Tratamiento inicial de la epilepsia en adultos

Autor:
Steven Karceski, MD
Editor de sección:
Paul Garcia, MD
Editor Adjunto:
John F Dashe, MD, PhD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso
de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Última actualización de este tema: 20 de
diciembre de 2017.

INTRODUCCIÓN - La epilepsia es el síndrome de dos o más convulsiones no provocadas

que ocurren con más de 24 horas de diferencia [ 1]. Las personas que han tenido dos o más
ataques epilépticos no provocados tienen más probabilidades de continuar teniendo
convulsiones. Las convulsiones son perjudiciales en la vida de un paciente y pueden causar
lesiones. La epilepsia se asocia con discapacidad, resultados psicosociales adversos, tasas más
altas de comorbilidad psiquiátrica y una mortalidad aumentada aproximadamente tres veces
[ 2 ]. (Ver "Comorbilidades y complicaciones de la epilepsia en adultos" ).

El tratamiento de los pacientes con epilepsia se centra en tres objetivos principales: controlar las
convulsiones, evitar o minimizar los efectos secundarios del tratamiento y mantener o
restablecer la calidad de vida. El tratamiento inicial de la epilepsia es con un solo medicamento
anticonvulsivo. Con una lista en constante expansión de medicamentos anticonvulsivos
disponibles, y ningún medicamento anticonvulsivo único que sea claramente superior en
términos de eficacia o tolerabilidad, los médicos deben individualizar la elección del
medicamento anticonvulsivo para cada paciente.

Este tema discutirá el enfoque para el tratamiento inicial de la epilepsia. Otros temas discuten la
evaluación de pacientes con convulsiones y epilepsia, otros aspectos de la terapia de la epilepsia
y las características de medicamentos anticonvulsivos específicos. (Consulte "Evaluación y
tratamiento de la primera convulsión en adultos" y "Descripción general del tratamiento de la
epilepsia en adultos" y "Evaluación y tratamiento de la epilepsia
farmacorresistente" y "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y
efectos adversos" .)

CUÁNDO COMENZAR ANTISEIZURE DROGAS TERAPÉUTICAS

Ataque no provocado por primera vez : el término convulsión no provocada se refiere a un

ataque de etiología desconocida, así como uno que ocurre en relación con una lesión cerebral
preexistente o un trastorno progresivo del sistema nervioso (a menudo denominado convulsión
sintomática remota). Las convulsiones no provocadas son distintas de
las convulsiones provocadas : las convulsiones provocadas se deben a una afección aguda,
como una alteración tóxica o metabólica, un traumatismo craneoencefálico o un accidente
cerebrovascular agudo (es decir, ataques sintomáticos agudos).

La decisión de iniciar o no la terapia con medicamentos en el momento de la primera convulsión

no provocada en un adulto debe ser individualizada. Los principales factores a considerar al
tomar la decisión son:
 ●El riesgo de convulsiones recurrentes, que varía según los factores clínicos que se
analizan a continuación (consulte "Riesgo de recurrencia de crisis epilépticas"
más adelante).

●El beneficio aproximado que se puede esperar de un tratamiento farmacológico

anticonvulsivo inmediato sobre el riesgo de convulsiones recurrentes (ver "Beneficio del
tratamiento temprano versus diferido" a continuación)

●Los perfiles de efectos secundarios de varias opciones de medicamentos anticonvulsivos,

que varían según las comorbilidades individuales del paciente y la edad (consulte "Perfiles
de efectos secundarios" a continuación y "Condiciones médicas comórbidas"
acontinuación).

●Valores y preferencias del paciente, particularmente con respecto a las consecuencias

sociales de una convulsión recurrente (p. Ej., Implicaciones para la conducción o el
empleo) (ver abajo "Beneficio del tratamiento temprano versus el diferido" )

Una guía basada en evidencia de la American Academy of Neurology y la American Epilepsy

Society sobre el manejo de una primera convulsión no provocada en adultos también aboga por
un enfoque individualizado que sopese el riesgo de recurrencia de ataques contra los efectos
adversos de los medicamentos anticonvulsivos y considera al paciente educado preferencias
[ 3 ]. La guía ofrece las siguientes recomendaciones específicas:

●Los adultos con una primera convulsión no provocada deben ser informados de que su
riesgo de recurrencia de ataques es mayor temprano en los primeros dos años (21 a 45 por
ciento).

●Las variables clínicas asociadas con un mayor riesgo pueden incluir una lesión cerebral
previa, un EEG con anomalías epileptiformes, una anormalidad significativa en la imagen
cerebral y una convulsión nocturna.

●La terapia farmacológica anticonvulsiva inmediata, en comparación con el retraso del

tratamiento en espera de una segunda convulsión, es probable que reduzca el riesgo de
recurrencia en los primeros dos años, pero puede no mejorar la calidad de vida. En un
plazo más largo (> 3 años), es poco probable que el tratamiento farmacológico
anticonvulsivo inmediato mejore el pronóstico según lo medido por la remisión convulsiva
sostenida.

●Se debe advertir a los pacientes que el riesgo de efectos adversos de los medicamentos
anticonvulsivos puede oscilar entre el 7 y el 31 por ciento y que estos eventos adversos son
predominantemente leves y reversibles.

En pacientes con una primera convulsión no provocada que tienen una anomalía del SNC en la
neuroimagen (como un tumor cerebral o tejido cicatricial de una lesión en la cabeza anterior o
una infección del SNC), el riesgo de recurrencia de ataques es alto. En este caso, la mayoría de
los médicos comenzarían el tratamiento después de la primera convulsión no provocada. De
hecho, tales pacientes probablemente tengan un riesgo suficientemente alto de recurrencia de
ataques para cumplir los criterios de epilepsia según las directrices de la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE) [ 1 ]. Estos criterios ahora consideran a los pacientes con una sola
crisis no provocada y un riesgo estimado de recurrencia ≥ 60 por ciento en diez años para tener
epilepsia, similar a aquellos con dos ataques no provocados que ocurren con 24 horas de
diferencia. (Ver"Evaluación y tratamiento de la primera convulsión en adultos" y "Riesgo de
recurrencia de ataques" a continuación).

Por el contrario, los pacientes con una primera convulsión no provocada que tienen un examen
normal (o no focal) y una neuroimagen normal (o inespecífica). En estos pacientes, el riesgo de
recurrencia de ataques es menor, y el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos puede
diferirse razonablemente hasta después de una segunda convulsión no provocada.

Las preocupaciones del paciente también pesan mucho en las decisiones de tratamiento. Si el
riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo, y la persona valora mucho la evitación de los
efectos secundarios, la terapia con anticonvulsivos puede retrasarse. Por el contrario, hay
algunas personas que estarán muy preocupadas por la recurrencia de las convulsiones. En este
caso, se puede iniciar un medicamento anticonvulsivo para reducir la recurrencia de ataques, a
pesar de lo que puede ser una baja probabilidad de convulsiones adicionales.

Riesgo de recurrencia de ataques : en ensayos prospectivos aleatorizados de personas con

una primera convulsión no provocada, el riesgo de recurrencia estimado a los dos años en
pacientes no tratados varía del 40 al 50 por ciento [ 4-6 ]. El riesgo de recurrencia es mayor en
el primer año después de la convulsión y disminuye con el tiempo; De 80 a 90 por ciento de los
pacientes que tienen convulsiones recurrentes lo hacen dentro de los dos años [ 7,8 ].

Los factores clínicos más replicados asociados con un mayor riesgo de recurrencia
de ataques después de una primera convulsión no provocada incluyen [ 4-7 , 9-11 ]:

●Anomalías epileptiformes en EEG (ver "Electroencefalografía (EEG) en el diagnóstico

de convulsiones y epilepsia" )

●Causa sintomática remota, identificada por historia clínica o neuroimagen (por ejemplo,
tumor cerebral, malformación cerebral, lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia,
infección previa del sistema nervioso central)

●Examen neurológico anormal, incluidos los hallazgos focales y la discapacidad

intelectual

●Una primera convulsión que ocurre durante el sueño (es decir, una convulsión nocturna)

Cada uno de estos factores se ha asociado con un riesgo aproximadamente de 2 a 2,5 veces
mayor de convulsiones recurrentes en estudios que incluyeron una combinación de pacientes
tratados con medicamentos anticonvulsivos y pacientes no tratados. Hay una falta de evidencia
con respecto a las interacciones entre varios factores de riesgo, y no hay una fórmula disponible
para determinar el riesgo aditivo [ 3 ].

