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J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

El trastorno delirante. Revisando los aspectos


de la paranoia

José Salavert Resumen usually preceded by environmental events. Frequently


Montserrat Berrospi family history of mental disorder is found, although
Se revisa el trastorno delirante desde su historia y con- prevalence of schizophrenia and affective psychosis is
María L. Miralles
cepto hasta sus posibilidades terapéuticas en la actuali- not increased. Persecutory delusion is the most common
Rosa Mª Dueñas dad, analizando la epidemiología, clínica, aspectos diag- type.
María L. Tiffon nósticos, curso y pronóstico. Nos encontramos ante una Delusional disorder is believed to be a stable diagnosis,
Luis San Molina patología poco común que se caracteriza por la presen- with less than 25% of patients developing schizophrenia
cia de ideas delirantes de instauración insidiosa, basa- and less than 10% developing mood disorders. Prognosis
Benito Menni das en un mecanismo interpretativo y que habitualmente is good with appropriate treatment but most patients are
Complejo Asistencial aparecen en una estructura de personalidad premórbida difficult to engage in the process of treatment.
en Salud Mental determinada. La prevalencia es de 1-4% de todos los
pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos. La me- Key words: Delusional Disorder. Delusion. Paranoid
Barcelona Psychosis. Paranoid States.
dia de la edad de inicio está alrededor de los 40 años y es
ligeramente más frecuente en mujeres. Muchos pacientes
están casados y trabajan, existiendo cierta asociación
con la inmigración reciente y un estatus socioeconómico
bajo. Suele haber un factor ambiental favorecedor al ini- Introducción
cio del trastorno. Es frecuente la existencia de anteceden-
tes familiares de trastorno psiquiátrico aunque la preva- El objetivo de la presente revisión es efectuar un
lencia de esquizofrenia y psicosis afectivas no está
recorrido hasta el momento actual a través del tras-
incrementada. El tipo de trastorno delirante más frecuen-
torno delirante, recogiendo buena parte de sus as-
te es el persecutorio.
Se cree que el trastorno delirante es un diagnóstico esta- pectos históricos, conceptuales, epidemiológicos,
ble, de tal forma que menos de un 25% de los pacientes clínicos y terapéuticos.
evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10%
evolucionan hacia los trastornos del estado de ánimo. La raíz etimológica de la palabra “paranoia” debe-
Con un tratamiento adecuado tiene un buen pronóstico si mos buscarla en los antiguos griegos, que la em-
bien la mayoría presentan dificultades de aceptación del pleaban para hacer alusión a cualquier tipo de tras-
mismo. torno mental.
Palabras clave: Trastorno Delirante. Delirio. Psicosis Aunque por lo que hace referencia a la aplicación
Paranoica. Estados Paranoides. del término “paranoia” en el sentido de delirio, fue el
alemán S. G. Vogel en el siglo XVIII quien lo propuso
Summary para referirse a todos los delirios, fueran éstos de
instauración crónica o aguda, acompañados de alte-
Delusional disorder is reviewed from its history and raciones de la sensopercepción o no. Fue el francés
definition through nowadays treatment options, analysing Esquirol, quien con el concepto de monomanías hizo
epidemiology, clinical presentation, diagnosis, course and
referencia por primera vez al significado actual del
prognosis. We are facing at an uncommon disorder
characterized by delusions of insidious onset, based on a estado paranoide. Sin duda, a la hora de delimitar
misinterpretation mechanism, which normally appears nosológica y fenomenológicamente a la paranoia son
Correspondencia:
in some types of personality. Its prevalence is about 1-4% la escuela alemana y francesa las que recogen todo
José Salavert Jiménez cuanto hasta el momento actual se conoce de tan
of all patients admitted to psychiatric hospitals. Mean
Benito Menni, CASM age at onset is about 40 years and female patients are apasionante tema.
Dr. Antoni Pujadas, 38 slightly predominant. Most patients are married and
08830 Sant Boi occupied, finding some association with new immigration Fue Kahlbaum, de la escuela alemana, quien em-
de Llobregat. Barcelona and low socio-economical status. Onset of the disorder is pleó el término “paranoia” para denominar a los en-

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El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

