ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA NY. N

Di Ruang: Kutilang RSPAU dr. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2018

No. Registrasi : 166265

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2018

Diagnosa Medis : Fraktur Cruris 1/3 Distal Comminutive Sinistra

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : P
Umur : 39 Tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada tungkai sebelah kiri

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien post jatuh dari selokan, Pasien dibawa keluarga ke IGD RSPAU dr S Hardjolukito
pada tanggal 15 Maret 2018 jam 17.15 dengan keluhan nyeri pada tungkai sebelah kiri, 1 jam
yang lalu (+) kemerahan, bengkak (+). Hasil pemeriksaan TTV : TD : 143/90 mmHg, S : 36,
N : 97x/menit, respirasi 20x/menit dan mendapat terapi IVFD RL 20 tpm, injeksi ranitidine
2x1, injeksi ketorolac 3x1. Setelah kondisi pasien sudah lebih baik, Pasien di pindah ke ruang
Kutilang pada tanggal 15 Maret 2018 jam 22.00.
1. Onset : Pasien post jatuh di selokan
2. Provocative/palliative : nyeri bertambah jika kaki di gerakkkan
3. Quanty/ quality : tajam
4. Radiation : Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain
5. Severity : Skala nyeri 4 (sedang)
6. Time : nyeri hilang timbul

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit
Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti TB dan
hipertensi, Klien mengatakan bahwa klien tidak tahu jika gula darahnya tinggi, Klien
mengatakan bahwa sebelumnya pernah di opname di RS karena melahirkan secara
 sectio caesar. Klien mengatakan bahwa jika klien sakit, biasanya membeli obat di
apotik atau periksa ke puskesmas terdekat
2. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit karena melahirkan secara sectio
caesar.
3. Riwayat Operasi
Pasien mengatakan pernah operasi section caesar ketika melahirkan anaknya yang ke
dua
4. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun alergi obat
5. Imunisasi : -

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan asma.

F. RIWAYAT OBSTERTIK
G : P : A : HPHT : TTP :
No Riwayat Kondidi
Umur Penolong
. Kehamilan Persalinan Nifas Anak

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, dan buah
Frekuensi : Klien mengatakan pada saat sebelum sakit makan 3xsehari,
ketika sakit 3x sehari
Habis berapa porsi : Klien mengatakan sebelum sakit porsi makannya 1 porsi
sedangkan ketika sakit ½ porsi
Makanan kesukaan : -
BB : 65kg TB : 160 cm IMT : 25,39
Nausea/ Vomitus : tidak
Minum
Jenis minuman : Klien mengatakan minum air putih, terkadang klien juga
minum teh.
 Jumlah : 2000 cc

2. Aktivitas dan latihan

ADL 0 1 2 3 4 KETERANGAN
Makan/ Minum 0 : Mandiri
Toileting 1 : Dengan alat bantu
Berpakaian 2 : Dbantu orang lain
Mobilisasi dari tempat 3 : Dibantu orang lain dengan alat
tidur 4 : Tergantung total
Berpindah
Ambulasi
Keterangan :

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : Klien mengatakan ketika klien lelah dalam beraktivitas klien
selalu beristirahat
Kebutuhan Tidur : klien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur malam jam 21.00
dan bangun pagi waktu subuh jam 04.30, dan biasanya tidur siang selama 1 jam,
klien mengatakan sekarang klien di malam hari susah tidur dan sering terbangun
Karen nyeri yang dirasakannya.

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1xsehari
Karakter Feses : Klien mengatakan konsistensi fesesnya lunak
Riwayat Perdarahan : Klien mengatakan tidak ada riwayat perdarahan
BAB Terakhir : Klien mengatakan BAB terakhir sebelum datang ke RS
Diare : Klien mengatakan tidak mengalami diare
BAK
Pola BAK : Klien mengatakan BAK 6-7x dalam sehari
Karakter Urine : Klien mengatakan karakter urin warnanya kuning jernih
Nyeri/ Kesulitan : Klien mengatakan tidak nyeri ketika BAK, tidak terpasang
kateter, Klien BAK : menggunakan pispot
Penggunaan Diuretik : Klien mengatakan tidak menggunakan deuretik

