ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. R DENGAN HIRSCHSPRUNG DISEASE

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS

Oleh:

Bejo Eko Nurohman, S.Kep

NIM I4B016058

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2017
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama mahasiswa : Bejo Eko N. Dx : Hirschprung Disease

Tempat praktek : Ruang Perinatologi MRS : 5 Juli 2017
Tanggal pengkajian : 11 Juli 2017 BB : 3025 kg

I. IDENTITAS
Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 4 Juni 2017/ 1 bulan 8 hari
Nama ayah/ibu : Tn. R/ Ny. Y
Pekerjaan ayah/ibu : Kuli/ IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMP/ SD
Agama : Islam
Alarnat / no telf. : PWJ KLP
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan bingung untuk perawatan ostomi pasien di rumah

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan
Periksa di bidan/dokter
Penkes yang didapat
menjelang kelahiran, pemberian ASI eksklusif, KB, gizi ibu hamil dan menyusui
HPHT
Kenaikan BB selama hamil
Komplikasi kehamilan
Komplikasi obat
Obat-obatan yang didapat
Riwayat hospitalisasi
: Rutin >9 kali di Puskesmas
: Periksa kehamilan rutin di Puskesmas
: Pendidikan kesehatan didapatkan di Posyandu berupa persiapan
:
: 8 kg (65 kg - 73 kg)
: - (tidak ada)
: - (tidak ada)
: Tablet tambah darah (SF), Kalk dan asam folat
: Pasien pernah menjalani operasi SC anak pertama 8 tahun yang lalu
di RSUD Banyumas dan sesudahnya belum pernah menjalani
perawatan di rumah sakit sampai saat proses kelahiran An. R melalui
SC di RS. Siaga Medika.
Golongan darah ibu :B
Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal
( - ) Rubella ( - ) Hepatitis ( - ) CMV
( - ) GO ( - ) Herpes ( - ) HIV
( - ) Lain-lain, sebutkan:

B. Natal
Awal persalinan : Tanggal 4 Juni 2017
Lama persalinan : 30 menit
Komplikasi persalinan :-
Terapi yang diberikan :-
Cara melahirkan
( ) pervaginam (  ) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin (  ) RS

C. Postnatal
Usaha bernafas: ( ) dengan bantuan (  ) spontan
Kebutuhan resusitasi : Tidak memerlukan resusitasi
Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vit K, Kloramphenicol 1% salp mata, imunisasi Hepatitis B
.................................................................................................................
Interaksi bayi dengan orangtua : ( ) ada (  ) tidak ada
Trauma lahir :( ) ada (  ) tidak ada
Keluarnya urin/ BAB : (  ) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna: ..........................................................

IV. RIWAYAT KELUARGA

Pada keluarga An. R tidak terdapat riwayat penyakit kronis ( jantung, HT, DM, Ashma)
maupun penyakit menular (Hepatitis, TB). Keluarga tidak memiliki riwayat anggiota keluarga
yang kembar
 Genogram

Genogram ( 3 generasi):

: perempuan : klien

: laki-laki : garis perkawinan

: serumah : garis keturunan

: meninggal

VII. RIWAYAT SOSIAL

Sistim pendukung yang dapat dihubungi
An. R adalah anak dari keluarga sederhana yang memiliki hubungan kekeluargaan baik antara
anggota keluarga besar yakni antara saudara dari orang tua pasien. Saat An. R memiliki masalah
dengan kesehatannya, saudara ibu / bapak memberikan dukungan, terbukti ada saudara hyang
membesuk An. R ketika dirawat.
Hubungan orang tua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak maata, memeluk, berbicara,
berkunjung, diskripsikan)
Hubungan orang tua dan An R. baik, Ibu pasien selau mendampingi untuk memastikan kebutuhan
ASI bagi pasien, sementara itu bapak dan kakak pasien menunggui di luar. Bapak sesekali masuk
untuk melihat kondisi An. R secara langsung.
Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Perempuan SC Lengkap

Lingkungan rumah
Pasien tinggal di rumah sederhana yang bersih daerah pedesaan yang tergolong masih asri dengan
kondisi lingkungan yang segar dan hijau.

