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CAPITULO 1

1.1. Introducción

Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de patología aguda


quirúrgica en la infancia y en el niño mayor, y en general afecta a un niño por lo
demás sano. Su incidencia a lo largo de toda la vida de un ser humano ha sido
estimada en 8,7% en los hombres y 6,7% en las mujeres. En EEUU, 4 de cada
1000 niños ≤14 años son operados cada año de apendicitis. La incidencia va
creciendo progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal
hasta la adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años. A pesar
de su alta frecuencia, la apendicitis presenta muchos aspectos controvertidos
en relación a su diagnóstico y manejo terapéutico.

1.2. Justificación

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo en la infancia. La


máxima incidencia se sitúa entre los 10 y 12 años, con un discreto predominio
en varones. En algunos casos el diagnóstico puede retrasarse, al no
identificarse el cuadro en la primera consulta, lo cual sucede entre el 15 y el
60% de los pacientes. El retraso en el diagnóstico se ha relacionado con una
consulta cada vez más temprana y la presencia de una sintomatología más
inespecífica. La aparición de síntomas sugerentes de otras enfermedades
como diarrea o sintomatología urinaria, frecuente en los casos de localización
retrocecal, pueden inducir a error diagnóstico.

Este estudio busca determinar la utilidad de la ecografía abdominal para el


diagnóstico de apendicitis aguda.

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1.3 Planteamiento del problema

1.3.1 Identificación del problema

La demora en el diagnóstico de apendicitis aguda supone un aumento de


intervenciones quirúrgicas con el resultado de apéndice perforado y, por tanto,
un incremento de la morbimortalidad y los días de estancia hospitalaria.

La exploración clínica es fundamental para su sospecha, sin embargo en


pacientes pediátricos, el cuadro inicia con síntomas inespecíficos, siendo de
utilidad el apoyo de métodos complementarios mediante los cuales el
diagnostico sea oportuno, salvaguardando el bienestar del paciente.

1.3.2 Delimitación del problema

En este estudio se propone determinar la utilidad de la ecografía como método


diagnostico en apendicitis aguda en pacientes pediátricos.

1.3.3 Planteamiento del problema

¿Cuál es la utilidad de la ecografía abdominal para el diagnóstico de apendicitis


aguda en pacientes pediátricos hospitalizados en la Clínica Ángel Foianini,
Gestión 2017?

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1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo general

Determinar la validez de la ecografía en pacientes menores de 14 años, con


diagnóstico de apendicitis aguda, en la gestión 2017, en la Clínica Ángel
Foianini.

1.4.2 Objetivos específicos

 Determinar la sensibilidad y especificidad de la ecografía en pacientes


con apendicitis.
 Describir el manejo de los pacientes menores de 14 años con
diagnóstico de apendicitis.
 Determinar datos epidemiológicos según edad, sexo.
 Identificar terapéutica antimicrobiana utilizada en estos pacientes.

CAPITULO 2

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2. Marco Teórico

2.1 Definicion
La apendicitis aguda es la inflamación aguda y la infección del apéndice
vermiforme, que comúnmente se conoce simplemente como el apéndice. El
apéndice es una estructura ciega que surge del ciego. La apendicitis aguda es
una de las causas más comunes de dolor abdominal y es la condición más
frecuente que conduce a la cirugía abdominal emergente en niños .
2.2. Epidemiologia

La apendicitis tiene una incidencia de 70,000 casos pediátricos por año en los
Estados Unidos. La incidencia entre el nacimiento y la edad de 4 años es de 1-2
casos por cada 10,000 niños por año. La incidencia aumenta a 25 casos por
cada 10,000 niños por año entre los 10 y los 17 años de edad. En general, al
7% de las personas en los Estados Unidos se les extrae el apéndice durante su
vida. La relación hombre-mujer es aproximadamente 2: 1.
La apendicitis es mucho más común en los países desarrollados. Aunque se
desconoce el motivo de esta discrepancia, los posibles factores de riesgo
incluyen una dieta baja en fibra y alta en azúcar, antecedentes familiares e
infección. La flora intestinal y la exposición a infecciones gastrointestinales
también se han propuesto como una teoría de la higiene de la
apendicitis. También puede haber un papel de la genética del huésped y el
microbioma del intestino en el desarrollo de la apendicitis y, posiblemente, con
el riesgo de una apendicitis perforada.
La apendicitis ocurre en todos los grupos de edad, pero es rara en los
bebés. La apendicitis es más común en la segunda década de la vida (de 10 a
19 años), y ocurre a una tasa de 23.3 casos por cada 10,000 por año. A partir
de entonces, la incidencia continúa disminuyendo, aunque la apendicitis ocurre
en la edad adulta y en la vejez.
Curiosamente, la apendicitis no perforada y la apendicitis perforada no están
relacionadas cuando se explora la epidemiología de las enfermedades. La
incidencia de estos dos diagnósticos difiere con el tiempo, lo que sugiere que

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potencialmente no están relacionados entre sí y pueden representar diferentes
procesos patológicos. Se han demostrado similitudes con otras enfermedades,
como la diverticulitis e incluso los ingresos hospitalarios por gripe.

2.3. Anatomia

El apéndice se hace visible durante la octava semana de vida embrionaria con


una protuberancia en la porción terminal del ciego. Durante el desarrollo
antenatal y postnatal la velocidad de crecimiento del ciego excede la del
apéndice, lo que desplaza a este hacia la válvula ileocecal. La relación entre la
base del apéndice y el ciego permanece constante, pero la punta puede adquirir
una posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha. La más
frecuente posición es la pelviana, existen apéndices fijos y apéndices libres. Los
primeros existen en poco más de un tercio de casos y son habitualmente
retrocecales o retrocólicos. Sin embargo, independientemente de la posición del
ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía
mucho según los casos. Hay un punto de este órgano que ocupa con todo una
situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del
apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical,
podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente
interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que
adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Se debe tener en cuenta que la posición anatómica del apéndice determina los
síntomas y el sitio de sensibilidad cuando el apéndice se inflama. Debido a que
las fibras nerviosas viscerales asociadas con el apéndice generalmente se
inflaman primero, a menudo hay síntomas vagos y referidos a la región
periumbilical a través del dermatoma T10. A medida que las fibras sensoriales
somáticas del revestimiento peritoneal se involucran en el proceso inflamatorio,
el dolor con frecuencia cambiará al abdomen inferior derecho y la sensibilidad
se concentrará en el sitio de la inflamación.

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Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una
cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro
extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un
repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio
cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular.

El apéndice vermiforme es un tubo sin salida conectado al ciego. El diámetro


del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm, su longitud va desde 5 a 10
cm. En la mayoría de la gente, el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior
derecho del abdomen.
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el
meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es
una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por
detrás del ángulo ileocecal, cruza la cara posterior del íleon y se introduce en el
mesoapéndice.

