Peningkatan analgesia dan mengurangi mual dan muntah pasca operasi setelah implementasi jalur

pemulihan setelah operasi (ERAS) yang disempurnakan untuk mastektomi total

Abstrak

Latar belakang: Peningkatan Pemulihan Setelah Pembedahan (ERAS) telah ditunjukkan dalam berbagai
studi bedah untuk meningkatkan hasil, termasuk mengurangi konsumsi opioid, lama pasien dirawat dan
mual dan muntah pasca operasi (PONV). Namun, sangat sedikit studi yang menjelaskan penerapan ERAS
untuk operasi payudara dan bahkan lebih sedikit menggambarkan ERAS untuk pembedahan rawat jalan.
Peneliti menggambarkan implementasi dan kemanjuran jalur Peningkatan Pemulihan Setelah
Pembedahan (ERAS) untuk mastektomi total dengan rekonstruksi segera pada pasien rawat jalan.

Metode: Peneliti menerapkan jalur ERAS multimodal berbasis bukti untuk semua pasien yang menjalani
pembedahan mastektomi total dengan rekonstruksi segera di sebuah pusat pembedahan sentral 23-h.
Hal-hal penting dari jalur ERAS meliputi: asetaminofen pra operasi, gabapentin, dan skopolamin;
anestesi regional untuk payudara (blok Pectoral tipe 1 dan 2 atau blok paravertebra); dan
dexamethasone dan ondansetron intraoperatif. Penelitian retrospektif ini termasuk semua American
Society of Anesthesiology (ASA) Kelas 1-3 pada pasien yang menjalani operasi mastektomi total dengan
rekonstruksi segera antara Juli 2013 dan April 2016. Peneliti membandingkan 96 pasien yang berada di
jalur ERAS (ERAS group) dengan 276 pasien (Pre group) secara kohort retrospektif. Hasil utama adalah
total konsumsi opioid perioperatif. Hasil sekunder adalah skor nyeri postoperatif tertinggi, kejadian
PONV, dan lama pasien dirawat.

Hasil: Pasien dalam kelompok ERAS secara signifikan lebih rendah total konsumsi opioid perioperatif
dibandingkan dengan Pre group (mean (SD): 111,4 mg (46,0) vs 163,8 mg (73,2) morfin oral setara, p
<0,001). Pasien dalam kelompok ERAS juga memiliki insiden PONV yang lebih rendah (28% vs 50%, p
<0,001). Pasien dalam kelompok ERAS melaporkan lebih sedikit rasa sakit di ruang pemulihan, dengan
penurunan dua poin dalam skor nyeri tertinggi (median [kisaran interkuartil (IQR)]: 4 [2,6] pada
kelompok ERAS vs. 6 [4,7] di Pre group, p <0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara klinis
dalam Pre group, lama dirawat (median [IQR]: 1144 menit [992, 1259] di ERAS grup vs 1188 [1058, 1344]
dalam p, p = 0,006).

Kesimpulan: Implementasi jalur ERAS untuk mastektomi total dengan rekonstruksi yang
menggabungkan anestesi regional yang layak di rumah sakit 23-h. Pasien di jalur ERAS telah
meningkatkan analgesia pasca operasi dan mengurangi mual dan muntah pasca-operasi.
Latar Belakang

Kanker payudara adalah diagnosis kanker yang paling umum pada wanita, dengan 30-40% pasien yang
menjalani mastektomi sebagai pengobatan. Dengan 20-60% dari pasien yg menjalani mastektomi
mengalami nyeri kronis, ada peningkatan perhatian untuk meningkatkan kontrol nyeri akut sebagai
sarana potensial untuk mencegah nyeri pasca operasi kronis. Kontrol nyeri yang buruk pasca operasi
juga telah dikaitkan dengan kualitas hidup yang buruk, termasuk gangguan tidur dan fungsi fisik pada
periode postoperatif dan merupakan salah satu alasan paling umum untuk pendaftaran kembali ke
rumah sakit pascaoperasi, yang dapat berkontribusi pada biaya perawatan kesehatan. Lebih lanjut,
mengingat epidemik opioid di AS, ada gerakan nasional untuk mengurangi administrasi opioid
perioperatif.

Peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS) untuk berbagai jenis operasi telah berhasil menerapkan
praktik berbasis bukti yang meningkatkan hasil pasien, termasuk mengurangi konsumsi opioid,
penurunan tingkat mual dan muntah pasca operasi (PONV), dan penurunan lama rawat di rumah sakit.
Sementara ada banyak data yang mendukung jalur ERAS untuk jenis operasi lainnya, ada data terbatas
pada penerapan prinsip ERAS untuk operasi payudara dan sangat sedikit studi yang meneliti penerapan
ERAS dalam pengaturan pembedahan rawat jalan. Dari studi ERAS yang ditetapkan dalam pengaturan
pembedahan rawat jalan, semuanya adalah studi bukti konsep dengan ukuran sampel yang kecil dan
kriteria inklusi pasien yang restriktif. Uji coba “keampuhan” seperti ini memberikan bukti bahwa
pendekatan tersebut mungkin berhasil di bawah kondisi ideal, tetapi penerapan di dunia nyata dari
konsep ke populasi yang heterogen secara klinis tidak diketahui.

Peneliti mendeskripsikan implementasi jalur ERAS untuk semua pasien yang menjalani mastektomi total
dengan rekonstruksi segera di rumah sakit 23-h, yang dirancang untuk memperbaiki rasa sakit pasca
operasi dan PONV. Sebagai peningkatan kualitas, tujuan peneliti adalah untuk mengevaluasi apakah
penerapan jalur ERAS untuk mastektomi dikaitkan dengan peningkatan kontrol nyeri pasca operasi dan
mengurangi insidensi PONV. Penelitian retrospektif ini terdaftar di Clinicaltrials.gov, identifier:
NCT03181139.

Metode

Setelah mendapatkan persetujuan Institutional Review Board di University of California - San Francisco
(UCSF) (Studi Nomor 15-15907), peneliti melakukan tinjauan grafik retrospektif dari semua pasien yang
menjalani mastektomi total dengan rekonstruksi segera di UCSF Mount Zion Hospital antara 1 Juli 2013,
dan 30 April 2016. Untuk mengevaluasi efektivitas jalur ERAS, peneliti membandingkan 96 pasien
pertama yang menjalani jalur (ERAS group) dengan 276 pasien sebelum (Pre grup) untuk implementasi
dari jalur ERAS pada tanggal 1 Juli 2015. Kalkulasi daya pasca-hoc berdasarkan 250 pasien dalam Pre
group dan penurunan penting secara klinis penting dari 30 mg morfin oral setara dalam kelompok ERAS
menentukan ukuran sampel minimal 52 post Pasien -ERAS untuk mencapai kekuatan lebih besar dari
80% untuk mendeteksi perbedaan dalam hasil utama kami pada alpha = 0,05. Pasien diidentifikasi untuk
dimasukkan menggunakan kode prosedur bedah khusus untuk mastektomi total dan termasuk mereka
yang memiliki diseksi aksila bersamaan atau limfadenektomi, serta rekonstruksi payudara segera dengan
perluasan jaringan. Kriteria eksklusi meliputi pasien yang menjalani salpingo-ooforektomi bilateral
bersamaan, penempatan pra-pektoral perluasan jaringan, atau rekonstruksi flap, seperti perforasi
epigastrium inferior yang lebih dalam, rektus transversus abdominus myocutaneous, atau flap gracilis,
dan inklusi sebelumnya di salah satu Grup pra atau ERAS.

Peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS) jalur

Jalur ERAS dikembangkan oleh tim multidisiplin, menangani kebutuhan pasien dalam periode pra-
operasi, intraoperatif dan pasca operasi. Anestesi, operasi, dan tim keperawatan semua menerima
pendidikan tentang jalur ERAS yang diusulkan. Jalur ERAS dilaksanakan pada tanggal 1 Juli 2015, di
Rumah Sakit Mount Zion. Sebagai catatan, rumah sakit ini bertransisi dari rumah sakit perawatan tersier
yang mendukung perawatan tingkat ICU ke rumah sakit 23 jam di rumah sakit pada 1 Februari 2015.
Semua pasien yang menjalani mastektomi total setelah implementasi berada di jalur ERAS (Gambar 1). .

Pada periode pra operasi, pasien menerima materi edukasi tentang apa yang diharapkan dengan
perawatan mereka, serta informasi rinci tentang rejimen nyeri multimodal mereka, termasuk blok Pecs.
Intervensi preoperatif juga termasuk pemberian acetaminophen oral 1000 mg dan gabapentin oral 600
mg, dan penghindaran puasa yang berkepanjangan (yaitu cairan bening yang diizinkan hingga 2 jam
sebelum operasi). Pasien yang lebih muda dari usia 60 tahun, dengan riwayat PONV juga menerima
patch skopolamin transdermal 1,5 mg.

