INTRODUCCIÓN

Tras el parto la madre produce el alimento óptimo para el recién nacido que cubre todas
sus necesidades nutritivas, se aporta a demanda y se regula al volumen adecuado para
su crecimiento sin sobrecarga para el aparato digestivo ni de otros sistemas aún
inmaduros. La leche materna (LM), suple y estimula el desarrollo del sistema inmune
del recién nacido (RN) que no funciona de forma completa durante los primeros meses
de vida. La forma de crecimiento, parámetros biológicos, grado de salud y desarrollo
afectivo han de ser los patrones a alcanzar si se usan sustitutos. Sus componentes,
junto con el intercambio de estímulos físicos y afectivos entre madre e hijo, logran el
máximo potencial de desarrollo. Los RN alimentados con LM logran puntuaciones
superiores en algunos ítems en las escalas de desarrollo psicomotor que los
alimentados con formulas de inicio Un 75 a 90% de las madres en España, inician sus
lactancias en el hospital. Múltiples factores sociales, educacionales, laborales, rutinas
hospitalarias, el marketin comercial y en especial la pérdida de cultura de la lactancia
entre familiares y amigos, junto con la falta de apoyo práctico de los profesionales a los
que las madres piden asesoramiento, hacen que muchas madres que intentan lactar no
logren sus objetivos, cerrándose un circulo de desconfianza en su capacidad de lactar.
Un 98% de madres pueden amamantar por periodos largos de tiempo, de ellas, un 20-
30% precisan asistencia para superar algunos problemas que surgen durante la
lactancia. Las recomendaciones actuales para la alimentación del RN son: Lactancia
materna exclusiva los 6 primeros meses. Introducir después de forma progresiva todos
los alimentos, manteniendo la lactancia el máximo tiempo posible.. En el segundo
semestre, la LM puede aportar el 50% del aporte caló- rico y hasta el 30-20% en el 2º
año.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIÉN NACIDO

Varían según: peso, edad gestacional, actividad física, temperatura, humedad

ambiental, presencia de patología. Se han calculado requerimientos en base a los
aumentos de peso con lactancia natural adecuada y las recomendaciones son:

a) Requerimientos energéticos: se descomponen en:

+ Metabolismo basal o de reposo 34-50 kcal/kg/24 hrs

+ Efecto térmico de los alimentos 8 kcal/kg/24 hrs

+ Actividad 15 kcal/kg/24 hrs

+ Termoregulación 10 kcal/kg/24 hrs

+ Pérdidas fecales (10% del aporte) 12 kcal/kg/24 hrs

+ Crecimiento 25-35 kcal/kg/24 hrs

En general un aporte de menos de 75 kcal/kg/24 hrs, llevará a un descenso del peso.

Uno de 100 kcal/kg/24 hrs podrá mantener el peso o llevar a un aumento de él
dependiendo del gasto energético en termoregulación y actividad. Por tanto se
recomienda aportar 120-130 kcal/kg/24 hrs en el recién nacido de término y 120-160
kcal/kg/24 hrs. en el recién nacido de pretérmino.

Específicamente en el Recién Nacido muy bajo peso de nacimiento (menor de 1.500

grs) la recomendación es:

PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION

Alim.Parenteral 60 - 80 kcal/kg/24 hrs 80-100

Alim. Enteral 100 120-160

La ganancia de peso con 100 kcal/kg/24 hrs es de 16 gramos/día, con 117 kcal/kg/24
hrs de 22 grs/día y con 150 kcal/kg/24 de 25 grs/día.
Recordar que después del período de adaptación inicial un aumento de peso menor
de 10 grs/día es insuficiente, 10-15 gr/kg intermedio, mayor de 15 gr/día aceptable si
inicialmente no hubiera habido un aumento inadecuado. Si ésto hubiese ocurrido para
recuperarse del déficit inicial debiera subir 20 gr/día. Se asume que el crecimiento es
adecuado cuando se aproxima al crecimiento intrauterino (15 gr/kg/día).

La talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana y el perímetro cefálico 0,9 -1,2 cm por
semana.

b) Proteínas: Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína.

(Semejante a la leche materna, teniendo la leche de vaca una relación 18/72).

+ R. Nacido de término : 2,25-2,5 grs/kg/día.

+ R. Nacido de pretérmino: 3 - 4,5 grs/kg/día

Específicamente en el R: Nacido menor de 1.500 grs:

PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION

Al. Parenteral 2-2,5 grs/kg/día 2,5-3

Al. Enteral 2,5-4 3-4,5

Para que el aporte de proteínas sea eficiente para el crecimiento, es necesario que
vaya acompañado de adecuado aporte energético de lípidos e Hidratos de carbono.
Se recomienda que el aporte corresponda al 7-15% de las calorías totales (2,5 grs de
proteínas/100 calorías).

Deben proporcionarse 60 calorías no proteicas/kg/día para permitir un equilibrio

positivo de Nitrógeno y permitir al máximo el empleo de aminoácidos.Recordar que la
energía metabolizable para las proteínas es de 4 Kcal/gr.

d) Hidratos de Carbono: 10-17 gr/kg/día (En Pt < 1.500 grs 13-15 grs/kg/día), siendo
las cifras menores para los R.Nacidos de término (10-12). Deben constituir un 40-50%
de las calorías totales. Si se trata de aportar mayor cantidad de energía a través de
H. de Carbono se puede aumentar la osmolaridad de la fórmula, lo cual puede no ser
conveniente. En estos casos conviene usar polímeros de la glucosa como maltosa-
dextrina que aporta más calorías con menos osmolaridad.Recordar que la energía
metabolizable para los H. de C es de 4 kcal/gr.
e) Lípidos: 4-6 grs/kg/día (hasta 9 grs/kg/día en prematuros de muy bajo peso). Se
recomienda que el 40-50% de las calorías (4,3-5,4 g/100 cal). Recordar que la energía
metabolizable para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de calorías en base a
grasas puede llevar a CETOSIS.

Son fundamentales para el desarrollo cerebral los ácidos grasos esenciales (ácido
linoleico(Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico) . Se recomienda que un 2-
4% de las calorías totales sean aportadas en forma de ácido linoleico. Es de especial
importancia en los prematuros de muy bajo peso el ácido alfa linolénico (Omega 3)
promotor del crecimiento cerebral, visual y fetal en general.

f) Nutrientes esenciales: en los prematuros puede haber una síntesis reducida:

- Cistina 225-395 umol/100 kcal. - Taurina 30- 60 umol/100 kcal

- Tirosina 640-800 umol/100 kcal - Inositol 150-375 umol/100 kcal

- Colina : 125-225 umol/100 kcal.

g) Minerales: sus requerimientos son:

* Sodio : 1-3 mEq/kg en el RN > 1500 grs.2-4 mEq/kg en el < 1500 gramos
en las primeras 2 semanas por su alta fracción excretada de sodio. Se debe agregar
desde el tercer día de vida.

Potasio : 1,5-2,5 mEq/kg/día Cloro : 2 -2,5 mEq/kg/día

Calcio : 120-210 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 200 mg/kg/día) de Calcio
elemental. (el gluconato de calcio al 10% contiene 9 mg de calcio elemental/ml)

Fósforo : 80-120 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 100 mg/kg/día) .

El fosfato bibásico de Na contiene 35 mg de sodio y 24 mg de fósforo elemental

por 100 mg).

- Fosfato ácido de Potasio: 1 ml= 3 mM de fósforo; 1 ml= 4,4 mEq de K.

Se debe hacer aporte con una relación Calcio/fósforo de 2/1 . (Por ejemplo un
pretérmino de 28-32 semanas se debe alimentar con fórmulas fortificadas con calcio
(126 mg/100 ml) y fósforo (63 mg/100 ml) para evitar la osteopenia del Pt).

* Magnesio: 5-6 mg/kg/día (Sulfato Magnesio 10% 1 ml =100 mg; 1 ml= 0,8 mEq).

* Hierro: comenzar suplementación al cumplirse las 38 semanas de edad gestacional

corregida:

- < 1000 grs: 4 mg/kg/día -1000-1500 grs: 3 mg/kg/día - 1500 2500 : 2 mg/kg/día

- 1500-2500 : 2 mg/kg/día

Oligoelementos:

Cobre : 80 mcg/día (En Pt < 1.500 grs 100-120 ug/kg/día).

