ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DIRUANG CEMPAKA
RS dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Disusun oleh
ERNY SETYOWATI
NIM : SN162056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
 TAHUN AKADEMIK 2106/2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A
DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG CEMPAKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI

Nama Pengkaji : Erny Setyowati

Tanggal dan jam pengkajian : 15 Agustus 2017 jam 17.00 WIB
Tanggal masuk : 15 Agustus 2017, jam 14.30 WIB
Tempat praktek : Ruang Cempaka RSUD Wonogiri

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
 Nama : An. A
 Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 21 Juni 2008
 Nama Ayah/ibu : Bp. W/Ibu N
 Pekerjaan ayah : Swasta
 Pekerjaan ibu : Swasta
 Alamat : Jatisrono, Wonogiri
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Jawa
 Pendidikan ayah : SMA
 Pendidikan ibu : SMA
 No. RM : 5908XX
 Diagnosa medik : Cedera Kepala Ringan

b. Keluhan utama : klien mengatakan kepala terasa sakit

P: Benturan kepala
Q : Nyeri seperti tertimpa benda berat
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Timbul tiap 3 menit selama 30 detik
 c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Prenatal : antenatal care di bidan, selama hamil tidak ada keluhan
atau
penyakityang dialami
 Intra natal : lahir di bidan praktek, persalinan normal, tidak ada
komplikasi
selama/setelah persalinan
 Pasca natal : kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat, BB 3100 gr, PB
49 cm.
Sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti
sekarang

d. Riwayat kesehatan masa lampau

 Penyakit waktu kecil : tidak ada
 Pernah dirawat di RS : tidak
 Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
 Tindakan (operasi) : tidak pernah
 Alergi : tidak
 Kecelakaan : tidak pernah
 Imunisasi : lengkap di Puskesmas

e. Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada
 Penyakit yang sedang diderita keluarga : tidak ada
 Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan
 : pasien

: meninggal

f. Riwayat sosial
 Yang mengasuh : ayah dan ibu
 Hubungan dengan anggota keluarga baik
 Hubungan dengan teman sebaya baik
 Pembawaan secara umum : normal agak pemarah
 Lingkungan rumah tenang
g. Riwayat sosial
 Makanan yang disukai/tidak disukai
a) Selera makan sebelum sakit baik
b) Frekuensi makan 3x sehari
c) Porsi makan 1 piring habis, kadang nambah
 Alat makan yang digunakan : sendok, piring, garpu
 Pola tidur
a) Tidur malam antara 7 sampai 8 jam
b) Tidur siang : jarang
 Mandi 2x sehari
 Aktifitas bermain : bermain dengan teman sebaya sepulang sekolah
 Eliminasi : pagi hari sebelum mandi pagi
h. Kesehatan saat ini
 Diagnosa medis : CKR
 Tindakan operasi : tidak
 Status nutrisi :
a. Antropometri : TB 145 cm, BB 45 kg
b. Biochemichal : Hb 13,8 gr/dl
c. Clinical sign : turgor kulit baik, rambut tidak rontok
d. Diet : pasien tidak mempunyai pantangan
makanan. Makanan
yang sering disajikan nasi, lauk, sayur. Buah dan susu
jarang.
 Aktifitas :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
 Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.

 Tindakan keperawatan : perawatan nyeri kepala

pemenuhan cairan dan nutrisi
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Hasil Laboratorium : Hb 11 gr/dl
Lekosit : 15 K/ul
Trombosit : 247 K/ul
Hematocrit : 33,9 %
 Hasil Rontgen :-
 Data tambahan : T 100/60 mmHg, N 88x/menit,
S 37°C, RR 24x/menit

i. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : lemah, kesadaran composmentis
 TB : 145 cm
 BB : 45 kg
 Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada region parietal
sinistra sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif
 Palpasi : cephal hematoma pada region parietal sinistra,
tidak ada krepitasi
 Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, mata
tidak
cowong, pupil isokor
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada
epistaksis, tidak ada
peradangan mukosa, tidak ada polip
 Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, perdarahan gusi
tidak ada,
pembengkakan gusi tidak ada, gigi berlubang tidak ada, lidah
tidak kotor, tonsil tidak membesar, ovula simetris kanan dan
kiri, tidak ada labio schizis
 Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, saluran telinga bersih,
tidak ada
serumen maupun skret, membran timpani utuh, fungsi
pendengaran baik,tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah
keluar dari telinga kiri
 Tengkuk/leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada
pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk
 Dada dan paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, pengembangan dada simetris
Palpasi : vokal fremitus ka=ki, tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 Jantung : S1 S2 tunggal regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,
tidak ada pembesaran jantung
 Abdomen :
Inspeksi: tidak ada spider navy, tidak ada acites
Auskultasi: peristaltik 8-10x/menit
Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada hepatomegali, tidak ada
splenomegali, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
 Punggung : bentuk simetris, tidak skoliosis, tidak lordosis
 Genetalia dan anus : tidak ada hipospodia, tidak ada epispodia, tidak
ada
fistula, tidak ada hemoroid
 Ekstremitas : tidak ada polidaktil maupun sindaktil, kekuatan
otot nilai
4 (0-5), terpasang infus pada pergelangan
tangan kiri,
 Kulit : Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Capillary refill <2 detik, terdapat ptekie pada kedua
lengan
 Pemeriksaan neurologi : GCS : E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada kejang,
reflek baik
 Tanda vital : T 100/60 mmHg, N 88x/menit, S 37°C, RR
24x/menit
 j. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
 Adaptasi sosial : tidak dilakukan pengkajian
 Bahasa : tidak dilakukan pengkajian
 Motorik halus : tidak dilakukan pengkajian
 Motorik kasar : tidak dilakukan pengkajian
 Kesimpulan pemeriksaan perkembangan : -

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tgl/jam Jenis pemeriksaan Hasil&satuan Nilai normal Analisa

Rabu,15/8/17, Hb 11 gr/dl 12-18 gr/dl Normal
Eritrosit 4,28 K/ul 4,6-6,2 K/ul Turun
jam 14.00
Hct 33,9 % 40-54 % Turun
MCV 79,4 fl 80-97 fl Turun
MCH 25,7 fl 26-32 fl Turun
MCHC 32,4 pg 31-36 pg Normal
Leukosit 15 ribu/ul 4,1-10,9 rb/ul Naik
Trombosit 247 rb/ul 140-440 rb/ul Normal
Gol Darah A

b. Therapy medis

Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Cara Fungsi

pemberian
Rabu, *KAEN 3A 15 tts/menit IVFD Pemenuhan kebutuhan
15/8/17
cairan
Jam 16.00 500 mg/12 Injeksi IV
Antibiotik
*Cefotaxime
jam
Injeksi IV
500 mg/8 jam Analgetik-Antipiretik
Injeksi IV
2 mg/8 jam Anti vomitus
*Paracetamol Per oral
2x1 tablet Suplemen makanan
*Ondancentron
*Imunos
ANALISA DATA
No TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 15 Agt DS : Klien mengatakan kepala Nyeri akut(00132) Agen injuri
2017 sakit fisik
P: Benturan kepala
Q : Nyeri seperti tertimpa benda
berat
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Timbul tiap 3 menit selama
30 detik

DO :
- Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm dengan
nyeri tekan (+).
- Chepal hematome pada regio
parietal dextra
- Tampak meringis terutama saat
bergerak
- N :88 x/mnt TD: 100/60
mmHg

2 15 Agt DS : Risiko infeksi(00004) Pertahanan

 2017 - Telinga kiri terasa penuh berisi tubuh primer
cairan tidak adekuat
DO :
- Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm
3 15 DS : Hambatan mobilitas Penurunan
Agust Sakit kepala berdenyut-denyut fisik(00085) ketahanan
2017 kadang-kadang disertai pusing tubuh
terutama bila bergerak
DO:
- Tampak meringis bila bergerak
- Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu ibunya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Risiko infeksi (00004) berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat
3. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan penurunan ketahanan
tubuh

C. PERENCANAAN
HARI/TGL NO
 DX TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Selasa/ 15 1 Setelah diberikan tindakan a. Kaji keluhan nyeri baik kualitas
Agt 2017 kep. selama 2×24 jam maupun kuantitas
diharapkan nyeri berkurang b. Observasi adanya tanda-tanda nyeri
Kriteria hasil : nonverbal seperti ekspresi wajah,
- Melaporkan nyeri gelisah, diaforesis.
berkurang c. Ajarkan teknik relaksasi dan
- Klien tampak tenang dan distraksi seperti teknik nafas dalam,
rileks mobilisasi bertahap.
- Skala nyeri menurun d. Kolaboratif pemberian analgetik
Selasa/ 15 2 Setelah diberikan tindakan a. Berikan tampón pada telinga
Agt 2017 perawatan selama 3×24 jam b.Observasi pengeluaran otore, tanda-
diharapkan tidak terjadi tanda vital, tanda-tanda infeksi pada
infeksi. luka dan tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil : meningeal
- Suhu 36-370 C c.Batasi pengunjung terutama yang
- Nadi 60-100 x/mnt mengalami ISPA
- Tidak ada tanda-tanda d.Berikan perawatan luka dan tampón
infeksi pada luka. secara aseptik, pertahankan teknik
- tidak ada tanda-tanda cuci tangan yang baik.
infeksi meningeal e. Delegatif pemberian antibiotika
( tidak ada kejang, kaku
kuduk, demam tinggi)
selasa/ 15 3 Setelah diberikan tindakan a. Kaji kemampuan klien melakukan
Agt 2017 perawatan selama 3×24 jam aktivitas sehari-hari.
diharapkan klien mampu b.Latih klien memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan sehari-hari secara bertahap bila tidak
sehari-hari secara bertahap ada kontraindikasi
 Kriteria hasil:
- Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan

IMPLEMENTASI

Hari No
Tgl Jam Dx Tindakan perawatan Respon Klien TT
Selasa 17.00 1,2,3 Mengkaji keluhan nyeri baik Klien masih mengeluh
15/8/17 kualitas maupun kuantitas nyeri kepala dan pusing
17.00 2 Mengobservasi adanya tanda- Klien tampak meringis bila
tanda nyeri nonverbal seperti bergerak,diaforesis (-),
ekspresi wajah, gelisah, kadang-kadang gelisah.
diaforesis.
18.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi Klien sudah bisa melakukan
dan distraksi seperti teknik teknik nafas dalam.
nafas dalam Kesadaran baik,
18.30 1
 Memberi posisi kepala head up
300

Kaji keluhan mual dan faktor-

faktor yang
meringankan/memper
berat. bradikardi(-),kejang (-)

Mengobservasi mual-muntah
Klien mengatakan akan
19.00 3 Melaksanakan tindakan
berusaha menuruti anjuran
kolaboratif dgn dokter
perawat
mengusulkan pemberian
antiemetika
20.00 2 Klien mengatakan mual
Rabu,16- 14.00 3 Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan belum
8-17 melakukan aktivitas sehari-hari. bisa bergerak sendiri karena
Menganjurkan keluarga untuk masih pusing
15.00 3 membantu klien memenuhi Keluarga menyatakan
kebutuhan sehari-hari selama bersedia membantu klien
masih pusing/nyeri S : 36,70 C N : 88 x/mnt,
Mengobservasi pengeluaran TD : 100/70 mmHg, otore
otore, tanda-tanda vital, tanda- (-)
15.15 2 tanda infeksi pada luka dan Luka masih basah, tanda-
tanda-tanda infeksi meningeal, tanda infeksi (-).
tanda-tanda peningkatan TIK Tanda-tanda perangsanagn
Mengkaji keluhan nyeri baik meningeal (-)
kualitas maupun kuantitas Kesadaran baik, bradikardi
(-), papiledema (-)
15.30 1 Keluhan nyeri berkurang
 Menganjurkan teknik relaksasi dibandingkan hari kemarin.
dan distraksi seperti teknik Klien sudah bisa miring-
nafas dalam miring sendiri tanpa
16.00 1
keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi dengan
nafas dalam
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) sejak
Melaksanakan tindakan tadi malam
delegatif pemberian analgetik
dan antibiotika :Cefotaxime
17.00 1,2 500mg,paracetamol 300mg
S : 36,70 C N : 88 x/mnt,
Mengobservasi ttv
TD : 100/70 mmHg, otore
Menganjurkan makan dengan
(-),
porsi kecil sering
Luka masih basah, tanda-
Mengobservasi pengeluaran
tanda infeksi (-).
otore, tanda-tanda vital, tanda-
Tanda-tanda perangsangan
18.00 1,2
tanda infeksi pada luka dan
meningeal (-).Kesadaran
tanda-tanda infeksi meningeal
baik,gelisah(-),
Mengkaji keluhan nyeri baik
19.00 2 kejang(-),papiledema (-)
kualitas maupun kuantitas,
Keluhan nyeri sudah
keluhan mual muntah
berkurang, skala nyeri 4
(sedang), mual(+), muntah
(-)

19.30 1 Klien bisa mobilisasi duduk

dengan dibantu dan sudah
Melatih pasien mobilisasi
bisa minum sendiri.
duduk.
 20.00 3
Mengobservasi kemampuan
klien ma/mi
Kamis,17 14.00 3 Mengkaji kemampuan klien Klien sudah bisa duduk dan
Agt 2017 melakukan aktivitas sehari-hari. berdiri tanpa bantuan
Mengobservasi pengeluaran Klien sudah bisa berjalan
15.00 1,2,3 otore, tanda-tanda vital, tanda- ke kamar mandi dengan
tanda infeksi pada luka dan bantuan
tanda-tanda infeksi meningeal S : 36,50 C N : 84 x/mnt,
TD : 110/70 mmHg, otore
(-)
Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi (-), balutan
lepas
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik Keluhan nyeri sudah
kualitas maupun kuantitas berkurang, skala nyeri 2
15.30 1 pusing(-)