fermos delirantes que no presentaban deterioro afec- de base (hipersensibles, inseguros, autoculpabiliza-
tivo o de sus capacidades intelectuales, por lo que dores, pasivos, sumisos). Se trataría según
consideraba a la paranoia una forma de locura par- Kretschmer de reacciones paranoides aunque en
cial que afectaba en esencia el contenido del pensa- ocasiones se desarrollaría un cuadro delirante, vivi-
miento (Kahlbaum, 1863). Kahlbaum indicaba que do por el sujeto como un conflicto con personas de
la actividad delirante y la conducta consecuente en su entorno que podría no obstante ser egodistónico,
los pacientes paranoicos se mantenía relativamente teniendo el paciente cierta conciencia de trastorno
estable a lo largo del tiempo. En sus escritos, auto- e incluso pudiendo solicitar éste ayuda médica. El
res como Tiling y Griesinger consideran la importan- autor precisa que el núcleo del cuadro patológico
cia de los afectos y las alteraciones del yo en la está constituido por un delirio de referencia centra-
génesis de los delirios. Posteriormente, a finales del do, que surge de un fundamento afectivo gradual
siglo XIX, Krafft-Ebing precisó que la paranoia era entre la vergonzosa inseguridad y la desesperada
una enfermedad crónica cuyo síntoma principal era autoacusación (Kretschmer, 2000). Finalmente se-
la existencia de ideas delirantes primarias, ñalar las más recientes descripciones de K. Schneider
sistematizadas, fruto de conclusiones juiciosas. El en las que se hace hincapié en la congruencia
elemento que destaca es que los delirios surgen o afectiva de los delirios.
bien de juicios equivocados o de errores perceptivos
(Krafft-Ebing, 1893). La escuela clásica francesa divide las psicosis deli-
rantes crónicas en función de su evolución (no
Con Kraepelin surge el concepto moderno de para- deficitaria y deficitaria) y sitúa las psicosis delirantes
noia que atribuyó a la misma un origen endógeno (a sistematizadas en el primer grupo (sin evolución
diferencia de las psicosis reactivas). Según este au- deficitaria). Cabe destacar sus exhaustivas descrip-
tor, se trataba de un delirio de instauración insidio- ciones de los cuadros delirantes. Como ejemplos ci-
sa (generalmente desarrollado en personalidades taremos los siguientes:
psicopáticas con rasgos sensitivos), bien sistemati-
– Delirios de interpretación y reivindicación de
zado, que surgía por un mecanismo interpretativo,
Serieux y Capgras: siendo los primeros desarro-
de evolución crónica, sin alucinaciones y conser-
vándose la personalidad y la función volitiva. Kraepelin llos delirantes fruto de la suma de interpretacio-
nes basadas en la suspicacia y la desconfianza;
clasificó los delirios paranoicos en persecutorio,
celotípico, erotomaníaco, grandioso e hipocondríaco, los delirios de reivindicación, caracterizados por
el fanatismo se subdividen a su vez en tipos:
si bien creía que los pacientes afectos de esta últi-
pleitistas o querellantes, inventores, idealistas,
ma variedad padecían un trastorno independiente
(Kraepelin, 1921). Bleuler englobó toda forma de profetas, etc.
paranoia en la esquizofrenia (basándose en la pos- – Delirios imaginativos de Dupré (similar a la
terior evolución esquizofrénica de muchos casos de parafrenia de Kraepelin salvo en el componente
paranoia descritos por Kraepelin). Sin embargo, en alucinatorio que es florido y de contenido fantás-
su libro Demencia precoz. El grupo de las esqui- tico en esta última): con predominio de ideación
zofrenias en 1911, describe detalladamente a nivel megalomaníaca, de gran riqueza imaginativa y
semiológico como el sistema delirante del paranoi- pobreza alucinatoria.
co se gesta partiendo de premisas falsas, desarro- – Delirios pasionales de Clerambault: con sus dos
llándose de manera lógica, con ideas interrelacio- formas principales, la celotipia y la erotomanía.
nadas e inmutables, sin deterioro alguno o altera- – Delirios de grandeza de Foville.
ción de otras funciones mentales (Bleuler, 1960).
– Delirio de los perseguidores razonantes de Falret.
Jaspers introdujo el concepto fenomenológico de
desarrollo (Jaspers, 1993), en contraposición al ori- – Síndrome de Capgras: descrito por Capgras y
gen endógeno constitucional de Kraepelin, que a Reboul-Lachaux, constituye el ejemplo más ca-
diferencia del proceso no provoca deterioro de la racterístico de los delirios de suplantación o fal-
personalidad. Además, es comprensible en su gé- sa identificación, también denominados de Sosias
nesis sobre una estructura de personalidad propen- en honor al sirviente de Anfitrión de la comedia
sa (paranoide) que se hace delirante sin de Plutarco. El paciente cree que una persona
desestructurarse, en reacción a acontecimientos que conoce perfectamente, generalmente un
adversos ambientales, pero implicando cronicidad familiar cercano, es en realidad un doble que ha
del delirio a diferencia de la reacción paranoide. A adoptado la forma e identidad de esa persona
continuación, es obligado mencionar el delirio sen- conocida.
sitivo de referencia descrito por Kretschmer en 1918, – Son otros delirios de falsa identificación descri-
que se desencadenaría sobre un carácter sensitivo tos por autores de la escuela francesa, el síndro-