Intervensi intraoperatif termasuk anestesi regional (blok Pecs atau blok paravertebral), total anestesi
intravena (TIVA), dexamethasone intravena 8 mg pada awal kasus, ondansetron intravena 4 mg sebelum
akhir kasus, dan penggunaan opioid minimal. TIVA didiskualifikasi sebagai penghindaran anestesi volatil
dan nitrous oxide dan distandarisasi sebagai infus propofol dengan fentanil intravena dan hidromorfon
yang diberikan pada kebijaksanaan penyedia anestesi dengan rekomendasi untuk meminimalkan opioid.
Anestesi regional, khususnya blok Pecs, sangat dianjurkan di jalur ERAS, namun, keputusan untuk
melakukan Pecs vs blok paravertebral dibiarkan untuk preferensi provider. Pecs blok Tipe 1 dan 2
dilakukan setelah induksi seperti yang dijelaskan oleh Blanco et al. [15, 16] menggunakan total 60 mL
ropivacaine 0,2% untuk blok bilateral dan 30 mL bupivakain 0,25% untuk blok unilateral. Blok-blok
parvertebral dilakukan sebelum operasi sebagai suntikan tunggal pada T4 menggunakan 20 mL
ropivacaine 0,2% untuk setiap sisi blok. Prinsip ERAS pemeliharaan euvolemia dan normothermia
ditekankan dalam periode perioperatif. Cairan terbatas pada kurang dari 2 l kristaloid isotonik.
Pemanasan udara paksa perioperatif didorong untuk mencegah kehilangan panas dan suhu kurang dari
36 ° C.
Pascaoperasi, pasien menerima ibuprofen sesuai kebutuhan untuk nyeri ringan, acetaminophen
dikombinasikan dengan hidrokodon atau oksikodon yang diperlukan untuk nyeri sedang, dan
hidromorfon IV untuk nyeri berat yang tidak disembuhkan oleh obat nyeri mulut, seperti yang dinilai
oleh perawat yang merawat pasien. Lorazepam ditawarkan kepada pasien, sesuai kebutuhan untuk
kejang otot di PACU dan pengaturan lantai rumah sakit. Mobilisasi awal dan asupan oral awal
ditekankan setelah operasi.

Teknik blok Paravertebral

Blok Paravertebral ditempatkan sebelum operasi, dan pasien dapat menerima 1-2 mg midazolam IV dan
/ atau fen-tanyl 50-100mcg IV untuk sedasi untuk blok. Untuk blok paravertebral, teknik ultrasound
dipandu real-time parasagittal dipekerjakan menggunakan 10-12 mHz linear transducer (Sistem
Ultrasound Sparq, Philips Ultrasound, Bothell, WA, USA). Pasien ditempatkan dalam posisi duduk atau
tengkurap tergantung pada preferensi penyedia. Kulit dibersihkan menggunakan chlorhexi-dine gluconat
2%, larutan isopropil alkohol 70%, dan teknik aseptik digunakan di seluruh prosedur. Tempat masuk kulit
dibius dengan lidokain 2% disuntikkan secara subkutan menggunakan jarum 27-gauge. Jarum Pajunk
berukuran 21 cm berukuran 10 cm (SonoPlex, Stim cannula, Pajunk, Geisingen, Jerman) disisipkan
caudad dan di-plane ke probe ultrasound dengan orientasi oblik parasagittal pada level T4. Setelah
aspirasi negatif, 1 mL saline normal 0,9% disuntikkan ke depresi pleura yang dikuatkan. Kemudian,
ropivacaine 0,2% disuntikkan dalam dosis tambahan dengan pasien yang menerima 30 mL jika unilateral
atau 60 mL jika mastektomi bilateral.

Blok dada tipe I dan II (Pecs blok)

