Albendazole, mebendazole and praziquantel.

Review of non-
clinical toxicity and pharmacokinetics

Parasitic Diseases and Vector Control (PVC), Communicable Diseases Control,

Prevention and Eradication (CPE), World Health Organization, CH-1211 Geneva 27,
Switzerland. engelsd@who.ch

Abstract

The pharmacokinetics and toxicity of albendazole, mebendazole and praziquantel are

extensively reviewed, drawing on original published work and reviews in the open
scientific literature and on assessments by international agencies and official regulatory
bodies in Europe and the USA. Information about human and veterinary medical uses
and adverse reactions is evaluated. The totality of the non-clinical information available
about these long-established drugs may not comply with current official guidelines for
new medicines but reasons are given why the "deficiencies" are only apparent and the
data gaps can be replaced by other results, largely obtained from the target species and
the many years of clinical experience of safe use of these drugs in humans and animals.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12745134

Artigo Original

Giardíase: aspectos gerais

Giardiasis: general aspects

Diana Toledo-Monteverde
Glaciele Moraes-Martins
Cibele Alvarenga Andrade
Luiz Eduardo de Oliveira Viana
Renata Cristina Teixeira Pinto
Diplomandos em Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO).

Ana Karla Araújo Cavalcanti de Albuquerque

Fernando Lopes Siqueira Pontes
Diplomandos em Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO).

Andreia Patrícia Gomes

Professora titular das Disciplinas de Clínica Médica e Doenças Infecciosas e Parasitárias do Curso de
Graduação em Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos. Coordenadora do Núcleo de Estudos em
Tuberculose (NET) - UNIFESO. Médica Infectologista do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE),
Secretaria de Estado de Saúde - RJ. Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ).

Vanderson Esperidião Antonio

Professor adjunto da Disciplina de Anatomia Humana do Curso de Graduação em Medicina e do Curso de
Graduação em Odontologia - UNIFESO. Professor adjunto da Disciplina de Fisiologia Médica do Curso de
 Graduação em Medicina - UNIFESO. Professor adjunto da Disciplina de Neuroanatomia do Curso de
Graduação em Fisioterapia - UNIFESO. Professor assistente da Disciplina de Fisiologia, Faculdade de
Medicina de Petrópolis. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA). Especialista em Cirurgia
Geral, Residência Médica no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HCPM) e
membro associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Mestre em Ciências Morfológicas pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Sávio Silva Santos

Professor titular da Disciplina de Clínica Médica, Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário
Serra dos Órgãos (UNIFESO). Tutor do Internato de Clínica Médica, Curso de Graduação em Medicina -
UNIFESO. Especialista em Clínica Médica, Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Mestre em Educação,
Universidade Católica de Petrópolis.
Endereços para correspondência: Prof. Andreia Patrícia Gomes - Centro Universitário Serra dos Órgãos -
UNIFESO - Avenida Alberto Torres, 111 - Alto - CEP 25964-000 - Teresópolis - RJ.
Recebido para publicação em 12/2006. Aceito em 08/2007.

© Copyright Moreira Jr. Editora.

Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202009002200009

Unitermos: Giardia intestinalis, giardíase, parasitose, protozoose.

Unterms: Giardia intestinalis, giardiasis, parasitosis, protozoosis.

Numeração de páginas na revista impressa: 12 à 15

Resumo

A parasitose por Giardia intestinalis é de distribuição mundial. Sua prevalência

no Brasil é alta em algumas regiões, principalmente naquelas onde o
saneamento básico e as medidas higiênicas são precários. Acomete com mais
frequência crianças de zero a seis anos. Geralmente é uma parasitose sem
intercorrências graves, mas cabe maior atenção quando acomete pessoas com
desnutrição, fibrose cística ou algumas imunodeficiências. O diagnóstico clínico
é impreciso, sendo, então, necessários os métodos laboratoriais. O tratamento
é simples e eficaz. Embora a Giardia intestinalis seja extremamente infecciosa,
a doença pode ser prevenida. O objetivo deste artigo é discorrer sobre os
principais aspectos da giardíase.

