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(parte I)
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FMC – Protocolos
Fernando (pensando ‘pobre hombre se preocupa por los fenómenos de cambio y, por tanto, proporcionan
mí como si fuera su hijo, casi estoy por decirle que voy pistas acerca de cómo abordar el problema con efi-
a dejar de fumar para que se quede tranquilo’): “Ya lo ciencia. Francesc Borrell los revisa y discute en pro-
sé, si a mí ya me gustaría dejarlo, pero es muy difícil, fundidad en su libro Entrevista Clínica. Manual de
usted no sabe lo que el tabaco significa para mí”. estrategias prácticas2.
Profesional (‘claro que lo sé, para ti y para tus bron-
quios…’): “Claro que lo sé, pero también sé lo que
significa para tu salud” (‘esto no sirve para nada’). Las actitudes: ¿Por qué fuma
Fernando (mirando la puerta): “Bueno, ya veremos…
¿Y cuándo tengo que volver, para los bronquios?”.
Fernando?
Profesional (pensando ‘este no cambia ni con una
pistola’): “Pues en siete días, pero si nota cualquier Fernando tiene una enfermedad grave; supongamos
cosa no dude en volver antes” (pensando ‘si este no que está bien informado y a pesar de ello sigue fuman-
cambia va acabar con oxígeno…’). do. Pero, ¿nos movemos las personas solo por lo que
Fernando: “Pues gracias, nos vemos en una sema- sabemos? ¿Cuáles son los elementos que influyen en
na...” (‘a ver si la próxima vez no me dice lo mismo’). la toma de decisiones? Si analizamos las que toma-
mos nosotros mismos, resulta evidente que no lo ha-
El profesional le comenta a su residente: “Llevo visi- cemos solo basándonos en nuestros conocimientos.
tando a este señor cinco años y le he explicado un En el mantenimiento de las actitudes y las con-
montón de veces lo que debe hacer. Y ni caso; si no ductas confluyen diferentes elementos de carác-
cambia va acabar con una enfermedad muy grave”. ter: a) emocional: “fumar me tranquiliza”; “me en-
Está claro que Fernando debe cambiar, pero ¿y el canta ese cigarrito con el café y la copita después
profesional?: si ha llevado a cabo muchas veces la de comer…”; b) cognitivo: “fumar solo daña a las
misma intervención en la consulta sin resultado, ¿no personas predispuestas”; “mi abuelo fumó hasta los
debería plantearse cambiar? 95 años y ni un mal catarro”; c) conductual: “es po-
En esta entrevista, muy común, el profesional intenta nerme al ordenador y echar mano de la cajetilla”;
persuadir con buena intención a su paciente, pero ni el “fumo sobre todo cuando estoy de charla con los
paciente ni el propio profesional tienen mucha confianza amigos”, que actúan conjuntamente y con un peso
en el éxito de esta medida. Vamos a intentar entender diferente en cada individuo y hábito y, a menudo, sin
por qué sucede esto y qué podemos hacer al respecto. una aparente lógica que los sostenga.
A continuación trataremos de explicar por qué algo tan
lógico como “hacer lo mejor para la salud de uno mis-
mo” resulta tan difícil, con la premisa de que si algo La conducta humana se compone de resortes
–que hace el profesional o que hace el paciente– no condicionados y ciegos que no tienen nada que
funciona, significa que se ha de hacer algo distinto. ver con la voluntad de cambio ni con la raciona-
Hemos creído importante abordar tanto los aspectos lidad de unos argumentos. También se compo-
conceptuales en los que se basa la entrevista motiva- ne de oscuros beneficios contradictorios e inclu-
cional (EM), que se describen en la primera parte de so absurdos para el espectador que ignora la
esta monografía, como las habilidades de comunica- realidad profunda del paciente.
ción y las estrategias prácticas de aplicación de esta,
que se describen en la segunda, tratando en todo mo-
mento de ilustrar lo que se dice con ejemplos claros
que ayuden al lector en su proceso de aprendizaje.
Teoría del aprendizaje social:
¿Puede cambiar Fernando?
Elementos básicos La teoría del aprendizaje social (TAS) supone que la
mayoría de las conductas son aprendidas y que, por
de la conducta tanto, pueden ser desaprendidas o alteradas. Un fu-
mador no nace fumando, e incluso a la mayor parte
de los fumadores cuando empiezan no les gusta fu-
Antes de abordar posibles estrategias para favorecer mar y hacen un esfuerzo para introducir el tabaco en
el cambio de conductas, revisaremos un conjunto de su vida. Esta teoría aporta la idea de que también
conocimientos, procedente del campo de la psicolo- pueden hacer un esfuerzo en el sentido contrario, es
gía clínica y social, que aumentan la comprensión de decir, aprender a vivir sin tabaco.
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FMC – Protocolos
riormente había practicado + conductas que ve en puede tener éxito o no y en qué medida: “Bueno ya lo
otras personas o que se le indica que debe practicar. dejé hace cinco años y estuve sin fumar año y me-
El modelo incorpora el concepto de locus de con- dio, pero a raíz del fallecimiento de mi madre….”; “La
trol: el paciente aceptará influencias externas (locus verdad siempre he tenido muy poca voluntad para
externo) o buscará soluciones por sí misma (lo- las cosas y no me veo capaz de dejarlo”; “Creo que
cus interno) según si ha vivido situaciones semejan- usando los parches de nicotina y quizás los chicles
tes, su grado de autonomía y su percepción de en momentos de apuro seré capaz de volver a dejar-
autoeficacia. Si predomina la influencia externa, acep- lo;“Desde que mi mujer lo ha dejado tengo cada vez
tará ser persuadido, recibir órdenes o consejos; si pre- más claro que se puede, y si ella ha podido, ¿por
domina el locus interno, preferirá encontrar sus pro- qué no voy a poder yo?”; etc.
pias soluciones. Por ejemplo, si un alcohólico afirma
que empezó por casualidad, que bebe porque recibe
muchas presiones, y que necesita medicinas para de- El sentido de autoeficacia depende de diversos
jarlo, su locus de control posiblemente sea externo. factores: experiencias propias de éxitos o fraca-
Volvamos con Fernando: ¿Tiene claro Fernando lo sos previos; experiencia adquirida por la obser-
que quiere y lo que sabe? En general, la mayoría de vación de un modelo (familia, amigos) y persua-
los fumadores sabe que el tabaco les perjudica, pero a sión verbal (lo que uno se dice a sí mismo o lo
pesar de ello siguen fumado, es lo que se denomina que le dicen otros).
