ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN LUKA BAKAR

A. Identitas klien

Nama : Ny. R.

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku bangsa : Bugis

Alamat : Jalan Teratai Rt. 001/03

Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2018 Jam : 15.00 wib

B. Diagnosa Medis : Luka Bakar, Grade I (18%)

Keluhan Masuk : Klien datang ke UGD dengan combustio di legan atas dan bawah
kanan dan kiri akibat terbakar api kompor

C. Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing (Pernafasan)
Frekuensi nafas 20 x / m, nafas cepat, ibu tampak merintih kesakitan
3. Circulation
Nadi : 78 x/menit
4. Disability
Kesadaran klien : Compos mentis
5. Eksposure
Terdapat luka bakar pada Lengan atas depan dan belakang (18%)

1
 D. Analisa Data
DATA Masalah Penyebab
DS : ibu mengatakan nyeri di bag, lengan nya Kekurangan volume Kegagalan
DO : cairan mekanisme
a. Terdapat luka bakar grade I regulasi
b. Luas luka bakar 18 % (pengaturan)
c. Ny. R tampak meringis
e. Klien tampak gelisah
f.
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
DS : ibu mengatakan nyeri pd lengan nya Nyeri Akut Agen injury :
DO : Fisik

a. Terdapat luka bakar greade I pada Lengan

atas dan bawah.
b. Luka basah

c. Luka Berwarna kemerahan

d. Luas luka bakar 18 %

e. Terdapat bula

f. Klien tampak meringis kesakitan

g. Klien tampak gelisah

DS : Kerusakan integritas Mekanikal

DO : kulit (Luka Bakar)

a. Terdapat luka bakar greade I pada legan atas

dan bewah.
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 18 %

2
 e. Terdapat bula

E. Diagnosa Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)

b. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
c. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

F. Intervensi

Diagnosa NOC NIC

Kekurangan Volume Setelah dilakukan askep Ø Fluid management
Cairan berhubungan selama 1x24 jam cairan
Ø Pertahankan catatan intake
dengan Kegagalan adekuat dengan
dan output yang akurat
mekanisme regulasi
Kriteria Hasil :
(pengaturan) Ø Monitor status hidrasi (
Ø Mempertahankan urine kelembaban membran
output sesuai dengan usia mukosa, nadi adekuat,
dan BB, BJ urine normal, tekanan darah ortostatik ),
HT normal jika diperlukan

Ø Tekanan darah, nadi, suhu Ø Monitor vital sign

tubuh dalam batas normal
Ø Monitor masukan makanan
Ø Tidak ada tanda tanda / cairan dan hitung intake
dehidrasi, Elastisitas turgor kalori harian
kulit baik, membran
Ø Kolaborasikan pemberian
mukosa lembab, tidak ada
cairan IV
rasa haus yang berlebihan
Ø Monitor status nutrisi

Ø Berikan cairan IV pada

Ø Dorong masukan oral

Ø Berikan penggantian

3
 nasogatrik sesuai output

Ø Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

Ø Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar )

Ø Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul
meburuk

Ø Atur kemungkinan tranfusi

Ø Persiapan untuk tranfusi

Nyeri akut b/d Agen Nyeri teratasi/berkurang Ø Kaji karakteristik nyeri

injury : Fisik setelah dilakukan asuhan Ø Monitor vital sign dan skala
keperawatan selama 1x24 nyeri secara teratur
jam. Ø Jelaskan penyebab nyeri
Kriteria hasil : Ø Ajarkan teknik relaksasi
Ø tidak ada keluhan nyeri Ø Jelaskan ;pada keluarga
Ø ekspresi wajah rileks peran yang dapat dilakukan
Ø bebas nyeri disaat untuk menguranggi nyeri
beraktifitas (massage, kompres hangat,
Ø vital sign normal dll)
Ø skala nyeri 0 Ø Batasi aktifitas selama
priode nyeri
Ø Berikan terapi analgetik
sesuai advis untuk
mengurangi nyeri
Kerusakan integritas kulit Integritas kulit baik setelahØ Anjurkan pasien untuk
b/d mekanik (luka bakar) dilakukan asuhan menggunakan pakaian
keperawatan selama 1 x24 yang longgar
jam. Ø Jaga kebersihan kulit agar
Kriteria Hasil : tetap bersih dan kering

4
 Ø Bebas dari luka tekan Ø Mobilisasi pasien (ubah
Ø Bebas iritasi kulit posisi pasien) setiap 2 jam
Ø Tidak kemerahan sekali
Ø Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
Ø Monitor setatus nutrisi
pasien
Ø Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Ø Kolaborasi dalam
pemberian obat

G. Implementasi

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kekurangan VolumeØ Melakukan S:

Cairan berhubungan kolaborasi O:
02 Mei
dengan Kegagalan pemberian cairan
2018 a. Klien terpasang infuse RL 60 tpm
mekanisme regulasi IV
b. TD: 120/80 mmHg
15.00 (pengaturan)
Klien terpasang c. Nadi : 80 x/menit
infuse RL makro d. RR : 20 x/menit
set 60 tpm e. Output : urin tidak ada

Ø A : Masalah kekurangan volume

Ø Mendorong cairan belum teratasi
15.05
masukan obat oral P:

Ø Memonitor vital a. Klien pindah ke ruang rawat inap

15.10 sign b. RL + kebutuhan cairan 3200 cc
c. 8 jam pertama 23.00 - 00.00 =
TD: 120/80 mmHg
1600cc = 60 tpm
Nadi : 80x/menit
15.10 d. 8 jam kedua dan ketiga 07.00 -14.00
RR : 20x/menit

5
 Ø Mempertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
15.20
Selama di UGD

Intake = infus 200

+ minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada
urin
15.00 Nyeri akut b/d Agen Ø Memberikan posisi S : nyeri di bagian legan
injury : Fisik yang nyaman O:
15.05
Ø Menganjurkan ibu a. Terdapat luka bakar greade 1 pada
melakukan teknik lengan atas dan bawah
relaksasi untuk b. Luka basah
menggurangi nyeric. Luka Berwarna kemerahan
Klien terlihat d. Luas luka bakar 18 %
tenang e. Terdapat bula
Ø f. Klien tampak tenang
g.
Menganjurkan ibu
A : Masalah nyeri akut belum belum
15.05 memassage pada
teratasi
bagian tubuh yang
tidak terkena luka P:
bakar
a. Klien pindah ke ruang rawai inap
15.10 Ø Memonitor Vital
Sign

TD: 120/80mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

6
15.00 Kerusakan integritas Ø Menjaga kebersihan S : ibu mengatakan sdh mulai
kulit b/d mekanik kulit berkurang nyeri nya
15.05
(luka bakar) Ø Melakukan O:
kolaborasi dengan
a. Terdapat luka bakar greade 1 pada
dokter dalam
Lengan atas dan bawah
pemberian obat
b. Luka basah
burnazin salep
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 18%
e. Terdapat bula
A : Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi

P:

a. Klien pindah ke ruang rawat inap

b. Pemberian salep Burnazin 2 x 2 hari
c. Consul dokter umum