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PÔLE SOLIDARITÉS – PÔLE ÉDUCATION


Attestation d’hébergement
sur l’honneur
Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois

ATTENTION : tout courrier administratif adressé à la personne hébergée, dans son intérêt, doit lui parvenir
rapidement. En effet, il peut faire courir des délais qui, non respectés, entraînent des conséquences (problème
de facturation, application du quotient familial).

Lʼarticle 441-7 du Code Pénal sanctionne dʼune peine dʼemprisonnement dʼun an et dʼune amende de 15000€
toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.

À remplir très lisiblement en majuscules

Je, soussigné(e) :
 Madame  Monsieur
NOM…………………………………………………………PRÉNOM(S)…………………………………………………...…….

HÉBERGEUR
Nom de jeune fille…………………………………………………………………………………………………………..………..
Né(e) le…..…./………./…… Pays…………………………………………………………………………………..……..........
Lieu de naissance (commune et département) …………………………………………………………………….…….........
Adresse complète du domicile : ………………………………………………………………………………….……..….........
………………………………………………………………………………………………………………………….……..….....

depuis le …………/…………/……... en tant que :  Propriétaire  Locataire

certifie sur l’honneur que j’héberge à mon domicile, depuis le …………./…………../………….

 Madame  Monsieur
NOM…………………………………………………………PRÉNOM(S)………………………………………………...….....

HÉBERGÉE(S)
PERSONNE(S)
Nom de jeune fille…………………………………………………………………………………………………………........…
Né(e) le…..…./………./…… Pays…………………………………………………………………………………..…….…....
Lieu de naissance (commune et département) …………………………………………………………………….....…...…
Adresse complète du domicile : ………………………………………………………………………………….……..….......
………………………………………………………………………………………………………………….........................

 Et le(s) enfant(s)
NOM et prénoms……………………………………............................................... Né(e) le ………/…………/……..
NOM et prénoms……………………………………............................................... Né(e) le ………/…………/……..
NOM et prénoms……………………………………............................................... Né(e) le ………/…………/……..

 Je joins à cette attestation les copies


- d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois et
- d’une pièce d’identité
 Lorsque la personne hébergée quittera mon domicile, je m’engage à en informer :
- la mairie ET l’école (si cette attestation d’hébergement concerne l’école)
- la direction de la Petite Enfance (si cette attestation d’hébergement concerne la petite enfance).
Signature de l’hébergeant Signature de la personne hébergée

PÔLE ÉDUCATION dejs@bois-colombes.com FAX : 01 41 19 83 69 - PÔLE SOLIDARITÉS petite.enfance@bois-colombes.com - FAX : 01 71 11 45 13


Hôtel de ville - 15, rue Charles-Duflos - 92277 Bois-Colombes Cedex - Tél. : 01 41 19 83 00 - accueil@bois-colombes.com - www.bois-colombes.com
Mise à jour : Janvier 2016

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