/ menit, RR 24 kali / menit dan suhu 36,9 oC dan mendapat Therapi Antasida tablet

3x1, Ranitidin 2x1 dan paracetamol 3x1.

3). Riwayat penyakit dahulu

Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah dirawat di

rumah sakit dengan diagnosa medis Typoid.

4). Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien dalam keluargaanya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan ataupun

menular seperti hipertensi, TBC dll.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Pasien
c. Pengkajian pola fungsuonal

1). Bernafas dengan normal

Sebelum dan saat dikaji pasien mampu bernafas dengan normal taanpa ada

gangguan ddengan RR=20X/menit

2). Nutrisi

Sebelum sakit pasien makan teratur 3 kali sehari saat sakit pasien hanya dapat

makan 1 kali sehari ditambah dengan makan kue atau pun biscuit.

3). Eliminasi

Sebelum sakit pasien biasa BAB 1x sehari dan BAK  4x sehari dan saat dikaji

pasien mangatakan belum BAB sejak kemaarin dan BAK sudah 3x sejak paagi

4). Gerak Keseimbangan

Sebelum sakit pasien mampu bergerak secara mandiri tanpa bantuan orang lain,

dan saat dikaji pasien mengatakan lemas dan berjalan dengan dibantu oleh

keluarga dan perawat untuk berjalan sempoyongan.

5). Temperatur dan suhu

Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhan temperatur dengan baik, saat

dingin dengan selimut dan panas dengan baju tipis, dan saat dikaji pasien hanya

mengenakan kaos dan rok dan selimut dengan suhu tubuh : 36,7oC.

6). Personal higiene

 Saat dikaji pasien terlihat rambut kotor dan kusam dan sebelum sakit pasien

mengatakan biasa mandi 2x sehari siang dan sore dan keramas 1x dipagi hari.

7). Berpakaian

Sebelum sakit pasien dapat berpakaian dan berhias diri dengan mandiri. Dan saat

dikaji pasien dan keluarga mengatakan bila memakai baju dibantu oleh keluarga.

8). Kebutuhan aman dan nyaman

Sebelum sakit pasien mengatakan nyaman tapi hanya teringat anaknya yang

dibandung (belajar) dan saat dikaji pasien mengatakan merasa nyaman karena

anaknya ada didekatnya, dan masih merasakan ketidaknyamanan karena nyeri

yang dirasakan.

9). Komunikasi

Sebelum dan selama sakit pasien biasa berkomunikasi dengan orang lain dengan

akrab dan baik dengan menggunkan bahasa jawa.

10). Spiritual

Pasien adalah seoarnag muslim dan biasa melakukan sholat 5 waktu dan saat

dikaji pasien mengharapkan / berdoa untuk kesembuhannya.

11). Bekerja

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai rumah tangga dan biasa membantu

suaminya di jawa sebagai petani dan saat dikaji pasien hanya berbaring dan tidur

ditempat tidur, karena kalau jalan masih sempoyongan.

12). Istirahat dan tidur

 Sebelum sakit pasien tidur  6-9 jam / hari dengan istirahat siang dan saat kaji

pasien dan keluarga mengatakan pasien kalau malam tidur terus dan juga tidur

siang.

13). Bermain dan rekreasi

Sebelum sakit pasien biasa menghibur diri / bermai dan rekreasi dengan kumpul

dengan keluarganya dan saat dikaji pasien mengatakan merasa senang dengna

adanya keluarganya dan khususnya anakanya yang berada disisinya.

14). Belajar

Sebelum sakit pasien biasa menonton TV dan mendengarkan radio untuk

memenuhi kebutuhan belajaarnya atau untuk mendapatkan informasi dari luar dan

selama sakit pasien dalam memenuhi kebutuhan belajarnya kurang.

d. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : KU sedang dengan kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg

RR : 20 kali/ menit

N : 62 kali/ menit

S : 36,7 oC

Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan dan rambut kotor dan kusam sudak tiga hari

tidak keramas.

Mata : Simetris, pupil tidak ikterik dan sklera tidak anemis dan berfungsi dengan baik.

Hidung : Simetris, tidak ada polip hidung ataupun adanya serumen dan fungsi penciuman baik.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan tidak ada nyeri tekan dann fungsi pendengaran masih

normal.

Mulut : Bibir kering, gigi terlihat bersih dan lidah bersih, fungsi pengecapan normal.