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me de Fregoli, el delirio de intermetamorfosis y ambiental favorecedor del desarrollo, que dota de


el delirio de los dobles subjetivos. carga afectiva a una idea, convirtiéndola en sobreva-
lorada y partiendo de ella el sistema delirante.
Henry Ey, en su obra Estudios sobre los delirios,
habla de la continuidad del delirio paranoico y la Enumerando las características semiológicas del
personalidad, es decir del carácter constitucional del delirio en el trastorno delirante observamos:
delirio (Ey, 1998). Es la “locura razonante” de la
escuela francesa (se trata de un sistema delirante – En cuanto a su evolución, se trata de un delirio
desarrollado lógicamente). crónico, de comienzo insidioso y progresivo (ge-
neralmente en la edad media de la vida), con
En cuanto a las teorías dinámicas, la formación de alternancia de períodos de mayor y menor acti-
ideas delirantes en la paranoia se explica en parte vidad delirante, pero sin perder esa actividad en
desde el mecanismo defensivo de la proyección. ningún momento.
Sigmund Freud implicó también a los mecanismos – En su origen es primitivo o primario sin ninguna
de defensa de negación y formación reactiva, a su otra alteración física o mental que lo haya pro-
vez aceptados actualmente. Freud, en el célebre caso vocado.
Schreber, señala como origen de los síntomas
– Surge a partir de interpretaciones del sujeto. Se
paranoides del importante juez de Dresde al rechazo basa en unos fundamentos erróneos y no se mo-
de sus inconscientes fantasías homosexuales. Otto
difica con la argumentación lógica. Es incorre-
Fenichel por ejemplo, en su teoría psicoanalítica de gible, irrebatible e ininfluenciable.
las neurosis explica cómo el paciente paranoico pre-
senta generalmente una conducta totalmente nor- – Desde el punto de vista de su estructura, es bien
mal, estando desconectado de la realidad únicamente sistematizado, goza de coherencia interna, está
en un punto que rellena con el sistema delirante bien organizado y es de apariencia lógica y vero-
(Fenichel, 1966). También habla del mecanismo de símil.
proyección en personas con baja autoestima. Debe- – En cuanto al contenido, se desarrolla en torno a
mos citar también a Jacques Lacan que trató la psi- un tema uniforme (generalmente una sola idea
cosis paranoica en su tesis doctoral. Indicando ele- en número), con una tonalidad afectiva de la
mentos como el narcisismo, la imagen ideal y la idea en función del contenido del delirio.
asimilación de las restricciones paternas e introdu- – Resulta en ocasiones contagioso por lo que pue-
ciendo el concepto de paranoia de autopunición en de extenderse o transmitirse a otra persona (folie
su análisis del caso Aimée (Lacan, 1976). à deux) o incluso grupos de personas. Esta in-
ducción a terceras personas suele deberse a la
Para finalizar esta revisión histórica y desde perspec-
verosimilitud de las ideas delirantes y a los ela-
tivas más actuales, la Asociación Americana de Psi-
borados y convincentes razonamientos de los
quiatría en su Diagnostic and Statistical Manual,
pacientes paranoicos.
Second Edition (DSM-II) separaba la esquizofrenia
de los estados paranoides. Fue en el DSM-III-R en el – No hay deterioro de la personalidad del sujeto o
que se introdujo el concepto de trastornos delirantes éste es mínimo, con evolución a largo plazo con
que queda consolidado en el DSM-IV. La diferencia indemnidad de las capacidades ejecutivas y el
principal de esta clasificación con la Clasificación afecto. La vida del paciente puede no obstante
Internacional de Enfermedades (CIE-10) es el crite- verse gravemente alterada en función del tipo
rio de duración, que es de 1 mes como mínimo para de delirio que puede influir intensamente en su
el DSM-IV y de 3 meses en la CIE-10. funcionamiento habitual.
– Suele haber gran resonancia afectiva en concor-
dancia con las características de la idea deliran-
te. El humor es congruente con el delirio (exci-
Concepto tado, eufórico, receloso, depresivo, expectante,
etc.) dependiendo de la naturaleza de éste.
Abordando ya el concepto de trastorno delirante, éste – La presencia de alteraciones sensoperceptivas
hace referencia a una condición poco común carac- no es frecuente. Si aparecen pseudoalucinaciones
terizada por la presencia de uno o más delirios cróni- o alucinaciones, éstas suelen ser táctiles u
cos, de gravedad variable que se organizan como olfatorias y consistentes con el delirio. Algunos
desarrollos delirantes, en una estructura premórbida pacientes delirantes pueden presentar otro tipo
de personalidad determinada (paranoide, dependien- de alucinaciones, casi siempre auditivas, más
te, histriónica), habiendo generalmente un factor que visuales (Kaplan, 2000).

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El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Reacción paranoide la población general (Kaplan, 2000) y probablemen-


