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1.1. Introducción
1.2. Justificación
1
1.3 Planteamiento del problema
2
1.4 Objetivos
CAPITULO 2
3
2. Marco Teórico
2.1 Definicion
La apendicitis aguda es la inflamación aguda y la infección del apéndice
vermiforme, que comúnmente se conoce simplemente como el apéndice. El
apéndice es una estructura ciega que surge del ciego. La apendicitis aguda es
una de las causas más comunes de dolor abdominal y es la condición más
frecuente que conduce a la cirugía abdominal emergente en niños .
2.2. Epidemiologia
La apendicitis tiene una incidencia de 70,000 casos pediátricos por año en los
Estados Unidos. La incidencia entre el nacimiento y la edad de 4 años es de 1-2
casos por cada 10,000 niños por año. La incidencia aumenta a 25 casos por
cada 10,000 niños por año entre los 10 y los 17 años de edad. En general, al
7% de las personas en los Estados Unidos se les extrae el apéndice durante su
vida. La relación hombre-mujer es aproximadamente 2: 1.
La apendicitis es mucho más común en los países desarrollados. Aunque se
desconoce el motivo de esta discrepancia, los posibles factores de riesgo
incluyen una dieta baja en fibra y alta en azúcar, antecedentes familiares e
infección. La flora intestinal y la exposición a infecciones gastrointestinales
también se han propuesto como una teoría de la higiene de la
apendicitis. También puede haber un papel de la genética del huésped y el
microbioma del intestino en el desarrollo de la apendicitis y, posiblemente, con
el riesgo de una apendicitis perforada.
La apendicitis ocurre en todos los grupos de edad, pero es rara en los
bebés. La apendicitis es más común en la segunda década de la vida (de 10 a
19 años), y ocurre a una tasa de 23.3 casos por cada 10,000 por año. A partir
de entonces, la incidencia continúa disminuyendo, aunque la apendicitis ocurre
en la edad adulta y en la vejez.
Curiosamente, la apendicitis no perforada y la apendicitis perforada no están
relacionadas cuando se explora la epidemiología de las enfermedades. La
incidencia de estos dos diagnósticos difiere con el tiempo, lo que sugiere que
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potencialmente no están relacionados entre sí y pueden representar diferentes
procesos patológicos. Se han demostrado similitudes con otras enfermedades,
como la diverticulitis e incluso los ingresos hospitalarios por gripe.
2.3. Anatomia
Se debe tener en cuenta que la posición anatómica del apéndice determina los
síntomas y el sitio de sensibilidad cuando el apéndice se inflama. Debido a que
las fibras nerviosas viscerales asociadas con el apéndice generalmente se
inflaman primero, a menudo hay síntomas vagos y referidos a la región
periumbilical a través del dermatoma T10. A medida que las fibras sensoriales
somáticas del revestimiento peritoneal se involucran en el proceso inflamatorio,
el dolor con frecuencia cambiará al abdomen inferior derecho y la sensibilidad
se concentrará en el sitio de la inflamación.
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Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una
cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro
extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un
repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio
cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular.
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Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la
túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice,
del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior.
2.4. Etiología
2.4.1 Causas luminales: los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el
bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la
población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en
hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra
vegetal en la luz del apéndice, lo cual estimula la secresion y el deposito de
mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diámetros
de hasta 1 cm. La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una
infestación intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris
lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso
dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente.
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Que comprimen el lumen como tumores o metástasis es una causa poco
frecuente de apendicitis.
2.5. Patogenia
En los países desarrollados con dietas pobres en fibras, existe una relación
epidemiológica entre apendicitis y presencia de fecalitos en la luz apendicular.
Sin embargo, en los preparados histológicos no siempre aparece una causa de
obstrucción de la luz apendicular, lo que sugeriría en esos casos una
obstrucción funcional. Por otra parte, también podría ocurrir inflamación local
del apéndice secundaria a algún agente infeccioso como Yersinia, Salmonella,
Shigella, virus de la papera, coxsackievirus B, adenovirus, actinomyces, etc.
• Hiperplasia linfoidea.
• Fecalito.
• Cuerpo extraño.
• Parásito.
• Tumor carcinoide.
2.5.2. Infección
• Yersinia, salmonella, shigella, virus de la parotiditis, coxsackie virus B,
adenovirus, actinomyces, etc.
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La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas.
Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual
genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado
en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la
apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el
paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por
epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es
una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.
A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular.