Zin : 0.5-0.8 mg/día (En Pt < 1.500 grs 1,2-1,5 mg/kg/día (1200-1500 ug/kg)

Manganeso: 10-20 ug/kg

h) Vitaminas:

+ RN Término:

* D: 400 UI /día * A: 100-200 mcg (333-666 UI)

* C: 20-35 mg/día * E: 5-25 UI /día K: 1 mg-0,5 mg

+ RN Pretérmino:

* D: 500-600 UI /día * A: 375 mcg (1.237 UI)

* C: 50-60 mg/día * E: 5-25 UI /día K: 15 ug

* Tiamina : 0,2 mg * Riboflavina: 0,4 mg

* Niacina : 5 mg * Vit. B6 (Piridoxina) : 0,4 mg

* Vit B12 : 1,5 ug * Biotina 6 ug

LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO

La determinación de los requerimientos nutricionales en el recién nacido prematuro

puede realizarse por dos métodos, método factorial y método empírico. En el método
factorial se asume que la composición corporal del recién nacido prematuro es similar a
la del feto de la misma edad gestacional y que el crecimiento posnatal podría ser similar
al observado intrautero. Las siguientes tablas recogen los requerimientos nutricionales
que garantizan la acreción de energía y nutrientes, estimados por el método factorial en
el recién nacido pretérmino, requerimientos que recomendamos porque pensamos que
lo ideal es alcanzar un desarrollo similar al del feto intraútero.
Los requerimientos minerales estimados por el método factorial se exponen en la
siguiente tabla, aunque dadas las escasas pérdidas renales, estos valores son motivo
de controversia, estimándose que durante los primeros días las necesidades reales
pueden ser inferiores a las reflejadas. Dentro de los minerales se incluyen como
nutrientes esenciales: zinc, cobre, selenio, cromo, manganeso, molibdeno y yodo.
El gran prematuro es paciente de riesgo por presentar déficit de estos minerales, dadas
sus escasas reservas al nacimiento, su rápido crecimiento posnatal y la variable ingesta.
Durante la época de crecimiento estable a partir de las dos semanas de vida, tanto la
nutrición enteral como si aún precisa parenteral, debe seguir suplementada con
minerales traza.

Zinc. Frecuentemente se encuentra en el gran pretérmino disminución de los niveles de

zinc estando clínicamente asintomático, aunque parece estar implicado en un peor
crecimiento. La nutrición parenteral debe ser suplementada con 6,5 μmol/kg/d. La leche
de madre de prematuro no presenta deficiencia de zinc, pero al fortificarla hace que
otros minerales como el calcio disminuyan su absorción, por lo que debe contener
niveles adicionales de zinc (7,7-12,6 μmol/kg/d).

Cobre. La leche de madre de prematuro y las fórmulas de prematuro no son deficitarias

en cobre, pero los niveles de zinc pueden hacer que disminuya su absorción por lo que
se recomienda la suplementación con 1,6-3,2 μmol/kg/d. En nutrición parenteral se debe
administrar 0,3 μmol/kg/d.

Selenio. La deficiencia de selenio es rara. Siendo suficiente el selenio que se encuentra

en la leche de madre del niño prematuro (0,3 μmol/L) o en las fórmulas de prematuros
(0,4 μmol/L). En la nutrición parenteral se debe incorporar (0,02-0,025 μmol/kg/d).

Cromo. El cromo que se encuentra en la leche de madre del niño prematuro es

suficiente. Para que no exista déficit se debe aportar entre 1-1,9 nmol/kg/d con nutrición
enteral y, así mismo, es recomendable incorporar a la nutrición parenteral en la época
de crecimiento estable 3,8 nmol/kg/d, disminuyéndose en caso de insuficiencia renal al
ser eliminado por el riñón.

Manganeso. La leche de madre contiene 0,1 μmol/l de manganeso y las fórmulas de

prematuros contienen concentraciones más altas. No se han visto déficit ni toxicidad por
exceso en los grandes prematuros con estas dosis de manganeso en el aporte enteral.
La nutrición parenteral, así mismo, debe aportar durante este período 0,02 μmol/kg/d,
debiéndose suprimir cuando el gran prematuro presente colestasis.

Molibdeno. La cantidad de molibdeno en la leche de madre de niños prematuros aporta

durante el período de crecimiento estable entre 2-4 nmol/kg/d, lo cual se considera
adecuado. El suplementar la nutrición parenteral con molibdeno solo se indica en los
prematuros con necesidades prolongadas de nutrición parenteral a 2,6 nmol/kg/d.

Yodo. El mecanismo de regulación del yodo en niños prematuros y su contenido en la

dieta es deficiente para mantenerse en un estado eutiroideo, ya que la cantidad de yodo
de la leche de madre del niño prematuro varía en función de la ingesta de la madre,
entre 1,1-1,4 μmol/L. Es necesario un aporte diario de 0,24 μmol/kg/d por lo que la
suplementación de la leche de madre y de las fórmulas de prematuros está
recomendada. En la nutrición parenteral se recomiendan 8 nmol/kg/d.

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Vitamina D. El factor más influyente en las necesidades de vitamina D en el período

neonatal es la cantidad de vitamina D que ha tomado la madre durante la gestación. La
leche de madre contiene cantidades muy bajas de vitamina D (10-80 UI/l), siendo los
requerimientos estimados del gran prematuro entre 400-5.000 IU/d. Durante el período
de crecimiento estable es necesaria la administración de 400 UI/d de vitamina D para
mantener los niveles normales de 25-OH vitamina D, sin incrementarse el riesgo de
toxicidad. En los niños de raza negra o asiática se recomiendan 800 UI/d.

Vitamina A. La leche de madre de niños prematuros contiene más cantidad de retinol

que la leche de madre del niño a término. Pero va disminuyendo a lo largo de la
lactancia. Se recomienda suplementar con dosis de 450 μg/kg/d en niños con peso
menor de 1.000 g y entre 200-450 μg/kg/d en pretérminos con peso entre 1.000-2.000
g. En la nutrición parenteral se debe suplementar con 500 μg/kg/d.

Vitamina E. Mientras el gran prematuro está con nutrición parenteral, la inclusión de 2,8
mg/kg/d de vitamina E parece adecuada, una vez que se interrumpe la parenteral en el
período de crecimiento estable. El contenido de vitamina E en la leche de madre del
niño prematuro con volúmenes adecuados debe cumplir las necesidades con una
adecuada absorción Se debe administrar 4 mg/d con una proporción de 1 mg vitamina
E por 1 g de ácidos linoleico y linolénico.

Vitamina K. Durante el período de crecimiento estable, los niños alimentados con leche
de madre o fórmula de prematuros no precisan suplementación con vitamina K. En
nutrición parenteral precisan 2-100 μg/kg/d.|
 NUTRICIÓN ENTERAL
La alimentación por vía enteral es la forma habitual de incorporar alimentos en los
seres humanos e involucra el sistema digestivo en su totalidad conjuntamente con el
aporte de otros sistemas tales como endocrino y nervioso.

Desde el punto de vista nutricional, la alimentación enteral permite la obtención

de energía para llevar a cabo todos los procesos vitales. Es el punto de partida de
la transformación de un alimento en sustancias aprovechables para el organismo.

En las etapas iniciales de la vida, la alimentación por vía enteral conlleva una serie de
procesos que involucran al recién nacido y al cuidador primario que provee el alimento:
la madre.

En situaciones especiales, los neonatos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales (UCIN) no están en condiciones clínicas de alimentarse por succión y surge
la necesidad de modificar los procesos naturales, incorporando otras alternativas de
nutrición e involucrar a otros actores: los enfermeros. De la compleja interacción
entre los múltiples aspectos que implican nutrir un neonato prematuro o enfermo, este
capítulo pretende abordar específicamente los cuidados al recién nacidos con
alimentación por vía enteral.

EL PAPEL DE LA SUCCIÓN EN LA ALIMENTACIÓN ENTERAL

La primera condición necesaria para que un recién nacido pueda alimentarse es la

succión-deglución coordinada. Si bien el reflejo de succión está presente desde
etapas muy tempranas en la vida fetal, recién alrededor de la semana 34, alcanza un
grado de maduración acorde para un desempeño eficiente durante la alimentación,
que permita la ingesta, deglución y respiración en forma conjunta sin la presencia de
eventos adversos.

La succión al pecho materno favorece la estabilidad fisiológica, dado que produce

menos alteraciones de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la
oxigenación y menos episodios de apnea y bradicardia que el uso de biberón.

La succión cumple un rol fundamental en la puesta en marcha de los mecanismos

de la digestión, favoreciendo la funcionalidad del tracto digestivo y optimizando
múltiples aspectos de la vida neonatal, que exceden a la alimentación, como es
favorecer aspectos del neurodesarrollo: la autorregulación, el desarrollo de la oralidad
y el conocimiento del mundo exterior.

SISTEMA DIGESTIVO DEL NEONATO

El desarrollo del tracto digestivo del neonato comienza en la cuarta semana de

gestación y se constituye embriológicamente a partir del endodermo.

Durante la vida intrauterina va modificando su estructura y adquiriendo funcionalidad,

de manera que cuando el feto alcanza la gestación a término, está en condiciones
de cumplir con todas las etapas de procesamiento del alimento y absorción de
nutrientes.

La maduración anatómica y funcional del intestino es óptima a las 33-34 semanas de

edad gestacional (EG) para la adecuada absorción y utilización de nutrientes con
alimentación enteral. Previamente la actividad enzimática necesaria para este proceso
es insuficiente y no hay adecuada secreción hormonal en el intestino.