Blok Pecs dilakukan pada pasien yang menggunakan modifikasi teknik yang dijelaskan oleh R. Blanco et
al. [15, 16]. Blok-blok ini ditempatkan pasca induksi tetapi sebelum insisi. Pasien ditempatkan dalam
posisi terlentang dengan lengan mereka diculik. Transduser linier 10-12 Mhz (Sistem Ultrasound Sparq,
Philips Ultra-sound, Bothell, WA, USA) diaplikasikan segera medial ke proses coracoid, di bawah
klavikula pada bidang parasagital dan diarahkan ulang ke medial untuk mendapatkan pandangan dari
Rusuk kedua. Probe kemudian dipindahkan secara inferior dan lateral ke tulang rusuk ke-3 atau ke-4
untuk identifikasi pectoralis major, pectoralis minor, dan serratus anterior muscle planes. Jarum Pajunk
berukuran 5 cm berukuran 5 cm (SonoPlex Stim cannula, Pajunk, Geisin-gen, Jerman) dimasukkan dalam
orasi medial-ke-lateral dengan pendekatan di dalam pesawat, dan 20 mL anestesi lokal disuntikkan
antara serratus anterior dan pec minor. Jarum kemudian ditarik dan 10 mL anestesi lokal diendapkan
antara otot pektoralis mayor dan minor. Ropivacaine 0,2% digunakan untuk sebagian besar pasien yang
memiliki blok Pecs bilateral sementara bupivakain 0,25% digunakan untuk sebagian besar dari mereka
dengan blok Pecs unilateral.

Pengumpulan data
Catatan kesehatan elektronik (EHR) ditinjau untuk karakteristik demografi (usia, Indeks Massa Tubuh
(BMI), kelas ASA, jenis operasi, riwayat PONV, merokok sta-tus, dll.), Pemberian obat, dan skala
peringkat numerik ( NRS) skor nyeri. Hasil utama adalah total konsumsi opioid perioperatif. Hasil
sekunder termasuk skor nyeri pasca operasi NRS tertinggi, insiden PONV, penggunaan lorazepam, waktu
ruang operasi non-prosedural, dan lama tinggal.

Hasil utama dari total konsumsi opioid perioperatif didefinisikan sebagai jumlah opioid yang diberikan
kepada pasien di area pra operasi, ruang operasi, unit perawatan pasca-anestesi (PACU), dan di lantai
hos-pital sebelum keluar dari rumah sakit. Total konsumsi opi-oid diubah menjadi total morfin oral
setara menggunakan rumus berikut: IV fentanyl (mcg) * 0,3 + IV dilaudid (mg) * 20 + IV morfin (mg) * 3 +
[# oral hidrokodon 5 mg / acetaminophen 325 mg tablet * 5] + [# oral oxycodone 5 mg / acetaminophen
325 mg tab * 7.5] + [oral oxycodone (mg) * 1.5] + morfin oral (mg). Persamaan ini didasarkan pada tabel
ekuivalensi opioid institusi kami yang dikembangkan dari lit-erature primer dan termasuk dalam file
tambahan 1.

Skor nyeri NRS tertinggi dicatat pada skala nol (tanpa rasa sakit) hingga sepuluh (rasa sakit yang
terbayangkan terburuk) dan dinilai oleh perawat selama PACU dan di lantai rumah sakit sebagai bagian
dari perawatan rutin. Insiden PONV dide fi nisikan sebagai penggunaan antiemetik, termasuk ondanse-
tron, proklorperazin, dan metoclopramide, sejak saat pasien meninggalkan ruang operasi hingga saat
pulang. Konsumsi Lorazepam di PACU dan di lantai rumah sakit diekstraksi dari catatan ministrasi obat di
EHR. Waktu ruang operasi non-prosedural didefinisikan sebagai durasi waktu pasien berada di ruang
operasi (waktu dari pasien yang memasukkan OR ke pasien waktu meninggalkan OR) dikurangi durasi
operasi. Selama periode ini, pasien dipindahkan dari brankar ke meja ruang operasi, menjalani induksi
anestesi umum, kinerja blok Pecs, kemunculan dari anestesi, ekstubasi dan transfer dari meja ruang
operasi ke brankar dan akhirnya ke PACU. Lama tinggal PACU didefinisikan sebagai waktu antara
kedatangan pasien PACU dan debit ke lantai. Lama tinggal di rumah sakit didefinisikan sebagai waktu
keluar dari PACU ke waktu pulang dari rumah sakit.

Kepatuhan jalur juga dinilai menggunakan data yang diekstraksi dari resep administrasi pengobatan,
termasuk deksametason, ondansetron, gabapentin dan asetaminofen, dosis skopolamin dan waktu.
Kesesuaian dengan TIVA didefinisikan sebagai penghindaran total dari anestesi volatil dan nitrous oxide
dan penggunaan infus propofol untuk pemeliharaan anestesi. Kepatuhan dengan anestesi regional
didefinisikan sebagai pasien yang menerima blok Pecs atau blok paravertebral.

Data dianalisis dengan "intention-to-treat," sedemikian rupa sehingga pasien yang menjalani operasi
setelah ERAS implementasi dianggap bagian dari kelompok ERAS bahkan jika tidak semua komponen
jalur ERAS diberikan.
Statistik

Data dilaporkan sebagai rata-rata (standar deviasi) untuk variabel kontinyu terdistribusi normal, sebagai
median (rentang interkuartil (IQR)) untuk variabel kontinyu yang tidak terdistribusi normal, dan sebagai
hitungan (persentase) untuk variabel bin-ary. Nilai-P dihitung dengan t-test siswa untuk variabel
kontinyu parametrik, uji Mann-Whitney untuk variabel kontinu nonparametrik, dan chi-square atau uji
eksak Fisher untuk variabel kategori yang sesuai. Nilai P <0,05 dianggap signifikan.

Kami melakukan regresi linier multivariabel untuk konsumsi opioid total dan lama rawat di rumah sakit,
menyesuaikan usia, penggunaan opioid sebelumnya, ahli bedah, dan ERAS di-clusion. Karena data untuk
lama tinggal di rumah sakit tidak terdistribusi normal, transformasi menggunakan 1 / (lama hos-pital) 2
dilakukan sebelum regresi linier. Namun, karena kesimpulan tidak berbeda antara model regresi linier
yang ditransformasikan dan tidak ditransformasi, kami melaporkan model yang tidak ditransformasikan
untuk kemudahan interpretasi. Analisis sensitivitas pasca hoc dilakukan untuk menilai efek dari transisi
ke rumah sakit 23-jam tinggal pada hasil ini.

Analisis dilakukan dengan R, versi 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing) dan Stata, versi 13.1
(StataCorp LP) paket statistik.

Hasil

Karakteristik pasien

Sebanyak 457 pasien menjalani mastektomi total kulit dengan rekonstruksi selama masa penelitian, dan
372 pasien memenuhi kriteria inklusi (Gambar 2). Dari jumlah tersebut, 276 pasien menjalani operasi
sebelum pelaksanaan jalur ERAS (kelompok Pra) dan 96 pasien menjalani pembedahan setelah
implementasi jalur ERAS (ERAS group). Tabel 1 menggambarkan informasi demo-grafis pasien sebelum
dan sesudah implementasi jalur ERAS. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara
karakteristik dasar dan data pembedahan dari kedua kelompok, kecuali untuk proporsi perokok saat ini
yang sedikit lebih tinggi pada kelompok Pra (5% pada kelompok Pra vs 0% pada kelompok ERAS, p =
0,03). Ada perbedaan kecil dalam sur-geons melakukan prosedur dengan proporsi yang dilakukan oleh
ahli bedah 3 menurun dari 51% menjadi 38% dan proporsi yang dilakukan oleh ahli bedah 4 meningkat
dari 7% hingga 25%; Namun, teknik bedah dan ap-proach adalah seragam di antara keempat ahli bedah.

Kepatuhan dengan jalur ERAS

Secara keseluruhan, ada kepatuhan yang sangat baik dengan jalur ERAS. Setelah penerapan jalur ERAS,
penggunaan asetaminofen pra operasi meningkat dari 17% menjadi 89%, gabapentin dari 13% menjadi
89%, patch skopolamin dari 22% menjadi 76% (p <0,001). Penggunaan anestesi regional meningkat dari
18% menjadi 88% (p <0,001). Dari pasien yang menerima anestesi regional sebagai bagian dari anestesi
mereka, mayoritas kelompok Pra menerima blok paraver-tebral, sedangkan pada kelompok ERAS,
mayoritas menerima blok Pecs. Meskipun anestesi umum dengan total anestesi intravena
direkomendasikan sebagai bagian dari jalur, hanya ada sedikit peningkatan TIVA dari 8% menjadi 33% (p
<0,001). Sebagian besar pasien dalam kelompok ERAS menerima dexamethasone 8 mg pada awal
operasi (dari 18% hingga 53%), dan tidak ada perubahan dalam administrasi ondansetron di dekat akhir
operasi (p = 0,11). Lebih lanjut de-ekor dengan pemanfaatan jalur dan kepatuhan dapat ditemukan pada
Tabel 2.

Total konsumsi opioid

Total median konsumsi opioid perioperatif lebih rendah pada kelompok ERAS dibandingkan dengan
kelompok Pra (163,8 mg pada kelompok Pra vs 111,4 mg morfin oral setara dalam kelompok ERAS (p
<0,001). Konsumsi opioid menurun pada kelompok ERAS di seluruh pengaturan intraoperatif, PACU, dan
lantai rumah sakit (Tabel 3), dengan yang paling dramatis dalam pengaturan PACU, di mana ERAS
dikaitkan dengan penurunan dari 36,7 mg menjadi 15,4 mg setara morfin oral (p <0,001).

Dalam model regresi linier multivariabel untuk total konsumsi opi-oid yang disesuaikan untuk usia,
penggunaan opioid sebelumnya, dan ahli bedah, pengurangan 43,4 mg dalam persamaan oral morfin
secara independen terkait dengan perawatan di jalur ERAS (95% interval kepercayaan (CI) : 31,0–55,8
mg, p <0,001). Analisis sensitivitas untuk menilai dampak dari transisi institusi kami hingga tinggal 23
jam pada total konsumsi opioid mengungkapkan re-duction independen 13 mg setara morfin oral (95%
CI

+ 0,9 hingga - 28,3 mg) terkait dengan transisi yang tidak signifikan secara statistik (p = 0,065); ukuran
efek ERAS pada dosis opioid sedikit dilemahkan tetapi tetap signifikan secara statistik dan klinis
(pengurangan 33,7 mg; 95% CI 17,6-49,8 mg, p <0,001).

Skor nyeri NRS tertinggi

[IQR]; Grup pra 6 [4, 7]; ERAS group 4 [1,75, 6]; p <0,001). Di lantai rumah sakit, pasien dalam kelompok
ERAS hanya melaporkan penurunan 0,5 poin pada nyeri tertinggi, meskipun distribusi skor rata-rata 1
poin lebih rendah untuk pasien dalam kelompok ERAS (median [IQR]; Grup pra: 6 [5 , 8]; ERAS grup 5.5
[4, 7]; p <0,001).

Lorazepam digunakan untuk kejang otot dada

Pasien dalam kelompok ERAS memerlukan lour-azepam intravena yang lebih sedikit di PACU
dibandingkan dengan kelompok Pra (18% hingga 8% (p = 0,04)). Selanjutnya, pasien di jalur ERAS
membutuhkan lebih sedikit lorazepam di lantai rumah sakit, dari rata-rata 1,64 ± 1,8 mg hingga 0,87 ±
0,75 mg (p <0,001).

Insiden PONV

Insiden perioperatif total dari PONV secara signifikan menurun dari 50% menjadi 27% (p <0,001),
dengan sebagian besar penurunan dicatat di pasca-PACU / setting lantai rumah sakit dari 43% menjadi
7% (p <0,001). Namun, penggunaan anti-emetik selama pemulihan PACU tetap tidak berubah dalam
kelompok ERAS (p = 0,28) (Tabel 4).

Waktu operasi dan lama tinggal

Di ruang pemulihan, skor nyeri tertinggi lebih rendah pada kelompok ERAS dibandingkan dengan
kelompok Pra (median

Implementasi jalur ERAS dikaitkan dengan peningkatan 5 menit dalam waktu ruang operasi non-
prosedural: 54,8 ± 13 menit pada kelompok ERAS vs 49,1 ± 12,9 menit pada kelompok Pra, p <0,001).
Total waktu yang dihabiskan dalam PACU berkurang 12 menit (mean (SD) 136,3 ± 48,8 menit pada
kelompok ERAS vs 147,5 ± 51,9 menit pada kelompok Pra, p = 0,05). Semua pasien dalam kelompok
ERAS dibuang pada postopera-tive hari 1, sementara 27 pasien dalam kelompok Pra dipulangkan pada
hari pasca operasi 2-4. Rata-rata lama hos-pital tinggal di kelompok ERAS adalah 1144 menit [IQR 992-
129] dibandingkan dengan 1187 menit [IQR 1058-1344] dalam kelompok Pra (p = 0,006), perbedaan
yang tidak dirasakan secara klinis. penting. Selanjutnya, dalam analisis sensitivitas menyesuaikan untuk
dampak dari transisi ke rumah sakit tinggal 23 jam, penurunan lamanya tinggal secara independen
terkait dengan jalur ERAS tidak lagi signifikan secara statistik (67 menit pengurangan, 95% CI -233 hingga
+ 98 menit), p = 0,42).

