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Revista da SPAGESP

PARTE V - PERSPECTIVAS DO TRABALHO GRUPAL

Grupos de apoio de curta e longa duração em hospital geral universitário

José Onildo B. Contel1; Jair Franklin de Oliveira Júnior2

Instituto de Psicoterapia Analítica de Grupo de Campinas

Endereço para correspondência

RESUMO

A psicoterapia de grupo tem um potencial enorme de aplicações no hospital geral


as quais vão desde os grupos de psicoterapia visando o insight para pacientes com
sintomas depressivos e ansiosos em ambulatório de psicoterapia, até grupos
homogêneos por diagnóstico orgânico, como seria o caso de um grupo de
psicoeducação para diabéticos.

No presente trabalho os autores apresentam algumas destas variedades de grupos


tanto de curta como de longa duração. A importância do grupo de apoio de longa
duração liderado por terapeuta psicanaliticamente informado é destacada.

ABSTRACT

The group psychotherapy has an enormous potential of applications in the general


hospital which go from group psychotherapy with insight for neurotics patients
with mild symptoms of anxiety and depression in an outpatient psychiatric service
till a psychoeducation group for diabetes patients. In this paper the authors shows
a variety of group applications both of short and long duration.

They stress the importance of the long-term support group leading by a


psychotherapist psychoanalytically informed.
RESUMEN

La psicoterapia de grupo tiene un potencial enorme de aplicaciones en un hospital


general las cuales van desde los grupos de psicoterapia buscando el insight para
pacientes con síntomas depresivos y ansiosos en clínica de psicoterapia, hasta
grupos homogéneos por diagnóstico orgánico, como sería el caso de un grupo de
psicoeducación para diabéticos.

En el presente trabajo los autores presentan algunas de estas variedades de grupos


tanto de corta como de larga duración.

La importancia del grupo de apoyo de larga duración liderado por un terapeuta


psicoanalíticamente informado es destacada.

1. Introdução

Os Grupos de Apoio de que trata o presente artigo fazem parte do Serviço de


Consultoria Psiquiátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (HCRP-FMRPUSP) inaugurado em 1978, nas novas instalações do
Hospital das Clínicas, no Campus da Universidade de São Paulo, em Ribeirão
Preto. Este trabalho com grupos, no entanto, vem desde a década de 1960 (Contel
& Azoubel, 1966; Contel & Cols. 1977; Ganzarain, Davanzo e Cizaletti, 1989;
Contel, 1991; Contel, 1997).

A Consultoria Psiquiátrica ou Psiquiatria de Ligação vem sendo definida como a


área da Psiquiatria Clínica que pratica Assistência, Ensino e Pesquisa em unidades
não psiquiátricas do Hospital Geral. A Consultoria introduz no Hospital Geral um
enfoque bio-psico-social que propõe serem, tanto a saúde como a doença,
resultantes da interação destes três fatores.

Os termos Consultoria e Ligação correspondem à tradução literal da palavra


composta inglesa “Consultation-Liaison”. A Consultoria tem, por um lado, a
função de fornecer opinião especializada a respeito do diagnóstico e posterior
aconselhamento em relação ao manejo, considerando-se o estado mental e o
comportamento de um dado paciente. O termo Ligação, por outro lado, define a
função de unir pessoas e grupos com o propósito de promover entre eles uma
colaboração tanto efetiva como eficaz, através da mediação. O Consultor,
portanto, é um mediador tanto entre membros da equipe multidisciplinar de uma
dada enfermaria ou ambulatório de origem do paciente, como entre os
profissionais de Saúde Mental e demais profissionais da Saúde. Nas suas
intervenções procura ativar o diálogo e a cooperação interprofissional. Trabalha
procurando compreender, evitar, diminuir, modificar ou contornar os conflitos
emocionais, explícitos ou subjacentes, que atingem pacientes, familiares e
membros da equipe prestadora de serviço, gerando estresse tanto individual como
grupal e institucional.

Os Serviços de Consultoria são reconhecidos por melhorar a qualidade do


tratamento médico, agilizar a utilização do hospital e do ambulatório e economizar
o tempo do médico e demais membros da equipe multidisciplinar. Em Ribeirão
Preto, a partir de 1978, a Consultoria passou a ter docente com treinamento em
psicoterapia de grupo e psiquiatras próprios e um médico residente de segundo
ano que, desde então, faz rodízio anual.

Com este pessoal próprio o atendimento psiquiátrico passou a oferecer: 1)


interconsulta convencional ao paciente individual internado ou de ambulatório; 2)
interconsulta a grupos homogêneos de pacientes com patologias clínicas especiais
e, 3) grupos de apoio para profissionais da equipe multidisciplinar.

