Capítulo 2:

Fundamentos Dialécticos y Biosociales del Tratamiento

Dialéctica

Toda teoría del funcionamiento de la personalidad y de sus trastornos se basa en alguna visión
fundamental del mundo. A menudo ésta visión del mundo se deja de forma tácita, y uno tiene que leer
entre líneas para averiguarlo. Por ejemplo, la teoría y la terapia centrada en el cliente de Rogers se basan
en los supuestos de que la gente es fundamentalmente buena y de que tienen un impulso innato hacia la
autorrealización. Freud asumió que los individuos buscan placer y evitan el dolor. Él asumió además que
toda conducta es psicológicamente determinada, y que no hay conducta accidental (conducta determinada
por eventos accidentales de su ambiente).
Similarmente, DBT se basa en una visión del mundo específica, la de la dialéctica. En esta sección,
ofrezco una visión general de lo que entiendo por "dialéctica". Espero mostrarles que la comprensión de
este punto de vista es importante y puede mejorar las formas de pensar e interactuar con las pacientes
borderline. No voy a dar una conferencia filosófica sobre el significado y la historia del término, ni una
cobertura en profundidad del pensamiento filosófico actual en esta área. Baste decir que la dialéctica está
viva y está bien. La mayoría de las personas son conscientes de la dialéctica a través de la teoría
socioeconómica de Marx y Engels (1970). Sin embargo, como visión del mundo, los dialectistas también
figuran en las teorías del desarrollo de la ciencia (Kuhn, 1970), la evolución biológica (Levins & Lewontin,
1985), las relaciones sexuales (Firestone, 1970), y más recientemente, el desarrollo del pensamiento en
los adultos (Basseches, 1984). Wells (1972, citado en Kegan, 1982) ha documentado un cambio hacia
enfoques dialécticos en casi todas las ciencias sociales y naturales durante los últimos 150 años.

¿Por qué Dialéctica?

La aplicación de la dialéctica a mi enfoque de tratamiento comenzó a principios de la década de 1980 con

una serie de observaciones de terapia y discusiones por mi equipo de investigación clínica. El equipo me
observó en sesiones de terapia semanal mientras intentaba aplicar a las pacientes parasuicidas la terapia
cognitivo-conductual que había aprendido en la Universidad Estatal de Nueva York en Stony Brook bajo
Gerald Davidson y Marvin Goldfried. Después de cada sesión, discutiríamos tanto mi conducta como la de
la paciente. En ese momento, los objetivos eran identificar técnicas útiles o, como mínimo, aquellas que no
dificultaban el cambio terapéutico y una relación de trabajo positiva. Entonces debía tratar de aplicarlas de
manera consistente en futuras sesiones. Las discusiones subsecuentes tenían como objetivo mantener lo
que era útil, descartar lo que no era, y desarrollar descripciones ancladas en la conducta de lo que
exactamente yo como terapeuta estaba haciendo.
Varias cosas sucedieron durante el desarrollo del tratamiento. Primero, verificamos que podía
aplicar la terapia cognitivo-conductual con esta población, eso era reconfortante, ya que esa era la
intención principal del proyecto. Sin embargo, al observar lo que estaba haciendo, parecía que también
estaba aplicando una serie de otros procedimientos no tradicionalmente asociados con la terapia cognitiva
o conductual. Estas técnicas eran cosas tales como, de hecho, exageraciones de las implicaciones de los
acontecimientos, similares a las de Whitaker (1975, pp. 12-13), fomentar la aceptación más que el cambio
de sentimientos y situaciones, en la tradición del Budismo Zen (por ejemplo, Watts, 1961), y declaraciones
de doble vínculo, como las del proyecto Bateson dirigidas a la conducta patológica (Watzlawick, 1978).
Estas técnicas están más estrechamente alineadas con enfoques de terapia paradójica que con la terapia
cognitiva y conductual estándar. Además, el ritmo de la terapia parecía incluir cambios rápidos en el estilo
verbal entre, por un lado, la aceptación cálida y las reflexiones empáticas que recuerdan a la terapia
centrada en el cliente y, por otro lado, los comentarios contundentes, irreverentes y de confrontación. El
movimiento y el momento parecían tan importantes como el contexto y la técnica.
 Aunque un colega y yo desarrollamos posteriormente la relación entre DBT y las estrategias de
tratamiento paradójico (Shearin & Linehan, 1989), cuando originalmente estaba explicando el tratamiento,
temía que los terapeutas inexpertos pudieran sobregeneralizar desde la etiqueta "paradójica" y prescribir la
conducta suicida en sí, esto fue y es explícitamente no hecho en la terapia. Pero necesitaba una etiqueta
para la terapia. Claramente, no era sólo la terapia cognitivo-conductual estándar. El énfasis en ese
momento en la terapia cognitiva sobre la racionalidad como criterio del pensamiento sano parecía
incompatible con mi atención al pensamiento intuitivo y no racional como igualmente ventajoso. Yo
también me convencí de que los problemas de estas pacientes no se debían principalmente a las
distorsiones cognitivas de sí mismas y su entorno, a pesar de que las distorsiones parecían desempeñar
un papel importante en el mantenimiento de los problemas una vez que comenzaron. Mi enfoque en gran
parte del tratamiento para aceptar estados emocionales dolorosos y eventos ambientales problemáticos
parecía diferente del enfoque cognitivo-conductual usual de tratar de cambiar o modificar estados
emocionales dolorosos o actuar en entornos para cambiarlos.
Comencé a pensar en la "dialéctica" como un descriptor de la terapia debido a mi experiencia
intuitiva en la conducción de la terapia con esta población de severos disturbios, pacientes crónicos
suicidas. La experiencia se puede describir mejor en términos de una imagen. Es como si la paciente y yo
estuviéramos en los extremos opuestos de un sube y baja, estamos conectados entre sí por la superficie
del sube y baja. La terapia es el proceso de subir y bajar, cada uno de nosotros deslizándose hacia arriba
y abajo en el juego, tratando de equilibrarlo para que podamos llegar al medio juntos y subir a un nivel más
alto, por así decirlo. Este nivel superior, que representa el crecimiento y el desarrollo, puede considerarse
una síntesis del nivel precedente. Entonces el proceso comienza otra vez. Estamos en un nuevo sube y
baja, tratando de llegar al centro en un esfuerzo por pasar al siguiente nivel, y así sucesivamente. En el
proceso, mientras la paciente está continuamente moviéndose hacia arriba y abajo en el balanceo, desde
el extremo hacia el centro y desde el centro hacia el final, también me muevo, tratando de mantener un
equilibrio.
La dificultad en el tratamiento de una paciente borderline suicida es que en vez de estar en un sube
y baja, estamos realmente equilibrados en un poste de bambú sujetado precariamente en un alambre alto
estirado sobre el Gran Cañón. Por lo tanto, cuando la paciente se mueve hacia atrás en el polo, si me
muevo hacia atrás para ganar el equilibrio, y luego la paciente se mueve hacia atrás de nuevo para
recuperar el equilibrio, y así sucesivamente, estamos en peligro de caer en el cañón. (El polo no es
infinitamente largo). Por lo tanto, parece que mi tarea como terapeuta no es sólo mantener el equilibrio,
también mantenerlo de tal manera que ambos nos movamos hacia el centro en lugar de hacia atrás de los
extremos del polo. El movimiento rápido y el contramovimiento del terapeuta parecen constituir una parte
central del tratamiento.
Las tensiones que experimenté durante la terapia, la necesidad de moverme al equilibrio o a la
síntesis con esta población de pacientes, y las estrategias de tratamiento que recuerdan a las técnicas
paradójicas que parecían un complemento necesario de las técnicas conductuales estándar, todo esto me
llevó al estudio de la filosofía dialéctica como posible teoría organizadora o punto de vista. Dialécticamente
hablando, los extremos del sube y baja representan los opuestos ("tesis" y "antítesis"), moviéndose hacia
el centro y hasta el siguiente nivel del sube y baja representa la integración o "síntesis" de estos opuestos,
que se disuelve inmediatamente en los opuestos una vez más. Esta relación psicoterapéutica entre los
opuestos encarnados en el término "dialéctica" ha sido señalada con regularidad desde los primeros
escritos de Freud (Seltzer, 1986).
Sin embargo, la elección original de una etiqueta era casual, el movimiento hacia una visión
dialéctica guió posteriormente el desarrollo de la terapia de una manera mucho más amplia de lo que
habría sido posible con sólo un giro paradójico de las técnicas. En consecuencia, el tratamiento ha
evolucionado en su forma en los últimos años como una interacción entre el proceso de terapia y la teoría
dialéctica. Con el tiempo, el término "dialéctica" aplicado a la terapia conductual ha llegado a implicar dos
contextos de uso: el de la naturaleza fundamental de la realidad y el de diálogo y relación persuasivos.
Como visión del mundo o posición filosófica, la dialéctica constituye la base del enfoque terapéutico
presentado en este libro. Alternativamente, como una forma de diálogo y relación, la dialéctica se refiere al
enfoque de tratamiento o las estrategias utilizadas por el terapeuta para efectuar el cambio. Por lo tanto, lo
central en DBT son una serie de estrategias terapéuticas dialécticas, estas se describen en el Capítulo 8.
Visión Dialéctica del Mundo

Una perspectiva dialéctica sobre la naturaleza de la realidad y la conducta humana tiene tres
características principales.

El Principio de Relación e Integridad

En primer lugar, la dialéctica subraya la interrelación e integridad. La dialéctica asume una perspectiva
sistémica de la realidad. El análisis de las partes de un sistema tiene un valor limitado, a menos que el
análisis claramente relacione la parte con el conjunto. Así, la identidad misma es relacional, y los límites
entre las partes son temporales y sólo existen en relación con el todo; de hecho, es el conjunto el que
determina los límites. Levins y Lewontin (1985) afirman esto bien:

Las partes y los conjuntos evolucionan a consecuencia de su relación, y la relación misma evoluciona.
Estas son las propiedades de las cosas que llamamos dialécticas: que una cosa no puede existir sin la
otra, que se adquieren sus propiedades desde su relación con la otra, que las propiedades de ambas
evolucionan como consecuencia de su interpretación. (p.3)

Esta visión holística es compatible con las visiones tanto feministas como contextuales de la
psicopatología. Tal perspectiva, cuando se aplica al tratamiento de TLP me hizo cuestionar la importancia
dada a la separación, diferenciación, individuación e independencia en el pensamiento cultural occidental.
Las nociones del individuo como unitarias y separadas sólo han ido surgiendo gradualmente en los últimos
cientos de años (Baumeister, 1987; Sampson, 1988). Dado que las mujeres reciben el diagnóstico de TLP
con mucha más frecuencia que los hombres, la influencia del género en las nociones del yo y los límites
interpersonales apropiados es de particular interés en nuestro pensamiento sobre el trastorno.
Tanto el género como la clase social influyen significativamente en cómo se define y experimenta el
yo. Las mujeres, al igual que otras personas con menos poder social, tienen más probabilidades de tener
un yo relacional o social (un yo que incluye al grupo) en oposición a un yo individuado (uno que excluye al
grupo) (McGuire & McGuire, 1982; Pratt, Pancer, Hunsberger, & Manchester, 1990). La importancia de un
yo social o relacional entre las mujeres ha sido destacada por muchos escritores feministas, el más
conocido de los cuales es Gilligan (1982). Lykes (1985) quizás haya argumentado la posición feminista de
manera más convincente al definir "el yo como un conjunto de relaciones sociales". Es muy importante
notar que Lykes y otros no hablan simplemente del valor de la interdependencia entre los yo autónomos.
Más bien, describen un yo social o relacional que es en sí mismo "una red de relaciones que interactúa en
un intrincado sistema de intercambios y obligaciones sociales" (Lykes, 1985, p. 362). Cuando el yo se
define como "en relación", inclusive de los demás en su misma definición, no existe un yo completamente
separado, es decir, ningún yo separado del todo. Tal individuo relacional, o "individualismo ensamblado"
en términos de Sampson, caracteriza la mayoría de las sociedades, tanto históricamente como
transculturalmente (Sampson, 1988).
La atención a estos factores contextuales es particularmente esencial cuando un constructo cultural
como el "yo" se emplea para explicar y describir otra construcción cultural como la "salud mental". Si bien
la definición tradicional del yo puede generalmente ser adaptativa para algunos individuos en la sociedad
occidental, hay que considerar que nuestras definiciones y teorías no son universales, sino que son
productos de la sociedad occidental y, por tanto, pueden resultar inapropiadas para muchos individuos.
Como Heidi Heard y yo hemos argumentado en otra parte (Heard & Linehan, 1993), y como discuto más
adelante en este capítulo y en el Capítulo 3, los problemas encontrados para la persona borderline pueden
resultar en parte de la colisión de un ser relacional con una sociedad que reconoce y recompensa
solamente a los yo individuados.

El Principio de Polaridad
Segundo, la realidad no es estática, sino que está compuesta por fuerzas internas opuestas ("tesis" y
"antítesis"), de cuya integración ("síntesis") se desarrolla un nuevo conjunto de fuerzas opuestas. Aunque
la dialéctica se centra en el conjunto, también enfatiza la complejidad de cualquier conjunto. Así, dentro de
cada cosa o sistema, no importa cuán pequeño, hay polaridad. En la física, por ejemplo, no importa con
cuánto esfuerzo los físicos traten de encontrar la partícula o elemento único que es la base de toda
existencia, siempre terminan con un elemento que puede reducirse aún más. En el átomo único hay una
carga negativa y positiva, para cada fuerza hay una contrafuerza, incluso el elemento más pequeño de la
materia es equilibrado por la anti-materia.
Una idea dialéctica muy importante es que todas las proposiciones contienen dentro de ellas sus
propias oposiciones. O, como lo expresó Goldberg (1980)

Yo asumo que la verdad es paradójica, que cada artículo de sabiduría contiene dentro de sí sus propias
contradicciones, que las verdades están al lado del otro. Las verdades contradictorias no se anulan o se
dominan mutuamente, sino que se mantienen unidas, invitando a la participación y a la experimentación.