El conocimiento de la evolución del sistema digestivo en el neonato y cuando

suceden los hitos fundamentales de crecimiento y desarrollo, permite planificar el
cuidado nutricional en los neonatos de pretérmino de acuerdo a la EG.

Características anatómicas y funcionales del tracto digestivo en el neonato pretérmino:

 Reflejo tusígeno ausente o débil

 Esfínter gastroesofágico incompetente
 Aumento del tiempo de vaciado gástrico
 Disminución de la motilidad intestinal
 Válvula íleocecal incompetente
 Reflejo recto esfinteriano disminuido
 Coordinación succión deglución deficiente
 Mala absorción de grasas por disminución de sales biliares y lipasa pancreática
 Mala absorción de lactosa por disminución de lactasa
 Digestión incompleta de las proteínas por niveles enzimáticos bajos
 Pérdida de calorías y proteínas en las deposiciones.

ALIMENTACIÓN ENTERAL MÍNIMA

Cuando la alimentación por succión a libre demanda del neonato no es posible, por
causas tales como prematurez, dificultad respiratoria grave, recuperación post
operatoria u otro tipo de patología y, siempre que la vía enteral se encuentre
disponible, es recomendable comenzar precozmente con alimentación trófica o
alimentación enteral mínima (AEM).

La AEM es la administración enteral de leche humana, en volúmenes que

progresan desde 0,1ml/kg hasta 24 ml/kg/día. Tiene un efecto trófico y actúa tapizando
la mucosa del tracto digestivo, favoreciendo así la colonización con flora benigna
habitual y la madurez anatómico funcional para un óptimo desempeño en el
aprovechamiento de nutrientes, incorporados a través de la alimentación. La AEM
tiene eficacia y seguridad comprobadas.

El inicio precoz de la AEM, especialmente en los neonatos de muy bajo peso al nacer,
reduce la posibilidad de infección por Staphylococcus coagulasa negativo, dado
que los niños llegan más rápidamente a la alimentación enteral completa y requieren
menos días de nutrición parenteral.

En la actualidad, la AEM es una práctica habitual en neonatos prematuros y bajo

peso al nacer, superando así el temor acerca de su asociación con la enterocolitis
necrotizante, vigente durante la década del 80, que se incrementó sustentado en el
desarrollo que la nutrición parenteral adquirió en ese momento.

Beneficios de la AEM:

Mayor desarrollo de la mucosa gastrointestinal.

Favorece la maduración de la actividad motora intestinal.
Aumenta la secreción de hormonas gastrointestinales.
Favorece la vasodilatación esplácnica.
Disminuye el tiempo de progresión a la alimentación enteral total.
 Minimiza la posibilidad de intolerancia digestiva.
Favorece la ganancia de peso.
Posibilita progresar a la succión más tempranamente.
Disminuye la aparición de colestasis manteniendo niveles fisiológicos de bilirrubina
y fosfatasa alcalina.
Menos tiempo de estadía hospitalaria.
Baja los costos de salud.

En relación a lo puntualizado anteriormente acerca de las características y las funciones

de la AEM, cabe señalar que la leche humana es la primera elección, dado la extensa
evidencia científica en favor de los múltiples beneficios que otorga al neonato, tales
como:

Menor incidencia de infecciones respiratorias, gastrointestinales y del oído medio.

Menor índice de obesidad e hipertensión en la infancia.
Menor índice de aparición de alergias y atopías.
Garantiza un crecimiento y desarrollo saludables.
Favorece un óptimo desarrollo emocional, psicomotor, social e intelectual.

El uso de leche humana es la segunda medida universal de control de infecciones

en la UCIN, luego del lavado de manos y su acción se potencia, con el tiempo de
permanencia de las madres en la UCIN, en contacto con la flora habitual de las
mismas. Por lo tanto, es fundamental garantizar la disponibilidad de éste recurso con
la finalidad de potenciar los beneficios de la AEM e incorporar a la madre
tempranamente a participar activamente en el cuidado de su hijo.
 FORMAS ALTERNATIVAS DE ADMINISTRAR ALIMENTACIÓN ENTERAL

El método de alimentación por vía enteral cuando la succión no es posible,

aprovechando la estructura y función del sistema digestivo, es introducir el alimento a
través de una sonda que llegue al estómago, salteando la porción inicial del tracto
digestivo.

A punto de partida de esta forma surgen alternativas de alimentar en forma cíclica

o continua y cada una de ellas tiene ventajas y desventajas a tener en cuenta al
momento de la elección.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN ENTERAL

Intermitente Continua

• Es más fisiológico por la liberación • Mayor eficiencia energética.

cíclica de hormonas
• Mayor velocidad de vaciamiento
gastrointestinales.
gástrico.
• Menor riesgo de precipitación de
• No altera la función respiratoria.
Ventajas nutrientes.

• Equipamiento mínimo.

• Inclusión de la familia.

• Modifica el cociente circulatorio, • No favorece la liberación cíclica

esplácnico y cerebral, la tensión de hormonas.
arterial, el patrón respiratorio y el
• Requiere bomba de infusión
Desventajas volumen pulmonar.
continua y prolongador
descartable.

• Mayor precipitación de nutrientes.

• Menor inclusión de la familia.

La alimentación enteral en forma intermitente se implementa habitualmente en

neonatos con dificultad respiratoria leve, trastornos de regulación de la glucemia,
alteraciones neurológicas que impiden la succión y prematuros menores de 35
semanas en proceso de incremento de peso.
La forma de administración continua, brinda la posibilidad de alimentar mientras
evoluciona el proceso patológico que presente el neonato, evitando así el ayuno
prolongado que conduce rápidamente a desnutrición. Tiene indicaciones precisas como
el síndrome de dificultad respiratoria grave, intolerancia alimentaria en el post
quirúrgico de cirugía abdominal, reflujo gastrointestinal grave o recién nacidos que
presentan residuo persistente.

La elección de los métodos de la alimentación enteral va a estar condicionada por

una serie de factores determinantes:

Peso y EG del recién nacido.

Condición clínica actual del neonato.
Patología de base.
Tipo de alimentación (leche humana o fórmula).
Disponibilidad de recursos.

La valoración de enfermería y la comunicación oportuna de los hallazgos, es

fundamental para consensuar con el equipo médico la mejor opción para instaurar la
alimentación en cada momento particular de la evolución de un paciente.

Alimentación fraccionada por gavage o intermitente:

La alimentación fraccionada por gavage consiste en la administración de leche con

jeringa, a través de una sonda gástrica, utilizando la fuerza de gravedad para su
infusión. Es una alternativa de alimentación que permite incluir a la familia durante la
misma y se convierte en una muy buena oportunidad de incluir a los padres en el
cuidado.

Es importante recordar, que la responsabilidad de la administración de alimentación

en la UCIN es incumbencia de enfermería y que no debe delegarse esta función a
la familia sin haber generado previamente con los padres una instancia de
aprendizaje y evaluación del mismo, como así tampoco que realicen ésta ni otras
actividades sin supervisión o acompañamiento de enfermería.

La detección de complicaciones y la prevención de riesgos durante la alimentación

es parte del cuidado y en la medida que enfermería trabaja con los padres, puede
generar en ellos habilidad para detectar signos de alarma y conocer características
de sus hijos, que fomenten el vínculo y favorezcan el compromiso con el cuidado
posterior.
Alimentación continua:

La alimentación continua es la infusión de leche por sonda gástrica mediante una

bomba de infusión a una velocidad constante. El volumen calculado para cubrir los
requerimientos diarios del paciente, se divide en las 24 h y se obtiene así la velocidad
de infusión.

Para minimizar los efectos contraproducentes de la alimentación continua existe la

alternativa de alimentar en forma cíclica.

Cuando se utiliza leche humana para implementar esta modalidad de alimentación,

hay que observar una serie de cuidados que favorecen el mejor aprovechamiento de
las propiedades de la leche materna, fundamentalmente de las grasas que brindan un
aporte calórico notable para la nutrición del neonato.

Los principales cuidados a tener en cuenta son:

 Ubicar la bomba de infusión en el mismo plano o ligeramente inferior al plano de

apoyo del neonato, para que las grasas, que son la fracción más liviana de la
leche, tiendan a subir y se desplacen hacia el paciente durante la infusión.
 Utilizar las tubuladuras de menor longitud posible, para minimizar el efecto de
la adhesión de nutrientes a la pared de las mismas.
 Homogeneizar periódicamente con moderación la leche, para que los componentes
se mezclen y disminuir la precipitación de los mismos.

El volumen calculado para las 24 h se administra en bloques de cuatro o cinco horas

con descanso de una hora entre un ciclo y otro, en el horario de descanso se mide el
residuo inmediatamente antes de comenzar el ciclo siguiente.

En ocasiones en que el neonato recibe un volumen importante de medicación por

sonda administrada durante la hora de descanso, enfermería debe tener presente que
a la hora de constatar el residuo pueden aparecer algunos episodios de intolerancia
que se relacionan con la medicación.
 COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL POR MÉTODOS
ALTERNATIVOS

Digestivas

Intolerancia: residuo, vómitos, reflujo, distensión.