disonancia cognitiva. Cuando una persona hace
algo que ella misma sabe que no es bueno, esto le
supone una fuente de sufrimiento (¿es que nos gusta
sufrir?). Por otra parte, esto también explica otro fenó-
Motivación
meno que a veces presentan las personas: las racio-
nalizaciones, también llamadas excusas, que son A menudo pensamos que el éxito de cada intento de
ideas que el paciente desarrolla (p. ej.,: “vale, el tabaco cambio dependerá de la “voluntad” de una persona
es malo, pero también hay mucha polución” o ”de cuando, en realidad, aquella no es otra cosa que la
algo se ha de morir”…) y expresa más que nada para “motivación” , entendida como el proceso de activa-
acallar su propia disonancia. Cuando una persona ción, dirección y persistencia de la conducta. En cier-
está en disonancia cognitiva y encuentra a una perso- ta forma sería el motor de la actitud.
na que le dice que debe hacer aquello que ya sabe
pero que no quiere hacer ¿qué se genera?: la llamada
reactancia3, o fenómeno del rebote, que se caracteri- La motivación es como la gasolina del coche,
za por querer hacer aquello que el profesional nos dice incluso con poca se puede arrancar con fuerza,
que no debemos hacer (efecto antiterapéutico). pero solo si el depósito está bien lleno se llega
Probablemente Fernando sabe que el tabaco le per- al destino.
judica, e incluso tiene experiencias negativas (de he-
cho cuando se encuentra mal fuma menos), pero por
otro lado tiene creencias, razones para seguir fuman- La motivación es un estado interno de disposición o
do. Este estado mental donde coexisten sentimientos ansia para efectuar una conducta (p. ej., cambiar un
contrapuestos es la ambivalencia. La ambivalencia hábito); la motivación puede fluctuar de una situación
es un estado “muy humano” que nos puede ayudar a a otra, y puede ser modulada e influida por factores
entender una serie de reacciones que a veces pre- internos y externos.
sentan los pacientes. En la mayoría de las motivaciones, el sustrato emo-
cional de la actitud se hace prevalente. Solo basán-
dose en una fuerte motivación previa es posible
Expectativas de autoeficacia: afrontar con éxito la “tentación” y vencerla.
La motivación es el elemento necesario para poner
¿Emprenderá Fernando un en marcha el motor del cambio. Esta motivación “so-
camino en el que no crea que brenada en un mar” de motivaciones subyacentes:
vaya a obtener resultado? unas internas, necesarias para la homeostasis del
organismo, y otras externas o secundarias y depen-
dientes de un aprendizaje previo: aceptación social,
La expectativa de autoeficacia es la creencia que una seguridad y/o protección, confianza, amor propio y
persona tiene sobre si en un proyecto determinado autoimagen, independencia y responsabilidad.
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FMC – Protocolos
La motivación para realizar una determinada conduc- personas que consiguen una mejora en sus estilos
ta, especialmente si esta se ha de repetir de forma de vida y en sus hábitos de salud pasan a través de
continuada, nace cuando el individuo que hace una una serie de estadios de cambio, cada uno de los
evaluación de la realidad (interna o externa) dibuja cuales registra una actitud mental diferente e implica
con suficiente nitidez un objetivo o finalidad para lle- un tipo de motivación diferente3-7. A partir de esto
var a cabo esta conducta. idearon un modelo teórico que intenta explicar todo
este proceso de cambio. En la figura 1 se representa
esta rueda del cambio:
El significado que otorgamos a las cosas y a no-
sotros mismos hace que constantemente se nos r 1SFDPOUFNQMBDJÓO la persona muestra poca
vayan dibujando objetivos a todos los niveles. preocupación por su conducta y las repercusiones
Estos objetivos son en realidad los que marcan que esta tenga para su salud, incluso aunque gente
la intensidad de la motivación. de su entorno cercano sufra las consecuencias, y re-
chaza la expectativa de cambio. Se verbaliza en fra-
ses como: “yo estoy bien”; “todos tenemos nuestros
vicios” ,“de algo hay que morir”, El sujeto está im-
Formas de abordar permeabilizado al cambio. Podemos hablar con él
el cambio durante horas y horas pero no lograremos voluntad
de cambio. Tiene que suceder algo importante, una
enfermedad, la muerte de un ser querido, otra expe-
Hay diversas formas de abordar el cambio: informar, riencia emocional traumática, o tenemos que aplicar
negociar, argumentar, persuadir o motivar. Pue- técnicas especiales de persuasión para que se pro-
den ser útiles dependiendo de las situaciones y de lo duzca una fisura (la semilla de la duda) y entre en la
que el paciente en concreto esté acostumbrado a fase contemplativa.
aceptar como influencia. El clínico atiende a la impre- r $POUFNQMBDJÓO en esta etapa, la persona em-
sión que recibe de cuán abierto o cerrado al cambio pieza a tener algunas dudas sobre su conducta; co-
está su paciente, y tantea la percepción de eficacia mienza a sopesar los pros y contras, aunque no se
del sujeto a medida que avanza la entrevista. Apren- ve todavía con ánimo de intentar un cambio: “Ten-
de a moverse con soltura de una a otra modalidad. dría que dejar el tabaco porque llevo muchos años
Borrell2 propone una pirámide de cambio: fumando” o “Me gustaría hacer más ejercicio pero
me aburre”. Aparece ambivalencia, que no es más
1. En la base estarían los pacientes que sin mayor que un estado mental en el que se ponen en una
resistencia están abiertos a un consejo para mejo- balanza los elementos racionales e irracionales del
rar su salud, sobre todo si los hábitos que deben hábito y la percepción de los beneficios y los costes
cambiar no tienen un componente de dependencia frente a las desventajas del posible cambio. Si se
psicofísica. concibe la motivación como una balanza, con las
2. En el vértice encontraríamos a los pacientes ina- razones para cambiar en un lado y las razones para
bordables a cualquier intento verbal de cambio. no hacerlo en el otro, en la etapa de contemplación
Se precisan medidas externas a su propia voluntad
para darles un empujón, lo que llamaríamos modela-
do de conducta, por ejemplo: un tutor que administra
la medicación, recordatorios, etc. Salida prematura
3. Entre ambas poblaciones tenemos a los pacien-
tes que, debidamente motivados, serán capaces
Contemplación Determinación
de cambiar, es decir, serán ellos mismos el motor de
cambio. Es aquí donde aplicaríamos las técnicas pro- Cambios
Inicio Precontemplación
pias de la entrevista motivacional. activos
Recaída Mantenimiento
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FMC – Protocolos
los dos brazos están muy igualados: a partir de aquí de cambio. Cada recaída no es igual que la anterior
la motivación puede aumentar, disminuir y oscilar y representa un avance hacia el éxito del cambio, ya
dramáticamente en períodos muy cortos (p. ej., es- que los intentos fallidos sirven de aprendizaje y
pacio de una consulta). En este estadio, la perso- acercan a la persona a la meta de consolidar un
na está más abierta a actividades que puedan au- cambio.