Introdução

A giardíase, também denominada lamblíase, é a infecção do aparelho digestivo

pelo protozoário flagelado Giardia intestinalis (Giardia lamblia), que habita o
intestino de seres humanos e de outros mamíferos. Predomina mais em
crianças do que em adultos e é de notável importância em pessoas com
desnutrição, fibrose cística e algumas imunodeficiências(1). É uma parasitose
comum em várias partes do mundo, sendo causa de doença intestinal e
diarreia endêmica e epidêmica(2).

O escopo do presente artigo é discorrer sobre aspectos etiológicos,

epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e profiláticos da giardíase.

Epidemiologia

A giardíase é uma parasitose com ampla distribuição mundial, tendo maior

prevalência em locais de clima tropical e subtropical. No Brasil sua incidência
varia de 12,4% a 50%, dependendo do estudo, da região e faixa etária
pesquisada, vindo a predominar nas crianças entre zero e seis anos. Estudo
feito em Botucatu/SP encontrou acometimento de crianças em uma faixa
etária predominante de 1 a 4 anos(3). A transmissão ocorre pelos seguintes
mecanismos:

1. Ingestão de cistos que contaminam a água e alimentos

2. Transmissão interpessoal em creches e hospitais psiquiátricos
3. Transmissão sexual (sexo anal/oral).

A formação de aglomerados sem saneamento básico e preparo sanitário, bem

como o convívio em creches, aumenta a disseminação desse enteropatógeno.
Em muitas regiões há um pico sazonal simultâneo à estação do verão,
relacionado ao maior uso de piscinas comunitárias por crianças de pouca
idade, eliminação prolongada de cistos e pela pouca quantidade infectante(1).

As creches são locais em que comumente se encontram parasitoses

intestinais. Trabalho feito em Aracaju, SE, para avaliar se creches são
ambientes protetores ou propiciadores de infestação intestinal, em relação ao
grupo-controle, verificou maior prevalência de parasitoses em criança de
creches(4).

Foram também observados parasitos em fezes de cães, em estudo realizado

em praças públicas, demonstrando o risco de contaminação humana,
sobretudo de crianças que têm o hábito de brincar no solo e distúrbios de
perversão do apetite, como a geofagia(5). Muitas vezes esses cães estão
assintomáticos, mas a Giardia é um parasita entérico comum em cães e
também em gatos com sintomas gastrointestinais como vômito e/ou
diarreia(6). Um estudo realizado na Indonésia revelou que as principais causas
da continuidade da transmissão das infecções parasitárias intestinais estão
também relacionadas com os hábitos, o estilo de vida e a defecação
indiscriminada, como, por exemplo, nos jardins das casas(7).

Neste âmbito é também importante a atuação de vetores mecânicos, já que o

cisto permanece viável no meio ambiente por até 60 dias, sendo destruído por
temperaturas superiores a 64°C, porém sobrevivendo por até 24 horas no
trato digestivo de moscas e por vários dias no de baratas.

Pacientes com imunodeficiências humorais – como hipogamaglobulinemia

comum variável e gamaglobulinemia ligada ao X – são predispostos a infecção
sintomática crônica por G. intestinalis disto se depreende a grande
importância da imunidade humoral na resposta à giardíase(1). Notável
importância também assumem pacientes com fibrose cística, que possuem
elevada incidência de giardíase devido à maior quantidade de muco no
duodeno, que protege o parasita contra eventuais defesas do hospedeiro(1).
Os bebês alimentados ao seio materno podem adquirir proteção através de
gliconjugados e anticorpos IgA secretória, fornecidos pelo leite materno(1).