Leher : Tidak ada distensi vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid.

Dada : Tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung normal (S1 dan S2) pernafasan normal24 kali per

menit dengan suara paru vesikuler

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, peristaltik 12 kali per menit dan perfusi sonor, klien

meengeluh nyeri pada perut atas ,ulu hati, disertai mual muntah.

Genetalia : Bersih dan tidak terpasang kateter

Rektum : Tidak ada kelainan dan belum BAB

Ekstremetas atas : koordinasi baik, tidak ada lesi

Ekstremetas bawah : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan, koordinasi baik.

e. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 7 Mei 2018

Hematologi Normal

Hb 12,6 12-18 gr %

Leukosit 5600 4000-10000/mm3

Trombosit 150000 150000-400000/mm3

Kimia klinik

SGOT 20 0 – 31 U/L

SGPT 16 0 – 32 U/L

Therapi 7-5-18/11-5-18

Antasida tablet 3x1

Ranitidin tablet 150 mg 3x1

Paracetamol tablet 500 mg 3x1

Diit

Bubur kasar

f. Analisa Data

Tgl Jam Data Fokus Penyebab Masalah

8 – 5 – 18 Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Peradangan pada Gangguan rasa

08.30 perut atas, hulu hati. mukosa lambung nyaman nyeri.

Do : a. Pasien kadang terlihat / iritasi.

 menahan nyeri.

b. Skala nyeri (6) sedang. Kelemahan fisik Defisit

08.30 Ds : Pasien mengatakan tubuhnya untuk beraktifitas perawatn diri

masih terasa lemah dan pusing.

Do : a. Pasien terlihat lemah

b. Pasien hanya berbaring

c. Rambut terlihat kotor Input / masukkan Defisit

Ds : Pasien mengatakan sudah minum cairan kurang dari kekurangan

08.30 banyak dan terasa haus. kebutuhan volume cairan.

Do : a. Pasien terlihat lemah

b. Turgor kulit buruk

c. Dehidrasi

g. Daftar Masalah

Tgl Jam Dx Diagnosa keperawatan Tgl Tgl

Teratasi Ditemu

kan

08-8-05
08.30 1. Gangguan rasa nyaman nyeri 10-05-2018 7–5–

berhubungan dengan peradangan pada 18

mukosa lambung atau iritasi lambung

akibat peningkatan asam lambung.

08.30 2. Defisit perawatan diri berhubungan

dengan kelamahan fisik untuk

beraktifitas.

08.30 3. Defisit volume cairan kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan mual 10-05-2018

muntah. 7–5–

18

10-05-2018

7–5–

18

INTERVENSI
 Tgl Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf

hasil

08-05-18 1.Gg.rasa nyaman

nyeri Gangguan rasa a. kaji skala nyeri (0-10)

berhubungan nyaman nyeri b. berikan posisi nyaman

dengan diharapkan setelah c.ajarkan tehnik relaksasi

peradangan pada dilakukan tindakan saat terjasi nyeri.

mukosa lambung k.p selama 4 x 24 d. kaji TTV

jam nyeri dapat e.kolaborasi pemberian

teratasi dengan antiperetik

kriteria

a. pasien terlihat a. berikan personal

tenang higiene.

b. pasien tidak b. anjurkan untuk

mengeluh nyeri memenuhi personal

c. pasien dapat higiene mandiri

2.Defisit istirahat c. berikan higiene rambut

perawatan diri ber setelah dilakukan d anjurkan keluarga

hubungan dengan tindakan selama 4 x memenuhi higieni

kelemahan fisik 24 jam diharapkan personal klien

untuk beraktifitas higiene terpenuhi e. berikan rasa nyaman

dengan kriteria. a. anjurkan untuk banyak

 a. rambut bersih minum untuk

b. pasien terlihat memenuhi kebutuhan

segar cairan

c. pasien terlihat b. kolaborasi pemberian

nyaman cairan

c. pantau input cairan

d. timbang berat badan

tiap hari

3.Defisit Setelah dilakukan

kekurangan tindakan selama 4 x

volume cairan 24 jam diharapkan

berhubungan volume cairan

dengan mual terpenuhi dengan

muntah kriteria :

a. tidak ada dhidrasi

b. turgor kulit baik

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnose Implementasi Respon Par

 af

7-5-18 1.Gangguan rasa Mengkaji keadaan Kesadaran compos mentis

nyaman nyeri ber umum pasien TD : 100/70 mmHg, RR :

hubungan dengan Kaji tungor kulit dan 20 x/menit, N : 62 x /

peradangan pada mukosa peristaltik usus menit, S : 36,7 oC.