mentar su nivel de conocimientos en esa área, se ve
más capaz de pensar sobre cómo tendría que ac- Los estadios descritos se dan tanto si los cambios
tuar, está más receptiva a conectar con las implica- son realizados espontáneamente por cada persona
ciones personales que comporta el cambio y a in- como si son consecuencia de la ayuda de terceros.
tentarlo. Esto significa que mucha gente puede cambiar sus
r %FUFSNJOBDJÓOMBQFSTPOBFTUÃMJTUBZDPODJFO- hábitos sin una ayuda externa formal. También signi-
ciada para actuar y llevar a cabo acciones para fica que el profesional tiene que estar muy atento a la
abandonar el hábito indeseable o cambiar la conduc- comunicación verbal y no verbal del paciente para
ta. El paciente confía en que puede hacer las co- saber en qué estadio se encuentra.
sas, que las controla él, y decide realizar un cambio: Lo más habitual es que, en cualquier proceso de
“El día de mi cumpleaños dejaré de fumar”. cambio, la persona gire varias veces alrededor
r $BNCJPTBDUJWPTFn esta fase se pone en prácti- del proceso antes de alcanzar un cambio estable.
ca la decisión tomada: el paciente da un giro a su En la práctica clínica se observan altibajos en la po-
conducta y lleva a cabo acciones relevantes para el sición que va ocupando el paciente en el continuo de
abandono del hábito indeseable. Se puede describir la rueda del cambio respecto a hábitos de salud insa-
como: “ahora estoy haciendo cosas por mí”. En este nos. La rueda del cambio no es lineal, sino que sería
momento, la gente refiere a menudo que siente que un modelo tridimensional. Visto desde arriba es una
está tomando el control de su vida. circunferencia, pero en realidad visto tridimensional-
r .BOUFOJNJFOUP EFM DBNCJP poco a poco, en mente el modelo se asemejaría a una espiral ascen-
general a lo largo de varios meses, el individuo va dente donde una recaída no tiene que ver nada con
consolidando el cambio y adquiere confianza la anterior, sino que acerca al individuo a la meta de
de que puede controlar la nueva conducta. El consolidar un cambio.
lema en esta zona de la rueda se puede caracteri- La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pa-
zar como “estoy consiguiendo mantener los cam- cientes consiste en facilitar avances hacia el siguien-
bios que he hecho” . Después puede surgir una te estadio, sabiendo que tienen necesidades y carac-
crisis, donde la motivación y la tensión inicial terísticas diferentes en cada uno de ellos. Podemos
se relajan, y aparecen añoranzas de la conduc- identificar en qué fase del proceso se encuentra el
ta abandonada, con pensamientos de duda ha- paciente y ayudarle a ir transitando dentro del círculo
cia la eficacia de lo conseguido. Se plantean dos hacia el cambio de hábitos y su mantenimiento.
salidas: se consolida la nueva conducta o, lo que Este modelo resulta muy útil en atención primaria por
suele ser frecuente, el “sufrimiento” se hace inso- varias razones:
portable y se recae en el hábito antiguo. El nuevo
hábito solo se considera estable después de que la r Facilita un trabajo más realista y eficiente al
persona se ha expuesto a situaciones que estaban poder realizar un diagnóstico motivacional y una uti-
asociadas a la antigua conducta y ha respondido lización de estrategias adaptadas a cada estadio; es
de manera diferente. Por ejemplo, el fumador que decir, al grado de motivación para el cambio de un
habitualmente fumaba en el bar tiene que aprender hábito que presenta una persona en un momento
a volver al bar como antes, pero sin fumar: sola- concreto. Por ejemplo, resulta simplemente un fra-
mente cuando esto último se puede hacer con un caso intentar arrancar un compromiso de cambio a
nivel de ansiedad y deseo (craving) aceptable se una persona que está precontemplativa respecto
puede hablar de éxito. a su hábito. Por otra parte, si el paciente entra en el
r 3FDBÎEB el lema aquí podría ser: “He vuelto a las bucle (ambivalencia) típico del estadio de contem-
andadas”: el paciente vuelve a la conducta ante- plación: “sí,... pero...” , probablemente sea interpre-
rior; es algo normal y como tal debe ser valorado. El tado como una resistencia, o como verdaderas ex-
paciente vuelve a una etapa de precontemplación si cusas para no tener que intentarlo. Si en ese mo-
la experiencia fue muy frustrante o de contempla- mento el profesional comienza a argumentar para
ción si la persona cree que puede con ello. La recaí- convencer, inmediatamente se consolida la res-
da no se considera un fracaso, del paciente ni puesta de resistencia, cerrándose un círculo que
del profesional, sino una parte del proceso normal tenderá a autoperpetuarse.
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FMC – Protocolos
r Plantea una ayuda continuada, con pequeños fortalecer la motivación intrínseca y el compromiso
avances, alejada del “todo o nada” que utilizamos ha- de un paciente con un objetivo específico, suscitando
bitualmente. Es bien sabido que para conseguir un y explorando sus propias razones para el cambio en
cambio definitivo, antes han ocurrido unos cuantos una atmósfera de aceptación y compasión14.
intentos fallidos que sirven de aprendizaje para el in-
tento exitoso. Este mensaje, además, es esencial
para evitar el desánimo. Intervenciones breves pero Lenguaje y cambio
pertinentes y repetidas a lo largo de un espacio más
o menos largo de tiempo pueden ser eficaces y grati-
ficantes. El profesional actúa de catalizador: entra Una de las funciones primarias del lenguaje, ade-
igual que sale pero acelera la reacción. más de transmitir información, es motivar, es decir
influir en la conducta del otro. Puede ser algo tan
En definitiva, la posibilidad de hacer diagnósticos “mo- simple como pedir a alguien que te pase la sal o
tivacionales” en términos de estadio de cambio permi- tan complejo como negociar un tratado internacio-
te comprender mejor los fenómenos que ocurren alre- nal. En lo que ahora nos concierne, en las consultas
dedor de la conducta del paciente (¡y qué pocas veces mantenemos constantemente conversaciones sobre
tiene que ver con la desidia o malevolencia que les el cambio.
atribuimos a menudo!) y, sin duda, permite profesiona- La EM presta atención al lenguaje natural sobre el
lizar nuestras intervenciones preventivas. cambio con implicaciones sobre cómo conseguir
que esas conversaciones sean más útiles y efica-
ces, en especial en contextos en los que un profe-
Entrevista motivacional sional trata de ayudar a una persona a cambiar. La
experiencia demuestra que muchas de esas conver-
saciones discurren de una manera disfuncional a
pesar de que actuemos con la mejor de las intencio-
En 1983, Miller publica la primera descripción de un nes.
modelo específico de entrevista (motivacional) ba-
sado en sus experiencias en el tratamiento de bebe-
dores con problemas8. En 1991, junto con Rollnick La EM está diseñada para encontrar una mane-
publican un libro sobre entrevista motivacional (EM) ra constructiva de afrontar los desafíos que sur-
donde desarrollan los conceptos y realizan una des- gen cuando un profesional se aventura a abor-
cripción más amplia y detallada de los procesos clí- dar la motivación para el cambio de un paciente.
nicos en el área de las adicciones9,10; un artículo en La EM busca que en las conversaciones sea la
castellano publicado en una revista de adicciones propia persona quien hable del cambio, basán-
resume los conceptos presentados11. La segunda dose en sus creencias, valores e intereses. Las
edición12 extiende la descripción del empleo de la actitudes se reflejan en el lenguaje y además
EM a un amplio abanico de áreas problemáticas. En resultan influidas por él.
2007 publican un manual más conciso dirigido a
profesionales de la salud13 y recientemente ha apa-
recido la tercera edición14. En la actualidad se han
publicado más de 25.000 artículos y 200 ensayos
Estilos conversacionales
clínicos sobre la EM, la mayoría tras la segunda edi- de ayuda
ción. Las áreas de aplicación que se han descrito
son múltiples: salud cardiovascular, diabetes, dieta Se podría decir que las conversaciones de ayuda os-
y lípidos, trastornos de la alimentación y obesidad, cilan a lo largo de una línea continua. En un extremo
ejercicio, asma y EPOC, HIV, dolor crónico, cumpli- estaría el estilo directivo en el cual quien ayuda su-
miento terapéutico, utilización de recursos sanita- ministra información, instrucción y consejo. La comu-
rios, salud mental, conductas sexuales, adicción al nicación implícita es: “Sé lo que deberías hacer y
tabaco, alcohol y otras sustancias, etc. Dos páginas aquí tienes cómo hacerlo”. Un ejemplo sería el médi-
web (española e internacional) pueden resultar de co explicando a un paciente cómo tomar correcta-
interés para el lector15,16. mente la medicación.
La EM es un estilo de comunicación colaborativa En el extremo opuesto estaría el estilo de acompa-
orientada hacia objetivos, que presta especial aten- ñamiento. Las personas que son buenas escucha-
ción al lenguaje del cambio, y que está diseñado para doras se interesan por lo que la otra persona tiene
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FMC – Protocolos
que decir, buscan entender y se contienen (al menos En el estilo directivo, el profesional se embarca en
temporalmente) antes de expresar su opinión. La informar, educar y aconsejar en extensión: explora la
buena escucha evita instruir o dirigir, estar de acuer- situación, realiza un diagnóstico y determina cuál es
do o en desacuerdo, persuadir o aconsejar, advertir o el mejor tratamiento. En el estilo motivacional se in-
analizar. El único objetivo es ver y entender el mundo forma menos y se escucha más. Las preguntas van
a través de los ojos del otro. La comunicación implíci- más dirigidas a que el paciente aprenda escuchán-
ta es: “Confío en ti, estaré contigo y dejaré que lo dose a sí mismo (“… ahora que me escucho decirlo,
resuelvas a tu manera” . Hay veces en las que este me doy cuenta de que…”). En el estilo directivo, el
estilo –simplemente escuchar– es el más apropiado, profesional (el experto) intenta instalar el conocimien-
por ejemplo en situaciones en las que no existe un to y la motivación de las que carece el paciente, en
tratamiento obvio (pacientes moribundos), cuando tanto que en el estilo motivacional el profesional trata
una u otra elección no presenta beneficios o riesgos de extraer el conocimiento y la motivación de los re-
obvios o el clínico no tiene clara una elección deter- cursos y experiencia que ya posee el paciente (am-
minada (cambiar de trabajo o de relación, quedarse bos son expertos). En la tabla 1 se comparan algunos
embarazada, donar un órgano, etc.). métodos habitualmente utilizados por el profesional
En medio estaría un estilo guía. Imagínese que ha de la salud según el estilo predominante.
ido a otro país y contrata a un guía para ayudarlo. No
le corresponde al guía ordenarle cuándo debe llegar,
dónde ir y qué hacer o ver. Un buen guía tampoco se Ambivalencia
limita simplemente a seguirle sea por donde sea que
a usted se le ocurra deambular. Un guía hábil es al-
guien que escucha bien y además ofrece su expe- La mayoría de las personas que necesitan hacer un
riencia cuando es necesario. cambio se sienten ambivalentes al respecto. Por ejem-
plo, muchas personas que fuman, beben demasiado o
no hacen ejercicio saben bien las consecuencias ne-
La EM puede considerarse como una versión gativas de su conducta, más aun si han tenido, por
especializada del estilo guía en la que el profe- ejemplo, un infarto o un accidente vascular cerebral.
sional ayuda al paciente a acceder a sus pro- Ven tanto razones para cambiar como para no hacerlo.
pias razones y deseos para adoptar una deter- Quieren y no quieren cambiar al mismo tiempo. Es una
minada conducta con el objetivo de promover experiencia humana normal y, de hecho, forma parte
su salud (estilo motivacional). del proceso de cambio: si alguien está ambivalente ya
ha iniciado el camino hacia el cambio14,18.
