ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN

OLEH :

NAMA : MUHAMMAD YASSIR

NIM : P07120216074

PRODI : DIV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV

BANJARBARU

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : MUHAMMAD YASSIR

NIM : P07120216074

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN

PENGKAJIAN

I. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Banjar
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Ruang Dirawat : Ruang Jantung
No RMK : 1-39-3x-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Rs : 3 juli 2018
Tanggal Pengkajian : 5juli 2018
Diagnosa Medis : PJK anterior
Alamat : Complek Purna Sakti G.H. Yamani 1 No.141

Identitas Penagguang Jawab

Nama : Tn. D
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Banjar
Agama :
Alamat : Complek Purna Sakti G.H. Yamani 1 No.141
Hubungan Dengan Klien :
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
sesak muncul secara tiba-tiba, sesak nafas di sertai nyeri dada sebelah kiri
seperti ditusuk menjalar kebelakang, dan kaki sebelah kiri, pasien batuk
disertai dahak.
- Keluahan Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak napas, dan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk
menjalar sampai ke belakang dan batuk berdahak.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sesak nafas satu hari sebelum rumah sakit, sesak muncul
secara tiba-tiba perlahan-lahan dan terus menerus, sesak nafas di sertai nyeri dada
sebelah kiri sampai kebelakang, disertai batuk berdahak, sesak berkurang jika
pasien tiduraan dan sesak bertambah jika pasien duduk..

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit karena penyakit
jantung yang tidak terkontrol.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan salah satu saudara pernah mengalami penyakit yang serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kesaadaran : Compos Mentis (kesadaran Penuh)
- Vuital Sign : TD : 120/80 mmHg Napas : 16 x/menit
Nadi : 86x/menit Suhu : 36,3ºC
SpO2 : 98%
- GCS : Eye (E) : 4 spontan dapat membuka mata, dan
spontan ketika perawat mengucap salam.
Verbal (V) : 5 orientasi baik ketika perawat
memberikan pertanyaan, pasien menjawab dengan
baik sesuai apa yang ditanyakan.
Motorik (M) : 6 pasien bergerak sesuai perintah
ketika perawat meminta pasien untuk menggangkat
tangannya, pasien dapat bergerak sesuai engan
perintah.
2. Kepala
Inspeksi : Kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi,
bentuk kepala simetris kanan dan kiri, pertumbuhan
rambut merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala

3. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, pergerakan mata
normal, tidak ada peradangan, reflek pupil terhada cahaya
normal (bila diberi cahaya), konjungtiva terlihat pucat dan
anemia,scleraputihpasientidak memakai alat bantu (kaca
mata), terlihat lingkaran hitam
di sekitas kelopak mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan daerah mata.

4. Hidung
Inspeksi : Hidung bersih, bentuk hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada polip pada hidung, tidak ada sinus pada
hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman pasien bisa membedakan wangi-wangian
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.

5. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada
cairan atau serum yang keluar dari telinga, tidak terdapat
peradangan, fungsi pendengaran baik, dan pasien tidak
menggunakan alat pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga.

6. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, gigi tidak lengkap (karena faktor
Usia), tidak terdapat masalah menelan, bicara jelas,
fungsi menelan baik, pasien mampu mengecap rasa asin,
manis,asam dan pahit, mukosa bibir kering.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada mulut.

7. Leher
Inspeksi : Tidak ada penonjolan pada vena jogularis, tidak terdapat
pembasaran tiroid dan kalenjer life dan torak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan bagian leher.

8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan bising
dada, tidak terdapat batuk dan tidak ada sputum.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada.
 Perkusi : Sonor
Aukultasi : Vesikular tidak terdapat bunyi nafas tambahan

9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi : Pada intercostal dua kanan S1 S2
Pada intercostal dua kiri S1S2
Pada intercostal empat kiri S1 S2
Pada intercostal lima midklavikula S1 S2
10. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembasaran pada
abdomen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Aukultasi : bising usus 9 x/menit

11. Genetalia
Inspeksi : Berdasarkan hasil anamnesa genetalia pasien cukup
bersih.

12. Ekstramitas atas dan bawah

Inspeksi : Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan bawah
simetris
Kekuatan otot :
5 5

5 5

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otto penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13. Kulit
Inspeksi : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
mateng.
Palpasi : Turgor kulit baik dapat kembali dalam <2 detik
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAl
1. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan dirumah sebelum sakit nafsu makan
baik dan teratur 2 sampai 3 kali sehari dengan makanan
yang macam-macam serta pasien mengatakan tidak ada
alergi dengan makanan.
Di RS : pasien mengatakan nafsu makan terganggu kerana
makanannya beda dari di rumah dan kadang hanya dapat
menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan.