Masalah sosial yang penting

( - ) kurangnya sistim dukungan sosial
( - ) perbedaan bahasa
( - ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif
( - ) lingkungan rumah yang kurang memadai
(  ) masalah keuangan : Meskipun biaya perawatan pasien tercover oleh BPJS akan tetapi masalah
keuangan yang sedang dialami orang tua pasien adalah untuk kebutuhan
yang menunggui pasien sertakebutuhan untuk transport orangtua ke RS,
karena orang tua pasien tidak bisa bekerja penuh karena harus bolak-balik
ke RS.

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Suspect Hirschprung Disease
2. Tindakan operasi : Sigmoidostomi
3. Obat-obatan :
Obat Dosis Waktu Cara
Meropenem 120 mg / 8 jam IV
Amikasin 45 mg / 24 jam IV
Metronidazole 30 mg / 18 jam IV

4. Tindakan keperawatan :
5. Hasil laboratorium :
Indikator Nilai Satuan Nilai normal
Tanggal 5 Juli 2017
BUN 25 mg/dl 7-18
CRE 0,66 mg/dl 0,55-1,3
Na 138 mmol/l
K 5,3 mmol/l
CI 94 mmol/l
PT 14,0
APTT 37,6
IMR 1,14
CRP 150 mg/dl - (neg)
Tanggal 9 Juli 2017
Albumin 1,4 g/dl 3,4-5,0
Na 124 mmol/l
K 4,8 mmol/l
Cl 85 mmol/l

6. Hasil Rontgen :
Tanggal 25 Juni 2017 : Meteorismus/ tidak tampak udara bebas
Pulmo gambaran pneumonia
7. Data tambahan :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : Nadi : 144 x/menit Suhu: 37,4˚c
RR : 40 x/menit TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan 3060 3025
Panjang Badan 48 48
Lingkar Kepala 35
Lingkar dada 33
Lingkar perut 34
LILA 10
Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal
secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematoma
Mulut pasien terpasang Oro Gastric Tube (OGT)
4. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
Terpasang nasal kanu 0,5 ltr/mnt
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 34 cm
c. Liver : ( ) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (  ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : (  ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (  ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
(  ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles ( ) Wheezing
b. Bunyi napas
(  ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
(  ) Spontan Jumlah : 40 x/menit
( ) Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
(  ) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) : 144 x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
10. Ekstremitas
(  ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (  ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus :bersih dan kering
12. Genital : jenis kelamin laki-laki, bersih
13. Anus : berlubang
14. Spina : tidakdi temukan masalah
15. Kulit : turgor kulit baik
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator : -
b. Suhu kulit : 37,4˚c

X. TERAPI

Obat Dosis Waktu Cara

Meropenem 120 mg / 8 jam IV
Amikasin 45 mg / 24 jam IV
Metronidazole 30 mg / 18 jam IV

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. ANALISA DATA

Tanggal/jam Data Klien Masalah Penyebab

11 Juli 2017 DS:- Ketidakafektifan Diskontinuitas
pemberian ASI pemberian ASI
DO: Pasien telah menjalani
kolostomi pada tanggal 6 juli
2017, Pasien masih di rawat
sampaidengan sekarang, ibu
kesulitan memberikan ASI pada
bayi secara langsung dari
payudara

11 Juli 2017 DS: Kerusakan integritas Prosedur bedah

jaringan
DO: Pasien telah menjalani
kolostomi pada tanggal 6 juli
2017, luka ostomi bersih,
terpasang kantong ostomi untuk
menampung kotoran

11 Juli 2017 DS: Ibu pasien mengatakan Defisiensi pengetahuan Kurang informasi
bingung untuk perawatan luka
selamadi rumah nantinya
DO: Ibu pasien terlihat gelisah,
bingung, kurang pengetahuan