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FMC – Protocolos
También hay personas que necesitan realizar un hol y necesita/debe dejarlo” . A pesar de que la res-
cambio (al menos en opinión de otros), pero ellos puesta esperable sería: “Es cierto, no me daba
mismos ven pocas o ninguna razón para hacerlo. cuenta de lo grave que era; de acuerdo, lo dejaré”,
Quizá les gustan las cosas como están o puede que lo más probable es que diga: “No doctor, yo no ten-
lo hayan intentado en el pasado y hayan abandona- go ese problema” .
do. Para ellos, desarrollar la ambivalencia respecto al Si un paciente piensa y siente de forma ambivalen-
cambio sería un paso hacia delante. te, cuando escucha al profesional argumentar y en-
La ambivalencia es simultáneamente querer y no fatizar una de las posturas lo más probable es que
querer algo, o querer al mismo tiempo dos cosas empiece a defender la opuesta. Esto suele denomi-
incompatibles. Es por tanto normal que una persona narse “negación” , “reflejo de resistencia” o “reac-
ambivalente escuche dos tipos de conversación al tancia psicológica”3,14. Es lo normal en las situacio-
mismo tiempo. Una es la conversación del cambio nes de ambivalencia y debate. De hecho, el debate
–las afirmaciones que la persona hace que lo favo- podría parecer terapéutico si no fuera porque existe
recen. La opuesta es la conversación de manteni- otro principio de la naturaleza humana, que es que
miento –los propios argumentos para no cambiar, la mayoría de las personas tienden a creer en
para mantener el statu quo. Si uno escucha a una ellas mismas y confiar en sus opiniones más
persona ambivalente, a menudo ambos tipos de que en las de otros. Si el paciente verbaliza uno de
conversación surgen y se alternan en la misma fra- los lados del debate tiende a desequilibrar la balan-
se. Por ejemplo: “Necesito hacer algo respecto a mi za en esa dirección.
peso [cambio] pero he intentado prácticamente
todo y nunca lo he conseguido [mantenimiento]. Sé
que es bueno para mi salud perder peso [cambio] El reflejo corrector y el estilo directivo asociado
pero es que me gusta tanto comer... [mantenimien- tienden a inducir un patrón conversacional de
to]” . “Sí, pero...” es la cadencia habitual de la ambi- oposición: reactancia psicológica.
valencia. Las personas aprenden acerca de sus actitudes
La gente puede permanecer durante mucho tiempo y creencias de igual manera que quienes les
en situación de ambivalencia vacilando entre dos escuchan: escuchándose a sí mismas.
elecciones. Dan un paso en una dirección y la otra
empieza a parecer más deseable. Cuanto más cerca
se está de una alternativa, más claras aparecen sus El reflejo corrector implica la creencia de que se debe
desventajas mientras que aumenta la nostalgia por el convencer o persuadir a la persona a hacer lo correc-
hábito que se desea abandonar. Lo más habitual es to. Esto supone que el terapeuta debe enfrentar a la
pensar en una razón para cambiar, pensar en otra persona con su realidad, suministrar la solución, y
para no hacerlo y luego dejar de pensar en ello. El cuando se encuentra con resistencias (reactancia)
paso para abandonar la ambivalencia es escoger aumentar el volumen: “más de lo mismo y más
una dirección y seguirla. fuerte” . Miller y Rollnick14 describen un ejercicio que
proponen a los aprendices de EM. Lo han usado
muchas veces y en lugares muy variados y las con-
Reflejo corrector clusiones han sido notablemente similares.
¿Qué pasa cuando una persona ambivalente se en- Una propuesta de ejercicio para
cuentra con un profesional que presenta el llamado
por Miller y Rollnick reflejo corrector?, es decir, el
el lector
deseo de arreglar lo que nos parece equivocado y
poner al paciente rápidamente en dirección a lo que Escoja usted algo que haya estado pensando en
sabemos le conviene, basándonos en general en cambiar, que quizá quiera o necesite cambiar pero
un estilo directivo. Los argumentos a favor y en con- que aún no lo haya hecho, es decir algo acerca de lo
tra del cambio ya los tiene el paciente. El reflejo cual se sienta ambivalente. Ahora imagine un amigo
natural de quien ayuda es tomar los argumentos a que le quiere ayudar y que le dice que necesita cam-
favor del cambio, explicando por qué este es impor- biarlo, le da una lista de razones para hacerlo, enfati-
tante y aconsejando cómo hacerlo. Por ejemplo, za la importancia del cambio, le dice lo que tiene que
hablando con un alcohólico el profesional puede hacer, le asegura que puede hacerlo y le exhorta a
decir: “Tiene usted un serio problema con el alco- empezar a cambiar. ¿Cuál será su respuesta más
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FMC – Protocolos
probable? Unos pocos admitirán que les ayudaría r &OUFOEJEPT DPOFDUBEPT
FTDVDIBEPT
DPNQSFOEJ-
(quizá uno de cada veinte) pero la gran mayoría dice dos).
sentirse de una, varias o todas las maneras siguien-
tes: En ambos casos, el tema de conversación es el mis-
mo –un posible cambio caracterizado por la ambiva-
r &OGBEBEPT JORVJFUPT
NPMFTUPT
JSSJUBEPT
OPFTDV- lencia–, pero los resultados tienden a ser bastante
chados, no entendidos). diferentes. Son las mismas personas, pero la dinámi-
r "MBEFGFOTJWB TFTFOUJSÃOKV[HBEPTZTFKVTUJGJDB- ca de la conversación es diferente.
rán, se opondrán, descartarán la opción, no querrán
cambiar).
r *ODÓNPEPT BWFSHPO[BEPT
BCSVNBEPT
DPOHBOBT El espíritu de la entrevista
de irse).
r *NQPUFOUFT QBTJWPT
EFTBOJNBEPT
EFTDPOFDUB-
motivacional
dos).
