conduta do HC-FMUSP é a de suspender a azatioprina durante a
gestação, período em que a paciente recebe prednisona 20 mg/dia em monoterapia, e reintroduzi-
la após suspensão do aleitamento. Nos casos de recidiva puerperal, a prednisona é aumentada para
doses de até 60 mg/dia e, nos casos refratários, são discutidos com a paciente os benefícios da
suspensão precoce do aleitamento, ou mesmo de sua manutenção, para reintrodução da
azatioprina, na tentativa de melhor controle da doença de base.
Referências: