Relato de caso

Paciente R.J., sexo masculino,76 anos, portador de CBC em região temporal esquerda
diagnosticado por biópsia incisiolnal em agosto/2016 (Carcinoma basoescamoso focalmente
ulcerado). Fez ressecção total da lesão com enxerto de região infraclavicular direita no mês
seguinte. O resultado da ressecção em outubro/2016 concluiu que é um carcinoma
basoescamoso superficial nodular; ulceração presente, expansivo, uma das margens cirúrgicas
laterais focalmente coincide com o componente superficial de 1 a 3; demais margens livres de
neoplasia.Alto risco (nice). Além disso, foi prescrito antibioticoterapia ( Azitromicina 1cp ao dia
por 6 dias) e foi reavaliado após o termino de medicação via oral sendo prescrito para uso
tópico Verutex B em F.O de tronco e temporal. Em fevereiro/2017 retornou ao ambulatório
com queixa de aumento de sensibilidade em região malar E, com dor ao toque há cerca de 3
meses. Ao exame: Face: máculas hipercrômicas. Cicatriz com região de atrofia, hipocrômica
em região temporal E. Lesão cicatricial em região em região infraclavicular D medindo cerca de
5 cm. Foi encaminhado à cirurgia e ao cardiologista para avaliação de risco cirúrgico p/ realizar
ampliação de margem de CA basoescamoso em região temporal E. Em julho/2017 foi feita a
rebiópsia (3 fragmentos).1- em cima da cicatriz de biópsia anterior (face esquerda); 2- pré
auricular; 3-inferior da qual concluiu 1-Bx: fibrose cicatricial ( em cima da cicatriz de bx
anterior); 2-Região pré-auricular E: CBC basoescamoso superficial ;3- Carcinoma basoescamoso
superficial (região inferior a anterior) e encaminhado para cirurgia de Mohs. Em agosto/2017
foi feito cirurgia de Mohs- Exérese de placa eritematosa em região temporal esquerdada qual
houve comprometimento entre 0 e 5hs 6 e 12hs pela análise histopatológica, portanto houve
aumento da exérese. Feito retalho em “U” e enxerto de região abdominal (quadrante inferior
esquerdo). Foi prescrito antibiótico e feita orientações.

Como antecedentes pessoais em 2014 realizou biópsia de lesão em orelha E; CA espinocelular

moderadamente diferenciado. Realizou exérese da lesão em 2015. Apresentou nesse ano
ceratose actínica em braço, face e couro cabeludo. Realizou crioterapia com ATA 50% , usou
vitanol A em 02/2016 e 07/2016.

Pós operatório de 7 dias:

Pós operatório 30 dias:

Pós operatório 3 meses:

Discussão

Maior faixa etária e menor fototipo são fatores predisponentes conhecidos para neoplasias
cutâneas, principalmente CBCs e CECs3.

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é uma técnica utilizada para a remoção de neoplasias
cutâneas, caracterizada pelo mapeamento cirúrgico, na qual o cirurgião executa a remoção da
lesão e a avaliação histológica completa das margens tumorais. A correlação entre a presença
de tumor no exame histológico e sua correta localização no mapa cirúrgico é essencial para a
ressecção completa da lesão e preservação de tecido normal1.

Existem quatro componentes principais: a excisão cirúrgica, o mapeamento cirúrgico, o exame

histopatológico, e o fechamento da ferida cirurgica2.
O componente cirúrgico consiste em remover o tumor na forma de um prato com uma
pequena margem cirúrgica, cortando o bisturi de forma biselada. Esta peça cirúrgica, ou
“camada” retirada, garante que toda circunferência do tumor foi removida e que será
examinada. O corte com o bisturi biselado permite que a lateral e a profundida do espécime
de tecido sejam completamente achatados em um único plano. O componente histopatológico
envolve a preparação de cortes finos a partir da parte inferior da amostra do fragmento ou
peça cirúrgica congelada em meio de inclusão achatado e a montagem destes cortes
histológicos em lâminas de vidro, seguida de coloração e exame microscópico para detectar se
existe tumor residual. O mapeamento implica na marcação precisa no mapa de qualquer
tumor residual. Este processo de três etapas é então repetido até que não haja mais a
presença de tumor residual identificado microscopicamente. Durante este procedimento, o
cirurgião de Mohs tem total controle do tecido excisado, incluindo o processamento
laboratorial e a interpretação dos cortes histológicos, bem como mapeamento preciso. A
quarta etapa, de fechamento do defeito cirúrgico final, é realizada com sutura primária,
enxerto ou retalho, podendo-se também optar pela cicatrização por segunda intenção2.