Se han investigado otros factores de riesgo potenciales para la recurrencia de las convulsiones y
siguen siendo más inciertos. Como ejemplo, los pacientes que tienen una primera presentación
con estado epiléptico o con convulsiones múltiples en un solo día tienen más probabilidades de
ser tratados con medicamentos anticonvulsivos que aquellos con una única convulsión de corta
duración. Sin embargo, los datos limitados sugieren que la presentación con estado epiléptico,
en ausencia de otros factores de riesgo, no aumenta el riesgo de recurrencia
de ataques [ 6,7,9,12 ]. Del mismo modo, si un historial de convulsiones febriles anteriores se
asocia con un mayor riesgo de recurrencia de ataques después de una primera convulsión afebril
no provocada es incierto [ 6,7,9,11 ].

Los resultados del estudio han entrado en conflicto en cuanto a si un historial familiar de
epilepsia afecta el riesgo de recurrencia [ 5-7,9,11 ]. Esto varía de acuerdo con el síndrome de
epilepsia, ya que varios síndromes de epilepsia se han identificado como de origen
monogenético.

Beneficio del tratamiento temprano versus diferido : para los adultos que presentan una
primera convulsión no provocada, el tratamiento con medicamento anticonvulsivo inmediato
reduce el riesgo de recurrencia de las convulsiones en aproximadamente un 35 por ciento
durante los próximos uno o dos años [ 4,5,10,13-17 ]. Esta estimación se deriva de un
metanálisis de cinco ensayos aleatorizados (n = 1600 pacientes) que compararon la terapia con
medicamentos anticonvulsivos inmediata versus diferida en adultos con una primera crisis no
provocada [ 3 ].

Sin embargo, los estudios sugieren que comenzar un medicamento anticonvulsivo tiene poco
impacto en el resultado a largo plazo. Cuatro y cinco años después de la primera convulsión, los
pacientes tienen tasas similares de remisión completa de las crisis ya sea que el tratamiento
anticonvulsivo se inicie inmediatamente después de la primera convulsión o diferido hasta que
ocurre una segunda convulsión [ 4,5,10,13,17 ]. Al menos un ensayo aleatorizado encontró que
la mortalidad a 20 años no se vio afectada por el tratamiento inmediato versus el diferido [ 18 ].

En conjunto, los resultados de la calidad de vida, medidos en un estudio aleatorizado, no fueron

diferentes con el tratamiento temprano versus el diferido [ 19 ]. Sin embargo, los cuestionarios
demostraron una compensación significativa entre los efectos adversos de las convulsiones
frente a los efectos adversos de tomar medicamentos anticonvulsivos, lo que sugiere que se
deben considerar las preferencias individuales del paciente. Como un ejemplo, los pacientes
aleatorizados para el tratamiento temprano con medicamentos anticonvulsivos tenían más
probabilidades de conducir que los pacientes cuyo tratamiento fue diferido. La necesidad de
conducir u operar maquinaria pesada junto con otras consecuencias ocupacionales y
psicológicas de sufrir una convulsión recurrente son consideraciones importantes a la hora de
decidir si comenzar la terapia con medicamentos anticonvulsivos.

Segunda convulsión no provocada : los pacientes que presentan una segunda convulsión no
provocada deben comenzar la terapia con anticonvulsivos, ya que la recurrencia de convulsiones
indica que el paciente tiene un riesgo sustancialmente mayor de convulsiones adicionales (es
decir, epilepsia) [ 6,8 ].

En una serie prospectiva de casos, el riesgo de otra convulsión después de dos ataques no
provocados fue del 73% a los cuatro años (la mayoría de estos pacientes fueron tratados con
medicamentos anticonvulsivos) [ 8 ]. En muchos casos, una historia cuidadosa puede revelar
que ciertos tipos de crisis como la ausencia típica, mioclónica, parcial simple o compleja han
sido recurrentes en el momento de la presentación [ 7 ].

Crisis sintomática aguda - crisis sintomáticas aguda tienen un menor riesgo de epilepsia
posterior en comparación con crisis sintomáticas remotas [ 20 ]. Las decisiones de manejo
temprano, que incluyen iniciar o no un medicamento anticonvulsivo, dependen de múltiples
factores, incluida la gravedad de la enfermedad subyacente, la causa y duración de la
convulsión, el riesgo esperado de recurrencia temprana y los riesgos asociados con una
convulsión recurrente. . (Consulte "Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos",
sección sobre "Ataques sintomáticos agudos" ).

Los pacientes con convulsiones que ocurren en el contexto de una enfermedad o lesión
neurológica aguda (por ejemplo, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática,
meningitis, encefalopatía anóxica), particularmente cuando son graves, a menudo se tratan con
medicamentos anticonvulsivos en el contexto agudo debido al riesgo de recurrencia prolongada
convulsiones o agravamiento de una lesión sistémica. (Véase "Visión general de la gestión de la
epilepsia en adultos", apartado de los 'post-ictus convulsiones' y "hemorragia intracerebral
espontánea: El tratamiento y el pronóstico", sección 'profilaxis embargo y
tratamiento' y "convulsiones post-traumáticas y la epilepsia", la sección de 'Incautaciones
tempranas' ).

Un subconjunto de convulsiones sintomáticas agudas son aquellas que ocurren en el contexto de

una enfermedad médica aguda o trastorno metabólico ( tabla 1 ). En contraste con el contexto de
un accidente cerebrovascular agudo o una lesión cerebral traumática, los pacientes con
convulsiones provocadas por trastornos metabólicos en general no se consideran en riesgo de
futura epilepsia, pero están en riesgo de recurrencia de ataques en el contexto agudo [ 21 ]. El
tratamiento farmacológico anticonvulsivo a corto plazo puede estar indicado si se espera que
persista la alteración metabólica o si la convulsión inicial se prolonga (como en el caso del
estado epiléptico). (Consulte "Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos",
sección sobre "ataques sintomáticos agudos" y"Evaluación y tratamiento de la primera
convulsión en adultos", sección sobre "Cuándo comenzar la terapia con medicamentos
anticonvulsivantes" ).

SELECCIÓN DE UN MEDICAMENTO ANTISEIZANTE - La epilepsia se trata

inicialmente con monoterapia anticonvulsivante. Casi la mitad de los pacientes quedarán libres
de ataques con su primer ensayo de fármacos anticonvulsivos [ 22,23 ].

Al elegir una terapia inicial, los médicos deben evaluar la eficacia relativa y el potencial de los
efectos adversos de cada medicamento. Sin embargo, los datos comparativos de eficacia y
tolerabilidad son limitados, y los ensayos que se han realizado no han mostrado diferencias
significativas entre varios medicamentos en términos de eficacia. Por lo tanto, los médicos
deben formular planes de tratamiento basados en una combinación de medicamentos,
convulsiones y factores específicos del paciente.

Consideraciones relacionadas con las drogas : los aspectos de la terapia con medicamentos
anticonvulsivos que son relevantes para la selección de medicamentos incluyen la eficacia, la
farmacocinética, los efectos adversos y el costo.

Eficacia comparativa : Ningún fármaco anticonvulsivo es claramente el más efectivo o el

mejor tolerado, y ahora hay más de 20 fármacos anticonvulsivos aprobados para el tratamiento
de las convulsiones en adultos y / o niños ( tabla 2 y tabla 3 ). (Consulte "Medicamentos
anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" ).

Los ensayos aleatorizados que evalúan la eficacia y la tolerabilidad proporcionan la evidencia

de la eficacia menos sesgada. Sin embargo, estos típicamente comparan la terapia activa con una
dosis subterapéutica del mismo agente y / o con placebo en lugar de con una dosis efectiva de
otro medicamento anticonvulsivo [ 24 ]. Otra limitación de la mayoría de los ensayos
aleatorizados en epilepsia es que generalmente se realizan pruebas de nuevos fármacos
anticonvulsivos como tratamiento complementario en pacientes con enfermedades resistentes al
tratamiento (consulte "Indicaciones de la FDA" a continuación). Tales pacientes pueden no ser
representativos de la población clínica general.