Si tomas esta idea en serio, puede tener un profundo impacto en tu práctica clínica. Por ejemplo, en la
mayoría de las descripciones de TLP, el énfasis está en identificar la patología que distingue al individuo
de los demás. El tratamiento se diseña entonces para descubrir la patología y crear las condiciones para el
cambio. Una perspectiva dialéctica, sin embargo, sugiere que dentro de la disfunción también hay función,
que dentro de la distorsión hay exactitud, y que dentro de la destrucción se puede encontrar construcción.
Estaba dando vueltas alrededor de esta idea - "contradicciones dentro de sabiduría" a la "sabiduría dentro
de contradicciones" - que me llevó a un número de decisiones sobre la forma de DBT. En lugar de buscar
la validez de la conducta actual de la paciente en el aprendizaje del pasado, empecé a buscarlo y
encontrarlo en el momento actual. Por lo tanto, la idea me llevó un paso más allá de simplemente
simpatizar con la paciente. La validación es ahora una parte crucial de DBT.
La misma idea me llevó a la construcción de la "mente sabia", que es un enfoque en la sabiduría
inherente de las pacientes. DBT asume que cada persona es capaz de mostrar sabiduría con respecto a
su propia vida, aunque esta capacidad no es siempre obvia o incluso accesible. Por lo tanto, el terapeuta
DBT confía en que la paciente tiene dentro de sí todo el potencial que es necesario para el cambio. Los
elementos esenciales para el crecimiento ya están presentes en la situación actual. La bellota es el árbol.
Dentro del equipo de consulta de caso DBT, la idea llevó a enfatizar en encontrar el valor en el punto de
vista de cada persona, en lugar de defender el valor de la propia posición.

Tesis, Antítesis, Síntesis:

El Principio del Cambio Contínuo

Finalmente, la naturaleza interconectada, de oposición y no-rreducible de la realidad conduce a una

totalidad en contínuo proceso de cambio. Es la tensión entre las fuerzas de la tesis y de la antítesis dentro
de cada sistema (positivo y negativo, bueno y malo, niños y padres, paciente y terapeuta, persona y
ambiente, etc.) que produce el cambio. El nuevo estado después del cambio (la síntesis), sin embargo,
también está compuesto de fuerzas polares; y, por tanto, el cambio es contínuo. El principio de cambio
dialéctico es importante de tener en cuenta, aunque yo uso estos términos ("tesis", "antítesis", "síntesis")
rara vez.
El cambio, entonces (o "proceso", si se quiere), en lugar de estructura o contenido, es la naturaleza
esencial de la vida. Robert Kegan (1982) capta este punto de vista en su descripción de la evolución del yo
como un proceso de transformaciones sobre la vida de uno, generado por las tensiones entre la
autopreservación y la transformación de uno mismo dentro de la persona y dentro del sistema persona-
medio ambiente, puntuado por treguas temporales o balances de desarrollo. Él escribió:

Así como es entender la forma en que la persona crea el mundo, también debemos entender la forma en
que el mundo crea a la persona. Al considerar dónde está una persona en su equilibrio evolutivo, no sólo
buscamos cómo se hace el significado; también lo hacemos, ante la posibilidad de que la persona pierda
ese equilibrio. Estamos buscando, en cada equilibrio, un nuevo sentido de lo que es definitivo y lo que está
en juego en última instancia. Estamos buscando, en cada nuevo equilibrio, una nueva vulnerabilidad. Cada
balance sugiere cómo se compone la persona, pero cada uno sugiere, también, una nueva forma para que
la persona pierda su compostura. (p.114)

Un punto de vista dialéctico es bastante compatible con la teoría psicodinámica, que subraya el
papel inherente del conflicto y la oposición en el proceso de crecimiento y cambio. También es compatible
con una perspectiva conductual que hace hincapié en la integridad inherente del medio ambiente y del
individuo, y la interrelación de cada uno en la producción del cambio. La dialéctica como teoría del cambio
es algo diferente de la noción auto-actualizadora del desarrollo asumida por la terapia centrada en el
cliente. En esa perspectiva, cada cosa tiene dentro de ella una potencialidad que se desarrollará
naturalmente a lo largo de su vida. "Desplegar" no implica la tensión inherente al crecimiento dialéctico. Es
esta tensión la que produce un cambio gradual, puntuado por chorros de cambios repentinos y
movimientos dramáticos.
En DBT, el terapeuta canaliza el cambio en la paciente, al tiempo que reconoce que el cambio
engendrado también está transformando la terapia y al terapeuta. Así, hay una tensión dialéctica siempre
presente dentro de la terapia misma entre el proceso de cambio y el resultado del cambio. En cada
momento, hay un equilibrio temporal entre los intentos de la paciente de mantenerse como es sin cambiar,
y sus intentos de cambiar ella misma, independientemente de las limitaciones de su historia y situación
actual. La transición a cada nueva estabilidad temporal se experimenta a menudo como una crisis
dolorosa. "Cualquier resolución real de la crisis debe en última instancia implicar una nueva forma de ser
en el mundo, pero la resistencia a hacerlo es grande y no ocurrirá en ausencia de encuentros repetidos y
variados en la experiencia natural" (Kegan, 1982, p.41). El terapeuta ayuda a la paciente a resolver las
crisis apoyando simultáneamente sus intentos de auto-preservación y de auto-transformación. El control y
la dirección canalizan a la paciente hacia un mayor autocontrol y autodirección. La educación se mantiene
lado a lado, enseñando a la paciente a cuidarse a sí misma.

Persuasión Dialéctica

Desde el punto de vista del diálogo y de la relación, la "dialéctica" se refiere al cambio mediante la
persuasión y al hacer uso de las oposiciones inherentes a la relación terapéutica, más que a la lógica
formal impersonal. Así, a diferencia del pensamiento analítico, la dialéctica es personal, teniendo en cuenta
y afectando a la persona en su totalidad. Es un acercamiento a comprometer a una persona en el diálogo
de modo que el movimiento pueda ser hecho. A través de la oposición terapéutica de posiciones
contradictorias, tanto la paciente como el terapeuta pueden llegar a nuevos significados dentro de viejos
significados, acercándose a la esencia del sujeto bajo consideración.
Como se señaló anteriormente, la síntesis en una dialéctica contiene elementos tanto de la tesis
como de la antítesis, de modo que ninguna de las posiciones originales pueden ser consideradas como
"absolutamente verdaderas". La síntesis, sin embargo, siempre sugiere una nueva antítesis y por lo tanto
actúa como una nueva tesis. La verdad, por lo tanto, no es ni absoluta ni relativa, más bien, evoluciona, se
desarrolla y se construye con el tiempo. Desde la perspectiva dialéctica, nada es evidente por sí mismo, y
nada se distingue de cualquier otra cosa como conocimiento no relacionado. El espíritu de un punto de
vista dialéctico es nunca aceptar una verdad final o un hecho indiscutible. Por lo tanto, la pregunta dirigida
tanto por la paciente como por el terapeuta es "¿Qué se está dejando fuera de nuestro entendimiento?".
No quiero decir que una frase como "Está lloviendo y no está lloviendo" encarna una dialéctica.
Tampoco estoy sugiriendo que una declaración no puede ser errónea, o no de hecho en un contexto
particular. Pueden producirse falsas dicotomías y falsas dialécticas. Sin embargo, en estos casos se ha
identificado erróneamente la tesis y / o la antítesis y, por lo tanto, no se tiene un antagonismo genuino. Por
ejemplo, una declaración común durante la Guerra de Vietnam, "Amarlo o dejarlo", fue un caso clásico de
una identificación equivocada de la dialéctica.
Como discuto en los Capítulos 4 y 13, el diálogo dialéctico también es muy importante en las
reuniones de los equipos de terapia. Tal vez más que cualquier otro factor, la atención a la dialéctica
puede reducir las posibilidades de división del personal en el tratamiento de pacientes borderline. La
división entre los miembros del personal casi siempre resulta de la conclusión de una o más facciones
dentro del personal de que ellos (y a veces ellos solamente) tienen una "cerradura" en la verdad sobre una
paciente particular o un problema clínico.

Trastorno Borderline de la Personalidad como Fracaso Dialéctico

De alguna manera, los comportamientos borderline pueden verse como resultados de fracasos dialécticos.

“División” Borderline

Como se discutió en el Capítulo 1, las personas borderline y suicidas con frecuencia vacilan entre puntos
de vista rígidamente sostenidos pero contradictorios, y son incapaces de avanzar hacia una síntesis de las
dos posiciones. Buscan ver la realidad en categorías polarizadas de "esto - o aquello", en lugar de "todo", y
dentro de un marco de referencia muy fijo. Por ejemplo, no es infrecuente que tales personas crean que la
menor falta hace imposible que una persona sea "buena" en su interior. Su estilo cognitivo rígido limita aún
más su capacidad de albergar ideas de cambio y transición futuros, resultando en sentimientos de estar en
una situación dolorosa interminable. Las cosas una vez definidas no cambian. Una vez que una persona
está "defectuosa", por ejemplo, esa persona permanecerá defectuosa para siempre.
Este pensamiento entre las personas borderline ha sido etiquetado como "división" por los
psicoanalistas, y forma parte importante de la teoría psicoanalítica sobre TLP (Kernberg, 1984). El
pensamiento dicotómico o la división pueden verse como la tendencia a quedarse atascados en la tesis o
en la antítesis, incapaces de avanzar hacia la síntesis. Una incapacidad para creer que tanto una
proposición (por ejemplo, "Quiero vivir") y su opuesto ("Quiero morir") pueden ser simultáneamente
verdaderas, caracteriza a la persona suicida y borderline. La división, desde un punto de vista
psicodinámico, es producto del irresoluble conflicto entre intensas emociones negativas y positivas. Desde
la perspectiva dialéctica, sin embargo, el conflicto que se mantiene es un fracaso dialéctico. En lugar de
síntesis y trascendencia, en el conflicto típico de las personas borderline hay oposición entre posiciones
firmemente arraigadas pero contradictorias, deseos, puntos de vista, etc. La resolución del conflicto
requiere primero el reconocimiento de las polaridades y luego la capacidad de elevarse por encima de
ellas, por así decirlo, viendo la aparentemente paradójica realidad de ambos y ninguna de las dos. En el
nivel de síntesis e integración que se produce cuando se trasciende la polaridad, se resuelve la aparente
paradoja.

Dificultades con el Yo y la Identidad

Las personas borderline están frecuentemente confundidas acerca de su propia identidad, y tienden a
escanear el medio ambiente para guiarse sobre cómo ser, qué pensar y sentir. Tal confusión puede surgir
de un fracaso de experimentar su esencial relación con otras personas, así como la relación de este
momento con otros momentos en el tiempo. Están por siempre en el borde del abismo, por así decirlo. Sin
estas experiencias relacionales, la identidad se define en términos de cada momento actual y la interacción
experimentada en aislamiento, y por lo tanto es variable e impredecible en lugar de estable. Además, no
hay otro momento en el tiempo para modular el impacto del momento actual. Para una paciente borderline,
la ira de otra persona con ella en una interacción en particular, no está protegida por otras relaciones
donde las personas no están enojadas u otros puntos en el tiempo cuando esta persona no está enojada
con ella. "Estás enojado conmigo" se convierte en realidad infinita. La parte se convierte en el todo. Varios
otros teóricos han señalado el importante papel de la memoria en los acontecimientos afectivos (Lumsden,
1991), especialmente en los eventos interpersonales (Adler, 1985), en el desarrollo y mantenimiento del
TLP. Mark Williams (1991) ha hecho un argumento similar con respecto a los fracasos en la memoria
autobiográfica. Evidentemente, los eventos y relaciones anteriores deben estar a la memoria si se van a
amortiguar e integrarse en el presente.

Aislamiento Interpersonal y Alienación

La perspectiva dialéctica sobre la unidad presupone que los individuos no están separados de su entorno.
El aislamiento, la alienación, los sentimientos de estar fuera de contacto o no encajar en (todos los
sentimientos característicos de las personas borderline) son fracasos dialécticos procedentes de los
individuos creando una auto-oposición del otro. Tal oposición puede ocurrir incluso en ausencia de un
adecuado sentido de identidad propia. A menudo, entre las personas borderline, se busca un sentido de
unidad e integración mediante la supresión y/o no desarrollo de la identidad propia (creencias, gustos,
deseos, actitudes, habilidades independientes, etc.), más que mediante la estrategia dialéctica de síntesis
y trascendencia. La paradoja de que uno puede ser diferente pero al mismo tiempo parte del todo no se
aprecia. Se mantiene la oposición entre persona (parte) y ambiente (entero).

Conceptualización de Caso:
Un Enfoque Cognitivo-Conductual Dialéctico

La conceptualización de casos en DBT se guía tanto por la dialéctica como por los supuestos de la teoría
cognitivo-conductual. En esta sección, reviso varias características de la teoría cognitivo-conductual que
son importantes para DBT, también sugiero cómo un enfoque cognitivo-conductual dialéctico difiere algo
de las teorías cognitivas, conductuales y biológicas más tradicionales. Se revisan puntos teóricos más
específicos en cuanto se relacionan con las estrategias específicas de intervención de DBT.

La Definición de “Conducta”

"Conducta", como lo utilizan los terapeutas cognitivo-conductuales, es un término muy amplio. Incluye
cualquier actividad, funcionamiento o reacción de la persona, es decir, "cualquier cosa que un organismo
hace que implica acción y respuesta a la estimulación". Los físicos están usando el término de manera
similar cuando hablan del comportamiento de un sistema. El comportamiento humano puede ser
manifiesto, (es decir, público y observable para otros) o encubierto (es decir, privado y observable sólo
para la persona que se comporta). A su vez, los comportamientos encubiertos pueden ocurrir dentro del
cuerpo de la persona (por ejemplo, endurecimiento de los músculos del estómago) o fuera del cuerpo pero
no privados (por ejemplo, comportamiento cuando una persona está sola). 2

Los Tres Modos de Conducta

Los terapeutas cognitivo-conductuales contemporáneos suelen clasificar la conducta en uno de tres

modos: motor, cognitivo-verbal y fisiológico. Las conductas motoras son lo que la mayoría de la gente se
imagina como conducta, incluyen acciones abiertas y encubiertas y movimientos del sistema muscular
esquelético. La conducta cognitivo-verbal incluye actividades como el pensamiento, la resolución de
problemas, la percepción, la imagen, el habla, la escritura y la comunicación gestual, así como la conducta
observacional (por ejemplo, asistir, orientar, recordar y revisar). Las conductas fisiológicas incluyen
actividades del sistema nervioso, glándulas y músculos lisos. Aunque usualmente están encubiertas (p. ej.,
latidos cardiacos), las conductas fisiológicas también pueden ser evidentes (por ejemplo, sonrojarse y
llorar).
Un número de cosas son importantes de notar aquí. En primer lugar, dividir conductas en
categorías o modos es intrínsecamente arbitrario y se hace para la conveniencia del observador. El
funcionamiento humano es continuo, y cualquier respuesta implica el sistema humano total. Incluso los
subsistemas conductuales parcialmente independientes comparten los circuitos neuronales y las vías
neuronales de interconexión. Sin embargo, los sistemas conductuales que en la naturaleza no ocurren por
separado no son a menudo distinguidos conceptualmente, porque la distinción proporciona algún aumento
en nuestra capacidad de analizar los procesos en cuestión.

Emociones como Respuestas de un Sistema Completo 3

Las emociones, desde la perspectiva actual, son respuestas integradas del sistema total. Generalmente, la
forma de la integración es automática, ya sea por el cableado biológico (las emociones básicas) o por las
repetidas experiencias (emociones aprendidas). Es decir, una emoción típicamente comprende conductas
de cada uno de los tres subsistemas. Por ejemplo, los investigadores básicos definen las emociones como
una comprensión de la experiencia fenomenológica (sistema cognitivo), los cambios bioquímicos (sistema
fisiológico) y las tendencias expresivas y de acción (fisiológicas más sistemas motores). Las emociones
complejas también pueden incluir una o más actividades de evaluación (sistema cognitivo). Las
emociones, a su vez, suelen tener consecuencias importantes para el comportamiento cognitivo, fisiológico
y motor subsecuente. Por lo tanto, las emociones no sólo son respuestas conductuales del sistema
completo, sino que afectan al sistema completo. La compleja naturaleza sistémica de las emociones hace
que sea poco probable que se encuentre un precursor único de la desregulación emocional, ya sea en
general o con particular respecto del los TLP. Hay muchos caminos a Roma.

Igualdad Intrínseca de los Modos Conductuales

como Causas del Funcionamiento

En contraste con la psiquiatría biológica y la psicología cognitiva, la posición tomada aquí es que ningún
modo de conducta es intrínsecamente más importante que los demás como una causa del funcionamiento
humano. Por lo tanto, en contraste con las teorías cognitivas (por ejemplo, Beck, 1976, Beck et al., 1973,
1990), DBT no ve la disfunción conductual, incluyendo la desregulación emocional, como resultado
necesariamente de procesos cognitivos disfuncionales. Esto no quiere decir que bajo ciertas condiciones
las actividades cognitivas no influyan en los comportamientos motores y fisiológicos, así como en la
activación de comportamientos emocionales; de hecho, una gran cantidad de datos sugiere que es el caso
contrario. Cerca del tema de este libro, por ejemplo, se encuentran las conclusiones repetidas de Aaron
Beck y sus colegas (Beck, Brown, & Steer, Kovacs, & Garrison, 1985) de que las expectativas sin
esperanzas sobre el futuro predicen conductas suicidas posteriores.
Además, en contraste con la psicología biológica y la psiquiatría, DBT no ve las disfunciones
neurofisiológicas como influencias intrínsecamente más importantes en el comportamiento que otras vías
de influencia. Por lo tanto, desde mi perspectiva, aunque las relaciones conducta-conducta o el sistema de
respuesta-sistema de respuesta y las vías causales son importantes en el funcionamiento humano, no son
más influyentes que cualquier otro camino. La pregunta crucial es ésta: ¿bajo qué condiciones ocurre una
conducta o patrón de conducta e influye en otro (Hayes, Kohlenberg, & Melancon, 1989)?. En definitiva, sin
embargo, a partir de un marco dialéctico, no se buscan patrones causales lineales simples de influencia
conductual. Más bien, la cuestión importante es más parecida a la sugerida por Manicas y Secord (1983):
¿Cuál es la naturaleza de un organismo o proceso dado bajo las circunstancias prevalecientes?. Desde
esta perspectiva, los eventos, incluidos los eventos conductuales, son siempre el resultado de complejas
configuraciones causales al mismo nivel y a diferentes niveles.

El Sistema Entorno-Individuo:
Un Modo Transaccional

En la literatura se han ofrecido una serie de modelos etiológicos de psicopatología. La mayoría de las
teorías actuales se basan en alguna versión de un modelo de interacción, en el cual las características del
individuo interactúan con las características del entorno para producir un efecto -en este caso, trastorno
psicológico. El "modelo diátesis-estrés" es, con mucho, el modelo interactivo más general y omnipresente.
Este modelo sugiere que un trastorno psicológico es el resultado de una predisposición específica del
trastorno hacia la enfermedad (la diátesis), que se expresa en condiciones de estrés ambiental general o
específico. El término "diátesis" se refiere generalmente a una predisposición constitucional o biológica,
pero el uso más moderno incluye cualquier característica individual que aumenta la probabilidad de una
persona de desarrollar un trastorno. Dada una cierta cantidad de estrés (es decir, estímulos ambientales
nocivos o desagradables), el individuo desarrolla el trastorno ligado a diátesis. La persona no está
equipada para hacer frente a tal estrés, y así el funcionamiento de la conducta se desintegra.
En contraste, un modelo dialéctico o transaccional asume que el funcionamiento individual y las
condiciones ambientales son mutuamente y continuamente interactivas, recíprocas e interdependientes.
Dentro de la teoría del aprendizaje social, este es el principio del "determinismo recíproco": el ambiente y
el individuo se adaptan e influyen entre sí. Aunque el individuo está seguramente afectado por el medio
ambiente, el medio ambiente también es afectado por el individuo. Es conceptualmente conveniente
distinguir el ambiente de la persona individual, pero en realidad no se pueden distinguir. El entorno-
individuo es todo un sistema, definido y definiendo las partes constituyentes. Debido a que la influencia es
recíproca, es transaccional y no interaccional.
Chess y Thomas (1986) han escrito extensamente sobre este patrón de influencia recíproca con
respecto a los efectos de las diferentes características temperamentales de los niños en sus entornos
familiares y viceversa. Su noción de "pobreza de ajuste" como un factor importante en la etiología de la
disfunción psicológica ha influido mucho en la teoría propuesta aquí. Discutiré más detalladamente estas
ideas más adelante en el capítulo.
Además de centrarse en la influencia recíproca, una visión transaccional también pone de relieve el
estado constante de flujo y cambio del sistema individuo-medio ambiente. Thomas y Chess (1985) han
calificado ese modelo de "homeodinámico", en contraste con los modelos interactivos que conceptualizan
el estado final de los individuos y los ambientes como una especie de equilibrio "homeostático". Un modelo
homeodinámico también es dialéctico. Citan de Sameroff (1975, p.290), quien hace este punto muy bien:

(El modelo interactivo) es insuficiente para facilitar nuestra comprensión de los mecanismos reales que
conducen a resultados posteriores. La razón principal de la inadecuación de este modelo es que ni la
constitución ni el entorno son necesariamente constantes en el tiempo. En cada momento, mes o año, las
características del niño y de su entorno cambian de manera importante. Además, estas diferencias son
interdependientes y cambian en función de su mutua influencia entre sí.

Millon (1987a) ha hecho mucho sobre el mismo punto al discutir la etiología del TLP y la futilidad de
intentar localizar la "causa" del trastorno en cualquier evento o período de tiempo.
Un modelo transaccional destaca una serie de puntos que son fáciles de pasar por alto en un
modelo de diátesis-estrés. Por ejemplo, la gente en un ambiente particular puede actuar de una manera
que es estresante para el individuo que está en ese ambiente, solamente porque el ambiente en sí mismo
fue expuesto al estrés que este individuo colocó en él. Ejemplos de tales individuos incluyen al niño que,
debido a una enfermedad, requiere el gasto de gran parte de los recursos financieros de la familia, o el
paciente psiquiátrico que utiliza gran parte de los recursos de enfermería para pacientes hospitalizados
debido a la necesidad de constantes precauciones suicidas. Ambos ambientes de este individuo se ajustan
en su capacidad de responder bien al estrés adicional, otras personas en ambos ambientes pueden
invalidar o culpar temporalmente a la víctima si se hace una demanda adicional en el sistema. Aunque el
sistema (p. Ej., La familia del niño) puede haber estado predispuesto a responder disfuncionalmente en
cualquier caso, puede haber evitado tales respuestas si no hubiera estado expuesto al estrés de ese
individuo en particular.
Un modelo transaccional no asume necesariamente el mismo poder de influencia en ambos lados
de la ecuación. Por ejemplo, algunas influencias genéticas pueden ser lo suficientemente poderosas como
para abrumar un ambiente benigno o incluso curativo. La investigación actual sugiere una influencia mucho
mayor del patrimonio genético, incluso en las características de personalidad adulta normales de lo que se
creía anteriormente. Tampoco podemos descartar la influencia de una situación poderosa en el
comportamiento de la mayoría de las personas expuestas a esa situación, a pesar de las grandes
diferencias preexistentes de la personalidad individual. Cualquier persona, no importa cuan resistente, que
se exponga repetidamente a abuso violento sexual o físico será dañada.

Representación Visual
de un Sistema de Ambiente-Persona

En la Figura 2.1.1 se muestra una representación visual de un sistema persona-ambiente. Yo desarrollé el

modelo particular que se muestra aquí hace algunos años para capturar los datos sobre la conducta
suicida y parasuicida. A la izquierda hay una casilla que representa el subsistema ambiental. Aunque en
este esquema el medio ambiente está representado como cuatro-ángulos, esto se hace solamente para
los propósitos teóricos relevantes a la conducta suicida. Dependiendo de los factores ambientales
particulares que se creen importantes en un evento o patrón de conducta bajo estudio, se podría
representar el ambiente con tantos lados como hay factores en la teoría.
La persona se subdivide en dos subsistemas separados. El subsistema conductual es un triángulo
que representa los tres modos de conducta descritos anteriormente. Las flechas circulares en cada punto
del triángulo indican que las respuestas dentro de cada modo conductual son autorreguladoras, en que los
cambios en un efecto de respuesta cambian en otro. Curiosamente, aunque este aspecto de la conducta
está bien estudiado para las respuestas fisiológicas, se ha prestado atención a cómo los modos de
conducta motor-conductual y cognitivo-verbal se auto-regulan.

El segundo triángulo representa características organísmicas estables de la persona que no son

típicamente influenciadas por la conducta del individuo o el ambiente. Estas características estables, sin
embargo, pueden tener importantes influencias tanto en el ambiente como en la conducta del individuo. En
el modelo aquí representado, los puntos triangulares representan el género, la raza y la edad. Sin
embargo, al igual que con el cuadrado ambiental, estos puntos son simplemente conceptualmente
convenientes. Otros trastornos requieren la representación de diferentes variables organísmicas. Por
ejemplo, en el estudio de la esquizofrenia, uno podría desear un punto organismico que represente la
composición genética.
 Teoría Biosocial: Una Teoría Dialéctica del
Desarrollo de Trastorno de la Personalidad Borderline

Reseña

DBT se basa en una teoría biosocial del funcionamiento de la personalidad. La premisa principal es que el
TLP en primer lugar es una disfunción del sistema de regulación de la emoción; resulta de irregularidades
biológicas combinadas con ciertos ambientes disfuncionales, así como de su interacción y transacción en
el tiempo. Las características asociadas con TLP (véase el Capítulo 1, especialmente las Tablas 1.2 y 1.5)
son secuelas de, y por tanto secundarias a, esta desregulación emocional fundamental. Además, estos
mismos patrones provocan una mayor desregulación. Los ambientes invalidantes durante la infancia
contribuyen al desarrollo de la desregulación emocional; ellos también fracasan al enseñar al niño a cómo
etiquetar y regular la excitación, cómo tolerar el sufrimiento emocional y cuándo confiar en sus propias
respuestas emocionales como reflexiones de interpretaciones válidas de los acontecimientos.
Cuando son adultas, las personas borderline adoptan las características del entorno invalidante.
Por lo tanto, tienden a invalidar sus propias experiencias emocionales, mirar a los demás para precisar
reflejos de la realidad externa, y simplificar excesivamente la facilidad de resolver los problemas de la vida.
Esta simplificación excesiva conduce inevitablemente a metas poco realistas, a la incapacidad de usar la
recompensa en lugar del castigo por pequeños pasos hacia los objetivos finales, y el odio a sí mismo
después de no alcanzar estos objetivos. La reacción de la vergüenza (una respuesta característica a las
emociones incontrolables y negativas entre las personas borderline) es un resultado natural de un entorno
social que "avergüenza" a quienes expresan vulnerabilidad emocional.
Como se señaló en el Capítulo 1 en un contexto ligeramente diferente, la formulación propuesta
aquí es similar a la de Grotstein et al.(1987), que han propuesto que el TLP es un trastorno de la
autorregulación. Con esto significan que el desorden representa una descomposición primaria de la
regulación de los estados del yo, tales como la excitación, la atención, el sueño, la vigilia, la autoestima,
los afectos y las necesidades, junto con la secuela secundaria de tal descomposición. Como Grotstein et
al. ha observado, pocas teorías de TLP han integrado factores biológicos y psicológicos en una teoría
coherente. Hasta la fecha, la mayoría de las teorías han sido o bien psicológicas, ya sean psicoanalíticas
(e.g., Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Kernberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b; Meissner, 1984)
o cognitivo-conductuales (e.g., Beck et al., 1990; Young, 1987; Pretzer, en prensa); o han sido productos
de la psiquiatría biológica (e.g., Klein, 1977; Cowdry & Gardner, 1988; Akiskal, 1981, 1983; Wender &
Klein, 1981). La formulación de Grotstein (1987) es un casamiento entre la psiquiatría biológica y la teoría
psicológica psicoanalíticamente informada. Stone (1987) ha sugerido una integración similar. Él describe
muy bien la dificultad de ser bien versado en las dos amplias áreas de la psicología y la biología e
integrarlas en una posición teórica sobre TLP, al aproximar "en complejidad la tarea de traducir un texto
compuesto, perversamente, de palabras árabes que alternan con el chino" (pp. 253-254).
La formulación biosocial presentada aquí se basa principalmente en la literatura experimental en
psicología. Lo que he encontrado al examinar esta literatura es que hay una gran cantidad de datos
empíricos básicos sobre temas tan diversos como la personalidad y el funcionamiento de la conducta, las
bases genéticas y fisiológicas del comportamiento y la personalidad, el temperamento, el funcionamiento
emocional básico y los efectos ambientales en el comportamiento; sin embargo, con sólo unas pocas
excepciones (por ejemplo, Costa y McCrae, 1986), ha habido poco intento de aplicar esta literatura de
investigación básica en psicología a la comprensión de los trastornos de la personalidad. Este tipo de
cosas probablemente existe porque hasta hace muy poco el estudio empírico de los trastornos de la
personalidad ha sido realizado principalmente por psiquiatras, mientras que el estudio empírico del
comportamiento per se (incluido el estudio de las bases biológicas del comportamiento) ha sido el dominio
de los psicólogos. El abismo entre estos dos campos ha sido grande, con ninguno de los miembros
leyendo literatura de la otra. La psicología clínica basada empíricamente, que se podría considerar el
puente natural entre las dos disciplinas, hasta hace poco demostró poco o ningún interés en los trastornos
de la personalidad.
Desorden de la Personalidad Borderline y Desregulación Emocional