2. Eliminasi
Dirumah : Pasien mengatakan BAB teratur, dengan frekuensi 1-2
kali dalam sehari, tidak ada keluhan saat BAB, dan tidak
pernah menggunakan obat pencahar, BAK dengan
frekuensi 3-5 kali sehari warna kekuningan dan tidak ada
keluhan BAK.
Di RS : Pasien BAK dengan frekuensi 2-3 kali sehari, BAB
teratur, dengan frekuensi 1 kali dalam sehari, tidak ada
keluhan saat BAB selama di rumah sakit.

3. Higiene
Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2 sampai 3 kali sehari, menyikat
gigi pagi dan sore keramas pada pagi hari.
Di RS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit belum ada
Mandi dan hanya di seka oleh keluarga

4. Istirahat/tidur
Di rumah : Pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 1-2 jam dan
bisa tidur malam selama 6-8 jam
Di RS : pasien juga mengeluh hanya bisa tidur kurang lebih 3 jam,
dan tidak dapat tidur siang.

5. Aktivitas
Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah dapat beraktivitas pada
umumnya seperti bekerja, memasak dan mencuci pakaian.
Di RS : Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa
 dan hanya berada ditempat tidur.

6. Psikososial
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah rasa nyeri pada bagian dada sebelah
kiri menjalar ke belakang, dan sesak napas, melakukan mekanisme koping dan
berdo’a pasien ingin cepat bisa beraktivitas. Keluarga pasien merasa khwatir dan
cemas dari kondisi pasien sekarang.Pasien memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan sekitarnya, harapan pasieb setelah menjalani perawatan ingin cepat
sembuh dan pulang.Serta pasien dapat bekerjasama dengan tindakan medis.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama Kristen, kegiatan spritual pasien seperti beribadah setiap minggunya
tidak dapat terlaksana, tetapi pasien masih bisa melakukan kegiatan spritual seperti
berdo’a ditempat tidur.

VI. DATA PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Kmia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN
Gula Darah
Glokusa darah sewaktu 113 <200 Mg/dl GOD-PAP
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
CKMB 64 0-24 U/L Optimised
(C)
HATI
SGOT 89 0-46 U/I IFCC
SGPT 87 0-45 U/I IFCC
GINJAL
Ureum 15 10-50 mg/dL Modif-
Berhelot
Creatinin 1.08 0.7-1.4 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 134 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4.3 3.4-5.4 mmol/l ISE
Clorida 103 95-100 mmol/l ISE
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.2 14.00-18.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 11.4 4.00-10.5 ribu/dl Impedense
Entrosit 5.58 4.10-6.00 juta/dl Impedense
Hematokrit 50.4 42.00-52.00 vol% Analizer
Calculates
Trombosit 139 150-450 ribu/ul Impedense
RDW-CV 13.8 12.1-14.0 % Analizer
Calculates
 MCV,MCH,MCHC

Tearapi yang diberikan :

Obat oral:

 CPG 75mg 1x1

 Aspilet 1x1
 Ramipril 1x5mg
 Laxadine 3x1
 Alprazolam 0,5 mg 1x1
 Atorvastatin 1x1

Obat Injeksi IV:

 Arixtra 1x1

ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Selasa, DS: Penumpukan Bersihan jalan
03-07-2018 - pasien mengeluh sesak disertai sekret pada napas tidak efektif
batuk disertai dahak berwarna jalan napas
kuning dan kental
DO:
- pasien lemah
- sesak disertai batuk berdahak
- Klien terpasang nasal canul
(3liter)
- Spo2 = 97%
- Respirasi 28 x/menit
 DS: Agen cidera Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri dada biologis
sebelah kiri menjalar sampai ke
belakang
p: Nyeri kerena PJK anterior
q: Nyeri seperti ditusuk
r: Nyeri dibagian dada kiri
s: 5(1-10)
t: Nyeri timbul secara tiba-tiba
DO :
- Pasien terllihat meringgis
- Pasien terlihat lemas
TD : 120/80 mmHg
RR : 28/menit
Nadi : 86/menit
Suhu : 36ºC

DS: Kurang Ansietas

- Pasien mengatakan apakah pengetahuan
penyakitnya dapat sembuh tentang
DO : penyakit
- Pasien tampak gelisah
- Pasien bertannya tentang
penyakitnya
PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan napas
2. Nyeri b.d agen cidera biologis
3. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA
.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Ajarkan teknik 1. Untuk mengajarkan
napas tidak tindakan batuk efektif kepada pasien apabila
efektif b.d keperawatan 2. Atur posisi batuk datang
penumpukan selama 3x24 jam pasien 2. Meningkatkan
sekret pada diharapkan jalan semifowler atau pengembangan paru
jalan napas napas kembali powler dan melonggarkan
normal dengan 3. Kolaborasi posisi diafragma.
kreteria hasil : dengan dokter 3. Mempercepat
1. Saluran dalam pemberian penyembuhan dan
pernapasan oksigen dan mengurangi sesak
klien menjadi nebulizer nafas dan batuk
bersih.
2. Batuk
mereda

