BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. P DENGAN MIOMA UTERI

DI BANGSAL NIFAS RSB BUDI RAHAYU
MAGELANG

Tanggal Pengkajian : 19 – 24 Februari 2008

Jam : 17.00 WIB
Tempat Pengkajian : Bangsal Nifas RSB Budi Rahayu
No. Register : 0397
I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas pasien b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. P Nama : Tn. S

Umur : 53 tahun Umur : 61 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Bogeman Alamat : Bogeman Wetan-

Wetan-Panjang Panjang Rt 01/Rw

Rt 01/Rw 08 08 Magelang

Magelang Tengah

Tengah

2. Alasan datang
Pasien datang rujukan dari Puskesmas Pembantu Panjang pada tanggal
19-02-2008 jam 16.30 WIB dengan diagnosa menorarghia
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan susah BAB selama ± 2 hari dan terasa nyeri pada
perut bagian kiri bawah serta pada 1 bulan terakhir sebelum masuk
RSB lama menstruasi lebih dari 7 hari dengan jumlah darah yang
keluar sehari lebih dari 3 kali ganti pembalut.
4. Riwayat kesehatan
a. Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti DM,
tumor, kanker, jantung dan ibu pernah menderita hipertensi.
b. Sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit seperti DM, tumor, kanker,
jantung, dan saat ini ibu merasakan nyeri perut pada bagian kiri
bawah.
c. Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti DM, tumor, kanker, jantung dan hipertensi.
5. Riwayat perkawinan
Ibu menikah satu kali usia 20 tahun, suami 27 tahun, lama perkawinan
33 tahun, status perkawinan syah.
6. Riwayat menstruasi
(Menstruasi terakhir tanggal 28 Januari 2008)
Menarche : 13 tahun
Silklus : 30 hari
Lama : 9 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut/hari
Bau : khas amis
Warna : merah
Konsistensi : cair
Flour albus : tidak ada
Dismenorhoe : pernah
 7. Riwayat obstetrik
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak Jenis Penyulit Keadaan anak
Tahun UK Penolong Tempat JK/BB/PB
ke persalinan nifas sekarang/umur
I 1975 Aterm Spontan Bidan RST - ♀/2400gr/44cm Sehat/33 th
II 1976 Aterm Spontan Bidan RB. - ♀/3550gr/49cm Sehat/32 th
Yogadarma

8. Riwayat KB
Jenis alat Alasan Cara Efek
Lama pemakaian Keluhan
kontrasepsi berhenti penanganan samping
IUD jenis 32 tahun (sejak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
lippes loop kelahiran anak ke 2
sampai sekarang)

9. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1 bulan terakhir sebelum
Kebutuhan Sebelum sakit Saat pengkajian
masuk RSB
a. Nutrisi Ibu makan 3x sehari, Ibu makan masih seperti Ibu belum makan
menu nasi, sayur, lauk- biasa dengan menu nasi, saat dilakukan
pauk porsi 1 piring sayur dan lauk pauk pengkajian.
habis. dengan porsi 1 piring tidak
Minum 5-6 gelas / hari habis
jenis air putih, teh dan Ibu minum ± 5 gelas jenis
air jeruk. air putih, teh dan air jeruk.

b. Eliminasi BAB 2x sehari, BAB 2 hari sekali, Ibu belum BAB

konsistensi lembek, konsistensi padat, warna dan BAK terakhir
warna kuning,bau khas. kuning kecoklatan, bau jam 16.00 wib
khas dan terasa sakit pada
BAK 5x/hari, saat BAB
konsistensi cair, warna BAK ± 5x/hari, konsistensi
 kuning dan bau khas cair , warna kuning dan
amoniak bau khas amoniak.

c. Aktifitas Ibu sehari-hari bekerja Ibu masih bisa

sebagai IRT dan biasa Ibu masih melakukan beraktivitas sendiri
mengikuti kegiatan- aktivitasnya seperti biasa seperti duduk, ke
kegiatan di desanya. tetapi frekuensinya toiled sendiri.
berkurang karena merasa
terganggu dengan
menstruasinya yang terlalu
lama.
Ibu belum tidur
d. Istirahat Ibu biasa tidur siang ± Ibu masih tidur siang siang ketika
2jam/hari dan tidur seperti biasa ± 2jam/hari dilakukan
malam ±7jam/hari. dan tidur malam ± pengkajian.
7jam/hari.
Ibu mandi dan
e. Personal Ibu mandi 2x sehari, Ibu mandi 2x sehari, gosok gosok gigi terakhir
Higiene gosok gigi 2x sehari dan gigi 2x sehari dan keramas jam 16.00 wib dan
keramas 3x seminggu. 3x seminggu. belum keramas.