te es mayor de lo que los psiquiatras detectan en la
clínica. Esto último es debido a que muchos pacien-
Para concluir y antes de entrar en los aspectos
epidemiológicos, debemos diferenciar el trastorno tes conservan suficiente insight y autocontrol para
permanecer adaptados a la comunidad. Así pues, los
delirante (desarrollo paranoide crónico) de la reac-
ción paranoide o reacción delirante. Ésta consiste pacientes con un delirio hipocondríaco consultan a
médicos de otras especialidades, los erotomaníacos
en una psicosis reactiva o reacción vivencial anor-
y celotípicos pueden mostrarse agresivos y así entrar
mal en la que intervienen una predisposición perso-
nal (una personalidad paranoide por ejemplo) y fac- en conflictos con la policía, los pacientes con delirio
persecutorio pueden consultar a abogados o acudir
tores externos que actúan como desencadenantes.
No se desarrollan los contenidos delirantes que sue- al juez, mientras que los que presentan delirios de
grandiosidad pueden practicar cultos o religiones ra-
len ser poco consistentes e inconexos y totalmente
ras (Munro, 1991).
reversibles con restitutio ad integrum del sujeto. El
origen del delirio es en este caso secundario. Se Christenson y Blazer (1984) encontraron que un 4%
podría decir que la personalidad responde de manera de la población mayor de 65 años presentaba ideación
paranoide ante una situación vital pero en ningún paranoide persistente (sin especificar la causa), siendo
momento podemos hablar de desarrollo delirante, de los pocos datos sobre prevalencia obtenidos di-
llamando la atención la desorganización del pensa- rectamente de la comunidad (Bulbena, 2001).
miento y la conducta, sin la característica deses- Kendler en 1982 presentó el estudio descriptivo más
tructuración del yo de las psicosis esquizofrénicas. importante del trastorno delirante sobre una mues-
Se autolimita en semanas o meses, teniendo gene- tra de pacientes ingresados en hospitales psiquiátri-
ralmente una duración menor a un mes. cos de EUA, Inglaterra, Canadá e Irlanda a lo largo
de sesenta años. Los datos epidemiológicos obteni-
Son características pues de la reacción paranoide:
dos en ese estudio son los que aparecen en los ma-
la presencia de factores o vivencias desencadenantes
nuales de psiquiatría de referencia. La prevalencia
y su correspondencia temporal con el delirio, los fre-
del trastorno delirante fue del 1-4% y la incidencia
cuentes rasgos paranoides de personalidad previos,
(número de ingresos por año) del 1-3/100.000 habi-
la relación con el acontecimiento desencadenante y
tantes (Kaplan, 2000).
el contenido del delirio y la evolución reversible, re-
solviéndose el cuadro bien por tratamiento o bien El trastorno delirante suele debutar en la edad me-
por cese de la situación estresante. dia de la vida, con un pico máximo entre los 35-55
años de edad (Bulbena, 2001), aunque puede apa-
Cursa sin deterioro de la personalidad y ausencia de
recer a lo largo de toda la vida adulta (entre los 19-
síntomas disociativos. Son más frecuentes bajo si-
80 años de edad) (Manschreck, 1996). Algunos au-
tuación de aislamiento social y/o sensorial y se debe tores observan que la edad de inicio de la enferme-
ser cauto ante su evolución en ocasiones hacia un dad es significativamente más temprana en los va-
delirio crónico (Pichot, 1977). rones (33,9 años) respecto las mujeres (46,4 años),
y también es más temprana la edad de la primera
consulta psiquiátrica en los varones una vez ya se
ha establecido la enfermedad (Munro, 1991). Otros
Epidemiología
autores observan una edad de inicio del trastorno y
de primera consulta psiquiátrica más temprana en
Los datos epidemiológicos del trastorno delirante son
aquellos enfermos con un delirio de contenido so-
escasos debido a la poca frecuencia del trastorno (el
mático.
menos frecuente de todos los trastornos psiquiátri-
cos para algunos autores), incluso a veces los datos La mayoría de pacientes están casados (entre el 50
son discrepantes ya que se han utilizado distintos y 75% según las series) pero hay una alta tasa de
criterios diagnósticos dependiendo de épocas y paí- rupturas matrimoniales y un bajo índice de fertilidad,
ses. También hay que añadir la dificultad que entra- para algunos autores esto podría ser debido a una
ña el detectar esta patología al ser pacientes que no personalidad premórbida paranoide que también suele
suelen consultar voluntariamente al psiquiatra, dado acompañarse de relaciones interpersonales pobres
que esto significaría admitir que su delirio es un error. (Munro, 1991; Bulbena, 2001).
La frecuencia en la población general es desconoci- La mayoría de estudios señalan una ligera mayor fre-
da aunque parece que a lo largo de la historia ha cuencia en mujeres (ratio de varones/mujeres: 0,85)
mantenido una proporción relativamente estable en (Manschreck, 1996), aunque en otros la diferencia