La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las


longitudinales y las circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un


epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada


generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.

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Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la
túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice,
del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior.
2.4. Etiología

La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado


de la apendicitis aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores
luminales, parietales o extraparietales.

2.4.1 Causas luminales: los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el
bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la
población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en
hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra
vegetal en la luz del apéndice, lo cual estimula la secresion y el deposito de
mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diámetros
de hasta 1 cm. La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una
infestación intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris
lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso
dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente.

2.4.2 Factores parietales: son la hiperplasia de los folículos linfoideos y los


tumores del apéndice cecal. La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor
mas común (60%) y es mas frecuente en personas jóvenes, en quienes la
cantidad de tejido linfoideo es mayor. Esta hiperplasia puede ser congénita o
secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección
viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella,
Yersinia). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo
son los tumores del ciego o apéndice.

2.4.3 Factores extrínsecos

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Que comprimen el lumen como tumores o metástasis es una causa poco
frecuente de apendicitis.

2.5. Patogenia

La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice


representa un largo divertículo con una luz estrecha. La inflamación del
apéndice resulta de una obstrucción de su luz, ya sea por materia fecal
espesada (fecalito), hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor
carcinoide, etc. Existe una relación temporal entre la apendicitis y la aparición y
el desarrollo de folículos linfáticos submucosos alrededor de la base del
apéndice. Estos folículos son muy escasos en el nacimiento y progresivamente
van aumentando en número, hasta alcanzar un pico en la adolescencia, para
luego declinar a partir de los treinta años.

En los países desarrollados con dietas pobres en fibras, existe una relación
epidemiológica entre apendicitis y presencia de fecalitos en la luz apendicular.
Sin embargo, en los preparados histológicos no siempre aparece una causa de
obstrucción de la luz apendicular, lo que sugeriría en esos casos una
obstrucción funcional. Por otra parte, también podría ocurrir inflamación local
del apéndice secundaria a algún agente infeccioso como Yersinia, Salmonella,
Shigella, virus de la papera, coxsackievirus B, adenovirus, actinomyces, etc.

2.5.1. Obstrucción de la luz apendicular

• Hiperplasia linfoidea.
• Fecalito.
• Cuerpo extraño.
• Parásito.
• Tumor carcinoide.

2.5.2. Infección
• Yersinia, salmonella, shigella, virus de la parotiditis, coxsackie virus B,
adenovirus, actinomyces, etc.

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La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas.
 Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual
genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado
en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la
apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el
paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por
epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es
una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.
 A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular.
El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta
etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor
localizado en la fosa ilíaca derecha.
 Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama
apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación
peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente
presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.
 Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra
más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que
da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón
o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más
localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación
no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En
este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de
todo el peritoneo.

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Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son él: Bacteroides
fragilis (70%) Eschericha coli (68%) y Estreptococus fecalis.

2.6. Clasificación anatomopatologica de la apendicitis

2.6.1 Apendicitis Congestiva o Catarral


Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción
mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal
produce una obstrucción venosa, a cúmulo de bacterias y reacción del tejido
linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando
las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y
congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
2.6.2 Apendicitis Flegmonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos
en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en
su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se
produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad
libre.
2.6.3 Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la
distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que
llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de
color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el
líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.
2.6.4 Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el
borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
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francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la
perforación del apéndice.
Otra forma de clasificar los cuadros de apendicitis, es agrupando pacientes con
apendicitis simple, y pacientes con apendicitis complicada con absceso y/o
perforación, y/o masa inflamatoria (plastrón apendicular). Otros incluyen a la
apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada. Esta distinción
entre apendicitis simple no perforada ni complicada y apendicitis perforada o
complicada, tiene relevancia, porque es distinto el tratamiento así sea quirúrgico
y/o antibiótico, la posibilidad de aparición de complicaciones posoperatorias
inmediatas, mediatas y alejadas (infección de herida, colección intraabdominal,
oclusión intestinal por bridas), es mayor en estas últimas así como en la
duración de la internación y la posibilidad de reinternación. Para complejizar la
situación, la definición del tipo de apendicitis encontrado durante el acto
quirúrgico, recae íntegramente en el cirujano actuante, y es un hecho
comprobado tanto en la experiencia clínica diaria, como en trabajos científicos,
la disparidad de opiniones entre los distintos integrantes del equipo.

2.7 Manifestaciones clínicas

2.7.1 Cuadro clínico inicial

Evolución no mayor de 24-36 horas.


• Inapetencia.
• Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha.
• Nauseas y/o vómitos.
• Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°.
En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y
dolor periumbilical (dolor metamérico, por distensión del apéndice inervado por
el dermatomo correspondiente a D8-D10, que también recibe las aferencias
nerviosas de la zona periumbilical). Es importante tener en cuenta que la
inflamación de cualquier sector del intestino medio causará tal sintomatología.

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Con el transcurso de las horas, el dolor periumbilical migra hacia la fosa ilíaca
derecha, por irritación del peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más
avanzado de la enfermedad. El dolor suele ser continuo, de intensidad
creciente, a veces irradiado hacia hipogastrio o zona lumbar derecha, y
aumenta con el movimiento y dificulta la marcha, obligando al paciente a
adoptar una actitud incurvada hacia delante y a la derecha.
Lo más común, es que luego del dolor aparezcan nauseas y/o vómitos, y estado
subfebril y luego hipertermia moderada de 37,5-38°. La presencia de
hipertermia moderada es un signo común en caso de apendicitis, sin embargo
su ausencia no la descarta. Por el contrario, la presencia de hipertermia elevada
y cuadro clínico compatible, es muy sugestiva de perforación apendicular, en
tanto que la presencia de temperatura elevada y dolor en fosa ilíaca derecha sin
signos peritoneales, sugiere una patología clínica subyacente, principalmente
adenitis mesentérica.
La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis
pelviana con irritación de recto, y en general desvía el diagnóstico hacia
gastroenteritis. Excepcionalmente, la apendicitis puede presentarse como un
cuadro de escroto agudo, en un niño con conducto peritoneo vaginal
persistente, o como descarga de material purulento por vagina, en una niña con
una apendicitis retrovesical no diagnosticada. La administración de analgésicos
suele atenuar estos primeros signos y síntomas, y puede llevar a demorar el
diagnóstico.

2.7.2 Estadios avanzados

Evolución mayor de 36-48 hs.

Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:

• Cierto compromiso del estado general (facies séptica, taquipnea, taquicardia,


deshidratación, aliento cetónico).

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• Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio, flanco
contralateral, o generalizado).

• Hipertermia mayor de 38-38,5°.

• Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.

• Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o
hipogastrio (plastrón). Semiología abdominal y diagnóstico El signo físico más
importante es el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, con máxima
intensidad en el punto de Mc Burney (punto localizado en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos, en una línea imaginaria que une espina
ilíaca anterosuperior con el ombligo). Este dolor es espontáneo y palpatorio, y
aumenta con la compresión, la descompresión, la flexión del psoas, la
compresión en fosa iliaca izquierda, y el movimiento. Como ya se mencionó, el
dolor denota irritación del peritoneo adyacente por el apéndice inflamado. De
esta manera la obesidad, un apéndice retrocecal o retrovesical, o un apéndice
medial tapado por epiplón, intestino delgado o mesenterio, puede no dar dolor
localizado en fosa ilíaca derecha, y el paciente puede solo presentar discretas
molestias. Uno o varios de estos factores suelen estar implicados en pacientes
que evolucionan a perforación o abscedación.

La auscultación de ruidos hidroaéreos aporta datos inespecíficos, pero puede


ayudar en el diagnóstico diferencial, ya que suele haber disminución o
anulación de los ruidos hidroaéreos en caso de peritonitis y perforación, y
aumento de los mismos en caso de gastroenteritis. Dado que los niños
pequeños tienen limitada la posibilidad de entender o expresar la sintomatología
subyacente, lo más común en este grupo etario es la perforación.

A medida que el proceso inflamatorio avanza aparecen contractura, defensa


muscular y reacción peritoneal, primero focalizados en fosa ilíaca derecha y con
el transcurso de muchas horas se generalizan, primero a las zonas
circundantes y luego al resto del abdomen. La palpación de una masa palpable
en fosa ilíaca derecha y/o hipogastrio, junto al cuadro clínico descripto, es muy

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sugestiva de plastrón apendicular, aunque este cuadro es difícil de detectar en
el paciente despierto, y por regla general se hace evidente con el paciente bajo
anestesia general. Si bien los analgésicos atenúan el dolor espontáneo, no
eliminan el dolor palpatorio.

El examen físico en un niño que llora puede resultar muy dificultoso. Se


requiere paciencia, desviación de la atención del paciente y padres que
colaboren. El examen rectal debe ser evitado, ya que es muy traumático, aporta
pocos datos y ha sido totalmente reemplazado por la ecografía, que puede
poner en evidencia fácilmente patología apendicular y ginecológica, y
compromiso del fondo de saco de Douglas.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde


suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y
signos dolorosos del abdomen.

2.7.3. Puntos Dolorosos

2.7.3.1 Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en


un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una
línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El
dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

2.7.3.2 Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca


derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce
es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero


presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

2.7.3.3. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga


descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

2.7.3.4. Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al


presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el

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sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión
indirecta del apéndice inflamado.

2.7.3.5. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto


situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.
Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

2.7.3.6. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por


encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi
patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

2.7.3.7. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical


derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

2.7.3.8. Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la


zona apendicular.
2.7.3.9. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo
e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este músculo.
2.7.3.10 Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del
cremáster.
2.8. Diagnóstico

2.8.1. Sospecha clínica

El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico, siendo los


exámenes complementarios muy útiles en los casos dudosos, ya que ayudan a
asumir una adecuada decisión terapéutica. La falta de un diagnóstico precoz
lleva a perforación apendicular, lo que eleva la morbimortalidad de la patología,
determinan también internaciones más prolongadas.

2.8.2 Diagnostico laboratorial

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Los estudios en sangre no son específicos para el diagnóstico de esta
patología. Lo más común en una apendicitis simple, es encontrar una elevación
moderada de los glóbulos blancos con cifras de entre 10.000 y 20.000/mm3,
con neutrofilia y linfopenia. Una marcada leucocitosis (cifras de recuento de
entre 20.000 y 30.000/mm3) con cuadro clínico compatible, es muy sugestiva
de perforación apendicular. Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos
normal no excluye la presencia de apendicitis.

La orina suele ser normal, sin presencia de bacterias, pero puede haber
presencia de glóbulos rojos y/o glóbulos blancos, si el proceso inflamatorio
afecta uréter o vejiga. También puede haber aumento de cuerpos cetónicos,
asociado a ayuno prolongado y a liberación de mediadores inflamatorios
antiinsulínicos. Otras determinaciones en sangre como hepatograma, función
renal e ionograma suelen ser normales. La Proteína C reactiva y la
eritrosedimentación suelen estar aumentadas y ayudan en el diagnóstico, pero
carecen de especificidad y de sensibilidad, y la Proteína C reactiva y el recuento
de glóbulos blancos pueden ser normales, y el paciente presentar, sin embargo,
una apendicitis aguda.

2.8.3. Diagnostico imagenológico


Los estudios por imágenes constituyen el mejor método para disminuir el
número de apendicectomías negativas, lo que contribuye en la decisión
terapéutica quirúrgica. Los trabajos más modernos muestran cifras muy bajas
de apendicectomías negativas en hospitales que usan intensivamente estudios
por imágenes.

2.8.3.1 Radiografia de abdomen


En niños con apendicitis no perforada, la radiografía simple de abdomen puede
mostrar la presencia de un fecalito (5%-15%), íleo regional –asa centinela–,
borramiento del borde derecho del psoas, y posición antálgica de la columna
lumbar, en tanto que en niños con apendicitis perforada puede objetivar aire

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libre fuera de la luz intestinal, aumento de la distancia de separación entre la luz
intestinal y la grasa extraperitoneal, y presencia de una imagen con efecto de
masa o radio-opaca en la fosa ilíaca derecha, que denota la presencia de una
colección. Sin embargo, muchos pacientes con apendicitis no presentan ningún
signo radiológico, y esta modalidad diagnóstica casi nunca determina la
necesidad de una cirugía, que insume tiempo y gastos, y que so lo debería
practicarse si se sospecha una oclusión intestinal asociada, o presencia de aire
libre en cavidad peritoneal.

2.8.3.2 Ecografía Abdominal


El uso del ultrasonido como una herramienta para el diagnóstico de la
apendicitis aguda se describió por primera vez en el año de 1986 por el doctor
Puylaert, desde entonces se ha convertido en una de las principales técnicas de
imagen para el diagnóstico de esta entidad, con especial relevancia en los
pacientes pediátricos y en mujeres gestantes.