Além de oferecer as maiores taxas de cura para CBCs e CECs, durante a cirurgia de Mohs
apenas tecido canceroso é removido, preservando-se, dessa forma, a quantidade máxima de
tecido normal do ponto de vista funcional, estético e de reconstrução. Isso é particularmente
importante para o câncer de pele que, clinicamente, apresentam margens pouco definidas,
recorrentes e/ou que possuem um risco mais alto de recidiva em razão das características
histológicas ou de sua localização (p.ex., orelha, lábios). Além da face, a preservação do tecido
tem um papel importante na região anogenital e na dos dígitos2.

Exérese cirúrgica é o tratamento de escolha para o CBC.4,5 Atualmente, nos EUA, a cirurgia
micrográfica de Mohs (CMM) é indicada para todos os CBCs recidivados, exceto para os
superficiais nas áreas de baixo risco. Para os tumores primários, é indicada para todos os
agressivos (exceto os menores que 0,5cm nas áreas de baixo risco); para todos os nodulares
nas áreas de alto e moderado risco e para os maiores que 2cm nas áreas de baixo risco; e para
todos os superficiais nas áreas de alto risco e para os maiores de 0,6cm nas áreas de risco
moderado4.

INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA DE MOHS PARA CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA

CARACTERÍSTICAS DO TUMOR

.Recorrente

.Alto risco* localização anatômica (periorbital,perinasal, periauricular,perioral couro cabeludo)

. Outros locais anatômicos onde a preservação do tecido é imperativo (dígitos, órgãos genitais)

.Subtipo histológico agressivo:

-Morfeiasiforme (esclerosante), micronodular ou CBC infiltrante

-CEC de alto grau (Broders), pouco diferenciado e/ou com invasão profunda

-CEC de células fusiformes

.Invasão perineural

.Tamanho grande (> 2cm de diâmetro)

.Bordas clínicas maldefinidas (laterais e/ou profundas)

.Crescimento rápido

CARACTERÍSTICAS DA PELE

.Exposição prévia à radiação ionizante

.Cicatriz crônica (úlcera de Marjolin)

.Local de margens positivas sobre excisão prévia

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

. Imunossupprimido

.Síndrome genética subjacente, por exemplo, xeroderma pigmentoso, síndrome do nevo

basocelular (Gorlin), ou síndrome de Bazex-Dupré-Christol

*Alto risco de recorrência

Carcinoma Basocelular

Para CBCs primários, taxas de cura de 87% a 95% podem ser obtidas com tratamento
destrutivos superficiais ou excisão, principalmente no tronco e extremidades. Teoricamente,
as taxas de cura ideais associadas à cirurgia de Mohs poderiam ser aplicadas a todos os CBCs,
mas do ponto de vista prático, a maior parte dos CBCs é bem controlada com as modalidades
de tratamento referidas anteriormente2.

Para CBCs de alto risco , a cirurgia de Mohs propicia taxas de cura superiores. Na metanálise
publicada por Rowe et al., a taxa de cura de cinco anos para CBC primário tratado com a
cirurgia de Mohs foi de 99%, em comparação a 90 a 92% utilizando-se os tratamentos padrão.
A taxa de cura de cinco anos para CBCs recorrentes tratados com cirurgia de Mohs foi de
94,4%, enquanto para tratamentos padrão foi de 80% (excisão cirúrgica,
radioterapia,crioterapia,curetagem e eletrodissecação)2.

Um estudo avaliou diferentes modalidades terapêuticas para CBCs recidivados e encontrou

taxa de recorrência de 19,1% em curto prazo (<5 anos) para modalidades não Mohs (cirurgia,
radioterapia, curetagem e crioterapia) e de 5,2% de recidiva nos tumores tratados com CMM.
Em longo prazo (>5 anos), excluindo-se a crioterapia, as taxas de recorrência foram de 19,9%
comparadas a 5,6% para CMM1.
Em um relato de 267 casos de CBCs recidivados em que se praticou a cirurgia de Mohs, foram
relatados 95,6% de cura em seguimento de 5 anos1.
Para CBCs recidivados, a presença de uma extensão subclínica significativa dificulta muito a sua
delimitação e impede, em muitos casos, a sua completa remoção pelas técnicas convencionais,
tornando elevados os índices de recidiva nestes tumores. Os estudos disponíveis indicam
melhores taxas de cura com a utilização de CMM1.
A cirurgia de Mohs é também apropriada para o tratamento de CBCs grandes (>2cm), sendo
que o tamanho está diretamente relacionado à taxa de recorrência. Em geral, tumores > 2cm
que apresentam longo período de evolução têm uma maior probabilidade de recorrência
quando tratados por métodos convencionais. Quando grandes lesões estão presentes em
áreas cosmeticamente importantes, a preservação do tecido normal é também uma vantagem
importante da cirurgia de Mohs. Por último, o carcinoma basoescamoso, um hídrido entre
carcinoma basocelular e espinocelular, tem um elevado risco de recorrência local e também
tem indicação para tratamento com a cirurgia de Mohs2.