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es incluso mayor (ratio mujeres/varones: 3) (Yamada, presencia de psicosis afectivas en los familiares de
1998). los pacientes paranoicos. Así pues, estos autores
sugirieron la existencia de una independencia genética
Se han descrito algunas diferencias en las caracte- de la paranoia respecto a la esquizofrenia y las psi-
rísticas clínicas del trastorno delirante según el sexo cosis afectivas (Bulbena, 2001).
del paciente, así pues, las mujeres tendrían más fre-
cuentemente delirios de contenido sexual (un tercio Es frecuente encontrar una historia familiar de en-
de éstas lo presentan), siendo la erotomanía lo más fermedad psiquiátrica y se ha descrito una significa-
frecuente seguido del delirio de haber padecido una tiva proporción de familiares con sentimientos de
agresión sexual, de haber contraído una enfermedad inferioridad, celos, suspicacia, personalidad paranoide
venérea o de estar embarazada. En las mujeres se y trastorno delirante respecto a la población general
han descrito una mayor frecuencia de síntomas (Manschreck, 1996).
afectivos, éstas obtienen puntuaciones más altas en
las escalas de depresión y los síntomas depresivos
que se acompañan de síntomas vegetativos apare-
cen característicamente en las fases iniciales del tras- Génesis del delirio: personalidad
torno (Rudden, 1983). Esta mayor presencia de sín- previa y factores precipitantes
tomas depresivos en las mujeres puede dificultar el
diagnóstico de trastorno delirante a favor de otros (Figura 1)
diagnósticos como el trastorno esquizoafectivo o la
depresión psicótica y conlleva que hasta un 25% de En el trastorno delirante el individuo mantiene una
las mujeres diagnosticadas de trastorno delirante vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta,
cuente con un diagnóstico previo erróneo (Rudden, lo que le hace interpretar lo externo con dificultad y
1983). Es importante aclarar que la existencia de posteriormente se configura la ideación delirante.
estos síntomas depresivos no significa que tengan un
mayor número de episodios depresivos mayores En este proceso pueden intervenir circunstancias
comórbidos respecto a los hombres y de hecho, no externas estresantes (factores precipitantes) y/o la
es así. Los síntomas maniformes acompañando el existencia de una vulnerabilidad individual (persona-
trastorno delirante también son más frecuentes en lidad premórbida, transmisión familiar, experiencias
las mujeres aunque la diferencia no es significativa pasadas,...) (Harv Ment Health Lett, 1999).
respecto de los varones (Rudden, 1983). La presen-
La personalidad premórbida más frecuentemente
cia de factores precipitantes interpersonales y la in-
descrita en la literatura es la paranoide y sus carac-
clusión de personas cercanas en el contenido del
terísticas principales consisten en una actitud de
delirio son más frecuentes en el sexo femenino, en
desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los jui-
cambio los varones suelen incluir en su delirio a per-
cios erróneos que mantienen de manera pasional, el
sonas menos cercanas y la temática del delirio con
alto sentido de la justicia que incluso les lleva al
más frecuencia suele versar sobre la homosexuali-
fanatismo y el tener un predominio de los mecanis-
dad y la autorreferencialidad (Rudden, 1983). Tanto
mos de defensa de negación, formación reactiva y
en hombres como en mujeres el delirio se centra
más en objetos masculinos que en femeninos proyección (Bulbena, 2001). Son individuos que tie-
nen un sistema de alarma hipersensible para detec-
(Rudden, 1983).
tar la traición y la hostilidad y esto les hace suscep-
Parece ser que el trastorno delirante afecta más a tibles al delirio (Harv Ment Health Lett, 1999).
los estratos socioeconómicos y educativos más
desfavorecidos aunque es un dato controvertido La presencia de algún factor precipitante se da en el
38% de pacientes con trastorno delirante y es más
(Bulbena, 2001). Se presenta en toda variedad de
frecuente en las mujeres (Rudden, 1983). En éstas
razas y nacionalidades, y se ha apuntado que en paí-
ses como Japón la prevalencia no es tan alta porque son muy comunes los precipitantes de índole sexual
como son las agresiones, las primeras relaciones o
quizás los sentimientos de victimización estén so-
cialmente más tolerados que en la cultura occiden- lasrelacionesextramatrimoniales Modlin,
( 1963).
El estrés marital también ha sido identificado como
tal (Yamada, 1998).
posible factor precipitante (Rudden, 1983). En una
En cuanto a los antecedentes familiares, Kendler y muestra de mujeres diagnosticadas de paranoia se
Hays, en 1981 observaron que la prevalencia de constató que todas habían experimentado estrés
esquizofrenia en los familiares de los enfermos para- marital previo al inicio de la enfermedad (Rudden,
noicos era significativamente inferior a la de los fa- 1983). En muchas mujeres la erotomanía aparece
miliares de enfermos esquizofrénicos así como la después de un episodio de conflicto conyugal (Rudden,