Ha habido un número limitado de ensayos aleatorizados que comparan varias drogas

anticonvulsivas cabeza con cabeza como monoterapia inicial en adultos, todas las cuales han
demostrado una eficacia similar entre los fármacos [ 24,25 ]:

●Carbamazepina versus fenitoína [ 26 ]

●Fenitoína versus valproato [ 27 ]

●Gabapentina versus carbamazepina [ 28 ] o pregabalina [ 29 ]

●Lamotrigina versus carbamazepina [ 30,31 ] o fenitoína [ 32 ] o gabapentina [ 33 ]

o pregabalina [ 34 ]

●Topiramato versus valproato y carbamazepina [ 35 ] o fenitoína [ 36 ]

●Oxcarbazepina versus fenitoína [ 37,38 ] o valproato [ 39 ] o carbamazepina [ 40 ]

●Zonisamida versus carbamazepina [ 41,42 ]

●Levetiracetam versus carbamazepina o valproato [ 43-45 ]

 ●Lacosamida versus carbamazepina [ 46 ]

Aunque estos ensayos no han mostrado diferencias significativas entre los fármacos
anticonvulsivos, la calidad de los datos sigue siendo limitada por el hecho de que generalmente
son de corta duración (24 o 48 semanas). Dichos estudios pueden comparar la incidencia de
efectos secundarios a corto plazo entre medicamentos, pero tienen un poder limitado para
evaluar la eficacia relativa. En general, pero con algunas excepciones, los fármacos
antiepilépticos más nuevos son superiores con respecto a la tolerabilidad [ 24 ].

Los metanálisis de ensayos aleatorios pueden superar algunas de las limitaciones de los ensayos
individuales, pero incluso estos estudios pueden ser problemáticos, ya que las poblaciones de
pacientes y las dosis de los medicamentos a menudo varían entre los ensayos; esto limita
sustancialmente la capacidad de comparar los tratamientos estudiados. En general, tales estudios
han carecido de poder para refutar o confirmar sustancialmente los resultados de ensayos
individuales [ 47-51 ].

El ensayo aleatorizado individual más grande que examinó diferentes fármacos anticonvulsivos
como monoterapia para el tratamiento inicial de la epilepsia fue el ensayo estándar y nuevo de
fármacos antiepilépticos (SANAD) [ 52-54 ]. El ensayo SANAD incluyó a 1721 pacientes con
epilepsia focal y 716 pacientes con convulsiones generalizadas. En un esfuerzo por equilibrar el
rigor metodológico y la practicidad, el ensayo no fue cegado [ 55] El médico tratante determinó
la rapidez con la que valorar el medicamento, en lugar de seguir un protocolo estándar y
ciego. Este enfoque puede haber aproximado mejor el uso de estas drogas en la "vida real" que
un ensayo ciego. Las medidas de resultado fueron el tiempo transcurrido hasta el fracaso del
tratamiento (ya sea por el control inadecuado de las convulsiones o los efectos secundarios
intolerables) y el tiempo hasta el logro de una remisión convulsiva de 12 meses. El tiempo
medio de seguimiento superó los tres años. Los principales hallazgos fueron:

●Para los pacientes tratados por epilepsia focal, lamotrigina y oxcarbazepina tuvieron el
mayor tiempo hasta el fracaso del tratamiento en comparación
con carbamazepina , gabapentina y topiramato [ 53 ]. La lamotrigina y la carbamazepina
se asociaron con los tiempos más cortos a la remisión de crisis de 12 meses.

●Para los pacientes tratados por epilepsia generalizada, el valproato y

la lamotrigina fueron superiores al topiramato con respecto al tiempo transcurrido hasta la
falla del tratamiento [ 54 ]. Por tiempo hasta la remisión de las convulsiones de 12 meses,
el valproato y el topiramato fueron más eficaces en comparación con la lamotrigina.

●Los resultados de calidad de vida fueron en gran medida similares en todos los grupos de
tratamiento durante un período de dos años y no mostraron una clara ventaja para ningún
fármaco específico [ 56 ]. El mejor predictor de mejores resultados de calidad de vida fue
el logro de una remisión convulsiva de 12 meses.

Los investigadores concluyeron que la lamotrigina debe considerarse el fármaco de primera

elección para la epilepsia focal y el valproato para la epilepsia generalizada. Debido a que el
ensayo SANAD no estaba cegado, sin embargo, hubo potencial de sesgo. Además, proporcionó
pocos datos sobre el potencial de eventos adversos graves raros, a menudo idiosincrásicos (p.
Ej., Potencial de teratogenicidad con valproato). Estos resultados tampoco tienen en cuenta otras
preferencias específicas del paciente con respecto a la probabilidad de diferentes efectos
secundarios, la necesidad de monitorización de fármacos, el potencial de interacciones
medicamentosas y la frecuencia de dosificación [ 57 ].

Farmacocinética : las características farmacológicas importantes de los fármacos

antiepilépticos individuales se resumen en la tabla y se revisan con más detalle por separado
( tabla 2 ). (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y
efectos adversos" ).
Algunas de las consideraciones más importantes al elegir un medicamento anticonvulsivo de
primera línea son las siguientes:

●Frecuencia de dosificación : las vidas medias de los medicamentos anticonvulsivos

varían considerablemente ( tabla 2 ). Para muchas personas, la frecuencia con la que se
debe tomar un medicamento es un factor importante en el cumplimiento y / o control de
las convulsiones. La frecuencia de dosis óptima para medicamentos individuales puede
variar entre los pacientes.

La mayoría de los medicamentos anticonvulsivos se recetan en dos dosis diarias. Los

medicamentos anticonvulsivos que a menudo requieren una dosificación más frecuente
incluyen carbamazepina de liberación inmediata , tiagabina , valproato de liberación
retardada y regular , gabapentina y pregabalina . Una vez al día, la dosificación puede ser
posible con fenobarbital , fenitoína , valproato de liberación
prolongada, zonisamida , eslicarbazepina , perampanel y formulaciones de liberación
prolongada de levetiracetam y lamotrigina .

●Interacciones medicamentosas : la selección de un medicamento anticonvulsivo debe

considerar otros medicamentos recetados para posibles interacciones con otros
medicamentos. Los médicos deben revisar cada ítem en la lista de medicamentos de un
paciente para detectar interacciones potenciales con medicamentos [ 58,59 ]. Las
interacciones específicas de los medicamentos anticonvulsivos con otros medicamentos se
pueden determinar utilizando la herramienta de interacciones de medicamentos (Lexi-
Interact en línea) incluida en UpToDate. Se puede acceder a esta herramienta desde la
página de búsqueda en línea de UpToDate oa través de los temas de información de
medicamentos individuales en la sección sobre interacciones con medicamentos.

En general, los fármacos anticonvulsivos con inducción de enzimas hepáticas o

propiedades inhibitorias tienen el mayor potencial de interacciones. La inducción de
enzimas se produce con todos los fármacos anticonvulsivos más antiguos
( fenitoína , fenobarbital , carbamazepina ), excepto valproato y etosuximida . La
inducción enzimática también se produce con algunos de los fármacos anticonvulsivos
aprobados más recientemente, como felbamato , topiramato y oxcarbazepina ( tabla 2 )
[ 55 ].

Los medicamentos anticonvulsivos que son inductores de enzimas hepáticas aumentan el

metabolismo de otros medicamentos que se degradan por la misma vía. Como ejemplo,
la fenitoína induce el metabolismo de la warfarina , lo que puede conducir a una relación
internacional normalizada subterapéutica (INR) y / o a un aumento en el requerimiento de
dosis de warfarina. Los fármacos comúnmente prescritos con el potencial de interactuar
con fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas incluyen estatinas, bloqueadores del
canal de calcio, inhibidores de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, antidepresivos
tricíclicos, terapia anticonceptiva hormonal, warfarina y muchos medicamentos contra el
cáncer [ 60 ].

Por el contrario, el valproato es un inhibidor de la enzima hepática y puede causar

aumentos significativos en las concentraciones séricas de medicamentos que se
metabolizan en el hígado.