Déficit nutricional: volumen, materiales, tipo de leche.
Progresión de peso insuficiente.

Mecánicas:

Broncoaspiración.
Aversión oral.
Retraso de la incorporación de la succión.
Lesiones de coana por apoyo de la sonda.
Lesiones de mucosa gástrica o intestinal.

Psicoafectivas:

Alteración vincular.
Abandono materno de la lactancia.

Infectológicas:

Contaminación del tracto digestivo con flora patógena.

La alimentación enteral es la primera elección para nutrir un neonato y esta prioridad

se conserva a pesar de la presencia de enfermedad, si las condiciones clínicas y del
tracto digestivo lo permiten. La nutrición parenteral es un coadyuvante para el
soporte nutricional, pero no reemplaza los beneficios de la alimentación enteral en
cuanto al desarrollo madurativo de la función digestiva.
 LECHE MATERNA VS LECHE DE FÓRMULA

La agitada vida contemporánea ha traído muchos cambios en los papeles del hombre
y la mujer. Por ejemplo, en el mercado laboral, ambos tienen las mismas oportunidades
para desarrollarse profesionalmente, lo que exige una gran inversión de tiempo y, en
algunos casos, dejar en segundo término la atención a la familia.

En el caso de la lactancia, hay muchas mujeres que evitan darle de comer a sus bebés
porque piensan que es algo muy incómodo, además de una pérdida tiempo, a la par
de que ponen en riesgo su figura y, si alguien ya ha inventado la leche de fórmula,
entonces ¿para qué preocuparse?.

Sin duda, el alimento ideal para un bebé es la leche materna, pues contiene todos los
nutrimentos que éste necesita, además de que favorece una excelente relación
emocional madre-hijo. Sin embargo, para los bebés que no pueden ser amamantados,
se crearon las fórmulas lácteas, que aunque no poseen todas las cualidades de la leche
materna, cubren sus necesidades nutricionales básicas.

LECHE MATERNA, VENTAJAS

Valor nutricional.

La leche materna contiene todos los nutrimentos indispensables para el bebé, es decir,
proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Es la continuación
natural de la alimentación que el bebé recibió en el vientre materno, y por lo tanto, no
representa un cambio drástico en la dieta del niño.

Por otro lado, en comparación con la leche de vaca de la cual se derivan las proteínas
de la leche de fórmula, las proteínas de la leche materna son más fáciles de digerir, lo
que facilita la alimentación del bebé.

Composición de la leche materna

 Proteínas (1.15 g/100 ml)

La proporción entre proteínas del suero y caseína –la proteína común en la leche
de los mamíferos en la leche humana es 80 a 20, mientras que la de la leche de
vaca es 20 a 80. Las proteínas de la leche humana consisten principalmente de
alfa-lactoalbúmina, mientras que la de vaca es beta-globulina bovina, esto significa
 que para un bebé la leche materna es mucho más fácil de digerir. Además, la leche
humana es rica en aminoácidos libres; la taurina, por ejemplo, es básica en la
conjugación de sales biliares y como neurotransmisor.

 Grasas (2 a 5 g/100 ml)

Es el componente que más varía en la leche materna, y según la hora del día,
representa del 35 al 50% de las necesidades de energía del bebé. Aporta lipasa
pancreática, una enzima que permite el metabolismo de los lípidos, que son
moléculas con un alto valor calórico.

 Lactosa
Es el principal carbohidrato de la leche humana, aunque también incluye pequeñas
cantidades de galactosa, fructosa y otros oligosacáridos. Aporta el 40% de la
energía requerida por el bebé, además, favorece la absorción de hierro y promueve
la colonización del tracto digestivo del bebé por Lactobacillus bifidus, una bacteria
que lo protegerá de infecciones gastrointestinales.

 Vitaminas
Las concentraciones de vitaminas se adecuan a las necesidades del bebé. La
vitamina K (que permite la síntesis de varias proteínas en el hígado) es más alta en
el calostro que en la leche de transición y la leche madura. La vitamina E (básica
para el desarrollo muscular) es suficiente, y la D (que permite la absorción de
minerales como calcio y fósforo) es baja, pero no provoca deficiencias.

 Minerales
Las concentraciones de calcio, hierro, fósforo, magnesio, zinc, potasio y flúor no se
ven afectadas por la dieta de la madre, pero son apropiadas para las necesidades
nutricionales y metabólicas del bebé. El niño absorbe más del 70% del hierro de la
leche materna, mientras que sólo el 30% del hierro de la leche de vaca.

Protección del bebé.

A diferencia de las fórmulas lácteas, la leche materna contiene una serie de hormonas,
enzimas y aminoácidos libres que contribuyen al crecimiento del bebé. Las hormonas
y las enzimas son fundamentales para el desarrollo del sistema inmune y protegen al
bebé de diversas infecciones, en especial, las gastrointestinales.
Al respecto, algunas investigaciones señalan una menor incidencia de enfermedades
alérgicas y diabetes mellitus en niños alimentados con leche materna.

Por si fuera poco, los aminoácidos libres que la madre aporta al niño le permiten
desarrollar sus sistemas digestivo y nervioso, pues constituyen una suerte de “ladrillos”
que intervienen en la formación de nuevas proteínas.

Relación emocional madre-hijo.

Durante la lactancia se crea un vínculo muy especial entre la madre y el hijo. Lo anterior
se traduce en ventajas para ambos: el bebé se convierte en un niño más seguro de sí
mismo, mientras que la madre se hace más paciente y perceptiva; de hecho, en
palabras de Graciela Hess, una de las líderes la Liga de la Leche en México: “la madre
que amamanta produce oxitocina y prolactina, que podrían llamarse las ‘hormonas del
amor’”, lo que se manifiesta en una sensación placentera tanto para la madre como
para el bebé.

Ventajas para la mujer.

Además de las ventajas que la lactancia natural ofrece al bebé cuando ésta se lleva a
cabo en una forma adecuada, a la mujer le ayuda a contraer la matriz y a recuperar
el peso que tenía antes del embarazo, pues la reserva de grasa que ella acumuló
durante meses ahora la utiliza para alimentar al niño. También, existe evidencia con
respecto a que las mujeres que amamantan son menos propensas a padecer cáncer de
seno y cáncer cérvico-uterino.

Ventajas económicas.

La lactancia trae consigo muchas ventajas económicas en comparación con la lactancia

artificial. En palabras de Graciela Hess, "una mamá que amamanta durante un año
más o menos va a tener un ahorro económico por el sólo hecho de no comprar fórmulas
lácteas".

Por otro lado, la leche materna está disponible en cualquier momento y a la temperatura
adecuada, no requiere de ninguna preparación especial sólo las medidas de higiene
indispensables y puede llevarse a cualquier parte.
LECHE MATERNA

Durante la lactancia la leche materna sufre diferentes transformaciones, a saber:

Calostro. Es un líquido viscoso amarillento que se produce desde el último trimestre

del embarazo y durante los primeros cinco días después del parto. Contiene menos
lactosa (azúcar de la leche), grasas y vitaminas hidrosolubles, pero contiene más
proteínas, vitaminas y sodio. El calostro es muy rico en inmonuglobulinas, las cuales
protegen al bebé contra diversas infecciones.

Leche de transición. Es de color blanquecino azuloso; se produce durante el quinto o

séptimo días hasta el final de la segunda semana después del parto.

Leche madura. Se produce a partir de la tercera semana después del parto y es más
blanca y de mayor consistencia que las anteriores. Contiene todos los nutrimentos que
el bebé requiere y su composición varía no sólo en cada madre, sino también de un
seno a otro y según en el momento del día.

LECHE DE FÓRMULA

Existen algunos casos en que la madre no podrá amamantar a su bebé porque está
médicamente contraindicado; entre éstos se cuenta que se le haya diagnosti cado
cáncer y deba estar sometida a radiaciones, que esté infectada de VIH, o que tenga
lesiones debida a herpes zóster en los pezones o muy cerca de los mismos. Con
respecto a los bebés, lo que no permitiría amamantarlos sería la presencia de paladar
hendido (labio leporino), o que sean prematuros, ya que no tienen suficiente fuerza para
mamar, en estos casos, la madre puede sacarse la leche y alimentarlos con biberón
u otros recipientes especiales. Sin embargo debemos recordarle que la decisión de
proporcionar leche de fórmula debe ser tomada sólo por el pediatra.

Sea como fuere, las fórmulas lácteas son el resultado de más de 100 años de
investigaciones por encontrar un sucedáneo apropiado de la leche materna. Su
beneficio principal consiste en que ayudan a preservar la vida y la salud del bebé cuando
por diversas razones éste no puede recibir una lactancia natural.