La gente tiende a sentirse mal en respuesta al “reflejo Los mencionados autores14 creen que es fundamen-
corrector” , y hacer que alguien se sienta mal no le tal distinguir entre el espíritu de la EM y las técnicas:
ayuda precisamente a cambiar. hay tantas variaciones en la técnica como encuentros
Ahora inténtelo de nuevo, pero en esta ocasión el clínicos. Sin embargo, el espíritu del método es más
amigo que le ayuda actuará de una manera diferente: permanente. Hay cuatro elementos clave de la EM
no le dará ningún consejo; en lugar de ello, le hará que se presentan en la figura 2.
una serie de preguntas y escuchará respetuosamen-
te lo que usted dice. Miller y Rollnick describen cinco
preguntas que ayudarían a los principiantes a hacer- Colaboración
se una idea, a tener una sensación, de por dónde
discurre el proceso de la EM:
La EM no es algo que le hace un experto a un suje-
riy1PSRVÊRVFSSÎBTIBDFSFTFDBNCJP u to pasivo, un profesor a un alumno, un maestro a un
riy2VÊQPESÎBTIBDFSQBSBDPOTFHVJSMP u discípulo. Es una colaboración entre expertos: las
riy$VÃMFTTPOMBTUSFTSB[POFTQSJODJQBMFTQBSBIB-
cerlo?”
riy$ÓNPFTEFJNQPSUBOUFQBSBUJFTFDBNCJPZQPS
qué?”
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FMC – Protocolos
personas son indiscutiblemente los máximos exper- viliza, su capacidad para cambiar disminuye o se blo-
tos en sí mismas, nadie ha estado tanto tiempo con quea.
ellos o les conoce mejor que ellos mismos. El méto- Rogers llevó esta visión de la naturaleza humana un
do implica más exploración que exhortación, interés paso más allá afirmando que cuando se dan las con-
y apoyo que persuasión o argumentación. Se pare- diciones terapéuticas cruciales la gente cambia de
ce más a un baile que a una lucha: sin colaboración forma natural en una dirección positiva, lo que en-
no hay baile. El entrevistador busca crear una at- tronca con el concepto de Maslow20 de autorrealiza-
mósfera interpersonal positiva no coercitiva que ción: es como si cada persona tuviese un propósito
conduzca hacia el cambio. La EM no es un truco natural de madurez hacia el que crecerá si se dan las
para hacer que la gente cambie, es una manera condiciones óptimas.
de activar su propia motivación y sus recursos
para el cambio.
La naturaleza colaborativa de la EM implica que
Empatía precisa
quien ayuda está en sintonía con y controla tanto sus Un segundo aspecto de la aceptación es la empatía,
aspiraciones como las del paciente. Este aspecto co- un interés activo en la persona y un esfuerzo por
laborativo de la EM supone un profundo respeto por entender la perspectiva interna del otro, por ver el
el otro; en cierto modo, el entrevistador es un testigo mundo a través de sus ojos. No es simpatía, senti-
privilegiado del cambio: a veces hace preguntas pero miento de piedad, camaradería o identificación. Pue-
sobre todo escucha porque la historia en juego es den estar presentes o no, pero la empatía es una
la propia del paciente. El propósito es entender la habilidad para entender el marco de referencia del
vida que se presenta ante nosotros, ver el mundo otro y la convicción de que esto merece la pena. En
a través de los ojos del otro en lugar de imponer un artículo previo21 describimos y ejemplificamos
nuestra propia visión. en extensión tanto la empatía como el resto de cua-
lidades/actitudes/habilidades del entrevistador: cor-
dialidad, calidez, respeto, empatía, asertividad,
Aceptación paciencia, coraje, curiosidad, competencia emocio-
nal, conciencia de sí mismo (selfawareness) y aten-
ción plena (mindfulness).
El espíritu de la EM implica aceptar lo que el pa-
ciente trae. Aceptar a una persona en este sentido
no significa necesariamente que se aprueben sus
Apoyo a su autonomía
acciones o que se esté de acuerdo con su situación La aceptación implica honrar y respetar la autono-
actual. La aprobación (o desaprobación) del entrevis- mía de cada persona, su derecho y capacidad
tador aquí es irrelevante. Lo que se quiere decir con irrevocables de autodirección. Rogers buscaba
aceptación tiene profundas raíces en el trabajo de con su aproximación centrada en el paciente ofrecer
Carl Rogers19 y contiene al menos cuatro aspec- a cada persona “libertad total para ser y escoger”; su
tos: confianza para hacerlo guardaba relación con su
punto de vista sobre el ser humano como esencial-
mente “positivo, en progreso, constructivo, realista y
Valoración absoluta digno de confianza” .
de la persona Lo opuesto a apoyar la autonomía es intentar que las
La aceptación implica apreciar el valor inherente y el personas hagan lo que se les dice, coaccionarlas y
potencial de cada ser humano. Rogers se refería a controlarlas, actitudes todas que despertarán su re-
esta actitud como respeto positivo incondicional, sistencia. Reconocer la libertad de elección de las
“una aceptación del otro como persona indepen- personas disminuye su actitud defensiva y puede fa-
diente, un respeto por el otro como poseedor de cilitar el cambio.
valor por sí mismo”. Existe pues una confianza bá-
sica –la creencia de que la otra persona es de alguna
manera básicamente digna de confianza– y un inte-
Afirmación de sus esfuerzos
rés porque la otra persona crezca y se desarrolle tal
y potencialidades
y como es. Por último, la aceptación implica afirmación: buscar
La actitud opuesta es la de juzgar, poner condiciones y reconocer las fortalezas y los esfuerzos de la
al valor: “Yo decidiré quien merece respeto y quien persona. Al igual que sucede con el valor, la empatía
no” . Cuando la gente se siente no aceptada se inmo- y la autonomía, no se trata de una experiencia priva-
19
FMC – Protocolos
da de apreciación, sino de una manera intencionada está ambivalente respecto al cambio ya tiene dentro
de ser, estar y comunicar. de sí misma ambos tipos de argumentos: los que fa-
Lo opuesto es buscar lo que está mal en la gente, lo vorecen el cambio y los que apoyan seguir como has-
que, de hecho, suele ser el foco de atención y eva- ta ahora. La tarea del profesional es evocar y reforzar
luación, y una vez identificado decirle cómo corre- las propias motivaciones para el cambio ya presen-
girlo. tes.
