Laporan Kasus

HAEMORRHOID INTERNA GRADE IV

Pembimbing:
Dr. Widiananto, SpB

Disusun oleh:
Nama : Luqman Hakim bin Mohd Jais
NIM : 11-2013-170

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus
Periode: 14 Juli 2014 – 20 September 2014

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RS MARDI RAHAYU, KUDUS

Tanda tangan
Nama : Luqman Hakim bin Mohd Jais
NIM : 11-2013-170 ........................................

Pembimbing : dr. Widiananto, Sp.B .........................................

0
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 36 tahun Suku bangsa : Jawa
Status : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Ngemplak RT 04 RW 1, Undaan, Kudus

I. ANAMNESIS
Dari: Autoanamnesis Tanggal: 01/08/2014 Jam : 05:00 WIB

Keluhan utama:

Teraba benjolan pada anus yang tidak bisa dimasukan kembali sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan:

Terasa nyeri dan panas pada daerah anus. Keluar sedikit darah bewarna merah segar
di akhir BAB.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan keluar benjolan dari

dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari SMRS. Benjolan terasa
sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB
terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di
akhir BAB, dan tidak berlendir. Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam
anus sekitar 6 bulan yang lalu. Mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama
semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa dimasukan kembali. Pasien
belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat
apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar. Pasien
adalah seorang ibu rumah tangga yang pekerjaannya banyak berdiri dan duduk serta
sering mengangkat barang-barang di rumah.

1
 Pasien seringkali dalam 2 hari ini buang air besarnya tidak teratur dan bila
buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena
BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Pasien juga
tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak
mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien
mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

Riwayat penyakit dahulu:

Penyakit : tidak ada

Trauma : tidak ada
Operasi : tidak ada
Sistem pernafasan : tidak ada
Sistem kardiovaskular : tidak ada
Sistem gastrointestinal : tidak ada
Sistem genitourinari : tidak ada
Sistem saraf : tidak ada
Sistem muskuloskeletal : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum:

Tampak sakit sedang.

Kesadaran:

Kompos mentis.

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah = 140/80 mmHg

Nadi = 81 x/min
Pernafasan = 20 x/min
Suhu = 36.20C

2
Kepala:

Dalam batas normal.

Mata:

Isokor, diameter pupil (3mm/3mm), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga:

Dalam batas normal.

Hidung:

Dalam batas normal.

Tenggorok:

Tonsil T1 – T1 dan tidak hiperemis.

Gigi-mulut:

Dalam batas normal

Leher:

Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar.

Paru:

Inspeksi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas, retraksi sela iga (-).
Palpasi : nyeri (-), benjolan (-), vocal fremitus simetris.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).
Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga V linea midklavikula sinistra.
Perkusi : batas kanan – sela iga V linea sternal dekstra.
batas kiri – sela iga V linea midklavikula sinistra.
batas atas – sela iga II linea parasternal sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler murni, gallop (-), murmur (-)..

Perut:

3
Inspeksi : datar, benjolan (-), sikatriks (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),
hati & limpa tidak teraba membesar, ballotement ginjal (-/-).
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-).
Auskultasi : bising usus (+) normal.

Tungkai:

Akral hangat, edema (-), varises (-), pulsasi (+).

STATUS LOKALIS

Regio Aniorectal

Inspeksi

Tampak benjolan diameter + 3cm x 2 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal
(-), abses (-).

Palpasi

Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat
dimasukkan.

Rectal Toucher : tidak dilakukan

III. RINGKASAN

Pasien datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan keluar benjolan dari

dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari SMRS. Benjolan terasa
sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB
terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di
akhir BAB, dan tidak berlendir.

4
 Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 6 bulan yang
lalu. Mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar
dari dalam dubur dan masih bisa dimasukan kembali.. Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga yang pekerjaannya banyak berdiri dan duduk serta sering mengangkat
barang-barang di rumah.

Pasien seringkali dalam 2 hari ini buang air besarnya tidak teratur dan bila
buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena
BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Pasien
mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, compos

mentis, tensi: 140/80mmHg; Nadi: 81x/menit; Suhu 36.2oC, tampak benjolan
diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-), konsistensi
teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat dimasukkan.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,8 11,7 - 15,5
Leukosit 10,79 3,6 – 11,0
Eosinofil 0,4 1–3
Basofil 0,3 0–1
Neutrofil 19,2 50 – 70

5
 Limfosit 25,0 25 – 40
Monosit 5,1 2–8
Luc 0 1–4
MCV 87 80 – 100
MCH 30,3 26 – 34
MCHC 34,9 32 – 43
Hematokrit 38,7 30 – 43
Trombosit 259,000 150,000 – 440,000
Eritrosit 4,45 3,8 – 5,2
RDW 12,4 11,5 – 14, 5
PDW 11,6 10 – 18
MPV 10,4 6,8 – 10
LED 19/39 0 - 20
Golongan darah 0 (Rhesus +) -
BT 2 1 -3
CT 5 2–6
GDS 106 75 – 110
Ureum 17,2 15 – 40
Kreatinin darah 0,80 0,6 – 1,1
Albumin - Negatif
Reduksi - Negatif
Bilirubin - Negatif
Reaksi / PH 5.5 4,8 – 7,4
Urobilinogen Normal Normal
Benda keton - Negatif
Nitrit - Negatif
Berat jenis 1,030 1,015 – 1, 025
Darah samar - Negatif
Leukosit - Negatif
Epitel ren 0 0
Epitel sel 20 – 25 5 – 15
Eritrosit 0–1 0-1
Leukosit 8 – 10 3-5
Silinder 0 0,1
Parasit - Negatif
Bakteri + Negatif
Jamur - Negatif
Kristal - Negatif
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rekto sigmoidoskopi
2. Anoskopi

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Hemorrhoid interna grade IV

6
VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Prolaps rekti
2. Ca kolorektal
3. Divertikel kolon
4. Polip rekti

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa:

- Ketorolac 2 x1 ampul IV.

- Cefatroxil 2 x 1gram IV
- Injeksi Torasic 30mg
- Injeksi Ranfin 1 ampul
- Ketoprofen 2-100mg
- Laxadin
- Ardium
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm

2. Operatif:

- Haemoriedectomy (cara whitehead)

3. Okupasi:

- Menghindari melakukan pekerjaan berat seperti mengangkat barang yang

berat.
- Menghindari mengedan dengan kuat
- Bedrest

4. Diet:

- Diet tinggi serat

- Minum air yang banyak
IX. PROGNOSIS

1. Ad vitam : dubia ad bonam.

2. Ad functionam : dubia ad bonam.
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

X. KOMPLIKASI

1. Thrombosis

7
2. Anemia
3. Perianal dermatitis
4. Fibrosis
5. Supurasi