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Hospital Hermilio Valdizan


Departamento de Análisis y Modificación del
Comportamiento (DAMOC)

Universidad Nacional Mayor de San Marcos


Facultad de Medicina
Departamento de Psiquiatría Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado Hideyo Noguchi

Trastornos de Control de
Impulsos
Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo
Medico Psiquiatra
csaavedrac@unmsm.edu.pe
Generalidades 2

 La Compulsión se refiere a la conducta motivada por un


intento de evitar un estado interno desagradable.
 La Dependencia se refiere a la conducta motivada por un
intento de lograr un estado interno agradable a través de la
gratificación de las necesidades.
 El Comportamiento Adictivo se distingue por la capacidad para
producir efectos agradables y por proveer un modo para
evitar los estados internos dolorosos.
 Carnes (2005) ofreció una definición clínicamente útil y
humanista de la adicción: “una relación patológica con una
experiencia que cambia el humor”
3

 Cada habitante de América Latina consagra un promedio de 250 dólares


anuales al juego, según las estimaciones más realistas que manejan los
expertos. En todo caso, con los 100 billones de dólares que devora el juego
cada 12 meses, en ocho años se podría pagar la deuda externa continental.

 Expertos calculan que el juego mueve entre 400 y 500 billones de dólares
anuales en todo el mundo, es decir cinco veces más que las exportaciones
de armas, que totalizan unos 100 billones, según estimaciones del
instituto SIPRI de Estocolmo.

AFP 9 de Abril de 2004


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Modelo de los estadios de cambio

Conducta
Conductas de Riesgo
Adictiva

Modelo de adicción racional


Modelo de Adicción racional económica (
Becker y Murphy,1988)
• Asume que una conducta
individual es determinada
por su maximización o su
total utilidad (satisfacción),
sujetos al precio de mercado
y su riqueza o renta

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Optimo del consumidor
( 0, I/ Py)
M ( 0, I/ Py ) M

N N
Y
( I/ Px, 0 ) (I/Px,O)

Optimo del consumidor: el objetivo es En una adicción, adicto no


maximizar la satisfacción dado un evalúa precio, ni beneficio
ingreso ( restricción ) determinado sólo prefiere su adicción.
Máxima satisfacción cuando agota La ubicación del óptimo
su ingreso indica la racionalidad del
6
consumidor
Clasificación de conductas adictivas
Tipos Ejemplos
Químicas Adi cci ón a opi á ce os
o Adi cci ón a a l cohol
convencionales Adi cci ón a e s ti mul a nte s :
Coca i na y a nfe ta mi na s
Adi ci ón a be nzodi a ce pi na s
Adi cci ón a l ta ba co
No Jue go pa tol ógi co
convencionales Adi cci ón a l s e xo
Adi cci ón a l a s compra s
Adi cci ón a l a comi da
Adi cci ón a l e je rci ci o fís i co
Adi cci ón a l i nte rne t
a di cci ón a l tra ba jo

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F63 Trastornos de los hábitos y del 8

control de los impulsos


 Incluye ciertos trastornos de comportamiento que no son
clasificables en otros apartados. Están caracterizados por
actos repetidos que no tienen una motivación racional clara y
que generalmente dañan los intereses del propio enfermo y
de los demás.

 El enfermo suele decir que el comportamiento se acompaña


de impulsos a la acción que no pueden ser controlados La
etiología de estos trastornos no está clara y se agrupan juntos
debido a las grandes semejanzas descriptivas, pero no porque
se sepa que comparten cualquier otro rasgo importante
F63.0 Ludopatía (ICD- X)
 Este trastorno consiste en la presencia de frecuentes y
reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales
dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y
obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del
mismo.
 Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleos,
acumular grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener
dinero o evadir el pago de sus deudas.
 Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e
intenso a jugar que es difícil de controlar, junto con ideas e
imágenes insistentes del acto del juego y de las circunstancias
que lo rodean