Otras interacciones medicamentosas se relacionan con la unión a proteínas. La adición de

un medicamento que está altamente unido a proteínas desplazará a otro fármaco unido a
proteínas, aumentando su fracción libre. En el contexto de la reducción de la albúmina
sérica, este efecto se amplifica. Las concentraciones de lamotrigina se reducen con los
anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos. (Ver 'Anticoncepción hormonal'
a continuación).
 ●Envejecimiento : el uso de medicamentos anticonvulsivos en pacientes adultos mayores
se complica por varios factores, que incluyen alteraciones relacionadas con la edad en la
unión a proteínas, metabolismo hepático reducido y disminución del aclaramiento renal de
los medicamentos. Además, la polifarmacia es más una preocupación en los adultos
mayores. Estos y otros factores relacionados con la selección de medicamentos
anticonvulsivos en adultos mayores se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento de
las convulsiones y la epilepsia en adultos mayores" ).

Perfiles de efectos secundarios - Los efectos adversos de los fármacos anticonvulsivos hacen
una contribución significativa a la reducción de la calidad de vida de las personas con epilepsia
[ 61 ]. Si bien muchos efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos (p. Ej.,
Somnolencia, mareos, diplopía y desequilibrio) parecen ser comunes a esta clase de
medicamentos, otros son más específicos para un medicamento individual. Esto se debe
considerar al seleccionar un medicamento anticonvulsivo, ya que ciertos efectos secundarios son
más probables o más problemáticos en ciertos pacientes.

Los efectos secundarios neurotóxicos y sistémicos comunes se resumen en la tabla ( tabla

4 ). Eventos adversos menos comunes, a menudo idiosincrásicos, pero potencialmente graves se
resumen por separado ( tabla 5 ).

●Efectos secundarios neurocognitivos : la mayoría de los medicamentos anticonvulsivos

se asocian con un impacto negativo en la cognición, pero algunos son más problemáticos
que otros [ 62 ]. Entre los medicamentos antiepilépticos más antiguos, los estudios
sugieren que el fenobarbital se asocia con mayores deficiencias en comparación
con carbamazepina , valproato y fenitoína , que tienen efectos negativos similares, pero
más modestos [ 63,64 ]. Entre los fármacos anticonvulsivos más nuevos, se ha descubierto
que la gabapentina y la lamotrigina son menos problemáticas que la carbamazepina en sus
efectos sobre la cognición. Los efectos cognitivos negativos son similares
con oxcarbazepinay carbamazepina [ 65 ]. Finalmente, una minoría significativa de
pacientes que toman topiramato interrumpe el fármaco debido a dificultades cognitivas
clínicamente evidentes. En los estudios de comparación directa, los perfiles cognitivos en
pacientes que tomaban topiramato fueron peores que los que tomaron valproato,
lamotrigina o gabapentina [ 64 ].

●Reacciones de hipersensibilidad : el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis

epidérmica tóxica (TEN) y el exantema farmacológico con eosinofilia y síntomas
sistémicos (DRESS) son reacciones idiosincrásicas infrecuentes pero graves,
caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas. SJS y TEN se han asociado con mayor
frecuencia con el uso
de carbamazepina , oxcarbazepina , fenitoína , lamotrigina y fenobarbital ( tabla 5 ), y
menos comúnmente con valproato y topiramato ; sin embargo, se han descrito con casi
todos los fármacos anticonvulsivos [ 66,67 ].

El período de mayor riesgo está dentro de los primeros dos meses de uso. Para
la carbamazepina (y posiblemente la fenitoína y la oxcarbazepina ), el riesgo puede ser
mayor en pacientes con los alelos HLA-B * 1502 o HLA-A * 3101. El primero ocurre casi
exclusivamente en pacientes de ascendencia asiática, incluidos los indios del sur de
Asia. La Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los EE. UU. Recomienda
evaluar a esos pacientes para detectar el alelo HLA-B * 1502 antes de comenzar la
carbamazepina y posiblemente la fenitoína. Esto se discute con más detalle por
separado. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología
y efectos adversos", sección sobre "Papel de las pruebas de HLA" y"Síndrome de Stevens-
Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: patogenia, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ).
 ●Suicidality - fármacos anticonvulsivos como clase han sido asociados con una de
aproximadamente el doble de riesgo relativo de comportamiento suicida o ideación basado
en análisis combinados de los ensayos controlados con placebo (0,43 frente a 0,22 por
ciento) [ 68 ]. Algunos expertos recomiendan el cribado de la depresión en el momento del
diagnóstico de epilepsia y en cada visita de seguimiento [ 69 ]. Esto se discute con más
detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en
adultos", sección "Reacciones adversas específicas" y "Comorbilidades y complicaciones
de la epilepsia en adultos", sección sobre "Trastornos psiquiátricos" ).

●Aumento o pérdida de peso: el aumento de peso está asociado

con valproato , gabapentina , carbamazepina , vigabatrina , pregabalinay perampanel . Se
informó la pérdida de peso con felbamato , topiramato y zonisamida .

Indicaciones de la FDA - La indicación de la FDA para el uso de medicamentos

anticonvulsivos pueden influir en los hábitos de prescripción del médico. Para muchos
medicamentos anticonvulsivos más nuevos, las indicaciones de la FDA se basan en estudios que
mostraron efectividad como tratamiento adicional en personas con epilepsia refractaria. Los
ensayos de monoterapia se realizan con poca frecuencia porque la mayoría de los médicos y
pacientes son reacios a recibir tratamiento con placebo cuando existen tratamientos efectivos
[ 24 ]. Como resultado, muchos medicamentos anticonvulsivos no están aprobados por la FDA
como monoterapia inicial. Algunos médicos pueden ser inicialmente reacios a usar
medicamentos anticonvulsivos más nuevos como monoterapia en el tratamiento inicial de la
epilepsia a la espera del asesoramiento de sus colegas y / o la opinión de expertos publicados.

Un diseño de ensayo de descontinuación del tratamiento controlado históricamente se utiliza

cada vez más en un intento de evaluar la efectividad de diversos fármacos anticonvulsivos como
la conversión a monoterapia en pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos, ya que
aleatorizar pacientes con convulsiones activas a una conversión con placebo presenta
preocupaciones éticas. La medida de resultado primaria es el porcentaje de salida previsto,
definido como la proporción de pacientes que cumplen con un criterio de salida relacionado con
convulsiones (p. Ej., Abstinencia debido a control inadecuado de convulsiones o efectos
adversos) a los cuatro meses, en comparación con un punto de referencia histórico compilado a
partir de ensayos anteriores que utilizaron una dosis de fármaco anticonvulsivo placebo o
subterapéutico) [ 70 ]. Los fármacos que se han mostrado más efectivos que este punto de
referencia histórico en los ensayos prospectivos incluyenliberación prolongada
de lamotrigina [ 71 ], liberación prolongada
de levetiracetam [ 72 ], pregabalina [ 73 ], lacosamida [ 74 ] y eslicarbazepina [ 75 ]. La tasa de
salida en estos ensayos ha variado de 20 a 40 por ciento a los cuatro meses.

Costo de los medicamentos : para muchos pacientes, el costo de sus medicamentos también
es un problema y si un medicamento anticonvulsivo específico figura en una lista de
medicamentos preferidos aprobados por un tercero pagador también puede influir en la elección
del medicamento anticonvulsivo. Cuando se tiene en cuenta el costo, para las áreas del mundo y
para pacientes individuales con recursos restringidos, el fenobarbital puede ser el tratamiento de
elección para la epilepsia parcial [ 76 ]. La sustitución genérica puede reducir el costo de
muchas drogas anticonvulsivantes, pero ocasionalmente se asocia con un cambio en el control
de las convulsiones o la tolerabilidad, aunque la magnitud de este riesgo ha sido
debatida. (Ver 'Sustitutos genéricos' a continuación.)

Consideraciones relacionadas con las convulsiones

Epilepsia focal versus generalizada : al seleccionar un medicamento anticonvulsivo para un

paciente con epilepsia de nueva aparición, es importante diferenciar entre un síndrome de
epilepsia focal versus generalizado [ 77 ]. Los medicamentos anticonvulsivos se clasifican como
agentes de espectro amplio o estrecho ( tabla 3 ). Mientras que los agentes de amplio espectro
tratan los síndromes de epilepsia focal y generalizada, los agentes de espectro estrecho tratan
uno u otro [ 78 ].