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1983). Otros factores precipitantes son el aislamiento autores están de acuerdo con esta asociación (Soyka,
social, los accidentes, el incremento de mayor inti- 1991). Como ya se ha mencionado, los autores de
midad en las relaciones interpersonales, el incremento formación psicoanalítica relacionan la celotipia con
de la responsabilidad sociolaboral y en definitiva, la existencia de una homosexualidad latente (Soyka,
cualquier situación de estrés que conlleve una mayor 1991).
dificultad para interpretar el entorno. También se han
señalado la importancia de algunos factores orgáni-
cos como el haber sufrido un daño cerebral, el abuso
de sustancias tóxicas o el envejecimiento, factores Aspectos clínicos
que podrían estar implicados en el inicio de la en-
fermedad (Manschreck, 1996). Aún no está clara la El concepto de paranoia ya ha sido definido al inicio
relación de la sordera (en cuanto a situación de del presente artículo, por lo que en este apartado
deprivación sensorial) con el posterior desarrollo de haremos mención de los tipos de delirio según el
la paranoia, incluso algunos autores han encontrado contenido y a otras manifestaciones clínicas que pue-
hiperacusia en los pacientes delirantes (Kaplan, den acompañar al trastorno delirante más allá de su
2000). definición según los criterios establecidos en el DSM-
IV (Tabla 1).
El fenómeno de la inmigración reciente también se
ha descrito como un posible factor de riesgo. Los El tipo de delirio más frecuente según la mayoría de
inmigrantes al llegar al país de acogida se encuen- autores es el persecutorio, el celotípico es más
tran con comportamientos y normas sociales, una prevalente en los varones, el de grandiosidad es in-
lengua incomprensible, etc. que puede favorecer la frecuente y a veces poco diagnosticado. El somático
formación de delirios persecutorios. Esto ha sido pese a su baja frecuencia ha sido uno de los más
descrito por psiquiatras y psicólogos que atienden a
este grupo de población (Bulbena, 2001).
Figura 1.
Quizás el delirio de contenido celotípico es el tipo de Génesis del delirio
trastorno delirante sobre el que se han propuesto
más factores “etiológicos” (somáticos, psicológicos
y constitucionales). Los factores constitucionales ha-
cen referencia a una personalidad sensitivo-paranoide
o antisocial, y a la existencia de baja autoestima,
escasa autoafirmación y dificultades sexuales y
maritales (Soyka, 1991). El desarrollo de la celotipia
a menudo se ha asociado a trastornos sexuales como
el hipogonadismo y la impotencia sobre todo induci-
dos por el consumo de alcohol, aunque no todos los

Tabla 1.
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido,
Criterios diagnósticos
envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por
del trastorno delirante
lo menos 1 mes de duración. (DSM-IV)
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinacio-
nes táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve
en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medica-
mento ) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): tipo erotomaníaco: ideas
delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad:
ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una
persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas
delirantes de que la persona ( o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático:
ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes
características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.

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recogidos en la literatura, afecta por igual a ambos Lett, 1999). La adopción de una actitud empática y el
sexos, y consta de tres subtipos: olfativo, dismórfico ofrecimiento de ayuda facilita la reducción de la ansie-
y de infestación. El delirio erotomaníaco es más fre- dad y de los síntomas depresivos que a menudo acom-
cuente en las mujeres solteras (Rudden,1983). pañan al delirio, así como la sensación de frustración
que pueda tener el paciente. Es entonces cuando será
Las manifestaciones clínicas asociadas al trastorno el momento de averiguar cuándo se inició el trastor-
delirante que se han descrito con mayor frecuencia no, cuál es su curso (episódico o continuo), con qué
se muestran en la Tabla 2 y cabe destacar la relativa experiencias vitales relaciona el paciente su delirio,
escasa frecuencia de la ira patológica y de la suspi- qué significado tiene para él, qué problemas le aca-
cacia respecto a otros tipos de síntomas, dos mani- rrea o le soluciona, y cómo interfiere en su vida diaria
festaciones que clásicamente se han asociado a la (Harv Ment Health Lett, 1999). Por último, se explo-
paranoia (Munro, 1991). rará la existencia de actitudes hostiles o de riesgo
auto o heteroagresivo para poder prevenirlas.

Comorbilidad
Diagnóstico diferencial
El trastorno delirante no se asocia a patología orgáni-
ca subyacente aunque se han encontrado trastornos Siempre que nos encontremos ante un paciente deli-
cerebrales mínimos en el 16% de los pacientes. El rante es necesario realizar un diagnóstico diferencial.
abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas puede
acompañar al diagnóstico de trastorno delirante inclu- Hay que considerar fundamentalmente los trastornos
so antes de que éste sea diagnosticado (Munro, 1991). mentales orgánicos y aquellos trastornos psiquiátricos
en los que la ideación delirante es un síntoma secun-
dario como la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

