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N° D.N.I
INFORMACIÓN GENERAL
1.1. Datos personales del/a estudiante: ________________________________________ N° Grupo sanguíneo: _________
1.2. Fecha de nacimiento : día____/ mes _____/ año _____ Lugar: ___________________________________________
1.3. Domicilio del/a estudiante :________________________________________ Teléfono de contacto en caso de urgencia : ___________
1.4. Nombre del padre: _____________________________________________ Ocupación_____________ Teléfono: ___________________
1.5. Nombre de la madre:____________________________________________ Ocupación_____________ Teléfono: __________________

DATOS BIOMÉTRICOS III. SALUD

Medidas 2017 2018
morfológicas May Nov May Nov
Peso (Kg)
Estatura parado
(Cm) Normal Lordosis Cifosis Escoliosis Valgo Varo Normal Normal Plano Cavo
Estatura sentado
(Cm)
Envergadura (Cm)
Pruebas y/o actividad Fecha de I control Fecha de II control Observaciones
Circunferencias Test de Ruffier (p1+ p2+ p2)-200
Craneal 10
Test de Burpee
Antebrazo
Bíceps 90°
Pruebas y/o actividad Fecha de I control Fecha de II control Observaciones
Muslo
Abdominales
Pantorrilla media Flexo extensión de brazos
(planchas)
DATOS MÉDICOS Flexión de tronco
A estado Sigue tratamiento SÍ---NO
A sido operado
hospitalizado ___________________________ Observaciones :
Si No Si No ___________________________ .........................................................................................................................................
Presenta Indicar tipo: Presenta .........................................................................................................................................
_______________ déficit Grado
enfermedad .........................................................................................................................................
_______________ Auditivo Alto Medio Bajo .........................................................................................................................................
Si No _______________ Visual .........................................................................................................................................
Otros problemas _______________ Táctil .........................................................................................................................................
_______________ Respiratorio
.........................................................................................................................................
_______________ Cardiaco
.........................................................................................................................................
Motórico
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