Etiologia e ciclo evolutivo

Giardia intestinalis é um protozoário flagelado, em forma de pera, medindo o

trofozoíta 20 por 10 ìm existe, de cada lado, um disco em forma de ventosa,
por meio do qual se fixa à superfície das células da mucosa intestinal, sendo
encontrado em toda a extensão do duodeno nutrindo-se de substâncias
líquidas.

O seu ciclo biológico é monoxênico (apenas um hospedeiro definitivo). Os

cistos, ao chegarem ao duodeno, rompem-se, deixando livres os trofozoítas
que, por processo de divisão binária, multiplicam-se intensamente, podendo
tomar toda a extensão do duodeno e o jejuno proximal. Ao moverem-se para
o cólon transformam-se nos cistos, que perpetuarão o ciclo. Os cistos são
eliminados pelas fezes em grande quantidade (300 milhões a 14 bilhões por
dia), ocorrendo períodos de interrupção de sua eliminação por sete a dez dias.
Os trofozoítas também podem estar presentes nas fezes, mas são os cistos os
responsáveis pela transmissão. Os cistos resistem fora do hospedeiro,
sobrevivendo em água doce e fria, tolerando, entretanto, o aquecimento, a
desidratação e a exposição prolongada às fezes(2,8).

A transmissão ocorre pela ingesta de cistos na água ou em alimento

contaminado. A ingestão de cerca de 10 cistos é suficiente para que ocorra
uma infecção humana(2).

Patogênese

A patogenia está ligada (1) ao número de parasitas que colonizam o intestino

delgado, (2) à cepa do protozoário, (3) ao sinergismo entre bactérias e
fungos, além de (4) a fatores inerentes ao hospedeiro, como hipocloridria e
deficiência de IgA e IgE na mucosa digestiva.

Os parasitos, quando presentes em grande número, possuem ação irritativa

sobre a mucosa intestinal, levando à produção excessiva de muco, alterações
na produção de enzimas digestivas (principalmente dissacaridases,
ocasionando intolerância ao leite e derivados), além de formar barreira
mecânica todos dificultam a absorção (vitaminas lipossolúveis, ácidos graxos,
vitamina B12, ácido fólico e ferro). Ocorrem também lesões produzidas pelos
trofozoítas, fortemente aderidos ao epitélio intestinal em nível das
microvilosidades intestinais e até invasão da lâmina própria(9).

Normalmente a morfologia do intestino permanece sem alterações, mas em

alguns casos crônicos podem-se evidenciar achados histopatológicos, com
achatamento das microvilosidades(2).

Aspectos clínicos

A maioria dos pacientes é assintomática ou oligossintomática, sobretudo os

adultos. Contudo, em crianças ou adultos jovens a parasitose pode apresentar
amplo espectro clínico as crianças pequenas podem, em raros casos, evoluir
com hemorragia retal e fenômenos alérgicos.

As manifestações podem surgir de forma súbita ou gradual. Na giardíase

aguda os sintomas surgem após um período de incubação de, geralmente,
uma a três semanas(2). Na giardíase crônica os sintomas podem ser contínuos
ou episódicos, persistindo por anos e não necessariamente o paciente
desenvolve um episódio sintomático agudo prévio(2). Pode ocorrer, menos
frequentemente, a disseminação extraintestinal, na qual os trofozoítas migram
para os ductos biliares e pancreáticos(1).

A síndrome diarreica é a manifestação clínica mais frequente, representada

pela diarreia de evolução crônica, contínua ou com surtos de duração variável,
acompanhada por cólicas abdominais, com alternância de exonerações
normais e constipação intestinal. O número de evacuações é, em geral, de
duas a quatro ao dia, com fezes pastosas, abundantes, fétidas e com
predomínio de muco.

Outras apresentações clínicas menos comuns são a síndrome de má absorção,

que leva a emagrecimento, anorexia, distensão abdominal, flatulência,
desnutrição, raquitismo, esteatorreia, além de anemia síndrome dispéptica
com sensação de desconforto epigástrico, plenitude gástrica pós-prandial,
digestão difícil, eructações, pirose, náuseas além de vômitos síndrome
pseudoulcerosa. constituída por dor epigástrica ou pirose, que melhora com a
ingestão de alimentos e retorna com o jejum.