Técnica
El paciente debe acostarse en decúbito supino en una superficie firme y se
procede a realizar la exploración del cuadrante inferior derecho del abdomen
con un transductor lineal de alta frecuencia. La exploración con el transductor
debe ser con una compresión firme y gradual.
Dicha maniobra tiene dos objetivos principales: primero, busca desplazar las
asas intestinales adyacentes a un probable apéndice inflamado y fijo a la pared
abdominal, y segundo, busca evaluar el grado de compresibilidad del apéndice
cecal, el cual es un criterio de apendicitis aguda como se verá más adelante.
El examen se debe iniciar en el sitio en el que el paciente refiere más dolor, ya
que en el 94 % de los casos es posible encontrar algún hallazgo significativo en
ese lugar. No siempre es fácil visualizar el apéndice cecal y por esa razón se
han descrito maniobras que le pueden ayudar al radiólogo en el momento del
examen, por ejemplo: posicionar la mano izquierda del examinador en la región
lumbar del paciente y tratar de comprimir el abdomen contra el transductor, o
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pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo y hacer un
abordaje ecográfico lateral y posterior. El radiólogo debe tratar de demostrar
toda la longitud del apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no
confundirlo con el íleon terminal.

Hallazgos
El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular, elongada, ciega y
con una apariencia lamelada debido a sus capas histológicas; generalmente,
mide menos de 6 mm en su diámetro transverso y tiene una forma ovoide u
ovalada en las imágenes con compresión en su eje corto. Cabe recalcar que el
apéndice normal es compresible, móvil y no presenta alteración de la
ecogenicidad de la grasa circundante. La no visualización del apéndice cecal en
manos expertas tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 90 %.
Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda incluyen: Diámetro transverso
mayor a 6 mm: Este parámetro tiene una sensibilidad del 98 % (18,30). Sin
embargo, hasta el 23 % de los pacientes adultos sanos tienen un apéndice
cecal con un diámetro transverso mayor a esta medida. Es por eso que algunos
autores proponen que al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6 y 9 mm
debe considerarse ‘indeterminado’ y deben buscarse otros signos de
apendicitis; tales como la no compresibilidad, la forma y la alteración de la
ecogenicidad de los tejidos adyacentes.

Apéndice no compresible: El apéndice normal debe ser móvil y compresible.


La pérdida de la compresibilidad o que el apéndice adopte una forma circular en
las imágenes axiales con compresión plena es un criterio para considerar el
diagnóstico de la apendicitis aguda.

Cambios inflamatorios de la grasa circundante: Se ven como un aumento de


la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados a una ausencia de la
deformación con la compresión
Aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color
18
Aunque tiene una buena sensibilidad (87 %), se dice que este parámetro no es
válido para el diagnóstico de apendicitis aguda, ya que dependiendo del estadio
del proceso puede ser positivo o negativo.

Apendicolitos: Estas estructuras son reconocibles solo en el 30 % de los


casos de apendicitis, sin embargo, su hallazgo aumenta el riesgo de
perforación• Signos de perforación: Existen tres signos clásicos de perforación
apendicular en US: la colección de fluido periapendicular, la irregularidad de la
pared y la presencia de un apendicolito extraluminal. No obstante, es común
que luego de perforado el apéndice este sea de difícil visualización.

La sensibilidad de la ecografía oscila entre 78% y 94%, y la especificidad entre


89% y 98%, y su efectividad disminuye ante la presencia de un grueso panículo
adiposo o de tejidos muy gruesos, como se observa en los niños obesos o en
los adultos.
Son causa de falsos positivos la presencia de un apéndice largo o de materia
fecal espesa, o que el músculo psoas sea confundido con el apéndice; en tanto
que son causa de falsos negativos la posición retrocecal del apéndice, la
apendicitis perforada, el apéndice lleno de aire, el compromiso solo de la punta
apendicular, y principalmente la inhabilidad del operador para visualizar el
apéndice. Para excluir una apendicitis, el ecografista debe estar seguro que
visualizó un apéndice normal.

2.8.3.3. Tomografia computarizada de Abdomen


Los hallazgos de la TC que sugieren una apendicitis perforada incluyen aire
periapéndico o periacal, absceso, flemón y fluido libre extenso. Debido a que la
enfermedad se debe a la obstrucción del apéndice y la inflamación ocurre distal
a la obstrucción, rara vez se observa extravasación de contraste o aire libre
extenso. Si se encuentra que un paciente tiene aire libre en todo el abdomen o
debajo del diafragma, se deben tener en cuenta otros diagnósticos.

19
La tomografía computarizada puede ser útil en pacientes obesos o en aquellos
en quienes se sospecha clínicamente de un absceso apendicular localizado. En
pacientes con abscesos, la tomografía computarizada también puede ser útil en
el drenaje guiado por TC del absceso.
La tomografía computada (TAC) brinda una imagen completa de todas las
estructuras del abdomen y de la pelvis, no es operador dependiente, y es
extremadamente segura en diagnosticar apendicitis, con una sensibilidad y
especificidad cercanas al 95% o más, pero presenta como inconvenientes la
necesidad de esperar a que el material de contraste llegue al colon, con la
consiguiente demora en el acto quirúrgico, la necesidad de sedación en niños
pequeños, y fundamentalmente la exposición al paciente a altas dosis de
radiación.
Se estima que una TAC abdominal es equivalente a 25,7 meses de exposición
a la irradiación natural del ambiente ) o a 500 radiografías simples de tórax, con
el consiguiente riesgo de inducir la aparición de un tumor maligno futuro, con un
riesgo estimado de 0.18% para un chico de 1 año, o de 26.1 por 100.000 y 20.4
por 100.000 para niñas y niños de 5 años respectivamente.21 Si bien este
riesgo es mínimo, es discutible el uso de la TAC indiscriminada en un paciente
con clínica típica de apendicitis, e incluso parece no reducir el porcentaje de
apendicectomías negativas.
2.8.3.4. Resonancia magnética

La resonancia magnética nuclear (RMN) es una excelente alternativa, ya que no


expone a irradiación y es extremadamente segura en diagnosticar apendicitis.
Los aparatos actuales hacen imposible, por el tiempo que insumen y por su alto
costo, un uso más amplio de la RMN como metodología diagnóstica en las
apendicitis, pero esto seguramente cambiará en un futuro.

2.8.4 Sistemas de Puntuación Clinica

20
Teniendo en cuenta las dificultades mencionadas en el diagnóstico preciso de
un niño con apendicitis, algunos autores han diseñado sistemas de puntuación,
para determinar:

• Pacientes que deben ser operados,

• Pacientes que deben ser consultados al cirujano,

• Pacientes que deben ser sometidos a diagnóstico por imágenes,

• Pacientes que deben ser evaluados solo clínicamente.

2.8.4.1. Puntaje de Alvarado (MANTRELS)

La puntuación de MANTRELS se basa en las siguientes 8 variables:

SIGNO/SINTOMA PUNTAJE
Migración del dolor 1
Anorexia 1
Nausea/Vomito 1
Hipersensibilidad en CID 2
Dolor de rebote 1
Fiebre (>37.5) 1
Leucocitosis 2
Desviación izquierda (Segm > 75%) 1

Encontraron que un puntaje de Alvarado de 7 o más arrojaba una sensibilidad


del 73% y una especificidad del 80%. El uso de este sistema de puntuación se
limita a la estratificación de riesgo de sospecha de apendicitis en niños.

