EVALUACIÓN INICIAL DE CHOQUE EN NIÑOS

INTRODUCCIÓN - El shock es un estado fisiopatológico dinámico e inestable caracterizado por una perfusión
tisular inadecuada. El shock se desarrolla como resultado de condiciones que causan disminución del volumen
intravascular, distribución anormal del volumen intravascular y / o deterioro de la función cardiovascular. El
tratamiento agresivo dentro de las primeras horas después de la presentación puede prevenir la progresión
invariable y el mal resultado que caracterizan el curso clínico natural del shock, que se manifiesta clínicamente
por daño a órganos terminales, falla de múltiples sistemas de órganos y muerte.

Los niños pueden compensar eficazmente la disfunción circulatoria (principalmente al aumentar la frecuencia
cardíaca, la resistencia vascular sistémica y el tono venoso), manteniendo presiones sanguíneas normales a pesar
de una perfusión tisular significativamente comprometida.

En consecuencia, la hipotensión es un hallazgo muy tardío y siniestro. El desafío para el clínico es reconocer a los
niños en estado de shock temprano (antes de que desarrollen hipotensión), cuando es más probable que
respondan favorablemente al tratamiento. Aunque la causa del shock puede no ser aparente al principio, el
tratamiento debe comenzar inmediatamente. Un enfoque sistemático para la evaluación de niños con evidencia
de mala perfusión generalmente identifica las características de la historia, el examen físico y los estudios
auxiliares que sugieren la etiología de la afección subyacente (algoritmo 1).

EPIDEMIOLOGÍA - La experiencia clínica sugiere que las causas frecuentes de shock entre los niños incluyen
hipovolemia por enfermedad diarreica o hemorragia y sepsis traumáticas:

 La causa más común de shock pediátrico en todo el mundo es la hipovolemia por diarrea. El uso generalizado
de la terapia de rehidratación oral ha reducido sustancialmente la mortalidad, aunque esta intervención
sigue siendo subutilizada en algunos países desarrollados.
 El trauma, incluido el shock hemorrágico, también es una causa importante de muerte en los niños.
 La sepsis severa también ocurre con frecuencia en niños de todo el mundo, especialmente los recién nacidos
de bajo peso al nacer y los bebés menores de un mes de edad, los pacientes inmunodeprimidos y los niños
con enfermedad debilitante crónica.

FISIOPATOLOGÍA - El shock es un estado de disfunción circulatoria que se desarrolla cuando la perfusión tisular
no entrega oxígeno de manera efectiva a las células. El shock puede desarrollarse a partir de una variedad de
condiciones que resultan en lo siguiente:

 Volumen de sangre circulante insuficiente (precarga)

 Cambios en la resistencia vascular (poscarga)
 Insuficiencia cardíaca (contractilidad)
 Obstrucción al flujo sanguíneo

Las consecuencias fisiopatológicas de la circulación inadecuada pueden verse agravadas por las condiciones
(como fiebre por infección o aumento del trabajo respiratorio por lesión) que aumentan las necesidades
metabólicas del tejido.

Los efectos nocivos de la disminución de la perfusión tisular incluyen:

 La mala perfusión de los órganos vitales daña la función. Por ejemplo, una perfusión inadecuada del cerebro
y los riñones puede causar un estado mental deprimido y un bajo gasto de orina, respectivamente.
 El ácido láctico se acumula a medida que las células cambian al metabolismo anaeróbico para generar
energía. El aumento de ácido láctico en los tejidos causa acidosis metabólica, que interfiere con la función
de las células y los órganos.
 La hipoperfusión inicia eventos inflamatorios (como la activación de neutrófilos y la liberación de citocinas)
que interrumpen la microcirculación y contribuyen a la lesión tisular.