As aplicações das intervenções grupais nas enfermarias e ambulatórios não


psiquiátricos têm facilitado o trânsito, nem sempre fácil, de uma ideologia
organicista arraigada, rígida e conservadora, para um abrandamento que já admite,
intervenções grupais tanto curtas como longas. Uma ideologia que inclui o
psicossocial aos poucos toma corpo.

Como expressão concreta deste abrandamento organicista, as Unidades de


Transplante de Medula Óssea, de Cirurgia de Epilepsia e de AIDS possuem
psiquiatras, psicólogos e outros membros da equipe multidisciplinar. Em geral, as
intervenções grupais que tiveram mais sucesso, tanto pela persistência no tempo
como pelos resultados positivos para a clínica, foram aquelas surgidas de questão
clínica relevante e apoio explícito da chefia médica e de enfermagem.

Os grupos para pacientes aidéticos, por exemplo, instalados no início do


Ambulatório de AIDS, do Departamento de Clínica Médica, no final da década de
80, tiveram importância e persistiram porque tanto promoviam a continência
emocional destes pacientes, como os orientavam no uso do novo serviço. A aflição
exagerada dos pacientes era mitigada pelo grupo, com diminuição da pressão,
expressa como “acting out” produzidos por eles, sobre os membros da equipe. As
conseqüências exemplares deste trabalho, mais tarde, levaram a Clínica Médica a
contratar psiquiatra e psicólogo permanentes para o serviço.

Dois formatos principais têm sido mais comuns no início da aplicação dos grupos
nestes outros Departamentos Clínicos: 1o.) grupos para pacientes com problemas
médicos especiais diversos como: queimados, aidéticos, dor crônica, pós -
transplantados renais, pós-transplantados de medula óssea, adolescentes
leucêmicos, vitiligo, psoríase e; 2o.) grupos de apoio para unidades médicas cujos
técnicos trabalham sob estresse intenso, como por exemplo, a Unidade de
Transplante de Medula Óssea.

2. Modificações da técnica para aplicações no hospital geral.

Cada psicoterapeuta de grupo, sempre que possível, deveria selecionar o estilo de


intervenção que facilitasse o melhor resultado clínico. E, ainda, ter ciência de qual
resultado seria mais desejável e para que tipo de situação clínica se aplica. Sabe-se
não existir um mesmo resultado que seja ótimo para todo e qualquer grupo
terapêutico. Não existe, portanto, uma mesma técnica de psicoterapia de grupo que
seja aplicável a todo e qualquer grupo de pacientes vistos em um determinado
formato de grupo.

Na literatura nacional recente sobre como trabalhamos com grupos no Brasil


foram apresentados 21 formatos diferentes de atendimento em grupo, segundo a
situação clínica que se apresentava, o tipo de paciente e o estilo do psicoterapeuta
(Zimerman & Osório, 1997).

Ao decidir pelo estilo terapêutico devemos levar em conta: 1o.) o tipo de paciente
e sua patologia orgânica; 2o.) o estágio em que se encontra a doença e, 3o.) os
objetivos para a intervenção grupal. É importante lembrar que o paradigma de
doença, na mente do médico e, quando for o caso, na equipe multidisciplinar que
ele coordena, acaba orientando para o tipo de intervenção psicossocial.
3. Os grupos homogêneos por patologia

É fácil entender que a doença e suas peculiaridades são prontamente discutidas e


melhor compreendidas entre aqueles que dividem experiências similares, daí
advém a vantagem de trabalharmos com grupos homogêneos por patologia. No
ambulatório de seguimento pós-alta da Unidade de Transplante Renal a assistente
social queixava-se de falta de tempo para orientar a maioria dos pacientes
transplantados que buscavam informações, as mais diversas. Sugerimos a
instalação de um grupo para estes pacientes, durante o ambulatório que durava o
dia todo, começando com a avaliação clínica, pedidos de exames e reavaliação
final, com marcação do próximo retorno.

As estratégias para a instalação destes grupos procuram: 1o.) ter a autorização


explicita da chefia médica e de enfermagem da Unidade; 2o.) garantir a
participação da assistente social tanto para articular a vinda dos pacientes para o
grupo, como para participar do grupo em co-terapia; 3o.) introduzir o grupo no
mesmo dia do ambulatório com uma hora de duração, das 11 às 12 horas,
coincidindo com o término das rotinas da manhã; 4o.) convidar todos os pacientes,
entre 15 a 18, em cada ambulatório utilizando folheto explicativo sobre as
finalidades do grupo e, 5o.) garantir sala próxima à Unidade com assentos para
todos, relativo isolamento acústico e conforto.

