TR-19 FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR

INTRODUCCIÓN
Se consideran fracturas de la extremidad del fémur, todas aquellas que se producen desde la cabeza del fémur hasta
aproximadamente 5 cm distalmente al trocánter menor.
Se clasifican topográficamente en fracturas de:
 Cabeza
 Cuello
 Basicervicales
 Del macizo trocantéreo
 Subtrocantéreas
Existe una diferencia importante entre las fracturas del cuello del fémur, que son intracapsulares y que plantean un
problema fundamentalmente biológico, y el resto de fracturas de esta región, que son fracturas extracapsulares y que
plantean problemas sobre todo de tipo mecánico.
Epidemiología
Las fracturas de la extremidad proximal del fémur representan un problema de gran importancia sanitaria y
socioeconómica, tanto por su elevada frecuencia y por el gasto que generan, como por la morbimortalidad y carga
social que ocasionan.
La incidencia en personas menores de 50 años es baja, pero a partir de esta edad la se multiplica por dos cada 10 años,
alcanzando un máximo los 70-80 años. En EEUU la incidencia es de 1c/1000, mientras que en Europa es de 0.5/1000.
Se producen con mayor frecuencia en mujeres 1: 4-8.
Este tipo de fracturas en anciano constituyen un episodio más del declive fisiológico asociado al envejecimiento,
encontrándose en la mayoría de estos pacientes una patología sistémica concomitante. La presencia de este elevado
grado de comorbilidad aumenta el riesgo de mortalidad de estas fracturas, que se produce fundamentalmente durante el
primer año postfractura y oscila entre un 20-50%. Sólo se consigue recupera el nivel previo de función en menos del
60% a partir de los 6 meses.
Las complicaciones que aparecen en estos pacientes derivan, en parte, de la inmovilidad asociada a este tipo de
fracturas. Por lo tanto la movilización precoz de estos pacientes es prioritaria, lo que exige la estabilización precoz de
la fractura.

ETIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

Factores determinantes de la fractura

El impacto: Podemos hablar de fracturas de gran energía, que son el resultado de accidentes de tráfico o
precipitaciones, que se producen predominantemente en jóvenes y que suponen un 10% del total. Los de escasa energía
suelen deberse a caídas domésticas que conllevan un impacto sobre el trocánter mayor, predominan en ancianos y
suponen el 90% restante. La frecuencia de las caídas en los pacientes ancianos se duplica a partir de los 60 años y está
en relación con: déficit neurológicos y de coordinación, así como déficit sensoriales.
Resistencia ósea: Aunque el riesgo de fractura aumenta con la disminución de la densidad ósea, en la fragilidad ósea,
intervienen otros factores como: la geometría, resistencia y estructura del hueso. Son más frecuentes en pacientes que
tiene un grado de osteopenia mayor que el de controles de la misma edad, generalmente debido a osteoporosis. En
estos casos, no es infrecuente la producción de trazos fractuarios complejos con un alto grado de conminución.
Mecanismos de amortiguación: Se ha comprobado que existen algunos mecanismos de amortiguación que en
ocasiones protegen de la fractura, Se ha visto en pacientes obesos por el gran tamaño de la almohadilla grasa
trocantérea y también que si la musculatura relacionada con la caída está relajada, la energía del impacto es también
menor. Con relativa frecuencia los pacientes emplean el brazo para detener la caída por lo que también se asocian con
fracturas distales del radio.