2.8.4.2. El puntaje Samuel (puntaje de apendicitis pediátrica)

Este sistema de puntuación se basa en 8 variables, como sigue:

SIGNO/SINTOMA PUNTAJE
Tos/ percusión/hipersensibilidad al
golpeteo en cuadrante inferior 2
derecho
21
Anorexia 1
Nausea/Vomito 1
Fiebre (>38°) 1
Dolor a palpación superficial en CID 2
Leucocitosis (>10000/mm3) 1
Desviación izquierda (Segm > 75%) 1
Migración del dolor al CID 1

Samuel recomendó que se observe a los pacientes con un puntaje de 5 o


menos, mientras que aquellos con un puntaje de 6 o superior deben someterse
a una consulta quirúrgica.

2.9. Diagnóstico diferencial

Deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales

1. El diagnóstico erróneo más común en un niño con apendicitis es el de


gastroenteritis. En general, la gastroenteritis afecta niños pequeños, predomina
el vómito y/o la diarrea, el dolor se inicia junto con los vómitos y/o la diarrea, o
aparece posteriormente, y no suele ser el síntoma principal, ni es localizado, y a
la auscultación suele haber un aumento de los ruidos hidroaéreos.

2. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con
una apendicitis es la adenitis mesentérica. Ambos cuadros presentan dolor en
fosa ilíaca derecha, hipertermia y vómitos; pero en la adenitis mesentérica el
dolor se localiza en fosa ilíaca derecha, pero no da contractura ni defensa ni
reacción peritoneal, la hipertermia suele ser muy alta y en general antecede al
comienzo del dolor abdominal, es más frecuente en mujeres, y en general
coexiste con un cuadro catarral o de gastroenteritis.

3. Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una apendicitis


son la diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor.

4. Sin embargo es importante puntualizar que un cuadro similar al recién


descripto puede deberse a una apendicitis aguda.

22
2.10. Tratamiento

A pesar de la elevada frecuencia de la apendicitis, existen controversias sobre


el mejor manejo terapéutico clínico de esta enfermedad. Una vez hecho el
diagnóstico de apendicitis aguda, existe consenso en que el paciente debe
recibir:
a. Fluidos endovenosos en cantidad adecuada en relación a su estado de
hidratación.
b. Analgésicos endovenosos.
c. Antibióticos endovenosos preoperatorios que cubran un amplio espectro de
organismos gastrointestinales dado que está demostrado que el uso de
antibióticos endovenosos preoperatorios reduce la incidencia de abscesos de
pared e intraabdominales.

2.10.1 Resucitación fluida


Asegurar una hidratación adecuada para los pacientes que presentan sospecha
de apendicitis. Incluso en la apendicitis aguda temprana, los niños con
frecuencia no han tenido suficiente ingesta oral y presentan algún grado de
deshidratación intravascular. La hidratación intravenosa a menudo mejora los
síntomas abdominales en niños que no tienen apendicitis.

Los pacientes con apendicitis generalmente requieren bolos de fluidos antes de


la operación para contrarrestar la deshidratación. Sin embargo, estos pacientes
necesitan una reanimación continua con líquidos y apropiada para su estado de
fluidos y la gravedad de la apendicitis.
Si el estado del líquido no está claro, la producción de orina es la medida más
común. La producción de orina no debe ser inferior a 0,5 ml / kg / h. Si se
sospecha deshidratación, se indica la colocación del catéter Foley, la
monitorización de la producción de orina y la correcta reposición de líquidos.
En el postoperatorio, el espectro del manejo de fluidos varía desde pacientes
con apendicitis temprana que se inician con líquidos claros en el postoperatorio

23
y pueden suspenderse los líquidos intravenosos (IV) cuando se los adelanta a
una dieta regular, a los pacientes con apendicitis perforada que requieren bolos
de fluidos postoperatorios.

2.10.2 Terapia antibiótica

La terapia con antibióticos es un aspecto importante del tratamiento de la


apendicitis rota. Los antibióticos intravenosos deben iniciarse una vez que se
confirme el diagnóstico de apendicitis aguda. La terapia con antibióticos debe
dirigirse contra organismos gramnegativos y anaeróbicos como Escherichia coli
y especies de Bacteroides.
Si el apéndice no está gangrenoso ni perforado, no se indican antibióticos
postoperatorios. Un apéndice gangrenoso garantiza antibióticos durante 24-72
horas, dependiendo de la mejoría clínica y / o la tinción de Gram, si se obtuvo
uno durante la cirugía.
La terapia con antibióticos para la apendicitis rota se continúa por un mínimo de
7-10 días, pero puede ser necesario un tratamiento más prolongado. Los
antibióticos intravenosos se usan durante la hospitalización. Se pueden usar
antibióticos orales para completar la terapia si un niño está lo suficientemente
bien para el alta.
Si bien la apendicectomía sigue siendo el tratamiento definitivo para la
apendicitis, muchos pacientes con apendicitis perforada ahora se tratan con
antibióticos intravenosos solos con drenaje del absceso si es
necesario. Además, algunos recomiendan un tratamiento no quirúrgico con
antibióticos solo para la apendicitis temprana, especialmente cuando el
diagnóstico es vago.

2.10.3Tratamiento no quirúrgico

Aunque la apendicectomía para la apendicitis temprana sigue siendo el


tratamiento de elección, se ha propuesto el tratamiento no quirúrgico de la

24
apendicitis temprana y puede ser una opción en niños seleccionados con
apendicitis temprana no complicada según la preferencia del cuidador.
Específicamente, puede ser seguro y efectivo para niños mayores que pueden
describir mejor sus síntomas (más de seis años de edad) y que tienen
características de apendicitis temprana de la siguiente manera:

 Dolor abdominal por <48 horas


 Recuento de glóbulos blancos ≤18,000 / microL.
 Proteína C-reactiva normal
 No hay apendicolito presente en las imágenes
 Diámetro del apéndice ≤1.1 cm en imágenes
 Sin preocupación preoperatoria por la ruptura basada en los hallazgos
clínicos

El tratamiento no quirúrgico puede ser especialmente apropiado en niños que


cumplen con los criterios anteriores y que tienen comorbilidades que aumentan
el riesgo de una apendicectomía. Debe ser realizado solo por un cirujano con
experiencia pediátrica.

Los protocolos antibióticos varían ampliamente pero incluyen típicamente 1 a 2


días de terapia intravenosa de amplio espectro para pacientes internados (p.
Ej., Piperacilina-tazobactam , ceftriaxona y metronidazol , o ciprofloxacina y
metronidazol) hasta que se resuelven los síntomas y se normaliza el recuento
de glóbulos blancos. ej., amoxicilina-ácido clavulánico o ciprofloxacina y
metronidazol) como paciente ambulatorio.