Ibu saat ini sudah

f. Pola Ibu melakukan Ibu melakukan hubungan tidak melakukan
hubungan hubungan sexual sexual pada 1 bulan yang hubungan sexual.
sexual biasanya 2x seminggu lalu hanya 1x seminggu
karena terhalang oleh
menstruasi ibu yang terlalu
lama dan banyak.

10. Data psikososial dan spiritual

 a. Ibu mengatakan merasa cemas dan berusaha siap untuk menjalani
operasi
b. Suami dan keluarga memberikan dukungan penuh kepada ibu agar
tetap tenang untuk menjalani operasi
c. Ibu beragama Islam dan taat menjalankan ibadah, namun selama
sakit ibu hanya berdo’a dalam hati untuk kesembuhannya
11. Data ekonomi
Ibu berasal dari keluarga yang mampu karena dilihat dari kebutuhan
sehari-hari yang sudah terpenuhi.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 362 oC
R : 20x/menit
d. BB : 65 kg
e. TB : 156 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bentuk mecochepal, kulit kepala bersih, rambut
tidak rontok.
b. Muka : bersih, agak pucat
c. Mata : simetris, konjungtiva agak pucat, sklera tidak
kuning
d. Hidung : bersih, tidak ada peradangan
e. Mulut : mukosa lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
gigi yang berlubang
f. Telinga : bersih, tidak ada penumpukan serumen
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 h. Dada : simetris, pernapasan teratur
i. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : nyeri perut bagian kiri bawah, massa sulit
digoyangkan
j. Ekstremitas atas : pergerakan aktif, tidak ada kelainan dan tidak
oedem
Bawah : pergerakan aktif, tidak ada kelainan, tidak
oedem dan tidak varices
k. Genetalia : bersih, tidak oedem, PPV (-)
l. Anus : bersih, tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan dalam pada tanggal 19-02-2008 oleh Residen dengan
hasil:
- Fluksus (-), flour (-)
- Vulva/uretra/vagina : tidak ada kelainan
- Porsio sesuai sejempol tangan
- Oue tertutup
- Korpus uteri sesuai hampir 4 bulan berbenjol-benjol
- AP (Adneksa Parametrium) teraba massa padat sesuai tinju dewasa
- Kalvum douglas : tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan penunjang pre-operatif
a. Hasil cek lab rutin tanggal 15-02-2008 oleh dr. Moh. Wahyudi,
Sp.PK
Pemeriksaan Hasil Harga Normal
- Hematologi
Hemoglobin 13,6 12-16 gr/dl
Leukosit 7,86 4,8-10,8 10^3/UL
Trombosit 343 150-450 10^3/UL
- Kimia
SGPT 9,4 P<32 U/L
SGOT 17,9 P<32 U/L
 Creatinin 0,95 0,5-0,9 mg/dl
Hasil cek lab rutin tanggal 18-2-2008 oleh dr. Moh. Wahyudi,
Sp.PK
Pemeriksaan Hasil Harga Normal
- Kimia
Ureum 29,3 10-50 mg/dl
- Elektrolit
Na+ 142 135-155 mmol/l
K+ 4,8 3,4-5,4 mmol/l
Cl- 109 95-108 mmol/l
- Imunologi
Hbs Ag Negatif Negatif

b. Konsultasi interna tanggal 15-2-2008, dokter Tri M. Andayani,

Sp.PD dengan hasil :
Penderita dengan mioma uteri : TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 364 oC
R : 20 x/menit
EKG normal
ACC untuk dilakukan operasi pada tanggal 20-02-2008
c. Usaha darah WB 1 kalf untuk persiapan operasi yaitu dengan
Golongan darah B
d. Pemeriksaan USG tanggal 12-2-2008, dokter Handri Andika Sp.R
dengan hasil :
1) Tampak gambar uterus yang membesar dengan ukuran 10,25 x
6,75 cm
2) Tidak tampak cairan bebas intra abdomen
Kesan : Mioma uteri

5. Laporan hasil operasi

Tanggal : 20-02-2008
Nama : Ny. P
Umur : 53 tahun
Pembedah : Dr. Eddy, SpOG
Asisten I : Mimin
Perawat instrumen : Siti
Ahli anastesi : Dr. Budi SpAn
Akademi/perawat anastesi : Abi
Jenis anastesi : spinal
Diagnosa pra-bedah : PIIA0 dengan mioma uteri
Jenis operasi : Histerektomy total + SOD
Desinfeksi kulit : betadine dan alkohol
Mulai operasi jam : 09.50 WIB
Selesai operasi jam : 12.00 WIB
Lama operasi : 2 jam 10 menit
Posisi penderita : telentang
Diagnosa post bedah : histerektomy + SOD