La mayoría de los agentes de espectro estrecho son eficaces para las epilepsias focales o
relacionadas con la localización. Como ejemplo, la gabapentina (un agente de espectro estrecho)
puede funcionar bien para un paciente con epilepsia del lóbulo temporal (una epilepsia focal),
pero es poco probable que sea efectiva en la epilepsia mioclónica juvenil (una epilepsia
generalizada). La etosuximida es otro agente de espectro estrecho utilizado para las crisis de
ausencia (una epilepsia generalizada), que generalmente no es efectiva para las convulsiones
focales. Los agentes de amplio espectro son efectivos para ambos tipos de epilepsias [ 79 ]. Si el
clínico no está seguro de si el síndrome de epilepsia es focal o generalizado, generalmente se
elige un agente de amplio espectro ( tabla 3 ).

Identificar el síndrome de epilepsia correcto es fundamental para seleccionar un tratamiento

óptimo. Por ejemplo, se ha informado que algunos de los agentes de espectro estrecho empeoran
ciertas convulsiones que ocurren en los síndromes de epilepsia primaria generalizada. Se ha
informado que la oxcarbazepina [ 80 ], la carbamazepina , la fenitoína , la vigabatrina y
la gabapentina [ 79 ] empeoran ciertos tipos de convulsiones en los síndromes de epilepsia
generalizada.

Etiologías específicas : además de la distinción entre epilepsia generalizada y focal discutida

anteriormente, las etiologías específicas de la epilepsia pueden afectar la elección del
tratamiento.

●La epilepsia después del accidente cerebrovascular generalmente se controla fácilmente

con monoterapia con medicamentos anticonvulsivos. La elección del fármaco
anticonvulsivo puede estar influenciada por preocupaciones específicas, como el impacto
potencial del medicamento anticonvulsivo sobre la recuperación funcional después del
accidente cerebrovascular y la posibilidad de interacciones medicamentosas
con warfarina y salicilatos (ver "Farmacocinética" más arriba) [ 81 ]. El tratamiento de la
epilepsia después del accidente cerebrovascular se analiza en detalle por
separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos",
sección sobre "Ataques postartesis" ).

●Los tumores cerebrales se asocian con epilepsia en 30 a 70 por ciento de los pacientes,
dependiendo del tipo de tumor. La elección del fármaco anticonvulsivo en este entorno
está influenciada por interacciones farmacológicas potenciales con agentes
quimioterapéuticos que reducen la eficacia de ambos tratamientos, así como por el mayor
potencial de reacciones cutáneas alérgicas cuando se usan fármacos anticonvulsivos
durante la radioterapia [ 82,83 ]. Ambos factores contribuyen a una fuerte preferencia por
fármacos anticonvulsivos que no inducen enzimas en pacientes con tumores cerebrales
cuando es posible. (Consulte "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios
y metastásicos" .)

Condiciones médicas comórbidas - comorbilidades médicas son importantes a considerar al

seleccionar un fármaco anticonvulsivo. Muchos medicamentos anticonvulsivos son
metabolizados por el hígado, excretados por los riñones o ambos ( tabla 2 ). Cuando una
persona tiene enfermedad hepática o renal, puede ser necesario evitar ciertos medicamentos
anticonvulsivos o ajustar la dosis. Otras comorbilidades pueden ser problemáticas debido a los
posibles efectos secundarios de los medicamentos o las interacciones medicamentosas, mientras
que otras pueden representar una oportunidad para elegir un medicamento anticonvulsivo que
tenga eficacia en ambas afecciones.

Enfermedad renal : los medicamentos excretados por

vía renal incluyen gabapentina , topiramato , zonisamida , lacosamida , levetiracetam , oxcarbaz
epina y pregabalina ( tabla 2 ) [ 78,84,85 ]. La dosis de estos medicamentos debe ajustarse en
función de la gravedad de la insuficiencia renal ( tabla 6 ).

En pacientes en hemodiálisis, los regímenes de medicamentos anticonvulsivos deben

individualizarse en función de los niveles de fármaco y la respuesta clínica. Los medicamentos
excretados por vía renal y algunos otros (p. Ej., Fenobarbital , lamotrigina ) se eliminan por
hemodiálisis, y una dosis baja se debe complementar después de la diálisis para mantener los
niveles terapéuticos. Los efectos de la diálisis peritoneal en el metabolismo de los
medicamentos anticonvulsivos no se han estudiado bien, y el tratamiento con medicamentos
anticonvulsivos en dichos pacientes puede requerir un control
adicional. (Consulte "Convulsiones en pacientes sometidos a hemodiálisis", sección sobre
"Dosificación" ).

La albuminuria (causante de la albúmina sérica baja) y la acidosis reducen las fracciones de

unión a proteínas y la afinidad de unión, dando lugar a un aumento de fracciones de fármaco
libre [ 84 ]. Para fármacos anticonvulsivos altamente unidos a proteínas ( tabla 2 ), los niveles
de fármaco totales subterapéuticos pueden ser tanto suficientes para la eficacia como necesarios
para evitar la toxicidad en este contexto. Se pueden monitorear los niveles de fenitoína en
los medicamentos , pero tales pruebas están menos disponibles rutinariamente para otros
medicamentos anticonvulsivos.

El topiramato y la zonisamida se asocian con la nefrolitiasis y probablemente deberían evitarse

en pacientes con antecedentes o propensos a esta afección (ver "Factores de riesgo de cálculos
de calcio en adultos" ). La acidosis tubular renal también puede ocurrir con estos medicamentos
anticonvulsivos; los pacientes con condiciones preexistentes que los hacen propensos a la
acidosis metabólica (p. ej., trastornos respiratorios severos, diarrea) también deben considerar
evitar estos fármacos o tener un control más frecuente de los niveles séricos de bicarbonato
[ 86 ].

En el contexto del trasplante renal, se deben considerar las posibles interacciones

medicamentosas entre los fármacos anticonvulsivos y la terapia inmunosupresora. Los fármacos
anticonvulsivos que inducen enzimas pueden reducir los niveles de inmunosupresores en suero,
mientras que los inhibidores de enzimas pueden aumentar los niveles.

Enfermedad hepática : algunos medicamentos anticonvulsivos se asocian con toxicidad

hepática y deben evitarse en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Estos
incluyen valproato y felbamato , y en menor
medida, fenitoína y carbamazepina [ 84,87 ]. Muchos otros medicamentos anticonvulsivos se
metabolizan total o parcialmente en el hígado ( tabla 2 ), lo que requiere precaución y ajuste de
la dosis cuando se usa en pacientes con enfermedad hepática crónica. Estos incluyen
carbamazepina, lamotrigina , fenitoína, fenobarbital , clobazam , valproato,
felbamato, zonisamida , topiramato, oxcarbazepina , eslicarbazepina y brivaracetam . Levetirace
tam , gabapentina , pregabalina y vigabatrina no experimentan metabolismo hepático y son
menos problemáticos para su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica.

Trastornos psiquiátricos : las personas con epilepsia tienen una prevalencia de trastornos
psiquiátricos comórbidos superior a la esperada [ 88-92 ]. La asociación puede relacionarse con
perturbaciones compartidas en la acción de neurotransmisores, alteraciones en las redes
neuronales o ambas [ 89,91,93 ]. En personas con epilepsia, la presencia de depresión se
correlaciona más fuertemente con una mala calidad de vida que la frecuencia de las
convulsiones [ 94 ].

Algunos medicamentos anticonvulsivos

( valproato , lamotrigina , carbamazepina , oxcarbazepina ) parecen tener propiedades
estabilizadoras del estado de ánimo [ 95-97 ]. Su eficacia en este sentido está mejor establecida
para el trastorno bipolar. Sin embargo, muchos médicos ven estos medicamentos como
atractivos en pacientes con ansiedad y depresión comórbidas.

Por el contrario, algunos fármacos anticonvulsivos, en particular los que potencian la

neurotransmisión del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
( fenobarbital , tiagabina , vigabatrina , topiramato ), han provocado o exacerbado un estado
depresivo y tal vez deberían evitarse en pacientes con depresión comórbida [ 98 ]. Del mismo
modo, las drogas que se ha informado provocan psicosis ( levetiracetam , topiramato,
vigabatrina, zonisamida , etosuximida y perampanel ) pueden ser menos deseables en pacientes
con ese historial.