Al respecto, cabe mencionar que estas fórmulas están reconocidas por la comisión del
Codex Alimentario de las Naciones Unidas, organismo que establece los estándares
internacionales para la elaboración de alimentos y por la Organización Mundial de la
Salud.
 FÓRMULAS, CLASIFICACIÓN

Las fórmulas lácteas son el complemento y/o sucedáneo alimenticio para el lactante
sano durante su primer año de vida. De acuerdo con las necesidades especiales del
bebé, se clasifican en:

 Fórmulas de inicio. Durante los primeros seis meses de vida el lactante debe
alimentarse exclusivamente con leche materna o, en su caso, con fórmulas lácteas
de inicio. Las cuales pueden ser acidificadas (que ayudan a desarrollar la flora
intestinal), hipoalergénicas (para niños con alergia o intolerancia a las proteínas) y
antirreflujo (para niños que regurgitan con frecuencia, es decir, que emiten por la
boca pequeñas cantidades de contenido gástrico), y cada una debe ser indicada
por su pediatra.
 Fórmulas de continuación. Se utilizan durante el segundo semestre de vida del
bebé, al iniciar el proceso de ablactación, es decir, cuando se introducen otros
alimentos además de la leche materna y/o de fórmula en la dieta del niño. Estas
fórmulas tienen un mayor contenido de proteínas y hierro que las fórmulas de
inicio.
 Fórmulas especializadas. Son las fórmulas diseñadas para lactantes con
necesidades especiales de nutrición. En este grupo se encuentran las fórmulas
sin lactosa (para bebés con intolerancia a la lactosa), de soya (para niños con
intolerancia a la lactosa y/o proteínas de la leche de vaca), para bebés prematuros
(para niños con muy bajo peso) y las fórmulas semielementales (es decir, para niños
con una absorción intestinal deficiente y alergia o intolerancia a las proteínas de la
leche y que necesitan, por lo tanto, un alimento de fácil absorción).

El pediatra o profesional de salud es el único indicado para sugerir qué clase de fórmula
es la más apropiada para su bebé. Las fórmulas lácteas no tienen contraindicaciones
si se administran correctamente y bajo la supervisión del médico; por otro lado, es
necesario enfatizar que estas fórmulas en ningún caso deben sustituir a la leche
materna.

Por último, las diferencias entre los niños alimentados con leche materna y leche de
fórmula no son perceptibles a simple vista, pues las fórmulas lácteas se aproximan
mucho al valor nutricional de la leche materna. Sin embargo, como ya se mencionó
anteriormente, los factores inmunes y bioactivos de la leche materna protegen al
lactante de muchas infecciones y le ayudan a un mejor desarrollo físico y emocional que
le permitirán gozar de una vida más saludable.
 Mito
El estrés, la fatiga o el bajo consumo de
líquidos y alimentos por lo general producen
escasez de leche.
Una madre debe tomar leche para
producir leche.
Las mujeres con senos pequeños no
tienen suficiente leche.
Si un niño no aumenta bien de peso,
es posible que la leche de su madre sea de
baja calidad.
Muchos bebés necesitan biberones
de agua o leche de fórmula para recibir
suficiente cantidad de líquidos.
Si se alimenta a un bebé con leche materna y
leche de fórmula, éste puede enfermar.
Realidad
Las causas más comunes de escasez de leche se
deben a tomas infrecuentes y/o problemas de
afianzamiento y postura
del bebé al mamar. Esto se debe, en general, a la
incorrecta información que recibe la madre del
lactante.
Una dieta saludable de verduras, frutas,
cereales y proteínas es todo lo que una madre
necesita para nutrirse y producir leche materna.
El que los pechos sean grandes o pequeños no tiene
ninguna relación con la cantidad de leche que una
mujer produce. Al alimentarse, el bebé estimula con
su lengua y labios los senos para producir leche.
Los estudios demuestran que aun las mujeres
desnutridas son capaces de producir leche de
suficiente calidad y en cantidad para suplir las
necesidades de crecimiento del niño. En la mayoría
de los casos, el escaso peso se debe al consumo
insuficiente de leche materna o a un problema
Suministrar
orgánico dellíquidos
niño. adicionales a los bebés en
plena lactancia sólo puede influir en que el bebé no
mame suficiente leche, y por tanto, la madre deje
de producirla.
La alimentación con leche materna y de fórmula no
le hacen daño al bebé. Sin embargo, es muy
importante que la lactancia con leche materna sea
exclusiva durante los primeros seis meses de vida, sin
adicionar jugos o agua.
 ALIMENTACIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes mediante su

infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los
requerimientos metabólicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo
niño desnutrido o con riesgo de desnutrición secundario a una patología digestiva
o extradigestiva, aguda o crónica para dar cobertura a sus necesidades
nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que
sus necesidades no logren ser administradas completamente por vía enteral.
Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición
parenteral total; la nutrición parenteral parcial proporciona tan sólo un
complemento al aporte realizado por vía enteral.

En general está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la

malnutrición en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por
vía oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 días, o antes si el
paciente está ya previamente malnutrido. Por el contrario, no está indicada en
aquellos pacientes con una función intestinal adecuada en los que la nutrición
puede llevarse a cabo por vía oral o enteral.. La nutrición parenteral no debería
instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que
se consiga una adecuada transición a alimentación enteral (cuando dichos
aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados).

INDICACIONES:

a. Prematuridad: - Prematuros menores de 30 semanas y/o 30 semanas que no

vayan a tolerar la alimentación enteral completa en el plazo de 5 días (por
intolerancia digestiva, SDR, sepsis, etc.)

b. CIR severo

c. Enterocolitis necrotizante

d. Anomalías quirúrgicas del tracto gastrointestinal (gastrosquisis, atresia de

esófago, atresia intestinal, hernia diafragmática, etc.) o cardiovascular.

e. Insuficiencia respiratoria
PRINCIPIOS DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO A
TÉRMINO Y PREMATURO

I. El depósito de nutrientes (glucógeno, proteínas y grasa) en el feto se

produce en las últimas semanas de gestación. En consecuencia, el
recién nacido –y especialmente el prematuro- nace con escasas
reversas de nutrientes, que se agotan en 3-4 días, siendo este tiempo
el límite para iniciar su alimentación (parenteral y/o enteral). El
prematuro no tiene prácticamente reservas de glucógeno, y cada día
sin aporte de proteínas se degradan 1.2 g/kg/d de proteínas
endógenas, y se agotan en pocos días sus mínimas reservas de
ácidos grasos esenciales. El resultado es una malnutrición calórico-
proteica, con déficit de vitaminas y de oligoelementos.
II. En la alimentación del prematuro se pueden distinguir dos etapas
nutricionales, que corresponden a las dos fases por las que pasa tras
el nacimiento:
a. Periodo de transición, que va desde el nacimiento hasta que está
clínica y metabólicamente estable (generalmente los primeros 3-7
días).
b. Periodo estable y de crecimiento (a partir de los 7-14 días hasta
su alta).
III. El objetivo en la alimentación del prematuro durante el periodo de
transición es aportar nutrientes suficientes (parenteral y/o
enteralmente) con el fin de evitar sus déficits y el catabolismo de
substratos. El mínimo de aporte calórico para impedir el catabolismo
es de 50-60 Kcal/kg/d. Para un crecimiento mínimo se necesita 80
Kcal/kg/d, con un aporte de proteínas >2g/kg/d. Para un crecimiento
adecuado se necesita 100 Kcal/kg/d y 3 g/kg/d de proteínas en el
recién nacido a término, y 3’5 g/kg/d en el pretérmino.
IV. Durante las primeras 24-48 horas de la vida del prematuro el objetivo
fundamental es conseguir que mantenga la glucemia en límites
normales, con un volumen de líquidos y electrolitos restringidos hasta
que termine la adaptación, es decir, la contracción del espacio
extracelular
 V. Una vez se ha estabilizado el prematuro, el objetivo es aportar
nutrientes en unas tasas similares a las que tenía intraútero con el fin
de conseguir un crecimiento y una retención de nutrientes similar a la
que hubiese tenido en el útero materno. Durante la gestación, según
Lubchenco, entre la 24 y 36 semanas, el feto aumenta diariamente
entre 10 y 25 g/kg (en el percentil 50 gana una media de 14’5 g/kg/d),
siendo este aumento el ideal postnatalmente para conseguir el
crecimiento

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

Cuando fuera posible, la prescripción de la nutrición parenteral debería

centralizarse a través de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional.
Pueden utilizarse soluciones estandarizadas o individualizadas de acuerdo con
el peso y la edad, con la ayuda de un programa informático. Un impreso de
prescripción bien diseñado y la informatización de la prescripción disminuye la
incidencia de equivocaciones y aumenta la eficiencia del procedimiento. La
elaboración se realiza en los servicios de farmacia en cámaras de flujo laminar
donde se traducen los gramos de glucosa, lípidos, etc., en volúmenes de las
soluciones específicas. Las mezclas ternarias (glucosa, aminoácidos y lípidos en
la misma bolsa), necesitan menor manipulación, y son peor caldo de cultivo para
microorganismos que la administración de lípidos separados. Por estas razones,
si la estabilidad de la emulsión lo permite, es la forma ideal de administración. La
presencia de heparina en las soluciones facilita la coalescencia de partículas de
grasa en presencia de calcio por lo que su uso rutinario no está recomendado.

