Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)

Penilaian Risiko Pra-Konstruksi

Nama Proyek: Lokasi Proyek :

FDC# Manajer proyek:
Arsitek : Kontraktor:
Deskripsi Proyek:

Lihat halaman 2 untuk informasi tambahan, intervensi atau rencana tindakan

YA TIDAK
A. Apakah konstruksi secara langsung akan mempengaruhi area perawatan pasien?

B. Akankah sistem HVAC terpengaruh oleh konstruksi (yaitu, intake udara luar, knalpot
sistem, penangan udara)? Jika ya, perhatikan sistem mana dan berikan action plan.
C. Apakah Utility Shut Downs Dibutuhkan? Periksa semua yang berlaku
HVAC Uap
Air Panas / Dingin Domestik Gas Medis
Sanitasi Listrik
Lainnya (Sebutkan):
Semua utilitas yang ditutup harus dikoordinasikan dengan kontraktor, Layanan Fasilitas,
departemen yang terkena dampak dan administrasi rumah sakit untuk meminimalkan gangguan
pada operasi
D. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan suara bising yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,
diatas, atau dibawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan?

E. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,
diatas, atau dibawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan?

F. Apakah area konstruksi mengandung bahaya lingkungan?

Asbes Bahan kimia (Sebutkan):
Lainnya (Sebutkan):

G. Apakah kontraktor mengirim atau membuang bekas puing-puing bangunan dilakukan di luar jam kerja normal?
Jika ya, jelaskan jam dan persyaratan khusus.

H. Apakah pembersihan puing-puing bangunan memerlukan tindakan pencegahan ICRA

Will debris removal require precautions above and beyond those required for the
assigned ICRA precaution level? (i.e., covered carts, wiped down for levels III-IV)

Jika ya, jelaskan tindakan pencegahan tambahan

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, pengobatan dan pelayanan?

YA TIDAK
Apakah ICRA telah dikembangkan untuk proyek ini?
Tanggal Tinjauan _______________________ ICRA Level Assigned ________________

Diperiksa oleh: Tanggal:

TJC Standard EC 02.06.05 states that space must be managed during demolition, renovation or new construction to reduce risk to those in the organization. This
form addresses Element of Performance 2. An ILSM must be completed to comply with Element of Performance 3 (See ILSM for Construction and Renovation
Projects Form). An ICRA must be completed to comply with Element of Performance 3 (See Infection Control Risk Assessment and Permit Form).

Page 2 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)

 Penilaian Risiko Pra-Konstruksi
INFORMASI TAMBAHAN

Nama Proyek: Lokasi Proyek:

FDC# Manajer Proyek:
Arsitek: Kontraktor:

YA TIDAK
A. Ruang yang akan terpengaruh:
Spaces that will be affected:

B. Sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi:

HVAC systems affected by the construction:

C. Sistem Utility yang dimatikan akan menimbulkan dampak yang lebih besar dari biasanya :
Utility Shutdowns with greater than usual impact:

D. Kegiatan konstruksi menghasilkan gangguan yang mengganggu

Construction activities generating disruptive noise:

E. Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu:

Construction activities generating disruptive vibration:

F. Bahaya lingkungan yang memerlukan perhatian khusus:

Environmental hazards requiring special attention:

G. Pengiriman atau pembersihan puing-puing bekas konstruksi dilakukan di luar jam kerja normal:
Deliveries or debris removal made outside of normal working hours:

H. Pembersihan puing-puing membutuhkan tindakan pencegahan di atas dan di luar yang dibutuhkan untuk
tingkat pencegahan ICRA yang ditugaskan?
Debris removal require precautions above and beyond those required for the
assigned ICRA precaution level?

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, pengobatan dan pelayanan?
Are there any other circumstances that may affect care, treatment and services?

Diperiksa oleh:
Inisial Form date 7/10/2015