KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS)
DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

Disusun Oleh :
SEA PARADISE

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA
2017-2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. S DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS)
DI RUANG IGD RSUD GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 01 Desember 2017
Ruang : IGD
Mahasiswa : Sea Paradise

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 58 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat : Sindang laut, Cirebon
h. Pekerjaan : Pensiunan
i. Tanggal masuk : 01 Desember 2017
j. No. Register :-
k. Diagnosa medis : Cidera Kepala Sedang (CKS)
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Alamat : Sindang laut, Cirebon
c. Hub. dgn pasien : Anak kandung

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Sumbatan jalan napas (+), materi asing : darah (+), muntahan (+), sekret (-),
bunyi stridor (-), hembusan udara dari jalan napas (+)
2. Breathing
RR 36 x/menit, kedalaman pernapasan (+), dispneu (+), gerakan dada (+),
retraksi interkosta (+), cuping hidung (-), wheezing (+)
 3. Circulation
Nadi 101 x/menit, denyutan kuat, teratur (-), TD 161/103 mmHg, T 37,30C,
SpO2 99%, CRT kembali dalam 5 detik, sianosis (-), pucat (-), kulit hangat,
akral teraba dingin
4. Dissability
E2M5V2 (GCS 9), kesadaran somnolen, KU lemah, pupil anisokor (kanan
membesar, kiri mengecil)
5. Exposure
Perdarahan telinga kanan (+) ± 5 cc, edema kepala belakang sebelah kanan (+),
luka kepala (-), dislokasi tibia kiri (+)

D. ANALISA DATA
Hari/tanggal : Jumat, 01 Desember 2017
Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS : - Ketidakefektifan Obstruksi jalan Sp
DO : bersihan jalan napas napas : materi
- Sumbatan jalan napas (+), materi (00031) asing dalam
asing : darah (+), muntahan (+), jalan napas
sekret (-), bunyi stridor (-), (darah)
hembusan udara dari jalan napas
(+)
- RR 36 x/menit, kedalaman
pernapasan (+), dispneu (+),
gerakan dada (+), retraksi
interkosta (+), cuping hidung (-),
wheezing (+)
DS : Resiko Trauma kepala Sp
- Anak klien mengatakan klien ketidakefektifan
kecelakaan sepeda motor dan perfusi jaringan
langsung tidak sadarkan diri serebral (00201)
DO :
- Trauma kepala sedang
- Perdarahan telinga kanan (+)± 5 cc,
 edema kepala belakang sebelah
kanan (+), luka kepala (-)
- E2M5V2 (GCS 9), kesadaran
somnolen, KU lemah, pupil
anisokor (kanan membesar, kiri
mengecil)
- RR 33 x/menit, Nadi 101 x/menit,
TD 161/103 mmHg, T 37,30C,
SpO2 99%, CRT kembali dalam 5
detik, sianosis (-), pucat (-), kulit
hangat, akral teraba dingin

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d obstruksi jalan napas : materi
asing dalam jalan napas (darah)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201) b.d trauma kepala