20
FMC – Protocolos
ción fallaba en la descripción del proceso de toma de bases o fundamentos. En el curso de la entrevista
decisiones que, a menudo, es más circular que lineal. uno puede subir y bajar esa escalera volviendo al es-
Esto les llevó a pensar con más claridad en los pro- calón previo cuando resulte necesario.
cesos implicados en la EM y a decidir que era mejor
intentar aproximarse a lo que uno se encuentra en la
práctica clínica describiendo cuatro procesos super- Comprometerse
puestos: “comprometerse” , “enfocar” , “evocar” y “pla-
nificar” . En cierto sentido, estos procesos emergen
en el orden descrito: si uno no consigue establecer Toda relación de ayuda comienza con un período de
un compromiso mutuo con el paciente es poco pro- compromiso. Cuando un paciente acude a la consulta
bable que pueda seguir adelante. La evocación solo se pregunta, y a menudo se imagina, cómo será el
es posible si antes se dispone de un enfoque claro. médico y cómo le tratará. Las primeras impresiones
Decidir si cambiar normalmente es un requisito pre- son poderosas, aunque no irrevocables. En el trans-
vio a la planificación del cambio. curso de una primera entrevista, la gente decide, en-
Pero se trata de procesos recursivos: uno no empieza tre otras cosas, si le gusta el profesional, si confía en
cuando termina el siguiente, sino que los unos fluyen él y si tiene intención de abordar el cambio que nece-
en los otros, se sobreponen y reaparecen. Puesto sita.
que se trata de procesos secuenciales y recursivos Comprometerse es el proceso mediante el cual am-
eligieron para representarlos los escalones de una bas partes establecen una conexión de ayuda y una
escalera (fig. 3): cada proceso se edifica sobre los relación de trabajo. Esto puede suceder en minutos,
previos que continúan estando presentes como sus pero a veces requiere bastante más tiempo. Es im-
portante tener en cuenta que el compromiso discurre
en ambas direcciones: la manera en la que nos sen-
Planificar timos frente al paciente puede afectar a la conexión
Evocar
con esa persona, e igualmente sucede en el caso del
paciente. De hecho, las fuerzas que pueden socavar
Enfocar el compromiso a menudo proceden de presiones ex-
Comprometerse ternas a la conversación que se está manteniendo:
por ejemplo, el tiempo de que se dispone, el estado
Figura 3. Procesos de la entrevista motivacional14.
emocional del profesional, las circunstancias del pa-
21
FMC – Protocolos
ciente y/o su estado mental y emocional al entrar en ciente y educarlo acerca de lo que debe hacer y
la consulta. cómo; en este modelo, el profesional suministra tanto
El compromiso terapéutico es un requisito previo a el diagnóstico como la solución. Esto resulta a menu-
todo lo que sigue e implica bastante más que mos- do apropiado en situaciones médicas agudas, por
trarse amistoso y amable con el paciente. Al hablar ejemplo diagnosticar y tratar una infección o una frac-
del espíritu de la EM ya mencionábamos una serie tura: “Este es el problema: hagamos esto” . Sin em-
de cualidades, actitudes y habilidades del entrevista- bargo, cuando el objetivo es un cambio personal esa
dor21 que favorecían el establecimiento de dicho aproximación suele fracasar. El cambio personal re-
compromiso: cordialidad, calidez, respeto, empatía, quiere la participación activa del paciente en el pro-
asertividad, paciencia, coraje, curiosidad, competen- ceso de cambio: tomar un antibiótico es cosa de una
cia emocional, conciencia de sí mismo (selfaware- semana o tratar una fractura supone llevar una esca-
ness) y atención plena (mindfulness). yola durante 6 semanas; el cambio personal es un
proceso a largo plazo.
Evocar es hacer que la persona exprese en voz alta,
Enfocar con su propio lenguaje, sus argumentos para el
cambio. Aunque el reflejo corrector del que hablába-
mos nos impulsa a decir y explicar esos objetivos y
El proceso de compromiso mutuo conduce a enfocar- argumentos, hacerlo puede ser contraproducente;
se en una agenda determinada que en principio es el las personas se dicen a sí mismas qué y cómo quie-
problema que la persona trae a la consulta. Pero ren cambiar y no se suelen sentir inclinadas a hacer
el profesional puede tener una agenda propia que lo que se les dice si no coincide con sus propios
puede coincidir más o menos con la del paciente. Por juicios.
ejemplo, en el caso clínico descrito, el interés de Fer-
nando se centra en el tratamiento del proceso infec-
cioso respiratorio: lo que busca es alivio sintomático. Planificar
Pero el profesional sabe que se trata de un fumador
y se pregunta si, además de responder a su deman-
da, convendría abordar el asunto de dejar de fumar. Cuando la motivación del paciente alcanza un umbral
En tal caso ¿de qué hablarán? Por supuesto de lo determinado de disposición, la balanza se inclina y
que reclama el paciente, pero también de lo que el entonces empieza a pensar y a hablar más de cuán-
profesional considera como necesario. Enfocar es do y cómo cambiar que de si hacerlo y por qué. No
el proceso por el cual se desarrolla y se mantiene suele existir un momento específico para ello, aun-
una dirección específica en lo que respecta a la con- que algunas personas pueden describir la ocasión
versación de cambio. y/o la circunstancia en la que empezaron a contem-
En la EM, el proceso de enfocar ayuda a clarificar la plar la posibilidad de iniciar el cambio. Lo más habi-
dirección, el horizonte hacia el que uno pretende mo- tual es que el paciente empiece a hablar de cómo
verse: ¿qué cambios se espera obtener en el trans- podría hacerlo y a contemplar cómo podrían ser las
curso de esta y sucesivas entrevistas? cosas si cambiase. En ese momento, el paciente
puede pedir información y consejo sobre cómo pro-
ceder, ya sea a un profesional, a amigos, leyendo un
Evocar libro o buscando en Internet. Pero también puede su-
ceder que una vez tomada la decisión de cambiar no
quieran ni necesiten ayuda adicional para planificarlo.