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
3. Ketidakafektifan pemberian ASI baerhubungan dengan Diskontinuitas pemberian ASI
XII. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 11 Juli 2017 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan Pengetahuan perawatan ostomi Pendidikan kesehatan
kurang informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Rumuskan tujuan dalam penkes 1. Sebagai pedoman kita dalam
selama 1x 20 menit, keluarga pasien tersebut melakukan penkes
mengetahui proisedur perawatan ostomi 2. Identifikasi sumber daya yang 2. Memastikan kesiapan dalam
Dengan kriteria hasil (indikator) diperlukan untuk melaksanakan memberikan penkes
program penkes 3. Mendapatkan kesepakatan
Indikator Awal Target 3. Berdiskusi tentang kolostomi bersama
 Tujuan ostomi 2 4 dan perawatan 4. Strategi diperlukan agar
 fungsi ostomi 2 4 4. Menggunakan berbagai strategi objek sasaran lebih paham
 Prosedur 1 3 dan intervensi utama dalam tentang materi yang
mengganti program pendidikan diberikan
kantung ostomi 5. Lakukan demonstrasi perawatan 5. Pengajaran dengan
kolostomi psikomotorik memperjelas
Keterangan skala indikator 6. Rencanakan tindak lanjut tindakan yang sedang
1. Tidak ada pengetahuan jangka panjang untuk perawatan diajarkan.
2. pengetahuan terbatas kolostomi 6. membantu perencanaan
3. pengetahuan sedang sejak dini untuk kebutuhan
4. pengetahuan banyak yang mendukung
5. pengetahuan sangat banyak
2 11 Juli 2017 Kerusakan integritas NOC : NIC:
jaringan berhubungan Integritas jaringan Perawatan Ostomi
dengan prosedur bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan keluarga terkait dengan 1. mengeksplorasi kesiapan
selama 3x 24 jam, keutuhan struktur dan penggunaan alat perawatan keluagra untuk perawata
fungsi fisiologis kulit terjaga Dengan ostomi ostomi
kriteria hasil (indikator) 2. Minta keluarga menunjukkan 2. mengetahui kemampuan
Indikator Awal Target bagaimana penggunaan alat keluarga dalam perawatan
1. Suhu kulit 5 5 ostomi ostomi
2. Perfusi jaringan 4 5 3. Monitor luka sayatan/ 3. mengetahui proses
3. eritema 4 5 penyembuhan ostomi penyembuhan luka terkait
4. Monitor penyembuhan jaringan dengan tanda-tanda infeksi

a. Keterangan skala indikator 1&2 sekitar stoma 4. Mengetahui tingkat

1. sangat terganggu 5. Kosongkan kantung ostomi penyembuhan jaringan sekitar

2. banyak terganggu dengan tepat 5. menjaga tetap bersih daerah

3. cukup terganggu 6. Irigasi ostomi dengan tepat stoma

4. sedikit terganggu 7. Bantu keluarga dalam perawatan 6. menjaga tetap bersih daerah

5. tidak terganggu pasien stoma

b. Keterangan skala indikator 3 8. Eksplorasi keluarga tentang 7. Mengoptimalkan kemampuan

1. berat perawatan ostomi pasien keluarga dalam perawatan

2. cukup berat 8. Evaluasi kemampuan

keluarga dalam perawatan
 3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

3 11 Juli 2017 Ketidakafektifan NOC : NIC : Konseling laktasi

pemberian ASI Mempertahankan pemberian ASI 1. Berikan informasi mengenai 1. Informasi sebagai panduan
baerhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan manfaat menyusui secara penting diberikan sebelum
Diskontinuitas selama 3x 24 jam, Ibu pasien tetap fisiologis maupun psikologis seseorang melakukan
pemberian ASI mempertahankan pemberian ASI. Dengan 2. Jelaskan tanda bayi tindakan
kriteria hasil (indikator) memburtuhkan makan ( rooting, 2. Memberi tahu ibu kapan
terdiam/terjaga) bayi merasa lapar\
Indikator Awal Target 3. Diskusikan cara 3. Suplai ASI menjamin
1. pertumbuhan 3 4 mengoptimalkan suplai ASI kebutuhan bayi akan nutrisi
bayi dalam (misal teknik relaksasi, pijatan yang cukup
rentang normal payudara, pijat oksitosin dan 4. Membantu mengoptimalkan
2. kemampuan 3 4 lingkungan yang tenang) asupan ASI bagi bayi
untuk 4. Dukung laktasi di teruskan 5. Menjaga kesediaan ASI bagi
mengumpulkan meskipun tidak langsung ke bayi
&menyimpan bayi 6. Membantu mengoptimalkan
ASI dengan 5. Diskusikan pilihan untuk asupan ASI bagi bayi
aman mengeluarkan ASI melalui 7. Perawatan payudara
pompa (dengan tangan atau melancarkan produksi ASI
Keterangan skala indikator 1&2 alat) dan menjaga kebersihan
6. Diskusikan strategi yang serta kesehatan payudara
 1. tidak adekuat bertujuan untuk
2. sedikit adekuat mengoptimalkan suplai ASI
3. cukup adekuat yakni dengan menggunakan
4. sebagian besar adekuat OGT.
5. sepenuhnya adekuat 7. Instruksikan ibu untuk
melakukan perawatan payudara