2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji skala, 1. Mengetahui daerah,

b.d agen tindakan lokasi, dan skala, dan
cidera keperawatan 3x24 karakteristik karakteristik nyeri
biologis jam nyeri berkurang nyeri. 2. Mengalihkan
dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan pasien perhatian pasien agar
1. Mampu melakukan nyeri berkurang
mengontrol teknik nafas 3. Mengurangi rasa
nyeri relaksasi nyeri dan
2. Melaporkan 3. Kolaborasi mempercepat
bahwa nyeri dengan dokter penyembuhan
berkurang dalam
dengan pemberian obat
 menggunakan anti nyeri
manajemen
nyeri
3. Mampu
mengenali nyeri
4. Mengatakan
rasanyaman
setelah nyeri
berkurang

3. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Dengarkan 1. Untuk

kurang tindakan keperawatan keluhan meningkatkan
pengetahuan selama 3x24 jam pasien dengan kepercayaan
tentang diharapkan pasien penuh pasien kepada
penyakit tidak cemas lagi, perhatian perawat
degan kriteria hasil: 2. Dorong pasien 2. Mengurangi
1. Kecemasan untuk beban pikiran
pasien mengungkapk pasien,
berkurang an perasaan menciptakan
2. Tidak ada ketakutan dan perasaan lega
perilaku cemas persepsi 3. Memulihkan
yang 3. Anjurkan energi pasien
ditimbulkan pasien untuk
3. Mampu istirahat yang
mengidentifika cukup
si kecemasan

CATATAN KEPERAWATAN

No. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Rabu, Bersihan jalan 1. Mengajarkan S : klien
 04-07-2018 napas tidak efektif teknik batuk efektif mengatakan masih
b.d penumpukan dengan cara terasa sesak saat
sekret pada jalan mencontohkan bernafas dan
napas kepada pasien agar kadang-kadang
pasien dapat batuk berdahak
melakukan sewaktu O :
batuk - klien dalam posisi
2. Mengatur posisi semi fowler
semipowler atau - klien terpasang
powler untuk nasal kanul 3 lt
meningkatkan A : masalah belum
penegembangan teratasi
paru dan P : intervensi
melonggarkan dilanjutkan
posisi diafragma
3. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
oksigen dan
nebulizer
2. Nyeri akut b.d 1. mengkaji nyeri S: Pasien
agen cedera berdasarkan mengatakan nyeri
biologis sakala, lokasi, dan pada daerah dada
karakteristik nyeri kiri seperti ditusuk
dengan bertanya mulai berkurang
kepada pasien skala 3(1-10)
skala nyerinya O : Pasien terlihat
berapa, lokasinya duduk di tempat
dimana, dan tidur
karakteristikny A : Masalah
seperti apa, apakah teratatasi
seperti berdenyut, P : Intervensi
 ditekan atau dianjutkan
ditusuk
2. Mengejarkan
teknik nafas dalam
untuk membuat
pasien lebih santai,
agar pasien dapat
mengontrol rasa
nyerinya dan juga
meminta pasien
untuk menghayal
apa-apa saja yang
membuat pasien
pasien senang dan
rileks
3. Berkolaboasi
dengen dokter
dalam pemberian
obat anti nyeri

3. Ansietas b.d 1. Mendengarkan S: Pasien

kurang keluhan pasien mengatakan
pengetahuan untuk membangun gelisah dan tidak
tentang penyakit rasa saling nyaman
percaya dan
nyaman pasien O: Pasien tampak
2. Mendorong pasien gelisah, pasien
untuk menanyakan
mengungkapkan tentamg
perasaannya penyakitnya
dengan cara kepada perawat
bertanya kepada A: Masalah belum
pasien tentang apa teratasi
saja yang
membuat pasien P: Intervensi
 cemas dilanjutkan
3. Anjurkan pasien
untuk istirahat
yang cukup
dengan caa
menganjurkan
pasien untu tidur
siang 1-2 jam dan
tidur mala 6-8 jam
agar pasien lebih
nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanda
No Hari/tanggal Keperawatan Perkembangan tangan KET

1. Kamis, Bersihan jalan S : klien mengatakan

05-07-2018 napas tidak efektif sesak dan batuk sudah
b.d penumpukan tidak ada lagi
sekret pada jalan O :
napas - klien telihat duduk
ditempat tidur
TTV:
TD: 130/80
S : 36 c
RR: 20 x/menit
N : 90 x/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
I:-
E : Pasien sudah tidak
 batuk dan sesak lagi

2. Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengatakan

cedera biologis nyerinya sudah mulai
berkurang dari skala 3
ke skala 2(1-10)
O: Pasien terlihat
nyaman duduk ditempat
tidur
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
I: -
E: Nyeri sudah
berkurang pasien
tampak nyaman
3. Ansietas b.d S: Pasien mengatakan
kurang ilmu rasa cemas mulai
pengetahuan berkurang
tentang penyakit O: Pasien tampak
tenang dan tidak gelisah
A: Masalah teratasi
I: -
E: Cemas dan gelisah
berkurang