lambung. Menganjurkan pasien Turgor buruk, dehidrasi,

2.Defisit perawatan diri untuk makan sedikit capileri refil kurang dari

berhubungan dengan tapi sering 3 detik, 12 kali per menit

kelemahan fisik untuk Mengkaji input cairan Pasien banyak minum

beraktifitas. Mengkaji skala nyeri 1,,5 liter per hari

3.Defisit kekurangan Menimbang berat Skala nyeri 6

volume cairan badan pasien Rambut pasien tampak

berhubungan dengan Mengkaji hygiene kusam dan kotor

mual muntah. pasien Pasien menyetujui

Kontrak tentang Pasieen terlihat lemas

pendidikan kesehatan Pasien meelakukan posisi

(keramas) miring

Memberikan hygiene TD : 100/80 mmHg, RR :

rambut 20 x/menit, N : 60 x /

Mengatur posisi menit, S : 36,5 oC.

pasien miring Diit dimakan habis 1 porsi

Mengkaji TTV Berikan terapi

Membrikan diit
 Memberikan Terapi :

Antasida tablet 3x1

Ranitidin tablet 150

mg 3x1

Paracetamol tablet

500 mg 3x1

8-05-18 1.Gangguan rasa Mengkaji TTV TD : 100/80 mmHg, RR :

nyaman nyeri ber Kaji tungor kulit dan 20 x/menit, N : 60 x /

hubungan dengan peristaltik usus menit, S : 36,5 oC.

peradangan pada mukosa Menganjurkan pasien Turgor buruk, dehidrasi,

lambung. untuk makan sedikit capileri refil kurang dari

2.Defisit perawatan diri tapi sering 3 detik, 12 kali per menit

berhubungan dengan Mengkaji input cairan Pasien banyak minum

kelemahan fisik untuk Mengkaji skala nyeri 1,5 liter per hari

beraktifitas. Mengatur posisi Skala nyeri 5

3.Defisit kekurangan pasien miring Pasieen terlihat lemas

volume cairan Membrikan diit Pasien meelakukan posisi

berhubungan dengan Memberikan Terapi : miring

mual muntah. Antasida tablet 3x1 Diit dimakan habis 1 porsi

Ranitidin tablet 150 Lanjutkan terapi

mg 3x1

Paracetamol tablet

500 mg 3x1
9-5-18 1.Gangguan rasa Mengkaji TTV TD : 100/80 mmHg, RR :

nyaman nyeri ber Kaji tungor kulit dan 20 x/menit, N : 60 x /

hubungan dengan peristaltik usus menit, S : 36 oC.

peradangan pada mukosa Menganjurkan pasien Turgor membaik,

lambung. untuk makan sedikit dehidrasi ringan,

2.Defisit perawatan diri tapi sering Pasien minum

berhubungan dengan Mengkaji input cairan 1 liter per hari

kelemahan fisik untuk Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 3

beraktifitas. Menimbang berat Pasieen terlihat cukup baik

3.Defisit kekurangan badan pasien Pasien meelakukan posisi

volume cairan Mengatur posisi miring

berhubungan dengan pasien miring Diit dimakan habis 1 porsi

mual muntah. Memberikan diit Lanjutkan terapi

Memberikan Terapi :

Antasida tablet 3x1

Ranitidin tablet 150

mg 3x1

Paracetamol tablet

500 mg 3x1

10-5-18 1.Gangguan rasa Mengkaji TTV TD : 100/80 mmHg, RR :

nyaman nyeri ber Kaji tungor kulit dan 20 x/menit, N : 60 x /

hubungan dengan peristaltik usus menit, S : 36 oC.

peradangan pada mukosa Menganjurkan pasien Turgor baik, tidak

 lambung. untuk makan sedikit mengalami dehidrasi,

2.Defisit perawatan diri tapi sering Pasien minum

berhubungan dengan Mengkaji input cairan 1 liter per hari

kelemahan fisik untuk Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 0

beraktifitas. Menimbang berat Pasieen terlihat baik

3.Defisit kekurangan badan pasien Pasien melakukan posisi

volume cairan Mengatur posisi miring

berhubungan dengan pasien miring Diit dimakan habis 1 porsi

mual muntah. Membrikan diit Lanjutkan terapi

Memberikan Terapi :