Diskusi
Kami menyajikan implementasi jalur ERAS multimodal untuk mastektomi total di rumah sakit 23 jam
yang menyebabkan peningkatan analgesia pasca operasi akut dan penurunan kejadian PONV. Protokol
jalur kami konsisten dengan jalur ERAS lainnya, termasuk pernyataan konsensus yang baru-baru ini
diterbitkan ERAS Society untuk operasi rekonstruksi payudara, dalam fokusnya pada manajemen nyeri
multi-modal dan profilaksis PONV melalui periode perioperatif [17]. Ini berbeda dari jalur ERAS lain
untuk operasi payudara dalam dimasukkannya blok Pecs untuk analgesia pasca operasi [11, 12].
Pendekatan multimodal ini dikaitkan dengan pengurangan 30% total konsumsi opioid perioperatif, yang
independen dari transisi bersamaan ke rumah sakit 23-h-stay, dan skor nyeri NRS re-duction tertinggi di
PACU dengan 2 poin. Secara kolektif, data kami menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan
dalam kontrol nyeri di PACU dengan ERAS im-plementation. Kami menemukan lebih sedikit perbaikan
dalam kontrol nyeri di rumah sakit pasca-PACU, sebagaimana dibuktikan oleh pengurangan moda dalam
konsumsi opioid dan kurangnya perbedaan dalam skor nyeri, yang mungkin mencerminkan durasi
terbatas analgesia regional dan kesulitan dalam mengimplementasikan penggunaan analgesik non-
opioid pasca operasi.

Jalur ERAS kami adalah novel dalam dimasukkannya blok Pecs. Blok Pecs memiliki beberapa keunggulan
potensial dibandingkan blok paravertebral. Dibandingkan dengan blok paravertebral, blok Pecs adalah
blok yang lebih dangkal dan agaknya memiliki risiko pneumothoraks yang lebih rendah. Mereka juga
tidak membawa risiko hipotensi dari simpatektomi yang tidak disengaja, yang dapat terjadi dengan blok
paravertebral [18]. Dalam pengalaman institusional kami, blok Pecs lebih mudah dipelajari dan
mencapai kecakapan dari blok paravertebral. Selanjutnya, karena blok Pecs adalah blok bidang daripada
blok saraf, dapat dilakukan dengan aman saat pasien berada di bawah anestesi umum dan dalam posisi
supinasi, sehingga mengurangi ketidaknyamanan dan kecemasan pasien. Im-plementasi jalur ERAS kami
dengan blok Pecs intraoperatif hanya meningkatkan waktu ruang operasi non-bedah oleh 5 menit, yang
telah diterima oleh rekan kami dan alur kerja institusional.

Penyebab umum ketidaknyamanan setelah mastektomi total kulit dengan rekonstruksi adalah dari
meningkatkan otot pectoralis dan kejang otot berikutnya. Khususnya, lebih sedikit pasien dalam
kelompok ERAS yang membutuhkan lor-azepam pasca operasi, dan mereka yang meminta loraze-pam
membutuhkan dosis yang jauh lebih rendah. Hal ini menunjukkan penurunan kejang otot dan
ketidaknyamanan dada selama re-covery, yang mungkin karena efek blok Pecs tipe I pada tonus otot di
pectoralis mayor dan minor.

Insiden PONV setelah mastektomi telah dilaporkan setinggi 80% [19-21]. Namun, kejadian PONV dapat
dikurangi menjadi 10-50% dengan penggunaan antiemetik tunggal atau kombinasi, infus propofol
intraoperatif, atau anestesi volatil yang terbatas [19-21]. Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa
pasien ERAS kami memiliki insiden PONV yang lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok Pra,
karena proporsi pasien yang lebih tinggi di jalur ERAS kami menerima intervensi ini. Dari catatan, PONV
dalam pengaturan PACU tetap tidak berubah pada kedua kelompok. Kami menduga bahwa kurangnya
perbedaan yang terlihat pada PACU bisa disebabkan oleh elisitasi aktif dari gejala-gejala tersebut pada
periode pasca operasi segera dengan pengobatan agresif.

Meskipun banyak jalur ERAS telah menghasilkan penurunan lama rawat inap yang cukup signifikan [11,
22], jalur ERAS kami tidak, setelah penyesuaian untuk transisi institusional ke rumah sakit 23 jam yang
terjadi selama masa penelitian. Hal ini tidak mengherankan karena mayoritas pasien meninggalkan POD
# 1 sebelum implementasi ERAS dan transisi rumah sakit ke tinggal 23 jam.

Dengan demikian, dalam populasi ini, nilai penerapan prinsip ERAS dalam pengaturan tinggal terbatas
terletak pada kualitas perawatan dan pengalaman pasien yang meningkat dengan pengurangan
penggunaan opioid dan PONV, serta memaksimalkan kemungkinan pasien untuk berhasil keluar. Lebih
lanjut, mengingat epidemi opioid saat ini, adalah penting bahwa kita terus merangkul praktik opioid-
sparing, terutama jika hasil pasien serupa jika tidak terbukti dalam pengaturan akut.