Las respuestas de estrés adrenérgico que se activan para compensar la disminución de la perfusión tisular y el
aumento de la demanda metabólica incluyen las siguientes:

 El flujo sanguíneo a órganos vitales se preserva mediante la estimulación del corazón (taquicardia y aumento
de la contractilidad) por parte del sistema nervioso simpático y vasoconstricción periférica aumentada
(aumento de la resistencia vascular sistémica y tono venoso) mediado por los sistemas simpático y renina-
angiotensina.
 Las hormonas como las catecolaminas, los corticosteroides y el glucagón inician el aumento de la glucólisis y
la lipólisis hepáticas para mantener las fuentes de energía de las células, lo que provoca un aumento en la
producción de ácido láctico.

La clasificación del shock se basa en los mecanismos fisiológicos que producen una disminución de la perfusión
tisular (tabla 1). Esta clasificación tiene consecuencias importantes para las decisiones de gestión. Para cualquier
condición dada que pueda causar un shock, la clasificación puede ser mixta.

Los pacientes con shock distributivo, en particular, a menudo tienen múltiples anomalías fisiológicas. Como
ejemplo, los niños con shock distributivo por sepsis también pueden tener pérdida de volumen (por vómitos,
diarrea, ingesta deficiente o aumento de la pérdida insensible de fluidos por taquipnea y fiebre) y depresión
miocárdica por el efecto de mediadores inflamatorios liberados en respuesta a la infección.

1. Choque hipovolémico: el choque hipovolémico es el tipo de shock más común en los niños. Las causas
incluyen pérdida de líquidos y electrolitos (como gastroenteritis o diuresis osmótica), hemorragia (por
trauma), fuga capilar (como por obstrucción intestinal o quemaduras), ingesta de líquidos inadecuada y
pérdidas insensibles (p. Ej., Fiebre, taquipnea o quemaduras).

Por definición, la precarga disminuye en el shock hipovolémico. La resistencia vascular sistémica puede aumentar
como resultado de mecanismos compensatorios. La contractilidad cardíaca es típicamente normal.

2. Shock distributivo: el shock distributivo puede ocurrir como resultado de sepsis, anafilaxia o lesión
neurológica.

Con la sepsis y la anafilaxia, la depleción de volumen puede desarrollarse debido a las pérdidas relacionadas con
la infección subyacente (shock séptico) o la cascada inflamatoria (anafilaxia). Ambos procesos están asociados
con una mayor permeabilidad capilar con pérdida de plasma desde el espacio intravascular hacia los tejidos. La
disfunción miocárdica también puede contribuir a la mala perfusión tisular.

En el shock distributivo, la distribución anormal del flujo sanguíneo como resultado de cambios en el tono
vasomotor causa una perfusión tisular inapropiada (como la disminución de la circulación esplácnica con un
mayor flujo hacia la piel y el músculo).

La resistencia vascular sistémica (RVS) puede ser baja, produciendo un aumento del flujo sanguíneo a la piel y
una gran presión de pulso (choque térmico) o RVS puede aumentar, en cuyo caso, el flujo sanguíneo a la piel
disminuye y la presión del pulso es estrecha (shock frío ).
El shock neurogénico puede desarrollarse en un niño con una lesión medular alta (por encima del sexto nivel
espinal torácico) [2]. La vasodilatación incontrolada ocurre como resultado de la pérdida repentina del tono
simpático. Los mecanismos simpáticos compensadores (como la taquicardia y la vasoconstricción periférica)
están ausentes.

3. Choque cardiogénico: el shock cardiogénico se produce por fallo de la bomba debido a una enfermedad
cardíaca intrínseca (como cardiopatía congénita, miocarditis, traumatismo o arritmia) u obstrucción del flujo
sanguíneo (como neumotórax a tensión o embolia pulmonar masiva) o ambas (como con taponamiento
cardíaco o anomalías congénitas dependientes de los conductos) (tabla 2).

Las características fisiológicas del shock cardiogénico incluyen taquicardia, aumento de la resistencia vascular
sistémica y disminución del gasto cardíaco [2]. Las condiciones que causan choque obstructivo deben ser
reconocidas rápidamente porque generalmente requieren un tratamiento específico.

