HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. Datos Generales
Nombre: Matías Enrique Suazo Sánchez
Edad: 13 meses
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 6 de enero 2012
Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Honduras, Hospital Materno Infantil
Lugar de residencia: Colonia 21 de octubre, Tegucigalpa.
Religión de la madre: Católica
Raza: Mestiza
Informante y grado de credibilidad: Madre, confiable
Lugar donde se realizó la historia: HGSF
Sala: Medicina Pediátrica
Cama: 16
Fecha y hora de elaboración: 14/02/2013 a las 9:00 hrs.
Historiador: Keivy Joxara Ramos Díaz
II. Síntoma Principal:

* Dificultad Respiratoria,Tos,Fiebre
III. Historia de la Enfermedad Actual
Madre refiere que el día martes 12 de febrero en horas de la tarde su hijo empezó a
presentar episodios de tos seca y fiebre de 37.5 grados C (cuantificada con
termómetro de cinta) por lo que le empezó a dar acetaminofén y te de manzanilla,
la madre dice que esto mejoro un poco el cuadro del niño. Ya a la mañana siguiente
el niño empeoro su estado, ya que presentaba dificultad respiratoria y se
escuchaban pequeños silbidos a la inspiración, por lo que decidió trasladarse de
emergencia al hospital materno infantil, en donde fue ingresado y recibió
tratamiento de nebulizaciones con salbutamol y otro medicamento intravenoso que
no recuerda.
IV. Funciones Orgánicas Generales

Función Antes Durante Relación

Apetito 5 veces 2 veces disminuido

Sed 4 veces 3 veces disminuido

Micción 4 veces 3 veces disminuido

Defecación 1 vez 1 vez igual

Sueño 10 hrs 6 hrs disminuido

V. Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas:

* SNC: Niega mareos, alucinaciones, convulsiones, vértigo, paresia, temblor.

* Cabeza: Niega cefalea, masas, hundimientos, protuberancias, trauma,
ectoparásitos, alopecia.
* Ojos: niega secreciones, niega uso de lentes, ceguera, visión borrosa lagrimeo
excesivo, prurito, hiperemia.
* Nariz: niega Congestión nasal, rinorrea, niega prurito, epistaxis, cacosmia,
anosmia y trauma.
* Boca: Niega cianosis peribucal, paladar hendido, gingivorragia, halitosis,
lesiones en lengua o encías.
* Oídos: Niega otorrea, otorragia, otalgia, trauma, y malformaciones.
* Cuello: Niega traumas, adenopatías, ingurgitación, masas y rigidez.
* Cardiovascular: Refiere disnea, niega edema, palpitaciones.
* Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria, tos (descrito en HEA). Niega
hemoptisis, cianosis y edema.
* Gastrointestinal: Niega vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena,
hematemesis, distensión abdominal, ascitis.
* Genitourinario: Niega hematuria, poliuria, polaquiuria, coluria, anuria,
secreciones.
* Osteomuscular: Niega alteración del tono muscular, deformaciones articulares,
traumas.
* Hematológico: Niega petequias, transfusiones sanguíneas, hematomas,
equimosis, fragilidad capilar, palidez.
* Linfático: Niega adenopatías.
* Endocrino: Niega diaforesis, poliuria, polifagia, intolerancia al frío o al calor,
temblor.
* Piel y fáneras: Niega ictericia, petequias, úlceras, hematomas, resequedad.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES.
MADRE
Nombre: Marcela Sánchez Edad: 23 años Escolaridad: Primaria completa
Ocupación: ama de casa
Historia ginecológica: Gestas: 1 Partos: 1 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Hijos
vivos: 1
Control prenatal: Inició control de embarazo a los 4 meses de gestación,
asistiendo 6 veces en centro de Salud Alonso Suazo, también refiere haber tomado
acido fólico y vitaminas.
Duración del embarazo: 37.5 semanas
Enfermedades durante el embarazo: Ninguna
Parto atendido por: medico
Tipo de sangre y RH: O positivo.

ANTECEDENTES NATALES:
Lugar de nacimiento en Materno Infantil, refiere haber iniciado trabajo de parto a
las 7:00 p.m. con una duración de 3 horas. Ruptura de membranas en el momento
del parto, no tuvo trastornos hipertensivos, parto sin complicaciones, el niño lloro
al nacer y peso 3450g (7.9 lbs.), niega cianosis, APGAR de 8 y 9, recibió apego
precoz.

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Niega convulsiones, cianosis, ictericia, asfixia, sepsis, problemas en la
alimentación al pecho y dificultad respiratoria.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Área motora : A los 3 meses sostuvo la cabeza. Se sentó a los 5 meses a los 7
meses gateo y a los 11 meses camino
Área del lenguaje Comenzó a balbucear a los 5 meses y al año empezó a decir
algunas palabras.
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Y NUTRICIONALES.
Lactancia materna hasta los 6 meses de vida, luego comenzó a darle biberón, con
formula maternizada durante 6 meses (3 pepes en el día y dos en la noche de 3
onzas). Comidas suaves como sopitas, papillas, frutas, vegetales.
DATOS SOCIOECONÓMICOS:
Nombre: Marcela Sanchez Edad:23 años Escolaridad: Primaria completa
Ocupación: ama de casa

Nombre del padre: Pablo Suazo Castellanos Edad: 28 años Escolaridad:

secundaria completa
Ocupación: perito mercantil Ingreso mensual: aproximadamente Lps. 8, 000.00
AMBIENTE FÍSICO: Madre refiere que viven en su propia casa, que es de 1
habitación, el piso es de mosaico, techo de zinc, pared de bloque, cocinan con
estufa eléctrica, disponen de agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario, y la
basura la recoge el tren de aseo y viven 3 personas.
HÁBITOS HIGIÉNICOS: Adecuados, según la madre. Preparación de alimentos
con agua tratada (agua embotellada), eliminación adecuada de excretas, lavado de
manos antes de comer.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la niñez: Niega varicela, sarampión, tos ferina, difteria,
escarlatina, parotiditis, anemia.