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Jam Diagnosa Tindakan Respon klien Tanda
tanggal keperawatan tangan dan
nama
terang
1 Selasa 16.00 I 1. Merumuskan tujuan dalam penkes S : Ibu pasien menyatakan kesiapan untuk
11 Juli 2017 2. Identifikasi sumber daya yang diperlukan untuk menerima penkes di hari berikutnya
melaksanakan program penkes O : Ibu pasien terlihat antusias
3. Melakukan kontrak untuk penkes di hari berikutnya A : Masalah belum teratasi
P : Terapkan intervensi
Pendidikan kesehatan (perawatan ostomi)
2 Selasa 16.00 II 1. Menganjurkan keluarga terkait dengan penggunaan S : -
11 Juli 2017 alat perawatan ostomi O : Keluarga menjelaskan cara penggunaan
2. Meminta keluarga menunjukkan bagaimana alat stoma, luka stoma bersih, tidak
penggunaan alat ostomi terdapat tanda-tanda infeksi, Suhu 37,4˚c
 3. Memonitor luka sayatan/ penyembuhan ostomi A : Masalah teratasi sebagian
4. Memoonitor penyembuhan jaringan sekitar stoma P : Lanjutkan intervensi
17.00 5. Bantu keluarga dalam perawatan pasien perawatan ostomi
6. Eksplorasi keluarga tentang perawatan ostomi pasien

3 Selasa 14.30 III 1. Memberikan informasi mengenai manfaat S :-

11 Juli 2017 menyusui secara fisiologis maupun psikologis O : Ibu pasien mengerti tentang kebutuhan ASI
2. Menjelaskan tanda bayi memburtuhkan makan ( bagi pasien, ibu pasien sudah menyediakan
rooting, terdiam/terjaga) ASI untuk pasien dengan cara di pompa,
3. Berdiskusi cara mengoptimalkan suplai ASI (misal BB=3025
teknik relaksasi, pijatan payudara, pijat oksitosin A : Masalah teratasi sebagian
dan lingkungan yang tenang) P : Lanjutkan intervensi
4. Mendukung laktasi di teruskan meskipun tidak  Mendukung laktasi meskipun tidak
langsung ke bayi langsung ke pasien
5. Berdiskusi pilihan untuk mengeluarkan ASI  Menganjurkan pasien untuk selalu
melalui pompa (dengan tangan atau alat) mensuplai ASI kepadapasien
6. Berdiskusi strategi yang bertujuan untuk  Memberikan ASI melalui OGT
mengoptimalkan suplai ASI yakni dengan
menggunakan OGT.
Memberikan ASI sebanyak 7,5 cc melalui OGT
7. Instruksikan ibu untuk selalu melakukan perawatan
 15.00 payudara
Memberikan ASI sebanyak 7,5 cc melalui OGT

18.00
4 Rabu I 1. Merumuskan tujuan dalam penkes S : Ibu pasien menyatakan paham tentang
12 Juli 2017 15.00 2. Berdiskusi tentang kolostomi dan perawatan perawatan kolostomi dan siap
3. Menggunakan berbagai strategi dan intervensi melaksanakan perawatan secara mandiri
utama dalam program pendidikan yakni dengan sepulannya pasien ke rumah.
menggunakan media audiovisual untuk O : Ibu pasien terlihat antusias, Ibu pasien
memperagakan cara perawatan kolostomi belum memperagakan langsung ke pasien
4. Lakukan demonstrasi perawatan kolostomi karena kantong ostomi baru sedikit terisi
5. Rencanakan tindak lanjut jangka panjang untuk kotoran.
perawatan kolostomi A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