Como he dicho anteriormente, la teoría biosocial dice que el TLP es principalmente un trastorno del
sistema de regulación emocional. La desregulación de la emoción, a su vez, se debe a la alta
vulnerabilidad emocional más una incapacidad para regular las emociones. Cuanto más vulnerable
emocionalmente es la persona, mayor es la necesidad de la modulación emocional. La tesis es que las
personas borderline son emocionalmente vulnerables, así como deficientes en las habilidades de
modulación emocional, y que estas dificultades tienen sus raíces en las predisposiciones biológicas, que
se exacerban por experiencias ambientales específicas.
La premisa de la vulnerabilidad emocional excesiva encaja en descripciones empíricas,
desarrolladas en tradiciones de investigación completamente separadas, tanto de poblaciones
parasuicidas como de borderline. He revisado esta literatura en el Capítulo 1. En resumen, la imagen
emocional de ambas, personas parasuicidas y borderline tiene que ver con experiencias afectivas crónicas
y aversivas. Los fracasos para inhibir las acciones maladaptativas, dependientes del estado de ánimo son,
por definición, parte del síndrome borderline. Las discusiones de la desregulación del afecto con respecto
a TLP se concentran generalmente en el continuo de la depresión-manía (e.g., Gunderson & Zanarini,
1989). En contraste, estoy usando "afecto" aquí en un sentido mucho más global, y propongo que las
personas borderline tienen dificultades de regulación a través de varios (si no todos) los sistemas de
respuesta emocional. Aunque es probable que la desregulación emocional sea más pronunciada en las
emociones negativas, las personas borderline también parecen tener dificultad para regular las emociones
positivas y sus secuelas.

Vulnerabilidad Emocional

Las características de la vulnerabilidad emocional incluyen la alta sensibilidad a los estímulos emocionales,
la intensidad emocional, y el retorno lento a la línea basal emocional. "Alta sensibilidad" significa que el
individuo reacciona rápidamente y tiene un umbral bajo para una reacción emocional; es decir, no se
necesita mucho para provocar una reacción emocional. Los acontecimientos que pueden no molestar a
muchas personas son propensos a molestar a la persona emocionalmente vulnerable. El niño sensible
reacciona emocionalmente a una ligera frustración o desaprobación. A nivel de adultos, la salida del
terapeuta de la ciudad durante el fin de semana puede provocar una respuesta emocional de la paciente
borderline, pero no de la mayoría de las demás pacientes. Las implicaciones para la psicoterapia son,
sospecho, obvias. El sentimiento, observado con frecuencia por los terapeutas y las familias de personas
borderline, de tener que "caminar sobre huevos" es el resultado de esta sensibilidad.
"Intensidad emocional" significa que las reacciones emocionales son extremas. Los individuos
emocionalmente intensos son las personas dramáticas del mundo. En el lado negativo, las separaciones
pueden precipitar un dolor muy intenso y doloroso, lo que causaría una ligera vergüenza para otro puede
causar una profunda humillación, la molestia puede convertirse en ira, la vergüenza puede desarrollarse a
partir de una leve culpa, la aprensión puede escalar a un ataque de pánico o terror incapacitante. En el
lado positivo, los individuos emocionalmente intensos pueden ser idealistas y es probable que se
enamoren de un momento a otro. Pueden experimentar la alegría más fácilmente, y por lo tanto también
pueden ser más susceptibles a las experiencias espirituales.
Un número de investigadores han encontrado que incrementan en excitación emocional y en
intensidad la estrechez de la atención, por ello los estímulos emocionales relevantes se vuelven más
importantes y son más atentamente atendidos (Easterbrook, 1959; Barick, Fitts, & Rankin, 1952; Bursill,
1958; Callaway & Stone, 1960; Cornsweet, 1969; McNamara & Fisch, 1964). Cuanto más fuerte es la
excitación y mayor es la intensidad, más estrecha se vuelve la atención. Clínicamente, estos fenómenos
parecen excepcionalmente característicos de las personas borderline. Sin embargo, es importante tener en
cuenta que estas tendencias no son patológicas per se; son características de cualquier individuo durante
la excitación emocional extrema. La relativa escasez de teoría e investigación que examina las emociones
como antecedentes de las cogniciones, en comparación con la gran cantidad de cogniciones como
precursoras de la emoción, puede ser la consecuencia de nuestra visión occidental del comportamiento
individual como producto de la mente racional (Lewis, Wolan-Sullivan, & Michalson, 1984).
"Lento retorno a la línea de base emocional" significa que las reacciones son duraderas. Es
importante notar aquí, sin embargo, que todas las emociones son relativamente breves, durando de
segundos a minutos. Lo que hace que una emoción se sienta duradera es que la excitación emocional, o
estado de ánimo, tiende a tener un efecto generalizado en una serie de procesos cognitivos, que a su vez
están relacionados con la activación y reactivación de los estados emocionales. Bower y sus colegas
(Bower, 1981; Gilligan & Bower, 1984) han revisado un gran número de estudios de investigación que
indican que los estados emocionales (1) sesgan selectivamente el recuerdo del material afectivamente
tonificado, dando como resultado una memoria superior cuando el estado emocional en el recuerdo
coincide con el estado de aprendizaje, (2) mejora el aprendizaje del material congruente con el estado de
ánimo, y (3) pueden sesgar interpretaciones, fantasías, proyecciones, asociaciones libres, pronósticos
personales y juicios sociales de una manera congruente con el estado de ánimo actual. Las emociones
también pueden ser más autoperpetuantes entre las personas borderline debido a la mayor intensidad de
sus respuestas emocionales, como se sugirió anteriormente. Con una alta excitación emocional, el entorno
(incluyendo el comportamiento del terapeuta) puede ser atendido selectivamente, de modo que las
acciones y eventos consistentes con el estado de ánimo actual principal se atienden y otros aspectos se
descuidan.
El efecto del estado de ánimo en los procesos cognitivos tiene sentido en vista de la teoría de que
las emociones son respuestas de un sistema completo. Una emoción actual integra todo el sistema a su
favor. En algunos sentidos, es bastante sorprendente que cualquier emoción alguna vez termine, ya que
las emociones, una vez iniciadas, se reactivan repetidamente. Un lento retorno a la línea de base
emocional exacerba este efecto de reactivación, también contribuye a la alta sensibilidad al siguiente
estímulo emocional. Esta característica puede ser muy importante en el tratamiento. No es raro que una
paciente borderline diga que se tarda varios días en recuperarse de una sesión de psicoterapia.

Modulación Emocional

La investigación sobre la conducta emocional sugiere que la regulación emocional requiere dos estrategias
algo paradójicas. La persona primero debe aprender a experimentar y etiquetar las emociones discretas
que están conectadas dentro de los sistemas neurofisiológicos, conductuales-expresivos y sensoriales.
Luego, la persona debe aprender a reducir los estímulos emocionalmente relevantes que sirven para
reactivar y aumentar las emociones negativas en curso o desencadenar las respuestas emocionales
secundarias disfuncionales. Una vez que una emoción intensa se ha activado, la persona debe ser capaz
de inhibir o interferir con la activación del humor congruente con las imágenes posteriores, pensamientos
posteriores, expectativas posteriores, y las acciones posteriores, por así decirlo.
Las emociones básicas son fugaces y generalmente adaptativas (Ekman, Friesen, & Ellsworth,
1972; Buck, 1984). La inhibición constante o el truncamiento de las emociones negativas parece tener una
serie de consecuencias disfuncionales. En primer lugar, la inhibición puede conducir al descuido de la
situación problemática que instiga la emoción. Una persona que nunca experimenta la ira en la cara de la
injusticia es menos probable que recuerde situaciones injustas. Las situaciones que son realmente
peligrosas no pueden ser evitadas si el miedo nunca se experimenta. Las disculpas puede que nunca se
den y las relaciones se pueden quedar sin reparar cuando la culpa o la vergüenza son siempre
interrumpidas antes de que pueda afectar la conducta de una persona dentro de una relación.
En segundo lugar, la inhibición o el truncamiento de las emociones negativas sirve para aumentar
la evitación emocional. Si el individuo ha aprendido una reacción emocional secundaria a las emociones
negativas, la inhibición de la emoción original elimina cualquier posibilidad de volver a reaprender. El
paradigma es similar al paradigma de escape-aprendizaje. Los animales que son enseñados a escapar de
una cámara porque cada vez que entran a la cámara reciben shocks eléctricos en sus patas, dejarán de
entrar en la cámara, si el aparato de shocks es posteriormente apagado, los animales nunca aprenderán
las contingencias nuevas. Deben entrar en la cámara para que ocurra un nuevo aprendizaje. La familia
invalidante (que describo más adelante) es muy similar al aparato de shock en el paradigma de escape-
aprendizaje. Las personas borderline aprenden a evitar señales emocionales negativas, se vuelven fóbicos
de la emoción negativa. Sin experimentar las emociones negativas, sin embargo, la persona no aprende
que ella puede tolerar las emociones y que el castigo no acompañará su expresión.
En tercer lugar, simplemente no conocemos los resultados de la inhibición emocional y el
truncamiento, a largo plazo. La investigación es desesperadamente necesaria aquí. Hay cierta evidencia
de que la experiencia emocional y la catarsis conducen a estados emocionales negativos menos
estresantes. También hay evidencia de que la catarsis emocional aumenta la emocionalidad en lugar de
reducirla (ver Bandura, 1973, para una revisión de ésta investigación). Bajo qué condiciones la experiencia
emocional mejora versus la interferencia con el progreso terapéutico, es una cuestión importante que no se
ha abordado adecuadamente.
John Gottman y Lynn Katz (1990) han descrito cuatro actividades o habilidades de modulación de
la emoción. Esto incluye la capacidad de (1) inhibir la conducta inapropiada relacionada con un fuerte
afecto negativo o positivo, (2) autorregular la excitación fisiológica asociada con el afecto, (3) reenfocar la
atención en presencia de un afecto fuerte, y (4) organizarse uno mismo para una acción coordinada al
servicio de una meta externa, no una meta dependiente del estado de ánimo.
El principio de cambiar o modular las experiencias emocionales cambiando o resistiendo la
conducta que acompaña a la emoción es uno de los principios importantes que subyacen a las técnicas de
exposición en la terapia de conducta. Además de aumentar la emotividad directamente, de forma
inapropiada, la conducta dependiente del estado de ánimo usualmente conduce a consecuencias que
provocan otras emociones no deseadas. La acción coordinada al servicio de un objetivo externo sirve para
mantenerse hacia el progreso de vida. Por lo tanto, tal conducta tiene el potencial a largo plazo para
mejorar las emociones positivas, disminuir el estrés y, por tanto, reducir la vulnerabilidad a la
emocionalidad. Además, tal acción es opuesta a la conducta dependiente del estado de ánimo y, por lo
tanto, es una instancia de actuar uno mismo en diferentes sentimientos. Discuto estos principios con cierto
detalle en el Capítulo 11.
Cambiar las emociones debido al cambio de la excitación fisiológica es el principio detrás de una
serie de estrategias terapéuticas de cambio emocional, tales como las terapias de relajación (incluyendo
desensibilización), algunos medicamentos y entrenamiento respiratorio en el tratamiento del pánico. La
capacidad de modificar la excitación fisiológica asociada con el afecto significa que el individuo no sólo
puede reducir la excitación elevada asociada con algunas emociones, como la ira y el miedo (es decir,
calmarse), sino también aumentar la baja excitación asociada con otras emociones, como la tristeza y la
depresión (es decir, "aceleración", por así decirlo). Por lo general, esto requerirá la capacidad de forzar la
actividad, incluso cuando la persona no está de humor. Por ejemplo, una de las técnicas básicas en la
terapia cognitiva de la depresión es la programación de actividades.
Muchos han señalado el importante papel de controlar la atención como forma de regular el
contacto con los estímulos emocionales (por ejemplo: Derryberry & Rothbart, 1984, 1988). Desplazar la
atención hacia un estímulo positivo puede mejorar o mantener la excitación y emoción positiva continua,
alejarlo de un estímulo negativo puede atenuar o contener la excitación y la emoción negativa. Por lo tanto,
las personas con control sobre el foco de la atención y el cambio de la atención (dos procesos
relacionados pero distintos (Posner, Walker, Friedrich, & Rafal, 1984) ) tienen una ventaja en la regulación
de las respuestas emocionales. A su vez, las diferencias individuales en el control de la atención son
evidentes desde los primeros años de vida (Rothbart & Derryberry, 1981) y aparecen como características
temperamentales estables en los adultos (Keele & Hawking, 1982; Derryberry, 1987; MacLeod, Mathews,
& Tata, 1986). Este punto es particularmente interesante, a la luz de los datos revisados por Nolen-
Hoeksema (1987), que sugieren diferencias de género en conjuntos de respuestas atencionales bajo
estrés. Ella concluye que, al menos en la depresión, las mujeres tienen una respuesta más rumiativa que
los hombres. La rumiación sobre el estado de ánimo deprimido actual, a su vez, genera explicaciones
deprimentes que aumentan más la depresión y conducen a una mayor desesperanza en tareas futuras
(Diener & Dweck, 1978). En contraste, los hombres son más propensos a participar en conductas
distractoras que amortiguan el estado de ánimo deprimido. Parece razonable la hipótesis de que una
incapacidad para distraerse de los estímulos negativos emocionalmente sensibles puede ser una parte
importante de la desregulación emocional encontrada entre las personas borderline.
Fundamentos Biológicos