EVALUACIÓN - Los objetivos de la evaluación inicial de choque en niños incluyen:

Identificación inmediata de condiciones potencialmente mortales

Reconocimiento rápido del compromiso circulatorio

Clasificación temprana del tipo y causa del choque

Los niños con condiciones potencialmente mortales, hipotensión y shock compensado (p. Ej., Mala perfusión con
una presión sanguínea normal) deben reconocerse a partir de una evaluación inicial rápida de la apariencia, la
respiración y la circulación. El tipo y la causa del shock generalmente se pueden determinar a partir de una
historia focalizada, un examen físico completo y estudios de diagnóstico seleccionados (algoritmo 1).

Se revisa por separado un enfoque general para evaluar la función de las vías respiratorias, la ventilación y la
función circulatoria en los niños.

Esta discusión se enfocará en las características clínicas que identifican y clasifican el shock

y puede usarse para evaluar la respuesta al tratamiento.

La gestión inicial de choque indiferenciado se proporciona en el algoritmo y se discute en detalle por separado
(algoritmo 2).

Evaluación rápida: el triángulo de evaluación pediátrica (PAT) proporciona una evaluación rápida de la apariencia,
la respiración y la circulación para los niños gravemente enfermos o lesionados, que debe identificar las
afecciones que requieren intervención inmediata. El PAT se revisa por separado.

Las características del PAT que son específicas para la evaluación del shock incluyen:

Aspecto: los cambios significativos en la apariencia (como un tono deficiente, mirada desenfocada o llanto débil)
pueden ser indicadores de disminución de la perfusión cerebral. Las sutiles diferencias en la apariencia (como la
disminución de la capacidad de respuesta a los cuidadores o los procedimientos dolorosos) pueden ser
indicadores de shock.

Respiración: un niño con un estado mental deprimido como resultado de un choque puede no ser capaz de
mantener una vía respiratoria permeable. La taquipnea sin dificultad respiratoria puede desarrollarse en
respuesta a la acidosis metabólica. Los niños con shock cardiogénico generalmente tienen un mayor trabajo de
respiración además de la taquipnea.
Los niños con dificultad respiratoria severa y signos de compromiso circulatorio pueden tener un shock
obstructivo y requieren intervenciones que salvan vidas para tratar uno de los siguientes:

Neumotórax a tensión: los signos de neumotórax a tensión incluyen dificultad respiratoria, disminución de los
ruidos respiratorios sobre el hemitórax afectado, aire subcutáneo y venas distendidas del cuello. Los niños con
neumotórax a tensión con frecuencia han sufrido un traumatismo torácico, aunque un neumotórax espontáneo
puede desarrollar tensión. El tratamiento consiste en la descompresión de la aguja seguida de una toracostomía
con sonda torácica.

Taponamiento cardíaco: las características que se pueden observar con el taponamiento cardíaco incluyen
dificultad respiratoria, tonos cardíacos amortiguados, pulso paradójico y venas distendidas del cuello. El
taponamiento cardíaco puede ocurrir como resultado de un traumatismo torácico penetrante o de la
acumulación de líquido como resultado de infección, malignidad o después de una cirugía cardíaca (película 1).

La pericardiocentesis está indicada de manera emergente.

Enfermedad cardíaca congénita dependiente de ductal: los bebés con cardiopatía congénita ductaldependiente
pueden presentar dificultad respiratoria, colapso circulatorio, cianosis que no responde a la administración de
oxígeno, cardiomegalia y / o un pulso o gradiente de presión arterial entre las extremidades superiores e
inferiores. La identificación y el manejo de los bebés con cardiopatía congénita se discuten por separado.

Embolia pulmonar masiva (EP): los hallazgos que sugieren EP incluyen cianosis, dificultad respiratoria y dolor
pleurítico en el pecho. PE ocurre de forma poco común en niños. Típicamente hay una condición predisponente
(como un dispositivo de acceso venoso central o un estado de hipercoagulabilidad heredado).

Circulación: la perfusión deficiente a menudo se puede identificar rápidamente, antes de que se tome una
medida de la presión arterial. Las características de la circulación que deben evaluarse rápidamente incluyen:

Calidad de los pulsos centrales y periféricos: la disminución de la intensidad de los pulsos distales en
comparación con los pulsos centrales sugiere una vasoconstricción periférica y un shock compensado.

