Année scolaire : 20 - 20

DEMANDE D’AGREMENT
D'INTERVENANTS EXTERIEURS EN
SECURITE ROUTIERE
(Références : Circulaire n° 92-196 du 3/7/92 - Circulaire n° 99-136 du 21/9/99)


INTERVENANT    

Nom / Prénom :
56 avenue du Docteur Henri Goût
11 816 Carcassonne
cedex 9 Date de naissance :

Adresse :
téléphone
04 68 11 57 57 Statut :
télécopie
04 68 25 01 98
ce.ia11@ac-montpellier.fr  Salarié fonction publique
www.ac-montpellier.fr/ia11/  Salarié de droit privé
 Contractuel
 Autre (préciser) :
Affaire suivie par
Diplôme(s) :

Organisme employeur :

Activité enseignée :

Avis du directeur : Favorable Défavorable

Pièces à joindre :

Extrait du casier judiciaire (bulletin n° 3)

Diplômes ou certifications utiles

Attestation d’assurance individuelle

Projet pédagogique

Le (la) directeur (trice) de l’école ………………….

Nom et signature

Avis de l’IEN : Favorable Défavorable