La nutrición parenteral puede administrarse a través de una vía venosa periférica

o de un catéter venoso central (CVC). La elección dependerá del tiempo previsto
de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente y de los accesos
vasculares disponibles. Los accesos venosos periféricos son de corta duración,
y permiten soluciones con una osmolaridad máxima de 600-800 mOsm y
concentraciones de glucosa inferiores al 10%. La NP por vía periférica se utiliza,
sólo como medida temporal, cuando los requerimientos del paciente son bajos
por ser un complemento de la nutrición enteral o porque no se pueden lograr
accesos venosos centrales. Para la administración de nutrición parenteral
completa se requiere un catéter venoso central que se inserta percutáneamente
en la vena yugular interna, subclavia o femoral, mediante técnica aséptica, o bien
puede utilizarse un catéter fino de silicona que se inserta a través de la
canulación de una vía periférica y se avanza hasta alcanzar la cava superior o
inferior (caté- teres epicutáneos, drums). En neonatos pueden utilizarse de forma
excepcional los catéteres umbilicales. Cuando la duración de la nutrición
parenteral se prevé superior a 4 semanas o para su administración domiciliaria,
es preferible utilizar un catéter tunelizado (tipo Hickman®, Broviac®,
Groshong®), colocado en quiró- fano. Los reservorios subcutáneos (Portacath)
son útiles para el acceso vascular intermitente, sin embargo la necesidad de
punción limita su uso en nutrición parenteral. Siempre debe confirmarse
radiológicamente la posición de la vía central fuera del saco pericárdico para
evitar el riesgo de taponamiento cardiaco. El diámetro del CVC debe ser el más
pequeño posible para minimizar el riesgo de lesión de la vena.

COMPONENTES DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL

Se debe tener en cuenta que los requerimientos pueden variar de acuerdo al

metabolismo y a la situación estresante a la cual está expuesto el recién nacido.

Se consideran óptimos los siguientes requerimientos calóricos.

 Recién nacidos: 85—130 cal/kg de peso

 Lactantes y niños mayores de 0—10 kg de peso: 100 cal/kg
 10—20 kg de peso: 1000 cal + 50 cal por cada kg en exceso de 10kg.
 De más de 20 kg de peso: 1500 cal + 20 cal por cada kg en exceso de 20 kg

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

La adaptación tras el nacimiento puede dividirse en tres fases:

 Fase I o de transición: oliguria en primeras horas de vida seguida de fase diuré-
tica con pérdida de sodio y agua. Generalmente concluye al alcanzar la máxima
pérdida de peso (10% del peso de RN). Se recomienda un aumento gradual del
aporte de líquidos, una monitorización cuidadosa de electrolitos e iniciar
suplementos de sodio, potasio y cloro en los primeros 3-6 días de vida.

Fase II o intermedia: disminuyen la pérdida de agua por piel, diuresis y

natriuresis. Ha concluido la contracción del espacio extracelular de la fase
previa. Dura 5-15 días y se completa al recuperar el peso al nacimiento.
Ganancia ponderal de 20 g/kg/día.

Fase III o de crecimiento estable: Aumento de peso continuo (20 g/kg/día) con
balance positivo de agua y sodio. Los requerimientos hídricos están
determinados por factores como la edad gestacional, el tipo de incubadora y los
métodos empleados para reducir las pérdidas de agua.

La política de restricción de líquidos se ha mostrado útil en la reducción de la incidencia

de ductus persistente, enterocolitis necrotizante y muerte. También parece disminuir el
riesgo de displasia broncopulmonar. El estado de hidratación y los aportes de agua se
deben evaluar al menos cada 12 horas durante la primera semana de vida, mediante la
valoración de la pérdida de peso, la diuresis y los niveles de electrolitos.

La hiponatremia inicial se produce principalmente por la liberación de arginina

vasopresina. No se debe suministrar sodio hasta que no haya tenido lugar la natriuresis
 postnatal, ya que en los dos primeros días existe un exceso fisiológico de sodio corporal
total y agua. A partir de ese momento se recomiendan unos aportes de 3-5 mmol/kg/día.
Aunque una ingesta de potasio de 1-2 mmol/kg/día es necesaria para el crecimiento,
éste no se debe suministrar hasta que se encuentre en cifras plasmáticas inferiores o
iguales a 4.5 mmol/L. La alcalosis hipoclorémica se previene con unos aportes de cloro
de 2 mmol/kg/día.

ENERGÍA

La estimación de los requerimientos energéticos se realiza teniendo en cuenta la

producción total de calor (tasa metabólica basal, actividad física, acción específica
dinámica de la alimentación, producción calorífica termorreguladora) y el crecimiento.
La tasa metabólica en reposo en recién nacidos de muy bajo peso sometidos a
ventilación mecánica es aproximadamente 40 kcal/kg/día durante la primera semana de
vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/día en la tercera semana de vida. Los neonatos con
crecimiento intrauterino restringido tienen una mayor tasa metabólica basal por kilo de
peso. El gasto energético medio en actividad es de 4 kcal/kg/día. Se debe proporcionar
suficiente cantidad de calorías para cubrir el gasto energético. Tanto el metabolismo
proteico como el depósito de proteínas requieren energía, aunque la cantidad mínima
de calorías necesarias para el metabolismo de las proteínas no se conoce. La ingesta
mínima de calorías debería ser igual a la tasa metabólica en reposo más 10 kcal/kg de
peso por cada g/kg de ingesta proteica que supere 1 g de proteínas por kg y día. El coste
energético del depósito proteico debe ser como mínimo de 10 kcal/g. El coste energético
del crecimiento es 4,5 kcal por gramo de incremento de peso. En general, la nutrición
parenteral debería proporcionar entre 90 y 100 kcal/kg/día. Las necesidades energéticas
son menores a las de los neonatos con nutrición enteral exclusiva (116-131 kcal/kg/día)
ya que la termogénesis es menor y no se pierde energía por heces. Los requerimientos
energéticos no aumentan significativamente en pacientes con cirugía no complicada. Es
importante intentar proporcionar un aporte de energía adecuado, ya que el exceso de
energía puede causar hiperglucemia, aumento de depósitos grasos y esteatosis
hepática, mientras que el déficit provoca malnutrición, alteración de la respuesta
inmune y el crecimiento

PROTEÍNAS

Las proteínas son el principal componente estructural y funcional celular. El objetivo del
suministro de proteínas en el periodo neonatal es lograr una retención de nitrógeno similar a la
intrauterina sin producir alteraciones metabólicas. Los pacientes que reciben únicamente
aportes de glucosa pierden diariamente un 1% de sus depósitos proteicos. Si se prevé que un
recién nacido no va a poder recibir nutrición enteral total antes del fin de la primera semana de
vida, hay que iniciar el aporte parenteral de aminoá- cidos tan pronto como sea posible. La
necesidad de aminoácidos es menor en pacientes en nutrición parenteral total al evitar el paso
intestinal (el 30-50% de proteínas es empleada por el intestino). Los requerimientos
parenterales de proteí- nas, calculados mediante diversos métodos, son de 2 a 3 g/kg/día en el
recién nacido a término. Ensayos clínicos aleatorizados en prematuros enfermos han señalado
que el aporte de 1-1,5 g/kg/día de aminoácidos desde el momento del nacimiento es suficiente
para evitar el catabolismo proteico, si bien se precisan aportes superiores para el depósito de
proteínas. La cantidad de nitrógeno necesaria para lograr una retención proteica similar a la que
se produce intraútero depende de la calidad de los aminoácidos. El recién nacido pretérmino no
sólo necesita mayor cantidad de proteínas que el recién nacido a término, sino también un
diferente patrón de aminoácidos. En los prematuros, la cisteina, la taurina, la tirosina y la
histidina son aminoácidos semi-esenciales. La síntesis de cisteína y taurina a partir de la
metionina y la síntesis de tirosina a partir de la fenilalanina están condicionadas por la madurez
enzimática. La utilización de los aminoácidos depende de un aporte de energía adecuado, se
recomiendan al menos 30- 40 kcal/g de aminoácido. No se han definido los aportes óptimos de
glucosa y lípidos que maximizan la adquisición de proteínas. El uso de soluciones de farmacia
estándar permite iniciar la nutrición parenteral en cualquier momento. No es preciso introducir
los aminoácidos gradualmente, sólo se consigue posponer el momento en que el paciente recibe
el aporte adecuado. No se recomiendan aportes superiores a 4 g/kg/día en RNPT y a 3 g/kg/día
en RNT. El aporte de cifras superiores a 3 g/kg/día puede favorecer un inicio más precoz y mayor
intensidad de la colestasis. En casos de nutrición parenteral prolongada podría disminuirse el
riesgo y la severidad de colestasis aportando las proteínas enteralmente y el resto de nutrientes
vía parenteral. Las proteínas suelen ser bien digeridas y absorbidas incluso en casos de intestino
corto. La situación clínica del recién nacido puede afectar al metabolismo proteico: en neonatos
que han sufrido asfixia perinatal o que requieren elevadas dosis de catecolaminas es más
probable que se produzca una situación catabólica. Ciertos medicamentos y hormonas influyen
en el metabolismo proteico: mientras que el fentanilo tiene un efecto anabólico, los corticoides
favorecen el catabolismo; y el papel de la insulina en el metabolismo de las proteínas todavía no
está claro.