El uso de uno de los medicamentos anticonvulsivos que se cree que es efectivo en la

estabilización del estado de ánimo no sustituye la evaluación psiquiátrica completa y el
tratamiento independiente de un trastorno psiquiátrico coexistente. Un ímpetu adicional para
esto proviene del hecho de que, como clase, los medicamentos anticonvulsivos se asocian con
un mayor riesgo de suicidio. Todos los pacientes con epilepsia tratados con medicamentos
anticonvulsivos deben controlarse para detectar cambios en el estado de ánimo y el
suicidio. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección
"Reacciones adversas específicas" ).

Las interacciones medicamentosas también son una preocupación potencial en pacientes con
trastornos psiquiátricos. Los fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas ( tabla 2 ) pueden
disminuir la concentración plasmática de muchos antidepresivos, incluidos los agentes
tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como los fármacos
antipsicóticos y las benzodiazepinas [ 58,59 ].

Migraña : algunos estudios sugieren que la migraña puede ser más prevalente en pacientes con
epilepsia y viceversa [ 99,100 ]. El valproato , la gabapentina y el topiramato son fármacos
anticonvulsivos que han demostrado eficacia para la prevención de la migraña en ensayos
controlados con placebo (consulte "Tratamiento preventivo de la migraña en adultos", sección
sobre "Anticonvulsivos" ). Esto puede brindar una oportunidad para limitar la polifarmacia en
individuos con migraña y epilepsia.

Riesgo de osteoporosis : los medicamentos anticonvulsivos en uso crónico se han asociado

con la pérdida ósea. Inicialmente, esta asociación se observó para los fármacos anticonvulsivos
inductores enzimáticos ( tabla 2 ), pero más tarde se descubrió que se extendía al valproato así
como a algunos de los nuevos fármacos anticonvulsivos que no inducen enzimas [ 101-103 ]. La
evidencia que asocia la osteoporosis y la terapia con medicamentos anticonvulsivos puede ser
más fuerte para la fenitoína . La osteoporosis es particularmente problemática para los pacientes
con epilepsia, ya que las convulsiones se asocian con caídas y fracturas óseas [ 86,104,105 ].

Si bien la fenitoína tal vez debería evitarse en pacientes en los que existe preocupación por la
pérdida ósea, no hay datos suficientes para recomendar evitar o elegir cualquier otro fármaco
anticonvulsivo específico a fin de limitar el riesgo de osteoporosis [ 86 ]. Por el contrario, se
recomienda el control de la densidad ósea, la suplementación de rutina de calcio y vitamina D, y
un régimen de ejercicio consistente para todos los pacientes en tratamiento con anticonvulsivos
crónica. (Consulte "Medicamentos antiepilépticos y enfermedad ósea" ).

Otros

●Diabetes: debido a su asociación con el aumento de peso, la resistencia a la insulina y el

síndrome de ovario poliquístico, se debe considerar cuidadosamente el uso de valproato en
personas con diabetes u obesidad [ 106 ]. La carbamazepina , la vigabatrina ,
la gabapentina y la pregabalina también se asocian, aunque con menor frecuencia, al
aumento de peso. (Consulte "Perfiles de efectos secundarios" más arriba).
Algunos medicamentos anticonvulsivos ( gabapentina , pregabalina y
posiblemente carbamazepina y topiramato ) tienen eficacia en el tratamiento del dolor
asociado con la neuropatía diabética. (Consulte "Tratamiento de la neuropatía diabética",
sección sobre "Anticonvulsivos" ).

●Enfermedad de la tiroides: aunque muchos medicamentos anticonvulsivos, en particular

los agentes inductores de enzimas, pueden alterar los niveles de la hormona tiroidea, esto
generalmente es subclínico y no debe afectar la elección del fármaco [ 106,107 ]. Los
agentes inductores de enzimas probablemente deberían evitarse en pacientes con
disfunción tiroidea grave.

●Cáncer: la elección del fármaco anticonvulsivo en pacientes tratados por cáncer sistémico
está influenciada por interacciones farmacológicas potenciales entre fármacos
anticonvulsivos inductores enzimáticos ( tabla 2 ) y agentes quimioterapéuticos que
pueden reducir la eficacia de ambos tratamientos [ 82,83 ]. Al inhibir su metabolismo,
el valproato puede aumentar la toxicidad de ciertos agentes de la quimioterapia contra el
cáncer. También puede haber un mayor potencial de reacciones alérgicas cutáneas cuando
se usan medicamentos anticonvulsivos durante la radioterapia.

●VIH: los medicamentos anticonvulsivos inductores de enzimas y los que están altamente
ligados a proteínas ( tabla 2 ) pueden interactuar con la terapia antirretroviral (TAR) [ 108-
110 ]. De particular preocupación es que estas interacciones medicamentosas pueden
causar reducciones menores en los niveles de inhibidores de proteasa que podrían conducir
a la pérdida de supresión viral y la aparición de resistencia a los medicamentos. También
existe la preocupación de que la erupción cutánea asociada a la fenitoína sea más común
en pacientes con VIH. Es posible que se deba aumentar la dosis de lamotrigina con ciertos
medicamentos, incluidos ritonavir y atazanavir . Mientras que los primeros estudios in
vitro sugirieron que el valproatopodría aumentar la replicación viral, una serie de pacientes
tratados con valproato mantuvo un control excelente de ambas convulsiones y del VIH
[ 111 ].

●Enfermedad cardiovascular: los médicos deben considerar las posibles interacciones

medicamentosas entre fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas y estatinas,
bloqueadores de los canales de calcio y warfarina [ 58,59,112 ]. Mientras que
la carbamazepina se ha asociado con bloqueo cardíaco y otras bradiarritmias en individuos
susceptibles [ 113 ], los cambios clínicamente significativos en el ECG son poco
frecuentes con carbamazepina en pacientes adultos mayores que no tienen un defecto de
conducción preexistente [ 114 ].

Debido a que las enzimas del citocromo P450 están involucradas en la síntesis del
colesterol, es posible que los fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas puedan
afectar el riesgo vascular. En una serie pequeña, el cambio de pacientes
de carbamazepina o fenitoína a fármacos anticonvulsivos no
inductores levetiracetam o lamotrigina se asoció con mejoras en los marcadores
serológicos de riesgo vascular (p. Ej., Colesterol total, triglicéridos, proteína C-reactiva)
[ 115 ]. Algunos estudios han encontrado que la monoterapia a largo plazo con
carbamazepina, fenitoína o valproato, se asocia con marcadores de aumento del riesgo
cardiovascular, como engrosamiento de la íntima carótida, colesterol anormal,
homocisteína y metabolismo del folato, y niveles elevados de proteína C-reactiva
[ 116,117 ]. Sin embargo, ningún estudio ha vinculado claramente ningún medicamento
anticonvulsivo específico a un riesgo mayor o menor de eventos vasculares.

●Trastornos de la sangre: algunos medicamentos anticonvulsivos

( carbamazepina , fenitoína , etosuximida , valproato ) se asocian con neutropenia y
agranulocitosis, y deben evitarse en pacientes con trastornos sanguíneos
[ 118,119 ]. (Ver "Neutropenia y agranulocitosis inducida por medicamentos" ).
 Del mismo modo, los medicamentos asociados con la trombocitopenia (p.
Ej., Carbamazepina , valproato , fenitoína ) deben evitarse en pacientes con un bajo
recuento de plaquetas o antecedentes de otras diátesis
hemorrágicas. (Consulte "Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos" ).

Mujeres en edad fértil : una serie de problemas es importante en mujeres en edad fértil,
especialmente si consideran estar o ya están embarazadas.

El folato debe prescribirse a todas las mujeres en edad fértil que estén tomando medicamentos
anticonvulsivos. Los pacientes que toman valproato o carbamazepina deben
recibir suplementos diarios de ácido fólico (4 mg / día) durante uno a tres meses antes de la
concepción. Las mujeres que toman otros medicamentos anticonvulsivos deben tomar la dosis
más baja estándar de ácido fólico (0.4 a 0.8 mg por día). (Consulte "Manejo de la epilepsia y el
embarazo", sección sobre "Suplementos de ácido fólico" ).

Anticoncepción hormonal : se debe informar a las mujeres sobre las interacciones entre las
terapias anticonvulsivantes y la píldora hormonal, el parche o el anillo anticonceptivo y la
disponibilidad de la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC), que es altamente
efectiva y evita la mayoría, si no todas las interacciones medicamentosas , dependiendo del
método específico. (Consulte "Asesoramiento y selección de anticonceptivos" ).