5. Personal hygiene/ perawatan diri

Kebersihan tubuh : Klien mengatakan pada kondisi sehat pasien mandi 2x sehari
sekarang pasien mandinya hanya diseka oleh keluarganya
Kebersihan gigi dan mulut : Klien mengatakan selalu menggosok giginya 2x sehari
dengan pasta gigi
Kebersihan kuku : Klien mengatakan selalu memotong kukunya saat kukunya sudah
mulai panjang, sekarang kuku pasien bersih
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat
penting
Harapan terhadap penyakit : Klien berharap bisa segera sehat dan dapat beraktivitas
lagi seperti biasanya
Sikap terhadap pengobatan/ perawatan :
Pasien mengatakan ketika ada keluarga pasien maupun pasien sakit selalu di
periksakan di pukesmas atau pelayanan kesehatan terdekat

2. Konsep diri
Harga diri : Klien mengatakan tidak malu atau rendah diri dengan keadaannya sekarang ini,
karena keluarga memberi semangat untuk menghadapi kondisi yang diderita saat ini
Ideal diri : Klien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sebelum
sakit dan berkumpul dengan keluarga.
Peran diri : Klien mengatakan perannya saat ini menjadi ibu rumah tangga. Sekarang ini,
Klien tidak dapat menyiapkan keperluan rumah tangga karena kondisi Klien yang sedang
sakit.
Gambaran diri : Klien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi Klien dapat
menerima kondisinya.
Identitas diri : Klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ibu berumur 40 tahun, dan
beragama islam.

3. Peran dan hubungan sosial

Tinggal bersama : Klien mengatakan tinggal bersama dengan anak dan suaminya
Hubungan dengan keluarga : Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya
harmonis
Hubungan dengan tetangga/ masyarakat : Klien mengatakan hubungan dengan
tetangganya baik dan pasien juga sering bersosialisasi dengan tetangganya
Orang yang membantu perawatan di RS : Klien mengatakan orang yang membantu
perawatannya selama di rumah sakit adalah keluaranya
Hubungan dengan teman sekamar/ pasien lain : Klien mengatakan hubungan dengan
teman sekamarnya baik
Hubungan dengan dokter/ perawat/ tim kesehatan di RS : Hubungan dengan
dokter/perawat/tenaga kesehatan di RS baik

4. Spiritual
Jenis ibadah : sholat
Frekuensi beribadah :
5x dalam sehari (Sholat subuh, sholat dzuhur, sholat ashar, sholat magrib, sholat
isya)
Cara beribadah : Klien sholat dengan posisi baring di bed
Hambatan dalam beribadah : Klien tidak dapat sholat dengan berdiri karena kondisi
kaki sebelah kiri sakit
 Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : -

I. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan
Kepala : Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
tidak ditemukan lesi dan tidak ada benjolan
Rambut : Rambut berwarna hitam dan tampak bersih
Wajah : Tidak uedema
Mata : Pupil isokor 2mm/2mm, ada reflek cahaya, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik
Telinga : Bersih, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran masih berfungsi dengan
baik dan jelas
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Bersih dan mukosa bibir lembab
Gigi : Bersih
Lidah : Bersih
Tenggorokan : Tidak ada gangguan menelan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada massa, tidak ada peningkatan
JVP
Dada I : Bentuk simetris
P : pengembangan paru simetris
P : Bunyi sonor
A : suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan
Respirasi : Pasien tidak menggunakanalat bantu pernapasan, respirasi 20x/menit
Jantung I : ictus cordis tidak Nampak
P : ictus cordis teraba di intercosta 3 dan 4
P : bunyi pekak
A : bunyi jantung S1, S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen I : Bentuk datar
A : peristaltic usus 15x/menit
P : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
P : timpani
Genetalia : Tidak terpasang DC
Anus & Rectum : Tidak ada hemoroid
Integument : Akral teraba hnngat, crt <2 detik
Ekstermitas
Ekstremitas atas : tangan kanan terpasannng infus RL 20 tpm, tidak ada uedema, akral
teraba hangat
Ektremitas bawah : pada region cruris sinistra edema (+), nyeri (+), ROM terbatas (+).
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 18 Maret 2018 jam 15.43
Jenis pemeriksaan Hasil/ satuan Nilai normal Interpretasi hasil
ELEKTROLIT
Natrium 141,75 mmol/L 135,37-145 N
Kalium 3,95 mmol/L 3,48-5,5 N
Clorida 102,99 mmol/L 96,0-106,0 N
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 15,8 g/dl 11-15 H
Leukosit 14,550 /mm3 4600-10.000 H
Hematokrit 49,41 % 36-47 H
Eritrosit 5,23 jt/mm3 3,7-5,4 N
Trombosit 391.000/mm3 150.000-400.000 N
MCV 95 fL 82-95 N
MCH 30,2 pg 27-31 N
MCHC 31,9 g/dl 32-36 N
LED 21 mm/jam <20 N
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0% 0 N
Eosinofil 2% 0-4 N
Batang 0% 3-5 N
Segmen 70 % 50-70 N
Limposit 24 % 25-40 L
Monosit 4% 2-6 N
Waktu perdarahan 1 menit 56 detik 1-3 menit N
Waktu pembekuan 10 menit 39 detik 9-15 menit N
Golongan Darah O
Kimia Darah
SGOT 51 u/L W<31 L
SGPT 43 u/L W<31 L
Ureum 26 mg/dl 15-45 N
Kreatinin 0,98 md/dl W = 0,5-0,9 H
GDS 366 mg/dl <200 H
2. Pemeriksaan Radiologi
N Jenis
Tanggal Hasil/ kesan
o. pemeriksaan
1 17 Maret Foto thorax, Foto thorax ap :
2018 jam klinis : Fraktur a. Corakan broncovaskuler dalam batas normal
13.03 tibia b. Tidak tampak proses spesifik kedu paru
c. Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
d. Kedua sinus dan diafragma baik
e. Tulang-tulang intak
f. Kesan : tidak tampak kelainan radiologik

2 17 Maret Klinis : fraktur Foto cruris sinistra AP/lateral :

2018 cruris a. Tampak fraktur kominutif 1/3 distal tibia dan
Jam fibula displaced minimal ke posterior
13.03 b. Mineralisasi tulang baik
c. Celah tibiafibular proximal dan distal dala batas
normal
d. Jaringan lunak swelling
e. Kesan : fraktur kominutif 1/3 distal tibia dan
fibula sinistra

3. Pemeriksaan EKG
Hasil : Frekuensi jantung 89x/menit
Irama : sinus

4. Terapi Medik
Cara
N
Tanggal Nama obat Dosis pemberi Indikasi
o.
an
16 Maret
2018 1. Infus RL 18tpm IV
2. ketorolac 2x1 gr IV
3. ranitidin 3x1 IV

19 Maret 1 Infus RL 18tpm IV Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada

2018 dehidrasi.
2 Cefotaxim 2x1 gr IV
3 Ketorolac 3x1 IV Ketorolac diindikasikan untuk
penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri
akut sedang sampai berat setelah prosedur
bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh
lebih dari lima hari
4 Ranitidin 2x1 IV 1. Pengobatan jangka pendek tukak usus 12
jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi
gejala refluks esofagitis.
2. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan
tukak usus 12 jari, tukak lambung.
3. Pengobatan keadaan hipersekresi patologis
(misal : sindroma Zollinger Ellison dan
 mastositosis sistemik).
4. Ranitidine injeksi diindikasikan untuk
pasien rawat inap di rumah sakit dengan
keadaan hipersekresi patologis atau ulkus
12 jari yang sulit diatasi atau sebagai
pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak
bisa diberi Ranitidine oral.

DATA FOKUS

No. Tgl/jam Data Subjekltif (DS) Data Objektif (DO)

1. 18 Maret Klien mengatakan nyeri pada tungkai TD : 147/81 mmHg
2018 sebelah kiri N : 79x/menit
Onset : Klien mengatakan post jatuh RR : 20x/menit
di selokan S : 36,3
Provocative/palliative : Klien
Klien tampak meringis kesakitan
mengatakan nyeri bertambah jika
kaki di gerakkan Klien tampak gelisah
Quanty/ quality : Klien mengatakan Kaki kiri tampak terpasang spalk
nyeri terasa tajam
Radiation : Klien mengatakan nyeri
tidak menjalar ke bagian tubuh yang
lain
Severity : Klien mengatakan skala
nyeri 4 (sedang)
Time : Klien mengatakan nyeri
hilang timbul

2. 18 Maret Klien mengatakan kurang tidur Klien terlihat lemas

2018 karena sering terbangun Klien terlihat kurang tidur

Klien mengatakan nyeri pada tungkai Klien terlihat tidak bersemangat

sebelah kiri

19 Maret Klien mengatakan deg-degan ketika

2018 perawat bertanya bagaimana
Klien tampak berkeringat.
perasaannya saat akan dioperasi. Klien Klien tampak menunjukkan ekspresi
mengatakan khawatir dengan kondisinya wajah klien tampak tegang
 saat ini.