VIII. ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS/ALÉRGICOS

completo para su edad, afirma que es alérgico a las cobijitas de lana y peluches.

XI. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS Y

QUIRURGICOS

Hospitalarios: Niega antecedentes hospitalarios

Traumáticos: Niega antecedentes traumáticos
Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos
Enfermedades de transmisión vertical:
Refiere asma en tío paterno. Niega diabetes, niega cardiopatía, obesidad, TB,
neoplasia, VIH, enfermedad mental, epilepsia.
Enfermedades de transmisión horizontal: Niega TB, hepatitis, neumonía,
malaria, dengue y diarrea.

XI. Examen Físico:

Apariencia General Paciente lactante mayor, en decúbito dorsal, luce enfermo,
irritable, Lúcido y consiente, Aparenta buen estado nutricional y de hidratación.
Buena higiene personal vistiendo ropa de su propiedad.
Signos Vitales F C y pulso: 120/min. F R: 54/min. Temperatura: 37.5° C
Antropometría Peso: 10 Kg. Talla: 74 cm. Perímetro cefálico: 46 cm.
* Cabeza y cara: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones evidentes, cabello de buena
implantación y distribución, sin ectoparásitos, no presenta exostosis o masas en
cráneo, cara de forma simétrica sin edema.

* Ojos: Cejas de buena implantación, sin edema en parpados, ni blefaritis, sin

ptosis palpebral, conjuntiva palpebral pálida. Globo ocular sin exoftalmos,
endoftalmos y estrabismo. Función motora: movimientos oculares horizontales,
verticales y circulares normales. Reflejos oculares: reflejo fotomotor, consensual
sin alteracion.
* Oídos: Pabellón auricular simétrico, de implantación normal, sin
malformaciones, conducto auditivo externo permeable con abundante cerumen,
membrana timpánica de coloración gris aperlada sin zonas hiperémicas, ni
hemorragias.

* Nariz: Simétrica, tabique nasal central, folículos nasales presentes, sin lesiones
ni dolor a la palpación, no pólipos, cornetes nasales sin hiperemia y edema ni dolor
a la palpación, con presencia de secreción nasal mucopurulenta.
* Boca y garganta: Labios simétricos, sin queilosis, ni queilitis. Mucosa oral
hidratada de color rosado. Úvula y lengua central. Presenta 11 piezas dentales.
Encías rosadas, húmedas, no gingivorragia.
* Cuello: Simétrico, no masas, no adenopatías, no retracciones, sin ingurgitación
yugular.
* Tórax: Tórax simétrico, uso de músculos accesorios, sin adenopatías axilares ni
torácicas visibles, sin alteraciones de la columna vertebral
* Pulmones: Presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares.
* Corazón: Choque de punta no visible pero palpable localizado en 5to espacio
intercostal, entre línea media clavicular y línea media paraesternal. No hay frémito
palpable, R1 y R2 de normal intensidad, duración y tono, latidos rítmicos sin
desdoblamientos audibles, no hay presencia de soplos, R3 y R4.
* Abdomen: Abdomen simétrico, globoso. Cicatriz umbilical central, Ruidos
peristálticos: 4 ruidos por minuto.
* Extremidades: Simétricas, no presenta edema, no presenta prurito ni
hematomas. Pulso periférico presente.
* Piel y Faneras: Piel de color blanca sin zonas de pigmentación, ni cicatrices ni
escoriaciones, no presenta palidez, uñas normales, no se observa cianosis.

Examen Neurológico
Conciencia: Aparentemente normal reconoce su madre y se refiere a ella como
“mama” con movimientos normales como respuesta a los estímulos. Ubica a los
examinadores.
* Pares Craneales
no se identifica alteración alguna.
* Sistema motor
Fuerza muscular Adecuada para la edad
Tono: tono en extremidades se encontró normal
* Reflejos
Sin alteraciones en los reflejos profundos evaluados.
Babinsky ausente en ambos pies.

DIAGNÓSTICOS:
* ETARIO: LACTANTE MAYOR , MASCULINO
* NUTRICIONAL: EUTRÓFICO
* SOCIOECONOMICO: NO POBRE
* INMUNOBIOLOGICO: COMPLETO PARA LA EDAD.
* PATOLOGICO: SINDROME BRONCO OBSTRUCTIVO PROBABLE
(ASMA BRONQUIAL.)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DR: ARMANDO PEÑA

ALUMNA: KEIVY JOXARA RAMOS DIAZ

N. DE CUENTA: 20041000041

TEGUCIGALPA M.D.C 27 DE FEBRERO DEL 2013