9
A fines de Agosto de 1863, Fyodor
Dostoyevski, se detuvo cuatro días en
Wiesbaden, con objeto de probar
fortuna en la ruleta. Gao al principio
1000 francos, y según confesión
propia , hubiera debido contentarse
con esa y alejarse cuanto antes de la
ciudad. Pero una tentación
irresistible le arrastró de nuevo al
casino y a la pérdida de la mitad de
lo ganado el día anterior. Así
empezó la pasión por el juego que
había de atormentarle el resto de su
vida
Alexis, el personaje principal de El jugador de Fyodor
Dostoyevsky, no es otro que su propio autor, un
jugador compulsivo, quien no podía volver a Rusia por
sus deudas

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Trastorno de Control de Impulsos versus 11

Conducta Adictiva
 El juego patológico como Trastorno del control de los impulsos
 APA (Asociación Psiquiátrica Americana) y OMS (Organización Mundial de la Salud)
consideran el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos.
 La persona que padece este trastorno se va haciendo de forma crónica y progresiva incapaz
de resistir el impulso de jugar, y lo clasifican junto a otros trastornos en un epígrafe general
denominado “trastorno en el control de los impulsos no clasificado en otros apartados

 El juego patológico como conducta adictiva


 Concepto de conductas adictivas: “aquellas conductas que producen placer o evitan la
incomodidad, con un patrón de fracaso recurrente en el control de la conducta, y una
continuación de ésta a pesar de sus consecuencias negativas” (Millar, 1980; Goodman,
1990).
 Craving ,…pérdida de control, ..Abstinencia,. Tolerancia, preocupación por,.., persistencia
por,. tendencia a la recaída
Trastorno de Control de Impulsos versus 12

Conducta Adictiva
 El juego patológico como Trastorno Obsesivo compulsivo
 Ibáñez Cuadrado y Saiz Ruiz, 2000, encuentran diferentes teorías a favor y en contra de la
relación del juego patológico y trastorno obsesivo compulsivo
 n= 25 ludópatas, el 25% fueron diagnosticados de un trastorno obsesivo-compulsivo(Linden
et al, 1986), los jugadores refieren, en fases avanzadas, un pensamiento repetitivo en
relación con el juego que no pueden apartar de su cabeza, y que les induce a realizar el
acto aunque no lo deseen (Lesieur, 1979).
 Cuestionamiento la ludopatía se situaría más en el extremo de la “impulsividad/búsqueda
de situaciones novedosas” y a menudo con características relacionadas con déficit de
atención (Hollander y Wong, 1995).
Tipo de juego Caract eríst icas
Juego de azar Loterías, bingo, y juegos de casino, desde ruleta 13
hasta maquinas tragamonedas ( tragaperras)
Sólo cabe un aproximamiento probabilístico
En Lotería, la probabilidad que salgo un número
u otro es idéntica, dependiendo por tanto el alcanzar
el premio al juego de la mayor cantidad de números.
Por tanto se incrementara el número de apuestas
En Tragamonedas, en las que la imposibilidad de
controlar el azar, cada jugada es un suceso independiente
, no afectada por el anterior
Aquí se desconoce el numero de oportunidades que hay para
cada premio. La probabilidad de obtener premio es siempre
la misma.
En partida de Bacara en la que se utilizan 6 mazos de 52 cartas
la probabilidad que salga un as depende del número de ases (24)
y de que haya salido alguno en esa partida

Tipo de juego Características


Juego de Aquí particpa el azar ,pero la probabilidad para alcanzar el

habilidad premio se ve determinada por la puesta en practica de

habilidades.

Quinielas deportivas, el conocimiento sobre aspectos relevantes

a la hora de detrminar partido, favorece la elección adecuada

Tomado de Ochoa & Labrador EL JUEGO PATOLOGICO(1994)


Juego Patológico 14

 El juego y las apuestas pueden ser Cuando voy a que


me desplumen en
los
una actividad lúdica placentera y casinos,
siempre llevo
excitante pero puede llegar a mi tarjeta...