Diagnóstico Los trastornos médicos que pueden causar ideas de-


lirantes son fundamentalmente de tipo endocrino,
metabólico y neurológico, junto a las producidas por
Entrevista con el paciente paranoide el consumo de tóxicos y de fármacos (Tabla 3).
Crear y preservar una buena alianza terapéutica con
Respecto a los trastornos psiquiátricos deben consi-
estos pacientes suele ser difícil por su elevada suspi-
derarse la esquizofrenia, los trastornos del estado de
cacia, desconfianza e incluso hostilidad. Los pacien-
ánimo, el trastorno hipocondríaco y el trastorno
tes que conservan suficiente insight como para no
paranoide de la personalidad.
verbalizar la ideación delirante pueden ser identifica-
dos por sus rasgos de personalidad paranoide. En los Así, en cuanto a la esquizofrenia, puede diferenciar-
pacientes más suspicaces de revelar sus pensamien- se por la presencia de delirios extravagantes, apla-
tos a veces se les puede identificar por su comporta- namiento o inadecuación afectiva, incoherencia y
miento peculiar o por su actitud amenazadora (Harv mayores dificultades de funcionamiento en contraste
Ment Health Lett, 1999). Una vez ya aceptan ha- con los pacientes con un trastorno delirante.
blar de su delirio se muestran firmes respecto a su
veracidad y acostumbran a recurrir a todo aquello A pesar de las muchas diferencias el trastorno deli-
que les confirma sus creencias. El terapeuta no de- rante a menudo es diagnosticado erróneamente como
bería de proponerse cambiar la idea delirante como esquizofrenia (Mansreck, 1996). Los criterios para
primer objetivo ya que antes conviene establecer una establecer un diagnóstico diferencial entre paranoia
relación de confianza con el paciente adoptando una y esquizofrenia quedan reflejados en la Tabla 4.
actitud de respeto y honestidad y huir de actitudes
Deberemos pensar en un trastorno afectivo siempre
distantes o de excesiva cordialidad (Harv Ment Health
que el contenido del delirio sea depresivo o expansi-
vo, existan antecedentes familiares o personales de
Tabla 2.
Manifestaciones clínicas asociadas (Munro, 1991) enfermedad afectiva y presencia de otros signos de
Manifestaciones clínicas
asociadas al trastorno trastorno afectivo.
– Estado marcado de hiperalerta y de ansiedad: 70%
delirante – Insomnio grave: 60% El paciente hipocondríaco, en contraste con el pa-
– Sentimientos de vergüenza: 40% ciente con trastorno delirante, admite la posibilidad
– Infelicidad, desánimo persistente: 64%
de que su trastorno no exista, mientras que el segun-
– Ira patológica o suspicacia: 28%
do presenta una firme convicción de padecerlo.

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El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Respecto al trastorno paranoide de la personalidad, hacia los trastornos del estado de ánimo (Kaplan y
el hecho de que sus interpretaciones rara vez llegan Sadock, 1999).
a ser delirantes nos ayudarán a establecer un diag-
nóstico diferencial correcto. Como factores indicadores de buen pronóstico pode-
mos señalar: un buen ajuste ocupacional y social,
Por tanto el diagnóstico final del paciente con ideas sexo femenino, inicio antes de los 30 años, apari-
delirantes requiere una evaluación completa médica ción aguda de la enfermedad, breve duración del
y del estado mental. En la evaluación médica deben episodio y presencia de factores precipitantes o
incluirse un examen físico con una evaluación estresores psicosociales.
neurológica completa y pruebas de laboratorio, fun-
Según el tipo de delirio, aunque los datos fiables son
damentalmente una analítica general y un análisis
bastante limitados, los pacientes que parecen tener
de tóxicos para identificar causas orgánicas. La eva-
peor pronóstico son los que sufren delirios de gran-
luación neuropsicológica y un EEG o tomografía
deza o celotípicos, en contraste con los pacientes
computerizada también pueden estar indicados en
con ideas delirantes de tipo persecutorio, somático y
función de la clínica asociada.
erotomaníaco (Kaplan y Sadock, 1999).
En resumen, el diagnóstico del trastorno delirante se
basará en la ausencia de anormalidades significati-
vas en el estado mental y físico a excepción del pen-
samiento delirante. Esta presentación monosintomá- Tratamiento
tica es poco común en enfermedades médicas que
causan ideas delirantes y sería extraordinaria en tras- El tratamiento suele ser difícil ya que se trata de
tornos psiquiátricos que no fueran trastornos deliran- pacientes que rara vez acuden espontáneamente en
tes (Manschreck, 1996). busca de tratamiento ya que habitualmente no tie-
nen conciencia de enfermedad. Además muestran
recelo y suspicacia que los conduce al incumplimiento
de las indicaciones terapéuticas.
Curso y pronóstico

El curso de los trastornos delirantes crónicos es muy Tabla 3.


– Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison,
variable pudiendo existir remisiones completas, con Enfermedades médicas
enfermedad de Cushing, enfermedades tiroideas y
o sin recaídas o pudiendo cronificarse. paratiroideas que pueden ocasionar
– Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, insuficien- ideas delirantes
Según los datos citados por Kaplan y Sadock el 50% cia hepática, uremia, estados deficitarios (B12, folato,
presentan una mejoría completa, en el 20% existe tiamina, niacina)
una disminución de la intensidad clínica y el 30% – Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer,
restante no experimenta ningún cambio en los estu- enfermedad de Pick, corea de Huntington, enferme-
dios de seguimiento. dad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades
cerebrovasculares, tumores cerebrales, epilepsia
Por otra parte, Kendler y Tsuang consideraron que el – Delirium
diagnóstico es bastante estable, ya que sólo hay en- – Inducidas por tóxicos y fármacos: anfetamina, alco-
tre un 3 y un 22% de los pacientes que evolucionan hol, cocaína, alucinógenos, marihuana, esteroides,
hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos L-dopa, cimetidina, fármacos antituberculosos y
antihipertensivos
(Kendler, 1981) y menos de un 10% evolucionan

Trastorno delirante Esquizofrenia Tabla 4.