Los mecanismos de desregulación emocional en TLP no son claros, pero las dificultades en la reactividad
del sistema límbico y el control de la atención pueden ser importantes. El sistema de regulación emocional
es complejo y no existe una razón a priori para esperar que la disfunción sea el resultado de un factor
común en todos las personas borderline. Las causas biológicas podrían concebirse desde influencias
genéticas hasta eventos intrauterinos desventajosos hasta efectos ambientales en la infancia temprana
sobre el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso.
Cowdry et al. (1985) informa datos que sugieren que algunas personas borderline pueden tener un
umbral bajo para la activación de estructuras límbicas, que es el sistema cerebral asociado con la
regulación emocional. En particular, observan la superposición entre los síntomas de convulsiones
parciales complejas, descrontrol episódico y TLP. Los beneficios positivos entre las personas borderline
para un anticonvulsivo (carbamazepina) cuyos efectos neurofisiológicos se sabe que se encuentran en el
área límbica presta apoyo adicional a esta noción (Gardner & Cowdry, 1986, 1988).
Otros investigadores han informado de que las pacientes con TLP tienen significativamente más de
las disritmias electroencefalográficas (EEG) que sus pacientes deprimidos controlados (Snyder & Pitts,
1984; Cowdry et al., 1985). Andrulonis y sus colegas (Andrulonis et al., 1981; Akiskal et al., 1985a, 1985b)
han intentado vincular disfunciones neurológicamente basadas a TLP. Sin embargo, no emplearon grupos
de comparación, por lo que es difícil interpretar sus hallazgos. En contraste, Cornelius et al. (1989) revisó
una serie de estudios en los que pacientes borderline fueron comparadas con pacientes que exhiben
varios otros trastornos psiquiátricos. En general, no informaron diferencias de EEG, no hay diferencias en
el retraso mental familiar, epilepsia o trastornos neurológicos, no hay diferencias en una amplia batería de
pruebas que evalúan las principales áreas de funcionamiento cognitivo, y no hay diferencias en las
historias generales del neurodesarrollo. Curiosamente, Cornelius et. al. reportó datos que indican la
aparición temprana de los patrones de conducta del tipo borderline entre las pacientes borderline. Por
ejemplo, los berrinches de la niñez y el balanceo persistente o el golpeteo de la cabeza fueron más
frecuentes entre los niños diagnosticados más tarde como TLP que entre los diagnosticados más tarde
como deprimidos o esquizofrénicos.
Aún otra estrategia de investigación que intenta localizar influencias biológicas en el
comportamiento es la comparación de diversas disfunciones conductuales en miembros de la familia de la
población de interés. Los estudios de parientes de primer grado de pacientes borderline han encontrado
mayores prevalencias de trastorno afectivo (Akiskal, 1981; Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen, Asnis &
Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schultz et al., 1986; Soloff & Millward,
1983; Stone, 1981), de rasgos de personalidad estrechamente relacionados como las características
histriónicas y antisociales (Links, Steiner, & Huxley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope et al., 1983;
Silverman et al., 1987), y del TLP (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz & Frankenburg, 1988) que entre
parientes de los grupos control. Sin embargo, muchos otros investigadores no han encontrado
asociaciones similares cuando todas las características relevantes han sido controladas (ver Dahl, 1990,
para una revisión de esta literatura). Un estudio gemelo de Torgersen (1984) apoya un modelo psicosocial
sobre un modelo genético de transmisión. Ha habido poca o ninguna investigación tratando de vincular
características temperamentales de personas borderline a datos sobre la etiología genética y biológica de
esos atributos temperamentales particulares. Esa investigación es muy necesaria.
Otros factores distintos de los genes, sin embargo, pueden ser igualmente importantes para
determinar el funcionamiento neurofisiológico, especialmente en el sistema de regulación emocional.
Sabemos, por ejemplo, que las características del ambiente intrauterino pueden ser cruciales en el
desarrollo del feto. Además, estas características influyen en los patrones de conducta posteriores del
individuo. Sólo algunos ejemplos harán mi punto aquí. El síndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por
retraso mental e hiperactividad, impulsividad, distracción, irritabilidad, retraso en el desarrollo y trastornos
del sueño, es causado por la ingestión materna de alcohol en exceso (Abel, 1981, 1982). Disfunciones
similares se notan regularmente en bebés de madres drogadictas (Howard, 1989). Hay acumulación de
evidencia de que el estrés ambiental experimentado por la madre durante el embarazo puede tener efectos
nocivos en el desarrollo posterior del niño (Davids & Devault, 1962; Newton, 1988).
 Las experiencias posnatales también pueden tener importantes consecuencias biológicas. Está
bien establecido que los eventos y condiciones ambientales radicales pueden modificar las estructuras
neuronales (Dennenberg, 1981; Greenough, 1977). Hay pocas razones para dudar de que las estructuras
neuronales y las funciones relacionadas con las conductas emocionales son afectadas de manera similar
por las experiencias con el medio ambiente (ver Malatesta & Izard, 1984 para una revisión). La relación
entre el trauma ambiental y la regulación de la emoción es particularmente importante en el caso de TLP
dada la prevalencia del abuso sexual infantil en esta población, tema que discutiremos más adelante en
este capítulo.

Trastorno de Personalidad Borderline

y Ambientes Invalidantes

La imagen temperamental del adulto borderline es bastante similar a la del "niño difícil" descrito por
Thomas y Chess (1985). A partir de sus estudios sobre las características temperamentales de los bebés,
identificaron a los niños difíciles como el "grupo con irregularidades en las funciones biológicas, respuestas
negativas a nuevos estímulos, incapacidad de adaptación o lenta adaptabilidad al cambio e intensas
expresiones de humor frecuentemente negativas". En su investigación, este grupo comprendía
aproximadamente el 10% de su muestra. Claramente, sin embargo, no todos los niños con un
temperamento difícil crecen para cumplir con los criterios de TLP. Aunque la mayoría (70%) de los niños
difíciles estudiados por Chess y Thomas (1986) tuvieron trastornos de conducta durante la infancia, la
mayoría de estos niños mejoraron o se recuperaron en la adolescencia. Además, como señalan Chess y
Thomas, los niños que originalmente no tienen un temperamento difícil pueden adquirir uno conforme se
desarrollan.
Thomas y Chess han sugerido que la "calidad de ajuste" o "pobreza de ajuste" del niño con el
medio ambiente es crucial para comprender el funcionamiento posterior de la conducta. La calidad de
ajuste resulta cuando las propiedades del ambiente del niño y sus expectativas y demandas están de
acuerdo con las propias capacidades, características y estilo de conducta del individuo. El desarrollo
óptimo y el funcionamiento de la conducta son los resultados. Por el contrario, la pobreza de ajuste resulta
cuando hay discrepancias y disonancias entre las oportunidades y demandas ambientales y las
capacidades y características del niño. En estos casos, resulta el desarrollo distorsionado y funciones de
mala adaptación (Thomas & Chess, 1977; Chess & Thomas, 1986). Es esta noción de "pobreza de ajuste"
que propongo como crucial para entender el desarrollo de TLP. Pero, ¿qué tipo de ambiente podría
constituir un "ajuste pobre" que conduzca a este desorden en particular? Propongo que un "entorno de
invalidación" es más probable para facilitar el desarrollo de TLP.

Características de los Entornos Invalidantes

Un ambiente invalidante es aquél en el que la comunicación de experiencias privadas es cumplida por

respuestas erráticas, inapropiadas y extremas. En otras palabras, no se valida la expresión de
experiencias privadas; en cambio, a menudo es castigada, y/o trivializada. La experiencia de las
emociones dolorosas, así como los factores que a la persona emocional parecen relacionar su causa con
la angustia emocional, son desatendidos. Las interpretaciones de la persona de su propia conducta,
incluyendo la experiencia de los intentos y las motivaciones asociadas con la conducta, se rechazan.
La invalidación tiene dos características principales. Primero, le dice a la persona que está
equivocada tanto en su descripción como en su análisis acerca de sus propias experiencias,
particularmente en sus puntos de vista de lo que está causando sus propias emociones, creencias y
acciones. En segundo lugar, atribuye las experiencias de la persona a características socialmente
inaceptables o rasgos de personalidad. El ambiente puede insistir en que el individuo siente lo que dice
que no ("Estás enojado, pero simplemente no lo admites"), le gusta o prefiere lo que dice que no (el
proverbial "Cuando ella dice que no, ella quiere decir que sí "), o ha hecho lo que dice que no ha hecho.
Las expresiones emocionales negativas se pueden atribuir a los rasgos como la sobre reactividad, la
hipersensibilidad, la paranoia, una visión distorsionada de los acontecimientos, o el fracaso de adoptar una
actitud positiva. Las conductas que tienen consecuencias negativas o dolorosas involuntarias para otros
pueden atribuirse a motivos hostiles o manipuladores. El fracaso, o cualquier desviación del éxito
socialmente definido, es etiquetado como resultado de la falta de motivación, falta de disciplina, no
intentarlo lo suficiente, o similares. Las expresiones emocionales positivas, las creencias y los planes de
acción pueden ser igualmente invalidados por ser atribuidos a la falta de discriminación, ingenuidad,
sobreidealización o inmadurez. En cualquier caso, las experiencias privadas del individuo y las
expresiones emocionales no se consideran respuestas válidas a los acontecimientos.
Los ambientes que invalidan emocionalmente son generalmente intolerantes a las exhibiciones del
afecto negativo, por lo menos cuando tales demostraciones no son acompañadas por los acontecimientos
públicos que apoyan la emoción. La actitud comunicada es similar al enfoque "tú puedes tirar de tí mismo
desde las correas de tus botas"; es la creencia de que cualquier persona que se esfuerce lo suficiente
puede hacerlo. La maestría y los logros individuales son altamente valorados, al menos con respecto al
control de la expresividad emocional y la limitación de las demandas en el ambiente. Los miembros
invalidadores de tales ambientes son a menudo vigorosos en la promulgación de su punto de vista y de
forma activa comunican frustración con la incapacidad de un individuo para adherirse a un punto de vista
similar. El ser feliz se asocia a "gran valor", o al menos sonreír ante la adversidad; a creer en la capacidad
de alcanzar cualquier objetivo, o al menos nunca "ceder" a la desesperanza; y, sobre todo, al poder de una
"actitud mental positiva" para superar cualquier problema. Los fracasos para estar a la altura de estas
expectativas conducen a la desaprobación, la crítica y los intentos por parte de otros de provocar o forzar
un cambio de actitud. Las demandas que una persona puede colocar en estos entornos son generalmente
muy restringidas.
Este patrón es muy similar al patrón de alta "emoción expresada", que se encuentra en las familias
de ambos, depresivos y esquizofrénicos con altas tasas de recaída (Leff & Vaughn, 1985). El trabajo con
emociones expresadas sugiere que tal constelación familiar puede ser extremadamente poderosa con el
individuo vulnerable. "Emoción expresada", en esa literatura, se refiere a la crítica y el exceso de
participación. La noción aquí incluye esos dos aspectos, pero además hace hincapié en un no
reconocimiento del estado real del individuo. La consecuencia es que las conductas de los demás,
incluidos los cuidadores, no sólo invalidan las experiencias del individuo en el entorno del individuo, sino
que también no responden a sus necesidades.
Algunos ejemplos clínicos pueden proporcionar una mejor idea de lo que quiero decir aquí. Durante
una sesión familiar con una mujer borderline que tenía antecedentes de alcoholismo y frecuentes intentos
serios de suicidio, su hijo comentó que simplemente él no entendía por qué ella no podía dejar sus
problemas “a un lado” como él, su hermano y su padre lo hacían. Un número sustancial de pacientes en mi
proyecto de investigación fueron activamente disuadidos de entrar en psicoterapia por sus padres. Una
paciente de 18 años que había sido hospitalizada varias veces, tenía muchos intentos de dañarse a sí
misma, era hiperactiva y disléxica, y estaba fuertemente involucrada en una cultura de drogas, a las
semanas sus padres comentaban después de sus sesiones de terapia grupal que ella no necesitaba
terapia y que podía enderezarse sola si realmente quería. "Hablar de problemas sólo empeora los
problemas", dijo su padre. A otra paciente se le dijo mientras crecía que si lloraba cuando se lastimaba
jugando, su madre le daría una "verdadera" razón para llorar: si las lágrimas continuaban, su madre la
golpearía.