Diagnóstico

É de difícil estabelecimento em bases clínicas(10). O diagnóstico definitivo é

realizado pelo encontro dos trofozoítas, cistos ou antígenos de G. intestinalis
em qualquer porção de fezes ou fluido duodenal(1). No entanto deve-se ficar
atento, pois o diagnóstico da giardíase através da pesquisa de trofozoítos ou
cistos apresenta elevada percentagem de resultados falso-negativos(11). Em
relação ao laboratório, é importante ressaltar:

· Pesquisa de cistos (em fezes formadas), exame direto (a fresco) ou corado

pelo lugol podem também ser utilizados os métodos de Faust e cols. (método
de escolha) ou Hoffman, Pons e Janer
· Pesquisa de trofozoítas (em fezes líquidas), exame direto a fresco ou corado
pelo lugol, hematoxilina férrica ou MIF (é a rotina e de custo mais acessível).
Como os trofozoítas são destruídos no meio exterior em 15 minutos, é
conveniente conservar as fezes com o conservante de Schaudin ou MIF.

Recomenda-se aspiração ou biópsia do duodeno e do jejuno em pacientes que

apresentam manifestações clínicas e exames de fezes para G. intestinalis
negativos, como também amostra de fluido duodenal e se encaixam em um
dos seguintes critérios: achados radiológicos (edema, segmentação do
intestino delgado), resultado anormal no teste de tolerância à lactose, nível
ausente de IgA secretória, hipogamaglobulinemia ou acloridria(1). Para a
realização do procedimento utiliza-se uma amostra fresca, na qual os
trofozoítas geralmente são visualizados por exame direto em lâmina ou,
então, utiliza-se um método alternativo disponível comercialmente,
denominado Entero-Test(1).

Tem-se disponível, também, a técnica de imunosseparação magnética,

acoplada à imunofluorescência (IMS-IFA), para a detecção de cistos de Giardia
lamblia em fezes humanas. Acredita-se que o desempenho desta técnica seja
melhor, comparado com aqueles das técnicas parasitológicas de Faust et al. e
de Lutz. Além disso, esta metodologia, como procedimento de rotina,
proporciona o processamento de várias amostras simultaneamente, além de
aumentar a recuperação de cistos de G. lamblia e reduzir o tempo de
estocagem das amostras(12).

O teste de Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) também se mostrou

útil pela sua alta sensibilidade, que varia de 85% a 100%. Além disso, esse
método pode auxiliar no diagnóstico, eliminando os resultados falso-negativos
que ocorrem nos exames microscópicos(13,14).

Alguns medicamentos, como antimicrobianos, antiácidos, antidiarreicos,

enemas e preparações laxativas, podem alterar as características morfológicas
do micro-organismo, resultando em um desaparecimento temporário do
protozoário nas amostras das fezes(1,15).

Tratamento

Os fármacos disponíveis para o tratamento da giardíase estão listados, por

ordem de escolha, no Quadro 1.
Nos casos refratários a múltiplos ciclos de tratamento pode-se utilizar a
terapia prolongada com metronidazol na dose de 750 mg, administrada três
vezes ao dia, durante 21 dias ou associado à quinacrina(2).

Prevenção

As medidas mais importantes para a prevenção da giardíase são o acesso a

adequadas condições de saneamento, ingestão de água tratada ou fervida,
cuidados com a higiene pessoal e adequada preparação e conservação dos
alimentos. Além dessas ações, são importantes o controle de insetos e o
adequado diagnóstico e tratamento dos doentes, a fim de interromper a
cadeia de transmissão.

*Importante não serem ingeridas bebidas alcoólicas nos quatro dias

subsequentes ao uso da medicação, decorrentes da possibilidade do efeito
dissulfiram.

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http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3972