2.10.4. Tratamiento quirúrgico


Apendicitis perforada
Recomendamos que los niños con apendicitis avanzada y sin una masa
apendicular o un absceso se sometan a una apendicectomía urgente en lugar
de una apendicectomía diferida. La apendicectomía oportuna para pacientes
con apendicitis avanzada ha sido el enfoque estándar desde la década de

25
1890. La apendicectomía puede prevenir la progresión a sepsis y shock séptico
y también permite la aspiración de pus y el riego de la cavidad abdominal. Es un
procedimiento seguro con niños que experimentan menos morbilidad que los
adultos. La infección de la herida, el absceso intraabdominal y el íleo paralítico
son las principales complicaciones tempranas de la apendicectomía y ocurren
en hasta 9 por ciento, 5 por ciento y 2 por ciento de los pacientes,
respectivamente.
Desde el advenimiento de los antibióticos para el tratamiento preoperatorio y un
énfasis en la eliminación temprana, la mortalidad después de la apendicectomía
por apendicitis avanzada es muy rara. La complicación más importante que
pone en peligro la vida consiste en una obstrucción tardía del intestino delgado
debido a adherencias y ocurre en <1 por ciento de los pacientes.

Cuidados preoperatorios
Preparación preoperatoria adecuada es de suma importancia en los pacientes
con apendicitis complicada e incluye las siguientes medidas:
● La terapia de fluidos de reemplazo y mantenimiento debe proporcionarse y
ajustarse para el sodio y el potasio séricos.
●Se debe insertar una sonda nasogástrica si el niño tiene vómitos persistentes.

Todo el drenaje gástrico medido se debe reemplazar con 10 a 20 mEq / l de


cloruro de potasio en solución salina isotónica o medio normal. El uso rutinario
del drenaje por sonda nasogástrica no parece mejorar el curso postoperatorio.
●Se debe insertar un catéter uretral para monitorear la producción de orina
cuando el niño está severamente deshidratado. Una salida de orina de 1 a 2
ml/kg por hora es una señal de que el volumen intravascular se ha restaurado y
que el paciente está en condiciones para la cirugía.
●Todos los pacientes deben recibir antibióticos preoperatorios. Generalmente
utilizamos piperacilina y tazobactam cuando se sospecha gangrena o
perforación preoperatoria según lo recomendado por las pautas de la

26
Asociación Americana de Cirugía Pediátrica. El régimen profiláctico óptimo no
es claro y las alternativas aceptables a piperacilina y tazobactam incluyen:
 Cefoxitin
 Ceftriaxona y metronidazol
 Cefotetan
 Gentamicina y clindamicina o metronidazol en pacientes alérgicos a
penicilinas y cefalosporinas.
Siempre que sea posible, la dosis inicial o dosis de antibióticos se deben
completar de 30 a 60 minutos antes de la operación.

El abordaje laparoscópico

Clásicamente, el abordaje quirúrgico en un paciente con apendicitis era a través


de una incisión, oblicua o transversa, en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. Con el advenimiento de la laparoscopía, el procedimiento se puede
realizar en forma segura y efectiva tanto en pacientes con apendicitis simple
como perforada, y en la actualidad constituye la forma de abordaje ideal en un
niño con apendicitis.
Si bien la experiencia inicial mostró una mayor frecuencia de abscesos
posoperatorios en niños con apendicitis perforada tratados por laparoscopía (la
evidencia actual no muestra diferencias en el riesgo de abscesos
postquirúrgicos entre ambas técnicas). Lo mismo sucede con respecto a la
duración comparativa de cada procedimiento, y la evidencia actual no muestra
diferencias significativas en la duración entre ambos procedimientos (y estudios
modernos muestran tiempos operatorios menores a 1 hora en niños con
apendicitis perforada). El índice de conversión es menor al 1%, y la aparición de
abscesos posoperatorios en caso de apendicitis perforada es de alrededor de
un 2,5% a 20% .
El abordaje laparoscópico ofrece un sinnúmero de ventajas:
a. Disminuye la frecuencia de abscesos de herida, por el reducido tamaño de
las incisiones y por la protección de los tejidos por las cánulas (fenómeno
27
particularmente importante en obesos). En un trabajo retrospectivo se observó
una incidencia de absceso de herida de 1,3% en pacientes con apendicitis
operados por vía laparoscópica, y de 12,5% en pacientes operados en forma
convencional.
b. Reduce la estadía hospitalaria.
c. Acorta el período de reposo posoperatorio, y permite un más rápido inicio de
la actividad normal, incluyendo deportes y trabajo.
d. Disminuye la incidencia de complicaciones gastrointestinales posoperatorias,
incluyendo la aparición de oclusión intestinal por bridas posoperatorias.
e. Permite una amplia visualización de toda la cavidad abdominal, lo que
permite encarar el tratamiento de otra patología, si no se tratara de una
apendicitis.
Desde el punto de vista del procedimiento quirúrgico, el paciente es colocado
en posición de decúbito dorsal, y bajo anestesia general se ingresa al abdomen
a través de una cánula umbilical de 10-12 mm y una óptica de 5 mm y 30º.
Luego de inspeccionar todo el abdomen, se colocan dos trocares de trabajo de
5 mm, uno en el hemiabdomen inferior izquierdo, y otro en la región
suprapúbica. Una vez que el apéndice ha sido identificado, se procede a la
cauterización de todo su meso y luego se liga con dos endoloop (el proximal
adyacente a su base y el distal a 1 cm de este), y se secciona con tijera entre
ambos, pudiendo el apéndice ser removido directamente a través del trocar
umbilical de 10-12 mm, o a través de una bolsa endobag si el mismo es muy
ancho. Otros ligan primero el apéndice y luego tratan el mesoapéndice. En los
casos de apendicitis perforada, habrá que aspirar todas las colecciones
purulentas encontradas toilette de la cavidad abdominal y dejar drenajes en las
zonas comprometidas, aunque como se mencionó anteriormente, se discute la
utilidad del lavado de la cavidad, y el uso de drenajes (para reducir la incidencia
de nuevos abscesos posoperatorios).

Cuidado postoperatorio

28
Antibióticos
Recomendamos que los niños reciban antibióticos por vía intravenosa luego de
la apendicectomía por una apendicitis avanzada hasta que toleren una dieta
regular y no tengan fiebre. Los niños, que todavía tienen fiebre y / o no pueden
tolerar una dieta regular de 7 a 10 días después de la cirugía, deben tener
estudios de imágenes de diagnóstico para buscar un absceso abdominal o
pélvico.

