Wisuda.

UGM
Universitas Gadjah Mada A.1.
FORMULIR DATA WISUDAWAN

NIM : 13/360307/KU/16666
Nama : Marzuki Panji Wijaya
Program Studi/Fakultas : Pendidikan Dokter / Kedokteran
Tanggal Masuk :
Cuti : bln
Tanggal Lulus :
Lama Studi : thn bln
IPK : 0,00 AcEPT (TOEFL) :
Predikat Lulus : () PAPS (TPA) :

Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :
Pembimbing 3 :
Judul :

Tahun Masuk S1 : Tahun Lulus S1 :

Prodi/Universitas S1 : /

Jenis Kelamin : Pria Agama :

Warga Negara : Status :
Pekerjaan : Telepon :
Tempat, Tanggal Lahir : ,
Alamat :
Email :
Sumber Biaya :

Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Ortu/Wali :
Alamat Ortu/Wali :

Mengetahui,
Pengelola Yogyakarta, 29 Juni 2016
Program Studi Pendidikan Dokter

______________________ Marzuki Panji Wijaya

NIP: NIM: 13/360307/KU/16666

Catatan:
- Dibuat rangkap 2 dengan rincian:
1. Arsip Fakultas
2. Arsip Universitas
 Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada A.2.

FORMULIR PENCETAKAN IJAZAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengetahui dan menyadari bahwa UGM
hanya mencetak 1 (satu) ijazah untuk setiap wisudawan.

Jika terdapat kesalahan pada data pengisian ijazah, UGM tidak akan mencetak
ulang ijazah dan hanya memberikan Surat Keterangan Pengganti Ijazah.

Berikut ini adalah data untuk pencetakan ijazah kami:

NIM : 13/360307/KU/16666
Nama : Marzuki Panji Wijaya
Tempat, Tanggal Lahir : ,
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas/Sekolah : Kedokteran
Gelar/Sebutan :

Mengetahui, Yogyakarta, 29 Juni 2016

Pengelola
Program Studi Pendidikan Dokter

______________________ Marzuki Panji Wijaya

NIP: NIM: 13/360307/KU/16666

Harap dilampiri:
- Pas foto hitam putih terbaru
ukuran 3x4 cm dengan latar
belakang gelap.
Ditempel dengan lem sedikit.
- Salinan ijazah sebelumnya.
 Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada A.3.
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

NIM : 13/360307/KU/16666
Nama : Marzuki Panji Wijaya
Tempat dan Tanggal Lahir : ,
Tanggal Lulus :
Alamat :
Pekerjaan :
Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :

Dengan menyerahkan/membayar
a. Uang Pangkal Rp 15.000,00
b. Uang Majalah Rp 12.500,00
c. Uang Lencana Rp 5.000,00
d. Kartu Kagama Rp 2.500,00
Jumlah Rp 35.000,00
e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.

Mengetahui, Yogyakarta, 29 Juni 2016

Pengelola
Program Studi Pendidikan Dokter

______________________ Marzuki Panji Wijaya

NIP: NIM: 13/360307/KU/16666

Pas Foto warna

Lem sedikit
 Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada A.4.
BON PINJAM TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 13/360307/KU/16666
Nama : Marzuki Panji Wijaya
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas/Sekolah : Kedokteran

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Pelantikan Profesi Dokter Periode Juli 2016

Toga akan segera dikembalikan tanggal ....................

Mengetahui, Yogyakarta, 29 Juni 2016

Pengelola
Program Studi Pendidikan Dokter

______________________ Marzuki Panji Wijaya

NIP: NIM: 13/360307/KU/16666
Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada A.5.

dalam Program Studi Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran

Marzuki Panji Wijaya

NRM: 13/360307/KU/16666
Lahir di pada

Diberikan di Yogyakarta pada tanggal 25 Juli 2016

Yogyakarta, 29 Juni 2016

Marzuki Panji Wijaya

13/360307/KU/16666