Los pulsos delimitadores pueden estar presentes en pacientes con shock distributivo ("caliente")

Temperatura de la piel: la piel puede estar moteada o fresca en los niños con una descarga compensada, pero
este hallazgo también puede verse afectado por la temperatura ambiental.

Recarga capilar: la recarga capilar superior a dos segundos sugiere shock.

La utilidad del relleno capilar está limitada por la variabilidad interobservador y por el efecto de la temperatura
ambiental.

El relleno capilar súbito (<1 segundo) puede estar presente en pacientes con shock distributivo ("caliente")

Frecuencia cardíaca: la taquicardia está presente con frecuencia (tabla 3), aunque con la lesión de la médula
espinal puede aparecer una frecuencia cardíaca normal con signos de shock compensado o descompensado.

La hipoxia y algunas intoxicaciones (p. Ej., Ingestas de canales beta y de calcio) pueden causar bradicardia (tabla
4). La bradicardia también puede ser un evento agonal para pacientes con shock por cualquier causa.

Historial - Las siguientes características históricas pueden identificar la condición que causa el shock:

Un historial de pérdida de líquidos (debido a gastroenteritis, cetoacidosis diabética o hemorragia

gastrointestinal) concuerda con el shock hipovolémico.
 Los niños que han sido lesionados pueden tener shock hipovolémico por hemorragia (p. Ej., Lesión de órgano
sólido por traumatismo abdominal cerrado), choque obstructivo (p. Ej., Neumotórax a tensión o taponamiento
cardíaco) y / o shock neurogénico (p. Ej., Lesión de la médula espinal).

La fiebre y / o la inmunodepresión (debido a la quimioterapia, la enfermedad de células falciformes o las

inmunodeficiencias hereditarias) pueden indicar shock séptico.

Un historial de exposición a un alergeno (p. Ej., Picadura de abeja o comida) sugiere un shock anafiláctico.

Puede producirse un shock como resultado de la exposición a toxinas (p. Ej., Hierro, arsénico, bloqueadores
beta, bloqueadores de los canales de calcio o glucósidos cardíacos).

Los pacientes con enfermedad cardíaca crónica (p. Ej., Miocardiopatía o cardiopatía congénita compleja)
pueden tener shock cardiogénico.

Debe considerarse la crisis suprarrenal en un paciente con riesgo de insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Pacientes
que reciben terapia crónica con esteroides, hipopituitarismo, neonatos con enfermedad suprarrenal congénita
o sepsis) (tabla 5).

Examen físico: se debe realizar un examen físico completo, que incluya signos vitales con oximetría de pulso
(tabla 6 y tabla 3).

Un peso preciso es esencial para determinar los requisitos de fluidos y las dosis de medicación. La longitud del
niño proporciona una estimación razonable del peso cuando no se puede medir el peso. (Consulte "Evaluación
inicial y estabilización de niños con compromiso respiratorio o circulatorio", sección sobre "Estimación del
peso").

La capnografía puede ser útil para identificar la hiperventilación en respuesta a la acidosis metabólica [6]. Un
EtCO2 falsamente bajo también puede ocurrir en el contexto de una mala perfusión pulmonar como un
componente del estado de shock.

Los signos vitales anormales brindan información esencial sobre la gravedad, la clasificación y la causa del shock.

Frecuencia respiratoria: los niños con shock suelen ser taquipnéicos.

Frecuencia cardíaca: en los niños, la taquicardia sinusal es un signo constante de shock (excepto en los
pacientes con shock cardiogénico debido a bradiarritmia o lesión de la médula espinal). Para pacientes con shock
compensado, puede ser el único signo vital anormal. Otras causas de taquicardia con mala perfusión en niños
incluyen:

Taquicardia supraventricular (SVT): con SVT, la frecuencia cardíaca es típicamente> 220 latidos por minuto para
bebés,> 180 latidos por minuto para niños mayores y adolescentes, e implacablemente regular (tabla 7 y forma
de onda 1).

El tratamiento pediátrico se analiza en el algoritmo y se proporciona por separado (algoritmo 3).