Consecuencias de los Ambientes Invalidantes

Las consecuencias de los ambientes invalidantes son las siguientes. Primero, al no validar la expresión
emocional, un entorno invalidante no enseña al niño a etiquetar las experiencias privadas, incluidas las
emociones, de una manera normativa en su más amplia comunidad social para las mismas o similares
experiencias. Tampoco se enseña a la niña a modular la excitación emocional. Debido a que los
problemas de la niña emocionalmente vulnerable no son reconocidos, poco esfuerzo acompaña a los
intentos de resolver los problemas. Se le dice a la niña que controle sus emociones, en lugar de que le
enseñen exactamente cómo hacerlo. Es un poco como decir a una niña sin piernas que vaya a caminar sin
proporcionarle las piernas artificiales para que lo haga. La no aceptación o simplificación excesiva de los
problemas originales impide el tipo de atención, apoyo y capacitación diligente que necesita un individuo.
Por lo tanto, la niña no aprende a etiquetar o controlar adecuadamente las reacciones emocionales.
Segundo, al simplificar excesivamente la facilidad de resolver los problemas de la vida, el medio
ambiente no enseña a la niña a tolerar la angustia o a formarse metas y expectativas realistas.
Tercero, en un ambiente invalidante, las manifestaciones emocionales extremas y/o los problemas
extremos a menudo son necesarios para provocar una respuesta ambiental útil. Así, las contingencias
sociales favorecen el desarrollo de reacciones emocionales extremas. Al castigar de manera errática la
comunicación de las emociones negativas y al reforzar intermitentemente las demostraciones de
emociones extremas o escaladas, el entorno enseña a la niña a oscilar entre las inhibiciones emocionales
por un lado y los estados emocionales extremos por el otro.
Finalmente, este ambiente no enseña a la niña a confiar en sus propias respuestas emocionales y
cognitivas como reflexiones de interpretaciones válidas de los acontecimientos individuales y situacionales.
En cambio, el ambiente invalidante enseña a la niña a invalidar activamente sus propias experiencias y a
buscar en su entorno social indicaciones sobre cómo pensar, sentir y actuar. La capacidad de una persona
para confiar en sí misma, al menos mínimamente, es crucial, ella al menos tiene que confiar en su decisión
de no confiar en sí misma. Por lo tanto, la invalidación se experimenta normalmente como aversiva. La
gente que ha sido invalidada suele dejar el ambiente invalidante, tratan de cambiar su conducta para que
cumplan con las expectativas de su entorno, o tratan de demostrarse a ellas mismas su validez y, por
tanto, reducir la invalidación del ambiente. El dilema del borderline surge cuando el individuo no puede
abandonar el ambiente y no logra cambiar el ambiente o su propia conducta para satisfacer las demandas
del ambiente.
Tal vez podría parecer que un entorno así produciría un adulto con trastorno de personalidad
dependiente en lugar de TLP. Yo sospecho que tal resultado sería probable con una niña emocionalmente
menos vulnerable. Pero con una niña emocionalmente intensa, la información invalidante que viene del
ambiente casi siempre está compitiendo con un mensaje igualmente fuerte de las respuestas emocionales
de la niña: "Tal vez me estás diciendo que lo que hiciste fue un acto de amor, pero mis sentimientos
heridos, el terror y la rabia me dicen que eso no fue amar. Tú puedes estar diciéndome que puedo hacerlo;
y no es gran cosa, pero mi pánico me está diciendo que no puedo y así es".
El individuo emocionalmente vulnerable e invalidado tiene un vínculo similar al del individuo con
sobrepeso en nuestra sociedad. La cultura (incluidos los anuncios diarios de reducción de peso en la
televisión y la radio) y miembros de la familia delgados indican repetidamente a la persona obesa que
perder peso es fácil y que mantenerlo controlado requiere sólo de un poco de fuerza de voluntad. El peso
corporal que está por encima del ideal cultural es pensado como la marca de una persona glotona,
perezosa o indisciplinada. Mil dietas, hambre intensa mientras se hace dieta, esfuerzos hercúleos para
ponerse delgado y mantenerse delgado, y un cuerpo que recupera el peso en la gota de una caloría dice lo
contrario. ¿Cómo responde la persona con sobrepeso a este doble mensaje? Usualmente, alternando
entre la dieta y la disciplina extrema por un lado, y abandonando, relajándose, y negándose a la dieta por
el otro. El síndrome del efecto rebote entre los dietistas es similar a la oscilación emocional entre los
individuos borderline. Ninguna fuente de información puede ser ignorada cómodamente.

Variedades de Sexismo: Experiencias Prototípicas Invalidantes

La prevalencia de TLP entre las mujeres requiere que examinemos el posible papel del sexismo en su
etiología. Ciertamente, el sexismo es una importante fuente de invalidación para todas las mujeres de
nuestra cultura; así como ciertamente, todas las mujeres no se convierten en borderline. Tampoco todas
las mujeres con temperamento vulnerable se convierten en borderline, aunque todas las mujeres están
expuestas al sexismo de una forma u otra. Sospecho que la influencia del sexismo en la etiología del TLP
depende de otras características de la niña vulnerable, así como de las circunstancias del sexismo en la
familia que crió a la niña.
 Abuso Sexual: La forma más extrema de sexismo es, por supuesto, el abuso sexual. El riesgo de
abuso sexual es aproximadamente dos o tres veces mayor para las mujeres que para los hombres
(Finkelhor, 1979). La prevalencia del abuso sexual infantil en las historias de mujeres que cumplen los
criterios de TLP es tal que simplemente no puede ser ignorado como un factor importante en la etiología
del trastorno. De las 12 pacientes borderline hospitalizadas evaluadas por Stone (1981), 9, o 75%,
reportaron una historia de incesto. El abuso sexual infantil fue reportado en un 86% de las pacientes
borderline internadas comparado con el 34% de otros pacientes internados psiquiátricos en un estudio
realizado por Bryer, Nelson, Miller, y Krol (1987). Entre las pacientes borderline ambulatorias, del 67% al
76% reportaron abuso sexual infantil (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan, & Wasson,
1989), en contraste con una tasa de 26% entre las pacientes no borderline (Herman et al., 1989). Ogata,
Silk, Goodrich, Lohr, y Western (1989) encontraron que el 71% de pacientes borderline reportaron
antecedentes de abuso sexual, comparado con el 22% de las pacientes control depresivos mayores.
Aunque en datos epidemiológicos las niñas no corren mayor riesgo de abuso físico que los
varones, un estudio encontró que las tasas de abuso físico infantil fueron más altas entre pacientes
borderline (71%) que entre las pacientes no borderline (38% (Herman et al., 1989). Además, existe una
asociación positiva entre el abuso físico y el abuso sexual (Western, Ludolph, Misle, Ruffin, & Block, 1990),
lo que sugiere que las personas en riesgo de abuso sexual corren mayor riesgo de abuso físico. Bryer et
al. (1987), sin embargo, encontró que mientras que el abuso sexual temprano predijo el diagnóstico de
TLP, la combinación de abuso sexual y físico no lo hizo. Ogata et al.(1989) también reportó tasas similares
de abuso físico en pacientes borderline y deprimidos. Por lo tanto, puede ser que el abuso sexual, en
contraste con otros tipos de abuso, esté únicamente asociado con TLP. Se necesita mucha más
investigación para aclarar las relaciones.
Se ha encontrado una conexión muy similar entre el abuso sexual infantil y las conductas suicidas
(incluyendo parasuicidas). Las víctimas de ese abuso tienen índices más altos de intentos suicidas
posteriores que las no víctimas (Edwall, Hoffmann, & Harrison, 1989; Herman & Hirschman, 1981; Briere &
Runtz, 1986; Briere, 1988); arriba del 55% de estas víctimas se dirigen al intento de suicidio. Además, las
mujeres víctimas de abuso sexual participan en conductas parasuicidas más graves desde el punto de
vista médico (Wagner et al., 1989). Bryer et al. (1987) encontró que el abuso infantil (tanto sexual como
físico) predijo la conducta suicida en adultos. Los individuos con ideación suicida o parasuicidio tenían tres
veces más probabilidades de haber sido abusados en la infancia que las pacientes sin tales conductas.
Aunque generalmente se considera un estresor social, el abuso infantil puede desempeñar un
papel menos obvio como causa de la vulnerabilidad fisiológica a la desregulación emocional. El abuso no
sólo puede ser patógeno para las personas con temperamentos vulnerables, puede "crear" vulnerabilidad
emocional al afectar los cambios en el sistema nervioso central. Shearer, Peters, Quaytman, y Ogden
(1990) sugieren que el trauma perpetuo puede alterar fisiológicamente el sistema límbico. Por lo tanto, el
estrés severo y crónico puede tener efectos adversos permanentes sobre la excitación, la sensibilidad
emocional y otros factores de temperamento.
El abuso sexual, tal como ocurre en nuestra cultura, es quizás uno de los ejemplos más claros de
invalidación extrema durante la infancia. En el caso típico de abuso sexual, se le dice a la víctima que el
abuso o el coito está "bien", pero que eso ella no debe contarle a nadie más. El abuso es rara vez
reconocido por otros miembros de la familia, y si la niña denuncia el abuso, ella corre el riesgo de ser
desacreditada o culpada (Tsai & Wagner, 1978). Es difícil imaginar una experiencia más invalidante para la
típica niña. Del mismo modo, el abuso físico se presenta a menudo a la niña como un acto de amor o de
otra manera se normaliza por el adulto abusivo. Algunos clínicos han sugerido que el mantener en secreto
el abuso sexual puede ser el factor más relacionado con el posterior TLP. Jacobson y Herald (1990) han
informado que de 18 pacientes psiquiátricos hospitalizados con antecedentes de abuso sexual infantil, el
44% nunca reveló la experiencia a nadie. Los sentimientos de vergüenza son comunes entre las víctimas
de abuso sexual (Edwall et al., 1989) y pueden explicar esta falta de revelación del abuso. Nosotros no
podemos excluir el componente invalidante del abuso sexual como contribuyente al TLP.

Imitación Parental de los Niños. Las tendencias de los padres a imitar las conductas de
expresión emocional de los niños constituyen un factor importante en el desarrollo emocional óptimo
(Malatesta y Haviland, 1982). El fracaso en imitar o la imitación no coherente (el primero de los cuales es
la falta de validación y el último de los cuales es la invalidación) están relacionados con un desarrollo
menos óptimo. Curiosamente, con respecto a las diferencias de género en la incidencia de TLP, las
madres tienden a mostrar una respuesta más contingente a las sonrisas de los hijos que a las sonrisas de
las hijas e imitan a las expresiones de los hijos con más frecuencia que a las de las hijas (Malatesta &
Haviland, 1982).

Dependencia e Independencia: Invalidar (e Imposibilitar) Ideales Culturales para las Mujeres.

Los datos de investigación son abrumadores en la confirmación de grandes diferencias entre los estilos de
relación interpersonal masculino y femenino. Flaherty y Richman (1989) han revisado extensos datos en
las áreas de comportamiento y evolución de los primates, estudios de desarrollo, paternidad y apoyo social
de los adultos y salud mental. Concluyen que varias experiencias de socialización, comenzando en la
infancia, hacen a las mujeres más afectivamente conectadas y perceptivas en la esfera interpersonal que
los hombres. La relación entre recibir el apoyo social de los demás y el bienestar personal, y, a la inversa,
la relación entre el malestar del apoyo social y las quejas somáticas, la depresión y la ansiedad son más
fuertes para las mujeres que para los hombres. Es decir, mientras que el grado de apoyo social recibido no
está estrechamente relacionado con el funcionamiento emocional entre los hombres, está altamente
correlacionado con el bienestar emocional entre las mujeres. En particular, Flaherty y Richman (1989)
encontraron que la componente de intimidad con el apoyo social está más estrechamente asociado con el
bienestar entre las mujeres. Al revisar la investigación sobre la aserción y las mujeres, Kelly Egan y yo
llegamos a la conclusión de que la conducta de las mujeres en grupos o díadas es consistente con un
énfasis en mantener las relaciones casi hasta la exclusión de lograr los objetivos de las tareas, como
resolver problemas o persuadir a otros (Linehan & Egan, 1979).
Dada la prevalencia de la vinculación interpersonal y el apoyo social como dimensiones
importantes (de hecho, cruciales) para las mujeres bien ajustadas, se puede plantear esta pregunta: ¿Qué
sucede con las mujeres que no reciben el apoyo social que necesitan o que se les enseña que su propia
necesidad de apoyo social es insano? Sólo tales situaciones parecen existir. Casi sin excepción, la
independencia interpersonal para los machos y las hembras se exalta como el ideal de conducta "sana".
Las características femeninas, como la dependencia interpersonal y la confianza en otros (que, como se
mencionó anteriormente, están positivamente relacionadas con la salud mental de las mujeres)
generalmente se perciben como mentalmente "insanas" (Widiger & Settle, 1987). Valoramos tanto la
independencia que al parecer no podemos concebir la posibilidad de que una persona pueda tener
demasiada independencia. Por ejemplo, aunque hay un "trastorno de personalidad dependiente" en el
DSM-IV, no hay un "trastorno de personalidad independiente".
Este énfasis en la independencia individual como comportamiento normativo es único y
omnipresente en la cultura occidental (Miller, 1984, véase Sampson, 1977, para una revisión de esta
literatura). De hecho, uno puede concluir que el comportamiento normativo femenino, al menos esa parte
que tiene que ver con las relaciones interpersonales, está en una colisión con los actuales valores
culturales occidentales. No es de extrañar que muchas mujeres lleguen a experimentar conflictos por
cuestiones de independencia y dependencia. De hecho, parece que hay una "pobreza de ajuste" entre el
estilo interpersonal de las mujeres y la socialización occidental y los valores culturales para la conducta de
los adultos. Es interesante, sin embargo, que la patología se ubique en el umbral de las mujeres en
conflicto, más que en la de una sociedad que parece alejarse cada vez más de la valoración de la
comunidad y la dependencia interpersonal.

Feminidad y Prejuicio. El sexismo puede ser un problema especial para aquellas niñas que tienen
talentos que son generalmente recompensados en los hombres pero a menudo ignorados o invalidados en
las mujeres. Por ejemplo, la habilidad mecánica, los logros deportivos, el interés por las matemáticas y la
ciencia y el pensamiento lógico y orientado a las tareas se valoran más en los hombres que en las
mujeres. Cualquier sentido de orgullo o logro puede ser fácilmente invalidado en mujeres con tales
características. Una situación aún peor ocurre cuando estos talentos valorados en los hombres no se
corresponden con talentos e intereses valorados en las mujeres (por ejemplo, el interés en aparecer
atractivas, habilidades orientadas al hogar). En tal situación, la niña no es recompensada por los talentos
que tiene, y además es castigada por emitir "conductas no femeninas" o por no emitir conductas
"femeninas". Cuando las conductas de la niña están ligadas a características temperamentales, ella está
en mayores problemas. Por ejemplo, la dulzura, la suavidad, el afecto, la capacidad de respuesta a los
demás, la empatía, educación y calma, y características similares, son características asociadas altamente
valoradas como "femeninas" (Widiger & Settle, 1987; Flaherty & Richman, 1989); sin embargo, no son las
características asociadas con un temperamento difícil.
Para la niña castigada por tener características que interfieren con el cumplimiento del ideal cultural
para las mujeres, la vida debe ser particularmente difícil cuando tiene hermanos que no son castigados por
conductas idénticas o hermanas que sin esfuerzo cumplen con los estándares de feminidad. La injusticia
no debe perderse en estas situaciones. El ambiente fuera de casa hace poco en estos casos para mejorar
el problema, ya que los mismos valores se mantienen a través de la cultura. Es difícil imaginar cómo esa
niña no podría crecer creyendo que debe haber algo mal con ella.
En mi experiencia clínica, sólo esta situación parece ser común entre las pacientes borderline.
Nosotros hemos sido sorprendidos en nuestra clínica con un número de pacientes que tienen talento en
áreas muy valoradas en los hombres, pero poco en las mujeres, como las actividades mecánicas e
intelectuales. Nuestra terapia grupal de borderline es enteramente femenina, y un tema frecuente de
discusión son las dificultades que las pacientes experimentaron de niñas porque sus intereses y talentos
parecían más masculinos que femeninos. Otra experiencia común parece haber ido creciendo en familias
que valoraban a los chicos más que a las chicas, o al menos les daban más libertad de acción, más
privilegios y menos castigo por las conductas que llevan a las chicas a sufrir. Aunque el sexismo es
claramente un hecho, su relación con TLP como he descrito aquí es tan claramente especulativa.
Simplemente necesitamos más datos de investigación sobre este punto.