La tasa de fracaso anticonceptivo esperado de 0,7 por 100 años-mujer con anticonceptivos
orales aumenta a 3,1 por 100 años-mujer en pacientes que toman concomitantemente fármacos
anticonvulsivos inductores de enzimas ( tabla 2 ) [ 120-123 ]. Si bien la vigabatrina no es un
inductor enzimático, se han notificado niveles más bajos de etinil estradiol en voluntarios que
tomaron este medicamento anticonvulsivo [ 124 ] (ver "Descripción general del uso de
anticonceptivos orales combinados", sección sobre "Interacciones medicamentosas" ). Sin
embargo, si se considera que un medicamento anticonvulsivo que induce enzimas es el fármaco
de elección en una mujer que toma anticonceptivos orales combinados con píldoras, parches o
anillos, se deben considerar regímenes alternativos o formas de
anticoncepción. (Ver"Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección
sobre "Anticoncepción" ).

Además del efecto de los medicamentos anticonvulsivos sobre el metabolismo anticonceptivo

hormonal, los anticonceptivos hormonales combinados pueden aumentar el metabolismo de
la lamotrigina , reduciendo así la concentración plasmática del fármaco. En otras palabras, es
posible que se necesiten dosis más altas de lamotrigina en mujeres que toman anticoncepción
con estrógeno-progesterona combinada, y la dosificación continua puede ser preferible para
evitar el aumento de los niveles de lamotrigina durante los intervalos sin
píldoras. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: Mecanismo de acción, farmacología y
efectos adversos", sección sobre "Lamotrigina" ).

Epilepsia catamenial : muchas mujeres con epilepsia informan una asociación entre la
aparición de sus convulsiones y ciertas fases de su ciclo menstrual [ 125,126 ]. El agrupamiento
convulsivo catamenial puede ocurrir en mujeres con cualquier tipo de ataque y síndrome de
epilepsia, pero puede ser más común entre mujeres con epilepsia focal en comparación con
epilepsia generalizada [ 127-132 ] y entre aquellos con epilepsia temporal del lado izquierdo en
comparación con el lado derecho, multifocal o epilepsia extratemporal [ 133,134 ].

En general, la investigación sugiere que los patrones convulsivos catameniales resultan de

cambios cíclicos en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; los cambios en los
niveles de medicamentos anticonvulsivos debido a los efectos metabólicos endógenos también
pueden contribuir. Los niveles de estrógeno alcanzan su punto máximo a mitad del ciclo y
luego, en las mujeres que no conciben, disminuyen durante el inicio de la menstruación. Es
durante la última parte del ciclo menstrual (justo antes de la aparición de la menstruación),
durante una disminución relativa de los niveles de estrógeno, que las convulsiones con mayor
frecuencia se agrupan [ 127,135 ]. El agrupamiento epiléptico periovulatorio (ciclo medio)
también puede ocurrir.

La base del tratamiento de las convulsiones catameniales es un medicamento anticonvulsivo que

es más eficaz para el síndrome de epilepsia de la mujer. Sin embargo, cuando las convulsiones
catameniales no se controlan con medicamentos anticonvulsivos, los médicos pueden considerar
el uso de un anticonceptivo continuo de estrógeno-progestina sobre la base teórica de que la
supresión de las fluctuaciones de estrógenos dará lugar a un mejor control de las
convulsiones. La razón y el uso de la profilaxis hormonal para la epilepsia catamenial es similar
a la de la migraña asociada a estrógenos, que se revisa por separado. (Consulte "Migraña
asociada a estrógenos", sección sobre "Intervenciones basadas en hormonas" ).

El tratamiento intermitente con benzodiazepinas programado según la fase vulnerable del ciclo
menstrual también es una estrategia común. Clobazam es la única benzodiazepina estudiada
sistemáticamente para este fin. En un estudio cruzado doble ciego, clobazam (20 a 30 mg /
día) se administró durante 10 días en la fase de alto riesgo del ciclo menstrual en 18 mujeres con
epilepsia catamenial [ 136 ]. Catorce pacientes informaron un mejor control de las convulsiones
con clobazam que con placebo. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que continuaron
usando esta estrategia de tratamiento reveló remisión de crisis y / o reducción significativa de
las crisis en cinco de nueve pacientes [ 137] Estos datos limitados respaldan una práctica
bastante común de tratar las exacerbaciones de crisis catameniales con benzodiazepinas
intermitentes con un agente de acción prolongada como lorazepam . Una dosis razonable de
lorazepam en este entorno es de 0.5 a 1 mg dos o tres veces al día.

Los datos muy limitados sugieren que la acetazolamida cronometrada adecuadamente puede
tener algún beneficio en la epilepsia catamenial [ 138-140 ]. Aunque se ha informado que la
progesterona natural cíclica reduce la frecuencia de las convulsiones en estudios
observacionales, un ensayo aleatorizado no pudo confirmar un beneficio en 294 mujeres con
crisis mal controladas [ 141 ]. Otras estrategias de investigación incluyen análogos de
gonadotropinas y neuroesteroides como la ganaxolona [ 128,142-144 ].

Embarazo y posparto : el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo debe equilibrar los

riesgos competitivos. Se cree que las convulsiones, especialmente las convulsiones, son dañinas
para el feto. Al mismo tiempo, tanto las malformaciones mayores como las menores son más
comunes en los fetos expuestos a fármacos anticonvulsivos en el útero en comparación con los
hijos de mujeres no tratadas con epilepsia y mujeres sin epilepsia. El riesgo general de
malformaciones graves es del 4 al 6 por ciento en bebés expuestos; valproatoes un importante
contribuyente a este riesgo. La polifarmacia aumenta el riesgo. El momento (temprano versus
tardío en la gestación) y la dosis de exposición también son importantes. Si bien no se ha
demostrado definitivamente que ningún fármaco anticonvulsivo sea seguro durante el embarazo,
la evidencia que relaciona el valproato con las malformaciones fetales es lo suficientemente
convincente como para recomendar evitar su inicio y uso en la mayoría de las mujeres en edad
fértil [ 145 ]. (Consulte "Riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo" ).

El tratamiento de la epilepsia en el embarazo y durante la lactancia se analiza por

separado. (Ver "Manejo de la epilepsia y el embarazo" ).

INICIACIÓN DE TERAPIA DE DROGAS ANTISEIZADA

Educación del paciente : el tratamiento exitoso se puede optimizar mediante un enfoque

sistemático que incluya la educación del paciente [ 146,147 ]. Antes de que se inicie el
tratamiento, el médico debe aconsejar al paciente y a la familia que aumenten su comprensión
de la epilepsia y su capacidad para informar la información necesaria y relevante. Estas
discusiones mejorarán la probabilidad de que el paciente cumpla con el plan de tratamiento.
El médico debe impresionar al paciente, a la familia y a los amigos del paciente sobre la
necesidad crítica de seguir el régimen de medicamentos recetados. El incumplimiento del
régimen de tratamiento farmacológico anticonvulsivo se asocia con un mayor riesgo de
mortalidad, así como con la hospitalización y la lesión [ 148 ]. (Ver "Comorbilidades y
complicaciones de la epilepsia en adultos" ).

Se deben proporcionar instrucciones escritas sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos y se
debe explicar el régimen de dosificación y los posibles efectos adversos o interacciones
medicamentosas. El paciente también debe ser advertido de no dejar de tomar un medicamento
anticonvulsivo por su propia iniciativa, y de no permitir que se agote la receta o expire.

Se debe instar a los pacientes a no comenzar con otros medicamentos recetados, de venta libre,
suplementos dietéticos o remedios herbales sin contactar primero a su médico, ya que pueden
afectar las concentraciones séricas de sus medicamentos anticonvulsivos
[ 60,149 ]. (Ver "Farmacocinética" más arriba).