Melaksanakan tindakan Reaksi alergi (-)

delegatif pemberian analgetik Mual (+), muntah (-) .
17.00 1,2 dan antibiotika :Cefotaxime 500
mg dan paracetamol 300mg
obat oral imunos
 Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda- S : 36,60 C N : 86 x/mnt,
tanda infeksi pada luka dan TD : 110/70 mmHg, otore
17.30 2 tanda-tanda infeksi meningeal, (-)
tanda-tanda peningkatan TIK (-) Luka mulai mengering,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Tanda-tanda peningkatan
Mengkaji keluhan nyeri baik TIK (-)
kualitas maupun kuantitas Keluhan nyeri jauh
18.00 1,2,3 berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
tidak meringis saat
Mengkaji kemampuan klien bergerak.
memenuhi kebutuhan sehari- Klien sudah bisaberjalan ke
19.00 3 hari kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan ibu.
EVALUASI
HARI/ NO
NO TGL JAM DX EVALUASI TT
1 Selasa/15-8- 20.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
17 P: Benturan kepala
Q : Nyeri seperti tertimpa benda
berat
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Timbul tiap 5 menit selama 20
detik

O: – Klien tampak rileks

A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan :
  Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun
kuantitas
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
seperti teknik nafas dalam, mobilisasi
bertahap.
 Kolaboratif pemberian analgetik
3 20.30 3 S : Klien mengatakan mengatakan kalau
bergerak kepala sakit
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan
bantuan penuh ibunya
-Klien belum mampu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai kemampuan ( klien belum
bisa berjalan ke kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan bantuan ibunya)
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjtutkan intervensi
 Kaji kemampuan klien melakukan
aktivitas sehari-hari.
 Latih klien memenuhi kebutuhan sehari-
hari secara bertahap bila tidak ada
kontraindikasi

1 Rabu,16-8- 20.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

17 P: Benturan kepala
Q : Nyeri seperti tertimpa benda
berat
 R : Kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3
T : Timbul tiap 10 menit selama 10
detik

O: – Klien tampak rileks

A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan :
 Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun
kuantitas
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
seperti teknik nafas dalam, mobilisasi
bertahap.
 Kolaboratif pemberian analgetik
2 20.30 3 S : Klien mengatakan luka masih nyeri
O: – Suhu 36˚ C
– Nadi 80 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam
tinggi)
- Luka di pelipis kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi pengeluaran otore, tanda-
tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka
 dan tanda-tanda infeksi meningeal
- Berikan perawatan luka dan tampón
secara aseptik, pertahankan teknik cuci
tangan yang baik.
- Delegatif pemberian antibiotika

3 20.30 3 S : Klien mengatakan mengatakan kalau

bergerak kepala sakit
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan
bantuan sebagian ibunya
-Klien mampu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai kemampuan dengan
bantuan ( klien bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan
ibunya)
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjtutkan intervensi
 Kaji kemampuan klien melakukan
aktivitas sehari-hari.
 Latih klien memenuhi kebutuhan sehari-
hari secara bertahap bila tidak ada
kontraindikasi

1 Kamis,17-8- 20.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

17 P: Benturan kepala
Q : Nyeri seperti tertimpa benda
berat
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 2
T : Timbul tiap 20 menit selama 5
 detik

O: – Klien tampak rileks

A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan :
 Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun
kuantitas
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
 Kolaboratif pemberian analgetik
2 20.30 3 S : Klien mengatakan luka masih nyeri
O: – Suhu 36˚ C
– Nadi 80 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam
tinggi)
- Luka di pelipis kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi pengeluaran otore, tanda-
tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka
dan tanda-tanda infeksi meningeal
- Berikan perawatan luka dan tampón
secara aseptik, pertahankan teknik cuci
tangan yang baik.
- Delegatif pemberian antibiotika
3 21.00 3 S : Klien mengatakan bisa ke kamar mandi
sendiri
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan
sedikit bantuan ibunya
-Klien mampu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai kemampuan dengan
bantuan ( klien bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan
ibunya)
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjtutkan intervensi
 Kaji kemampuan klien melakukan
aktivitas sehari-hari.
 Latih klien memenuhi kebutuhan sehari-
hari secara bertahap bila tidak ada
kontraindikasi