Penelitian ini juga menyoroti bahwa metrik tradisional yang kita gunakan untuk mengukur keberhasilan
jalur ERAS dari lama tinggal mungkin tidak berguna ketika mengevaluasi penerapan ERAS ke pengaturan
rawat jalan. Konsep menerapkan prinsip-prinsip ERAS untuk operasi rawat jalan adalah yang relatif baru,
karena sebagian besar program ERAS menjalani operasi dengan durasi yang lebih lama. Literatur saat ini
yang menerapkan prinsip ERAS untuk bedah rawat jalan pada dasarnya adalah studi bukti konsep
dengan ukuran sampel kecil dan kriteria inklusi restriktif yang dapat membatasi penerapannya secara
luas [12-14]. Penelitian kami menambah literatur bahwa kami menerapkan prinsip ERAS untuk seluruh
populasi pasien yang menjalani mastec-tomy. Karena prinsip ERAS diterapkan pada lebih banyak operasi
rawat jalan, kami percaya harus ada pergeseran dalam cara kami mengukur keberhasilan. Alih-alih
berfokus pada lama tinggal, kita harus fokus pada kualitas metrik perawatan, seperti kepuasan pasien,
ukuran kualitas hidup, konsumsi opioid pasca operasi atau pengembangan nyeri pasca-operasi kronis.

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun penyedia menyadari jalur ERAS, intervensi
sebenarnya tidak ketat, dan dengan demikian pasien tidak selalu menerima semua intervensi yang
direkomendasikan, sebagaimana dibuktikan oleh kepatuhan yang lebih rendah pada TIVA intraoperatif.
Lebih jauh lagi, meskipun karakteristik dasar adalah sama antara pasien yang menjalani pembedahan
sebelum dan sesudah implementasi ERAS, ini bukan penelitian acak, dan oleh karena itu dapat dikatakan
bahwa hanya kesadaran dari jalur multimodal yang menargetkan nyeri dan PONV dapat di- fluence
pengalaman pemulihan pasien [23].

Untuk menilai PONV kami menggunakan pengganti dari anti-emetik yang diberikan karena mual atau
muntah tidak tercatat secara spesifik dalam rekam medis. Insiden PONV yang sebenarnya akan
diremehkan jika pasien mengalami mual tetapi tidak ada antiemetik yang diberikan, sementara itu akan
berlebihan jika antiemetik diberikan bersama opioid untuk mencegah mual pasca operasi.
Terakhir, penting untuk dicatat bahwa saat ini kami tidak dapat mengukur efikasi dari setiap antar-vensi
di jalur ERAS pada nyeri pasca operasi atau PONV. Akan tetapi, secara etis haruslah mengacak dan
menahan intervensi tertentu dengan manfaat berbasis bukti, terutama karena institusi kami mendukung
beberapa protokol ERAS lain dengan intervensi serupa; dengan demikian, intervensi ini dilaksanakan
sebagai inisiatif peningkatan kualitas tingkat rumah sakit tanpa pengacakan dan data dilaporkan
demikian.

Hasil kami konsisten dengan penelitian serupa sebelumnya yang memperkenalkan intervensi
multimodal, opioid-sparing, dan sampai saat ini kami tidak mengetahui adanya penelitian yang
menggunakan jalur multimodal termasuk anestesi regional untuk mastektomi total. Perbaikan masa
depan untuk jalur kami akan mencakup pengoptimalan pra-, pasca-operasi, dan pasca-pengeluaran obat
untuk nyeri dan mual dan mengambil pendekatan yang lebih personal untuk obat-obatan seperti
skopolamin berdasarkan faktor-faktor risiko.

Kesimpulan

Pelaksanaan pemulihan yang ditingkatkan setelah jalur operasi untuk mastektomi total yang
menekankan analgesia multi-modal dan blok Pecs dikaitkan dengan penurunan konsumsi opioid
perioperatif dan mual dan muntah pasca operasi tanpa mengganggu alur kerja ruang operasi di rumah
sakit 23-h-stay pengaturan. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk menentukan intervensi individu
mana yang paling berkontribusi terhadap kualitas pemulihan pada periode perioperatif akut, serta efek
jangka panjang dari implementasi ERAS pada nyeri pasca operasi kronis dan penggunaan opioid.