Periodo postoperatorio inmediato

En base a un metanálisis de 45 estudios, el tratamiento inicial con antibióticos


intravenosos reduce significativamente la infección de la herida y la formación
de abscesos intraabdominales en pacientes con apendicitis gangrenosa o
perforada en comparación con ningún tratamiento, aunque los datos en niños
son limitados. Usamos piperacilina / tazobactam como se recomienda para la
apendicitis perforada según las pautas de la Asociación Estadounidense de
Cirugía Pediátrica.

En series retrospectivas, la terapia con un solo antibiótico (como piperacilina /


tazobactam, cefoxitina o ceftriaxona ) parece ser tan efectiva como la terapia
con antibióticos múltiples (comoampicilina, gentamicina y metronidazol ) para
prevenir las complicaciones de la apendicitis perforada, medida por la duración
de la estancia hospitalaria y las tasas de readmisión, y es más rentable.

En un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado de 98 niños con apendicitis


perforada, el metronidazol (30 mg / kg como dosis única diaria) y la ceftriaxona
(50 mg / kg como dosis diaria única) fueron tan efectivos como las dosis
múltiples diarias estándar de ampicilina , gentamicina y la clindamicina para
prevenir el absceso o la infección de la herida y es una alternativa razonable a
la piperacilina / tazobactam. En un estudio observacional retrospectivo por
separado, el metronidazol y la ceftriaxona una vez al día fueron equivalentes a
ertapenem solo o combinado con cefoxitina en términos de absceso u otras

29
complicaciones postoperatorias, pero fue marcadamente menos costoso. La
duración de la hospitalización fue similar entre los grupos. Sin embargo, los
pacientes que recibieron el régimen simplificado incurrieron en cargos de
antibióticos significativamente más bajos.

Por lo tanto, el beneficio de los antibióticos de espectro extendido no está claro.


Se necesitan ensayos clínicos para determinar el régimen antibiótico óptimo.

Duración de los antibióticos y uso de antibióticos orales

Nuestro enfoque es continuar con los antibióticos intravenosos en niños con


apendicitis avanzada hasta que estén afebriles, bien controlados con
analgésicos orales y toleren una dieta regular. Cuando cumplen con estos
criterios, verificamos su recuento de glóbulos blancos y, si es normal, los
descargamos sin antibióticos. Si el conteo de leucocitos sigue siendo elevado,
los mantenemos en el hospital con antibióticos por vía intravenosa.

Muchos cirujanos pediátricos usan la resolución del dolor, el retorno de la


función intestinal, la normalización de los glóbulos blancos y la ausencia de
fiebre como indicaciones para suspender los antibióticos por vía intravenosa, y
este enfoque está avalado por la Asociación Estadounidense de Cirugía
Pediátrica.

Despachamos a los pacientes con apendicitis avanzada cuando cumplen con


nuestros criterios de alta, incluso si han sido tratados por menos de cinco días.
Aunque la Asociación Estadounidense de Cirugía Pediátrica (APSA)
recomienda un mínimo de cinco días de antibióticos intravenosos, como se
indicó anteriormente, varios estudios han informado buenos resultados con la
duración de los antibióticos intravenosos en menos de cinco días en estos
pacientes desde la publicación de las pautas de APSA.

Complicaciones posoperatorias

30
Las dos complicaciones quirúrgicas posoperatorias más frecuentes son la
formación de un absceso ya sea de pared o intraabdominal y la oclusión
intestinal por bridas, y su riesgo de aparición está claramente relacionado con el
estado del apéndice al momento de la operación, y por consiguiente con el
tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro. De esta manera, las cifras
publicadas de formación de una colección purulenta intraabdominal oscilan
entre un 2,5% a un 20% en pacientes con apendicitis perforada, y de solo 0,8%
para pacientes con apendicitis no perforada en forma similar se ha estimado
una incidencia global de oclusión intestinal por bridas posapendicectomía de
0,7%, con un riesgo mucho más aumentado en pacientes con apendicitis
perforada. En un amplio estudio que incluyó 3.393 niños de 30 hospitales, el
tiempo medio de permanencia hospitalaria fue de 2 días (rango 1,4 a 3,1 días)
para apendicitis no perforada y de 4,4 a 11 días (mediana 6 días) para niños
con apendicitis perforada. Otro estudio de 5.894 pacientes mostró un índice de
infección de herida de 4,5%, y de formación de un absceso intraabdominal de
2,5%.

CAPITULO 3

3. Metodología de la investigación

3.1. Tipo de estudio.

Retrospectivo observacional, descriptivo, no experimental de corte transversal


que se realizó en la Clinica Foianini en el servicio de pediatría en la Gestión
2017. Se revisaron expedientes clínicos de los pacientes hospitalizados con
Diagnostico de Dolor abdominal y Apendicitis

3.2. Universo y muestra.

3.2.1 Universo

31
Pacientes pediátricos atendidos en la Clínica Foianini menores de 14 años con
diagnóstico de dolor abdominal.

3.2.2 Muestra

Pacientes pediátricos hospitalizados con apendicitis, durante la Gestión 2017 y


que cumplan con los criterios de inclusión.

3.2.2.1 Criterios de inclusión

Pacientes de 0 – 14 años hospitalizados en la Clínica Foainini con expediente


clínica completo y estudio de ecografía abdominal

3.2.2.2 Criterios de exclusión

Pacientes que no tengan ecografía abdominal.

Pacientes hospitalizados mayores de 15 años

3.3 Material y métodos

3.3.1 Materiales.

Bolígrafos, lápiz, hojas bond carta, computadora portátil, acceso a internet.

3.3.1.1 Instrumentos

Se utilizaron expedientes clinicos de pacientes hospitalizados, ecografias, ficha


de recolección de datos.

3.3.2. Método

3.3.2.1 Procedimientos para recolección de datos y técnicas.

 Se solicitó los expedientes clinicos de pacientes hospitalizados con


diagnóstico de dolor abdominal.

 Se accedió a los expedientes clinicos y se procedió a extraer los datos


relevantes según criterio de inclusión.
 La recolección de datos se realizó a través de fichas preparadas de
acuerdo a objeto de estudio.
32
3.4 Plan de tabulación.

La tabulación de los resultados se realizó en plantilla de Microsoft Excel.

3.4.1 Análisis e interpretación de la información.

Para la recolección de la información se realizó una revisión documental de las


historias clínicas, recogiéndose los datos en un cuestionario diseñado al efecto.

El procesamiento de la información se realizó mediante Microsoft Excel y el


procesador de texto Microsoft Word en una computadora personal con sistema
operativo Windows 10.

La información estadística fue resumida en tablas, mediante el empleo de


distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.

Los datos personales y de identificación de los pacientes no fueron publicados,


siguiendo los principios éticos de la investigación científica.