convertirse en un problema y
transformarse en una conducta
dependiente.
 En 1980 APA lo incluye en DSM III ->
Trastorno mental
 Lesieur ( 1984 ) define al jugador
patológico como aquella persona que
fracasa progresiva y reiteradamente
en su intento de resistir el impulso de
jugar, aunque tal implicación en el
juego le provoque problemas en su
vida personal, familiar y socio-
profesional
Tipos de Jugadores
• 1. Jugador patológico asociado a un
trastorno psicológico primario
(10%)
• 2. Jugador psicopático , como parte
de su conducta generalizada(24%)
• 3. Jugador neurótico, como
respuesta a una situación o
problema emocional (34%)
• 4. Jugador impulsivo, con bajo
control ( 18%)
• 5. Jugador subcultural ( 14% )

Moran E (1970) Varieties of pathological gambling


15
B.J.P, 116:593-597
Transición del juego normal al juego
patológico

 Gastar más dinero de lo planeado


 Apostar para recuperar lo perdido

 Seguir jugando incluso cuando se ha


perdido

Echeburía E, ¿Adicciones sin drogas ?


Las nuevas adicciones: juego, sexo, comida, compras, trabajo, Internet (1999)

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Juego patológico DSM-IV

A. comportamiento maladaptativo relacionado con el juego, cinco o más de:


(1) Preocupación con eventos relacionados con el juego.
(2) Necesidad de jugar con cantidades cada vez más altas de dinero.
(3) Ha tenido repetidos esfuerzos para controlar o dejar el juego.
(4) Se muestra irritable cuando intenta dejar el juego.
(5) El juego se asume como una vía de escape a los problemas.
(6) A menudo se intenta recuperar el dinero perdido.
(7) Miente a los miembros de su familia, al terapeuta o a otros sobre
la magnitud de involucramiento con el juego.
(8) fraudes, falsificación, robo o malversación para financiar el juego.
(9) perdido significativas relaciones personales, trabajos…. por el juego.
(10) Busca a otros en procura de obtener dinero.
B. no es debido a un episodio maníaco.

17
Fase de ganancia 18
Episodios de obtención de premios,
que lo lleva a implicarse.
Las ganancias le producen
Excitación y expectativas de que puede
ganar dinero

Fase de pérdida, ante el optimismo


que caracteriza al jugador previo
a ganancia, busca mayores premios
y asume riesgo. En juego de azar “
Pierde dinero, Cuando pierde todo
Acude a otros adquiriendo deudas, ahora
Juega para pagar deudas

Fase de desesperación, el juego alcanza


Su máxima intensidad y solo vive para jugar
Se despreocupa de responsabilidades. Aumenta
riesgo Emisión de cheques sin fondos, apropiación
de dinero, Pérdida de trabajo 18
19
Juego patológico

 Etiología
alteraciones en r.D4 (en M) HVA y DOPAC
 Riesgo
propensión a H.T.A., EAP o migraña
20% = intentos suicidas
 Prevalencia : 1%-3%; H > M (2 : 1)
comorbilidad
 Tratamiento
psicoterapia, terapia grupal, ISRS
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Otras Adicciones No
convencionales o No Químicas
21
Estado de Internet con un Enfoque en el Perú
Alejandro Fosk, Senior Vice President Latin America, comScoreInc.

www.comscore.com
22

www.comscore.com
23
Internet Necesidades Factores de
Exposición individuales, Riesgo
Tipo Motivación Factores de
Accesibilidad Edad Protección
Genero

Uso de Internet
Uso de Internet Uso
saludable problemático de
Internet
Resultados

Individual Sociedad
Relacional
Rendimiento Visión del mundo
Familia
Psicológico Identidad
Pares
Oportunidades Conocimiento
Comunicación
Uso de Internet
24
Duración, frecuencia y propósito de uso

Riesgo Individual/ Factores


protectores Riesgo Ambiental/ Factores protectores
Edad Supervisión/Monitoreo
Genero Influencia de pares
Autorregulación
Autoestima

Uso saludable de Internet Uso Problemático de Internet


Incremento del rendimiento Individual Distracción del trabajo y escuela
Aprendizaje y desarrollo Incapacidad para cumplir
Incremento de oportunidades responsabilidades
Ahorro de tiempo y costo en transacciones Disminución del rendimiento
personales Problemas de salud
Mejorar la comunicación personal y Relacional Disminución de la cantidad de tiempo con
profesional la familia
Mejorar las Relaciones familiares Disminución de la calidad de relaciones
Mejorar las relaciones sociales con la familia
Mejor comunicación de eventos e Social Desinformación
información Violación de normas morales y éticas (
Pornografía, juego, hackers,etc)
Uso Sano de Internet / Uso Problemático 25

Factores Culturales Por que ?