ANALISA DATA

No. Tgl/jam Data (Subjekltif & Objektif) Etiologi Problem

1. 18 Maret DS : Agens cedera fisik Nyeri akut
2018 Klien mengatakan nyeri pada tungkai
sebelah kiri
Onset : Klien mengatakan post
jatuh di selokan
Provocative/palliative :Klien
mengatakan nyeri bertambah jika
kaki di gerakkan
Quanty/ quality : Klien mengatakan
nyeri terasa tajam
Radiation : Klien nmengatakan
nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh
yang lain
Severity : Klien mengatakan skala
nyeri 4 (sedang)
Time : Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
TD : 147/81 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3
Klien tampak meringis kesakitan
Klien tampak gelisah
Kaki klien tampak terrpasang spalk
2. 18 Maret DS : Nyeri Gangguan pola tidur
 2018 Klien mengatakan kurang tidur
karena sering terbangun
Klien mengatakan nyeri pada tungkai
sebelah kiri
DO :
Klien terlihat lemas
Klien terlihat kurang tidur
Klien terlihat tidak bersemangat
3. 19 Maret DS : Perubahan dalam Ansietas
2018 Klien mengatakan deg-degan ketika status kesehatan
ditanya bagaimana perasaannya saat
akan dioperasi. Klien mengatakan
khawatir dengan kondisinya saat ini.
DO :
Klien tampak berkeringat.
Klien tampak menunjukkan ekspresi
wajah tegang
Klien tampak khawatir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl/ jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1. 18 Maret Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik di 1
2018 tandai dengan
2. 18 Maret Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 2
2018
3. 19 Maret Ansietas berhubungan dengan perubahan status 3
2018 kesehatan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx. Kep NOC NIC TTD
1. 18 Maret Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
2018 dengan agens cedera selam 3x24jam, nyeri akut dapat teratasi 1. Observasi tanda-tanda vital
fisik dengan kriteria hasil :
Pain control (1605) 2. Kaji nyeri secara komprehensif
1. Klien mampu mengontrol nyeri (klien termasuk lokasi, karakteristik,
tahu penyebab nyeri, mampu durasi,frekuensi, kualitas, dan faktor
menggunakan teknik nonfarmakologi presipitasi
napas dalam untuk mengurangi nyeri)
2. Klien melaporkan bahwa nyeri 3. Observasi reaksi nonverbal dari
berkurang dengan menggunakan teknik ketidaknyamanan
nonfarmakologi napas dalam 4. Control lingkungan yang dapat
Pain level (2102) mempengaruhi nyeri seperti suhu
1. Skala nyeri hilang atau ringan (skala 4-
3) ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
2. Ekspresi wajah klien terhadap nyeri : 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
secara obyektif klien tidak mendesis, seperti nafas dalam
menyeringai kesakitan 6. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat analgetik untuk
2. 18 Maret Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mengurangi nyeri seperti ketorolac.
2018 berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan gangguan
nyeri pola tidur dapat teratasi dengan kriteria
Sleep Enchancement
hasil :
a. Jelaskan pentingnya tidur yang
a. Jumlah jam tidur dalam batas normal
adekuat
6-8 jam/hari
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Pola tidur dan kualitas tidur dalam
c. Fasilitasi untuk mempertahankan
batas normal
aktivitas tidur
c. Mampu mengidentifikasi hal-hal
d. Kolaborasi untuk pemberian obat
yang meningkatkan tidur
tidur
19 Maret Ansietas berhubungan
3. 2018 dengan perubahan
status kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan klien tidak
mengalami kecemasan dengan kriteria
hasil:
Anxiety self control (1402)
1. Klien menggunakan teknik relaksasi
untuk menurunkan cemas
2. Klien mencari informasi untuk
menurunkan cemas
Anxiety level (1211)
1. Klien tidak mengalami gangguan tidur
2. TTD dalam batas normal (HR 80-
100x/menit, RR 16-20x/menit)
3. Klien melaporkan secara verbal bahwa
kecemasan berkurang
Anxiety reduction (5820)
1. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
4. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
5. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