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Jumat, 01 Desember 2017
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas (3140) Sp
keperawatan selama 1x30 menit 1. Kaji kepatenan jalan napas
diharapkan bersihan jalan napas 2. Buka jalan napas, gunakan teknik
klien adekuat dengan kriteria hasil chin lift atau jaw thrust bila perlu
: 3. Pertahankan kepala dan leher tetap
Status pernapasan : kepatenan pada posisi supinasi dan
jalan napas (0410) fowler/semifowler untuk
1. Frekuensi pernapasan dalam memaksimalkan ventilasi
rentang normal (RR < 4. Observasi fungsi pernafasan, catat
24x/menit) frekuensi pernafasan, dispnea,
2. Materi asing dalam jalan napas saturasi oksigen dan perubahan
(-) tanda-tanda vital.
 3. Kepatenan jalan napas (+) 5. Lakukan pemasangan mayo bila
4. Dispnea (-) perlu
5. Irama reguler 6. Lakukan suction pada mayo
6. Penggunaan otot bantu dengan hati-hati
pernafasan (-), penggunaan 7. Auskultasi suara napas.
cuping hidung (-) 8. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
7. Sianosis(-) 9. Berikan bronkodilator IV dan
8. Saturasi oksigen adekuat aerosol sesuai indikasi bila perlu
9. Suara tambahan wheezing (-)
2 Setelah dilakukan asuhan Monitoring Neurologi Sp
keperawatan selama 1X24 jam, 1. Kaji status neurologis yang
diharapkan perfusi jaringan berhubungan dengan tanda-tanda
serebral adekuat dengan kriteria peningkatan TIK, terutama CGS.
hasil: 2. Monitor TTV minimal setiap jam
Status sirkulasi (0401) : sampai klien stabil
1. Kekuatan nadi (+) 3. Tingggikan posisi kepala dengan
2. Saturasi oksigen adekuat sudut 0-450C tanpa bantal dan
3. CRT kembali dalam 3 detik posisi netral
4. TTV dalam rentang normal 4. Monitor AGD, ukuran pupil,
5. Penurunan suhu kulit (-) ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
5. Monitor status cairan
Status neurologis : 6. Monitor mual muntah
1. Pupil seimbang dan reaktif 7. Berikan O2 tambahan sesuai
2. Peningkatan kesadaran indikasi
(composmentis) (+) 8. Berikan obat-obatan antiedema
seperti manitol, gliserol dan losix
Perfusi jaringan serebral : sesuai indikasi
1. Tidak ada peningkatan TIK
G. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal : Jumat, 01 Desember 2017
Pukul No. Dx Implementasi Respon TTD
14.30 1 1. Mengkaji kepatenan jalan S :- Sp
napas O:
- Sumbatan jalan napas (+),
materi asing : darah (+),
muntahan (+), sekret (-),
bunyi stridor (-),
hembusan udara dari jalan
napas (+)

2. Melakukan ekstensi leher S :-

untuk membuka jalan O :
napas - Posisi leher ekstensi
3. Memposisikan kepala - Posisi tubuh supinasi 00
tetap pada posisi supinasi tanpa bantal

1,2 4. Memberikan terapi O2 S : -

NRM 15 liter/menit O:
5. Mengobservasi fungsi - O2 NRM 15 liter/menit
pernafasan, catat - Nadi 101 x/menit, TD
frekuensi pernafasan, 161/103 mmHg, T 37,30C,
dispnea, saturasi oksigen RR 36 x/menit, SpO2
dan perubahan tanda- 99%, kedalaman
tanda vital pernapasan (+), dispneu
(+), gerakan dada (+),
retraksi interkosta (+),
cuping hidung (-),
wheezing (+)

1 6. Melakukan pemasangan S :
mayo - Keluarga setuju untuk
 7. Melakukan suction pada dilaukan pemasangan
mayo mayo dan penghisapan
darah pada mulut
O:
- Mayo (+)
- Suction mayo (+)
- Posisi leher ekstensi,
posisi tubuh supinasi 00
tanpa bantal

2 8. Mengkaji status S : -
neurologis CGS O:
9. Memonitor ukuran pupil, - E2M5V2 (GCS 9),
ketajaman, kesimetrisan kesadaran somnolen, KU
dan reaksi lemah, pupil anisokor
(kanan membesar, kiri
mengecil)

15.00 2 10. Melakukan pemasangan S :

infus, selang kateter dan - Keluarga setuju untuk
NGT untuk memonitor dilakukan pemasangan
status cairan infus, selang kateter dan
11. Melakukan pengambilan NGT
darah lengkap dan rutin O:
- Infus NaCl di tangan
kanan
- Kateter urin no 16 (+)
- NGT no 18 (+) untuk bilas
lambung di hidung sebelah
kanan
- Darah lengkap dan rutin
(+)
16.30 1,2 12. Memonitor TTV sejam S : -
sekali dan status O :
neurologis - TTD 201/124 mmHg, RR
33 xmenit, N 113 x/menit,
T 370C, SpO2 100%
- KU lemah, kesadaran
somnolen