Tipos de Familias Invalidantes

Mis colegas y yo hemos observado tres tipos de familias invalidantes entre las pacientes de nuestra
clínica: la familia "caótica", la familia "perfecta" y, menos comúnmente, la familia "típica".

Familias Caóticas. En la familia caótica, puede haber problemas con el abuso de sustancias,
problemas financieros, o padres que están fuera de casa la mayor parte del tiempo; en cualquier caso, se
da poco tiempo o atención a los niños. Por ejemplo, los padres de una de mis pacientes pasaban casi
todas las tardes en una cantina local. Los niños regresaban de la escuela todos los días a una casa vacía
y se les dejaban a sí mismos para cenar y organizarse por las tardes. A menudo pasaban a cenar con la
abuela. Cuando los padres estaban en casa, eran volátiles, el padre estaba a menudo borracho, y ambos
podían tolerar pocas demandas de los niños. Las necesidades de los niños en una familia de este tipo son
desatendidas y por consiguiente invalidadas. Millon (1987a) ha sugerido que el aumento de las familias
caóticas puede ser responsable del aumento en TLP.

Familias Perfectas. En la familia "perfecta", los padres por una razón u otra no pueden tolerar las
muestras emocionales negativas de sus niños. Tal posición puede ser el resultado de una serie de
factores, incluyendo otras demandas a los padres (como un gran número de niños o trabajos estresantes),
una incapacidad para tolerar el afecto negativo, el egocentrismo, o los miedos ingenuos de malcriar a un
niño con un temperamento difícil. En mi experiencia, cuando a los miembros de una familia se les pregunta
directamente acerca de sus sentimientos hacia el miembro borderline de la familia, ellos expresan mucha
simpatía. Sin embargo, sin querer, estos otros miembros a menudo expresan actitudes consistentes de
invalidación, por ejemplo, expresando sorpresa de que el individuo borderline no puede "controlar su
sentimiento". Uno de los miembros de la familia sugirió que los problemas más serios de su hija se
curarían si sólo rezaba más.

Familias Típicas. Cuando originalmente observé el estilo del ambiente invalidante, lo llamé el
"Síndrome del estilo americano", ya que es tan frecuente en la cultura estadounidense. Sin embargo,
cuando hice una conferencia en Alemania, mis colegas alemanes me informaron que yo podría haberla
llamado el "Síndrome del estilo alemán". Es muy probable que sea un producto de la cultura occidental en
general. Una serie de teóricos de la emoción han comentado sobre la tendencia en las sociedades
occidentales a enfatizar el control cognitivo de las emociones y centrarse en el logro y el dominio como
criterios de éxito. El yo individuado en la cultura occidental se define por límites fuertes entre el yo y los
demás. En culturas con este punto de vista, se supone que la conducta de la persona madura está
controlado por fuerzas internas y no por fuerzas externas. "Autocontrol", en este contexto, se refiere a la
capacidad de las personas para controlar su propia conducta mediante la utilización de recursos y señales
internas. Para definirse a uno mismo de manera diferente (por ejemplo, definir al yo en relación con los
demás, o ser "dependiente del campo") es etiquetado como inmaduro y patológico, o al menos hostil a la
buena salud y al buen funcionamiento de la sociedad (Perloff, 1987). (Aunque esta concepción del yo
individual se impregna en la cultura occidental, no es universal ni transcultural ni incluso dentro de la
misma cultura occidental).
Un punto clave debe tenerse en cuenta acerca de la familia invalidante. Dentro de los límites, un
estilo cognitivo invalidante no es perjudicial para todos o en todos los contextos. Las estrategias de control
de la emoción utilizadas por esa familia pueden incluso ser útiles algunas veces para la persona que es
temperamental, pueden ser adecuadas para ellos y para quienes pueden aprender disposición y control
emocional. Por ejemplo, las investigaciones de Miller y colaboradores (Efran, Chorney, Ascher y Lukens,
1981, Lamping, Molinaro y Stevenson, 1985, Miller, 1979, Miller y Managan, 1983, Phipps y Zinn, 1986),
indican que los individuos que tienden a “socavar” psicológicamente las señales relevantes a la amenaza
cuando se enfrentan con la perspectiva de eventos aversivos incontrolables muestran una excitación
fisiológica, subjetiva y conductual menor y menos sostenida que los individuos que tienden a supervisar o
asistir a tales señales. Knussen y Cunningham (1988) han revisado investigaciones que indican que la
creencia en el propio control de la conducta sobre los resultados negativos, en lugar de culpar a otros (una
creencia clave en la familia invalidante), está relacionado con resultados futuros más favorables en una
variedad de áreas. Por lo tanto, el control cognitivo de la emoción puede ser bastante eficaz en ciertas
circunstancias. ¡De hecho, este acercamiento llevó al ferrocarril a atravesar los Estados Unidos, construyó
la bomba, llevó a muchos de nosotros a través de la escuela, y puso rascacielos en ciudades grandes!
El único problema aquí es el enfoque "sólo funciona cuando funciona". Osea, decir a las personas
que son capaces de afectar la autorregulación para controlar sus emociones es una proposición muy
diferente de decir esto a un individuo que no tiene esta capacidad. Por ejemplo, una madre con la que
trabajaba tenía una hija de 14 años con temperamento "difícil" y una hija de 5 años con un temperamento
"fácil". La hija mayor tenía dificultad con la ira, especialmente cuando su hermanita la molesta. Yo estaba
tratando de enseñar a la madre a validar las reacciones emocionales de esta hija. Después de que la niña
de 5 años empujó un complejo rompecabezas de la niña de 14 años al suelo, la niña mayor le gritó a su
hermana y salió furiosa de la habitación, dejando a la hermana llorando. La madre feliz informó que había
"validado" las emociones de la hija mayor diciendo: "Mary, puedo entender por qué te enfadaste, pero en
el futuro, tienes que controlar tus explosiones!". Era difícil para la madre ver cómo había invalidado las
dificultades de la hija en controlar sus emociones. En los casos de personas emocionalmente reactivas y
vulnerables, los ambientes invalidantes simplifican enormemente los problemas de estas personas. Lo que
otras personas lograron hacer (controlando las emociones y la expresión emocional) el individuo borderline
a menudo puede tener éxito sólo esporádicamente.

Desregulación Emocional y Ambientes Invalidantes:

Un Ciclo Vicioso Transaccional

Un análisis transaccional sugiere que un sistema que originalmente podría haber consistido en un niño
ligeramente vulnerable dentro de una familia ligeramente invalidante puede, con el tiempo, evolucionar
hacia uno en el cual el individuo y el ambiente familiar son altamente sensibles, vulnerables e invalidantes.
Chess y Tomás (1986) describen varias maneras en que el niño temperamental, el niño de adaptación
lenta, el niño distraído y el niño persistente pueden abrumar, amenazar y desorganizar de lo contrario a los
padres cuidadores. Patterson (1976; Patterson y Strouthamer-Loeber, 1984) también ha escrito
extensamente sobre los comportamientos interactivos del niño y la familia que conducen a patrones de
comportamiento coercitivos mutuos por parte de todas las partes en el sistema. Con el tiempo, los niños y
los cuidadores forman y refuerzan conductas extremas y coercitivas entre sí. A su vez, estas conductas
coercitivas exacerban aún más el sistema invalidante y coercitivo, llevando a más, no menos, conductas
disfuncionales dentro de todo el sistema. Uno se acuerda de una cita bíblica: "... para cualquiera que tiene,
se le dará más; de quien no tiene, incluso lo que él cree que tiene, será quitado." (Lucas 8:18, La Biblia de
Jerusalén, 1966) .
No hay duda de que un niño emocionalmente vulnerable pone demandas en el entorno. Los padres
u otros cuidadores tienen que ser más vigilantes, más pacientes, más comprensivos y flexibles, y más
dispuestos a poner sus propios deseos para el niño en una espera temporal, cuando estos deseos
exceden las capacidades del niño. Desafortunadamente, lo que a menudo sucede es que la respuesta del
niño a la invalidación realmente refuerza la conducta invalidante de la familia. Decirle a un niño que sus
sentimientos son estúpidos o injustificados a veces tranquiliza al niño. Mucha gente, incluyendo aquellas
con vulnerabilidad emocional, a veces se retraen y parecen sentirse mejor cuando se les resta importancia
a sus emociones. La invalidación es aversiva, y por lo tanto suprime la conducta que sigue.
El ambiente "controlador" descrito por Chess & Thomas (1986) es una variación o ejemplo extremo
del ambiente invalidante descrito aquí. El ambiente controlador constantemente forma la conducta del niño
para que se ajuste a las preferencias y conveniencias de la familia en lugar de las necesidades a corto y
largo plazo del niño. En esa situación, por supuesto, no se reconoce la validez de la conducta del niño tal
como existe. A medida que el niño madura, las luchas de poder son inevitables, con el ambiente a veces
apaciguando y cediendo y otras veces rígidamente manteniendo la línea. Dependiendo del temperamento
inicial del niño, el resultado final del apaciguamiento es un niño tirano, un niño con pasividad negativa, o
ambos. La forma de este desarrollo se describe una y otra vez en los manuales sobre la crianza de los
hijos.
En esencia, el error en esta familia es doble. Primero, los cuidadores cometen un error en el
moldeamiento. Es decir, esperan más conductas o conductas diferentes de los que el niño es capaz de
emitir. El castigo excesivo y el insuficiente modelado, instrucción, entrenamiento, motivación y refuerzo le
siguen. Tal patrón crea un ambiente aversivo para el niño, en el cual la ayuda necesitada no es próxima y
el castigo inevitable ocurre. Como resultado, las conductas emocionales negativas del niño aumentan,
incluyendo las conductas expresivas que están asociadas a las emociones. Estas conductas funcionan
para poner fin al castigo, generalmente creando tales consecuencias aversivas para los cuidadores que
detienen los intentos de control.
Y aquí los cuidadores cometen el segundo error: refuerzan el valor funcional de las conductas
expresivas extremas y extinguen el valor funcional de las conductas expresivas moderadas. Tal patrón de
apaciguamiento después de exhibiciones emocionales extremas puede crear involuntariamente el patrón
de conductas asociadas con TLP en el adulto. Cuando el apaciguamiento por parte de los otros no ocurre,
u ocurre de manera impredecible, la inevitabilidad de condiciones aversivas imita el paradigma de la
desesperanza aprendida: se puede esperar que aumenten las conductas pasivas e indefensas. Si las
conductas pasivas o indefensas son a su vez castigadas, la persona se enfrenta a un dilema que no
puede ganar y probablemente vacilará entre las conductas expresivas emocionales extremas y las
conductas pasivas e indefensas igualmente extremas. Tal situación puede, sin demasiada dificultad,
explicar la aparición de muchas características borderline a medida que el niño madura.

Desregulación Emocional y Conductas Borderline

Muy poco en la conducta humana no se ve afectada por la excitación emocional y los estados de ánimo.
Tales diversos fenómenos como los conceptos del yo, las auto-atribuciones, las percepciones del control,
el aprendizaje de las tareas y el desempeño, los patrones de auto-recompensa y el retraso en la
gratificación son afectados por los estados emocionales (ver Izard, Kagan y Zajonc, 1984; Garber &
Dodge, 1991, para las revisiones). La tesis aquí es que la mayoría de las conductas borderline son: o
intentos por parte del individuo para regular el intenso afecto o los resultados de la desregulación
emocional. La desregulación emocional es ambos, tanto el problema que el individuo intenta resolver,
como la fuente de problemas adicionales. La relación entre los patrones de conducta borderline y la
desregulación emocional se muestra en la Figura 2.2.