El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta
etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor
localizado en la fosa ilíaca derecha.
Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama
apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación
peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente
presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra
más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que
da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón
o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más
localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación
no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En
este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de
todo el peritoneo.
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Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son él: Bacteroides
fragilis (70%) Eschericha coli (68%) y Estreptococus fecalis.
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Con el transcurso de las horas, el dolor periumbilical migra hacia la fosa ilíaca
derecha, por irritación del peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más
avanzado de la enfermedad. El dolor suele ser continuo, de intensidad
creciente, a veces irradiado hacia hipogastrio o zona lumbar derecha, y
aumenta con el movimiento y dificulta la marcha, obligando al paciente a
adoptar una actitud incurvada hacia delante y a la derecha.
Lo más común, es que luego del dolor aparezcan nauseas y/o vómitos, y estado
subfebril y luego hipertermia moderada de 37,5-38°. La presencia de
hipertermia moderada es un signo común en caso de apendicitis, sin embargo
su ausencia no la descarta. Por el contrario, la presencia de hipertermia elevada
y cuadro clínico compatible, es muy sugestiva de perforación apendicular, en
tanto que la presencia de temperatura elevada y dolor en fosa ilíaca derecha sin
signos peritoneales, sugiere una patología clínica subyacente, principalmente
adenitis mesentérica.
La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis
pelviana con irritación de recto, y en general desvía el diagnóstico hacia
gastroenteritis. Excepcionalmente, la apendicitis puede presentarse como un
cuadro de escroto agudo, en un niño con conducto peritoneo vaginal
persistente, o como descarga de material purulento por vagina, en una niña con
una apendicitis retrovesical no diagnosticada. La administración de analgésicos
suele atenuar estos primeros signos y síntomas, y puede llevar a demorar el
diagnóstico.
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• Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio, flanco
contralateral, o generalizado).
• Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o
hipogastrio (plastrón). Semiología abdominal y diagnóstico El signo físico más
importante es el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, con máxima
intensidad en el punto de Mc Burney (punto localizado en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos, en una línea imaginaria que une espina
ilíaca anterosuperior con el ombligo). Este dolor es espontáneo y palpatorio, y
aumenta con la compresión, la descompresión, la flexión del psoas, la
compresión en fosa iliaca izquierda, y el movimiento. Como ya se mencionó, el
dolor denota irritación del peritoneo adyacente por el apéndice inflamado. De
esta manera la obesidad, un apéndice retrocecal o retrovesical, o un apéndice
medial tapado por epiplón, intestino delgado o mesenterio, puede no dar dolor
localizado en fosa ilíaca derecha, y el paciente puede solo presentar discretas
molestias. Uno o varios de estos factores suelen estar implicados en pacientes
que evolucionan a perforación o abscedación.
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sugestiva de plastrón apendicular, aunque este cuadro es difícil de detectar en
el paciente despierto, y por regla general se hace evidente con el paciente bajo
anestesia general. Si bien los analgésicos atenúan el dolor espontáneo, no
eliminan el dolor palpatorio.
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sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión
indirecta del apéndice inflamado.
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Los estudios en sangre no son específicos para el diagnóstico de esta
patología. Lo más común en una apendicitis simple, es encontrar una elevación
moderada de los glóbulos blancos con cifras de entre 10.000 y 20.000/mm3,
con neutrofilia y linfopenia. Una marcada leucocitosis (cifras de recuento de
entre 20.000 y 30.000/mm3) con cuadro clínico compatible, es muy sugestiva
de perforación apendicular. Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos
normal no excluye la presencia de apendicitis.
La orina suele ser normal, sin presencia de bacterias, pero puede haber
presencia de glóbulos rojos y/o glóbulos blancos, si el proceso inflamatorio
afecta uréter o vejiga. También puede haber aumento de cuerpos cetónicos,
asociado a ayuno prolongado y a liberación de mediadores inflamatorios
antiinsulínicos. Otras determinaciones en sangre como hepatograma, función
renal e ionograma suelen ser normales. La Proteína C reactiva y la
eritrosedimentación suelen estar aumentadas y ayudan en el diagnóstico, pero
carecen de especificidad y de sensibilidad, y la Proteína C reactiva y el recuento
de glóbulos blancos pueden ser normales, y el paciente presentar, sin embargo,
una apendicitis aguda.