RECUERDO ANATÓMICO

Biomecánica y Morfología
Cada extremidad proximal del fémur está sometida a fuerzas de intensidad considerable ( 5 veces el peso del cuerpo en
carrera, 2,5 cuando el apoyo es monopodal, etc.) La orientación de estas fuerzas se distribuye a través de cuatro grupos
trabeculares:
Grupos de Compresión: el principal se extiende desde la porción de apoyo en carga de la cabeza femoral hasta el
calcar femoral; el secundario lo hace desde el trocánter mayor hasta la cortical diafisaria medial.
Grupos de Tensión: el principal cruza la cabeza y la porción superior del cuello desde la parte inferior de la fóvea
hasta alcanzar la cortical diafisaria lateral; el secundario refuerza la porción más lateral de este último.
La intersección de los dos haces trabeculares principales constituye el núcleo duro de la cabeza. El triángulo de Ward
es un área de menor densidad ósea, delimitada por los dos haces trabeculares principales, junto con el grupo secundario
de compresión. El calcar femoral es una placa vertical de hueso denso, que desciende desde la porción posteroinferior
del cuello hasta la cortical diafisaria posteromedial y que soporta fuerzas de compresión.
Vascularización
La vascularización de la cabeza del fémur depende de vasos intraóseos cervicales y de dos sistemas extraóseos:
Ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral y de las glúteas superior e inferior forman, en la base del
cuello femoral un anillo arterial extracapsular. Múltiples ramas procedentes de este anillo (arterias retinaculares de
Weitbrech) perforan la cápsula articular en su inserción femoral, y ascienden apoyadas en el cuello del fémur para
formar en el margen del cartílago articular un anillo arterial intracapsular. De este anillo se originan en el lado
superolateral, las arterias epifisarias laterales y las arteria metafisarias supriores, que prefunden la parte de la cabeza
derivada de las epífisis.
La arteria del ligamento redondo, rama de la obturatriz o de la circunfleja femoral medial, origina las arterias
epifisarias mediales. Este sistema no es importante en el adulto.

Diferencias regionales
Fracturas intracapsulares
Las fracturas intracapsulares del cuello del fémur presentan los problemas asociados a cualquier fractura intracapsular:
1) la ausencia de periostio reduce el potencial osteogénico de esta región y 2) la presencia de líquido sinovial puede
inducir la lisis del hematoma de fractura, dificultando aún más el proceso de reparación. Además, cuando son
desplazadas, amenazan la vascularización del fragmento proximal al dañar y/o comprimir los vasos retinaculares
superiores y epifisarios laterales. En consecuencia los principales problemas de estas fracturas son: problemas de
consolidación y necrosis isquémica de la cabeza femoral. En este tipo de fracturas lo más importante es establecer si
están desplazadas o no.
Fracturas extracapsulares
La capacidad osteogénica de estas fracturas es muy bueno debido tanto al elevado porcentaje de hueso esponjoso,
como a la generosa vascularización, consecuencia de las inserciones musculares a este nivel. La principal complicación
que pueden presentar estas fracturas es de tipo mecánico: son fracturas que espontáneamente tienden a la consolidación
en mala posición ( por la dificultad de reducir la fractura y por la posibilidad de desplazamientos progresivos en
fracturas inestables). En este tipo de fracturas lo fundamental es el grado de estabilidad o inestabilidad presente.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR

La clasificación más empleada es la de Garden, que distingue cuatro tipos de fracturas:

 Tipo I o fractura incompleta: el trazo de fractura comienza en la porción superolateral del cuello y progresa
hacia la cortical inferomedial sin alcanzarla, por lo que las trabéculas de la misma están intactas. En ocasiones
la cabeza femoral queda inclinada hacia atrás y lateralmente perdiéndose la continuidad trabecular cabeza-
acetábulo; son las llamadas fracturas impactadas en valgo.
 Tipo II o fractura completa no desplazada: el trazo de fractura afecta a todo el cuello del fémur, pero la
fractura no se ha desplazado, por lo que las trabéculas de la cabeza mantienen su alineamiento con las
acetabulares. Son infrecuentes.
 Tipo III o fractura completa parcialmente desplazada: el trazo de fractura es completo y el fragmento distal
puesto en varo, con lo que las trabéculas cefálicas han perdido su alineamiento con las acetabulares. Hay un
ascenso y rotación externa del fragmento distal. Esta disposición de los fragmentos fractuarios se atribuye a la
integridad de parte del retináculo sinovial posterior, lo que aseura en teoría un cierto grado de estabilidad
postreducción y la integridad de al menos parte de la vascularización cefálica.
 Tipo IV o fractura completa totalmente desplazada. La interrupción de todas las conexiones retinaculares
entre los fragmentos fractuarios permite que la cabeza femoral se disponga libremente en la cavidad
acetabular. Teóricamente es el patrón más inestable y se asocia con mayor posibilidad de necrosis isquémica
de la cabeza.
Generalmente se habla de fracturas no desplazadas, grados I y II de Garden, y de fracturas desplazadas, grados III y
IV.
Las fracturas por estrés se comportan como fracturas no desplazadas distinguiéndose dos tipos: por compresión ( callo
endostal en la cortical medial del cuello del fémur) y por tensión ( trazo de fractura en la cortical lateral del mismo).
Estas últimas son potencialmente graves.
Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
Fracturas no desplazadas y por estrés: Se manifiestan en forma de dolor moderado en la región inguinal o en la porción
medial del tercio inferior del muslo, acompañado de un grado variable de claudicación en la marcha. No se aprecia
deformidad y la movilización provoca dolor moderado. La percusión sobre el trocánter mayor es muy dolorosa. Se
diagnostica con Rx simple y en rotación interna. Si no se observa la línea de fractura, hacer gammagrafía a las 48
horas.
Fracturas desplazadas. Dolor intenso en toda la región de la cadera e importante impotencia funcional. El miembro está
en rotación externa, abducción y discreto acortamiento. La movilización es dolorosa. El diagnóstico se confirma con
una radiología simple.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es doble: 1) conseguir una movilización precoz del paciente para evitar las complicaciones
sitémicas y 2) prevenir el desarrollo de complicaciones locales.
Conservador
Indicado en: pacientes de edad avanzada y no ambulatorios, con morbilidad importante asociada, con estado mental
deteriorado. En ellos se “olvida” la fractura (skillfulll neglect) y se administran analgésicos con el fin d movilizarlo
cuanto antes y comenzar ejercicios de rehabilitación.
En los pacientes con fracturas no desplazadas hay disparidad de criterios y puede optarse por mantener al paciente en
descarga hasta que la fractura consolide. En las fracturas de estrés por compresión suele emplearse un tratamiento
conservador de reposo en cama seguido de carga parcial hasta la consolidación. Las fracturas de estrés por tensión se
tratan de la misma forma que el resto de fracturas, dependiendo del grado de desplazamiento y del estado del paciente.
Quirúrgico
En pacientes con fracturas desplazadas y aceptable estado. Hay dos posibilidades:
1. Artroplastia. Indicada en: pacientes mayores de 75 años, pac. Con alteraciones neurológicas, enfermedad de Paget,
necesidad de carga total inmediata ( ceguera), osteodistrofia renal o hiperparatiroidismo así como en aquellos
menores de 65 cuando no se consigue una reducción cerrada y cd falla la osteosíntesis previa. En los pacientes con
artritits reumatoide, artrosis o necrosis avascular ipsis o contralateral y en la enfermedad de Paget se implanta
prótesis total; en el resto de casos, prótesis parcial, que puede ser unipolar en pacientes mínimamente ambulatorios
y bipolar en pac. Moderadamente ambulatorios.
2. Reducción y Osteosíntesis: Indicada en el resto de casos. Habitualmente se consigue la reducción de l fractura sin
acceder quirúrgicamente al interior de la articulación. Si no se consigue, en pacientes menores de 65 años está
justificada la reducción abierta. Una vez conseguida la reducción, se procede a la síntesis de la fractura con un
implante, que debe cumplir: 1) Compresión interfragmentaria, 2) Limitación de la rotación de la cabeza sobre el
cuello, 3) Posibilidad de deslizamiento del o de los tornillos, para evitar la protrusión intraarticular de los mismos
y facilitar una impactación progresiva, 3) Existencia de un punto de apoyo firme de los elementos de osteosíntesis.
Habitualmente se emplean tres tornillos canulados. Algunos autores recomiendan un injerto osteomuscular, con el
objeto de suplementar la vascularización del foco de fractura y de la cabeza, así como aumentar la estabilidad. Una
osteosíntesis estables de be ir seguida de movilización y carga precoces.