Figura 2.2

Desregulación Emocional y Conductas Impulsivas

El suicidio y otras conductas impulsivos y disfuncionales suelen ser conductas maladaptativas de solución
al problema del afecto negativo abrumador, incontrolable e intensamente doloroso. El suicidio, por
supuesto, es la mejor manera de cambiar el estado afectivo (suponemos). Otras conductas menos letales
(por ejemplo, parasuicidas), sin embargo, también pueden ser bastante eficaces. La sobredosis, por
ejemplo, suele conducir a largos períodos de sueño; el sueño, a su vez, tiene una influencia importante en
la regulación de la vulnerabilidad emocional. Cortarse y quemarse el cuerpo también parecen tener
importantes propiedades reguladoras del afecto. El mecanismo exacto aquí no está claro, pero es común
que las personas borderline reporten alivio sustancial de la ansiedad y una variedad de otros estados
afectivos negativos intensos después de cortarse (Leinbenluft, Gardner & Cowdry, 1987).
La conducta suicida, incluidas las amenazas suicidas y el parasuicidio, también son muy efectivas
para elicitar conductas de ayuda del ambiente, ayuda que puede ser eficaz para reducir el dolor emocional.
En muchos casos, de hecho, tal conducta es la única manera en que una persona puede hacer que otros
les presten atención e intenten mejorar su dolor emocional. Por ejemplo, la conducta suicida es la forma
más eficaz para que una persona no psicótica sea admitida en una unidad psiquiátrica para pacientes
hospitalizados. Muchos terapeutas le dicen a sus pacientes que ellos pueden o deben llamar por teléfono
si se sienten suicidas. El personal de una unidad de internación psiquiátrica en mi área solía decirle a una
de nuestras pacientes que podía volver nuevamente si ella tenía "voces de comando" diciéndole que se
suicidara. En nuestra población clínica de mujeres parasuicidas borderline, la mayoría informa que la
intención de cambiar su ambiente es parte de al menos una instancia de la conducta parasuicida.
Desafortunadamente, el carácter instrumental de las amenazas suicidas y el parasuicidio es con
frecuencia el más importante para los terapeutas y los teóricos que trabajan con personas borderline. Por
lo tanto, los intentos de suicidio y otras conductas intencionales de autolesión son a menudo referidos
como "manipuladores". La base de esta referencia suele ser la propia sensación de un terapeuta de ser
manipulado. Sin embargo, como he discutido en el Capítulo 1, es un error lógico asumir que si una
conducta tiene un efecto particular, el actor se ha involucrado en la conducta. El etiquetado de la conducta
suicida como manipuladora, en ausencia de una evaluación de la intención real de la conducta, pueden
tener efectos extremadamente nocivos. Este tema se analiza más adelante en el Capítulo 15 donde
describo estrategias de tratamiento para conductas suicidas.
Desregulación Emocional y Perturbación de la Identidad

En general, las personas forman un sentido de auto-identidad a través de sus propias observaciones de sí
mismos, así como a través de las reacciones de los demás hacia ellos. La consistencia emocional y la
previsibilidad a través del tiempo y situaciones similares son requisitos previos para este desarrollo de la
identidad. Todas las emociones implican algún elemento de preferencia o aproximación-evitación. Un
sentido de identidad, entre otras cosas, es contingente en preferir o gustar algo consistente. Por ejemplo,
una persona que siempre disfruta dibujar y pintar puede desarrollar una imagen de ella misma que incluye
aspectos de la identidad de un artista. Otros que observan esta misma preferencia pueden reaccionar ante
la persona como un artista, además de desarrollar una imagen de ella misma. Sin embargo, la labilidad
emocional impredecible, conduce a la conducta impredecible y a la inconsistencia cognitiva; por lo tanto,
un autoconcepto estable, o sentido de identidad, no se desarrolla.
La tendencia de las pacientes borderline a inhibir o intentar inhibir las respuestas emocionales
también puede contribuir a la ausencia de un fuerte sentido de identidad. El entumecimiento asociado con
el afecto inhibido es a menudo experimentado como vacío, contribuyendo además a un sentido
inadecuado (y a veces completamente ausente) de sí misma. De forma similar, si el propio sentido de los
eventos de un individuo nunca es "correcto" o es impredeciblemente "correcto" (la situación en la familia
invalidante) entonces uno esperaría que el individuo desarrollara una dependencia excesiva sobre otros.
Esta dependencia excesiva, especialmente cuando la dependencia se relaciona con las preferencias, las
ideas y las opiniones, simplemente exacerba los problemas con la identidad, y se inicia de nuevo un
círculo vicioso.

Desregulación Emocional y Caos Interpersonal

Las relaciones interpersonales efectivas son enormemente beneficiados por ambos, un sentido estable del
yo y una capacidad para la espontaneidad en la expresión emocional. Las relaciones exitosas también
requieren una capacidad para autorregular las emociones de manera apropiada, para controlar la conducta
impulsiva y para tolerar estímulos que producen dolor hasta cierto grado. Sin tales capacidades, es
comprensible que las personas borderline desarrollen relaciones caóticas. Las dificultades con la ira y la
expresión de la ira, en particular, impiden el mantenimiento de relaciones estables.
Además, como analizo más adelante en el Capítulo 3, la combinación de vulnerabilidad emocional
con un ambiente invalidante conduce al desarrollo de expresiones más intensas y más persistentes de
emociones negativas. Esencialmente, el ambiente invalidante generalmente coloca al individuo en un
programa de refuerzo intermitente, en el cual las expresiones del afecto intensamente negativo o las
demandas de ayuda se refuerzan esporádicamente. Se sabe que un programa de este tipo crea una
conducta muy persistente. Cuando las personas actualmente involucradas con la persona borderline
también caen en la trampa de apaciguarla de manera inconsistente (a veces dando y reforzando
expresiones emocionales aversivas de alta frecuencia y alta intensidad y otras veces no lo hacen) ellas
están recreando condiciones para el aprendizaje de la persona de conductas destructivas de una relación.

Implicaciones de la Teoría Biosocial para la Terapia

con Pacientes Borderline

Objetivos Generales y Habilidades Enseñadas

El reconocimiento de estas dificultades de regulación emocional, originadas en ambas, tanto en la

composición biológica como en las experiencias de aprendizaje inadecuadas, sugiere que el tratamiento
debe centrarse en las tareas gemelas de enseñar a la paciente borderline (1) a modular la emotividad
extrema y reducir las conductas maladaptativas dependientes del estado de ánimo, y (2) a confiar y validar
sus propias emociones, pensamientos y actividades. La terapia debe centrarse en el entrenamiento de
habilidades y el cambio de conducta, así como en la validación de las capacidades actuales y conductas
de la paciente.
Una parte importante de DBT se dedica a la enseñanza de estas habilidades. Las habilidades se
desglosan en cuatro tipos: (1) las que aumentan la efectividad interpersonal en situaciones de conflicto, y
por lo tanto promete la disminución de los estímulos ambientales asociados con las emociones negativas,
(2) estrategias extraídas de la literatura de tratamiento conductual sobre trastornos afectivos (depresión,
ansiedad, miedo, ira) y estrés postraumático, que aumentan la autorregulación de las emociones no
deseadas frente a estímulos emocionales negativos reales o percibidos, (3) habilidades para tolerar el
sufrimiento emocional hasta que se produzcan cambios, y (4) habilidades adaptadas de técnicas de
meditación oriental (Zen), tales como la práctica de mindfulness, que aumentan la capacidad de
experimentar emociones y evitar la inhibición emocional.

Evitando “Culpar a la Víctima”

La extinción exitosa de las demostraciones emocionales maladaptativas extremas depende de una serie
de factores. Lo más importante es que se debe crear un ambiente de validación que permita al terapeuta
extinguir conductas maladaptativas mientras al mismo tiempo se tranquiliza, comforta y persuade a la
paciente a través de la experiencia. El proceso es complicado y requiere una enorme cantidad de
tolerancia del terapeuta, la voluntad de experimentar dolor emocional y flexibilidad. A menudo, sin
embargo, al conducir la terapia, los terapeutas pueden aplicar en las pacientes borderline las mismas
expectativas que son puestas en otros pacientes. Cuando las pacientes borderline no pueden satisfacer
estas expectativas, los terapeutas pueden ser tolerantes por un período. Pero a medida que incrementa la
demostración de las pacientes de las emociones negativas, la paciencia de los terapeutas o su voluntad
para tolerar el dolor que ellos mismos están experimentando se agota, y luego ellos apaciguan, castigan o
terminan la terapia con estas pacientes. Los clínicos experimentados en el trabajo con pacientes borderline
quizá se hayan identificado en las descripciones anteriores de ambientes invalidantes y controladores y de
las familias que se quedan atrapadas en el círculo vicioso de aplacar y castigar a estas pacientes. Tal
ambiente, cuando se replica en la terapia, es simplemente una continuación del ambiente invalidante que
las pacientes han experimentado a lo largo de sus vidas.
Una forma más típica de castigo a las pacientes borderline consiste en conductas que, en suma,
son ambas, tanto invalidación de las pacientes y "culpar a las víctimas". La investigación en psicología
social sugiere que una serie de factores son importantes para determinar si los observadores culparán a
las víctimas de la desgracia por su propia desgracia. En relación con el presente tema se encuentran
hallazgos que, en general, las mujeres son más culpables de las desgracias que los hombres en
situaciones comparables (Howard, 1984). En la misma investigación, Howard también encontró que
cuando una víctima es femenina, los observadores atribuyen la culpa a su carácter. Sin embargo, cuando
una víctima es un varón, los observadores atribuyen la culpa a la conducta del varón en la situación, no a
su carácter. Otras variables también son importantes: el observador tiene que preocuparse por la
desgracia de la víctima; las consecuencias tienen que ser severas (Walster, 1966); y el observador tiene
que sentirse impotente en controlar el resultado (Sacks & Bugental, 1987). Por lo tanto, cuando la gente se
preocupa por lo que le pasa a los demás, ellos no quieren que estos otros sufran, pero no pueden
mantener la desgracia o el sufrimiento cuando sucede; es probable que culpen a las víctimas por su propia
desgracia y sufrimiento.
Esta es exactamente la situación de la terapia con la mayoría de las pacientes borderline. Primero,
las "víctimas" son principalmente mujeres. Usualmente, a sus terapeutas les importa si ellas están
sufriendo. Y ciertamente, algunas terapias hasta la fecha se han mostrado como particularmente efectivas
en detener ese sufrimiento. Incluso si los terapeutas creen que un tratamiento en particular será efectivo a
largo plazo, porque ha funcionado con otros pacientes, la impotencia ante el intenso sufrimiento de las
borderline (sufrimiento que provoca el dolor recíproco de los terapeutas) es la repetición, la experiencia dia
a día de trabajar con estos individuos. Ante esta impotencia los terapeutas pueden redoblar sus esfuerzos.
Cuando las pacientes todavía no mejoran, los terapeutas pueden comenzar a decir que las pacientes
están causando su propia angustia. Las pacientes no quieren mejorar o cambiar. Ellas se resisten a la
terapia. (Después de todo, funciona con casi todos los demás.) Ellan están jugando. Ellas son demasiado
necesitadas. En resumen, los terapeutas cometen un error cognitivo muy fundamental pero bastante
predecible: Ellos observan las consecuencias de la conducta (p.ej., El sufrimiento emocional de las
pacientes o de ellos mismos) y atribuyen esa consecuencia a motivos internos por parte de las pacientes.
Yo menciono este error repetidamente en nuevas discusiones del tratamiento de pacientes borderline.
"Culpar a la víctima" tiene importantes efectos iatrogénicos. Primero, invalida la experiencia de un
individuo de sus propios problemas. Lo que el individuo experimenta como intentos de acabar con el dolor
se etiquetan erróneamente como intentos de mantener el dolor, resistirse a mejorar o hacer alguna otra
cosa de la que el individuo no es consciente. Así, el individuo aprende a desconfiar de su propia
experiencia de sí misma. Después de algún tiempo, no es raro que la persona aprenda el punto de vista
del terapeuta, ambos, porque ella no confía en sus propias auto-observaciones y porque hacer eso
conduce a resultados más reforzantes. Una vez tuve una paciente que estaba teniendo problemas
inmensos para manejar la práctica de su tarea; o ella no estaba practicando, o sus intentos de práctica no
tendrían éxito. Simultáneamente, ella me estaba pidiendo repetidamente y a mi co-terapeuta del grupo
ayuda para sentirse mejor. Una semana, cuando le pregunté qué había interferido con ella practicando su
tarea, ella dijo con gran convicción que obviamente no quería ser feliz. Si lo quisiera, habría practicado su
tarea.
Un componente clave de DBT es su insistencia en que el terapeuta se abstenga de culpar a la
víctima por sus propios problemas. Esta no es una posición basada en la simple ingenuidad, aunque me
han acusado de ello. En primer lugar, el “culpar a la víctima” por parte del cuidador, por lo general conduce
a un distanciamiento emocional, emociones negativas dirigidas a la paciente, disminución de la voluntad
de ayudar y el castigo de la paciente. Por lo tanto, toda la ayuda que se necesita es más difícil de dar. El
cuidador se siente frustrado y a menudo, pero usualmente de forma sutil, golpea a la paciente. Debido a
que el castigo no está dirigido a la fuente real del problema, simplemente incrementa la emotividad
negativa de la paciente. Se produce una lucha de poder, que ni la paciente ni el terapeuta pueden ganar.

Comentarios Concluyentes

Es importante tener en cuenta que la posición dialéctica aquí presentada es una posición filosófica. Por lo
tanto, no se puede probar ni refutar. Para muchos, sin embargo, es una posición difícil de entender. Quizás
no veas la necesidad de ello al principio. Ciertamente, se puede adoptar algo de DBT sin necesariamente
abarcar (o comprender) la dialéctica. Sin embargo, si eres como yo y mis estudiantes, la idea se volverá
más atractiva con el tiempo y cambiará sutilmente tu conceptualización de asuntos terapéuticos. Para mí,
ha tenido un profundo efecto en la forma en como conduzco la psicoterapia y la forma en que organizo mi
unidad de tratamiento. DBT ha estado creciendo y cambiando continuamente, las implicaciones
emergentes de una perspectiva dialéctica han sido una fuente de gran parte del crecimiento.
La teoría biosocial que estoy presentando aquí es especulativa. Ha habido poca investigación
prospectiva para documentar la aplicación de este enfoque a la etiología de TLP. Aunque la teoría es
acorde con la literatura conocida sobre TLP, ninguna investigación ha sido montada hasta ahora para
probar la teoría a futuro. Por lo tanto, el lector debe tener en cuenta que la lógica de la formulación
biosocial de TLP descrita en este capítulo se basa en gran medida en la observación clínica y la
especulación, más que en la experimentación empírica firme. Se recomienda precaución.

Notas

1. Mi asistente en ese momento, Elizabeth Trias en realidad señaló por primera vez la relación de mi
experiencia con la dialéctica. Su esposo era un estudiante de filosofía marxista.
2. Los comportamientos también pueden ocurrir con o sin conciencia o atención y posteriormente pueden
ser verbalmente reportables o no ser reportados por el individuo. En lenguaje más común, pueden o no
estar disponibles para la conciencia. (Ver Greenwald, 1992, para una discusión de la respetabilidad
emergente de la cognición inconsciente en la psicología experimental.)
3. Hay una serie de buenas revisiones de la investigación sobre el funcionamiento emocional básico. El
lector se refiere al siguiente: Barlow (1988), Buck (1984), Garber y Dodge (1991), Ekman, Levenson y
Friesen (1983), Izard, Kagan y Zajonc (1984), Izard y Kobak ), Lang (1984), Lazarus (1991), Malatesta
(1990), Schwartz (1982) y Tomkins (1982) para revisiones adicionales de esta literatura.
4. Kelly Koerner señaló por primera vez que la desregulación emocional podría considerarse como el
producto de la vulnerabilidad más la incapacidad para modular las emociones.
5. Gerry Dawson y Mark Greenberg trajeron a mi atención esta conclusión y su pertinencia a la
invalidación.