3.5 Variables.

Variable Tipo Indicador


Grupo etáreo Continuo 1. ≤ 5 añoS
2. 6 – 10 años
3. 10 – 14 años
Sexo Nominal 1. Femenino
2. Masculino
Diagnóstico de Nominal 1.Sindrome Febril
2.Sospecha de ITU
ingreso
3. EDA
Días de Discreto 1. ≤3 dias
hospitalización 2. ≥ 4 dias
Tiempo de Discreto 1. < 24 hrs
2. 25 – 72 hrs
Evolución
3. > 72 hrs

Examen físico Nominal 1. Positivo


2. Negativo
Hallazgo Discreto 1. Congestivo
2. Flemonoso

33
quirúrgico 3. Gangrenoso
4. Perforado
5. Plastron

CAPITULO 4
4.1 RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se hospitalizaron 40 pacientes con diagnóstico de
dolor abdominal, de los cuales 24 tuvieron diagnóstico de apendicitis.
4.1.1Frecuencia de Apendicitis aguda según sexo

Hospitalizados el 63% (15 casos) correspondieron al Sexo Femenino y 38 % (9


casos) correspondieron al Sexo Masculino.

Tabla 1. Distribución de Apendicitis aguda según Sexo

34
3.4 Grupo Etáreo
El grupo etareo más frecuente con diagnóstico de apendicitis aguda fue 6 a 10
años con 58 % (n 14); de 10 a 14 años: 38 % (n 9); y menores de 5 años: 4 %
(n1)

Tabla 2. Apendicitis Aguda según grupo etáreo

GRUPO ETAREO N %

≤ 5 AÑO 1 4%

6-10 AÑOS 14 58%

35
10 - 14 AÑOS 9 38%

TOTAL 24 100%

Días de hospitalización
63 % de los pacientes se hospitalizaron menos de 3 dias (15 casos); de 4 a 7
dias un 25% (6 casos) y mas de 8 dias un 13 % (3 casos).

36
Tiempo de evolución
CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE
<24 HRS 1 18 75%
25-72 HRS 2 4 17%
> 72 HRS 3 2 8%
TOTAL 24 100%

EXAMEN FISICO

37
CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE

POSITIVO 1 18 75%

NEGATIVO 2 6 25%

TOTAL 24 100%

Hallazgos Quirúrgicos

38
CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE
CONGESTIVA O GRADO I 1 5 21%
CATARRAL
FLEGMONOSA O GRADO II 2 8 33%
SUPURATIVA
GANGRENADA O GRADO III 3 5 21%
NECROSADA
PERFORADA GRADO IV 4 2 8%
PLASTRON 5 4 17%
TOTAL 24 100%

Tratamiento Antibiótico Utilizado

CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE

39
AMOXICILINA - SULBACTAM 1 6 26%

CEFOTAXIMA + AMIKACINA 2 7 30%

CEFOTAXIMA + AMIKACINA 3 3 13%


+ METRONIDAZOL

CEFTRIAXONA + AMIKACINA 4 2 9%

CEFTRIAXONA+AMIKACINA+ 5 5 22%
METRONIDAZOL

TOTAL 23 100%

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD DE LA ECOGRAFIA

40
CAPITULO 5

41
6.1 Conclusión

La sensibilidad de la ecografía abdominal en pacientes pediátricos con


apendicitis aguda fue, tiene una alta especificidad y un alto valor predictivo
negativo.

La sensibilidad de la ecografía abdominal en el paciente pediátrico con


apendicitis aguda, fue 52 %.

La especificidad de la ecografía abdominal en el paciente pediátrico con


apendicitis aguda, fue de 88%.

El valor predictivo positivo de la ecografía abdominal, resultó de 86%.

El valor predictivo negativo de la ecografía abdomina, resultó de 58%.

Dentro de la patología la prevalencia fue mayor en el sexo femenino 63%,


presentándose en pacientes entre 6 a 10 años, como preferencia de grupo
etareo.

El hallazgo quirúrgico más frecuente fue de Grado 2.

El tiempo de evolución de presentación del cuadro fue de menos de 24 hrs, en


un 75 %, de los pacientes estudiados, demostrando que se realizo un
diagnóstico y tratamiento oportunos, que está acorde con la literatura
internacional.

ANEXOS

42
ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

APENDICITIS AGUDA

DATOS DEL PACIENTE


N° HISTORIA CLINICA
ORIGEN: 1. EMERGENCIA 2. CONS EXTERNA 3. OTRO
2. DATOS CLINICOS
NOMBRE:
MOTIVO DE CONSULTA: 1. FIEBRE 2. VOMITO 3.DISURIA 4.OTROS
SEXO: 1. MASCULINO 2. FEMENINO
PATOLOGIAS PREVIAS:
EDAD: 1. < 5 años 2. 6 – 10a 3. 11 – 14 a
DIAS DE HOSPITALIZACION :_______

2. DATOS CLINICOS
MOTIVO DE CONSULTA
1. DOLOR ABODMINAL 2.FIEBRE 3.VOMITO 4. DIARREA
TIEMPO DE EVOLUCION: ________HRS

3. DATOS LABORATORIALES

HEMOGRAMA

1. LEUCOCITOS____________ 2. CAYADOS___

3. NEUTROFILOS_________ 4. VSG:_________ 5. PCR:_____

EXAMEN FISICO:
1. Positivo 2. negativo
ECOGRAFIA: 1. Positivo 2. Negativo 3. No se realiza
HALLAZGO QUIRUGICO

1. GRADO I 2. Grado II 3. Grado III 4. Grado IV

4. TRATAMIENTO

1. Amoxicilina + sulbactam
2. Cefalosporina 3 gen+ aminoglucosido
3. Cefalosporina
ANEXO 2 3gen+ aminoglucosido+anaerobio

43
SIGNOS RADIOGRAFICOS

ANEXO 3 SIGNOS RADIOGRAFICOS

44
ANEXO 4

45
SIGNOS EN ECOGRAFIA ABDOMINAL. AUMENTO DE DIAMETRO

ANEXO 5

46
HOJA DE TABULACION DE DATOS

Bibliografía

47
1. Ferraina Pedro, Oria Alejandro:Cirugia de Michans, Editorial El Ateneo
5ta Edicion; 806-812.

2. Arevalo Espejo Octavio de Jesús, Moreno Mejia Mauricio Enrique:


Apendicitis Aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las
imágenes diagnosticas; 2014

3. Quigley Alan J, Stafrase Samuel: Ultrasound assessment of acute


appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of
findings seen; 2013

4. Vasquez Ronco M.A., Monteruel E: Rendimiento de la ecografía en la


Apendicitis Aguda, Urgencias de Pediatria; 2003.

5. Cuervo Jose Luis: Apendicitis Aguda, Revista Hospital de Niños, Buenos


Aires; 2014.

6. Perussia Daniel G, Cacciavilani Gonzalo, Delgado Alejandro E, Olivato


Carlos R: Evolucion de Apendicitis Aguda y Pronostico, 2013.

48

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