GLUCOSA
El objetivo en el aporte de carbohidratos en el recién nacido es mantener la normoglucemia y
promover un óptimo crecimiento y composición corporal. La D-glucosa representa el principal
aporte de calorías no proteicas en la alimentación parenteral (60- 75%) y es el principal
determinante de la osmolaridad.

A partir de los estudios neurofisiológicos y de neurodesarrollo, se ha llegado al consenso de que

los niveles de glucosa en sangre en el periodo neonatal se deben mantener por encima de 2,6
mmol/l. En ausencia de ingesta proteica la glucosa es un sustrato energé- tico más eficaz que los
lípidos para evitar la descomposición de las proteínas. Cuando hay un aporte de aminoácidos,
tanto la glucosa como los lípidos actúan como ahorradores de proteínas, pero no se conoce la
relación óptima entre las calorías aportadas por la glucosa y las suministradas por los lípidos.
Hoy se acepta un aporte moderado de lípidos, en torno al 35-40% del aporte calórico no
proteico. Las necesidades mínimas de glucosa para cubrir las demandas metabólicas basales se
han estimado, a partir de la producción endógena de glucosa, en 6 mg/kg/min . Un aporte inicial
de 5 mg/kg/min suele ser bien tolerado. El límite superior de la administración de hidratos de
carbono coincide con la capacidad oxidativa máxima de la glucosa, establecida en torno a 12-13
mg/kg/min (18 g/kg/día). La glucosa que no se oxida se emplea para la producción no oxidativa
de grasa, lo que puede ser un objetivo de la alimentación parenteral, principalmente en
prematuros, pero es un proceso que consume ATP, aumenta el gasto energético, el consumo de
oxígeno y la producción de CO2. Es necesaria una monitorización frecuente de los niveles
plasmáticos y urinarios de glucosa. Se deben evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia que cause
glucosuria. Si aparece hiperglucemia (cifras superiores a 150 o a 200 mg/dl), se debe iniciar
tratamiento con insulina a un ritmo de 0,01 U/kg/h. Actualmente se desconocen los efectos de
la insulina sobre la calidad de la ganancia de peso y su seguridad, por lo que varios autores
recomiendan restringir su uso a situaciones en las que una disminución razonable de la velocidad
de infusión de glucosa no controla la hiperglucemia. En pacientes estables con nutrición
parenteral prolongada la glucosuria puede indicar la existencia de un proceso intercurrente
(principalmente infección) que disminuye la sensibilidad a insulina.

LÍPIDOS

El objetivo en el aporte lípidos es prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales y favorecer un

óptimo crecimiento y composición corporal. Aumentan el aporte calórico con poco volumen y
osmolaridad. La grasa procedente de la leche es esencial para el desarrollo cerebral. El gran
prematuro es particularmente vulnerable al insuficiente aporte lipídico. En recién nacidos de
muy bajo peso se puede producir deficiencia de ácidos grasos esenciales en 72 horas. Para
prevenir este dé- ficit se precisa un mínimo de 0,25 g/kg/día de ácido linoleico14, lo que se
consigue con un aporte mínimo de 0,5-1 g/kg/día de Intralipid, una emulsión grasa derivada del
aceite de soja que contiene un 54% de ácido linoleico y un 8% de linolénico. El aporte máximo
recomendado de lípidos no está claro, probablemente se sitúa entre 3 y 4 g/kg/día, y está
condicionado por la aparición de posibles efectos adversos e hipertrigliceridemia. Se deben
medir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y se recomienda que éstas sean inferiores
a 150-200 mg/dl. El aclaramiento plasmático de los lípidos administrados por vía parenteral
depende de la actividad de la enzima lipoprotein lipasa situada en el endotelio capilar de los
tejidos extrahepáticos y de la lipasa hepática del endotelio de los capilares hepáticos. Ambas
enzimas son inducibles mediante la administración de dosis bajas de heparina. Sin embargo,
esta inducción enzimática produce un aumento de ácidos grasos libres, que puede superar la
capacidad de aclaramiento del niño15. Los ácidos grasos libres debilitan la unión de la
lipoproteín lipasa al endotelio. Los lípidos deben aportarse como emulsiones al 20% (2 kcal/ml).
Las emulsiones al 10% contienen más fosfolípidos, que impiden la depuración de triglicéridos
aumentando las concentraciones plasmáticas de éstos y de colesterol16. Disponemos de dos
tipos principales de emulsiones: LCT (Intralipid) y MCT/LCT (Lipofundina). La oxidación de MCT
es más rápida y menos dependiente de carnitina. Podría existir una mejor oxidación de la grasa,
menor daño hepático y repercusión en la hemodinámica pulmonar y mejor función de
leucocitos. Sin embargo, no existen datos basados en la evidencia para recomendar una u otra.
Los lípidos son el principio inmediato más controvertido en términos de ingestión óptima y
posibles efectos secundarios. Se deben administrar de forma cuidadosa debido a las potenciales
complicaciones y a su posible toxicidad, incluyendo el aumento en las concentraciones de
bilirrubina libre. Los ácidos grasos compiten con la bilirrubina para unirse a la albúmina, pero
parece que el desplazamiento importante de la bilirrubina no aparece hasta que las relaciones
de concentración molar ácidos grasos libres:bilirrubina son mayores de 5. En caso de acidosis,
hiperbilirrubinemia o hipoalbuminemia el aumento de lípidos debe hacerse de manera
cuidadosa. Los lípidos también se han relacionado con la aparición de colestasis asociada a
nutrición parenteral y parecen aumentar la resistencia vascular pulmonar. El momento óptimo
de inicio de la administración de lípidos todavía permanece en discusión. La mayoría de expertos
recomiendan empezar por 1 g/kg/día a partir del segundo día de vida. El aumento gradual no
mejora la tolerancia, pero ir aumentando 0,5-1 g/kg/día permite monitorizar la posible
hipertrigliceridemia. Los estudios realizados hasta el momento no han podido demostrar que
exista necesidad de administrar carnitina a todos los prematuros que reciben nutrición
parenteral. La carnitina facilita el transporte de ácidos grasos al interior mitocondrial para la β-
oxidación, pero no se ha demostrado beneficio de los suplementos de carnitina en la tolerancia
a lípidos, cetogénesis y ganancia ponderal. Su administración se debe valorar individualmente
en aquellos niños que reciben nutrición parenteral durante un tiempo superior a 4 semanas. Los
radicales libres generados por la peroxidación del Intralipid pueden ser dañinos para el recién
nacido prematuro. Se recomienda utilizar bolsas y un tubo de infusión parcialmente opaco para
minimizar la exposición a la luz. Se puede mejorar la tolerancia a los lípidos administrándolos en
perfusión continua durante 24 horas. Dos ensayos clínicos randomizados han mostrado que el
régimen de infusión continua es mejor que uno intermitente, lo que se refleja en una menor
fluctuación de los niveles séricos de triglicéridos y una menor incidencia de complicaciones
clínicas y metabólicas. La tolerancia también se afecta al administrar fármacos con efecto
lipolítico (corticoides) o que contienen lípidos (anfotericina B liposomal). La administración de
lípidos debe ser reducida o interrumpida durante 24-48 horas en casos de sepsis, debido a la
menor tasa de oxidación lipídica que tiene lugar en esta situación. Los lípidos pueden interferir
con las pruebas de laboratorio y dar valores falsamente alterados de hiperbilirrubinemia,
hipercalcemia e hiponatremia.

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

La administración parenteral de 1 mEq/kg/día de calcio desde el nacimiento parece reducir la

hipocalcemia neonatal precoz. El aporte de calcio y fósforo es imprescindible para una adecuada
mineralización ósea. Los requerimientos calculados para igualar el ritmo de acreción
intrauterina son: 1,5-2 mmol/kg/día de calcio y 1,5-2 mmol/kg/día de fósforo. Se recomienda
una relación molar calcio:fósforo 1,3:1 y una relación por peso 1,7:1 (1mmol de
calcio=2mEq=40mg; 1mmol de fósforo=31mg).
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Todas las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta asepsia utilizando una
campana de flujo laminar y paso por un filtro de 0,22 micras antes de su envío a la planta. La
solubilidad del calcio y del fósforo depende del resto de componentes de la infusión y del orden
en el que éstos hayan sido mezclados. Debido a la baja solubilidad de producto calcio-fósforo,
el sistema de una sola bolsa (glucosa, aminoácidos y lípidos en el mismo preparado) no es
adecuado para proporcionar las cantidades de estos minerales necesarias para prevenir la
osteopenia y el raquitismo en los prematuros extremos. Los glicerofosfatos, al mantenerse
estables en solución, pueden permitir un mayor aporte de calcio y fósforo. Se necesita una
bomba de infusión para mantener una tasa constante de administración de la solución de
parenteral. Una segunda bomba de infusión infunde los lípidos a través de una conexión en Y
próxima al catéter intravascular. Es importante minimizar la mezcla de los lípidos con el calcio y
la heparina porque esto aumenta el riesgo de formación de cristales de calcio y fósforo y la
floculación del Intralipid.

PROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL

Primer día:

 45 cal/kg de peso
 Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 1 g/kg/día a pasar en 20-24 horas
 Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento: (Con los requerimientos para el peso y
edad) junto con vitaminas y minerales.
 Electrólitos de acuerdo a ionograma y requerimientos. Pasar en 24 horas.

Segundo día:

 50 cal/kg de peso
 Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 1,5 g/kg/día
 Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento: (Según requerimientos) con minerales,
vitaminas y electrólitos (según condición del paciente).

Tercer día:

 55 cal/kg de peso
 Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 2 g/kg/día
 Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento, vitaminas, minerales y electrólitos
(según condición del paciente)

Cuarto día:
  70 cal/kg de peso
 Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 3 g/kg/día
 Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento, vitaminas, minerales.
 Agregar solución de aminoácidos al 10 por ciento a 1 g/kg/día.
 Electrólitos de acuerdo a ionograma, tomando en cuenta la cantidad que de ellos
contiene la solución de aminoácidos.

Quinto día y siguientes:

 Hasta 100 cal/kg de peso o más

 Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 3g/kg o aumentar hasta 4 g/kg/día si los
exámenes están normales
 Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento con vitaminas, minerales y electrólitos.
Aumentar aminoácidos a razón de 0,5 g/kg/día (controlando que la amonemia no
aumente). Puede aumentarse hasta 2,5 g/kg/día en recién nacidos y lactantes
pequeños; hasta 4 g/kg/día en niños grandes. Si se necesitan incrementos mayores,
debe programarse la alimentación por vía venosa central.

MONITORIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON NUTRICIÓN PARENTERAL

La monitorización de la NP pasa por una valoración inicial completa antes de su

inicio, en la que se incluirán tanto la propia indicación de la NP, el estado
nutricional del niño, el tipo de acceso venoso y una serie de controles analíticos
que se detallan en la tabla VIII. Las complicaciones de la nutrición parenteral
pueden minimizarse cuando se hace una indicación adecuada, se elige una
mezcla de nutrientes equilibrada y se vigila estrechamente la respuesta del
paciente. La frecuencia con la que es preciso obtener determinaciones analíticas
en el seguimiento dependerá tanto de la situación clínica como de la duración
del soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con NP domiciliaria (NPD)
o prolongada, además de las determinaciones habituales, se monitorizarán
niveles de vitaminas y elementos traza. Estos parámetros deben realizarse al
inicio de la NP y posteriormente con frecuencia variable según la situación clínica
del paciente (por ejemplo 2 ó 3 veces a la semana inicialmente). Si la NP se
prolonga durante meses hay que monitorizar también oligoelementos, vitaminas,
mineralización y edad ósea y estudio de coagulación (estudio de factores de
riesgo trombótico). Además, el equipo médico responsable del soporte
nutricional ha de realizar evaluaciones periódicas de la situación nutricional así
como el cumplimiento de los objetivos terapéuticos marcados al inicio del
soporte. Valorará la retirada de la NP cuando se hayan conseguido dichos
objetivos y el paciente sea capaz de recibir por vía digestiva un aporte suficiente
de nutrientes (por encima de dos tercios de los requerimientos estimados) o bien
cuando sea una medida terapéutica fútil.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Son frecuentes las complicaciones asociadas al uso de catéteres venosos

centrales que incluyen complicaciones técnicas en relación con la inserción del
catéter (neumotórax, laceración de un vaso, arritmias, perforación cardíaca con
taponamiento, embolismo aéreo, lesión de un plexo nervioso o localización anó-
mala del catéter), rotura o desplazamiento accidental, oclusión, trombosis
venosa e infección. La oclusión consiste en la obstrucción parcial o completa de
un catéter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a su
través. Para prevenirla se recomienda infundir suero fisiológico después de la
administración de medicaciones o tras la extracción de sangre. La actuación
dependerá de la causa que se sospeche. Antes de iniciar un tratamiento
farmacológico deberá descartarse oclusión no trombótica causada por
precipitados de fármacos o minerales, depósitos de lípidos o malposición del
CVC. En las oclusiones trombóticas el coágulo puede formarse como una vaina
de fibrina en el extremo distal del catéter o como un trombo en la pared externa
del CVC o en la pared del vaso en el que se sitúa el catéter. En estos casos
puede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor activador del plasminógeno
(alteplasa). La trombosis deuna vena central puede ser asintomática,
manifestarse como dolor o edema local en la extremidad afecta o incluso como
un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocardiograma o una ecografía-
Doppler, un escáner torácico o una venografía pueden confirmar el diagnóstico.
La trombosis aguda puede tratarse con agentes trombolíticos pero la forma más
habitual de tratamiento es la anticoagulación. En pacientes con necesidad de NP
prolongada o con alto riesgo de tromboembolismo puede ser interesante el uso
de antagonistas de la vitamina K o de heparinas de bajo peso molecular
Las infecciones asociadas a catéter son una de las complicaciones más
comunes y potencialmente graves. Las dos principales puertas de infección son
el punto de inserción en la piel (en los catéteres de corta duración) o el cabezal
del catéter (en los catéteres permanentes). Las infecciones localizadas se
caracterizan por eritema, inflamación, induración o exudación que ocurren en el
lugar de salida del catéter por la piel o a lo largo del trayecto subcutáneo. Se
consideran infecciones sistémicas aquellas en las que exista un cultivo positivo
de la punta del catéter o un hemocultivo positivo de la sangre extraída a través
del catéter y por vía periférica. Los gérmenes causantes de bacteriemia asociada
a catéter son, por orden de frecuencia, Staphylococcus epidermidis,
Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y
Candida albicans u otros hongos. Debe sospecharse una infección asociada a
catéter si el niño presenta fiebre > 38,5ºC, acidosis metabólica, trombocitopenia
o inestabilidad en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la
exploración. Ante la sospecha de infección deben realizarse hemocultivos
simultáneos de sangre periférica y central, extraídos a través de cada una de las
luces del catéter, y, posteriormente, comenzar antibioterapia de amplio espectro
de forma empírica. Una vez conocido el resultado del hemocultivo y del
antibiograma se modificará la pauta antibiótica. La duración del tratamiento
dependerá del germen aislado. Las infecciones cutáneas de la salida del catéter
pueden resolverse con antibióticos locales y sistémicos, mientras que las del
trayecto subcutáneo obligan a su retirada. En las infecciones sistémicas, la
retirada del catéter ha sido tradicionalmente considerado el tratamiento de
elección. Sin embargo, muchos catéteres pueden salvarse con un tratamiento
adecuado. El deterioro clínico, la falta de respuesta o las infecciones por algunos
microorganismos (Candida, S. aureus) obligan a la retirada del catéter. El punto
clave en la prevención de las infecciones asociadas a catéter es el cumplimiento
de la técnica aséptica en el manejo del catéter, incluyendo el lavado de manos y
el uso de guantes estériles. Las complicaciones metabólicas derivan del déficit o
del exceso de alguno de los componentes individuales de la solución de NP o de
la presencia de contaminantes. Hay que ser extremadamente cuidadoso en la
alimentación de niños desnutridos para evitar el síndrome de realimentación. En
pacientes con nutrición parenteral prolongada puede aparecer enfermedad
metabólica ósea de origen multifactorial. La elevación de las enzimas hepáticas
(sobre todo GGT) y bilirrubina es frecuente en niños con NP de duración superior
a 15 días. El origen es desconocido y, en su aparición, pueden influir distintos
factores como la disminución del circuito enterohepático de sales biliares, el
empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y las infecciones. Tras
el inicio de la alimentación enteral y la retirada de la NP su corrección es la
norma. Las complicaciones hepáticas son especialmente importantes en la NP
de larga duración y pueden manifestarse como litiasis biliar o alteraciones
hepáticas, desde la esteatosis a la cirrosis con evolución a fallo hepático,
pasando por una simple elevación de las pruebas de función hepática, la
colestasis y la fibrosis. Algunas medidas pueden limitar o revertir la afectación
hepática: la instauración precoz de una nutrición enteral mínima, la NP cíclica, el
tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, la prevención y el tratamiento
precoz de las infecciones, el uso de una NP equilibrada (disminuir el aporte
calórico total, disminuir el aporte de lípidos a < 1 g/kg/día, etc) y la administración
de fármacos coleréticos, en especial el ácido ursodeoxicólico, son las armas más
eficaces.
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