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libre fuera de la luz intestinal, aumento de la distancia de separación entre la luz
intestinal y la grasa extraperitoneal, y presencia de una imagen con efecto de
masa o radio-opaca en la fosa ilíaca derecha, que denota la presencia de una
colección. Sin embargo, muchos pacientes con apendicitis no presentan ningún
signo radiológico, y esta modalidad diagnóstica casi nunca determina la
necesidad de una cirugía, que insume tiempo y gastos, y que so lo debería
practicarse si se sospecha una oclusión intestinal asociada, o presencia de aire
libre en cavidad peritoneal.
Técnica
El paciente debe acostarse en decúbito supino en una superficie firme y se
procede a realizar la exploración del cuadrante inferior derecho del abdomen
con un transductor lineal de alta frecuencia. La exploración con el transductor
debe ser con una compresión firme y gradual.
Dicha maniobra tiene dos objetivos principales: primero, busca desplazar las
asas intestinales adyacentes a un probable apéndice inflamado y fijo a la pared
abdominal, y segundo, busca evaluar el grado de compresibilidad del apéndice
cecal, el cual es un criterio de apendicitis aguda como se verá más adelante.
El examen se debe iniciar en el sitio en el que el paciente refiere más dolor, ya
que en el 94 % de los casos es posible encontrar algún hallazgo significativo en
ese lugar. No siempre es fácil visualizar el apéndice cecal y por esa razón se
han descrito maniobras que le pueden ayudar al radiólogo en el momento del
examen, por ejemplo: posicionar la mano izquierda del examinador en la región
lumbar del paciente y tratar de comprimir el abdomen contra el transductor, o
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pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo y hacer un
abordaje ecográfico lateral y posterior. El radiólogo debe tratar de demostrar
toda la longitud del apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no
confundirlo con el íleon terminal.
Hallazgos
El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular, elongada, ciega y
con una apariencia lamelada debido a sus capas histológicas; generalmente,
mide menos de 6 mm en su diámetro transverso y tiene una forma ovoide u
ovalada en las imágenes con compresión en su eje corto. Cabe recalcar que el
apéndice normal es compresible, móvil y no presenta alteración de la
ecogenicidad de la grasa circundante. La no visualización del apéndice cecal en
manos expertas tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 90 %.
Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda incluyen: Diámetro transverso
mayor a 6 mm: Este parámetro tiene una sensibilidad del 98 % (18,30). Sin
embargo, hasta el 23 % de los pacientes adultos sanos tienen un apéndice
cecal con un diámetro transverso mayor a esta medida. Es por eso que algunos
autores proponen que al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6 y 9 mm
debe considerarse ‘indeterminado’ y deben buscarse otros signos de
apendicitis; tales como la no compresibilidad, la forma y la alteración de la
ecogenicidad de los tejidos adyacentes.
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La tomografía computarizada puede ser útil en pacientes obesos o en aquellos
en quienes se sospecha clínicamente de un absceso apendicular localizado. En
pacientes con abscesos, la tomografía computarizada también puede ser útil en
el drenaje guiado por TC del absceso.
La tomografía computada (TAC) brinda una imagen completa de todas las
estructuras del abdomen y de la pelvis, no es operador dependiente, y es
extremadamente segura en diagnosticar apendicitis, con una sensibilidad y
especificidad cercanas al 95% o más, pero presenta como inconvenientes la
necesidad de esperar a que el material de contraste llegue al colon, con la
consiguiente demora en el acto quirúrgico, la necesidad de sedación en niños
pequeños, y fundamentalmente la exposición al paciente a altas dosis de
radiación.
Se estima que una TAC abdominal es equivalente a 25,7 meses de exposición
a la irradiación natural del ambiente ) o a 500 radiografías simples de tórax, con
el consiguiente riesgo de inducir la aparición de un tumor maligno futuro, con un
riesgo estimado de 0.18% para un chico de 1 año, o de 26.1 por 100.000 y 20.4
por 100.000 para niñas y niños de 5 años respectivamente.21 Si bien este
riesgo es mínimo, es discutible el uso de la TAC indiscriminada en un paciente
con clínica típica de apendicitis, e incluso parece no reducir el porcentaje de
apendicectomías negativas.