No primeiro grupo, foi tão grande a disposição dos pacientes de interagirem entre
si, cada um procurando falar sobre as peculiaridades da evolução de seu
transplante, que o médico residente de psiquiatria de 3o ano, na coordenação, teve
a estranha sensação de ser um mero espectador da experiência que recém era
instalada. Bastou oferecer-se um formato seguro para o grupo mostrar suas
virtudes terapêuticas. Paciente transplantado há 10 anos, por exemplo, infundiu
esperança sobre o futuro dos pacientes com transplantes recentes. A experiência,
de sucesso evidente durou um ano. Seu término coincidiu com o término do
estágio do médico residente.

4. Prática com grupos de doentes com problemas médicos especializados.

Os objetivos mais importantes dos grupos para pacientes com problemas médicos
especializados são: 1o.) humanizar o ambiente, seja da enfermaria ou do
ambulatório especializado; 2o.) facilitar o surgimento e contato com a esperança
entre os membros; 3o.) contribuir para a adesão ao tratamento médico; 4o.)
patrocinar informações seguras e atualizadas cientificamente sobre a evolução da
doença de cada um e de todos; 5o.) trabalhar preferencialmente com grupos
homogêneos por patologia e; 6o.) abrir espaço para o exame das necessárias
alterações no estilo de vida provocadas pela doença orgânica. Os pacientes com
integridade de ego, aceitação do trabalho com a mente e boas relações objetais
aproveitam mais o trabalho grupal.

A psicoterapia de grupo de apoio tem a vantagem de facilitar o reconhecimento


dos recursos que cada paciente individual utiliza para fazer frente à crise vital
provocada pela doença orgânica aguda ou pelas seqüelas, muitas vezes
catastróficas, produzidas pela cronicidade. Nas situações mais drásticas é a morte,
a dor insuportável ou a mutilação irreversível que ronda o grupo.

O fator terapêutico de Yalom da universalização surge em um primeiro plano já


que, nos grupos homogêneos por diagnóstico, todos têm experiências similares por
pelo menos quatro motivos: 1o.) todos têm uma história para contar sobre o
diagnóstico comum; 2o.) todos têm suas curiosidades estimuladas sobre as
peculiaridades e os recursos criativos da personalidade que cada um e todos
utilizam para lidar com o tratamento e os desafios provocados pela evolução da
doença; 3o.) o fator terapêutico da coesão surge espontaneamente no grupo como
se já estivesse esperando o grupo se reunir e; 4o.) a livre discussão circulante corre
solta nos grupos onde a reabilitação anima a todos, passando esperança.

1. Os grupos homogêneos por patologia.

É fácil entender que a doença e suas peculiaridades são prontamente discutidas e


melhor compreendidas entre aqueles que dividem experiências similares, daí
advém a vantagem de trabalharmos com grupos homogêneos por patologia. No
ambulatório de seguimento pós-alta da Unidade de Transplante Renal a assistente
social queixava-se de falta de tempo para orientar a maioria dos pacientes
transplantados que buscavam informações, as mais diversas. Sugerimos a
instalação de um grupo para estes pacientes, durante o ambulatório que durava o
dia todo entre avaliação clínica, pedidos de exames e reavaliação final, com
marcação do próximo retorno.
Algumas estratégias são necessárias na instalação destes grupos: (1a) ter a
autorização explícita da chefia médica e de enfermagem da Unidade; 2a) garantir a
participação da assistente social tanto para articular a vinda dos pacientes para o
grupo, como para participar do grupo em co-terapia; 3a) introduzir o grupo no
mesmo dia do ambulatório com uma hora de duração, das 11 às 12 horas,
coincidindo com o término das rotinas da manhã; 4a) convidar todos os pacientes,
entre 15 a 18, em cada ambulatório utilizando folheto explicativo sobre as
finalidades do grupo e, 5a) garantir sala próxima à Unidade com assentos para
todos, relativo isolamento acústico e conforto.

No primeiro grupo, foi tão grande a disposição dos pacientes de interagirem entre
si, cada um procurando falar sobre as peculiaridades da evolução de seu
transplante, que o médico residente de psiquiatria de 3o. ano, na coordenação, teve
a estranha sensação de ser um mero espectador da experiência que recém era
instalada. Bastou oferecer-se um formato seguro para o grupo mostrar suas
virtudes terapêuticas. Paciente transplantado há 10 anos, por exemplo, infundiu
esperança sobre o futuro dos pacientes com transplantes recentes. A experiência,
de sucesso evidente durou um ano. Seu término coincidiu com o término do
estágio do médico residente.