Demografía
Uso de
Palanti,2010: Distinción de Internet/Sano Factores de Riesgo
uso sano y patológico de y /Protección
medios electrónicos es Problemático
desde la perspectiva social
una cuestión de cantidad de
tiempo consumida y Funciones de
alteraciones sociales Internet
relacionadas Catalizador?
Gatillo?

Tomado de Gaps in the Literature of Internet in Asia(2008) WORKSHOP ON INTERNET ADDICTION RESEARCH IN ASIA
Internet definido como adicción 26

 Widayanto & Griffiths (2006): Adicción No química o conductual que


envuelve la interacción maquina-hombre
 Esta adicciones pueden ser pasivas como “Ver televisión” o activa como
“juegos en computadores” (Widayanto & Griffiths (2006)
 Definición:
 Incapacidad del individuo a controlar su uso de internet , el cual
eventualmente causa dificultades psicológicas, sociales, escolares y /o
laborales en su vida personal( Davis 2001; Shapira et al, 2000; Young,1998)
 Dependencia psicológica del Internet caracterizada por una inversión de
recursos en Internet relacionados con las actividades relacionadas al
internet, una mayor tolerancia a los efectos de estar en línea y la
negación de que ocasionan conductas problemáticas.
 En este contexto uso de diferentes términos par enfatizar su uso: Uso
problemático de internet, uso patológico de internet, uso excesivo de
internet, compulsión al internet, internet manía ( Shapira,2003; Widayanto
et al, 2006)
26
Adicción al Internet vs Otras 27

Adicciones
 Tendencia de usar criterios diagnósticos de dependencia a sustancias
para la denominada adicción al internet (Andersen,1988; Brenner, 1997) o
Utilizar denominación de adicciones conductuales ( Cao et al, 2007;
Young,1996)
 Propuesta de uso de Modelos de Adicción Conductual , así como
Desordenes del Control de Impulsos ( Warden, 2004)
 Shaffer et al, 2000: “Incluso si un patrón de conducta se identifica
como una adicción, ¿cómo sabemos que la adicción es la mejor
explicación para los patrones de comportamiento?”
 Exclusión del termino Adicción al Internet del DSM IV reemplazado por
“Dependencia” y “Desorden del Control de Impulsos “
 Desorden o Trastorno del Control de Impulsos: Juego Patológico,
Cleptomanía, Piromanía, Tricotilomanía, Piromanía, Otros desordenes del
control de impulsos No especificado
 Adicción Conductual se aplica a sobreuso de dispositivos tecnológicos
Otras Definiciones 28

 Adicción al Internet definida por larga permanencia de tiempo en Web


 Aquí la larga permanencia en internet, podría ser una importante consideración en el
diagnostico y su correlación con el problema (Young,1996)
 Estudios reportan la cantidad de tiempo de permanencia en internet que fluctúa de
8.5 horas/semana ( Morahan,2000) a 21.2 horas /semana( Yang & Tung,2007)
 Adición al Internet definida por el tipo de actividad online realizada
 Aquí importancia de la interacción y el tipo de información recopilada, así
Young(1996) : adición cibersexual; adicción de ciberrelaciones; compulsiones por la
net; sobrecarga de información y Adicción a la computadora
 Li & Chung,2006; Morahan -Martin & Schumacher,2000; Scherer & Bost,1997:
Funciones interactivas en internet están relacionadas con incremento de riesgo de
desarrollar adicción al internet
 Actividades interactivas de mayor riesgo: Chats, juego en línea, cibersexo y tabla de
anuncios
 Internet definido por el Deterioro funcional de la Vida Diaria
 Deterioro en variedad de áreas desde problemas en tareas diarias hasta problemas
en el funcionamiento laboral y las relaciones interpersonales
Prevalencia 29