Complicaciones
El factor pronóstico más importante en las fracturas del cuello del fémur es la calidad de la reducción obtenida. Las
principales complicaciones asociadas son: ausencia de consolidación, necrosis avascular con o sin colapso
segmentario tardío, trombosis venosa profunda e infección. Apróx. En un tercio de los pacientes con necrosis
isquémica y en un 75% de los pacientes cn ausencia de consolidación requieren reintervención, artroplasia

FRACTURAS DEL MACIZO TROCANTÉREO

Clasificación
Las fracturas pertrocantéreas son inestables en dos circustancias: 1) Cuando existe una notable tendencia al
desplazamiento medial de la diáfisis femoral por parte de los aductores y 2) cuando, a pesar de la adecuada reducción
de la fractura, no existe contacto interfragmentario completo en las corticales medial y posterior por conminución o
desplazamiento. , de forma que la fractura se dispone en varo y retroversión. Actualmente, para detrminar el grado de
estabilidad de una fractura pertrocantérea, se concede más importancia al grado de comunicación posteromedial que a
ningún a otro factor.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Se manifiestan con dolor en la región de la cadera e impotencia funcional absoluta del miembro inferior afectado, que
se encuentra acortado en abducción y sobre todo en rotación externa. Los intentos de movilización de la cadera son
muy dolorosos. Suele apreciarse una equimosis sobre el trocánter mayor.
El diagnóstico se confirma mediante simple, siendo especialmente importante la realización de una verdadera
proyección lateral o axial para apreciar el grado de conminución posteromedial.
Tratamiento
Conservador
Está indicado exclusivamente en pacientes que no puedan someterse a operación alguna. Si el paciente previamente no
caminaba se emplea una estrategia de skillfull neglect. En pacientes previamente ambulatorios, se aplica una tracción
esquelética durante 8-12 semanas y posteriormente carga parcial hasta el 4º-6º mes.
Quirúrgico
Siempre que sea posible estas fracturas deben tratarse quirúrgicamente mediante reducción y osteosíntesis:
 Clavo-placa deslizante: estos dispositivos permiten el colapso progresivo de la fractura con el fin de conseguir
una estabilidad secundaria que conduzca a un reparto de la carga entre el implante y el hueso.
 Clavos condilocefálicos (de Ender): son clavos intramedulares que se introducen en la región supracondílea
del fémur hasta la cabeza del mismo, sustentando la fractura mediante un sistema de apoyo en tres puntos. Sus
principales complicaciones son: descenso de los clavos con protrusión en la rodilla y consolidación de la
fractura en mala posición. Conduce a un elevado número de reintervenciones para ajuste o extracción del
material.
 Fijación cervicomedular: Aumenta el riesgo de fracturas tanto intra como postoperatorias.
Complicaciones
La principal complicación es el desplazamiento de la fractura en varo, con posibilidad de rotura o penetración del
implante, así como consolidación en mala posición. La ausencia de consolidación y la necrosis isquémica, son por el
contrario, infrecuentes.

FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS

Clasificación
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y por lo tanto, lo más importante es determinar si se trata de una
fractura estable o inestable. Para ello se usan los mismos criterios de conminución posteromedial y oblicuidad del trazo
de fractura que en las fracturas pertrocantéreas. Cuanto más distal sea el trazo de fractura, mayor probabilidad existe de
alteraciones del proceso de consolidación y fallo de la osteosíntesis.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Dependiendo de su localización estas fracturas se comportan como pertrocantéreas o femorales. La región
subtrocantérea es una localización relativamente frecuente de fracturas patológicas.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la reducción y osteosíntesis de las mismas. Las fracturas más altas se tratan igual que las
pertrocantéreas. Clavo-placa deslizante largo, mientras que las más distales se estabilizan con un clavo intramedular
bloqueado proximalmente, como en las fracturas de la diáfisis femoral. Si no se consigue suficiente estabilidad, está
indicado el empleo de ortesis. Sólo excepcionalmente, tratamiento conservador contracción esquelética, seguido de
ortesis hasta consolidación.
Complicaciones
Las más habituales son las alteraciones del proceso de consolidación y la rotura del implante.