Taquicardia ventricular (TV): la TV es un ritmo poco común en niños que

puede ser identificado por electrocardiograma (forma de onda 2). Pediatría inicial

el tratamiento se proporciona en el algoritmo y se analiza por separado (algoritmo

3). (Ver "Manejo y evaluación de taquicardia con complejo QRS ancho en

niños ", sección sobre" Evaluación inicial de pacientes estables ").

Presión arterial: los niños con shock pueden tener presión arterial normal.

La hipotensión se debe identificar rápidamente, ya que aquellos con presión arterial baja típicamente se
deterioran rápidamente hasta el colapso cardiovascular y la parada cardiopulmonar [2]. La medición con un
manguito manual puede ser más precisa para niños con compromiso circulatorio. Las presiones sanguíneas
determinadas con dispositivos oscilométricos automatizados pueden ser más altas que las que utilizan
dispositivos manuales, particularmente para pacientes hipotensos [7]. Para los niños con presión arterial sistólica
normal, la clasificación del choque puede ser sugerida por cambios en la presión del pulso.

La presión del pulso estrecho (típicamente <30 mmHg en niños mayores y adultos) ocurre cuando la presión
arterial diastólica se incrementa como resultado de un aumento compensatorio en la resistencia vascular
sistémica (como en el shock hipovolémico y cardiogénico).

La disminución de la presión del pulso (típicamente> 40 mmHg en niños mayores y adultos, presiones del pulso
más bajas pueden reflejar ensanchamiento en bebés y recién nacidos) puede verse cuando la presión arterial
diastólica se reduce como resultado de una disminución de la resistencia vascular sistémica (como puede ocurrir
con distributiva choque).

Temperatura: la fiebre (o hipotermia en bebés pequeños) a menudo es consistente con shock séptico.

Las características adicionales del examen físico que sugieren la etiología del shock incluyen las siguientes:

Estridor, silbido o sonidos anormales de la respiración. Los niños con estridor o sibilancia pueden tener
anafilaxis. Aquellos con crepitantes pueden tener una neumonía (shock séptico) o insuficiencia cardíaca (shock
cardiogénico). Aquellos con sonidos asimétricos de la respiración pueden tener un neumotórax a tensión. La
obstrucción de la vía aérea por otras causas (como aspiración de cuerpo extraño o estado asmático) puede
provocar un colapso cardiovascular por hipoxemia.

Venas del cuello distendidas: las venas del cuello distendidas sugieren una anomalía de la contractilidad
cardíaca causada por insuficiencia cardíaca u obstrucción al retorno venoso por taponamiento cardíaco o
neumotórax a tensión.

Sonidos cardíacos anormales: el soplo cardiaco es sugerido por soplos cardíacos, un ritmo de galope o tonos
cardíacos amortiguados (líquido pericárdico)

Diferencial de pulso: la disminución de los pulsos y / o la presión arterial en las extremidades inferiores en
comparación con las extremidades superiores sugiere la coartación de la aorta u otra enfermedad cardíaca
estructural.

Hepatomegalia: la congestión hepática y la hepatomegalia resultante se pueden ver con insuficiencia cardíaca

Hallazgos abdominales anormales: la distensión abdominal, las masas o la hipersensibilidad concuerdan con
una catástrofe abdominal como obstrucción intestinal, perforación o peritonitis. La lesión infligida debe
considerarse en ausencia de una historia plausible de trauma.

Hallazgos anormales en la piel: la urticaria o el edema facial sugieren una anafilaxia, pero no es un hallazgo
consistente en las reacciones graves. La púrpura se puede ver con shock séptico. Los moretones y / o abrasiones
pueden notarse con trauma.

Estudios complementarios: los estudios complementarios seleccionados pueden ser útiles para tratar con éxito
el shock, identificar la etiología y controlar la respuesta al tratamiento.
El tratamiento debe iniciarse y los estudios auxiliares basados en la etiología más probable del shock deben
obtenerse simultáneamente.

Los pacientes con sospecha de shock hipovolémico justifican el siguiente laboratorio y

estudios de diagnóstico:

Rápida glucosa en sangre

electrolitos séricos

Hematocrito

Mediciones de gases arteriales o venosos

Tipo y combinación cruzada (pacientes con trauma y shock hemorrágico)

También se sugiere una radiografía de tórax en niños con sospecha de shock hipovolémico que no mejora
rápidamente después de hasta 60 ml / kg de administración de fluido isotónico. Si el tamaño del corazón es
pequeño, está indicada la administración de un bolo adicional. Por el contrario, si el corazón es grande, la
fluidoterapia debe moderarse y pueden existir otros tipos de shock (p. Ej., Shock séptico o cardiogénico) y
justificar una terapia específica.

Para los pacientes con shock hemorrágico traumático, una radiografía de tórax también puede identificar
hemorragia intratorácica (es decir, hemotórax) u otras causas de shock, como neumotórax a tensión o derrame
pericárdico. (Ver "Manejo del trauma"

Enfoque para el niño inestable ", sección sobre" Radiografías de detección ". La evaluación enfocada en la
cabecera con ecografía para trauma (FAST) puede identificar rápidamente el derrame pericárdico y la hemorragia
intraabdominal grave. Por lo general, se requiere una imagen adicional para estos pacientes. el paciente de
trauma pediátrico se analiza por separado.

Para los pacientes con hallazgos abdominales, la radiografía simple del abdomen puede identificar signos de
obstrucción intestinal o perforación. Por lo general, se requiere una imagen adicional para establecer un
diagnóstico definitivo (p. Ej., Ecografía para intususcepción, serie gastrointestinal superior para malrotación o
tomografía computarizada para absceso intraabdominal). Ver temas relacionados

Los niños con exámenes cardíacos anormales o que no mejoran con el tratamiento inicial deben recibir
electrocardiogramas para evaluar si presentan arritmias o signos de isquemia. Dependiendo de los hallazgos
específicos, la consulta con un cardiólogo pediátrico y la ecocardiografía pueden estar justificados.

Los estudios de laboratorio sugeridos y las imágenes para niños con sospecha de shock séptico se discuten por
separado.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK: una vez que se completa la evaluación inicial, una constelación de
características clínicas sugiere un tipo específico de shock (algoritmo 1). Un paciente puede tener más de un tipo
de shock (como un lactante con shock cardiogénico por taquicardia supraventricular que también es
hipovolémica porque no ha podido beber, o un niño con miocardiopatía subyacente que es séptico).

Los patrones que pueden ser útiles incluyen:

Shock hipovolémico: antecedentes de pérdida de volumen (incluida hemorragia asociada a trauma), presión
de pulso estrecha, signos de mala perfusión periférica (disminución de pulsos distales, extremidades frías,
recarga capilar prolongada), corazón pequeño en la radiografía de tórax (si se obtiene) ( tabla 8).
 Shock séptico: antecedentes de fiebre o inmunodepresión, presión de pulso amplia, perfusión periférica
variable (vasodilatación con choque térmico, vasoconstricción con choque de frío), erupción purpúrica, recuento
anormal de leucocitos, coagulación intravascular diseminada.

Shock anafiláctico: antecedentes de exposición a un alergeno (como picadura de abeja o comida), estridor,
sibilancia, presión de pulso amplia, vasodilatación, urticaria, edema facial.

Shock neurogénico: historial de trauma, hipotensión con presión de pulso amplia, frecuencia cardíaca normal
o bradicardia.

Shock cardiogénico: antecedentes de enfermedad cardíaca, cianosis central, signos de insuficiencia cardíaca
(estertores, hepatomegalia, ritmo de galope, venas yugulares dilatadas), soplo cardíaco, disminución de los
pulsos y / o presión arterial en las extremidades inferiores.

MANEJO - El manejo definitivo del shock depende de la clasificación correcta del tipo de shock presente y el
tratamiento definitivo de la etiología subyacente. La gestión inicial de choque indiferenciado se proporciona en
el algoritmo y se discute en detalle por separado (algoritmo 2).

El tratamiento inicial del shock hipovolémico y séptico se discute en otra parte.