São considerados CBCs de alto risco os tumores que apresentam maior risco de recidivas, ou
seja, as neoplasias de padrão histológico esclerodermiformes, infiltrativos, micronodulares ou
metatípicos, também denominados basoescamosos. Estes últimos apresentam ainda um risco
mais elevado de metástase1.
Os CBCs esclerodermiformes, infiltrativos, micronodulares ou basoescamosos apresentam
características histológicas de agressividade, demonstradas por suas maiores extensões
subclínicas e também pelos maiores índices de recorrência. As evidências disponíveis denotam
ser a CMM uma técnica que, por meio de um completo estudo das margens tumorais, permite
a retirada total destes tumores, resultando em melhores índices de cura, quando comparada a
outras técnicas disponíveis1.

O tamanho não deve ser considerado um dado isolado, devendo ser sempre analisado em
conjunto com a localização e o padrão histológico da neoplasia a ser tratada. Todavia,
consideramos que lesões de grandes extensões (>2 cm), por apresentarem maior extensão
subclínica, têm maior chance de exérese incompleta quando retirados pela cirurgia
convencional e, por isso, têm na CMM uma boa indicação terapêutica1.

Em relação ao tamanho dos tumores cutâneos, metade dos pacientes (50%) apresentavam
lesões maiores ou iguais a 2 cm e 25% tinham lesões maiores que 3 cm. Sabe-se que tumores
cutâneos maiores que 2 cm têm maior risco de recidivas se não forem abordados
corretamente; sendo assim, a cirurgia micrográfica seria uma boa indicação nesses casos,
principalmente por se tratar de tumores com subtipo histológico infiltrativo ou tumores que
ocupam áreas de risco, como a zona H da face3.

Quanto à localização, sabe-se ser a região centrofacial o local onde as lesões têm caráter mais
agressivo, o que se traduz por elevados índices de recorrência. Nessa área, a presença de
fendas embrionárias resulta em fator de menor resistência à disseminação dos tumores,
propiciando maior extensão subclínica das lesões3.

Os CBCs localizados na região central da face e na região auricular (áreas de alto risco) podem
apresentar um grande crescimento subclínico1.
A cirurgia convencional para tratamento de CBCs localizados nas regiões periorbital e auricular
e no nariz apresenta uma taxa de excisão incompleta alta1.
As margens de segurança preconizadas para a cirurgia convencional são insuficientes para a
maioria dos tumores complexos1.
A utilização da CMM para tratamento do CBC localizado em região de risco é vantajosa sobre a
cirurgia convencional pela menor taxa de excisão incompleta, que se deve à avaliação
minuciosa da margem no perioperatório e se traduz por maiores taxas de cura. A possibilidade
de poupar tecido sadio e remover apenas o tecido comprometido pelo tumor resulta em
defeitos menores e propicia melhores resultados finais funcionais e estéticos1.

Referências bibliográficas
1- Diretrizes de indicações de cirurgia micrográfica de Mohs nos tumores da pele * Selma
Schuartz Cernea1; Gabriel Gontijo2; Eugenio Raul de Almeida Pimentel3; Roberto Gomes Tarlé4; Glaysson
Tassara2; Juliana Areas de Souza Lima Beltrame Ferreira5; Victor Miguel Coutinho Fernandes6;
Wanderley Marques Bernardo3

2- . Dermatologia - 3ª Ed. 2015 - Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L.; Schaffer, Julie V.
Volume dois. Seção 21. Cap.150. Pag. 2445-2457
3- Cirurgia micrográfica de Mohs: estudo de 83 casos. Flavianne Sobral Cardoso Chagas1,
Bruno de Santana Silva2

4-Análise da eficácia de um algoritmo cirúrgico para tratamento do carcinoma

basocelular*Flávio Barbosa Luz1,2; Camila Ferron1; Gilberto Perez Cardoso1