FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOPEDIATRIA

FECHA: AÑO_________ MES _________ DIA_________ Nº HCU _________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA PACIENTE

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EDAD: ____________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL

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DIRECCION: ________________________________ C.I._____________________________

TELEFONO: ________________________________

DECLARO que, el Profesional Odontólogo (Especialista), me ha explicado la importancia de la

conservación de las piezas temporales para el desarrollo evolutivo de las piezas definitivas, así
como para el desarrollo de los maxilares.

Debo manifestar que me ha informado sobre el Diagnóstico, pronóstico y tratamiento, razón

esta para que mi hijo/a, o el representado, se realice el tratamiento de ODONTOPEDIATRIA.

Me ha explicado en forma detallada de los procedimientos que va a realizar en cada pieza o

piezas dentales y/o en los maxilares, de igual manera el tiempo aproximado para su
recuperación.

Comprendo que en ciertos procedimientos se necesitará la administración de anestesia local

y/o general a mi hijo/a, o mi representado; el profesional vigilará cualquier cambio que se
presente durante este procedimiento.

El profesional me ha explicado que todo procedimiento quirúrgico conlleva una serie de

complicaciones que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como
quirúrgicos, según la patología, enfermedades existentes u otras, por tanto me comprometo a
realizar controles médicos antes de cualquier procedimiento dental.

Mi deber es controlar y vigilar la duración del efecto anestésico y sus posibles complicaciones,
avisar inmediatamente al profesional odontólogo.

He recibido las Indicaciones de prescripción farmacológica y/o tratamientos paliativos

necesarios para aliviar o mejorar a mi hijo/a o representado.

He acogido todas las instrucciones para el mantenimiento de la Salud bucal de mi hijo/a o

representado, de mi participación en la misma para los controles periódicos para su
recuperación.
Si mi hijo/a o representado perdiesen la aparatología fija o removible, la reposición del mismo
quedara a mi cargo, para el seguimiento de su tratamiento.

HE RECIBIDO EXPLICACION DETALLADA, EN FORMA CLARA, OPORTUNA Y SENCILLA, SE ME

HAN ACLARADO DUDAS Y ESTOY SATISFECHO POR LA INFORMACION RECIBIDA, ME ACOJO AL
DERECHO QUE FACULTA AL PROFESIONAL PARA RELIZAR EL TRATAMIENTO, SI DECIDO
REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO LO HARÉ POR ESCRITO.

En la Ciudad de Quito, a los ________________________________

___________________________________ C.I. _____________________

PACIENTE/PADRE/MADRE/REPRESENTANTE

Dr. (a) ______________________________

Será el Profesional Tratante, quien asuma toda la responsabilidad por los tratamientos
efectuados, así como también cualquier situación de índole legal; la Clínica no tiene
compromiso directo con los procedimientos realizados en los pacientes.