Administración y dosificación del medicamento : el tratamiento debe iniciarse con un solo

medicamento (monoterapia). En general, la estrategia es graduar gradualmente la dosis a la que
se tolera al máximo y / o produce un control óptimo de las convulsiones (comienza bajo y va
lento). El análisis agrupado de dos grandes estudios prospectivos encontró que con este enfoque,
el informe de eventos adversos no fue mayor en pacientes tratados versus no tratados [ 150 ]. Se
encontró que las variables distintas del tratamiento antiepiléptico se asociaron con la
notificación de eventos adversos, especialmente la depresión comórbida. La dosis inicial
recomendada y el programa de valoración sugerido se presentan por
separado. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y
efectos adversos" ).

Calendario de convulsiones : se debe solicitar a los pacientes y familiares que registren las
convulsiones y las dosis de los anticonvulsivos en un calendario, que luego pueden enviarse o
enviarse al médico para su revisión. Los desencadenantes convulsivos (p. Ej., Estrés, falta de
sueño, alcohol, menstruación) deben estar indicados. El paciente y la familia deben anotar en el
calendario la hora en que se produce cualquier síntoma.

El calendario de convulsiones ayuda a controlar y fomentar el cumplimiento, así como a

identificar desencadenantes. El calendario de convulsiones también se puede utilizar para
rastrear la respuesta del paciente a la terapia con medicamentos, incluidos los posibles efectos
secundarios. En un estudio de 71 pacientes que completaron los diarios de convulsiones diarias,
tanto la falta de sueño como un mayor estrés y ansiedad autoreportados se asociaron con la
aparición de convulsiones [ 151 ]. Las convulsiones también se asociaron con la propia
predicción de los pacientes sobre la probabilidad de aparición de convulsiones. Los médicos
deben ser conscientes de que los pacientes a menudo desconocen sus convulsiones y pueden
subestimar significativamente el número de ataques que ocurren, especialmente los que ocurren
durante el sueño o que interrumpen la conciencia [ 152 ].

Monitoreo de laboratorio : se debe realizar un recuento sanguíneo completo, pruebas de

función hepática, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y medición de los niveles de creatinina y
electrolitos antes de comenzar la terapia con anticonvulsivos. Los niveles de albúmina también
deben obtenerse antes de comenzar el tratamiento con uno de los fármacos anticonvulsivos
altamente unidos a proteínas.

Se deben programar visitas regulares de seguimiento para verificar las concentraciones de

medicamentos, los recuentos sanguíneos y la función hepática y renal. Estas visitas también se
utilizan para abordar las inquietudes que pueda tener el paciente acerca de tomar la medicación
y los posibles efectos secundarios, o los aspectos psicosociales de su trastorno. Los niveles de
fármaco se deben controlar al menos una vez al año en pacientes que no presenten convulsiones
ni cambios en la dosis de medicación. Los estudios de química y hematología generalmente se
controlan en asociación con niveles de fármaco.

Los niveles de fármaco pueden ser útiles en el tratamiento de fármacos anticonvulsivos [ 153 ]:

●Establecer una concentración terapéutica individual cuando un paciente está en remisión

●Para ayudar en el diagnóstico de la toxicidad clínica del medicamento anticonvulsivo

●Para evaluar el cumplimiento

●Guiar los ajustes de la dosis, particularmente en el contexto de los cambios en la

formulación del medicamento, cuando se agrega o elimina un medicamento que interactúa
con el régimen de un paciente o durante el embarazo.

Sustituciones genéricas : el uso de medicamentos genéricos como tratamiento para personas

con epilepsia ha atraído mucha atención y debate, y la evidencia es mixta en términos de si la
sustitución genérica de medicamentos anticonvulsivos tiene un impacto adverso sobre el control
y la toxicidad de las convulsiones. Los médicos deben considerar la posibilidad de sustitución
genérica como causa de convulsiones inesperadas o toxicidad, junto con otras explicaciones
posibles. Además, los médicos pueden desear obtener un control de laboratorio con los niveles
de fármaco en plasma cuando se realiza un cambio en la formulación del fármaco. Este tema se
revisa con más detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la
epilepsia en adultos", sección "Sustitución genérica" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan
por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: convulsiones y epilepsia en
adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación
del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que
prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para
pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: convulsiones (Aspectos

básicos)" y "Educación del paciente: Epilepsia en adultos (Conceptos básicos)" .

●Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: convulsiones en adultos (Más
allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La epilepsia por lo general se trata inicialmente

con monoterapia anticonvulsivante. Cuándo comenzar el tratamiento y con qué agente se
individualiza para optimizar tanto la eficacia como la tolerabilidad.

●La decisión de iniciar o no un tratamiento farmacológico anticonvulsivo en el momento

de una primera convulsión no provocada en un adulto debe individualizarse en función de
una evaluación del riesgo de convulsiones recurrentes, los beneficios potenciales del
tratamiento farmacológico anticonvulsivo inmediato para reducir el riesgo de convulsiones
recurrentes, los efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos y las
preferencias del paciente. (Consulte 'Ataque no provocado por primera vez' más arriba).

•El tratamiento farmacológico anticonvulsivo es razonable en pacientes después de

una única convulsión no provocada si también tienen una posible causa sintomática
de epilepsia (por ejemplo, accidente cerebrovascular o antecedentes traumáticos,
tumor cerebral), características epileptiformes en el electroencefalograma, una
anomalía relevante en el estudio de neuroimagen (CT o MRI) ), o un examen
neurológico anormal. Muchos de estos pacientes probablemente cumplan los criterios
de epilepsia según la definición de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE),
que considera que los pacientes con una sola convulsión no provocada y un riesgo
estimado de recurrencia ≥60 por ciento en diez años tienen epilepsia, similar a los
que tienen dos convulsiones no provocadas que ocurren con> 24 horas de
diferencia. (Consulte "Riesgo de recurrencia de ataques" más arriba).

•El tratamiento farmacológico anticonvulsivo después de una única convulsión no

provocada en los pacientes puede diferirse dependiendo de la presencia o ausencia de
otros factores de riesgo y de las preferencias individuales del
paciente. (Consulte "Beneficio del tratamiento temprano versus el tratamiento
diferido" más arriba).

●Recomendamos iniciar la terapia con medicamentos anticonvulsivos en personas que han

tenido dos o más convulsiones no provocadas ( Grado 1A ). Dichos pacientes tienen un
alto riesgo de nuevas convulsiones no provocadas. (Ver 'Segundo ataque no
provocado' arriba).

●La selección del medicamento anticonvulsivo considera el tipo de epilepsia o el síndrome

de epilepsia ( tabla 3 ) y los posibles efectos secundarios ( tabla 4 y tabla 5 ), así como
otros medicamentos recetados y comorbilidades. El sexo y la edad del paciente, y el costo
y la disponibilidad de la medicación también pueden ser factores
relevantes. (Consulte "Consideraciones relacionadas con las drogas" másarriba
y "Consideraciones relacionadas con las convulsiones" más arriba).

●En general, los fármacos anticonvulsivos inductores enzimáticos (p.

Ej., Fenitoína , carbamazepina , fenobarbital , oxcarbazepina ) son los más problemáticos
para las interacciones con medicamentos como la warfarina , la anticoncepción hormonal,
los medicamentos contra el cáncer y los medicamentos
antiinfecciosos. (Ver "Farmacocinética" más arriba).

●Debido a que los medicamentos anticonvulsivos son metabolizados por el hígado o son
excretados por los riñones, la enfermedad renal y hepática tiene un impacto tanto en la
elección del medicamento anticonvulsivo como en el régimen de
prescripción. (Ver arriba 'Enfermedad renal' y 'Enfermedad hepática' más arriba).

●Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil sobre los posibles efectos teratogénicos de
los anticonvulsivos y se debe considerar tomar folato suplementario para limitar el
riesgo. El inicio del valproato debe evitarse durante el embarazo. (Ver arriba "Mujeres en
edad fértil" ).

●Las citas regulares de seguimiento para pacientes ambulatorios y el uso de calendarios de

ataques pueden ayudar a maximizar el éxito del tratamiento de la
epilepsia. (Consulte 'Inicio de la terapia con medicamentos anticonvulsivos' más arriba).
 ●Los pacientes con epilepsia tienen una incidencia de problemas del estado de ánimo,
ansiedad y depresión mayor a la esperada. Los medicamentos anticonvulsivos se han
asociado con tendencias suicidas. Los pacientes tratados con medicamentos
anticonvulsivos deben controlarse para detectar cambios en el estado de ánimo y
tendencias suicidas. (Ver "trastornos psiquiátricos" más arriba).
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