5 Rabu II 1. Memonitor luka sayatan/ penyembuhan stoma S:-

12 Juli 2017 2. Memoonitor penyembuhan jaringan sekitar stoma O : luka stoma bersih, tidak terdapat tanda-
 Kolaborasi medis pemberian meropenem 120 mg tanda infeksi pada stoma, Suhu 37,8˚c
17.00 dan metronidazole 30 mg per IV A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
perawatan ostomi
6 Rabu III Mendukung laktasi di teruskan meskipun tidak S :-
12 Juli 2017 langsung ke bayi O : BB=3080 gr
Memberikan ASI sebanyak 10 cc melalui OGT A : Masalah teratasi sebagian
15.00 Memberikan ASI sebanyak 10 cc melalui OGT P : Lanjutkan intervensi
18.00  Mendukung laktasi meskipun tidak
langsung ke pasien
 Menganjurkan pasien untuk selalu
mensuplai ASI kepadapasien
 Memberikan ASI melalui OGT
7 Kamis 09.00 II 1. Memonitor luka sayatan/ penyembuhan stoma S:-
13 Juli 2017 2. Memoonitor penyembuhan jaringan sekitar stoma O : luka stoma bersih, tidak terdapat tanda-
Kolaborasi medis pemberian meropenem 120 mg tanda infeksi pada stoma, Suhu 37,8˚c
dan metronidazole 30 mg per IV A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
perawatan ostomi
8 Kamis III Mendukung laktasi di teruskan meskipun tidak S :-
13 Juli 2017 langsung ke bayi O : Perut pasien membesar, terjadi distensi
Memberikan ASI sebanyak 10 cc melalui OGT abdomen, BB= gr
09.00 Memberikan ASI sebanyak 10 cc melalui OGT A : timbul masalah baru
 12.00 P : Lanjutkan intervensi dan modivikasi
intervensi
 Mendukung laktasi meskipun tidak
langsung ke pasien
 Menganjurkan pasien untuk selalu
mensuplai ASI kepadapasien
 Memberikan ASI melalui OGT
 Kolaborasi medis untuk tindakan
selanjutnya

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Kamis Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang S : Ibu pasien menyatakan paham tentang perawatan kolostomi dan siap
13 Juli 2017 informasi melaksanakan perawatan secara mandiri sepulannya pasien ke
rumah.
O : Ibu pasien terlihat antusias, Ibu pasien belum memperagakan langsung
ke pasien karena kantong ostomi baru sedikit terisi kotoran.
 A : Masalah teratasi
Indikator Awal Target Akhir
 Tujuan ostomi 2 4 4
 fungsi ostomi 2 4 4
 Prosedur 1 3 3
mengganti
kantung ostomi
P : Hentikan intervensi

2 Kamis Kerusakan integritas jaringan berhubungan S : -

13 Juli 2017 dengan prosedur bedah O : luka stoma bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada stoma, Suhu
37,8˚c
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
1. Suhu kulit 5 5 4
2. Perfusi jaringan 4 5 4
3. eritema 4 5 5

P : Lanjutkan intervensi
perawatan ostomi

3 Kamis Ketidakafektifan pemberian ASI baerhubungan S :-

13 Juli 2017 dengan Diskontinuitas pemberian ASI O : Perut pasien membesar, terjadi distensi abdomen, BB= gr
A : Masalah teratasi sebagian & timbul masalah baru
Indikator Awal Target Akhir
1. pertumbuhan bayi dalam 3 4 3
rentang normal
2. kemampuan untuk
mengumpulkan&menyi 3 4 4
mpan ASI dengan aman

P : Lanjutkan intervensi dan modivikasi intervensi

 Mendukung laktasi meskipun tidak langsung ke pasien
 Menganjurkan pasien untuk selalu mensuplai ASI kepadapasien
 Memberikan ASI melalui OGT
 Kolaborasi medis untuk tindakan selanjutnya