Diagnóstico diferencial
Inicio 35-45 años Inicio 20-30 años entre trastorno delirante
Personalidad previa paranoica Personalidad previa esquizoide y esquizofrenia
Delirio bien sistematizado Delirio mal sistematizado
Con propagación social Sin propagación social
Cierta comprensibilidad lógica del delirio Escasa comprensibilidad lógica del delirio
Poco frecuente Más frecuente
Evolución crónica: desarrollo Evolución crónica: proceso
Sin desestructuración del yo Con desestructuración del yo
ni deterioro y deterioro

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J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina

Es importante intentar mantener una buena relación mo, el hecho de que este fármaco haya sido gene-
médico-paciente evitando entrar en confrontación ralmente el tratamiento de primera elección en los
directa con el tema del delirio, manifestando com- últimos años constituye un factor de confusión al
prensión y ofreciendo ayuda farmacológica para abor- considerar los resultados con diferentes tratamien-
dar los síntomas no específicos, como la ansiedad o tos (Munro, 1995).
el insomnio. Este abordaje nos permitirá establecer
Las pautas generales recomendadas para el empleo
una alianza terapéutica con el paciente desde la que
puede irse tratando y controlando la evolución de su de antipsicóticos en estos pacientes son: empezar
con dosis bajas e ir incrementando lentamente si
trastorno.
existe buena tolerabilidad. Mantenerlo durante largo
En el tratamiento de este tipo de patologías habrá tiempo y posiblemente de forma indefinida si ha sido
que combinar medidas farmacológicas, ciertas for- efectivo, reduciéndo progresivamente la dosis de for-
mas de psicoterapia y posiblemente hospitalizacio- ma muy lenta hasta alcanzar la mínima dosis eficaz.
nes puntuales.
Si no se obtiene efecto en 6-8 semanas, es conve-
En general los datos son dispares y la literatura exis- niente sustituirlo por otro fármaco de diferente fami-
tente es confusa en los aspectos terapéuticos por lia química.
tanto sólo pueden realizarse orientaciones en térmi-
Como ya se ha señalado anteriormente, una causa
nos generales.
común de fracaso terapéutico es el incumplimiento
Por otra parte, a pesar de que es una enfermedad del tratamiento y esta posibilidad debe evaluarse
que a menudo es crónica y que normalmente ha sido cuidadosamente. En estos casos en ocasiones es
considerada resistente al tratamiento hasta fechas preciso administrar antipsicóticos depot como el
recientes, parece que con un tratamiento adecuado decanoato de flufenacina y más recientemente la
pueden tener un buen pronóstico (Munro, 1995). risperidona de acción prolongada.

La mayoría de pacientes delirantes pueden ser trata- Aunque los antidepresivos no suelen utilizarse en el
dos a nivel ambulatorio. Sin embargo, la hospitaliza- tratamiento de este trastorno deben considerarse en
ción puede estar indicada, a veces de forma pacientes que no responden a los antipsicóticos y
involuntaria, si se observan importantes trastornos presentan síntomas depresivos, sintomatología ob-
de conducta o indicios de conducta violenta o suici- sesiva o cuando existen antecedentes personales o
da. familiares de trastorno afectivo.

Respecto al tratamiento psicofarmacológico, aunque En el mismo sentido las sales de litio y los
no se han realizado estudios bien controlados con anticonvulsivantes pueden ser útiles aunque la expe-
muestras amplias de pacientes, la mayoría de los riencia científica es limitada.
autores creen que los antipsicóticos son el tratamiento La terapia electroconvulsiva generalmente no está
de elección en el trastorno delirante. Además estos recomendada en estos pacientes.
fármacos pueden disminuir la agitación, el temor y
la ansiedad que acompaña al delirio (Manschreck, En definitiva, la farmacoterapia está indicada en es-
1996). tos pacientes pero los datos relevantes son limita-
dos, por lo que serán necesarios ensayos clínicos
En estos pacientes los antipsicóticos atípicos ofre- controlados para determinar el manejo óptimo para
cen la ventaja de un menor perfil de efectos secun- los pacientes con trastorno delirante (Manschreck,
darios y por consiguiente una mejor tolerabilidad que 1996).
facilita el cumplimiento del tratamiento.
En cuanto a las técnicas psicoterápicas, la terapia
El pimozide ha sido utilizado con buena respuesta cognitiva se ha mostrado más efectiva que los
clínica en el tratamiento de algunos subtipos de tras- fármacos en algunos estudios. Utilizar otras técni-
torno delirante como el somático (Riding, 1975), cas puede ser arriesgado ya que puede generar des-
celotípico (Pollock, 1982; Yatham, 1989 ) y confianza en el paciente. En esta línea, Retterstol
erotomaníaco (Munro, 1985) (Hart, 1990). Sin em- advirtió que la psicoterapia de grupo debe estar
bargo, a pesar de que su uso es frecuente en dichos contraindicada en enfermos paranoides.
trastornos, su superioridad frente al resto de
antipsicóticos está todavía sujeta a controversia dado No existe, de todas formas, ninguna investigación
que los resultados se basan en estudios no controla- que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia
dos y con un escaso número de pacientes. Asimis- en este tipo de pacientes. (Retterstol).

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