o
1. Nyeri akut 18 Maret 2018
berhubungan 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan masih terasanya nyeri
dengan agens termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O:
cedera fisik kualitas dan faktor presipitasi Klien tampak meringis kesakitan
14.10 2. Melakukan observasi reaksi nonverbal dari Pengkajian nyeri :
ketidaknyamanan P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun
14.15 3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri timbul kembali ketika klien mencoba
dengan memberitahukan kepada keluarga/penunggu menggerakkan kaki
bahwa 1 pasien 1 penunggu Q : Klien mengatakan nyeri tajam
14.20 4. Mengajarkan teknik non farmakologi napas dalam R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri
untuk mengurangi nyeri bawah
14.30 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri S : Skala nyeri 3
15.30 6. Memonitor TTV T : Nyeri hilang timbul
16.00 7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat TD : 133/84mmHg, N : 78x/menit, RR : 20x/menit
analgetik untuk mengurangi nyeri seperti ketorolac. A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan teknik napas dalam dan distraksi
relaksasi
b. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
obat analgetik
c. monitor TTV
2. Gangguan pola 18 Maret 2018
tidur berhubungan 19.00 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat S : Klien mengatakan kurang tidur karena sering
dengan nyeri 19.20 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman terbangun
19.30 3. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas tidur O : Klien terlihat lemas
20.00 4. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat tidur Klien terlihat kurang tidur
Klien terlihat tidak bersemangat
A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Ansietas 19 Maret 2018 Motivasi tidur adekuat
berhubungan 13.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
dengan perubahan 13.10 2. Menginstruksikan pasien menggunakan teknik S:
status kesehatan relaksasi napas dalamuntuk mengurangi kecemasan Klien mengatakan siap menghadapi operasi yang
13.20 3. Menjelaskan semua prosedur operasi yang akan akan dilakukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Kep Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 19 Maret
berhubungan dengan 2018 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri
agens cedera fisik 16.20 1. (Klien Post ORIF pukul 16.00 WIB) Melakukan O:
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Klien tampak meringis menahan rasa nyeri
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Pengkajian nyeri :
faktor presipitasi P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun
2. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri timbul kembali ketika klien mencoba
16.30 dengan memberitahukan kepada menggerakkan kaki
keluarga/penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu Q : Klien mengatakan nyeri tajam
17.00 3. Melakukan TTV R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri
18.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian bawah
terapi farmakologi : infus RL 18 tpm, cefotaxim S : Skala nyeri 2
2x1gr, ketorolac 3x1, ranitidine 2x1 T : Nyeri hilang timbul
18.30 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk TD : 116/78mmHg, N : 91x/menit, RR :22
mengurangi nyeri x/menit, S :36
18.40 6. Mengevaluasi keefektifan control nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan teknik napas dalam dan distraksi
relaksasi
b. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
obat analgetik
c. monitor TTV
d. control lingkungan yang mempengaruhi nyeri

2. Gangguan pola tidur 19 Maret

berhubungan dengan 2018 S : Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur
nyeri 19.00 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman walaupun kadang terbangun karena nyeri
2. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas tidur yang dirasakan
19.20
3. Memotivasi klien untuk istirahat
19.30 O : Klien tampak pucat, klien tampak lemas
4. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat tidur
20.00 A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Motivasi klien tentang pentingnya tidur
adekuat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 20 Maret S : Klien mengatakan nyeri sudah mulai
berhubungan dengan 2018 berkurang
agens cedera fisik 20.30 O:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Klien tampak lebih rileks
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengkajian nyeri :
kualitas dan faktor presipitasi
P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun
20.40 2. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
timbul kembali ketika klien mencoba
21.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
menggerakkan kaki
21.10 4. Mengevaluasi keefektifan metode teknik relaksasi
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
22.00 nafas dalam
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri
5. Melakukan injeksi obat ketorolac dan ranitidine via
bawah
IV
S : Skala nyeri 1
T : Nyeri hilang timbul
TD : 134 /72mmHg, N :83 x/menit, RR :
20x/menit, S : 36
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan teknik napas dalam
b. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
obat analgetik
c. monitor TTV
d. control lingkungan yang mempengaruhi nyeri

2. Gangguan pola tidur 20 Maret

berhubungan dengan 2018
nyeri S : Klien mengatakan sudah bisa tidur
22.05
22.10 O : Klien tampak lebih bugar
22.15 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
2. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas P : hentikan intervensi
 tidur
3. Memotivasi klien untuk istirahat