2.8.3.4. Resonancia magnética
20
Teniendo en cuenta las dificultades mencionadas en el diagnóstico preciso de
un niño con apendicitis, algunos autores han diseñado sistemas de puntuación,
para determinar:
SIGNO/SINTOMA PUNTAJE
Migración del dolor 1
Anorexia 1
Nausea/Vomito 1
Hipersensibilidad en CID 2
Dolor de rebote 1
Fiebre (>37.5) 1
Leucocitosis 2
Desviación izquierda (Segm > 75%) 1
SIGNO/SINTOMA PUNTAJE
Tos/ percusión/hipersensibilidad al
golpeteo en cuadrante inferior 2
derecho
21
Anorexia 1
Nausea/Vomito 1
Fiebre (>38°) 1
Dolor a palpación superficial en CID 2
Leucocitosis (>10000/mm3) 1
Desviación izquierda (Segm > 75%) 1
Migración del dolor al CID 1
2. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con
una apendicitis es la adenitis mesentérica. Ambos cuadros presentan dolor en
fosa ilíaca derecha, hipertermia y vómitos; pero en la adenitis mesentérica el
dolor se localiza en fosa ilíaca derecha, pero no da contractura ni defensa ni
reacción peritoneal, la hipertermia suele ser muy alta y en general antecede al
comienzo del dolor abdominal, es más frecuente en mujeres, y en general
coexiste con un cuadro catarral o de gastroenteritis.
22
2.10. Tratamiento
23
y pueden suspenderse los líquidos intravenosos (IV) cuando se los adelanta a
una dieta regular, a los pacientes con apendicitis perforada que requieren bolos
de fluidos postoperatorios.
2.10.3Tratamiento no quirúrgico
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apendicitis temprana y puede ser una opción en niños seleccionados con
apendicitis temprana no complicada según la preferencia del cuidador.
Específicamente, puede ser seguro y efectivo para niños mayores que pueden
describir mejor sus síntomas (más de seis años de edad) y que tienen
características de apendicitis temprana de la siguiente manera:
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1890. La apendicectomía puede prevenir la progresión a sepsis y shock séptico
y también permite la aspiración de pus y el riego de la cavidad abdominal. Es un
procedimiento seguro con niños que experimentan menos morbilidad que los
adultos. La infección de la herida, el absceso intraabdominal y el íleo paralítico
son las principales complicaciones tempranas de la apendicectomía y ocurren
en hasta 9 por ciento, 5 por ciento y 2 por ciento de los pacientes,
respectivamente.
Desde el advenimiento de los antibióticos para el tratamiento preoperatorio y un
énfasis en la eliminación temprana, la mortalidad después de la apendicectomía
por apendicitis avanzada es muy rara. La complicación más importante que
pone en peligro la vida consiste en una obstrucción tardía del intestino delgado
debido a adherencias y ocurre en <1 por ciento de los pacientes.
Cuidados preoperatorios
Preparación preoperatoria adecuada es de suma importancia en los pacientes
con apendicitis complicada e incluye las siguientes medidas:
● La terapia de fluidos de reemplazo y mantenimiento debe proporcionarse y
ajustarse para el sodio y el potasio séricos.
●Se debe insertar una sonda nasogástrica si el niño tiene vómitos persistentes.
26
Asociación Americana de Cirugía Pediátrica. El régimen profiláctico óptimo no
es claro y las alternativas aceptables a piperacilina y tazobactam incluyen:
Cefoxitin
Ceftriaxona y metronidazol
Cefotetan
Gentamicina y clindamicina o metronidazol en pacientes alérgicos a
penicilinas y cefalosporinas.
Siempre que sea posible, la dosis inicial o dosis de antibióticos se deben
completar de 30 a 60 minutos antes de la operación.
El abordaje laparoscópico
Cuidado postoperatorio
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Antibióticos
Recomendamos que los niños reciban antibióticos por vía intravenosa luego de
la apendicectomía por una apendicitis avanzada hasta que toleren una dieta
regular y no tengan fiebre. Los niños, que todavía tienen fiebre y / o no pueden
tolerar una dieta regular de 7 a 10 días después de la cirugía, deben tener
estudios de imágenes de diagnóstico para buscar un absceso abdominal o
pélvico.
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complicaciones postoperatorias, pero fue marcadamente menos costoso. La
duración de la hospitalización fue similar entre los grupos. Sin embargo, los
pacientes que recibieron el régimen simplificado incurrieron en cargos de
antibióticos significativamente más bajos.