Una vez establecido el objetivo de cambio (uno o va- Planificar incluye tanto desarrollar el compromiso de
rios), el tercer proceso es evocar, lo que quiere decir cambiar como formular un plan específico de acción.
suscitar y esclarecer las motivaciones propias del pa- Es una conversación acerca de la acción que puede
ciente para el cambio. Sucede cuando se está enfo- incluir diferentes aspectos y que debe llevarse a cabo
cado hacia un cambio determinado y el profesional con un oído atento a poner de manifiesto las solucio-
ayuda a que el paciente exprese sus propias ideas y nes propias del paciente, fomentando su autonomía
pensamientos acerca de por qué y cómo puede rea- para la toma de decisiones al tiempo que se va des-
lizar el cambio. cubriendo y fortaleciendo el lenguaje de cambio a
Se trata de una imagen en espejo de lo que sería una medida que emerge el plan de acción.
aproximación didáctica de experto: evaluar el proble- Como los otros tres procesos, planificar es algo que
ma, establecer lo que es incorrecto, informar al pa- a menudo hay que volver a realizar a medida que se
22
FMC – Protocolos
va produciendo el cambio. Bien puede ocurrir que se necesario volver a comprometerse en diversos momen-
den circunstancias o aparezcan obstáculos inespera- tos a lo largo del camino, y es habitual que el enfoque
dos que hagan que la persona se replantee sus pla- cambie o se amplíe más allá del problema inicial.
nes o incluso su compromiso. Puede que surjan prio- Evocar se hace posible solo cuando se ha clarificado
ridades diferentes o ciertos planes pueden conducir un objetivo de cambio; en ese sentido, enfocar es ló-
a establecer otros mejores. Planificar no es algo que gicamente un requisito previo a evocar. Pero puede
se haga una vez y se acabó. Es un proceso en mar- suceder que la evocación surja en los primeros minu-
cha que, al igual que comprometerse, enfocar y evo- tos de la entrevista si ya existe una dirección prede-
car, puede tener que revisarse una y otra vez. terminada o esta aparece rápidamente durante la
entrevista. Como veremos más adelante, durante el
proceso de evocación el profesional trata de favore-
El flujo de la entrevista cerla y responde de maneras específicas dependien-
do del lenguaje del paciente, manteniendo el espíritu
motivacional de la EM.
Planificar fluye de forma natural a partir de la evoca-
Comprometerse es necesariamente el proceso inicial ción y se conduce utilizando el mismo estilo evocati-
de la EM, a menos que se haya establecido previa- vo y de colaboración. Se produce una negociación
mente una alianza de trabajo. Sin compromiso mutuo sobre los objetivos y planes de cambio, un intercam-
las cosas no siguen adelante. Incluso aun cuando ya bio de información y, habitualmente, una especifica-
exista una relación terapéutica, la EM para un cambio ción de los próximos pasos que se van a dar. Durante
específico a menudo comienza con un período más la planificación es común que sea necesario volver a
abierto de establecimiento de un compromiso que la evocación con el fin de consolidar la motivación
poco a poco se va desplazando hacia un proceso más y la confianza. Si el tratamiento continúa, es habitual
claro de enfoque. Las habilidades clínicas para esta- que el progreso y la motivación fluctúen, invitando a
blecer ese compromiso continúan siendo importantes una renovación de la planificación, la evocación, el
a lo largo de los otros procesos. Con frecuencia es enfoque o incluso el compromiso.
Tabla 3. Algunas preguntas que debemos hacernos en cada proceso de la entrevista motivacional14
1. Comprometerse
r ¿En qué medida se siente cómodo el paciente hablando conmigo?
r ¿En qué medida le estoy apoyando y ayudando?
r ¿Entiendo la perspectiva y las preocupaciones de esta persona?
r ¿En qué medida me siento yo cómodo con esta conversación?
r ¿Se parece esto a una entrevista de colaboración?
2. Enfocar
r ¿Que objetivos de cambio tiene realmente esta persona?
r ¿Tengo aspiraciones de cambio diferentes de las suyas?
r ¿Estamos trabajando juntos con un propósito común?
r ¿Parece que nos movemos juntos y no en direcciones opuestas?
r ¿Tengo una sensación clara de hacia dónde vamos?
r ¿Se parece esto más a bailar que a luchar?
3. Evocar
r ¿Cuáles son las razones propias de esta persona para el cambio?
r ¿Su reticencia tiene que ver con la confianza o con la importancia del cambio?
r ¿Qué tipo de conversación de cambio estoy escuchando?
r ¿Estoy llevando esto demasiado lejos o demasiado deprisa en una dirección determinada?
r ¿El reflejo corrector me está impulsando a ser yo mismo quien argumente a favor del cambio?
4. Planificar
r ¿Cuál sería el próximo paso razonable hacia el cambio?
r ¿Qué podría ayudar a esta persona a moverse hacia delante?
r ¿Me estoy acordando de evocar en lugar de prescribir un plan?
r ¿Estoy ofreciendo la información o el consejo necesario con permiso?
r ¿Mantengo una sensación de curiosidad sosegada acerca de lo que podría funcionarle mejor a esta
persona?
23
FMC – Protocolos
Uno se puede encontrar moviéndose adelante y 9. Miller WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Prepa-
atrás por estos cuatro procesos e incluso verse impli- ring people to change addictive behavior. New York: Guil-
dford Press; 1991.
cado en una conversación que abarque más de uno
de ellos al mismo tiempo. Pero sus cualidades son 10. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional: Preparar
diferentes. La tabla 3 ofrece algunas preguntas que para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidos
pueden ayudar al profesional a reconocer por dónde Ibérica; 1999.
se está moviendo, así como servirle de recuerdo 11. Rollnick S, Miller WR. ¿Qué es la entrevista motivacional?
mientras habla con el paciente. Son preguntas que RET: Revista de Toxicomanías. 1996;6:3-7.
uno mismo puede hacerse e incluso algunas que pue- 12. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing
den plantearse al paciente. people for change. New York: Guilford Press; 2002.
13. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational Inter-
viewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior.
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