2. Os grupos de apoio para profissionais

Nestes grupos, segundo Vinogradov e Yalom, queixas de ser assoberbado pelo


serviço a ponto de ficar “à beira de um ataque de nervos”, são comuns e podem
incluir: 1o.) frustração e irritabilidade devidas à carga de trabalho excessiva,
número insuficiente de profissionais e apoio administrativo precário; 2o.)
inconformidade e mesmo raiva pela distribuição de poder real ou imaginário; 3o.)
sentimentos de insegurança e inadequação derivados de enormes
responsabilidades profissionais; 4o.) desconforto provocado pela pressão
constante para o desempenho profissional sob estresse e; 5o.) atritos pessoais entre
profissionais da mesma e de diferentes especialidades.

Na Unidade de Transplante de Medula Óssea um grupo para apoio psicológico


funciona há cinco anos com o seguinte formato: 1) encontro semanal de uma hora
de duração, às sextas feiras das 12:30:13:30h; 2) coordenação de psicoterapeuta de
grupo experimentado e; 3) abertura a todos profissionais, que são encorajados a
participar, mas sem obrigatoriedade.

Nestes cinco anos a UTMO tem passado por conflitos próprios de qualquer
unidade do HCRP-FMRP-USP como: minguados recursos para a saúde pública
que impõe sacrifícios adicionais aos pacientes; congelamento de salários dos
técnicos; entrada de novos técnicos e saída de outros; mudança nas condições
hoteleiras com aumento das condições de higiene, conforto e segurança de
técnicos e pacientes.

A UTMO, no entanto, é geradora de elevado montante de estresse pois: tem


elevado índice de óbitos entre pacientes tratados; gera sofrimento físico intenso
nos pacientes provocado pela destruição da medula óssea e depauperamento físico
percebido com muita dor e desconforto. Este sofrimento é instalado agudamente
como resultado dos efeitos colaterais do próprio tratamento. Os conflitos
interpessoais são comuns, graves e exasperantes. A equipe os percebe como
sugadores de energia por parecerem insuperáveis para os membros da equipe
multidisciplinar permanente. A equipe multidisciplinar da UTMO tem respondido,
com crescimento emocional, para o manejo dos conflitos em seu interior. Ao
longo destes cinco anos, no entanto, os momentos de fragmentação maior ou
menor persistem e continuam tendo importância, sendo esta uma das razões que
continua justificando tal intervenção grupal.

7. Conclusões

Nestes anos a psicoterapia de grupo de apoio tem desempenhado as seguintes


funções: 1) servir como assessoria permanente para o exame da relação médico
(técnicos) - paciente; 2) educar os membros da equipe multidisciplinar: a) nos
fatores psicodinâmicos e psicossociais e; b) nos modelos úteis e nas estratégias
particulares para o manejo de cada paciente e para o enfrentamento do estresse
intra-equipe; 3) ajudar a equipe a enfrentar o estresse do dia-a-dia no trabalho; 4)
melhorar o desempenho individual no ambiente de trabalho; 5) aprimorar a moral
e a coesão da equipe multidisciplinar e diminuir a exclusão, abandono ou
rotatividade de membros da equipe; 6) patrocinar um tratamento melhor aos
pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONTEL J. O. B.; ZUCOLLOTO L. H.; SCALOPI E. L.; NOVAES S. Equipe
psiquiátrica: sua introdução e importância no tratamento e alta de pacientes
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1977.

CONTEL J. O. B. Quinze anos de hospital dia: contribuição ao estudo da


prática de comunidade terapêutica, psicoterapia de grupo e princípios
psicanalíticos no Brasil. J Bras Psiqu. 40 (4):163-169, 1991.

CONTEL J. O. B.; AZOUBEL D. O uso de atividades lúdicas na formação de


grupos de psicóticos crônicos. J bras Psiqu. 15(1):53-61, 1966.

CONTEL J. O. B. - Psicoterapia de grupo com pacientes internados e egressos.


In: ZIMERMAN D.; OSORIO L. C. (Orgs.), Como Trabalhamos com Grupos. pp.
269-282, Artes Médicas, 1997.

GANZARAIN R.; DAVANZO H.; CIZALLETI, J. Group psychotherapy in the


psychiatric training of medical students. Internatinal University Press, pp. 239-
262, Madison, 1989.

VINAGRODOV, S.; YALOM, I. D. Manual de Psicoterapia de Grupo. Artes


Médicas. Porto Alegre, 1991.

ZIMERMAN D.; OSORIO L. C. Como Trabalhamos Com Grupos. Artes


Médicas. Porto Alegre. 1997.

Endereço para correspondência


Departamento de Psiquiatria do HCRP-FMRPUSP
SPAG – CAMP

1 Professor do Instituto de Psicoterapia Analítica de Grupo de Campinas da SPAG-


Campinas, SP.
2 Professor do Instituto de Psicoterapia Analítica de Grupo de Campinas da SPAG-

Campinas, SP.