Complicaciones posoperatorias
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Las dos complicaciones quirúrgicas posoperatorias más frecuentes son la
formación de un absceso ya sea de pared o intraabdominal y la oclusión
intestinal por bridas, y su riesgo de aparición está claramente relacionado con el
estado del apéndice al momento de la operación, y por consiguiente con el
tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro. De esta manera, las cifras
publicadas de formación de una colección purulenta intraabdominal oscilan
entre un 2,5% a un 20% en pacientes con apendicitis perforada, y de solo 0,8%
para pacientes con apendicitis no perforada en forma similar se ha estimado
una incidencia global de oclusión intestinal por bridas posapendicectomía de
0,7%, con un riesgo mucho más aumentado en pacientes con apendicitis
perforada. En un amplio estudio que incluyó 3.393 niños de 30 hospitales, el
tiempo medio de permanencia hospitalaria fue de 2 días (rango 1,4 a 3,1 días)
para apendicitis no perforada y de 4,4 a 11 días (mediana 6 días) para niños
con apendicitis perforada. Otro estudio de 5.894 pacientes mostró un índice de
infección de herida de 4,5%, y de formación de un absceso intraabdominal de
2,5%.
CAPITULO 3
3. Metodología de la investigación
3.2.1 Universo
31
Pacientes pediátricos atendidos en la Clínica Foianini menores de 14 años con
diagnóstico de dolor abdominal.
3.2.2 Muestra
3.3.1 Materiales.
3.3.1.1 Instrumentos
3.3.2. Método
3.5 Variables.
33
quirúrgico 3. Gangrenoso
4. Perforado
5. Plastron
CAPITULO 4
4.1 RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se hospitalizaron 40 pacientes con diagnóstico de
dolor abdominal, de los cuales 24 tuvieron diagnóstico de apendicitis.
4.1.1Frecuencia de Apendicitis aguda según sexo
34
3.4 Grupo Etáreo
El grupo etareo más frecuente con diagnóstico de apendicitis aguda fue 6 a 10
años con 58 % (n 14); de 10 a 14 años: 38 % (n 9); y menores de 5 años: 4 %
(n1)
GRUPO ETAREO N %
≤ 5 AÑO 1 4%
35
10 - 14 AÑOS 9 38%
TOTAL 24 100%
Días de hospitalización
63 % de los pacientes se hospitalizaron menos de 3 dias (15 casos); de 4 a 7
dias un 25% (6 casos) y mas de 8 dias un 13 % (3 casos).
36
Tiempo de evolución
CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE
<24 HRS 1 18 75%
25-72 HRS 2 4 17%
> 72 HRS 3 2 8%
TOTAL 24 100%
EXAMEN FISICO
37
CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE
POSITIVO 1 18 75%
NEGATIVO 2 6 25%
TOTAL 24 100%
Hallazgos Quirúrgicos
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CODIGO FRECUENCIA PORCENTAJE
CONGESTIVA O GRADO I 1 5 21%
CATARRAL
FLEGMONOSA O GRADO II 2 8 33%
SUPURATIVA
GANGRENADA O GRADO III 3 5 21%
NECROSADA
PERFORADA GRADO IV 4 2 8%
PLASTRON 5 4 17%
TOTAL 24 100%
39
AMOXICILINA - SULBACTAM 1 6 26%
CEFTRIAXONA + AMIKACINA 4 2 9%
CEFTRIAXONA+AMIKACINA+ 5 5 22%
METRONIDAZOL
TOTAL 23 100%
40
CAPITULO 5
41
6.1 Conclusión
ANEXOS
42
ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
APENDICITIS AGUDA
2. DATOS CLINICOS
MOTIVO DE CONSULTA
1. DOLOR ABODMINAL 2.FIEBRE 3.VOMITO 4. DIARREA
TIEMPO DE EVOLUCION: ________HRS
3. DATOS LABORATORIALES
HEMOGRAMA
1. LEUCOCITOS____________ 2. CAYADOS___
EXAMEN FISICO:
1. Positivo 2. negativo
ECOGRAFIA: 1. Positivo 2. Negativo 3. No se realiza
HALLAZGO QUIRUGICO
4. TRATAMIENTO
1. Amoxicilina + sulbactam
2. Cefalosporina 3 gen+ aminoglucosido
3. Cefalosporina
ANEXO 2 3gen+ aminoglucosido+anaerobio
43
SIGNOS RADIOGRAFICOS
44
ANEXO 4
45
SIGNOS EN ECOGRAFIA ABDOMINAL. AUMENTO DE DIAMETRO
ANEXO 5
46
HOJA DE TABULACION DE DATOS
Bibliografía
47
1. Ferraina Pedro, Oria Alejandro:Cirugia de Michans, Editorial El Ateneo
5ta Edicion; 806-812.
48