17.30 1,2 13. Memonitor TTV sejam S : -

sekali dan status O :
neurologis - TTD 144/99 mmHg, RR
33 xmenit, N 109 x/menit,
T 37,20C, SpO2 99%
- KU lemah, kesadaran
somnolen

18.30 1,2 14. Memonitor TTV sejam S : -

sekali dan status O :
neurologis - TTD 160/105 mmHg, RR
35 xmenit, N 118 x/menit,
T 370C, SpO2 88%
- KU lemah, kesadaran
somnolen

19.30 1,2 15. Memonitor TTV sejam S : -

sekali dan status O :
neurologis - TTD 162/105 mmHg, RR
35 xmenit, N 118 x/menit,
T 36,60C, SpO2 96%
- KU lemah, kesadaran
somnolen
 20.00 2 16. Memberikan manitol S : -
infus 150 cc (loading) O :
sebagai obat antiedema - Manitol infus 150 cc
17. Melakukan injeksi (loading)
ketorolac, ceftriaxone - Injeksi IV bolus ketorolac
dan ranitidin 1 ampul, ranitidin 1 ampul
dan ceftriaxone 1gr

20.30 1,2 18. Memonitor TTV sejam S : -

sekali dan status O :
neurologis - TD 160/106 mmHg, RR
35 x/menit, N 115 x/menit,
T 36,60C, SpO2 98%
- KU lemah, kesadaran
somnolen
- CRT kembali dalam 5
detik, sianosis (-), pucat (-)
, kulit hangat, akral teraba
hangat

H. EVALUASI
Hari/Tanggal/Pukul : Jumat, 01 Desember 2017/ 21.00 WIB
No Catatan Perkembangan TTD
1 S:- Sp
O:
- Sumbatan jalan napas (-), materi asing : darah (-), muntahan (-), sekret (-),
bunyi stridor (-), hembusan udara dari jalan napas (+)
- RR 35 x/menit, kedalaman pernapasan (+), dispneu (+), gerakan dada (+),
retraksi interkosta (-), cuping hidung (-), wheezing (+)
- Posisi leher ekstensi, posisi tubuh supinasi 00 tanpa bantal
- O2 NRM 15 liter/menit
- Mayo (+), suction mayo (+)
 - TD 160/106 mmHg, RR 35 x/menit, N 115 x/menit, T 36,60C, SpO2 98%
- KU lemah, kesadaran somnolen
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kepatenan jalan napas
2. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
3. Pertahankan kepala dan leher tetap pada posisi supinasi dan
fowler/semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
4. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea, saturasi
oksigen dan perubahan tanda-tanda vital.
5. Lakukan suction pada mayo dengan hati-hati
6. Auskultasi suara napas
7. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
8. Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi bila perlu
2 S: Sp
- Istri klien berharap suaminya cepat sadar
O:
- Trauma kepala sedang (+)
- Perdarahan telinga kanan (+) ± 1 cc, edema kepala belakang sebelah kanan
(+), luka kepala (-)
- E2M5V2 (GCS 9), kesadaran somnolen, KU lemah, pupil anisokor (kanan
membesar, kiri mengecil)
- TD 160/106 mmHg, RR 35 x/menit, N 115 x/menit, T 36,60C, SpO2 98%
- CRT kembali dalam 5 detik, sianosis (-), pucat (-) , kulit hangat, akral teraba
hangat
- O2 NRM 15 liter/menit, NGT hidung sebelah kanan (+), kateter urin (+),
infus NaCl tangan kanan (+), infus manitol 150 cc (loading), injeksi IV bolus
ketorolac 1 ampul, ranitidin 1 ampul dan ceftriaxone 1gr
- Cek darah lengkap dan rutin (+)
A:
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
TIK, terutama CGS.
2. Monitor TTV minimal setiap jam sampai klien stabil
3. Tingggikan posisi kepala dengan sudut 0-450C tanpa bantal dan posisi netral
4. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
5. Monitor status cairan
6. Monitor mual muntah
7. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi
8. Berikan obat-obatan antiedema seperti manitol, gliserol dan losix sesuai
indikasi