 Aboujade,2010: Ante falta de consenso sobre criterios


diagnósticos y epidemiológicos, NO SE HA ESTABLECIDO
PREVALENCIA DE USO.
 2 Estudios epidemiológicos USA (Aboujade,2006) y Noruega (
Bakken, 2009):
 Prevalencia por USO DE INTERNET por adicción ( 5 preguntas
positivas) 1%
 Prevalencia de USO DE INTERNET con riesgo ( 3 a 4 preguntas
positivas) 5.2 %
 Estudios en China, Corea del Sur, Grecia, Noruega e Irán
(2004,2008), estiman que prevalencia fluctúa entre 2 y 11 %
Comorbilidad 30

 Trastornos Afectivos
 Trastornos de Ansiedad
 Trastorno de Déficit de Atención
 “Mirar Televisión” y “ juego de video” (Yoo,2004)

 Yoo et al, 2008: Estudio de 752 estudiantes de escuela primaria


surcoreanos 33% que tenían TDAH, presentaban criterios para Uso
problemático de Internet

 Ko et al, 2008: Estudio de 216 estudiantes universitarios 32% con uso


problemático de internet, con criterios para TDAH
Tratamiento de Adicción o Uso 31

Problemático de Internet
 Terapia Conductual Cognitiva
 Wieland,2005; Orzack,2006; Chou,2005: identificación y modificación de pensamientos y
sentimientos que alimentan su adicción o uso problemático de internet
 Young,2007: utiliza TCC con 114 pacientes que sufren de adicción al internet . .con estudio
de seguimiento..12 sesiones .. Mejoría sostenida a 6 meses
 Consejería de Grupo de Terapia de Realidad
 Kim,2007 : Usa Terapia de Realidad, basada en la Teoría de la Elección que considera a los
individuos como únicos responsable de sus propias vidas. Se supone que alentar a las
personas a optar por mejorar sus vidas al comprometerse a cambiar su comportamiento
relacionados con Internet
 Psicofarmacología
 Sugerencia de uso de psicofármacos. Uso de ISRS por semejanza entre síntomas de Uso
Problemático al internet y algunos Desordenes del Espectro Obsesivo Compulsivo
 Aproximaciones multimodales
 Young,1999, siguiere 8 diferentes técnicas que terapeuta puede usar para ayudar a sus
clientes
Del uso abuso a la adicción de 32

nuevas tecnologías
 Videojuegos
 Televisión
 Radio
 Teléfonos móviles
 La red como soporte de múltiples dependencias:
 Casinos virtuales
 Cibersexo
 Compra compulsiva /cibercompra
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Del uso abuso a la adicción de


nuevas tecnologías
 Su mal uso o la mala interacción con el soporte es lo que
provoca el problema.
 Aprender a organizar el tiempo de ocio , a saber usar las
nuevas tecnologías para no depender nosotros de ellas.
 Aprender a establecer el control internamente, saber separar y
guardar distancia.
 Aprender a gestionar la ansiedad y el malestar sin recurrir a la
tecnología.
 Saber posponer, parar y controlar esta fuente inagotable de
estímulos
 Apreciar el estar solo y saber estar solo sin necesidad de tanta
tecnología

Pérez del Rio & Martin (2007)Nuevas adicciones: ¿adicciones nuevas?


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Desorden de Juegos de Internet 35
36

36
37

37
Adicción sexual 38

 Desorden en la intimidad sexual manifestada con un ciclo


compulsivo de preocupación, ritualización y desesperación
(Schwartz y Master 1994)

 (Carnes, 1983) que incapacita al individuo para una relación


íntima adecuada, donde el origen del desorden podría haberse
desarrollado en los vínculos tempranos con los cuidadores
primarios (Schwartz, 1996; Carnes, 1983, 1991), como señala
María Bernarda Romero, Universidad John F. Kennedy (2006).
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Hábitos de Riesgo o Trastornos Adictivos
41

 Coleccionar
 Sectas
 Recorrer las calles
 La lectura
 El dinero y la fama
 Actividades de riesgo
 Viajar
 Vigorexia
 Trastornos de alimentación
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