Antasida tablet 3x1

Ranitidin tablet 150

mg 3x1

Paracetamol tablet

500 mg 3x1

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ Jam Diagnose PERKEMBANGAN / EVALUASI/

SOAP

7-5-18 1.Gangguan rasa nyaman nyeri

10.40 ber hubungan dengan DS: Pasien mengatakan kepalanya

11.10 peradangan pada mukosa sakit

12.10 lambung. DO: a. Pasien terlihat tidak nyaman

2.Defisit perawatan diri b. Pasien tampak sedih

berhubungan dengan kelemahan c. Rambut tampak kotor

fisik untuk beraktifitas. A : Masalah teratasi sebagian

3.Defisit kekurangan volume P : Pertahankan rencana keperawatan

cairan berhubungan dengan mual

muntah. S : Pasien mengatakan masih

merassakan nyeri pada daerah perut

bagiaan atas dan tersa panas

O : a. Klien menunjukkan daerah nyeri

b.Pasien kadang-kadang terlihat

menahan nyerinya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa

lemas

O : a. Pasien sudah minum  1 liter/ 5

gelas

b. Pasien sudah BAK 3 kali 100

cc

c. Pasien kesulitan makan

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan rencana keperawatan

8-5-18 1.Gangguan rasa nyaman nyeri

10.00 ber hubungan dengan DS: Pasien mengatakan kepalanya

10.40 peradangan pada mukosa masih agak sakit

11.10 lambung. DO: a. Pasien terlihat tidak nyaman

2.Defisit perawatan diri b. Pasien tampak letih

berhubungan dengan kelemahan c. Rambut tampak bersih

fisik untuk beraktifitas. A : Masalah teratasi sebagian

3.Defisit kekurangan volume P : Pertahankan rencana keperawatan

cairan berhubungan dengan mual

muntah. S : Pasien mengatakan masih

merassakan nyeri pada daerah perut

bagiaan atas namun sudah tidak terasa

panas

O : a. Klien menunjukkan daerah nyeri

b.Pasien kadang-kadang terlihat

menahan nyerinya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa

lemas

O : a. Pasien sudah minum  1 liter/ 5

 gelas

b. Pasien sudah BAK 2 kali 70 cc

c. Pasien mulai bisa makan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan rencana keperawatan

9-5-18 1.Gangguan rasa nyaman nyeri DS: Pasien mengatakan kepalanya

10.10 ber hubungan dengan sudah tidak sakit

10.55 peradangan pada mukosa DO: a. Pasien terlihat nyaman

11.40 lambung. b. Pasien tampak baik

2.Defisit perawatan diri c. Rambut tampak bersih

berhubungan dengan kelemahan A : Masalah teratasi

fisik untuk beraktifitas. P : Pertahankan rencana keperawatan

3.Defisit kekurangan volume

cairan berhubungan dengan mual S : Pasien mengatakan nyeri pada

muntah. daerah perut bagiaan atas berkurang

dan tidak lagi terasa panas

O : a. Klien menunjukkan daerah nyeri

b.Pasien kadang-kadang terlihat

menahan nyerinya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa

 agak lebih baik

O : a. Pasien sudah minum  1 liter/ 5

gelas

b. Pasien sudah BAK 2 kali 60 cc

c. Pasien sudah bisa makan

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan

10-5-18 2.Defisit perawatan diri DS: Pasien mengatakan kepalanya

10.50 berhubungan dengan kelemahan sudah terasa segar

11.30 fisik untuk beraktifitas. DO: a. Pasien terlihat nyaman

12.40 1.Gangguan rasa nyaman nyeri b. Pasien tampak senang

ber hubungan dengan c. Rambut tampak bersih

peradangan pada mukosa A : Masalah teratasi

lambung. P : Pertahankan rencana keperawatan

3.Defisit kekurangan volume

cairan berhubungan dengan mual S : Pasien mengatakan sudah tidak

muntah. merasakan nyeri pada daerah perut

bagiaan atas dan tidak terasa panas

O : a. Klien mengatakan tidak ada

rasanya nyeri

b.Pasien tidak terlihat menahan

nyerinya

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa

lebih baik

O : a. Pasien sudah minum  1 liter/ 5

gelas

b. Pasien sudah BAK 1 kali 30 cc

c. Pasien makan habis 1 porsi

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan